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01
Nro. Cama: 13 I. a. 1. 2. 3.
2012
ANAMNESIS
FILIACIN Nombre y apellidos: Edad: Sexo: Nohelia Ana Machaca Nina 25 Aos. Femenino. Mestiza Catlica. Castellano Conviviente. Superior. Estudiante Acora 25/07/2012 Puno Jr. Pedro Ruiz Gallo Nro. 123 25/07/12 Historia 30/07/12 Indirecto. ( ). Si Informacin confiable Si (X), No Hora: 12:20 p.m.
4. Raza: 5. Religin: 6. Idioma: 7. Estado civil: 8. Grado de instruccin: 9. Ocupacin Actual: 10. Lugar de nacimiento: 11. Fecha de nacimiento: 12. Lugar de procedencia 13. Direccin: 14. Responsable: 15. Fecha ingreso al hospital 16. Fecha Clnica 17. Establecimiento referencia 18. Informante (Fuente) 19. Admisiones previas 20. Historia realizada por elaboracin de
b. ENFERMEDAD ACTUAL: Signos y sntomas principales: (motivo de la consulta): Dolor abdominal. Sangrado Transvaginal. Perdida del sensorio
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RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD: Paciente refiere inicio de cuadro clnico el 24/07/2012 de 20 horas de evolucin al momento del ingreso el 25/07/12, presentando dolor abdominal en regin de hipogastrio tipo colico muy intenso, acompaado de sangrado transvaginal de color rojo oscuro concomitantemente perdidad el sensorio por 15 minutos, por lo cual acude a este nosocomio por para su diagnostico y tratamiento. FUNCIONES BIOLGICAS:
Sed: Apetito: Orina: Sueo: Heces: Peso: Conservada. Conservada. Si. Conservado 3veces al da Conservado 1 vez al dia 60, 500 Kg
c. ANTECEDENTES:
1. ANTECEDENTES PERSONALES:
Inmunizaciones: Alergias: Transfusiones Sanguneas: Alimentacin: Vestimenta: Completas. Ninguna. No refiere ninguna. Variada. A predominio de carbohidratos. Acorde a tiempo y estacin.
2. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Parto: Lactancia: Desarrollo psicomotriz: Eutcico a termino-hospitalario Materna por 1 ao Aparentemente normal, acorde a la edad
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3. ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Hospitalizaciones anteriores: Enf. en la infancia, adolescencia, y adultez Traumatismos anteriores Transfusiones sanguneas Intervenciones quirrgicas No refiere Ninguna de relevancia 2009 refiere haber sufrido una caida de 8 gradas Niega. Niega.
Hbitos nocivos: Alcohol (si ocasionalmente), Tabaco (- ), Caf (- ), T (- ), Coca (si), Otros (- )
4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarqua: MAC:
14 aos R/C: NO ( ) SI(X): I.T.S.: uso de pldora del dia siguiente 2011 Gestaciones: 0 Partos: 0 Hijas Mujeres: N PS 0 1er hijo:
Irregular NO(X) SI ( )
18 aos NO(X) SI ( )
Abortos: 01
..
5. EMBARAZO ACTUAL
a. FUR:
21/06/2012
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6. ANTECEDENTES FAMILIARES
45 aos, aparentemente en buen estado general. 47 aos, aparentemente en buen estado general. 04 hermanos, 03 mujeres y un varn, aparentemente en buen estado general. 28 aos, aparentemente buen estado general. -
7. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS 1. Vivienda: 2. Servicios bsicos: 3. Numero de habitantes: 4. Numero de habitaciones: 5. Tipo de alimentacin:
6. Vestimenta: 7. Crianza de animales:
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Si
EXAMEN FISICO
a. GENERAL
1. Estado general: 2. Estado de hidratacin: 3. Posicin y actitud: 4. Deambulacin: 5. Facies: 6. Psiquis(Conciencia): 7. Marcha: 8. Constitucin y estado nutricional: 9. Piel y faneras, tejido celular sub cutneo: 10. Uas: 11. Pulso: 13. Temperatura: 15. Frecuencia Respiratoria: Regular Regular Decbito dorsal activo Normal Palida Consciente, lucida orientada en tiempo espacio y persona Normal Breviliniea, en Regular estado de nutricin Piel plida, turgente, tibia, Llenado capilar mayor a 3 segundos 100 X 36 C 20 RP M 12. PA 14. Peso: 16. Talla . 70 / 40 60 y Kg 500 1.60 m 17. IMC: mmHg
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Inspeccin: Simtricos, voluminosas, pezn y areola hiperpigmentados y no se evidencian tumoraciones. Palpacin: Mamas turgentes, con sensibilidad disminuida y no se palpan tumoraciones.
c. APARATO RESPIRATORIO
a. Tipo de respiracin: b. Uso de msculos accesorios: c. Semiologa a. Vibraciones vocales b. Sonoridad c. Murmullo vesicular d. Rales crepitantes e. Roncus f. Sibilancias g. Soplo tubario h. Frote pleural i. Otros: Costal inferior No Hemitrax derecho Conservadas Conservada Fisiolgico Hemitrax izquierdo conservadas Conservada Fisiolgico -
d. APARATO CARDIOVASCULAR
1. Inspeccin: 2. Palpacin: 3. Percusin: 4. Auscultacin: Ruidos cardiacos taquicardicos hiperfonticos no se auscultan soplos en ningn foco Globulosos Blando depresible, doloroso a la palpacin en regin de hipogastrio, pasa de altura uterina 12cm Matidez circunscrita en hipogastrio, que no se desplaza con el decbito lateral Ruidos hidroaereos presentes conservados en frecuencia e intensidad
e. ABDOMEN
1. Inspeccin: 2. Palpacin: 3. Percusin: 4. Auscultacin:
f. GENITO URINARIO Puntos renoureterales superior y medio derechos (-), Puntos renoureterales superior y medio izquierdos (-) g. VAGINA Labios mayores separados, orificios abiertos, se observan escasos coagulos, al tacto vaginal crvix posterir de 1.5cm, Al tacto vaginal: orificio cervical externo abierto, cervix no doloroso, al tacto bimanual anexo derecho sin particularidades, anexos izquierdos doloroso
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h. SISTEMA NERVIOSO: Consciente, alerta, lucida orientada en tiempo espacio y persona, Glasgow 15/15
DIAGNOSTICO
1. Hemorragia uterina anormal 2. Anemia aguda 3. D/C Aborto incompleto
EVOLUCION 26/07/2012 Hora: 06:00 a.m. PA: 80/40 mmHg OT P: 80X T:37.5C Paciente femenina de 25 aos de edad, se encuentra en su 1 da de hospitalizacin Metrorragia disfuncional Anemia Aguda
S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, concilia el sueo sin malestar alguno sin dolor abdominal ni sangrado. O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratacin y regular estado de nutricin; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpacin en regin de hipogastrio, genitales externos con restos hemticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidades A: Evolucin favorable P: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. NPO hasa +/- 4 horas ClNa 9% 1000cc Oxitocina 20UI Ampicilina 1gr EV c/6h Gentamicina 80 mg EV c/6h Metamizol 2gr c/dolor intenso Control de sangrado xxx/gotas/hasta culminar frasco
Observando la fotografa de ecografa de ayer se puede llegar a la conclusin de que hay imgenes eco negativas sugestivas de retencin de restos intrauterinos. La paciente tiene una historia de sangrado irregular de aproximadamente 3 a 4 meses, no se puede determinar una fecha de ltima menstruacin confiable, su test de embarazo es negativo por lo que se concluye con la impresin diagnostica de: 1. Aborto frustro PLAN TERAPEUTICO: Se debe preparar a la paciente para legrado uterino
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En su ecografa, se evidencian restos de aspecto mixto, imgenes mixtas en su interior en forma difusa, de 23 ml.
26/07/2012
Hora: 21:30 Se entrega muestra patolgica obtenida de legrado a familiares para su respectivo estudio
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. NPO hasta +/- 3horas ClNa 9% 1000cc Oxitocina 20UI Haemacel 500cc a goteo rpido Transfusion de paquete globular Control de funciones vitales Control de sangrado vaginal xxx/gotas/hasta culminar frasco
EVOLUCION Paciente femenina de 25 aos de edad, se encuentra en su 2 da de hospitalizacin y 1er dia pos operada de legrado uterino por aborto incompleto aborto frustro Anemia Aguda
S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, deambula y tolera dieta, concilia el sueo sin malestar alguno. Responde bien al legrado uterino realizado y a los 2 paquetes globulares transfundidos. O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratacion y regular estado de nutricion; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpacion en region de hipogastrio, genitales externos con restos hemticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores con tono y trofismo conservados, mviles, sin particularidades A: Evolucion favorable P: 1. 2. 3. NPO hasa +/- 4 horas ClNa 9% 1000cc Oxitocina 20UI xxx/gotas/hasta culminar frasco
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Paciente de 25 aos de edad post legrado recibe orientacin y consejera en planificacin familiar e infecciones de transmisin sexual, optando por mtodo oral combinado. Cita para el 27/08/12.
1. 2. 3. 4. 5. Dieta blanda hiperproteica ClNa 9% 1000cc en 15 gts Hb de control Sulfato ferroso 1tb Control de funciones vitales por turno
28/07/2012 Hora: 07:15 a.m. PA: 90/60 mmHg P: 78X FR: 30 X T:36.8 C
Paciente femenina de 25 aos de edad, se encuentra en su 3 da de hospitalizacin y 2do dia postoperada de legrado uterino: Legrado uterino por aborto incompleto Anemia Aguda
S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, micciona, deambula, concilia el sueo. O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratacin y regular estado de nutricin; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpacin en regin de hipogastrio, con huidos hidroaereos presentes, normoactivos. Conservados en frecuencia e intensidad. Genitales externos con restos hemticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidades A: Evolucin favorable P:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dieta completa Control de funciones vitales ClNa 9% 1000cc VIA Ampicilina 1gr EV c/6h Gentamicina 80 mg EV c/8h Reportar signos de alarma Ranitidina 300mg noche Ferramin 1tb c/dia
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Paciente femenina de 25 aos de edad, se encuentra en su 4to da de hospitalizacin y 3er dia postoperatorio de legrado uterino: aborto incompleto Anemia Aguda
S: Paciente refiere sentirse mejor, no refiere dolor ni sangrado, tolera alimentos, micciona, deambula, concilia el sueo. O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratacin y regular estado de nutricin; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpacin en regin de hipogastrio, con huidos hidroaeres presentes, normoactivos. Conservados en frecuencia e intensidad. Genitales externos con restos hemticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidades A: Evolucin favorable P:
1. Dieta blanda 2. Cloruro de sodio 9% 1000cc VIA 3. Ampicilina 1gr c/6hs EV 4. Gentamicina 80mg c/8hs EV 5. Control de funciones vitales 6. Deambulacin 7. Ranitidina 300mg noche
FR: 20 X
T:37.4 C
Paciente femenina de 25 aos de edad, se encuentra en su 5to da de hospitalizacin y 4to dia postoperada de legrado uterino: aborto incompleto Anemia Aguda
S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, micciona, deambula, concilia el sueo. O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratacin y regular estado de nutricin; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Piel palida, turgosr y elasticidad conservadas, llenado capilas de 4 segundos. Abdomen: blando depresible no doloroso a la palpacin en regin de hipogastrio, con huidos hidroaeres presentes, normoactivos, conservados en frecuencia e intensidad. Genitales externos sin restos hemticos, sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidades A: Evolucin favorable P:
1. Dieta blanda
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Hemoglobina: Hematocrito
8.6 gr% 26
REGISTRO DE TRANSFUSION SANGUINEA Solicitado por: Dr: Roldan FECHA: 26/07/12 nro. De unidad 494 FECHA :26/07/12 Nro de unidad 495 HORA 23:40 P.M HEMATOLOGIA Examen del 25/07/12 Leucocitos: Plaquetas: Neutrofilos Abastonados Segmentados Eosinofilos Basofilos Linfocitos Monocitos: Grupo sanguneo: O Factor Rh: Fibrinogeno: Hemoglobina: Hematocrito Tiempo de Sangria: Tiempo de coagulacin: VCM CHCM HCM
8 800 /mm3 257 000/mm3 91 % 00 % 91 % 00% 00% 09% 00% positivo 35mg/dl 6.1 gr% 18 2 30 seg 2 24 seg 64.1 34.4 21.9
ANALISIS DE ORINA
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ECOGRAFIA INFORME ECOGRAFICO Examen solicitado: Ecografa transvaginal 25/07/12 Hallazgos: tero en anteversoflexion de 71.8mm x 42.6mm x 32.2 mm. Endometrio 74mm Fondo de saco libre Anexos sin alteraciones evidentes, de caracteres normales Dx.: Metrorragia disfuncional REPORTE OPERATORIO FECHA: 26/07/12 HORA: INICIO 20:45 TERMINO: 20:52 Anestesiologo Dra. Cornejo Dx de ingreso 1. Aborto incompleto Dx de egreso: Confirmado
Operacin realizada: Legrado Uterino Hallazgos operatorios: tero de 11cm, Histerometria 10 cm, orificios abiertos se extraen mas o menos 5 gr de restos membrano corionicos
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POS LEGRADO
1.
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1. Dieta blanda 2. Cloruro de sodio 9% 1000cc VIA 3. Ampicilina 1gr c/6hs EV 4. Gentamicina 80mg c/8hs EV 5. Control de funciones vitales 6. Deambulacin 7. Ranitidina 300mg noche
30/07/12 Hora: 9:45 a.m. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Dieta blanda ClNa 9% 1000cc Via Amoxicilina 1gr VO c/12 Gentamicina 160 mg IM c/24h Control defunciones vitales Deambulacin
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EPICRISIS HOJA AUTOMATIZADA DE EPICRISIS MINISTERIO DE SALUD DIRECCIN DE ESTADSTICA E INFORMATICA Duracin del Internamiento: Ms de 24h X 25/07/12 Menos de 24h Hora: 12:20 p.m
2. Va de admisin: Servicio de emergencia 3. Nro. de Cama: 4. Servicio: 5. Diagnostico de ingreso: ANAMNESIS: Hemorragia uterina anormal Anemia aguda . 13 Gineco-Obstetricia
Nohelia Ana Machaca Nina de 25 aos de edad, conviviente, de ocupacin ama de casa,
procedente de la ciudad de Juli Fecha de Ingreso al Hospital: 25/07/12 Motivo de Hospitalizacin: Dolor abdominal, sangrado transvaginal y perdida del sensorio Tiempo de Enfermedad: 20 horas Forma de Inicio: Insidioso Evolucin: Progresivo Relato Cronolgico: Paciente acude a servicio de emergencia con cuadro clnico de aproximadamente 20 horas en forma insidiosa, presentando dolor abdominal en hipogastrio tipo clico intermitente no progresivo, no irradiado, y sangrado transvaginal rojo oscuro con cogulos en aproximadamente 03 oportunidades de aproximadamente 100cc cada uno, adems perdida de consciencia en 03 oportunidades, niega otra sintomatologa. Funciones Biolgicas.
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Antecedentes Gineco-obsttricos. Menarqua: 14 aos R/C(Regimen Catamenial: irregular en estos ltimos 4 meses 1ra R.S: 18 aos P.A.P.: NO(X) SI( )
I.T.S.: NO(X) SI( ) Anticoncepcin: NO( ) SI(X): Pastilla del da siguiente M.A.C.: NO(X) SI( ) G: x0 1er hijo: Embarazo actual F.U.R: 27/02/2012 C.P.N: NO(X) SI() P.A.: 100/60mmHg Ecografa: NO( ) SI(X) PESO: 60.500 Kg. Resultado: Aborto incompleto (25/067/12) P: 0 2do hijo: AB: 0 HV: HM: 0
F.P.P. 04/11/2012
Ex. auxiliares: NO( ) SI(X) Resultado: Hemograma: LEUCOCITOS 8 800 /mm3, plaquetas 257 000/mm3; Hb: 6.1 gr% Pregnosticon: NO() SI( X) Resultado: Negativo Mov. Fetales: EXAMEN CLNICO: Estado general del paciente Funciones Vitales: Temperatura: 36.5 C, Frecuencia Respiratoria: 24 rpm Frecuencia Cardiaca: 92 Latidos x Presin Arterial: 100/60 mmHg Gananc. Peso: -
APARATO GENITO-URINARIO: Puntos renoureterales superior y medio izquierdos negativos, Puntos renoureterales superior y medio derechos negativos, puopercusion lumbar derecho negativo puopercusion lumbar izquierdo negativo rganos sexuales femeninos, de conformacin normal. Se aprecian restos hematicos con coagulos, a nivel de labios mayores y vestbulo. tero en AVF, Cervix posterior, tero de 1.5 cm, Orificio cervical externo (OCE) abierto, crvix dolorosos a la movilizacin, anexo izquierdo dolorosos, anexo derecho sin particularidades, fondo de saco libre. EXTREMIDADES: S/P Edema: No Varices: No
EXMENES AUXILIARES (solo datos positivos): HEMOGRAMA (25/07/12) LEUCOCITOS 8 800 /mm3, plaquetas 257 000/mm3; Hb: 6.1 gr% Hto 18.0 Grupo sanguneo: O Factor RH: Positivo VCM: 64.1 CHCM: 34.4 HCM: 21.9 INFORME ECOGRAFICO (25.07.12) Ecografia Transvaginal 25/07/12 Hallazgos: tero en anteversoflexion de 71.8mm x 42.6mm x 32.2 mm. Endometrio 74mm Anexos sin alteraciones evidentes CONCLUSION: Metrorragia disfuncional 26/07/2012 Hora: 20:30 En su ecografa, se evidencian restos de aspecto mixto, imgenes mixtas en su interior en forma difusa, de 23 ml. Impresin diagnostica: Aborto incompleto
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Amoxicilina Gentamicina
1gr 160mg
VO IM
01 01
7. Procedimientos Quirrgicos de diagnostico o tratamientos importantes: 1. Legrado uterino Fecha 26/07/12 Hora de legrado 20:45 p.m 2. Transfusin 02 PG (paquete globular) Fecha 26/07/12 DATOS DE EGRESO DEL SERVICIO: 8. Fecha hora de Egreso: 9. Estada total: 10. Tipo de alta: 11. Condicin de alta: 12. Pronstico: 13. Diagnostico principal: 30/07/2012. Hora: 4:30 p.m. 5 das Medica Curado Bueno ABORTO INCOMPLETO I ANEMIA AGUDA
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