2.- Su etiologa es?

Goldman H. Trastornos del estado del nimo. En: Psiquiatra general.3 ed. Mxico. Manual Moderno 1994. P .291-311 Etiologa y patogenia Factores bioqumicos Los estudios genticos y los que se han hecho sobre los efectos de los frmacos antidepresores especficos han permitido concluir que la mayor parte de los casos de depresin mayor recurrente tienen cierta base biolgica. Esto no significa, sin embargo, que no tengan una funcin los factores psicolgicos en la formacin de sntomas o en la precipitacin de las crisis de depresin de menor gravedad. Los estudios familiares y genticos indican que el riesgo entre los parientes de primer grado de los sujetos que sufren depresin mayor (unipolar) es de aproximadamente dos a tres veces el riesgo de la poblacin general. Esto, debe sealarse, es la mitad aproximadamente de la tasa informada entre los parientes de primer grado de los sujetos que sufren enfermedad bipolar. La concordancia es de cerca de 11% para los gemelos dicigoticos, y se aproxima a 40% para los gemelos dicigoticos. Los padres biolgicos de los sujetos de estudio adoptados tienen una prevalencia mucho mayor del trastorno del estado de nimo que los padres adoptivos. La hiptesis ms importante que se ofrecen para explicar el mecanismo real del trastorno del estado del animo se orientan a las alteraciones de la regulacin de los sistemas neurotransmisores monoaminicos, en particular los de noradrenalina y serotonina (5hidroxitriptamina). Mas recientemente se emiti tambin la hiptesis de que la depresin se acompaa de regulacin alterada del equilibrio colinrgico y adrenrgico y se caracteriza por un dominio colinrgico relativo. Adems, se ha sugerido que la dopamina disminuye desde el punto de vista funcional en algunos casos de depresin mayor. Como los sistemas neurotransmisores monoaminicos del sistema nervioso central se encuentran distribuidos con amplitud y participan en la regulacin tnica de las funciones vegetativas como excitacin, movilidad, sueo, agresividad y ptras, se prestan perfectamente bien para esta funcin hipottica. Los informes originales que sugieren que los pacientes con depresin endgena experimentan disminucin de la actividad noradrenergica o serotoninergica normal parecen ser en la actualidad demasiado simplistas. Los informes de cambios biolgicos en caso de depresin mayor ofrecen ser de utilidad para el diagnostico y valoracin de la respuesta al tratamiento. Sobresaliente entre estas observaciones esta que un nmero importante de casos tiene pruebas de aumento o disminucin de la funcin noradrenergica, a juzgar por las concentraciones urinarias de 3metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHFG), principal metabolito de la funcin noradrenergica del

sistema nervioso central. Otros estudios de primer orden han sealado una disminucin de la actividad sertononinergica en ciertos subgrupos, a juzgar por las concentraciones de acido. 5. Hidroxiindolacetico, metabolito principal de la actividad serotoninergica en el cerebro. La mayor parte de las hiptesis actuales sobre la funcin de los neurotransmisores en los estados de alteracin del estado de animo se han orientado sobre los cambios de la cantidad de neurotransmisores disponibles. Se ha observado que el tratamiento antidepresor prolongado se acompaa de reduccin de la sensibilidad de los receptores beta adrenrgicos postsinapticos y aumento de la actividad de los receptores serotoninergicos y alfa adrenrgicos posinapticos. Son ms variables los efectos sobre la sensibilidad de los receptores presinapticos. Adems de la medicino directa de las concentraciones de neurotransmisores y sus metabolitos en el cerebro y los liquidos perifricos, se han publicado informes de que la monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-O-metiltransferasa (COMT), enzimas importantes en el metabolismo de las monoaminas, estn disminuidas en los pacientes deprimidos. Diversas anomalas especficas de la regulacin neuroendocrina pueden representar pruebas de alteracin primaria del control hipotalamohipofisario o alteracin secundaria de la funcin de los neurotransmisores en ciertas partes del sistema lmbico.

B. Factores psicosociales Aunque el estrs psicosocial puede desempear una funcin en la precipitacin de una crisis depresiva mayor y dar forma a la constelacin particular de sntomas observados, la investigacin actual, indica que, como tales, los factores ambientales no producen crisis depresivas graves. Sin embargo, los sujetos deprimidos son a menudo incapaces de aceptar el concepto de vulnerabilidad biolgica y se conservan convencidos de que ellos mismos o los cambios de su ambientes son las causas principales de su estado de nimo.

La Depresin y su Etiologa: Una Patologa Compleja. [Internet] 2011. [Consultado el 15 de enero del 2012]. Disponible en: http://vitae.ucv.ve/pdfs/VITAE_1703.pdf

Etiologa Conocemos la etiologa de la Depresin Mayor? En la depresin mayor se consideran varios tipos de factores etiopatognicos: genticos, biolgicos y sociales. Ser el objetivo de esta revisin la etiologa biolgica. Factores Biolgicos Se ha demostrado que en personas deprimidas aparece una disminucin de monoaminas bigenas como la serotonina, noradrenalina y dopamina a nivel del sistema nervioso central; adems 4 de alteraciones neuroendocrinas, modificaciones neuroanatmicas y desarreglos de interaccin entre los sistemas inmune y neuroendocrino. La Hiptesis de las Aminas Bigenas Se fundamenta en la observacin de que la reserpina (14), alcaloide usado en el tratamiento de la hipertensin en los aos 50, produca sntomas depresivos en un 15% de los pacientes tratados. Este efecto se asoci con una disminucin de la serotonina, noradrenalina y dopamina en el cerebro por inhibicin de la captacin del transmisor a travs de las vesculas sinpticas en la clula presinptica. Para comprender con mayor facilidad la importancia de la observacin anterior, es necesario definir la serotonina, su origen y metabolismo. La serotonina o 5 Hidroxitriptamina (5HT) es una amina bigena que se aisl por primera vez en sangre perifrica y posteriormente en el sistema nervioso central (33). Las neuronas que contienen serotonina han sido localizadas, por procedimientos histoqumicos fluorescentes y por tcnicas autoradiogrficas, a nivel del tallo enceflico, principalmente en aquellas ubicadas en los ncleos del rafe. Sus axones se proyectan hacia varias regiones y de forma notable, hacia la corteza cerebral (34). La serotonina se produce en el sistema nervioso central y en la perifria: mdula suprarrenal, intestino, plaquetas y tambin en linfocitos, como se ha demostrado recientemente (34). Presenta diversidad de funciones en los sistemas nerviosos central y perifrico (2). Este neurotransmisor se sintetiza a partir del LTriptfano, aminocido esencial que se adquiere fundamentalmente en la dieta y se encuentra en alimentos como el jamn, la carne, las anchoas, los quesos maduros, los huevos y las almendras. La disponibilidad de este aminocido a nivel srico se asocia con la snt esis de serotonina en neuronas del tallo enceflico .

Durante su biosntesis, el Triptfano, por accin de la enzima triptfano (Try) hidroxilasa, se transforma en 5-Hidroxitriptfano y luego ste, por accin de la 5- hidroxitriptfano (5HTP)descarboxilasa, se transforma en serotonina, la cual es almacenada en vesculas presinpticas o metabolizada en cido 5-Hidroxindolactico (5-HIAA) por accin de la monoaminoxidasa mitocondrial de neuronas ubicadas en los ncleos del rafe del tallo enceflico . Ahora bien, la asociacin de los sntomas depresivos con una disminucin de la concentracin de la serotonina en el cerebro, dio paso a las investigaciones realizadas posteriormente, pues entre 1955 y 1958 se comprob que los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), como la isoniazida, eran antidepresivos eficaces. La isoniazida era usada para el tratamiento de la tuberculosis y se observ cmo pacientes con tuberculosis, que adems presentaban depresin, mejoraban notablemente su estado de nimo cuando eran tratados con este frmaco. Tambin se experiment tratar con isoniazida a pacientes deprimidos sin tuberculosis y se admiti su eficacia . Los IMAO aumentan la concentracin de serotonina y noradrenalina en el cerebro al disminuir la degradacin de los neurotransmisores por la monoaminoxidasa . Los antidepresivos tricclicos fueron descubiertos luego de los IMAO. Estos resultaron muy eficaces, debido a su accin bloqueadora de recaptacin de serotonina y noradrenalina por las 5 neuronas presinpticas, prolongando la accin de estos transmisores en la hendidura sinptica. De esta forma, al igual que los IMAO, aumentan la disponibilidad de serotonina y aminas bigenas. El tercer grupo de antidepresivos eficaces son los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS), los cuales afectan slo la serotonina y no a la noradrenalina . Por ende, los tres grupos de antidepresivos potencian la actividad sinptica de serotonina inhibiendo la recaptacin del neurotransmisor o su degradacin, sustentndose as que el sistema serotoninrgico desempea un papel importante en la fisiopatologa de la depresin . Las Alteraciones Neuroendocrinas Contribuyen a la Gnesis Biolgica de la Enfermedad Depresiva. La depresin se asocia con signos de alteracin hipotalmica que se manifiesta en una secrecin excesiva de corticotropina (ACTH) por la hipfisis, induciendo aumento de la secrecin de cortisol por la corteza suprarrenal. La secrecin de ACTH es tan importante que en algunos pacientes deprimidos se puede observar aumento del tamao de la glndula suprarrenal por medio de tomografa axial computarizada (TAC) .La secrecin normal de cortisol sigue un ritmo circadiano, alcanzando un pico mximo a las 8:00 AM, siendo menor en la tarde y en la madrugada. Este ritmo se encuentra alterado en el 50% de pacientes deprimidos, los cuales excretan grandes cantidades de cortisol a lo largo de todo el da (21), incluso mientras duermen. La administracin oral de dexametasona no ocasiona en los pacientes deprimidos la supresin normal de la produccin de cortisol. Cerca

de 40 -50% de los pacientes continan con niveles altos de cortisol despus de recibir 1, 2 u 8 mgs de este esteroide sinttico. El aumento de la secrecin de cortisol es el resultado final de la hipersecrecin de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) en el hipotlamo. Recordemos que la CRH aumenta los niveles de ACTH, con las consecuencias ya mencionadas. Los niveles de CRH se correlacionan con la depresin, pues la liberacin de esta hormona es estimulada por la noradrenalina y la acetilcolina. Por esta razn, se infiere que la CRH y el sistema noradrenrgico se refuerzan entre s.

Gentica de la depresin. Lpez Carlos A. [Internet] 2011. [Consultado el 15 de enero del 2012]. Disponible en: http://www.psiquiatriabiologica.org.co/avances/vol1/articulos/articulo06.pdf

ESTUDIOS FAMILIARES Los estudios realizados durante ms de 70 aos, han demostrado que existe un riesgo mayor de presentar la enfermedad en los familiares de primer grado. La revisin de varios estudios en familias con miembros diagnosticados con depresin mayor muestra en promedio una prevalencia de un 9% comparado con un 3% de la poblacin normal. La investigacin gentica es difcil al momento de evaluar estos hallazgos porque en la mayora de los casos diagnosticados se incluyen solamente los enfermos con sintomatologa severa o que han requerido tratamiento hospitalario. Otra dificultad encontrada es el amplio rango observado entre distintas familias relacionado, posiblemente, con la utilizacin de diferentes criterios diagnsticos o con la dificultad que se tiene, algunas veces, para diagnosticar con precisin algunos cuadros clnicos complejos. Los familiares de pacientes con depresin mayor, no presentan una probabilidad ms alta que la poblacin general de desarrollar la enfermedad bipolar, pero cuando se analizan familiares de pacientes con diagnstico de enfermedad bipolar, se observa un riesgo mayor (11%) de presentar cuadros clnicos de depresin mayor. Se han realizado estudios en familias para definir si existen subtipos de depresin, y si alguno de ellos posee una mayor asociacin familiar; Pero hasta el momento no se ha identificado un subtipo en especial. Se acepta que en los cuadros depresivos donde hay un factor externo claramente relacionado como en los cuadros de depresin reactiva, hay menor influencia gentica. Un hallazgo interesante en estos estudios de familias es el relacionado con la edad de inicio de la enfermedad, donde se describe que si existe depresin mayor como antecedente en uno de los padres y la edad de inicio es antes de los 20 aos de edad, la probabilidad familiar de sufrir el trastorno aumenta; por el contrario, cuando el cuadro depresivo se inicia despus de los 40 aos el riesgo familiar es menor. Otro campo promisorio para la investigacin clnica es el estudio de la respuesta a los medicamentos. Se ha observado en diferentes estudios que la respuesta a los antidepresivos es comn en los familiares, lo que sugiere una posible neuromodulacin determinada por factores genticos, que sera transmitida a nivel familiar.

ESTUDIOS EN GEMELOS Los estudios en gemelos han demostrado sin lugar a dudas la influencia gentica en la presentacin de los trastornos depresivos. Al igual que en los estudios familiares, en general

estos estudios se han llevado a cabo con pacientes con cuadros depresivos severos o que requirieron tratamiento hospitalario. Desde los estudios de Bertelsen, hace ms de 20 aos, se ha observado una alta concordancia entre gemelos monozigotos, que los estudios posteriores de Bertelsen y Kendier han calculado entre 6740%. Entre gemelos dizigticos la concordancia vara del entre 2411%. Esta diferencia entre gemelos monozigotos y dizigotos confirma que este una alta influencia de los factores genticos en la presentacin de la enfermedad depresiva, que es mayor en la enfermedad bipolar, donde se ha observado mayor porcentaje de concordancia en los gemelos mono y dizigotos. Cuando se realizan estos anlisis en gemelos con cuadros depresivos |de menor severidad, los porcentajes de concordancia disminuyen, lo que |supone una menor influencia de los factores genticos en estos casos.

ESTUDIOS DE ADOPCIN Los resultados en estudios de adopcin en depresin son muy variables. Cuando se estudian los padres biolgicos de pacientes adopta| dos que presenten trastorno depresivo, se reporta un porcentaje de un 8 % en los padres biolgicos que presentan igualmente depresin. Este hallazgo es mayor al encontrado en los padres biolgicos de los individuos controles, en los cuales la depresin se presenta en un 5%. Pero si se evalan aspectos como el alcoholismo y los intentos de suicidio (factores ambos relacionados fuertemente con los trastornos depresivos) se encuentran diferencias significativas de un 57 % versus un 21 % entre los padres biolgicos de los pacientes adoptados diagnosticados con depresin y los padres biolgicos de los individuos adoptados del grupo control.

IDENTIFICANDO EL GEN DE LA DEPRESION Por muchos aos se ha buscado un posible gen responsable de la etiologa de la enfermedad depresiva. Se ha considerado, teniendo en cuenta la mayor prevalenca en las mujeres, que existe una relacin directa con el cromosoma X, pero los estudios con marcadores de DNA que han tratado de demostrar este patrn de herencia, han fallado sistemticamente.

Los estudios de asociacin han reportado relacin con el gen trasportador de la serotonina en el cromosoma i/q, y otros con el receptor D4 de la dopamina, hallazgos no han podido ser replicados en forma consistente. los estudios con genes candidatos utilizan tcnicas de biologa molecular y han logrado demostrar asociacin entre comportamientos tan complejos como suicidio, depresin y violencia con alteraciones en la actividad gentica de la monoaminooxidasa A y la triptofano hidroxilasa. Estas replicaciones no han podido generalizarse a otros grupos de poblaciones.