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La sédation pour détresse en phase terminale

Recommandations de la Société Française d'Accompagnement et de soins palliatifs
Groupe de travail "Sédation en fin de vie" :
Coordonné par V. Blanchet1. Participants : R. Aubry2, J-C. Fondras3, M-T. Gatt4, J-M. Lassaunière5, T. Marmet6, M. Nectoux7, P. Papin8, S. Pourchet9, P. Thominet10, N. Sylvestre11, M-L Viallard12

Version Longue
En novembre 1999, un groupe de travail s’est constitué sur l’initiative du docteur V. Blanchet sous l’égide de la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs (S.F.A.P), pour réfléchir à la pratique de la sédation en fin de vie. Ce groupe est constitué d’infirmières, de médecins et de psychologues travaillant en unités ou en équipes mobiles de soins palliatifs. Les participants de ce groupe ont constaté une banalisation de la sédation tant dans les pratiques en institutions qu'à domicile. Le terme de sédation vient du latin « sedare : apaiser, calmer ». Il recouvre cependant des réalités bien différentes car il est employé aussi bien pour désigner un traitement antalgique que l’induction d’un sommeil. Ce terme est aussi utilisé pour masquer une euthanasie pratiquée à l’insu du patient qualifiée d’euthanasie clandestine par le Comité Consultatif National d’Ethique dans son avis rendu en mars 2000. La fréquence de la pratique de la sédation, ses modalités, le service médical rendu et l’impact sur la morbidité et la mortalité sont insuffisamment évalués. Enfin, il faut ajouter que les différences de conception autour de ce terme entre les pays anglosaxons et les pays latins participent à cette confusion. Une clarification semblait donc nécessaire. Le groupe de travail a décidé, dans un premier temps, d’élaborer des recommandations de bonnes pratiques. Il a défini le champ de son travail selon quatre questions : - 1. Qu’entend-on par sédation dans la pratique des soins palliatifs ? - 2. Quels sont les objectifs et les indications de la sédation ? - 3. Quels sont les produits utilisés, leurs durées d’action, leurs posologies, leurs modalités de prescription ? - 4. Quelles sont les modalités pratiques de la sédation et les questions éthiques associées ? La méthode de travail a consisté en une analyse de la littérature internationale, une enquête « un jour donné » sur l’état de vigilance des patients hospitalisés en unités de soins palliatifs en France, et la rédaction de recommandations.

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Médecin, Equipe mobile douleur soins palliatifs, Hôpital Saint-Antoine et médecine libérale, Paris Médecin, Equipe mobile soins palliatifs, CHU Besançon Médecin, Service douleur soins palliatifs, Bourges Médecin, Equipe mobile douleur soins palliatifs, Hôpital Avicenne, Bobigny Médecin, Centre de soins palliatifs, Hôtel-Dieu, Paris Médecin, centre régional d'accompagnement et de soins palliatifs, Toulouse Infirmière clinicienne, Equipe mobile accompagnement et soins palliatifs, Argenteuil Infirmier, Unité de soins palliatifs, Hôpital Paul-Brousse, Villejuif Médecin, Unité de soins palliatifs, Hôpital Paul-Brousse, Villejuif Infirmier, Unité mobile de soins palliatifs, Pitié-Salpétrière, Paris Docteur en psychologie, Unité de soins palliatifs, Institut Mutualiste Montsouris, Paris Médecin, Unité mobile de soins palliatifs, Vannes

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Question 1 Comment définir la sédation dans la pratique des soins palliatifs ?
Si la définition de la sédation fait l'objet d'un consensus dans des disciplines médicales telles que l'anesthésie1 et la réanimation2, il n'en est pas de même dans le domaine des soins palliatifs. Après une revue de la littérature nous définirons le champ d'application de la sédation en soins palliatifs choisi par le groupe de travail3.

I. La notion de sédation en soins palliatifs dans la littérature médicale
Il n’existe pas de consensus sur la définition de la sédation en soins palliatifs comme en témoigne la littérature :
-

“ supprimer la perception de la souffrance intolérable en faisant perdre la conscience ” (1)

- “ obtenir un effet myorelaxant, en diminuant le tirage musculaire et le rythme respiratoire ” (2)
-

“ passer le cap d’une anxiété majeure ” (2)

- “ diminuer activement la vigilance ” (3) - “ induire un sommeil artificiel qui permet au patient de perdre la conscience de sa souffrance ” (1)
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“ La sédation est l’utilisation de médicaments visant à diminuer la vigilance du patient dans le but de : - diminuer la perception de la douleur et l’anxiété pendant un acte diagnostic ou thérapeutique - compléter une anesthésie locale ou loco-régionale. Il faut distinguer : la sédation légère, malade relaxé et calme, éventuellement coopérant et la sédation lourde, avec altération de la conscience et des réflexes de protection, notamment de la liberté des voies aériennes, qui impose une surveillance attentive ”(20).
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"La sédation peut se définir comme l’utilisation de moyens médicamenteux ou non destinée à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soin. Elle est donc étroitement liée à la notion de qualité de soin. Les objectifs de la sédation sont : - améliorer le confort du patient en luttant contre la douleur, l'anxiété et le manque de sommeil ; - assurer la sécurité du patient agité ainsi que celle du personnel - faciliter les soins et en garantir l’efficacité ; - optimiser les bénéfices de la ventilation mécanique en permettant l’adaptation au respirateur ; - faciliter les actes à visée diagnostique et thérapeutique de courte durée ; - réduire la réponse neuro-endocrinienne au stress dans les quelques situations où son effet délétère est établi de façon convaincante. ” (21)
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La complexité du champ lexical concernant la conscience et la vigilance nous a conduit à donner en annexe quelques définitions des termes les plus fréquemment utilisés

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- “ assurer un sommeil pour “ traiter ” des symptômes réfractaires aux thérapeutiques n’altérant pas la conscience ” (4). Ces symptômes sont aussi bien physiques que psychiques (5). - “ induire un état d’apaisement physique et psychique en respectant la conscience ” (6) - “ provoquer un sommeil par l’administration d’une benzodiazépine ou d’un neuroleptique, par une équipe soignante, en réponse à une demande d’un patient. La durée de ce sommeil est variable, ponctuelle ou continue, et ce sommeil est toujours associé à d’autres thérapeutiques symptomatiques. Le but unique de ce sommeil est de soulager un patient en détresse ” (1) - induire une perte de la conscience dans des circonstances très particulières de symptômes non traitables (quand toutes les interventions possibles ont échoué) ou d’angoisse non accessible aux interventions psychologiques, pharmacologiques ou spirituelles (1 ; 2 ; 6 ;7) - “ proposer une réponse à une situation de souffrance d’une équipe partagée entre son devoir d’assistance au patient, ses propres limites et son interrogation sur le bien fondé d’une telle sédation ” (8 ; 14).
- "La sédation terminale devrait être distinguée de l’état d’altération progressif de la

conscience qui accompagne spontanément l’évolution de la maladie vers la mort. Cette dernière résulte de l’addition des conditions métaboliques du mourir et des traitements utilisés. La sédation terminale se distingue également de la sédation survenant occasionnellement comme effet secondaire non désiré des dérivés morphiniques utilisés à forte dose dans le cadre du soulagement de douleurs sévères. La sédation terminale consiste donc en une décision explicite de provoquer l’inconscience chez un patient pour prévenir ou répondre à une quelconque situation de détresse physique incontrôlable. Le recours à la sédation terminale est également régulier en soins intensifs pour traiter les symptômes de suffocation lors de l’arrêt de la ventilation assistée chez les patients en fin de vie."4 (9) La sédation terminale est proposée comme alternative au suicide médicalement assisté chez les patients en fin de vie souffrant de symptômes sévères.5 (10). - "La sédation terminale est définie comme l'intention délibérée d'induire et de maintenir un sommeil profond, sans entraîner volontairement la mort, dans certaines situations très particulières : 1) afin d'obtenir le soulagement d'un ou de plusieurs symptômes rebelles lorsque toutes les autres interventions possibles ont échoué et que la mort du patient est pressentie comme proche, ou 2) afin de soulager une angoisse profonde (y compris spirituelle) qui n'est pas accessible au soulagement par une assistance spirituelle, un soutien psychologique ou d'autre type d'intervention et que la mort du patient est pressentie comme proche. Cette définition n'inclut pas le soulagement de la confusion mentale ni l'utilisation d'anxiolytique ou de psychotropes pour le traitement d'hallucinations, de délire paranoïaque, de myoclonies, etc... Elle n'inclue pas davantage la sédation temporaire et
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[Terminal sedation. should be distinguished from the common occurrence of a dying patient gradually slipping into an obtuned state as death approaches ; this occurrence is a combination of the metabolic changes in dying and the results of usual therapy treatments. T.S. is also distinct from the sedation that occasionnely occurs as an unintended side effect of high dose opioid therapy, which is used to relieve severe terminal pain. In contrast, terminal sedation involves an explicit decision to render the patient uncounscious to prevent or respond to otherwise unrelievable physical distress. Terminal sedation is also used regularly in critical care practice to treat symptoms of suffocation in dying patients who are discontinuing mechanic al ventilation]
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[T.S. has been proposed as an alternative to P.A.S. for terminally ill patients with severe symptoms.]

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planifiée réversible."6 (11) - "La sédation est définie comme la prescription d'agents psychotropes permettant de rendre un patient inconscient afin de soulager des symptômes physiques ou psychologiques."7 (12) - La sédation est définie comme une procédure médicale destinée à pallier, chez un patient donné, les symptômes réfractaires aux traitements standards, en altérant volontairement leur conscience. Cette sédation peut être classée en : - sédation primaire : intervention thérapeutique dont le principal but est de diminuer le niveau de conscience d'un patient ; sédation secondaire : ne pas corriger la somnolence induite par les traitements palliatifs prescrits pour le soulagement des symptômes sousjacents. - sédation intermittente : permettre des période de vigilance, - sédation continue : altération de la conscience maintenue jusqu'au moment du décès. - sédation légère : autorisant une communication entre patient et soignants, - sédation profonde : c'est un état d'inconscience.8 (13;14) : - La sédation terminale est l'administration délibérée de médicaments dans le but de produire une diminution suffisamment profonde et possiblement réversible de la conscience, chez un patient dont la mort semble proche, avec l'intention de soulager un symptôme physique et ou psychologique non accessible aux autres traitements, ceci avec le consentement explicite, implicite ou par délégation, du patient.9 (15) On notera enfin que deux articles de références sur le sujet de la sédation ne proposent pas de véritable définition : CHERNY/PORTENOY (16) dans leur article sur la sédation pour symptômes réfractaires, parlent de la sédation induite par "l'utilisation de drogues choisies et administrées dans ce but"10. L'objet de l' étude de VENTAFRIDA et coll.(17) "est de préciser combien de temps avant la mort les patients décrivent une souffrance intolérable dont le soulagement n'est possible que par le recours à une sédation, ne permettant au patient de répondre qu'aux stimulis
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[Terminal sédation is defined as the intention of deliberately inducing and maintaining deep sleep, but not deliberately causing death in very specific circumstances. These are : 1) for the relief of one or more intractable symptoms when all other possible interventions have failed and the patient is perceived to be close to death, or 2) for the relief of profoubd anguish (possibly spiritual) that is not amenable to spiritual, pasychological or other interventions, and the patient is perceived to be close to death. This definition does not include the management of delirium or the use of anxiolytix/psychotropic drugs for the management of symptoms such as hallucinations, paranoïa, myoclonus, etc. Nor does it include planned temporary sedation that is reversed.]
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[Sedation has been defined as the prescription of psychotropic agents to control physical and psychological symptoms by making the patient unconscious.]
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[sedation was defined as a « medical procedure to palliate patient’s symptoms refractory to standard treatment by intentionally dimming their counsciousness », which was classified into primary-secondary, intermittentcontinuous, and mild-deep categories.. […]primary sedation was a therapeutic intervention, the primary goal of which was to lower patient’s counsciousness, while secondary sedation was to allow somnolence produced by palliative treatment for underlying disconfort. Intermittent sedation was intended to achieve periods of alertness in patients, while continuous sedation was to alter patient’s counsciousness until death. Mild sedation was intended to maintain counsiousness in patients so that they could communicate with caregivers, while deep sedation led to uncounsciousness.]
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[se entiende por sedacion terminal la administracion deliberada de farmacos para producir una disminucion suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se preve proxima, con la intencion de aliviar un sufrimiento fisico y/o psicologico inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento explicito, implicito o delegado del paciente.]
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[Induced sedation, using drugs selected and administered for this purpose]

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On parle de phase terminale dans l'évolution naturelle d'une maladie quand le décès est imminent et inévitable. Cette phase est irréversible et aboutit à la mort (19).sommeil artificiel. évolue le plus souvent vers la phase agonique et le décès.. allowing the patient to respond to external stimuli only if provoked. Schématiquement.lyse.. .endormissement. il s'agit d'un état de choc qui.contention pharmacologique. peuvent et doivent être obtenues par une prise en charge thérapeutique spécifique et adaptée après une évaluation de l’ensemble des phénomènes douloureux ou anxiogènes dont souffre le patient. . embolie pulmonaire . L’analgésie. Cette phase peut être parfois réversible et relève des stratégies thérapeutiques palliative correspondantes. . 1. sans réanimation. on peut distinguer deux moment bien différents dans la phase terminale : " la phase pré-agonique" et " phase agonique". Ce que ce n'est pas : Parmi les différents champs d’application possibles de la sédation.déconnexion. est provoquée par la défaillance d'une ou plusieurs des principales fonctions vitales (18). 11 [To document how long before death symptoms appear that patients term unendurable and that are controlable only with sedation induced sleep.sommeil induit.extérieurs provoqués"11. Pour ne pas engendrer de confusion entre des notions différentes. le groupe n’a pas retenu ni utilisé. II Comment le groupe de travail définit-il la sédation dans la pratique des soins palliatifs ? Parmi toutes les notions trouvées dans la littérature. . On peut donc décrire les signes neurologiques.l'utilisation comme somnifère. de façon intentionnelle les termes suivants (qui sont présentés par ordre alphabétique) : . le groupe de travail a fait le choix de se limiter et de ne parler que de la sédation en phase terminale. C'est une bascule dans l'évolution de la maladie annoncée par la défaillance des grandes fonctions vitales parfois provoquée par un épisode aigu (occlusion intestinale. Autrement dit.] 5 . La phase agonique est le moment même du "mourir" marqué par l'apparition des premiers signes de décérébration (dont la disparition du réflexe cornéen) et l'altération inéluctable des fonctions régulatrices neurovégétatives. respiratoires et cardio-vasculaires. infection. L'insomnie est traitée par un somnifère adapté. ni induire des risques de mauvaises interprétations du texte. . . .l’anxiolyse.l’analgésie. comme l’anxiolyse. .narcose. nous ne retenons pas le terme de sédation pour : . La phase pré-agonique. ).

dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d'une situation vécue comme insupportable par le patient. Ce que c'est : Le groupe de travail a limité sa définition à « la sédation en phase terminale pour détresse » : La sédation en phase terminale pour détresse est la recherche.Nous ne retenons pas davantage le terme de sédation pour désigner une pratique alternative à l'euthanasie. Dans la pratique des soins palliatifs. Coma provoqué non transitoire (sédation prolongée). (sédation intermittente) . alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et / ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté par le patient. les visées de la sédation peuvent être : .Une somnolence provoquée chez une personne qui reste éveillable à la parole ou tout autre stimulus simple. 6 . Coma provoqué transitoire. par des moyens médicamenteux. 2. d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. .Une perte de conscience provoquée qui peut se décliner en : .

Il se distingue du coma par la possibilité d’un certain degré d’intégration sensorielle et les facilités du réveil. elle est cependant éminemment subjective et ne peut accéder aux phénomènes inconscients qui s’expriment dans le comportement et le rêve. de son propre corps. . La conscience subit des variations physiologiques au cours des émotions et lors du sommeil . .Sédation : de sedare. Info Kara 1995. ralentissement des fonctions végétatives et activité onirique. Les situations extrêmes en soins palliatifs. elle est l’objet de profondes perturbations transitoires ou permanentes.Euthanasie : L'acte d'un tiers qui met délibérément fin à la vie d'une personne dans l'intention de mettre un terme à une situation jugée insupportable. de solitude profonde. 38:35-45.Le sommeil est un état physiologique.La conscience d'un point de vue neurologique. au cours de différents états pathologiques comme la confusion mentale. L’anxiété est un état de désarroi psychique ressenti en face d’une situation et s’accompagnant d’un sentiment d’insécurité. . apaiser : apaisement d'une douleur physique ou morale. qui alterne avec l’état de veille et se caractérise par une dissolution de la conscience. calmer. de ses actions et de sa vie mentale.Le coma est un état de conscience altéré. . Il est caractérisé par la perte des fonctions de relations. Défaillance aiguë et grave d’une fonction vitale ». le coma.Détresse : « Sentiment d’abandon.La somnolence : est une tendance à l’endormissement spontané en l’absence de toute stimulation.un fonctionnement sensori-moteur normal qui permet d’appréhender l’espace extra corporel (vision. de ses émotions .Analgésie : abolition de la sensibilité à la douleur.la vigilance qui permet l’attention et dont le substratum anatomo-physiologique est le système réticulé activateur ascendant. Références bibliographiques (1) Girardier J. . du temps qui s’écoule. audition. de ses sentiments. 7 .L’anxiolyse est l’apaisement de l’anxiété. avec hypotonie musculaire. Le sujet n’a pas de réponse psychologiquement compréhensible aux stimulations externes ou aux besoins internes. Alavoine V. Situation critique dangereuse. Le sujet n’a pas de mouvements dirigés de façon précise vers les stimulations nociceptives et n’émet aucun mouvement compréhensible. .Glossaire .l’introspection qui informe l’individu de ses pensées. la démence . . La conscience implique : . . . Beal JL. est la connaissance que tout individu normal a de la réalité extérieure. qu’elle concerne les activités intellectuelles ou l’affectivité. sensibilité extéroceptive) et l’espace corporel (sensibilités proprioceptive et intéroceptive) . d'un état anxieux.

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7.hémorragies foudroyantes (7.15.6. 1993.12.18.11.4 La sédation comme réponse à l’agitation du patient pour sa sécurité et celle des soignants Un article (1) mentionne cette circonstance comme indication de sédation en fin de vie 1. les douleurs et l’inconfort générés peuvent amener à poser l’indication d’une sédation temporaire et transitoires (1.3 La sédation comme réponse à des actes de soins générateurs d'inconfort ou de symptômes intolérables Lors de la réalisation de mobilisations chez les malades en fin de vie.9.29) 1.14) .18.23) .2 La sédation comme réponse à une détresse émotionnelle.10. lors de toilettes. 1.15. concept et pratique.6.2.7. Conférence de consensus sur la sédation en réanimation. Chez un patient lucide. Les décisions de sédation en fin de vie.états d’anxiété et d’angoisse (1-3.24) .3.17) .troubles du sommeil (1. le refus de l’assistance respiratoire (30) et l’arrêt de dialyse (19). les médications sédatives bien utilisées.22. Dans ce registre d’indication on trouve aussi. Analyse de la littérature médicale Les articles étudiés et référencés sont pour une partie d’entre eux anciens et très majoritairement anglo-saxons.9.1 La sédation comme réponse aux symptômes réfractaires et intolérables Les symptômes réfractaires recensés dans la littérature donnant lieu à une indication de sédation en phase terminale sont les suivants : .5. Question 2 Quelles sont les indications de la sédation en phase terminale ? I. spirituelle Dans quelques articles la sédation est proposée dans des états de détresse « réfractaire » (2.détresse respiratoire (2. psychologique.19) .11.(21) ANDEM.5-7. l’adaptation au respirateur en réanimation peut amener à mettre en œuvre une sédation (12) 1. 1. ne semblent pas hâter pas la fin de vie (30.9.25) .16.13.6-10.28.13.14.13.douleurs (1-15) . dans le cadre de la prévention d’une détresse potentielle.myoclonies.7.5 La sédation proposée comme prévention d’une détresse potentielle : La principale situation mentionnée dans la littérature pouvant faire l’objet d’une « sédation préventive » est l’arrêt volontaire de l’hydratation et de la nutrition (19.7.états confusionnels (délirium) (2.14.7) De même.20. les mouvements anormaux.10. lors de pansements.14.31) 9 .26.nausées et les vomissements (2. les convulsions (2.3.21) .18.31-35).27) 1.8.états de panique (2) .14.états d’agitation (1.8.

En phase terminale. Complications aiguës à risque vital immédiat. Le médecin prescripteur assume la responsabilité de 10 .16. à une incompétence : Deux articles relatent que le manque de connaissances dans l’utilisation des antalgiques (30) ou la difficulté dans l’évaluation et le traitement de symptômes multiples et évolutifs de fin de vie (36) peuvent amener à poser l’indication d’une sédation.31. le groupe de travail a hiérarchisé différentes situations.La sédation peut-elle être indiquée en prévention d’une détresse potentielle ? (51. facilement identifiables : - Hémorragies cataclysmiques notamment extériorisées (sphère ORL. 1.9.34.33-35.8. 1. Indications de la sédation proposées par le groupe de travail A partir de la revue de la littérature. spirituelle des soignants Un auteur (37) aborde le positionnement éthique et la difficulté de collaboration de l’équipe mobile avec les équipes soignantes. La sédation comme réponse à une demande d’euthanasie/suicide assisté Certains articles discutent la sédation comme pouvant participer à une démarche d’euthanasie (31.Sur quels critères une souffrance est-elle déclarée réfractaire ? (28) II. Détresses respiratoires asphyxiques (sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique). La sédation comme prévention d’une détresse potentielle liée à une décision médicale : Parfois la décision d’arrêt de thérapeutiques de maintien en vie comme la ventilation artificielle ou la dialyse (19) s’accompagne de la mise en œuvre d’une sédation.6. la sédation est alors un geste d'urgence pouvant influer sur le moment de la mort (précipiter ou retarder…). La sédation comme réponse à une détresse émotionnelle.7. La sédation comme réponse à un manque de connaissance.17. 1. l’indication et le maintien de la sédation ? (3.41) 2 Questions posées lors de la prise de décision d’une sédation en fin de vie Les auteurs discutent un certain nombre de questions relatives à la prise de décision de la sédation : . La sédation a pour but de soulager la personne malade de la pénibilité et l'effroi générés par ces situations.La sédation accélère -t-elle la fin de vie ? (14) . psychologique.50) . pulmonaire et digestive).38-41) ou de suicide assisté (31.52) .11. 1.1.La théorie du double effet justifie-t-elle à elle seule.42-44) .45-49) .29.43.La sédation est-elle une euthanasie ? (6.A quelle éthique la sédation répond-elle ? (46.

Conférence de consensus sur la sédation en réanimation. & coll. 10(2):31-38. (2) Chater S. Viola R. La prise en compte de ce type de souffrance ne peut être réduite à une prise en charge médicale ou pharmacologique. à l’intérieur d’une telle souffrance. (3) Cherny NI. 2. 1993. Elles s’inscrivent dans un contexte de détresse persistante. vécus comme insupportables par le patient. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. Il n'est pas souhaitable d'énumérer une liste exhaustive de symptômes : le caractère "réfractaire" et la pénibilité pour la personne malade plus que le symptôme en lui-même justifient la sédation. Leur complexité nécessite un questionnement au cas par cas. Dans la mesure du possible la prescription de la sédation doit être une prescription anticipée. elles ne peuvent constituer en tant que telle une « indication » à la sédation. Palliative Medicine 1998. Symptômes réfractaires. comportant parfois une demande d’euthanasie. En se référant à la définition de CHERNY et PORTENOY (3). le groupe propose de définir par symptôme réfractaire tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient. Références Bibliographiques (1) ANDEM. Elle repose sur une analyse de la situation non seulement à un niveau médical mais également légal et humain. J Palliat Care 1994. vécue comme insupportable par le patient. Sedation for the intractable distress in the dying : a survey of experts. L’élaboration de la décision impose d'être particulièrement rigoureux dans "modalités pratiques de la mise en œuvre de la sédation" proposées ci-après par le groupe. en fonction de l’évolution. Elles ne peuvent s'envisager en terme de "maîtrise" au sens médical du terme. Parfois résumées par le terme de "souffrance existentielle". Le défi pour les soignants est plutôt de repérer. Les situations singulières et complexes dont la réponse ne peut se réduire au seul domaine médical sortent du domaine des indications.cette décision avec la part d'incertitude qu'elle comporte. Cette élaboration doit être renouvelée dans le temps. 12:255-269. concept et pratique. ce qui peut faire objet de soin. Chaque situation ne peut donc être analysée que dans sa singularité. III. 11 . Portenoy RK.

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Utilisation du propofol en soins palliatifs. 1. 1. 1. (3) n'hésitent pas à parler “d’agent idéal ”.Question 3 Quels médicaments utiliser pour la sédation en phase terminale ? I. le plus souvent nociceptif. Effets indésirables Dépression respiratoire. Remarques Voie IV exclusive Douleur au point d’injection.la sédation lors des procédures pénibles (soins douloureux. . 1. Demi-vie courte.en remplacement d'associations médicamenteuses lorsque l'obtention d'une efficacité symptomatique nécessite le recours à des posologies très élevées. Leur puissance hypnotique permet de diminuer la vigilance de façon suffisante pour neutraliser les réactions à un stimulus agresseur. Clairance rapide. MERCADANTE. l'usage du propofol reste marginal (3-6).1. S.1. Les médicaments anesthésiques intraveineux Les anesthésiques intraveineux dépriment le système nerveux central (par l’activation du système “GABA-ergique”. Les thérapeutiques médicamenteuses citées dans la littérature.2. Dans la pratique palliative. système inhibiteur principal du cerveau des mammifères). Volume important à administrer. Le Propofol 1. et coll. Rappels pharmacologiques DCI Propofol Nom Commercial DIPRIVAN® Propriétés Liposoluble. mobilisation difficile) compte tenu de sa courte durée d’action et de sa totale réversibilité. Trois indications sont proposées : . Coût élevé. Courte durée d’action (5 min). pathologie cardiovasculaire sous-jacente. et provoquent l’inconscience (2). . La revue de la littérature concerne les médications prescrites et utilisées dans le but spécifique de provoquer une sédation (1). Dépression cardiovasculaire si.le traitement des syndromes d’agitation terminale où le propofol permet l’obtention d’un niveau de sédation très équilibré dans le temps. 15 . Diminue nausées et vomissements.1.

Chlorpromazine. 2.l’halopéridol neuroleptique de référence. La dose optimale est déterminée en fonction du contrôle des symptômes et de la tolérance aux effets secondaires.1. Leur administration ne peut se réaliser que par voie intraveineuse (nécroses graves en cas d'extravasation péri vasculaire) à l'exception du phénobarbital (Gardenal ®) qui peut être administré par voie sous-cutanée. Rappels pharmacologiques. Anticonvulsivants . Effets indésirables Dépression respiratoire et cardiovasculaire en fonction de la dose et de la vitesse d’injection.la chlorpromazine et la levomépromazine sont des phénothiazines aux propriétés plus sédatives. Cette propriété rend nécessaire des techniques de titration particulières relevant de la spécialité d'anesthésie. Utilisation en soins palliatifs. Cependant. 16 . Hypotenseur. est une butyrophénone. Remarques Voie IV exclusive. DCI Halopéridol.1. DCI Méthohexital. sa très longue durée d’action n'en fait pas le meilleur candidat pour la sédation (7-9). TRUOG (8) insiste sur la nécessité d'adapter les posologies en tenant compte du développement rapide d'une tolérance croisée avec les autres sédatifs déjà reçus antérieurement. Remarques Chlorpromazine irritante par voie SC. Dyskinésies. Rappels pharmacologiques.2. Antagonistes dopaminergiques et sérotoninergiques . Thiopental Nom Commercial Brietal® Nesdonal® Propriétés Liposolubles. Les neuroleptiques cités dans la littérature des soins palliatifs sont au nombre de quatre : .1. 2. Il n'existe pas de doses maximales recommandées. Lévomépromazine Loxapine Nom Commercial Haldol® Largactil®. La réversibilité potentielle du coma est souvent aléatoire en raison du relargage secondaire des drogues à partir des tissus graisseux de l’organisme. Toxicité cutanée.2. Utilisation en soins palliatifs. 1. L' utilisation des barbituriques est proposée pour des sédations de courte durée (thiopental) ou pour des sédations prolongées (perfusions continues de méthohexital ou de thiopental). si extravasation. Il est peu sédatif (10). 2. 2. .2. Redistribution secondaire à partir des graisses. 2. Les barbituriques 1. Nozinan® Loxapac® Propriétés Antiémétiques. Agoniste 1 et 2 Effets indésirables Anticholinergique s. Métabolites inactifs. Les neuroleptiques.

Le lorazépam (Temesta ®). sauf pour la chlorpromazine. généralement par voie sous-cutanée. . (10) 3. .14) pouvant en justifier l'arrêt (14). Le midazolam (Hypnovel ®) benzodiazépine à l’effet amnésiant le plus marqué et le plus reproductible. . rétention vésicale et constipation. STIEFEL recommande de préférence l'utilisation de l’halopéridol pour le traitement des syndromes confusionnels aigus. quasi-immédiat.anxiolytique : rapide. symptômes très fréquents dans les syndromes d’agitation terminale (12.anticonvulsivant.effets anticholinergiques et cardio-vasculaires surtout pour les phénothiazines : tachycardie et hypotension .le déhydrobenzpéridol. Rappels pharmacologiques : II Les benzodiazépines présentent cinq types d’effet : . Les auteurs préconisent une administration continue. sans recommandation de posologie (10. Le diazépam (Valium ®) altère de façon moins importante la mémoire à court terme.sevrage à l’arrêt brutal . Leurs principaux effets secondaires sont : . l’estimant plus sûr même chez les personnes âgées du fait de ses effets anticholinergiques et cardio-vasculaires moindres. entraîne une amnésie antérograde qui dure jusque six heures après son injection contre une durée de vingt à trente minutes seulement après l’injection de midazolam ou de diazépam (15). Le clorazepate (Tranxène®) est fréquemment utilisé pour son fort pouvoir anxiolytique. En pratique palliative. . .diminution du seuil épileptogène dans les situations où des désordres métaboliques préexistent (3. empêche l’enregistrement et le stockage de nouvelles données. Les Benzodiazépines.amnésiant. mais maintient possible l’évocation des souvenirs anciens.notamment orthostatique . sudation profuse. Tous deux sont conseillés dans les “symptômes sévères où une sédation est nécessaire” (10). . la levomépromazine et la chlorpromazine sont recommandées dans les états de delirium et d’angoisse (11). Il a une longue durée d'action (demi-vie d'élimination 40h) et il est métabolisé en un métabolite actif. troubles de l’accommodation visuelle. neuroleptique "de l’urgence".tolérance lors d’un usage prolongé. Les neuroleptiques ont de nombreux effets indésirables. l’oxazépam (Séresta® ). 17 .sécheresse buccale..dépression respiratoire et cardio-vasculaire sévère en cas d'association à d’autres médications sédatives (agents hypnotiques ou analgésiques). est indiqué dans le traitement des grandes agitations psychomotrices. .13). I 3.donnés seuls ils peuvent augmenter la perception de la douleur et être ainsi paradoxalement hyperalgésiants (15). .sédatif : en fonction de la molécule puis dose dépendant. 1. mais perturbe davantage la mémoire des souvenirs.myorelaxant.13). d’une sédation et d’un delirium moins probables et de sa durée d’action inférieure.

les opiacés.La somnolence induite est de courte durée. comme les dépresseurs du système nerveux central. Les benzodiazépines. le diazépam en revanche a été la benzodiazépine de choix jusqu’à la commercialisation du midazolam. Les benzodiazépines disposent d’un antagoniste spécifique : le flumazénil (Anexate ®) (16). LASSAUNIERE (20) signale le maintien d’un état de vigilance compatible avec la vie de relation dans de nombreux cas. Les facteurs influençant cette variabilité sont : l’âge. 2. majoration du risque de phlébite . la rapidité du métabolisme et la sensibilité individuelle et enfin l’interaction avec d’autres médications. rénale et respiratoire). La voie rectale a tout son intérêt. . les posologies moyennes semblant habituellement administrées sont de 25 mg/j ou 0. l’état critique du patient (21). intrarectale et sous-cutanée du fait de son hydrosolubilité. agitation et délire d’autant plus qu’un traitement antalgique n’a pas été instauré auparavant (15). en voie intramusculaire. Titration individuelle Métabolite actif pour clorazépate et diazépam : Effets indésirables Dépression respiratoire par voie IV Remarques Antagonisés par Anexate 3. Utilisation en soins palliatifs. la cimétidine (Tagamet ®) (22). Si l’emploi du termazépam (Normison ®) (13) et du lorazépam (19) s’est toujours révélé extrêmement marginal. Produit Clorazépate Lorazépam Flunitrazépazm Diazépam Midazolam PrésentationPosologie Tranxene  Témesta  Narcozep  Valium  Hypnovel : Propriétés Hydrosolubles. Les avantages du midazolam sont nombreux : .état d’excitation paradoxale associant angoisse. à l’exclusion du flunitrazépam et du midazolam. Les autres voies d’administration demeurent irritantes. avec une bonne tolérance locale : absence de douleur à l'injection. même si elle s’installe lentement et qu'elle est suivie d'une phase de sédation résiduelle (23). Si certaines études rétrospectives mentionnent des doses comprises entre 10 et 360 mg/j.. en particulier dans le contexte des soins palliatifs au domicile (10. Une grande variabilité individuelle pour une même dose a été constaté par les différents auteurs. . le poids. fréquence moyenne de changement du site de perfusion de quatre jours (10).2 à 4 mg/kg/j. En voie intraveineuse.multiplicité des voies d'administration : intramusculaire.compatibilité physico-chimique avec les autres médications usuelles en soins palliatifs. 18 . Compatibilité physicochimiques avec la morphine. douleur à l’injection. L'utilisation du midazolam en soins terminaux a été mentionnée pour la première fois en 1988 par DE SOUSA (12).18).13. intraveineuse. les pathologies préexistantes (hépatique. sont liposolubles ce qui rend impossible leur administration sous-cutanée. Une titration est ainsi facilement réalisable.17.

26). pour les barbituriques la marge de manœuvre s’avère nettement plus limitée et exige des précautions d’emploi. entre les mains d'un spécialiste. L'agent sédatif idéal existe-t-il ? Afin d’aider le praticien à sélectionner la médication “idéale” pour la sédation. même après l’arrêt du traitement (26). La facilité d’emploi La facilité d’emploi d’une médication dépend de sa voie d’administration et de son mode de présentation (importance des volumes administrés et compatibilité physico-chimique). à la dose moyenne de 2 mg/h. le lorazépam et le flunitrazépam (26). (22) est considérablement diminué lors de l'administration sous-cutanée (14). Une substance maniable est d’action rapide et de courte durée. l’encombrement bronchique progressif représente un risque indéniable (diminution du réflexe de toux) (20). En revanche. Le flunitrazépam est également utilisé en soins palliatifs pour son pouvoir hypnotique (24). et dans une moindre mesure. Ce risque existant dans les cas d’une injection IV ou IM.voie sous-cutanée continue : 19 . nous proposons avec CHERNY et PORTENOY (1) une discussion autour des critères suivants : 1. Cette dernière caractéristique est due à l’action prolongée des métabolites actifs. . puis le midazolam. A l'inverse. SMALES et SAUNDERS. Les principaux inconvénients du midazolam résident dans son coût supérieur aux autres benzodiazépines (14) et la faible concentration de ses présentations conduisant à perfuser des volumes importants en sous-cutané (10. La marge de sécurité thérapeutique La marge de sécurité thérapeutique est l’éventail plus ou moins étendu des posologies disponibles avant d’arriver à des doses potentiellement toxiques pour le patient (rapport effets bénéfiques / effets toxiques).Le principal effet indésirable est le risque de survenue d'une dépression respiratoire et cardio-vasculaire.14. Ces propriétés permettent un ajustement très fin et rapide de l’effet thérapeutique et assurent une bonne réversibilité. II. La maniabilité et la réversibilité. Les médications pouvant répondre à ce critère sont : le propofol. En ce qui concerne les benzodiazépines. La souplesse dans la maniabilité participe à l’administration de la dose “juste adéquate”.12. 2. Elle ne présente pas de phénomène d’accumulation. Viennent ensuite de manière plus controversée : le thiopental. sa maniabilité et sa compatibilité physico-chimique avec les autres médications fréquemment utilisées en soins palliatifs (25. STEFFENS sont les seuls à mentionner son emploi préférentiel par rapport au midazolam. 3. GIRARDIER souligne que la très longue durée d’action (demi-vie de 6 à 10 h) constitue un inconvénient majeur (27).19). Dans le cadre d'une sédation. le propofol cette marge est importante. Ils mettent en avant sa simplicité.

excluant le propofol et le thiopental. mise à disposition. . le midazolam apparaît à ce jour comme le médicament le plus avantageux.elle paraît la plus adéquate pour la réalisation de la sédation chez les patients. Certains auteurs signalent cet inconvénient en ce qui concerne le propofol et le midazolam (4. il permet une profondeur de sommeil contrôlable de minute en minute (4). Du fait de sa très courte curée d’action. Le midazolam par : .importance des volumes à perfuser.05 à 0.son caractère hydrosoluble permettant des voies d'administration variées. Les recommandations du groupe de travail. 5. III. On fera une titration individuelle des doses nécessaires à l’induction et au maintien de la sédation en phase terminale. . moindre coût.14. Ceci implique une bonne tolérance du produit au site d’injection. pour le propofol est 15 fois celui du midazolam ou du Thiopental. au terme de notre discussion.19). Le propofol serait l’agent sédatif de choix étant donné sa souplesse et son adaptabilité. marge de sécurité thérapeutique. Ainsi le coût par jour pour un malade de 70kg pour une perfusion continue de 24 h. signalent un coût équivalent du midazolam et du méthotriméprazine en soins palliatifs à domicile (19). . 4. En conclusion. 1. amnésiant et myorelaxant) répond aux quatre critères d'exigence : maniabilité et réversibilité. autres psychotropes). facilité d’emploi. Néanmoins.ses caractéristiques communes aux benzodiazépines (anxiolytique. Compte tenu des critères mis en évidence précédemment.15 mg/kg). tous deux à administrer exclusivement par voie intraveineuse.sa demi-vie courte (2 à 4 h). Le médicament de choix pour la sédation en phase terminale pour détresse : le midazolam. Le coût Le propofol est une substance très coûteuse. 20 . hypnotique. le propofol présente des inconvénients (voie d’administration. AMESBURY et al.compatibilité de la mise en solution avec d’autres médicaments utilisés en soins palliatifs (morphine. C'est le cas du midazolam et du flunitrazépam. scopolamine. .son effet sédatif dose-dépendant (20 à 60 minutes selon la posologie de 0. compétence des utilisateurs et coût) pour une utilisation chez les malades en phase terminale. .

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1993. (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) 22 . Grier HE. Vaison La Romaine: 1992. 1989: 1155-1169. Park GR. Lassaunière JM. Yeatman J. Portenoy RK. De Sousa E. Amesbury B. Proceedings of the symposium "anestesia endovenosa in particolari situazioni cliniche e sedazione in terapia intensiva . DICP 1990. Hulbert J. Taylor JW. The use of midazolam in palliative care. London: Saunders Company. 25:5-8. Burke AL. Miller M. Diamond PL.(6) Visentin PP. Mitchell C. Richard MS. Davis WH. Stanley TH. 24(7-8):695-697. Saunders Co. 42(6):619-626. Ayres S. Fainsinger RL. 84(3):332-337. Park GR. 3:299-301. Palliative Medicine 1989. Titrated intravenous barbiturates in the control of symptoms in patients with terminal cancer. 43:5-13. Greene WR. J Palliat Care 1996. Palliative Medicine 1991. D'Herouville D. Possible intramuscular midazolam-associated cardiorespiratory arrest and death. Info Kara 1992. Actes du 2ème Congrès de la SFAP. Texbook of critical care. J Palliat Care 1991. Minton P. Propofol as supportive therapy in the care of the terminally ill. Acute confusionnal states in patients with advanced cancer. Bryan-Brown CW. 10(2):31-38. Cahiers Laennec 1993. Bruera E. Thompson WL. 12(3):40-45. Shelly MP. Lancet 1988. 7(2):94-98. editors. 155(7):485-487. Terminal restlessness--its management and the role of midazolam. Stieffel F. pain and sedation. Barbiturates in the care of the terminally ill. 1(8575-6):67-68. Frager G. Sedation and analgesia. Mendel L. Failure of critically ill patients to metabolise midazolam. Fainsinger RL. Burucoa B. Richard MS. Holbrook PR. Taormina: 1991. Cherny NI. Mac Namara P. 7(5):11. In: Schoemaker WC. Gempeler F. N Engl J Med 1992. Kenny NP. Info Kara 1996. Grenvik A. 5:244-249. J Palliat Care 1994. Face aux tous derniers jours de la vie. Anaesthesia 1987. Dunphy K. 41(5):2-7. Berde CB. Farr EA. Midazolam in terminal care. Sleep. Jepson BA. Med J Aust 1991. Utilisation du midazolam en soins palliatifs. Symptom control during the last week of life on a palliative care unit. 327(23):1678-1682. Faire dormir les malades. J Pain Symptom Manage 1992. South Med J 1991. Utilisation du midazolam en unité de soins palliatifs. The use of subcutaneous midazolam in the home care setting. Truog RD.12-14 Apr". Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. Lecomte D.B. Bruera E. Simon KB. Refractory symptoms and terminal sedation of children: ethical issues and practical management. Allen SJ. pour une utilisation des benzodiazepines injectables et des neuroleptiques sédatifs. Philadelphy: W. Twycross R.

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1.la formation.3. 1. La nécessité de clarifier les intentions de l’équipe (2).5).5. La présence de symptômes ou situations « extrêmes » (3). Du patient La décision d’une sédation passe par l’information et le "consentement éclairé" du patient. Cette précaution est particulièrement importante si on envisage de recourir à une sédation pour une souffrance dite existentielle. 24 . Envisager avec le patient les risques évolutifs éventuels de la maladie permet d'informer de la possibilité de sédation (3). Les étapes de la mise en œuvre. L’existence d'une relation qui s'est élaborée au cours du temps entre le patient et l’équipe (1-3). MORITA (1) propose l’utilisation d’index pronostiques.1.2. La connaissance du stade évolutif de la maladie : Celui-ci doit être documenté.1. L’expérience des équipes : D'après CHATER (5) plus la décision de "sédater" un patient a semblé facile aux soignants plus les équipes rapportent un nombre important de patient sédatés dans l’année écoulée. Lecture critique de la littérature A la lecture de la littérature on peut isoler un certains nombres de thèmes que nous avons classés par ordre chronologique.la possibilité de verbaliser le vécu soignant d’une sédation au sein de groupes de parole(3).1. 1. « dramatiques » (1. la plupart des auteurs insistent sur : 1. L'information. 1. Il s’agit là d’un impératif éthique (3) qui peut trouver une limite en cas d’absence de lucidité des patients. 1. en particulier pour les infirmières(9). moment où la proximité de la mort rend prioritaire le seul traitement symptomatique (2-7).1. 1.1. « insupportables » (4).1. La sédation serait à réserver à des patients en phase avancée ou terminale de leur maladie.2. . 1. 1.1. Il faut donc insister sur : .4. ou « réfractaires » (6).2.Question 4 Quelles sont les modalités pratiques de la sédation en phase terminale ? I. Les préalables. 1. la compétence en soins palliatifs des équipes soignantes(8). Avant toute décision d’une sédation.

Informés. Après avoir vérifié la présence d’une voie d’abord disponible et l’accessibilité des produits (3) des prescriptions anticipées peuvent être rédigées par les médecins. Mise en œuvre 2. 2.2. 4 % ne le sont pas du tout. Le choix des médicaments semble souvent empirique (6) ou repose sur des habitudes de prescriptions. Le choix des drogues et leur utilisation Le choix des drogues sédatives repose sur la bonne connaissance des drogues utilisables.1. L’implication des soignants dans la décision d’une sédation est majeure dans 88% des cas (5). notons que les familles vont « préférer » le soulagement au prix d’une sédation bien plus fréquemment que ne le font les patients eux-mêmes (2). respectant ainsi le droit du patient à choisir parmi plusieurs options thérapeutiques (6).2. CHATER (5) dans une enquête multicentrique et internationale rapporte que 55% des patients hospitalisés en unité de soins palliatifs sont impliqués dans la décision alors que 22% ne le sont pas du tout. 1. Enfin. certains patients préfèrent attendre mais sont rassurés par la possibilité d'être soulagés par une sédation si leur état le nécessitait. les alternatives thérapeutiques.4). les limites du soin et les risques encourus (1. l’information de la famille L’anticipation d’une sédation permet une information de meilleure qualité (3) et permet de s’assurer du niveau de compréhension (2).La personne qui informe doit aborder la situation clinique.12). Remarquons cependant que le consensus n’est pas une garantie du bien fondé de la sédation : “ le premier risque serait de penser qu’un consensus obtenu après débat dans une équipe tient lieu de garantie morale et résout la question éthique : rien ne dit en effet qu’une opinion majoritaire ou consensuelle garantirait mieux le respect de la personne malade…Il importe seulement que dans les équipes pluridisciplinaires le débat puisse avoir lieu. le consentement de la famille qui peut être recherché (1). un symptôme impressionnant n’est pas forcément insupportable : ce qu’en dit le patient doit guider la décision (3). Leurs existences doivent être connues des soignants (3. au-delà de l’information. Le consensus L’anticipation d’une sédation permet également d'en discuter en équipe (3). c’est. La monothérapie sédative est le plus souvent préconisée en première intention : 25 . Dans le cas de patients ne pouvant décider pour eux-mêmes (3).2. Remarquons avec CHATER (5) que 69% des familles sont fortement impliquées dans la prise de décision d’une sédation. sur l’indication de la sédation et sur les drogues préalablement utilisées (11).3. Un temps de clarification des intentions et des conflits dans l’équipe est nécessaire (1). occasion non pas de prendre toutes les décisions à plusieurs mais de permettre aux soignants de donner un sens aux décisions qui seront finalement prises ” (10). 1. En effet.

15) : .15. 2. The Cambridge Sedation Score. Notons à nouveau la supériorité du midazolam dans l’urgence par la multiplicité des voies d’administrations qu’elle offre. methotrimeprazine. . une anxiété ou une détresse existentielle rebelle (6). La titration est privilégiée en première intention pour obtenir une sédation. Elle dépend du type de dispositif disponible chez le patient ou de la possibilité de mettre en place : citons par exemple le cas des sédations auto-contrôlées par le patient (16). titré jusqu’à efficacité) (2. après dose de charge IV ou SC. Il est alors préconisé d’associer un sédatif de classe différente. une anxiété en fin de vie (13. Une bithérapie peut s’avérer nécessaire pour augmenter l’efficacité de la sédation. selon les cas par une stomie : les interdoses doivent être prévues (6).1.15). avant de passer à une dose d’entretien (6). oxymétrie de pouls). chlorpromazine) pour une agitation. fréquence respiratoire. une confusion (6. sous-cutanée ou intrarectale. l’Halopéridol utilisé seul est inefficace dans la moitié des cas et l’augmentation des morphiniques est peu satisfaisante en raison de la majoration des effets secondaires. The Newcastle Sedation Score. la plus complète (19). 3.15). .14.une surveillance de l’effet thérapeutique permettant l’adéquation la plus fine possible entre les objectifs thérapeutiques et le niveau de sédation constaté. The Addenbrooke’s Sedation Score.2. En anesthésie Elle nécessite un monitorage soigneux (6. la rapidité d’action. La dose d’entretien peut être administrée de façon continue ou discontinue. En l’absence de tout paramètre objectif l’évaluation requiert l'utilisation d'échelles pour évaluer le degré de sédation chez des patients en état critique : The Ramsay Sedation Score (18). Cette remarque est également faite par CHERNY et PORTENOY (6) : l’escalade des doses d’un opioïde préalablement utilisé pour douleur ou dyspnée dans le but d'une sédation. intraveineuse.la poursuite de l’évaluation précise de la douleur et des autres symptômes (6. Choix de la voie d'administration Le choix de la voie d’administration dépend de la rapidité de l’effet recherché.17). Lorsqu’il y a une indication de sédation le midazolam qui est le plus fréquemment cité (en continu. fréquence cardiaque. La surveillance d'une sédation 3. 26 . pour justifiée qu'elle puisse apparaître à ces auteurs.- benzodiazépines pour les patients présentant une dépression réfractaire.12.14) neuroleptiques (halopéridol. est responsable d' effets paradoxaux ou secondaires rendant préférable l’ajout d’un second agent.une surveillance clinique des paramètres vitaux (tension artérielle. Dans l’expérience de MORITA (2).15. la rendant accessible à l’entourage familial.

est tridimensionnelle et comporte trois échelles visuelles analogiques (E. L’échelle développée par J.V.stade 1 stade 2 stade 3 stade 4 stade 5 stade 6 L’échelle de Ramsay (18) patient anxieux et agité patient coopérant.A. La surveillance d'une sédation en soins palliatifs. la détresse (de l’état de calme à l’agitation) et le statut cognitif (patient orienté dans le temps et l’espace ou patient incohérent). à des temps d’évaluation différents.21). issue de la pratique anesthésiologique. est utilisée dans les études comparatives de plusieurs agents sédatifs administrés via un dispositif autocontrôlé par le patient lors des anxiolyses peropératoires (1. mais répondant à l’appel Patient avec les yeux fermés. Cette échelle présente l’avantage d’évaluer l’état de la vigilance de manière à former un triangle. F. La figure n° 1 donne ainsi un exemple de deux mesures superposées. L’amélioration du statut de vigilance du patient se marque par l’accroissement de la surface du triangle. BION (20) CALME ORIENTE VIGILE L’ échelle d’évaluation de Rudkin.) évaluant respectivement la sédation (de l’état d’éveil à la narcose profonde). F. BION (20) . orienté et tranquille patient répondant seulement à la commande patient répondant vivement à la stimulation de la glabelle (espace compris entre les deux sourcils) ou par une stimulation auditive intense patient répondant faiblement à la stimulation de la glabelle ou par une stimulation auditive intense aucune réponse à la stimulation de la glabelle. elle permet une représentation graphique de l’évaluation aisément comparable aux mesures antérieures.2.The Bion Sedation Score . (traction sur le lobe de l’oreille) Patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère. 3. Echelle d’évaluation de la sédation selon J. Échelle d’évaluation de la sédation selon RUDKIN (21) 1 2 3 4 5 Patient complètement éveillé et orienté Patient somnolent Patient avec les yeux fermés. 27 . mais répondant à une stimulation tactile légère.

Différentes attitudes face au monitorage sont proposées : . une obnubilation de la conscience incompatible avec toute forme de communication (23. le respect de la vie et la protection de la santé du patient est un des principes fondamentaux.2. thérapeutique ou de surveillance) pour le patient voire son entourage.3. peuvent et seront utilisées. C’est pour cette raison que le patient doit bénéficier des mesures de soutien (ventilation assistée.. "la surveillance d’une sédation requiert une plus grande attention clinique" (6). L’évaluation de la profondeur de la sédation (échelles de vigilance) est exceptionnelle et rares sont les considérations sur l’évaluation de l’efficacité de la technique : la sédation soulage -t-elle effectivement le patient dans la situation qui a conduit à sa prescription ? Sur un plan éthique. le principe de la préservation de la santé et de la vie est substitué à l’exigence du confort. la surveillance du patient sous sédation nous invite à plusieurs considérations (22) :  Le principe de proportionnalité postule que les bénéfices attendus d’une technique doivent contrebalancer les charges physiques et psychologiques (étapes diagnostique. La place des techniques de monitorage utilisées en anesthésie étant rarement abordée.  La sédation en soins palliatifs fait prendre un risque au patient . En médecine. Dans le cas d’une décision d’abstention thérapeutique par exemple. "nécessite la présence. même si elles entraînent une sédation ou accélèrent la mort : interrompre un traitement antalgique efficace à cause d’une sédation est. sans raison suffisante.24). une surveillance de l’effet thérapeutique devrait être proposée au minimum.4).QUILL (8) considère que les patients doivent être assurés que les doses d’opioïdes nécessaires au soulagement de la souffrance. on peut se demander si les effets indésirables sont réellement rares ou s'ils restent plutôt non détectés. auprès du malade.CHERNY et PORTENOY (6) introduisent une distinction des paramètres à surveiller en fonction des objectifs du soin : chez le patient en train de mourir. d’un clinicien" (13). la surveillance des effets secondaires des drogues sédatives par des moyens lourds perdrait tout son sens. Il s’agit là d’éviter au malade. mais contrairement à ce qui se passe en anesthésie. La notion de monitorage perd alors une partie de son sens. en dehors de considérations générales : - "monitorage quotidien des activités physiques et mentales" (1. pour lui.) et des mesures de surveillance qui lui sont afférentes.. inacceptable. quelles qu’elles soient. Cela remet en question la pertinence d’un dispositif technique de surveillance des effets secondaires et celle de sa finalité. seul le confort 28 . En revanche.. Il apparaît donc indispensable d’avoir pu discuter avec le malade et ses proches de la conduite à tenir en cas de complications lorsqu’une sédation est envisagée. L’art de l’anesthésiste-réanimateur consiste à protéger le patient de l’agression chirurgicale en induisant un état comportant un risque vital important. permettant l’adaptation indispensable de la profondeur de la sédation à l’indication de celleci. Peu d'auteurs rapportent un protocole précis de surveillance de la sédation. 1 Généralités. .

sont inutiles pour atteindre ce but .du niveau de réactivité (aux stimuli verbaux et/ou tactiles) . Poursuite les mesures d'accompagnement pendant la sédation Les auteurs recommandent la poursuite des autres traitements de confort.7.2. nursing (3.25) 3. La question de l’influence de la sédation sur le moment de survenue du décès est fortement débattue. sans qu’il soit possible de déterminer si celui-ci est directement imputable au médicament (4). Aucune dépression respiratoire n’est rapportée même lorsqu’il existe une co-prescription de morphiniques (4. .12. de l’état de vigilance et de l’oxymétrie de pouls.2. En revanche.5. le niveau de confort ET le niveau de vigilance sont à prendre en compte : la dose minimum efficace est recherchée. silence (13). Il s’interroge sur la pertinence du recours à la sédation en l’absence de personnel spécifiquement formé à l’anesthésie 3. une réanimation cardio-respiratoire serait disproportionnée et inappropriée avec les objectifs du soin dans une situation de sédation (5). verbale ou non verbale.27).26. que le patient ne souhaite pas être endormi.du soulagement des symptômes .4)… L’importance de l’environnement est soulignée pour les patients dont la vigilance est altérée : musique. peu de temps après l’injection de l’agent hypnotique sont décrits. de température.Cas particuliers : a ) Midazolam L’efficacité est appréciée par la “ la sérénité ” obtenue (26) ou plus précisément. La réduction des posologies exposerait le patient à une reprise de l’inconfort. recommande l’administration d’oxygène et la surveillance de la fréquence respiratoire. lumières douces. Les paramètres vitaux restent dans les limites acceptables pour des patients en fin de vie.2. de pouls. malgré l’existence d’un risque théorique (28) est peut être lié à l’utilisation privilégiée de la voie sous-cutanée.7. b) Barbituriques GREENE et DAVIS (29). utilisent un monitorage des signes vitaux (pouls. Cette donnée. en revanche les paramètres de tension artérielle. si la mort n’est pas imminente. En cas d’aggravation. La question de l’alimentation et de l’hydratation du patient sédaté est à envisager en fonction des objectifs de soin fixés (voir question 5 : questions éthiques associées à la pratique de la sédation). tension artérielle et fréquence respiratoire) pour détecter les surdosages et réadapter les doses le cas échéant. c) Propofol NOTCUTT (30) dans ce qu’il nomme “une anesthésie générale en dehors du bloc opératoire”.3. 29 . L’évaluation des symptômes cause de détresse est à poursuivre.de l’existence d’un endormissement ainsi que de sa durée.est recherché. De rares décès. en tenant compte (4) : .du maintien d’une communication. plus sur le terrain éthique qu’à l’aide d’arguments cliniques (1.

Comment les discussions en vue des prises de décision sont-elles organisées avec tous les intervenants ? Ces échanges sont-ils réalisés de façon régulière ? . S'agit-il d'une équipe répondant aux critères de multidisciplinarité en institution comme à domicile. Réversibilité et ré-évaluation du bien fondé de la sédation au cours du temps. Les recommandations du groupe de travail : les étapes de la mise en oeuvre 1. On peut réveiller le patient après une période définie ou pour un évènement familial programmé.3. QUILL (8).5. la phase terminale.3.2).2. Un certain nombre de questions sont à poser en préalable à la sédation. Enfin cela pourrait permettre aux proches de faire progressivement l’expérience de la perte d’un proche…. l'intention de la démarche ? 1. Documentation Les décisions et le suivi du patient pendant la sédation doivent être notés dans le dossier médical (2.1. de leur pharmacocinétique. 1.Les décisions et la façon dont elles sont prises sont-elles écrites dans le dossier ? .4. Les conditions préalables. Organisation de l'équipe.2. Compétences de l'équipe. le contexte. 3.5. Quelles connaissances l'équipe a-t-elle des médicaments à utiliser. Anticipation Les situations pour lesquelles une sédation serait à envisager ont-elles été anticipées permettant ainsi l'information voire le consentement du patient ? 30 . MORITA (1) propose cette sédation intermittente pour permettre aux familles de comprendre le bien fondé de la sédation (souffrance ressurgissant au réveil) mais aussi pour mieux comprendre ce qu’est la technique de sédation au-delà des explications théoriques ainsi que pour le patient lorsqu’il se réveille.9). Le groupe estime que ce questionnement est la garantie d'une démarche éthique.3. c'est à dire : .5.S'est-on assuré que chaque membre de l'équipe est informé des objectifs visés par les thérapeutiques mises en œuvre ? 1. II. de leurs effets secondaires ? L 'équipe a-t-elle la capacité de clarifier la situation : les indications. La sédation doit donc être à priori réversible (1. Pour d’autres auteurs (en particulier. cette levée d’une sédation chez un patient soulagé est éthiquement inacceptable.

1 L'Information du patient et de son entourage a-t-elle était réalisée ? . en effet. majeure désignée par le patient : parent. il doit être systématiquement recherché. 1. médecin traitant …) ou la famille. 2. un de ses proches ait été consulté. Sur l'objectif visé et les moyens de l'évaluer s'il est atteint. aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée. Information L'information autour de la sédation doit toujours être fournie.1.4. Selon le lieu d'exercice Les conditions ci-dessus s'appliquent quel que soit le lieu où se trouve le patient (institution ou domicile ) 2. Le consentement En accord avec la Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.5. proche. 1. sédation intermittente avec possibilité de choix du moment du réveil ou sédation continue…). nutrition. 1. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté. ou à défaut. la possibilité de non-soulagement (inefficacité de la sédation sur le symptôme ou la situation ayant conduit à en proposer la prescription) . Le consentement éclairé du patient ne peut cependant être systématiquement obtenu. L' information de l'équipe L'information de chaque membre de l'équipe s'inscrit dans la logique d'une équipe fonctionnant en multidisciplinarité et organisant sa communication interne pour préciser les objectifs des thérapeutiques mises en œuvre et se donnant les moyens de discuter les résultats. 1. 1111-6 (toute personne de confiance. sans que la personne de confiance prévue à l'article L. Sur les risques : l'impossibilité d'obtenir une diminution de la vigilance . Prendre la décision de sédation pour détresse en phase terminale La décision de sédation est prise : 31 .1. Les modalités pratiques. implications éventuelles (incidence sur la maladie.4.4.Sur la technique : modalités (administration des produits.6.2. hydratation…). sauf urgence ou impossibilité. la possibilité de nonréversibilité et de survenue du décès pendant la sédation. pouvoir être assuré de la compréhension de l'information par le patient et de son aptitude à prendre une décision. Sa délivrance peut nécessiter des adaptations selon les cas. Le recueillir suppose.

2. Choisir le sédatif et la voie d'administration. (traction sur le lobe de l’oreille)5Patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère. .Midazolam.- quand il existe une indication après avoir vérifié la satisfaction aux conditions préalables en acceptant le doute sur les résultats attendus 2.1. en perfusion intraveineuse continue. b) En deuxième intention.2. mais répondant à l’appel 4Patient avec les yeux fermés. mais répondant à une stimulation tactile légère.Injecter 0. . 32 .2 possibilités :  laisser le malade se réveiller et faire alors une nouvelle induction si nécessaire. . 2.1 mg/kg en première intention. On pourrait ajouter ou substituer un second médicament sédatif choisi selon le contexte clinique. en prescrivant une dose horaire égale à 50% de la dose utile à l'induction. son état métabolique et circulatoire ainsi que les traitements en cours. Il faut prendre néanmoins en compte l'âge du patient. jusqu'au moment prévu du réveil.  Abord veineux disponible Préférer une titration : .Noter le nombre de mg nécessaire à l'induction.05 à 0.5 mg par ml. .Moduler les réinjections dans l'objectif d'obtenir un score de 4 sur l'échelle de Rudkin . entretenir la sédation par une perfusion sous-cutanée continue en prescrivant une dose horaire égale à 50% de la dose utile à l'induction. à la concentration de 0.  Absence d'abord veineux Préférer la voie sous-cutanée : . 12 Échelle d’évaluation de la sédation lors des anxiolyses peropératoires.Midazolam par voie sous cutané à la concentration de 1mg/ml.  entretenir la sédation. barbituriques injectables…).Injecter 1ml (0. .5 mg) toutes les 2 à 3 minutes jusqu'à obtention d'un score de 4 à l'échelle de Rudkin12.Dans le cas où on prendrait la décision de maintenir une sédation continue. selon RUDKIN(21) 1Patient complètement éveillé et orienté2Patient somnolent3Patient avec les yeux fermés. En première intention on utilise le midalozam : Il est difficile de donner des posologies standards car il existe une susceptibilité individuelle. On peut s'entourer de la compétence d'un anesthésiste s'il est nécessaire d'utiliser des médicaments relevant de sa spécialité (propofol. intraveineux.

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Quelques études tendraient à montrer que les patients qui reçoivent des médications sédatives n'ont pas une survie différente des autres patients hospitalisés en unités de soins palliatifs (19. lorsque cette utilisation n'est pas insérée dans une pratique raisonnée des soins palliatifs. aboutit au décès du patient. dans ce type d'étude. de fait. nutrition D'après les données de la littérature (2-8) . Pour le groupe de travail : Dans la mesure où la sédation est indiquée dans le contexte de la phase terminale qui. Aucune enquête n'a été effectuée sur l'utilisation des psychotropes en fin de vie dans les établissements hospitaliers ou en médecine de ville. A travers la littérature. II Euthanasie et sédation. les modalités d'utilisation et l'évaluation des méthodes de sédation conduisent à envisager les relations supposées ou réelles entre sédation et euthanasie. donnant lieu à des débats ou à des polémiques (1). La sédation accélère-t-elle le décès ? Il est difficile de répondre à cette question de manière strictement scientifique. 35 . la poursuite de l'hydratation et de la nutrition ne se justifie pas. il n'existe pas de comparaison avec un ou des groupe(s) témoin(s) pour des raisons évidentes (21).20) Néanmoins.Question 5 Questions éthiques associées à la pratique de la sédation La pratique de la sédation en phase terminale pour détresse pose plus de questions qu'elle n'apporte de réponses. L’enquête menée sous l’égide du groupe de travail sur la sédation de la SFAP menée au sein des unités de soins palliatifs en France montre que ce type de sédation est rare (18). on peut recenser un certain nombre d'interrogations éthiques : 1. Il reste un grand nombre d’interrogations au sujet de la sédation. I Hydratation. dans le but de soulager une détresse ou une complication : le maintien de l'hydratation et de la nutrition peut s'envisager. Les questions posées par les objectifs. les indications. en dehors de la phase terminale : soit la sédation est envisagée par le médecin comme réversible (sédation intermittente). La mort prévisible du malade va survenir en cours de sédation : le maintien de l'hydratation et de la nutrition n'est pas justifié. Soit la sédation est envisagée par le médecin comme prolongée. par crainte de dérive (9-17) . Cette distinction est nécessaire lorsque la sédation est mise en œuvre au stade terminal et entretenue jusqu'au décès.

L'euthanasie se pratique dans l'intention de mettre fin à une situation perçue comme insupportable par le patient (et/ou son entourage.Les effets délétères. L'intention comme l'indication sont : "soulager au mieux un symptôme" et non de "faire mourir". 2. Dans ce cas. Si la mort survient pendant la période d'utilisation des médicaments. la question éthique est celle de la légitimité d'un professionnel à provoquer délibérément la mort d'un être humain. d'intention et d'acte. pouvant être réveillé à l'arrêt de ces produits. Pendant un coma provoqué. La sédation peut-elle être une proposition face à une demande d'euthanasie ? La sédation peut être une réponse à une demande anticipée d'un patient relative aux conditions de son agonie (suffocation. L’amalgame entre risque et intention de provoquer la mort étant possible. voire l'équipe soignante). la question éthique peut être abordée avec les notions de prise de risque. par souci de consensus. en utilisant des produits non titrés de telle façon que leurs effets soient irréversibles. dans ce cas précis. C'est pourquoi nous récusons des expressions comme "euthanasie passive" ou "euthanasie indirecte". Elle se situe. elle peut être. le groupe de travail considère que la sédation n'est pas une réponse appropriée. Comme c’est le cas pour d’autres prescriptions à ratio bénéfice/risque étroit chez des patients parvenus en phase terminale. les notions indissociables de motif. On retrouve dans cette définition. des médicaments sédatifs sont des données pharmacologiques qui ne peuvent être oubliées. même si le décès survient au décours de la sédation. Elle ne peut être directement assimilée à une euthanasie.23-27) . 3. Dans ce second cas. il est légitime de s'interroger sur la différence entre sédation et euthanasie. liée à l'évolution propre de la défaillance d'une fonction vitale et/ou liée à un effet secondaire de la médication utilisée. Si la demande d'euthanasie ou d'assistance au suicide intervient dans un contexte de "souffrance existentielle". Le résultat en est inéluctablement la mort du sujet. car la prise en compte de ce type de souffrance ne peut être réduite à une prise en charge médicale ou pharmacologique. douleurs intenses…). d'adopter la définition de l’euthanasie qui est celle du CCNE : "l'acte d'un tiers qui met délibérément fin à la vie d'une personne dans l'intention de mettre un terme à une situation jugée insupportable" (22). Quelles différences entre sédation et euthanasie ? Nous proposons. Le résultat en est un patient "sédaté" voire "endormi" . certes le malade paraît "apaisé" mais que savons-nous de son vécu et de son travail intrapsychique ? 36 . en utilisant des médicaments titrés de telle façon que leurs effets puissent être réversibles. de proportionnalité et éventuellement la règle du double effet (16. III. il est probable que certaines sédations comportent le risque d'accélérer le décès. en particulier respiratoires. Dans la pratique : la sédation est réalisée dans l'intention d'atténuer la perception d'un symptôme ressenti comme insupportable par le patient. comme une réponse thérapeutique possible à un symptôme.

Ce point nous semble néanmoins important puisqu’il s’agit de se demander si le patient ne serait pas soumis à une souffrance supérieure à celle qu’il connaissait lorsque la sédation le prive de ses moyens de relation. De fait les soins au comateux requièrent un échange interpersonnel nécessaire pour prévenir. et coll. III. (34) montrent que 50% des patients ne gardent aucun souvenir de leur séjour en réanimation. l'une d'apparente incommunicabilité et l'autre de réveil dans l'étrangeté. les comas sont désorganisateurs de l'identité. quant à lui. Les données de la littérature. Se pose alors la question des moyens qui doivent être mis en œuvre dans l’idée d’une relation de soin. est allé chercher des éléments de connaissance dans des domaines où il existe une grande altération de la conscience (28). Au sortir du coma il a été décrit des séquelles psychologiques ayant des analogies avec les névroses post-traumatiques ou avec des expériences "d'agonies primitives" à rapprocher des expériences schizoparanoïdes survenant au décours du développement du nourrisson (29). Ils fondent leur conclusion sur la continuité des processus inconscients entre l'avant-coma. là où il se trouve. certes différent de celui de ses proches et/ou des soignants. Les conséquences de la sédation sur ce que “vit” le patient sont peu abordés dans les études. L'utilisation des benzodiazépines peut l'expliquer. le groupe de travail. (33) et Bergbom – Engberg I. la frontière coma-éveil et l'après coup où l'on peut constater l'impact de l'expérience vécue. si le patient sédaté est reconnu dans son statut d’humain. avec. leur spontanéité et leur sens de la nouveauté pour permettre à la personnalité dispersée du malade dans le coma de puiser en elle-même les éléments nécessaires à son regroupement. son identité et sa dignité. ayant étudié le réveil de 25 comateux.1. on peut postuler qu’un patient sédaté continue d’avoir un vécu. Les dérives dans la pratique de la sédation 1) Lecture critique de la littérature : - Louis Vincent Thomas (35) et Jeannine Pillot dans un article intitulé : « L’algophobie » (36) évoquent les sédations initiées non dans le champ du 37 . Hewitt PB. met en avant la présence fondamentale de l'Autre . la stagnation des états d'indifférenciation psychologique. sans vouloir faire d’extrapolations hasardeuses. En l’absence de données de la littérature pour les patients de soins palliatifs. Il encourage les soignants à développer leur intuition. au sortir du coma. Oppenheimer–Gluckman et coll (30). Pour ces auteurs la vie psychique inconsciente ne serait pas interrompue comme la vie psychique consciente.le soignant qui vient présenter au malade sa propre personne. Phéline (32). notent deux périodes. le point de vue du groupe de travail Ces données nous enseignent la complexité du vécu des patients dont la conscience est altérée. Sans pouvoir en connaître le contenu. Cette amnésie post-réa est caractéristique. Pour Osson (31). tout comme le travail psychologique inconscient qui exclut du champ de la mémoire consciente les expériences traumatisantes l 2.

des compétences. Chater et Coll.- - - - - symptôme mais dans une représentation de la mort douce « idéalisée » (esthétisation) ou anesthésiée par défaut (médicalisation de la mort). - L’obligation de résultats que le soignant pense parfois avoir face à une demande du patient est un autre écueil. Conflits entre le soignant et le patient : Le refus d’une proposition thérapeutique par le patient là où le soignant pensait avoir une solution pour soulager la souffrance construit de la frustration. Ce qui renvoie aussi à l’idéalisation des Soins Palliatifs et surtout à la question de garder la maîtrise. « évaluant » que la vie du patient « ne vaut plus d’être vécue ». Brodi et coll. Girardier estime que la sédation est une mauvaise indication lorsqu’elle est mise en œuvre pour le confort de l’équipe et de la famille (12). Il y a une perte d’estime de soi par rapport à l’idéal de soin que le soignant a développé. Confondre efficacité des soins et qualité de vie peut conduire à des raisonnements erronés. Le glissement se fait de pouvoir faire quelque chose à devoir faire quelque chose. - Conflits des soignants aux institutions : Les soignants se plaignent fréquemment du manque. Mentionnent la sédation comme alternative à un refus du soin lorsqu’un soulagement est techniquement possible mais que la technique qu’il requiert est récusée par ce patient qui en a été loyalement informé (26). posent la question de l’accessibilité aux techniques et médicaments requis par la sédation (39). il y a un risque de poser une indication de sédation « par excès ». Higgins (37) discute l’invention d’une identité du mourant. « Y mettre fin le plus vite possible » peut apparaître faussement logique. Ici le risque en terme de dérive tient à l’utilisation de techniques et de produits sans en avoir les compétences. 38 . des moyens techniques nécessaires. Dans cette même ligne. de l’inaccessibilité ou de l’inadaptation des moyens humains. La conférence de consensus de l’ANDEM sur la sédation en réanimation (40) discute l’indication de la sédation comme réponse à l’agitation du patient pour sa sécurité et celle des soignants . le risque de décisions inappropriées en réponse à trois niveaux de conflits : - Conflits du soignant à lui-même : C’est la problématique de la toute puissance confrontée à l’impuissance à dire et à faire. Si on reprend ici les travaux de Paul Ricoeur ou de Ladrière. 2) Discussion : La lecture de tous ces articles met en exergue l’existence d’un risque de dérive chaque fois qu’un soignant est placé en situation d’impuissance devant la problématique posée par la personne qu’il prend en charge. on retrouve dans ces situations d’impuissance. Enfin. Un raccourci se fait parfois facilement avec la décision de sédater le patient « parce qu’il faut bien faire quelque chose » malgré l’ensemble de ces manques. selon eux. les charges de soins disproportionnées conduisent à des dilemmes. Marie-Sylvie Richard analyse les dérives « euthanasiantes » que représentent des sédations soit disant instaurées pour traitement symptomatique et intitulées « syndrome du lundi matin » (38). Cette problématique peut conduire à l’utilisation de techniques et de thérapeutique mal connues ou maitrisées ou bien encore ne relevant pas de son champ de compétence. Dans ce contexte. Quelle disponibilité accorder à un patient qui requiert beaucoup de soins et/ou de présence en comparaison du temps de soin également du aux autres patients ? Ces questions se posent tout particulièrement dans les services polyvalents où il peut y avoir à la fois des patients relevants d’une approche curative et des patients relevant d’une approche palliative. à leur action.

Elle prive donc le soin d’une de ses dimensions thérapeutiques majeures (41) « Quel est le prix à payer en terme de souffrances pour conserver cette lucidité ? » s’interroge Burucoa (42) "Soulager en limitant le préjudice sur la relation entraîne un conflit de valeur " (12) entre utilitarisme et déontologie (9). proportionnée. Pour qui allons-nous prendre cette décision ? Il s’agit derrière cette question de préciser les finalités de la décision. 39 .3) Propositions face au risque de dérive : Les propositions du groupe renvoient aux modalités décisionnelles (cf chap 4) qui exigent une discussion éthique. Paradoxe philosophique entre sédation et éthique palliative ? Les soins palliatifs posent le soulagement des symptômes et le maintien d’une relation signifiante comme les conditions de l’accompagnement. attentive au respect de l’autonomie du patient ? De quel droit cette décision va. pour ce faire. Est-elle futile. Il existe. 12(4):44-46. lorsqu’on parle d’une sédation en soins palliatifs un paradoxe fondamental. La technique de sédation utilisée à des fins de soulagement et qui.t-elle être prise ? Outre la discussion de l’articulation avec les valeurs et les lois qui régissent la pratique médicale et soignante. On doit tenter de répondre à trois questions : - Pourquoi allons-nous prendre cette décision ? Il s’agit ici de clarifier l’intentionnalité décisionnelle. cible le niveau de conscience. - - IV. Morphine infusions at the end of life: the pitfalls in reasoning from anecdote. altère les processus cognitifs et la communication. J Palliat Care 1996. Références bibliographiques (1) Portenoy RK. il s’agit aussi de discuter de la responsabilité de celui qui prend la décision.

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la sédation . Dans ces situations.comme alternative thérapeutique à un moment donné de son histoire. La sédations se situe dans une dynamique interpersonnelle entre les parties en présence. ne peut que nous interroger puisqu’elle représente une réponse technique et médicale à la demande de mort d'un malade arrivé au terme de sa vie. comme l’état de souffrance existentielle de certains malades qui demandent à mourir de façon réitérée. Il se doit néanmoins de respecter les souhaits du malade. le malade et sa famille ou ses proches et les soignants. pour d'autres malheureusement. vécus comme insupportables par le patient. mais nécessaire face à face malade – soignant . En outre. n'abrège pas la vie (objet de la sédation) cependant la sédation pour détresse en phase terminale est réalisée dans un contexte de mort imminente (circonstances de la sédation). C’est dans cet entredeux que les soignants de soins palliatifs doivent se situer. Ce d’autant que sédater le malade revient à le faire taire. 42 .Conclusion Les recommandations proposées par le groupe de travail pour la pratique de la sédation pour détresse en phase terminale permettent de ne pas appréhender la sédation comme un geste euthanasiant dans la mesure où : la sédation est réalisée pour soulager en induisant soit une somnolence soit une perte de conscience. Il n’en est pas de même pour les situations singulières et complexes. les principes fondamentaux des soins palliatifs et ceux de la morale. il est relativement aisé. Face à face qui permet de réaffirmer au malade la valeur de sa vie. supprimant le douloureux. cela ne suffit pas. ce qui est un constat insupportable pour un soignant dont le rôle premier est de soulager. il n'existe parfois aucune réponse à la souffrance humaine. mais aussi pour sa famille ou pour l'équipe qui prend soin de lui. provoquées par la proximité de la mort. d’une part de faire la part entre l’intérêt du soulagement et le risque d’accélération de la mort. au niveau symbolique. d’autre part d’anticiper la survenue des complications ou des symptômes. et non pour provoquer la mort (finalité de la sédation) la sédation. autrement dit de négocier avec le malade le geste . En cas d’indications médicales telles que les complications aiguës à risque vital immédiat et les symptômes réfractaires. révélant des conflits de valeurs au sein d'une équipe de soins. la sédation. pour autant que les doses utilisées et la surveillance soient adaptées. Ces recommandations ne sont en aucun cas des protocoles de conduites éthiques. pour lui. car elle concerne des situations frontières. Si pour certains patients. cette réaffirmation restaure du sens à leur vie. elles visent à inscrire plutôt les pratiques soignantes dans un cadre de réflexion qui fait la part entre les droits du malade et ceux des soignants.