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E 26-320-A-10

Descripcin y evaluacin de la ecacia de los tratamientos para la recuperacin motora en el paciente hemipljico: un enfoque justicado
J.V.G. Robertson, J.-P. Regnaux
El objetivo de este artculo es presentar diversas tcnicas de rehabilitacin que podran proponerse para mejorar la motricidad y la movilidad de los pacientes despus de un accidente cerebrovascular (ACV), examinar las pruebas de su ecacia y distinguir indicaciones para la prctica. En total, se han descrito nueve tcnicas: la restriccin del miembro superior, la restriccin del tronco, las ortesis mecnicas de marcha y/o suspensin, los dispositivos robotizados y mecanizados para el miembro superior, el movimiento imaginado, las estimulaciones elctricas, la rehabilitacin en taller, la terapia del espejo y el trabajo bilateral. Algunas tcnicas han sido objeto de varias investigaciones cientcas y otras se han estudiado menos. En la mayora de los tratamientos no es posible conrmar la ecacia o la falta de efectos. En rehabilitacin, el carcter complejo de las intervenciones hace que el nmero y la calidad de los estudios a menudo resulten insucientes. Sin embargo, se pueden formular algunos principios: los tratamientos de gran intensidad seran ms ecaces, por ejemplo la terapia con un sistema mecanizado/robotizado, en taller o de restriccin inducida. Respecto a la marcha, los sistemas mecanizados seran ms aptos para los pacientes que todava no han recuperado la marcha. Se destacan algunas tcnicas tiles para los pacientes con un dcit considerable del miembro superior, como la terapia del espejo o el movimiento imaginado, que pueden practicarse en casos de recuperacin motora limitada. En numerosas tcnicas no es posible distinguir indicaciones clnicas, pues los datos relativos a la descripcin de los protocolos de entrenamiento, el rgimen teraputico, la duracin, la poblacin diana o el momento ptimo del efecto son insucientes. En chas clnicas se resumen los regmenes descritos en estudios cientcos con el n de informar mejor al terapeuta y al paciente acerca de las opciones teraputicas (evidence informed practice).
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Rehabilitacin; Hemipleja; Motricidad; Entrenamiento; Evaluacin; Ecacia

Plan

Introduccin Descripcin de la rehabilitacin despus de un ACV Descripcin de los tratamientos para favorecer la recuperacin motora Cmo funcionan estos tratamientos Inters de este artculo

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Ecacia de las tcnicas de rehabilitacin Lugar de la restriccin en el entrenamiento motor Ortesis mecnicas de marcha y/o suspensin Sistemas mecanizados para el miembro superior Estimulacin elctrica Talleres y rehabilitacin en grupo Terapia del espejo Trabajo bilateral Movimiento imaginado

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EMC - Kinesiterapia Medicina fsica


Volume E 26-320-A-10 2012 doi:10.1016/S1293-2965(12)60863-9

E 26-320-A-10

Descripcin y evaluacin de la ecacia de los tratamientos para la recuperacin motora en el paciente hemipljico: un enfoque justicado

Discusin y conclusin Efectos sobre la prctica Efectos sobre la investigacin

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Introduccin
La hemipleja es una de las consecuencias de un accidente cerebrovascular (ACV). El ACV es considerado una enfermedad crnica y representa el 60% de las causas de mortalidad segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Por ejemplo en Francia, se calcula que existen unas 500.000 personas afectadas por un ACV, con 150.000 nuevos casos al a o. El ACV es responsable de deciencias n considerables e irreversibles. Ms del 60% de los pacientes presenta secuelas graves [1] . En estos pacientes es difcil calcular la recuperacin motora y funcional. Depende, sobre todo, de la naturaleza y la magnitud del dcit inicial [2] . Casi el 65% de los pacientes con dcit inicial muestra signos de recuperacin y el 15% se recupera tras un dcit inicial completo [3] . La recuperacin es mxima en los primeros meses. Despus del perodo intensivo de rehabilitacin, persisten con frecuencia algunos dcit. El 50-75% de los pacientes todava tiene dicultades para usar el miembro superior (MS) a los 3-6 meses del accidente inicial [4] . Aunque los progresos a distancia del ACV son posibles, en numerosos pacientes las capacidades disminuyen una vez que regresan al domicilio [5] y tras haber nalizado la fase de rehabilitacin intensiva.

principios tericos para explicar sus acciones son distintos. En el principio siolgico, el objetivo principal de la tcnica es activar una o ms estructuras anatmicas especcas para permitir la realizacin del movimiento y de la funcin. Tpicamente, se trata de estimular y activar un generador espinal de locomocin con ayuda de la cinta sin n para mejorar las capacidades de marcha [13] o incluso de estimular las estructuras corticales con la imagen mental para mejorar la produccin del movimiento. Hasta hace poco, los parmetros del entrenamiento (nmero de sesiones, intensidad, duracin, peso corporal, etc.) no eran la parte central del protocolo. La hiptesis del entrenamiento supone, de forma sucinta, que la prctica de ejercicios es lo esencial de las mejoras. Usa los principios del aprendizaje y de la adaptacin motora para estimular la adquisicin y el control del movimiento [14] . La falta de resultados convincentes de los programas de rehabilitacin basados tan slo en la hiptesis neurosiolgica [15] ha impulsado a los autores a indicar una rehabilitacin que combine los dos principios: reorganizacin y adaptacin de la actividad del sistema nervioso central y principios del aprendizaje motor [16] . El trabajo orientado a la tarea [17] y la intensidad [18, 19] parecen ser parmetros esenciales para la ecacia de los tratamientos de rehabilitacin (Guas: Canadian Best Practice for Stroke Care, 2008; Royal College of Physicians, 2008, National Stroke Foundation, 2010 Australian) en la persona hemipljica. La falta de repeticin de los programas [20] o una duracin insuciente de prctica [21] podran explicar la falta de efectos entre las distintas tcnicas.

Descripcin de la rehabilitacin despus de un ACV


La rehabilitacin es uno de los tratamientos que puede ayudar a los pacientes a mejorar las capacidades motoras y funcionales [6] . Ahora hay una acumulacin de pruebas sobre los efectos de distintas intervenciones en los rendimientos motores de los pacientes hemipljicos [7] , tanto en fase aguda como en fase crnica [8] . La rehabilitacin es una intervencin compleja, pues son numerosos los componentes que pueden actuar o interactuar sobre los efectos de las tcnicas [9] . La ecacia tambin es difcil de evaluar, razn por la cual es importante tratar de distinguir los componentes de la intervencin que pueden tener algn efecto, de aquellos que no tienen ninguno.

Inters de este artculo


Desde hace varios a os se est desarrollando un pron ceso, uno de cuyos objetivos es mejorar la ecacia de los tratamientos para ayudar a los clnicos a elegir el mejor tratamiento disponible, adaptado a las necesidades especcas del paciente, aplicndolo con el rgimen correcto y en el instante propicio [22] : es la prctica basada en la evidencia (PBE). Para ayudar al clnico en este proceso, la informacin cientca se clasica segn niveles de abilidad o de pruebas que tienen en cuenta la calidad metodolgica de los estudios [23] . En la cima de esta jerarqua, los ensayos aleatorizados y controlados, las revisiones sistemticas y las recomendaciones se consideran las informaciones con el mayor grado de abilidad [24] . Las investigaciones para este artculo se han limitado a estos tres tipos de informaciones. Para los ensayos aleatorizados y controlados, se ha buscado con ayuda de palabras clave en las bases de datos electrnicas especializadas de acceso libre de Pubmed y PEDro, que recopilan las intervenciones relacionadas con la sioterapia [25] . Se privilegi la lectura de los metaanlisis Cochrane (http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html) debido a su calidad, superior a la de los otros metaanlisis [26] , y de que se actualizan con regularidad. Se consultaron las recomendaciones de los sitios de la Haute Autorit de Sant (HAS), del National Health Service (NHS) britnico, del National Health and Medical Research Council (NHMRC) australiano y del National Guideline Clearinghouse estadounidense desde 2008 hasta hoy. Por ltimo, se han utilizado los recursos de un sitio de internet especializado en la evaluacin de los tratamientos de rehabilitacin para los pacientes hemipljicos (StrokEngine). El objetivo de este artculo es sintetizar las informaciones relativas a las intervenciones recomendadas en las publicaciones para mejorar la recuperacin motora de la persona hemipljica y extrapolar estos datos a la prctica clnica, sobre todo mediante la confeccin de chas
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Descripcin de los tratamientos para favorecer la recuperacin motora


A partir de la dcada de 1980 empezaron a distinguirse las tcnicas que se practicaban usualmente (Bobath, Kabat e incluso Perfetti), sobre todo gracias a los escritos y estudios de Carr y Shepherd [10] , que se encontraron entre los primeros en trasladar a los programas de rehabilitacin los principios del aprendizaje motor. Al mismo tiempo, varios tratamientos fundados en los resultados de experiencias en siologa, efectuados en primer lugar en el animal, fueron indicados y adaptados para la rehabilitacin de los pacientes hemipljicos, como la marcha en suspensin sobre cinta sin n [11] o incluso la restriccin inducida del MS [12] .

Cmo funcionan estos tratamientos


Se han formulado varias hiptesis para explicar los efectos o los benecios de estos tratamientos sobre las capacidades motoras y funcionales. Dos de ellas se invocan con frecuencia: la de la siologa y la del entrenamiento motor. No son contradictorias, aun cuando los

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clnicas (informaciones adicionales). El abanico de las tcnicas en sioterapia es vasto, por lo que no ha sido posible considerar aqu todos los tratamientos. Se han privilegiado las tcnicas inspiradas por las teoras del control motor y del aprendizaje. Las tcnicas que se consideran deben ser fcilmente aplicables y estar disponibles para la prctica clnica. Adems, la seleccin de las tcnicas no es exhaustiva, pues se estn evaluando otros tratamientos (por ejemplo, estimulaciones trmicas) o ya estn disponibles para la prctica (realidad virtual), pero no es posible detallarlos todos. Tampoco se considera la evaluacin de las tcnicas o mtodos manuales tradicionales, como Bobath, que tambin han evolucionado y se han adaptado a los nuevos conocimientos, para acercarse a las teoras contemporneas [27] .

Ecacia de las tcnicas de rehabilitacin


Lugar de la restriccin en el entrenamiento motor
Las tcnicas de rehabilitacin por restriccin se empezaron a usar a partir de las observaciones efectuadas en el animal, que describen la aplicacin de estrategias compensadoras durante los movimientos de prensin tras una lesin de la va piramidal. En la dcada de 1970, Taub efectu experimentos con monos desaferentados [28] y describi el fenmeno de no uso aprendido: los animales siguen usando el miembro no partico, a pesar de una recuperacin espontnea del MS hemipljico, y evitan servirse del miembro lesionado. Observ tambin que los monos volvan a usar el miembro afectado en sus movimientos corrientes tras un tratamiento que consista en bloquear el miembro no afectado mediante una restriccin de varios das. La restriccin no era el nico elemento. El tratamiento consista tambin en estimular el uso del miembro partico con un entrenamiento motor denominado adiestramiento, en el que se aumentaba de forma gradual la dicultad de los ejercicios. El animal era recompensado cuando consegua realizar la tarea. En la dcada de 1990, la asociacin de restriccin del MS no partico y entrenamiento intenso por adiestramiento se aplic con xito en pacientes hemiparticos [29] . Este tratamiento ha sido sin duda el ms evaluado mediante ensayos clnicos en el campo de la rehabilitacin. Recientemente se han efectuado una cantidad considerable de estudios para determinar los componentes de la ecacia de la intervencin en estos pacientes. Por ejemplo, pueden aplicarse otras formas de restriccin, como la que consiste en sujetar el tronco para evitar su participacin excesiva durante los movimientos de prensin del MS partico. En estas condiciones, algunos parmetros motores como la coordinacin parecen mejorar [30] . La aplicacin de una restriccin para forzar el uso del miembro partico se ha descrito sobre todo en los miembros superiores y el tronco. Recientemente, en estudios de factibilidad [3133] se propusieron diversas tcnicas para el miembro inferior (MI) a efectos de mejorar las capacidades de marcha. Por el momento se trata slo de conceptos. Los posibles benecios deben demostrarse mediante ensayos clnicos comparativos robustos antes de extrapolarse a la prctica corriente.

Figura 1. Rehabilitacin del miembro superior con restriccin del tronco.

que entorpezca el uso de la mano. Se han descrito distintos sistemas. Por regla general, el paciente debe usar la restriccin el 90% del tiempo que pasa despierto; el adiestramiento: esta tcnica se asocia, al mismo tiempo que el bloqueo, a una rehabilitacin intensa del brazo hemipartico, llamada de adiestramiento [28] . Consiste en pedirle al paciente que efecte ejercicios en modo activo y numerosas repeticiones del MS. Para poder aplicar esta tcnica hace falta un mnimo de recuperacin motora: el criterio que se exige a menudo es una extensin activa de 10 de los dedos y la mu eca [34] . Hay que prestar atencin n a los posibles dolores del hombro, porque pueden producirse tras un trabajo intensivo. El hombro doloroso es una contraindicacin relativa a este tipo de tcnica. Efectos posibles En una reciente revisin Cochrane [34] se evalu el efecto de la terapia de restriccin inducida (CI, constraintinduced), con inclusin de 19 estudios aleatorizados y controlados con 619 pacientes. Los resultados demostraron la ecacia de la tcnica sobre la funcin motora del brazo y la utilidad en las actividades diarias, segn la opinin del paciente. Un efecto menor se observ en las escalas de medicin de la discapacidad. Hoy resulta difcil precisar las diversas indicaciones de la tcnica, como el plazo ptimo para su aplicacin tras el ACV, el tipo de restriccin (brazo o mano) o el rgimen necesario de ejercicios (cantidad de horas diarias y nmero de sesiones). El principio de ecacia de este tratamiento no est claro. Algunos estudios han tratado de determinar si las mejoras alcanzadas se deben al entrenamiento intensivo (6 horas al da), a una restriccin en el MS no partico o a la asociacin de ambos. El tiempo dedicado a los ejercicios parece ser un factor determinante de la ecacia de esta tcnica: por encima de 3 horas de entrenamiento diario, emplear o no la restriccin no parece modicar de forma signicativa los benecios de un entrenamiento motor intensivo [3537] . La restriccin permitira aumentar el uso del brazo partico cuando la duracin del entrenamiento motor (adiestramiento) es insuciente (por ejemplo, 30 minutos al da, tres veces por semana). Sin embargo, esto debe conrmarse mediante estudios clnicos con muestras grandes y una metodologa rigurosa.

Restriccin del tronco


Descripcin de la tcnica Esta tcnica consiste en bloquear el movimiento del tronco con un arns o una correa durante el entrenamiento de los movimientos del brazo en las tareas de prensin (Fig. 1). Efectos posibles Los efectos de esta tcnica se han evaluado en un solo estudio aleatorizado y controlado [38] con 30 pacientes en fase crnica. La aleatorizacin tena en cuenta la gravedad

Terapia del miembro superior por restriccin inducida


Descripcin de la tcnica La tcnica se apoya en dos principios: el bloqueo, que consiste en impedir el movimiento del brazo no hemipartico, ya sea con la ayuda de un vendaje (por ejemplo, de tipo Dujarrier) o con un guante
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del dcit del brazo. Los dos grupos deban efectuar exactamente los mismos movimientos: uno con el tronco bloqueado y el otro con el tronco libre. Al nal del perodo de entrenamiento, todos los pacientes haban aumentado las puntuaciones de las pruebas de Fugl-Meyer (prueba del dcit) y de evaluacin de los miembros superiores en ancianos (TEMPA, prueba funcional). Las mejoras todava se observaban un mes despus de la interrupcin del tratamiento. El anlisis cinemtico se hizo (en condicin de tronco libre) al nal del perodo de rehabilitacin, para evaluar la calidad de los movimientos. En el grupo con restriccin, la mejora funcional correlacion con el aumento de las rotaciones articulares durante el movimiento (exin y aduccin del hombro y extensin del codo) y correlacion inversamente al desplazamiento del tronco. En el grupo de control, la mejora funcional correlacion con un aumento del desplazamiento del tronco. Con todo, la mejora funcional fue signicativamente mayor en el grupo con restriccin, sobre todo en los pacientes con una lesin moderada (puntuacin de 18-50 en la prueba de Fugl-Meyer). Prctica informada Los pacientes que parecen beneciarse ms de la restriccin inducida del brazo son los que tienen una extensin activa de los dedos y la mu eca, con dolores y espasticin dad moderados y que usan menos el brazo partico en sus actividades diarias. Estos criterios constituyen un lmite fundamental para aplicar la tcnica a todos los pacientes hemipljicos, pues la proporcin de pacientes que responden a los criterios de inclusin de los estudios es baja, de alrededor del 10% [39] . Para la restriccin del tronco, la tcnica es simple y resultara especialmente ecaz en los pacientes que tienen un dcit moderado. La restriccin disminuira las compensaciones y aumentara las capacidades funcionales. Sin embargo, se hizo un solo estudio aleatorizado, por lo que hacen falta otros estudios para conrmar su ecacia.

segn el tipo de mtodo o las caractersticas de los pacientes. En un reciente trabajo con 126 participantes, Dean et n al [41] se alaron un efecto de la cinta sin n y de la suspensin respecto a la marcha en el suelo para los pacientes que no caminaban. El protocolo de suspensin vara segn los estudios. El peso mnimo que debe sustraerse durante la marcha no ha sido especicado. El peso que se descarga se determina por clculo visual, regulando una suspensin que permita la extensin de la rodilla (exin inferior a 15 ) durante la fase de apoyo. La asistencia manual a cargo de un terapeuta puede ayudar al progreso del paso, pero no aportara ningn benecio adicional [42] . No se ha demostrado el efecto de esta tcnica en funcin del tiempo de evolucin de la lesin (aguda o crnica) ni la intensidad del trabajo que hay que realizar en la cinta sin n, que pueden constituir variables fundamentales del entrenamiento [43] . La mayora de los estudios clnicos ha hecho caminar a los pacientes a velocidades de marcha moderadas, que solicitan poco o nada las capacidades cardiopulmonares [44] , como podra sugerirlo la falta de modicaciones sobre una escala como la prueba de marcha de los 6 minutos, en la que se evalan las capacidades de resistencia a la marcha. El efecto de la suspensin en las personas hemipljicas que caminan es sumamente moderado [41] . Esta tcnica no parece ser apta para este tipo de pacientes. En este caso, sera preferible entrenar a los pacientes en la marcha sobre cinta sin n sin suspensin [45] . La velocidad podra ser un factor fundamental para la ecacia de estos tratamientos [46, 47] , aunque no se conocen los benecios clnicos.

Asistencia robotizada
Descripcin de la tcnica Hay distintos sistemas [48] . Varan segn el tipo de asistencia que brindan (exoesqueleto o plataformas mviles) y segn el patrn locomotor reproducido por el sistema electromecnico. Algunos sistemas ofrecen, como opcin, posibilidades de retroinformaciones para los pacientes sobre la asistencia suministrada por la mquina, lo que les permite modicar o ajustar su nivel de participacin. Estos sistemas, relativamente costosos, a menudo necesitan un sitio adecuado para su instalacin (altura del techo, ancho de la habitacin, etc.). El inters principal con relacin a la cinta sin n es que, gracias a la suspensin, permiten el entrenamiento para la marcha con un mnimo de intervencin fsica de los pacientes que no pueden caminar y el comienzo ms precoz de la rehabilitacin. Sin embargo, los efectos de una movilizacin demasiado precoz sobre la recuperacin despus de un ACV no se conocen bien. La cantidad de estudios es insuciente para determinar si se producen efectos perjudiciales [49] . Efectos posibles El uso de la asistencia robotizada o mecnica para la marcha de los pacientes hemipljicos ha sido objeto de un metaanlisis Cochrane, que fue actualizado en 2007 [50] . El anlisis incluy 17 estudios aleatorizados y controlados. Los resultados revelan que el uso de asistencia robotizada con rehabilitacin de la marcha aumenta las posibilidades de caminar de forma independiente en comparacin con la rehabilitacin de la marcha sola (cociente de posibilidades [OR]: 2,21; ndice de conanza [IC] 95%: 1,52-3,22), pero no se demostr ninguna diferencia con relacin a la velocidad de la marcha y la distancia total recorrida con la prueba de los 6 minutos. El efecto de la ayuda robotizada sobre la independencia de la marcha persiste tras la interrupcin del perodo de entrenamiento, lo que permite suponer que las modicaciones no son slo el aumento de rendimientos inducido por la prctica ms intensiva de un movimiento o una coordinacin, sino que tambin producen una recuperacin duradera. Esto parece plantear as mismo la indicacin de estos tratamientos para los pacientes que no caminan solos. Por ltimo, un anlisis en subgrupo demuestra que slo los
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Ortesis mecnicas de marcha y/o suspensin


El objetivo principal de estas tcnicas es mejorar las capacidades de marcha de los pacientes. Se han propuesto varios tipos de tratamiento. Los parmetros, la poblacin diana de pacientes y el coste del equipamiento son muy variables segn los mtodos. En cambio, el criterio principal de evaluacin es a menudo comparable. Se trata de la velocidad de marcha, expresada generalmente en metros por segundo (m/s). La heterogeneidad de las intervenciones y de los parmetros de entrenamiento hace que sea difcil sacar conclusiones sobre la ecacia de estos tratamientos en general. Conviene distinguir los parmetros que pueden inuir sobre la ecacia de las intervenciones.

Cinta sin n
Descripcin de la tcnica Esta tcnica consiste en hacer caminar al paciente sobre una cinta sin n, con o sin sistema de suspensin. El sistema de suspensin est formado por un arns que permite aligerar el peso del paciente durante la marcha. Hay distintos tipos de arneses, que bsicamente mejoran la comodidad del paciente y la facilidad de aplicacin, sobre todo en las personas incapaces de caminar. Efectos posibles El resultado de un metaanlisis Cochrane [40] no permiti sacar conclusiones en trminos de un efecto medio del entrenamiento sobre la cinta sin n con o sin suspensin, en comparacin con los otros tipos de intervenciones (placebo, cuidados habituales, rehabilitacin activa, etc.) en los pacientes hemipljicos. Las mejoras seran posibles

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pacientes con una hemipleja reciente (inferior o igual a 3 meses) han obtenido algn efecto del tratamiento. Por encima de este lapso, el porcentaje de pacientes que recuperaba una marcha independiente no variaba. La indicacin de esta modalidad de rehabilitacin podra limitarse a los pacientes cuya hemipleja data de menos de 3 meses. Prctica informada En ausencia de contraindicacin para la prctica de ejercicios fsicos, a los pacientes hemipljicos se les debe indicar una rehabilitacin especca de la marcha. Las pruebas de la ecacia de los productos tecnolgicos son limitadas. En algunos grupos de pacientes podran obtenerse resultados alentadores, aunque no puede recomendarse ningn programa en especial. Todava no se ha establecido el rgimen de tratamiento ecaz.

Figura 2. Rehabilitacin con ARMEO. Reproducido con la autorizacin de la sociedad Medimex.

Sistemas mecanizados para el miembro superior


El desarrollo de robots en rehabilitacin ha sido alentado por adelantos cientcos recientes sobre la plasticidad cerebral y la restauracin funcional. Los robots y sistemas mecanizados, debido a su capacidad para proporcionar un entrenamiento intenso y reiterado del brazo hemipljico podran ser interesantes, sobre todo para estimular la plasticidad cerebral [51] .

una diferencia signicativa respecto a las tcnicas de rehabilitacin tradicional. Este resultado ha sido conrmado recientemente por un estudio aleatorizado y controlado, con inclusin de un nmero ms elevado de pacientes (127 participantes) ms de 6 meses despus del ACV [55] . Los estudios fueron efectuados sobre todo con pacientes que presentaban dcit moderados o graves. El efecto de este tratamiento en pacientes con un dcit leve no ha sido evaluado. La ventaja de los sistemas robotizados es la de prestar asistencia al movimiento, lo que no parece ser necesario cuando el dcit es leve.

Sistemas robotizados
Descripcin de la tcnica En la actualidad se estn desarrollando numerosos robots para la rehabilitacin del MS hemipartico. Algunos han sido concebidos para movilizar el hombro y el codo y otros, la mano. Puede tener la forma de un exoesqueleto que controla cada segmento o de un robot plano que controla el movimiento por la mano. Sin embargo, la cantidad de robots comercializados es ms restringida. El ms conocido es el InMotion Robot, que es un robot plano. Los sistemas robotizados pueden movilizar pasivamente el MS, pero sobre todo tambin pueden sostener el miembro al oponerse a la gravedad cuando la fuerza del paciente es insuciente. Adems, pueden acompa ar n un movimiento voluntario del paciente gracias a la interaccin fsica entre el robot y la persona (intercambio de fuerzas o reparto de posicin segn el sistema de control programado por el robot). Los sistemas tambin pueden usarse para registrar informaciones sobre los rendimientos (posiciones, velocidades, fuerzas de interaccin, etc.) durante un movimiento y, por tanto, ser un excelente instrumento de evaluacin biomecnica cuantitativa [52] . Un entrenamiento con un robot se asocia a menudo a un entorno informatizado ldico y motivador, gracias a una interfaz hombre-mquina enriquecida y programada para suministrar diversos tipos de interacciones. Esto ofrece, adems, la posibilidad de la retroalimentacin visual de algunos datos procedentes de los sensores del robot, a efectos de informar al paciente sobre aspectos pertinentes a su rendimiento, motivndolo a entrenarse y mejorar. Efectos posibles Los resultados de una reciente revisin Cochrane [53] y de otra revisin sistemtica [54] han llevado a la conclusin de que la rehabilitacin por robot mejora la funcin motora del MS y la fuerza, pero que las mejoras no se trasladan a las actividades de la vida diaria (AVD). Un anlisis de subgrupos [53] permite suponer que las AVD mejoran ms si el brazo ha sido entrenado ms bien en la fase aguda que en la crnica. El nmero de estudios incluidos en el anlisis era bajo. Por lo tanto, hacen falta otros estudios para conrmar esta diferencia. Las conclusiones generales eran que la rehabilitacin del MS con dispositivos robotizados puede ser ecaz, pero que con el mismo rgimen teraputico (igual nmero de repeticiones) no se advierte
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Sistemas mecnicos
Descripcin de la tcnica Existen sistemas mecanizados mucho menos costosos que los robotizados. Estos sistemas pueden tener la forma de un exoesqueleto que sostiene el peso del brazo y del antebrazo, lo que permite que el paciente juegue con distintos objetivos teraputicos en una pantalla de ordenador (T-Wrex, por ejemplo, comercializado con el nombre ARMEO, Figura 2). Otros dispositivos ms simples consisten en agarrar una manecilla y hacer movimientos de exin-extensin del brazo o de la mu eca o bien n movimientos de pronosupinacin. Algunos fueron concebidos para un trabajo bilateral. A veces, el movimiento del brazo no hemipartico desencadena el movimiento del brazo hemipartico [56] . La gran diferencia entre estos sistemas y los sistemas robotizados es que, aparte de sostener el peso del brazo, los sistemas mecanizados no prestan asistencia activa al movimiento. Efectos posibles El estudio Cochrane [53] incluy los dispositivos mecanizados con los dispositivos robotizados. Sin embargo, no se ha establecido ninguna diferencia entre los distintos tipos de dispositivos. La conclusin se aplica entonces a todos los sistemas robotizados o mecanizados: una mejora de la funcin motora sin traslado a las AVD. Ms recientemente, en un estudio aleatorizado y controlado, se compar el efecto de un entrenamiento con el T-Wrex y un programa de ejercicios efectuado sobre una mesa. Al trmino del estudio, no haba ninguna diferencia entre ambos grupos, pero los pacientes prerieron la rehabilitacin con el T-Wrex [57] . Prctica informada En la actualidad, el uso de sistemas robotizados o mecanizados sera interesante para aumentar el nmero de repeticiones de los movimientos, que es un criterio incluido en el aprendizaje motor. Puesto que necesitan un control simple por parte del terapeuta, estas herramientas pueden aplicarse fuera del tratamiento individual, aumentando el tiempo global de rehabilitacin. El uso de las interfaces de realidad virtual ldica que proporcionan los juegos podra mejorar la motivacin del paciente [58, 59] . Sin embargo, estos sistemas solos no seran sucientes y es indispensable combinarlos con ejercicios

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de rehabilitacin ms funcional a efectos de considerar la aplicacin de las adquisiciones en las actividades diarias.

Estimulacin elctrica
Los efectos de la estimulacin elctrica se basan en la teora de la integracin sensoriomotora, segn la cual la corteza somatosensorial interactuara de forma considerable con la corteza motora durante el aprendizaje motor [60] . La hiptesis es que la recuperacin motora podra mejorar con una estimulacin aferente, normalmente producida durante las actividades funcionales. Debido a que los pacientes hemiparticos presentan a menudo dicultades para efectuar tales movimientos (produciendo aferencias), una estimulacin elctrica de ayuda a la contraccin muscular y a la realizacin del movimiento tendra entonces un efecto benecioso. Adems, podra paliar la falta de uso del msculo, lo que tarde o temprano modica las propiedades musculares [61] . Se distinguen dos categoras principales de estimulacin elctrica: la estimulacin de un msculo o del grupo muscular es desencadenada por un terapeuta, el paciente o la mquina con el objetivo de producir un movimiento simple o un gesto funcional; la estimulacin se desencadena por una cantidad de actividades electromiogrcas (EMG) determinada o bien cuando se alcanza un ngulo articular predeterminado.

miten recomendar ni descartar el uso de la estimulacin elctrica [61] . El estudio reciente de Hsu et al [62] describe efectos sobre las capacidades funcionales del MS, cualquiera que sea el rgimen (bajo o alto) de estimulaciones suministradas a los pacientes en la fase precoz despus de un ACV y que tienen un dcit motor considerable. Los autores se alan n la necesidad de un mnimo de 30 minutos diarios (5 veces por semana durante 4 semanas), junto a un tratamiento kinesiteraputico. Sin embargo, el control del tratamiento es limitado (12 semanas). Ningn elemento permite saber si el efecto de las estimulaciones elctricas persiste despus de este perodo. En varias revisiones sistemticas se han evaluado de forma especca los efectos EMG-triggered o positiontriggered. Los resultados son discordantes. Una revisin de 2004, con inclusin de cinco estudios y pocos pacientes (47), sugiere que la estimulacin desencadenada por EMG mejora el dcit, medido con pruebas tales como la Fugl-Meyer o el Box and Block test [63] . Otra revisin (2008), con inclusin de ocho estudios (157 pacientes), no se ala n ningn efecto en estas mismas pruebas [64] . Los resultados de estos metaanlisis no permiten conrmar si las estimulaciones elctricas pueden ser tiles para disminuir la discapacidad y mejorar la funcin [65] .

Prctica informada
La estimulacin elctrica es un medio de rehabilitacin relativamente poco costoso y bastante bien tolerado por los pacientes. A los que tienen un dcit considerable les permite efectuar movimientos bajo asistencia elctrica. Este tratamiento tambin puede ser interesante para iniciar la rehabilitacin, cuando el paciente no es capaz de producir una contraccin muscular. Las estimulaciones elctricas pueden asociarse a otros tratamientos, como la imagen mental o la prctica de movimientos bilaterales. Con todo, se han comunicado algunos efectos secundarios tras una aplicacin prolongada: irritacin cutnea, disminucin de la sensibilidad a la intensidad, etc. Por ltimo, aunque es fcil conseguir aparatos de estimulacin elctrica tradicionales para producir la estimulacin, es difcil equiparse con aparatos de estimulacin elctrica funcional, que no siempre estn comercializados.

Descripcin de la tcnica
El sistema neuromuscular perifrico es estimulado mediante electrodos, habitualmente externos y a veces internos. La intensidad del estmulo puede regularse para desencadenar una contraccin muscular o bien puede ser subliminal al umbral de la contraccin. La estimulacin puede ser analtica, para estimular un solo msculo o un grupo de msculos, o funcional. La estimulacin elctrica funcional est sincronizada con la realizacin de una tarea o un movimiento preciso. Por ejemplo, durante la marcha, un interruptor situado bajo el taln desencadena una estimulacin de los msculos elevadores del pie cuando el taln se despega del suelo durante la fase de balanceo. Este dispositivo puede asociarse a la marcha en la cinta sin n para permitir una mayor cantidad de repeticiones. Hay otros sistemas para el MS que facilitan la apertura y el cierre de la mano durante momentos especcos de la prensin. En los pacientes que pueden contraer de forma activa los msculos del lado partico para iniciar el movimiento pero no lo suciente para efectuar un movimiento completo, es posible desencadenar la estimulacin en funcin de la cantidad de se ales electromiogrcas n (EMG-triggered), o bien de un ngulo articular dado (position-triggered).

Talleres y rehabilitacin en grupo


El objetivo de un taller o de la rehabilitacin en grupo es asociar las repeticiones y la prctica de actividades parecidas a las de todos los das bajo la vigilancia de uno o dos terapeutas. Aunque muchos ejercicios o actividades fsicas estimulan los componentes de fortalecimiento o de reentrenamiento al esfuerzo, el objetivo principal de las rehabilitaciones en grupo es, ante todo, mejorar la funcin [66] . Los ejercicios han de indicarse con un objetivo preciso y deben ser adaptables a las capacidades de los pacientes. Es fundamental que la dicultad de cada ejercicio pueda variar a efectos de estimular al paciente de forma continua. Segn los talleres, los pacientes hacen 510 minutos de cada ejercicio antes de pasar al siguiente. Los talleres duran 60-90 minutos y pueden efectuarse en el hospital o fuera de ste (consulta, gimnasio, centros de deportes). En algunos talleres se terminan las sesiones con ejercicios de competicin en equipo (llegar a un sitio o llenar un cubo con pelotas lo ms rpido posible, etc.) para motivar a los pacientes.

Efectos posibles
Un estudio Cochrane de 2009 [61] sugiere que la estimulacin elctrica puede considerarse como un tratamiento aceptable, ya que slo nueve de los 888 pacientes incluidos en la revisin interrumpieron el tratamiento por razones vinculadas a la estimulacin (dolor o malestar). Sin embargo, los efectos favorables son ms difciles de determinar, en gran parte a causa de la heterogeneidad de los estudios, del tipo y el rgimen de las estimulaciones, de las medidas de evaluacin, etc. Respecto a una estimulacin placebo, la estimulacin elctrica parece ejercer ms efecto sobre la funcin muscular y la capacidad motora. Al compararla a una falta de tratamiento, la estimulacin elctrica parece mejorar el dcit y la funcin. En cambio, con relacin a un tratamiento convencional, slo sera superior a nivel del dcit (Fugl-Meyer). La conclusin del estudio Cochrane es que las pruebas acumuladas no per-

Para el miembro superior


Descripcin de la tcnica Los ejercicios en los talleres para la rehabilitacin del MS varan entre tareas funcionales destinadas a algunos dcit, como por ejemplo dar la vuelta a cartas para
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trabajar la pronosupinacin, poner objetos sobre una estantera para trabajar una exin del hombro til para las AVD o incluso doblar ropa. Algunos talleres asocian el fortalecimiento muscular con elsticos. Efectos posibles Por lo que sabemos, no se ha efectuado ninguna revisin sistemtica sobre los efectos de la rehabilitacin del MS en taller. Los talleres de rehabilitacin se han constituido sobre todo para la rehabilitacin del MI, si bien hay algunos estudios dedicados al MS. Blennerhasset et al, en 2004 [67] , evaluaron los benecios de una sesin adicional en taller a la rehabilitacin habitual en 15 pacientes hemiparticos hospitalizados (promedio de 50 das despus del ACV). El taller se desarrollaba 1 hora al da, a razn de cinco veces por semana durante 4 semanas. El taller estaba constituido por 10 tipos de ejercicios de 5 minutos cada uno. Cada terapeuta atenda como mximo a cuatro pacientes por sesin. Los ejercicios y la progresin se adaptaban a cada paciente. Las actividades comenzaban con un calentamiento en un cicloergmetro para el MS, seguido de actividades funcionales para mejorar las fases de aproximacin y prensin, actividades de coordinacin mano-ojo, estiramientos y fortalecimiento. Para los pacientes muy decitarios, se a adan ejercicios con n ayuda del terapeuta. Se efectu una comparacin entre los rendimientos de los pacientes del taller destinado al MS y los de 15 pacientes que participaban en un taller para el MI. Al cabo de 4 semanas de rehabilitacin, se calcul la diferencia con el Jebsen Hand Function Test (cronometraje de lo que se tarda en efectuar distintas actividades funcionales): los pacientes del grupo MS eran ms rpidos (diferencia promedio: 6,5 s; IC 95%: 7,4-20,4 s) para cumplir la prueba que los del grupo MI.

Figura 3.

Terapia del espejo (segn [70] ).

Terapia del espejo


Esta tcnica se ha desarrollado a partir de los resultados de los estudios de Ramachandran [69] , quien propuso usar las aferencias visuales para combatir los dolores del miembro fantasma.

Descripcin de la tcnica
Para esto, Ramachandran concibi una caja de realidad virtual simple y poco costosa, que consista en poner un espejo en sentido vertical en una caja de cartn desprovista de su cara frontal. El espejo se coloca de modo tal que la imagen del miembro sano se superpone a la del miembro amputado. Cuando el paciente mueve la mano sana, ve la imagen del movimiento reejada por el espejo en el lugar de la mano amputada, creando as la ilusin del movimiento. Este dispositivo dio origen a la mirror box, actualmente comercializada, que permite, por ejemplo, que el paciente haga los ejercicios en su domicilio (Fig. 3) [70] .

Para el miembro inferior en la marcha


Descripcin de la tcnica En las publicaciones se encuentra una gran variedad de ejercicios. Por ejemplo, caminar sobre una cinta sin n, levantarse de una silla con repeticiones, tocar marcas en el suelo con la punta del pie o apoyando el MI, ejercicios de equilibrio, etc. Efectos posibles En dos revisiones sistemticas recientes [66, 68] se ha evaluado el efecto de programas de rehabilitacin en grupo con un circuito de ejercicios destinados a mejorar las capacidades para la marcha. La mayora de los estudios ha evaluado el efecto de la rehabilitacin en grupo sobre la movilidad (capacidad de marcha, equilibrio postural). Se han comunicado mejoras con un entrenamiento en grupo, en comparacin con el tratamiento clsico mediante la prueba de 6 minutos o la velocidad de marcha espontnea sobre el suelo. En cambio, no se observ ningn cambio signicativo en las otras escalas clnicas (Berg Balance o Timed Up and Go). Estos resultados se han obtenido en pacientes con lesin moderada (capaces de caminar ms de 10 metros) y no pueden extrapolarse a otras situaciones. Adems, se trataba de pacientes con una lesin reciente. Los efectos a largo plazo en pacientes con dcit de larga data no han sido evaluados en estos estudios. Adems, la estancia hospitalaria parece acortarse con la aplicacin de estos tratamientos [66] . Prctica informada La rehabilitacin en talleres pueden ser ecaz para mejorar la marcha en los pacientes hemipljicos [66] . Es una tcnica de fcil aplicacin y motivadora. Se puede indicar incluso a distancia del ACV. Se trata de un mtodo interesante para aumentar la cantidad de trabajo y/o mantener las capacidades funcionales.
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Efectos posibles
Hasta ahora hay pocos estudios en los que se evale la ecacia de esta tcnica para la rehabilitacin del MS partico de los pacientes hemipljicos. En 2009 se public un anlisis sistemtico que incluy cinco ensayos [71] . Indica que todos los estudios se alaban efectos favorables de n la tcnica respecto a parmetros como la movilidad, el dolor, la fuerza o la mejora de las capacidades funcionales. Por ejemplo, Yavuzer et al [70] fueron los primeros en evaluar la tcnica en pacientes hemipljicos. Realizaron un ensayo aleatorizado en 40 personas afectadas por una hemipleja reciente (menos de 1 a o). Sin embargo, los n resultados de estos estudios deben matizarse, sobre todo con la gran diversidad de escalas de evaluacin utilizadas (27 escalas distintas) y una descripcin insuciente de los ejercicios que no permite reproducir el tratamiento. Los efectos sobre las escalas clnicas son ables en los pacientes crnicos que ya tuvieron una recuperacin en el MS [72] . En este estudio, el efecto a favor de una rehabilitacin con la mirror box, evaluado mediante la escala de Fugl-Meyer en el MS, fue de 3,6 (IC 95%: 0,2-7,1) tras 6 semanas. Esta diferencia ya no se observa 6 meses despus de interrumpir la prctica de la tcnica.

Prctica informada
Las ventajas de este tratamiento son reales. La tcnica puede indicarse de forma precoz despus de la lesin, pues no requiere motricidad del brazo partico. Sin embargo, su ecacia es muy inconstante [73] , aunque su aplicacin es poco costosa. Puede continuarse en el domicilio e incluso despus del perodo de rehabilitacin intensiva. Podra tener un inters concreto [74] en pacientes que no pueden

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Los estudios actuales no permiten distinguir los efectos del entrenamiento en modo bilateral en funcin de las tcnicas (con o sin electroestimulacin) o segn la articulacin afectada (hombro, codo, mu eca-dedos). n Muy recientemente, en un estudio aleatorizado y controlado con 119 pacientes despus de ms de 6 meses del ACV [78] , se cotej el ejercicio bilateral con estimulacin auditiva (sistema BATRAC, que permite trabajar la exin de los hombros con la extensin de los codos, Fig. 4) con ejercicios unilaterales de intensidad comparable, basados en principios de rehabilitacin neuroconductual. Tras 6 semanas de rehabilitacin y 4 meses despus, no haba ninguna diferencia entre ambos grupos. Todos mejoraron sus puntuaciones de Fugl-Meyer y en el Wolf Motor Function Test.
Figura 4. Trabajo bilateral (segn [77] ). Reproducido con la autorizacin del doctor Whitall.

Prctica informada
En la actualidad, los efectos de la rehabilitacin bilateral no seran inferiores ni superiores a los de otras tcnicas de rehabilitacin para el MS en lo que se reere a los rendimientos en las AVD, de la funcin motora o de la reduccin del dcit. Sin embargo, hay distintos tipos de rehabilitacin bilateral, asociados por ejemplo a una estimulacin elctrica o a un dispositivo mecanizado. Falta establecer si diere la ecacia de ambos enfoques. Esta tcnica de rehabilitacin es apropiada sobre todo para los pacientes que tienen un dcit ms grave y que no pueden participar en enfoques que necesitan cierta motricidad como, por ejemplo, la terapia por restriccin inducida.

seguir un tratamiento intensivo como el brazo restringido, es decir, personas con dolores [75] o sin motricidad alguna del brazo partico, pero esto todava debe demostrarse. El nmero de estudios dedicados a esta tcnica es muy limitado, lo que diculta la posibilidad de generalizar los resultados obtenidos a todos los pacientes hemipljicos y de aplicarla de forma sistemtica. Este tratamiento puede indicarse como complemento de otras intervenciones [74] para permitir, por ejemplo, la prctica de ejercicios en el domicilio o por parte de personas con una motricidad muy afectada.

Movimiento imaginado
La imagen motora se dene como el entrenamiento cognitivo de una accin fsica. El objetivo es mejorar el movimiento fsico. Esta tcnica se basa en la teora de simulacin propuesta por Jeannerod en 2001 [79] , quien sugiri que cualquier accin comienza por una fase que es una representacin de la accin, incluidos el objetivo de la accin, la informacin necesaria para realizarla y las nalidades posibles. Para explicar la mejora de los rendimientos motores mediante la imagen, la teora sostiene la produccin de activaciones similares de estructuras neurosiolgicas durante la estimulacin y la ejecucin.

Trabajo bilateral
El entrenamiento bilateral supone la prctica de movimientos idnticos por los miembros superiores de forma simultnea e independiente. Los efectos de esta tcnica seran inducidos por un efecto de acoplamiento entre ambos miembros, donde el movimiento del brazo no partico permitira facilitar el del brazo partico. Se sugiere [76] que los efectos de esta tcnica sean el resultado de un efecto de acoplamiento intermiembros: el movimiento del MS no partico facilita el movimiento del MS partico.

Descripcin de la tcnica Descripcin de la tcnica


La rehabilitacin bilateral consiste en efectuar movimientos analticos simultneos o alternativos de los brazos (Fig. 4). Esta tcnica se asocia a menudo a otros tratamientos, como la electroestimulacin o movimientos asistidos por un dispositivo mecanizado [56] . La tcnica se acopla a veces a ritmos sonoros: los pacientes deben hacer entonces movimientos siguiendo un ritmo especco [77] . Hasta ahora, la imagen motora se ha usado sobre todo para mejorar la recuperacin del MS. Sin embargo, una prctica de la imagen para el MI ha sido descrita recientemente para la rehabilitacin de la marcha tras un ACV [80] . Esta tcnica, ya sea para el MS o el MI, consiste en pedirle al paciente que construya o se represente la imagen del rendimiento de una funcin, un movimiento o una tarea sin movimiento real [81] . Para facilitar la construccin de la imagen pueden usarse distintos soportes: instruccin verbal del terapeuta, dispositivos de audio, vdeos o imgenes. Puede pedrsele al paciente que se represente en primera persona, es decir, en su propio cuerpo, o en tercera persona, como si se viera haciendo los movimientos desde fuera. La atencin puede centrarse tambin en la visin o la percepcin del movimiento (cinestesia). El movimiento que debe construirse mentalmente puede variar e incluir una parte de la tarea o su totalidad [82] .

Efectos posibles
En las publicaciones se informan resultados contradictorios. Cauraugh et al han estimado, en un metaanlisis realizado en 2009, un efecto del tratamiento sobre las capacidades motoras (Fugl-Meyer, Box and Block, etc.) a favor del entrenamiento bilateral. Sin embargo, los criterios de inclusin de los estudios en este metaanlisis no han sido especicados y se incluyeron estudios no aleatorizados. En cambio, una revisin Cochrane, efectuada en 2010 [76] y con criterios de inclusin ms estrictos, lleg a la conclusin de que los resultados de los estudios actuales no revelan benecios de la tcnica sobre la gravedad del dcit o la funcin, en comparacin con la rehabilitacin habitual o con otras intervenciones. Sin embargo, estos metaanlisis no separan el efecto del trabajo bilateral asociado con la electroestimulacin, que por lo general se reere a la mano de los que usan dispositivos mecanizados y que, en su mayora, trabajan el hombro y el codo.

Efectos posibles
Sobre la marcha Todava hay pocos ensayos clnicos. Nosotros hemos encontrado un solo estudio aleatorizado y controlado en el que se evala el efecto de la imagen motora sobre la marcha [81] . Incluy 24 pacientes hemiparticos crnicos. Los resultados del estudio revelaron que 25 minutos de imagen motora, asociados a rehabilitacin de la marcha durante 1 hora, mejoraban los rendimientos en
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comparacin con la intervencin controlada, la cual consista en mirar un documental sobre la salud durante 25 minutos. Las modicaciones a favor del grupo imagen mental beneciaban a la velocidad de la marcha y la longitud del paso, as como a las variaciones angulares de la cadera y la rodilla durante la marcha. Los rendimientos en las pruebas clnicas funcionales de marcha y equilibrio tambin fueron mejores en el grupo de imagen. Sobre el miembro superior En una revisin sistemtica muy reciente [82] de 15 estudios de calidad variable se lleg a la conclusin de que la imagen motora poda ser ecaz en rehabilitacin. La combinacin de imagen y ejercicios activos sera ms ecaz que un programa de ejercicios solo o de rehabilitacin corriente. Se han descrito efectos sobre la gravedad del dcit [83] y sobre las capacidades funcionales del MS [84] . Los benecios de la imagen motora podran limitarse slo a la tarea entrenada [85] . Adems, los trabajos no permiten saber si los efectos persisten en el tiempo.

ayudan a disminuir el dcit, y la terapia por restriccin inducida del MS (CIMT, constraint-induced movement therapy), que ejerce un efecto en la funcin y la integracin del MS en las actividades diarias. Los sistemas robotizados se han estudiado sobre todo con pacientes afectados por un dcit moderado o grave, mientras que la CIMT necesita ms motricidad. Sera lgico comenzar con un sistema robotizado y, cuando la capacidad motora del paciente sea suciente, instaurar la CIMT. Sin embargo, el acceso a los sistemas robotizados es difcil, sobre todo debido al coste. Por lo tanto, no puede recomendarse el uso sistemtico en la clnica. En los pacientes con dcit graves pueden indicarse otras tcnicas. La terapia del espejo y el movimiento imaginado pueden constituir tratamientos alternativos interesantes y son fcilmente aplicables en el contexto clnico.

Para el miembro inferior y la marcha


Las intervenciones tecnolgicas (sistemas robotizados de marcha, cinta sin n con suspensin parcial del peso del cuerpo) no parecen mejorar los rendimientos de los pacientes que caminan. En cambio, estos sistemas podran ser ms adecuados para los pacientes que no caminan y permitiran comenzar una rehabilitacin ms precoz de la marcha. Por lo que sabemos, ningn dato actual permite saber si el uso precoz para estimular las capacidades de marcha puede mejorar la calidad de la rehabilitacin o disminuir la duracin de los tratamientos. De todas formas, no hay ninguna prueba convincente de su ecacia sobre las capacidades funcionales con relacin a las tcnicas orientadas hacia la marcha aplicadas por un terapeuta. El contenido de estas formas de rehabilitacin y los factores de ecacia no se conocen bien. Estas tcnicas se distinguen de los tratamientos habituales, que suelen caracterizarse por el bajo nmero de repeticiones de la actividad que se quiere mejorar y una solicitacin insuciente de las funciones decitarias como la fuerza muscular, el equilibrio o la adaptacin cardiopulmonar. Por ltimo, parece ser interesante un circuito de rehabilitacin centrado en ejercicios funcionales y repetidos, que puede adaptarse tanto a la prctica en el hospital como en la consulta.

Prctica informada
Los efectos de un programa de rehabilitacin pueden aumentar cuando se asocian a la prctica de la imagen motora. Esta tcnica es ventajosa por su bajo coste y la posibilidad de indicarla para deciencias de cualquier tipo y gravedad. No se ha comunicado ningn efecto nefasto. Sin embargo, es necesario tener en cuenta las capacidades del paciente para producir una imagen motora que permita esperar alguna mejora. Es probable que su utilidad se limite a los pacientes que presentan serios trastornos perceptivos o cognitivos. Como numerosas tcnicas recientes, la evaluacin de la ecacia adolece de la baja cantidad de estudios, por lo que es imposible distinguir el efecto de las distintas formas de entrenamiento: qu soporte usar, qu imagen evocar, cmo conducir la tcnica, etc. En una revisin narrativa, Braun et al [86] han propuesto cinco etapas para ense ar al paciente a consn truir una imagen mental: evaluar las capacidades del paciente para aprender una imagen mental; establecer la naturaleza de la imagen mental que se va a evocar; proporcionar una imagen al paciente; controlar y supervisar la tcnica de imagen; producir uno mismo ejercicios de imagen.

Otras tcnicas
Hay muchas otras tcnicas. Por ejemplo, el fortalecimiento muscular se evit durante mucho tiempo porque poda agravar la espasticidad. Se han efectuado varios estudios que demuestran los efectos del fortalecimiento muscular sobre la funcin y la movilidad sin que se modique la espasticidad de manera signicativa [88, 89] .

Discusin y conclusin
El objetivo de este artculo es presentar distintas tcnicas de rehabilitacin que podran indicarse para mejorar la motricidad y la movilidad de los pacientes despus de un ACV, examinar las pruebas de su ecacia y distinguir las indicaciones para la prctica. En total, se han descrito nueve tcnicas. Algunas han sido objeto de varios trabajos cientcos y otras se han estudiado menos. En la mayora de los tratamientos no es posible conrmar la ecacia o la falta de efectos [87] . En rehabilitacin, la ndole compleja de las intervenciones hace que el nmero y la calidad de los estudios a menudo resulten insucientes. En numerosas tcnicas no es posible distinguir indicaciones clnicas, pues los datos relativos a la descripcin de los protocolos de entrenamiento, el rgimen teraputico, la duracin, la poblacin diana o el momento ptimo del efecto son insucientes.

Efectos sobre la investigacin


Aumentar la frecuencia o el nmero de intervenciones ocasiona dicultades. Primero, desde el punto de vista del paciente, las rehabilitaciones intensivas son penosas y a veces se toleran mal. La falta de adhesin y de motivacin de los pacientes para seguir estos tratamientos puede limitar la ecacia [90] . Aunque estos tratamientos parecen ser beneciosos, existe una discusin en torno a la calidad de las mejoras [91, 92] . En trminos de organizacin, el sistema teraputico actual rara vez permite efectuar sesiones de ms de 45 minutos. Debern estudiarse otras maneras de concebir la rehabilitacin. As, hoy existen numerosos tratamientos sin supervisin del terapeuta (tratamientos a domicilio). La inuencia de la supervisin o de la falta de sta sobre la ecacia de los tratamientos no se conoce y hay datos contradictorios al respecto [93, 94] . Adems, la naturaleza de los protocolos y su adaptacin a las personas se conocen poco o nada: qu rgimen teraputico aplicar? Qu estimulacin? Qu parmetros modicar en el transcurso del entrenamiento? Cunto dura el

Efectos sobre la prctica


Para el miembro superior y la prensin
En la actualidad, las tcnicas que parecen tener un efecto real son las que permiten usar el brazo de manera intensiva, como los sistemas robotizados para el MS que
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efecto y cmo mantenerlo en el tiempo? Son preguntas a las que debern responder las prximas investigaciones.

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