Capitulo III

MARCO TEORICO - CONCEPTUAL

3.1 Antecedentes 3.1.1 Investigaciones en el extranjero Bandura A. (Citado 26-07-06), lo principal es hacer que el paciente perciba el objetivo como realista, mtodo descriptivo. Refiere para una persona es importante que pueda ver el objetivo de una manera realista y alcanzable, de otra manera poco o ningn esfuerzo se har para alcanzar el objetivo, incluso aunque ste se reconosca como importante. Da Silva, Laaranjeira, Brasil, Leal y Diorgio (2003) Citado en Rojas M., y Espinoza L. (2006). Evaluacin de los estaos motivacionales en un grupo de alcohlicos internados en un centro de rehabilitacin y exploracin, si exista una correlacin entre estos estadios de cambio y el grado de dependencia alcohlica. La muestra estudiada estaba compuesta por 120 pacientes alcohlicos con un nivel de dependencia moderado y grave. Para la recoleccin de datos utilizaron el Shortform Alcohol Dependence Data (SADD) para identificar la gravedad de la dependencia alcohlica y la escala de evaluacin para el cambio de la universidad de Rhode Island (URICA) para evaluar los estaios motivacionales. Los resultaos encontraron una correlacin positiva y de intensidad baja (rs= 0,197; P=0,031) entre la gravedad de la dependencia alcohlica y el estadio de mantenimiento; lo encontrado en este estudio resalta la importancia de la aplicacin de las escalas para realizar mejoras en los lineamientos de las tcnicas que sern adoptadas durante el proceso terapetico. Ginsburg, J. (2001), utiliz el mtodo randomizado con grupo control. Estudio abandono, cambios de estadios psicolgicos. Encuentra que un inadecuado tratamiento en la motivacin de los pacientes lleva al abandono del mismo. Reporta que trabaja con un grupo de participantes que se encontraban al inicio en un estadio de precontemplacin y cuando se trabaja sobre la motivacin los

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pacientes cambian al estadio de contemplacin. Se basa en los trabajos de estadio de Prochaska y DiClemente. Velasquez Carbonari y DiClemente (1999) Citado en Rojas M., y Espinoza L., (2006). Analizaron el modelo Transterico y su relacin con los Procesos de Cambio, balance desicional y autoeficacia en una poblacin de 132 personas alcohlicas con dignostico dual (Trastorno mental crnico y dependencia alcohlica). Ellos encontraron que, cuanto ms una persona evidenciaba problemas con el alcohol, ms se tornaba dispuesto a beber, particularmente en situaciones de afecto negativo. Adems los pacientes alcohlicos con mayor incidencia de problemas psiquitricos tuvieron puntuaciones ms altas en el estadio de mantenimiento. Prochaska y DiClemente (1992) Citado en Rojas M., y Espinoza L. (2006). Al evaluar la motivacin del cambio, independientemente del tratamiento utilizado, al parecer es un aspecto importante en la utilizacin de intervenciones adecuadas para los pacientes. A medida que se tiene contacto con esta teora se percibe que evaluar los estadios motivacionales y promover un tratamiento utilizado, teniendo como meta la motivacin para el cambio son caminos esenciales para que los profesionales que trabajan con dependientes a sustancias psicoactivas logren conseguir resultados consistentes. 3.1.2 Investigaciones en el Per Rojas M., y Espinoza L., (2006). En una investigacin que tena como objetivo la evolucin de las intervenciones breves a travs del consejo psicolgico y sesiones motivacionales del programa lugar de escucha de CEDRO; con un diseo ed tipo cuasi experimental, con medicin pre/post test; cuya muestra estuvo constityida por 128 participantes de ambos sexos, consumidores de sustancias psicoactivas; en que se empleo para la recoleccin de datos la Ficha de Datos, la Escala de Evaluacin del cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA), el Cuestionario de Satisfaccin con el Tratamiento y la Encuesta de Seguimiento de casos. Se midi la eficacia del programa del lugar de escucha se evalu los estadios motivacionales de los consultantes, el grado de satisfaccin con relacin al servicio recibido y el porcentaje de insercin a los diferentes programas de tratamiento. Se encontr que las intervenciones de induccin motivacional mantienen y afianzan en el paciente la motivacin de cambio de actitud y el nivel motivacional para interrumpir el consumo; estas intervenciones tendan a

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incrementar su eficacia cuando los pacientes inician el proceso de tratamiento en los estadios de pre contemplacin y contemplacin.

3.2 Evolucin Histrica 3.2.1 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Hipcrates, considerado el padre de la Medicina, ya observ que los pacientes a menudo mentan cuando decan haber tomado sus medicinas. Desde entonces muchos profesionales han dejado testimonio sobre esta y otras conductas relacionadas con la adherencia. A partir de 1970 el estudio de la adherencia adquiere mayor inters emprico. Numerosos estudios que aparecen desde ese momento ponen de manifiesto una serie de consecuencias negativas asociadas al incumplimiento de las

prescripciones de salud, las cuales se pueden agrupar en cuatro grandes apartados: 1) incremento de los riesgos, la morbilidad y la mortalidad, 2) aumento de la probabilidad de cometer errores en el diagnstico y en el

tratamiento, 3) crecimiento del coste sanitario y 4) desarrollo de sentimientos de insatisfaccin y problemas en la relacin que se establece entre el profesional y el paciente. Todo ello, hace necesario que los profesionales de la salud (PS) adopten estrategias destinadas a prevenir o disminuir la falta de adherencia. Aunque cada vez son ms los PS preocupados por la falta de adhesin de sus pacientes, varios estudios han venido a sealar que PS sobrestiman (WHO, 2003), de manera sistemtica, la tasa de adhesin de sus pacientes a sus recomendaciones. A menudo los PS son los ltimos en conocer la falta de adhesin teraputica de sus pacientes, porque normalmente stos no revelan esta informacin o porque frecuentemente los PS emplean procedimientos poco fiables para evaluar la adhesin o, simplemente, olvidan o evitan preguntar sobre ella. Segn indica Ferrer (Ferrer, 1995), en la revisin bibliogrfica que hace de la adherencia, en la bibliografa anglosajona suelen emplearse, habitualmente, dos trminos indistintamente para hacer referencia a la puesta en rctica de las

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recomendaciones de salud o teraputicas: compliance (cumplimiento) y adherence (adhesin o adherencia). En nuestro pas no ocurre los mismo, as hay autores que se decantan por el trmino cumplimiento (Rodrguez-Marn, 1990), otros lo hacen por adhesin o adherencia (Ortego, 2004), otros consideran que el cumplimiento es una parte de la adherencia (Maci & Mndez, 1986) y otros, como ocurre en la literatura anglosajona, emplean indistintamente los conceptos de cumplimiento y adherencia (Fajardo & Cruz, 1995) (Cuevas et al., 1996) (Codina et al., 1999). 3.2.2 DROGODEPENDENCIA El fenmeno del consumo de sustancias para alterar los estados de conciencia va unido a la historia del hombre, aunque en las ultimas dcadas ha cobrado un enorme inters por la difusin de sustancias de unas culturas a otras, la manufactura y distribucin organizada de las mismas a nivel mundial y el surgimiento de mltiples problemas personales, familiares, sociales, policiales y sanitarios, destacando en nuestro momento la expansin del sida, unida al principio casi en exclusiva a los consumidores de drogas ilegales por va parenteral y, en la actualidad, a un gran numero de casos con los riesgos sucesivos de infeccin y reinfeccin a otras personas o a su pareja. Ejemplos de consumo de sustancias psicoactivas estn presentes en todas las culturas, y toda cultura tiene una droga para a travs de ella poder contactar espritus, el mas all, divertirse, servir de vlvula de escape; en suma, poder altera los estados de conciencia y superarse como humanos o afrontar los problemas cotidianos. El Antiguo Testamento, diferencia al vino de bebidas fuertes, no refirindose a caldos, sino a vinos y cervezas cargados con alguna otra droga. En Asia Menor existen mezclas semejantes como el vino resinato, ese tipo de mezclas explican algunos enigmas y noticias sobre banquetes como el que deca que bastaban dos o tres copas pequeas para casi alucinar.

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En la India se conocan estas bebidas como Sura que significa (falsedad, miseria y tinieblas), al igual que en el budismo las bebidas alcohlicas no estaban bien visto, el santn budista prefiere el camo, mientras que el brahaman es totalmente cerrado y dice que este tipo de bebidas son el principio de incomunicacin absoluta. Dentro de las distintas drogas existentes hay varios grupos: el cannabis, los opiceos y la cocana, como los ms importantes, junto a otros como el LSD-25, los inhalables y las nuevas drogas de diseo o de sntesis. Hay que incluir tambin el abuso de sustancias psicoactivas legales en forma de medicamentos y las drogas legales, el tabaco, el caf y el alcohol. La cannabis es una planta de la que se pueden fumar sus hojas. Es actualmente la droga ilegal mas consumida y en muchos casos la puerta de entrada a drogas de mayor poder adictivo, como la herona y la cocana. Su consumo penetra en la cultura occidental del siglo pasado. Movimientos de nuestro siglo como el beat, hippie, etc., se identificaron totalmente o en parte con el consumo de marihuana. A la amapola se le llamo la planta de la alegra, al alcohol el exilir de los dioses y a la planta de la marihuana el dulce de las palomas. En las culturas islmicas se encuentra muy arraigado su consumo en la actualidad. Uno de los grupos de drogas importantes en la actualidad son los agrupados como los opiceos, todos derivados del opio. Un derivado del opio, la morfina, es el principal alcaloide del opio; el nombre de este se puso en honor del dios del sueo, Morfeo, dado que era capaz de provocar el del sueo. Descubierta la morfina en 1803, tiene excelentes cualidades para aliviar el dolor y, en la actualidad, es una teraputica habitual en canceres terminales. Es el mejor analgsico natural que se conoce. Los primeros morfinmanos eran

fundamentalmente profesionales de medicina. El control actual de la morfina hace que no sea una droga de abuso importante fuera de su administracin teraputica para el dolor.

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Un descubrimiento de la empresa farmacutica Bayer en 1874, realizado por el Dr. Heinrich Dresser, revolucionara el consumo de drogas una dcada despus: la herona, era eficaz para el tratamiento de la tos y de la disnea en asmticos y tuberculosos. En los diez aos en que estuvo comercializada su difusin fue enorme, llegando incluso a sustituir la herona a la morfina en China. En la actualidad, en nuestro pas es la droga que acarrea ms problemas sanitarios, de orden pblico y de alarma social. Otra droga con profundo sentido cultural en distintos lugares del mundo se deriva del arbusto de la coca, que se puede tomaren forma de hojas de coca masticadas a nivel profesional, y en suestazo manufacturado su alcaloide, cocana, o el sobreproducto, crack. En toda Amrica del Sur el consuno de coca en forma de hojas masticadas se pierde en la noche de los tiempos. Sus propiedades, como impedir la produccin de cansancio, eliminar la sensacin de hambre y perder la sensacin de fri, actuar como anestsico, tenan una enorme utilidad en muchas zonas donde el hombre vive a miles de metros de altitud sobre el nivel del mar. Debemos al Dr. Nicols Monardes (1989) en ser el que por primera vez describiera cientficamente las propiedades de la coca entre los indios americanos, entre las que se destacaba que quitaba el hambre, la sed y proporcionaba energa y vigor. El descubrimiento de LSD-25 por Hofmann y Stoll en 1938 tendra una enorme importancia en la aparicin de distintos movimientos culturales. Este alucingeno tiene como nombre qumico el de dietilamida del cido lisrgico-LSD como iniciales y 25 por ser el compuesto nmero 25 sintetizado en aquel entonces por el laboratorio Sandoz- No fue hasta 1943 cuando Hofmann, por accidente, ingiri una pequea cantidad de LSD y pudo apreciar sus propiedades como alucingeno. Sobre el LSD-25 y otros alucingenos han corrido ros de tinta, docenas de libros y miles de artculos publicados. El denominado movimiento psicodlico. Los inhalables o sustancias voltiles, contenidas en algunos productos (laca de uas, disolventes, quitamanchas, pegamento, cementos plsticos y aerosoles), se

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caracterizan por contener productos qumicos como acetona, alcohol butlico, tolueno o bencina. En la actualidad, se destacan las nuevas drogas de diseo o de sntesis. La ms conocida es el xtasis o MDMA, o droga del amor. Dentro de las drogas legales se destaca el tabaco (nicotina) y el alcohol, junto con la cafena y los distintos medicamentos con propiedades psicoactivas, como los sedantes e hipnticos. El tabaco es un producto originario de Amrica que es consumido por los hombres de esas tierras desde hace miles de aos. Inicialmente se utilizaba por motivos religiosos y de placer, siendo introducido en Europa a la vuelta de Cristbal Colon. El tabaco se extrae de la planta Nicotiana tabacum, fumndose habitualmente en forma de cigarrillos puros y pipa. Tambin se puede tomar en forma de polvo esnifado, masticado, etc. El gran problema que acarrea el tabaco en nuestro mundo actual es la mortalidad que produce, debido bsicamente a los alquitranes que van en la hoja del tabaco y otros compuestos que se producen en la combustin del papel en el que se envuelve el tabaco. En pequeas dosis, la nicotina es estimulante del SNC, actuando a dosis altas como bloqueador de la transmisin ganglionar. La cafena, contenida en distintas sustancias, entre las que se destaca el caf, la teobromina presente en el chocolate y la teofilina presente en el te negro, son estimulantes menores que quitan el sueo, aumentan el estado de alerta y tienen discretos efectos sobre la presin arterial. Estas sustancias se agrupan bajo el genrico nombre de xantinas. Se considera que produce niveles de dependencia modestos en comparacin con otras sustancias psicoactivas. El caf es originario de Etiopia y Somalia. Hoy puede beberse en casi cualquier lugar del planeta, aunque predomina en las culturas americanas y latinas europeas. La cafena, que se encuentra bsicamente en el caf, tambin se encuentra en otros productos como l te, la cola, el chocolate, el coco, etc. En la actualidad la cafena constituye un componente de muchos medicamentos.

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En Amrica, conocen docenas de plantas de tipo visionario a partir del siglo A. de C. aparecen piedras-hongos en Guatemala, en puntos de Meso Amrica y durante mas de mil aos se seguiran esculpiendo. Pictricas y escultricas son las obras relacionadas con este grupo de drogas, una de las mas asombrosas es el mural de Tepantitla en Tenochitlan. En frica es sin duda autctona la iboga, la etnia fang la venera en rituales ceremoniales y su principio activo pertenece a la familia de la LSD 25. Estimulantes puros. Los estimulantes puros basados el la cafena y la cocana, El arbusto del coca es originario de los Andes y data del siglo III A. de C. Tambin son americanos el guarana y el mate y por otro lado el cacao (que contiene teobromina). En la India se obtiene efectos muy anlogos gracias al betel una droga poco conocida en Occidente pero consumida hoy por una dcima parte de la poblacin mundial. En China se usa desde hace cuatro o cinco milenios el t que contiene cafena y tena y la efedra, un estimulante mucho ms concentrado. De frica son originarios la nuez de cola un estimulante cafenico y el kat un arbusto que se consume en Yemen, Somalia y Etiopa. El caf es arbigo en origen, su hallazgo se produce mas tarde hacia el siglo X de nuestra era. Europa y Oriente medio son las zonas que menos estimulantes vegetales conocen en la antigedad. El efecto de estas drogas es energtico, que ayudaba a comer menos y trabajar ms. Nunca para producir trances de posesin o viajes, son desde los comienzos frmacos profanos que el rico usa por gusto y el pobre por necesidad. En la naturaleza del efecto esta tambin que su usuario sea regular recurra a ellas varias veces al da.

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Aunque, como he dicho anteriormente, no existe unanimidad a la hora de definir adherencia, una de las definiciones ms aceptada es la que dieron Epsein y Cluss, en el ao 1982. Para estos autores la adherencia o el cumplimiento es La coincidencia entre el comportamiento de una persona y los consejos de salud y prescripciones que ha recibido. 3.2.3 Trastorno Lmite de la Personalidad

3.3 Definicion 3.3.1 Adeherencia al Tratamiendo 3.3.2 Drogodependencia 3.3.3 TLP

segun X ( segun Y (

) )

segund Z ( DSM - IV)

El concepto de adherencia o cumplimiento al tratamiento hace referencia a una gran diversidad de conductas. Entre ellas se incluyen desde tomar parte en el programa de tratamiento y continuar con el mismo, hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de riesgo, acudir a las citas con los PS, tomar correctamente la medicacin y realizar adecuadamente el rgimen teraputico (Rodrguez-Marn, Martnez, & Valcrcel, 1990) (Meichenbaum & Turk, 1991) (Fajardo & Cruz, 1995) (Cuevas et al., 1996). Adems de implicar una diversidad de conductas y cambios de conducta, la adherencia puede ocurrir en cual-quier momento (al inicio, durante o al finalizar un

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programa teraputico) o circunstancias (ej.: el paciente se adhiere bien a la recomendacin de no consumir alcohol cuando est en casa pero los fines de semana la incumple), o a ciertas prescripciones o recomendacin pero no a otras (ej.: un diabtico insulinodependiente se puede adherir bien a las inyecciones de insulina pero no a la dieta prescrita). Por lo tanto, al hablar de la adherencia estamos haciendo referencia a un fenmeno mltiple, porque son muchas las conductas que en ella se incluyen (tomar la medicacin, acudir a las citas, evitar conductas de riesgo...), y complejo porque se puede dar en un momento pero no en otro, en unas circunstancias pero no en otras y a una parte del tratamiento pero no a otras. Como he indicado anteriormente, la adherencia o cumplimiento es un fenmeno mltiple y complejo, lo cual contribuye a complicar el diseo de un sistema de evaluacin idneo para este fenmeno. A pesar de las limitaciones existen numerosos estudios que han cuantificado conductas implicadas en la adhesin (Meichenbaum & Turk, 1991) (Brea et al., 1999) (Garca, Snchez, Sanz, Gutirrez, & Gonzlez, 1999) (Knobel, 1999) (Albiach, Linares, Palau, & Santos, 2000) (Martn, Burgos, & Varcacel, 2000) a travs de diversos sistemas de evaluacin (Meichenbaum & Turk, 1991) (WHO, 2003) con resultados variables, siendo los ms utilizados los siguientes: Los autoinformes. Consiste en pedir al paciente indique en qu medida se ha ajustado a lo prescrito. Aunque de dudosa fiabilidad[1], pues aporta normalmente unos datos sobrestimados de la adherencia, es la medida ms empleada para evaluar la adhesin. Algunos autores sealan que la precisin del autoinforme puede ser incrementada informando al paciente que ser sometido a mediciones bioqumicas para verificar la exactitud de su informacin. Los informes de personas prximas al paciente. En este caso, los familiares o amigos pueden ser los informantes. Presenta los mismos problemas que el anterior, pero si se utiliza como complemento del autoinforme mejora su fiabilidad.

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Los resultados clnicos. Los resultados teraputicos valorados en cuanto a desaparicin o mantenimiento de los sntomas y signos de la enfermedad no indican de forma fiable el cumplimiento del rgimen. Por lo tanto, emplear el resultado clnico como medicin entraa un sesgo ya que se asume que existe una estrecha relacin entre el tratamiento y el resultado deseado. En ocasiones, los pacientes pueden mejorar o empeorar por muchas razones distintas, independientemente de haber seguido o no las recomendaciones del PS. Los autorregistros. Se puede solicitar al paciente que registre durante unos das conductas relacionadas con la adherencia como: el nmero de pastillas que toma, las veces que realiza ejercicio fsico o el tipo de alimento que consume. A pesar de no estar exentos de dificultades la fiabilidad de este procedimiento es superior a la de los anteriores. La medicin del consumo de medicamentos. Los mtodos dirigidos a la medicin del consumo de medicamentos han sido, sin duda, los ms estudiados y desarrollados, llegndose a utilizar instrumentos de gran complejidad tcnica. Los ms simples son los basados en el recuento de las pldoras o envases. En este caso, se suele proporcionar a los pacientes una cantidad algo mayor de la medicacin prescrita y se les instruye a devolver peridicamente las cantidades que no tomen. La cantidad devuelta es restada de la dosis recomendada para determinar el grado de adhesin. Este procedimiento asume que la medicacin que falta ha sido ingerida, pero el paciente puede haberla extrado de los envases y tirado a la basura y no comunicar este hecho. Por lo tanto, suelen proporcionar una informacin sobreestimada de la adherencia al tratamiento y, adems, no informan del uso que ha hecho el paciente de la medicacin. Las mediciones bioqumicas. Se realizan anlisis dirigidos a detectar la presencia en: orina, sangre o en alguna secrecin, del agente teraputico, de algn marcador situado en dicho medicamento, o de sus productos metablicos. Son considerados como la mejor y ms fiable alternativa para evaluar la adherencia, al no estar sujetos al sesgo que puede introducir voluntariamente el paciente.

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Lamentablemente, no todas las conductas implicadas en la adherencia pueden ser fcilmente traducidas en mediciones bioqumicas, y aquellas que s lo son, en ocasiones, exigen exmenes bioqumicos muy difciles y costosos de efectuar. Adems, los exmenes bioqumicos pueden ser tambin engaosos si no se realizan de manera regular. Un ejemplo de determinacin de la adherencia a travs de mediciones bioqumicas es la hemoglobina glicosilada[2]. La hemoglobina glicosilada se puede utilizar como una medida indirecta de los cambios que se han producido en la adherencia al tratamiento en diabticos. Es frecuente que los das previos a la determinacin de glucemia estos pacientes controlen mejor la dieta, el ejercicio y el tratamiento farmacolgico, con lo cual consiguen valores de glucemia bastantes normalizados, pero si se realiza una determinacin de hemoglobina glicosilada nos podemos encontrar que este valor[3], posiblemente, no est tan normalizado como el de glucemia, esto nos puede hacer sospechar que el paciente no se ha adherido, al tratamiento en los dos-tres meses anteriores a la determinacin, tan bien como lo ha hecho los ltimos das. Dado que ninguno de estos mtodos, en s mismo, proporciona una informacin lo suficientemente fiable y vlida en torno a la adherencia, parece ms adecuado, tal y como sugieren varios autores (Codina et al., 1999) (Knobel, 1999) recurrir a utilizar ms de uno de ellos simultneamente (autoinforme ms anlisis bioqumicos, autorregistro ms medicin del consumo de medicamento, etc.) con el objeto de obtener una adecuada corroboracin de los datos. De igual forma, parece apropiado combinar medidas generales de adherencia o cumplimiento con otras ms especficas. 5. 2.1. Modelos El Modelo de Creencias en Salud (Becker 1974; Rosenstock 1974) El Modelo de Creencias en Salud fue desarrollado en los aos 50 por un grupo de especialistas en psicologa social del departamento de Salud Pblica

norteamericano, encabezado por Hochbaum, en su inters por buscar una

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explicacin a la falta de participacin pblica en los programas de deteccin precoz y prevencin de enfermedad. Posteriormente el modelo fue adaptado para tratar de explicar una variedad de conductas de salud, como la respuesta individual ante ciertos sntomas de enfermedad o el cumplimiento del paciente con los tratamientos y las recomendaciones mdicas (Jimnez, 2003) entre ellos la adherencia al tratamiento antirretroviral (Geletko, Ballard, & Mathews, 1995). Este modelo est basado en las teoras del valor esperado (expectativas) cuyo postulado bsico es que la conducta depende principalmente de dos variables, el valor que la persona da a un determinado objetivo y la estimacin que la persona hace sobre la probabilidad de que al llevar a cabo una accin determinada se logre el objetivo deseado. 5.2.3 El Modelo de Creencias en Salud en su versin original (Rosenstook, 1960), identifica bsicamente cuatro variables que parecen influir en el sujeto a la hora de llevar a cabo una determinada accin preventiva. Estas variables se agrupan en torno a dos dimensiones generales de creencias: La primera dimensin se refiere al grado de preparacin o disposicin psicolgica del sujeto para llevar a cabo una determinada accin preventiva que viene determinada por la vulnerabilidad percibida y la gravedad percibida. La segunda dimensin hace referencia a los beneficios/ costes percibidos de la accin preventiva. La combinacin de las dos primeras variables, denominadas por algunos investigadores como amenaza de enfermedad, proporcionar al sujeto la motivacin para actuar. La conducta preventiva concreta que el sujeto adopte ser aquella que comporte mayores beneficios percibidos y menos costes de cara a reducir la amenaza de enfermedad (Rosenstock, 1960). Adems de estas dos dimensiones bsicas, en algunas de las primeras versiones de este modelo se incluan otros factores como, las claves para la accin y los factores modificantes.

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5.2.4 Modelo de los Sistemas Autorreguladores de Leventhal El modelo de los Sistemas Autorreguladores fue desarrollado por Leventhal y sus colaboradores (Leventhal, Meyer y Nerez, 1980) con la pretensin de superar las dificultades puestas de manifiesto en las investigaciones que tenan como referente el Modelo de Creencias de Salud y la Teora de la Accin Razonada. Para explicar la conducta de las personas en relacin con la salud y la enfermedad. Leventhal se sirve del modelo para definir a las personas como sujetos activos, inmersos en un proceso permanente de evaluacin de su estado presente y cuyo objetivo sera preservar su estado de funcionamiento ideal mediante la retroalimentacin. Por medio del modelo, intentan explicar la forma en que las personas estn inmersas en un proceso autorregulador que les permite la adaptacin a corto y largo plazo ante situaciones de enfermedad. Los comportamientos ante la enfermedad estaran determinados por las

representaciones o creencias de sentido comn acerca de la enfermedad: identidad (etiqueta y sntomas), causa, consecuencias, el estado corporal real, el estado corporal ideal, la experiencia emocional, los planes de cambio y la forma en que el sujeto evala todos estos aspectos. El modelo propone dos canales paralelos en ese proceso. Uno de ellos dara lugar a la elaboracin de una representacin objetiva de la amenaza a la salud, as como el desarrollo de respuestas de afrontamiento para controlarla. El segundo sistema supone el procesamiento de las reacciones emocionales ante esa amenaza y la puesta en marcha de estrategias para controlar esa emocin. Se tratara, por tanto, de dos sistemas independientes que pueden, ocasionalmente, interferir uno en otro. El sistema autorregulador parte de la percepcin de los estmulos internos y ambientales que inician el progreso de autorregulacin. Los tres niveles superiores del esquema corresponden a: 1) el procesamiento cognoscitivo, esquemtico y representacional de los estmulos a travs de las representaciones de sentido comn que se tengan de la enfermedad y de la peligrosidad con que se percibe la

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enfermedad, sus posibles consecuencias al padecerla y la vulnerabilidad percibida; 2) los planes de accin y la seleccin de las conductas para afrontar la enfermedad y 3) evaluacin de los resultados de las conductas llevadas a cabo, atendiendo a los progresos segn la consecucin del estado ideal; esto es, si se han conseguido los objetivos que desencadenaron ese proceso de

autorregulacin.

5.2.5 Teora de la accin razonada (Ajzen y Fishbein 1973; Ajzen 1991; Fishbein y Ajzen 1975) Otro marco terico muy utilizado que subraya el papel de los factores cognitivos motivaciones como determinantes de la conducta de salud en general es la Teora de la Accin Razonada desarrollada por Fishbein y Ajzen. El inters de esta teora fue el de establecer un modelo que tuviera un mejor poder predictivo de la conducta en funcin del estudio de las actitudes que otros modelos de valor esperado no haban podido establecer. Lo realmente relevante de Fishbein y Ajzen, es defender la idea de que nuestras creencias determinan nuestras actitudes y nuestras normas subjetivas y, por ello, aunque de forma indirecta, determinan nuestras intenciones y conductas. Al aplicar el modelo al estudio de los comportamientos relacionados con la salud y la enfermedad, sus autores argumentan que las personas recogen del medio la informacin que consideran suficiente sobre los rie Posteriormente, Ajzen (1985, 1991) agreg al modelo una nueva variable, el grado de control percibido sobre la conducta, con la pretensin de que el modelo pudiera predecir conductas sobre las que los individuos tienen un control volitivo incompleto (no depende nicamente de la voluntad del sujeto para realizarlas). El control percibido se refiere a la percepcin de dos tipos de obstculos: los que se refieren a la falta de

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habilidades o competencias del sujeto para llevar a cabo la conducta y los obstculos situacionales, tales como las oportunidades y los recursos disponibles para ejecutar la conducta. La conducta motivada se ejecutar eficazmente si existe la intencin y la posibilidad de realizarla. Posteriormente, Ajzen (1985, 1991) agreg al modelo una nueva variable, el grado de control percibido sobre la conducta, con la pretensin de que el modelo pudiera predecir conductas sobre las que los individuos tienen un control volitivo incompleto (no depende nicamente de la voluntad del sujeto para realizarlas). El control percibido se refiere a la percepcin de dos tipos de obstculos: los que se refieren a la falta de habilidades o competencias del sujeto para llevar a cabo la conducta y los obstculos situacionales, tales como las oportunidades y los recursos disponibles para ejecutar la conducta. La conducta motivada se ejecutar eficazmente si existe la intencin y la posibilidad de realizarla. 5.2.6 Variables implicadas en la adherencia Dada la insuficiencia de los modelos para explicar la adherencia, otra tendencia es recurrir a un conjunto de variables implicadas. Se han identificado muchas, Haynes (1976; 1979) lleg a citar ms de doscientas variables que podan relacionarse con la adherencia. Despus de revisar la bibliografa existente sobre el tema opino que todas ellas, o en su mayora, se pueden agrupar en ocho grandes creencias grupos (Ortego, del 2004): 1) las tipo variables de sociodemogrficas, 2) las tratamiento

paciente, 3) el

enfermedad, 4) el

farmacolgico, 5) la relacin que se establece entre el paciente y el PS, 6) la informacin, 7) el apoyo social y 8) las variables de la organizacin. A continuacin se detallan estas variables. Variables sociodemogrficas

Aunque las variables sociodemogrficas no pueden dar cuenta de toda la adherencia, son variables que juegan un papel importante a la hora de explicar la adherencia y son las variables ms registradas por los autores a la hora de estudiar la adherencia, Entre estas variables cabe citar: el sexo, la edad, la raza, el
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nivel de estudios, la ocupacin, la convivencia y el nmero y edad de hijos u adultos a su cargo. Las creencias del paciente

Las creencias de los pacientes, aunque no nos las exprese, pueden repercutir sobre su adherencia, por lo tanto se deberan explorar, tanto en el paciente como en las personas significativas de su vida. Es importante recordar que los pacientes no se incorporan al tratamiento con una visin de tabula rasa sino que, por el contrario, tienen sus propias representaciones de aquello que significa una amenaza para la salud y planifican y actan segn estas representaciones y los temores que las acompaan. Estas representaciones y temores se construyen a partir de muchas fuentes, incluyendo amigos, familiares, medios de comunicacin, los propios sntomas corporales y mentales y la informacin ofrecida por el PS (ej.: a la madre de un nio lactante el PS indica, cuando tienen que comenzar a introducir las papillas de frutas en la alimentacin de su hijo, que para preparar esta papilla triture distintas frutas como: pera, naranja y manzana pero sin aadir azcar, o un producto azucarado como galletas o leche condensada. Inicialmente, la madre se adhiere correctamente a esta recomendacin de salud pero si el nio rechaza este nuevo sabor pueden empezar a entrar en juego sus creencias Es necesario que el nio tome las frutas como sea o de algn allegado o familiar como la abuela del nio: chale un poco de leche condensada. No le va a pasar nada! A ti tambin te la echaba cuando eras pequea y aqu has llegado sin ningn problema, ni eres diabtica, ni tienes caries, ni nada. La madre termina realizando la papilla de acuerdo a estas creencias, incorpora el producto azucarado e incumple la recomendacin del PS). Otro aspecto importante a tener en cuenta, relacionado con las creencias, es el hecho que estas no se mantienen constantes a lo largo del tratamiento, pudiendo cambiar por mltiples causas (al adquirir ms informacin, por la evolucin de la enfermedad...), por lo que resulta necesario evaluarlas en diferentes momentos.

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En ocasiones, los pacientes no nos dicen o no saben como expresar sus preocupaciones, expectativas y temores. Atender a la comunicacin verbal como a la no verbal puede ofrecernos muchas pistas. La comunicacin no verbal es mucho ms difcil de controlar que la verbal. Incongruencias entre comunicacin verbal y no verbal, desviaciones de la mirada, manifestaciones no verbales de confusin y angustia, etc., nos pueden estar indicando que algo no marcha bien, aunque el paciente no haga alusin a ello. Entre las creencias que se deberan explorar, porque se ha comprobado que repercuten sobre la adherencia, estn: las metas esperadas del tratamiento, la motivacin, la severidad percibida, la vulnerabilidad percibida y la autoeficacia percibida. Las metas esperadas del tratamiento

Una creencia importante que es necesario evaluar son las metas que el paciente espera conseguir si se adhiere correctamente al tratamiento. En ocasiones, los pacientes tienen metas muy ambiciosas que no van a lograr alcanzar con el tratamiento. Si no se las comunican a los PS o estos no las exploran con el fin de corregir errores, es muy posible que conforme avance el tratamiento y el paciente perciba que no se estn cumpliendo sus metas aparezcan sentimientos negativos, incluso cambie de profesional y abandone o incumpla el tratamiento (ej.: un paciente con dolor crnico puede suponer que el tratamiento va a eliminar todo el dolor, pero el tratamiento, en realidad, va encaminado a la disminucin del dolor y a la normalizacin, en la medida de lo posible, de su vida). Es importante que al inicio y en el transcurso del tratamiento el PS pregunte al paciente sobre las metas que espera conseguir con el tratamiento, corrija sus errores y ayude a formular metas ms realistas porque esto favorece la adherencia al tratamiento. La motivacin

La motivacin, "Ensayo mental preparatorio de una accin (Diccionario de la Real Academia, 1984), es una variable que tambin implica una creencia

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importante a la hora de seguir un tratamiento. Los pacientes que acuden a los PS en busca de ayuda, en ocasiones, no estn motivados para seguir el tratamiento prescrito por estos. En este sentido, los estudios realizados en pacientes con adicciones han demostrado la importancia de la motivacin para iniciar el tratamiento a la hora de predecir la participacin el tratamiento y en el mantenimiento en un programa de deshabituacin (Corts & Cantn, 1999) (Martn Snchez et al., 2002). La autoeficacia percibida

La autoeficacia, igualmente, es una creencia que afecta a la adherencia, especialmente, en aquellos tratamientos en los cuales es preciso que el paciente ponga en prctica ciertas habilidades o destrezas como: confeccionar una dieta, realizar un ejercicio, o una habilidad social como decir no. La autoeficacia percibida hace referencia a la capacidad que cree una persona tener para llevar a cabo una determinada accin. La autoeficacia percibida fue un concepto ofrecido por Bandura dentro de la teora del Aprendizaje Social. Segn Bandura[1], 1986, "Si las personas no estn totalmente convencidas de su eficacia personal tienden a abandonar rpidamente las competencias que les han sido enseadas, en cuanto dejan de obtener resultados rpidos o experimentan algn revs". La autoeficacia no hace referencia a los recursos de que disponga el sujeto, sino a la opinin que uno tenga sobre lo que puede hacer con ellos. Las expectativas de autoeficacia funcionan como un factor motivacional y determinan, en gran medida, la eleccin de actividades, el esfuerzo y la persistencia en las tareas elegidas, los patrones de pensamiento y las respuestas emocionales (Villamarn, 1990) (I. Garrido & Rojo, 1996) (Isidro, Vega, & Garrido, 1999). Diversos autores demuestran (Simn, 1988) (Abaitua & Ruiz, 1990) (I. Garrido & Rojo, 1996) como cuanto ms elevado es el sentimiento de autoeficacia, ms vigorosos y persistentes son los esfuerzos, principalmente en las tareas
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consideradas como difciles. Los sujetos con autoeficacia percibida baja, inseguros de sus capacidades, se esfuerzan menos, o no se esfuerzan en absoluto cuando se enfrentan a tareas que consideran difciles. Pero el sentimiento de autoeficacia no slo depende de la creencia del individuo en su propia capacidad para llevar a cabo una determinada accin, sino que esta percepcin est tambin muy influenciada por quienes le rodean (E. Garrido, 1993) (I. Garrido & Rojo, 1996). De ah la necesidad de utilizar estrategias destinadas a incrementar los sentimientos de autoeficacia, no slo en los pacientes, sino tambin en quienes le rodean, especialmente en la persona, del entorno del paciente, que ejerce la funcin de lder o especialista en la conducta sobre la cual se est intentando intervenir (salud, ocio, trabajo, etc.). El tipo de enfermedad En general, los niveles ms bajos de adhesin aparecen en pacientes con enfermedades crnicas, en las que no hay un malestar o riesgo evidente, en aquellas que requieren cambios en el estilo de vida y cuando la prevencin en lugar de curar o aliviar los sntomas pretende instaurar un hbito de vida (Meichenbaum & Turk, 1991). As, por ejemplo se ha visto que la falta de adhesin resulta un problema muy serio entre los pacientes diabticos

insulinodependientes. Esta enfermedad crnica exige muchas demandas que requieren cambios en los estilos de vida (ej.: realizar una determinada dieta, ejercicio fsico de forma regular, etc.), lo cual dificulta la adherencia. Los sntomas asociados a un padecimiento pueden servir como claves para la accin y como reforzadores de la adherencia. En cuanto claves para la accin, hay que tener en cuenta que la presencia de determinados sntomas (dolor, mareos, malestar) puede constituir un potente indicador para poner en prctica una prescripcin teraputica concreta. En cuanto reforzadores, aquel paciente que experimenta un conjunto particular de sntomas perturbadores y un alivio inmediato de estos sntomas, al adherirse a las pautas de tratamiento, tiene mayores probabilidades de desarrollar un buen nivel de adherencia. Por el
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contrario, el paciente que presenta una enfermedad asintomtica, no dispone de claves internas para la accin y, adems, su conducta de seguimiento de la prescripcin no recibe refuerzo (o si lo recibe no es inmediato) con lo cual la probabilidad de que esta ocurra disminuye (Rodrguez-Marn et al., 1990) (Rodrguez, 2001). Varios estudios (Buendia, 1991) (Corts & Cantn, 1999) han puesto de manifiesto que los lazos sociales actan no slo como soporte para mantener la salud, sino que tambin amortiguan los efectos negativos que sobre la salud pueden producir determinados acontecimientos de la vida. A pesar de los beneficios demostrados para la salud y la adherencia, el apoyo social, en ocasiones, tambin puede inhibir la adhesin (Meichenbaum & Turk, 1991). As, diversas investigaciones han demostrado que un familiar muy intrusivo o sumamente crtico; un cnyuge que genera culpabilidad; o unos padres excesivamente ansiosos, indulgentes, rgidos y controladores, pueden provocar un "efecto boomerang" que resulte en un deterioro de la condicin del paciente y en un aumento de la falta de adhesin teraputica. Asimismo, la falta de inters y el rechazo manifestado por personas significativas, puede representar otro obstculo. Los "beneficios" que puede obtener el paciente de los cuidados dispensados por su familia, tambin, se relacionan con la adherencia. En este sentido, Funch y Gale (1986) demostraron que el mejor predictor de quin permanecera en un tratamiento contra el dolor temporomandibular, era la actitud de la familia hacia el dolor del paciente. Estos autores demostraron que aquellos pacientes que perciban que su familia estaba irritada o disgustada con ellos, y que les brindaba menor apoyo, tenan ms probabilidad de permanecer en el tratamiento, mientras que aquellos pacientes que sealaban que su familia era solcita, ante el dolor, tenan ms probabilidad de abandonar el tratamiento. El dolor, en estos casos, pareca servir como fuente de ganancias secundarias. Incorporar simplemente a otros miembros familiares o "personas de apoyo", por lo tanto, no garantiza que estas personas proporcionen un buen apoyo. Es

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especialmente importante que la atencin se dirija hacia la naturaleza del apoyo, en lugar de a su mera presencia. Los familiares pueden tener buenas intenciones, y pueden intentar ser un apoyo, pero tal vez no lo hagan adecuadamente. Es importante tener en cuenta que los regmenes extensos de autocuidados, afectan no slo al paciente, sino tambin a su familia. Las familias muchas veces no saben como abordar una situacin, se sienten cansadas, tienen dudas sobre si lo que estn haciendo es lo ms adecuado. Adems, los distintos miembros de la familia pueden tener criterios diferentes (unos son ms rgidos, otros ms permisivos,...) que ocasionan enfrentamientos. Para evitar o reducir esta situacin lo mejor es proporcionar informacin, entrenamiento y ofrecer apoyo. De hecho, las familias que han recibido algn tipo de entrenamiento o asesoramiento no slo mejoran su adaptacin a la situacin, sino que tambin favorecen la adherencia al tratamiento (E. Garrido, 1993). Otro tipo de apoyo social, que puede beneficiar a la adherencia al tratamiento, son los grupos de apoyo. Estos pueden ser utilizados tanto por el paciente como por sus allegados. Existen numerosos grupos para una gran diversidad de poblaciones clnicas (diabticos, alcohlicos, pacientes con dolor, con cncer, etc.).

5. Marco terico referencial 5.1. Marco histrico DROGADICCIN

La adiccin es la sumisin del individuo a un producto o a una conducta de la que no es capaz de liberarse. Se expresa por encima de todo la impulsividad, apego extraordinariamente fuerte a algo no importa lo que sea. Asimismo, no siempre se limita a una sustancia tambin es a personas o cosas. Existen adictos a las drogas, al trabajo, al deporte etc., al grado de que el resto de las cosas pasan a un segundo plano. La adiccin suele poseer componentes psicolgicos y fsicos.

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Segn la OMS, la farmacodependencia es el estado psquico y a veces fsico, causado por la accin recproca entre un organismo vivo y un frmaco, que se caracteriza por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones, que comprenden un impulso irreprimible a tomar el frmaco en forma continua o peridica a fin de experimentar sus efectos psquicos La DSM IV define la dependencia por un conjunto de sntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiolgicos que indican que el individuo contina

consumiendo la sustancia, a pesar de la aparicin de problemas significativos relacionados con ella. Es un patrn de autoadministracin repetida que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingesta compulsiva de la sustancia. Ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones necesarias y suficientes para diagnosticar la dependencia de sustancias. Asimismo define la abstinencia como la presencia de un cambio desadaptativo de comportamiento, con concomitantes fisiolgicos y cognoscitivos, debido al cese o la reduccin del uso prolongado de grandes cantidades de sustancias. Muchas personas con abstinencia por sustancias presentan una necesidad irresistible de volver a tomar la sustancia para reducir los sntomas. Los signos y sntomas varan en funcin de la sustancia empleada; muchos sntomas empiezan de forma opuesta a los observados en la intoxicacin por esta misma sustancia. La abstinencia se asocia con frecuencia a la dependencia de sustancias.

5.1.1 Dependencia Fsica Presencia de un estado fisiolgico alterado que se manifiesta cuando se suprime bruscamente el consumo de la droga, pudiendo aparecer intensos trastornos fsicos, como el llamado sndrome de abstinencia agudo, y que desaparecen cuando se reanuda el consumo de la misma. Se usa frecuentemente como sinnimo de adiccin. Segn el Manual Merck (1987) la dependencia fsica, un estado de adaptacin fisiolgica a la droga, que se manifiesta por un sndrome de abstinencia. ste

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consiste en una serie de cambios fisiolgicos adversos que surgen cuando se interrumpe el consumo de la sustancia en cuestin o su efecto se contrarresta con un antagonista especfico que desplaza al agonista de su lugar de enlace en los receptores celulares. No todas las formas de dependencia conllevan una dependencia fsica. Es un sndrome caracterizado por el hecho que la supresin del frmaco desencadena los sntomas de privacin tanto en el SNC como en el sistema Neurovegetativo. Se manifiesta a travs de ansiedad, irritabilidad, insomnio, dilatacin pupilar, temblor que puede llegar a las convulsiones e incluso puede causar la muerte. Entre los sntomas Neurovegetativos podemos mencionar: sudoracin, rinorrea, bostezo frecuente, inapetencia, pilo ereccin, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal y espasmos musculares. Estos sntomas y signos pueden manifestarse en forma leve, moderada o severa, dependiendo del tipo de frmaco que la produjo, del tiempo que existe la dependencia y de la estructura psquica del individuo. 5. 1.2. Dependencia Psquica Necesidad irreprimible de buscar, obtener y reiniciar el consumo de la sustancia de forma regular o continuada para producir placer o evitar el malestar, a pesar de los costes personales que ello conlleve. Se utiliza como sinnimo de hbito, es decir, conducta repetitiva motivada en un principio por la falta de sustancia en el cuerpo y posteriormente por la exposicin a estmulos y conductas que recuerdan el consumo. Bsqueda consiente del frmaco por los efectos que produce sobre el estado de nimo, pudiendo obtenerse exaltacin (Anfetamina), sedacin e indiferencia al medio (Benzodiacepinas, Alcohol y Barbitricos), elacin (Herona). Se genera con mayor facilidad en individuos que hacen uso marcado del mecanismo de defensa psquico de la evitacin y en aquellos que al recibir un opioide experimentan gran elacin (El Dolor Aspectos Bsicos y Clnicos.) Segn el Manual Merck, la dependencia psicolgica se acompaa de un sentimiento de satisfaccin y del deseo de repetir la experiencia con la droga o de
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evitar el displacer que produce al no tomarla. Esta anticipacin de el efecto es un poderoso factor en la cronificacin del consumo de drogas psicoactivas y en algunos casos puede ser el nico motivo de la intensa avidez y del consumo compulsivo. Las drogas que principalmente producen dependencia psicolgica son la cocana, la marihuana, las anfetaminas, y los alucingenos, como la dietilamida del cido lisrgico (LSD), la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA) y el peyote. 5.1.3. Dependencia Social Necesidad de consumir como manifestacin de pertenencia a un grupo social que proporciona signos de identidad claros. 5.1.4 Sndrome de abstinencia Conjunto de sntomas y signos desagradables de carcter fsico y psicolgico que aparecen cuando, de forma brusca, se deja de consumir la droga que se tomaba habitualmente y de la que se es dependiente. Es especfico de cada droga y expresa un cuadro de carcter contrario al producido por la droga. El sndrome de abstinencia producido por la herona es el ms evidente y caracterstico, aunque es, sin embargo, el producido por el alcohol el que reviste ms gravedad, ya que suele requerir hospitalizacin y es el que provoca ms muertes. Segn el Manual Merck, la abstinencia es un comportamiento desadaptativo, con concomitantes cognoscitivos y fisiolgicos, que tiene lugar cuando la

concentracin en la sangre o los tejidos de una sustancia disminuye en un individuo que ha mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esa sustancia. 5. 1.5 Tolerancia Proceso por el cual el organismo se habita al uso continuado de una sustancia, con lo que para conseguir los mismos efectos a nivel orgnico o psicolgico que se alcanzaban anteriormente con una dosis mnima, ahora el individuo debe tomar una dosis mayor. De esta forma el organismo requiere cada vez y progresivamente una mayor cantidad de droga.
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Segn el Manual Merck, la tolerancia, se refiere a la necesidad de ir aumentando progresivamente para inducir el mismo efecto que al principio se lograba con menos cantidad; el grado en el que se desarrolla tolerancia vara ampliamente segn la sustancia. Consiste en la necesidad que tiene la persona de utilizar dosis cada vez mayores para obtener los efectos buscados (El Dolor Aspectos Bsicos y Clnicos.) Tolerancia Cruzada Fenmeno por el cual, la administracin repetida de una sustancia provoca tolerancia no slo a esa droga sino tambin a otra del mismo tipo, o a veces de otro grupo farmacolgico.

5. 1.6 Las caractersticas del farmacodependiente (Tapia, R. 1994): Presencia de mecanismos psicolgicos: autoengao, negacin,

minimizacin, racionalizacin, mentira Perdida de autocontrol Deterioro progresivo de hbitos y valores Incapacidad para mantener relaciones de afecto profundo y duradero Presencia de anhedonia Baja autoestima Incapacidad para enfrentar problemas mencionan siete estadios dentro de la

5.1.7 Prochaska y Diclemente farmacodependencia, estos son: -

Pre contemplacin: El farmacodependiente no tiene conciencia del problema, llega al tratamiento por presin, se resiste a la informacin.

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Contemplacin: El farmacodependiente tiene conciencia del problema de consumo considera la posibilidad de abandonar la conducta adictiva. Preparacin: combina criterios intencionales y conductuales. Toma la decisin de iniciar el cambio. Accin: cambia la conducta manifiesta y encubierta. Adquiere compromiso consigo mismo Mantenimiento: mantener los logros y cambios y prevenir recaida. Recada: si no se dieron buenas estrategias de mantenimientos Finalizacin: cuando el sujeto pierde el deseo de consumir tiene la confianza y seguridad de que no va a consumir

En ocasiones, la persona con dependencia de sustancias tiene problemas asociados de ira y agresividad. Los mismos, a su vez, le acarrean distintos problemas en su medio familiar, social o policial. Si esto ocurre pueden incrementar an ms su problema inicial de dependencia o mantenerse su dependencia en el tiempo por no tener un modo de solucionar el otro problema. Tambin, tanto la ira como la agresividad, estn asociadas a la cada y a la recada, como estados emocionales negativos (Marlatt, Barrett y Daley, 1999). Cuando este es el caso es necesario utilizar estrategias de control de la ira y de la agresividad tal como la tcnica de inoculacin de estrs, juego de roles, entrenamiento asertivo, entrenamiento en relajacin, solucin de problema o reestructuracin cognitiva.

5.2 Adherencia al Tratamiento Hipcrates, considerado el padre de la Medicina, ya observ que los pacientes a menudo mentan cuando decan haber tomado sus medicinas. Desde entonces muchos profesionales han dejado testimonio sobre esta y otras conductas relacionadas con la adherencia. A partir de 1970 el estudio de la adherencia adquiere mayor inters emprico. Numerosos estudios que aparecen desde ese momento ponen de manifiesto una

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serie

de

consecuencias

negativas

asociadas

al

incumplimiento

de

las

prescripciones de salud, las cuales se pueden agrupar en cuatro grandes apartados: 1) incremento de los riesgos, la morbilidad y la mortalidad, 2) aumento de la probabilidad de cometer errores en el diagnstico y en el

tratamiento, 3) crecimiento del coste sanitario y 4) desarrollo de sentimientos de insatisfaccin y problemas en la relacin que se establece entre el profesional y el paciente. Todo ello, hace necesario que los profesionales de la salud (PS) adopten estrategias destinadas a prevenir o disminuir la falta de adherencia. Aunque cada vez son ms los PS preocupados por la falta de adhesin de sus pacientes, varios estudios han venido a sealar que PS sobrestiman (WHO, 2003), de manera sistemtica, la tasa de adhesin de sus pacientes a sus recomendaciones. A menudo los PS son los ltimos en conocer la falta de adhesin teraputica de sus pacientes, porque normalmente stos no revelan esta informacin o porque frecuentemente los PS emplean procedimientos poco fiables para evaluar la adhesin o, simplemente, olvidan o evitan preguntar sobre ella. Segn indica Ferrer (Ferrer, 1995), en la revisin bibliogrfica que hace de la adherencia, en la bibliografa anglosajona suelen emplearse, habitualmente, dos trminos indistintamente para hacer referencia a la puesta en rctica de las recomendaciones de salud o teraputicas: compliance (cumplimiento) y adherence (adhesin o adherencia). En nuestro pas no ocurre los mismo, as hay autores que se decantan por el trmino cumplimiento (Rodrguez-Marn, 1990), otros lo hacen por adhesin o adherencia (Ortego, 2004), otros consideran que el cumplimiento es una parte de la adherencia (Maci & Mndez, 1986) y otros, como ocurre en la literatura anglosajona, emplean indistintamente los conceptos de cumplimiento y adherencia (Fajardo & Cruz, 1995) (Cuevas et al., 1996) (Codina et al., 1999). Aunque, como he dicho anteriormente, no existe unanimidad a la hora de definir adherencia, una de las definiciones ms aceptada es la que dieron Epsein y Cluss, en el ao 1982. Para estos autores la adherencia o el cumplimiento es La

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coincidencia entre el comportamiento de una persona y los consejos de salud y prescripciones que ha recibido. El concepto de adherencia o cumplimiento al tratamiento hace referencia a una gran diversidad de conductas. Entre ellas se incluyen desde tomar parte en el programa de tratamiento y continuar con el mismo, hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de riesgo, acudir a las citas con los PS, tomar correctamente la medicacin y realizar adecuadamente el rgimen teraputico (Rodrguez-Marn, Martnez, & Valcrcel, 1990) (Meichenbaum & Turk, 1991) (Fajardo & Cruz, 1995) (Cuevas et al., 1996). Adems de implicar una diversidad de conductas y cambios de conducta, la adherencia puede ocurrir en cual-quier momento (al inicio, durante o al finalizar un programa teraputico) o circunstancias (ej.: el paciente se adhiere bien a la recomendacin de no consumir alcohol cuando est en casa pero los fines de semana la incumple), o a ciertas prescripciones o recomendacin pero no a otras (ej.: un diabtico insulinodependiente se puede adherir bien a las inyecciones de insulina pero no a la dieta prescrita). Por lo tanto, al hablar de la adherencia estamos haciendo referencia a un fenmeno mltiple, porque son muchas las conductas que en ella se incluyen (tomar la medicacin, acudir a las citas, evitar conductas de riesgo...), y complejo porque se puede dar en un momento pero no en otro, en unas circunstancias pero no en otras y a una parte del tratamiento pero no a otras. Como he indicado anteriormente, la adherencia o cumplimiento es un fenmeno mltiple y complejo, lo cual contribuye a complicar el diseo de un sistema de evaluacin idneo para este fenmeno. A pesar de las limitaciones existen numerosos estudios que han cuantificado conductas implicadas en la adhesin (Meichenbaum & Turk, 1991) (Brea et al., 1999) (Garca, Snchez, Sanz, Gutirrez, & Gonzlez, 1999) (Knobel, 1999) (Albiach, Linares, Palau, & Santos, 2000) (Martn, Burgos, & Varcacel, 2000) a travs de diversos sistemas de

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evaluacin (Meichenbaum & Turk, 1991) (WHO, 2003) con resultados variables, siendo los ms utilizados los siguientes: Los autoinformes. Consiste en pedir al paciente indique en qu medida se ha ajustado a lo prescrito. Aunque de dudosa fiabilidad[1], pues aporta normalmente unos datos sobrestimados de la adherencia, es la medida ms empleada para evaluar la adhesin. Algunos autores sealan que la precisin del autoinforme puede ser incrementada informando al paciente que ser sometido a mediciones bioqumicas para verificar la exactitud de su informacin. Los informes de personas prximas al paciente. En este caso, los familiares o amigos pueden ser los informantes. Presenta los mismos problemas que el anterior, pero si se utiliza como complemento del autoinforme mejora su fiabilidad. Los resultados clnicos. Los resultados teraputicos valorados en cuanto a desaparicin o mantenimiento de los sntomas y signos de la enfermedad no indican de forma fiable el cumplimiento del rgimen. Por lo tanto, emplear el resultado clnico como medicin entraa un sesgo ya que se asume que existe una estrecha relacin entre el tratamiento y el resultado deseado. En ocasiones, los pacientes pueden mejorar o empeorar por muchas razones distintas, independientemente de haber seguido o no las recomendaciones del PS. Los autorregistros. Se puede solicitar al paciente que registre durante unos das conductas relacionadas con la adherencia como: el nmero de pastillas que toma, las veces que realiza ejercicio fsico o el tipo de alimento que consume. A pesar de no estar exentos de dificultades la fiabilidad de este procedimiento es superior a la de los anteriores. La medicin del consumo de medicamentos. Los mtodos dirigidos a la medicin del consumo de medicamentos han sido, sin duda, los ms estudiados y desarrollados, llegndose a utilizar instrumentos de gran complejidad tcnica. Los ms simples son los basados en el recuento de las pldoras o envases. En este caso, se suele proporcionar a los pacientes una cantidad algo mayor de la

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medicacin prescrita y se les instruye a devolver peridicamente las cantidades que no tomen. La cantidad devuelta es restada de la dosis recomendada para determinar el grado de adhesin. Este procedimiento asume que la medicacin que falta ha sido ingerida, pero el paciente puede haberla extrado de los envases y tirado a la basura y no comunicar este hecho. Por lo tanto, suelen proporcionar una informacin sobreestimada de la adherencia al tratamiento y, adems, no informan del uso que ha hecho el paciente de la medicacin. Las mediciones bioqumicas. Se realizan anlisis dirigidos a detectar la presencia en: orina, sangre o en alguna secrecin, del agente teraputico, de algn marcador situado en dicho medicamento, o de sus productos metablicos. Son considerados como la mejor y ms fiable alternativa para evaluar la adherencia, al no estar sujetos al sesgo que puede introducir voluntariamente el paciente. Lamentablemente, no todas las conductas implicadas en la adherencia pueden ser fcilmente traducidas en mediciones bioqumicas, y aquellas que s lo son, en ocasiones, exigen exmenes bioqumicos muy difciles y costosos de efectuar. Adems, los exmenes bioqumicos pueden ser tambin engaosos si no se realizan de manera regular. Un ejemplo de determinacin de la adherencia a travs de mediciones bioqumicas es la hemoglobina glicosilada[2]. La hemoglobina glicosilada se puede utilizar como una medida indirecta de los cambios que se han producido en la adherencia al tratamiento en diabticos. Es frecuente que los das previos a la determinacin de glucemia estos pacientes controlen mejor la dieta, el ejercicio y el tratamiento farmacolgico, con lo cual consiguen valores de glucemia bastantes normalizados, pero si se realiza una determinacin de hemoglobina glicosilada nos podemos encontrar que este valor[3], posiblemente, no est tan normalizado como el de glucemia, esto nos puede hacer sospechar que el paciente no se ha adherido, al tratamiento en los dos-tres meses anteriores a la determinacin, tan bien como lo ha hecho los ltimos das. Dado que ninguno de estos mtodos, en s mismo, proporciona una informacin lo suficientemente fiable y vlida en torno a la adherencia, parece ms adecuado,

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tal y como sugieren varios autores (Codina et al., 1999) (Knobel, 1999) recurrir a utilizar ms de uno de ellos simultneamente (autoinforme ms anlisis bioqumicos, autorregistro ms medicin del consumo de medicamento, etc.) con el objeto de obtener una adecuada corroboracin de los datos. De igual forma, parece apropiado combinar medidas generales de adherencia o cumplimiento con otras ms especficas. 5. 2.1. Modelos El Modelo de Creencias en Salud (Becker 1974; Rosenstock 1974) El Modelo de Creencias en Salud fue desarrollado en los aos 50 por un grupo de especialistas en psicologa social del departamento de Salud Pblica

norteamericano, encabezado por Hochbaum, en su inters por buscar una explicacin a la falta de participacin pblica en los programas de deteccin precoz y prevencin de enfermedad. Posteriormente el modelo fue adaptado para tratar de explicar una variedad de conductas de salud, como la respuesta individual ante ciertos sntomas de enfermedad o el cumplimiento del paciente con los tratamientos y las recomendaciones mdicas (Jimnez, 2003) entre ellos la adherencia al tratamiento antirretroviral (Geletko, Ballard, & Mathews, 1995). Este modelo est basado en las teoras del valor esperado (expectativas) cuyo postulado bsico es que la conducta depende principalmente de dos variables, el valor que la persona da a un determinado objetivo y la estimacin que la persona hace sobre la probabilidad de que al llevar a cabo una accin determinada se logre el objetivo deseado. 5.2.3 El Modelo de Creencias en Salud en su versin original (Rosenstook, 1960), identifica bsicamente cuatro variables que parecen influir en el sujeto a la hora de llevar a cabo una determinada accin preventiva. Estas variables se agrupan en torno a dos dimensiones generales de creencias: La primera dimensin se refiere al grado de preparacin o disposicin psicolgica del sujeto para llevar a cabo una determinada accin preventiva que viene determinada por la vulnerabilidad percibida y la gravedad percibida.
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La segunda dimensin hace referencia a los beneficios/ costes percibidos de la accin preventiva. La combinacin de las dos primeras variables, denominadas por algunos investigadores como amenaza de enfermedad, proporcionar al sujeto la motivacin para actuar. La conducta preventiva concreta que el sujeto adopte ser aquella que comporte mayores beneficios percibidos y menos costes de cara a reducir la amenaza de enfermedad (Rosenstock, 1960). Adems de estas dos dimensiones bsicas, en algunas de las primeras versiones de este modelo se incluan otros factores como, las claves para la accin y los factores modificantes. 5.2.4 Modelo de los Sistemas Autorreguladores de Leventhal El modelo de los Sistemas Autorreguladores fue desarrollado por Leventhal y sus colaboradores (Leventhal, Meyer y Nerez, 1980) con la pretensin de superar las dificultades puestas de manifiesto en las investigaciones que tenan como referente el Modelo de Creencias de Salud y la Teora de la Accin Razonada. Para explicar la conducta de las personas en relacin con la salud y la enfermedad. Leventhal se sirve del modelo para definir a las personas como sujetos activos, inmersos en un proceso permanente de evaluacin de su estado presente y cuyo objetivo sera preservar su estado de funcionamiento ideal mediante la retroalimentacin. Por medio del modelo, intentan explicar la forma en que las personas estn inmersas en un proceso autorregulador que les permite la adaptacin a corto y largo plazo ante situaciones de enfermedad. Los comportamientos ante la enfermedad estaran determinados por las

representaciones o creencias de sentido comn acerca de la enfermedad: identidad (etiqueta y sntomas), causa, consecuencias, el estado corporal real, el estado corporal ideal, la experiencia emocional, los planes de cambio y la forma en que el sujeto evala todos estos aspectos.

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El modelo propone dos canales paralelos en ese proceso. Uno de ellos dara lugar a la elaboracin de una representacin objetiva de la amenaza a la salud, as como el desarrollo de respuestas de afrontamiento para controlarla. El segundo sistema supone el procesamiento de las reacciones emocionales ante esa amenaza y la puesta en marcha de estrategias para controlar esa emocin. Se tratara, por tanto, de dos sistemas independientes que pueden, ocasionalmente, interferir uno en otro. El sistema autorregulador parte de la percepcin de los estmulos internos y ambientales que inician el progreso de autorregulacin. Los tres niveles superiores del esquema corresponden a: 1) el procesamiento cognoscitivo, esquemtico y representacional de los estmulos a travs de las representaciones de sentido comn que se tengan de la enfermedad y de la peligrosidad con que se percibe la enfermedad, sus posibles consecuencias al padecerla y la vulnerabilidad percibida; 2) los planes de accin y la seleccin de las conductas para afrontar la enfermedad y 3) evaluacin de los resultados de las conductas llevadas a cabo, atendiendo a los progresos segn la consecucin del estado ideal; esto es, si se han conseguido los objetivos que desencadenaron ese proceso de

autorregulacin.

5.2.5 Teora de la accin razonada (Ajzen y Fishbein 1973; Ajzen 1991; Fishbein y Ajzen 1975) Otro marco terico muy utilizado que subraya el papel de los factores cognitivos motivaciones como determinantes de la conducta de salud en general es la Teora de la Accin Razonada desarrollada por Fishbein y Ajzen. El inters de esta teora fue el de establecer un modelo que tuviera un mejor poder predictivo de la

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conducta en funcin del estudio de las actitudes que otros modelos de valor esperado no haban podido establecer. Lo realmente relevante de Fishbein y Ajzen, es defender la idea de que nuestras creencias determinan nuestras actitudes y nuestras normas subjetivas y, por ello, aunque de forma indirecta, determinan nuestras intenciones y conductas. Al aplicar el modelo al estudio de los comportamientos relacionados con la salud y la enfermedad, sus autores argumentan que las personas recogen del medio la informacin que consideran suficiente sobre los rie Posteriormente, Ajzen (1985, 1991) agreg al modelo una nueva variable, el grado de control percibido sobre la conducta, con la pretensin de que el modelo pudiera predecir conductas sobre las que los individuos tienen un control volitivo incompleto (no depende nicamente de la voluntad del sujeto para realizarlas). El control percibido se refiere a la percepcin de dos tipos de obstculos: los que se refieren a la falta de habilidades o competencias del sujeto para llevar a cabo la conducta y los obstculos situacionales, tales como las oportunidades y los recursos disponibles para ejecutar la conducta. La conducta motivada se ejecutar eficazmente si existe la intencin y la posibilidad de realizarla. Posteriormente, Ajzen (1985, 1991) agreg al modelo una nueva variable, el grado de control percibido sobre la conducta, con la pretensin de que el modelo pudiera predecir conductas sobre las que los individuos tienen un control volitivo incompleto (no depende nicamente de la voluntad del sujeto para realizarlas). El control percibido se refiere a la percepcin de dos tipos de obstculos: los que se refieren a la falta de habilidades o competencias del sujeto para llevar a cabo la conducta y los obstculos situacionales, tales como las oportunidades y los recursos disponibles para ejecutar la conducta. La conducta motivada se ejecutar eficazmente si existe la intencin y la posibilidad de realizarla. 5.2.6 Variables implicadas en la adherencia Dada la insuficiencia de los modelos para explicar la adherencia, otra tendencia es recurrir a un conjunto de variables implicadas. Se han identificado muchas,
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Haynes (1976; 1979) lleg a citar ms de doscientas variables que podan relacionarse con la adherencia. Despus de revisar la bibliografa existente sobre el tema opino que todas ellas, o en su mayora, se pueden agrupar en ocho grandes creencias grupos (Ortego, del 2004): 1) las tipo variables de sociodemogrficas, 2) las tratamiento

paciente, 3) el

enfermedad, 4) el

farmacolgico, 5) la relacin que se establece entre el paciente y el PS, 6) la informacin, 7) el apoyo social y 8) las variables de la organizacin. A continuacin se detallan estas variables. Variables sociodemogrficas

Aunque las variables sociodemogrficas no pueden dar cuenta de toda la adherencia, son variables que juegan un papel importante a la hora de explicar la adherencia y son las variables ms registradas por los autores a la hora de estudiar la adherencia, Entre estas variables cabe citar: el sexo, la edad, la raza, el nivel de estudios, la ocupacin, la convivencia y el nmero y edad de hijos u adultos a su cargo. Las creencias del paciente

Las creencias de los pacientes, aunque no nos las exprese, pueden repercutir sobre su adherencia, por lo tanto se deberan explorar, tanto en el paciente como en las personas significativas de su vida. Es importante recordar que los pacientes no se incorporan al tratamiento con una visin de tabula rasa sino que, por el contrario, tienen sus propias representaciones de aquello que significa una amenaza para la salud y planifican y actan segn estas representaciones y los temores que las acompaan. Estas representaciones y temores se construyen a partir de muchas fuentes, incluyendo amigos, familiares, medios de comunicacin, los propios sntomas corporales y mentales y la informacin ofrecida por el PS (ej.: a la madre de un nio lactante el PS indica, cuando tienen que comenzar a introducir las papillas de frutas en la alimentacin de su hijo, que para preparar esta papilla triture distintas frutas como: pera, naranja y manzana pero sin aadir azcar, o un producto azucarado como
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galletas o leche condensada. Inicialmente, la madre se adhiere correctamente a esta recomendacin de salud pero si el nio rechaza este nuevo sabor pueden empezar a entrar en juego sus creencias Es necesario que el nio tome las frutas como sea o de algn allegado o familiar como la abuela del nio: chale un poco de leche condensada. No le va a pasar nada! A ti tambin te la echaba cuando eras pequea y aqu has llegado sin ningn problema, ni eres diabtica, ni tienes caries, ni nada. La madre termina realizando la papilla de acuerdo a estas creencias, incorpora el producto azucarado e incumple la recomendacin del PS). Otro aspecto importante a tener en cuenta, relacionado con las creencias, es el hecho que estas no se mantienen constantes a lo largo del tratamiento, pudiendo cambiar por mltiples causas (al adquirir ms informacin, por la evolucin de la enfermedad...), por lo que resulta necesario evaluarlas en diferentes momentos. En ocasiones, los pacientes no nos dicen o no saben como expresar sus preocupaciones, expectativas y temores. Atender a la comunicacin verbal como a la no verbal puede ofrecernos muchas pistas. La comunicacin no verbal es mucho ms difcil de controlar que la verbal. Incongruencias entre comunicacin verbal y no verbal, desviaciones de la mirada, manifestaciones no verbales de confusin y angustia, etc., nos pueden estar indicando que algo no marcha bien, aunque el paciente no haga alusin a ello. Entre las creencias que se deberan explorar, porque se ha comprobado que repercuten sobre la adherencia, estn: las metas esperadas del tratamiento, la motivacin, la severidad percibida, la vulnerabilidad percibida y la autoeficacia percibida. Las metas esperadas del tratamiento

Una creencia importante que es necesario evaluar son las metas que el paciente espera conseguir si se adhiere correctamente al tratamiento. En ocasiones, los pacientes tienen metas muy ambiciosas que no van a lograr alcanzar con el tratamiento. Si no se las comunican a los PS o estos no las exploran con el fin de

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corregir errores, es muy posible que conforme avance el tratamiento y el paciente perciba que no se estn cumpliendo sus metas aparezcan sentimientos negativos, incluso cambie de profesional y abandone o incumpla el tratamiento (ej.: un paciente con dolor crnico puede suponer que el tratamiento va a eliminar todo el dolor, pero el tratamiento, en realidad, va encaminado a la disminucin del dolor y a la normalizacin, en la medida de lo posible, de su vida). Es importante que al inicio y en el transcurso del tratamiento el PS pregunte al paciente sobre las metas que espera conseguir con el tratamiento, corrija sus errores y ayude a formular metas ms realistas porque esto favorece la adherencia al tratamiento. La motivacin

La motivacin, "Ensayo mental preparatorio de una accin (Diccionario de la Real Academia, 1984), es una variable que tambin implica una creencia importante a la hora de seguir un tratamiento. Los pacientes que acuden a los PS en busca de ayuda, en ocasiones, no estn motivados para seguir el tratamiento prescrito por estos. En este sentido, los estudios realizados en pacientes con adicciones han demostrado la importancia de la motivacin para iniciar el tratamiento a la hora de predecir la participacin el tratamiento y en el mantenimiento en un programa de deshabituacin (Corts & Cantn, 1999) (Martn Snchez et al., 2002). La autoeficacia percibida

La autoeficacia, igualmente, es una creencia que afecta a la adherencia, especialmente, en aquellos tratamientos en los cuales es preciso que el paciente ponga en prctica ciertas habilidades o destrezas como: confeccionar una dieta, realizar un ejercicio, o una habilidad social como decir no. La autoeficacia percibida hace referencia a la capacidad que cree una persona tener para llevar a cabo una determinada accin. La autoeficacia percibida fue un concepto ofrecido por Bandura dentro de la teora del Aprendizaje Social. Segn Bandura[1], 1986, "Si las personas no estn totalmente convencidas de su eficacia
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personal tienden a abandonar rpidamente las competencias que les han sido enseadas, en cuanto dejan de obtener resultados rpidos o experimentan algn revs". La autoeficacia no hace referencia a los recursos de que disponga el sujeto, sino a la opinin que uno tenga sobre lo que puede hacer con ellos. Las expectativas de autoeficacia funcionan como un factor motivacional y determinan, en gran medida, la eleccin de actividades, el esfuerzo y la persistencia en las tareas elegidas, los patrones de pensamiento y las respuestas emocionales (Villamarn, 1990) (I. Garrido & Rojo, 1996) (Isidro, Vega, & Garrido, 1999). Diversos autores demuestran (Simn, 1988) (Abaitua & Ruiz, 1990) (I. Garrido & Rojo, 1996) como cuanto ms elevado es el sentimiento de autoeficacia, ms vigorosos y persistentes son los esfuerzos, principalmente en las tareas consideradas como difciles. Los sujetos con autoeficacia percibida baja, inseguros de sus capacidades, se esfuerzan menos, o no se esfuerzan en absoluto cuando se enfrentan a tareas que consideran difciles. Pero el sentimiento de autoeficacia no slo depende de la creencia del individuo en su propia capacidad para llevar a cabo una determinada accin, sino que esta percepcin est tambin muy influenciada por quienes le rodean (E. Garrido, 1993) (I. Garrido & Rojo, 1996). De ah la necesidad de utilizar estrategias destinadas a incrementar los sentimientos de autoeficacia, no slo en los pacientes, sino tambin en quienes le rodean, especialmente en la persona, del entorno del paciente, que ejerce la funcin de lder o especialista en la conducta sobre la cual se est intentando intervenir (salud, ocio, trabajo, etc.). El tipo de enfermedad En general, los niveles ms bajos de adhesin aparecen en pacientes con enfermedades crnicas, en las que no hay un malestar o riesgo evidente, en aquellas que requieren cambios en el estilo de vida y cuando la prevencin en lugar de curar o aliviar los sntomas pretende instaurar un hbito de vida

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(Meichenbaum & Turk, 1991). As, por ejemplo se ha visto que la falta de adhesin resulta un problema muy serio entre los pacientes diabticos

insulinodependientes. Esta enfermedad crnica exige muchas demandas que requieren cambios en los estilos de vida (ej.: realizar una determinada dieta, ejercicio fsico de forma regular, etc.), lo cual dificulta la adherencia. Los sntomas asociados a un padecimiento pueden servir como claves para la accin y como reforzadores de la adherencia. En cuanto claves para la accin, hay que tener en cuenta que la presencia de determinados sntomas (dolor, mareos, malestar) puede constituir un potente indicador para poner en prctica una prescripcin teraputica concreta. En cuanto reforzadores, aquel paciente que experimenta un conjunto particular de sntomas perturbadores y un alivio inmediato de estos sntomas, al adherirse a las pautas de tratamiento, tiene mayores probabilidades de desarrollar un buen nivel de adherencia. Por el contrario, el paciente que presenta una enfermedad asintomtica, no dispone de claves internas para la accin y, adems, su conducta de seguimiento de la prescripcin no recibe refuerzo (o si lo recibe no es inmediato) con lo cual la probabilidad de que esta ocurra disminuye (Rodrguez-Marn et al., 1990) (Rodrguez, 2001). Varios estudios (Buendia, 1991) (Corts & Cantn, 1999) han puesto de manifiesto que los lazos sociales actan no slo como soporte para mantener la salud, sino que tambin amortiguan los efectos negativos que sobre la salud pueden producir determinados acontecimientos de la vida. A pesar de los beneficios demostrados para la salud y la adherencia, el apoyo social, en ocasiones, tambin puede inhibir la adhesin (Meichenbaum & Turk, 1991). As, diversas investigaciones han demostrado que un familiar muy intrusivo o sumamente crtico; un cnyuge que genera culpabilidad; o unos padres excesivamente ansiosos, indulgentes, rgidos y controladores, pueden provocar un "efecto boomerang" que resulte en un deterioro de la condicin del paciente y en un aumento de la falta de adhesin teraputica. Asimismo, la falta de inters y el rechazo manifestado por personas significativas, puede representar otro obstculo.

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Los "beneficios" que puede obtener el paciente de los cuidados dispensados por su familia, tambin, se relacionan con la adherencia. En este sentido, Funch y Gale (1986) demostraron que el mejor predictor de quin permanecera en un tratamiento contra el dolor temporomandibular, era la actitud de la familia hacia el dolor del paciente. Estos autores demostraron que aquellos pacientes que perciban que su familia estaba irritada o disgustada con ellos, y que les brindaba menor apoyo, tenan ms probabilidad de permanecer en el tratamiento, mientras que aquellos pacientes que sealaban que su familia era solcita, ante el dolor, tenan ms probabilidad de abandonar el tratamiento. El dolor, en estos casos, pareca servir como fuente de ganancias secundarias. Incorporar simplemente a otros miembros familiares o "personas de apoyo", por lo tanto, no garantiza que estas personas proporcionen un buen apoyo. Es especialmente importante que la atencin se dirija hacia la naturaleza del apoyo, en lugar de a su mera presencia. Los familiares pueden tener buenas intenciones, y pueden intentar ser un apoyo, pero tal vez no lo hagan adecuadamente. Es importante tener en cuenta que los regmenes extensos de autocuidados, afectan no slo al paciente, sino tambin a su familia. Las familias muchas veces no saben como abordar una situacin, se sienten cansadas, tienen dudas sobre si lo que estn haciendo es lo ms adecuado. Adems, los distintos miembros de la familia pueden tener criterios diferentes (unos son ms rgidos, otros ms permisivos,...) que ocasionan enfrentamientos. Para evitar o reducir esta situacin lo mejor es proporcionar informacin, entrenamiento y ofrecer apoyo. De hecho, las familias que han recibido algn tipo de entrenamiento o asesoramiento no slo mejoran su adaptacin a la situacin, sino que tambin favorecen la adherencia al tratamiento (E. Garrido, 1993). Otro tipo de apoyo social, que puede beneficiar a la adherencia al tratamiento, son los grupos de apoyo. Estos pueden ser utilizados tanto por el paciente como por sus allegados. Existen numerosos grupos para una gran diversidad de

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poblaciones clnicas (diabticos, alcohlicos, pacientes con dolor, con cncer, etc.). 5.3.1 TRASTORNOS LMITE DE LA PERSONALIDAD ANTECEDENTES HISTRICOS DEL TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD

Antes de adentrarnos en los inicios y evolucin de este trastorno es conveniente sealar dos aspectos. El primero de ellos se refiere a la amplia literatura que existente sobre sndromes que aunque no son denominados lmite presentan caractersticas clnicas similares. Y el segundo es la enorme cantidad de trminos y desacuerdos en cuanto a los atributos fundamentales del sndrome por lo que ser considerado (Perry y Klerman, 1978), por lo que ser considerado de modo diferente segn nos dsituemos desde el punto de vista de los tericos psicoanalistas (configurado dentro, y a medio camino, de la personalidad neurtica/psictica), las orientaciones biolgicas (englobado en los trastornos afectivos). Las perspectivas cognitivas, culturales, etc. La primera publicacin importante que emple la designacin lmite apareci en 1938, escrita por el psicoanalista Adolf Stern; sin embargo, las referencias a este trmino se dan mucho antes, y ya en 1684 Bonet se atreve a unir en un nico sndrome la impulsividad y los estados de nimo inestables, lo que denomin como folie maniaco-melancolique. Un antecedente importante lo encontramos igualmente en la descripcin realizada por Kraeplin (1921) que rene los principales criterios diagnsticos del trastorno lmite de la personalidad (DSM IV): impulsividad, inestabilidad de la afectividad y de las relaciones interpersonales, ira intensa e inapropiada y actos autolesivos. Durante los aos posteriores fueron elaborndose diferentes formulaciones para describir las manifestaciones del paciente lmite. As, tenemos a Kretschmer (1925, citado en Millon, 1998), quien se considera que se trata de un temperameto mixto cicloide-esquizoide (melancola agitada, actitud hostil e hipocondriaca, nerviosismo, respuesta afectiva insuficiente). Una descripcin de la personalidad lbil la encontramos en Schneider (1950), caracterizada por cambios rpidos y sbitos del estado de nimo con una tendencia constitucional hacia las reacciones espordicas de irritabilidad. Por su parte, Reich (1925, citado en Millon,1998) clasific a estas personas como sujetos que manifiestan una predominancia de agresin infantil, un narcicismo promitivo y con grandes alteraciones del supery.

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Desde entonces, se han ido realizando diversas conceptualizaciones del trmion que podramos resumir, bsicamente, en seis. La primera est basada en el trabajo de Kernberg (1975). En aquel emple el trmino lmite para describir la mayora de las formas serias del carcter patolgico. La segunda surgi en los aos sesenta y setenta, y estuvo centrada en la tendencia de los pacientes lmite a tener experiencias transitorias psicticas. Desde esta perspectiva se crey que el trastorno lmite perteneca al espectro de los desrdenes esquizofrnicos (Wender, 1977; Zanarini et al, 1997). La tercera agrup muchas de las investigaciones empricas durante los aos ochenta, enfatiz la disforia crnica y la labilidad afectiva de los pacientes lmite, y llev a pensar que se trataba de un trastorno afectivo (Akiskal, 1981; Stone, 1980; Zanarini et al, 1997). La cuarta definicin se refleja en la obra de Gunderson (1984), en la que el trmino lmite describe una forma especfica del trastorno de personalidad que puede ser distinguida de un nmero sustancial de otros trastornos del Eje II. De este modo, se diagnostic al margen de los sndromes esquizofrnicos y los estados neurticos, y se propusieron as las siguientes caractersticas distintivas: automutilacin, comportamientos parasuicidas, preocupacin excesiva por el abandono y la soledad, actitud muy exigente, pensamiento cuasipsictico, regresiones teraputicas y dificultades en la contratransferencia (Zanarini y Frankenburg, 1994; Millon, 1998). Las conceptualizaciones quinta y sexta sobre la psicopatologa lmite han surgido durante los aos noventa. Zanarini (1993) piensa que es ms correcto concebir el trastorno lmite dentro de los trastornos de los impulsos (por ejemplo, similar a los trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas, con el trastorno antisocial de la personalidad y, quizs, con los trastornos de la alimentacin). Desde esta posicin, el TLP no es una forma atenuada o atpica de uno de estos trastornos del impulso, sino que sugiere que se trata de una forma especfica de trastorno de personalidad pero que aparece junto con otros trastornos del control de impulsos (Zanarini y Frankenburg, 1997). En la misma lnea, Herman y Van der Kolk (1987), sugieren que se trata de una variacin crnica del trastorno postraumtico, relacionado con problemas disociativos, icluyendo el trastorno disociativo de la identidad. Ahora bien, a pesar de las numerosas caracterizaciones, la validez del trastorno lmite de la personalidad se encuentra hoy da generalmente aceptado, mientras que otros aspectos, como su etiologa o tratamiento, estn an en un proceso de investigacin y experimentacin.

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5.3.1 Caractersticas diferenciales de gnero

La primera diferencia significativa es la mayor prevalencia (3:1) en mujeres que en hombres. Al ser tan llamativa, ha generado todo tipo de investigaciones. Existen dos opciones para explicar esta diferencia. La primera es que existe algn tipo de defecto de diseo (bas o sesgo estadstico) en los instrumentos de observacin estadstica. La segunda es que realmente existen diferencias sociales o biolgicas. En cuanto a las causas por las que hay ms diagnsticos (no casos, puesto que posiblemente no se conoce exactamente la prevalencia real en hombres) seran: el abuso sexual, que es comn en los historiales de TLP, se dan ms en mujeres; las mujeres experimentan ms mensajes inconsistentes e invalidantes; las mujeres son socializadas para ser ms dependientes; al publicarse una mayor prevalencia, los profesionales tienden a dar ms diagnsticos de TLP a mujeres; los hombres tienden, por el estigma social, a buscar menos ayuda psiquitrica; los hombres son tratados de adicciones y los sntomas borderline pasan desapercibidos porque se supone que el TLP es "cosa de mujeres" y en definitiva: mientras que las mujeres TLP acaban en el sistema de salud, los hombres acaban en la crcel (ver coste social). En general, ambos gneros comparten ms similitudes que diferencias. Sin embargo, algunos estudios epidemiolgicos sealan que el curso del trastorno suele presentar diferencias caractersticas de gnero. En especial:

Los varones con TLP suelen tener con ms frecuencia problemas con el abuso de substancias y comorbididad con el trastorno narcisista, trastorno

esquizotpico y trastorno antisocial.

Las mujeres, por el contrario, tienen ms posibilidad de padecer trastorno por estrs postraumtico, trastornos alimentarios y de la identidad. Sin embargo, al revisar en el mismo estudio algunas diferencias que se presentan ms en mujeres, como la depresin mayor, tienen una tasa de prevalencia semejante en ambos sexos cuando se padece TLP.

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Por otra parte, un estudio ms amplio y reciente (muestra: 25 hombres y 138 mujeres) encuentra las siguientes diferencias:

Las mujeres con TLP tienen mayor probabilidad de padecer trastorno por ansiedad Tienen generalizada, trastornos mayores tasas de somatoformes y trastornos ansiedad, histrinicos.

depresin,

obsesin-compulsin,

disfunciones en el desempeo de tareas y afectividad negativa. Tambin tienen ms probabilidades de manifestar el criterio DSM-IV de paranoiadisociacin. Asimismo, las mujeres mostraron peores condiciones en cuanto a roles emocionales, sociales y funcionamiento de la salud mental que los varones en base al formulario corto 36 del Health Survey.

En adolescentes se han observado los mismos sntomas y fenomenologa que en los adultos. En especial, los chicos TLP son ms agresivos, disruptivos y antisociales, en tanto que las chicas muestran cuatro subgrupos, las de alta internalizacin, con trastorno histrinico, depresivas internalizantes y

atrabiliarias externalizantes.

El trastorno antisocial es ms comrbido en varones. No se observan, contrariamente a lo esperado, diferencias en el uso de servicios de salud mental entre ambos sexos.

Asimismo, existen trabajos recientes, realizados en modelos animales, que muestran diferencias importantes de gnero en cmo se modulan algunos aminocidos o en el transportador de la serotonina, uno de los que han sido implicados en vulnerabilidades que pueden conducir al trastorno.

5.3.4 MODELOS TEORICOS Modelo Classificacin psiquitrica: DSM- IV El DSM (APA, 1994) se fundamenta en el modelo mdico tradicional y utiliza el concepto de categora entendido como un conjunto limitado de sntomas que se suponen relacionados y forman un prototipo frecuente en la clnica.

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Pretende ser aterica y no plantea hiptesis explicativas. Se ha aceptado por consenso como taxonoma oficial. Trata de describir y clasificar operativamente los trastornos de la personalidad con el objetivo de aumentar diagnstica. Presupone la existencia de lmites claros entre normalidad y patologa y entre los diferentes trastornos, que se consideran entidades independientes. Modelos de rasgos Se basan en un concepto dimensional de la personalidad. Los sujetos se sitan a lo largo de unos rasgos continuos: neuroticismo-estabilidad; extraversinintroversin; afiliacin- dureza; impulsividad-control; etc. Presentan un mayor soporte emprico que los modelos categricos y reflejan mejor la naturaleza continua de las diferencias individuales. Los trastornos de la personalidad son la expresin de caractersticas extremas en una o varias de estas dimensiones. As pues, el diagnstico de TLP se aplica a sujetos con rasgos extremos de neuroticismo, impulsividad, necesidades de estimulacin, dependencia, etc. Algunos de estos modelos se apoyan en una base casi exclusivamente estadstica [el de Cattell (1965), los Cinco Grandes (Costa y McCrae, 1992)]. Otros han encontrado relaciones entre los rasgos y las estructuras cerebrales o variables psicofisiolgicas [los modelos de Eysenck (Eysenck y Eysenck, 1985), Gray (1982), Zuckerman (1986), Cloninger (1994) o Siever y Davis (1991)]. la fiabilidad

Modelos cognitivos Utilizan conceptos de procesamiento de la informacin. Los trastornos de la personalidad son consecuencia de sesgos perceptivos (por ejemplo deteccin de amenazas), pensamientos irracionales (p.e., me abandonar) o esquemas
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disfuncionales (p.e., necesito que cuiden de m). Se han desarrollado diferentes teoras cognitivas de los trastornos de la personalidad (Beck y Freeman, 1992; o Young, 1994). Modelos psicodinmicos Destacan las propuestas de Kernberg (1984), basadas en el modelo de las

relaciones objetuales. El TLP se produce por un fallo en el proceso de diferenciacin y se caracteriza por el sndrome de difusin de identidad, con prueba de realidad conservada, impulsividad, disregulacin afectiva, predominio de afectos negativos, baja tolerancia a la frustracin y ansiedades intensas. Como mecanismos de defensa escisin, la idealizacin inconscientes, el paciente con TLP utiliza la y la

y la devaluacin, la negacin, la omnipotencia

identificacin proyectiva. Tambin se produce un establecimiento de reacciones transferenciales intensas, en ocasiones masivas. Otros autores, como Gunderson (2001) o Stone (1980), tambin han realizado contribuciones fundamentales sobre los motivos que conducen al trastorno. Modelos biosociales El de Millon (Millon y Davis, 1996) es un modelo categrico que integra, no obstante, variables dimensionales, postulados evolucionistas e hiptesis

etiopatognicas que incluyen factores biolgicos y experiencias tempranas del aprendizaje. En el TLP destacan tres caractersticas clnicas: ansiedad por separacin, Este modelo

conflictos cognitivos e inestabilidad

afectiva y comportamental.

considera que el TLP es la exacerbacin de otros trastornos de gravedad ms moderada.

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Linehan (1993) introduce un modelo cognitivo-conductual del TLP que considera la desregulacin emocional y el efecto de un ambiente invalidante como

mecanismos etiopatognicos y mantenedores del trastorno.

5.4. Investigaciones relacionadas con el tema

Cambios en la psicopatologa del trastorno limtrofe de la personalidad, en los pacientes tratados con psicoterapia psicodinmica Cuevas P, Camacho J, Meja R, Rosario I, Parres R, Mendoza J, Lpez DMEDIAGRAPHIC - LITERATURA BIOMDICA Los estudios sobre los cambios en los pacientes con psicopatologa del trastorno limtrofe de la personalidad (TLP) tratados con psicoterapia psicodinmica son muy escasos en el resto del mundo, y en Mxico este es el primer trabajo del que tenemos noticia. El trastorno limtrofe de la personalidad aparece alrededor de los 18 aos, con un patrn de relaciones interpersonales intensas e inestables en las que ocurren crisis frecuentes de gran impulsividad (conducta suicida, abuso de sustancias, pleitos verbales y violencia fsica), inestabilidad afectiva (episodios de depresin, ira y ansiedad) y alteraciones de identidad (cambios sbitos de metas, valores y orientacin vocacional), que consumen gran cantidad de recursos de salud y frecuentemente impiden el desarrollo acadmico y el inicio de la vida laboral. Su tratamiento requiere de alguna forma de psicoterapia individual o grupal y, con frecuencia, del uso de medicamentos; en general, el tratamiento es difcil y la impresin es que estos trastornos son intr atables o que requieren de varios aos de terapia para obtener resultados muy limitados. En las estimaciones de los estudios epidemiolgicos de varios pases el trastorno limtrofe de la personalidad se encuentra entre el 1.1 y el 4.6% de la poblacin general, en el 10% de los pacientes psiquitricos ambulatorios, en el 20% de los pacientes psiquitricos hospitalizados y entre 30 y 60% de los pacientes con trastornos de la

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personalidad, de los cuales 75% son mujeres y 25% son hombres. En Mxico se ha encontrado hasta en 35.7% de los pacientes psiquitricos del Hospital Central Militar. En este trabajo se indican los cambios ocurridos en los pacientes con trastorno limtrofe de la personalidad, tratados con la psicoterapia psicodinmica manualizada de Kernberg, aplicada por terapeutas capacitados en el manual, con dos sesiones semanales de 45 minutos, videograbadas y supervisadas semanalmente por expertos. Participaron cuatro psicoanalistas que tenan un promedio de 12 aos de experiencia (D.E. = 1.15), y 10 psicoterapeutas con un promedio de 4.67 aos de experiencia (D.E. = 4.23). Se observ una diferencia significativa en el nmero de aos de experiencia de ambos grupos de terapeutas (U = 7.5, p, .002). Inicialmente se trataron 19 pacientes: cuatro hombres y 15 mujeres de clase media, que cumplan con los criterios del trastorno limtrofe de la personalidad del DSM IV. Se midieron los cambios ocurridos en la psicopatologa y en la actividad global de los sujetos usando una Escala Dimensional del Trastorno Limtrofe de la Personalidad (EDTLP), diseada por Clarkin, y la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG) del sujeto, del DSM IV. Las mediciones se hicieron al empezar y luego cada 24 sesiones durante dos aos. Se encontr lo siguiente: a) 11 pacientes dejaron de cumplir con los criterios del trastorno limtrofe de la personalidad despus de 72 sesiones, b) hubo una evolucin favorable en la severidad de todos los criterios, c) despus de 24 sesiones desaparecieron los criterios de impulsividad. Desp us de 48 sesiones, casi desaparecieron los criterios de inestabilidad afectiva, pero casi no se modificaron los de las alteraciones de la identidad, ni siquiera en los pacientes que permanecieron casi dos aos en tratamiento, d) la ganancia porcentual de la EEAG al ingresar y a las 72 sesiones fue de 70% y, e) no se observaron diferencias significativas en lamejora de los pacientes de acuerdo con el tipo de terapeuta asignado. Esos resultados deben corroborarse y contrastarse con estudios aleatorios y comparativos en otros tipos de tratamientos del trastorno limtrofe, como la psicoterapia de apoyo, la terapia cognoscitiva-conductual, la terapia interpersonal, la terapia de grupo y la medicacin, en muestras de pacientes de varias clases sociales, tratados por residentes de psiquiatra o

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psiclogos clnicos en adiestramiento, antes de poner esta terapia a disposicin de una ms amplia poblacin de pacientes y terapeutas. TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE, DE ORIENTACIN COGNITIVO ANALTICA DEL TLP. Autor: -Mirapeix, Carlos Urzar -Aldaca, Maite Landin, Susana Nieto, Antonio Fecha: -mar-2006 El ttulo del artculo hace referencia a la complejidad del abordaje teraputico del trastorno lmite de la personalidad. Este, ha de ser programado y

multicomponente, es decir, ha de ser estructurado y formado por un paquete teraputico con diferentes niveles de abordaje y formatos teraputicos que permitan tratar sinergicamente un trastorno tan complejo como el TLP. Los modelos con evidencia emprica utilizan todos ellos varios componentes

teraputicos (frmacos, psicoterapia individual, grupos, abordajes familiares) y esa es la alternativa que ha demostrado eficacia y que cuenta con aportaciones actuales muy eclcticas, pendientes de confirmacin emprica, pero muy consistentes . El avance de los tratamientos del TLP se quedara estancado si solo nos remitisemos a la utilizacin de los tratamientos validados empricamente. Un trastorno complejo requiere desarrollar nuevos abordajes, sustentados en desarrollos slidos que hayan sido aplicados a los trastornos borderline, con resultados favorables y todos ellos publicados en revistas de prestigio. Actualmente, adems de nuestro grupo (Mirapeix y cols), est el grupo de la Universidad de Sheffield (Glenys Parry y cols) y el del Servicio de Tratamiento Psicolgico Intensivo del NHS de Dorset (Clarke y cols), todos ellos con investigaciones en curso y que en un tiempo razonable aportaran datos sobre eficacia y eficiencia. PSICOTERAPIA FOCALIZADA EN LA TRANSFERENCIA PARA EL TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD. UN ESTUDIO CON PACIENTES FEMENINAS
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El objetivo del estudio fue observar los cambios en la psicopatologa de mujeres con trastorno lmite de la personalidad (TLP) tratadas con 48 sesiones de psicoterapia focalizada en la46 Salud Mental, Vol. 27, No. 4, agosto 2004 transferencia (PFT), que fue aplicada por terapeutas noveles, y videograbada y supervisada por expertos. La PFT es una psicoterapia especfica para el TLP, sistematizada en un manual por Kernberg y colaboradores de acuerdo con los requisitos del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos, que se aplica en dos sesiones individuales por semana, dirigida a la contencin y anlisis de los paradigmas transferenciales-contratransferenciales de vctima-victimario y rescatador-rescatado que se escenifican en las sesiones a lo largo del tratamiento. La mayora de los pacientes con TLP recibe el tratamiento usual (TU) con psicoterapia de apoyo, medicacin y hospitalizaciones breves, aun cuando existen terapias especficas para ellos. Con el TU, la tasa de desercin es de 60% y los pacientes que persisten en tratamiento por varios aos tienen muy poca mejora, aun con terapeutas experimentados. Las terapias especficas para el TLP, adems de la PFT, son la Terapia Dialctico-Conductual (TDC), la Hospitalizacin Parcial (HP) y la Psicoterapia del Self (PS). Con todas ellas se obtienen mejoras significativas entre los 12 y 18 meses. Sus tasas de desercin son de 19.1, 16.7, 12 y 16%, respectivamente. Con estas terapias, la impulsividad y la inestabilidad afectiva empiezan a remitir entre los primeros cuatro y seis meses de terapia. En otro estudio nuestro con terapeutas experimentados y noveles, la impulsividad remiti a las 24 sesiones y la inestabilidad afectiva a las 48, en 11 de los 19 pacientes de uno y otro sexo a los que se ofrecieron dos aos de PFT. Hasta donde sabemos, el que ahora presentamos es el primer estudio sobre la PFT aplicada en 48 sesiones por terapeutas noveles. La seleccin de pacientes se hizo mediante el SCID I y el SCID II. Uno de los dos supervisores entrevist a todos los pacientes y familiares y ofreci estar disponible, en caso de urgencia, para pacientes, familiares y terapeutas.

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Los criterios de inclusin fueron: tener entre 18 y 40 aos; cumplir con los primeros tres criterios y con dos de los seis restantes del TLP; contar con una escolaridad mnima de secundaria; no sufrir esquizofrenia, t. bipolar, t. delirante, t. agudo por abuso de sustancias, t. mental orgnico grave o t. antisocial. Catorce pacientes dieron su consentimiento y empezaron el tratamiento. Cuatro (29%) desertaron antes de las 24 sesiones y 10 completaron las 48 sesiones. La media de edad fue de 25 aos, pertenecan a la clase media y posean una buena escolaridad. Nueve presentaban conducta suicida y todas sufran crisis emocionales e inestabilidad vocacional y de valores, y reunan los criterios del trastorno lmite, de impulsividad, inestabilidad afectiva y alteraciones de identidad. Los siete terapeutas participantes se seleccionaron entre estudiantes que recin haban terminado un posgrado en psicoterapia en la Universidad Anhuac, donde tomaron dos semestres de psicopatologa y psicoterapia del TLP, y luego un curso de 20 horas sobre el manual de PFT. Los supervisores fueron dos psicoanalistas didcticos de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana,

adiestrados por Kernberg y colaboradores. El manual usado fue Psychotherapy for Borderline Personality, de Clarkin, Yeomans y Kernberg. Se hicieron mediciones al ingresar y a las 24 y 48 sesiones con el mdulo del TLP del SCID II, la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG) del DSM-IV y el SCL 90. Las sesiones se realizaron en consultorios para psicoterapia, con la videocmara dentro del consultorio manejada por el terapeuta. Las supervisiones se realizaron en sesiones semanales de tres horas con asistencia de los supervisores, los terapeutas y la coordinadora del posgrado en psicoterapia. Los terapeutas mostraron buena adhesin al manual durante las supervisiones. El anlisis se efectu sobre las 10 pacientes que completaron las 48 sesiones. Las tres pacientes que haban tenido intentos suicidas, no los repitieron; las que haban tenido varias hospitalizaciones psiquitricas, no volvieron a internarse; y al completar 24 sesiones desaparecieron las amenazas suicidas. De las siete pacientes que no estudiaban y no trabajaban, seis reanudaron sus actividades al terminar la terapia. El nico caso que necesit

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apoyo telefnico de los supervisores fue la familia de una paciente que ingiri custicos, por lo que se le practic una gastrectoma. A las 24 sesiones dejaron de cumplirse los siguientes criterios: los de impulsividad en nueve pacientes; los de inestabilidad afectiva en dos y los de alteraciones de identidad en tres. A las 48 sesiones, el dcimo paciente dej de tener impulsividad, y otros seis sujetos dejaron de tener inestabilidad afectiva. No hubo otras que dejaran de cumplir los criterios de alteracin de identidad y slo una paciente dej de tener presentes los cinco criterios necesarios para el diagnstico del TLP. En el anlisis estadstico se observ que las medias, tanto del SCL 90 como de la EEAG, mostraron cambios positivos y significativos al comparar las puntuaciones iniciales con las obtenidas a las 24 y 48 sesiones, e igual sucedi al comparar las mediciones de la EEAG obtenidas a las 24 y 48 sesiones; asimismo, casi resultaron significativas las diferencias de las puntuaciones del SCL 90 entre las 24 y 48 sesiones. Entre las limitaciones del estudio est la falta de un grupo control, el escaso nmero de pacientes y que no participaran pacientes varones. Las conclusiones fueron que 48 sesiones de PFT, aplicadas por terapeutas noveles y supervisados por expertos con videograbaciones de las sesiones, son efectivas para corregir la conducta suicida y la impulsividad y recuperar la funcionalidad escolar y laboral en mujeres con TLP. Es necesario repetir el estudio con poblaciones mayores, de uno y otro sexo y en forma comparativa con el TU. Autor: D Lpez, P Cuevas, A Gmez, J Mendoza Salud Mental, 2007 - medigraphic.com

5.5. Estructura terica cientfica que sustenta el estudio 5.5.1. Modelo Transterico de Prochaska y DiClemente

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Se presenta un modelo de cambio para cualquier tipo de conducta que cuenta, adems con un soporte emprico, basado sobre todo en estudios sobre tabaquismo y en menor medida con alcohlicos. El modelo intenta dar respuesta a cuestionamientos en el curso de modificacin de una conducta adictiva.

Las fases o estadios que distinguen son los siguientes:

1. Precontemplacin: Se sitan en este estadio aquellas personas que no manifiestan deseo de cambiar de conducta a corto plazo, en los seis meses siguientes. Adems, no creen tener un problema de adiccin igual al de otros adictos. Es comn en este estadio que las personas que rodean al adicto observen con ms claridad el comportamiento adictivo que los propios interesados, lo que les lleva muchas veces a tratar de convencerles para que abandonen su conducta adictiva. Por tanto, las tareas psicolgicas fundamentales que corresponden a esta fase son: propiciar la duda e incrementar la percepcin que tiene el sujeto de los riesgos y problemas de su conducta actual.

Pese a no tener conciencia del problema, algunos de ellos acuden a tratamiento por presiones familiares, sociales, judiciales, laborales, etc. Este hecho es una oportunidad que el terapeuta no debe dejar pasar, ya que puede suponer que algunos de los individuos que estn en esta fase se planteen otros objetivos y puedan, a largo plazo, modificar su conducta. Por este motivo, el terapeuta ha de acudir a la entrevista sin ningn juicio preconcebido, dispuesto a escuchar con empata a la persona, para poder detectar aspectos personales que puedan servir de punto de encuentro o de vinculacin a la terapia. Ha de estar tambin atento a las demandas del sujeto y no pedirle compromisos que no pueda cumplir. Muchas veces el hecho de que acuda semanalmente a las sesiones, aunque sea a regaadientes, es un paso tan importante como que deje de consumir determinada sustancia o de frecuentar determinados lugares asociados a su adiccin.

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Esta tipologa en ningn modo puede utilizarse para etiquetar a una persona de antemano, la recogemos a efectos puramente descriptivos del estadio de precontemplacin del cambio.

El terapeuta ha de ser paciente y comprensivo con los sujetos que se encuentran en esta fase, sin tratar de forzar los cambios y considerndolos en todo momento personas con caractersticas propias que hay que explorar y conocer. Se persigue, en cualquier caso, que se hagan conscientes de su adiccin y de esta forma pueda plantearse el cambio.

2. Contemplacin: Esta etapa se define como aquella en la cual los individuos son conscientes de que existe un problema y piensan seriamente superarlo, pero an no se han comprometido a pasar a la accin. Esta conciencia sobre su problema adictivo se observa en el hecho de que muchos de los adictos que acuden a tratamiento lo hacen en esta etapa, si bien son reacios al compromiso. En otras palabras, contemplacin es saber donde quiere ir pero no encontrarse todava preparado.

La palabra clave en este estadio es la ambivalencia. Por un lado, los sujetos son conscientes de su adiccin y piensan en cambiar, por otro, no tienen demasiada conciencia de que este cambio o, mejor dicho, los esfuerzos necesarios para cambiar, vayan a reportarles beneficios. Esta duda hace que la mayora de adictos se queden constantemente en esta fase y no se decidan a transitar hacia el cambio. Los sujetos se muestran receptivos a la informacin sobre su conducta adictiva y muestran inters sobre las diferentes formas en que pueden cambiarla; adems, dan los primeros pasos para empezar a modificar su conducta. Sin embargo, pese a asimilar esta informacin y racionalizarla, no pasan de ah. Son los tpicos quemadores de programas de tratamiento, es decir, sujetos que recaen una y otra vez y pasan de un tratamiento a otro buscando el que les pueda solucionar su problema. Pensamos que, tras este deambular, existe una baja motivacin al

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cambio. Esta, sin embargo, debe entenderse como una variable dinmica, que se operativiza en el modelo como resultado de los beneficios y costes (pros y contras) de mantener o modificar determinada conducta. En esta fase, los individuos pensaran que son mayores los pros para continuar con su adiccin, que los contras.

Sin embargo, el hecho de que un contemplador no pase a otro estadio puede deberse en parte a la poca sensibilidad de los programas tradicionales para detectar esta situacin de desamparo y duda y ofrecer al adicto la ayuda que necesita en este momento.

3. Preparacin: A este estadio tambin se le llama determinacin o toma de decisiones. Descrito en pocas palabras, es el momento en que el adicto se dispone o prepara para actuar. En trminos motivacionales, los sujetos que se preparan para actuar manifiestan ser ms contrarios que favorables al consumo, inclinndose la balanza y aumentando su disposicin al cambio.

El terapeuta ha de considerar este estadio como un momento de transicin en el cual el adicto comienza a conseguir la abstinencia, por ejemplo baja la dosis de herona o de cigarrillos diarios, deja de ir a ciertos lugares que le puedan incitar al consumo, se distancia de ciertas personas relacionadas con el mundo anterior, etc. Esto, sin embargo, no significa que el sujeto haya tomado una decisin firme sobre un cambio de comportamiento, simplemente ha empezado a dar pequeos pasos que puedan ayudarle al cambio estable de su conducta en estadios posteriores. El hecho de que un individuo se est preparando para actuar, no tiene como consecuencia inmediata la actuacin para el cambio, pero es ms probable que pase a modificar directamente su conducta, que quien ni siquiera se la plantea como problema.

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La tarea fundamental en esta fase es determinar el mejor curso de accin para buscar el cambio, en funcin de la preparacin que demuestre el sujeto.

4. Accin: Es la etapa en la que el sujeto realiza los cambios ms visibles para modificar su comportamiento, sus experiencias o su entorno con el fin de superar sus problemas. Estos cambios suponen un claro reconocimiento por parte de las personas de su alrededor y requieren una gran cantidad de esfuerzos. Se considera que los individuos que estn en este estadio llevan hasta 6 meses sin manifestar su conducta adictiva, por ejemplo un adicto a la herona que llevara cinco meses sin consumir una sola dosis se encontrara en esta etapa. A menudo se confunde accin con cambio, lo que hace que no se tengan en cuentan los estadios anteriores, ni los esfuerzos por mantener esta accin. La mayor parte de los programas tradicionales estn diseados hacia la accin, es decir, asumen que los individuos que llegan a tratamiento estn preparados para actuar cuando, no ocurre as en una gran mayora de adictos.

Algunos datos significativos pueden clarificar esta situacin: de un 7 a un 10% de fumadores preparados para la accin, un 25/35% son contempladores y un 60/65% se encuentran en el estadio de precontemplacin, es decir, casi el 90% de los fumadores no se encuentra preparado para la accin. El estadio en el que se encuentra el adicto cuando llega al tratamiento es mejor predictor del abandono prematuro del programa que las variables usadas comnmente (educacin, sexo, edad, etc.). Poner a una persona que no se encuentra preparada para adquirir un compromiso firme de abstinencia, en una situacin que le hace sentirse forzada puede explicar las altas tasas de abandono de los tratamientos basados en la accin.

Para situarlas en este estadio, las personas han de ser capaces de mantenerse alejadas del comportamiento adictivo y de comprometerse consistentemente en su nuevo estilo de vida durante ms de seis meses.

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Esta fase no tiene una duracin determinada, aunque se sugiere que despus de ella habra otro estadio de finalizacin, caracterizado por la ausencia total de tentaciones. No conocemos datos que revelen que despus de un tiempo determinado sin desarrollar la conducta adictiva, los adictos dejan de verse tentados por ella, por lo tanto, consideramos la fase de mantenimiento como una fase abierta, ilimitada en el tiempo. Los adictos realizan continuamente esfuerzos para evitar volver a su comportamiento adictivo y, en este sentido, el cambio no ha de darse por concluido en la fase de mantenimiento, sino al contrario: este momento conlleva una utilizacin continuada de estrategias para mantener el patrn de comportamiento alcanzado. La identificacin de situaciones de riesgo y la prevencin de recadas son las tareas que van a ayudar al adicto a mantenerse en esta fase.

6. Recada (con salvedades): En funcin de la definicin de recada que se adopte puede entenderse la misma como una situacin ms dentro de un proceso, o como una fase diferenciada que pone fin al mismo. As, Marlatt (1993) reflexiona sobre dos definiciones opuestas de recada: Recada es una recidiva de los sntomas de una enfermedad tras un perodo de mejora. Esta definicin se basa en el modelo mdico de enfermedad: el sujeto o est curado o enfermo. Se trata de una dicotoma en la que slo cabe o la mejora de los sntomas o la recidiva (es decir, la enfermedad). Segn esta definicin, la recada es una fase que supone el fin de un proceso, vamos a llamarlo positivo, que llevaba hacia el mantenimiento en la abstinencia y, adems, en principio de otro, llammosle negativo, que va a llevar irremisiblemente a los mismos comportamientos que al comienzo del cambio hacia la modificacin de la conducta adictiva. Con lo cual, el hecho de consumir una sustancia o realizar una accin adictiva despus de llevar un tiempo sin hacerlo, supone que todos los pasos anteriores no han servido para nada.

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Recada es el hecho o instancia de reincidir, empeorar o regresar. Esta definicin sugiere que la recada no tiene por qu ser un acto finalista, sino que puede entenderse mejor como un fallo, descuido o tropiezo, en definitiva un empeoramiento temporal de los sntomas que causaban la enfermedad, pero sin que suponga volver a todos los sntomas de la misma. De este planteamiento se deduce, por ejemplo, que para un alcohlico que est en proceso de curacin el hecho de volver a consumir una copa o coger una borrachera puntualmente, no tiene por qu suponer el abandono del proceso, sino una situacin ms dentro del mismo, que no por indeseable deja de ser normal. En un primer momento el modelo consideraba la fase de recada como un estadio deferente, en consonancia con la primera definicin. En las versiones ms recientes, la recada es una parte ms del proceso que el terapeuta y el paciente deben saber manejar para prevenir futuras recadas, dotando al adicto de estrategias e informacin que le ayuden a no desmoralizarse y a retomar el proceso en el punto que lo dej. La recada se produce en los estadios de actuacin y de mantenimiento (recordemos que en los estadios anteriores an haba consumos) y supone el retroceso a algn estadio anterior. Lo ideal sera que los recados se resituaran en el estadio de contemplacin o de preparacin, ya que podran volver a retomar el proceso. Esto no siempre ocurre, pero la mayora de adictos que sufren una recada no abandonan el tratamiento sino que se mantienen en l y vuelven al estadio de contemplacin.

Procesos de cambio bsicos:

1. Concienciacin: Se trata de obtener ms informacin sobre uno mismo y su problema (observaciones, confrontaciones...).

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2. Autoreevaluacin: Evaluacin afectiva y cognitiva por parte del adicto de los costes y beneficios, que le supone mantener sus valores y cambiarlos por otros.

3. Reevaluacin ambiental: Anlisis cognitivo y afectivo del impacto que su conducta tiene en su entorno y relaciones interpersonales, as como de las consecuencias, tanto positivas como negativas, que supondra el cambio.

4. Relieve dramtico: Consiste en practicar y expresar sentimientos ante los problemas asociados a su conducta adictiva (psicodrama, representacin de roles...).

5. Auto-liberacin: Este proceso se caracteriza por el compromiso del adicto en actuar o creer en la propia capacidad de cambio. Se fundamenta en la sensacin de autoeficacia y la creencia de que los propios esfuerzos representan un papel crtico en la superacin del problema an en momentos difciles.

6. Liberacin social: Consiste en el incremento de alternativas para desarrollar conductas no problemticas y acordes con la sociedad en que vive.

7. Manejo de contingencias: Estrategia conductual que consiste en aumentar la probabilidad de ocurrencia de determinada conducta a

travs del refuerzo de los dems o del auto-refuerzo; tambin se hace residir en la vigilancia de los cambios por uno mismo o los dems.

8. Relaciones de ayuda: Se trata fundamentalmente de confiar en personas que puedan ayudar al cambio.

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9. Contracondicionamiento: Es un cambio esencialmente conductual que consiste en generar respuestas alternativas ante los estmulos

condicionados a la conducta adictiva.

10. Control de estmulos: Se trata de evitar la exposicin a los estmulos que recuerden la conducta adictiva

5.6 Definicin de trminos bsicos

Droga

La OMS califica como droga "Toda sustancia que introducida en un organismo vivo puede modificar una o varias de sus funciones y es susceptible de crear dependencia, y que puede a la vez provocar tolerancia".

La definicin ms sencilla es segn E. Ambrosio "Cualquier sustancia que modifica la conducta, biolgica, psicolgica o socialmente".

En cuanto a los efectos psquicos se nos ofrece una visin un poco ms completa en la siguiente "Sustancias naturales o de sntesis con propiedades

estupefacientes, alucingenas o excitantes, que provocan en cierta medida el fenmeno de drogodependencia".

Farmacolgicamente hablando, una droga es simplemente "una sustancia de origen natural que no ha sufrido ms transformacin que la utilizada para su extraccin y/o almacenamiento". No se hace referencia al trmino de drogodependencia o abuso. La cafena extrada del t o el opio de la adormidera se entendera como droga en farmacologa. Trastorno Lmite de la Personalidad Borderline (TLP)

Segn la DSM IV

y la CIE 10 , el trastorno lmite de la personalidad (TLP) se

caracteriza por la inestabilidad emocional y las dificultades en la relacin con uno mismo y con los dems, siendo habituales los intentos serios de suicidio

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Adherencia al Tratamiento
Hace referencia a una gran diversidad de conductas. Entre ellas se incluyen desde tomar parte en el programa de tratamiento y continuar con el mismo, hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de riesgo, acudir a las citas con los PS, tomar correctamente la medicacin y realizar adecuadamente el rgimen teraputico

CAPITULO I: TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD BORDERLINE 1.1 Definicin 1.1.1 Segn la teora de Beck, 1.1.2 Young y Swift (1988) 1.2 Sintomatologa de acuerdo con la DSM-IV 1.3 Modelos 1.3.1 Modelo de los Rasgos 1.3.2 Modelo Cognitivo 1.3.3 Psicodinmicos 1.3.4 Bio.psicosociales CAPITULO II 2.1 ADICCIN A LAS DROGAS Definicin
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2.1.1 Tipos 2.1.2 Caractersticas 2.1.3 Modelos y teoras 2.2 Drogas 2.3 Dependencia 2.4 Tolerancia 2.5 Sndrome de abstinencia 2.6 Farmacodependiente 2.7 Tipos de consumidores 2.7.1Compulsivo 2.7.2Ocasional 2.7.3Recreacional 2.7.4Circunstancial CAPITULO III ADHRENCIA AL TRATAMIENTO 3.1 Definicin de Adherencia 3.2 Adherencia en Adicciones 3.3 Factores implicados en la Adherencia 3.4 Modelo Motivacional de Prochaska y Diclemente

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