Aula Terapeutica 10 Out 2011

Circuito Interactivo do Medicamento de Uso Humano O Processo de Investigao Farmacutica Investiga Investigao e de Desenvolvimento de Novos Frmacos F Frmacos
DESCOBERTA
DESENVOLV. EXPLORATRIO EXPLORAT
DESENVOLV. COMPLETO
ESTUDOS PR-CLNICOS PR CL
ESTUDOS CLNICOS CL
REGISTO
(4 15 anos)
(6 8 anos)
(1 4 anos)
Flvio Reis - Out 2011
INVESTIGAO
PRODUO
200 a 300 novas marcas por ano

a maioria 20 a 30 2a6
2.000 a 10.000 produtos qumicos estudados qu 200 algum interesse potencial 8 10 anos 20 chegam aos testes clnicos cl 1 efectivo e seguro (comercializao) (comercializa
CUSTO DE UM NOVO PRODUTO: Investigao Investiga Incluindo Lanamento e Lan divulgao divulga = 50.000.000 euros
100 a 150.000.000 euros

(New Drug Development, 1990; Europe Blanche XIII, 1991) Development,
NO TRAZEM NADA DE NOVO
EVENTUALMENTE TEIS Flvio Reis - Out 2011
INTERESSANTES (VANTAGEM TERAPUTICA)
Condies para Introduo no Mercado Condi Introdu Condies Introduo

- Acrescentar vantagem teraputica (EFICCIA) (EFIC Mas Mas - Necessrio assegurar SEGURANA Necess SEGURAN (mesmo que relativa) Maior COMODIDADE que os j existentes j Melhor CUSTO (depende do carcter inovador) car
Condies para Introduo no Mercado Condi Introdu Condies Introduo
Eficcia
Segurana
OS MEDICAMENTOS PODEM SER PERIGOSOS
Todos Precisamos deles
4-12 ANOS METILFENIDATO O-4 ANOS AMOXICILINA 12-18 ANOS ANFETAMINAS
18-24 ANOS ENERGTICOS 24-38 ANOS FLUOXETINA
38-65 ANOS SILDENAFIL (VIAGRA) + 65 ANOS TODOS ELES
em maior ou menor escala, mais cedo ou mais tarde
Os Medicamentos so um Bem Precioso Mas. . .
Porqu a Racionalizao Teraputica?

So cada vez mais consumidos Maiores riscos Antidepressivos
(Portugal)
Podem ser perigosos
Quando inadequadamente usados Maiores riscos
So cada vez mais consumidos
preocupante a % de m prescrio, dispensa ou utilizao
Necessidade de Racionalizao Teraputica
Evoluo da dispensa de antidepressivos (em n de embalagens) no SNS em Portugal. Adaptado de Observatrio do Medicamento e dos Produtos de Sade, 2002; Infarmed, 2008 .
Porqu a Racionalizao Teraputica?

preocupante a % de m prescrio, dispensa ou utilizao
Os Pilares da Teraputica Farmacolgica
A Prescrio Prescri
Eficcia Efic Comodidade
Segurana Seguran Custo
Simples, no? Ou nem tanto assim? Flvio Reis - Out 2011
A Prescrio Teraputica
Como decidir?
Acto Mdico Complexo Influncia Multifactorial
Como decidir?
FRMACO
Qual ou quais?
FRMACO
Qual ou quais?
Qual, de entre tantos? OFERTA MUITO VARIADA
DOENA
suas caractersticas e outras associadas
DOENTE
suas caractersticas e condicionantes
Novos ou antigos? RAZO BENEFCIO-RISCO?
De referncia ou genrico? IDNTICOS OU NO?
Qual de entre tantos? OFERTA MUITO VARIADA
Instrumentos de apoio prescrio
Flvio Reis - Out 2011 Flvio Reis - Out 2011
Presso da Indstria Farmacutica
Sobre o
Sobre o
MDICO
FARMACUTICO

Prescrio Dispensa
Como decidir?
Novos medicamentos = Vantagem teraputica?
Novos medicamentos = Vantagem teraputica?
Eficcia Segurana Comodidade Custo
Como decidir?
Sempre que salvaguardada a Eficcia Segurana Qualidade
Menor Custo
VANTAGEM ECONMICA: - Individual (Doente) e - Colectiva (Gastos Sade)
Eficcia Efic
Biodisponibilidade Bioequivalncia
Segurana Seguran
Excipientes inactivos
Custo
Qualidade Flvio Reis - Out 2011
Presso da Indstria Farmacutica Presso do Doente Sobre o Sobre o
MDICO
FARMACUTICO
O SNS encontrase sob uma grande presso para fazer mais e melhor, gastando menos

Prescrio
Flvio Reis - Out 2011 Dispensa
Medicamentos Genricos
Em Portugal os gastos do Estado com os medicamentos em funo das despesas totais em sade, so bastante superiores aos restantes pases da UE no havendo como contrapartida ganhos em sade correspondentes .
Gastos com medicamentos em Portugal vs outros Pases na Unio europeia
Frana Alemanha Grcia Irlanda Itlia Holanda Portugal Flvio Reis - Out 2011 Flvio Reis - Out 2011 Espanha
3 22 7 27 6 13 22% 5
NOVA POLTICA DO MEDICAMENTO
Medicamento Genrico (MG)

De acordo com o Decreto-Lei n. 242/2000, de 26 de Setembro, o medicamento genrico tem de reunir as seguintes condies:
a) ser essencialmente similar ao medicamento de referncia; b) tenham caducado os direitos de propriedade industrial relativos s respectivas substncias activas ou processo de fabrico; c) no invoquem a seu favor indicaes teraputicas diferentes relativamente ao medicamento de referncia.
Possveis vantagens dos genricos:

Medicamentos cujas substncias activas se encontram no mercado h vrios anos, o que poderia significar: - garantia de efectividade e - conhecimento do perfil de segurana Os estudos de Biodisponibilidade/bioequivalncia garantir qualidade idntica ao medicamento referncia; poderiam
Possveis desvantagens dos genricos:

Desmotivao das empresas farmacuticas na I&D de novos frmacos, pois pesquisa e desenvolvimento muito morosa e dispendiosa. Aproveitada pelos genricos; Reactividade dos compostos inactivos (excipientes) pode causar reaces adversa e, qui, explicar alguma diferente eficcia que muitos mdicos constatam na prtica clnica;
Maior rapidez obteno AIM, pois dispensada a apresentao dos relatrios dos peritos sobre ensaios farmacolgicos, toxicolgicos e clnicos. Prescrio mais apropriada (por DCI ou nome genrico), e no marca. Preos mais baratos que os medicamentos referncia (cerca de 35%): vantagem econmica para utentes e SNS
Aspecto diferente dos medicamentos de referncia (cor, tamanho e forma), pode fazer desacreditar alguns doentes da sua importncia e levar ao abandono da teraputica.
Os genricos tero certamente a sua importncia, mas indispensvel que seja sempre assegurado que se equiparam aos medicamentos de referncia em: - Eficcia - Segurana - Qualidade Flvio Reis - Out 2011
Como decidir?
FRMACO
Qual ou quais?
Existe evidncia de benefcio clnico?

(que se sobrepe ao risco potencial)
Conceito de
Medicina baseada na evidncia Flvio Reis - Out 2011
Como decidir?
Acto Mdico Complexo Influncia Multifactorial
DOENA
DOENTE
FRMACO
Qual ou quais?
DOENA
DOENTE
- Aguda vs crnica - Insuf. renal - Insuf. cardaca - Insuf. heptica - Susceptibilidade individual - Outras patologias
- Idade - Sexo - Raa - IMC - Defesas - Gravidez? - Medicao concomitante
Envelhecimento populacional
POLIPATOLOGIA POLIMEDICAO
Aumento da Esperana de Vida

Agravadas pelo
POLIPATOLOGIA
POLIPATOLOGIA
POLIMEDICAO
Perigos da Medicao
POLIMEDICAO
POLIMEDICAO
POLIMEDICAO
Interaces Medicamentosas
Reaces Adversas a Medicamentos

O MDICO DEVE PREOCUPAR-SE TANTO COM A DOENA QUE QUER TRATAR ... COMO COM A DOENA QUE PODE PROVOCAR COM O TRATAMENTO...
Todos os medicamentos podem originar

reaces adversas!...
460-370 a.C. HIPCRATES:
Primum non nocere Primeiro, no prejudicar

Antidiabticos POLIMEDICAO Ansiolticos Anti-anginosos Antidepressivos Antidislipidmicos Anti-inflamatrios Contraceptivos Orais Anti-hipertensores Suplementos para Anti-agregantes Emagrecimento Anti-asmticos
Associaes fixas
Interaces Medicamentosas Entre os diversos medicamentos Entre medicamentos e lcool/drogas

Entre medicamentos e alimentos
Uma estratgia para reduzir a doena cardiovascular em mais de 80%

BMJ 2003;326:1419-25
Associao benfica?
J os antigos (muito antigos) diziam
860-932 RHAZES: Se os medicamentos simples so eficazes no prescrevas medicamentos compostos
E os defeitos?
POLIMEDICAO
Segurana
Eficcia
Reaces Adversas a Medicamentos
A DOENA IATROGNICA MEDICAMENTOSA
Como se assegura a SEGURANA de um medicamento? SEGURAN SEGURANA
Atravs do Estudo dos Medicamentos Atrav - Antes da Comercializao Comercializa

(Ensaios Experimentais e Clnicos) Cl
ESTUDO ENSAIOS DOS CLRMACOS F NICOS
- Aps entrada no Mercado Ap

(Farmacovigilncia) Farmacovigilncia)
O Processo de Investigao Farmacutica e de Desenvolvimento de Novos Frmacos ENSAIOS CLNICOS

DESCOBERTA DES. EXPLORATRIO EXPLORAT
DEFINIO
...
estudo sistemtico de medicamentos no
homem, doente ou so, por forma a descobrir ou a

verificar os efeitos de produtos experimentais ou a identificar os seus efeitos laterais e/ou a estudar a respectiva absoro, distribuio, metabolismo,
a fim de
ESTUDOS PR-CLNICOS (4 15 ANOS) PR CL
se determinar a eficcia e a segurana destes produtos.

Circuito Interactivo do Medicamento de Uso Humano

O Processo de Investigao Farmacutica e de Desenvolvimento de Novos Frmacos
DES. EXPLORATRIO EXPLORAT
DESENVOLVIMENTO COMPLETO
ESTUDOS CLNICOS (6 8 ANOS) CL
REGISTO (1 4 ANOS)
Quais as fases da I&D?
Investigao e Desenvolvimento (I&D)
Projectos de Investigao:
- Indstria Farmacutica - Meio acadmico (fundos pblicos e/ou privados) Preocupaes econmicas Problemas sociais/sade pblica
Quais as fases da I&D?

Principais Etapas desta fase:
- Descoberta propriamente dita: - Extraco de produtos naturais existentes em plantas ou microorganismos - Produtos sintetizados de novo (quimicamente) Estudos de avaliao in vitro das propriedades - Clulas em cultura - Tecidos - Estudos de avaliao in vivo das propriedades e da toxicidade - Modelos animais
Ensaios Clnicos
Desenvolvimento do produto Flvio Reis - Out 2011
ENSAIOS CLNICOS: QUATRO FASES
FASE 1 (Fase de segurana)
PR-COMERCIALIZAO: FASE 1: Fase de segurana FASE 2: Fase de eficcia FASE 3: Fase de utilidade comparada
OBJECTIVOS: - Dose tolerada - Efeitos farmacodinmicos - Estudo farmacocintico completo MTODOS:
PS-COMERCIALIZAO: FASE 4: Fase de farmacovigilncia
- Voluntrios sos - Efectivos limitados - Vigilncia mdica no hospital - Dose nica vs doses repetidas Flvio Reis - Out 2011
CONDIES DE REALIZAO DOS ENSAIOS: - Mximo de precaues - Conhecimento completo do dossier farmacolgico e toxicolgico animal Mxima segurana na determinao de: Doses a utilizar Parmetros farmacodinmicos (FC, PA, dbito urinrio...) Horrio das colheitas que permitiro o estudo farmacocintico A 1 administrao uma dose nica oral, depois e. v. e posteriormente doses repetidas A progresso das doses lenta No se pretende medir a eficcia Com a ajuda destes dados forma galnica Flvio Reis - Out 2011
FASE 2 (Fase de eficcia)
OBJECTIVOS: - Provar a eficcia - Relao dose/efeito e concentrao plasmtica/efeito - Forma galnica definitiva MTODOS: - Doentes hospitalizados - Efectivos limitados - Ensaio comparativo (placebo/referncia) - Administrao breve Flvio Reis - Out 2011
PROTOCOLOS DE ESTUDO: FASE 3 (Fase de utilidade comparada) Escolha dos doentes N limitado, hospitalizados Escolhidos em funo da sua patologia Grupo homogneo - Confirmar a eficcia - Detectar efeitos indesejveis - Relao dose efeito e concentrao plasmtica/efeito farmacocintica e estado patolgico - Interaces medicamentosas MTODOS: - Ambulatrio (ou transitoriamente hospitalizados) - Ensaios controlados (grupos controlo) - Efectivos importantes - Administrao prolongada (6 a 12 meses) Flvio Reis - Out 2011 OBJECTIVOS:
Condies de realizao dos ensaios Hospitalizados/estreita vigilncia mdica Estudo comparativo Randomizao (insero aleatria) Ensaio duplamente cego (dupla ocultao) Perodo de lavagem (wash-out) prvio
PROTOCOLOS DE ESTUDO: 1. Escolha dos doentes Grandes sries (variedade mas a mesma patologia) Estudo multicntrico Centro coordenador 2. Protocolos: ensaios controlados REGRAS A RESPEITAR: Grupo controlo (randomizao: placebo e produto referncia) Durao prolongada (vrios meses a fim de se estudar a eficcia e a tolerncia a longo prazo) Medidas de concentrao plasmtica: - Relao concentrao plasmtica/efeito - Definir zona das conc. teraputicas e das conc. txicas Flvio Reis - Out 2011
FASE 4 (Fase de farmacovigilncia) MEDICAMENTO J COMERCIALIZADO ! OBJECTIVOS: Medir a eficcia a longo prazo: Farmacocintica aps administraes prolongada (metabolitos activos)
Farmacovigilncia: vigiar efeitos indesejveis Interaces medicamentosas
MTODOS: Doentes Estudos clnicos correspondentes a objectivos particulares em doentes hospitalizados ou em ambulatrio Flvio Reis - Out 2011
ENSAIOS CLNICOS CL CLNICOS

FASE I
PROTOCOLOS DE ESTUDO: Centros de farmacovigilncia: - Toxicidade devida ao medicamento
- Toxicidade devida ao metabolito - Toxicidade 2 a interaces medicamentosas
FASE DA SEGURANA SEGURAN
FASE II
FASE DA EFICCIA EFIC
ENSAIOS CLNICOS PROSPECTIVOS CL

PARA QU? SEGURANA SEGURAN Farmacocintica Farmacocin Metabolismo Doses? Actividade biolgica biol Actividade teraputica EFICCIA EFIC Segurana Seguran POSOLOGIA
Doentes escolhidos
Protocolos particulares:
- Estudos especficos de certas propriedades do medicamento - Estudos farmacocinticos - Estudos das propriedades dos metabolitos activos
PARA QUEM?
Voluntrios sos Volunt
POR QUEM?
Farmacologista clnico cl
Farmacol. cln./Clnico seleccionado Farmacol. cl ./Cl
2-3 anos
ENSAIOS CLNICOS CL CLNICOS

FASE III
UTILIDADE COMPARADA
FASE IV
FASE DA FARMACOVIGILNCIA
Farmacovigilncia
POST-MARKETING SAFETY SURVEILLANCE
ENSAIOS CLNICOS CONFIRMATIVOS CL

PARA QU? Definio das Ind. terap. A I M Defini Ind. terap. Defin. da posologia Defin. Patol. nica ou associada PREO . Patol PRE Mono ou politerapia EFICC./ SEGUR./POSOL. COMP.? EFIC EM QUEM? Doentes (randomizao) (randomizao) (Farm. clnica + Teraputica) Farm. cl POR QUEM? Clnicos seleccion. (+F.C.) Cl seleccion. 4-6 anos Flvio Reis - Out 2011
Reaces adversas Reac Interac. medicamentosas Interac. Novas indicaes terap. indica terap. (Serendipitia) (Serendipitia) Todos os doentes (Prtica clnica) (Pr cl Todos os mdicos m Toda a vida Flvio Reis - Out 2011
Avaliao dos Medicamentos
Farmacovigilncia, Porqu? Farmacovigilncia,
Farmacovigilncia, Porqu? Farmacovigilncia,
PORQUE NO EXISTEM MEDICAMENTOS QUE NO VENHAM A VERIFICAR REACES ADVERSAS GRAVES DESCONHECIDAS NO MOMENTO DA INTRODUO NO MERCADO
Como surgiu a Farmacovigilncia?
O Desastre da Talidomida
(Tratamento de mieloma mltiplo, cancro medula, em grvidas)
O Desastre da Talidomida
(Tratamento de mieloma mltiplo, cancro medula, em grvidas)
Milhares de crianas com focomlia (membros curtos ou rudimentares

nos quatro membros por no crescimento dos ossos longos) Flvio Reis - Out 2011
Foi o despertar do mundo (dcada 50) para o risco de reaces adversas com a utilizao de medicamentos
Porque surgiu?
1 - Limitaes da avaliao pr-comercializao
FASES PR-COMERCIALIZAO
Caractersticas Fase I 5- 10 Voluntrios sos Objectivos Voluntrios sos Estudos farmacocinticos Fase II 50- 200 doentes seleccionados Ensaios farmacodinmicos Caracterizao dose-resposta Ensaios comparativos, controlados, aleatorizados Eficcia e segurana
Fase III
< 1000 doentes, inc. grupos especficos (IR, IH)
Limitaes da avaliao pr-comercializao

DOENA IATROGNICA
Limitaes dos Ensaios Clnicos Limita Cl

N restrito de doentes Excluso de doentes de risco Curta durao Excluso de teraputicas
FARMACOVIGILNICA
associadas
Difcil/quase impossvel detectar RAM raras

Porque surgiu?
2 Exigncia de avaliao ps-comercializao
Exposio pr-comercializao vs exposio ps-comercializao
Avaliao permanente do Benefcio-Risco (B-R) em condies normais

Michael A. Friedman JAMA. 1999;281:1728-1734
Exposio pr-comercializao vs exposio ps-comercializao
Magnitude das RAMs
Pr-Comercializao
Ps-Comercializao
Farmacovigilncia
Conjunto de actividades de deteco, registo e detec avaliao das Reaces Adversas, com o objectivo de avalia Reac Adversas determinar a incidncia, gravidade e nexo de
Objectivos da Farmacovigilncia
Monitorizar a segurana dos medicamentos na seguran prtica clnica pr cl Deteco precoce Detec desconhecidas. de RAMs e interaces
causalidade com os medicamentos, baseadas no medicamentos estudo sistemtico e multidisciplinar dos efeitos dos medicamentos
OMS 1966 (Guidance425)
Deteco de aumentos de frequncia de RAMs Detec conhecidas. Identificao de factores de risco e possveis Identifica mecanismos subjacentes s reaces adversas.
Objectivos da Farmacovigilncia
Avaliar a relao B-R e implicaes para a rela BSade Pblica Intervir para minimizar o risco e maximizar o benefcio Transmitir informao sobre informa segurana e aces empreendidas dados de
COMPONENTES DOS SISTEMAS DE VIGILNCIA Os sistemas de vigilncia apresentaro 3 componentes:

- Recolha de dados; - Anlise; - Ampla distribuio das informaes analisadas a todos aqueles que as geraram e que delas necessitam tomar conhecimento.
Monitorizar impacto das aces desenvolvidas ac

INSTRUMENTOS EM FARMACOVIGILNCIA PARA OBTENO DE INFORMAO Notificao voluntria Notifica volunt Gerao de sinais Estudos epidemiolgicos epidemiol Estudos de interligao de registos (record linkage) Ensaios Clnicos Cl
NOTIFICAO ESPONTNEA DE RAM
Papel dos Profissionais de Sade

So a pedra basilar deste sistema
Quem deve notificar?

Mdicos Farmacuticos Enfermeiros Indstria Farmacutica
Notificar o qu?
Informao sobre o perfil de segurana do medicamento em causa Flvio Reis - Out 2011
O que notificar?
F
RAM Grave
Causa a morte Pe a vida em risco Motiva ou prolonga hospitalizao Resulta em incapacidade persistente ou significativa
TODAS AS SUSPEITAS de RAMs dando particular ateno a: RAM graves RAM inesperadas Outras
Aco de Formao UFC/OF 4 de Maro 2009 Auditrio SRC/OF
Causa anomalia congnita ou malformao Medicamente importante

Flvio Reis - Out 2011 2009 Auditrio SRC/OF
Aco de Formao UFC/OF 4 de Maro
RAM Inesperada
Qualquer Reaco Adversa no referida no Resumo das Caractersticas do Medicamento (RCM);
Outras RAM a notificar

Ausncia de eficcia Interaces Medicamentosas Todas as RAM nos medicamentos de AIM recente
Consideram-se referidas no RCM
tambm
inesperadas
RA
de
(<2anos) Medicamentos de venda directa, devido ao RCM e FI abreviados
natureza, intensidade ou evoluo distintas das
Aco de Formao UFC/OF 4 de Maro 2009 Auditrio SRC/OF
NOTIFICAR A QUEM?
Descentralizao em 2000 Entidades/Autoridades competentes
Quem so?
Flvio Reis - OutSRC/OF Maro 2009 Auditrio 2011
Aco de Formao UFC/OF 4 de
Sistema Nacional de Farmacovigilncia Estrutura Global

INFARMED,I.P./Direco de Gesto do Risco de Medicamentos Unidades Regionais de Farmacovigilncia Profissionais de Sade Titulares de AIM
COMO NOTIFICAR
COMO NOTIFICAR
A Reaces adversas a medicamentos
COMO NOTIFICAR
B Medicamento(s) suspeito(s)
C Medicamentos concomitamtes
COMO NOTIFICAR
D Doente
E Profissionais de sade
-RIS CIO EF EN
CO
Segurana
Eficcia

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DESENVOLV. EXPLORATRIO EXPLORAT

Flvio Reis - Out 2011

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200 a 300 novas marcas por ano

100 a 150.000.000 euros

NO TRAZEM NADA DE NOVO

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EVENTUALMENTE TEIS Flvio Reis - Out 2011

INTERESSANTES (VANTAGEM TERAPUTICA)

Condies para Introduo no Mercado Condi Introdu Condies Introduo

Condies para Introduo no Mercado Condi Introdu Condies Introduo

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OS MEDICAMENTOS PODEM SER PERIGOSOS

Todos Precisamos deles

4-12 ANOS METILFENIDATO O-4 ANOS AMOXICILINA 12-18 ANOS ANFETAMINAS

18-24 ANOS ENERGTICOS 24-38 ANOS FLUOXETINA

38-65 ANOS SILDENAFIL (VIAGRA) + 65 ANOS TODOS ELES

Flvio Reis - Out 2011

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em maior ou menor escala, mais cedo ou mais tarde

Os Medicamentos so um Bem Precioso Mas. . .

Porqu a Racionalizao Teraputica?

Podem ser perigosos

Quando inadequadamente usados Maiores riscos

So cada vez mais consumidos

preocupante a % de m prescrio, dispensa ou utilizao

Necessidade de Racionalizao Teraputica

Flvio Reis - Out 2011

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Porqu a Racionalizao Teraputica?

Os Pilares da Teraputica Farmacolgica

Eficcia Efic Comodidade

Segurana Seguran Custo

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Simples, no? Ou nem tanto assim? Flvio Reis - Out 2011

Novos ou antigos? RAZO BENEFCIO-RISCO?

De referncia ou genrico? IDNTICOS OU NO?

Flvio Reis - Out 2011

Flvio Reis - Out 2011

Qual de entre tantos? OFERTA MUITO VARIADA

Qual de entre tantos? OFERTA MUITO VARIADA

Instrumentos de apoio prescrio

Flvio Reis - Out 2011 Flvio Reis - Out 2011

Qual de entre tantos? OFERTA MUITO VARIADA

Presso da Indstria Farmacutica

Flvio Reis - Out 2011

Flvio Reis - Out 2011

Novos ou antigos? RAZO BENEFCIO-RISCO?

Novos medicamentos = Vantagem teraputica?

Novos ou antigos? RAZO BENEFCIO-RISCO?

Novos medicamentos = Vantagem teraputica?

Eficcia Segurana Comodidade Custo

Flvio Reis - Out 2011

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De referncia ou genrico? IDNTICOS OU NO?

Sempre que salvaguardada a Eficcia Segurana Qualidade

VANTAGEM ECONMICA: - Individual (Doente) e - Colectiva (Gastos Sade)

Qualidade Flvio Reis - Out 2011

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De referncia ou genrico? IDNTICOS OU NO?

Presso da Indstria Farmacutica Presso do Doente Sobre o Sobre o

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Flvio Reis - Out 2011 Dispensa