DIARREAS

Se define como la falla del tracto intestinal en la conservacin de agua y electrolitos, que se traduce en un aumento del contenido lquido de las evacuaciones. La OMS propone que es el paso de 3 o ms evacuaciones lquidas o de consistencia disminuida por da o frecuencia ms aumentada de lo normal del individuo. Puede ser causada por diversos organismos como bacterianos, virales y parasitarios. La infeccin es diseminada a travs de agua o comida contaminada, as como de persona a persona por mala higiene. Es la segunda causa de mortalidad entre nios menores de 5 aos.

La enfermedad Diarreica Aguda o EDA se presenta generalmente por dos factores fundamentales: * Factores ambientales: Deficiencia en el suministro de agua apta para el consumo, saneamiento ambiental y contaminacin de alimentos. * Condiciones del individuo: edad y estado nutricional. Mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea: La diarrea se produce por una disfuncin en el transporte de agua y electrolitos a nivel del intestino, por lo que se observa un aumento de la frecuencia, cantidad y volumen de las heces, as como un cambio en su consistencia pues existe mayor contenido de agua y electrolitos en ella. Los mecanismos que producen diarrea sern diferentes segn los agentes causales que la originan:
Invasividad: De la mucosa, luego multiplicacin celulas intraepitelial y penetracin en la lmina propia. Est determinada por la composicin de lipopolisacrido y liberacin de enzimas.

Produccin de citotoxinas: Dao celulas directo por inhibicin de la sntesis de protena que desorganizan la funcin celular.

Produccin de enterotoxinas Polipptidos que alteran la secrecin intestinal de agua y sodio.

Adherencia a la sup. de la mucosa Aplanamiento de la microvellosidad y destruccin de la funcin celular normal. A travs de pili, glicoprotenas u otras protenas que permiten la colonizacin bacteriana del intestino.

ETIOPATOGENIA
La EDA es causada en el 90% de los casos por agentes infecciosos (virus, bacterias, parsitos) y un 10% por causas no infecciosas. Los agentes infecciones ms frecuentes en nios son: Rotavirus (G1) 30%, Campylobacter 13%, E coli serotipo O 9%, Shigella sp. 7% y E coli enterotoxignica 5%. El rotavirus del grupo A (serotipos G1 y G3) es el responsable de la mayora de los episodios de diarrea en nios. El rotavirus invade los entericitos maduros de la vellosidad intestinal, en forma de parche, los cuales pierden la actividad enzimtica (diarrea osmtica) y su capacidad absortiva (secrecin intestinal). Enterobacterias, vibrionceas y otras bacterias producen bacterias por los siguientes mecanismos:

PRODUCCIN DE TOXINAS INVASIN Y LESIN DE LA MUCOSA ACCIN CITOTXICA

V. Cholerae, E coli enterotoxignica, Shigella, Aeromonas.

E coli enterohemorrgica, Shigellam Campylobacter jejuni, V. parahaemolyticus.

Shigella, E coli enteropatgena, E coli enterohemorrgica y Clostridium difficile.

ADHERENCIA A LA SUPERFICIE MUCOSA: E coli enteropatgena, E

coli enteroagregativa y E coli enteroadherente. Entre los protozoarios se encuentra la Giardia, que afecta la porcin proximal del intestino delgado, produce diarrea explosiva, prolongada con flatulencia y dolor abdominal.

CLASIFICACIN DE LA DIARREA INFECCIOSA AGUDA

Se define a la diarrea infecciosa aguda a la que tiene una duracin menor de 14 das.

NOTA: Diarrea infecciosa por intoxicacin alimentaria: Staphylococcus aureus, Clostridium perfringerns.

La diarrea infecciosa se puede clasificar en acuosa y diarrea con sangre:

Diarrea infecciosa aguda

Acuosa

Con sangre

Secretoria Vibrio clera, ECET, Vibrio no colrico, Shigella sp.

Osmtica Virus, parsitos, laxantes, mala alimentacin, ECEA, ECEAgg

Invasiva Shigella spp, ECEI, Salmonella tifodica, Campylobacter, Yersenia.

No invasiva ECEH, Clostridium difficile, ECEP.

DIARREA ACUOSA
* Se caracteriza por evacuaciones lquidas de gran volumen (hasta 1l), sin sangre, pus, dolor abdominal, con fiebre o no. * Agentes causales: Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxignica, o S aureus (intoxicacin), Rotavirus o Cryptoaporidium. * Alteracin en el proceso de absorcin y secrecin de los entericitos. Pueden elaborar enterotoxina. * Tiene dos tipos: secretora u osmtica. Secretora Produce deshidratacin con trastornos del equilibrio hidroelectroktico y cido bsico. Agentes causales: V. Cholerae y ECET. Tambin Shigella sp y Yersinia enterocolitica. CASO CLNICO El Sr Jairo Rodrguez de 45 aos de edad procedente de Maicao, Colombia en la frontera con el Estado Zulia, donde estuvo 2 semanas, al llegar a Caracas presenta vmitos, evacuaciones diarreicas abundantes con ms de 18 deposiciones por da y de aspecto agua de arroz y con marcado sntomas de deshidratacin. Refiere haber consumido mariscos en un puesto de alimento en la va pblica. Se sospecha al Vibrio Cholerae como agente causal debido al aspecto de las deposiciones en agua de arroz, caractersticos del microorganismo.

Vibrio Cholerae * * * * * * * *
Bacilos gram negativos curvados, aerobios y anaerobios facultativos, mviles y oxidasa positivos. Familia: Vibrionaceae. Gnero: Vibrio. Hbitat: Ambiente hdrico, marino. 34-35 especies, 12 patgenas humanas. 140 serotipos: 01 y 0139 producen clera. 01 se divide en clsico y El Tor, que a su vez se divide en Inaba y Ogawa. La enterotoxina causa el aspecto en agua de arroz. Para que se produzca la enfermedad se debe: penetrar por va oral, sobrepasar la barrera gstrica, evitar su eliminacin, producir la enterotoxina. Se adquiere por alimentos o agua contaminados por heces o vmitos.

Colonizacin:

El microorganismo coloniza el intestino delgado al adherirse por Pili al epitelio intestinal. Por lo que se produce una diarrea acuosa, se pueden eliminar litros de heces, aparece deshidratacin, que puede causar acidosis. IMPORTANTE: REHIDRATACIN. Produccin de la enterotoxina termolabil, formada por una subunidad A y otra subunidad B. El vibrio llega a la superficie del entericito, se adhiere a ella y produce la toxina colrica. Subunidad A se desprende y se une al receptor de membrana GM-1 mientras que subunidad B se una a la membrana celular. La A luego penetra en la membrana, se une al receptor, en la membrana basolateral y genera AMPc intracelular, estimulando el canal de cloro en las criptas intestinales, incrementa la secrecin de agua y electrolitos e inhibe cotransporte Na/Cl en las vellosidades.

Mecanismos

de

patogenicidad:

Vibrio parahemoliticus:

Diarrea por consumo de mariscos, tiene un periodo de incubacin de 12 horas, causa nauseas y vmitos y fiebre en un 25%.

Escherichia Coli:

Pertenece a la Familia Enterobacteriacea. Puede ser un componente de la flora intestinal normal o puede ser patgeno. Segn el mecanismo patognico se divide en: enteropatognica (ECEP), enterohemorrgica (ECEH), enterotoxignica (ECET), enteroinvasiva (ECEI), enteroagregativa (ECEAg), enteroadherente (ECEA).

E coli enterotoxignica (ECET):

Agente de diarrea acuosa. Es raro en pases desarrollados. Uno de los principales productores de la diarrea del viajero y diarrea en lactantes en pases en desarrollo. Poco virulento, perodo de incubacin entr 12 h y das. Cuadro de diarrea acuosa, moderada, puede ser coleriforme, con nauseas, vmitos y suele autolimitarse en 4 das.

Mecanismos patognicos:
-Fimbrias o Pili, que facilitan su adherencia a las clulas epiteliales de la mucosa intestinal. Son factores de colonizacin. Inhiben los movimientos de peristalsis. -Produce dos enterotoxinas: La toxina tremolabil (TL) y la termoestable (TE). La TL es similar a la toxina colrica (genes de la TL es plsmidos, genes de la TC es cromosomas). La TL estimula la actividad enzimtica de la adenilciclasa en las clulas epiteliales del intestino delgado y provoca una prdida considerable de agua y electrlitos. Se compone de dos subunidades, la A que posee actividad enzimtica, se divide en A1 que ribosila el ADP que provoca un aumento del AMPc intracelular y la A2 que une a la A1 con la subunidad B, la cual tiene la propiedad de unir la toxina a un ganglisido GM-1 que se encuentra en la clula y permite la internalizacin de la subunidad A.

DIARREA OSMTICA * *
Incremento de carbohidratos en el lumen intestinal, se forman lesiones en forma de parches en las vellosidades intestinales y por la invasin de las vellosidades y la aglutinacin de las mismas. Agentes causales: Rotavirus, E coli enteroadherente y enteroagregativa.

CASO CLNICO
Teresita Ramirez, lactante de 1 ao de edad, quien presenta desde hace tres das: 10 evacuaciones por da, con gran volumen acuoso, sin moco, ni sangre. Clicos abdominales difusos y fiebre de 39 C dos a tres veces al da, nauseas, vmitos y palidez cutneomucosa.

Rotavirus
Representan una de las primeras causas de diarrea viral en el pas. Puede ser desde asintomtica hasta grave con deshidratacin severa y muerte. Perodo de incubacin de 3 das y duracin de la enfermedad de 5 a 7 das. El cuadro clnico es una diarrea acuosa, aguda, no inflamatoria y espordica. Puede tener hipertermia leve, vmitos, sntomas respiratorios y deshidratacin. * En pases templados se presenta en forma estacional, principalmente en meses frios mientras que en zonas tropicales durante todo el ao. Generalmente en guarderias y resisdencias de ancianos. * Son virus desnudos de 70 nm de dimetro con estructura icosadrica. * Tienen doble cpside, aspecto de rueda al ME.

* Doble cadena de ARN segmentada. 6 grupos antignicos (Patgeno A) * Se transmiten por va fecal oral o de persona a persona. Son excretados en altos niveles en las heces. * Tropismo celular especfico, infectan solo los entericitos de las vellosidades. * Invade los entericitos maduros, en forma de parche los cuales pierden la actividad enzimtica y su capacidad absortiva. Adems producen una enterotoxina (NSP4) similar a la TL de la E coli. * Pico de incidencia: Entre los 3 y 18 meses de vida. * Agentes ms frecuentes: Virus Norwalk (Norovirus), Astrovirus, Adenovirus, Coronavirus.

Virus Norwalk: Familia Caliciviridae. Actualmente se ubica en dos gneros: Virus de tipo Norwalk y virus del tipo Sapporo. Producen un cuadro de instauracin rpida de nauseas, vmitos diarrea, y cefaleas, con una duracin de 24 a 28 h. Al estar veheculizado en aguas, vegetales o mariscos crudos, se ha descrio en guarderias, campamentos, residencias, cruceros, transporte areo. Los calicivirus son ms frecuentes en nios mayores y adultos.

E coli enteropatgena (ECEP)

Produce diarrea acuosa, osmtica con deshidratacin. Ms freucente en nios menores de 1 ao, ocasiona frecuentemente brotes intrahospitalarios. En pases en desarrollo. Se definio como E coli que produce adherencia, aplanamiento y destruccin de las microvellosidades, lesin A/E (Attaching y effacing), no producen toxina Shiga ni otras. Las tpicas poseen un plsmido EAF mientras que las atpicas no lo posees.

E coli enteroagregativa (ECEAg)

Diarrea aguda y crnica (ms de 14 das de duracin) en nios en pases en desarrollo. Mecanismo de patogenicidad: Adherencia a la mucosa intestinal y la elaboracin de enterotoxinas y citotoxinas, causando dao a la mucosa, secreciones de grandes cantidades de moco y diarrea secretora.

E coli enteroadherente (ECEA)

Baja virulencia. Nios malnutridos de pases no desarrollados.

Parsitos
Crystosporidium y microsporidia, pueden causar diarrea en inmunodepremidos y en inmunocompetentes. En los primeros es benigna y en los segundos puede causar muerte.

DIARREA CON disentrica)

SANGRE

(inflamatoria,

Producida por bacterias invasivas o parsitos, o bien por citotoxinas, es un proceso destructivo y la afectacin se localiza en el colon generalmente. Cursan con fiebre, dolor abdominal y heces con sangre, moco y leucocitos, en un 40% de los casos, en otros causa diarrea inflamatoria, dolor abdominal y fiebre (no invasivos). La diarrea puede ser de origen no infeccioso, y la causa sera una enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica o diverticulitis. Agentes causales: Salmonella, shigella, Campylobacter, E coli enterohemorrgica, E coli enteroinvasiva, Clostridium difficile, Yersinia.

CASO CLNICO
Lactante de 22 meses es trada por presentar fiebre y evacuaciones sin moco ni sangre, lquidas en nmero de 5 al da que al segundo da presentaron moco y sangre. Se ha asociado vmitos y fiebre elevada. Habita en rea de bajos ingresos. Por lo que se considera que el agente causal es Shigella, ya que es frecuente en ese tipo de diarrea en el pas.

Shigella:
* Shigelosis: Diarrea bacteriana conocida como disentera bacilar. Gastroenteritis con mayor riesgo de contagio. Tiene una distribucin universal pero afecta principalmente a nios menores de 10 aos. Es frecuente en pocas de calor o lluvia. * Bacilos gram negativos, no mviles y no fermentan la lactosa. Especies: S sonnei, S flexneri, S boydii y S dysenteriae. * Pases industrializados generalmente por S sonnie mientras que en pases Latinoamericanos es frecuente la S flexneri. * Tiene como nico reservorio al hombre. A travs de alimentos, agua o por contacto en nios en las guarderias. En los paises tropicales la mosca es un factor de transmisin. * Diseminacin: por las 4 F: Food, Feces, Fingers y Flies (comida, heces, dedos y moscas). * Dos estadios: El primero consiste en la colonizacin del intestino proximal, por un mecanismo de adherencia y multiplicacin bacteriana. Se observa en la S dysenteriae toxinas como la ShET1 y la ShET2 que acumulan lquido en el asa intestinal, causando diarrea acuosa. En el segundo estadio, alcanzan el colon e invaden la mucosa, ocurre destruccin superficial y causa diarrea con sangre. * Patogenia: Capacidad invasiva y la produccin de citotoxina. Para invadir necesita protenas de la membrana plasmtica codificadas por plsmidos (IPA) que permiten la adherencia y al endocitosis del entericito, se asocia con la reorganizacin de actina y alteraciones del citoesqueleto. * La dysenteriae tipo 1 produce una exotoxinas, la Shiga con actividad neurotxica, enterotxica y citotxica. * Perodo de incubacin: 1 a 7 das desde la exposicin. * Desde una diarrea acuosa hasta un cuadro disentrico grave, con dolor abdominal, tenesmo, fiebre y toxicidad sistmica. * Se autolimita en una semana, pero es ms severa en nios y ancianos.

E coli enteroinvasiva (ECEI)

Capaces de producir invasin celular. Cuadro clnico: Fiebre elevada, dolor clico abdominal y diarrea abundante con moco, sangre y pus en las heces. Poco frecuente en pases industrializados. Los serotipos poseen una capacidad invasiva que es codificada por un plsmido.

E coli enterohemorrgica (ECEH)

Produce brotes de diarrea con sangre, asociados al consumo de alimentos contaminados, en pases en desarrollo y son los principales responsables del sndrome hemoltico urmico (SHU), principal cuasa de insuficiencia renal en nios menores de 4 aos. Constituyen una endemia en pases del cono sur. * Constituyen una zoonosis. * La mayora de los brotes se asocian con el consumo de carne bovina poco cocida o derivados como leche, embutidos y verduras cultivadas con fertilizantes naturales. * Patogenia: Presencia de fimbrias de adherencia, provocando lesiones estructurales similares a las de las ECEP y producen dos citotixina: VT1 y VT2.

Salmonella
La salmonelosis es una enfermedad gastrointestinal. Se caracteriza por dolor abdominal, diarrea que puede tener sangre, nauseas y vmitos, casi siempre con fiebre. La bacteremia es rara (2%). Por lo general dura entre 5 a 7 das. Los ancianos, los lactantes y los inmunosuprimidos son las personas ms susceptibles.

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Algunas especies son patgenos solo del hombre como la S typhi (sepsis y bacteriemia y es el pincipal agente de fiebre tifoidea.) mientras que otras como la Typhimurium y la Enteritidis tienen un reservorio animal como mamferos, aves y reptiles. Se trasmite a las personas por medio de la ingesta de alimentos contaminados con excrementos animales. Ej: Carne roja, aves de corral, leche, huevos, vegetales. Perodo de incubacin: 12 a 36 horas. Las infecciones por Salmonella se resuelven de ordinario en 5 a 7 das y a menudo no requieren tratamiento, a menos que se presente deshidratacin aguda. Se trata con amplicilina, gentamicina. Algunas personas pueden presentar dolor de las articulaciones, irritacin de los ojos y dolor al orinar, originandose el sndrome de Reiter, el cual puede durar meses o aos.

Campylobacter
Familia Campylobacteriaceae. Son bacilos gram negativos que tienen forma de coma o letra S. Dos especies relacionadas con el hombre: jejuni y coli. Causan

diarrea, calambres, dolor abdominal y fiebre dentro de 1 a 5 das despus de la exposicin. Puede ser diarrea con sangre, nauseas y vmitos. Es grave en pacientes con deficiencia del sistem inmune.

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Se transmite por alimentos y animales infectados. Asociados con la manipulacin de pollos crudos o la ingestin de carne de pollo cruda o no cocinada lo suficiente. Mecanismos de patogenicidad: Capacidad de adherirse al epitelio intestinal, para invadir las clulas intestinales, capacidad endosxica y capacidad para producir enterotoxinas y citotoxinas (CLDT). Ayuda al yeyuno, leon y colon. Se aisla en lactantes y jvenes adultos. En los varones ms frecuentemente.

Clostridium difficile
Bacilo gram positivo, anaerobio, esporulado. Causa ms frecuentede diarrea nosocomial. Tiene dos toxinas: A (enterotoxina) y la B (citotoxina). Puede causar desde una diarrea acuosa a una con sangre.

Diagnstico
Es importante:

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Identificacin de los hbitos de la familia, baos en rios, piscinas, agua no potable y la asistencia a guarderias. La diarrea de origen viral se asocia a fiebre, vmitos, afectacin de las vas respiratorias superiores y mejora con el ayuno. En el examen de heces vemos una reaccin cida, presencia de azucares reductores y ausencia de leucocitos, por su parte, la infeccin bacteriana puede estar asociada a sntomas neurolgicos (Shigella), moco y sangre (Shigella y ECEI), fiebre y decaimiento. Cuando la diarrea es secretora hay evacuaciones abundantes y la afectacin sistmica es baja. Examen de heces: pH, azcares reductores, leucocitos o sangre. Se realiza una tincin en fresco con azul de metileno de Loeffler. La deteccin de leucocitos orienta a una diarrea inflamatoria como la de Salmonella, Shigella, ECEI, Yersinia. Coprocultivo: Estudio bacteriolgico de una muestra adecuada de las heces, para el diagnstico de bacterias patgenas entricas. Una vez obtenida la mientra debe transportarse por Cary Blair o Stuart. Si se mantiene a temperatura ambiente los enteropatgenos suelen morir mientras prolifera la flora comensal. Debe mantenerse refrigerada. Medios de cultivo: Agar MacConkey: Salmonella y Shigella (colonias incoloras), agar SS: Salmonella-shigella (incoloras, no fermentan lactosa), caldo de selenito: Salmonella, caldo GN. Identificacin Bioqumicas: TSI (Agar hierro triple azcar) o agar Kligler, medios de lisina, citrato, urea y manitol-movilidad. Las E coli pueden ser fermentadoras o no de lactosa. La deteccin de ECEA y ECEAg se lleva a cabo mediante ensayos de adherencia a clulas HEp-2.

Los inmunoensayos se utilizan para el diagnstico virolgico de las gastroenteritis agudas. Ej: Rotazyme.

Tratamiento y prevencin *
T. El tratamiento de la diarrea aguda es la rehidratacin oral, con una formula de la solucin de rehidratacin de 75 mmol.lt de sodio. Los antibiticos se utilizan en lactantes, personas con fiebre alta, sntomas neurolgicos, deshidratacin grave y desnutricin. Sugerencias: lavar las manos, desinfectar juguetes, lavar las frutas.

TABLAS TIPO DE AGENTES DEPOSICIN ETIOLGICOS TIPO PACIENTE PEDRITICO DE

Secretora Rotavirus, adenovirus, ECEP, ECET, ECEAg, Campylobacter. Salmonella, Shigella, Campylobacter, ECEH, ECEI, E histolytica. Vibrio, Salmonella, ECET, Campylobacter. Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, ECEH. Enteropatgenos clsicos ms Criptosporidium, CMV, Isospora, Microsporidium. Salmonella, listeria, toxina S aureus, ECEH, ECEP, ECET, rotavirus, calicivirus, Vibrio C, C perfringers.

Disentrica

ADULTO

Secretora

Disentrica

INMUNOSUPRIMIDO

Variable

Variable PERFIL EPIDEMIOLOGICO: BROTE EPIDMEMICO Variable C difficile, rotavirus, ECEP. NOSOCOMIAL CARACTERSTICAS DE LAS DIARREAS INFECCIOSAS DEL ADULTO MECANISMO Leucocitos fecales Fisiopatologa MECANISMO NO INFLAMATORIA (enterotoxina) Ausentes Sin dao del epitelio intestinal, el trastorno es INFLAMATORIA (Invasivo citotoxina) Presentes Inflamacin y lesin de la mucosa. Los grmenes

Etiologa

funcional provocado por enterotoxinas. Vibrio choleraer, ECET, Cryptosporidium spp, Isospora belli, Giardia, rotavirus, Adenovirus. Intestino delgado proximal. SINDROME COLERIFORME: Diarrea acuosa, abundante, poco dolor abdominal, a veces nauseas y vmitos. Deshidratacin. No fiebre

Localizacin Clnica

invaden la mucosa o la daan por citotoxinas. Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, ECEI, Clostridium difficile, Aeromonas, Entamoeba Intestino delgado distal y colon. SINDROME DISENTERIFORME: Diarrea de poco volumen con mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo rectal. Fiebre.