Rapport Naiic v2

Dite Nationale du Japon
Rapport officiel de LA COMMSSON DENQUTE NDPENDANTE SUR LACCDENT NUCLARE DE FUKUSHMA
Rsum
Les Editions de Fukushima
I. INTRODUCTION
Le rsum du rapport officiel de la commission indpendante sur laccident nuclaire de Fukushima a t publi en anglais par la Dite Nationale du Japon le 5 juillet 2012. On peut le tlcharger cette adresse : http://naiic.go.jp/wp-content/uploads/2012/09/NAIIC_report_lo_res10.pdf Cest ce texte qui a t traduit en franais dans les pages qui suivent. Rsumant tous les rapports de la Commission, y compris le rapport principal, ce rsum est destin uniquement permettre au public non japonais den prendre connaissance. Depuis le 16 octobre 2012, la Dite a mis galement en ligne la traduction anglaise de la totalit du rapport que lon peut tlcharger partie par partie cette adresse : http://naiic.go.jp/en/report/
Objectifs de la Commission denqute

La Commission, la premire en son genre dans l'histoire du gouvernement constitutionnel du Japon, a reu son mandat de la Dite nationale pour enquter sur les causes de la catastrophe nuclaire de Fukushima, sur les dommages qui en dcoulent et sur l'efficacit de l'intervention d'urgence. Elle a galement t charge d'enquter sur la politique nuclaire du Japon et de proposer des recommandations pour viter qu'une situation semblable ne se reproduise. Elle a tenu plus de 900 heures d'auditions et dentretiens avec plus de 1100 personnes. Elle a t en mesure d'utiliser les pouvoirs du corps lgislatif pour obtenir les documents et les preuves ncessaires. La Commission a agi au nom du peuple japonais, indpendante de tout membre lu de l'une des chambres de la Dite, des restrictions de la bureaucratie gouvernementale, et de l'influence du lobby financier nuclaire.
Avertissement
Seul le rapport original en japonais a valeur de rapport officiel. La version franaise a t ralise pour aider le public francophone prendre connaissance de ce qui est arriv au Japon. Les versions anglaises et franaises ne sont pas des documents officiels. Seule la version japonaise du rapport intgral est officielle. Si des questions se posent quant l'exactitude des informations contenues dans la traduction, il faut avant tout se rfrer la version japonaise du rapport de la Commission. S'il y a des divergences ou des diffrences entre la version japonaise et les traductions anglaises ou franaises, la version en langue japonaise prvaut. Le texte original en japonais est disponible cette adresse : http://naiic.go.jp/report/
Version franaise du rsum du rapport de la NAIIC - Editions de Fukushima - Novembre 2012
II. TRADUCTION
Nous avons entrepris de produire un rapport qui satisfasse aux plus hautes exigences de la transparence. Les habitants de Fukushima, la population du Japon et la communaut internationale ne peuvent se contenter de moins. Kiyoshi Kurokawa, prsident de la Commission
Traduction franaise
La traduction franaise du rsum du rapport officiel de la commission indpendante sur laccident nuclaire de Fukushima a t initie par le blog de Fukushima. Suite lappel lanc aux lecteurs en juillet 2012, un groupe de 8 personnes sest constitu afin de traduire en franais lintgralit du rsum disponible en langue anglaise. Les traducteurs se sont partag le travail, et chacune des parties traduites a fait lobjet de plusieurs relectures contradictoires. Cette traduction cooprative, ralise de manire totalement bnvole, est libre de droit. Elle peut donc tre diffuse en tout ou partie, partir du moment o le texte original nest pas transform, o la source est mentionne et o il nen est pas fait commerce. Cette dition franaise se place dans lesprit qui a prvalu la rdaction du rapport original, savoir la diffusion des rsultats dune enqute indpendante des lobbys industriels ou des pressions politiques, avec une grande exigence de transparence et une volont de diffusion internationale.
Traducteurs
Robert Ash, Gilles D., Guy Fargette, Pierre Fetet, Odile Girard, Marie-France PayraultGaber, Jean-Marc Royer, Catherine Thirion.
Sigles
Lindustrie nuclaire emploie de nombreux sigles. Ils sont souvent dvelopps dans le texte. Quand ce nest pas le cas, se reporter au glossaire la fin de louvrage p. 101 104.
Dite Nationale du Japon
Rapport officiel de
LA COMMSSON DENQUTE NDPENDANTE SUR LACCDENT NUCLARE DE FUKUSHMA
Rsum
La commission denqute indpendante sur laccident nuclaire de Fukushima
Prsident Kiyoshi Kurokawa, mdecin, chercheur lInstitut national des hautes tudes en sciences politiques (GRIPS), ancien prsident du Conseil scientifique du Japon
Membres Katsuhiko Ishibashi, sismologue, professeur mrite de lUniversit de Kobe Kenzo Oshima, conseiller auprs du prsident de lAgence de coopration internationale du Japon, ancien ambassadeur du Japon aux Nations unies Hisako Sakiyama, mdecin, ancien directeur de lInstitut national des sciences Masafumi Sakurai, avocat, ancien procureur-gnral du Bureau suprme des procureurs publics, ancien inspecteur-gnral charg de la conformit juridique, Inspection gnrale du ministre de la Dfense Koichi Tanaka, ingnieur chimiste, chercheur la Shimadzu Corporation Mitsuhiko Tanaka, journaliste scientifique Shuya Nomura, Professeur la facult de Droit de Chuo lUniversit de Chuo, avocat Reiko Hachisuka, prsident de la Socit du Commerce et de lIndustrie, ville dOkuma, prfecture de, Fukushima Yoshinori Yokoyama, concepteur de systmes sociaux, directeur du Programme de gestion de lUniversit de Tokyo (Todai EMP)
Conseillers de la Commission Itsuro Kimura, Tatsuhiko Kodama Tatsuo Hatta
Examinateurs Takao Iida Makoto Saito Jun Sugimoto Isao Nakajima Takeshi Matsuoka
Administration Toru Anjo, directeur gnral Sakon Uda, directeur de lenqute
Table des matires

Message du prsident Prsentation
Le mandat de la Commission Laccident Chronologie des vnements 8 9 9 12 14 16 27 28 32 36 42
Conclusions et recommandations Rsum des rsultats de lenqute

1: Laccident tait-il vitable ? 2: Laccident : lescalade 3: La rponse durgence laccident 4: Ltendue des dommages 5: Les problmes organisationnels dans la prvention de laccident et dans lintervention 6: Le systme lgislatif
48 52 54 55 72 84 101
Annexes
Enqute sur les personnes vacues Enqute sur les salaris Rapports des runions de la Commission Glossaire
: M. Takahiro Yokomichi, porte-parole de la Chambre des reprsentants M. Kenji Hirata, prsident de la Chambre des conseillers LA DITE NATIONALE DU JAPON
LACCIDENT NUCLAIRE SANS PRCDENT qui a dbut le 11 mars 2011 est le sujet du prsent rapport, que nous prsentons ici aux membres de la Dite nationale du Japon pour avis. Cette dmarche est conforme la Loi sur la Commission denqute indpendante sur laccident nuclaire de Fukushima. Environ six mois aprs la nomination de notre prsident et de ses membres en dcembre 2011, notre tche d'investigation est aujourd'hui termine. Ce rapport est cens renforcer lautorit administrative du corps lgislatif et amliorer la supervision dans le domaine de lnergie nuclaire. En tant que premire commission indpendante nomme par la Dite dans l'histoire du gouvernement constitutionnel du Japon, nous aimerions souligner quel point il est important que ce rapport soit utilis, dans lintrt du peuple japonais et des peuples du monde.
Le Prsident :
Les Membres:
Message du prsident
LE SISME ET LE TSUNAMI du 11 mars 2011 sont des catastrophes naturelles dont lampleur a choqu le monde entier. Quoiquil ait t dclench par ces cataclysmes, laccident de Fukushima Daiichi qui sen est suivi ne peut pas tre considr comme une catastrophe naturelle. Ce fut un dsastre d'origine spcifiquement humaine qui aurait pu et aurait d tre prvu et empch. De plus, ses effets auraient pu tre attnus par une rponse plus efficace. Comment un tel accident a-t-il pu se produire au Japon, une nation qui a une telle proccupation de sa rputation d'excellence en ingnierie et en technologie? Cette Commission est d'avis que le peuple japonais et la communaut mondiale mritent une rponse complte, honnte et transparente cette question. Nos rapports listent une multitude d'erreurs et de ngligences dlibres qui ont laiss la centrale de Fukushima dmunie devant les vnements du 11 mars. Ils examinent galement de graves lacunes dans la gestion de l'accident par TEPCO, les rgulateurs et le gouvernement. Malgr tous les dtails quil fournit, ce rapport ne peut pas rellement faire comprendre, surtout une audience internationale, ltat desprit qui a nourri la ngligence la source de cette catastrophe. Ce quil faut admettre, aussi douloureux soit-il, cest que nous avons faire un dsastre made in Japan . Les raisons fondamentales sont chercher dans le souci des convenances qui fait partie intgrante de la culture japonaise : notre obissance automatique, notre rticence remettre en cause lautorit, notre attachement au respect du programme , notre dpendance au groupe et notre insularit. Si dautres Japonais staient trouvs la place de ceux qui sont responsables de laccident, le rsultat aurait fort bien pu tre le mme. Aprs les chocs ptroliers des annes 1970, le Japon a acclr le dveloppement de lnergie nuclaire pour sefforcer dassurer la scurit nergtique nationale. Cest ainsi que ce dveloppement est devenu un objectif politique pour le gouvernement comme pour lindustrie et quil a t poursuivi avec cette dtermination farouche qui a permis le miracle conomique daprs guerre au Japon. Forte dun tel mandat, lnergie nuclaire est devenue une force chappant au contrle de la socit civile. Sa rgulation a t confie une bureaucratie gouvernementale engage dans sa promotion. une poque o le Japon avait une grande confiance en soi, une petite lite soude bnficiant d'normes ressources financires avait peu dgards pour ce qui ntait pas invent ici . Cette arrogance a t renforce par la mentalit collective de la bureaucratie japonaise, pour laquelle le premier devoir de tout bureaucrate est de dfendre les intrts de son organisation. Pousse l'extrme, cette mentalit a conduit les bureaucrates placer les intrts de l'organisation avant leur devoir primordial, qui est de protger la population. Cest seulement en labordant ainsi que lon peut comprendre comment l'industrie nuclaire japonaise est passe ct des leons de Three Mile Island et de Tchernobyl, et comment il est devenu habituel de rsister la pression rglementaire et de dissimuler les petits accidents. C'est cette mentalit qui a conduit la catastrophe de Fukushima Daiichi. Ce rapport critique svrement de nombreux individus et organisations, mais l'objectif n'est pas et ne devrait pas tre la rprobation. L'objectif doit tre de tirer les leons de cette catastrophe, et de rflchir profondment sur ses causes fondamentales, afin de s'assurer qu'elle ne se rpte jamais. Parmi les leons tirer, beaucoup ont trait aux politiques et aux procdures, mais la leon principale devrait inciter chaque citoyen japonais se livrer une profonde rflexion. Les consquences de la ngligence de Fukushima se sont rvles catastrophiques mais la mentalit sousjacente se retrouve dun bout lautre du Japon. En admettant ce fait, chacun dentre nous se doit de sinterroger sur notre responsabilit en tant quindividus dans une socit dmocratique. Parce que nous sommes la premire commission denqute indpendante de la bureaucratie et disposant de laval de la lgislature, nous esprons que cette initiative pourra contribuer au dveloppement de la socit civile japonaise. Et surtout, nous avons entrepris de produire un rapport qui satisfasse aux plus hautes exigences de la transparence. Les habitants de Fukushima, la population du Japon et la communaut internationale ne peuvent se contenter de moins.
Le Prsident :
Prsentation
Le mandat de la Commission
Le 30 octobre 2011, la Loi NAIIC (officiellement Loi sur la Commission denqute indpendante sur laccident nuclaire de la centrale de Fukushima ) a t promulgue, crant de ce fait une commission indpendante qui devait enquter sur laccident de Fukushima ; celle-ci avait toute autorit pour rclamer des documents et exiger de la branche lgislative dutiliser ses pouvoirs dinvestigation afin dobtenir tout document ou preuve ncessaires. Ce fut la premire commission indpendante cre dans l'histoire du gouvernement constitutionnel du Japon. Le 8 Dcembre 2011, notre prsident et neuf autres membres ont t nomms, et chargs par le porteparole et le Prsident de la Dite nationale du mandat suivant, conformment l'article 10 de la Loi NAIIC : 1. Enquter sur les causes directes et indirectes de laccident qui a frapp la centrale nuclaire de Fukushima, centrale appartenant la compagnie dlectricit de Tokyo le 11 mars 2011, suite au grand sisme du Japon de lEst. 2. Enquter sur les causes directes et indirectes des dommages provoqus par laccident en question. 3. Enquter et vrifier la rponse durgence laccident ainsi quaux dommages conscutifs, vrifier la squence des vnements et des actions menes, valuer lefficacit de la rponse durgence. 4. Enquter sur l'histoire des dcisions et des processus d'approbation concernant les politiques nuclaires et d'autres questions connexes. 5. Recommander des mesures pour prvenir les accidents nuclaires et tout dommage en rsultant, sur la base des conclusions des enqutes ci-dessus. Les recommandations incluront lvaluation des principales mesures de la politique nuclaire et la structure des instances administratives associes. 6. Assurer les fonctions administratives ncessaires pour mener bien les activits mentionnes ci-dessus.
Les attentes de la Commission

Avant que la Commission ne commence son enqute, nous avons galement reu les directives suivantes du Conseil de la Commission mixte sur les rgles et l'administration des deux Chambres sur laccident de la centrale nuclaire de Fukushima de la Compagnie dlectricit de Tokyo :
10 - Lenqute doit tre mene avec diligence par les experts en se plaant dun point de vue logique, objectif et scientifique, sans pencher pour ou contre lnergie nuclaire. - Le principe est de mener une enqute ouverte et approfondie, mais certaines informations et parties de l'enqute peuvent tre rserves pour protger le processus d'enqute de toute influence extrieure. - Il faut envisager une perspective globale de faon ce que les rsultats et les conclusions puissent aider prvenir des accidents nuclaires autre part dans le monde. - L'enqute doit se concentrer sur la scurit publique plutt que sur le fonctionnement des racteurs nuclaires. - L'enqute doit tenir compte du fait que les sismes et les tsunamis sont toujours des vnements imprvisibles, mais invitables au Japon. - Lenqute doit permettre daboutir des recommandations utiles pour lavenir de la nation et fournir une opportunit de renforcer les instances lgislatives du pays.
Ce que nous avons fait

Notre enqute a impliqu plus de 900 heures de consultations et dentretiens avec 1 167 personnes. Nous avons fait neuf visites dans des centrales nuclaires, Fukushima Daiichi, Fukushima Daini, la centrale dOnawaga de la compagnie dlectricit Tohoku et la centrale de Tokai de la Compagnie dnergie nuclaire du Japon, afin de mener une enqute trs approfondie. Pour assurer un degr maximum de divulgation de l'information, les 19 runions de la Commission (sauf la premire) ont t ouvertes au public et diffuses sur Internet en japonais, en anglais et plus de 800 000 internautes. Nous avons galement utilis les mdias sociaux, Facebook et Twitter, pour communiquer avec le public et ainsi recevoir plus de 170 000 commentaires. Pour avoir une perspective globale, nous avons envoy trois quipes ltranger et nous avons eu des entrevues avec des experts des tats-Unis, de France, de Russie, d'Ukraine et de Bilorussie. En plus de cette version anglaise du rsum, l'intgralit du rapport sera bientt publie en anglais. Nous nous sommes efforcs de choisir des tmoins qui avaient des postes importants au gouvernement, chez TEPCO et dans les instances de rgulation, au moment de laccident. Afin de mieux comprendre les points de vue des personnes vacues, nous avons tenu trois assembles publiques au cours desquelles nous avons pu entendre de vive voix les opinions de plus de 400 participants. Nous avons galement visit douze municipalits dans la zone d'vacuation - Futaba, Okuma, Tomioka, Namie, Naraha, Kawauchi, Hirono, Katsurao, Minamisoma, Tamura, Iitate, Kawamata - pour mener des entretiens et des enqutes concernant les rsidents et aussi les travailleurs de la centrale nuclaire. Nous avons reu 10 633 rponses un sondage auprs des rsidents, et de nombreuses rponses des travailleurs de la centrale provenant d'environ 500 entreprises soustraitantes.
Ce que nous navons pas fait

Il y a un certain nombre de choses que nous navons pas faites, par manque de temps ou parce quelles ne relevaient pas de nos priorits ou de notre mandat. Nous navons pas tudi les questions concernant la politique future de lnergie du Japon, par exemple la promotion ou labolition de lnergie nuclaire. Nous n'avons pas enqut sur le traitement et la gestion des barres de combustible nuclaire us. Nous n'avons pas procd des investigations qui ncessiteraient des visites dangereuses du point de vue de la radioactivit. Nous avons tudi la compensation des dommages et les problmes de dcontamination d'un point de vue systmatique, mais nous n'avons pas examin les processus spcifiques.
11 Nous n'avons pas abord les questions lies la responsabilit de TEPCO dans le cas o celui-ci serait dans lincapacit de payer les cots lis laccident. Nous n'avons pas abord toutes les consquences financires lies l'accident. Nous n'avons pas abord la remise en service des racteurs nuclaires larrt pour des raisons diverses. Nous navons pas non plus tudi les politiques gouvernementales et les rglements administratifs qui ne sont pas relatifs des questions de sret nuclaire. Nous n'avons pas enqut directement sur l'tat des racteurs de Fukushima impliqus dans l'accident, mais nous avons pris conscience de leur tat au cours de notre enqute en nous fondant sur dautres sources. Nous navons pas non plus tent dvaluer les mthodes de dmantlement des racteurs de Fukushima. Et finalement, nous navons pas tudi les questions concernant la rhabilitation de lenvironnement entourant la centrale.
Plan de la centrale nuclaire de Fukushima Daiichi. Adaptation du Rapport spcial sur laccident nuclaire de Fukushima Daiichi de lINPO [Institute of Nuclear Power Questions]
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Laccident
Le 11 mars 2011, le grand sisme du Japon de lEst a dclench un accident extrmement grave la centrale nuclaire de Fukushima Daiichi dont la Compagnie dlectricit de Tokyo (TEPCO) est le propritaire et loprateur. Cet accident catastrophique a finalement t qualifi daccident de niveau 7 ( accident grave ) selon lchelle internationale des vnements nuclaires (INES). Quand le sisme a eu lieu, le racteur 1 de la centrale de Fukushima Daiichi tait en fonctionnement normal et produisait la quantit dlectricit conforme ses spcifications ; les racteurs 2 et 3 taient en fonctionnement et les paramtres de chaleur taient conformes aux spcifications ; les racteurs 4, 5 et 6 faisaient lobjet dune inspection priodique. La fonction darrt durgence, ou SCRAM, a t active dans les racteurs 1, 2 et 3, immdiatement aprs le dbut de l'activit sismique. Les secousses sismiques ont endommag les quipements de distribution lectrique entre les sousstations du transformateur Shinfukushima de TEPCO et la centrale de Fukushima Daiichi. Il existait une ligne de secours de 66 kV qui faisait partie du rseau de la Compagnie dlectricit Tohoku, mais cette ligne de secours na pas pu alimenter le racteur 1 en raison de connexions blindes de modles incompatibles. Le tsunami caus par le sisme a inond et totalement dtruit les gnrateurs diesel de secours, les pompes de refroidissement leau de mer, le systme de cblage lectrique et l'alimentation en courant continu pour les racteurs 1, 2 et 4, ce qui a entran la perte complte de courant, sauf au racteur 6, aliment par un gnrateur diesel de secours initialement ddi la climatisation. En rsum, les racteurs 1, 2 et 4 navaient plus aucune lectricit ; le racteur 3 avait perdu son alimentation en courant alternatif, puis en courant continu avant l'aube du 13 mars 2012 [note du traducteur : erreur de date dans la traduction anglaise du rapport] et le racteur 5 avait perdu toute son alimentation lectrique en courant alternatif. Le tsunami n'a pas uniquement endommag les alimentations lectriques. Le tsunami a aussi dtruit ou emport des vhicules, des quipements lourds, les rservoirs de fuel et de gravier. Il a dtruit des btiments, des installations et d'autres machines. L'eau de mer du tsunami a inond toute la zone des btiments et a mme atteint les quipements de haute pression des racteurs 3 et 4 ainsi que la piscine commune de refroidissement [des assemblages uss]. Une fois leau retire, les dcombres rsultant de l'inondation ont t parpills sur tout le site de la centrale, ce qui a entrav tout dplacement. Les plaques d'gout et de caniveaux avaient disparu, laissant des trous bants dans le sol. En outre, le sisme a soulev, enfonc ou fait scrouler l'intrieur des btiments et les voies de passage, ce qui a rendu l'accs ou la circulation dans la centrale extrmement difficiles. Les rparations ont galement t interrompues tandis que les ouvriers soccupaient de ragir aux rpliques sismiques intermittentes mais importantes et au tsunami. La perte de l'lectricit a entran la perte soudaine des quipements de surveillance tels que les jauges, les compteurs, et les fonctionnalits de contrle-commande dans la salle centrale. Les clairages et les communications ont galement t touchs. Les dcisions et les rponses l'accident ont d tre improvises sur place par le personnel oprationnel, en l'absence doutils et de manuels valides. Le manque dlectricit explique quil ait t si difficile de refroidir efficacement les racteurs sans perdre de temps. Refroidir les racteurs et en observer les effets dpendait largement de llectricit pour pouvoir injecter leau sous haute pression, faire baisser la pression dans les racteurs, injecter de leau basse pression, refroidir les enceintes de confinement des racteurs et y faire baisser la pression, et se dbarrasser de la chaleur rsiduelle dans le dernier changeur de chaleur. La perte daccs mentionne plus haut a empch la mise en uvre de mesures de premire ncessit : un systme dinjection deau alternatif avec des camions-citernes, la remise en tat de lalimentation lectrique, le contrle de la configuration de lvent et la possibilit de sa commande.
13 La srie d'vnements rsums ci-dessus donne un aperu de la gravit de l'accident qui a finalement rejet une norme quantit de matires radioactives dans l'environnement. Ces vnements sont dcrits en dtail dans le rapport complet.
Coupe de la centrale montrant le niveau de linondation
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Chronologie des vnements qui ont suivi le sisme et le tsunami

Racteur 1 11.3 Racteur 2 Racteur 3 Racteur 4
En fonctionnement normal
14h46 : sisme SCRAM (arrt durgence des racteurs) Perte dalimentation lectrique extrieure en courant alternatif Mise en route automatique des groupes lectrognes de secours Dmarrage du refroidissement du cur par le condenseur disolement (IC) Dmarrage du systme de refroidissement du cur du racteur en situation disolation (RCIC) Dmarrage du systme de refroidissement du cur du racteur en situation disolation (RCIC)
En cours de rvision priodique
Ouvertures et fermetures rptes des vannes du systme IC 15h37 : tsunami ( son apoge) Perte totale dlectricit Perte totale des alimentations lectriques (SBO) Perte totale dlectricit
Vers 18h10 : dbut de lexposition du cur (analyse) Vers 18h50 : dbut de lendommagement du cur 12.3 5h46 : dbut de linjection deau douce vers 14h30 : ventage 15h36 : explosion dhydrogne dans le btiment du racteur 19h04 : dbut de linjection deau de mer 13.3 2h42 : arrt du HPCI vers 9h10 : dbut de lexposition du cur du racteur Interfrence avec les oprations de secours 12h35 : Dbut de linjection de scurit haute pression (HPCI)
11h36 : arrt du systme RCIC
15 vers 9h20 : ventage 9h25 : dbut de linjection deau douce vers 10h40 : dbut de lendommagement du cur 13h12 : dbut de linjection deau de mer Retour dhydrogne en provenance du racteur 3 par un tuyau du systme des gaz en attente (SGTS)
14.3 11h01 : explosion dhydrogne dans le btiment du racteur Interfrence avec les oprations de secours 13h25 : diagnostic darrt du systme RCIC vers 17h00 : dbut de lexposition du cur du racteur vers 19h20 : dbut de lendommagement du cur 19h54 : dbut de linjection deau de mer 15.3 Vers 6h00 : endommagement de la chambre de suppression Rejet massif de matriaux radioactifs Vers 6h00 : explosion dhydrogne dans le btiment du racteur
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Conclusions et recommandations
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Conclusions
Aprs une enqute de six mois, la Commission a pu tirer les conclusions suivantes : Afin de prvenir de futurs sinistres, des rformes fondamentales doivent tre faites. Ces rformes doivent couvrir la fois la structure de l'industrie lectrique, du gouvernement et des organismes de rglementation, ainsi que les processus de fonctionnement. Elles doivent couvrir les situations normales et les situations d'urgence.
Une catastrophe dorigine humaine

Laccident nuclaire de Fukushima a t le rsultat d'une collusion entre le gouvernement, les organismes de rglementation et TEPCO, et de la gestion dfectueuse des dites parties. Celles-ci ont effectivement trahi le droit de la nation vivre labri d'accidents nuclaires. Par consquent, nous concluons que l'accident tait clairement d'origine humaine. Nous croyons que les causes profondes taient les systmes organisationnels et rglementaires qui ont couvert des dcisions et des actions errones, plutt que des questions relatives la comptence d'un individu particulier. (cf. recommandation 1) Les causes directes de l'accident taient toutes prvisibles avant le 11 mars 2011. Mais la centrale de Fukushima Daiichi fut incapable de rsister au sisme et au tsunami qui a frapp ce jour-l. L'oprateur (TEPCO), les organismes de rglementation (la NISA et la NSC) et l'organisme gouvernemental de promotion de l'industrie nuclaire, le METI, ont tous chou correctement dfinir les exigences de scurit les plus lmentaires, telles que l'valuation de la probabilit d'un accident, la prparation contenir les effets dun tel dsastre, et l'laboration de plans d'vacuation du public dans le cas d'un rejet important de radioactivit. TEPCO et l'Agence de sret nuclaire et industrielle (NISA) taient conscients de la ncessit d'un renforcement structurel pour tre en conformit avec les nouvelles normes, mais plutt que d'exiger leur mise en uvre, la NISA a dclar que les mesures devaient tre prises de manire autonome par l'oprateur. La Commission a dcouvert qu'aucune des protections ncessaires navaient t mises en uvre sur les racteurs 1 3 au moment de l'accident. Ce fut le rsultat d'un consentement tacite de la NISA accorder des dlais dans la mise en uvre de ces mesures de protection. En outre, bien que la NISA et les oprateurs aient t conscients du risque d'endommagement du cur par le tsunami, aucune rglementation na t tablie, et TEPCO na pas non plus pris les mesures de protection contre un tel vnement. Depuis 2006, les rgulateurs et TEPCO taient conscients du risque de panne totale d'lectricit la centrale de Fukushima Daiichi si un tsunami devait atteindre le niveau du site. Ils taient galement conscients du risque d'endommagement du cur du racteur par la perte du refroidissement l'eau de mer dans le cas d'un tsunami plus fort que celui qui avait t prvu par la Socit japonaise des ingnieurs civils. La NISA savait que TEPCO n'avait pas envisag de mesures pour attnuer ou liminer le risque, mais a omis de fournir des instructions spcifiques pour remdier la situation. Nous avons trouv la preuve que les organismes de rglementation demandaient ouvertement aux oprateurs quelles taient leurs intentions chaque fois qu'il tait question de mettre en uvre un nouveau rglement. Par exemple, la NISA a inform les oprateurs qu'ils n'avaient pas besoin d'examiner une situation de panne totale (SBO) parce que la probabilit tait faible et parce que d'autres mesures taient en place. La NISA a ensuite demand aux oprateurs de rdiger un rapport qui donnerait les raisons appropries pour expliquer pourquoi cette mise en uvre n'tait pas ncessaire. Afin d'obtenir la preuve de cette collusion, la Commission a t force d'exercer son droit lgislatif pour obtenir de telles informations de la NISA ; celle-ci avait refus de rpondre plusieurs demandes. Les rgulateurs ont galement eu une attitude ngative face aux nouvelles avances scientifiques et technologiques qui auraient pu venir de ltranger. Si la NISA avait transmis TEPCO
18 les mesures incluses dans le paragraphe B.5.b de la loi scuritaire amricaine dclenche par lattaque terroriste du 11 septembre, et si TEPCO avait mis ces mesures en place, laccident aurait peut-tre pu tre vit. Il y a eu de nombreuses opportunits pour prendre des mesures prventives avant le 11 mars. L'accident s'est produit parce que TEPCO n'a pas pris ces mesures et que la NISA et la commission de sret nuclaire (NSC) nont pas ragi. Ils ont aussi intentionnellement report la mise en place des mesures de scurit, ou pris des dcisions bases sur l'intrt de leur organisation, et non pas agi dans l'intrt de la scurit publique. Du point de vue de TEPCO, la nouvelle rglementation aurait interfr avec l'exploitation des centrales et affaibli la position de lentreprise dans d'ventuelles poursuites judiciaires. Ce fut une motivation suffisante pour s'opposer nergiquement de nouvelles rgles de scurit et ngocier avec les rgulateurs via la Fdration des compagnies lectriques (FEPC). Les rgulateurs auraient d prendre une position ferme pour le bien du public, mais ils ont chou le faire. Comme ils staient fermement convaincus eux-mmes que les centrales nuclaires taient sres, ils taient rticents crer de nouveaux rglements. Le problme a encore t aggrav par le fait que la NISA avait t cre par le ministre de lconomie, du Commerce et de lIndustrie (METI), une institution qui sest toujours activement occupe de promouvoir lnergie nuclaire.
Les dommages du sisme

Nous concluons que TEPCO a t trop rapide avancer le tsunami comme cause de l'accident nuclaire et nier que le sisme ait caus des dgts. Nous croyons que le sisme a probablement endommag l'quipement ncessaire pour assurer la scurit et quil est possible quil y ait eu une lgre perte du liquide de refroidissement dans le racteur 1. Nous esprons que ces points seront examins de faon plus approfondie par une prochaine enqute. (cf. recommandation 7) Mme si les deux catastrophes naturelles le sisme et le tsunami qui a suivi - ont t les causes directes de laccident, il reste plusieurs points dans le droulement des vnements qui nont pas t claircis. La raison principale en est que presque tout lquipement directement li laccident se trouve lintrieur de lenceinte des racteurs, qui sont inaccessibles et le resteront encore de longues annes. Un examen complet et une analyse exhaustive sont donc impossibles actuellement. TEPCO na cependant pas hsit attribuer l'accident au tsunami, et conclure que le sisme n'tait pas responsable des dommages l'quipement ncessaire la scurit (mme sil a ajout dans la mesure o linformation a pu tre confirme , une phrase qui apparat dans les rapports de TEPCO au gouvernement et l'AIEA). Cependant, sans preuve de fond, il est impossible de considrer le tsunami comme la cause directe de laccident. La Commission estime qu'il s'agit l d'une tentative pour viter toute responsabilit en mettant tout sur le compte de linattendu (la hauteur du tsunami), comme il est crit dans le rapport intermdiaire, et non pas sur le sisme, plus prvisible. Grce notre enqute, nous avons vrifi que les personnes impliques taient au courant du risque de sisme et de tsunami. En outre, les dommages causs au racteur 1 ont t causs non seulement par le tsunami, mais aussi par le sisme, une conclusion tablie aprs avoir examin les faits suivants : 1) La plus grande onde de choc du sisme a frapp aprs l'arrt automatique (SCRAM) [des racteurs]. 2) La JNES a confirm la possibilit dun accident localis de perte de liquide de refroidissement. 3) Les oprateurs du racteur 1 se sont inquits de la fuite de liquide de refroidissement de la soupape de scurit. 4) La soupape de dcharge ne fonctionnait pas. En outre, il y a eu deux causes la perte d'alimentation externe, toutes deux lies au sisme: il n'y avait pas de systmes redondants et diversifis, ni de rsilience parasismique pour les alimentations lectriques externes, et par ailleurs, le poste de transformation de ShinFukushima n'tait pas rsistant aux sismes. (Voir la section 2 du rsum des rsultats)
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valuation des problmes oprationnels

La Commission conclut qu'il y a eu des problmes organisationnels au sein de TEPCO. Si le niveau des connaissances, de la formation et des inspections avait t plus exigeant, et si un guide dinstructions durgences spcifiques avait t donn en temps voulu aux travailleurs du site, une rponse plus efficace aurait t possible. (cf. recommandation 4) Il y a eu beaucoup de problmes oprationnels sur place au cours de l'accident. Les vnements montrent clairement que, quand le cadre permettant de rpondre un accident grave nest pas en place, les mesures qui peuvent tre prises sur place en cas de panne totale sont trs limites. Le travail de dpannage, comme la confirmation du fonctionnement du condenseur disolation du racteur 1, aurait d tre men rapidement cause de la perte de courant continu, mais ce ne fut pas le cas. TEPCO n'avait pas prvu de mesures pour le fonctionnement du condenseur et n'avait ni manuels complets, ni exercices priodiques, ce qui dnote clairement des problmes d'organisation. En ce qui concerne la conduite de ventilation, effectuer des travaux de rparation sans lectricit et en prsence de niveaux de radiation croissants a d tre extrmement difficile et chronophage. De plus, dans le manuel d'instruction concernant les accidents graves, des sections entires du diagramme [des oprations] taient manquantes. Non seulement les travailleurs ont eu travailler en utilisant un manuel imparfait, mais ils ont t presss par le temps, travaillant dans le noir avec des lampes de poche comme seule source de lumire. La lenteur de la rponse a encore aggrav le manque de confiance du Kantei (bureau du premier ministre) dans la gestion de TEPCO, mais le travail a t accompli en ralit dans des conditions extrmement difficiles. De nombreuses infractions aux divers niveaux de scurit ont t commises simultanment, tandis les quatre racteurs perdaient en mme temps leur alimentation lectrique. S'il n'y avait pas eu certains vnements fortuits le fait que la pompe d'alimentation en eau haute pression destine au refroidissement d'urgence (RCIC) du racteur 2 ait fonctionn si longtemps, lclatement de son panneau de soufflage et le relchement de pression qui sen est suivi, et la rapidit avec laquelle les sous-traitants ont nettoy les dcombres les racteurs 2 et 3 auraient t dans une situation encore plus prcaire. Nous avons conclu tant donn les lacunes dans la formation et la prparation quune fois que la panne totale est survenue, impliquant entre autres la perte de toute source d'alimentation lectrique directe, il tait impossible de changer le cours des vnements.
Les problmes dans l'intervention d'urgence

La Commission conclut que la situation a continu se dtriorer parce que le systme de gestion de crise du Kantei, des rgulateurs et des autres organismes responsables n'ont pas fonctionn correctement. Les limites dfinissant les rles et les responsabilits des uns et des autres taient problmatiques, en raison de leurs propres ambiguts. (cf. recommandation 2) Le gouvernement, les organismes de rglementation, la direction de TEPCO et le Kantei manquaient de prparation et dassurance pour effectuer une intervention d'urgence efficace dans un accident de cette ampleur. Cest pourquoi aucun dentre eux ne fut efficace pour prvenir ou limiter les dommages. La NISA tait cense jouer le rle principal, comme il est prvu dans la Loi sur les mesures spciales concernant la prparation aux urgences nuclaires qui a t adopte en 1999 aprs un accident de criticit dans l'installation de conversion d'uranium Tokaimura, (prfecture d'Ibaraki, socit JCO). Toutefois, la NISA n'tait pas prpare une catastrophe de cette ampleur, et a chou dans sa fonction. Dans la priode critique, juste aprs l'accident, le Kantei n'a pas promptement dclar l'tat d'urgence. L'quipe rgionale d'intervention d'urgence nuclaire devait tre le lien entre le Kantei et l'oprateur, qui aurait d tenir le Kantei inform de la situation sur le terrain. Au lieu de cela, le Kantei
20 a contact le sige de TEPCO et le site de Fukushima directement, et a perturb la chane de commandement prvue. Une quipe d'intervention mixte TEPCO/Kantei a t cre au sige de TEPCO le 15 mars, mais cette entit n'avait aucune autorit lgale. Le Kantei, les rgulateurs et TEPCO avaient tous compris la ncessit de ventiler le racteur 1. TEPCO avait fait savoir la NISA, comme le protocole le demandait, quil sapprtait ventiler. Mais il n'y a pas de confirmation que la dcision de ventilation ait t transmise lencadrement du METI ou au Kantei. Cette faute de la part de la NISA et la raret des informations en provenance du sige de TEPCO ont abouti la perte de confiance du Kantei en TEPCO. Le Premier ministre sest rendu sur le site pour diriger les travailleurs qui s'occupaient du cur endommag. Cette intervention directe et sans prcdent du Kantei a dtourn l'attention et le temps du personnel oprationnel sur place et a sem le dsordre dans la ligne de commande hirarchique. Alors que le sige de TEPCO tait cens fournir un soutien l'usine, en ralit, il sest subordonn au Kantei et a fini par tout simplement relayer les intentions du Kantei. Ceci fut une consquence de ltat desprit existant chez TEPCO, savoir une rticence prendre des responsabilits, rticence incarne par l'incapacit du prsident Shimizu communiquer clairement ses intentions au Kantei concernant la centrale. Dans le mme temps il est difficile de conclure que cest le Premier ministre qui a dcourag dadopter lide dun retrait complet de TEPCO, comme on a pu le voir dans dautres rapports, pour plusieurs raisons : 1) Il ny a aucune preuve que la direction de TEPCO la centrale ait mme song un retrait complet, 2) Il ny a aucune trace de dcision qui aurait t prise au sige de TEPCO propos dun retrait complet, 3) Lvacuation prvue avant la visite de M. Shimizu au Kantei envisageait de garder les membres de lquipe durgence la centrale (mme si les critres dvacuation avaient t discuts), 4) Le directeur-gnral de la NISA a indiqu que quand M. Shimizu la appel, il ne lui a pas demand son avis sur la possibilit dun retrait complet, et 5) Le centre de crise hors-site, qui tait connect par un systme de vido-confrence, a affirm que loption du retrait complet navait pas t discute. La gestion de crise ayant trait la scurit publique devrait tre assure sans jamais avoir compter sur la capacit et le jugement du Premier ministre.
Les problmes d'vacuation

La Commission conclut que la confusion dans l'vacuation des rsidents dcoule de la ngligence des rgulateurs, de l'chec persistant mettre en uvre les mesures adquates contre une catastrophe nuclaire, ainsi que d'un manque d'action des gouvernements prcdents et des rgulateurs sur la gestion des crises. Le systme de gestion de crise qui existait pour le Kantei et les rgulateurs devait protger la sant et la scurit du public, mais il a chou dans cette fonction. (cf. recommandation 2) Le gouvernement central a t non seulement lent informer les gouvernements municipaux de l'accident nuclaire, mais il a galement omis de faire comprendre le degr de gravit de l'accident. De mme, la vitesse de l'information dans les zones d'vacuation a considrablement vari en fonction de la distance de la centrale. Plus prcisment, seulement 20 pour cent des habitants de la ville proche de l'usine taient au courant de l'accident lorsque l'vacuation de la zone des trois kilomtres a t ordonne 21h23 dans la soire du 11 mars. La plupart des rsidents de la zone des 10 km ont appris l'accident lorsque l'ordre d'vacuation a t mis 5h44 le 12 mars plus de 12 heures aprs la notification de l'article 15 mais n'ont reu ni explication de l'accident ni directives d'vacuation. De nombreux rsidents ont d fuir avec seulement le strict ncessaire et ont t forcs de se dplacer plusieurs fois et mme parfois vers des zones ayant des niveaux levs de radiations. Il y a eu une grande confusion dans l'vacuation, cause par des consignes de calfeutrement prolong au domicile, consignes contredites par des ordres d'vacuation volontaire . Certains rsidents ont t vacus vers des zones fortement irradies parce que les informations de surveillance de la radioactivit n'avaient pas t fournies. Certaines personnes ont t vacues vers ces zones, ont ensuite t laisses sur place, et nont plus reu aucune nouvelle consigne d'vacuation avant le mois davril.
21 La Commission a confirm que les plans de prparation une urgence nuclaire et les mesures complexes de rponse une catastrophe navaient pas t mis jour ; elle attribue cet tat des choses aux rticences des rgulateurs amliorer et rviser les plans d'urgence existants.
Des problmes de sant et de bien-tre publics non rsolus

La Commission reconnat que les rsidents de la zone touche se battent encore contre les effets de l'accident. Ils continuent faire face de graves problmes, comme les effets de l'exposition aux rayonnements sur la sant, les dplacements, la dislocation des familles, la perturbation de leur vie et de leurs modes de vie et la contamination de vastes zones de leur environnement. Il n'y a pas de fin prvisible aux activits de dcontamination et de restauration qui sont essentielles pour la reconstruction des communauts. La Commission conclut que le gouvernement et les rgulateurs ne sont pas pleinement engags protger la scurit et la sant publiques et qu'ils n'ont pas agi pour protger la sant des rsidents et restaurer leur bien-tre. (cf. recommandation 3) Environ 150 000 personnes ont t vacues. On estime que 167 travailleurs ont t exposs des doses de plus de 100 millisieverts. Prs de 1 800 kilomtres carrs de terres dans la prfecture de Fukushima auraient t contamins par une dose de rayonnement cumule de 5 millisieverts ou plus par an. Les dfauts de la planification de l'vacuation ont conduit de nombreux rsidents recevoir une exposition inutile aux rayonnements. D'autres ont t forcs de se dplacer plusieurs reprises, ce qui a entran une augmentation du stress et des risques pour la sant incluant des dcs chez les patients gravement malades. Le gouvernement doit analyser les conditions de vie des rsidents dans les zones touches et systmatiquement planifier des mesures visant amliorer leur qualit de vie. Ces mesures devraient inclure la rorganisation des zones d'vacuation, la restauration des bases de la vie quotidienne, les problmes de dcontamination et la reconstitution des systmes mdicaux et sociaux pour rpondre aux besoins du public. Il ne la pas encore fait. Les plus de 10 000 personnes qui ont rpondu nos enqutes et les commentaires que des membres de la Commission ont entendus lors des runions publiques jugent svrement la position actuelle du gouvernement. Alors que des seuils dexposition ont t fixs pour le syndrome dirradiation aige, il nexiste pas de seuil gnralement accept pour les dommages de lirradiation long terme causs par les faibles doses. Le consensus international, cependant, est que le risque saccrot en fonction de la dose reue. Limpact de lirradiation sur la sant peut varier dune personne lautre selon lge, la sensibilit aux radiations et dautres facteurs, en partie inconnus. Aprs laccident, le gouvernement a annonc de faon unilatrale une valeur de rfrence pour les doses dirradiation sans donner la population linformation spcifique dont elle avait besoin et qui lui permettrait de rpondre ce genre questions : Quel niveau est tolrable au vu des effets long terme sur la sant ? En quoi les consquences sur la sant diffrent-elles selon les individus ? Comment les gens peuvent-ils se protger contre les substances radioactives ? Le gouvernement na pas srieusement mis en place de programmes pour aider les citoyens comprendre la situation et se faire leur propre opinion. Il a chou par exemple expliquer les risques lis aux irradiations pour diffrentes couches de la population comme les nourrissons et les jeunes ou les personnes particulirement vulnrables aux effets des radiations.
Rformer les rgulateurs

La Commission a conclu que la scurit nuclaire et celle de la population japonaise ne peuvent tre assures que si les rgulateurs passent par un processus de transformation fondamentale. Toute l'organisation a besoin d'tre transforme de manire substantielle. Les rgulateurs japonais ont besoin
22 de remettre en cause leur attitude insulaire, ignorante des normes de scurit internationales et de se transformer en une entit mondialement crdible. (cf. recommandation 5) Les rgulateurs n'ont ni surveill ni contrl la scurit du nuclaire. Le manque d'expertise a abouti une forme de neutralisation de la rglementation, et au report de sa mise en uvre. Ils ont fui leurs responsabilits directes en laissant les oprateurs appliquer les rglements selon leur bon vouloir. Leur indpendance vis--vis des politiques, des ministres pro-nuclaires et des oprateurs a t une parodie. Ils se sont montrs incapables et manquaient d'expertise et de volont pour assurer la scurit de l'nergie nuclaire. En outre, l'organisation manquait de transparence. Sans l'enqute mene par cette commission, la plupart des faits rvlant la collusion entre les rgulateurs et les autres acteurs n'auraient jamais t dvoils.
Rformer l'oprateur
En sappuyant de manire servile sur la bureaucratie gouvernementale du METI, TEPCO na pas assum ses responsabilits en tant que socit prive. Dans le mme temps, sous les auspices de la FEPC, il a utilis sa relation privilgie avec les rgulateurs afin dmasculer toute rglementation. (cf. recommandation 4) La gestion du risque chez TEPCO illustre ce point. Par exemple, TEPCO na examin les risques de tsunami que du point de vue de ses propres intrts : les risques peuvent-ils se traduire par un arrt des racteurs existants ou affaiblir la position de lentreprise dans d'ventuelles poursuites juridiques ? TEPCO a ignor le risque potentiel pour la sant et le bien-tre publics. (Voir la section 5) A cause du type de gestion des dirigeants de TEPCO un abandon de leurs responsabilits sur le dos du gouvernement les problmes sont devenus vidents lors de l'accident. Ils ont donn la priorit aux intentions du Kantei plutt qu celles des ingnieurs techniques du site. Leur comportement a toujours t incertain, et le malentendu qui sest produit sur lhypothse dabandon total de la centrale est un bon exemple de la confusion qui a rsult de leur comportement. (Voir la section 3) Aprs l'accident, TEPCO a continu de refuser la transparence dans la diffusion des informations. Il a limit les informations aux faits confirms et sest arrang pour ne pas divulguer les informations considres comme incertaines ou gnantes. Pour ne donner que quelques exemples, citons le retard dans la communication des prvisions de la demande dlectricit qui servaient de base au coupures dlectricit par roulement, et le manque de mises jour sur les conditions des curs des racteurs de la centrale.
Rformer les lois et les rglements

La Commission conclut qu'il est ncessaire de revoir les lois et rglements en vigueur concernant l'nergie nuclaire. Des mcanismes doivent tre mis en place pour veiller ce que les dernires dcouvertes technologiques provenant de sources internationales soient reprises dans les lois et rglements en vigueur. (cf. recommandation 6) Les lois et les rglements lis l'nergie nuclaire nont t revus que comme des pis-aller la suite daccidents rels. Ils nont pas fait lobjet dune rvision srieuse et complte qui correspondrait aux critres de rponse un accident et aux mesures de sauvegarde dune norme internationale. En consquence, les risques prvisibles n'ont pas t pris en considration. Les rglements existants sont principalement orients vers la promotion de l'nergie nuclaire, et non vers la scurit, la sant et le bien-tre publics. La responsabilit sans quivoque que les oprateurs doivent assumer lors dune catastrophe nuclaire n'a pas t spcifie. Il ny avait pas non plus de directives claires sur les responsabilits des parties en cas de situation d'urgence. Le concept de dfense en profondeur utilis dans d'autres pays n'a pas encore t pleinement pris en compte.
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Du rafistolage
Remplacer des personnes ou changer le nom des institutions ne va pas rsoudre les problmes. moins que les causes profondes ne soient rsolues, les mesures de prvention contre de futurs accidents similaires ne seront jamais efficaces. (cf. recommandations 4, 5 et 6) La Commission estime que les causes profondes de cet accident ne peuvent tre rsolues et que la confiance du peuple ne pourra tre rtablie tant que cette catastrophe d'origine humaine sera considre comme le rsultat d'une erreur commise par une personne particulire. La question sousjacente est la structure sociale qui a engendr cette neutralisation de la rglementation et le cadre organisationnel, institutionnel et juridique qui a permis aux individus de justifier leurs propres actions, de les cacher quand cela tait gnant, sans laisser de traces, afin d'viter toute responsabilit. tous les niveaux, la Commission a rencontr une ignorance et une arrogance impardonnables chez toute personne ou tout organisme s'occupant dnergie nuclaire. Nous avons rencontr un mpris total des volutions internationales et de la scurit publique. Nous avons trouv un fonctionnement routinier bas sur les procdures et les pratiques conventionnelles antrieures, la priorit tant dviter de faire courir des risques l'organisation. Nous avons trouv un tat d'esprit donnant la priorit aux intrts de lorganisation, et ceci au dtriment du public.
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Recommandations
Sur la base de ces constatations, la Commission propose pour lavenir les sept recommandations suivantes. Nous demandons instamment la Dite nationale du Japon de bien vouloir dbattre et dlibrer sur ces recommandations.
Recommandation 1 :
Suivi de lorganisme de rglementation nuclaire par la Dite nationale

Un comit permanent pour traiter des questions relatives l'nergie nuclaire doit tre tabli la Dite, afin de superviser les organismes de rglementation en charge de la scurit publique. Ses responsabilits devraient tre : 1. Mener des enqutes rgulires et des audits sur les organismes de rglementation, les universitaires et les parties prenantes. 2. tablir un organe consultatif comprenant des experts indpendants avec une vision globale pour mettre jour les connaissances dont le comit a besoin dans ses transactions avec les rgulateurs. 3. Poursuivre les enqutes sur les autres questions pertinentes. 4. Faire des rapports rguliers sur les activits des rgulateurs et la mise en uvre des recommandations.
Recommandation 2 :
Rforme du systme de gestion de crise

Un rexamen fondamental du systme de gestion de crise doit tre engag. Les limites qui sparent les responsabilits des autorits nationales et locales de celles des oprateurs doivent tre claires. Cela comprend : 1. Un rexamen de la structure de gestion de crise du gouvernement. Une structure doit tre tablie avec une chane de commandement consolide et le pouvoir de faire face aux situations d'urgence. 2. Les autorits nationales et locales doivent assumer la responsabilit de la rponse aux missions de radiations hors du site. Ils doivent agir avec la sant et la scurit publique comme priorit. 3. L'oprateur doit assumer la responsabilit de grer les accidents sur site, y compris l'arrt des oprations, le refroidissement du racteur et son confinement.
Recommandation 3 :
Responsabilit du gouvernement pour la sant publique et le bien-tre

En ce qui concerne les responsabilits de sant publique, les conditions suivantes doivent tre mises en uvre ds que possible : 1. Un systme doit tre tabli pour faire face aux effets long terme sur la sant publique, y compris les maladies lies au stress. Le diagnostic mdical et le traitement doivent tre couverts par des fonds publics. L'information doit tre diffuse pour assurer de faon prioritaire la sant et la scurit publiques, plutt que ce qui convient au gouvernement. Cette information doit tre complte, afin que la population puisse prendre des dcisions claires. 2. La surveillance continue des points chauds et de la propagation de la contamination radioactive doit tre gre pour protger les communauts et le public. Les mesures visant empcher toute propagation devraient galement tre mises en uvre. 3. Le gouvernement doit tablir un programme dtaill et transparent de dcontamination et de rinstallation et fournir des informations, qui permettent tous les habitants dtre informs sur leurs possibilits dindemnisation.
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Recommandation 4 :
Surveillance des oprateurs

TEPCO doit oprer des changements fondamentaux y compris le renforcement de sa gouvernance orients vers une culture dentreprise qui privilgie la scurit ; il doit modifier sa position sur la diffusion des informations et tablir un systme qui privilgie la gestion du site. Afin d'viter que la Fdration des compagnies lectriques (FEPC) soit utilise comme voie de passage oblige des ngociations avec les organismes de rglementation, de nouvelles relations entre les compagnies d'lectricit doivent galement tre tablies : elles doivent privilgier les questions de scurit, la supervision mutuelle et la transparence. 1. Le gouvernement doit fixer des rgles et divulguer les informations concernant ses relations avec les oprateurs. 2. Les oprateurs doivent mettre en place une veille technologique croise favorisant le maintien des normes de scurit aux plus hauts niveaux internationaux. 3. TEPCO doit oprer une rforme radicale de lentreprise, incluant la gestion des risques, la gouvernance et la diffusion des informations la scurit tant la seule priorit. 4. Tous les oprateurs doivent accepter un organisme dsign par la Dite comme une autorit de surveillance de tous les aspects de leurs oprations, incluant la gestion des risques, la gouvernance, les normes de scurit, avec le droit denquter sur place.
Recommandation 5 :
Critres du nouveau rgulateur

La nouvelle organisation du rgulateur doit satisfaire aux conditions suivantes : 1. Lindpendance. La ligne hirarchique, lautorit responsable, les procdures de travail doivent tre : a)indpendants des organisations gouvernementales, b) indpendants des oprateurs et c) indpendants des politiques. 2. La transparence : a) Le processus de dcision doit tre indpendant des actionnaires des compagnies. b) Publier ces dcisions est une ncessit absolue. c) Le comit doit garder les minutes des runions avec les lobbies, les oprateurs des industries lectriques et les organisations politiques et les rendre publics. d) Le parlement doit slectionner, en dernire instance, les commissaires aprs avoir entendu les tierces parties. 3. Le professionnalisme : a) Le personnel doit avoir des comptences reconnues et satisfaire aux normes internationales. Les programmes dchanges et de rencontres avec dautres rgulateurs trangers doivent tre promus ; interactions et changes au sein des ressources humaines doivent tre multiplis b) Un organisme de rgulation comprenant un personnel comptent doit tre tabli. c) La rgle du non retour doit tre applique sans exception. 4. La consolidation. Les fonctions des organisations, en particulier les communications d'urgence, la prise de dcision et de contrle, doivent tre renforces. 5. La ractivit : Les organisations devraient se tenir au fait des dernires connaissances et technologies, et se soumettre des activits de rforme en continu, sous la supervision de la Dite.
Recommandation 6 :
Rforme des lois relatives l'nergie nuclaire

Les lois concernant les questions nuclaires doivent tre rformes en profondeur. 1. Les lois existantes doivent tre amliores et rcrites afin de satisfaire aux normes internationales de scurit et de protection de la sant publique et du bien-tre. 2. Les rles des oprateurs et de tous les organismes gouvernementaux impliqus dans des activits d'intervention d'urgence doivent tre clairement dfinis. 3. Un suivi rgulier et les mises jour subsquentes doivent tre mis en oeuvre afin de se conformer aux standards les plus levs et aux dernires dcouvertes technologiques de la communaut nuclaire internationale. 4. De nouvelles rgles doivent tre cres afin de : a) superviser les oprations de mise en conformit des vieux racteurs, b) fixer les critres dterminant si les racteurs doivent tre dmantels.
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Recommandation 7 :
Mise en en place dun systme de commissions d'enqute indpendantes

Un systme de nomination de commissions d'enqute indpendantes, incluant des experts venant surtout du secteur priv, doit tre dvelopp pour traiter des questions non rsolues, incluant, entre autres, le processus de dmantlement des racteurs, la gestion des combustible uss, lattnuation des effets des accidents et la dcontamination.
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Rsum des rsultats de lenqute
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L'accident tait-il vitable ?

La Commission a confirm que le 11 mars 2011, la structure de la centrale nuclaire de Fukushima Daiichi n'tait pas capable de rsister aux effets du sisme et du tsunami, ni un accident grave. En dpit du fait que TEPCO et les rgulateurs taient conscients du risque de ce genre de catastrophes naturelles, ils n'avaient pas pris de mesures prventives. C'est ce manque de prparation qui explique la gravit de laccident.
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Capacit de rsistance du racteur n1 de Fukushima Daiichi

La structure du racteur 1 tait incapable de rsister au puissant sisme et au tsunami massif du 11mars 2011. Les spcifications de la centrale ne contenaient pas les critres de rsistance antisismique et anti-tsunami appropris : En effet, 1) la fin des annes 1960, au moment o les racteurs 1 3 ont obtenu le permis de construire, les directives pour la construction des centrales nuclaires taient insuffisantes ; 2) la zone autour de la centrale tait considre comme une zone dactivit sismique minimale n'ayant jamais connu de dommages associs un tremblement de terre. Bas sur cette valuation, le niveau d'acclration au sol maximum a t fix 265 gal, un niveau remarquablement bas. En 1981, une Directive pour une conception antisismique des installations nuclaires de production dlectricit a t fixe par la NSC. En 2006, la NSC a publi une version rvise de la prcdente directive. La NISA a exig que les oprateurs nuclaires valuent la scurit antisismique sur leurs sites en conformit avec la nouvelle directive, connue sous le nom de vrification antisismique [le backcheck]. En mars 2008, TEPCO a prsent un rapport intermdiaire de vrification sur le racteur 5 de Fukushima Daiichi, dclarant que ses mesures antisismiques taient sres et que le niveau de tolrance maximum de lacclration au sol tait port 600 gals. En 2009, la NISA a accept le contenu du rapport intermdiaire sur le racteur 5, alors que l'valuation incluait le btiment du racteur et seulement sept des nombreux quipements de scurit de celui-ci. En juin 2009, des rapports similaires pour les racteurs 1 4 et le racteur 6 ont t soumis, mais ceux-ci taient tout aussi limits. TEPCO na publi aucun autre rapport de vrification antisismique parce quaucune valuation de scurit antisismique importante na t ralise. Alors que la date limite officielle de mise en place tait juin 2009, TEPCO a pris la dcision unilatrale de reporter la date limite janvier 2016. TEPCO savait grce aux procdures de vrification mises en place pour ce rapport intermdiaire que de nombreux renforcements taient ncessaires pour rpondre aux normes de la dernire directive, mais notre enqute a confirm que TEPCO navait ajout aucun renforcement aux racteurs 1 3 la date du sisme du 11 mars. Bien que la NISA ait reconnu la ncessit des renforcements et de la vrification antisismique, le rgulateur a chou dans son rle de supervision des travaux de TEPCO. Dans leurs analyses et leurs valuations aprs l'accident, TEPCO et la NISA ont tous deux confirm que quelques-unes des pices de scurit importantes de la tuyauterie et des supports du racteur 5 ntaient pas aux normes de scurit antisismiques au moment du tremblement de terre. Mais suite son inspection visuelle, TEPCO a indiqu qu'il n'avait pas trouv de dgts matriels dans ces parties ; la Commission estime cependant quune conclusion niant les dgts du sisme ne peut pas tre lgitimement tablie, tant quune inspection complte, incluant un contrle non destructif naura pas t men. La Commission estime que cette mme conclusion est valide pour les racteurs 1 3, qui sont beaucoup plus anciens que le racteur 5. La section 2 de ce rapport comprend des dtails montant que le sisme enregistr Fukushima Daiichi a dpass les hypothses de la dernire directive. Il est clair que les mesures antisismiques de renforcement ncessaires n'taient pas en place au moment du sisme du 11 mars.
L'absence de mesure de lutte contre les tsunamis

La construction de l'usine de Fukushima Daiichi qui a dbut en 1967 tait base sur les connaissances en sismologie de cette poque-l. Comme la recherche a continu au fil des ans, les chercheurs ont soulign plusieurs reprises la forte probabilit de tsunamis dont les niveaux dpasseraient les hypothses formules au moment de la construction, ainsi que la possibilit d'endommagement du cur dans lventualit de tels tsunamis. TEPCO a nglig ces avertissements, et les faibles marges de scurit qui existaient taient loin d'tre suffisantes pour faire face une telle situation d'urgence.
30 Depuis 2006, les autorits rglementaires et TEPCO ont chang des informations sur la possibilit d'une panne totale d'lectricit rsultant de tels tsunamis. Ils taient galement conscients du risque de dommages au cur des racteurs la suite d'une panne des pompes d'eau de mer si l'ampleur d'un tsunami savrait tre suprieure l'valuation faite par la Socit japonaise des ingnieurs civils. Cette absence d'amliorations a t la source dau moins trois problmes essentiels : Premirement, la NISA na publi aucune information sur ses valuations ou ses instructions de rexamen des hypothses utilises dans la conception des moyens de dfense vis--vis des tsunamis. La NISA n'a pas non plus conserv les dossiers d'valuations ou dinstructions. En consquence, les tierces parties nont jamais pu connatre l'tat rel de la situation. Le deuxime problme concerne la mthodologie utilise par la Socit japonaise des ingnieurs civils pour valuer la hauteur du tsunami. Bien que le processus de choix de la mthode ait t obscur et quil ait impliqu la participation des compagnies d'lectricit, ce qui est inacceptable, la NISA a accept cette mthode comme conforme sans examiner sa validit. Un troisime problme est l'interprtation et le choix arbitraires d'une thorie des probabilits. TEPCO a tent de justifier sa croyance en la faible probabilit doccurrence dun tsunami et a utilis les rsultats d'un processus de calcul biais pour ignorer la ncessit de mettre en place des contremesures. TEPCO a aussi prtendu que ce serait utiliser une mthodologie dincertitudes techniques que de fonder une valuation de la scurit contre les tsunamis sur une dmarche faisant appel aux probabilits ; TEPCO a utilis cet argument pour retarder la mise en uvre des mesures de lutte contre les tsunamis. En tant quagence de rgulation la NISA tait au courant du retard de TEPCO appliquer les contre-mesures, mais n'a pas ragi avec des instructions ou des demandes spcifiques. Elle na pas non plus suivi de faon adquate les progrs de la vrification. La raison pour laquelle TEPCO a nglig le risque important d'un tsunami relve de sa manire de grer les risques, manire dans laquelle l'interprtation des problmes a souvent t ajuste pour rpondre aux intrts propres de lentreprise. Dans une structure de gestion saine des risques, le gestionnaire envisage et met en uvre des mesures, mme si les dtails doivent encore tre scientifiquement confirms. Plutt que de tenir compte des faits connus et de rapidement mettre en uvre les contre-mesures, TEPCO a eu recours des tactiques dilatoires, comme la prsentation d'autres tudes scientifiques et le lobbying.
Des mesures non conformes aux normes internationales

Toutes les mesures de lutte contre un accident grave qui taient en place au Japon taient inefficaces en pratique. Les hypothses la base des mesures de lutte contre un accident grave nenvisageaient que des questions internes, tels que l'erreur oprationnelle dorigine humaine et nenvisageaient pas les facteurs externes tels que sismes et tsunamis, alors mme que le Japon est connu pour tre frquemment confront ces vnements naturels. Ds le dbut, les oprateurs ont t autoriss fixer des mesures de lutte contre les accidents graves de manire autonome. En 1991, le groupe de concertation sur les problmes courants [Common Issue Discussion Panel] de la NSC a explicitement dclar que la gestion des accidents y compris les mesures opportunes et flexibles qui pourraient tre ncessaires dans des situations relles devait tre envisage et mise en uvre par les oprateurs en fonction de leur comptence technique et de leur expertise, sans exiger de l'autorit une rglementation des dtails spcifiques . Les mesures de lutte contre les accidents gaves qui ont t fixes de manire autonome par loprateur ntaient mme pas conformes aux normes prvues par les organismes de rglementation. En fait, les quipements de scurit contre les accidents graves se sont avrs avoir une capacit de rsistance plus faible que les quipements de scurit conformes aux normes utiliss pendant le fonctionnement normal. De toute vidence, le fait dutiliser des quipements de scurit contre les accidents graves qui soient moins performants que les quipements utiliss en fonctionnement normal anantit le concept mme de ces mesures de scurit. Parce que soumises une supervision
31 inadquate, les mesures mises en uvre contre les accidents graves au Japon taient inefficaces en pratique par rapport aux mesures en place l'tranger, et ont provoqu dimportants dlais de raction. Permettre aux oprateurs de mettre les mesures en uvre de faon autonome leur a galement laiss une grande libert pour ngocier avec les rgulateurs les conditions dapplication via la Fdration des compagnies lectriques (FEPC). Cela fut particulirement le cas aprs 2010 quand les rgulateurs ont commenc envisager daligner les mesures de lutte contre les accidents graves sur les standards internationaux et que les oprateurs, par l'intermdiaire de la FEPC, ont commenc exercer de fortes pressions sur les rgulateurs pour ralentir le processus. Les oprateurs ont ngoci avec les rgulateurs avec deux perspectives en tte : 1) viter ou minimiser le risque de poursuites potentielles ; 2) viter des obligations de mise en conformit qui pourraient interfrer avec le fonctionnement des racteurs existants. Encore une fois, cela a eu pour consquence que rien na t fait pour se prparer contre les accidents graves comme celui qui a eu lieu compter du 11 mars ; le genre daccident qui na que trs peu de chance de se produire, mais qui provoque, quand il survient, des situations catastrophiques.
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Laccident : lescalade
La Commission a soigneusement tudi le droulement de l'accident. Nous avons essay dtablir si l'accident aurait pu tre contenu et sil aurait pu tre encore plus grave. Nous avons galement examin le rle du sisme dans l'accident, et la validit de lhypothse TEPCO selon laquelle le tsunami aurait t la seule cause directe.
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Le droulement de laccident
Les mesures mises en place pour prvenir un accident grave l'usine de Fukushima Daiichi taient loin d'tre suffisantes. Le systme d'alimentation lectrique tait particulirement fragile dun point de vue dfensif et a souffert de son manque de redondance, de diversification et d'autonomie. Bien que la centrale soit relie un certain nombre de lignes lectriques extrieures, il n'y avait que deux stationssource, lesquelles ont t mises hors service par le sisme, ce qui a provoqu une perte d'alimentation externe pour tous les racteurs. Les gnrateurs diesel et d'autres quipements d'alimentation du site, y compris les quipements de distribution lectrique taient tous situs au sein ou proximit de la centrale et ont t inonds par le tsunami qui a frapp peu de temps aprs. Les hypothses concernant une panne totale [SBO] ne comprenaient pas la perte de lalimentation en courant continu ; cest pourtant exactement ce qui s'est pass. Dans le chaos qui a suivi le dsastre caus par le tsunami, les travailleurs ont t grandement entravs dans leurs efforts. La perte des fonctions de la salle de contrle, de l'clairage et des systmes de communication et la lutte pour livrer des quipements et des matriaux dans une centrale jonche de dcombres ont t encore exacerbes par la rptition des rpliques. Cela non plus navait pas t anticip. Les manuels de gestion dtaille des accidents graves n'taient pas jour, les schmas et les documents dcrivant les procdures de ventilation taient incomplets ou manquants. La priorit navait pas t suffisamment axe sur les simulations et la formation aux situations durgence. Cela est symptomatique des problmes institutionnels de TEPCO. Les racteurs 1, 3 et 4 ont explos, et lenceinte de confinement a t endommage dans le racteur 2. Le cur des racteurs 5 et 6 na pas t endommag, car ces racteurs taient larrt en toute scurit. La Commission a dcouvert quen ralit, une situation encore pire aurait pu se produire dans les racteurs 2 et 3, et que la situation dans les racteurs 5 et 6 aurait pu facilement se dgrader. Si des mesures prventives contre le terrorisme avaient t mises en place, laccident aurait pu tre gr et voluer de manire diffrente. Le combustible us de la piscine du racteur 4 aurait pu tre endommag et des effets plus svres auraient pu affecter une superficie plus vaste. A ce stade, cet accident dsastreux aurait aisment pu se transformer en un scnario encore plus effrayant.
Vrification des vnements

Laccident est trs clairement d des phnomnes naturels : le tremblement de terre et le tsunami qui la suivi. Pourtant, un certain nombre de facteurs importants ayant trait la faon dont l'accident a volu restent inconnus, principalement parce qu'une grande partie des quipements essentiels et de la tuyauterie touchs par cet accident sont l'intrieur de l'enceinte de confinement des racteurs et resteront donc hors de porte des inspecteurs pendant de nombreuses annes. En dpit de cela, TEPCO prcise dans son rapport d'enqute provisoire que les quipements de scurit essentiels n'ont pas t endommags par le tremblement de terre, et que la principale cause de l'accident est le tsunami. Dans ce rapport, on trouve une clause de non-responsabilit prcisant que celui-ci sappuie sur des rsultats [valables] dans la mesure de leur confirmation Le gouvernement a galement crit un rapport d'accident similaire qui a t soumis l'Agence internationale d'nergie atomique (AIEA). Nous avons men nos investigations et nos consultations avec soin, soucieux de ne pas tirer de conclusions htives qui sappuieraient sur des mesures dcides davance. La Commission reconnat la ncessit pour les rgulateurs et pour TEPCO de revoir et de vrifier les causes de l'accident sur la base des faits suivants : 1. De fortes secousses ont dbut la centrale 30 secondes aprs le SCRAM et la centrale a t durement secoue pendant plus de 50 secondes. Cela ne signifie pas que les racteurs nuclaires
34 naient pas t impacts par les mouvements sismiques. On pense que le mouvement au sol a t assez fort pour endommager certaines fonctions de scurit essentielles, parce que les vrifications des plans de rsistance aux sismes et des renforcements antisismiques n'avaient pas t faites. 2. Les niveaux de pression du racteur et de l'eau montrent clairement quune perte massive de rfrigrant primaire n'a pas eu lieu dans la priode comprise entre le sisme et le tsunami. Cependant comme lcrit lOrganisation japonaise pour la sret nuclaire (JNES) dans les rsultats techniques donns par la NISA une perte minime de rfrigrant provenant d'une fissure dans la tuyauterie et occasionnant une fuite de liquide de refroidissement ultrieure naffecterait pas le niveau de l'eau ou la pression du racteur ; elle aurait pu se produire sans tre visible pour les oprateurs. Si ce genre de perte minime de rfrigrant reste incontrl pendant 10 heures, des dizaines de tonnes de liquide de refroidissement pourraient fuir, conduisant un endommagement ou une fusion du cur. 3. Le rapport provisoire de l'enqute mene par le gouvernement, les rsultats techniques de la NISA et plus particulirement le rapport provisoire de TEPCO, ont tous conclu que la perte de l'alimentation d'urgence en courant alternatif qui a certainement eu un impact sur lvolution de l'accident a t cause par l'inondation due au tsunami . Le rapport de TEPCO dit que la premire vague du tsunami a atteint le site 15h27 et la seconde 15h35. Mais ce sont les moments o les capteurs fixs 1,5 km au large des ctes ont dtect les ondes, et non pas ceux o le tsunami a frapp la centrale. Cela donne penser qu'au moins la perte de l'alimentation de secours A dans le racteur 1 pourrait ne pas avoir t cause par les inondations. Sur cette base, certaines questions fondamentales doivent faire lobjet dune explication logique avant daffirmer dfinitivement que les inondations ont t la cause de la panne totale.
Vue des btiments racteurs aprs les explosions
4. Plusieurs employs des fournisseurs de TEPCO qui travaillaient au quatrime tage du btiment du racteur 1 au moment du sisme ont t tmoins dune fuite d'eau sur cet tage qui abrite deux grandes cuves pour le condenseur disolation et la tuyauterie de ce condenseur. La Commission estime que cette fuite ne venait pas dun dbordement de leau de la piscine de combustible us du cinquime tage. Toutefois, tant donn que nous ne pouvons pas aller l'intrieur de la centrale et effectuer une inspection sur place, la source de cette fuite reste confirmer. 5. Les condenseurs disolation (systmes A et B2) du racteur 1 ont t ferms automatiquement 14h52, mais l'oprateur du racteur 1 a arrt manuellement les deux condenseurs 11 minutes plus tard [15h03]. TEPCO a toujours maintenu que cet arrt manuel sexpliquait par le fait quon avait jug que le taux dexcursion horaire de la temprature du liquide de refroidissement du racteur ne pouvait pas tre maintenu moins de 55 degrs (Celsius), ce qui est le point de rfrence fourni par le manuel oprationnel . Le rapport de l'enqute dirige par le gouvernement, ainsi que le rapport du gouvernement l'AIEA, affirment la mme chose. Toutefois, selon plusieurs travailleurs impliqus dans larrt manuel des condenseurs qui ont rpondu notre enqute, ils ont arrt les condenseurs pour vrifier si le liquide de refroidissement s'chappait des condenseurs ou dautres tuyauteries, parce que la pression du racteur baissait rapidement. Alors que les explications de loprateur [de quart] sont raisonnables et correctes, l'explication de TEPCO est irrationnelle.
35 6. Il n'existe aucune preuve de l'ouverture de la vanne de scurit au racteur 1, mme si cest la procdure habituelle en cas daccident. Par contre, ces documents sont disponibles pour les racteurs 2 et 3. Nous avons constat que le bruit de l'ouverture du clapet de scurit pour le racteur 2 a t entendu la salle de contrle centrale et dans le racteur 2, mais aucun employ travaillant au racteur 1 na entendu le bruit de l'ouverture de la soupape de scurit du racteur 1. Il est donc possible que louverture de la soupape du racteur 1 nait pas fonctionn. Dans ce cas, un accident minime de perte de rfrigrant caus par le mouvement sismique pourrait avoir eu lieu dans le racteur 1.
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La rponse d'urgence l'accident

La Commission a enqut sur la manire dont TEPCO, les agences de rgulation, le gouvernement et le Kantei (Cabinet du Premier Ministre) ont rpondu l'accident y compris les premiers stades de la rponse, le dveloppement de l'accident, le systme dintervention d'urgence et le systme de gestion de crise.
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La rponse de TEPCO l'accident.

Au moment de l'accident, ni le Directeur excutif ni le Prsident de TEPCO n'taient prsents ni joignables, situation inconcevable pour un oprateur de centrales nuclaires. Les deux hommes avaient galement une comprhension diffrente de la structure de la Rponse d'Urgence, un fait qui a trs probablement contribu au retard dans la rponse de TEPCO l'accident.
Lancien prsident de Tepco, Masataka Shimizu, la 18me runion de la Commission
Le manuel de TEPCO pour la rponse un accident grave tait compltement inefficace, et les mesures qu'il recommandait nont pas fonctionn. Ce manuel prsupposait que les mesures des paramtres de fonctionnement du racteur seraient lisibles, mais il n'avait pas envisag un blackout prolong de l'installation comme ce qui s'est produit Fukushima et qui a empch toute gestion de ces paramtres. La chane de commandement a t perturbe durant la priode d'urgence. Dans une situation d'accident, la direction de la centrale tait suppose communiquer avec la NISA (Agence de Sret industrielle et nuclaire) partir du site dport ERC (Centre de Rponse d'Urgence), mais cela n'a pas t possible par suite du dysfonctionnement de ce site, qui se trouvait dpourvu de courant lectrique la suite du tremblement de terre. La situation relle de la ventilation de l'unit 1 n'a pas t communique la NISA, ni au Cabinet du Premier ministre, ce qui a favoris une atmosphre de mfiance entre la direction TEPCO du site, les agences de rgulation et le Cabinet du Premier ministre. La dcision du Premier ministre qui en a rsult, daller sur le site et donner des instructions, n'a pas seulement pris du temps aux oprateurs du site, mais a perturb la chane de commandement prvue entre la compagnie nuclaire, les agences de rgulation et le Cabinet du Premier ministre. Si la direction de TEPCO avait communiqu activement la situation du site ds le dbut, et expliqu la gravit de la situation aux autres parties, il est possible que la mfiance et la confusion qui a suivi dans la chane de commandement auraient pu tre vites. La direction de TEPCO n'a pas non plus produit de support technique suffisant. Alors que la situation de l'Unit 2 continuait de se dtriorer, Masao Yoshida, le directeur gnral de la centrale de Fukushima, a demand un avis technique au PDG et VP Sakae Muto, mais celui-ci en transit depuis le site dport n'a pu rpondre. La direction de TEPCO n'a pas non plus russi protger Yoshida des questions directes du Kantei, et a approuv les instructions de M. Madarame, directeur de la NSC, bien que celles-ci aient t contraires aux dcisions prises sur le site, la vraie premire ligne de rponse l'accident. Enfin, la mentalit de l'encadrement de TEPCO de "soumission l'autorit" a entrav leur action. La confusion produite par le commentaire du Prsident Shimizu propos de "l'vacuation", et l'intervention du Kantei rsultent de cette mentalit. Au lieu de prendre des dcisions dtermines et de les communiquer clairement au gouvernement, TEPCO a suggr ce qu'elle pensait que le gouvernement voulait et a donc chou transmettre la ralit du terrain. Il est difficile de conclure que ce serait le Premier ministre qui aurait dcourag l'ide d'une vacuation complte, comme il a t rapport ailleurs, pour diverses raisons : 1) la direction du site n'a jamais envisag un retrait complet de ses employs ; 2) il n'y a pas de preuve qu'une dcision en faveur d'un retrait complet ait t prise la direction de TEPCO, 3) le plan d'vacuation, prpar avant la visite de Shimizu au Kantei, prvoyait de maintenir des membres de la Rponse d'Urgence la centrale ; 4) le Directeur-gnral de la NISA, que M. Shimizu a contact, a assur qu'il n'avait pas t consult pour une vacuation totale ; 5) l'quipe du site dport, jointe par un systme de vidoconfrence, a certifi qu'il n'y avait pas de discussion sur l'hypothse d'une vacuation complte.
38 Il est clair qu'il y a eu une incomprhension de la part du Kantei, mais la raison fondamentale tient la mentalit des dirigeants de TEPCO, fait de dfrence et de dpendance vis--vis de l'autorit gouvernementale, et l'abdication de leurs propres responsabilits, malgr la nature prive de l'entit.
Les organisations de rponse d'urgence du gouvernement

Au moment de l'accident, le systme de rponse gouvernemental un accident n'a pas fonctionn comme prvu. Les systmes prvus en cas de catastrophe comme les infrastructures de communication et de transport taient hors d'usage cause du tsunami et du tremblement de terre. L'chec du systme gouvernemental de rponse l'accident dans les premiers temps a t l'un des facteurs qui ont pouss le Kantei augmenter son implication dans la rponse l'accident. Le systme gouvernemental de rponse l'accident tait constitu principalement : *du Centre de Rponse l'Urgence nuclaire du Premier ministre, *du Secrtariat du Centre de la Rponse l'Urgence nuclaire de la NISA *et de l'quipe rgionale de la Rponse l'Urgence nuclaire. Dans l'ensemble, aucune de ces organisations n'a fonctionn comme prvu.
Lancien premier ministre, Naoto Kan, la 16me runion de la Commission
Le Centre de la Rponse l'Urgence nuclaire du Premier ministre, et son Secrtariat taient censs diriger la coordination globale des mesures de Rponse d'Urgence, telles que les mesures destines protger les habitants proximit, mais ils ont t incapables de mener ces tches bien. Bien que l'intervention du Kantei ait contribu aggraver la catastrophe, l'chec du Secrtariat du Centre pour l'Urgence nuclaire collecter et partager les informations sur l'volution de l'accident et de lintervention a constitu un facteur significatif. De plus, l'quipe rgionale de la Rponse l'Urgence nuclaire n'a pas pris d'initiative dans lintervention locale sur l'accident, comme par exemple lmission d'un ordre d'vacuation. Cela est d larrive simultane du tremblement de terre, du tsunami et de l'accident nuclaire, et l'absence d'une prparation un accident grave et prolong. Le Centre de Gestion de Crise, situ dans le btiment du Kantei, tait dj satur par la gestion des consquences du tremblement de terre et du tsunami, et se trouvait dans l'incapacit de rpondre l'accident nuclaire. La Commission de Sret nuclaire a rencontr de nombreux problmes et s'est montre incapable de fournir des conseils fonds sur l'expertise de sa propre organisation. Le Ministre de l'Education n'a pas non plus russi utiliser les systmes qu'il avait prpars. En un moment o les vnements se prcipitent, il est absolument vital que chaque flux d'information soit partag en temps rel. Bien qu'il y ait eu un systme de tlconfrence reliant le Kantei chacune des organisations concernes, rien natteste que le systme ait t utilis, tout particulirement pour partager des informations entre le Kantei et ces organisations. TEPCO a transport son propre systme de tlconfrence au site dport et l'a utilis pour mettre en relation le Sige avec la centrale de Fukushima. Si TEPCO avait connect son systme au rseau de tlconfrence du gouvernement, il aurait t en mesure de partager l'information en temps rel ds les premiers stades, mais cela n'a pas t fait.
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La rponse d'urgence du Kantei

Alors que la situation se dtriorait et que les systmes de rponse l'accident prvus par le gouvernement ne fonctionnaient pas, le Kantei a pris le contrle de la rponse d'urgence, avec le Premier ministre Naoto Kan au centre d'un groupe ad hoc d'hommes politiques, de conseillers et le prsident de la NISA. Ce groupe tait compos de gens qui n'taient pas des experts et qui n'avaient pas de comprhension adquate de la situation sur le site. Le Kantei a rencontr des problmes ds le dbut. Aprs s'tre vu notifi par TEPCO que la situation correspondait aux conditions de l'Article 15 de l'Acte sur les Mesures Spciales concernant la Prparation l'Urgence nuclaire, il lui a fallu deux heures pour publier la Dclaration de Situation d'Urgence nuclaire, tape ncessaire pour lancer la Rponse d'Urgence. En fait, le Premier ministre Naoto Kan n'tait pas pleinement conscient que la publication de la "Dclaration d'une Situation d'Urgence" tait le premier pas indispensable pour l'intervention face l'accident, et son entourage n'a pas su len informer correctement. Le groupe du Kantei a compris que le Centre de Gestion de Crise, en charge de la rponse initiale, tait satur par le traitement des consquences du tremblement de terre et du tsunami. Les membres dirigeants de la NISA et de la NSC avaient rejoint le groupe pour apporter leurs conseils. Ils n'ont pu, cependant, rpondre de manire adquate aux questions, ce qui a produit un sentiment de mfiance, qui a atteint son maximum au moment de l'explosion de l'Unit 1. A partir de l, le bureau du Premier ministre, au cinquime tage du Kantei, est devenu la premire ligne des efforts de rponse l'accident.
Diagramme du protocole des communications d'urgence
40 Bien que TEPCO et les autorits de rgulation soient tombes d'accord sur la manire d'agir sur le dgazage et sur l'injection d'eau de mer, le Kantei est rest dans l'ignorance de ce fait, et est intervenu, aggravant encore le dsordre et la confusion. Au matin du 15 mars, pris d'un sentiment d'urgence face au manque d'information, le Premier ministre Naoto Kan a dcid d'aller lui-mme visiter le site. En rponse l'offre de TEPCO d'vacuer face la situation de plus en plus critique dans l'unit 2, le Premier ministre Naoto Kan a convoqu le Prsident Shimizu son bureau, et il a rejet l'vacuation. Peu aprs, le gouvernement a dcid d'tablir une structure conjointe entre le gouvernement et la direction de TEPCO, au sige de TEPCO. Tout au long du droulement de cet accident, le bureau du Premier ministre a galement t central dans les dcisions concernant les zones d'vacuation. Les plans d'urgence attribuaient au centre de dcision sur site la responsabilit d'laborer des propositions d'vacuation, avec un transfert de comptence au Secrtariat du Centre de la Rponse l'Urgence nuclaire, au cas o le Centre de dcision sur site ne serait pas en mesure de le faire. Telle tait prcisment la situation, mais lorsque la rponse du Secrtariat du Centre de la Rponse l'Urgence nuclaire a t diffre, le Kantei est intervenu et a ordonn les vacuations. Cela a provoqu les problmes suivants : 1/ alors que les dcisions taient prises sur une base ad hoc, il y avait une coopration insuffisante entre les agences du gouvernement 2/ le dtail des oprations d'vacuation tait lacunaire 3/ le public manquait d'explications appropries Cela a conduit aggraver le dsordre et la confusion sur le terrain.
Evaluation de la rponse d'urgence du gouvernement et du Kantei

Nous respectons les efforts du gouvernement et des autres parties concernes, au vu des conditions extrmes o ils se sont trouvs faire face l'accident, au tremblement de terre, au tsunami, simultanment et dans des conditions de pression considrable. Ils ont eu trs peu de temps pour dfinir une approche mesure, et ils ont d agir sur de longues priodes sans manger ni dormir. Mais il y a deux points qui doivent tre prciss. D'abord, le groupe du Kantei na pas compris le propre rle que le Kantei aurait d assumer dans la crise. On a accord beaucoup d'attention la mauvaise communication entre le Kantei et TEPCO, sur la question de savoir si l'vacuation de la centrale prvue par TEPCO concernait tous les employs ou une partie d'entre eux. Cependant, l'tat des racteurs tait si grave que TEPCO se devait de demander une vacuation. Dans cette situation, le Kantei aurait d confirmer la possibilit que tous les travailleurs soient vacus, afin de prvoir l'vacuation des habitants et prendre d'autres mesures pour protger ceux-ci. Il est clair que le Kantei n'aurait pas d intervenir sur des questions que TEPCO tait en mesure de traiter, comme la condition du dgazage et l'injection d'eau de mer, et aurait d confirmer le sens des commentaires du Prsident Shimizu propos de l'vacuation. Son intervention amenant tablir un centre de dcision gouvernement-TEPCO chez TEPCO est galement incomprhensible. Un second point concerne le fait que l'intervention directe du Kantei, dont la visite du Premier ministre Naoto Kan la centrale Daiichi de Fukushima, a perturb la chane de commandement et provoqu de la confusion dans une situation dj terrible sur le site. A partir de cette visite, un nouveau canal de communication a t mis en place, entre le Kantei, Fukushima Daiichi et la direction de TEPCO. Ce nouveau canal allait l'encontre du flux d'information officiel entre Fukushima-Daiichi vers le sige de TEPCO, puis vers la NISA et le Kantei (le Centre de la Rponse d'Urgence nuclaire du Premier ministre). La nouvelle orientation obligeait TEPCO communiquer ses informations non seulement la NISA mais aussi au Kantei, contribuant perturber la rponse de TEPCO et causant du dsordre dans la centrale.
41 A tout moment, la priorit du gouvernement doit tre son souci pour la sant et le bien-tre publics. Mais parce que l'attention du Kantei tait concentre sur les problmes en cours la centrale ce qui aurait d tre de la responsabilit de l'oprateur le gouvernement a manqu sa responsabilit envers le public. L'intervention permanente du Kantei dans la centrale a galement mis en place les conditions permettant TEPCO d'abdiquer de fait sa responsabilit envers la situation dans la centrale. D'aprs le Manuel d'Urgence nuclaire, la NISA et les autres institutions bureaucratiques ont la responsabilit de recueillir et d'organiser l'information pour la mettre disposition du Centre de la Rponse l'Urgence nuclaire, afin qu'elle serve la prise de dcision. Cependant, avec le nouveau canal de communication mis en place entre le Kantei et TEPCO, la perception qu'avaient les institutions bureaucratiques de leur responsabilit a dcru et leur approche est devenue passive. Le sectionnement vertical des divers ministres impliqus a galement empch un partage efficace d'information. Afin de garantir la scurit publique, il est ncessaire que de telles agences ragissent non seulement de faon flexible en temps de crise, mais accroissent leur capacit de gestion de crise grce un entranement continu.
La rponse l'accident de la Prfecture de Fukushima

Le Systme de Rponse d'Urgence de la Prfecture de Fukushima tait galement fond sur l'hypothse qu'une catastrophe nuclaire ne surviendrait pas en mme temps qu'un tremblement de terre et un tsunami. Il a t totalement pris au dpourvu. La structure de rponse une catastrophe de la Prfecture de Fukushima tait expose dans le Plan rgional de Prvention de Catastrophe de la Prfecture de Fukushima, mais l'ventualit d'un dsastre nuclaire caus par des catastrophes naturelles n'avait pas t envisage. Etant donn l'effondrement des communications avec le gouvernement central dans le moment qui a suivi l'accident, l'excutif de la prfecture et le gouvernement central ont ignor les actions les uns des autres. Ressentant l'urgence de la situation, l'excutif de la Prfecture a ordonn unilatralement que les habitants soient vacus dans un rayon de 2 km autour de la centrale, en se fondant sur des exercices antrieurs de prvention et d'urgence. Cela a t suivi 30 minutes plus tard par le gouvernement central qui a ordonn l'vacuation des habitants dans un rayon de 3 km. Mais le tremblement de terre et le tsunami ayant gravement endommag les rseaux de communication, il tait difficile de transmettre la directive aux municipalits et au public. La Prfecture de Fukushima a galement t incapable de grer la surveillance d'urgence. Seul l'un des 24 postes de surveillance tait encore en tat de fonctionner ; les autres avaient t soit emports par la mer, soit coups du rseau. Les postes mobiles de surveillance sont rests inutilisables jusqu'au 15 mars, cause des problmes du rseau de tlphone mobile. Il y avait bien un vhicule quip d'quipement de surveillance, mais il s'est trouv hors d'usage, par manque de carburant.
La diffusion de l'information par le gouvernement central

La prcision dtaille a constitu une priorit, aux dpens d'une diffusion rapide de l'information envers ceux qui en avaient besoin pour prendre des dcisions en connaissance de cause. M. Edano, directeur du cabinet, a affirm de faon rpte qu'il n'y avait pas d'effet sanitaire immdiat des fuites de radioactivit, inspirant au public un faux sentiment de scurit. Dans ses dclarations, cependant, la ncessit et l'urgence d'une vacuation n'ont jamais t expliques correctement du point de vue des habitants, et le gouvernement n'a jamais fourni de preuve pour appuyer ses dclarations. Cela a provoqu une angoisse importante dans le public. Enfin, le plus grave est que le gouvernement a choisi de diffuser des informations dans une perspective purement subjective, plutt que de rpondre aux besoins du public.
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L'tendue des dommages

La commission a abouti un certain nombre de constatations concernant l'tendue des dommages provoqus par l'accident sur la centrale nuclaire. Nous avons tudi la manire dont les dcisions ont t prises, et comment les stratgies et les mesures palliatives ont t communiques au public. Nous avons galement enqut sur ces lments du point de vue des habitants affects par les consquences de l'accident.
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Dommages infligs par l'accident de centrale

Les effets de l'accident continuent bien sr se faire sentir et continueront d'affecter le pays. L'accident a provoqu l'mission de 900 PBq (1015 Bq) de substances radioactives, 1/6 du total des rejets de l'accident de Tchernobyl si on les convertit en niveau d'iode. Il y a maintenant de vastes tendues du pays 1800 km dans la prfecture de Fukushima dont les niveaux de contamination atteignent une dose cumule potentielle de 5 mSv/an ou davantage. Les habitants sont particulirement proccups par leur niveau d'exposition. Cependant, les consquences sanitaires ne sont pas encore connues du fait des diffrentes conditions qui s'appliquent chaque individu. Une estimation de l'exposition externe cumule sur les 4 premiers mois suivant l'accident pour 14 000 habitants environ ( l'exclusion des travailleurs de la centrale) dans trois villes et villages o les doses de radiation ont t relativement leves, montre que 0,7 % d'entre eux ont t exposs 10 mSv ou plus, et 42,3 % ont t exposs moins de 10 mSv, dont 57 % ont t exposs moins de 1 mSv. Bien que ces valeurs soient gnralement basses, il est clair que des habitants souffrent de stress provoqu par la peur de l'inconnu.
Des ordres d'vacuation chaotiques

L'enqute de la commission a rvl que de nombreux habitants n'ont pas t informs qu'un accident s'tait produit ou qu'il s'aggravait rapidement et que des fuites radioactives avaient lieu, et cela, mme aprs que le gouvernement et certaines municipalits en aient t informs. Lorsque les consquences de l'accident ont commenc s'aggraver, les destinations d'vacuation et d'autres aspects de l'vacuation ont t souvent modifis. Mais, mme durant la priode d'aggravation, la plupart des habitants proches sont rests dans l'ignorance de la catastrophe ou de sa gravit, sans parler du risque accru. Un total de 146 520 habitants ont t vacus la suite des ordres d'vacuation du gouvernement. Pourtant, de nombreux habitants proches ont t vacus sans informations prcises. Dans l'ignorance de la gravit de l'accident, ils pensaient ne partir que pour quelques jours et n'ont emport que le strict ncessaire. Les ordres d'vacuation ont t rgulirement rviss tandis que les zones d'vacuation passaient du rayon initial de 3 km 10 km, puis 20 km, tout cela en une seule journe. A chaque fois que la zone d'vacuation tait tendue, les habitants devaient se dplacer. Certains vacus n'ont pas t informs qu'ils avaient t envoys sur des sites de forte radioactivit. Les hpitaux et les crches dans la zone des 20 km se sont dbattus pour assurer des moyens de transport et trouver des hbergements ; 60 patients sont morts en mars de complications lies l'vacuation. L'exaspration a mont parmi les habitants. Le 15 mars, les habitants de la zone entre les 20 et 30 km ont reu l'ordre de se calfeutrer. Comme cette mesure a dur plusieurs semaines, ces habitants ont t victimes d'un grand manque d'information et de moyens. L'ordre de calfeutrage a t en consquence revu en vacuation volontaire. Mais l aussi, l'information sur cette modification a t tristement dficiente et les habitants se sont retrouvs devoir vacuer sans possder les informations indispensables. La Commission conclut que le gouvernement a de fait abdiqu sa responsabilit envers la scurit publique. Le fait que certaines parties de la zone des 30 km subissaient de forts niveaux de radiation a t connu avec la publication du Systme pour la Prdiction de l'Information environnementale sur la dose d'urgence (SPEEDI), le 23 mars. Mais ni le gouvernement ni le Centre de Rponse d'Urgence nuclaire n'ont pris de dcision rapide pour l'vacuation des rsidents de ces zones qui n'ont t vacues qu'un mois plus tard.
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Le manque de prparation au dsastre nuclaire

Les autorits de rgulation s'taient aperues de divers problmes concernant la prparation une catastrophe nuclaire avant l'accident, mais elles n'avaient pas redfini les mesures de prvention. En consquence, les retards dans la mise en uvre ont contribu une rponse inapproprie, comme on a pu le constater durant l'accident. La Commission de Sret Nuclaire (NSC) a commenc revoir les directives de prvention de catastrophe en 2006, pour s'aligner sur les nouveaux standards internationaux. Nanmoins, la NSC redoutait que les habitants s'inquitent de la ncessit de mesures de protection supplmentaires aprs avoir t rgulirement assurs du caractre inoffensif de l'nergie nuclaire, et que ces inquitudes alimentent les arguments opposs au projet plutonium-thermal (utilisation du MOX), alors en cours. La NSC n'a pas su expliquer comment l'initiative de dfense civile pourrait tre bnfique pour les habitants, et a chou mettre en uvre les standards internationaux de faon consistante. Bien que la rvision des directives se soit poursuivie aprs 2007, l'accident s'est produit alors que cette rvision tait toujours en cours. Aprs le tremblement de terre de Niigata en 2007, il tait vident que l'hypothse d'une catastrophe multiple devait tre prise en compte dans les mesures de prvention d'un accident nuclaire. Pourtant, la NISA a maintenu des contre-mesures bases sur l'hypothse d'une faible probabilit de catastrophe multiple. La NISA n'a finalement fourni que des conseils passifs propos des simulations de catastrophe fondes sur une telle ventualit. Pendant ce temps, le gouvernement n'a pas non plus intgr l'hypothse d'un accident grave ou d'une catastrophe multiple dans aucun de ses exercices de catastrophe nuclaire. Lorsque le cadre des exercices a t tendu, ceux-ci ont perdu de leur substance, et ont t raliss dans un but cosmtique, plutt que d'amlioration de la prparation. Les exercices non pertinents taient dpourvus d'instruction sur la ncessit d'utiliser des outils tels que l'obtention d'informations sur les radiations depuis le systme SPEEDI. Quoiqu'il ait t appliqu dans les exercices annuels, les participants ont trouv les exercices inutiles au moment de l'accident. Le Systme de Soutien la Rponse d'Urgence (ERSS) et le systme SPEEDI doivent servir protger la scurit publique. Les directives sur la surveillance de l'environnement reposent sur l'hypothse que l'ERSS prdit et anticipe les missions de matires radioactives et les donnes de rejet, et que le SPEEDI prdit et anticipe la diffusion de matires radioactives partir l'ERSS. Les mesures de sret publique, y compris celles qui concernent l'vacuation, devraient reposer sur l'utilisation de ces systmes. Si les donnes d'mission ne peuvent tre rcupres depuis l'ERSS, le systme SPEEDI ne fournit que des donnes trop peu fiables pour dlimiter les zones d'vacuation. Certaines des personnes impliques taient conscientes des limitations du systme, mais aucune rvision n'a t ralise avant la catastrophe. Il n'y avait pas d'autre rseau de donnes qui aurait pu suppler ou remplacer les systmes de prvision. Ce dispositif a chou. Les donnes d'mission n'ont pu tre rcupres de l'ERSS, et le gouvernement a t incapable dutiliser les rsultats de SPEEDI dans la planification des mesures de protection, et dans la dfinition des zones d'vacuation. Quelques semaines plus tard, la NSC a publi une estimation du panache de radioactivit au moment de l'accident. Bien que l'estimation de la NSC ait t ralise par une analyse a posteriori fonde sur une surveillance des donnes de long terme, le public a cru par erreur qu'elle avait t ralise au moment de l'accident, que le gouvernement l'avait ignore ou ne l'avait pas publie. Cela a accru la mfiance du public. En mme temps, les systmes mdicaux d'urgence sur les radiations avaient t tablis provisoirement, aprs les problmes survenus au moment de l'accident chez JCO en 1999. Personne n'avait pris en compte la ncessit d'une prparation une exposition la radioactivit d'une grande zone gographique, comme cela s'est produit Fukushima. A cause de cela, la plupart des dispositifs n'ont pu servir car ils taient trop proches de la centrale, mais aussi du fait de leur capacit et des
45 effectifs de personnels mdicaux entrans. Ces institutions mdicales avec une capacit de traitement d'urgence nuclaire n'ont pas fonctionn comme prvu.
Consquences actuelles et futures des radiations sur la sant

L'une des proccupations majeures parmi les habitants est l'effet des radiations sur leur sant. Nanmoins, le gouvernement et la Prfecture de Fukushima doivent encore apporter une rponse adapte aux inquitudes pressantes des habitants en ce qui concerne la dose de radiation dans leur environnement, son effet sur leur sant et d'autres questions lies aux radiations. Ce que le gouvernement doit faire, c'est offrir une information dtaille aux habitants et leur fournir des lments pour une prise de dcision informe. Il n'y a pas de consensus parmi les experts sur les effets sanitaires de l'exposition de faibles doses de radiation, mais nous sommes d'avis que les limites devraient tre fixes aussi bas que l'on peut raisonnablement le faire. Le gouvernement doit faire des efforts pour expliquer la ncessit de limites, et justifier les niveaux choisis, de manire claire et comprhensible pour les citoyens ordinaires. Le gouvernement n'a pas encore srieusement entrepris de programmes pour aider les gens comprendre suffisamment bien la situation, pour quils prennent leur propre dcision en connaissance de cause. Le gouvernement n'a, par exemple, pas clairement expliqu les variations de risque d'exposition aux radiations selon les diverses populations, telles que les enfants et les jeunes, les femmes enceintes, ou d'autres catgories plus vulnrables aux effets des radiations.
Carte montrant l'accumulation de csium-137 d'aprs les donnes recueillies par le MEXT. le 2 juillet 2011.
46 On a beaucoup appris avec l'accident de Tchernobyl sur l'exposition aux faibles doses, y compris le risque de cancers de la thyrode parmi les enfants. Or, bien que les effets positifs de l'administration de comprims d'iode et le bon moment de leur prise aient t pleinement connus, le Centre de Rponse l'Urgence nuclaire du gouvernement et l'Excutif de la Prfecture n'ont pas su fournir les instructions correctes pour le public. Un contrle appropri de l'exposition interne du public est important pour la gestion de la sant sur le moyen et long terme. Bien que les normes aient t fixes en dtail, il est plus important que le gouvernement communique par des moyens clairement utiles au public : identifier ce qui est mangeable, ce qu'est le niveau tolrable d'absorption, quels produits demeurent sains, et si les tests sont fiables. Le gouvernement devrait rpondre efficacement aux inquitudes publiques par des inspections minutieuses et une communication transparente. Ni le gouvernement, ni la Prfecture n'avaient prpar de plans pour recueillir des informations sur l'exposition interne au csium radioactif. TEPCO n'avait pas prpar les mesures de sret pour les travailleurs en cas d'accident grave, et l'information sur les doses dans l'environnement ne leur a pas t fournie immdiatement aprs l'accident. Il est important que l'exposition des employs de la centrale soit contrle avec exactitude, assurer la sret des travailleurs durant la rponse l'accident est crucial. De plus, l'exposition aux radiations n'est pas le seul enjeu sanitaire. Les gens de Fukushima souffrent de problmes de sant mentale, c'est devenu un problme social srieux parmi les victimes de Tchernobyl. La Commission considre la sant mentale et physique des habitants comme une priorit majeure, et conclut la ncessit d'une action urgente. Les tudes sur les conditions de sant des habitants de Fukushima sont ncessaires, mais un systme de contrle adquat avec des quipements de contrle reprsente un besoin urgent. Des mesures doivent tre prises en priorit pour la sant publique. Malheureusement, nous voyons peu de signes en ce sens.
Les problmes long terme d'environnement et de dcontamination

Une fois que les matires radioactives sont relches, elles continuent affecter l'environnement et il faut s'en occuper de manire efficace. De tous les problmes rsultant de l'accident, la Commission considre que le problme de la pollution environnementale est le moins trait. Comme le montrent les observations sur l'accident de Tchernobyl, les retombes radioactives rpandues sur une vaste zone demeurent dans les zones de fort et de montagne pendant de nombreuses annes, et leur niveau ne diminue pas naturellement avant de longues dcennies. Les feux de fort, les inondations et d'autres facteurs peuvent tendre encore la contamination. L'eau de pluie lessive les substances radioactives et provoque des zones de concentration leves ("hotspots", "points chauds") dans des lieux tels que les lacs. Des dpts hautement contamins tendent galement se former au fond de la mer. Le gouvernement devrait s'occuper rapidement de ces problmes, avec une perspective long terme pour corriger la situation. Le gouvernement dpense des montants considrables d'argent et d'nergie dans des programmes de dcontamination, mais des problmes fondamentaux sont apparus dans la mise en uvre. De nombreuses rgions se sont rvles incapables de scuriser des sites de stockage temporaires pour les dbris contamins, et ce problme a t exacerb par l'action unilatrale du gouvernement qui a voulu faire avancer la dcontamination sans avoir au pralable obtenu l'assentiment des habitants. Il a t prouv que plus la communication est bonne entre les excutifs municipaux et la population, plus la communaut russit scuriser les stockages de dbris temporaires. La commission reconnat que les habitants ont galement des projets de dcontamination diffrents selon la rgion, et il faut prendre en considration leurs demandes. Certains veulent demeurer dans
47 leur rgion d'origine et soutiennent activement la dcontamination ; d'autres veulent partir et demandent des compensations pour tre aids dans leur dmnagement. De nombreux habitants ont le choix et, dans ce cas, le gouvernement doit les aider prendre des dcisions informes. Il est temps de commencer tudier la rentabilit de la dcontamination et de son effet sur l'environnement, ainsi que les mthodes utilises dans le processus de dcontamination. Sans une analyse en profondeur, les inquitudes majeures des habitants resteront sans rponse : peuvent-ils retourner chez eux ? Si oui, quand ? S'ils retournent, pourront-ils subvenir eux-mmes leurs besoins ? La dcontamination ne devrait pas tre traite comme une dcision unilatrale, mais doit tre classe selon son efficacit. Il faut garder en mmoire que la cl des questions poses par les habitants n'est pas la dcontamination, mais le fait de savoir s'ils pourront reprendre leur vie antrieure. Le gouvernement doit continuer le processus de dcontamination tout en rvisant les plans pour intgrer l'exprience acquise.
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Les problmes organisationnels dans la prvention de l'accident et dans l'intervention

La commission a constat divers problmes organisationnels concernant les mesures prventives avant l'accident, les causes de l'accident et la crise de la gestion de l'intervention aprs l'accident. Nous avons examin toute la chane des vnements pour mettre en vidence ce qui a mal tourn dans les organisations et les systmes impliqus. Nous avons galement tudi la relation entre TEPCO et les agences de rgulation, en vue d'une rforme future.
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Questions de fond
Il y a eu beaucoup doccasions pour la NISA, la NSC et TEPCO de prendre des mesures qui auraient empch l'accident, mais ils ne les ont pas prises. Ils ont, soit dlibrment report la mise en place de mesures de sret, soit pris des dcisions dans l'intrt de leur organisation non dans l'intrt de la scurit publique. A la suite de la mise en uvre de nouvelles rgulations dans d'autres pays, des discussions ont eu lieu pour rviser les directives, afin d'inclure un scnario dans lequel l'alimentation en courant alternatif serait perdue. La discussion a galement port sur une vrification de la fiabilit des sources de courant continu. Malheureusement, ces dbats n'ont pas produit la moindre modification dans les directives ou les rglementations, et au moment de l'accident, aucune considration srieuse n'avait t accorde un scnario impliquant la perte du courant alternatif dlivr la centrale. TEPCO et la NISA taient toutes deux conscientes que si le niveau du tsunami dpassait les hypothses faites par la Socit des Ingnieurs civils (Society of Civil Engineers), il y avait un risque de dommage dans le cur par suite d'un dysfonctionnement des pompes d'alimentation en eau de mer. Ils taient galement conscients qu'un tsunami avec des niveaux d'eau au-dessus du niveau du sol de la centrale tait possible et que cela aboutirait une perte complte de l'alimentation lectrique. Bien que TEPCO et la NISA aient t conscientes des risques, rien na t fait pour amender les rglementations existantes ou les aligner sur les normes internationales. La NISA n'a donn aucune instruction contraignante pour prendre des mesures spcifiques, et TEPCO n'a engag aucune action. La NISA a bien donn instruction TEPCO de conduire une vrification antisismique, mais en ne ralisant pas cette vrification, TEPCO a bel et bien ouvert la voie l'accident. La NISA est galement en dfaut parce qu'elle ne s'est pas assur que la vrification avait eu lieu en temps opportun, malgr la conscience qu'elle avait de l'importance de cette vrification. La dfaillance de la NISA dans la demande de mise en uvre de cette action, et la dfaillance de TEPCO la mener bien, constituent conjointement une ngligence qui a men la catastrophe. Ils ne peuvent utiliser l'excuse de circonstances qui auraient dpass leurs prvisions.
La captation de rgulation de l'industrie nuclaire japonaise

Les causes fondamentales de l'accident, comprenant l'incapacit mettre en uvre des mesures de prvention d'un tremblement de terre et d'un tsunami, et le manque de mesures destines faire face un accident grave, peuvent galement tre imputes la Fdration des Compagnies d'Energie lectrique (FEPC). C'est une association de lobbying des compagnies d'lectricit, non contrle, qui porte donc sa part de responsabilit. Bien qu'une vigilance constante soit requise pour se maintenir au niveau des normes internationales volutives en matire de prvention des sismes, les oprateurs lectriques du Japon ont, obstinment et de faon rpte, refus de rvaluer et d'amliorer les rglementations existantes, dont les vrifications antisismiques et la mise en conformit. L'industrie nuclaire japonaise s'est montre infrieure la norme globale de prparation au risque sismique et au tsunami, et n'a pas su rduire le risque d'accidents graves en adhrant la stratgie des cinq niveaux de dfense en profondeur. L'examen par la Commission de la manire dont les rgulations sont discutes et amendes rvle une relation de complaisance entre les oprateurs, les autorits de contrle et les spcialistes universitaires, que l'ont ne peut caractriser que comme totalement inapproprie. Sur le fond, les autorits de contrle et les oprateurs ont donn la priorit aux intrts de leurs organisations sur la scurit publique, et ont dcid que les oprations des racteurs nuclaires au Japon "ne seraient pas arrtes".
50 Parce que les autorits de rgulation et les oprateurs assuraient systmatiquement que "la sret de l'nergie nuclaire est garantie", ils avaient un intrt commun viter que les racteurs existants ne soient mis l'arrt pour des raisons de sret, ou que des poursuites judiciaires ne soient lances par des militants antinuclaires. Ils ont systmatiquement vit, compromis ou report toute tentative d'action, et toute rglementation ou constatation qui auraient menac le maintien en service des racteurs nuclaires. La FEPC a t la principale organisation reprsentant cette position intransigeante auprs des agences de rgulation et dans le monde universitaire. Nos investigations se sont concentres sur le rle important de lobbying men par la FEPC pour le compte des oprateurs, et nous avons scrut la relation entre les oprateurs et les autorits de rgulation. La Commission a constat que la relation manquait, de fait, d'indpendance et de transparence, et tait trs loigne d'une "culture de sret". Il s'agit d'un cas typique de "captation de rgulation", o la supervision de l'industrie par les autorits de rgulation cesse d'tre effective. Nous en avons trouv des exemples dans la neutralisation des rvisions du "Guide pour la conception antisismique", et dans les discussions errones qui ont eu lieu propos de la rglementation des mesures correctives prendre en cas d'accident grave.
Les problmes organisationnels de TEPCO

Cette fois encore, il nous faut pointer la mentalit organisationnelle de TEPCO comme tant l'une des causes de la catastrophe : d'une part, ils ont fortement influenc la politique nergtique et les rgulations nuclaires tout en abdiquant leur propre responsabilit, et en laissant le METI prendre la responsabilit en premire ligne. Mais d'autre part, ils ont galement manipul la relation de connivence avec les autorits de rgulation pour affaiblir les mesures lgislatives et rgulatrices. TEPCO a bel et bien organis des runions propos de ce qu'il envisageait comme des risques pour la production nuclaire ; de tels risques taient dfinis comme la perte potentielle de confiance en son utilit de la part du public en cas de catastrophe naturelle et une diminution possible du taux d'activit des racteurs. Le risque d'un accident potentiellement grave n'est jamais apparu dans la liste des risques de TEPCO. TEPCO a expliqu cette omission flagrante en affirmant que la sret nuclaire relevait de son dpartement sur le site de la centrale, et que par consquent de tels risques ne devaient pas figurer dans les comptes-rendus des runions de la Direction centrale des risques. Le risque de dommage la sant et au bien-tre publics n'tait pas un problme pour TEPCO. Comme la production d'lectricit est devenue de moins en moins rentable au fil des ans, la direction de TEPCO s'est mise insister sur la baisse des cots et l'augmentation de la dpendance du Japon dans l'nergie nuclaire. Tout en affirmant du bout des lvres une politique de la "sret avant tout", en ralit, la scurit est passe au second rang des priorits. Le fait que TEPCO ne disposait pas des diagrammes corrects des tuyauteries et des autres dispositifs de la centrale de Daiichi en est une illustration emblmatique. Cette absence de diagrammes corrects a constitu l'un des facteurs de retard de la ventilation un moment crucial durant l'accident. Aprs l'accident, TEPCO avait la double responsabilit de contenir la situation accidentelle et de rendre compte des faits concernant l'tat de l'accident pour les habitants alentour, la nation et la communaut internationale, de faon approprie et en temps opportun. Nous affirmons que l'information diffuse effectivement par TEPCO a t inapproprie, et que cette inadquation a constitu elle aussi une cause indirecte de la dtrioration de la situation. Par exemple, en ce qui concerne l'information sur un accroissement de la pression dans la cuve du racteur n2, TEPCO a diffus un communiqu de presse propos d'une injection d'eau de mer 23h00 le 14 mars, mais n'a pas fait tat d'un accroissement du dbit de dose l'entre de la centrale, qui s'est produit entre 19h00 et 21h00 le mme jour. TEPCO a galement minimis la gravit de la situation concernant les dgts dans la chambre de suppression de l'unit n2 ; de plus, il y a eu un dlai significatif entre le moment o TEPCO a inform le Kantei et le moment o elle a rvl la chose publiquement.
51 La Commission a galement dcouvert un procs-verbal fait par TEPCO qui notait qu'elle n'avait pas inform le public d'une augmentation de pression dans la cuve du racteur n3, 8h00 le 14 mars, parce que la NISA en avait interdit la publication. En fait, le Kantei avait simplement donn instruction TEPCO de l'informer du contenu des communiqus au moment o ils taient rdigs. En obissant l'ordre de la NISA de retenir la diffusion de cette information cruciale, TEPCO a de fait donn la priorit ses propres intrts et ceux de la NISA, aux dpens du bien du public et de son droit tre inform.
Les problmes organisationnels concernant les autorits de rgulation

Avant l'accident, les corps de rgulation manquaient d'une culture organisationnelle accordant la priorit la scurit publique sur leur propre confort d'institution, et de l'tat d'esprit ncessaire la gouvernance et la supervision. La Commission conclut que les failles structurelles dans l'administration du nuclaire doivent tre identifies par une investigation critique des structures organisationnelles, des lois et des rglementations, et du personnel concern. Nous devions identifier les secteurs ncessitant une amlioration, reconnatre les leons tirer et envisager les rformes ncessaires une mise en uvre effective de la sret nuclaire l'avenir. L'autonomie et la transparence doivent tre mises sur pied dans les nouvelles organisations de rgulation crer. Elles doivent avoir des pouvoirs de supervision importants afin de contrler correctement les oprateurs de centrales nuclaires. Un personnel nouveau avec une expertise hautement professionnelle doit tre embauch et form. Il est ncessaire d'oprer des changements drastiques pour obtenir un "systme ouvert" fonctionnant correctement. Les relations intimes qui existaient entre les rgulateurs et les entits prives ne doivent plus pouvoir rapparatre. Pour assurer que la sret et les systmes de rgulation du Japon se maintiennent au niveau des normes internationales, il est ncessaire d'en finir avec les vieilles attitudes qui ont t complices de l'accident qui s'est produit.
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Le systme lgislatif
La Commission a enqut sur le besoin d'une rforme fondamentale des lois et des rglementations concernant l'nergie nuclaire. Elle a expos les grandes lignes de la ncessit de prparer une structure organisationnelle qui assurerait des processus de dcision sains pour la mise en uvre de lois et de rglementations sur le nuclaire.
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Lois et rglementations pour l'nergie nuclaire

La Commission a constat qu'avant l'accident, la rvision et l'amendement de lois et de rglementations n'taient entrepris que sur une base disparate, en rponse des proccupations minuscules. La volont d'oprer des changements importants et significatifs pour rester niveau avec les normes de la communaut internationale faisait profondment dfaut. Au moment de l'accident, les lois, les rglementations et l'infrastructure reposaient sur l'hypothse que l'tendue et l'ampleur de catastrophes naturelles ventuelles n'excderaient pas ce qui s'tait dj produit. On n'a pas su prendre en compte la perspective d'vnements sans prcdents tels que le tremblement de terre et le tsunami du 11 mars 2011, alors que l'ventualit de tels vnements tait connue. Ceux qui taient en charge des lois et des rglementations qui prsidaient au fonctionnement de l'industrie nuclaire au Japon avaient un tat d'esprit dogmatique qui a empch de suivre l'volution des lois, des normes et des pratiques internationales, et qui a ignor des conseils technologiques pertinents et des amliorations venant de l'tranger. Il en est rsult qu'au moment de l'accident, les lois et les rglementations gouvernant l'industrie nuclaire au Japon taient dpasses par rapport celles des autres pays, et dans certains cas, obsoltes. Avant l'accident, l'objectif premier des lois et des rglementations sur le nuclaire tait la promotion de l'nergie nuclaire. Les lois doivent tre refondues en mettant l'accent avant tout sur la sret, la sant et le bien-tre publics. Les rles, les responsabilits et les relations entre les oprateurs, les autorits de rgulation et les autres entits concernes doivent tre clairement dlimits dans la Loi sur les Mesures spciales concernant la prparation l'Urgence nuclaire. La protection en profondeur doit tre formellement ancre dans les rglementations, pour qu'elle fonctionne correctement si le besoin s'en fait sentir l'avenir. L'accident a mis en lumire la ncessit d'une rforme profonde et fondamentale des lois et des rglementations pour les amener au niveau des normes internationales, pour utiliser le savoir technologique de pointe et apprendre des autres accidents survenus dans le monde. Il est ncessaire de crer un systme dans lequel les rgulateurs ont l'obligation permanente de s'assurer que les lois et les rglementations refltent les changements dans les normes internationales. Un mcanisme de suivi de la mise en place des infrastructures ncessaires doit tre mis au point. Une fois que ces nouveaux systmes, ces nouvelles lois et rglementations auront t crs, ils doivent tre rtroactivement appliqus aux racteurs existants. Il doit tre explicitement prcis dans les lois que les racteurs qui ne rpondent pas aux nouveaux standards devraient tre dsaffects ou traits de faon approprie.
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Annexes
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Enqute sur les personnes vacues suite laccident de la centrale nuclaire de Fukushima
L'enqute a eu 10 633 rponses, soit un taux de rponse d'environ 50 pour cent. Parmi celles-ci, 8 073 personnes interroges ont crit des commentaires dans l'espace de commentaires libres. De plus, 431personnes interroges ont crit sur le recto et le verso de la feuille d'enqute et/ou ont crit dautres commentaires sur des documents distincts, exprimant ainsi leur forte volont de se faire entendre.
Le retard du gouvernement communiquer des informations sur l'accident a provoqu de la confusion par la suite Parce que les instructions pour l'vacuation ont t faites au coup par coup, de nombreuses personnes ont t vacues plusieurs fois, vacues vers des zones fortes radiations, et vacues avec seulement le strict ncessaire. Des messages de dtresse manant de personnes vacues nous ont t adresss Les problmes ne sont pas encore rsolus. Des mesures appropries devraient tre envisages dans les plus brefs dlais.
Communication d'informations sur l'accident La connaissance de l'accident tait extrmement faible chez les habitants, malgr la communication dinformations conformment l'Article 10 15h42 le 11 mars, la divulgation dun rapport conformment l'Article 15 16h45, et la dclaration de l'tat d'urgence 19h03. Il y avait des diffrences significatives dans la vitesse de transmission des informations sur laccident dans les zones dvacuation, en fonction de la distance de la centrale. Les municipalits et la police ont t les sources dinformation sur laccident pour 40% des habitants de Futaba et Naraha, mais seulement pour 10% des habitants de Minamisoma, Iitate, et Kawamata.
Ordre d'vacuation Les habitants ont t informs de l'accident quelques heures aprs quil est survenu, mais ils n'ont reu aucune information sur la situation ou qui aurait t utile pour leur vacuation. En consquence, de nombreux habitants n'ont pu partir quavec le strict ncessaire. vacuations volontaires A lintrieur de la zone de 30 km de rayon, l'ordre de se calfeutrer dans les habitations a t mis 11h00 le 15 mars et l'appel pour les vacuations volontaires a t mis le 25 mars. Cependant, comme le gouvernement a t lent donner des instructions, de nombreux habitants ont vacu de manire volontaire. Mme s'il tait vident qu'il y avait des niveaux de radiations levs dans Iitate et Kawamata, les vacuations planifies ne lont t que tardivement. Le gouvernement a peut-tre tard dsigner
56 les zones vacuer qui avaient des niveaux levs de radiations. vacuations vers des zones ayant des niveaux levs de radiations Environ 50 % des habitants de Namie ont temporairement vacu vers des zones avec des concentrations leves de radiations. Le gouvernement a tard divulguer des informations de surveillance.
Expansion des zones vacues et vacuation progressive Plus de 70 % des habitants des zones prs des centrales de Fukushima Daiichi et de Fukushima Dai-Ni (Futaba, Okuma, Tomioka, Naraha, Namie) ont t vacus plus de quatre fois. Il y a eu de nombreuses plaintes concernant des ordres d'vacuation qui ont contraint les habitants vivant le plus prs des centrales nuclaires vacuer de nombreuses fois. Consignes en cas d'accident Mme la centrale, il y a eu peu d'explication de la possibilit d'un accident nuclaire. Moins de 15% des habitants ont dclar avoir reu une formation l'vacuation en cas de catastrophe nuclaire et moins de 10% des habitants ont indiqu avoir reu des explications quant la possibilit d'un accident nuclaire.
Nombre de rponses par municipalits
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Rsultats du sondage
Ce sondage a t envoy aux citoyens qui ont t forcs d'vacuer la suite de cet accident. Objectif : Comprendre la ralit de la faon dont l'vacuation a t ordonne et la manire dont les risques de l'nergie nuclaire ont t expliqus Mthode : Enqute postale Dure : du 15 mars au 11 avril 2012 Population cible : 21 000 foyers slectionns au hasard dans 12 villes, bourgs et villages (pour un total de 55 000 foyers) dans les zones dvacuation Villes et villages interrogs : Futaba, Okuma, Tomioka, Naraha, Namie, Hirono, Tamura, Minamisoma, Kawauchi, Katsurao, Kawamata, Iitate. Total des personnes interroges : 10 633 La Commission tient exprimer ses remerciements aux nombreuses personnes qui ont coopres cette enqute. Le taux de rponse a t extrmement lev : 50 %. Sur les 10 633 personnes interroges, 8 073 (76%) ont fourni des commentaires dans l'espace de commentaires libres. De plus, 431 personnes interroges ont crit sur le recto et le verso de la feuille d'enqute et/ou ont crit dautres commentaires sur des documents distincts, exprimant ainsi leur forte volont de se faire entendre.
Retard dans la communication de l'information

La connaissance de l'accident a t extrmement faible parmi les habitants vacus malgr la communication dinformations conformment l'article 10 15h42 le 11 mars, la divulgation dun rapport conformment l'article 15 16h45, et la dclaration de l'tat d'urgence 19h03. Il y avait des diffrences significatives dans la vitesse de transmission des informations sur laccident dans les zones dvacuation. Les municipalits, le systme radio durgence ou la police ont t les sources dinformation sur laccident pour 40% des habitants de Futaba et Narahamachi, mais seulement pour 10% des habitants de Minamisoma, Iitate, et Kawamata.
Heure de l'ordre d'vacuation et sources d'information

Quelques heures aprs que l'ordre d'vacuation ait t mis, les municipalits ont communiqu l'ordre d'vacuation aux habitants, montrant qu'il y avait un haut niveau de communication entre les municipalits et les habitants. Cependant, comme il y avait des zones dans lesquelles les municipalits n'ont pas reu les ordres d'vacuation du gouvernement, il y a eu des problmes majeurs dans le processus de transmission de l'ordre d'vacuation du gouvernement aux municipalits. Les habitants ont reu l'ordre d'vacuation, mais ils n'ont pas reu d'informations sur la situation ou
58 l'accident qui aurait t utile leur vacuation. En consquence, de nombreux habitants sont partis avec seulement le strict ncessaire. Beaucoup dhabitants ont reu des informations des municipalits. Un pourcentage lev dhabitants de Minamisoma, Kawamata et Iitate ont reu des informations de la tlvision, la radio ou l'internet.
Quand avez-vous appris laccident Fukushima Daiichi ?
(i) Commentaire dun habitant de Futaba: J'ai quitt ma maison avec seulement le strict ncessaire. J'ai appris o aller par le systme radio durgence alors que j'tais sur la route. Je suis arriv au premier site dvacuation o il mavait t indiqu daller, aprs 6h de voiture au lieu dune heure seulement en temps normal. En chemin, mon fils qui vit loin ma appel et m'a dit que je ne devais pas mattendre revenir bientt. C'est alors seulement que jai commenc comprendre peu peu ce qui tait en train de se passer rellement. C'est ce que je me rappelle. Pouvez-vous imaginer quoi ressemble la vie quand vous tes dplacs et spars de vos amis et des gens que vous connaissez ?
59
Source dinformation propos de laccident
Pourcentage dhabitants qui savaient propos de lvacuation
60
Source dinformation propos de lordre dvacuation
(ii) Commentaire dun habitant dOkuma : S'il y avait ne serait-ce quun mot au sujet d'une centrale nuclaire lorsque l'vacuation a t ordonne, nous aurions pu ragir raisonnablement, prendre nos objets de valeur avec nous ou fermer la maison avant de partir. Nous avons d courir avec rien d'autre que les vtements que nous avions sur nous. Cest une telle dception chaque fois que nous sommes brivement autoriss rentrer chez nous simplement pour dcouvrir que nous avons t cambriols nouveau. (iii) Commentaire dun habitant de Tomioka : Nous aurions voulu entendre clairement que nous ne serions pas en mesure de revenir pour un certain temps. Je nai pas pu amener mes objets de valeur avec moi. En particulier, parce que les dossiers mdicaux ont t laisss la maison, la sant de mes parents s'est aggrave pendant l'vacuation. Il est difficile, surtout pour les personnes ges, de fuir limproviste. Je n'ai pas d'attaches Tomioka parce que nous louions seulement la maison, mais si nous ne pouvons pas vivre dans le logement temporaire pour toujours, nous allons perdre un endroit pour vivre de faon permanente. Il y a d'autres problmes aussi. Donc, je veux bnficier de laide sociale nouveau. Ce n'tait pas le personnel de l'administration prfectorale ou de la mairie qui tait l pour nous guider lors de l'vacuation, ctaient les travailleurs des services mdicaux qui dhabitude voyaient mon pre. Il a fallu une demi-journe pour savoir o il avait t emmen. Il a fallu trop longtemps pour crer une liste de personnes vacues. (iv) Commentaire dun habitant de Namie : J'ai russi passer une nuit dans une cole primaire du quartier de Tsushima aprs avoir entendu lannonce dans le gymnase, dans la matine du 12 mars, quun tsunami approchait de lcole primaire
61 de Namie-Higashi, au lieu d'tre inform de l'accident survenu la centrale nuclaire. Si on m'avait inform prcisment de l'accident, j'aurais vacu plus loin que Tsushima. Il est dcevant que information n'ait pas t donne. (v) Commentaire par un habitant dOdaka de Minamisoma : Nous ne savions pas quil y avait eu une explosion d'hydrogne la centrale, nous ne pouvions pas deviner pourquoi nous avons d vacuer. Le directeur (de TEPCO) lpoque de l'accident sest rappel la tl qu'il pensait qu'il pouvait mourir ce moment-l, mais ce genre d'information aurait d tre annonc aux habitants vivant proximit instantanment. En tout tat de cause, l'information t diffuse trop lentement. Les habitants n'ont pas t traits correctement.
Temps d'vacuation
Quelques heures aprs que l'ordre d'vacuation ait t mis, la plupart des habitants (80-90%) dans les zones dvacuation ont commenc vacuer. Dans la zone de 30 km entourant la centrale nuclaire, les habitants n'ont pas eu dautre choix que dvacuer volontairement. Mme si un niveau lev de radiations a t observ dans Kawamata et Iitate, la dcision de lvacuation planifie de la zone a t retarde. A lintrieur de la zone de 30 km de rayon, l'ordre de se calfeutrer dans les habitations a t mis 11h00 le 15 mars, et l'appel vacuer volontairement a t mis le 25 mars. Cependant, comme le gouvernement a t lent donner des instructions, de nombreux habitants ont vacu de manire volontaire. Mme s'il tait vident qu'il y avait des niveaux de radiations levs dans Iitate et Kawamata, les vacuations planifies ne lont t que tardivement. Le gouvernement a peut-tre tard dsigner les zones vacuer qui avaient des niveaux levs de radiations. Dans l'espace pour les commentaires, certains habitants de ces zones ont critiqu la lenteur du gouvernement dlivrer l'ordre d'vacuation ou mme l'absence de cet ordre pour leur zone.
(i) Commentaire dun habitant de Minamisoma A Haramachi dans Minamisoma, on nous a dit de rester la maison , et on ne nous a pas dit, mme une seule fois d'vacuer. la tlvision, tout ce qu'ils ont dit tait quil n'y a pas d'effets immdiats sur la sant , ce qui nous a fait encore plus peur. Rien n'a chang depuis que l'accident est survenu. Quand il y a trs peu de progrs en matire de dcontamination, il est trop trange que l'ordre d'vacuation soit dj lev. Le gouvernement devrait penser davantage aux populations locales. (i) Commentaire dun habitant de Kawauchi (zone des 20 km-30 km) Le 11 mars, immdiatement aprs avoir entendu les premires informations sur l'accident, de nombreuses personnes dans le village ont vacu vers cette zone. Les jeunes senvoyaient des emails vacuez les uns aux autres, presque comme une chane demails. Cependant, nous n'avons reu aucune information officielle sur lvacuation. On nous a seulement dit de rester l'intrieur par l'intermdiaire du systme de radio d'urgence. Aprs avoir entendu un voisin qui a un policier dans sa famille dire : Je vais vacuer car cela semble dangereux , j'ai dcid d'vacuer. J'ai entendu dire que la police tait partie de Kawauchi le 14 mars. Les bnvoles qui donnaient de la nourriture ont utilis
62 l'essence restante pour leur transport. Je voulais qu'ils nous aident vacuer le plus tt possible. Je ne peux que penser qu'ils nous ont abandonns.
Quand avez-vous commenc vacuer ?
Pourcentage dhabitants qui ont vacu volontairement
63 (iii) Commentaire dun habitant dIitate Cette rgion n'a reu aucune information dans les premires phases de l'accident nuclaire. Nous avons entendu parler du niveau de radiations seulement aprs que l'quipe de recherche de l'AIEA est venue. M. Edano, le secrtaire gnral du gouvernement, a dit plusieurs reprises la tlvision que le niveau de radiations "n'aura pas deffets immdiats sur la sant . La ralit est que les habitants dIitate ont t exposs des radiations jusqu'au 22 avril (lorsque l'vacuation planifie a t ordonne). Cela fait maintenant une anne, mais nous n'avons reu aucune indemnisation des dommages et le gouvernement essaie de se couvrir par la leve des ordres d'vacuation. (iv) Commentaire dun habitant de Hirono Parce qu'ils pourraient paniquer... Parce que les personnes dans les zones plus dangereuses ne seraient pas en mesure d'vacuer... Comment la zone d'vacuation a t tendue 10 km de diamtre par la suite au lieu de 5 km dans la phase initiale... Alors que nous n'avions que la tlvision comme source de renseignement, sans informations prcises ou d'ide de la faon dont l'accident allait voluer, le ministre responsable continuait de dclarer "cela n'affectera pas la sant immdiatement...". TEPCO ne cessait de parler de la scurit et de la fiabilit des racteurs ... Je suis dgot de la faible qualit des personnes en charge de ce pays. " (v) Commentaire dun habitant de Kawamata Ils disaient qu'il n'y a pas d'effet immdiat, mais l'vacuation a t ordonne le 16 avril. Sils lavaient ordonne plus tt, j'aurais pu trouver un lieu spcifique pour vacuer. Bien que ce fut un dsastre immense, la rponse a t trop lente. La rponse initiale la plus importante, base sur l analyse de la situation relle n'a pas t apporte et aucun ordre bas sur des mesures appropries na t donn. Jexige la prparation aux situations durgence. Tout ce que jai vu taient des politiciens faisant de la politique politicienne, alors que la nation est confronte un dsastre sans prcdent. Je m'interroge sur l'humanit de ces gens. Il est regrettable que ce soit la nation qui ait mis ces personnes aux responsabilits.
Runion avec des habitants de Kawamata-machi
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Des habitants ont vacu vers des zones qui devinrent plus tard des zones dvacuation
Environ 50 pour cent des rsidents de Namie ont temporairement vacu vers des zones avec des concentrations leves de radiations...
Pourcentage dhabitants qui ont vacu vers des zones quils ont d r-vacuer plus tard cause de hautes concentrations de radiations.
Insatisfaction propos de la communication de renseignements partir de SPEEDI ou de donnes de surveillance

De nombreux commentaires des habitants de Namie, Minamisoma, et Iitate ont tmoign du mcontentement sur la communication d'informations partir de SPEEDI ou de donnes de surveillance.
(i) Commentaire dun habitant de Namie: Le fait que jai vacu vers la zone la plus irradie en l'absence dinformations de SPEEDI demeure une source de crainte pour ma sant pour le reste de ma vie. Pourquoi n'ont-ils pas divulgu les informations SPEEDI? Que pensent-ils de la vie des gens ? Notre maison nest plus habitable en raison de difficults dans la reconstruction des infrastructures, la dcontamination et la peur d'avoir une installation de stockage provisoire proximit. L'nergie nuclaire doit tre arrte. Elle causera un second Fukushima et il ny aura nulle part o vivre au Japon.
65 (ii) Commentaire dun habitant de Minamisoma: Jaurais aim que l'information soit divulgue beaucoup plus tt. Je comprends que la dcision du gouvernement de ne pas divulguer visait empcher une possible panique. Mais les habitants ont t vacus vers des zones trs irradies en raison du manque d'informations. A partir de maintenant, les causes de l'accident doivent tre tudies et un manuel de mesures dintervention doit tre mis en place, parce que nous ne savons pas quand le prochain accident se produira. Jexige quon mette en uvre des mthodes pour rduire les dommages dun accident, tant donn qu'il est difficile de l'empcher. (iii) Commentaire dun habitant de Iitate : Je crois que beaucoup de gens ont t exposs des radiations cause de la rponse inadquate laccident donne par le gouvernement et les municipalits. Les donnes ont t effaces et des instructions trompeuses ont t donnes alors mme qu'ils taient au courant de la situation relle. Ontils vraiment du respect pour nos vies ? Notre famille a dneig l'extrieur de notre maison et a t mouille parce que nous ne savions rien des radiations. Nous exigeons l'indemnisation des dommages et des problmes de sant au cours des prochaines dcennies. Qu'est-ce que les membres du NAIIC pensent des mensonges qui sont rvls plus d'une anne aprs l'accident ?
Nombres d'vacuations
Dans l'anne aprs les accidents, les rsidents les plus proches de la centrale ont d vacuer un certain nombre de fois. Environ 70% des rsidents de Futaba, Okuma, Tomioka, Naraha et Namie ont d vacuer quatre fois ou plus. Le gouvernement a tard divulguer des informations de surveillance.
Nombre dvacuations avant fin mars 2012
66 (i) Des habitants de Namie Mme si nous revenons Namie, les tuiles du toit sont tombes et la pluie contamine est tombe lintrieur. Ce ne sont pas des conditions dans lesquelles nous pouvons vivre. Chaque fois que jy retourne, je suis en colre. Notre plus jeune fils dit aussi qu'il est dsormais impossible pour nous de vivre ici. Laprs-midi du 11 mars, quand nous tions sur le point de rparer le toit, on nous a dit d'vacuer la salle de gym de l'cole proximit de Tsushima. Nous sommes rests l'cole pendant 3 ou 4 jours. C'tait un endroit avec des niveaux levs de radiations. Nous avons dmnag six fois l'intrieur et l'extrieur de la prfecture et nous nous sommes finalement arrts aprs tre venu ici. (Nihonmatsu) (ii) Commentaire dun habitant de Futaba Le 12 mars, notre htel n'avait pas d'lectricit ni d'eau. Nous avons t autoriss rester dans un ancien htel et ils ont partag avec nous l'essence. Notre fils habite dans la prfecture de Saitama et il nous a laiss habiter l pendant quatre mois. Actuellement, nous vivons ensemble comme une famille de quatre personnes. Lorsque nous avons visit notre maison brivement le 6 mars, mon mari a eu un choc quand il a ralis qu'il ne pourrait pas retourner dans la maison o il est n et est actuellement l'hpital. Nous sommes frustrs par l'irresponsabilit et le dshonneur de la politique de ce pays et de TEPCO.
Pourcentage dhabitants qui ont eu un entranement lvacuation avant laccident nuclaire
(iii) Commentaire dun habitant de Tomioka Nous n'avions aucune ide de ce qui se passait, mais on nous a dit d'vacuer Kawauchi. Quand nous sommes arrivs l, nous avons d dmnager d'un endroit l'autre et sommes finalement arrivs Miharu, mais on nous a dit que ctait plein. On nous a dit d'aller vers le centre d'vacuation de Motomiya. Nous avons ensuite dmnag plusieurs reprises et sommes actuellement dans une location Iwaki. Depuis, un an s'est coul, mais nous n'avons aucune ide de ce que nous allons faire.
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Habitants avertis de la possibilit d'un accident ou qui ont reu un entranement lvacuation avant l'accident
Mme dans des endroits proches de l'usine, seulement 10-15% des habitants ont dclar avoir reu une formation l'vacuation, et moins de 10% ont t informs de la possibilit d'un accident nuclaire. Certains ont dclar quon leur a expliqu que les centrales nuclaires taient totalement sres, et ont ainsi pens quun accident ne se produirait jamais.
(i) Commentaire dun habitant de Futaba J'ai assist une confrence donne par TEPCO une fois. Mentionnant l'exemple du 11 septembre aux Etats-Unis, ils ont dit que les centrales nuclaires sont sres, quoi quil arrive. Lorsque j'ai pos une question pour reconfirmer la scurit absolue, les participants la confrence, dont beaucoup sont des parents des employs de TEPCO, me regardrent comme si je navais rien compris de ce que TEPCO nous avait dit. Les attitudes et les ractions de TEPCO et du gouvernement, qui semblent penser si peu nous, me mettent en colre plutt que triste. Je demande une rponse plus rapide et plus sincre. (ii) Commentaire dun habitant dOkuma Je travaillais dans une centrale nuclaire et je n'ai jamais pens un tel accident. Quand jai travaill comme sous-traitant pour TEPCO au premier tage, j'ai demand un chef d'quipe "Et si un tsunami semblable celui de Sumatra frappe le Japon?" La rponse fut, "Impossible ! Il n'est pas ncessaire de penser une situation impossible". Aprs tout, TEPCO, le gouvernement, et la municipalit nont pas rflchi srieusement. Moi non plus. (iii) Commentaire dun habitant de Naraha Lorsque j'ai assist une confrence de TEPCO pour les habitants proches de la centrale, peu de temps aprs que la socit ait cache un accident au public, TEPCO a dclar qu'ils avaient non seulement les 3 premires couches de protection, mais aussi les 4me et 5me couches de mesures de scurit, de telle manire que les participants ne comprenaient pas ce que cela signifie d'avoir tant de couches de scurit. Maintenant je me rends compte que tout ce que TEPCO a expliqu tait des mensonges, et que jai t tromp.
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Pourcentage dhabitants ayant t informs de la possibilit dun accident nuclaire avant le 11 mars
(iv) Commentaire par un rsident de Tamura Ils narrtaient pas de dire que les centrales nuclaires sont absolument sans danger puis l'accident est arriv. Si toutes les personnes impliques pensent l'accident comme un simple accident imprvisible alors ce pays doit tre trs ngligent. Les causes doivent tre trouves et clarifies. Cet accident ne doit jamais se rpter. Je veux franchement donner des conseils aux membres du Parlement. Ils sont censs veiller la vie quotidienne de la nation et la reconstruction, mais ils sont proccups par des batailles politiques. Alors que l'enqute sur l'accident doit tre approfondie, le Parlement doit avoir une discussion approfondie pour la nation. (v) Commentaire dun rsident de Katsurao Nous tions habitus regarder des publicits TV tous les jours affirmant que lnergie nuclaire cotait moins cher, tait sre et propre. Avec de vifs souvenirs d'un tel message, nous ne pouvions pas croire que l'accident s'tait produit, comme nous ne pouvions imaginer quun tsunami apporte la tragdie. Nous vivons encore dans un troit logement temporaire aprs plus d'un an. Nous n'avons aucune ide du moment o nous pourrons revenir la maison. Nous sommes absolument opposs la remise en service des racteurs. Aucun nouveau racteur ne doit tre autoris et nous devons passer aux nergies renouvelables. Des lois et rglements concernant de tels plans doivent tre mis en place rapidement. Le gouvernement devrait acclrer l'indemnisation des dommages de l'accident. Ce n'est pas comme lindemnisation dun accident de la circulation... Je suis fatigu de mes conditions de vie actuelles. Jexige que le gouvernement prenne sa responsabilit et mette tous les efforts pour indemniser les victimes. Je compte sur le gouvernement.
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Messages extraits des commentaires libres Les causes de l'accident doivent tre investigues ds que possible et les rsultats divulgus intgralement. Demande d'une enqute approfondie afin de ne jamais laisser se reproduire un accident similaire. Les informations et le comportement du gouvernement ne sont pas fiables et ne sont pas dignes de confiance Insatisfaction des demandes d'indemnisation. Insatisfaction ou demande concernant le calendrier d'indemnisation (besoins urgents, etc.) Insatisfaction ou demande concernant les conditions d'octroi de l'indemnisation (carts selon les rgions, l'ge, le statut d'emploi, etc.) Insatisfaction ou demande concernant les termes de l'indemnisation (extension de la priode d'indemnisation, accorder une indemnisation vie, indemnisation jusqu'au retour, etc.) Insatisfaction ou demande concernant le montant de l'indemnisation Insatisfaction ou demande concernant le primtre d'indemnisation (mobilier de la maison, cultures agricoles, les cots d'vacuation, les pertes sur les profits futurs, etc.) Demande de dcontamination rapide pour permettre le retour dans nos maisons et nos quartiers Besoin de prcisions quant au moment o la situation va redevenir sre nouveau et o les habitants pourront rentrer chez eux en toute scurit. (Besoin d'information ds que possible si le retour sera autoris un jour. Sinon, il n'y a pas moyen de planifier l'avenir.) Le suivi des mesures prises en urgence est lent. Aucun progrs n'a t fait mme un an aprs l'accident. Besoin d'orientation le plus tt. Les informations et le comportement de TEPCO ne sont pas fiables et ne sont pas dignes de confiance Exiger que l'tat assume sa responsabilit. Forte rancur envers le gouvernement. Exigez que TEPCO assume sa responsabilit. Forte rancur envers TEPCO. Le gouvernement ne comprend pas la ralit et la situation des personnes vacues. Il doit en savoir plus sur nous. Pas de maison, pas de ville ou retourner. Demande pour qu'une ville ailleurs soit rapidement dsigne comme un lieu habitable (Aucune intention d'abandonner les villes natales mais il n'y a plus de possibilit d'y retourner) Il avait t dit aux habitants que les centrales nuclaires taient sres et en scurit. Ils croyaient qu'un tel accident ne se produirait jamais. Je ne peux pas m'empcher de ressentir de l'anxit au sujet des enfants et de l'avenir. Je n'ai aucune ide comment on est cens vivre comme cela. Les ordres d'vacuation ont t lents, il n'y avait pas d'ordre d'vacuation ou l'ordre tait incompatible avec ce qui tait dit par les mdias. Les ordres d'vacuation n'taient pas spcifiques. Nous avons eu courir avec peine plus que nos vtements sur nous et n'avons jamais pens un accident nuclaire qui se droulait Demande d'indemnisation rapide et suffisante pour la terre et la maison (mise disposition d'une nouvelle maison, rparations ou rachat de la maison existante). Constamment soumis au stress du l'environnement inconnu, la vie de rfugi prolonge, se sentant inquiet au sujet de l'avenir, etc. Souffrant d'une mauvaise sant cause du stress. Nombre de % du commentaires total 1 120 14%
909 876 204 203 182 93 46 858
11% 11% 3% 3% 2% 1% 1% 11%
836
10%
820 628 610 558 544
10% 8% 8% 7% 7%
541
6%
482 445 375
6% 6% 5%
364
5%
344
4%
334
4%
70
Les familles sont spares. Nous ne nous voyons plus beaucoup et nous nous manquons les uns les autres. Souhaits de prompt rtablissement de la vie que nous avons eue. Souhaits de restaurer la vie ordinaire. Demande pour une rduction progressive du nombre de centrales nuclaires. Souhaits pour une ventuelle limination de toutes les installations nuclaires, et pour une transition vers les nergies renouvelables. Demande pour l'limination des centrales nuclaires pour assurer une vie sre et scurise. vacuation vers des zones o les radiations taient leves. Les informations de SPEEDI auraient du tre divulgues immdiatement. La dcontamination demandera un immense budget et du temps. Elle doit tre effectue sur la base de dcisions bien planifies. Demande de clarification de qui est responsable. Sentiment de peur que la sant pourrait tre affecte ngativement par les radiations, et que la sant puisse se dtriorer une fois un mdicament ou un traitement ambulatoire arrt. TEPCO ne comprend pas la ralit de la situation et des personnes vacues. Ils doivent en savoir plus sur nous. Besoin de prcisions sur ce que nous devrions faire. Demande pour une sortie de la situation actuelle et pour s'installer. Peur que la sant des enfants et des enfants natre pourrait tre affecte par l'exposition aux radiations. (galement proccup par la baisse de la force physique et par la croissance des enfants.) Famille, amis et voisins sont spars. Perte de contact et sentiment de sparation. Chmage en raison de la perte du lieu de travail. Aucun revenu et lutte pour survivre. (L'agriculture tait le moyen de subsistance historique mais est maintenant impossible.) cours d'argent pour vivre. Impossible de vivre dcemment. Besoin urgent d'indemnisation pour couvrir les cots de la vie. Des exercices d'vacuation ont t effectus rgulirement mais n'ont jamais t bass sur un accident comparable (accident nuclaire ajout une catastrophe naturelle). La conception de la centrale pourrait ne pas avoir pris un tsunami en compte. Il avait t dit maintes reprises que de multiples couches de mesures de scurit ont t mises en oeuvre ce qui tait rassurant. Trs triste de voir la patrie familire contamine par les radiations. Sentiment de s'enliser de jour en jour, aucune joie, aucun espoir. Trs du de ne pas tre en mesure de profiter d'une retraite confortable aprs l'accident. Frustrant de se demander pourquoi l'on doit mener une telle vie. Les refuges (qui sont lous ou mis temporairement disposition) sont mdiocres et inconfortables (obsoltes, petits, incommodes, etc). Nous voulons un nouvel environnement mis en place rapidement. Demande de rparation des infrastructures communautaires ("lifeline", systmes de transport, installations et services) immdiatement pour que les gens puissent y vivre. Demande d'indemnisations compltes lorsque les maladies se dvelopperont la suite de l'exposition aux radiations. Les indemnisations devraient galement couvrir les pertes non conomiques. Forc de dmnager dans plusieurs refuges et forcs d'vacuer plusieurs reprises. Les dmnagements dans les sites d'vacuation ont pris du temps en raison de la congestion du trafic et des conditions routires. 290 278 4% 3%
276
3%
201 177 172 165 162 161
2% 2% 2% 2% 2% 2%
154 137 132 121 119
2% 2% 2% 1% 1%
116
1%
111 97
1% 1%
92
1%
80
1%
69 61 56
1% 1% 1%
71
Les mesures prventives n'ont pas t effectivement ralises parce que les vnements taient au-del de ce qui tait prvu et, de ce fait, les rponses d'urgence, les dcisions et les actions taient en retard par rapport ce qui tait ncessaire. Le manque de fournitures de secours et d'information ont t extrmement limits aprs l'vacuation. Demande pour que le systme scolaire, les mdias et les autres prennent leur responsabilit. Les vhicules privs ont t utiliss mais la raret de l'essence rendu l'vacuation difficile. Certains n'ont pas pu vacuer correctement L'vacuation tait difficile voire impossible en raison de l'ge, maladie, etc. Demande pour la recherche rapide et la fourniture d'un lieu (terrain et maison) pour vivre sans danger et en toute scurit. Demande de savoir pour combien de temps le logement lou ou le refuge sont prvus. Besoin de savoir s'il y a une autre place disponible si nous avons besoin de partir. Il n'y avait pas de route d'vacuation. Le seul chemin tait encombr ce qui a empch une vacuation sans heurts. Il aurait fallu des mesures efficaces d'intervention d'urgence, communication des risques, prparation de routines, l'attitude, etc. Des informations et mesures d'vacuation prcises auraient pu viter la panique et la confusion. Il est difficile de s'entendre et de construire des relations avec les gens dans le nouvel environnement. Se sentir isols et seuls sur le site des rfugis. Envie d'un rayon d'espoir parmi les vacus. Envie d'tre engag faire quelque chose pour l'avenir. Demande pour une frquence accrue de brves visites la maison. Demande pour des visites plus frquentes (Par exemple, une fois par mois) A perdu un membre de la famille ou un ami pour cause de maladie rsultant de la fatigue suite l'vacuation ou cause du stress de la vie de rfugi. vacus en bus parce que les voitures prives ont t interdites pour les vacuations, la raison pour cela n'a jamais t explique. Il est triste et difficile d'tre victime de discrimination, de prjugs et de malentendu seulement au motif d'tre un vacu (ou d'tre quelqu'un de Fukushima). Honte sur le site des rfugis. Demande d'indemnisation pour chercher un futur emploi ou aide pour trouver un emploi. (En raison du dplacement, trouver un emploi est difficile.) Il n'y a pas eu d'instruction de porter un masque ou des vtements de protection. Les hpitaux ont connu des difficults vacuer. Demande de scurit de l'emploi / retour l'emploi la ville natale une fois le retour autoris aprs l'vacuation prolonge. 55 1%
55 49 44 41 41 36 27
1% 1% 1% 1% 1% 0,40% 0,30%
24
0,3
24 24 22 18 17
0,30% 0,30% 0,20% 0,20% 0,20%
17
0,20%
13 12 10 10
0,20% 0,20% 0,10% 0,10%
Aprs avoir lu toutes les rponses au sondage, nous avons extrait et comptabilis chaque sujet comme indiqu. Comme certaines rponses contiennent plusieurs sujets, le total cumul de tous les sujets dpasse le nombre de rponses. Il y a aussi des rponses non incluses dans les donnes parce qu'elles n'ont pas pu tre classes.
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Enqute sur les travailleurs de la centrale nuclaire de Fukushima

Aprs l'accident, la plupart des travailleurs de TEPCO n'ont pas t vacus, mais sont rests sur le site afin d'aider, aprs la catastrophe. Certains travailleurs en sous-traitance ont t vacus le 11 mars 16 h00. Il a t constat des problmes de communication dinformations pour les sous-traitants. Le 11 mars, ceux qui sont rests sur le site n'ont pas reu d'explications sur l'tat de dangerosit de la situation des racteurs. Les efforts, mis en place pour le processus de contrle de l'irradiation des travailleurs sur le site de l'usine accident, ont t restreints compte-tenu de la situation d'extrme urgence et des moyens de mesure limits disponibles sur place. Il n'y a pas eu de rapport sur les cumuls des doses d'irradiation pour ces individus et aucun effort n'a t fait pour prendre en compte la radiation in-situ. De nombreux travailleurs ont exprim leur anxit et frustration sur le manque de contrle des doses radioactives. Ces besoins doivent tre amliors. La plupart des travailleurs qui sont rests en fonction aprs le tremblement de terre dans le cadre de l'accident ont t enregistrs comme professionnels de la radioactivit. Certains d'entre eux ont d partager un dosimtre avec plusieurs autres personnes car les appareils n'taient pas en nombre suffisant. Trs peu d'entre eux sont rests sans aucun appareil du tout. Un systme d'enregistrement des rsultats des dosimtres n'tait pas disponible. La consquence en est qu'environ 30 % des employs n'ont pas eu connaissance de leur cumul d'irradiation, ce qui est un problme. On n'a pas observ de diffrences significatives dans le traitement des mesures prises contre les radiations pour les employs TEPCO et les travailleurs sous-traitants. La majorit des employs qui ont eu faire face aux consquences de l'accident n'ont pas t prvenus l'avance qu'ils auraient le faire si l'un des racteurs tait dtrior. Certains d'entre eux ont d travailler sans avoir le choix et n'ont pas donn leur consentement. Des lacunes apparaissent dans la prparation des travailleurs en cas de dsastre nuclaire. Environ 80% des employs ont reu une information sur les doses radioactives dans leur domaine d'opration, ou connaissaient les doses de radioactivit du site partir de cartographies de dosages avant d'intgrer le groupe. Environ 20% ont affirm n'avoir reu aucune explication ce sujet dans leur domaine oprationnel. Bien qu'il soit indispensable que des travailleurs du site aient tre impliqus dans la crise, une formation sur les niveaux de radiation et les risques devrait toujours tre donne.
Rsum de la mthodologie employe pour cette enqute Cette tude a t conduite sur les employs qui taient prsents l'usine nuclaire de Fukushima Daiichi le 11 mars 2011. L'objectif de cette enqute : comprendre la ralit de la communication des informations, vacuations et contrle de sant sur le site de l'usine. Mthode : tude effectue par courrier. Dure : du 27 avril au 18 mai 2012. Personnes cibles : environ 5 500 employs prsents l'usine nuclaire Fukushima Daiichi le 11 mars 2011, et ont t ou taient employs de TEPCO ou de compagnies sous-traitantes (*) et qui ont accept de participer. Total des participants : 2 415 soit environ 44 % de l'ensemble contact. Sur ces 2 415 rponses, 1 060 (44%) ont fait des commentaires dans l'espace rserv cet effet. Par ailleurs, 41 participants ont crit sur le devant et l'arrire du document d'enqute ou ont fourni des commentaires complmentaires sur des enveloppes ou des feuilles de papier spares. Nous avons senti de leur part une forte volont d'tre entendus.
73 Rpartition des rponses par rapport au lieu de travail La plupart des participants travaillaient dans les aires radioactives le 11 mars.
Communication des informations aux travailleurs durant l'accident Environ 40% des employs TEPCO ont t alerts que les racteurs taient ou pouvaient tre un niveau dangereux. Par ailleurs, pratiquement aucun employ des compagnies soustraitantes n'a t prvenu.
(*) Note : tant donn que nous n'avons pas pu conduire cette enqute avec les employs des compagnies qui n'ont pas voulu participer, les rsultats ne reprsentent pas tout le personnel concern et est donc cet gard incomplte. De plus, cette commission a demand aux compagnies soustraitantes de TEPCO l'adresse actuelle des employs qui travaillaient l'usine nuclaire le 11 mars 2011. Mais certaines compagnies nous ont donn les adresses d'employs qui ont commenc travailler sur le site de l'usine aprs le 11 mars 2011. Ceux-ci ont t inclus dans les 5 500 personnes cibles pour l'enqute. C'est la raison pour laquelle, on ne peut dire que les exemples relevs sont une analyse statistiquement exacte sur les employs de Fukushima Daiichi le 11 mars 2011. De ce fait, veuillez prendre note que les rponses peuvent ne pas tre statistiquement fiables, except pour celles des employs de TEPCO, qui a fourni les informations de contact pour pratiquement tous ses employs.
Total rponses
des
Rponses par type de travail
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Aprs le tremblement de terre du 11 mars, y a-t-il eu une explication donne par TEPCO sur les conditions critiques des racteurs ou la possibilit d'une telle situation ?
Travailleurs non-vacus
Travailleurs vacus
Situation de l'vacuation aprs le tremblement de terre Plus de 80% des employs TEPCO n'ont pas t vacus aprs le tremblement de terre et sont rests sur place. Nombre des employs des sous-traitants ont t vacus de l'usine, tout au moins temporairement. La plupart des vacus l'ont t aux environs de 16 h le 11 mars. Plus de la moiti des travailleurs des sous-traitants qui ont vacu ont rpondu qu'ils n'avaient pas reu d'ordre pour cela. (Ceci inclut ceux qui ont rpondu tre rentrs chez eux car ils avaient reu des ordres de le faire en cas de tremblement de terre, et non en raison de l'accident la centrale lectrique.) Environ 30% des travailleurs des compagnies sous-traitantes primaires et 15% des soustraitants secondaires sont rests sur place afin de faire face l'accident.
Les travailleurs impliqus contenir l'accident La plupart de tous les employs qui ont d lutter contre l'accident ont t enregistrs en tant que professionnels de la radioactivit. Seuls environ 10% des employs sous-traitants impliqus dans la lutte contre l'accident ont reu une explication l'avance sur la possibilit que l'usine puisse subir un accident nuclaire. Environ 30% des employs TEPCO et 40% des autres n'ont donn aucun accord pour
75 travailler lors d'un tel accident. Gestion de l'irradiation tant donn le manque de dosimtres cause du tsunami, TEPCO a laiss de nombreux travailleurs dans les zones aux niveaux de radiation faible partager des dosimtres immdiatement aprs l'accident. En consquence, le pourcentage d'employs qui n'ont pas eu accs un dosimtre du tout a pu tre limit 5 %. Il n'a t observ aucune diffrence significative entre les employs de TEPCO et les autres.
Le 11 mars, avez-vous vacu le site de l'usine de Fukushima Daiichi (y compris une vacuation temporaire) ?
Avant l'accident, avez-vous t inform des tches possibles de lutte qui pouvaient vous tre confies dans le cas d'un tel accident ?
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Avez-vous reu des instructions pour l'vacuation du 11 mars (pour ceux qui ont vacu ce jour-l) ? (instructions de TEPCO : 3 et 2 % en bleu)
Ratio des employs professionnels de la radioactivit par rapport aux autres qui sont intervenus dans la lutte contre l'accident
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Si vous avez vacu l'usine le 11 mars, quelle heure ?
TEPCO a fait effectuer le contrle d'irradiation des travailleurs manuellement car le systme de mesure et de contrle cumulatif des radiations tait devenu inutilisable. Toutefois, environ 30% des employs ont dit qu'ils n'avaient jamais t informs des doses de radiation cumules. Il n'y a pas de diffrences significatives majeures entre les employs de TEPCO et ceux des compagnies sous-traitantes sur le niveau d'informations donnes concernant l'irradiation. Au fur et mesure de l'volution de l'accident, les niveaux de radiation montrent hors du btiment parasismique, et mme hors de la zone de radiation sous contrle. A ce stade, TEPCO a donn des explications aux travailleurs engags dans des tches hors du btiment antisismique sur les doses radioactives des diffrents sites de l'usine et sur la possibilit croissante d'irradiation. Alors que 40% des employs ont rpondu avoir t informs chaque fois, 20% d'entre eux ont dit n'avoir reu aucune de ces informations. Pas de diffrences significatives entre les employs TEPCO et les autres n'ont t constats sur l'information des risques et leur tendue durant les oprations. Le contrle de l'exposition radioactive a t men au mieux vu les limitations et le nombre restreints des matriels disposition. Quoiqu'il en soit, de nombreux employs ont affirm que la gestion de la radiation aussi bien interne que cumule et leur contrle a t insuffisant.
Commentaire d'un employ de TEPCO Il n'y a eu aucune explication sur le danger encouru jusque tt le matin du 15 mars. Je comprends que la situation tait critique et qu'il y avait peu de temps pour donner des explications, mais au moins, nous voulions savoir. Il nous tait demand de grer notre taux d'irradiation par nous-mmes, peut-tre parce que les bases de donnes taient devenues inutilisables cause du tremblement de terre. Mais nous n'avions mme pas de stylos ou du papier. Il nous tait impossible de garder des traces avec prcision. Mon exposition radioactive cumule atteignait environ 0,008 millisievert la fin mars. J'ai donc demand un contrle de tout le corps. La compagnie a refus arguant que je n'y avais pas droit tant que je n'avais pas atteint 0,1 millisievert. J'ai travaill dans le btiment principal antisismique pendant deux semaines partir du 11 mars, et j'ai pass l au moins 5 6 heures chaque jour. J'tais sr d'tre irradi intrieurement. A la mi-mai, j'ai eu un contrle des globules blancs du sang, mais les rsultats ont
78 montr que j'tais moins atteint que les personnes qui ont pass moins de temps que moi dans ce btiment.
Commentaire d'un employ de TEPCO J'ai rclam fortement un suivi approfondi, et plus particulirement pour la gnration la plus jeune des travailleurs, qui se sentaient probablement abandonns. Certains ont t temporairement relevs de leur travail ayant atteint la limite d'exposition radioactive lgale d'une anne. Les dirigeants TEPCO disent que cet accident n'est pas un autre Tchernobyl, malgr son ampleur, mais je ne vois aucune diffrence en terme de souffrance des habitants, et plus particulirement la perte de leur endroit de vie. Je ne veux pas que ces dirigeants diminuent la gravit de l'accident .
Commentaire d'un employ de TEPCO Les employs du btiment principal parasismique ont travaill dans des conditions o ils ne pouvaient se fier personne sauf eux-mmes, et ils taient seuls responsables de leur propre scurit. Ces problmes n'ont-ils pas pour origine un manque de prparation en cas de dsastre ? Je ne veux pas entendre dire que cet vnement a eu lieu car il n'tait pas possible de l'anticiper. Le gouvernement et la compagnie de production nuclaire sont responsables des problmes prexistants qui ont conduit au dsastre. N'est-il pas de la responsabilit de la NAIIC (Commission d'Enqute Indpendante) de rvler ces problmes et les dnoncer ? .
Commentaire d'un employ sous-traitant Aucune information quelle qu'elle soit sur l'interruption du courant de la station n'a t transmise aux travailleurs de finition comme nous. Il m'a fallu apprendre par la tlvision les ordres d'vacuation d'urgence pour les habitants dans un rayon de 20 km. Bien que travailleur sous-traitant, je devais faire des quipes de 24 heures selon mon contrat de travail. Mon employeur savait que plusieurs de ses employs comme moi taient rests dans le btiment principal antisismique. Toutefois, le directeur gnral de la compagnie, le directeur excutif et le responsable de la protection radioactive ont tous vacu avec leurs familles. Finalement, je suis arriv appeler notre sige Tokyo le 14 mars, mais ils n'taient pas au courant qu'il y avait encore des employs travaillant dans le btiment central. J'ai demand tre vacu, mais ils ont refus ma demande. Je mangeais et dormais peine et arrivais mes limites physiques et mentales. Plus tard, j'ai dit au directeur gnral de TEPCO que je voulais tre vacu et il fut trs difficile d'avoir son consentement. Nous avons dcouvert que la voiture de notre compagnie que nous avions prvu d'utiliser avait t prise par des employs de TEPCO, mais un collgue nous a emmens. J'ai demand de nombreuses reprises un contrle physique complet mon employeur fin mars et en avril, mais ma demande a toujours t refuse. J'ai t assign travailler Daiichi la fin avril, ce que j'ai refus compte tenu de problmes de sant. En rsultat, j'ai t par la suite victime de harclement moral de mon employeur et suis devenu mentalement dsquilibr. A cause de cela, j'ai d quitter la compagnie en juin, ce qu'ils ont attribu une dmission pour raisons personnelles.
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Entre le jour de l'accident et la fin mars, est-ce que votre employeur vous a indiqu votre niveau d'irradiation cumule chaque fois que vous travailliez ?
Entre le jour de l'accident et la fin mars, avez-vous reu des explications de qui que ce soit sur les risques d'irradiation chaque fois que vous travailliez hors du btiment principal parasismique ?
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Avez-vous donn votre accord pour tre assign des travaux de lutte contre les consquences d'un accident ?
Commentaire d'un employ d'un sous-traitant principal En ce qui concerne les travailleurs, il n'y avait pratiquement pas d'instructions d'vacuation. Il faut un protocole de communication des informations bien compris pour tre efficace. Les mesures prises pour faire face l'accident n'taient pas coordonnes et par dessus tout trs pauvres. Il en va de mme de la perspective des habitants. Les procdures d'vacuation et de destination taient vagues et le sont toujours. Tous ces problmes doivent tre claircis. C'est seulement partir de l qu'un nouveau commissionnement de l'usine nuclaire pourra tre discut. Il y a des employs qui retournent chez eux le soir et essaient de mener des vies normales aprs avoir t exposs la radioactivit. C'est inconcevable.
Commentaire d'un employ d'un sous-traitant principal Je travaillais Fukushima Daiichi le 11 mars. Lorsque le tremblement de terre sest produit, j'ai essay de sortir, mais il ma fallu deux heures pour sortir du site de l'usine tant donn le nombre de personnes. Les premires vagues du tsunami sont arrives alors que j'tais encore en train de sortir et cependant il n'y eut aucune annonce concernant le tsunami. En y pensant maintenant, cela me fait frissonner de peur.
Commentaire d'un employ d'un sous-traitant principal Le niveau de radiation dans le btiment principal antisismique tait si lev qu'en temps normal il aurait t compltement bloqu pour empcher toute entre. Je n'avais aucun choix sinon celui d'essayer d'valuer mon taux d'irradiation dans ma tte. Ce btiment tait clairement contamin et il y avait une augmentation dans la concentration de poussire et d'iode. L'eau tait rare, et je ne pouvais pas me laver les mains avant de manger de la nourriture d'urgence. J'tais clairement expos intrieurement. L'eau et l'lectricit taient en besoin urgent, toutefois il n'y avait aucune fourniture de l'un ou de l'autre venant de l'extrieur. L'usine tait compltement isole et j'ai pens avoir t abandonn mon sort.
Commentaire d'un employ d'un sous-traitant principal tant donn que les travailleurs taient dsesprment ncessaires, je n'eus pas le temps de me faire confirmer si ma famille tait sauve, et ceci me perturbait tant que je ne pouvais me concentrer sur mes
81 devoirs professionnels. La priorit tait de faire face l'accident, cependant il n'y avait aucune possibilit pour les employs de vrifier leur taux d'irradiation. Je me sentais en danger. Il n'y avait pas assez de dosimtres et il fallait les partager. Les employs chargs de tches non indispensables furent vacus, mais pas les autres. Je craignais pour ma vie. Le principal btiment parasismique avait rsist au tremblement de terre, mais il ne protgeait pas des radiations. Les endroits les plus contamins taient indiqus par des bandes adhsives. tant donn que l'attention tait monopolise par une runion en rponse au dsastre entre le sige de TEPCO et l'usine, aucune information du tout n'a t transmise la zone d'entourage, alors qu'il y avait une prvision de la dispersion radioactive du systme de contrle interne de l'usine bas sur la direction du vent. Les employs qui taient chargs de la lutte contre le dsastre ce moment auraient mrits d'tre affects d'autres endroits !
Commentaire d'un employ d'un sous-traitant principal Le contrle des taux radioactifs a manqu de rigueur juste aprs l'accident. Le contrle annuel des taux d'irradiation a t un problme vague durant les 15 dernires annes. Les diffrences de taux enregistres d'un employ un autre taient importantes. J'ai t surexpos, environ 0,15 millisievert/h en externe et 0,007 millisievert/h en interne, de ce fait maintenant je ne peux pas travailler dans la zone contrle pour les cinq ans venir.
Commentaire d'un employ d'un sous-traitant principal Aprs l'accident, il n'y avait aucun systme de test corporel complet et il tait sens n'y avoir aucune radiation (Je me demande si cela pouvait venir d'ordres des compagnies lectriques ou des compagnies de sous-traitance?). tant donn qu'il n'y a eu aucune information donne les 12 et 13 mars, nous n'avons pas su dans quelle direction la radiation s'est disperse durant notre vacuation. Si la dcontamination n'a pas la priorit, nous ne pouvons pas retourner chez nous. J'espre que la dcontamination sera faite par des volontaires de chez TEPCO ou des compagnies qui appartiennent TEPCO (c..d. par des personnes qui ne travaillent pas dans des usines nuclaires).
Avant le 11 Mars, aviez-vous reu des instructions prcisant que vous pouviez avoir tre charg de lutter contre un accident ?
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Entre le moment de l'explosion de l'unit 1 le 12 mars et la fin mars, portiez-vous un dosimtre lorsque vous travailliez hors du btiment principal parasismique (*) ? (* le seul btiment conu pour coordonner la lutte contre un tremblement de terre et partir duquel toutes les rponses la crise taient organises.)
Commentaire d'un employ d'un sous-traitant principal Je ne pense pas qu'il ait t donn beaucoup d'attention aux travailleurs qui ont eu en fait grer l'accident. Le premier compteur corporel complet a t install dans la ville dIwaki, mais seuls les employs TEPCO taient en droit de l'utiliser. Les autres devaient se rendre jusqu' Kashiwazaki et nous n'avons pratiquement pas vu d'employs TEPCO l. TEPCO a laiss tout faire par les principaux sous-traitants. Avant de donner des blmes, l'oprateur devrait avant tout se focaliser sur les rgles de scurit en cas d'accident.
Commentaire d'un employ d'un sous-traitant principal En tant que travailleur d'un sous-traitant principal, je n'ai eu d'autre choix que d'tre impliqu dans la procdure mise en place aprs l'accident, ce qui veut dire tre confront des niveaux d'irradiation extrmement levs par rapport la norme. Je suis trs inquiet pour ma sant depuis le 11 mars. Aprs l'accident, j'ai reu une compensation financire selon les conditions de ma propre compagnie, mais c'tait vraiment une trs petite somme. Peut-on dire que ce que nous avons fait tait pour notre pays ? Si c'est le cas, nous devrions recevoir plus d'argent. J'ai souffert d'un cancer de l'estomac dans le pass et si je devais encore en tre atteint cause du travail fait la suite de l'accident et en mourir, cela serait impardonnable.
Commentaire d'un employ d'un sous-traitant principal Cela fait quatre ans que je travaille dans une compagnie sous-traitante. Durant tout ce temps, je n'ai jamais eu de formation sur une procdure d'vacuation en cas d'accident nuclaire. L'tat d'esprit de TEPCO tait qu'il tait impossible qu'un accident arrive , et nous avons besoin de formation uniquement en cas de sinistre par le feu . A cause de cela, j'ai t licenci et j'ai d vacuer trs loin afin d'lever mes trois enfants et protger leur sant. Je veux retrouver nos vies et moyens de vivre. Commentaire d'un employ d'un sous-traitant principal J'exige de recevoir une compensation et assurance suffisantes ds que possible. Nous ne pouvons pas attendre un jour de plus.
83 Je pense que cet accident devait se produire en fait. TEPCO est devenu matre dans l'art de cacher l'information. Mme maintenant, TEPCO n'a pas fourni toutes les informations concernant la fuite d'eau, etc. Le gouvernement et TEPCO auraient d prendre en compte les accidents passs comme celui de Tchernobyl lorsqu'ils ont d affronter le dsastre. Il n'y a eu aucune excuse faite aux vacus. Comment cela peut-il tre acceptable ?
Commentaire d'un employ d'un sous-traitant secondaire Aux nouvelles, il tait dit que les travailleurs de l'usine qui affrontaient l'accident taient prts mourir, mais en regardant ces nouvelles, je me disais qu'il tait impossible que l'on soit prt mourir. J'ai fait un contrle corporel complet pour la premire fois fin avril et mon taux d'irradiation tait incroyablement lev. Je suis de tout cur avec les personnes qui travaillent encore pour lutter contre les consquences de l'accident. J'espre que ces personnes travaillant Fukushima Daiichi prendront soin de leur sant.
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Rapports des runions de la Commission indpendante sur Fukushima
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1re runion de la Commission

Lieu : The Fukushima View Hotel, Prfecture de Fukushima Date: 19 dcembre 2011
re
runion de la commission
La premire runion de la Commission denqute indpendante sur laccident nuclaire de Fukushima sest tenue au Fukushima View Hotel dans la ville de Fukushima le 19 dcembre 2011. La Commission a approuv la version prliminaire des rgles encadrant son fonctionnement, dsign un chef de projet, dcid de la structure des groupes de travail et de son sige, et commenc officiellement son activit. Reiko Hachisuka, un des membres de la Commission, a galement prsent un rapport sur les conditions difficiles dans lesquelles vivent aujourdhui les populations concernes. Mme Hachisuka, qui a t vacue dOkuma, o est situe la centrale nuclaire de Fukushima Daiichi, pour vivre dans des rsidences provisoires mises disposition Aizu Wakamatsu, a dclar que les rfugis souffrent dune perte du sentiment de scurit et de stabilit malgr les affirmations rptes depuis des annes par TEPCO et le gouvernement que la centrale tait sre. Afin de se rendre compte par elle-mme des conditions prvalant la centrale et dans ses environs, la Commission sest rendue sur place le 18 dcembre. Elle a aussi observ les efforts de dcontamination mens par la municipalit dOkuma. Aprs la premire runion de la Commission lundi, nous avons visit les logements provisoires de Kawamata qui abritent des rfugis du district de Yamakiya (qui fait partie de la ville de Kawamata) o les taux de radiation sont levs. Nous avons parl personnellement avec le maire de la ville, Michio Furukawa, galement reprsentant de la communaut en rsidence provisoire. Nous avons vu les oprations mises en uvre pour dcontaminer les champs et les forts du district de Yamakiya.
2me runion de la Commission

Lieu : Keisei Memorial Hall, Tokyo Date : 16 janvier 2012 Tmoins : Yotaro Hatamura, Prsident du Comit denqute du Cabinet du Premier Ministre sur laccident de la centrale nuclaire de Fukushima de TEPCO Shinji Ogawa, Directeur-Gnral du Comit denqute du Cabinet du Premier Ministre Masayuki Ishida, Directeur de la Division inspection qualit de lnergie nuclaire de TEPCO Masayuki Ono, Directeur de la Division qualit et scurit de lnergie nuclaire de TEPCO Itaru Watanabe, Directeur-gnral adjoint du Bureau des politiques de la science et de la technologie au MEXT Yoshinari Akeno, chef de groupe, Service de la Scurit nuclaire du Bureau des politiques de la science et de la technologie au MEXT Tadao Kanda, Directeur, Bureau dvaluation des politiques, secrtariat du ministre, au MEXT La Commission a dsign son prsident intrimaire et le co-prsident du groupe. Nous avons reu une explication sur les rapports provisoires et initiaux sur laccident de la centrale nuclaire de Fukushima du comit denqute et de vrification du gouvernement, de TEPCO et du ministre de lEducation, de la Culture, des Sports, des Sciences et de la Technologie (MEXT).
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Lieu : Shimin Plaza Kazo, Prfecture de Saitama Date : 30 janvier 2012 Tmoin : Katsutaka Idogawa, maire de Futaba. Le maire de Futaba, Katsutaka Idogawa, a prsent la situation avant laccident de la centrale et les conditions au moment de laccident et durant lvacuation. Il a aussi discut avec la Commission. Aprs la runion, nous avons organis une runion avec les habitants de la ville pour couter leurs derniers commentaires sur laccident et lvacuation, et pour avoir des dtails sur la vie des vacus.
Katsutaka Idogawa
Commentaires de M. Idogawa : Depuis ma nomination comme maire, je nai pas cess de faire part de nos inquitudes propos de la centrale nuclaire TEPCO et NISA. Ils narrtaient pas de nous dire de ne pas nous faire de souci, que la centrale tait absolument sre. Mais laccident est bel et bien arriv. Ils ne peuvent pas donner dexplication car laccident serait d des facteurs qui vont audel de ce quils pouvaient imaginer . Le centre hors-site tait inutilisable parce que trop proche de la centrale. Il faut vrifier et voir quel type daccident le centre durgence hors-site tait cens pouvoir rpondre. Il est ncessaire de clarifier le rle jou par les instances de rgulation nuclaire et les relations quelles entretiennent avec lindustrie. Pour ce qui est de TEPCO, nous aimerions quait lieu une valuation de tous les facteurs qui pourraient avoir contribu laccident. Nous avons besoin de savoir si des questions fondamentales ont t ignores pour privilgier la profitabilit, si la formation du personnel tait adquate et si les comptences techniques taient correctement transmises, et quel genre de formation tait fourni au grand nombre dintrimaires embauchs pour les inspections rgulires. Nous voulons savoir si le service de gestion de crise fonctionnait correctement. Pour ce qui est de la prfecture de Fukushima, une enqute est ncessaire pour tablir par exemple si elle a diffus des informations correctes sa population et si elle fournit actuellement aux gens la protection dont ils ont besoin. Quant au niveau de lexposition aux radiations, les explications et les normes sont trs diverses et ce nest pas clair du tout. Le taux maximum dexposition cumulative pour la population en gnral est lgalement de 1 millisievert par an. Laccident nous a expos des radiations autres que le rayonnement naturel. Il est scandaleux que TEPCO prtende que les radiations mises par sa centrale sont bona vacantia, cest--dire un objet sans propritaire dont ils ne peuvent pas tre tenus responsables. Aprs lvacuation, les communications avec le gouvernement ont t absolument inexistantes. La tlvision tait notre seule source dinformation.
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Lieu : Dite Nationale du Japon Date : 15 fvrier 2012 Tmoins : Haruki Madarame, Prsident de la Commission de sret nuclaire (NSC), Nobuaki Terasaka, ex-prsident de lAgence de sret nuclaire et industrielle (NISA)
Haruki Madarame
Nobuaki Terasaka
1. Des instructions dpasses : Haruki Madarame, prsident de la Commission de Scurit nuclaire, a admis que les instructions de scurit taient dfectueuses et a prsent ses excuses. Laccident de Fukushima a mis beaucoup plus de radiations que les scnarios figurant dans le chapitre accident hypothtique contenu dans les instructions, o les scnarios envisags taient dune bien moindre envergure que les scnarios daccident grave utiliss par de nombreux autres pays. Le Guide pour lvaluation du site dun racteur, qui date de 1964, est toujours la rfrence pour accorder le permis de construire des centrales nuclaires. Durant le dbat, ce guide a t qualifi dobsolte et M. Madarame est davis quil doit tre amend. 2. Manque de prparation des agences : La NSC et NISA taient toutes deux mandates pour assurer la scurit de lnergie nuclaire, mais manquaient de prparation pour les situations durgence. De plus, il a t tabli que la NSC comme NISA navaient pas bien compris leur tche essentielle qui est de protger la population locale et le pays. 3. Connaissances insuffisantes : Le dbat a rvl un manque de connaissances techniques et de comptences en ingnierie nuclaire au sein des agences de rgulation et de la direction de ces agences. Le dbat a galement rappel tous lnorme importance de lindpendance et combien il est essentiel de sappuyer sur des dcisions et des suggestions fondes sur des faits et des analyses scientifiques pour que ces agences puissent fonctionner correctement. Le Japon a manifestement la responsabilit dtablir des normes et des directives de scurit qui soient dignes de confiance au niveau mondial.

Lieu : Dite Nationale du Japon Date : 27 fvrier 2012 Tmoin : Richard A Meserve, ex-prsident de la Commission de rgulation nuclaire amricaine (NRC), Prsident de la Carnegie Institution for Science
Dr. Richard A. Meserve
88 1. Une attitude proactive : Les responsables doivent faire des efforts permanents pour amliorer les normes de scurit existantes. Les entreprises de construction et les oprateurs ne doivent pas prsumer de la qualit des normes des agences de rgulation et ne doivent pas avoir une attitude passive vis--vis des questions de scurit et de sret. 2. Responsabilits et indpendance des oprateurs : Les oprateurs de centrales nuclaires ont indniablement la responsabilit de prvenir les accidents et dempcher laggravation des dommages pouvant en dcouler. En cas durgence, loprateur est cens prendre des dcisions et doit viter de se tourner vers le gouvernement. Cest la raison pour laquelle les oprateurs doivent avoir les comptences ncessaires. 3. Responsabilits et indpendance des instances de rgulation : Le rle des instances de rgulation est dexiger des dcisions senses de la part de loprateur et de faire appliquer ces dcisions pour viter laggravation des problmes. Les agences doivent rester indpendantes des oprateurs et du gouvernement. Les agences doivent galement dfinir clairement le rle de loprateur, du gouvernement, et de la chane de commande. Ces rles doivent faire lobjet dun entranement rgulier. 4. Transparence de la prise de dcisions : Il est important de garantir la transparence dans toutes les procdures de prise de dcisions, sauf celles qui touchent la scurit nationale. Il est important que les participants expriment ouvertement leur opinion pour gagner la confiance [du public]. 5. Importance des ressources humaines : Le Japon devrait suivre le modle de la NRC, o la majorit des employs passent toute leur carrire soccuper de sret nuclaire ; il devrait aussi fournir aux experts des perspectives suffisamment intressantes. Au Japon, les professionnels qui ont lhabitude de changer rgulirement de poste au sein de ladministration se rvlent souvent incapables de grer les situations de crise. 6. Indpendance et transparence des enqutes : Les caractristiques les plus importantes pour lenqute sur laccident nuclaire sont lindpendance et la transparence.

Lieu : Dite Nationale du Japon Date : 14 mars 2012 Tmoin: Sakae Muto, Conseiller de TEPCO et ancien Vice-prsident excutif et directeur gnral de la division nergie nuclaire & implantation de centrales de TEPCO
Sakae Muto
1. Relations entre le gouvernement et loprateur : Nous avons entendu un tmoignage inattendu montrant que le Cabinet avait particip des discussions sur des questions techniques concernant les racteurs nuclaires. Le Premier ministre Kan a demand le numro de portable du directeur de la centrale de Fukushima, sans en informer la direction de TEPCO 2. Comptence de TEPCO : M. Muto a dclar que loprateur tait le premier responsable de laccident, mais des questions demeurent concernant la comptence de TEPCO assumer cette responsabilit. 3. Manque de prparation aux accidents : De longues discussions ont eu lieu sur la culture de scurit et les actions prventives mener contre les sismes. M. Muto a sous-entendu que la cause de
89 laccident tait le tsunami imprvu mais la possibilit dun tsunami avait t estime en 2002 et TEPCO doit donc avoir reconnu les risques. Toutefois M. Muto a soutenu ne pas avoir eu connaissance de ces tudes. Ceci tait clairement une dfaillance de la culture de scurit de TEPCO.

Lieu : Dite Nationale du Japon Date : 19 mars 2012 Tmoins : Volodymyr Holosha, Directeur de lAgence de ltat ukrainien pour la gestion des zones dexclusion, Ministre des Situations durgence Anatoliy Gora, Directeur adjoint de la centrale nuclaire de Chernobyl Leonid Tabachnyi, Vice-Prsident du Centre dobservation gophysique du service dhydromtorologie au ministre ukrainien des Situations durgence
Volodymyr Holosha
Leonid Tabachnyi
1. Laccident de Tchernobyl diffre de celui de Fukushima par les types de matriaux radioactifs rejets, les conditions mto, la gographie et ltat des enceintes de confinement des racteurs. Cependant les deux accidents ont t qualifis daccidents de niveau 7 (accident grave), une qualification de lchelle internationale des vnements nuclaires (chelle INES). Tchernobyl a provoqu dimportantes missions de matriaux radioactifs et affect lenvironnement et de trs nombreuses vies. Les matriaux radioactifs continuent affecter svrement la sant publique et lenvironnement 26 ans aprs laccident. 2. Questions concernant lexposition : De nombreuses personnes ayant travaill dans les zones contamines en Ukraine ont t exposes aux radiations. Beaucoup de petits enfants qui ont t exposs aux radiations ont dvelopp un cancer de la thyrode. Lexposition aux radiations ne se contente pas de provoquer des cancers de la thyrode chez les jeunes enfants ; elle affecte lensemble du corps. Les personnes vacues souffrent de stress et de phobie des radiations. Les aliments contamins sont surveills et contrls sparment par type, quantit consomme, etc. 3. Questions concernant la diffusion de linformation : La ncessit de diffuser linformation a t reconnue par le gouvernement ukrainien, qui a tir les leons de lpoque de lURSS. Cependant, il y a beaucoup dunits de mesures, comme les becquerels, les sieverts et les curies, qui ne sont pas bien connues de la population. Linformation du public peut tre diffuse de manire diffrente selon les niveaux de contamination.
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Lieu : Dite Nationale du Japon Date : 28 mars 2012 Tmoins : Ichiro Takekuro, reprsentant de TEPCO et responsable de lnergie nuclaire chez TEPCO avant laccident. Il tait au Kantei pendant laccident. Kenkichi Hirose, Conseiller spcial du Cabinet du Premier Ministre, charg de la NSC, ancien secrtaire-gnral de la Commission de sret nuclaire (NSC) et ancien directeur-gnral de lAgence de sret nuclaire et industrielle (NISA)
Ichiro Takekuro
Kenkichi Hirose
1. Comptence de TEPCO : Quoique la premire obligation de TEPCO soit de prvenir les accidents et de minimiser les dommages, lentreprise sest rvle comme nayant pas la capacit dauto-gouvernance qui aurait permis de mettre en place les mesures adquates de prvention des accidents ; il lui manque aussi la culture qui lui permettrait de mener des efforts concerts pour amliorer la sret nuclaire en tenant compte du point de vue de la population. De plus, TEPCO ne reconnat pas clairement les tches et obligations lies la sret nuclaire qui sont celles dun oprateur dnergie nuclaire. Pour ce qui est du programme de dfense en profondeur, M. Takekuro a dclar que TEPCO stait concentr sur les trois premiers niveaux, sous-entendant que TEPCO ntait pas responsable de la mise en uvre des quatrime et cinquime niveaux de dfense en profondeur. Au moment de laccident, TEPCO a envoy M. Takekuro au bureau du Premier Ministre pour faire un rapport dtaill des conditions de laccident au Premier Ministre. Toutefois, on a dcouvert que M. Takekuro envoyait en ralit des ordres au site de laccident de la part du Premier Ministre. Il est vident que la culture dentreprise de TEPCO a failli dans ses efforts de prvention des accidents et damlioration de la sret nuclaire et failli ses obligations doprateur de centrale nuclaire. Ce point est aussi mis en vidence par la longue histoire de dissimulation daccidents de TEPCO 2. Responsabilits des agences de rgulation : Les discussions ont clairement montr que les agences de rgulation nuclaire comme NISA nont pas rempli leur premire obligation, qui est de garantir la scurit publique. Elles ont ignor les fondements mmes dune culture de la scurit en laissant par exemple des mesures scuritaires essentielles comme les vrifications (backcheks) aux oprateurs et en passant outre les recommandations de lAIEA ; leur responsabilit en loccurrence est accablante. Il est clair que la procdure de double vrification par la NISA et la NSC ne fonctionnait pas. Les dfaillances et les comportements irresponsables rvls au cours du dbat ne concernent pas seulement M. Hirose et les autres chefs. Le gouvernement est lui aussi hautement coupable, car cest lui qui a fait de la NISA une administration sous la houlette du METI. [ministre japonais de lconomie]
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Lieu : Dite Nationale du Japon Date : 18 avril 2012 Tmoin : Hiroyuki Fukano, Directeur-gnral de lAgence de sret nuclaire et industrielle (NISA).
Hiroyaki Fukano
1. Directive Scurit : La Directive Scurit a t rvise par le gouvernement aprs laccident de Fukushima sur la base des mesures indiques dans les Conclusions technologiques qui sont une analyse provisoire. Les conditions daccident envisages dans la nouvelle Directive Scurit sont dfinies en dtail avec une squence dvnements identique celle de laccident de Fukushima. Aucune mesure ou dfinition nest donne pour un accident ventuel dont lenvergure dpasserait le scnario envisag dans la nouvelle Directive Scurit et seules quelques mesures de scurit ncessaires sont incluses : Le plan de construction de btiments rsistants aux sismes, une notion dont le rle sest rvl critique dans laccident de Fukushima, est dfini comme une tche moyen terme . La mise en place de ventilation filtre, qui existe dans de nombreux pays europens, est dfinie comme une tche moyen terme Le plan dvacuation durgence, qui est extrmement important pour la scurit des habitants, ne relve pas de la discussion sur les conclusions technologiques qui ont servi de base la rvision de la Directive Scurit.
10me runion de la Commission + Mairie de Namie 11me runion de la Commission + Mairie dOkuma
Lieux : Nihonmatsu, Shimia Kaikan, Prfecture de Fukushima (10me runion) University of Aizu, Prfecture de Fukushima (11me runion) Dates : 21 et 22 avril 2012 Tmoins : Le maire de Namiemachi, M. Baba, et six autres tmoins la 10me runion de la Commission Nihonmatsu Le maire dOkuma, M.Watanabe, et quatre autres tmoins la 11me runion de la Commission Aizu Wakamatsu. Aprs chaque runion de la Commission, les membres de la Commission ont cout les [dolances des] habitants durant les runions dans les mairies.
Tamotsu Baba, maire de Namie
Toshitsuna Watanabe, maire dOkuma
92 1. La colre des vacus : Nous avons senti la profonde colre des habitants dont tmoignent les commentaires suivants : Il nous a fallu tre vacus sans aucune information du gouvernement, de la prfecture ou de TEPCO sur laccident lui-mme sur les modalits de lvacuation ou la direction quil fallait prendre. Il aurait d y avoir quelquun, un employ de TEPCO par exemple, pour nous fournir des informations plus tt. Nous avons reconnu nouveau limportance davoir des procds de communication permettant de fournir en temps voulu une information facile comprendre. 2. Garantir la scurit des habitants : Un fonctionnaire local a indiqu quil se demandait si le gouvernement local avait rempli son rle de garant de la scurit des habitants. Certains ont dit que les exercices dvacuation durgence ntaient quune faon de faire des exercices pour le plaisir de faire des exercices. Le but vis tait surtout lauto-satisfaction de lorganisateur. Est-ce que ces exercices nauraient pas d se faire sur la base dhypothses plus ralistes ? Les conclusions de nos prcdentes runions suggrent que les rgulateurs nont absolument pas ltat desprit quil faudrait pour protger les habitants. 3. Message des villes o sont situes des centrales nuclaires : Nous avons entendu des opinions importantes en particulier venant des habitants dOkuma. Voici quelques-unes des opinions les plus notables : Les gens des villes o se trouvent des centrales nuclaires avaient tellement lhabitude de sentendre dire combien les centrales sont sres. Ctait du lavage de cerveau . Je navais jamais imagin quune centrale nuclaire puisse devenir un problme . Il ny eut aucune communication concernant tous ces problmes qui peuvent chapper au contrle humain . Ces commentaires peuvent tre trs importants pour tous ceux qui vivent dans des villes o sont situes des centrales nuclaires. 4. Relations avec le gouvernement et confiance en celui-ci : Nous avons entendu des commentaires sur le gouvernement, laccusant en particulier de ne pas avoir russi fournir linformation ncessaire au moment de laccident. Je ne peux toujours pas faire confiance au gouvernement . Je nai aucune confiance dans linformation fournie par le gouvernement sur la condition actuelle de lunit 4 et sur le niveau des doses de radiation. 5. La vie et lavenir des vacus : Nous avons vraiment ralis que les instructions dvacuation tardives ou mal dfinies - comme le souligne lemploi de cette phrase par mesure de prcaution ont eu un impact svre sur la population. Un des participants a soulign la ncessit de mettre en place un systme par lequel le gouvernement continuera surveiller les conditions sanitaires de la population de gnration en gnration. En outre, de nombreux habitants ont maintes reprises exprim leur profond dsir de ne pas laisser les autres municipalits qui ont des centrales nuclaires subir ce qu[ils ont] subi.
Runion publique Okuma
Runion publique Namie
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Lieu : Dite Nationale du Japon Date : 14 mai 2012
Tmoin : Tsunehisa Katsumata, Prsident de Tokyo Electric Power Company (TEPCO) et ex-prsident de la Fdration des compagnies dlectricit du Japon (FEPC). M.Katsumata est PDG de TEPCO depuis octobre 2002 et en est devenu le prsident en fvrier 2008
Tsunehisa Katsumata
1. Redevabilit dun oprateur de centrale nuclaire et du Premier Ministre : Tout en rappelant que les compagnies dlectricit sont sans aucune ambigit responsables de la scurit des centrales nuclaires, [Katsumata] a indiqu que cest le Premier Ministre qui tait le directeur-gnral du sige de la rponse durgence o il fallait tablir des priorits dans les dcisions sur le site de la centrale . Les trois directeurs principaux de lquipe dirigeante (PDG, prsident et vice-prsident) ntaient pas disponibles au moment de laccident. M. Katsumata na appris labsence du PDG quaprs laccident. Le fait quil nait pas contact le PDG entre le moment o ce dernier est rentr de ltranger et celui o il est retourn au sige montre de toute vidence son absence complte de conscience de limminence de la crise. 2. Faits critiques concernant le tsunami : Les causes de laccident, selon la dclaration de M. Katsumata, sont en cours dinvestigation TEPCO . Cependant laffirmation que le tsunami, qui navait pas t anticip, est la cause principale [de la catastrophe] est assez drangeante. Elle rvle que le risque pos par un tsunami potentiel non anticip navait pas t communiqu en interne au PDG. Il se trouve que M. Katsumata avait dcid qu un tsunami de ce genre ne pouvait pas se produire dans la ralit. Il semble que le risque de tsunami navait pas t envisag sous langle des probabilits. 3. A propos des rgulations : M. Katsumata a soulign [limportance de] la simplification des rglementations, mais les mesures que les oprateurs prennent indpendamment, dont les vrifications de rsistance aux sismes et les rponses aux accidents graves, navaient pas t prises par TEPCO et dautres oprateurs. De srieux doutes demeurent : quel rapport entre la demande de simplification des rglementations et les retards dans les ractions de TEPCO ? La Commission a aussi appris un fait peu connu, savoir que la FEPC avait servi de forum pour les lobbies [de lindustrie nuclaire]. 4. Rsum : M. Katsumata a admis que rtrospectivement il pouvait concevoir un certain nombre de mesures qui auraient d tre mises en place, par exemple les mesures anti-tsunami et les rponses aux accidents graves ; mais il sest abstenu de rflexions plus spcifiques. Le public doit dterminer, travers les discussions daujourdhui, si M. Katsumata tait suffisamment comptent pour tre la tte dun oprateur nuclaire gant.

Lieu : Dite Nationale du Japon Date : 16 mai 2012 Tmoin : Kazuo Matsunaga, Vice-Ministre de l'conomie, du Commerce et de l'Industrie (METI) au moment de l'accident et Directeur Gnral de l'Agence pour la Scurit de l'Industrie et du Nuclaire (NISA) de Juin 2004 Septembre 2005.
94 1. Dcisions prises en qualit de Directeur Gnral de l'Agence pour la Scurit de l'Industrie et du Nuclaire (NISA) : Le tmoin a dclar qu'il n'avait pas pu prendre le temps de faire appliquer les nouvelles normes antisismiques parce qu'il tait trop occup ragir l'accident survenu la centrale nuclaire de Mihama [Prfecture de Fukui, 8 aot 2004, 4 morts - ndt]. Il s'est drob aux demandes d'explications sur son propre rle dans les stress tests et a dclar qu'il n'tait pas de son ressort de discuter de l'application de la directive B.5.b. En sa qualit, il n'tait pas impliqu directement dans les aspects importants de la scurit nuclaire, et il a vit de dfinir clairement ses propres ralisations et responsabilits. 2. Jugements concernant la scurit nuclaire dans la remise en service des centrales nuclaires : La question demeure pose de savoir si, en matire de politique nergtique et de scurit nuclaire, les instances dirigeantes prennent bien les dcisions qui conviennent en connaissance de cause. Si le METI met des jugements touchant la scurit et la remise en service des centrales nuclaires avant que ne soient menes terme les enqutes du gouvernement sur les accidents, il se peut que cet organisme n'ait pas la pleine connaissance des faits. Ce problme fut galement voqu par le ministre du METI, Banri Kaieda, le 18 Juin 2011. 3. Responsabilit dans le maintien d'une alimentation lectrique suffisante : La question suivante a t pose M. Matsunaga : "savez-vous si l'information rendue publique par TEPCO concernant sa capacit d'alimentation lectrique est entire et exacte?" Mais il a dclar qu'il n'tait au courant d'aucune faute de la part de TEPCO. 4. Concernant l'adoption de l'utilisation du plutonium comme combustible : Nous avons estim qu'il tait possible que le gouvernement et prcipit la prise de dcision par l'autorit rgionale au sujet de la mise en pratique de l'utilisation thermique du plutonium dans le racteur N 3 de la centrale de Fukushima Daiichi en offrant des subventions gouvernementales alors qu'il aurait fallu consacrer plus de temps raliser une srieuse vrification du dispositif antisismique. 5. Aptitude ragir de manire comptente en situation de crise : Le METI, de mme que la NISA, taient probablement insuffisamment prpars. Au vu des rsultats de cette audience, une srieuse rflexion s'impose sur la question de savoir si la structure sur laquelle repose actuellement l'organisation des agences de rgulation du nuclaire, y compris le METI, qui joue le rle la fois de promoteur de l'nergie nuclaire et de contrleur de sa scurit, peut tre amliore en vue d'un fonctionnement plus efficace.

Lieu : Dite Nationale du Japon Date : 17 mai 2012 Tmoin : Banri Kaieda, membre de la Chambre des Reprsentants et Ministre de l'conomie, du Commerce et de l'Industrie (METI) au moment de laccident.
1. Interprtation des faits par le tmoin au moment de l'accident a) M. Kaieda a affirm qu'il se sentait responsable de la lenteur avec laquelle fut prise la dcision de dclarer la Situation de Crise Nuclaire et que la raison en tait qu'il avait fallu du temps pour convaincre le Premier Ministre de le faire. b) Il ignorait les raisons pour lesquelles le Premier Ministre de l'poque, M. Kan, s'tait rendu Fukushima Daiichi, ainsi que le but de cette visite. c) M. Kaieda avait reu directement de la part de M. Shimizu, prsident de TEPCO au moment de
95 l'accident, un appel tlphonique concernant l'vacuation [de la centrale - ndt]. Le tmoin se rappelle qu'il y tait question de "la Centrale Daiichi", de "la Centrale Daini", d'une "vacuation", mais non pas d'un "retrait total du personnel". En outre, M. Kaieda avait interprt cet appel direct de la part de M. Shimizu comme revtant une importance particulire. d) M. Kaieda a dclar qu'il avait eu le sentiment que TEPCO hsitait ordonner la ventilation ainsi qu' mettre hors service les racteurs 5 et 6. Il a t galement prcis que si la loi de Rgulation des Racteurs Nuclaires avait t invoque pour justifier la dcision de lancer la ventilation, c'tait pour pousser TEPCO ouvrir les vents. Ce point a rvl une ambigut dans la dfinition des responsabilits entre le gouvernement et les oprateurs des centrales. e) M. Kaieda a voqu la difficult, ds le dbut de l'accident, communiquer et partager l'information entre le site de l'accident, le Kantei [cabinet du Premier Ministre- ndt] et la Direction de TEPCO, comme au "jeu du tlphone", o le message chuchot de bouche oreille parvient dform au destinataire. Il a ajout: "le gouvernement doit rflchir ce problme". f) Le niveau de prparation du gouvernement tait, aux dires du tmoin, "insuffisant". De plus, selon lui, "les entranements aux situations de crise auraient d inclure l'utilisation du systme SPEEDI". g) Le tmoin a fait une dclaration cruciale au sujet des explosions d'hydrogne : "Personne ce moment-l n'avait un instant song la possibilit d'une explosion d'hydrogne". Il a galement exprim ses regrets de n'avoir pas t en mesure d'empcher l'explosion d'hydrogne. Il a estim que les leons de l'accident de Three Mile Island n'avaient pas t mises en pratique. 2. Concernant les Stress Tests : S'agissant d'imposer l'obligation de procder des stress tests avant le redmarrage d'une centrale, M. Kaieda a dclar qu'il n'avait pas mme envisag de rendre obligatoire le rexamen du dispositif comme mesure possible, afin d'acclrer la procdure de redmarrage pour les oprateurs. 3. Solutions idales pour une bonne organisation charge de la rgulation de l'industrie et de la raction aux situations de crise : a) M. Kaieda a dit que l'organisation charge de la raction aux situations de crise devrait avoir des effectifs allgs afin de permettre tous les membres de bien comprendre leur rle. Il a estim que la NISA n'avait pas rpondu l'attente du public dans l'excution de ses fonctions. b) Il a encourag les agences charges de la rgulation tre indpendantes et tre axes sur la scurit. Selon lui, l'organisation charge de la rgulation devrait compter parmi ses membres des experts en matriaux radioactifs ayant les connaissances et les quipements ncessaires pour ragir aux situations de crise.

Lieu : Dite Nationale du Japon Date : 27 mai 2012 Tmoin : Yukio Edano, Ministre de l'conomie, du Commerce et de l'Industrie. Il tait Chef de Cabinet au moment de l'accident. 1. Points de vue de M. Edano et de M. Shimizu concernant le retrait total du personnel : M. Edano ne se souvient pas des termes exacts utiliss quand fut voqu le projet de retirer le personnel de la centrale. Cependant, il se rappelle qu'il exprima son avis que si une vacuation totale des quipes devait avoir lieu, il s'en suivrait une dtrioration de
96 l'tat des installations qui ne pourrait pas tre empche. En raction ces propos de M. Edano, M. Shimizu, Prsident de TEPCO, n'a pas pu formuler de rponse et est rest silencieux. S'appuyant sur cette raction, M. Edano a ajout : '"il apparaissait clairement que ce qui tait envisag dans la proposition (de M. Shimizu) n'tait pas simplement une vacuation partielle". Au cours d'une conversation tlphonique, M. Yoshida, Directeur de la centrale de Fukushima Daiichi, avait rpondu la question de M. Edano au sujet du retrait du personnel en disant : "il reste encore des tches accomplir sur place. Nous ferons de notre mieux". 2. Notification de diffusion publique d'information : M. Edano avait donn l'ordre TEPCO d'aviser le cabinet du Premier Ministre de toute diffusion publique d'information au moment o celleci serait effectue, mais cette directive n'avait pas pour but de contraindre TEPCO demander l'autorisation du cabinet du Premier Ministre avant de procder cette diffusion. 3. Question de l'acceptation de l'aide internationale : Le cabinet du Premier Ministre avait donn des instructions aux diffrents ministres pour qu'ils acceptent toute offre d'aide internationale qui pourrait tre propose, mme si cela ncessitait de surmonter des considrations lgales. M. Edano a alors ajout les dclarations suivantes, la lumire de son exprience : 1. Mauvaise diffusion de l'information : Au vu des questions souleves aujourd'hui, il a reconnu que, du point de vue du public et des habitants de la rgion, l'information n'avait pas t suffisamment diffuse. Au moment des faits, il avait cru cette diffusion suffisante. Il a reconnu que la diffusion des informations concernant les risques aux personnes avait besoin d'tre amliore. 2. Problmes concernant le traitement de l'information : Il a soulign les difficults qu'il y avait runir, prvoir et devancer l'information. A titre d'exemple, il a cit le fait que le terme "prcautions" utilis dans les communiqus publics ne reposait pas sur des bases claires. 3. Ncessit de sparer les rles de Chef de Cabinet Ministriel et de Porte-parole : M. Edano a not qu'en l'absence d'un porte-parole unique du gouvernement, le Chef de Cabinet joue un deuxime ou double rle. Il estime que tout particulirement dans les cas de crise, ces deux fonctions devraient tre spares. Le porte-parole devrait avoir une formation spciale.

Lieu : Dite Nationale du Japon Date : 28 mai 2012 Tmoin : Naoto Kan, membre de la Chambre des Reprsentants ; Premier Ministre du Japon au moment de l'accident Conditions antrieures l'accident 1. L'accident s'est produit dans une centrale nuclaire qui avait t construite et exploite dans le cadre d'une politique nuclaire nationale, et c'est donc le gouvernement qui porte la plus grande part de responsabilit dans l'accident. M. Kan, qui dirigeait le gouvernement au moment de l'accident, a prsent une nouvelle fois ses excuses pour n'avoir pas pu freiner l'volution de l'accident. 2. En ce qui concerne la raction l'accident nuclaire, M. Kan n'avait t inform de manire dtaille avant l'accident ni de l'autorit du Premier Ministre dans ce domaine, ni de celle du directeur gnral de la cellule de crise. 3. L'autorit du directeur gnral de la cellule de crise n'avait pas t ncessairement reconnue dans
97 sa totalit par M. Kan l'occasion d'un exercice de simulation de crise. Pendant l'accident 1. Le fait de se rendre sur place pour rencontrer les dirigeants de la centrale et se rendre compte de la situation a t considr comme un point positif pour M. Kan, tant donn qu'il ne pouvait pas obtenir d'information utile de la part des membres de la NISA, de la NSC ou de la part des conseillers techniques de TEPCO au sujet de ce qu'il convenait de faire la centrale de Fukushima Daiichi. 2. On n'avait pas pris conscience que la centrale subirait une recriticit la suite de l'injection d'eau de mer au lieu d'eau douce, bien que M. Madarame, Prsident de la NSC, et signal qu'une telle possibilit n'tait pas exclue. M. Kan a galement dclar que ces dcisions (de suspendre l'injection d'eau de mer), dont on a dit qu'elles provenaient du Kantei [cabinet du Premier Ministre - ndt], pouvaient en fait n'avoir t que des avis mis par les membres de TEPCO qui se trouvaient alors au Kantei. 3. Il y eut deux appels de M. Yoshida, Directeur de la centrale de Fukushima Daiichi, M. Hosono, (Conseiller Spcial, Cabinet du Premier Ministre), sur des questions relatives au retrait total du personnel. Dans le premier appel, M. Yoshida dit que la situation tait "extrmement tendue", et dans le second appel, qu'on avait "commenc injecter de l'eau, et que a semblait efficace". M. Kan s'est souvenu d'avoir rappel une fois mais n'a pas pu se remmorer les dtails de la conversation. Puis, tt le matin du 15 Mars, le ministre du METI avait rveill M. Kan et c'est alors que ce dernier avait entendu pour la premire fois que TEPCO proposait l'abandon de la centrale, ce qui lui avait paru absurde. Ractions du gouvernement et du Kantei (Cabinet du Premier Ministre) : 1. Se trouvant confront aux plus grandes catastrophes conjointes jamais survenues - un tremblement de terre et un tsunami - en mme temps qu' un accident nuclaire, le centre de contrle de la crise tabli distance, au sein du Kantei, a eu de grandes difficults fonctionner correctement comme poste de commande. 2. Le dcret sur les mesures spciales concernant le niveau de prparation requis pour faire face une crise nuclaire (Nuclear Emergency Response Act) se rvla inefficace, et le Kantei fut contraint de tenir le rle de commandant en chef. 3. Le fait de s'tre personnellement rendu sur le site de l'accident fut un acte extraordinaire, qui, selon M. Kan, aurait ventuellement pu tre vit si l'information lui avait t dment communique en temps voulu par TEPCO et / ou par la NISA. 4. C'tait M. Edano (Chef de Cabinet au moment de l'accident) qui avait refus l'offre d'affecter des experts trangers au bureau du Premier Ministre. M. Kan n'avait pas t inform de cette dcision. 5. M. Kan n'tait pas au courant du fait que l'assistance trangre avait t repousse par la NSC. Si cela est vrai, c'est un srieux problme. 6. M. Kan avait suivi des conseils divers, y compris en dehors des voies officielles. 7. M. Kan avait demand le soutien de plusieurs membres particuliers de la Dite, mais ces demandes n'avaient pas pour but de leur attribuer le rle d'une quipe de conseillers. Orientations pour l'avenir : M. Kan reconnat que la catastrophe du 11 mars a mis en vidence certains problmes fondamentaux du Japon. Il estime que la premire tape en vue de rformer la politique nuclaire consiste dissoudre la structure organisationnelle de la communaut nuclaire au Japon, laquelle est contrle principalement par TEPCO et par la Fdration Japonaise des Fournisseurs d'Electricit (FEPC). En outre, le fait d'inviter des experts de l'tranger pourrait produire un effet de catalyseur en vue de restructurer la communaut nuclaire au Japon. Il a exprim sa conviction que le
98 Japon devait aspirer se passer de ses centrales nuclaires. M. Kan a exprim son respect et sa reconnaissance aux personnes qui ont fourni un rude travail sur place pour faire face l'accident survenu dans une centrale nuclaire.

Lieu : Fukushima Terrsa, Prfecture de Fukushima Date : 29 mai 2012 Tmoin : Yuhei Sato, Gouverneur de la Prfecture de Fukushima au moment de l'accident.
Conditions antrieures l'accident : 1. Le gouvernement central et TEPCO avaient affirm que les risques relatifs aux catastrophes nuclaires avaient t correctement circonscrits et que la rgion tait protge dans le cadre d'une philosophie de dfense en profondeur. 2. L'vacuation dans un rayon de 2 kilomtres fut dcide par le gouvernement local de la prfecture sur sa propre initiative, parce que le gouvernement central n'avait pas agi suffisamment vite. Toutefois, l'ordre d'vacuation ne fut pas diffus correctement en raison des pannes des systmes de communication. Par la suite, les ordres d'vacuation dcrts par le gouvernement central furent rpercuts par les mdias, mais le gouvernement de la prfecture ne reut aucune directive concrte de la part du gouvernement central. Ceci eut pour consquence que les habitants furent contraints de subir une vacuation extrmement difficile et bouleversante. Mise en pratique de l'utilisation du plutonium comme combustible la centrale 1. L'une des trois conditions fixes par le gouvernement prfectoral en rponse au gouvernement central pralablement toute dcision de procder une utilisation thermique du plutonium dans le racteur N 3 de Fukushima Daiichi tait que ce dernier devait atteindre le mme niveau de rsistance antisismique que celui qui apparaissait dans le rapport intrimaire de vrifications du racteur N 5. Toutefois, M. Sato affirme que lorsque l'utilisation thermique du plutonium fut mise en place dans le racteur N 3, il ignorait que parmi les vrifications effectues ne figuraient pas les mesures antitsunami comme pour le racteur N 5. 2. En outre, M. Sato dclare qu'il n'tait pas inform de l'existence d'une subvention spciale lie au projet d'utilisation thermique du plutonium, alors que c'tait pourtant bien lui qui avait mis ce projet en pratique. Orientations pour l'avenir : 1. M. Sato a fait valoir que le cloisonnement des fonctions administratives tait un obstacle la scurit nuclaire, et a exprim son opinion que l'unification de ces multiples fonctions tait minemment souhaitable. 2. Il y avait eu des contradictions dans l'information, y compris dans l'information relative au systme SPEEDI. Un autre obstacle tait que le partage de l'information et la communication au sein de la cellule de crise n'taient pas suffisants et que le gouvernement prfectoral avait des problmes d'organisation. M. Sato a dit qu'il souhaitait une rforme de la gestion des situations de crise. Il a exprim son avis qu'il tait essentiel d'amliorer l'change des ides, de mettre en place une organisation plus efficace et de faciliter l'intervention des experts, tout cela de manire troitement coordonne, afin d'viter les accidents l'avenir.
99 3. La Nation a largement apport son soutien Fukushima et ses habitants depuis la catastrophe. En retour, M. Sato a dit qu'il voulait apporter sa contribution la cration d'une communaut plus intgre offrant la promesse que jamais une telle catastrophe ne se reproduirait.

Lieu : Dite Nationale du Japon Date : 8 juin 2012 Tmoin : Masataka Shimizu, prsident de TEPCO au moment de l'accident.
Problmes de communication : 1. Le prsident Shimizu n'tait "pas au courant que le Kantei [cabinet du Premier Ministre - ndt] n'avait pas confiance en la raction de TEPCO concernant l'ouverture des vents" lorsqu'il revint de son voyage d'affaires. En outre, c'est seulement aprs les dclarations du Premier Ministre qu'il "dcouvrit" que le Premier Ministre avait interprt la proposition concernant le retrait du personnel comme signifiant un "retrait total". Il semble que M. Shimizu ne se soit pas rendu compte de la disparit des points de vue entre la faon dont le Kantei percevait la situation et celle dont TEPCO la percevait. Les changes entre le Kantei et TEPCO taient entravs par les malentendus et la mfiance, ce qui eut pour effet de crer cette controverse concernant l'interprtation du mot "vacuation". 2. En marge de ce tmoignage, l'enqute de la Commission a confirm le fait que le personnel tait bien prsent sur le terrain, dployant tous ses efforts pour rsoudre les problmes des racteurs, et qu'il n'avait pas envisag d'abandonner le site. Par ailleurs, aucune preuve n'a t dcouverte que TEPCO et pris la dcision d'oprer un "retrait total". 3. D'aprs l'enqute de la Commission, si la situation des racteurs nuclaires qui se trouvaient dans un tat critique fut finalement matrise, c'est grce au personnel qui se trouvait sur le terrain, car il avait une bonne comprhension de l'tat dans lequel se trouvaient les racteurs, et la conscience de ses responsabilits lui enjoignait de demeurer sur place jusqu'au bout de la crise. 4. A cette fin, TEPCO n'aurait pas d s'adresser au Kantei pour recevoir des instructions. Au lieu de cela, des personnes qui se trouvaient sur place ou quelqu'un qui possdait la qualification requise pour porter un jugement technique sur la situation auraient d prendre les dcisions, comme cela fut le cas par exemple lorsque fut prise la dcision d'injecter de l'eau de mer. 5. Ces considrations invitent engager un important dbat sur la position de l'oprateur et sur le bien-fond des interventions du Kantei, lequel ne possdait pas l'expertise nuclaire. 6. M. Shimizu a insist sur l'importance de disposer de btiments rsistant aux tremblements de terre en remarquant qu'il tait "effrayant d'imaginer ce qui se serait produit si TEPCO n'en avait pas eu". Diverses mesures pour se prparer l'ventualit d'un cas plus grave mme encore sont ncessaires. Il est bien clair maintenant combien il est important d'assurer la scurit des ouvriers dans les centrales pour protger la vie du public.
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Lieu : Dite Nationale du Japon Date : 9 juin 2012 Rsum des rsultats de l'enqute : Les rsultats de l'enqute ont montr que les lenteurs du gouvernement dans la transmission et la communication de l'information concernant l'accident ont t l'origine de la confusion qui s'en est suivie. Du point de vue des personnes vacues, des consignes d'vacuation lances au coup par coup ont fait que beaucoup de personnes ont t vacues plusieurs fois, parfois en direction de zones affectes de doses de radiation leves, et / ou en n'emportant que le strict ncessaire. Les voix et les opinions des habitants vacus qui n'ont pas d'autre endroit o aller ont t trs claires. Les problmes ne sont pas encore rsolus. Des mesures appropries doivent tre envisages ds que possible. Nous communiquerons ce message la Dite.
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me
runion de la Commission
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Glossaire
[Beaucoup de termes et de sigles tant spcifiques la langue anglaise, nous avons prfr laisser le texte anglais en regard de la traduction, ndt]
Acute radiation disorder An acute illness Acute radiation disorder. Maladie aigu rsultant d'une resulting from a high dose usually exceeding forte dose dpassant habituellement 500mSV la plupart 500mSV to most or all of the body in a short ou la totalit du corps dans un court laps de temps. period of time. B.5.b The section of the 2002 NRC Security Order that addresses damage from fire or explosion such as could occur from the impact of a large commercial aircraft. B.5.b. Section de la recommandation de la NRC de 2002 qui aborde les dommages causs par un incendie ou une explosion qui pourraient se produire suite l'impact d'un gros avion commercial.
Backcheck A review of the safety of a Backcheck. Revue de sret d'une centrale nuclaire nuclear power planta term peculiar to the [terme propre l'industrie nuclaire japonaise, ndt]. Japanese nuclear industry. Backfit The modification of or addition to systems, structures, components, or design of a plant or a facility; or the design approval or manufacturing license for a facility; or the procedures or organization required to design, construct, or operate a plant or a facility. Backfit. Mise en conformit. L'ajout ou la modification de systmes, de structures, de composants ou de la conception initiale d'une usine ou d'une installation ; ou l'approbation de la conception ou de la licence de fabrication pour une installation ; ou lapprobation des procdures ou de l'organisation ncessaires la conception, la construction, lexploitation d'une usine ou d'une installation.
Becquerel Bq The unit of radioactivity in Becquerel Bq. Unit de radioactivit correspondant une which one nucleus decays per second. dsintgration nuclaire par seconde. Condensate storage tank A tank containing Condensate storage tank. Rservoir d'eau du condenseur water used for a reactors cooling systems. utilise pour les systmes de refroidissement d'un racteur. Condensate water transfer pump The pump Condensate water transfer pump. Pompe de transfert de for water from the condensate storage tank. leau du condenseur vers le racteur. Containment vessel The gas-tight shell Containment vessel. Enceinte de confinement tanche around a nuclear reactor. autour d'un racteur nuclaire. Core damage Damage to the central part of Core damage. Dommages au cur du racteur contenant the reactor that contains the fuel and le combustible et produisant de la chaleur. produces heat. Defense-in-depth The practice of having Defense-in-depth. Dfense en profondeur. Mise en place multiple, redundant, and independent layers de niveaux multiples, redondants, et indpendants de of safety systems to safeguard the reactor systmes de scurit pour protger le cur du racteur. core. ECCS Emergency Core Cooling System ECCS Emergency Core Cooling System. Systmes de refroidissement durgence du cur.
102 ERSS Emergency Response Support System a system of information sharing between nuclear power plants and government agencies designed to facilitate a coordinated and effective response from the national government. FEPC Federation of Electric Power Companies (Hokkaido Electric Power Co., Hokuriku Electric Power Co., Chubu Electric Power Co., The Chugoku Electric Power Co., The Okinawa Electric Power Co., Kyushu Electric Power Co., Shikoku Electric Power Co., The Kansai Electric Power Co., Tokyo Electric Power Co. and Tohoku Electric Power Co.) A federation of the ten privately owned electric power utilities created in 1952 to facilitate communication and cooperation between them. Filtrate tank Part of the water injection backup line of the plant, connected by a pump to the water tank that draws from Sakashita dam. ERSS Emergency Response Support System. Systme de gestion des urgences : un systme de partage de l'information entre les centrales nuclaires et les organismes gouvernementaux destin faciliter une rponse coordonne et efficace du gouvernement central.
FEPC. Federation of Electric Power Companies Fdration des compagnies lectriques (Hokkaido Electric Power Co., Hokuriku Electric Power Co., Chubu Electric Power Co., The Chugoku Electric Power Co., La Okinawa Electric Power Co., Kyushu Electric Power Co., Shikoku Electric Power Co., Le Kansai Electric Power Co., Tokyo Electric Power Co. et Tohoku Electric Power Co.) Une fdration des dix compagnies d'lectricit prives cre en 1952 pour faciliter la communication et la coopration entre elles.
Filtrate tank. Rservoir eau filtre. Elment de lalimentation de secours en eau de lusine, reli par une pompe au rservoir d'eau [non filtre] en provenance du barrage de Sakashita.
gal A unit of acceleration defined as one Gal. Mesure dune caractristique sismique : cest lunit centimeter per second squared. d'acclration au sol dfinie par un cm/s2. Hardened vent A separate vent pipe designed to withstand higher loads during an accident such as a station blackout, and routed to an elevated point outside the reactor building. HPCI High pressure coolant injection system - the first line of defense in the emergency core cooling system. HPCI is designed to inject substantial quantities of water into the reactor while it is at high pressure so as to prevent the activation of the automatic depressurization, core spray, and low pressure coolant injection systems. Hardened vent. Tubulure dvent renforce, conue pour rsister aux pressions leves lors d'un accident (par exemple une panne totale d'lectricit) et qui dbouche en un point lev, l'extrieur du btiment du racteur. HPCI High Pressure Coolant Injection system. Systme d'injection haute pression du liquide de refroidissement la premire ligne de dfense dans le systme de refroidissement d'urgence du cur. Elle est conue pour injecter des quantits importantes d'eau dans le racteur pendant qu'il est sous une pression leve de faon empcher l'activation de la dpressurisation automatique, la pulvrisation dans le cur et le dclenchement des systmes dinjection de refroidissement basse pression de fluide caloporteur. IAEA International Atomic Energy Agency. Agence Internationale de lEnergie Atomique, AIEA, organisation qui cherche promouvoir lusage pacifique de lnergie nuclaire et empcher son utilisation des fins militaires, dont les armes nuclaires. IC Isolation Condenseur. Condenseur disolation. Un changeur de chaleur situ au-dessus de la cuve de confinement, dans un bassin d'eau l'air libre. En fonctionnement, la vapeur deau chauffe est envoye vers l'changeur de chaleur et condense, puis elle retombe dans le racteur.
IAEA International Atomic Energy Agency an international organization that seeks to promote the peaceful use of nuclear energy, and to inhibit its use for any military purpose, including nuclear weapons. IC Isolation condenser a heat exchanger located above containment in a pool of water open to atmosphere. In operation, decay heat boils steam, which is drawn into the heat exchanger and condensed; then it falls back into the reactor.
103 INES International Nuclear and Radiological Event Scale a seven-level scale for assessing and communicating safety information regarding nuclear and radiological incidents. INES International Nuclear and radiological Event Scale. Echelle internationale [de mesure] des vnements nuclaires et radiologiques. Une chelle sept niveaux pour valuer et communiquer les informations de scurit concernant des incidents ou accidents nuclaires et radiologiques. JNES Japan Nuclear Energy Safety organization. Une agence administrative mise en place pour assurer la scurit dans lutilisation de l'nergie nuclaire, qui travaille en collaboration avec le rgulateur (la NISA).
JNES Japan Nuclear Energy Safety Organization an incorporated administrative agency established to ensure safety in the use of nuclear energy, which works in conjunction with NISA. Kantei The Prime Ministers Office - The building housing both the Prime Ministers official office and residence. In this report, Kantei most often refers to the Prime Minister and the ad hoc group on the 5th floor, which was responsible for the governments response to the accident.
Kantei Cabinet du Premier ministre. Le btiment abritant la fois le bureau officiel du Premier ministre et sa rsidence. Dans ce rapport, "Kantei" renvoie le plus souvent au Premier ministre et au groupe de travail ad hoc du 5me tage qui tait responsable de la rponse du gouvernement l'accident.
LOCA loss of coolant accident a mode of LOCA Loss Of Coolant Accident. Perte accidentelle de failure for a nuclear reactor that can result in fluide caloporteur. Un accident nuclaire qui peut core damage, unless it is mitigated by ECCS. entraner des dommages du cur, sauf sil est attnu par les systmes de refroidissement durgence. Make-up system A system used to add water Make-up system. Un systme utilis pour ajouter de l'eau to the reactor coolant system under normal au systme de refroidissement du racteur dans les operating conditions. conditions normales de fonctionnement. M/C High voltage metal-clad type switchgear - In an electric power system, switchgear is the combination of electrical switches, fuses or circuit breakers used to control, protect and isolate electrical equipment. M/C. Commutateur haute tension de type blind. Dans un systme d'alimentation lectrique, cet appareillage est la combinaison de commutateurs lectriques, de fusibles ou de disjoncteurs utiliss pour contrler, protger et isoler l'quipement lectrique.
METI Ministry of Economy, Trade & METI. Ministry of Economy, Trade & Industry. Ministre Industry de l'Economie, du Commerce et de l'Industrie. MEXT Ministry of Education, Culture, MEXT. Ministre de l'Education, de la Culture, des Sports, Science, and Technology. Sports, de la Science et de la Technologie. Millisievert mSv A unit of equivalent Millisievert mSv. radiation dose. rayonnement. NAIIC Nuclear Accident Investigation Commission Unit de dose quivalente de
Independent NAIIC Nuclear Accident Independent Investigation Commission. Commission denqute indpendante sur laccident nuclaire de Fukushima nomme par la dite japonaise.
NISA Nuclear and Industrial Safety Agency NISA Nuclear and Industrial Safety Agency. Agence de a government regulatory agency under scurit industrielle et nuclaire, un organisme METI. gouvernemental de rglementation sous tutelle du METI, Ministre de l'Economie, du Commerce et de l'Industrie.
104 NSC Nuclear Safety Commission of Japan a government administrative body under the Cabinet Administration Office (CAO) that oversees the regulators and the operators. PBq PetaBecquerel. 1015 Bqs. PBq PetaBecquerel. 1015 Bqs. Reactor A device in which a fission chain reaction can be initiated, sustained and Racteur Installation dans laquelle une raction de fission controlled. en chane peut tre initie, soutenue et contrle. RCIC Reactor core isolation cooling system RCIC is a feedwater pump meant for emergency use. It is able to inject cooling water into the reactor at high pressure. RCIC Reactor Core Isolation Cooling system. Cest une pompe d'alimentation en eau destine un usage durgence. Elle est en mesure d'injecter de l'eau de refroidissement sous haute pression dans le racteur. NSC Nuclear Safety Commission of Japan. Commission de sret nuclaire du Japon. Un organisme administratif gouvernemental sous la tutelle du Bureau central de l'administration (CAO), qui supervise les rgulateurs et les oprateurs.
SBO Station blackout a complete loss of SBO Station Black Out. Une perte totale de courant alternating current electric power to the alternatif. station. SCRAM Safety Control Rod Axe Man SCRAM Safety Control Rod Axe Man. Arrt rapide d'un Rapid shutdown of a nuclear reactor where racteur nuclaire dans lequel la fission est interrompue fission is halted by inserting control rods into par l'insertion des barres de contrle dans le cur. the core. Shelter-in-place order An order to take immediate shelter in a location readily accessible by sealing it off from outside contaminants and shutting off all air circulation systems. For many residents this meant their own houses. Shelter-in-place order. Instruction demandant de se mettre immdiatement labri dans un endroit facilement accessible, protg des contaminants extrieurs et toutes circulations dair coupes. Pour de nombreux rsidents, cela signifiait de se calfeutrer dans leurs propres maisons.
SPEEDI System for Prediction of SPEEDI System for Prediction of Environmental Environmental Emergency Dose Information. Emergency Dose Information. Systme de gestion des informations d'urgence concernant lirradiation de SR Safety relief valve a safety device l'environnement. designed to protect a pressurized vessel or system during an overpressure event. SR Safety Relief valve. Vanne de dcharge. Un dispositif de scurit conu pour protger une enceinte ou un TEPCO Tokyo Electric Power Company, the systme lors d'un vnement de surpression. operator of the Fukushima Daiichi Nuclear Power Plant TEPCO. Tokyo Electric Power Company. L'oprateur de la centrale nuclaire de Fukushima Daiichi. Venting A system designed to vent accumulated hydrogen gas in the reactor Venting. Systme de ventilation conu pour vacuer buildings. lhydrogne accumul dans les btiments racteurs. Yield strength Yield strength is the stress Yield strength. Limite lastique : contrainte au-del de beyond which a specified amount of laquelle la dformation d'un matriau est permanente permanent deformation of a material occurs. 480V bus cross-tie breaker A cross-tie 480V bus cross-tie breaker. Installation de tte protge breaker is a connection between electric par disrupteurs-inverseurs qui permet dinterchanger des power systems by means of which each can alimentations lectriques de 480V. interchange power with the other.
105
Clause de non-responsabilit Nous nous sommes efforcs dans cette traduction anglaise de respecter avec la plus grande exactitude le contenu et lesprit du texte japonais dorigine. Cette traduction nest destine qu' faciliter au public nonjaponais laccs [au rapport] ; elle noffre aucune garantie dexactitude, ni expresse ni implicite. Si des questions se posent concernant lexactitude de linformation contenue dans la traduction, prire de se rfrer la version japonaise du rapport de la Commission qui constitue la version officielle du document. Toute divergence ou diffrence cre dans la traduction nest pas contraignante et na aucune valeur juridique des fins de mise en application.
Coordination et mise en page : Pierre Fetet Le Blog de Fukushima http://fukushima.over-blog.fr Novembre 2012

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