Fracturas Faciales

El trauma facial constituye un hallazgo frecuente en

las salas de emergencias.

Shultz estima que el 54% de los pacientes presentan

un trauma significativo.

 La complejidad de las estructuras faciales y su

relativa vulnerabilidad hacen importante que el radilogo tenga un excelente entendimiento de la anatoma sea facial y patrones de dao

Anatomia
El esqueleto facial surge de la fosa craneal anterior y de los huesos esfenoidales. El hueso frontal presenta indentaciones producidas por los giros frontales del lbulo.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Superficie cerebral del hueso frontal Cresta falciforme Crista Galli Lamina cribiforme Union del hueso frontal y ala menor del esfenoides Ala menor del esfenoides y proceso clinioideo anterior

Proyeccion de Caldwell (occipitofrontal)

La proyeccion de Caldwell es realizada con el rayo

central dirigido a 25 debajo del plano cantomeatal, para la visualizacion del piso de la orbita por encima de los peascos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Sutura zigomaticofrontal 10. Proceso orbital del hueso frontal 11. Piso anterior de la orbita 12. Techo de la orbita 13. Seno frontal 14. Lamina papiracea 15. Piso posterior de la orbita 16. Cresta lagrimal anterior 17. Pared orbital anterior

Proceso frontal de la maxila Pared nasal lateral Pater lateral de la maxila Paladar duro Lamina perpendicular del etmoides y vomer Fisura orbitaria superior Linea orbital oblicua Proceso orbital zigomatico

caldwell

Proyeccion de Waters (occipitomental)

Utiliza un rayo central occipitomental con la nariz del paciente y la barbilla contra el el soporte de pelcula. Los senos maxilares se proyectan por encima de los peascos. El arco cigomtico todo es visible si el vista se obtiene como una proyeccin posteroanterior.

1. Sutura Zygomaticofrontal
2. Orbital process of frontal bone 4. Borde superior de la orbita

5. Seno frontal
6. Lamina papyracea 7. Piso posterior de la orbita 18. Fosa glenoidea de la articulacion temporomandibular 19. Margen superior del arco cigomatico 20. Margen inferior del arco zigomatico

12. Pared lateral del maxilar

13. Paladar Duro 21. Borde inferior de la orbita

22. Foramen infraorbitario

23. Arco Nasal

Waters

Proyeccion lateral
las estructuras de los dos lados tienden a

superponerse, se visualiza la silla turca y sirve como una gua para el techo de los senos esfenoidales. El Planum y el superficie nasal del paladar duro debe ser paralela entre s.

1. Silla turca 2. Planum esfenoidal 3. Paladar duro de la superficie nasal 4. Superficie anterior del seno frontal

5. Espina nasal anterior

6. Sinfisis de la mandibula

7. Ala mayor del esfenoides

8. Pared posterior del seno maxilar

Proyeccion basal
La posicin submentovertex es de gran valor en la

evaluacin de los arcos cigomticos y la mandbula, pero puede no se obtenida en el caso de un dao facial severo.
Puede obtenerse informacin acerca de la las paredes

del seno frontal, lateral de la orbita, lateral del seno maxilar y el ala mayor del esfenoides

1. Arco Cigomtico
2. Pared Lateral del seno maxilar 3. Pared lateral de la orbita 4. Ala mayor del esfenoides 5. Condilo mandibular 6. Rama horizontal de la mandibula 7. Pared anterior del seno frontal

8. Pared posterior del seno frontal

9. Fosa nasal lateral

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Espina nasal anterior Paladar duro anterior Tuberosidad maxilar Rama vertical de la mandbula Msculo pterigoideo medial Musculo masetero

1. Pared lateral del maxilar

2. Arco cigomtico anterior 3. Superficie maxilar anterior

4. Seccin de canal infraorbital

5. Canal seo del conducto lagrimal 6. Proceso nasal piramidal de l maxilar 7. Lamina perpendicular del etmoides 8. Vmer 9. Pared medial del seno maxilar 10. Proceso pterigoideo 1 1 . Cndilo mandibular 12. Superficie timpanica de la articulacin temporomandibular

1. Arco cigomtico
2. Hueso nasal 3. Proceso frontal del maxilar 4. Cresta lagrimal anterior 5. Cresta lagrimal posterior 6. Condilo mandibular 7. Hueso timpanico 8. Seno maxilar superior

9. Compartimento del seno esfenoidal en base de proceso pterigoideo

1. Glabela
2. Lamina papiracea

3. Celdillas Etmoidales
4. Porcion cygomatic lateral de la orbita

5. Proceso esfenoideo de la pared lateral de la orbita 6. Ala mayor del esfenoides

7. Seno esfenoidal 8. Fisura orbitaria superior

1. F. MANDIBULARES

- Dentoalveolares

-Coronoides. - Sinfisarias y parasinfisarias - Cuerpo y ngulo mandibular - Rama ascendente. - Cndilo.

- Dentoalveolares - Tipo LeFort I - Tipo LeFort II - Tipo LeFort III - Verticales o sagitales

2. F MAXILARES

3. F. CIGOMTICAS
4. F. NASO-RBITOETMOIDALES 5. F. FRONTALES

- Hueso cigomtico o malar - Arco cigomtico

- Suelo de rbita - Nasales simples - Naso-etmoidales complejas - Frontal - Seno frontal

Signos directos de fractura

Cuando estos signos radiolgicos estn presentes,

son consistentes con fractura facial. La principal diferencia en el aspecto radiogrfico de cada una de estas seales tiene que ver con la forma en que el fragmento menor de la fractura se desplaza en relacin con el hueso circundante

Signo de la separacin
Si un fragmento de la fractura es desplazada lejos de hueso circundante, se producir un pequeo espacio mismo que se observara en las radiografas como una interrupcin en la continuidad del hueso. La separacin puede producirse tambin a lo largo de una sutura

Signo de la superposicin
Si una fuerza de compresin produce una fractura, el fragmento puede ser desplazado para que se superponga al hueso adyacente y producir una "doble densidad" a lo largo de las partes solapadas. El desplazamiento del fragmento anterior de una fractura de arco cigomtico produce la seal de superposicin

Opacidad lineal normal

Cuando un fragmento de fractura se hace girar de modo que su eje largo se alinea con el haz de rayos X, se produce una opacidad lineal no anatmica . Este signo se ha denominado el "Densidad lineal anormal" por Merrell. El desplazamiento de una fragmento de la pared lateral del maxilar produce lo anormal opacidad lineal

Se ve a veces la duplicacin de la linea rbital oblicua y se debe a la misma clase de desplazamiento de la pared lateral orbital.

Signo del fragmento desaparecido

Es el signo opuesto al de opacidad lineal. Una estructura que normalmente produce un lnea de absorcin cortical en un paciente normal paciente puede ser girado de modo que parece desaparecer despus de la lesin.
En imagen un fragmento de 2 cm palpable en el borde orbitario inferior se ha girado alineandose con el haz y al parecer ha "desaparecido.

Aire periorbitario o subcutaneo

El aire Periorbital es el resultado de una fractura de la lmina papircea (etmoidal). La lesin nasofrontoetmoidal compleja produce el aire periorbitario bilateral. En estos pacientes, el aire escapa del seno maxilar cuando el paciente se suena la nariz. El aire intracraneal puede tambin resultar de una fractura a travs de la parte posterior frontal de la pared del seno o el o etmoidal techo del seno esfenoidal.

Estructura desplazada
La lesin puede distorsionar la posicin de un fragmento grande sin revelar otros signos definitivos de una fractura en las radiografas simples. El paciente, cuya radiografa de se representa tiene desplazamiento extensa del arco nasal izquierda, proceso frontal del maxilar superior y gran parte del borde orbitario inferior. El desplazamiento estructural, en comparacin con el lado opuesto, es la clave principal para esta lesin. El fragmento desplazado es un hallazgo frecuente en la examen de las fracturas por TC.

Fracturas orbitarias
Huesos que forman la orbita: frontal, malar, maxilar superior, esfenoides, etmoides, palatino y lagrimal (unguis).

Areas resistentes:hueso

compacto que se extienden rodeando a las rbitas.

reas dbiles: sectores

seos laminares, los senos maxilares y frontales.

Las orbitas se

comprometen en 89% de los traumatismo (por la ubicacin y las caracteristicas osteoestructurales de las paredes).

Fractura Facial Local

Una porcin de la rbita est involucrado en cada

forma de fracturas, excepto la fractura del arco cigomtico, la fractura nasal local y la lesin de Lefort I. La evaluacin de los bordes de las rbitas, el piso de la rbita o el canal ptico es una parte necesaria de la identificacin de la mayora de las fracturas faciales.

Involucran el piso orbitario, el reborde orbitario inferior, el hueso malar y el seno maxilar. La zona ms debil es el piso orbitario (fractura blowout). Fractura TRIPODE:

Fractura del piso de la orbita

La fractura orbital con estallido.

El mecanismo tpico de la fractura se define como una fuerza de compresin con transmisin hacia los tejidos blandos oculares y periorbitales; y hacia el suelo de la rbita

 Un golpe de un puo es la ms causa comn de

lesin. Se encuentra inflamacin del tejido blando y la opacificacin de los senos nasales o nivel airelquido. El desplazamiento de las espculas seas debe ser el criterio de diagnstico principal. La superficie etmoidal esta implicada en este tipo de fractura en aproximadamente el 40% de los casos.

 La tomografa nos ofrece el mejor estudio de la

seccin transversal del piso de la rbita y la lmina papircea.

La TC puede proporcionar evidencia de interrupcin

del suelo de la rbita en los puntos axiales o coronal, pero es un medio de diagnstico costoso

Fractura de piso de orbita

Muy a menudo, los fragmentos desplazados de la fractura aparecen como una opacidad anormal se asemeja a una "trampilla" que est articulada hacia el lado etmoidal de la rbita. La grasa periorbital produce la sombra del tejido blando que sobresale a travs del suelo. (signo del "fragmento desaparecido) en proyeccion de Caldwell el suelo desplazado produce una opacidad anormal lineal en imagen en B

En esta TAC orbital transaxial , se observa enoftalmos junto con un defecto de la superficie etmoidal

Fractura nasal
Las fracturas nasales son muy comunes. Esta proyeccin tambin se puede utilizar para

definir lesiones de los bordes seos de la fosa nasal.

Fractura nasal
FRACTURAS DE LA NARIZ
Obstruccin nasal
Deformacin Hemorragia nasal

Dislocacin Impresin

Clnica
Hematoma

Dolor a la presin Tumefaccin

Partes Blandas

En monculo o en gafas

Clasificacin
Rohrich: Fractura simple unilateral Fractura simple bilateral Fractura conminuta: Unilateral, Bilateral, Frontal. Fractura compleja (huesos nasales y septo): Con hematoma septal asociado, Con laceraciones nasales Fracturas naso-orbito-etmoidales

Clasificacin
Stranc: Tipo I: porcin ms anterior de los huesos nasales y el tabique Tipo II: presentan lesin de la apfisis frontal del maxilar. Tipo III: fracturas naso-etmoido-orbitarias

Formas de presentacin:
Fracturas nasales simples: no presentan

desplazamiento de los fragmentos ni deformidad del septum nasal Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos

(A) Proyeccion lateral que muestra una fractura de la punta nasal en la flecha superior, una fractura del proceso frontal del maxilar flechas medias y una fractura nasal anterior en las flechas inferiores. (B) Esta vista muestra una fractura del arco nasal, fracturas frontales en B, y una porcin de la fractura premaxilar en C.

La interrupcin del arco nasal tambin puede ser una seal de una lesin ms extensa del reborde orbitario, el suelo de la rbita, los senos etmoidales y el seno frontal. El hueso nasal izquierdo y el proceso maxilar frontal esta separada del resto del arco nasal.

Fractura de arco cigomatico

Mecanismo:

son traumatismos romos sobre la porcin lateral de la cara (puetazo, accidente de trfico, cada por escalera). Casi siempre son fracturas por impresin

Este complejo de fractura es fcilmente detectado en

la proyeccin de Waters.

1. arco cigomatico; 2. apofisis coronoides; 3. articulacion temporomandibular 4. ligamento palpebral interno; 5. cuerpo del cigoma

Diagnostico
Asimetra del esqueleto facial y formacin de escalones en los rebordes orbitarios. Limitacin de la movilidad de la mandbula.

Proyeccion Waters muestra la muesca central del arco cigomtico y hacia afuera del desplazamiento de la porcin temporal del arco que es tpico de un arco al fracturarse. Anteriormente, la fractura con desplazamiento hacia el exterior producida por el proceso orbital y el cuerpo del hueso malar.

Fractura de reborde orbitario superior y seno frontal adyacente

El hallazgo ms frecuente es una herida sobre el

reborde supraorbitario. La fractura del reborde orbitario superior es poco frecuente pero puede convertirse vulnerable si el seno frontal es grande Se evalua: escalones, crepitaciones, lesiones intracraneales, oculares, nasales, nasoorbitoetmoidales. Fistulas de LCR.

El borde superior de la orbita derecha y el seno frontal adyacente presentan fractura conminuta
la lmina papircea tambin se fractur, asi como el segmento largo del techo de la rbita. en tal caso, sera de esperar desprendimiento del msculo oblicuo superior, y podria desarrollar una posible fuga de liquido cefalorraqudeo

Fractura tripode
Fractura que afecta a huesos adyacentes al hueso

malar. Se ha mencionado indistintamente como la fractura compleja cigomaticomalar, la fractura cigomaticofacial, la fractura trimalar y la fractura del trpode. El trmino "fractura trpode" se utiliza por que el "taburete de tres patas" refleja mejor la disposicin del cigoma y sus anexos principales.

Una tomografa computarizada muestra transorbital fragmentos desplazados (flechas) de la apfisis orbitaria del ala mayor del esfenoides de la usurpacin de la pice de la rbita.

FRACTURAS MANDIBULARES
Fractura del ngulo y cuerpo mandibular: mala oclusin, perdida del contorno mandibular, movilidad de fragmentos, alteraciones de la sensibilidad del labio inferior, trismus, tumefaccin y equimosis. Fractura del cndilo: mala oclusin, mordida abierta anterior, contacto prematuro posterior, desviacin mandibular en apertura, trismus y dolor. Fractura de rama mandibular y apfisis coronoides: contorno de rama alterada, mordida abierta, edema peri auricular, trismus sin mala oclusin.

Fracturas complejas

Lesiones de LeFort
Ren Lefort fue un cirujano francs que estudi

lesiones faciales severas de forma muy amplia. Identificando tres formas bsicas de lesiones en la cara. Lefort describe tres planos de la "Debilidad" en los huesos faciales. Los huesos de la cara sometidos a ciertos tipos de la fuerza traumtica, tienden a la fractura a lo largo de uno o ms de estos planos. Debido a su inestabilidad, la posicin de tal fragmento individual puede llegar a ser alterados con respecto hasta su sitio de origen. Planos de la

En principio se describe la separacin craneofacial como el primer plano de debilidad y el plano transmaxilar como el ltimo.
Describe la fractura transmaxilar como de Lefort I y la fractura con separacion craneofacial como la fractura Lefort III.

LA FRACTURA Lefort I
En el Le Fort I, el plano de debilidad atraviesa las

paredes de los senos maxilares tanto medial como lateral. Posteriormente, el apfisis pterigoides del esfenoides se interrumpe, dando como resultado un fragmento de "paladar flotante. A menudo, la arcada dental del maxilar estar en la posicin de "mordida anterior abierta". Este implica que los molares superiores se aproximan a la molares mandibulares, mientras que el maxilar y mandibulan incisivos se separan.

El trazo de fractura es horizontal, por encima de los pices de los dientes superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a la apfisis pterigoides del esfenoides.

Se sugiere una proyeccion lateral para iniciar una evaluacin fractura de LeFort
Esto permite la evaluacin de los procesos pterigoides y maxilar posterior Los procesos pterigoideos se interrumpen. De manera similar, han sido fracturadas las paredes del proceso cigomtico.

La fractura del maxilar anterior tambien presenta separacin, y hay una ligera mordida abierta anterior. La fractura transmaxilar se ve mejor en la proyeccin de Waters. Esto tambin muestra la mordida anterior abierta y la extensin de la fractura a travs de la porcin inferior del proceso cigomtico izquierdo.

B. LA FRACTURA LEFORT II

La fractura LeFort II muestra interrupcin de las

corticales pterigomaxilares. Desplazamiento posterior leve del fragmento palatino. Interrupcin de los mrgenes de los recesos cigomticos de ambos senos maxilares y Conminucin en el rea nasal etmoidal. Es evidente una ligera posicin de mordida anterior abierta

En proyeccin Waters se aprecia desplazamiento caudal del fragmento "piramidal". Fractura subyacente del arco nasal arco y glabela. Ambos bordes inferiores orbitales son interrumpidos. Ambas paredes laterales del seno maxilar se fracturan en la vena marginal del cigomtico y en la unin entre el lateral maxilar y la pared del alveolo dentario. Las paredes tanto laterales como de los arcos cigomticos estn intactos. El proceso frontal del receso maxilar superior derecho se conminuta fuera del eje

Fractura de LeFort III

Es muy poco comn como una lesion aislada. La fractura a travs de este plano ms comnmente

se produce como parte unilateral de la "LeFort Iltrpode". La fractura Lefort III puede ocurrir en asociacin con lesiones graves del crneo.

Fractura de Le Fort II (Fractura piramidal):

la lnea de fractura se extiende a travs de los huesos propios nasales y el septum hacia abajo y hacia atrs por la pared medial de la rbita, cruza el reborde infraorbitario y pasa por el arbotante zigomticomaxilar.

Variaciones de la fractura de LeFORT

El Lefort IIFractura compleja de trpode

Una de las ms variaciones mas frecuentes es la fractura en la que un fragmento de Lefort II y un fragmento de trpode son producidos por la misma lesin. Esta forma de fractura debe ser producida slo por una fuerza muy grande, por la severa conminutacion presente en estos puntos de impacto. Estas fracturas generalmente son el resultado de los accidentes de vehculos de motor y debe resultar de la aplicacin de una fuerza mayor que la capaza de producir una fractura de LeFont,

La proyeccin de Waters muestra marcada conminucin del rea nasal etmoidal izquierda ya lo largo del seno lateral . A la derecha, el reborde orbitario inferior y lateral del seno maxilar se separan en la pared Esto produce un fragmento en el centro piramidal. Adems, hay un fragmento trpode izquierda que es el resultado de la separacin de la sutura cigomaticofrontal y la pared lateral orbitaria; el arco cigomtico est fracturado, cerca de la cavidad glenoidea.

 El fragmento de trpode se desplaza hacia el lado

izquierdo del paciente mientras que el fragmento LeFont se desplaza a la derecha. As, en el "LeFort Il-trpode", el radilogo debe llamar la atencin del cirujano para los dos fragmentos principales que requieren estabilizacin.

Un segundo aspecto de esta fractura son las lesiones graves del techo frontal sobre lesiones del techo etmoidal que con frecuencia acompaan a la lesin de "LeFont Il-trpode".

 En una proyeccin lateral, la fractura del proceso

maxilar posterior y pterigoideo se ve como las fracturas del receso del cigomtico. Los niveles hidroareos estn presentes en la region parietal parasagital alta. Este hallazgo implica laceracin dural con aire que se escapa de la cavidad sinusal