Captulo 2.

VA AREA Y VENTILACIN
Introduccin. Apertura y permeabilizacin manual de las vas areas. Evaluacin de la respiracin. Limpieza de la va area. Mtodos no manuales para mantener la va area permeable. Ventilacin de rescate. Desobstruccin de la va area. Oxgenoterapia.
Dra. Arelys Falcn Hernndez Dr. Vctor Rene Navarro Machado

Introduccin
El proceso de la respiracin se divide en cuatro perodos principales: Ventilacin pulmonar (entrada y salida de aire de los pulmones), difusin (paso del oxgeno y el dixido de carbono (CO2) desde el pulmn a los capilares pulmonares), transporte del oxgeno a las diferentes clulas y regulacin de todo el proceso, fundamentalmente por el cerebro. Una breve explicacin de las vas areas, rganos de la respiracin y sus funciones, se describen en el captulo 1. En condiciones normales, la respiracin es rtmica, pausada y la frecuencia es estable; aunque fisiolgicamente vara con la edad y actividades. Para una adecuada ventilacin pulmonar, debe estar permeable la va area, existir un funcionamiento correcto de los pulmones y la pared del trax y debe mantenerse una adecuada regulacin de todo el proceso, por parte del centro nervioso de la respiracin. Sin una adecuada respiracin, las clulas, fundamentalmente del cerebro, comienzan a morir pasados los 4-6 minutos, mucho antes si lo comparamos con la falla de la circulacin, por ello, si bien en el orden prctico realizamos su examen luego de explorar el estado de conciencia, es el primer aspecto a resolver ante una supuesta vctima. Pasos en el manejo de la va area y la ventilacin:
Apertura manual de la va area. Evaluacin de la ventilacin. Evaluacin de la permeabilidad. Limpieza y desobstruccin si es necesario. Permeabilizacin por mtodos no manuales si estn disponibles. Ventilaciones de rescate y oxigenoterapia.

Apertura y permeabilizacin manual de la va area

El manejo de la va area constituye la primera prioridad en la atencin de todo paciente, el uso de cualquiera de los mtodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo, traqueal y larngeo. La presencia de trauma, por otro lado, requiere del control simultneo de la columna cervical, la cual debe mantenerse en posicin neutra sin hiperextensin del cuello, pues ello est contraindicado ya que debemos asumir que todo traumatizado puede tener una lesin a nivel cervical. En una vctima con alteracin del estado de conciencia, el descenso de la lengua constituye la causa ms comn de obstruccin de la va area . Por ello, siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o desobstruirla.

Fig. 2-1 Obstruccin por la lengua de la va area.

Mtodos para el control de la va area.

Manuales. No manuales. - Mecnicos. - Transtraqueales. 19

Mtodos manuales.
Son los mtodos que podemos realizar con nuestras manos, sin necesidad de recursos, estn disponibles en todo momento. A pesar de ser sencillos, su realizacin de forma eficaz puede salvar la vida. Mtodos manuales.
Extensin de la cabeza y elevacin del mentn. Elevacin de la mandbula. Elevacin del mentn.

dedos sobre los pmulos), la mandbula se empuja anteriormente y en direccin caudal. (Fig. 2-3).

Extensin de la cabeza y elevacin del mentn

Con la cabeza alineada, ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte sea de la mandbula, luego extendemos la cabeza y simultneamente desplazamos la mandbula hacia arriba con ligero movimiento hacia atrs. Esto levanta la lengua hacia delante separndola de la va area y mantiene la boca ligeramente abierta, por otro lado, la extensin de la cabeza hace que se pongan en lnea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambin produce apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma). (Fig 2-2).

Fig. 2-3 Elevacin de la mandbula.

Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno estabiliza la columna y otro abre las vas areas). En otra variante, un solo socorrista puede fijar la cabeza colocndose a horcajadas sobre la frente de la vctima y con los muslos impedir sus movimientos de cabeza y cuello.

Elevacin del mentn

La maniobra de elevacin del mentn (Fig. 2-4) constituye otra forma de abrir la va area de un paciente con sospecha de lesin de la columna cervical. Este mtodo es ideal para resolver una variedad de obstrucciones anatmicas de la va area en pacientes que estn respirando espontneamente.

Fig.2-2 Extensin de la cabeza y elevacin del mentn. Fig. 2-4 Elevacin del mentn.

Elevacin de la mandbula
En los casos en que exista trauma facial, de la cabeza y/o cuello (alta sospecha de lesin de columna) debe mantenerse la columna cervical en una posicin neutral alineada. Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en estos casos. La maniobra de elevacin de la mandbula permite al socorrista abrir la va area con ausencia o con mnimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical. Por estar unida anatmicamente a la mandbula, al levantar esta, la lengua tambin se desplaza hacia delante y desobstruye la va area. (colquese por detrs y ponga sus dedos en la parte inferior de la mandbula, los 5tos dedos en sus ngulos y levntela, puede auxiliarse si sita los primeros

Con esta tcnica, tambin se desplaza la parte baja de la mandbula hacia delante y ligeramente caudal mueve la lengua hacia delante, fuera de la va area y provoca su apertura. Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandbula, la cual se tracciona delicadamente hacia arriba, para desplazar al mentn hacia arriba, el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca, se hala la mandbula. Las maniobras de elevacin mandibular y del mentn son modificaciones de las destrezas convencionales que permiten al rescatador prevenir el movimiento de la columna cervical mientras se maneja la va area. 20

Evaluacin de la respiracin
Una vez permeabilizada la va area, evaluamos la respiracin. Esto se realiza acercndonos al paciente y con el odo cerca de la boca (5 cm) y la vista en direccin al trax, utilizamos los sentidos de la vista, odo y el tacto para mirar, escuchar y sentir la entrada o salida de aire de los pulmones, (por ello se llama maniobra del MES) durante un intervalo de 10 segundos (Fig. 2-5), no podemos olvidar que previamente hay que extender la cabeza para que la lengua desobstruya las vas areas si no hay trauma y de existir este, es necesario el uso de otras tcnicas especficas. Resumen de las maniobras para evaluar la respiracin. Mire:
Movimientos del trax (simetra). Frecuencia respiratoria. Uso de msculos del cuello, abdomen, brazos para respirar (anormal). Cianosis (coloracin azulada). Fluidos o secreciones en la boca. Trauma (cara, cuello, trax).
Fig. 2-5 Evaluacin de la respiracin (Maniobra del MES)

Escuche:
Sonidos respiratorios al entrar o salir aire. Ruidos anormales (estridor, sibilancias). Puede o no hablar. Calidad de la voz.

Sienta:
Movimiento de aire en su mejilla. Movimientos del trax (con las manos). Aire debajo de la piel del paciente, lo cual produce crepitacin (con las manos). Posicin de la traquea (con las manos).

Como se seal, la frecuencia vara con la edad, cifras por encima de lo normal (adulto > 20 x min.) se le denomina polipnea y a valores por debajo (adulto < 10 x min.) bradipnea. Se conoce como disnea, a la percepcin consciente de una dificultad respiratoria, que desde el punto de vista objetivo puede asociarse a polipnea o bradipnea, producirse en la inspiracin o la espiracin o manifestarse como una alteracin en el ritmo de la respiracin. La disnea es el sntoma casi siempre presente cuando existe una insuficiencia respiratoria. Toda insuficiencia respiratoria aguda considrela una emergencia mdica y trtela inmediatamente. Cules son los ritmos respiratorios anormales que indican dificultad en la ventilacin?. Los siguientes grficos nos permiten comparar el patrn normal con los ritmos anormales. Ritmo normal: Frecuencia y profundidad estables.

Si luego de realizar la maniobra, comprobamos que la vctima no respira (apnea) planteamos 2 posibilidades: Primera: Las vas areas estn obstruidas, para hacer la diferenciacin con la segunda, se dan dos insuflaciones de rescate, si no pasa el aire, reposicionamos la cabeza para reabrir las vas areas y repetimos las insuflaciones, en el caso de obstruccin, el aire no penetrar en los pulmones (ver ms adelante Obstruccin vas areas). Segunda: Si el aire pasa a los pulmones, pero el individuo no respira espontneamente, estamos en presencia de un paro respiratorio (ver captulo 4 Reanimacin). Cuando el paciente respira o habla, reconocemos que las vas areas estn permeables y hay suficiente circulacin y oxigenacin como para mantener una aceptable funcin neurolgica. No obstante, puede que el individuo respire, pero no de manera eficiente o tenga un patrn o ritmo anormales que imposibiliten mantener la vida por perodos de tiempo prolongados y en este caso siempre debemos apoyar la ventilacin.

Fig 2.6 Patrn normal.

Ritmo anormal: Las inspiraciones aumentan de frecuencia e intensidad, luego descienden y aparece la parada respiratoria (apnea) entre cada ciclo de respiraciones. Ello es conocido como respiracin de Cheyne Stokes y se observa en algunos tipos de coma, en la hemorragia cerebral, la insuficiencia cardaca y la hopoxia.

Fig 2.7 Respiracin de Cheyne Stokes.

Ritmo anormal: Un grupo de inspiraciones intensas y rpidas precede una apnea. Esta es conocida como respiracin de Biot y se observa en la meningitis, tumores cerebrales y en las hemorragias cerebrales.
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Fig 2.8 Respiracin de Biot.

Ritmo anormal: La respiracin se mantiene profunda, rpida, regular y mantenida (hiperventilacin neurognica); indica grave lesin del cerebro, por ejemplo en la enfermedad cerebrovascular y el trauma.

Fig 2.9 Hiperventilacin neurognica.

cabeza a un lado o utilizar la pinza digital para hacer la extraccin manual (en caso de trauma voltear el paciente en bloque para proteger la columna). Existen dispositivos, como la pinza de Magill, que permiten retirar cuerpos extraos con mayor facilidad y para el caso de lquidos, las sondas de aspiracin que, conectadas a una aspiradora (de la cual existen mltiples tipos), facilitan la extraccin de sangre, secreciones y vmito. De existir posibilidades de broncoaspiracin, el paciente debe ser idealmente hiperventilado antes de la aspiracin, la cual no debe demorar ms de 10 seg. (lo podemos medir con el tiempo en que el rescatador necesite de una nueva inspiracin), ya que la aspiracin de alto flujo eliminar el aire de la faringe y la trquea lo que compromete la ventilacin alveolar.

Ritmo anormal: La respiracin es totalmente irregular, con perodos variables de parada (respiracin atxica), las inspiraciones pueden ser profundas o superficiales, no garantiza una oxigenacin adecuada y evolucionar al paro respiratorio.

Principales tcnicas para apertura de la boca y limpieza manual

Maniobra de barrido: Uno o dos dedos, (que pueden cubrirse con un trozo de gasa o tela), se introducen en la boca y la faringe para limpiarlas, las sustancias lquidas con los dedos ndice y medio, los cuerpos slidos con el ndice curvado o junto con el medio en forma de pinza. Con el enfermo boca arriba, brale la boca, sostngale la lengua y la mandbula entre el dedo pulgar (dentro de la boca) y el resto por fuera (ello de por s desobstruye las vas respiratorias), introduzca el dedo ndice de la otra mano en la cavidad bucal y cuidadosamente explore la faringe, si encuentra cuerpos extraos, extrigalos (puede auxiliarse con el dedo medio) No haga fuerza hacia abajo. (Fig. 2-11).
De forma general, esta maniobra no debe realizarse a menos que usted vea el objeto o el material slido.

Fig 2.10 Respiracin atxica.

Signos de insuficiencia respiratoria grave

Polipnea (frecuencia respiratoria elevada). Agitacin de la cabeza con cada respiracin. Disnea e imposibilidad para hablar. Respiracin entrecortada o en gruidos. Aleteo nasal. Estridor (sonido grueso) de la laringe. Tiraje (depresin de los msculos con la respiracin) debajo o entre las costillas o por encima de la clavcula. Uso de msculos accesorios (cuello, brazos) para respirar. Cianosis (coloracin azulada de dedos, nariz). Disnea y sudoracin o sensacin de agotamiento. Pulso paradjico que asciende y desciende. Distensin abdominal con la respiracin torcica.

Limpieza de las vas areas

Las vas areas deben mantenerse siempre limpias, comnmente la sangre y el vmito obstaculizan una adecuada ventilacin; en estos casos, debemos aspirar o extraer manualmente los cuerpos extraos y las secreciones. La limpieza de las vas areas incluye la boca, la orofaringe y la trquea, con ello se persiguen los siguientes objetivos:
Garantizar una adecuada ventilacin. Evitar la broncoaspiracin (entrada de cualquier sustancia a las vas areas).

Fig. 2-11 Maniobra de barrido.

Si durante la maniobra de RCPC, lquidos o cuerpos extraos dificultan la ventilacin, podemos transitoriamente voltear la

Maniobra de los dedos cruzados: Utilizada cuando la mandbula est moderadamente relajada o flcida; colquese a un lado o detrs de la cabeza de la vctima, introduzca su dedo ndice por la comisura de la boca y mantngalo presionado contra los dientes superiores, a continuacin presione con el pulgar
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cruzado sobre el ndice contra los dientes inferiores, forzando de este modo la apertura de la boca a fin de dejar espacio suficiente para la aspiracin. Asegrese de que introduce los dedos lo ms lateral posible en la boca del paciente. Maniobra del dedo detrs de los dientes: Para cuando la mandbula est apretada, introduzca el dedo ndice entre la mejilla y los dientes del paciente y haga cua con la punta del ndice, por detrs de los ltimos molares. Maniobra de elevacin de la lengua y la mandbula: Para cuando la mandbula est completamente flcida, coloque el pulgar dentro de la garganta, con la punta del mismo eleve la base de la lengua, con otros dedos agarre la mandbula a la altura de la barbilla y elvela hacia delante (esta maniobra puede adems utilizarse para abrir las vas areas).

Obstruccin de la laringe o faringe por cuerpo extrao. Edema (inflamacin o hinchazn) larngeo. Fractura de laringe.

Cnula orofarngea
Es comnmente la variante ms utilizada, la cnula orofarngea, sujeta la lengua hacia delante y permite mantener la va area abierta para ventilar un paciente que no est respirando o que est inconsciente y no tiene reflejo nauseoso. Cuando se inserte este dispositivo, la lengua no debe ser empujada hacia la faringe (abajo) pues causara ms obstruccin. Para prevenir esto, el socorrista inserta su pulgar dentro de la boca manteniendo la lengua contra el suelo de la boca, simultneamente eleva la mandbula manteniendo la lengua fuera del trayecto de la va area. Seleccione el tamao correcto (coloque la cnula al lado del paciente, el tamao correcto es el que va desde el centro de la boca del paciente al ngulo de su mandbula). Para insertarla, abra la va area por los mtodos conocidos, lubrique la cnula y colquela sobre la lengua, la cual debe mantenerse desplazada anteriormente; ubique la punta distal dirigida posteriormente y ligeramente lateral (en direccin al paladar, la punta no debe enganchar a la lengua al ser insertada), para terminar, se introduce y se gira lateralmente de forma tal que su extremo distal quede frente a la laringe.

Mtodos no manuales para mantener la va area

La mayora no se emplean de forma rutinaria ya que se necesita de algunos medios y equipos que comnmente no estn a disposicin de los socorristas fuera de los centros de salud; sin embargo, en general, son tcnicas poco complejas y deben conocerse pues los medios pueden estar en algunos botiquines de emergencia en centros de trabajo, estudio, etc. A continuacin, comentaremos las ms utilizadas.

A- Mtodos mecnicos:
Los diferentes dispositivos bsicos utilizados para mantener abierta la va area comprenden: Dispositivos bsicos:
Cnulas orofarngeas (ms utilizadas en nuestro medio, fciles de colocar). Cnulas nasofarngeas.

Dispositivos avanzados:
Combitubo. Obturador esofgico y sus variantes. Mscara larngea. Tubo endotraqueal (TET).
Fig. 2-12 Cnula orofarngea.

Complicaciones:
Induccin del vmito. Broncoaspiracin. Obstruccin si se coloca inadecuadamente. No usar en presencia de reflejo nauseoso.

B- Mtodos quirrgicos:
Puncin percutnea de la trquea. Cricotiroidotoma. Traqueostoma.

Los mtodos quirrgicos (transtraqueales) estn indicados cuando, con los mecnicos, no es posible asegurar una va area. Todos presuponen una comunicacin directa de la trquea a la atmsfera y se mencionarn slo para conocimiento general pues no son tcnicas para socorristas, aunque la puncin percutnea puede realizarse como ltima opcin ante las siguientes indicaciones:

Cnula orofarngea con baln

Similar a la anterior, pero con un baln distal y un conectador universal en el extremo proximal que permite la conexin a cualquier sistema de ventilacin, tras inflarse el baln, sella la faringe, desplaza ms la base de la lengua, eleva la epiglotis y la separa de la faringe posterior, puede ser usada en RCPC pero no se recomienda para ventilacin controlada por no sellar completamente la va area.
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Fig. 2-13 Cnula orofarngea con baln.

Fig. 2-15 Tubo con obturador esofgico.

Cnula nasofarngea
Tiene el mismo principio y objetivo que la cnula orfarngea, su ventaja es la utilizacin en pacientes que conservan el reflejo del vmito (generalmente ms despiertos) pues es mejor tolerada por ellos. Para su colocacin, un rescatador mantiene la inmovilizacin alineada de la cabeza si existe trauma y un segundo socorrista se arrodilla a nivel del trax superior frente a la cabeza del paciente y examina las fosas nasales, para seleccionar el orificio ms grande, la va menos desviada (usualmente la derecha) y que no tenga plipos o fracturas que la obstruyan; luego, se selecciona la cnula apropiada, se lubrica la punta, y se coloca suavemente en direccin anteroposterior a travs del orificio nasal seleccionado siguiendo el piso de la cavidad nasal directamente a la nasofaringe posterior y no hacia arriba.

Sin embargo, algunos inconvenientes como volmenes ventilatorios bajos, dificultad para mantener el sellaje adecuado de la mscara a la cara, la ausencia de aislamiento de la trquea lo que deja abierta la posibilidad de aspiracin y la colocacin inadvertida en la trquea; lo han hecho objeto de controversia y no son variantes de primera eleccin. A este dispositivo se le han realizado modificaciones como son: Colocacin de un segundo baln (se le insuflan 100 mL de aire) en la parte superior lo que sella las vas superiores, otro tubo comunica el exterior (Ej. Una bolsa con reservorio de O2) con el espacio frente a la laringe, lo que permite la ventilacin. Otra modificacin consiste en la apertura del extremo cerrado (a nivel del esfago), por donde se introduce una sonda con el objetivo de aspirar el esfago.

Mscara larngea
Consiste en un tubo con una pequea mscara que se coloca a la entrada de la laringe, se inserta colocando su extremo distal en el esfago y permitiendo que el orificio de salida de aire quede delante de la glotis, luego se insufla y los bordes que rodean la laringe sellan las zonas laterales impidiendo la fuga de aire y permitiendo la ventilacin; en su otro extremo, puede conectarse a una bolsa.

Fig. 2-14 Cnula nasofarngea.

Su menor dimetro, limita la aspiracin de vmitos, secreciones o sangre. Una posible complicacin es el trauma nasal y no debe ser insertada si encontramos resistencia al introducirla.

Tubos con obturador esofgico

Los tubos con obturador esofgico se utilizan solamente en pacientes inconscientes sin reflejo nauseoso. Estos dispositivos, consisten en una mscara que se contina en un tubo con cuff (al que se le insufla 30 mL de aire), que termina cerrado, este sella el esfago para impedir el vmito y el escape de aire al estmago, la ventilacin es brindada a travs de una bolsa conectada a la mscara.

Fig. 2-16 Mscara larngea.

La intubacin endotraqueal es el mtodo ms efectivo de todos los anteriores, pues permite ventilar directamente los 24

pulmones, con sellaje total de la va area. Esta tcnica debe ser considerada como de eleccin en los casos de pacientes graves y debe constituir la primera opcin para la resucitacin avanzada. De los mtodos quirrgicos, solamente la puncin percutnea de la trquea, es considerada como tcnica prehospitalaria aceptada, pues con relacin a las otras, casi no origina sangramiento, es de fcil realizacin y necesita de poco entrenamiento. Su procedimiento consiste en insertar un trcar nmero 16 o de mayor calibre directamente en la luz de la trquea, a travs de la membrana cricotiroidea (entre los cartlagos tiroides y cricoides) o directamente a las paredes de la trquea. El trcar se conecta a una jeringuilla y es insertado en ngulo de 45 grados con relacin a la piel sobre la trquea y se avanza en direccin a los pies del paciente, debemos aspirar constantemente la jeringuilla, pues cuando obtengamos aire, estamos en la va area (tenga cuidado de no lesionar la pared posterior de la trquea), luego la aguja gua de metal es extrada y la vaina del trcar es conectada a una fuente de oxgeno. La administracin de oxgeno se realiza a la frecuencia de 1 seg. de insuflacin y 4 seg. de deflacin; de esta forma, podemos mantener una oxigenacin aceptable, aunque por un tiempo limitado (entre 30-45 minutos).

La cantidad de aire a insuflar depende de la edad, consistencia del individuo, resistencia de las vas areas, enfermedades previas, etc. en el adulto se recomienda de 500-600 mL de aire y en el lactante el que pueda contener en sus carrillos, no obstante, una buena medida es la cantidad que eleve al trax, sin sobredistenderlo. La frecuencia de respiraciones es de 20 por minuto en el nio y el lactante (1 cada 3 segundos) y 10 por minutos en el adulto (1 cada 6 segundos). Repita la secuencia en dependencia de la parte del ciclo en la cual se encuentre.

Ventilacin de rescate
Si la vctima no tiene una ventilacin espontnea o su respiracin es deficiente, el socorrista debe suplirla, (ventilaciones de rescate) para ello, puede utilizar el aire exhalado tras una inspiracin profunda o utilizar la bolsa autoinflable con algunos aditamentos como mscaras, cnulas oro y nasofarngeas o un tubo endotraqueal. A continuacin describiremos las tcnicas.
Fig. 2-17 Ventilacin boca-boca.

Ventilacin boca-boca
Tambin llamado el beso de la vida, es la maniobra ms universalmente empleada para suplir una respiracin deficiente o ausente (Fig. 2-17).
Coloque al paciente alineado y boca arriba. Compruebe que no hay respiracin o que esta es muy deficiente. Asegure que la cabeza est extendida y el mentn elevado si no hay trauma, si existe trauma mantenga la cabeza alineada, la columna cervical inmovilizada y la mandbula elevada. Cirrele la nariz (pinze sus partes blandas con el primer y segundo dedo de la mano que est colocada en la frente y que tambin mantiene la extensin de la cabeza). Abra discretamente la boca sin perder la posicin, tome una respiracin profunda, coloque sus labios alrededor de la boca del paciente y asegrese que no habr fuga de aire. Introduzca el aire en las vas areas de forma suave (un segundo de duracin para los adultos y entre 1 y 1.5 para los nios) observando la elevacin del pecho. Sin perder la posicin de la vctima separe sus labios de su boca y observe el descenso del trax con la salida de aire.

En el lactante, dado su menor tamao, la tcnica incluye cubrir su boca y la nariz con nuestros labios y el volumen de aire es mucho menor, se considera que una medida aproximada es la cantidad que quepa en nuestra boca, pero capaz de elevar el trax sin distenderlo.

Ventilacin boca-nariz (Fig. 2-18).

Coloque al paciente alineado y boca arriba. Compruebe que no hay respiracin o que esta es muy deficiente. Asegure que la cabeza est extendida y el mentn elevado si no hay trauma, si existe trauma mantenga la cabeza alineada, la columna cervical inmovilizada y la mandbula elevada. Cierre la boca de la vctima y tome una respiracin profunda. Rodee con sus labios la nariz del paciente e insufle. (cantidad similar al anterior). Permita la exhalacin para lo cual puede ser necesario abrir la boca. La frecuencia es similar a la descrita anteriormente. Repita la secuencia en dependencia de la parte del ciclo en la cual se encuentre. 25

Fig. 2-19 Uso de la mascarilla con vlvula unidireccional.

Fig. 2-18 Ventilacin boca-nariz.

Ventilacin con bolsa autoinflable

La bolsa autoinflable est compuesta por una vlvula que permite la entrada y salida de aire en una sola direccin, una bolsa para la insuflacin del aire y un reservorio con una toma de oxgeno; existen de diferentes tamaos, desde para adultos hasta para lactantes. La bolsa puede conectarse a una mscara facial o un tubo endotraqueal. A continuacin, describiremos la primera tcnica. Una vez permeabilizada la va area (manual o con cnula), con una mano, fije la mscara facial (seleccionada segn el tamao de la cara) de forma tal que durante la insuflacin no haya escape de aire. Con el dedo 4to y 5to comprima la mandbula a la mscara a la vez que eleva esta ltima, con el dedo 2do y 3ro rodee la unin de la mscara a la bolsa y sostngala, con el primer dedo, comprima la parte ceflica de la mscara contra la parte superior de la nariz, con la otra mano, d las insuflaciones, acorde a la frecuencia respiratoria definida (Fig. 2-20). Los dedos ndice y pulgar hacen forma de C sobre la parte superior de la mscara mientras el resto forma de E sobre la parte ms ancha de forma tal que comprimam el mentn sobre la misma y eviten la fuga de aire.

Esta maniobra es utilizada frente a imposibilidad de abrir la boca (trismo), lesiones en la boca (trauma) e imposibilidad de sellaje completo de la va area por el mtodo anterior. Complicaciones ventilacin boca-boca y boca-nariz.
Insuf lacin gstrica (producida por una ventilacin rpida, volumen excesivo, tcnica incorrecta, obstruccin de vas areas). Broncoaspiracin, en especial si existe vmito o secreciones. Mala ventilacin, principalmente por mala tcnica.

Presin del cartlago cricoides: La presin hacia atrs del cartlago, comprime el esfago contra las vrtebras cervicales y previene la insuflacin y la regurgitacin gstrica, puede utilizarse cuando hay dos socorristas hasta tanto se realice la intubacin endotraqueal. En la ventilacin boca-boca-nariz podemos auxiliarnos de las diferentes cnulas explicadas anteriormente, u otras fabricadas para ese fin, por ejemplo, una cnula oro farngea o una mscara facial con una vlvula unidireccional que permita que el aire espirado por el paciente no se ponga en contacto con el rescatador.

Ventilacin boca-mascarilla con vlvula unidireccional

El uso primario de este medio es para cuando se disponga de poco personal. Consiste en una mscara unida a un tubo corrugado (Fig. 2-19) con una pieza para la boca en la parte distal del tubo y una vlvula de una sola direccin. El socorrista puede utilizar ambas manos para fijar la mscara sobre la cara del paciente y brindar respiraciones boca-mscara a travs del tubo, tambin se le puede conectar una fuente de oxgeno por un orificio lateral y si se da un flujo de oxgeno de 10 L por minuto se puede llegar a concenrtaciones de oxgeno del 50 %.

Fig. 2-20 Ventilacin con bolsa autoinflable con reservorio de oxgeno.

Compruebe que la ventilacin va acompaada de elevacin del trax y asegrese que el reservorio est conectado a una fuente de oxgeno a 12 litros por minuto. Si la vctima tiene incursiones propias, sincronice la compresin de la bolsa con su patrn respiratorio (la insuflacin debe coincidir con el inicio de la respiracin). 26

Desobstruccin de la va area
El segundo paso en el manejo de la va area es comprobar si est permeable u obstruida pues la ltima variante puede llevar a la inconsciencia, parada respiratoria y muerte en muy corto tiempo. En el adulto, las causas ms frecuentes se asocian a las comidas, en especial el pescado, la carne o el pollo; en el nio, esta es tambin la principal causa, seguida de otros objetos como juguetes y monedas. Ms del 95 % de las muertes por aspiracin de cuerpos extraos en la va area ocurre en nios menores de 5 aos y de ellos el 65 % es en los ms pequeos. Los lquidos son la causa ms frecuente en los infantes, mientras que la obstruccin por globos, objetos pequeos y alimentos lo es en los mayores.
Nunca siga los siguientes pasos de la reanimacin si no est seguro que las vas areas estn permeables.

No hable mientras come. Evite el consumo excesivo de alcohol. Evite el caminar, jugar o correr con comida en la boca. Elimine posibles cuerpos extraos en la boca (bolas, mamoncillo, etc.).

La obstruccin puede ser: Total: Considrela ante cualquier persona que de repente no puede respirar, ni hablar, ni toser, est ciantica y pierde la conciencia sin razn aparente, el signo universal es llevarse las manos al cuello, no hay movimiento de aire y el paciente pierde rpidamente la conciencia. Parcial: Se produce disnea espiratoria, debilidad, ronquido prolongado durante el paso del aire por la zona obstruida (llamado cornaje o estridor), cianosis y depresin paradjica de los tejidos blandos del trax durante la inspiracin (denominado tiraje fundamentalmente supraclavicular, intercostal y subcostal).

El rpido reconocimiento de la obstruccin, es la piedra angular para una maniobra satisfactoria, por lo cual es necesario diferenciar sus sntomas de otras afecciones que pueden cursar con insuficiencia respiratoria. En la obstruccin parcial de la va area, la vctima puede tener una entrada adecuada o inadecuada de aire. Si es adecuada, el paciente permanecer consciente y tendr una tos fuerte. En este caso, la vctima ser orientada a mantener los esfuerzos respiratorios y de tos. No interfiera pero mantngase expectante y cerca de la vctima. De persistir la obstruccin active el sistema de emergencia. Ante una obstruccin parcial con inadecuado intercambio de gases, el tratamiento debe ser similar a la obstruccin total de la va area.

Manejo de la va area obstruida

La obstruccin de la va area tiene dos variantes de manejo, en dependencia de la fortaleza de la tos que casi siempre la acompaa. Si existe una tos fuerte es sinnimo de obstruccin pequea o moderada, en ese caso se anima a la vctima a seguir tosiendo y se evala el estado general para actuar en caso de deterioro. En caso de que la tos sea ineficiente o la vctima est inconsciente, se procede con las maniobras que se describen a continuacin. Secuencia ante un atragantamiento en el adulto
Asegure la seguridad del rescatador y del paciente. Identifquese al paciente, brndele seguridad. Si la vctima muestra signos leves de obstruccin de la va area, solo anmela a continuar tosiendo. Si la vctima muestra obstruccin grave pero est consciente, aplique 5 palmadas en la espalda entre los omplatos con la palma de la mano (colquese al lado y algo detrs, sujete el pecho del paciente con una mano de forma que le permita reclinarla hacia delante para que cuando el cuerpo extrao salga, lo haga hacia delante).

Fig. 2-21 Cuando las vas areas estn ocluidas, el paciente se lleva las manos al cuello y no al trax, no puede hablar, toser o respirar, posteriormente pierde la conciencia y con las ventilaciones de rescate el trax no se ventila.

Compruebe tras cada palmada si la obstruccin ha sido aliviada.

Como ya comentamos, en el paciente inconsciente, la cada de la lengua, por relajacin de los msculos, es la causa ms frecuente de obstruccin de la va area y en menor proporcin, la regurgitacin de contenido gstrico y el sangramiento de la cara. En el adulto, los alimentos y principalmente la carne es la causa ms frecuente. Principales medidas preventivas
Corte los alimentos en pedazos pequeos.

Si con las palmadas no se logr desobstruir la va area, aplique hasta cinco compresiones abdominales (Fig. 2-22): Sitese de pie, detrs de la vctima, ubique sus brazos alrededor de la cintura del atragantado e inclnelo hacia delante, cierre el puo de una mano y colquelo con la parte del pulgar hacia adentro en un punto medio entre el ombligo y la parte inferior del apndice xifoides; agarre el puo con la otra mano y presinelo contra el abdomen y hacia arriba con movimientos rpidos y separados uno del otro.
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En la figura 2-22 se muestra la forma de realizar las compresiones abdominales. La secuencia de 5 palmadas y 5 compresiones abdominales se mantienen hasta la salida del cuerpo extrao o que el paciente pierda la conciencia.

Si la vctima est inconsciente y la tos es improductiva, abra la va area y extraiga el cuerpo extrao solo si lo ve, brinde cinco ventilaciones de rescate y si no hay respuesta, comience las compresiones torxicas (no es necesario evaluar circulacin). Mantenga la RCPC por espacio de un minuto antes de dejar a la vctima para llamar al sistema de emergencias si no se ha hecho. Si la tos es improductiva (en los lactantes, la obstruccin se asocia a dificultad respiratoria severa, llanto y tos dbil) pero el nio est consciente, d 5 palmadas en la espalda, si esto no resuelve la obstruccin, aplique cinco compresiones (en el trax si es lactante y en el abdomen si es mayor de un ao).

La secuencia de palmadas en la espalda en el lactante es la siguiente:

Fig. 2-22 Compresiones abdominales.

Asegure la seguridad del rescatador y del lactante. El socorrista debe arrodillarse para poder sostener el peso del lactante y los movimientos de vuelta con seguridad. Coloque el nio boca abajo, sobre el antebrazo del socorrista, con la cabeza ms baja que el tronco, con esa mano sujtele la cabeza (el pulgar a nivel de la mandbula y dos dedos apoyados sobre el maxilar superior). D 5 palmadas por separado en la espalda del nio en la zona interescapular con la otra mano. Lo ideal es aliviar la obstruccin con un golpe, por lo que si esto ocurre, no es necesario dar los cinco.

Lo anterior es una combinacin de la maniobra de Heimlich (compresiones subdiafragmticas) para vctimas conscientes, con golpes en la espalda. El principio de las compresiones se basa en la elevacin mecnica del diafragma, lo cual provoca una tos artificial, la maniobra se repite cuantas veces sea necesario hasta eliminar la obstruccin, es importante tener en cuenta algunas complicaciones, como la rotura o laceracin de vsceras abdominales o torcicas, fundamentalmente cuando las maniobras no se realizan correctamente (las manos del rescatador no deben colocarse sobre el apndice xifoides o en los bordes costales), un adecuado entrenamiento disminuir tambin la regurgitacin gstrica. Algunos socorristas pueden autorrealizarse la maniobra si se colocan el puo de una mano en el punto antes explicado y con la otra mano se comprime hacia arriba el diafragma con pequeos movimientos, tambin puede utilizarse el borde de una mesa o silla en sustitucin del puo, la desobstruccin puede suceder luego de varios intentos. Si la persona pierde la conciencia, debe colocarla suavemente en el suelo, activar el sistema de emergencia y comenzar la reanimacin. Se deber comenzar con compresiones torxicas an si se detecta pulso (los resultados son mejores con compresiones torxicas, que con las abdominales). Durante la RCPC, cada vez que se vaya a ventilar debe comprobarse la presencia de cuerpos extraos en la boca para sacarlos. La maniobra de barrido a ciegas no se recomienda excepto que se vea material slido para retirarlo. Si el paciente recupera la respiracin colquelo en posicin de rescate y chequee respiracin y circulacin cada minuto hasta la llegada del sistema de emergencia. Secuencia ante un atragantamiento en el nio o lactante.
Asegure la seguridad del rescatador y del paciente. Identifquese al paciente, brndele seguridad. Si la vctima muestra signos leves de obstruccin de la va area, solo anmela a continuar tosiendo.

Si con las palmadas en la espalda no se soluciona la obstruccin:

Voltee al lactante sobre su otro antebrazo entre las dos manos, con una mano sostngale la cabeza y el cuello y con la otra d 5 compresiones torcicas con dos dedos (de forma similar a la RCPC pero a una frecuencia ms lenta), ubicados en la parte inferior del esternn (un dedo por debajo de una lnea imaginaria inter mamilar), cada compresin debe darse por separado. En el lactante no se dan compresiones abdominales. Las compresiones abdominales en el nio consciente son similares a las del adulto: Sitese de pie, detrs de la vctima, ubique sus brazos alrededor de la cintura del atragantado e inclnelo hacia delante, cierre el puo de una mano y colquelo con la parte del pulgar hacia adentro en un punto medio entre el ombligo y la parte inferior del apndice xifoides; agarre el puo con la otra mano y presinelo contra el abdomen y hacia arriba con movimientos rpidos y separados uno del otro.

Repita los 5 golpes en la espalda y las 5 compresiones en el pecho hasta que el nio expulse el objeto y empiece a respirar por si mismo, o quede inconsciente. Abra la boca y extraiga el objeto solo si lo ve, en los nios no se realiza maniobra de barrido.Se considera prudente, trasladar al nio hacia un centro de salud, para su evaluacin por un especialista, aunque aparentemente est bien. 28

Fig. 2-27 Secuencia de desobstruccin de la va area en el lactante.

Particularidades en la embarazada
En la embarazada, la maniobra no se realiza de igual forma, pues el tero grvido produce modificaciones en las relaciones anatmicas y se corre riesgo de lesionar al feto; por ello, utilizamos la siguiente variante (Fig. 2-25).
Nos colocamos por detrs de la vctima. Rodeamos con las manos el trax de la vctima. Cerramos el puo de una mano y lo colocamos con la parte del pulgar hacia adentro en un punto medio por encima del esternn, evitando el proceso xifoideo y el reborde costal. Agarramos el puo con la otra mano y presionamos hacia arriba con movimientos rpidos y separados uno del otro. Las compresiones se repiten hasta la salida del cuerpo extrao o que el paciente pierda la conciencia.
Fig. 2-26 Desobstruccin de la va area cuando el rescatador es pequeo o la vctima obesa.

Oxigenoterapia
En condiciones normales, el aire atmosfrico tiene una concentracin de oxigeno de un 21 % y el aire espirado un 16-17 %, el cual si bien no es el ideal, puede permitirnos una oxigenacin mnima para mantener la reanimacin cardiopulmocerebral (RCPC) hasta la llegada de apoyo vital avanzado. El aporte de oxgeno es vital en todos los pacientes con emergencias, tanto mdicas como traumticas. Constituye una forma sencilla de prevenir complicaciones y de garantizar que la reanimacin tenga mejor calidad.
Fig. 2-25 Desobstruccin de la va area en la embarazada.

Particularidades en el individuo obeso

En el paciente muy obeso, la maniobra clsica tampoco debe realizarse, por lo que se utiliza la siguiente variante (Fig. 2-26).

Formas de administrarlo: Suplementario: A travs de un catter nasal o mscara, si la frecuencia respiratoria se encuentra entre 10 y 12 resp/min o entre 20 y 30 resp/min. Asistido o controlado: A travs de ventiladores mecnicos, si la frecuencia respiratoria se encuentra por debajo de 10 resp/
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minuto o por encima de 30 resp/min. Este mtodo es el utilizado por los sistemas de emergencia mdica mvil, servicios de urgencia o unidades de terapia. Los sistemas para el suministro de oxgeno pueden clasificarse en: De bajo flujo, en los cuales el suministro de oxgeno garantiza una parte del volmen del gas inspirado, el oxgeno se diluye con el aire ambiental por lo que su concentracin vara en el tiempo y con cada inspiracin y los de alto flujo los cuales proveen todo el volmen de gas que el paciente necesita y aporta una concentracin constante independientemente de los cambios del patrn respiratorio.
Fig. 2-30 Oxgenoterapia por mascarilla facial simple.

Mtodos de oxgenoterapia y concentraciones de oxgeno que se logran:

SONDA NASAL. (1-6 L/min) = (24-45 % oxgeno). Con este dispositivo, el oxgeno se mezcla con el aire inspirado en la faringe, la concentracin del gas depender de los litros por minuto (flujo) y la cantidad de aire inspirado. La sonda debe cambiarse de fosa nasal al menos cada 8 horas.

MSCARA FACIAL CON SISTEMA VENTURI. Es un sistema de alto f lujo que per mite regular la concentracin de oxgeno a 24, 28, 35 y 40 % para lo cual consta de un dispositivo a donde va conectado el oxgeno. MSCARA
FACIAL CON RESERVORIO NO RECIRCULANTE CON ALTO FLUJO DE OXGENO. (10-

15 L/min) = (90-100 % oxigeno). Tiene la ventaja que acumula oxgeno durante la fase que no se respira lo que incrementa su concentracin en el aire inspirado. Un flujo de 6 L/min brinda una concentracin del 60 %, lo que se incrementa en un 10 % con cada litro aumentado.

Fig. 2-28 Oxgenoterapia por sonda nasal.

BOCA A MASCARILLA. (10 L/min) = (50 % oxgeno). TENEDOR DE OXGENO. (1-6 L/min) = (24-30 % oxgeno).

Fig. 2-31 Oxgenoterapia por mscara facial con reservorio.

MSCARA O TUBO ENDOTRAQUEAL A BOLSA con reser vorio de oxgeno. (10-15 L/min) = (90-100 % oxgeno). VLVULA A DEMANDA. Puede llegar a concentraciones del 90 al 100 % segn la fuente. La oxgenoterapia es un componente esencial de la resucitacin y otras condiciones de emergencia, por ello, el aporte de oxgeno siempre est indicado. Utilice concentraciones entre 6 y 9 L/min. Durante la RCPC el oxgeno debe administrarse al 100 %. Pacientes traumatizados con frecuencias respiratorias menores de 12 o mayores de 20 tienen indicacin de oxigenoterapia o ventilacin artificial.

Fig. 2-29 Oxgenoterapia por tenedor de oxgeno.

MASCARILLA FACIAL SIMPLE. No tiene vlvula ni bolsa reservorio. (8-10 L x min) = (40-60 % oxgeno). Es bien tolerada, se recomienda el flujo antes indicado ya que con menos de 5 L/min el aire espirado se acumula y no favorece adecuada oxigenacin.

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Procedimiento para la oxgenoterapia

Identifquese al paciente, preprelo psicolgicamente, si est consciente. Recuerde que debe tener las manos limpias y de ser posible con guantes. Prepare el material y equipo y llvelo al lado del paciente. Conecte el manmetro y el frasco lavador. Conecte un tramo de goma por un extremo al frasco lavador. Llene el frasco lavador con agua destilada y estril hasta el nivel que indica la marca, si sta no existe llene el frasco hasta la mitad. Si va a utilizar una sonda, mida la distancia que hay entre la punta de la nariz del paciente hasta el lbulo de la oreja y mrquela. Compruebe que los orificios de sta no estn obstruidos. Humedezca la sonda con agua para

que se deslice con suavidad e introdzcala con mucha suavidad hasta donde indica la medida hecha por usted y compruebe la posicin correcta de la punta de la sonda. Asegure la sonda con esparadrapo en la frente del paciente. Si se utiliza un tenedor o una mascarilla con reservorio el proceder es ms sencillo, en la primera coloque los extremos distales en cada fosa nasal y en el segundo la mscara debe cubrir la boca y nariz. Abra la fuente de oxgeno inicialmente a 4-6 L x min. (concentracin entre un 40-60 %), luego fije los litros deseados. Fije la sonda o el tenedor o el tramo de goma a la camilla y deje suficiente longitud para que el paciente mueva la cabeza. Asegure que el humidificador no tenga fuga. Acomode al paciente en posicin semisentado.

Bibliografa consultada
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PREGUNTAS DE AUTOCONTROL
1- En el paciente con alteracin del estado de conciencia, la causa ms comn de obstruccin de la va area es: ___ La secrecin de saliva. ___ Tener el cuello a un lado. ___ La presencia de vmito. ___ La cada de la lengua. 2- La primera medida para el manejo de la va area es: ___ Extensin de la cabeza. ___ Realizar la maniobra del MES. ___ Dar dos ventilaciones de rescate. ___ Ver si el paciente respira. 3- La maniobra correcta para la apertura de la va area en el paciente traumatizado es: ___ Extensin de la cabeza. ___ Flexin de la cabeza. ___ Elevacin de la mandbula. ___ Todas las anteriores. 4- Se considera va area obstruida en el paciente inconsciente cuando: ___ Existe polipnea, cianosis y el paciente se lleva las manos al pecho. ___ El trax no se eleva luego de un segundo intento de dos respiraciones de rescate. ___ El aire no pasa con la primera ventilacin de rescate. ___ Todas las anteriores. 5- Son signos de alarma respiratorios: ___ Frecuencia respiratoria elevada. ___ Tiraje. ___ Cianosis. ___ Todas las anteriores.

6- La maniobra de barrido se utiliza para la limpieza de las vas areas en: ___ Ninguna de las siguientes. ___ En el nio pequeo con sospecha de vas areas obstruidas. ___ Paciente inconsciente y disneico. ___ Adulto con sospecha de vas areas obstruidas. 7- En el adulto, la ventilacin boca-boca debe cumplir: ___ Durar 1 segundo. ___ Flexin previa de la cabeza. ___ La frecuencia de 1 cada 3 seg. (20 x min.) ___ La cantidad de aire debe sobrepasar los 1000 mL. 8- Un lactante consciente con obstruccin de la va area debe ser manejado con: ___ 5 golpes en la espalda. ___ Secuencia de 5 palmadas en la espalda y compresiones torcicas. ___ 5 compresiones torcicas. ___ Maniobra de Heimlich. 9- Se comprueba parada respiratoria cuando: ___ Al flexionar la cabeza y elevar el mentn el paciente no respira. ___ Al dar una ventilacin de rescate, el aire no sale del trax. ___ Al realizar la maniobra del MES comprobamos ausencia de movimiento de entrada o salida de aire. ___ Todas las anteriores. 10- La forma de lograr una mayor concentracin de oxgeno en el aire inspirado es con: ___ Tenedor nasal. ___ Sonda nasal. ___ Mscara facial. ___ Mscara facial con reservorio.

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