PROTOCOLO AVALIAO NEUROPSICOLGICA

NO EXAME DAS DEMNCIAS

NOME .........................................................................................................................................
MORADA ...................................................................................................................................
LOCALIDADE .............................................. C.P. ........................ TELEF. ...........................
PROCEDNCIA ............................................... EXAMINADOR ..........................................
MOTIVO DA CONSULTA .......................................................................................................
DATA DE NASCIMENTO ...................................................... IDADE .....................................
ESTADO CVIL: 1. solt., 2. cas., 3. div., 4. viuv. ............ SEXO (1. masc., 2. fem.) ................
NVEL ESCOLAR ............................
Chave de nvel escolar: 1. Iletrado
2. Sabe ler e escrever

3. Estudos primrios
4. Secundrio

5. Mdios
6. Superiores

ANOS DE ESCOLARIDADE ............................. PROFISSO ................................................

WAIS
-

QI Verbal __________

QIV-QIR __________

QI Realizao __________

QD __________

QI Total __________

RESULTADOS DAS PROVAS COMPLEMENTARES

TRVBENTON:
-

Reprodues Correctas __________

Eficcia __________

Valorizao de Erros __________

Preciso __________

WISCONSIN:
- Meta-Aprendizagem __________

Percentil __________

1
Aplicao Clnica Rute de Lemos

TRILHAS: __________

Percentil __________

BATERIA DE SISTEMAS DE APRENDIZAGEM E MEMRIA:

I.

Orientao Pessoal __________

II.

Percentil __________

Lugar __________

Percentil __________

Tempo __________

Percentil __________

Memria de Dgitos Directa __________

Invertida __________

III.

Percentil __________
Percentil __________

Linguagem Automtica - Controlo Mental

IV.

Srie Directa __________

Percentil __________

Srie Directa Tempo __________

Percentil __________

Srie Inversa __________

Percentil __________

Srie Inversa Tempo __________

Percentil __________

Memria de Textos Imediata __________

Percentil __________

Imediata Perg __________

Percentil __________

Diferida __________

Percentil __________

Diferida Perg __________

Percentil __________

V.

Informao __________

Percentil __________

VI.

Memria Visual Imediata __________

Percentil __________

Diferida __________
VII.

Percentil __________

Aprendizagem de Palavras __________

Percentil __________

BATERIA PSICOMOTORA:
-

Barragem de uma figura Tempo __________ Rendimento __________

Cdigo __________

Picotado __________

2
Aplicao Clnica Rute de Lemos

ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA: __________

SCL-90:
-

Somatizao __________

IGS __________

Obsesses-Compulses __________

NSP __________

Sensibilidade Interpessoal __________

ISP __________

Depresso __________

Ansiedade __________

Hostilidade __________

Ansiedade Fbica __________

Ideao Paranide __________

Psicoticismo __________

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Aplicao Clnica Rute de Lemos