RADIOLOGA

Pedculo vascular: recuento histrico y panorama actual

Vascular pediculum: historical review and current panorama
Oscar Javier Torres Nieto(1)

Resumen La medicin de la amplitud del pedculo vascular (APV) en las radiografas de trax es una herramienta disponible en unidades de cuidados intensivos, til para valorar de manera no invasiva el estado hemodinmico de los pacientes. Diversos estudios han demostrado la relacin existente entre la amplitud del pedculo vascular con el volumen intravascular y con la presin en cua de la arteria pulmonar y han resaltado su utilidad para diferenciar entre los diferentes tipos de edema pulmonar. En este artculo se presenta un recuento histrico que resume los diferentes estudios realizados sobre el pedculo vascular en orden cronolgico, desde los primeros trabajos realizados por Milne y Pistolesi hasta los ltimos estudios basados en la evidencia. Palabras clave: volumen intravascular; edema pulmonar; radiografa de trax; unidad de cuidados intensivos.

Abstract Measuring the vascular pedicle width (VPW) on chest x-rays is a tool available in intensive care units, useful for non-invasive assessment of the hemodynamic status of patients. Several studies have demonstrated the relationship between the vascular pedicle width and the intravascular volume, and with the pulmonary artery occlusion pressure and have emphasized their utility for differentiating between different types of pulmonary edema. This article presents a historical account that summarizes the various studies on the vascular pedicle in chronological order, from the first works of Milne and Pistolesi to recent studies based on evidence. Key words: intravascular volume; pulmonary edema; chest x-ray; intensive care unit.

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9(1): 99-102.

(1) Residente de Primer ao de Radiologa, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia. Correspondencia: oscartoteles@yahoo.com Recibido: 17/12/2008. Aceptado: 06/12/2009.

Las primeras observaciones que relacionaron las radiografas de trax con el volumen intravascular datan de 1952, cuando el austriaco-americano Felix Fleischener y Udis presentan su trabajo, al valorar la dilatacin de la vena cigos como signo radiogrfico de ingurgitacin venosa (1). Posteriormente, Keats en 1968 y Heitzman en 1973 empricamente denotan la relacin existente entre cambios en el calibre de la vena cigos asociados con aumento del flujo sanguneo y aumento de la presin del ventrculo derecho (2,3). En 1984 los doctores Eric Milne y Massimo Pistolesi centraron su atencin en los grandes vasos mediastinales, propo-

niendo que las alteraciones en el volumen circulante y posiblemente en las presiones venosas se veran reflejadas por cambios cuantificables en la amplitud de estos vasos e introdujeron el concepto de pedculo vascular (el termino pedculo fue escogido para representar al corazn suspendido por los vasos mediastinales) al medir los bordes derecho e izquierdo de la densidad mediastinal superior al corazn, compuesta por estructuras vasculares arteriales y venosas de mayor calibre, cuyos parmetros son constantes y ms fciles de medir en la radiografas de trax que el calibre de la vena cigos (4).

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Medicin del pedculo vascular La amplitud del pedculo vascular (APV) fue medida dibujando una lnea perpendicular desde el punto en el cual la arteria subclavia sale del arco artico, al punto en el cual la vena cava superior (VCS) se cruza con el bronquio fuente derecho (Figura 1). Otra forma vlida de medirla, es sumando la distancia desde la lnea media (apfisis espinosas) hasta el punto en el que la VCS se cruza con el bronquio fuente derecho, y la distancia entre la lnea media hasta el punto de salida de la subclavia. Este ltimo mtodo divide los componentes derecho (venoso, conformado por la VSC y la vena braquioceflica derecha), del izquierdo (arterial, conformado por la arteria subclavia izquierda emergiendo de la aorta) del pedculo vascular (4). Segn Milne y Pistolesi (4), el valor normal en proyeccin posteroanterior y posicin erguida es de 48 5 mm, aunque en posicin en supino este aumenta en un 17% a 20%. Uno de los mayores aportes de estos estudios, fue haber encontrado una correlacin lineal directa entre el pedculo vascular y el volumen sanguneo total, demostrando que por cada litro de aumento en el volumen sanguneo total se incrementa en 5 mm el pedculo vascular (5). Otro aporte importante hecho por estos autores es la diferenciacin del ensanchamiento del pedculo en sus

componentes derecho e izquierdo, para diferenciar entre el ensanchamiento a expensas del componente venoso derecho, como ocurre en aumento del volumen sanguneo pulmonar total, y el ensanchamiento de su componente izquierdo por presencia de liquido extravascular, presente en pacientes con lesin artica traumtica o infusin iatrognica dentro del mediastino, estos ltimos asociados con borramiento de la vena cigos y banda paratraqueal derecha (6). Pedculo vascular y edema pulmonar Diversos estudios han demostrado la utilidad de la medicin del pedculo vascular para diferenciar entre edema pulmonar hidrosttico y edema por aumento de la permeabilidad, con resultados controvertidos y utilizando puntos de corte distintos de la APV (7-10) (Figura 2). Segn un primer estudio, realizado por Milne y Pistolesi en 1984, la APV, junto con el patrn de distribucin del flujo sanguneo pulmonar y el patrn de distribucin del edema pulmonar, eran criterios tiles para diferenciar entre edema pulmonar cardiognico, edema por falla renal o por sobrehidratacin y edema por aumento de la permeabilidad, mostrando una precisin diagnstica de 86% a 89% al compararlo con criterios clnicos de edema. Los valores de pedculo menores de 43 mm se correlacionaban con edema pulmonar por aumento de la permeabilidad, mientras que un valor mayor de 53 mm se correlacionaba con estados hipervolmicos asociados a edema pulmonar cardiognico o por falla renal (10). Miniati realiz un estudio retrospectivo en 1988 con 119 pacientes, a quienes aplic un mtodo estandarizado para diferenciar entre edema por descompensacin cardiaca, por falla renal o por lesin de la microvasculatura pulmonar, encontrando que el valor de la APV fue el segundo hallazgo con poder discriminatorio ms alto para diferenciar entre estos mecanismos de edema (7). Hallazgos completamente contradictorios se encontraron en un estudio publicado por Aberle y colaboradores en 1988, demostrando que la APV no presentaba utilidad para discriminar entre los diferentes tipos de edema pulmonar y, por el contrario, se encontr aumentada en pacientes con edema pulmonar por aumento de la permeabilidad, luego de descartar la coexistencia de estado hipervolmico (9). Si bien los anteriores estudios presentaban limitaciones al incluir radiografas de pacientes en diferentes posi-

Figura 1. Radiografa AP de trax en paciente en supino. La amplitud del pedculo vascular se mide dibujando una lnea perpendicular desde el punto en el cual la arteria subclavia sale del arco artico, al punto en el cual la vena cava superior se cruza con el bronquio fuente derecho. En este paciente la medida fue de 50 mm.

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ciones y con diferente tcnica, (factores que alteran el valor de la medicin del pedculo vascular), hasta ese momento, la utilidad verdadera del pedculo vascular era cuestionable. Panorama actual Estudios ms recientes han inclinado la balanza a favor de la utilidad del pedculo vascular y han resaltado su importancia clnica como parmetro radiolgico del estado hemodinmico de los pacientes. En un estudio de Thomason, realizado en 1998, con 33 pacientes en posicin supina, mecnicamente ventilados y en proyeccin AP se encon, tr una fuerte correlacin entre el pedculo vascular y la presin en cua de la arteria pulmonar (PAOP) (p=0,0076) y con el ndice cardiotorcico (p=0,0032), reafirmando su utilidad para discriminar entre edema pulmonar hidrosttico y edema por aumento de la permeabilidad, y mejorando la precisin diagnstica en un 30% (de 41% a 71%) cuando se tomaba un punto de corte entre 63 y 70 mm y se le relacionaba con el ndice cardiotorcico (8). Otro estudio de cohortes, realizado por Ely y colaboradores en 2001, con tecnologa digital en 100 pacientes en posicin supina, confirma la correlacin existente entre el pedculo vascular y la PAOP , mostrando una precisin de 70% para detectar PAOP >18 mm Hg cuando se tomaba un valor de corte mayor a 70 mm para el pedculo vascular junto con un ndice cardiotorcico > 0,55, evidenciando, ade-

ms, una indiscutible relacin con el estado de volemia de los pacientes (11). Importancia de las mediciones seriadas Las mediciones seriadas del pedculo vascular en radiografas de un mismo paciente presentan gran utilidad clnica (12). Haponik report en 1986 que un incremento en el pedculo vascular >1cm en radiografas secuenciales de pacientes quemados reanimados con abundantes lquidos, poda anticipar la aparicin subsecuente de edema pulmonar en los siguientes tres das, dado que se encontr aumento del pedculo vascular en 92% de los pacientes que desarrollaron edema pulmonar (13). Don y colaboradores en 1990, registraron los efectos hemodinmicos de la hemodilisis en la radiografa de trax, al evaluar imgenes tomadas inmediatamente antes y despus de la hemodilisis. Dentro de los parmetros medidos, el pedculo vascular mostr una reduccin significativa, que se correlaciona con la reduccin en el peso de los pacientes (14). Un estudio prospectivo ms reciente de 2002, realizado por Martin y colaboradores, utilizando 133 radiografas de 36 pacientes con sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o lesin pulmonar aguda, compar la medicin seriada del pedculo en pacientes que recibieron diurticos vs placebo por cinco das, encontrando una reduccin significativa del pedculo vascular (p=0,001), asociada a un balance de lquidos negativo de 3,3 L y prdida de 10 kg de peso (15).

Figura 2. Radiografas AP de dos pacientes con edema pulmonar. A. paciente con insuficiencia renal crnica con pedculo vascular ensanchado (76 mm), por sobrecarga hdrica, asociada a edema pulmonar hidrosttico. B. paciente con edema pulmonar de las alturas que muestra un pedculo vascular normal (50 mm).

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Estos estudios evidencian la importancia de la medicin de la APV en unidades de cuidado critico, donde los pacientes presentan condiciones similares a las de los pacientes incluidos en los estudios, proponiendo la medicin del pedculo vascular como herramienta alternativa no invasiva, especialmente til para valorar el estado hemodinmico de pacientes en quienes no est indicada la colocacin de catteres arteriales pulmonares (12). Aunque existen limitaciones tcnicas que pueden alterar las mediciones de la APV (posicin del paciente, proyeccin, rotacin, peso del paciente, ventilacin mecnica, etc) (4), los coeficientes de correlacin interobservador e intraobservador reportados (de 0,84 a 0,96), son adecuados para la reproducibilidad de las mediciones cuando se estandariza una tcnica adecuada (11,12,8). Consideraciones tcnicas para la toma de radiografas en UCI Se recomienda estandarizar la toma de las radiografas con una distancia focal de 1 metro (40 pulgadas), con un kilovoltaje pico de 75 a 85 kV, y un mA/seg de exposicin, ajustables segn el espesor del paciente, tomadas en cassettes de 14 X 17 pulgadas, en proyeccin anteroposterior, con el paciente en posicin supina, adecuadamente centrado y con adecuada inspiracin (15).

Bibliografa
1. 2. 3. Fleischner FG, Udis SW. Dilatation of the azygos vein: a roentgen sign of venous engorgement. AJR 1952; 67: 569-75. Heitzman ER. Radiologic appearance of the azygos vein in cardiovascular disease. Circulation 1973; 47: 628-34. Keats TE, Lipscomb GE, Betts CS III. Mensuration of the arch of the azygos vein and its application to the study of cardiopulmonary disease. Radiology 1968; 90: 990-4. Milne E, Pistolesi M, Miniati M, et al. The vascular pedicle of the heart and the vena azigos: I. The normal subject. Radiology 1984; 152: 1-8. Pistolesi M, Milne ENC, Miniati M, et al. The vascular pedicle of the heart and the vena azygos: Part II. Acquired heart disease. Radiology 1984; 152: 9-17. Milne ENC, Imray TJ, Pistolesi M, et al. The vascular pedicle and the vena azygos: Part III. In trauma: the vanishing azygos. Radiology 1984; 153: 25-31. Miniati M, Pistolesi M, Paoletti P et al. Objective radiographic criteria to differentiate , cardiac, renal, and injury lung edema. Invest Radiol 1988; 23: 433-40. Thomason JW, Ely EW, Chiles CC, et al. Appraising pulmonary edema using supine chest roentgenograms in ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1600-08. Aberle DR, Wiener-Kronish JP Webb WR, Matthay MA. Hydrostatic versus increased , permeability pulmonary edema: diagnosis based on radiographic criteria in critically ill patients. Radiology 1988; 168: 73-9.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

10. Milne E, Pistolesi M, Miniati M, et al. The radiologic distinction of cardiogenic and noncardiogenic edema. AJR Am J Roentgenol 1985; 144: 879-94. 11. Ely EW, Smith AC, Chiles CC, et al. Radiologic determination of intravascular volume status using portable, digital chest radiography: a prospective investigation in 100 patients. Crit Care Med 2001; 29: 1-11. 12. Ely EW, Haponik EF. Using the chest radiograph to determine intravascular volume status: the role of vascular pedicle width. Chest 2002; 121: 942-50. 13. Haponik EF, Adelman AM, Munster AM, et al. Increased vascular pedicle width preceding burn-related pulmonary edema. Chest 1986; 90: 649-55. 14. Don C, Burns KD, Levine DZ. Body fluid status in hemodialysis patients: the value of the chest radiograph. Can Assoc Radiol J 1990; 41: 123-6. 15. Martin GS, Ely EW, Carroll FE, et al. Findings on the postable chest radiograph correlate with fluid balance in critically ill patients. Chest 2002; 122: 2087-95.

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