TEMA: TRASTORNO PERSONAL HISTRIONICA NOMBRE: Roque Novillo HISTORIA Es una afeccin en la cual las personas actan de manera

muy emocional y dramtica que atrae la atencin hacia ellas. Las personas con trastorno de personalidad histrinica suelen expresar sus emociones de manera exagerada. Suelen ser vanidosas y egocntricas, y se sienten incmodas cuando no son el centro de atencin. A menudo son seductoras en apariencia y comportamiento, ya que les preocupa mucho no serlo. Buscan continuamente a alguien que les tranquilice, que apruebe lo que hacen, y pueden enfadarse cuando alguien no les atiende o halaga. Suelen ser impulsivos y poco tolerantes a la frustracin. Su estilo cognitivo es extremista, tienden a ver todo en trminos de blanco o negro. Su discurso a menudo carece de detalles y es exagerado. La gran finalidad de una persona histrinica es no pasar inadvertida, causar sensacin all por donde vaya. Depende en exceso de experimentar la vivencia de ser importante, pareciendo entonces que pueda tener una slida autoestima, aunque esto no es as en tanto necesita reafirmarla con sus demandas constantes de atencin. Es como los nios que se portan mal o que hacen "actuaciones" cantando o bailando con el nico fin de atraer la atencin de los adultos.

Efectivamente, los histrinicos estn obsesionados con llamar la atencin, hasta el punto de que se encuentran aburridos cuando estn solos y desmoralizados si no consiguen atraer el inters de los dems. Obviamente, estn curtidos en estas artes y se las saben arreglar para provocar y conseguir sus intenciones: o bien buscan deliberadamente llamar la atencin con sus gestos y forma de vestir inapropiada o seductora, o bien se muestran exagerados en su forma de hablar o en sus historias. Son expertos en la teatralidad, en la manera de convertir un hecho trivial en un acontecimiento enormemente relevante con sus tergiversaciones. "Inflan" las historias para as ganarse la atencin de los dems, imprimiendo tambin entonaciones teatrales y una manera de relatar los hechos muy afectada. Como es lgico, la vida cotidiana de por s no tiene los suficientes elementos como para llamar la atencin de los interlocutores, por lo que el histrinico se ve obligado a distorsionar las cosas bien en su contenido o bien en la forma de relatarlas.

Estos deseos de ser siempre el centro de inters, como si estuvieran en un gran escenario a oscuras con un foco iluminndoles, obedece a un temperamento muy extravertido, exageradamente sociable, con el que

intentan satisfacer necesidades afectivas muy arraigadas. Atraer la atencin de los dems les da una "vidilla" que les hace sentirse importantes, porque no slo quieren ganarse a los otros para que se fijen en ellos, sino que tambin utilizan sus recursos para inflar su autoestima, de manera que pueden hacer creer a los dems que han hecho cosas meritorias o que conocen a personas famosas, http://www.trastornosdelapersonalidad.es/histrionico http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001531.htm ETIOLOGIA La causa de este trastorno se desconoce. Se piensa que los acontecimientos de la primera infancia y los genes contribuyen a su desarrollo. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, aunque se puede diagnosticar ms a menudo en las mujeres, debido a que llamar la atencin y tomar la iniciativa sexual son socialmente menos aceptables para el gnero femenino. El trastorno histrinico de la personalidad generalmente comienza en la primera infancia. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001531.htm EPIDEMIOLOGIA La mayor tasa de personas que sufren este trastorno son mujeres, lo cual hace pensar que la naturaleza de este trastorno y algunas caractersticas que lo definen son estereotipos de la mujer de la sociedad occidental.

PSICOPATOLOGIA Y SINDROMOLOGIA Las personas con este trastorno generalmente estn en capacidad de desempearse a alto nivel y pueden ser exitosos tanto a nivel social como laboral. Los sntomas abarcan:

Actuar o lucir exageradamente seductor Dejarse influenciar fcilmente por otras personas Estar demasiado preocupados por su apariencia fsica Ser exageradamente dramticos y emocionales Ser demasiado sensibles ante las crticas o la desaprobacin Creer que las relaciones personales son ms ntimas de lo que realmente son Culpar a otras personas de sus fracasos o decepciones Buscar constantemente confianza o aprobacin

Tener baja tolerancia ante la frustracin o la demora en la gratificacin Necesidad de ser el centro de la atencin (egocentrismo) Estados emocionales rpidamente cambiantes que pueden parecer superficiales para otros

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001531.htm LABORATORIO Y GABINETE El mdico puede diagnosticarle el trastorno histrinico de la personalidad histrinica observando su:

Comportamiento Historia clnica Apariencia general Evaluacin psicolgica

Al igual que otros trastornos de la personalidad, el trastorno histrinico de la personalidad se diagnostica con base en una evaluacin psicolgica as como en los antecedentes y la gravedad de los sntomas. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001531.htm DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Narcisista, demostracin de superioridad y desdean actos de dependencia Antisocial, manipula por provecho o por placer Limite, actitud de autodestruccin, sentimientos de vacio y ansiedad. Dependiente, su necesidad se describe con pasividad Hipomana del ciclotmico Consumo crnico de sustancias TRATAMIENTO

ISRS: GENERICO FLUVOXAMINA FLUOXETINA SERTRALINA PAROXETINA CITALOPRAM ANSIOLITICOS: GENERICO ACCION CORTA Brotizolam ACCIN MEDIA Alprazolam Bromacepam Loracepam Trankimazin Lexatin Orfidal, Idalprem Sintonal COMERCIAL Dumirox Adofen, Prozac, Reneuron Aremis, Besitran Casbol, Frosinor, Motivan Prisdal, Sropram COMERCIAL

ACCIN LARGA Clonacepam Ritotril Diacepam Valium El tratamiento farmacolgico mas utilizado es ISRS en especial la fluoxetina Dosis: Fluoxetina: Dosis de inicio 10-20 mg/da. Dosis teraputica 20-80 mg/da PRESENTACIONES: PROZAC clorhidrato de Fluoxetina. Cpsulas 20 mg VIA Oral DOSIS TOXICAS: Baja 300-400mg DOSIS TERAPUTICA: 20-40mg/da DOSIS LETAL: 6.522 ng/ml Biodisponibilidad Sistmica: En el hombre, luego de una dosis oral nica do 40 mg se observan concentraciones plasmticas mximas de fluoxetina de 15 a 55 ng/ml despus de 6 a 8 horas. Las formas farmacuticas cpsulas y solucin oral son bioequivalentes. Los alimentos aparentemente no afectan la

biodisponibilidad sistmica de la fluoxetina, aunque estos pueden demorar su absorcin no sustancialmente. Por lo tanto la fluoxetina puede ser administrada con o sin alimentos. Fijacin a protenas: En el rango de concentraciones de 200 a 1.000 ng/ml, aproximadamente el 94% de la fluoxetina se fija in vitro a las protenas sricas humanas, incluyendo la albmina y la glucoproteina alpha 1. La interaccin entre la fluoxetina y otras drogas con alta fijacin a protena no ha sido totalmente evaluada, pero puede ser importante (verPrecauciones). Enantimeros: La fluoxetina es una mezcla racmica (50/50) de los enantimeros R-fluoxetina y S-fluoxetina. En modelos animales, ambos enantimeros son inhibidores especficos y potentes de la recaptacin de serotonina con actividad farmacolgica esencialmente equivalente. El enantimero S-fluoxetina es eliminado ms lentamente y es el enantimero predominante presente en el plasma en estado constante. Metabolismo: La fluoxetina se metaboliza extensamente en el hgado en norfluoxetina y en varios otros metabolitos no identificados. El nico metabolito activo identificado, norfluoxetina, se forma por la desmetilacin de la fluoxetina. En modelos animales, el S-norfluoxetina es un inhibidor potente y selectivo de la recaptacin de serotonina y tiene actividad esencialmente equivalente a R- o S-fluoxetina. El R-norfluoxetina es significativamente menos potente que la droga madre en la inhibicin de la recaptacin de serotonina. La va de eliminacin principal parece ser el metabolismo heptico en metabolitos inactivos excretados por el rion. Variabilidad en el Metabolismo: Un subgrupo (aproximadamente 7%) de la poblacin tiene menor actividad de las enzimas del citocromo P450IID6 que metabolizan drogas. Dichos individuos son denominados "metabolizadores lentos". Los individuos metabolizadores lentos, metabolizaron la S-fluoxetina a una velocidad ms lenta y, por lo tanto, obtuvieron concentraciones ms altas de S-fluoxetina. Por consiguiente, las concentraciones de S-norfluoxetina en estado estable fueron ms bajas. El metabolismo de la R-fluoxetina en estos metabolizadores lentos parece ser normal. En comparacin con los metabolizadores normales, la suma total en el estado estable de las concentraciones plasmticas de los 4 enantimeros activos no fue significativamente mayor entre los metabolizadores lentos. Por lo tanto, las actividades farmacodinmicas netas fueron esencialmente iguales. Otras vas alternativas, no saturables (ajenas a la va de la enzima 2D6) tambin contribuyen al metabolismo de fluoxetina. Como el metabolismo de fluoxetina, igual que el de varios otros compuestos tales como los ATCs y otros ISRSs, est relacionado con el sistema CYP2D6, el tratamiento concomitante con frmacos que tambin son metabolizados por ese sistema enzimtico (tales como los ATCs) puede dar lugar a interacciones medicamentosas (Ver Precauciones e Interacciones medicamentosas). Acumulacin y eliminacin lenta: La eliminacin lenta de fluoxetina (vida media de eliminacin de 1 a 3 das luego de la administracin aguda y de 4 a 6

das luego de la administracin crnica) y de su metabolito activo, la norfluoxetina (vida media de eliminacin de 4 a 16 das luego de la administracin aguda y crnica), produce una acumulacin significativa de estas especies activas en el uso crnico y un retraso para alcanzar el estado estable, incluso cuando se utiliza una dosis fija. Despus de 30 das de tratamiento con dosis de 40 mg/da, se han observado concentraciones plasmticas de fluoxetina en el rango de 91 a 302 ng/ml y de norfluoxetina en el rango de 72 a 258 ng/ml. Las concentraciones plasmticas de fluoxetina fueron ms altas que las predichas por los estudios de dosis nicas, porque el metabolismo de fluoxetina no es proporcional a la dosis. La norfluoxetina, sin embargo, parece tener una farmacocintica lineal. Su vida media terminal promedio luego de una dosis nica fue de 8,6 das y tras la administracin de dosis repetidas fue de 9,3 das. Las concentraciones en estado estable luego de la administracin prolongada son semejantes a las que se observan despus de 4 a 5 semanas. Las largas vidas medias de eliminacin de fluoxetina y de la norfluoxetina aseguran que, incluso cuando se interrumpe la administracin, la droga activa persistir en el cuerpo durante semanas (dependiendo principalmente de las caractersticas individuales del paciente, del esquema previo de administracin y de la duracin del tratamiento anterior cuando ste fue suspendido). Esto tiene consecuencias potenciales cuando es necesario discontinuar el frmaco o cuando se prescriben frmacos que podran interactuar con fluoxetina y norfluoxetina despus de la suspensin de fluoxetina. Todos los ISRS se absorben bien por la VO, alcanzan el efecto mximo en el trmino de cuatro a ocho horas, son metabolizados por el hgado. Los ISRS inhiben diferentes enzimas del citocromo P450. Poseen diferentes potencias y vidas medias, no tienen efectos directos importantes sobre los sistemas de noradrenalina, dopamina, acetilcolina, y la histamina, por lo cual poseen caractersticas favorables en cuanto a los efectos secundarios (Hollander E. y Wong Cheryl 2007). La fluoxetina se absorbe por el tracto gastrointestinal luego de la administracin por VO y su biodisponibilidad llega al 72% de la obtenida con dosis IV. Luego de una dosis oral la concentracin plasmtica mxima de fluoxetina y norfluoxetina (metabolito activo) se alcanza entre las 4 y las 8 horas posteriores a la dosis. El efecto mximo sobre el SNC se observa entre las 8 y las 10 horas despus de la dosis. Sufre un extenso metabolismo de primer paso en el hgado. Durante tratamiento prolongado se alcanzan concentraciones plasmticas constantes entre las 2 y las 4 semanas de terapia. La fluoxetina y la norfluoxetina tienen un elevado volumen de distribucin como resultado de su alto grado de unin a protenas plasmticas >95%. El 80% de la dosis de fluoxetina se excreta en orina, cerca del 15% se elimina por heces, alrededor del 11% se elimina como droga madre, el 7% como norfluoxetina, el 7% como glucurnido de fluoxetina, el 20% como cido hiprico.

La vida media de eliminacin de la fluoxetina vara de 1 a 4 das, la de la norfluoxetina entre 7 y 15 das. El metabolismo de la fluoxetina muestra gran variabilidad interindividual. La fluoxetina inhibe la actividad de enzima microsomal CYP2D6. La fluoxetina altera su propio metabolismo, lo que se ve reflejado en una farmacocintica no lineal al incrementar dosis. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIN Al igual que con todos los medicamentos, existe la posibilidad del potencial de interaccin por una diversidad de mecanismos. Frmacos metabolizados por el CYP2D6: La fluoxetina inhibe la actividad de la isoenzima 2D6 y, por lo tanto, podra ser que los metabolizadores normales parezcan metabolizadores lentos. El tratamiento con frmacos que son metabolizados predominantemente por el sistema CYP2D6 y que tienen un ndice teraputico estrecho debera iniciarse en el extremo inferior del rango posolgico si un paciente est recibiendo fluoxetina concurrentemente o la ha tomado en las 5 semanas anteriores. Por lo tanto, sus requerimientos posolgicos son semejantes a los de los metabolizadores lentos. Si se agrega fluoxetina al rgimen de tratamiento de un paciente que ya est recibiendo un frmaco metabolizado por el CYP2D6, se deber considerar la necesidad de reducir la dosis de la medicacin original. Los frmacos con un ndice teraputico estrecho presentan la mayor preocupacin (flecainida, propafenona, vinblastina y ATCs). Debido al riesgo de arritmias ventriculares y muerte sbita potencialmente asociados con los niveles plasmticos elevados de tioridazina, sta no debera administrarse con fluoxetina o debera administrarse como mnimo 5 semanas despus que fluoxetina haya sido suspendida (Ver CONTRAINDICACIONES y ADVERTENCIAS). Frmacos metabolizados por CYP3A4: En un estudio de interaccin in vivo en el cual se coadministr fluoxetina con dosis nicas de terfenadina (un sustrato de CYP3A4), no se observaron elevaciones de las concentraciones plasmticas de terfenadina con la administracin concomitante de fluoxetina. Adems, algunos estudios in vitro han demostrado que el ketoconazol, un potente inhibidor de la actividad de CYP3A4, es al menos 100 veces ms potente que fluoxetina o norfluoxetina como inhibidor del metabolismo de varios sustratos de esta enzima, tales como astemizol, cisaprida y midazolam. Estos datos indican que no es probable que el grado de inhibicin de la actividad de CYP3A4 producido por fluoxetina tenga importancia clnica. Frmacos activos en el Sistema Nervioso Central (SNC): El riesgo de utilizar fluoxetina en combinacin con otros frmacos activos en el SNC no ha sido evaluado en forma sistemtica. Sin embargo, se recomienda precaucin si es necesaria la administracin concomitante de fluoxetina y esos frmacos. Al evaluar los casos individuales, se debe considerar el uso de las dosis iniciales ms bajas de los frmacos administrados concomitantemente, utilizando esquemas conservadores para la titulacin de las dosis, as como monitoreo del estado clnico. Anticonvulsivantes: Los pacientes bajo tratamiento con dosis estables de fenitona y carbamazepina han desarrollado concentraciones plasmticas elevadas de anticonvulsivantes y toxicidad clnica causada por los stos despus del inicio del tratamiento concomitante con fluoxetina. Antipsicticos: Algunos datos clnicos sugieren una posible interaccin

farmacodinmica y/o farmacocintica entre los ISRSs y los antipsicticos. Se ha observado una elevacin de las concentraciones plasmticas de haloperidol y clozapina en pacientes que estaban recibiendo fluoxetina concomitantemente. Estudios clnicos de pimozida con otros antidepresivos, demostraron un incremento de las interacciones o prolongacin del QTc. Si bien no han habido estudios especficos con pimozida y fluoxetina, el potencial de interacciones o prolongacin del QTc, requiere restriccin de uso concurrente de pimozida y fluoxetina. El uso de pimozida y fluoxetina est contraindicado. Benzodiazepinas: La vida media del diazepam administrado concurrentemente podra prolongarse en algunos pacientes. La coadministracin de alprazolam y fluoxetina ha dado como resultado un incremento de las concentraciones plasmticas de alprazolam y una disminucin adicional del desempeo psicomotor causado por las concentraciones elevadas de alprazolam. Litio: Han habido reportes de incrementos y disminuciones de las concentraciones plasmticas de litio, cuando ste fue administrado concomitantemente con fluoxetina. Se han reportado casos de toxicidad por litio y aumento de los efectos serotoninrgicos. Cuando estos frmacos se administren concomitantemente, las concentraciones de litio deben ser monitoreadas. Triptfano: Cinco pacientes que estaban recibiendo fluoxetina en combinacin con triptfano experimentaron reacciones adversas, tales como agitacin, inquietud y malestar gastrointestinal. Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO), tioridazina, pimozida: Ver CONTRAINDICACIONES. Otros frmacos efectivos en el tratamiento del TDM: En 2 estudios, las concentraciones plasmticas estables de imipramina y desipramina aumentaron ms de 2 a 10 veces cuando se administr fluoxetina en forma concomitante. Esta influencia puede persistir durante 3 semanas o un perodo mayor despus de haber suspendido el tratamiento con fluoxetina. Por lo tanto, podra ser necesario reducir la dosis del ATC y podra ser necesario monitorear las concentraciones plasmticas del ATC cuando se coadministre fluoxetina o cuando sta haya sido suspendida recientemente. Frmacos serotoninrgicos: Basados en el mecanismo de accin de los ISRSs e IRSNs, incluyendo fluoxetina, y el potencial de sndrome serotoninrgico, se deber tener precaucin cuando fluoxetina sea coadministrada con otros frmacos que puedan afectar el sistema de neurotransmisin serotoninrgico, tales como triptanos, linezolida, litio, tramadol o St. Johns Word. No es recomendable el uso concomitante de fluoxetina con otro ISRS, IRSN o triptanos. Sumatriptn: Ha habido escasos reportes post-comercializacin de sndrome serotoninrgico con el uso concomitante de fluoxetina y un triptn. Si el tratamiento concomitante con sumatriptn y un ISRS est justificado clnicamente, se recomienda la observacin apropiada del paciente. Efectos potenciales de la coadministracin de frmacos con alto grado de ligadura a las protenas plasmticas: Dado que fluoxetina tiene un alto grado de ligadura a las protenas plasmticas, la administracin de fluoxetina a un paciente que est tomando otro frmaco con la misma caracterstica (anticoagulantes, digitoxina) puede modificar las concentraciones plasmticas,

lo cual podra producir potencialmente un evento adverso. Por el contrario, podran producirse eventos adversos por el desplazamiento de fluoxetina fijada a las protenas, producido por otros frmacos con un alto grado de fijacin proteica. Frmacos que interfieren con la hemostasis (AINEs, aspirina, warfarina): La liberacin de serotonina por las plaquetas cumple un papel importante en la hemostasis. Estudios epidemiolgicos han demostrado una asociacin entre el uso de psicotrpicos que interfieren con la recaptacin de serotonina y la aparicin de hemorragias gastrointestinales altas tambin han demostrado que el uso concurrente de un AINE o aspirina potenciaba el riesgo de hemorragias. En consecuencia, se deber prevenir a los pacientes sobre el uso de tales frmacos en forma concurrente con fluoxetina. Warfarina: Cuando se coadministra fluoxetina con warfarina se han reportado efectos anticoagulantes alterados, tales como aumento del sangrado. Los pacientes que estn recibiendo tratamiento con warfarina debern ser sometidos a un cuidadoso monitoreo de la coagulacin cuando se instaure o suspenda fluoxetina. Terapia electroconvulsiva (TEC): No se dispone de estudios clnicos que establezcan el beneficio del uso combinado de TEC y fluoxetina. En raras ocasiones, ha habido reportes de prolongacin de las crisis convulsivas en pacientes bajo tratamiento con fluoxetina que recibieron TEC. Carcinognesis, Mutagnesis, Deterioro de la Fertilidad No hay ninguna evidencia de carcinogenicidad o mutagenicidad de estudios in vitro o realizados en animales. En animales adultos no se observ deterioro de la fertilidad con dosis de 12,5 mg/kg/da (aprox. 1,5 veces la dosis mxima recomendada en humanos sobre una base de mg/m2). Carcinogenicidad: La administracin en la dieta de fluoxetina a ratas y ratones durante 2 aos en dosis de hasta 10 y 12 mg/kg/da, respectivamente (aproximadamente 1,2 y 0,7 veces respectivamente la dosis mxima recomendada en humanos de 80 mg sobre una base de mg/m2) no produjo evidencia alguna de carcinogenicidad. Mutagenicidad: Se ha demostrado que fluoxetina y la norfluoxetina no tienen efectos genotxicos segn los siguientes ensayos: ensayo de mutacin bacteriana, ensayo de reparacin del ADN en cultivos de hepatocitos de rata, ensayo de linfoma de ratn, y ensayo de intercambio de cromtidas hermanas in vivo en clulas de mdula sea de hmsters chinos. Deterioro de la fertilidad: Dos estudios de fertilidad realizados en ratas adultas tratadas con dosis de hasta 7,5 y 12,5 mg/kg/da (aproximadamente 0,9 y 1,5 veces la dosis mxima recomendada en humanos sobre una base de mg/m2) indicaron que fluoxetina no tuvo efectos adversos sobre la fertilidad. EFECTOS SECUNDARIOS Muchas preguntas surgen concernientes a la eficacia, la inocuidad de ISRSs en nios y adolescentes. Dada la maleabilidad del cerebro de adolescentes ante los estmulos ambientales, la exposicin a drogas psicotrpicas durante el perodo del desarrollo puede tener consecuencias neurales rpidas. En laboratorios se han demostrado una mirada de diferencias entre cerebro de

adultos y cerebro de adolescentes en la respuesta a ISRS. Ms notables son las alteraciones especficas a la edad en componentes monoaminrgicos. La administracin de antidepresivos durante la adolescencia puede modificar el desarrollo normal de procesos neurotrpicos, teneiendo efectos sobre la maduracin cerebral en regiones envueltas en maduracin emocional, sin embargo, la naturaleza de esos efectos puede ser moderada por factores ambientales y genticos, incluyendo experiencias temprana de la vida, sexo y psicopatologa coexistente. El tratamiento de personas jvenes con estos agentes sera realizado con precaucin (Karangas E. & Mc Gregor L. 2011). Investigaciones han apreciado que paroxetina puede causar mayores malformaciones fetales, especialmente defectos cardacos. ISRS, usados durante embarazo tardo tambin se han sociado con hipertensin pulmonar persistente en recin nacidos. Bebs fueron ms ligados a nacer pretrmino despus de exposicin continua a ISRS durante gestacin, comparados con bebs con poca o ninguna exposicin. ISRS seran usados con precaucin durante embarazo y la paroxetina debe evitarse. Efecto antidepresivo de estimulacin cerebral profunda cuando se usa en materia blanca subgenual cingulate, ncleo accumbens, giro cingulado subcalloso y cpsula ventral o estriatum ventral. La FDA ha aprobado estimulacin magntica transcraneal, pero uso repetitivo puede ser menos efectivo que TEC. Un efecto secundario raro han sido convulsiones (Kupfer D. y otros 2011). Las asociaciones con eventos adversos han sido significativamente diferentes entre las drogas antidepresivas. Los ISRS han sido asociados con las ms altas relaciones para cadas e hiponatremia. El grupo de estos antidepresivos no fue asociado con las cifras de mortalidad. Intentos de suicidio, autoinjurias, colapsos, fracturas, convulsiones epilpticas comparados cuando estos antidepresivos no han sido usados, los tricclicos no tenan las cifras ms altas. Hubo tambin asociaciones significativamente diferentes entre drogas individuales: trazodone, mirtazapina, venlafaxina, asociadas con las ratas ms altas. El estudio encontr asociacin entre el uso de drogas antidepresivas y un nmero de eventos adversos en gente anciana. No hubo evidencia de que ISRS o drogas en el grupo de otros antidepresivos se asociaron con un riesgo reducido de alguno de los eventos adversos comparados con tricclicos, sin embargo, ellos pueden ser asociados con un riesgo incrementado para ciertos resultados. El riesgo de prescribir antidepresivos debe ser pesado contra el beneficio potencial de estas drogas (Coupland C. y otros 2011). Los efectos secundarios pueden ser, tempranos que ocurren en las primeras seis semanas, tardos que ocurren de la sptima a la duodcima semana y de descontinuacin. Los tempranos en su mayora son dosis dependiente, por lo que es importante titular lentamente la dosis. Los efectos secundarios de los ISRS comprenden trastornos digestivos (nuseas, diarrea, anorexia, dispepsia), cefalea, inquietud, insomnio, ansiedad y somnolencia, as como un bajo porcentaje (<0,2%) de convulsiones. Los ISRS pueden causar hipoglicemia, se deben vigilar los pacientes diabticos. Se han

presentado casos de hiponatremia en pacientes tratados con diurticos, sobre todo tiacidas, durante las primeras semanas del tratamiento, puede ocurrir en pacientes con edad avanzada, sexo femenino, bajo peso corporal, niveles plasmticos de sodio bajos. Pueden surgir acatisia y discinesias tipo parkinsoniano como temblor, sobre todo si se administran junto con antipsicticos o con frmacos dopaminrgicos. Deben administrarse con precaucin en pacientes con hepatopatas. Incremento de ansiedad e insomnio temprano son conocidos como efectos colaterales de fluoxetina y otros ISRS, la tolerancia a estos efectos ocurre usualmente en los pacientes depresivos (Power A. and Cowen P. 1992). El uso de antidepresivos puede estar asociado con un incremento en el riesgo de sncopes, principalmente con inhibicin alta del transporte de serotonina. Los ISRS pueden producir sangramiento y vasoconstriccin en arterias cerebrales. La edad media de estos eventos es 68,6 aos. Los ISRS tienen un potente efecto antiplaquetas y estn asociados con un riesgo mayor de sangramiento en otros rganos. Se ha encontrado que usuarios por tiempo prolongado de antidepresivos pueden ser protegidos contra sncopes. Se recomienda iniciar antidepresivos a dosis baja y monitorear los efectos adversos sobre todo en individuos con riesgo cardiovascular, el riesgo de sncope puede estar relacionado con la dosis (Shur S. Gau F. 2011) La fluoxetina produce muy poca sedacin, la sertralina y la paroxetina la producen tambin baja pero mayor que la fluoxetina. La fluoxetina puede presentar hipotensin ortosttica pero la posibilidad es muy baja as como la de producir trastornos de conduccin cardaca. El orgasmo retardado y la anorgasmia se han asociado con los ISRS; desde estudios para evaluar los antidepresivos tricclicos, se ha credo que esto se debe al menos parcialmente a efecto central parcialmente mediado por mecanismos serotoninrgicos (Strauss W. 1998). Disfunciones sexuales, que incluyen prdida de la lbido, disfuncin erctil, eyaculacin retardada, y anorgasmia, son aceptadas como efectos colaterales frecuentes del tratamiento con antidepresivos ISRS (Piazza L 1997). El inicio de la disfuncin sexual es difcil de establecer a menos que se haya hecho una evaluacin inicial. La duracin promedio de los sntomas puede ser cuatro a seis semanas de tratamiento; algunos pacientes desarrollan tolerancia hasta las doce semanas. Existen pacientes que experimentan problemas sexuales que persisten durante todo el tratamiento. Del 1 al 3% de los pacientes que presentan disfuncin sexual requiere o solicita suspensin del tratamiento. Con la mayora de los ISRS, la disfuncin sexual mejora en el trmino de uno a tres das tras la descontinuacin. Las intervenciones para resolver la disfuncin sexual causada por los ISRS consisten en reducir la dosis, suspender el medicamento por un perodo breve, o instaurar tratamiento concomitante con otros frmacos (amantadina, buspirona, ciproheptadina, metilfenidato, mirtazapina, sildenafil).

En pacientes tratados con fluoxetina, se han reportado rash y prurito en menos del 3%. Fiebre y alergia han ocurrido en menos del 1,5%. Tambin se han mencionado frecuentemente nuseas como consecuencia de su uso. (Miller L. 1989). Un estudio finlands provee ms evidencia de que la exposicin a ISRR en el primer trimestre del embarazo incrementa el riesgo para anomalas congnitas, particularmente defectos cardacos. El uso de fluoxetina en embarazo temprano se asoci con incremento para defectos septales ventriculares, mientres que paroxetina fue asociada con riesgo incrementado para defectos de autocirculacin en el ventrculo derecho. El riesgo absoluto para estas anomalas cardacas es pequeo, 0,5 y 0,2% respectivamente, pero los mdicos no deben considerar la fluoxetina y la paroxetina como primera opcin cuando prescriben un ISRS a mujeres que programan embarazo. No todos los estudios previos han sealado este riesgo (Malrm H. 2011). El tratamiento con fluoxetina o un incremento de su dosis puede incrementar inquietud y agitacin lo que puede representar el desarrollo de acatisia, aunque en algunos pacientes los sntomas subjetivos tales como miedo e irritabilidad pueden dominar el cuadro clnico. La acatisia puede manejarse con suspensin del tratamiento, si vigilancia cercana es posible, con la adicin de propanolol o una benzodiazepina por corto tiempo (Power A. and Cowen P. 1992). Ha sido mencionado que un subgrupo de pacientes ms susceptibles a ciertos efectos adversos de los ISRS como la agitacin y la acatisia, pueden estar predispuestos a incremento en ideacin o conducta suicida. Un monitoreo cuidadoso de tales sntomas, y la instruccin al paciente y su familia de informar de inmediato la aparicin de estos sntomas, pueden ser el mejor mtodo para prevenir estas conductas (Janicak P. y otros 1993). Un reporte de Glaxo Smith Kline concluye que el antidepresivo paxil podra en adultos con depresin mayor hacerlos ms propensos a convertirse en suicidas. La evidencia cientfica no establece que paroxetina causa suicidio o conductas suicidas, sin embargo, todos los pacientes que inician terapia antidepresiva seran monitoreados apropiadamente y observados de cerca, por la posibilidad de empeoramiento de suicidabilidad o cambios inusuales en la conducta. En fecha reciente investigadores encontraron, que el riesgo suicida en nios es virtualmente el mismo para un rango amplio de antidepresivo incluidos fluoxetina, sertralina y paroxetina (Loelving F. 2011). Existe informacin que sugiere que el tratamiento con ISRS se acompaa con descenso del riesgo de infarto agudo de miocardio (Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica 2002). La FDA ha alertado que el citalopram se ha asociado de una manera dosis dependiente a intervalo QT prolongado, particularmente en pacientes en riesgo de hipocalemia o hipermagnesemia.

Citalopram no sera administrado en dosis mayores a 40 mg/da porque puede producir cambios fatales en el tirmo cardaco. Pacientes con riesgo particular, aquellos con enfermedad cardaca subyacente e individuos predispuestos a niveles bajos de K o de Mg en sangre, rieago importante de Torsade de Pointes. Efectos adversos pueden ocurrir cuando citalopram u otros ISRS o ISRN son descontinuados, sobre todo si la descontinuacin es abrupta. Los eventos adversos pueden incluir: humor disfrico, irritabilidad, agitacin, inquietud, trastornos sensoriales, ansiedad, confusin, cefalea, letargo, labilidad afectiva, insomnioi o hipomana. Citalopram y otros ISRS o ISRN pueden incrementar el riesgo de eventos hemorrgicos, particularmente cuando se usan en conjunto con aspirina. AINES, warfarina y otros anticoagulantes. Otras precauciones deben ser tomadas cuando hay riesgo potencial del desarrollo de hiponatremia. La experiencia clnica es limnitada con citalopram en pacientes con enfermedades sistmicas comrbidas. Citalopram se usar durante embarazo slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. El feto puede desarrollar complicaciones neurolgicas y/o respiratorias. Citalopram se excreta por leche humana. El uso de citalopram en pacientes peditricos no est aprobado. En pacientes con deterioro heptico el citalopram debe usarse con cautela, de la misma forma en pacientes con deterioro renal (FDA 2011). Uso reciente de antidepresivos puede ser asociado al desarrollo de glaucoma de ngulo estrecho agudo, en adultos sobre los 66 aos de edad (Seitz D. 2011). Los antidepresivos generan nuevas neuronas. Estos frmacos regulan el receptor glucocorticoide (RG), una protena clave involucrada en la respuesta al estrs. Todos los tipos de antidepresivos dependen del RG para crear nuevas clulas. Los autores trataron las neuronas con sertralina, ISRS. Este antidepresivo produce ms clulas madre y acelera el desarrollo a neuronas adultas. Activan el receptor glucocorticopide que a su vez activa genes especficos que transforman las clulas madre inmaduras en neuronas adultas (Anaker C. 2011). EMBARAZO Y LACTANCIA Categora C: La fluoxetina deber utilizarse en el embarazo slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial del feto. Efectos no teratognicos: Neonatos expuestos a fluoxetina y otros ISRS o IRSN, han desarrollado tarde en el tercer trimestre complicaciones que requirieron una hospitalizacin prolongada, soporte respiratorio y alimentacin por sonda. Complicaciones de este tipo pueden aparecer inmediatamente despus del parto. Los resultados clnicos reportados han incluido distrs respiratorio, cianosis, apnea, convulsiones, inestabilidad de la temperatura corporal, dificultad en la alimentacin, vmitos, hipoglucemia, hipotona, hipertona, hiperreflexia, temblores, nerviosismo, irritabilidad y llanto constante. Estas caractersticas son compatibles con un efecto txico directo de ISRS e IRSN o, posiblemente, un sndrome por supresin del frmaco. Cabe notar que, en algunos casos, el cuadro clnico es compatible con el sndrome

serotoninrgico. Trabajo de parto y alumbramiento: Se desconoce el efecto de fluoxetina sobre el trabajo de parto y el alumbramiento en los humanos. Sin embargo, como fluoxetina atraviesa la placenta y debido a la posibilidad de que pueda tener efectos adversos en los recin nacidos, este frmaco slo debe utilizarse durante el trabajo de parto y el alumbramiento si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia: Dado que fluoxetina es excretada en la leche humana, el uso durante la lactancia no est recomendado. Un lactante amamantado por una madre bajo tratamiento con fluoxetina present llanto, perturbacin del sueo, vmitos y deposiciones acuosas. EFECTOS ADVERSOS A continuacin se describen los eventos adversos ms comunes observados en los estudios clnicos, controlados con placebo, realizados en TDM, TOC, Bulimia y Trastorno de angustia con o sin agorafobia. Las reacciones adversas sern clasificadas como frecuentes (>10%), ocasionales (1-10%) y raras (<1%), teniendo en cuenta la frecuencia del evento en el grupo activo vs. placebo. Generales: Ocasionales: cefalea, astenia, sndrome gripal, fiebre. Sistema Cardiovascular: Ocasionales: vasodilatacin. Sistema Digestivo: Frecuentes: nuseas. Ocasionales: diarrea, anorexia, sequedad bucal, dispepsia, constipacin, flatulencias, vmitos. Desrdenes nutricionales y metablicos: Ocasionales: prdida de peso. Sistema Nervioso: Ocasionales: Insomnio, nerviosismo, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminucin de la libido, pensamiento anormal. Sistema Respiratorio: Ocasionales: faringitis, sinusitis, bostezos. Piel: Ocasionales: sudoracin, rash, prurito. Sentidos especiales: Ocasionales: visin anormal. Sistema Urogenital: Ocasionales: impotencia, eyaculacin anormal. Eventos adversos asociados con la discontinuacin del tratamiento en los ensayos clnicos controlados con placebo en TDM, TOC, Bulimia y Trastorno de angustia con o sin agorafobia: Los eventos adversos ms comunes acorde a la patologa del estudio fueron: TDM: Nerviosismo (1%). TOC: Ansiedad (2%); rash (1%). Bulimia:Insomnio (2%). Trastorno de Angustia: Ansiedad (2%); nerviosismo (1%). En estudios combinados en TDM, TOC, Bulimia y Trastorno de Angustia: Ansiedad (1%). Otros eventos adversos en pacientes peditricos (nios y adolescentes): El perfil general de eventos adversos fue generalmente similar al observado en estudios realizados en adultos, segn se present anteriormente. Sin embargo,

los siguientes eventos adversos fueron reportados con una incidencia de al menos 2% para fluoxetina y como mayores que el placebo: sed, hiperquinesias, agitacin, trastorno de la personalidad, epistaxis y menorragia. El evento adverso ms comn (incidencia de al menos 1% para fluoxetina y mayor que el placebo) asociados con la discontinuacin del tratamiento en 3 ensayos peditricos controlados con placebo (N=418 seleccionados al azar; 228 tratados con fluoxetina; 190 tratados con placebo) fue mana/hipomana (1,8% para los tratados con fluoxetina, 0% para los tratados con placebo). En estos ensayos clnicos, slo se recogi un evento primario asociado con la discontinuacin del tratamiento. Disfuncin sexual masculina y femenina con ISRSs: Aunque con frecuencia se presentan alteraciones en el deseo sexual, y el desempeo y la satisfaccin sexual como manifestaciones de un trastorno psiquitrico, tambin pueden ser consecuencia del tratamiento farmacolgico. En particular, evidencias sugieren que los ISRSs pueden causar experiencias sexuales adversas. Sin embargo, es difcil obtener estimaciones confiables de la frecuencia y la severidad de los eventos adversos relacionados con el deseo, el desempeo y la satisfaccin sexual, en parte porque los pacientes y los mdicos podran mostrarse renuentes a discutirlos. Por consiguiente, es probable que las estimaciones de la frecuencia de la experiencia y el desempeo sexual adversos citadas en las indicaciones del producto subestimen su verdadera frecuencia. En los pacientes incorporados en los ensayos clnicos controlados con placebo en TDM, TOC y bulimia, la disminucin de la libido fue el nico efecto secundario sexual reportado por al menos el 2% de los pacientes que tomaron fluoxetina. En las mujeres que recibieron fluoxetina ha habido reportes espontneos de disfuncin orgsmica, incluyendo anorgasmia. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados que examinen la disfuncin sexual relacionada con el tratamiento con fluoxetina. Con todos los ISRSs se ha reportado priapismo. Aunque es difcil conocer el riesgo preciso de disfuncin sexual asociado con el uso de los ISRSs, los mdicos deberan indagar habitualmente acerca de esos posibles efectos secundarios. CONTRAINDICACIONES Est contraindicado el uso simultneo de IMAO con los ISRS, porque podran conducir al aumento de la concentracin de serotonina hasta producir un sndrome serotoninrgico potencialmente letal. Los pacientes que reciben ISRS tambin deben evitar pimocide. En casos raros el clorhidrato de tramadol, analgsico opioide, puede producir ataques cuando se consume junto con ISRS o con antidepresivos tricclicos. Los ISRS estn contraindicados en casos de insuficiencia heptica (Wikipedia). El uso de medicacin antidepresiva en mayores de 65 aos es riesgoso. Un estudio de cohorte en el Reino Unido publicado on line en agosto de 2011 en el British Medical Journal, seal asociacin significativa entre el uso de antidepresivos y eventos adversos, incluyendo cadas, ACV, convulsiones y causas de mortalidad en poblacin anciana con depresin. Los ms prescritos ISRS evolucionaron peor que los tricclicos (Carol Coupland 2011). Los tricclicos se deben considerar siempre en ancianos. Muchos de los

pacientes en el estudio presentaban comorbilidad como enfermedades cardacas, diabetes. ISRS: cadas, hiponatremia. Los ancianos requieren un monitoreo cuidadoso para efectos adversos. Citalopram no ser usado a dosis que excedan 40 mg/da en adultos o 20 mg/da en adultos mayores de 60 aos, porque existe riesgo para prolongacin de QT. S i el citalopram debe ser usado en pacientes con alto riesgo para prolongacin del intervalo QT, monitoreo ECG y/o monitoreo electroltico son recomendados en pacientes en los que se ha encontrado persistente QTc que exceda 500 ms, citalopram sera descontinuado. Reportes de citalopram y equivalentes genricos han incluido prolongacin del intervalo QT y torsade de pointes en pacientes que reciben estas drogas. De acuerdo a estudios clnicos en adultos, hubo relacin dosis dependiente de citalopram con prolongacin de intervalo QT (Barclay L. 2012). PRONOSTICO Los pacientes con trastornos de la personalidad generalmente suelen ser los ms difciles de tratar para el terapeuta, normalmente suponen realizar ms trabajo en cada sesin, mayor tiempo de terapia, mayor competencia y profesionalidad por parte del terapeuta. Segn Beck (1995) en la terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad hay que modificar la duracin del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, las metas y expectativas de terapeuta y paciente, y las tcnicas y estrategias necesarias.