Nous sommes l pour vous aider

Votre accs une complmentaire sant : la Couverture Maladie Universelle Complmentaire / l'Aide pour une Complmentaire Sant
Pensez galement complter et imprimer le formulaire de choix de l'organisme S3712 (ou ventuellement le S3713, si tous les membres de votre foyer ne choisissent pas le mme organisme complmentaire).

Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir : la CMU Complmentaire (CMUC) ou lAide pour la Complmentaire Sant (ACS). prsentation de la CMUC et de lACS Une informations pratiques pour remplir le dossier Les liste des pices justificatives produire La formulaire complter Le
Vous dsirez des informations complmentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'Assurance Maladie, appelez le 3646 (numro valable pour la Mtropole, prix d'un appel local depuis un poste fixe) connectez-vous sur www.ameli.fr connectez-vous sur www.msa.fr

connectez-vous sur www.le-rsi.fr

Vous pouvez galement vous adresser la mairie, au service social une association et consulter le site www.cmu.fr

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n 12504*03
S 3711e

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n 12504*03

Demande de couverture maladie universelle complmentaire et Demande dAide pour une complmentaire sant
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Une complmentaire sant sert rembourser tout ou partie des dpenses de sant qui ne sont pas rembourses par lAssurance Maladie Obligatoire. Si vos ressources sont modestes et si vous rsidez en France de manire stable et rgulire (Mtropole, Dpartements d'outre-mer, Saint Barthlemy, ou Saint Martin), vous pouvez bnficier soit de la Couverture Maladie Universelle Complmentaire soit de lAide pour une complmentaire sant. Qui y a droit ? : Vous-mme, votre conjoint(e), votre concubin(e), votre partenaire dans le cadre dun PACS et les personnes votre charge relle et continue de moins de 25 ans, rsidant en France.

La CMUC : un accs gratuit une complmentaire sant Vos ressources

LACS : un accs aid une complmentaire sant

bnficier de bnficier Vous pouvezde votre foyer la CMUC si les Vous pouvezvotre foyer nede lACS si les ressources ne dpassent ressources de vous permettent pas un montant maximum. Par exemple 7 771 euros* par an pour un foyer dune personne ou 11 657 euros* par an pour un foyer de deux personnes

pas dobtenir la CMUC et ne dpassent pas un montant maximum. Par exemple 9 792 euros* pour un foyer dune personne ou 14 688 euros* par an pour un foyer de deux personnes

Vos droits

dune Vous payez plus vos dpenses de chez nemdecin, dans un laboratoiresant Vous bnficiezde votrerduction, sur le le ou montant annuel cotisation une lhpital. En acceptant les mdicaments gnriques, dans les cas prvus par la loi, vous ne payez plus vos mdicaments. Pour viter toute difficult, respectez le parcours de soins coordonns.

complmentaire sant. Cette aide concerne chaque personne de votre foyer et varie de 100 500 euros** selon lge. Le niveau de prise en charge des dpenses de soins va dpendre entirement des garanties prvues dans le contrat souscrit.

Vous ne payez pas les prothses, les couronnes, les appareils dentaires, les lunettes sauf supplments rsultant d'exigences particulires de votre part ou de votre prescription. ne payez pas la participation forfaitaire Vousfranchise mdicale. ni la Comment choisir votre complmentaire

faire lavance des Vous navez plus la part remboursefrais (le tiers payant) sur par

lAssurance Maladie obligatoire, pour les actes des mdecins raliss dans le cadre du parcours de soins coordonns pendant 18 mois.

du vous Chaque membregrerfoyer doit choisir Si votre demande est accepte,votre recevez lorganisme qui va sa complmentaire une attestation-chque de caisse laide du formulaire de choix (S 3712 ou S 3713) disponible auprs de votre caisse dAssurance Maladie.

Vous trouverez la liste des organismes complmentaires gestionnaires de la CMUC

Validit

sur le site internet www.cmu.fr ou auprs de votre caisse dAssurance Maladie ou sur www.ameli.fr.

dassurance maladie. Vous la prsentez l'organisme de protection complmentaire de votre choix dans les 6 mois pour obtenir une rduction sur le montant annuel de votre cotisation. Cette rduction ne sapplique pas aux contrats collectifs. Si vous vous posez des questions sur lutilisation de lattestation-chque, renseignez-vous auprs de votre organisme complmentaire.

est valable pour La CMUC est valable pour un an. Vous pouvez renouveler votre demande tous LACSpouvez renouveler un an.demande tous Vous votre les ans. les ans.

Attention, ces montants correspondent au total de vos ressources des 12 derniers mois. Ils sont valables en mtropole, depuis le 1er juillet 2011 et sont rviss au 1er juillet de chaque anne. ** Montants valables depuis le 1er janvier 2010.

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Demande de couverture maladie universelle complmentaire et Demande dAide pour une complmentaire sant
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Informations pratiques pour remplir le dossier

Attention, vous pouvez souhaiter que votre droit la CMUC ne soit pas tudi par votre caisse. Dans ce cas, remplissez le formulaire de demande d'aide pour une complmentaire sant (S3715).
Une version de ce formulaire est galement disponible sur www.ameli.fr. Vous pouvez le remplir en ligne. Vous limprimez, le datez, le signez et l'adressez votre caisse d'Assurance Maladie. La composition de votre foyer : reportez-vous la page 4. Les ressources de votre foyer : reportez-vous la page 5. Les pices justificatives seront joindre votre dossier pour vous-mme et les membres majeurs de votre foyer. En fonction de votre situation
Votre situation dassur Si vous tes inscrit ou si vous avez dj t inscrit la scurit Sociale

Vous devez prsenter loriginal ou fournir une photocopie lisible de :

Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Votre nationalit Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude, Suisse Si vous tes dune autre nationalit

Votre carte vitale et lattestation qui laccompagne. didentit, ou votre passeport ou votre livret de famille Si vous tes franais(e) Votre cartel'une des mentions prvues l'article 28 du code civil. jour, revtu de Votre carte didentit, ou votre passeport, ou votre livret de famille et toute Si vous tes ressortissant(e) dun de ces pays : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, pice justifiant la rgularit du sjour (contrat de travail, attestation de
chmage, titre de sjour, formulaires communautaires - E106 - E121/S1)

rgularit de votre Toute pice justifiant latitre, convocation ou sjour : titre de sjour, rcpiss de votre demande de rendez-vous en prfecture Si vous avez rsid ltranger au cours des 12 mois Les justificatifs de situation fiscale et sociale du (des) pays concern(s). prcdents jour, ou votre Si vous avez des personnes charge Votre livret de famille tenu dun PACS. certificat de concubinage ou lattestation denregistrement Si un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins Lattestation de ressources prsumes infrieures au montant forfaitaire du de 25 ans et a fait une demande de RSA jeune ou bnficie RSA, dlivre par la CAF (pour le demandeur du RSA uniquement). Votre foyer et vos ressources du RSA socle jeune Dans tous les cas joindre la demande individuelle de CMUC si elle na pas dj t faite.

Pour dclarer les ressources du foyer (pour toute personne ge de 16 ans et plus)

Dans tous les cas : ou de non imposition. - avis dimposition

En fonction de votre situation : - bulletins de paie, - attestations dindemnits de chmage, - dclarations de revenus et leurs annexes ladministration des impts, - avis de taxe foncire, de taxe locale dhabitation, - attestations des banques concernant les revenus dpargne...

Si vous dposez une premire demande de CMUC/ACS

vous rsidez Toute pice justifiant que quittances deen France depuis plus de trois mois. Par exemple : bail de location, loyer, factures d'electricit conscutives, certificat dhbergement, certificat de scolarit ou dinscription universitaire rsidez de faon permanente Toute pice justifiant que vousFrance pendant plus de 6 moisen France ou que vous avez sjourn en au cours

Si vous dposez une demande de renouvellement de CMUC/ACS Votre situation par rapport la CMUC/ACS

des 12 mois prcdents (avis dimposition ou de non-imposition, factures dlectricit conscutives, certificats de scolarit des enfants...). Toute pice remise par lorganisme complmentaire justifiant la date dchance du droit.

Sil a t mis fin au contrat de protection complmentaire au cours de la priode de votre droit lACS Et dans tous les cas

par lorganisme Lattestation remisecomplmentaire. complmentaire prcisant la date de fin de la protection complmentaire Formulaire(s) de choix de lorganisme(s)etcharg de la protection3713, disponibles en matire de sant (Rfrence S 3712 ventuellement le S

sur le site : www.ameli.fr et auprs de votre organisme dassurance maladie). Si vous ne fournissez pas ce formulaire, vos droits la CMUC ne pourront pas tre tudis.
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Demande de couverture maladie universelle complmentaire et Demande dAide pour une complmentaire sant
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

La composition de votre foyer

La CMUC ou lACS sont dlivres pour vous-mme mais aussi pour chaque membre de votre foyer : remplissez attentivement toutes les informations concernant chaque membre de votre foyer. Votre foyer est compos de vous-mme, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS, des enfants et autres personnes votre charge relle et continue de moins de 25 ans qui vous sont rattachs fiscalement ou qui vivent sous votre toit ou qui peroivent une pension fiscalement dductible (sauf si elle fait suite une dcision judiciaire). Si la personne charge est elle-mme conjoint, concubin ou a des enfants ou dautres personnes de moins de 25 ans charge, elle doit faire une demande spare. Par exemple, si un de vos enfants de 24 ans, habite chez vous et a un enfant, il doit faire une demande spare. Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Vous-mme

Vos nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse) Votre n de Scurit sociale (si vous en avez un) : Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un) : Votre date de naissance : Votre nationalit : Votre adresse : Code Postal : Commune : franaise

Espace conomique Europen/Union Europenne/Suisse* Adresse mail :

autre

Tlphone :

Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile
(Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre) :

Code Postal :

Commune :

Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS
Ses nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse) : Son n de Scurit sociale (sil en a un) : Son n dallocataire (allocations familiales, sil en a un) : Sa date de naissance : Son organisme dassurance maladie Sa nationalit : franaise Espace conomique Europen/Union Europenne/Suisse* autre
* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude, Suisse.

Votre situation familiale

clibataire depuis le : mari(e)

vie maritale

pacs(e)

spar(e)

divorc(e)

veuf ou veuve

Les autres personnes de moins de 25 ans votre charge relle et continue

Nationalit
Nom et prnom Lien de parent

Rsidence
(cochez la case)

Date de naissance

N de Scurit sociale

alterne

Renseignez de la manire suivante : "FRA" si nationalit franaise, "EEE" si vous appartenez l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'tes pas dans l'une ou
l'autre de ces situations.

la case, sil sagit dun enfant considr fiscalement en rsidence alterne Cochez
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(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Situations particulires lies au RSA

Les personnes de votre foyer

Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bnficie du RSA socle (c'est dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande en dclarant des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour dterminer le montant du plafond applicable. Si votre foyer ne peut pas bnficier de la CMUC, la demande du jeune sera tudie individuellement. Merci de cocher les cases correspondant la situation du jeune et de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.
Nom et prnom A demand le RSA Bnficie dj du RSA socle A dj fait une demande de CMUC

Vous navez pas remplir la dclaration de ressources pages 6 et 7 si vous vous trouvez
dans une des deux situations suivantes Et cochez alors la case correspondante : Vous rsidez en France de manire stable et rgulire et vous avez dpos une demande de RSA en dclarant des ressources qui sont
prsumes infrieures ou gales au montant forfaitaire du RSA (joindre une copie de l'attestation remise par la CAF ou la MSA).

Vous rsidez en France de manire stable et rgulire, vous avez dclar des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire du
RSA et vous bnficiez du RSA socle. Vous devez complter le formulaire de choix de lorganisme complmentaire (S 3712 et le cas chant S 3713) et passer la page 7 pour dater et signer le formulaire CMUC/ACS

Dans tous les autres cas, vous devez remplir la dclaration de ressources pages 6 et 7.
Les ressources de votre foyer :
Vous devez nous faire connatre toutes les ressources imposables ou non, perues en France ou ltranger, ou verses par une organisation internationale et dont votre foyer a dispos pour les 12 derniers mois prcdant votre demande. Par exemple, pour une demande tablie le 25 fvrier 2011, indiquez les ressources perues du 1er fvrier 2010 au 31 janvier 2011. Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes nest pas suffisant, vous compltez votre dclaration sur papier libre. Vous datez et signez galement ce document et vous le joignez votre dossier. Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas tre dclares. Afin de simplifier le remplissage, vous navez pas dclarer les montants de certaines ressources dont dispose dj votre caisse. Il vous suffit de cocher les cases correspondantes. Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bnficier dun abattement sur les revenus dactivit. Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous tes propritaire, avec ou sans aide au logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous tes locataire avec une aide personnelle au logement.

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Demande de couverture maladie universelle complmentaire et Demande dAide pour une complmentaire sant
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois

Vous
Nom : Prnom :

votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire pacs

Nom : Prnom :

1 Salaires et traitements nets (y compris les contrats de solidarit et les revenus

de stage de formation, les congs pays)

oui oui oui oui non oui non

oui oui oui non non non

2 Revenus non salaris de lanne civile prcdente

Votre dernier chiffre daffaire connu (ou votre part de chiffre daffaire) hors taxes, si vous avez dclar des BIC ou des BNC Votre revenu professionnel (voir sur votre dclaration) ou votre dernier bnfice agricole forfaitaire connu. Si vous navez pas fait de dclaration, indiquez les revenus professionnels de lanne dernire et joignez un justificatif tes-vous auto-entrepreneur ?

3 Montant des allocations de chmage (aide pour le retour lemploi, autre)

Vous tes au chmage total ou partiel au moment de la demande non non non

4 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des Indemnits journalires

au cours des 12 derniers mois Vous tes en arrt de travail ou vous lavez t au cours des 12 derniers mois pour une maladie longue dure

5 Montant des pensions, retraites et rentes imposables ou non imposables 6 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des allocations familiales au
cours des 12 derniers mois Vous percevez une aide au logement oui oui non non

oui oui non non

7 Montant des autres allocations imposables ou non (veuvage, AAH) 8 Montant des ressources reues ou perues l'tranger
Montant des avantages en nature, sommes dargent verse par un tiers Montant des autres ressources (Aide financire verse rgulirement par une institution, gains au jeu, pension alimentaire reue, bourse ens. sup)

oui oui oui oui oui non non non non non oui oui oui oui oui non non non non non

9 Revenus du patrimoine (location de biens mobiliers ou immobiliers btis

ou non btis) Revenus des capitaux (revenus dpargne, Plan dpargne populaire, revenus de valeurs mobilires, autre), Montant des ressources places qui ne vous ont pas apport de revenus au cours des 12 derniers mois (assurance vie),

10 Vous possdez un terrain qui nest pas lou

Vous possdez un logement qui nest pas lou Vous tes propritaire de votre logement ou vous tes log gratuitement

11 Vous percevez lAllocation de Solidarit Spcifique 12 Vous percevez lAllocation Temporaire dAttente 13 Vous tes sans emploi et percevez une rmunration de stage de formation
professionnelle rglementaire, lgale ou conventionnelle pendant la priode de rfrence

oui

non

oui

non

14 Montant de la ou des pension(s) alimentaire(s) verse(s)

Remplissez galement et joignez le(s) formulaire(s) de choix de l'organisme complmentaire (S 3712 et le cas chant S 3713). Lorsque votre dossier est complet, dat et sign, vous pouvez soit le dposer votre organisme dassurance maladie, soit le lui envoyer par la poste
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(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois

Enfant ou personne charge de moins de 25 ans
Nom : Prnom :

Enfant ou personne charge de moins de 25 ans

Nom : Prnom :

Enfant ou personne charge de moins de 25 ans

Nom : Prnom :

Information:

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie en 2004 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites dans ce formulaire. Vous pouvez avoir accs et rectifier les informations vous concernant en vous adressant votre caisse dassurance maladie. Lauthenticit et la sincrit de vos dclarations peuvent tre contrles des fins de lutte contre la fraude auprs dautres organismes de scurit sociale, de Ple emploi, des caisses assurant le service des congs pays ou de ladministration fiscale (articles L.114-12 et L.114-14 du Code de la scurit sociale) et/ou auprs dorganismes tiers : banques, assurances, fournisseurs dnergie, oprateurs de tlphonie fixe ou mobile (articles L.114-19 et suivants du Code de la scurit sociale). En cas de fausse dclaration intentionnelle, la dcision attribuant la protection complmentaire peut tre annule. Vous devrez alors rembourser les sommes verses tort. Le contenu de vos dclarations peut galement tre communiqu au personnel habilit des organismes mentionns aux articles L.114-12 et L.114-14 du Code de la scurit sociale des fins de contrle et de lutte contre la fraude. En cas de disproportion marque entre les lments de ressources que vous dclarez et votre train de vie, vous pouvez faire lobjet dune procdure dvaluation par votre Caisse dassurance maladie et votre droit prestation peut tre refus ou remis en cause (article L.861-2-1 et L.8631, R.861-15-1 R.861-15-7 du Code de la scurit sociale).

oui oui oui oui non oui non

oui non

non non non oui oui oui non non non

oui oui oui non non non

oui oui non non oui oui non non

oui oui non non

oui oui oui oui oui non non non non non oui oui oui oui oui non non non non non

oui oui oui oui oui non non non non non

oui

non

oui

non

oui

non

Fait :
Le :

Date et signature
Cachet de lorganisme :

Je soussign(e) certifie sur lhonneur avoir pris connaissance de lensemble des informations figurant sur le prsent formulaire et que les renseignements ports sur cette dclaration sont exacts et sincres. Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, damende et/ou demprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pnal, articles L.114-13 et L.162-1-14 du Code de la scurit sociale). Si le dossier est rempli par un organisme agr, merci de mentionner le nom et les coordonnes de lorganisme qui la rempli

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Demande de couverture maladie universelle complmentaire et Demande dAide pour une complmentaire sant
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Certaines ressources perues ne doivent pas tre dclares en pages 6 et 7 (articles L. 861-2 et R. 861-10 du code de la scurit sociale). Il sagit des ressources suivantes:
le revenu de solidarit active, le revenu minimum dinsertion et le revenu supplmentaire temporaire dactivit lallocation dducation de lenfant handicap et ses complments lallocation de rentre scolaire la prestation d'accueil du jeune enfant, l'exception du complment de libre choix d'activit qui doit tre
dclar

les bourses d'tudes des enfants sauf les bourses de l'enseignement suprieur qui doivent tre dclares les indemnits et prestations verses aux volontaires en service civique les primes de dmnagement verses par lorganisme servant les prestations familiales les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation, l'allocation compensatrice l'allocation personnalise d'autonomie les prestations en nature dassurance maladie, maternit, invalidit ou accident du travail (remboursement des
frais de soins par la scurit sociale)

les indemnits complmentaires et allocations de remplacement verses pour assurer le remplacement des
personnes non salaries dans leur activit loccasion de leur maternit ou de leur cong de paternit

l'indemnit en capital attribue la victime d'un accident du travail la prime de rducation et le prt d'honneur aux victimes dun accident du travail ou dune maladie professionnelle les frais funraires verss en cas de dcs conscutif un accident du travail ou une maladie professionnelle le capital-dcs servi par un rgime de scurit sociale les aides et secours financiers verss par des organismes vocation sociale dont le montant ou la priodicit
n'ont pas de caractre rgulier ainsi que les aides et secours affects des dpenses concourant l'insertion du bnficiaire et de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'ducation et de la formation

l'allocation du fonds de solidarit en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord (allocation diffrentielle
ou allocation de prparation la retraite), l'aide spcifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations suppltives