CURSO: NUTRICION CLINICA

UNIDAD II: TEMAS: Nutricin artificial: Enteral y Parenteral. Sistemas de mezclas en Nutricin Parenteral.

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TEMA: Sistemas de mezclas en nutricin parenteral.

SISTEMAS DE MEZCLAS EN NUTRICION PARENTERAL INTRODUCCIN La administracin intravenosa de caloras, nitrgeno y otros principios nutritivos en cantidades suficientes para obtener sntesis de tejidos y anabolismo se denomina nutricin parenteral total (NPT). La demostracin de la prevalencia de malnutricin en poblaciones hospitalarias y del beneficio de la reposicin nutricional en estos pacientes impuls el desarrollo de un nuevo campo en la medicina, el soporte nutricional clnico. La investigacin en esta rea ha progresado aceleradamente en los ltimos aos y la nueva ciencia se ha convertido en una importante especialidad de la medicina. Dudrick desarrollo la tcnica de administrar lquidos para nutricin parenteral total por la vena subclavia hasta la vena cava superior, donde la solucin es diluida rpidamente por el gran volumen de sangre circulante y se reduce al mnimo la hper tonicidad de la solucin. La NPT esta indicada en pacientes que no pueden ingerir alimentos. La NP es una tcnica de asistencia nutricional de alto costo y con riesgo de complicaciones graves, por lo que est reservada para casos especiales. Cuando se ha decidido optar por la alimentacin artificial como medida complementaria al restablecimiento de la salud de una persona, es necesario tener presente que estas frmulas nutricionales especiales contienen mltiples componentes los cuales tienen un potencial de interaccin entre cada una de ellas generalmente indeseables. El adecuado funcionamiento de la unidad de soporte de nutricin parenteral exige que exista un rea especfica en el hospital donde esta funcione. Esta unidad debe incluir zonas apropiadas para la preparacin de la nutricin parenteral. Debe tener una serie de caractersticas en su diseo y construccin para reducir al mnimo la contaminacin microbiana durante la preparacin de estas soluciones, como son, circulacin restringida donde solo acceder a ellas el personal destinado a preparar las mezclas, vestimenta adecuada y utilizada nicamente para este fin que incluyen: bata, gorro, mascarilla y guantes estriles. No se pueden almacenar en ellas ningn elemento, excepto los de preparacin de cada da. CABINA DE FLUJO LAMINAR HORIZONTAL Para disponer de una superficie de trabajo estril que no ponga en peligro la esterilidad de las NP se usan las cabinas de flujo laminar horizontal. Una cabina de flujo laminar horizontal es un receptculo en forma generalmente prismtica con una nica cara libre (la frontal) que da acceso al interior, donde se localiza la superficie de trabajo. La esterilidad de la zona de trabajo se consigue porque se hace circular a travs del interior de la cabina una corriente de aire que previamente ha sido microfiltrada para eliminar toda partcula extraa. Para evitar que el aire del exterior pueda entrar en la cabina de flujo sin pasar previamente por los filtros se procura

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que la presin interior sea ligeramente superior a la presin exterior, con lo cual el aire siempre circula de dentro hacia fuera y nunca al revs.

La cabina puede disponer adems de elementos accesorios como son: fuente de luz, lmpara de esterilizacin por U.V., contador de horas de funcionamiento, indicador de presin interior, etc. Limpieza de la cabina La cabina se ha de conectar al menos 15 minutos antes de comenzar la elaboracin de las preparaciones. Previamente se puede realizar una limpieza con agua jabonosa (Agente no corrosivo, Clorhexidina 0,5%). Se limpiar con una compresa impregnada en alcohol 70, siempre de dentro hacia fuera (de menor a mayor contaminacin). No debe mojarse el filtro HEPA de la cabina al realizarse la limpieza. Por este motivo, la rejilla protectora del filtro nicamente se limpiar con una compresa ligeramente impregnada en alcohol 70. Una vez finalizada la elaboracin se proceder igualmente a la limpieza de la cabina. Se debe desinfectar todo el material que se vaya a introducir en la cabina sumergindolo en un bao de alcohol al 70 por lo menos durante 5 minutos. Normas de trabajo en las CFL. La puerta del recinto debe estar cerrada durante la elaboracin de las nutriciones para evitar corrientes de aire y mantener las condiciones de asepsia. Se introducir en la CFL todo el material estril. La apertura del embalaje de jeringas se realizar por el extremo donde se sitan las solapas. En el caso de las agujas se har por el extremo opuesto al de las solapas,

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presionando por el lado de la punta de la aguja, y no por la base del cono, y apretando sobre al plstico para que se rompa el papel. El material se dispondr en los laterales de la zona de trabajo y alejados entre 10 y 15 cm, tanto del borde exterior de la cabina como de la rejilla protectora del filtro HEPA, hay que procurar no ocupar ms de un tercio de la superficie de la mesa de trabajo, dejando el rea central libre para realizar manipulaciones. Una vez introducido, colocado y preparado todo el material es recomendable dejar unos cinco minutos antes de empezar a trabajar, para que el flujo laminar retire la posible contaminacin transportada del exterior. Las operaciones se llevarn a cabo dentro del margen de seguridad (15 cm hacia dentro de la cabina), en el centro del rea de trabajo. Durante el proceso de preparacin de las mezclas el operador deber tener en cuenta una serie de normas encaminadas a no alterar el flujo de aire y con ello la posible contaminacin por partculas y /o microorganismos del ambiente de la cabina: Minimizar los movimientos dentro y fuera de la cabina ( no levantarse mientras no acabe la preparacin de las mezclas, no sacar las manos de la cabina) Evitar trabajar con lo codos apoyados en la superficie de la CFL. Mientras se este trabajando en la cabina, el operador no deber comer, beber, rascarse. Si el operador tuviera alguna enfermedad leve deber ser sustituido hasta su recuperacin. Si el material se rompe dentro de la cabina se retirar cuidadosamente de la superficie de trabajo, evitando que queden restos y sin movimientos bruscos. Evitar la proyeccin de lquidos sobre el filtro HEPA, tanto cuando se abran las ampollas como cuando se ajuste el volumen de las jeringas. Al finalizar el trabajo, limpiar nuevamente la superficie de la cabina de trabajo. La preparacin del manipulador se har en la zona donde se encuentra la cabina, se vestir con una bata limpia que le llegue hasta las rodillas, que no desprenda hilos y con puos elsticos, mascarillla, gorro y guantes estriles. Desde el momento que el operador se coloca los guantes no deber entrar en contacto con material o sustancias no estriles. El asiento que se utiliza para trabajar deber tener ruedas que permitan acomodarse, acercarse y alejarse de la zona de trabajo de la cabina sin necesidad del uso de las manos. PARENTERALES DE GRAN VOLUMEN La nutricin parenteral total (NPT) debe aportar todos los nutrientes necesarios para mantener la homeostasis del organismo, energia, proteinas, minerales, vitaminas y oligoelementos. Las soluciones intravenosas destinadas a este fin son soluciones estriles de compuestos qumicos como azcares, aminocidos o electrlitos.
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Durante el proceso de preparacin uno de los parmetros a considerar en la evaluacin de una parenteral de gran volumen es el contenido de partculas, las cuales se definen en la USP como materia extraa, mvil, no disuelta. La solucin satisface los requisitos de la determinacin si contiene no ms de 50 partculas por ml. de un tamao igual o menor e 10 micras y no ms de 5 partculas de un tamao hasta de 25 micras. Actualmente la nutricin parenteral se pide mediante prescripcin individualizada de nutrientes para cada paciente cada da. Las soluciones empleadas para la elaboracin de la mismas son: Soluciones de gran volumen o portadoras: (Se introducen en la bolsa de nutricin pinchando el vial con el punzn del equipo de la bolsa) Suero glucosado (Aporte de carbohidratos) Solucin de aminocidos (Aporte de proteinas) Agua Emulsin de lpidos (Aporte de grasas) Soluciones de pequeo volumen:(Se introducen disueltos en una solucin portadora o a travs del tapn de caucho de la bolsa de nutricin). Fosfato Magnesio Oligoelementos Cloruro sdico Cloruro potsico Concentrado multielectroltico Calcio (gluconato o cloruro ) Vitaminas Una NPT puede contener ms de 50 componentes diferentes en solucin con un alto potencial de interacciones qumicas y fsico-qumicas entre los ingredientes, sumado a los materiales de acondicionamiento (PVC EVA) y a los factores externos como el oxigeno, la temperatura, la luz y la humedad. La adicin de medicamentos en las NP es una importante causa de interaccin frmaco-nutriente por lo que se recomienda no administrar medicacin a travs de las NP, ya que estas no son el vehiculo apropiado por la alta variedad de componentes presentes. Tambin puede afectar a la NPT la compatibilidad calcio fsforo y la estabilidad de la emulsin, debido a la yatrogenia potencial de mezclas con precipitados de fosfato clcico o partculas lipdicas superiores a 5 micras, que pueden llegar incluso a comprometer la vida del paciente. INCOMPATIBILIDADES Hay cambios fsicos que se evidencian por inspeccin visual, lo cual sugiere cambios en las caractersticas de los componentes de la NPT. Los cambios fsicos ms comunes son:

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floculacin (separacin de fases), coagulacin, precipitacin, produccin de gas y variacin colorimtrica, principalmente. El fsforo se aade a la NPT como fosfato de potasio y el calcio como gluconato o cloruro de calcio, los cuales pueden ser administrados en una misma NP siempre y cuando se tenga un adecuado orden de adicin y concentraciones de compatibilidad permitidas. La concentracin mxima compatible de calcio y fsforo en una NP para evitar precipitaciones est dado por la expresin:

2 x PO4 (mmol) + Ca (mEq) < 45

PO4 (mmol) x Ca (mEq) < 200

Cuando se requieran aportes extras de calcio o fsforo para suplir los requerimientos electrolticos de un paciente es necesario hacerlo por una via diferente a la de la NP. Las emulsiones lipdicas pueden romperse por el pH, concentracin de carbohidratos, temperatura, concentracin de electrolitos, elementos traza, tiempo de conservacin, concentracin critica de floculacin (CCF), produciendo un mayor tamao de partcula, con probabilidad de embolia pulmonar grasa si se producen partculas mayores a 5 micras. El material de acondicionamiento juega un papel muy importante en la estabilidad y seguridad del paciente, debido a que sus producto de fabricacin interaccionan con los componentes de la nutricin. Los recipientes para lquidos intravenosos deben estar fabricados de modo que mantengan la esterilidad, claridad y apirogenicidad de la solucin desde el momento en que se dosifican, durante el almacenamiento y en la administracin clnica. Las bolsas en Etilen Vinil Acetato (EVA) son llamadas tambin no DEHP por carecer de sustancias plastificantes como lo es el Dietil Hexil Ftalato (DEHP) a diferencia de las bolsa en Cloruro de Polivinil (PVC) las cuales si lo poseen para su flexibilidad. Este plastificante cuando est en contacto con los lpidos sufre una migracin a estos; los ftalatos entran a la circulacin sangunea a travs de los lpidos y si se alcanzan concentraciones mayores o iguales a 10mg/dL se convierten en dosis txicas para el paciente. La manifestacin clnica principal es hepatomegalia y esplenomegalia, as como tambin Hipolipidemia. Por lo tanto, las nutriciones parenterales totales que lleven lpidos, deben ir en contenedores EVA o no DEHP y utilizar bolsas de PVC solo para las que no lleven lpidos.

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Para garantizar la estabilidad de una NP es necesario tener en cuenta: La concentracin final de AA: debe ser >2.5% y la composicin de la solucin de AA (bsicos / acdicos >1.5) ya que mejora la estabilidad. Los AA poseen una actividad buffer que permite formar complejos con el calcio y fosfato, producindose un efecto protector estabilizante en las emulsiones lipidicas dependientes del pH. pH de la mezcla: Un pH <5 favorece la estabilidad del calcio con las sales inorgnicas de fosfato. Orden de la mezcla: Se considera un factor clave de xito en la estabilidad de una NP. Existen varias formas alternativas de adicin en el mtodo tradicional o por gravedad, adems del mtodo con mezcladores automticos. METODOS DE LLENADO Existen varias formas alternativas de adicin de las soluciones y se debe distinguir el llenado con bombas de infusin (orden de nutriente a nutriente) respecto de los sistemas habituales (p.e. vaco, gravedad). Metodos de llenado por gravedad Mtodo A. A.1. Soluciones de aminocidos + fuente de fosfato. A.2. Soluciones de glucosa + Resto de aportes por este orden: - Glucosa + vitaminas - Glucosa + cationes monovalentes (Na y K) - Glucosa + oligoelementos (tener en cuenta que si contienen hierro, la carga trivalente puede desestabilizar la emulsin y que no se podran aadir conjuntamente con las vitaminas). - Glucosa + cationes divalentes. Si no hay suficientes frascos de glucosa, los aportes se aadirn al final. (No introducir nunca oligoelementos y vitaminas en el mismo frasco). A.3. Solucin multielectroltica. A.4. Lpidos. Mtodo B. Como norma: primero, el fosfato; segundo, el magnesio, y por ltimo el calcio. B.1. Aadir el fosfato a la dextrosa (pH cido, que favorece la formacin de especies cidas de fosfato y, por tanto, la compatibilidad) y el calcio a los AA. Distribuir los otros aportes en los frascos restantes. B.2. Realizar la mezcla aadiendo primero el fosfato, despus los otros micronutrientes excepto las vitaminas y el calcio, agitando regularmente de forma suave para evitar precipitacin local y finalmente aadir el calcio. No aadir el fosfato y el calcio de forma secuencial. Agitar la solucin y observar la posible aparicin de precipitados.

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B.3. A continuacin aadir los preparados nutrientes coloreados (vitaminas) y por ltimo los opacos (emulsin grasa), invirtiendo la bolsa varias veces para conseguir la homogeneidad de la mezcla. Como se ve en ambos mtodos se introducen los lpidos en ltimo lugar, as se facilita la inspeccin visual de la fase acuosa y se reduce el riesgo de rotura de la emulsin por los cationes divalentes. La lnea debe ser lavada entre la adicin de cualquier componente potencialmente incompatible. La dextrosa por su pH cido y los electrolitos tienen capacidad para desestabilizar la emulsin, por lo que no se deben aadir directamente a la emulsin lipdica. Mtodos de llenado por Mezcladores Automticos Este mtodo es diferente de las bombas de vaco, ya que stas lo que hacen es pasar volmenes completos de macro nutrimentos, mientras que las primeras responden a una programacin individualizada de macro nutrimentos por volumen y gravedad especfica. Mtodo automtico A: _ Volumen programado (mL) Solucin DAD + Gravedad especfica. _ Volumen programado (mL) Solucin AA + Gravedad especfica. _ Volumen programado (mL) AD + Gravedad especfica. _ Volumen programado (mL) Emulsiones lipidicas + Gravedad especfica. Aadir micro nutrientes en el siguiente orden: Fosfatos Multivitaminas Cationes monovalentes (Na, K) Oligoelementos Cationes divalentes (Ca, Mg) La velocidad de entrada de los macro nutrientes en el contenedor, permite una adecuada homogeneizacin de estos. Al aadir los micronutrientes se debe agitar suavemente despus de cada adicin. Mtodo automtico B: _ Volumen programado (mL) Solucin DAD + Gravedad especfica. Parar el equipo y adicionar: multivitaminas, Cationes monovalentes (Na, K), oligoelementos y Cationes divalentes (Ca, Mg). _ Volumen programado (mL) Solucin AA + Gravedad especfica. Parar el equipo y adicionar: Fosfatos.

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_ Volumen programado (mL) AD + Gravedad especfica. _ Volumen programado (mL) Emulsiones lipidicas + Gravedad especfica. TCNICAS DE LLENADO Estas consideraciones tcnicas son vlidas tanto para el llenado por gravedad o vaco como para el llenado automtico. Se utilizarn jeringas estriles individuales para: Electrolitos monovalentes (Na, K) Electrolitos vdai lentes C(a, Mg) Multivitaminas. Oligoelementos. Fosfatos. Agitaremos la NP suavemente despus de la adicin individual de cada componente. Se verificar mediante observacin la presencia o no de precipitados, turbidez, formacin de gas, separacin de fases, etc. Extraeremos el aire remanente de la bolsa de NP. Para homogeneizar la mezcla, lo haremos mediante agitacin suave. Se colocar a travs de la luz de la cabina de flujo laminar la NP, con el fin de detectar la ausencia o presencia de material particulado. Aunque hay referencias en la literatura de la posibilidad de adicionar las multivitaminas a las emulsiones lipdicas, es mejor extremar las medidas y adicionarlas en los carbohidratos o pinchndolas a travs del tapn del caucho de la bolsa antes de pasar los lpidos. Las NPT no son vehculos apropiados para contener grandes concentraciones de electrolitos perdidos por sntomas como: diarrea, vmito, sudoracin excesiva, hiperventilacin, entre otras; en los cuales el consumo de estos rebasa los requerimientos bsales diarios y se hace necesario aumentarlos. Los equipos de soporte nutricional juegan un papel muy importante en el tratamiento nutriteraputico de un paciente, evitando al mximo problemas muchas veces fatales que se derivan de una no adecuada preparacin, monitorizacin y/o administracin de una NP. El perodo de validez de las mezclas es de 5 das de 4-8C (no congelar) y a temperatura ambiente (20-25C) de 24-36 horas.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACIN DE MEZCLAS NUTRIENTES PARENTERALES Documento presentado en el Congreso SENPE-1996 D.L.: Zaragoza, 1996 Edita: Grupo de Trabajo 'Aspectos farmacuticos de la Nutricin- SENPE' Autores: Componentes del Grupo. 2. Alimentacin parenteral. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos de la Universidad de Chile (INTA) Dr. Daniel Bunout.

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