Mtodos de estudio.

Casos Control Cohortes

Biocncer 1, 2004

Mtodos de Estudio. Diseos de Cohortes y Casos - Controles

Jorge Doreste Alonso y Lus Serra Majem
(1) (1) (1)

, Almudena Snchez Villegas

(1)

, Purificacin Garca Segovia

(2)

Departamento de Ciencias Clnicas

Centro de Ciencias de la Salud Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Instituto Canario de Investigacin del Cncer (ICIC)
(2)

Departamento de Tecnologa de los Alimentos

Universidad Politcnica de Valencia

NDICE:
1. 2. 3. Resumen Epidemiologa Observacional Estudios De Cohortes 3.1 Diseo 3.2 Estudios Prospectivos Y Retrospectivos 3.3 Seleccin De Las Cohortes 3.4 Seguimiento 3.5 Anlisis 4. Estudios Casos - Controles 4.1 Diseo 4.2 Seleccin De Los Casos 4.3 Seleccin De Los Controles 4.4 Anlisis 5. Ventajas E Inconvenientes De Los Estudios De Cohortes Y Casos - Controles 6. Diseos Hbridos 7. Bibliografa

1.

Resumen
La epidemiologa del cncer describe cmo se distribuye la enfermedad (dnde?,

cundo?, quines?) y estudia sus determinantes (por qu?), observando lo que ocurre en poblaciones. Por principio, si un factor causal incrementa la frecuencia de aparicin del cncer, ste deber ser ms frecuente entre los expuestos que entre los no expuestos. Tambin encontraramos con ms frecuencia el antecedente de exposicin al factor entre los individuos con cncer que entre los que no lo tienen. De esto se derivan las dos alternativas bsicas para estudiar causalidad. La primera es comparar entre s sujetos que difieren en su exposicin: estudios de cohortes. La segunda, comparar sujetos con la enfermedad (casos) y sin ella (controles): estudios de casos-controles. Estos dos diseos son, as, analticos, esto es, capaces de analizar y probar relaciones causa-efecto. Aunque la exposicin de inters no es controlada y manipulada por el investigador, los estudios de cohortes y casoscontroles son concebibles como "experimentos" naturales, en la medida en que el investigador permite que la naturaleza siga su curso. La mayor parte de la evidencia sobre las causas del cncer, en la que basamos nuestras estrategias de prevencin y an gran parte de las indicaciones teraputicas, derivan de estos estudios observacionales.

2. Epidemiologa Observacional
2. Epidemiologa Observacional
La epidemiologa se sirve de distintos diseos para el estudio de la distribucin y los determinantes de la enfermedad. Esta definicin, implcitamente, supone que la epidemiologa est interesada en eventos, como el cncer, no a nivel individual, y slo en pacientes, como lo hacen los clnicos, sino en trminos poblacionales. El inters, por tanto, se centra en colectivos de personas, incluyendo no slo a quines tienen cncer, sino tambin a aquellos que no lo tienen. El objetivo es comparar de forma sistemtica a unos y a otros, para averiguar en qu difieren, pues esas diferencias pueden ser las causas de la enfermedad. Alternativamente, si sospechamos que un factor (relacionado con la actividad profesional, la dieta, con contaminantes o microorganismos en el medio ambiente, con determinados estilos de vida -en trminos generales, una exposicin- puede ser de riesgo, el objetivo de la epidemiologa es seguir a las personas que se exponen a ese factor, del mismo modo que a personas que no se exponen. Si existe una relacin causa-efecto, mediante estos estudios de seguimiento en poblaciones encontraremos una mayor frecuencia de enfermedad en los primeros, y tambin de este modo podremos conocer las causas del cncer.

Evidentemente, estos estudios son posibles porque cada individuo, voluntariamente, se somete a diferentes exposiciones segn su lugar de residencia, ocupacin, dieta y otros hbitos: de este modo nos ser posible describir las caractersticas de cada poblacin en cualquier momento, y adems comparar sistemticamente las diferencias en la aparicin de la enfermedad segn el grado de exposicin o, al revs, los antecedentes de exposicin segn los individuos estn o no enfermos. En otros trminos, la esencia de la investigacin causal es la observacin, pues no es imaginable, ticamente, que pueda realizarse un estudio experimental en humanos para probar los efectos cancergenos de una exposicin determinada. Los dos diseos bsicos para el anlisis de la causalidad son los estudios de cohortes y los estudios casos-controles, que describiremos en este captulo y que son las herramientas metodolgicas fundamentales de la epidemiologa analtica

observacional. Aunque nos centraremos, entonces, en ilustrar de qu modo se contesta a la pregunta de cules son las causas del cncer, no debe perderse de vista que la epidemiologa no es nicamente una ciencia de investigacin pura, interesada en descubrir el por qu de esta enfermedad: el conocimiento de los factores que aumentan el riesgo de aparicin del cncer es la clave para la prevencin, por lo que la epidemiologa es tambin una ciencia de investigacin aplicada. En ese sentido, debe quedar claro que podemos (y debemos) intervenir sin conocer los mecanismos por los que aparece el cncer: as, la evidencia disponible por la observacin de la frecuencia con la que el cncer aparece en fumadores (en relacin a no fumadores), o de la frecuencia con la que los sujetos con cncer se han expuesto al tabaco (en comparacin con la frecuencia de ese antecedente en las personas sin cncer), es argumento suficiente para la prevencin, an desconociendo exactamente cules son los componentes carcinognicos, o el modo en que interfieren en los procesos de divisin celular.

3. Estudios De Cohortes
3.
3.1

Estudios De Cohortes
Diseo
Los estudios de cohortes son diseos observacionales que se realizan sobre individuos

expuestos y no expuestos, o de modo ms general -y ms preciso- sobre grupos cuyo grado de exposicin es diferente, a un factor (por ejemplo, fumar cigarrillos), o a ms de uno, que se cree pueden estar relacionados con la aparicin del cncer. Toda la poblacin se sigue en el

tiempo, y se compara la incidencia de cncer, esto es, la aparicin de nuevos casos, en los individuos expuestos en relacin con la incidencia en los no expuestos. En la Figura 1 se esquematiza el estudio de cohortes ms simple: dos nicos grupos, expuestos y no expuestos a un nico factor, para estudiar su efecto en el riesgo de aparicin del cncer. Las personas que son seguidas durante un cierto lapso de tiempo son las "cohortes". El trmino proviene de la Roma clsica, en referencia a los grupos de legionarios que avanzaban y combatan juntos: por extensin una cohorte es cualquier grupo de personas que comparte alguna caracterstica. En una primera etapa determinamos la exposicin, en nuestro ejemplo el hbito de fumar cigarrillos. En una segunda etapa seguimos en el tiempo a todos los individuos, hasta obtener informacin fiable y precisa sobre la diferencia en las cohortes en la incidencia del evento o eventos de inters (cncer de pulmn, de laringe, de vejiga, etc.), lo que denominamos efectos o "outcomes". Por lo comn, esto supone realizar un seguimiento de grupos amplios de poblacin, o bien durante un elevado nmero de aos, o ambas cosas a un tiempo, para obtener un nmero suficiente de persona-tiempo de observacin.

Figura 1. Esquema de un estudio de cohortes prospectivo

Si, en el anlisis, comprobamos que la incidencia de cncer es mayor en los fumadores, este hbito puede ser causa del cncer. Lgicamente, si lo que valoramos es una exposicin protectora, por ejemplo el consumo de fibra en relacin con el cncer colorrectal, ocurrira lo contrario, y la incidencia de este cncer sera mayor entre los "no expuestos", esto es, entre los que no consumen fibra.

De manera implcita es necesario que en la comparacin no se incluyan sujetos que, como ocurre con los que ya tienen la enfermedad, no tienen riesgo alguno de desarrollar el evento de inters: en otros trminos, la poblacin elegible estar formada por sujetos libres de cncer al inicio de la observacin. De hecho, en la primera etapa del estudio, cuando determinamos quines son los expuestos y no expuestos, debe hacerse un examen basal para excluir a los casos ya existentes. Sin embargo, como quiera que el cncer tiene un largo periodo de latencia (un intervalo prolongado desde su inicio hasta su diagnstico clnico), para estar absolutamente seguros de que slo estudiamos personas en riesgo, suele ser comn, adems, excluir los casos que debutan poco despus del inicio del seguimiento: para el cncer habitualmente no se consideran los que aparecen en los 2 o 3 primeros aos.

3.2

Estudios Prospectivos Y Retrospectivos

En resumen, en este diseo primero medimos la exposicin y luego la enfermedad, y por

tanto van desde la causa hacia el efecto. De este modo podemos estar seguros que las causas (exposiciones) preceden, en el tiempo, a la aparicin de enfermedades (efectos), relacin temporal que es fundamental para establecer etiologa ("si algo causa cncer, debe actuar antes de que aparezca el cncer"). Este es el "sentido" de estos estudios, marcado en la flecha de la parte inferior de la Figura 1. Desde el punto de vista de la relacin temporal entre la aparicin de los casos y el momento en que se proyecta la investigacin, se tratara de un estudio de cohortes prospectivo, en el que observamos los eventos tal como van apareciendo en el tiempo. Una alternativa son los estudios de cohortes retrospectivos, o histricos, en el que los sujetos se clasifican por su exposicin en algn momento del pasado (por lo que fumaban por ejemplo hace veinte aos) y se mide la incidencia de enfermedad desde entonces hasta una fecha cercana, pero previa, al inicio del estudio (los cnceres que ya han aparecido en los ltimos 18 aos, si excluimos los que debutaron en los dos primeros aos de este "seguimiento virtual"). Esta alternativa se representa en la Figura 2, donde hemos movido hacia la derecha la barra que marca en el tiempo el inicio del estudio, hasta situarla justo despus del punto en el que representamos la aparicin de los casos. An as, tambin se procede de la causa hacia el efecto (la flecha de la parte inferior marca el mismo "sentido"), por lo que se analizan igual que los estudios prospectivos, si bien tendremos menor control sobre la medicin de la exposicin: para valorar el consumo de tabaco en el pasado debemos confiar en la memoria de los sujetos investigados, o en la calidad del registro preexistente, si es que se tiene constancia del grado de exposicin en esa fecha por historias clnicas.

Figura 2. Esquema de un estudio de cohortes retrospectivo

3.3

Seleccin De Las Cohortes

Cuando se estudian factores de riesgo ampliamente distribuidos, en relacin con

patologas tambin frecuentes, lo idneo es seleccionar una muestra representativa de la poblacin, o una comunidad en un lugar geogrfico definido. Un ejemplo es el Framingham Heart Study, que incluy a poco ms de 5.000 residentes de ese condado de Massachussets, cuyo seguimiento se inici en 1950, clasificando a los individuos segn varios factores (colesterol srico, hbito tabquico, ejercicio fsico, consumo de alcohol, etc.), y en el que cada 2 aos se realizaron revisiones para detectar los nuevos episodios cardiovasculares (infarto, accidentes cerebro-vasculares, muerte sbita, etc.) y tambin de cncer, patologa biliar y otros. Esta estrategia ofrece grandes ventajas: el anlisis en un nico estudio del efecto de varios factores de riesgo, aisladamente pero tambin en interaccin, en varias enfermedades a un tiempo, examinando "expuestos" y "no expuestos" que, al proceder de una misma poblacin, eran claramente comparables..Si, adems, como ocurra en Framingham, la comunidad es representativa de una poblacin ms amplia, las conclusiones es ms probable que puedan hacerse extensivas a todo el pas. Cuando las patologas estudiadas no son tan frecuentes, como ocurre en muchos tipos de cncer, los diseos de cohortes no son eficientes: aunque tratemos de relacionarlos con exposiciones frecuentes en la poblacin, si la enfermedad es rara sera necesario seguir cohortes muy amplias para obtener un nmero de eventos suficiente para su anlisis estadstico. Un problema similar se plantea cuando la exposicin es infrecuente, pues sern

pocos los expuestos en la poblacin general: aunque en ellos proporcionalmente aparezcan ms casos que en el resto de la poblacin, es difcil descartar que no sea una casualidad (este es un problema de escaso "poder estadstico"). Una solucin es seguir a colectivos con alta prevalencia de exposicin. Es el caso de las cohortes laborales, por ejemplo trabajadores en una industria en la que se emplean colorantes, factores de riesgo en el cncer de vejiga a los que se expone muy poca gente en la poblacin general. Siempre que sea posible la comparacin deber ser interna, en esa misma y nica cohorte. Para ello podramos clasificar a los trabajadores, segn su ocupacin, en diferentes grados de exposicin, pero no siempre es posible, y se hace necesario recurrir a una cohorte externa. Una posibilidad es emplear como cohorte de referencia a la poblacin general, midiendo entonces el cncer de vejiga en los sujetos laboralmente expuestos y en el conjunto de la poblacin. El problema con las cohortes externas es que es ms difcil asegurar que sean comparables: para evitar sesgos, en el estudio el grupo no expuesto debera ser similar al expuesto en todos los factores que pudieran relacionarse con el cncer de vejiga, salvo justamente en la exposicin a colorantes (de hecho, si difieren en otro factor de riesgo, por ejemplo hbito tabquico, y encontramos diferencias en la incidencia de cncer de vejiga, habr que asegurarse que se deben a los colorantes, y no al tabaquismo). Un problema en estas situaciones, pero no muy frecuente en el cncer, es el "efecto del trabajador sano", un sesgo de seleccin debido a que la poblacin general incluye a los enfermos y a los incapacitados para el trabajo: as los que trabajan tienden a ser ms sanos, y en consecuencia pueden no hacerse visibles relaciones causales reales. Sin embargo, es ms frecuente lo contrario, esto es, que se hagan aparentes falsas asociaciones porque la poblacin laboral es seguida con ms intensidad, y mejores procedimientos diagnsticos, que la general, en la que no se detectan todos los episodios de la enfermedad de inters. En la seleccin de las cohortes , de otro lado , h a y adems que considerar el grado de cooperacin previsible. As, puede ser preferible reclutar a personas motivadas, como en el Nurses' Health Study, con ms de 120.000 enfermeras en los EE.UU., o en el de Doll y Hill sobre los efectos del tabaco en mdicos britnicos, iniciado en 1951, y que en 1994 dio a conocer el resultado de 40 aos de seguimiento. Puede objetarse la generalizacin de los resultados en estas cohortes de "conveniencia" a otras poblaciones, pero no hay que olvidar que la validez externa es, en esencia, una inferencia razonada (...si el consumo de grasa causa cncer de mama en enfermeras norteamericanas, qu motivos hay para pensar que no lo cause en las dems norteamericanas o en enfermeras espaolas?), y que esta estrategia garantiza una gran validez interna, esto es, una informacin de mxima calidad, que nunca se hubiera obtenido, en el ejemplo del tabaco, en la poblacin inglesa (quin mejor que los mdicos para colaborar y dar informacin fiable sobre la exposicin? no es precisamente en ellos donde es ms

probable que se diagnostiquen correctamente las enfermedades que se queran relacionar con el tabaco?).

3.4

Seguimiento
En ocasiones, la exposicin ocurre una nica vez en la vida: un ejemplo es el

seguimiento de ms de 120.000 supervivientes de los bombardeos en el Hirosohima/Nagasaki Life Span Study para analizar los efectos somticos de la radiacin a corto y largo plazo, as como los genticos sobre sus descendientes. Pero la mayor parte de las veces son continuas o, al menos, intermitentes (obesidad, consumo de alcohol, tabaco, nutrientes, etc.), y adems pueden incrementarse o reducirse, desaparecer o reaparecer. Esto obliga a medir la exposicin con cierta periodicidad, y a definir su intensidad y duracin. La gran ventaja de estudiar la exposicin cuantitativamente, y no nicamente como una variable dicotmica ("expuestos"/"no expuestos") es que puede probarse que existe una relacin dosis-efecto, lo que refuerza la evidencia causal. Sin embargo, complica el diseo, pues hay que tener en cuenta cunto contribuye cada sujeto a la poblacin de riesgo en cada nivel de exposicin. Por ejemplo, si estamos interesados en el efecto de fumar cigarrillos en el cncer, podemos definir grupos distintos segn la duracin del hbito: imaginemos "no fumadores" (nunca han fumado), "fumadores" (fuman durante todo el seguimiento) y "ex-fumadores" (fumaron en algn momento). Evidentemente, es una simplificacin, pues podramos establecer ms categoras segn el nmero de cigarrillos al da, pero sirve para ilustrar el procedimiento. En este caso, quines fumaban al inicio del seguimiento y dejan de fumar pasan a la categora de ex-fumadores: quien deje el hbito a los 5 aos, contribuye con 5 persona-aos a la poblacin-tiempo de los fumadores, y quien lo haga 2 aos ms tarde contribuye con 7 persona-aos. Si el estudio dura 10 aos, y no vuelven a fumar, contribuirn respectivamente con 5 y 3 persona-aos a la poblacin-tiempo de los exfumadores. Los casos que aparezcan en ex-fumadores se dividirn entre el total de persona-tiempo de ese grupo, e igual haremos con los nuevos casos en fumadores y no fumadores: el resultado es el clculo de tasas ("densidades") de incidencia, que permiten controlar en el anlisis tiempos de riesgo distintos. El procedimiento tambin sirve para controlar tiempos de seguimiento diferentes, como ocurre con los sujetos que abandonan o perdemos en ste: se contabilizan sus contribuciones a la poblacin-tiempo de sus grupos mientras fueron controlados. Y es idntico si permitimos en nuestra cohorte la inclusin de sujetos a lo largo del estudio ("cohorte abierta"): quien se incorpore al final del quinto de los 10 aos slo contribuir con 5 personas-ao, todos en el grupo en el que se incorpor, salvo que cambie su exposicin.

Si, al contrario, los grupos se definen por su exposicin al inicio del estudio, presumiendo que no es probable su modificacin durante el seguimiento, los sujetos han de analizarse en el grupo en el que fueron incluidos inicialmente, aunque cambien su estado de exposicin. De lo contrario, un sujeto que deja de fumar (quizs nota ya los primeros sntomas?) y en el que luego aparece el cncer, si se cuenta como un caso en "no fumadores" provoca una subestimacin del efecto del tabaco: Igual ocurre si un "no expuesto" se convierte al final en fumador y no desarrolla la enfermedad, y tambin si excluimos a estos sujetos. Aunque el ejemplo es forzado, para seguir el diseo que hemos presentado (evidentemente no es razonable presuponer que el hbito tabquico no va a cambiar en el seguimiento), es crucial definir adecuadamente la exposicin, pues determinar el modo, y la frecuencia, con la que se medir. Si estamos seguros de que no variar, y es una "cohorte cerrada", sin nuevas incorporaciones, y en la que no perdemos sujetos (al menos, no muchos), la gran ventaja es que no necesitamos calcular tasas, sino proporciones de incidencia: el cociente de los nuevos casos entre el total de personas a riesgo al inicio, en cada grupo de la cohorte, una medida de riesgo que recibe en epidemiologa el nombre de incidencia acumulada. Por ltimo, debemos definir de antemano qu eventos estudiaremos como "outcomes", cmo se determinarn y con qu periodicidad. Si, por ejemplo, estamos interesados en la muerte, o en patologas, como el cncer, que son diagnosticadas y registradas de forma fiable, puede bastarnos recoger informacin desde los registros de mortalidad o de cncer, pero lo ms habitual es recurrir a exmenes peridicos, a veces en combinacin con recogida sistemtica de informacin desde los registros. Lgicamente, la bsqueda de los eventos de inters debe hacerse con la misma intensidad en todos los grupos de exposicin, e idealmente los investigadores que los evalan deberan ser cegados sobre el estado de exposicin de cada integrante de la cohorte. Esto reduce el riesgo de introducir sesgos al valorarlos. Como quiera que en los estudios de cohortes, adems, por lo general la informacin sobre la exposicin se determina con precisin, y dando por supuesto que los grupos son comparables y que nos hemos asegurado antes de su inicio de excluir a los sujetos que ya tenan las enfermedades de inters, los estudios de cohortes proporcionan evidencias muy slidas sobre la causalidad.

3.5

Anlisis
En la Tabla 1 se analiza un hipottico estudio muy simple, con solo dos grupos: 50

fumadores y 350 no fumadores. Asumimos que nadie cambia su exposicin, que sta es constante y que el seguimiento ha sido completo para toda la cohorte, sin otras prdidas que las relacionadas con la incidencia de un determinado cncer, que aparece en 10 de los fumadores (a) y en 14 de los no fumadores (c).

Tabla 1. Anlisis de los estudios de cohortes

Esto permite calcular incidencias acumuladas, o riesgos. La asociacin puede medirse, en primer lugar, con razones, o diferencias relativas, entre las incidencias en expuestos (Ie) y no expuestos (Ine) (Tabla 1 a]). Esta razn de riesgos (RR o "riesgo relativo"), expresa, si no hay factores de confusin ni sesgos, cuntas veces es ms probable la aparicin de la enfermedad en expuestos en relacin a no expuestos. En nuestro ejemplo, la "RR" es de 5: el hbito de fumar cigarrillos multiplica por 5 el riesgo de los no fumadores. Si el cociente hubiera sido 1 no habra asociacin (fumar no aumenta el riesgo de aparicin de ese cncer), en tanto un valor menor de 1 indicara que la exposicin es protectora. En segundo lugar podemos valorar la asociacin como diferencia entre riesgos, (Tabla 1 b]), lo que nos informa, en valor absoluto, sobre el riesgo que aade (o resta, si es protectora) una exposicin. Por esto, y aunque no es un trmino muy correcto, a esta diferencia se le suele denominar "riesgo atribuible" (RA). Si las incidencias son idnticas su valor es cero, por lo que no cabe "atribuir" ningn riesgo a la exposicin. En nuestro ejemplo, el "RA" indicara que, en fumadores, cuyo riesgo absoluto es del 20%, se puede atribuir al tabaco un riesgo del 16%. Dicho de otro modo, es la cantidad de

riesgo que desaparecera si dejaran de fumar, pues en tal caso an les quedara el riesgo propio de los no fumadores, en este caso 4% (al menos potencialmente, pues raramente el riesgo en los expuestos puede reducirse cuando dejan de exponerse hasta el nivel de aquellos que nunca han estado expuestos). Dividiendo la RA entre la incidencia en expuestos (Ie), obtenemos la "proporcin atribuible en expuestos" (PAe) (Tabla 1 c]). En nuestro ejemplo la PAe es del 80%, y expresa lo mismo que el RA, pero en porcentaje del riesgo de los expuestos ("prevendramos, en los fumadores, el 80% de los casos de cncer -esto es, 4 de cada 5- si dejaran de fumar"). Finalmente, para la "proporcin atribuible poblacional" (PAp), sustituimos, en la frmula de la PAe, la Ie por la incidencia en toda la poblacin (It) (Tabla 1 d]). Mientras la PAe nos indica qu porcentaje de enfermedad evitaramos en los expuestos, la PAp nos informa sobre la proporcin de casos que se podran llegar a prevenir en el conjunto de la poblacin. Por esto son medidas de impacto. Como puede verse en la Tabla, ambas medidas pueden calcularse directamente a partir de la RR. Por supuesto, para su clculo hay que saber que proporcin de expuestos hay en la poblacin. Si, en nuestro ejemplo, asumimos que nuestra cohorte es representativa de la experiencia en relacin con el tabaco de la poblacin, habra un 12,5% de fumadores (50 de un total de 400). Haciendo los clculos, la PAp sera del 33,3% ("prevendramos en esta poblacin una tercera parte de los casos de cncer si los fumadores dejaran de fumar...asumiendo que el riesgo se iguala de inmediato al de los no fumadores"). Por ltimo, cuando la aparicin de la enfermedad se mide a travs de tasas, el anlisis es superponible al presentado en la Tabla 1, si bien sustituyendo las celdas b y d por un denominador de persona-tiempo, en expuestos y no expuestos, respectivamente, y calculando razones de tasas y diferencias de tasas, en vez de razones y diferencias de riesgos.

4. Estudios Casos-controles
4.
4.1

Estudios Casos-Controles
Diseo
Los estudios casos-controles comparan individuos seleccionados segn tengan o no la

enfermedad de inters. Si e ncontramos que la frecuencia de una exposicin -o su intensidad, si se trata de una variable cuantitativa- en el pasado fue mayor en los individuos con cncer ("casos") que en los que no lo tienen ("controles"), podr hacerse evidente una asociacin

causal. Al contrario, si los casos se expusieron menos que los controles a ese factor, es posible que la exposicin prevenga la enfermedad. Tal como lo hemos descrito, y como puede verse en la Figura 3, este estudio observacional es "retrospectivo": el estudio se inicia una vez ha aparecido la enfermedad, y, lgicamente, ya se ha producido la exposicin ("si algo causa cncer, debe actuar antes de que aparezca el cncer"). Sin embargo, casos y controles pueden tambin ser incluidos de modo "prospectivo", esto es, incorporando casos a medida que vayan siendo diagnosticados ("incidentes") y seleccionando los controles adecuados cada vez que se incluye un nuevo caso. En la Figura 3 esa alternativa se representara moviendo hacia la izquierda la barra que marca en el tiempo el inicio del estudio, hasta situarla justo antes de la aparicin de los casos.

Figura 3. Esquema de un estudio casos-controles

Por tanto, el trmino "retrospectivo" que suele usarse como sinnimo para estos diseos no se refiere a la relacin temporal entre la aparicin de los casos y el momento en proyectamos la investigacin, sino al hecho de que recogemos primero la informacin sobre la enfermedad y luego sobre la exposicin previa. Ese es el sentido de los estudios de casos y controles, que van desde el efecto hacia la causa (la flecha de la parte inferior de la Figura 3 indica el sentido opuesto a la de la Figura 1 y la Figura 2) Al "mirar hacia atrs", desde la enfermedad hacia sus causas, es posible valorar a la vez mltiples factores de riesgo, por lo que son electivos para enfermedades nuevas, en las que lgicamente no hay informacin para definir un estudio de cohortes. Un ejemplo es el

adenocarcinoma de clulas claras de vagina, cncer muy raro y casi exclusivo de mujeres postmenopasicas. La observacin de 7 casos, entre 1966 y 1969, en jvenes de entre 15 y 22 aos, en un hospital de Boston, origin un estudio que incluy a estas 7 mujeres, as como otra diagnosticada en otro centro. Como controles se seleccionaron, por cada caso, 4 jvenes sanas que haban nacido en el mismo hospital, dentro de los 5 das anteriores o posteriores y en el mismo tipo de servicio (pblico/privado), esto es, en total, 32 mujeres sin adenocarcinoma de vagina. Al comparar, destac significativamente que las madres de las jvenes con cncer haban consumido dietilestilbestrol (DES) durante su embarazo en mayor proporcin (7/8) que las madres de las controles (0/32), dato muy sugestivo sobre el papel causal del DES, confirmado en estudios ulteriores, pero inicialmente solo uno ms de la larga serie de antecedentes cuya frecuencia se valor en casos y controles, Pero tambin ese "mirar hacia atrs" define sus potenciales limitaciones, ilustradas por este mismo estudio: las exposiciones causalmente relevantes pueden haber sucedido mucho tiempo atrs (15 aos en el adenocarcinoma de vagina, por el consumo del DES por las madres de las adolescentes afectadas, mientras stas se gestaban), y puede diferir la validez de la informacin que obtenemos de los controles y los casos, estos ltimos afectados por su intento de encontrar una posible explicacin de la enfermedad, lo que en epidemiologa se describe como un sesgo de recordatorio por "rumiacin" (la posible influencia en las madres de los casos de un sentimiento de responsabilidad por el cncer en sus hijas). "Enmascarar" la hiptesis de inters, aunque a veces es difcil, puede ser una buena estrategia para minimizar este riesgo. Ciertamente, ahorran tiempo y costes en comparacin con los estudios de cohortes: si slo estudiamos casos prevalentes no es necesario esperar la aparicin del efecto, y an incluyendo casos incidentes el seguimiento suele ser mucho ms corto. Tambin destacan por su eficiencia, al requerir menor nmero de sujetos, razn por la que son electivos para estudiar enfermedades poco frecuentes.

4.2

Seleccin De Los Casos

Entre las diferentes alternativas para la seleccin de los casos, la situacin ideal es irlos

incluyendo conforme se van diagnosticando (casos "incidentes"), porque es la que ms nos aproxima a un estudio de cohortes: stos seran representativos de todos los cnceres en la poblacin de la que los obtuviramos. Esa poblacin de referencia, que no tiene que ser la poblacin general, constituir la "base del estudio", que puede concebirse como una "cohorte imaginaria", de la que tambin obtendremos individuos representativos de los que no desarrollan el cncer, y que seran los controles. En el extremo opuesto estara la estrategia de seleccionar los cnceres existentes en un punto en el tiempo ("prevalentes"). El problema es que entonces incluiremos los episodios con

mayor supervivencia, y los factores de riesgo de ese subgrupo pueden no ser aplicables a todos los cnceres, y adems es ms probable, en comparacin a los incidentes, que estas personas hayan podido olvidar o cambiar sus antecedentes de exposicin, incluso por el propio curso clnico de la enfermedad. Por tanto habr ms riesgo de sesgos de recordatorio al estudiar las exposiciones de inters, y tambin es ms difcil identificar la "base del estudio" de la que proceden y de la que debemos obtener los controles. De un modo u otro, y an cuando tericamente podran incluirse todos los casos de una poblacin, lo comn es elegir slo una muestra, especificando los criterios de seleccin, lo que es ms factible si existe un registro de cncer poblacional ("population-based case-control study"). Ciertamente, en ocasiones, sobre todo en algunos cnceres muy raros, para tener suficientes episodios se har necesario incluir todos los disponibles, tanto incidentes como prevalentes, por lo que en esa situacin es imprescindible realizar un anlisis diferenciado de unos y otros, antes de agregarlos y establecer conclusiones para el conjunto. En otras ocasiones, sin embargo, la inclusin se restringe a los cnceres atendidos en un hospital concreto ("hospital-based case-control study"), lo que slo es asumible si podemos justificar que la mayor parte de los casos acuden a ese hospital para su diagnstico o tratamiento, y an entonces hay que conocer la poblacin de la que provienen, porque debemos insistir en que la validez de los diseos casos-controles presupone que los enfermos incluidos representan adecuadamente los antecedentes de exposicin de todos los casos existentes (para evitar sesgos de seleccin), que esos antecedentes se registran adecuadamente (para evitar sesgos de informacin) y, adems, que casos y controles son comparables, al proceder de una misma poblacin de referencia o, al menos, de poblaciones en que las caractersticas relevantes en relacin con la enfermedad son similares (para evitar el efecto de factores de confusin).

4.3

Seleccin De Los Controles

En este diseo, a travs de los controles lo que se pretende es conocer cul es la

exposicin de la poblacin de referencia ("base del estudio") de la que se obtienen los casos: si en ellos el antecedente de exposicin es menos frecuente que en los casos, podramos demostrar que ese factor es causal. Por tanto, si existe una definicin clara de esa "cohorte imaginaria", la seleccin de los controles sera sencilla. En la prctica, esto implica que han de ser personas que hubieran podido desarrollar la enfermedad (evidentemente, los hombres no hubieran servido de controles en el estudio del adenocarcinoma de vagina) y que han tenido oportunidad de exponerse al factor que estudiamos (tampoco hubieran servido mujeres nacidas antes de que empezara a usarse el DES). Esto ltimo, lgicamente, no significa que su probabilidad de exposicin sea la misma que la de los casos: si as fuera, incluiramos slo casos y controles igualmente expuestos y

evidentemente ningn estudio dara un resultado positivo. Tcnicas como el apareamiento (en el adenocarcinoma, por edad, seleccionando como controles a mujeres que hubieran nacido en fechas prximas) permiten controlar factores de confusin potenciales. En resumen, los mejores controles seran aquellas personas que, de haber sido casos, hubiesen sido incluidos como tales en el estudio. De otro lado, casos y controles han de tener una "exactitud comparable", esto es, una probabilidad similar de que sus antecedentes de exposicin sean correctamente clasificados. En otros trminos, si puede producirse un sesgo de informacin al recoger, por recordatorio, los antecedentes de exposicin en los enfermos, los referentes deben ser sujetos en los que ese riesgo sea similar. Por ejemplo, si los casos son sujetos fallecidos, y la informacin sobre su exposicin la dan sus familiares, sera lgico que los controles fueran tambin personas fallecidas, y que la informacin sobre la exposicin de inters se obtuviera tambin a partir del interrogatorio de sus familiares. Este ejemplo muestra lo difcil que es satisfacer, a un tiempo, todos los requisitos en la seleccin de los controles: los fallecidos es evidente que no representan a los vivos, pues es ms que probable que se expusieran a factores que aumentan el riesgo de muerte. Aunque garantizaran la "exactitud comparable ", si la exposicin de inters es precisamente uno de esos factores, los fallecidos ya no seran representativos de la experiencia de exposicin de la poblacin de la que proceden casos y controles, en su conjunto, lo que reduce la validez externa, y tambin, como veremos al hablar del anlisis, la validez interna, pues en esa situacin es ms difcil estimar el riesgo relativo a travs del odds-ratio.

4.4

Anlisis
Es evidente que en los estudios casos-controles no es posible calcular riesgos

absolutos, ni tasas de incidencia, pues desconocemos cuntos individuos forman las poblaciones de expuestos y no expuestos de las que proceden los casos de enfermedad incluidos en el estudio. Por tanto, la razn de riesgos (RR) o la razn de tasas (RT) ("riesgo relativo") no pueden ser medidas directamente. Lo que si puede calcularse es el odds de exposicin entre los casos, esto es, la razn entre la proporcin de casos expuestos (a/a+c) y su complementario, o proporcin de casos no expuestos (c/a+c), (Tabla 2 a]). De igual modo calcularamos el odds de exposicin entre los controles ((b/b+d) / (d/b+d)). Si nuestra hiptesis es correcta, es decir, si existe una relacin causal, ser ms probable encontrar casos con el antecedente de exposicin que controles expuestos: entonces, la razn entre estos dos odds, u odds-ratio de exposicin, ser mayor de 1. En la Tabla 2 a], ilustramos su clculo con un ejemplo real, un estudio de Doll y Hill con 649 casos de cncer de pulmn y 649 controles (sin cncer de pulmn), en los que se estudi

la frecuencia de tabaquismo: 647 de los casos (a) haban sido fumadores, del mismo modo que 622 controles (b). Como puede verse, las operaciones se simplifican, y el odds-ratio puede ser recordado simplemente como la "razn de los productos cruzados" (a x d / b x c).

Tabla 2. Anlisis de los estudios casos-controles

Si no existiera asociacin, el odds-ratio valdra 1, en tanto un odds-ratio inferior a 1 sera indicativo de que la exposicin juega un papel protector, en esencia por tanto el mismo significado que tiene el riesgo relativo en los estudios de cohortes. Como quiera, bsicamente, que el odds-ratio aproxima aceptablemente el riesgo relativo (RR) siempre y cuando la enfermedad estudiada sea de baja incidencia, como en general el cncer, no debe sorprender que con frecuencia los odds-ratios calculados en este tipo de diseos sean presentados en la literatura cientfica directamente como "riesgos relativos". En nuestro ejemplo, el odds-ratio vale 14, y puede mentalmente traducirse que ese sera el valor que se hubiera obtenido como riesgo relativo de haber realizado un estudio de cohortes: por tanto, podramos asegurar, de no existir sesgos ni factores de confusin, que el hbito de fumar cigarrillos multiplica por 14 el riesgo de aparicin del cncer de pulmn. De otro lado, y si el OR es un buen estimador del RR, adems puede ser estimada la "proporcin atribuible en expuestos" (PAe) (Tabla 2 b]), pues sta se calcula directamente a partir del RR, como demostramos en la Tabla 1 c], simplemente sustituyendo el RR por el OR. En ausencia de sesgos y factores de confusin, y si la causalidad puede ser establecida, la PAe traduce el porcentaje del riesgo total en expuestos atribuible a la exposicin: en nuestro

ejemplo, aseguraramos que podran (como mximo y tericamente) prevenirse el 92,9% de los cnceres de pulmn de los fumadores si stos dejaran de fumar. El mismo razonamiento es aplicable para el clculo de la "proporcin atribuible poblacional" (PAp) utilizando la frmula de Levin (Tabla 2 c]). La prevalencia de exposicin en la poblacin (Pe, Tabla 2 c]) puede estimarse por la prevalencia de exposicin en los controles si stos son representativos de los individuos de la poblacin: por esto es importante (y difcil) la seleccin de los controles en estos diseos. Nuestro ejemplo es ilustrativo de lo mal que puede hacerse esa seleccin: evidentemente no es imaginable que exista una poblacin en la que la prevalencia de fumadores sea del 95,8% (622 controles fumadores de los 649 sujetos sin cncer, Tabla 2 c]), an en la dcada de los 40, cuando se hizo este estudio. La explicacin est en el origen de los controles que usaron Doll y Hill: como los casos de cncer provenan de hospitales, seleccionaron (con buen criterio) controles entre los enfermos ingresados en esos hospitales, para garantizar que procedieran de la misma poblacin y que tuvieran una "exactitud comparable". El error fue extraerlos exclusivamente de los servicios de Neumologa, en los que lgicamente la prevalencia de fumadores era tambin muy alta, en vez de seleccionar enfermos ingresados por una variedad de patologas (en este punto no est de ms insistir en que los controles no pueden tener la enfermedad que estudiamos, pero no tienen necesariamente que ser individuos sanos). Pero bien, obviando que estos controles no son representativos de la experiencia de tabaquismo en la poblacin de la que provienen casos y controles, la PAp calculada en este estudio nos indicara que podran, tericamente, prevenirse, si los fumadores dejaran de fumar, el 92,6% de todos los casos de cncer de pulmn en la poblacin (en la que el 95,8% de sus integrantes fueran fumadores). En cualquier caso, pese a este problema para generalizar las conclusiones del estudio, y para quines an quieran mantener que no sabemos si el tabaco causa cncer, es oportuno mencionar la fuerte asociacin entre fumar cigarrillos y cncer de pulmn detectada en el estudio, an eligiendo como controles a personas que tambin tienen con frecuencia este hbito. Este hallazgo, refrendado en otros dos estudios casos-controles de la misma poca, permiti poner en marcha el diseo de cohortes en mdicos britnicos, y est en el origen del conocido Surgeon General's Report on Smoking and Health, de 1964.

5. Ventajas E Inconvenientes De Los Estudios De Cohortes Y Casos - Controles

5. Ventajas E Inconvenientes De Los Estudios De Cohortes Y Casos Controles

Los diseos de casos y controles valoran las causas de un evento o enfermedad determinado, y son por ello electivos para estudiar patologas nuevas o infrecuentes. Pueden analizar las relaciones causales de varios factores de exposicin a la vez, son eficientes con un nmero pequeo de sujetos en estudio y pueden ser llevados a cabo en un espacio muy corto de tiempo. Sus limitaciones derivan, por su carcter retrospectivo, del riesgo de sesgos al valorar la exposicin, y tambin de la dificultad para definir un grupo de control adecuado. En relacin con el primer inconveniente, debera hacerse siempre un esfuerzo en medir no slo la exposicin, sino tambin su duracin y variaciones, utilizando, adems de cuestionarios, registros y marcadores biolgicos. Para seleccionar los controles debe optarse entre obtener una muestra representativa de la poblacin no afecta, o bien elegirlos de forma que sean representativos de toda la poblacin en riesgo, pudiendo adems aparearse con los casos en trminos de factores de confusin potenciales. Estas ventajas e inconvenientes se resumen en la Tabla 3.

Tabla 3. Ventajas e inconvenientes de los estudios de cohortes y casos-controles

6. Diseos Hbridos
6. Diseos Hbridos
Recordemos que en un estudio de cohortes, entre el gran nmero de sus participantes, por lo general pocos sujetos sufren el efecto de inters: la idea de los diseos hbridos es comparar a estos sujetos con una muestra de personas sin la enfermedad, de entre los integrantes de una cohorte bien definida, dando lugar a estudios de casos y controles dentro de cohortes definidas, aprovechando las ventajas de cada uno de estos dos diseos bsicos. En estos diseos hbridos la seleccin de los grupos se realiza como en un estudio casos-controles. Los casos son todos los que debutan con la enfermedad, dentro de un periodo de tiempo, dentro de una cohorte claramente identificada, o bien solo una muestra representativa de stos. La seleccin de controles da lugar a dos alternativas: estudios de casos-controles anidados (dentro de una cohorte) ("nested case-control studies") y estudios casos-cohorte ("case-cohort studies"). En estos ltimos, los controles se seleccionan de entre los integrantes de la cohorte al inicio de su seguimiento ("baseline"), y en los anidados se seleccionan, cada vez que debuta un caso, de entre los individuos en riesgo en ese momento ("risk-set"). Por tanto, en los diseos casos-cohorte, algunos sujetos inicialmente seleccionados como controles podrn debutar con la enfermedad a lo largo del tiempo, y habrn de considerarse a la vez en el grupo de casos y en el de controles. Por su parte, en los anidados, la seleccin de controles a partir de los sujetos de la cohorte que estuvieran en riesgo de ser caso en cada momento en que surge un caso, permite considerar como control a sujetos que, en algn momento ulterior del seguimiento, pueden convertirse en casos. Estas caractersticas han de tenerse en cuenta en el anlisis, que es algo ms complicado que el que hemos expuesto, pero con la ventaja de que el odds-ratio es siempre un estimador estadsticamente no sesgado de la razn de riesgos, o de tasas. Adems son muy eficientes para analizar un factor de riesgo, o controlar un factor de confusin, si no se dispone de la informacin necesaria para toda la cohorte, o, an tenindola, si obtenerla es muy caro, como ocurre si hay que hacer determinaciones en muestras biolgicas.

7. Bibliografa

7.
1.

Bibliografa

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El valor de los estudios de cohortes reside en su capacidad para discernir el debut de la enfermedad. As, el investigador puede estar seguro de la precedencia de la exposicin en relacin con la enfermedad, estimar incidencias y calcular directamente razones de riesgo o de tasas, ajustando por el efecto de las prdidas, y describir la secuencia evolutiva de la enfermedad ("historia natural"). Junto a estas, y otras ventajas, la Tabla 3 resume sus limitaciones metodolgicas ms significativas. stas, sobre todo, se deben a las prdidas, por abandono o porque los individuos mueren por una causa no relacionada con las enfermedades estudiadas: cuando son numerosas, la validez del estudio puede quedar seriamente comprometida, mxime si no es posible asegurar que los eventos se hubieran producido en los sujetos perdidos de la misma forma en que se produjeron entre quines permanecieron en el seguimiento. Adems son, en s, caros, y poco eficientes para valorar relaciones causales en enfermedades con largos periodos de induccin o latencia, si el diseo es prospectivo. Estas ltimas desventajas pueden obviarse con estudios histricos, si bien stos estn sujetos a mayores probabilidades de sesgo que los concurrentes.