Papel da epidemiologia no desenvolvimento do Sistema nico de Sade no Brasil: histrico, fundamentos e perspectivas* The Role of Epidemiology in the Development

of the National Health System in Brazil: Background, Foundation and Prospects

Resumo
O autor apresenta a sua interpretao sobre a histria recente da epidemiologia no Brasil e sobre o papel desta disciplina e dos seus praticantes no desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS). Os avanos da epidemiologia no pas, tanto na sua vertente acadmica como na sua vertente aplicada aos servios de sade, so notrios e so vrias as evidncias deste intenso desenvolvimento. Um marco neste processo foi a I Reunio Nacional de Ensino e Pesquisa em Epidemiologia, realizada em 1984, quando foi criada a Comisso de Epidemiologia da ABRASCO e foram estabelecidos os fundamentos no somente dos compromissos acadmicos dos epidemiologistas, mas tambm dos compromissos com as transformaes to necessrias no nosso sistema de sade. Aps quase trs dcadas, podemos dizer que vem se forjando no Brasil uma epidemiologia, por um lado profundamente articulada com a evoluo da disciplina no plano internacional, como deve acontecer com qualquer disciplina que persegue a sua maturidade cientfica e, por outro, com os ps fincados na realidade, dela procurando extrair elementos que contribuam para amenizar os problemas de sade da sociedade. Palavras-chave: Epidemiologia. Histria. Sistema nico de Sade. Brasil.

Mauricio L. Barreto
Professor Titular em Epidemiologia Instituto de Sade Coletiva Universidade Federal da Bahia Rua Padre Feij, 29 - 4 andar do Hospital Peditrico 40110-170 - Canela, Salvador - BA, Brasil mauricio@ufba.br

* Apresentado como Conferncia de Abertura no V Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Curitiba, PR, Brasil. 23-27 de maro de 2002.

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

Abstract
The author presents his interpretation of the recent history of epidemiology in Brazil as well as the role of epidemiology and epidemiologists in the development of the National Health System (SUS). The advances of both academic epidemiology and epidemiology applied to health services in our country are notorious, and several signs of these improvements are presented. A landmark in this historical process was the 1st. National Meeting on Teaching and Research in Epidemiology held in 1984. At this meeting the foundations of the academic development of Brazilian epidemiology were settled, as was the engagement of Brazilian epidemiologists in the struggle for changes in the national health system. After approximately three decades, it is possible to say that, at the international level, there is in Brazil an epidemiology deeply engaged with its development as a subjectas any subject pursuing scientific maturity should be. At the same time, it is engaged with reality, from where it seeks to extract the elements that contribute to lessen the health problems that affect brazilian society. Keywords: Epidemiology. History. National Health System. Brazil.

Introduo
Falar em sade no Brasil falar no Sistema nico de Sade (SUS), seja como realidade, seja como utopia, com seus princpios de eqidade, descentralizao e integralidade. Antes de tudo, o SUS a impresso, no nosso sistema constitucional e legal, de uma compreenso da sade forjada em conceitos que, em longo processo, fomos consolidando na sade coletiva e na epidemiologia. Somente para relembrar, citarei o artigo 196 da nossa Constituio Federal: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visam a reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. importante tambm relembrar que uma das leis bsicas que regula este princpio constitucional, a Lei 8.080 de 1990, em seu Artigo 3o., define que: A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade expressam a organizao social e econmica do pas. Podemos, sem sombra de dvida, dizer que os princpios legais com que contamos no tocante sade so extremamente progressistas. O eixo destes princpios se encontra na indissociabilidade entre a sade dos indivduos e das populaes e na insero da sade na organizao da sociedade. Acreditamos todos que a implementao plena de tais princpios constitucionais e legais propiciar um sistema de sade fundado nos conceitos mais avanados da promoo da sade. Gostaria, pois, de trazer para discusso algumas reflexes sobre o papel da epidemiologia e dos epidemiologistas para continuarmos no caminho desta utopia compartilhada com a sociedade brasileira. A epidemiologia no Brasil tem uma histria rica e recente, ainda em consolidao, porm nestas ltimas duas ou trs dcadas a velocidade dos acontecimentos com relao

Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Barreto, M.L.

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

 consolidao da disciplina em nosso pas monumental. Nem de longe meu objetivo tentar aqui apresentar uma historiografia da epidemiologia brasileira, mas como ativo participante deste perodo efervescente no me furtarei a fazer minhas prprias interpretaes e comentrios. O impressionante desenvolvimento da epidemiologia no pas em perodo recente pode ser observado tanto no vertiginoso crescimento da sua produo acadmica, como na sua crescente utilizao nos servios de sade. Este V Congresso e os que o antecederam so as provas mais evidentes da riqueza deste processo. No campo da pesquisa, existem vrios sinais. Anlises e interpretaes das bases de dados do Diretrio de Pesquisa do CNPq, trazem importantes informaes1. Em 2000, havia 176 grupos de pesquisa no pas com pelo menos uma das suas linhas de pesquisa situada no campo da epidemiologia. Isto totalizava 320 linhas, envolvendo 813 pesquisadores, dos quais 422 eram doutores. Portanto, no h dvida de que j constitumos uma comunidade cientfica de porte respeitvel e com grau razovel de maturidade, que se expressa em uma produo cientfica crescente em quantidade e em qualidade. No mbito dos servios, este crescimento se repete. A criao do Centro Nacional de Epidemiologia-CENEPI, em 1990, foi uma aspirao dos epidemiologistas brasileiros. Com a criao do CENEPI, exceo de alguns momentos, a interlocuo entre epidemiologistas da academia e epidemiologistas dos servios foi intensificada, o que tornou ainda mais tnues as diferenas existentes entre estes dois mundos. O CENEPI teve um papel relevante no incentivo ao uso dos recursos epidemiolgicos nos diversos nveis do SUS. Contamos hoje, no Brasil, com milhares de profissionais com treinamento em epidemiologia atuando no nosso sistema de sade. Inclui-se a grande grupo de mestres e mesmo diversos doutores. Atualmente, o CENEPI encontra-se em processo de mudana da sua roupagem institucional, processo este que, apesar de necessrio e

em tese apoiado por todos, est a exigir maiores discusses de certos aspectos envolvidos nesta mudana, o que certamente ser feito. neste rico momento do desenvolvimento recente da epidemiologia no pas que tentarei me concentrar, enfatizando a sua dupla face: por um lado, como disciplina cientfica, afeita a produzir conhecimento, em constante ebulio na reafirmao das suas bases conceituais e no refinamento dos seus mtodos; por outro lado, como praxis, e portanto com compromissos firmes no sentido de contribuir para a transformao das condies de sade da populao. Esta dupla insero est bem explicitada em algumas definies clssicas da disciplina, como aquela referida por Last2: o estudo da distribuio e determinantes de estados e eventos relacionados sade em populaes definidas, e a aplicao deste conhecimento para a resoluo dos problemas de sade. Deste modo, ficam definidos dois espaos interdependentes e nem sempre claramente delimitados: o do conhecimento e o da ao. Temos uma epidemiologia simultaneamente como disciplina cientfica (que estuda a sade, a doena e os seus determinantes) e como campo profissional da sade coletiva (que produz e analisa informaes, desenvolve tecnologias e estratgias de preveno). No primeiro espao, elaboramse teorias, desenham-se estudos, dados so coletados e analisados, produzem-se conhecimentos. No segundo espao, a partir do anterior, produzem-se informaes e redefinem-se os conhecimentos, delineiamse estratgias, concretizam-se aes. No primeiro, os erros so de ordem terica e metodolgica e a sua correo faz parte do processo normal da cincia. No segundo, os erros significam vidas, doenas, sofrimentos, ou ainda custos sociais, econmicos ou polticos. Como j havia dito em outra oportunidade3: Na sua tenso entre disciplina cientfica e campo profissional, a epidemiologia traz tona, para os seus praticantes, independentemente de onde estejam situados, os desafios da dialtica entre o sonhar e

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Barreto, M.L.

o fazer, entre a utopia e a realidade, entre a tcnica e a poltica. Harmonizar interesses, tenses, motivaes e estratgias destes dois plos, em nosso pas, tem sido uma tarefa que, com extrema pacincia, sabedoria, habilidade, liderana, autoridade e discrio vem sendo conduzida h duas dcadas pela Comisso de Epidemiologia da ABRASCO, sem nenhuma dvida a grande tecel deste tecido complexo que a epidemiologia no Brasil.

Um breve histrico
Como dissemos anteriormente, em termos histricos, a epidemiologia brasileira um fenmeno relativamente recente. Isto significa que, entre ns, temos uma disciplina jovem, porm que caminha a passos rpidos para a sua maturidade. Entendendo as deficincias que qualquer esforo de periodizao sempre impe, no entanto, como esforo para compreender o desenvolvimento da epidemiologia no Brasil, concebo a existncia de trs etapas na sua histria: uma primeira, que se estende at 1984; a segunda, que abrange o perodo de 1984 a 1994; e a terceira, de 1994 at os dias atuais. Dois marcos fundamentais servem de limites para tais etapas: a I Reunio Nacional sobre Ensino e Pesquisa na Epidemiologia, realizada em Setembro de 1984, em Nova Friburgo4; e o encontro realizado em Olinda em abril de 1994, denominado Rumos da Epidemiologia Brasileira: reunio nacional de avaliao e perspectivas5, tambm apelidado de Dez anos de Friburgo. 1a Etapa. H muitas dcadas, pioneiros nos servios de sade usavam raciocnios e tcnicas epidemiolgicas para o controle de doenas, e nossos tropicalistas utilizavamse de tcnicas de estudos populacionais nas suas pesquisas sobre as endemias prevalentes no pas. Nesta poca de dengue, podemos relembrar Oswaldo Cruz atuando j na primeiras dcadas do sculo passado. Contudo, tomarei aqui, como ponto de partida, o incio da consolidao dos grupos da sade coletiva, incluindo os epidemiologistas, em

torno principalmente de alguns ncleos de ps-graduao que se formaram no incio da dcada de 1970. Vivia-se sob a forte influncia dos trabalhos de epidemiologia social iniciados pelo grupo de Xochimilco, liderado por Asa Cristina Laurell, e das idias de Juan Csar Garcia. Marcam aquela poca o grande interesse pelos estudos sobre classe social e sade6; e uma forte influncia da geografia crtica, trazida por Milton Santos e aplicada principalmente aos estudos das endemias, sob a inspirao destacada de Jos da Rocha Carvalheiro7. Chamo a ateno ainda para as preocupaes com a compreenso da causalidade, onde destaco as preciosas e originais reflexes de Sergio Arouca8 e Guilherme Rodrigues da Silva9. A I Reunio Nacional sobre Ensino e Pesquisa na Epidemiologia, realizada em setembro de 1984, em Friburgo, foi sem dvida o marco de um novo ciclo. Naquele momento, etapa final da ditadura militar, as relaes entre a comunidade acadmica e de servios eram limitadas. A comunidade cientfica ainda era exgua e concentrava-se no eixo Rio-So Paulo, com alguns poucos ncleos em outras regies. O relatrio final daquela reunio4 destacava o interesse dos participantes pelas questes relacionadas ao sistema de sade, registrando por exemplo que A introduo de uma nova viso do social nas concepes e mtodos da epidemiologia e sua aplicao no planejamento de servios de sade foram dois tpicos que mereceram especial ateno dos participantes. Naquela histrica reunio, foram discutidos e aprovados a constituio e os objetivos da Comisso de Epidemiologia da ABRASCO. Sob a liderana desta Comisso, estava preparado o cenrio para a prxima etapa, j no novo contexto da redemocratizao que aconteceria no ano seguinte. 2 Etapa. Na periodizao que proponho, a segunda etapa da histria da epidemiologia no Brasil vai de 1984 a 1994. Entendendo que a redemocratizao abria largas perspectivas de redefinio do sistema de sade, os epidemiologistas participam ativamente des-

Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Barreto, M.L.

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

ta fase. Em maio de 1986, ocorre em Itaparica, na Bahia, o Seminrio sobre Perspectivas da Epidemiologia Frente Reorganizao do Servios de Sade, em cujo relatrio final10 encontra-se: Na conjuntura poltico-social que o Brasil atravessa, depois de dcadas de governos autoritrios e quando se coloca em discusso toda a estrutura do sistema de sade, na procura de um sistema unificado e mais efetivo, indispensvel rediscutir a capacitao dos epidemiologistas e sua contribuio para a melhoria das condies de sade da populao. Mostra-se ali a grande preocupao dos epidemiologistas com as reformas que se projetavam na reorganizao de sade no pas e que, na VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada neste mesmo ano, gerariam o SUS. J sob a gide da nova constituio, realiza-se tambm em Itaparica, em maio de 1989, o Seminrio Estratgias para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil11, onde formulado o I Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil. Na sua apresentao, o ento coordenador da Comisso de Epidemiologia, Professor Sebastio Loureiro, um dos nossos pioneiros, com a clarividncia que o caracteriza, j nos dizia que: A maior concentrao de renda de uma poltica econmica neoliberal em um pas capitalista perifrico provavelmente agravar as condies de sade de importantes segmentos da nossa populao. Este momento, onde se entrecruzam no campo poltico projetos diversos e diferenciados para a sociedade brasileira e para o papel do Estado na garantia do direito sade, poder ser o momento estratgico que possibilitar a incorporao da epidemiologia como eixo fundamental para a prtica da sade coletiva. Naquele documento esboava-se o primeiro pacto poltico formal para o desenvolvimento da epidemiologia no pas, envolvendo instituies acadmicas e de fomento cientfico e os servios de sade em propsitos comum. At 1984 existiam sete programas de Psgraduao em Sade Coletiva, criados em sua maioria na 1a metade da dcada de 1970, seis deles no Rio de Janeiro ou So Paulo.

Fora desse eixo, apenas o programa da Bahia. Entre 1984 e 1994 foram criados nove novos Programas de Ps-graduao em Sade Coletiva, sendo seis deles em Estados fora do eixo Rio/So Paulo, em um claro processo de disperso geogrfica, caracterstica importante da rea da sade coletiva com relao a outros campos do conhecimento, que mantiveram o padro de concentrao. Apenas dois destes Programas so especficos em epidemiologia (Pelotas e UNIFESP), mas todos, sem exceo, incluem ncleos importantes de epidemiologistas. Ocorre a formao intensiva de epidemiologistas no exterior e nos programas nacionais. Formam-se pelo menos 84 doutores no exterior e cerca de 250 no Brasil, que hoje se dedicam pesquisa epidemiolgica. Em 1990 tem lugar o 1 Congresso de Epidemiologia em Campinas, seguido do 2o Congresso em Belo Horizonte, dois anos depois. E no sem surpresa que se observa um imenso crescimento, no somente no nmero de participantes, mas tambm de trabalhos submetidos para apresentao. Uma significativa proporo dos trabalhos tem sido proveniente dos servios de sade. Tambm em 1990 organizado o Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI). Dentro do CENEPI, criado o Informe Epidemiolgico do SUS, experincia pioneira de uma revista destinada a comunicar resultados de pesquisas e outros conhecimentos para aqueles que esto efetivamente envolvidos no Sistema de Sade. A 3a. etapa tem incio em Olinda em 1994. O II Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia, lanado em 19955, mas consolidado naquela reunio, assinalava: O processo de consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) est levando a uma transformao do papel da epidemiologia nos servios com possibilidade de alteraes significativas nas prticas epidemiolgicas. A atuao setorizada e particularizada da Epidemiologia, manifestada na abordagem da Vigilncia Epidemiolgica de algumas enfermidades transmissveis, contrape-se hoje a um enfoque mais globalizante, sendo a lgica epidemiolgica de definio de perfis de

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Barreto, M.L.

sade-doena na populao utilizada como parmetro em documentos oficiais para o processo de gesto do SUS. Paralelamente a isto, a consolidao do CENEPI como rgo de nvel central, coordenador das aes de epidemiologia no Sistema Nacional de Sade do Pas, entre outras repercusses, tem provocado maior presena da epidemiologia nos nveis estadual e municipal, explicitando um compromisso efetivo com a descentralizao das aes. Em 1995, em Salvador, so realizados os Congressos conjuntos (III Brasileiro, II IberoAmericano e I Latino-Americano) de Epidemiologia. O evento caracterizado como o primeiro grande encontro de epidemiologistas de carter internacional realizado no Brasil. Contando com quase 3000 participantes, 500 dos quais colegas de 23 diferentes pases. Seguindo a tradio dos congressos anteriores, temas acadmicos e questes de servios foram indistintamente debatidos. Estamos, pois, vivendo um perodo de consolidao de ncleos acadmicos da epidemiologia e seu intenso e sustentado crescimento nos servios de sade. Em 1997 criada a Revista Brasileira de Epidemiologia, veculo para nossa comunicao cientfica que, apesar das dificuldades, vem com esforos se consolidando. Em 1998 acontece o IV Congresso Brasileiro no Rio de Janeiro, e hoje estamos aqui neste V Congresso, que, como os anteriores, servir de palco para discusses consistentes sobre os mais diversos temas da disciplina, e ao mesmo tempo intenso, participativo, recheado de esperanas, vibrante e festivo tal a epidemiologia no Brasil.

As bases da epidemiologia no Brasil

Minhas reflexes neste ponto situam-se em torno dos fundamentos para o desenvolvimento da epidemiologia em nosso pas. Para isto, eu perguntaria: Que motivaes tm guiado o trabalho desta massa imensa de pesquisadores e profissionais, que ao mesmo tempo a praticam e a reconstroem no dia-a-dia de suas atividades, quer nas aca-

demias, quer nos servios de sade? Quais as especificidades da epidemiologia no Brasil e em que bases est cimentado o seu processo de crescimento e desenvolvimento?. A dupla face de cincia e prtica, j anteriormente comentada, cria tambm dois tipos de perspectivas: uma perspectiva cientfica, que por natureza universal, difusa e abstrata, e uma perspectiva de praxis, portanto local, focal e concreta. O estabelecimento de relaes dialticas consistentes entre a atividade cientfica e a praxis se d em contextos concretos. Acredito que deste encontro, e s vezes deste confronto, seja possvel extrair especificidades da epidemiologia em qualquer local do mundo em que esteja sendo praticada, inclusive no Brasil. Fiz um esforo para identificar alguns aspectos que a caracterizam entre ns. Sem querer ser exaustivo, identifico pelo menos oito peculiaridades do desenvolvimento da epidemiologia em nosso pas: No Brasil, a epidemiologia se desenvolveu, e sempre se auto-afirmou, como parte de um movimento maior, que o da sade coletiva3. Ao adotar a sade coletiva como referncia, amplia o seu sentido social e poltico e o faz compartilhar das utopias e dos princpios de humanismo, justia social e tica que tm guiado a sade pblica atravs dos tempos. Articula a sua racionalidade e objetividade cientfica com toda a complexa realidade sanitria do nosso pas, e assim pressionada a concentrar seus esforos em temticas prioritrias no que diz respeito sade da populao e a ampliar seus compromissos pela busca de solues. No por acaso que sempre foram minoritrios em nosso meio todos os movimentos que tentaram reduzir a epidemiologia a mero conjunto de mtodos e tcnicas. Do mesmo modo, at o momento, propostas de organizao de epidemiologistas fora da ABRASCO no obtiveram maior ressonncia. No Brasil, a epidemiologia tem sido construda com uma clara conscincia de que seu papel histrico inclui o compromisso com a transformao das con-

Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Barreto, M.L.

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

dies de sade da populao. Isto implica a construo de um sistema de sade que compreende o processo sadedoena-cuidado como parte da organizao social. J em 1986, ao renascer da democracia, no Seminrio sobre Perspectivas da Epidemiologia Frente Reorganizao dos Servios de Sade10, estas preocupaes estavam presentes. O relatrio final daquele evento refere que: Na nova conjuntura poltico-social que o Brasil atravessa, depois de dcadas de governos autoritrios e quando se coloca em discusso toda a estrutura do Sistema de Sade, na procura de um sistema unificado e mais efetivo, indispensvel rediscutir a capacitao dos seus epidemiologistas e sua contribuio para a melhoria das condies de sade. Esta tomada de conscincia faz com que os epidemiologistas, junto com todas as demais categorias de sanitaristas brasileiros, estejam no front das lutas que levaram implantao do Sistema nico de Sade, com todos os compromissos da decorrentes. No Brasil, a epidemiologia tem se desenvolvido sob forte influncia das concepes de determinao social das doenas, originrias das profcuas tradies da pesquisa mdico-social europia do sculo XIX e que, na Amrica Latina, tiveram intenso desenvolvimento a partir da dcada de 1970, evidentemente atualizado poca e ao contexto12. Em continente ento assolado por ditaduras cruis, por imensas desigualdades sociais, e pela misria em que vivia e vive grande parte da sua populao, a epidemiologia foi e tem sido um importante meio para desnudar a inqua situao de sade ainda prevalente. Mas, antes de tudo, a epidemiologia tem assumido, em nosso contexto, o papel de reconstrutora dos elos perdidos no que diz respeito ao papel da forma de organizao da sociedade na determinao das doenas. Isto que a epidemiologia internacional, na sua vertente dita moderna, no nos ajuda a encontrar.

No Brasil, a epidemiologia tem utilizado e reconstrudo com senso crtico algumas idias contidas na teoria original da transio epidemiolgica. Esta suposta teoria foi derivada da idia conservadora de etapas inexorveis do desenvolvimento social e econmico dos pases perifricos, os quais reproduziriam as etapas de transformao vividas pelos pases desenvolvidos. No campo da sade, acreditava-se que a modernizao implicava etapas lineares e precisas que nos levariam a um mundo, num primeiro momento, livre das doenas infecciosas e, mais tarde, talvez at livre das doenas em geral. Os pases perifricos apenas seguiriam os pases centrais nestas etapas supostamente ptreas e inexorveis. Conectar suas crticas com os debates ocorridos no campo das cincias sociais e da economia, que desnudavam as relaes de dependncia e explorao estabelecidas entre pases centrais e perifricos, permitiu a alguns epidemiologistas denunciar os efeitos negativos desta crena em princpios lineares e etnocntricos contidos na teoria da transio e prever os efeitos danosos da globalizao e das polticas neoliberais na Amrica Latina. Permitiu antever que o quadro das condies de sade, que j apresentava progresso em algumas reas, em muitas outras se agravaria, como no caso da ressurgncia das doenas infecciosas13 e no aumento da violncia14. No Brasil, a epidemiologia tem recebido forte influncia das melhores tradies metodolgicas da epidemiologia praticada em centros acadmicos dos pases centrais. Vrios de ns temos tido a oportunidade de fazer nossas formaes ou de interagir com centros acadmicos e cientficos da melhor tradio da Europa e dos EUA. Apenas um dado basta para mostrar a importncia deste fluxo: nas dcadas de 1980 e 1990, como j vimos formaram-se na Europa ou nos EUA pelo menos 84 doutores, que hoje atuam no pas em grupos de pesquisa epidemiolgica, muitos deles em posio de lide-

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

10

Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Barreto, M.L.

rana1. Atualmente, estudos de desenhos e anlises complexas, envolvendo o que de mais atual existe em termos de recursos metodolgicos da investigao epidemiolgica, esto em curso no pas. Se mais no acontece, deve-se antes aos limites dos financiamentos do que capacidade para execut-los. No Brasil, a epidemiologia tem tido a possibilidade de gerar no seio da comunidade um conjunto muito especial de indivduos, hbridos de epidemilogosepistemlogos, que tm contribudo com importantes reflexes sobre a epidemiologia enquanto disciplina cientfica e sobre as relaes que esta estabeleceu com outras cincias e campos de prtica em nosso contexto15-17. Isto vem amplificando a nossa capacidade de entender no somente o sentido histrico da nossa disciplina, mas tambm dos nossos papis como atores sociais na sua construo. No Brasil, a epidemiologia vem construindo concepes e uma prtica radical de transdiciplinaridade que, levada s ltimas conseqncias, tem permitido a confluncia e o dilogo entre a epidemiologia e diversos outros campos disciplinares18. Esta prtica, executada de forma competente e partilhada, contribui com diversas outras disciplinas para a articulao de objetivos e mtodos, na busca do entendimento de fenmenos da sade e da doena em toda a sua complexidade, e em consonncia com as perplexidades que atingem todos aqueles que fazem cincia nos dias atuais. Assim, os epidemiologistas brasileiros tm aberto amplas reas de contato, efetivamente transdisciplinares, que vo alm dos parceiros tradicionais como os estatsticos e clnicos para incluir novos parceiros no menos importantes: socilogos, antroplogos, economistas, gegrafos, filsofos, bio-engenheiros, toxicologistas, bilogos moleculares, matemticos, entre outros. Este processo, que est apenas se iniciando, com certeza ter fortes conseqncias no futuro da

epidemiologia praticada no Brasil. Aps compreender o quo complexo e multifacetado o seu objeto, a epidemiologia lentamente parte para reconstruir seus paradigmas e mtodos, esforo que certamente ultrapassar os limites de suas atuais fronteiras disciplinares e se alimentar deste exerccio transdiciplinar; Por fim, queria chamar a ateno para um aspecto que, apesar do seu carter subjetivo, a meu ver no pode ser subestimado. Algo que vai alm dos aparentes racionalismo e objetividade de uma disciplina cientfica. No Brasil, seja nos servios ou nas academias, h entre os epidemiologistas um sentido de misso e de compromisso que gera um claro sentimento de premncia para superar ciclos histricos e etapas ainda no vencidas do nosso processo de desenvolvimento social e sanitrio. Entretanto, isto tambm vai alm de um engajamento poltico. Eu diria que se trata da expresso de um sentimento mais profundo uma paixo que nos tem proporcionado reservas de energia para manter e expandir os nossos compromissos, apesar das adversidades enfrentadas nas instituies acadmicas e de sade do nosso pas. Em pocas atuais, pelo menos para alguns, talvez isto possa parecer estranho, mas no entra em conflito com as tradies histricas da epidemiologia. Basta lembrar que ela nasceu do enfrentamento de problemas concretos de sade, e ns, epidemiologistas, aceitamos, antes de tudo, o desafio de super-los.

Em resumo, podemos dizer que se forja no Brasil uma epidemiologia por um lado profundamente antenada com a evoluo da disciplina no plano internacional, como deve acontecer com qualquer disciplina cientfica que persegue a sua maturidade e, por outro, com os ps fincados na realidade, dela procurando extrair elementos que contribuam para amenizar os problemas de sade da sociedade. Ao se voltar para o processo de produo do conhecimento e de refi-

Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Barreto, M.L.

11

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

namentos dos seus conceitos, modelos e mtodos, tem que dialogar com outros campos disciplinares capazes de contribuir para que isto acontea. Ao se deter no conhecimento e na transformao de uma realidade concreta de sade, tem que desenvolver uma praxis que a envolva em uma dada realidade social e sanitria, um processo que antes de tudo poltico. O refinamento dos paradigmas deste modelo de conhecimento-ao constitui um dos desafios para as novas etapas do desenvolvimento da epidemiologia.

A epidemiologia e a consolidao do SUS perspectivas

Voltemos ao nosso sistema nico de sade, patrimnio do povo brasileiro. A partir do que foi dito at agora, no resta dvida que a organizao do SUS conseqncia da luta e do compromisso de setores progressistas deste pas. No temos dvida tambm que este compromisso compartilhado por grande parte dos epidemiologistas. Assim, desde 1989, os epidemiologistas brasileiros, tendo frente a Comisso de Epidemiologia da ABRASCO, vm estabelecendo planos diretores qinqenais para o desenvolvimento da epidemiologia no Brasil5,11,19. Estes planos tm identificado problemas, propostas e aes em trs grandes captulos: ensino, pesquisa e servios. O captulo dos servios todo dedicado a questes relevantes ao desenvolvimento do nosso sistema de sade; nos captulos de ensino e pesquisa reafirmam-se tais compromissos atravs de proposies do mais alto interesse para a sociedade e que possam resultar em benefcios para a sade da populao, portanto em consonncia com as concepes do SUS. No momento, estamos sob a gide do III Plano Diretor19 e em torno dele que desenvolverei estes comentrios finais. Como todo Plano, trata-se de um pacto em torno do possvel. Como membro da comunidade de epidemiologistas brasileiros, partilho deste pacto, porm como indivduo tentarei expor algumas idias complementares sobre

as perspectivas da epidemiologia no Brasil. O Plano apresenta ntidos desenvolvimentos em relao aos anteriores. No componente da pesquisa, trs eixos so destacados: a desigualdade em sade, as questes do ambiente e da qualidade de vida e a avaliao do impacto das tecnologias nos nveis de sade. No componente de servios so destacados: sistemas de informao de interesse epidemiolgico, desenvolvimento e utilizao de metodologias para anlise das situaes e das intervenes em sade, prticas epidemiolgicas nos programas de vigilncia e de avaliao em sade e, destaco, insero em polticas inter e intra-setoriais. Para pensarmos as perspectivas da epidemiologia em nosso meio e em nosso tempo temos que buscar entender, em primeiro lugar, que o quadro epidemiolgico no Brasil, ao fazer coexistir as ditas doenas do atraso com as doenas da modernidade, cria padres epidemiolgicos complexos em que novos problemas aparecem se superpondo, sem substituir os problemas j existentes, o que amplia a carga de doenas e, como conseqncia, faz crescer as necessidades de mais recursos para reparar os danos20. Em segundo lugar, precisamos entender que, antecedendo a superposio das doenas, temos uma superposio dos riscos, em que novos somam-se aos existentes. Aumentam as chandes de ocorrncia de doenas e agravos sade, em decorrncia da falta de soluo para vrios problemas estruturais e bsicos, da manuteno de condies de vida inadequados, da insuficincia nos mecanismos que regulam os danos ao meio ambiente, do crescente aumento de tenso nas relaes sociais. Isto ocorre em um contexto que se caracteriza pela imensas desigualdades, criando fossos de difcil superao entre as regies, campo e cidade, bairros das grandes cidades, classes e etnias, gneros e geraes. Para avanarmos na compreenso da situao, temos ainda que entender a relatividade do tempo cronolgico, a fim de elaborar uma crtica contundente e efetiva proposta de associar a modernidade em sade

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

12

Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Barreto, M.L.

com novas tecnologias, as quais, em geral, so concebidas e produzidas nos complexos industriais dos pases centrais. Assim, basta olharmos muitas das nossas cidades para ver que, no tocante s condies ambientais e de vida da maioria das suas populaes, elas ainda se encontram no sculo XIX. Porm, nestas mesmas cidades, as populaes so induzidas a aspirar pelo que de mais moderno existe na tecnologia biomdica, embora nem sempre elas tenham acesso a tais modernidades. Antes de tudo, isto serve para demonstrar a mais completa ausncia de sincronia entre o tempo da moderna bio-medicina e o tempo das medidas coletivas com respeito aos determinantes da sade da populao. Enfim, temos de entender ainda que a busca pela sade no constitui processo isolado, mas um importante componente da complexa trama de dependncia econmica, cientfica, informacional e cultural, estabelecida entre os pases centrais e perifricos. O caso da epidemia do dengue, que nos assola neste momento, paradigmtico 21. O Aedes aegypti, mosquito vetor do vrus da dengue, adaptou-se de forma extremamente eficiente ao degradado ambiente urbano e aos hbitos e costumes que se desenvolveram em nossas cidades. Neste caso, a biomedicina at o momento no nos oferece nada de concreto para o seu controle, inexistindo vacinas ou drogas eficazes, e as medidas de preveno disponveis, direcionadas para a eliminao do seu transmissor, o Aedes aegypti, atravs de controle qumico, mostram-se de alto custo e baixa efetividade. Resta-nos implementar uma estratgia de enfrentamento do problema, que no seja apenas fundamentada em aes sobre sua base biolgica, mas sim sobre sua base socioambiental e cultural. Ou seja, precisamos em ltima instncia reorganizar e aplicar propostas que o conhecimento epidemiolgico e da sade pblica vem construindo h dcadas. Como evitar novas epidemias apenas um exemplo dos desafios e prioridades que esto colocados epidemiologia, tanto nas

academias como nos servios. Prioridades, existem muitas outras, porem dentre estas eu destacaria a avaliao do impacto populacional das tecnologias em sade, a intensificao dos processos regulatrios em sade e as desigualdades em sade. Falaremos brevemente de cada uma delas 3.

Avaliao do impacto de tecnologias

A capacidade do complexo industrial de produzir e colocar em uso novas tecnologias voltadas para o cuidado sade (drogas, aparelhos, procedimentos e sistemas organizacionais para a ateno sade) tem crescido exponencialmente. Ao lado do potencial de cura ou de preveno (nem sempre confirmado) e dos efeitos indesejveis destas tecnologias, esto seus altos e crescentes custos, razo de preocupao de todos aqueles com alguma responsabilidade sobre a sade dos indivduos ou das populaes. A viso dominante de progresso social traz consigo a idia equivocada de que este progresso ocorre em conseqncia da assimilao de novas tecnologias Vrias estratgias tm sido buscadas para demonstrar o quanto as tecnologias, as aes e os servios de sade podem ser eficazes ou efetivos, mas h evidncias de que uma parte importante dos mesmos, apesar de j se encontrarem em uso, no foi adequadamente avaliada. Porm, se todo um esforo sistemtico de avaliao no tem superado os problemas inerentes definio da eficcia das tecnologias, maiores ainda so as limitaes com relao avaliao da sua efetividade. Mesmo obtendo nveis aceitveis de eficcia quando analisadas isoladamente, muitas dessas tecnologias so pouco efetivas quando utilizadas como parte rotineira de aes, programas e servios de sade.

Contribuies para os processos regulatrios

funo do Estado moderno regular uma srie numerosa e complexa de parme-

Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Barreto, M.L.

13

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

tros vitais que tm implicaes nos nveis de sade. Nosso modelo de modernidade nos coloca em contato com uma srie de exposies das mais diversas ordens, muitas das quais com potenciais efeitos diretos ou indiretos na sade, tais como: os poluentes, os aditivos alimentares, os inseticidas diversos, as radiaes etc. Alm da resistncia e, muitas vezes, da violncia das grandes corporaes, existem grandes dificuldades metodolgicas nas investigaes que buscam demonstrar o papel de muitas destas exposies como sendo de risco sade, a epidemiologia d uma contribuio marcante e necessria neste campo. Os desafios metodolgicos so grandes quando se deseja estudar na populao riscos de pequena intensidade, efeitos sinrgicos etc. Estas dificuldades metodolgicas tm mostrado a necessidade de em muitas situaes utilizarmos o princpio da precauo. Entre ns, a estruturao de rgos reguladores como a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA deve ser destacado, conquanto possamos tambm dizer que os avanos esto muito aqum dos desafios colocados.

As desigualdades em sade
Tem sido fartamente documentada a situao paradoxal de o Brasil apresentar indicadores econmicos em nveis incompatveis com seus indicadores sociais, incluindo-se a os de sade (p. ex., taxa de mortalidade infantil e expectativa de vida ao nascer). Assim, ao mesmo tempo em que se observa uma tendncia de melhoria para alguns indicadores de sade no Brasil, a velocidade desta tendncia proporciona a persistncia e mesmo a ampliao das diferenas com muitos pases similares do ponto de vista do desenvolvimento econmico. Outra ordem, no menos importante, de desigualdades diz respeito s diferenas observadas nos indicadores de sade entre as regies do Brasil. Estas diferenas geogrficas reproduzem-se nas grandes cidades, onde em suas periferias so constatadas condies inaceitveis de vida e sade. Na atualidade, novas compreenses do

fenmeno das desigualdades so geradas, tanto a partir de percepes acadmicas como a partir de reflexes dos prprios atores sociais. Assim, alm das classes sociais, definidas de diferentes maneiras segundo as diferentes teorias sociais, so identificadas desigualdades em sade com relao a gnero, raa, grupos religiosos ou culturais, e outras diferenciaes histricas de cada sociedade. H razoveis evidncias empricas de que as condies de sade observveis nas populaes acompanham a forma com que estas desigualdades se apresentam. As desigualdades em sade tm sido apresentadas sob duas diferentes formas. A primeira relaciona-se ao acesso aos cuidados de sade para aqueles que ficaram doentes, o que, em uma sociedade de mercado, reflete a capacidade de consumo dos seus diferentes grupos. A segunda forma de desigualdade em sade est relacionada chance de ficar doente ou sofrer um agravo, o que reflete a distribuio desigual dos determinantes sociais, culturais e ambientais das doenas. Contemporaneamente, muitas sociedades adotam entre os seus direitos sociais (nem sempre respeitados) o acesso igualitrio do indivduo doente aos servios de sade. No tocante proteo, existe um menor grau de consenso sobre sua constituio como direito social, a despeito do que a Constituio Brasileira, bastante avanada neste aspecto, assegura no seu artigo 196: a sade como direito de todos, prevendo acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Isto significa que o Estado, por princpio constitucional, no apenas deve assumir de maneira equnime a responsabilidade pela cura e recuperao de qualquer indivduo doente, independentemente da sua posio no sistema social, mas tambm a responsabilidade equnime com relao aos meios e recursos para preveno das doenas e para a proteo e promoo da sade no seu sentido mais amplo. A epidemiologia pode e deve dar importantes contribuies nos esforos de conferir sentido a este princpio constitucional. Esta uma da tarefa das mais

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

14

Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Barreto, M.L.

urgentes e para a qual com certeza cada um de ns pode dar contribuies. prprio das utopias propor a extino pura e simples de desigualdades sociais. Porm, no mundo real, fazem-se necessrias transformaes e intervenes complexas em esferas que, em geral, encontram-se fora da capacidade de interveno dos epidemiologistas ou de outros profissionais da sade coletiva. Neste contexto, cabe epidemiologia, atravs do seu patrimnio conceitual e metodolgico, desnudar as desigualdades em sade, transformando o conhecimento produzido em fundamentos para estratgias que possam contribuir para a sua reduo. Em decorrncia do seu compromisso com mudanas efetivas nos nveis de sade da populao, cabe epidemiologia a tarefa no menos importante de, sob forma convincente, informar os diversos agentes sociais sobre as implicaes morais e ticas conseqentes manuteno de tais desigualdades. Recente proposta do CENEPI de desenvolver um projeto de monitoramento das desigualdades em sade no pas constitui passo importante e que nos ajudar a conhecer suas tendncias a longo prazo, e assim ir ampliando a compreenso dos mecanismos que, em nosso contexto, conectam as desigualdades sociais com as desigualdades em sade22.

Concluses
Da mesma forma que as causas das doenas e agravos sade tm suas razes na sociedade, as aes que buscam efetivamente melhorar os padres de sade da populao e, assim, reduzir a ocorrncia das doenas, devem ultrapassar os limites tipicamente definidos pelo setor e passam a exigir aes coordenadas, articulando as diferentes esferas e nveis do governo e da sociedade. O desenvolvimento de novos modelos de ateno sade tem, para o SUS, em todos os seus nveis, entre outras implicaes, buscar maneiras de pr em prtica o direito constitucional eqidade, no s em relao ao acesso ao cuidado, mas tambm s exposi-

es e aos riscos, ou seja s chances de ficar doente. Experincias vm sendo desenvolvidas na busca da integrao inter-setorial de aes, s quais apenas faremos referncia. Podemos citar a experincia das denominadas Cidades Saudveis. Tal modelo vem sendo utilizado em diferentes continentes e consiste em um complexo integrado de aes visando melhorar as condies de vida e sade das populaes urbanas23. As concepes contidas no movimento de Promoo da Sade incluem a perspectiva integradora de enfrentamento dos problemas de sade. Entre ns, o desenvolvimento do conceito de Vigilncia da Sade prope aes amplas de monitoramento dos problemas de sade e dos riscos ambientais em busca de uma perspectiva articulada das aes de sade24. O Programa de Sade da Famlia, ainda que com concepes mais limitadas que as anteriores, pelo simples fato de estar sendo efetivamente implementado em todo o pas pode se constituir em importante elo de uma cadeia reorganizadora do sistema de sade25. A recente elaborao de uma agenda nacional de sade, ao definir prioridades e definir conjuntos organizados de aes, alvissareira, a despeito de uma certa timidez, limitando-se a aes setoriais para problemas que exigem intervenes mais abrangentes e inter-setoriais, previstas inclusive no aparato legal do SUS. Medidas na atual gesto do CENEPI, como transferncias fundo-a-fundo para aes de epidemiologia no SUS mediante critrios epidemiolgicos, e o desenvolvimento de indicadores claros de acompanhamento e avaliao destas atividades so tambm avanos importantes que devem ser destacados. Podemos verificar que, no esforo de viabilizao de novas alternativas de modelos assistenciais compatveis com os princpios estabelecidos pelo SUS e com as necessidades da sociedade brasileira, faz-se necessrio, de imediato e em todos os nveis, ampliar a capacidade de monitoramento, anlise, avaliao e investigao no tocante s condies de sade e seus determinantes. Com recursos do VIGISUS, temos visto a abertura

Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Barreto, M.L.

15

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

de uma srie de editais para pesquisa cientfica e a organizao de Centros Colaboradores do CENEPI em reas estratgicas e inovadoras. A ABRASCO tem estado frente da luta em prol da criao de uma Agncia Nacional de Pesquisa em Sade. Todos estes so passos importantes para que ampliemos a capacidade de visualizar e entender os problemas que nos afligem no presente, e devemos avaliar os fatores responsveis pelos nossos fracassos e pelos nossos sucessos para assim podermos projetar com mais solidez o nosso futuro. No entanto, fundamental a difuso destas concepes e princpios por todo o tecido social, de tal forma que os novos modelos de ateno sade no sejam definidos ou aceitos como solues profissionais ou tecnocrticas, mas sim como partes articuladas do conjunto de polticas sociais e econmicas, com o objetivo maior de desenvolver uma sociedade economicamente slida, porm social e ambientalmente justa, democrtica e regionalmente equilibrada. Dada estas condies, redues significativas na ocorrncia de uma srie de patologias infecciosas e crnicas certamente sero observadas, e esta etapa inicial para a construo da utopia de uma sociedade com sade.

Por fim, no poderia concluir sem dizer que, apesar do racionalismo que me caracteriza, ao escrever estas linhas esteve sempre se movendo em meus pensamentos a idia persistente de que este rico processo de que falei tem como construtores, no seres abstratos, mas seres concretos, homens e mulheres de fibra e coragem, companheiros fraternos que vm dedicando suas energias e suas inteligncias para a construo, no Brasil, de uma epidemiologia digna e comprometida. Alm dos dados frios que esto em seus questionrios, computadores, tabelas e grficos, em seus coraes e mentes h sentimentos nobres e sinceros de humanismo, compaixo, paixo e clarividncia que nos fazem, neste agir epidemiolgico, reafirmar o projeto histrico de contribuir para a construo de um sistema de sade mais justo, efetivo e equnime e, portanto, em prol de um mundo mais saudvel.

Agradecimentos
O autor agradece os comentrios crticos e as revises sugeridas por Naomar Almeida, Denise Coutinho e Estela Aquino nas primeiras verses do texto.

Referncias
1. Guimares R, Loureno R, Cosac S. A pesquisa em epidemiologia no Brasil. Rev Sade Pblica, 2001; 35: 321-40. 2. Last, J. M., Ed. Dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press, 1988. 3. Barreto ML. Por uma epidemiologia de sade coletiva. Rev Bras Epidemiol, 1998; 1: 104-30. 4. ABRASCO. I Reunio Nacional sobre Ensino e Pesquisa em Epidemiologia. Relatrio Final. Estudos de Sade Coletiva, 1986; 4: 91-108. 5. ABRASCO. II Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil, 1995-1999. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1995. 6. Solla, JSSP. Problemas e limites da utilizao do conceito de classe social em investigaes epidemiolgicas. Cad Sade Pblica 1996;12: 207-16. 7. Carvalheiro JR. Processo migratrio e disseminao de doenas In: Textos de Apoio em Cincias Sociais; Rio de Janeiro: PEC/ENSP ABRASCO; 1986. 8. Arouca ASS. O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e crtica da medicina preventiva [tese de doutoramento]. Campinas: UNICAMP; 1976. 9. Rodrigues da Silva, G. Avaliao e perspectivas da epidemiologia no Brasil. In: Anais do 1 Congresso Brasileiro de Epidemiologia; Rio de Janeiro: ABRASCO; 1990. p.108-39. 10. ABRASCO. Seminrio sobre perspectivas da epidemiologia frente reorganizao dos servios de sade. Relatrio Final. Estudos de Sade Coletiva 1986; 4: 109-27. 11. ABRASCO. Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1989.

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

16

Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Barreto, M.L.

12. Barreto ML, Almeida-Filho N, Breilh J. Epidemiology is more than discourse: critical thoughts from Latin America. J Epidemiol Commun Health 2001; 55: 158-9. 13. Barreto ML. Emergncia e permanncia das doenas infecciosas: implicaes para a sade pblica e para a pesquisa. Mdicos (HC-Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo) 1998; ano I(3): 18-25. 14. Minayo MCS. A violncia social sob a perspectiva da sade pblica. Cad Sade Pblica1994; 10: 7-18. 15. Ayres JRCM. Sobre o risco: para compreender a epidemiologia. So Paulo: Hucitec; 1997. 16. Castiel LD. A medida do possvel... Sade, risco e tecnobiocincias. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1999. 17. Almeida-Filho N. La Ciencia Tmida: Ensayos de deconstruccon de la Epidemiologia. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2000. 18. Almeida-Filho N. Transdisciplinaridade e sade coletiva. Cincia e Sade Coletiva 1997; 2: 5-20. 19. ABRASCO. III Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil, 2000-2004. Rio de Janeiro: ABRASCO; 2000.

20. Barreto ML, Carmo EH. Determinantes das condies de sade e problemas prioritrios no pas. In: Cadernos da 11 Conferncia Nacional de Sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2000. p. 235-59. 21. Teixeira MG, Barreto ML, Guerra Z. Epidemiologia e medidas de preveno da dengue. Inf Epidemiol SUS 1999; 8: 5-33. 22. Duarte EC, Schneider MC, Paes-Sousa R, Ramalho WM, Sardinha LMV, Silva-Junior JB, Castillo-Salgado C. Epidemiologia das desigualdades no Brasil: um estudo exploratrio. Braslia: Organizao Pan-Americana de Sade; 2001. 23. Flynn BC. Healthy Cities: toward worldwide health promotion. Annu Rev Public Health 1996; 17: 299-309. 24. Teixeira CF, Vilasboas A., Paim, JS. SUS, Modelos assistenciais e vigilncia da sade. Inf Epidemiol SUS 1998; 7: 7-28. 25. Paim JS. Sade da Famlia: espao de reflexo e de contra-hegemonia. Interface - Comunicao, Sade, Educao 2001; 9: 143-6.

Papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS Barreto, M.L.

17

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002