Licence PSY E02 Psychiatrie, Psychopathologie et Psychologie Clinique Cours : Jean Louis PEDINIELLI

PSYCHIATRIE, PSYCHOPATHOLOGIE ET PSYCHOLOGIE CLINIQUE : APPROCHE EPISTEMOLOGIQUE ET HISTORIQUE

"Ruse et nouveau triomphe de la folie : ce monde qui croit la mesurer, la justifier par la psychologie, c'est devant elle qu'il doit se justifier, puisque dans son effort et ses dbats, il se mesure la dmesure d'oeuvres comme celle de Nietzsche, de Van Gogh, d'Artaud. Et rien en lui, surtout pas ce qu'il peut connatre de la folie, ne l'assure que ces oeuvres de folie le justifient". (Michel Foucault Histoire de la folie p. 557).

psychiatrie, la psychopathologie, la psychologie clinique, la psychopathologie quantitative, la psychanalyse, ont en commun de s'intresser la maladie mentale en produisant, avec leurs spcificits, un savoir et des pratiques. Contrairement ce qu'une prsentation didactique pourrait laisser penser, ces discours thoriques (qui visent une interprtation des observations et une gnralisation de ces interprtations) ne sont pas radicalement spars. Ils possdent leur originalit, mais, tant dans la pratique quotidienne que dans les thories formules, apparaissent de multiples recoupements. Ainsi la psychiatrie en vient-elle proposer, partir de la rencontre avec les malades (clinique) une interprtation des faits (psychopathologie) qui peut, l'occasion, s'inspirer de la psychanalyse. De mme, le psychiatre est-il amen, dans sa pratique quotidienne, se rfrer des thories psychopathologiques qui lui permettent de faire des hypothses, et d'agir sur les pathologies rencontres. On doit donc considrer comme essentiellement diffrentes les disciplines autonomes que sont la psychopathologie, la psychiatrie, et la psychanalyse, bien que ces ensembles puissent se recouper (intersections) en certaines occasions. Toutefois, dans leur rflexion, ces disciplines peuvent faire appel des connaissances issues d'autres domaines : psychologie gnrale, linguistique, anthropologie, philosophie, ethnologie, biologie, neurologie, neurophysiologie, thologie... De mme, la psychiatrie, la psychopathologie, ne sont pas les seuls corpus thoriques et les seules pratiques s'intresser la maladie mentale : les spcialits prcdemment cites peuvent l'occasion produire des interprtations des phnomnes pathologiques. A- LA PSYCHIATRIE

La

La psychiatrie est une spcialit mdicale ("iatrie" dsigne le soin) qui, comme d'autres
spcialits mdicales, est d'apparition rcente (la constitution du savoir psychiatrique commence rellement au dbut du XIXme sicle). Sa spcificit est toutefois atteste par le vote de la Loi du

Strictement rserv aux tudiants de Psychologie de lUniversit de Provence

30 juin 1838 (dons l'esprit reste en vigueur) qui organise les modes de placement des malades et consacre l'existence des hpitaux psychiatriques. L'activit de la psychiatrie ne se limite cependant pas ce qui est rgi par la Loi de 1838. Psychiatrie dsigne donc la spcialit mdicale qui a pour objectif la connaissance et le traitement des sujets prsentant une "maladie mentale". La forme "iatrie" est relativement inhabituelle en mdecine : la plupart des spcialits (cardiologie, pneumologie, neurologie, endocrinologie...) - qui travaillent le plus souvent par organes - possdent le radical "logie" qui dsigne le savoir, le discours. En revanche la psychiatrie partage avec la griatrie et la pdiatrie la notion de soin : son objet n'est pas un organe mais une entit qui concerne la "psyche". I)- ELEMENTS HISTORIQUES.

Les volutions de la psychiatrie sont lies quelques squences essentielles qui n'ont sans
doute pas eu, sur le moment, le rle qu'on leur a donn ultrieurement. Toutefois, certains vnements ou certains courants extrieurs la psychiatrie ont manifestement contribu orienter sa pratique et son champ d'intervention. On peut tenter de dgager quelques moments, scnes, ou pisodes principaux dans cette histoire. De plus amples informations peuvent toutefois tre obtenues dans diffrents ouvrages bien documents1. 1)- La "folie", l'intrt pour elle, n'ont pas attendu le XIXme sicle pour se manifester. Dans l'Antiquit les mdecines grecques (Hippocrate, Arte de Cappadoce) et latines (Galien) ont dcrit des tableaux cliniques sous des termes utiliss encore actuellement (hystrie, mlancolie, manie, dmence, hypochondrie...)2. 2)- Le livre du regrett Michel Foucault. Histoire de la folie l'ge classique. Paris, Gallimard, 1972, retrace brillamment le sort de la "folie" de la Renaissance au XIXme sicle et, corrlativement, le passage de la "folie" la "maladie mentale". Bien qu'une telle simplification soit abusive, quelques jalons peuvent tre mentionns : - Au Moyen-Age la folie avait sa place dans la hirarchie des vices. - A la Renaissance la folie "rgne sur tout ce qu'il y a de mauvais dans l'Homme". Elle s'ouvre sur un univers moral. Folie et raison entrent dans une relation rversible : toute folie a sa raison qui la juge et la matrise, toute raison a sa folie en laquelle elle "trouve sa vrit drisoire". - 1656 Cration par Louis XIV des Hpitaux Gnraux, qui ne sont pas des tablissements mdicaux, mais qui sont destins recueillir les pauvres et d'autres catgories. Cette procdure d'internement concerne les fous, mais aussi d'autres classes de population (misreux, vnriens, malades, dlinquants). Foucault emploie le terme de "Grand Renfermement" pour dsigner cette nouvelle situation qui rpond aussi des impratifs conomiques et qui comporte une dimension morale, puisque la folie - les fous- voisine avec le pch (les vnriens). Dans un second temps, ces hpitaux se mdicaliseront, mais ils ne le sont pas au dpart, les ordres religieux tant les personnages clefs pendant quelques temps. La "folie" devient cependant un objet de "dsordre" qu'il convient d'exclure, de cacher et de "discipliner", notamment par le travail. Toutefois, dans le mme temps, la Mdecine s'intresse de plus en plus la folie : "La maladie mentale, que la mdecine va se donner pour objet, aura t lentement constitue comme l'unit mythique du sujet
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- Cf. notamment BEAUCHESNE H. Histoire de la psychopathologie. Paris, P.U.F., 1986 (coll. "Le psychologue"). - cf. le trs intressant livre de J. PIGEAUD (Les maladies de l''me. Paris, Les Belles Lettres, 1981) entirement consacr aux conceptions grecques et latines de ce que nous nommons "maladie mentale". Mais si certains termes sont les mmes il ne dsignent pas toujours les mmes tats qu'actuellement .

juridiquement incapable, et de l'homme reconnu comme perturbateur du groupe" (M. Foucault op. cit.). - La fin du XVIIIme et le XIXme sicles voient clore les classifications cliniques, quasi "botaniques", de la maladie partir du "visible" et des tentatives de dcouvertes causales de la folie : causalit des substances corporelles : atteintes du cerveau, humeurs, esprits animaux, passions. La Mdecine constitue ses objets : la dmence, la manie, la mlancolie, l'hypocondrie, l'hystrie, la frnsie, font l'objet de descriptions et d'interprtations "savantes". 2)- Pinel (1745-1826) reprsente une des figures de la fondation de la psychiatrie : il "libre" les alins de leurs chanes (sur le conseil de son infirmier) Bictre au dbut du XIXme sicle et ce titre il apparat comme le reprsentant du courant "humaniste"3. Il contribue dcrire, par observation, les signes et les diffrentes formes de maladie et propose des conceptions tiopathogniques. Il est le fondateur du traitement moral, traitement qui comporte des rgles de vie, des exercices corporels, et vise diriger les esprits des malades4. 3)- Dcouverte (par Bayle) de l'origine syphilitique de la paralysie gnrale - qui tait jusqu'alors considre comme une "folie" (1824). Le modle anatomo-pathologique (lsion reprable l'autopsie et expliquant les troubles) demeurera un des axes principaux des conceptions tiologiques de la maladie mentale en gnral. 4)- Vote de la Loi du 30 juin 1838. La loi a t prpare par le rapport d'Esquirol (qui date de 1818) : "Des tablissements consacrs aux alins en France et des moyens de les amliorer". Le triste tableau dpeint par Esquirol aprs une enqute soigneuse, jouera un rle certain dans la constitution de la loi. Elle assigne au malade mental un statut particulier puisqu'il peut tre priv de sa libert ("internement") sans son accord et sans qu'un juge d'instruction ait se prononcer sur la dcision d'internement5. D'un point de vue juridique cette loi, par ailleurs techniquement utile et
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- Les psychiatres - ou plus exactement les alinistes - ne sont pas les seuls se proccuper de la folie. Les philosophes contribuent eux aussi l'tude des formes de folie. Kant, Hegel (sur le "dlire de prsomption") notamment crivent des textes proches des proccupations psychiatriques. 4 - La conception de Pinel est toutefois plus importante qu'on ne le dit souvent. G. Swain (SWAIN G. (1977) Le sujet de la folie. Naissance de la psychiatrie. 1977. Privat, Toulouse) rappelle qu'il y a chez Pinel une critique de l'ide d'une folie complte. L'alination mentale n'est jamais totale : l'alin conserve toujours une distance son alination. "Pour autant l'alination n'est jamais partielle au sens o elle concernerait seulement une part de la personnalit qu'on pourrait purement et simplement sparer du reste. Elle est en prise sur le tout du sujet sans jamais se faire annulation pure et simple de la fonction subjective". Ce qui permet d'apprcier la diffrence des formes d'alination entre elles, c'est la manire dont l'alin est pris dans sa folie et dpris d'elle. "Derrire et au fondement de ses descriptions de style clinique, il y a une entente de la folie qui revient fondamentalement la penser comme folie d'un sujet." (Swain p. 22-23). 5 - Rappelons quelques lments de la Loi dans sa formulation originaire: - Chaque dpartement est tenu d'avoir un tablissement "destin recevoir et soigner les alins". - Ces tablissements sont placs sous la surveillance de l'autorit publique (prfet). - Il existe deux formes de placements (le Placement Volontaire et le Placement Ordonn par l'Autorit Publique). - Le Placement Volontaire (PV) ncessite 1)- une demande crite d'admission rdige par un tiers et 2) -"un certificat de mdecin constatant l'tat mental de la personne placer, et indiquant les particularits de sa maladie et la ncessit de faire traiter la personne dsigne dans un tablissement d'alins, et de l'y tenir renferme" et 3)- une pice d'identit permettant de s'assurer de l'"individualit" de la personne place. - Le Placement Ordonn par l'Autorit Publique (appel aussi Placement d'Office ou PO) correspond une autre dmarche Le prfet peut ordonner "d'office le placement dans un tablissement d'alins, de toute personne, interdite ou non interdite, dont l'tat d'alination compromettrait l'ordre public ou la sret des personnes". L'ordre du prfet doit tre motiv et noncer les circonstances rendant ncessaire le placement. Mais l'article 19 stipule que : "En cas de danger imminent, attest par le certificat d'un mdecin ou la notorit publique" , les maires peuvent ordonner provisoirement le placement. - Dans le cas du Placement Volontaire (terme qui, avouons-le, ne manque pas d'humour implicite puisque la "volont" du malade n'est nullement prise en compte) la sortie est prononce la demande du mdecin

garantissant un certain nombre de droits, pose donc un problme de libert individuelle, de statut du sujet malade mental, et de modification de l'quilibre des pouvoirs entre le juridique et le technique (mdecins). Les fous qui taient auparavant dissmins dans divers types d'tablissements - dont les prisons - sont maintenant considrs comme des malades et justiciables d'un traitement ("traitement moral" auquel s'adjoignent des thrapeutiques physiques parfois violentes)6. Elle est maintenant remplace par la loi du 27 juin 1990 qui conserve certaines dispositions en prservant la libert du malade (cf supra). 5)- Thorisation de la notion de "traitement moral" par Leuret et Falret7. Cette notion implique que les hypothses sur l'tiologie organique de la maladie mentale - alors dominantes coexistent parfaitement avec des pratiques considres par certains comme les prcurseurs de la psychothrapie, voire dans le cas de Leuret, des thrapies comportementales. La notion de "traitement moral", qui dsigne tout autant le "moral" comme oppos au physique que la "morale" (thique), comporte toutefois des connotations inquitantes8. 6)- Constitution du savoir neurologique par Charcot (1880 sq.) et reconnaissance de l'hystrie comme une maladie. Bien que neurologie et psychiatrie soient notre poque des spcialits diffrentes, le rle de Charcot a t particulirement important. En dcrivant la smiologie de l"hystrie, en isolant ses formes cliniques, il a fait de cet tat souvent rejet par la psychiatrie de l'poque, un objet neurologique - et psychiatrique - pertinent? Son successeur

ou de la famille, ou de la personne qui a sign la demande d'admission. Mais le prfet peut aussi ordonner la sortie immdiatement. - Dans le cas du P.O. le prfet prononce la sortie (aprs demande du mdecin mais cette mesure n'est ni spcifie ni obligatoire). - Dans le cas du PV le mdecin doit adresser l'Administration (prfet) dans les 24 heures un certificat, un autre 15 jours plus tard ("...ce certificat confirmera ou rectifiera, s'il y a lieu, les observations contenues dans le premier certificat, en indiquant le retour plus ou moins frquent des accs et des actes de dmence") - Dans le cas du PO la loi prvoyait que le mdecin adresse, pour chaque patient concern, le premier mois de chaque semestre un rapport "sur la nature de sa maladie et les rsultats du traitement". - Par ailleurs la loi prvoyait un certain nombre de garanties contre les internements arbitraires, l'appropriation des biens de l'alin et imposait des contrles. Cette Loi fait donc du Prfet le personnage central des garanties mais aussi des obligations. La notion de traitement y est mentionne, mais aussi celles de "renfermement", d'"ordre public" et de "sret des personnes". Elle carte, en s'appuyant sur le jugement mdical, le risque d'"internement arbitraire" (c'est--dire d'internement de quelqu'un de "sain") mais elle donne au malade mental un statut qui le prive du statut de sujet (tout se passe en dehors de lui). Si les deux types de placement existaient encore rcemment sous cette forme, les procdures pratiques taient assouplies. D'autre part, la plupart des malades soigns dans les Hpitaux Psychiatriques, le sont au titre du "Traitement Libre", c'est--dire du libre choix qui leur laisse la possibilit de sortir contre avis mdical. 6 - De trs nombreux articles et ouvrages sont consacrs cette Loi de 1838, qu'il s'agisse des textes prparatoires ou des diffrentes contestations successives. L'ouvrage de Castel (CASTEL R. L'ordre psychiatrique. Paris, Minuit, 1976) constitue un document historique et sociologique trs utile. 7 - Les tudiants intresss par l'analyse historique, sociologique et "archologique" de la psychiatrie et du "pouvoir psychiatrique" peuvent se reporter aux ouvrages suivants : CASTEL R. L'ordre psychiatrique. Paris, Minuit, 1976, BERCHERIE P. Les fondements de la clinique. Paris, Navarin, 1980. FOUCAULT M. Histoire de la folie l'ge classique. Paris, Gallimard, 1972. FOUCAULT M. Surveiller et punir. Paris, Gallimard, 1975. 8 - Inquitantes par leurs prsupposs et par certaines de leurs techniques, en particulier chez Leuret. Ce dernier dfinissait ainsi le traitement moral : "J'entends par traitement moral de la folie l'emploi raisonn de tous les moyens qui agissent directement sur l'intelligence et sur les passions des alins" . Mais certains de ces moyens ont pu tre critiqus comme relevant plus du dressage ou de l'intimidation. Toutefois, chez d'autres auteurs comme Falret, le "traitement moral" est avant tout "non violent" et purement moral. Certains concepts sont particulirement intressants : "direction" donner l'esprit de l'alin, effets bnfiques de l'ordre et la discipline asilaires... Un certain nombre de "pratiques thrapeutiques" de l'poque peuvent toutefois surprendre par leur violence (voir de FREMINVILLE B. La raison du plus fort. Traiter ou maltraiter les fous ? Paris, Seuil, 1977).

Babinski rejettera l'hystrie hors du champ de la neurologie : le terme mme d'hystrie sera remplac par celui de "pithiatisme". 7)- Essor, en France de la thorie de la dgnrescence sous l'influence de Morel (18091873) et de Magnan (1835-1912). On retrouve cette thorie dans les romans de Zola (cf les diffrents tomes des Rougon-Macquart)9. Chez Morel la dgnrescence "est une dviation par rapport au type humain normal qui est transmise par l'hrdit et qui s'aggrave peu peu jusqu' l'extinction de la famille". Les causes ne sont pas seulement somatiques, mais aussi sociales, morales, cologiques. 8)- Constitution de la nosologie "classique" par Kraepelin (entre 1895 et 1910). Nous sommes encore tributaires de cette classification. Kraepelin (1856-1926) est la fois l'auteur d'une mthode, le fondateur de la psychiatrie clinique et le crateur de certaines entits. Il dcrit les maladies partir de l'observation (mthode clinique smiologique) de nombreux cas en accordant l'volution de la maladie une place prpondrante. Bien que certains termes aient t employs avant lui, il est le crateur des tableaux cliniques de la paranoa, de la paraphrnie, de la dmence prcoce (future schizophrnie), de la folie maniaco-dpressive (future PMD)10. La dmarche "objectiviste" de Kraepelin constituera le modle de la dmarche psychiatrique pendant de nombreuses annes. C'est contre ce modle que s'rigeront les conceptions "dynamiques" (phnomnologiques, psychanalytiques, existentielles) qui tenteront de restituer le statut du sujet et de comprendre le sens des signes prsents par le malade. 9)- Constitution du savoir psychanalytique par Freud ( partir de 1895). Prcisons que Freud tait, au dpart, neurologue et que son domaine de recherche a t constitu plus par les nvroses11 que par les tats psychotiques - qui formaient l'essentiel des "objets" de la psychiatrie. Freud fournira une thorisation psychopathologique de l'hystrie (Etudes sur l'hystrie, le cas Dora), de la phobie (Le Petit Hans), de la nvrose obsessionnelle (L'Homme aux Rats). Ses incursions dans le domaine des psychoses (Le Prsident Schreber) ne se fondent pas sur sa pratique. Toutefois, partir des travaux freudiens, plusieurs auteurs se sont attachs produire des thories psychopathologiques des psychoses. Parmi eux on peut citer Mlanie Klein, Paul Federn, Harold Searles, Herbert Rosenfeld, Paul Racamier, Jacques Lacan. 10)- Travaux de E. Bleuler (1857-1939) qui met l'accent non pas sur la description des maladies mais sur leurs mcanismes (psychopathologie) ; il considre chaque cas (mthode clinique) pour tenter d'en comprendre les symptmes. En 1911, il cre le terme "schizophrnie" pour dcrire et largir ce que l'on appelait auparavant "Dmence prcoce". On lui doit aussi le terme "autisme" pour dcrire un des symptmes de la schizophrnie (repli dans un monde soi, coup des autres, perte de contact avec la ralit). 11)- Travaux de Karl Jaspers (1883-1969) qui inaugure une approche phnomnologique de la psychiatrie dans sa Psychopathologie Gnrale (1919). La dimension du "vcu" et du "monde du malade" devient un objet de la psychiatrie qui ne vise pas seulement dcrire les symptmes.
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- Le "Docteur Pascal", personnage central des romans, est un adepte de la thorie de la dgnrescence. - Voir KRAEPELIN E. Introduction la psychiatrie clinique. Paris, Navarin diteur, 1984, et BERCHERIE P. Les fondements de la clinique. Paris, Navarin diteur, 1980. 11 - Prcisons schmatiquement que l'opposition entre nvrose et psychose demeure centrale en psychopathologie. Traditionnellement, la nvrose dsigne une affection "psychogne" (origine psychologique) et dans laquelle le sujet est conscient d'tre malade (exemples : hystrie, phobie, obsession...). La psychose dsigne la maladie mentale au sens strict : le malade n'est pas conscient d'tre malade, le trouble atteint son rapport la ralit et l'tiologie hypothtique - est organique (exemples : schizophrnie, paranoa, paraphrnie, bouffes dlirantes aigus, manie, mlancolie...). Il convient de garder prsentes l'esprit ces dfinitions simplistes qui permettent de se reprer. Cependant, la clinique a vite fait de remettre en cause ces certitudes dfensives.
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Jaspers - qui ne manquera pas de s'attirer les critiques des philosophes phnomnologues comme Husserl - distingue la comprhension (verstehen) qui repose sur l'Einfhlung (interpntration dans le monde du malade) et l'explication (erklren) qui consiste en la dcouverte d'un lien objectif de cause effet par les mthodes des sciences naturelles. Les travaux phnomnologiques reprsenteront un courant essentiel au dveloppement de la psychiatrie et de la psychopathologie. Binswanger, Minkowski, Tellenbach, s'inspirant des conceptions de Husserl, puis de Heidegger, offriront une doctrine extrmement labore des maladies mentales12. Les travaux de Jaspers fondent la psychopathologie en proposant une comprhension psychologique de la pathologie mentale. 12)- Travaux de G. de Clrambault (1872-1934) - chez lequel Lacan s'est form et qu'il reconnatra comme son seul matre en psychiatrie - sur les psychoses passionnelles (rotomanie, qurulence, jalousie), et l'automatisme mental13. 13)- Dcouverte des diffrentes thrapeutiques de choc (malariathrapie par Wagner von Jauregg en 1917, insulinothrapie par Sakel en 1933, cardiazol par von Meduna en 1935, lectrochocs par Cerletti en 1938). L'efficacit de ces mthodes (ou de ce qui les entoure) amne un espoir (avec ce qu'il comporte de positif dans la reprsentation du malade) de gurison. L'apparition ultrieure des thrapeutiques mdicamenteuses entranera une disparition de la plupart de ces techniques. Seul l'lectro-choc continue tre pratiqu, la plupart du temps, dans des tats dpressifs graves14. 14)- A partir de 1945 rflexion des psychiatres sur une ncessaire dsinstitutionnalisation du malade, sur la transformation des "asiles" et sur la possibilit de "prvenir" la maladie - ou l'hospitalisation psychiatrique - en intervenant sur leurs origines. Deux courants - complmentaires ou opposs - mergent de cette rflexion : le courant de "psychothrapie institutionnelle" (rendre l'institution rellement soignante et viter les effets de chronicisation) et le courant dit du "secteur" visant travailler "hors les murs"15.

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- Pour de plus amples dtails, voir LANTERI-LAURA G. La psychiatrie phnomnologique. Paris, P.U.F., 1957. - Ses oeuvres compltes viennent d'tre rdites in G. GATIAN DE CLERAMBAULT Oeuvres Psychiatriques. Frnsie Editions, Paris, 1987. Ses travaux de thoricien ont laiss moins de souvenirs que ses descriptions cliniques (psychoses passionnelles, automatisme mental) et ses "prsentations de malades" (mthode clinique), genre dans lequel il excellait. Il nous a laiss, comme Kraepelin, de trs remarquables tudes de patients, tudes qui ne manquent pas de soulever quelques questions quant son contre-transfert (fascination, mise en scne, agressivit...) : "Un style lapidaire, fascinant de concision et d'efficacit, un vritable gnie de l'observation analytique, le got et le talent des grandes synthses et des vues d'ensemble, une culture psychiatrique encyclopdique et constamment prsente son esprit, un charisme personnel certain, doubl d'un sentiment assur de sa supriorit, tels sont les lments qui nous restent pour comprendre la fascination qu'exera G.G. de Clrambault sur ses contemporains et les passions, souvent hostiles, qu'il suscita comme personne avant lui dans le petit monde de la psychopathologie franaise." (Bercherie P. Les fondements de la clinique. op. cit., p. 251.). On peut aussi trouver dans PAPETTI Y., VALIER F., de FREMINVILLE B., TISSERON S. La passion des toffes chez un neuro-psychiatre. Paris, Solin, 1980, des lments biographiques nouveaux sur la vie et le suicide de G. de Clrambault. 14 - L'lectro-choc est loin d'tre en voie de disparition. Aprs une priode de contestation, il connat un regain de popularit - du fait des rsultats positifs - notamment aux U.S.A. Dans certains troubles dpressifs, son efficacit est considre comme suprieure celle des thymoanaleptiques (anti-dpresseurs). 15 - Dans le mme temps la thorie psychiatrique tentait de s'appuyer sur diffrentes conceptions psychopathologiques, dont la psychanalyse. Andr Green rappelle que "la psychanalyse franaise d'aprs la deuxime guerre mondiale voyait crotre ses oeuvres sur le terreau de la psychiatrie, nombre d'analystes de cette poque conservant les marques de leurs origines psychiatriques. Or la psychiatrie moderne, sous l'impulsion d'Henri Ey, tait imprgne de phnomnologie, quand elle ne cherchait pas son inspiration du ct de Marx, chez ceux qui, conformment leurs options politiques, croyaient la sociogense des maladies mentales". (GREEN A. (1993) Le travail du ngatif. Paris, Minuit, 1993, p. 10).

15)- Dcouverte en 1954 des premires molcules efficaces sur certains troubles mentaux (neuroleptiques comme la Chlorpromazine, puis anti-dpresseurs (Imipramine) et anxiolytiques comme le Diazepam). L'apparition de ces mdicaments a trois effets : 1- limitation trs nette de l'agressivit dans les services psychiatriques qui peuvent alors s'ouvrir plus facilement, 2- la psychiatrie rejoint le modle clinique, tiologique et thrapeutique des autres spcialits mdicales, 3- les biologistes commencent s'intresser la psychiatrie et aux maladies psychiatriques. 16)- Circulaire du 15 mars 1960 sur la sectorisation psychiatrique. Elle rend possible la pratique de la prvention et du suivi des malades l'extrieur de l'hpital. Chaque secteur possde une quipe compose de psychiatres, de psychologues, d'infirmiers (res) psychiatriques, d'assistants (tes) sociaux (les) intervenant en des lieux diffrents : hpital, dispensaire, hpital de jour, visites domicile, clubs thrapeutiques... 17)- A partir de 1969 sparation dans l'Universit de la Neurologie et de la Psychiatrie. Auparavant, les chaires d'enseignement taient confondues et il n'existait qu'un seul CES (Certificat d'Etudes Spcialises de Neuro-Psychiatrie). Jusqu' cette poque la plupart des Professeurs de Psychiatrie taient avant tout neurologues. Cette sparation a donn un essor certain la psychiatrie16. 18)- Remise en cause des fondements de la psychiatrie par les courants "antipsychiatrique" (Laing, Cooper, Esterson) et "psychiatrie dmocratique" (Basaglia) entre 1960 et 1975. Dnonciation de la double alination du malade mental (alin par sa folie et par la socit), reconnaissance de la dimension cratrice de la folie, critique des pratiques et des thories psychiatriques, des rapports entre les diffrentes spcialits "psy-" et le pouvoir. Ouverture de quelques institutions mettant en pratique les conceptions anti-psychiatriques (Kingsley Hall) ou italiennes 17. 19)- A partir des annes 70, essor de la psychiatrie biologique et des thrapies comportementales, systmiques18, et cognitives19. La Psychose Maniaco-Dpressive devient un

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- La psychiatrie reste une spcialit mdicale, mais son statut universitaire change lorsqu'elle se dgage de la "tutelle" de la Neurologie. Toutefois, le savoir et la pratique psychiatriques continuent s'intresser des "objets frontires" comme la dmence (origine neurologique et effets psychologiques), la confusion mentale. De mme l'examen psychiatrique comporte ncessairement des pratiques communes avec celles de l'examen neurologique : tude du langage, de la mmoire, des praxies, des gnosies.... 17 - Les principaux travaux anti-psychiatriques ou sur l'anti-psychiatrie, (mais les anti-psychiatres taient aussi psychiatres de formation), ou la psychiatrie italienne sont les suivants : COOPER D. Psychiatrie et anti-psychiatrie. Paris, Seuil (coll. Points), 1970. BASAGLIA F. L'institution en ngation. Paris, Seuil, 1970. BASAGLIA F. Qu'estce que la psychiatrie ? Paris, P.U.F., 1978. MANNONI M. Le psychiatre, son "fou" et la psychanalyse. Paris, Seuil (coll. Points), 1970. LAING R. La politique de l'exprience. Paris, Stock, 1969. LAING R. Le moi divis. Paris, Stock, 1970. SZASZ T.S. Le mythe de la maladie mentale. Paris, Payot, 1975. SZAZ T.S. Idologie et folie. Paris, P.U.F., 1976. SZASZ T.S. (1976) Fabriquer la folie. Paris, Payot, 1976. L'"irruption" de l'anti-psychiatrie dans le champ culturel n'a pas manqu de soulever des dbats passionns. Si les critiques des anti-psychiatres avaient parfois un contenu explosif et remettaient en cause les certitudes de l'"establishment" psychiatrique, psychologique, et psychanalytique, certaines de leurs analyses taient parfaitement argumentes et invitaient une rflexion sur ce qui fonde nos pratiques. Le dbat polmique ne s'est pas toujours orient dans ce sens. Les rponses violentes et sectaires de certains psychiatres, psychologues, et psychanalystes aux critiques formules par l'anti-psychiatrie ont parfois t de parfaites illustrations de la pertinence de ces critiques. 18 - Les magazines de psychiatrie comme "Synapse" et "Nervure", journaux rcents, montrent bien l'clectisme actuel en psychiatrie : les articles rfrence biologiques ou comportementales ctoient des travaux psychanalytiques ; les "revue de la littrature" sur un objet clinique utilisent les informations venant de perspectives diffrentes et parfois peu compatibles. L'clectisme semble donc tre de mise en psychiatrie, mme si les psychiatres sont individuellement plus sensibles telle ou telle thorie. La "monte" des thrapies systmiques (qui portent sur la pragmatique de la communication) reprsente un fait relativement important car elles semblent se distinguer la fois des conceptions psychanalytiques, des conceptions biologiques et des conceptions comportementales.

terrain de choix dans la mesure o l'on retrouve la preuve d'une transmission gntique dans un nombre important de cas. Dans le mme temps, on assiste une rgression des conceptions psychopathologiques psychanalytiques et phnomnologiques qui restent nanmoins les principaux artisans des thories psychopathologiques et les discours dominants de nombreuses institutions. 20) En 1980, apparition de la nouvelle classification amricaine DSM-III, actuellement rvise sous la forme du DSM-III-R, puis du DSM-IV. Cette classification - discutable et discute renouvelle compltement l'approche descriptive et nosologique. 21)- En France, vote de la Loi du 27 Juin 1990 qui remplace la loi du 30 juin 1838. Cette Loi reprend les mmes types de placement, appels diffremment (Hospitalisation d'Office pour le Placement d'Office, Hospitalisation la Demande d'un Tiers pour le Placement Volontaire). Elle modifie certaines procdures : - il faut deux certificats mdicaux pour l'HDT (au lieu d'un auparavant), - le maintien en H.O. doit tre demand (alors qu'avant il fallait demander la sortie). Conclusion : L'histoire de la psychiatrie va dans le sens d'un dgagement progressif des entits, d'une mdicalisation grandissante et d'un souci de clarification des procdures thrapeutiques. Son champ, auparavant (au XIXme sicle) circonscrit la psychose, s'tend assez largement d'autres entits qui n'ont parfois qu'un rapport lointain avec la pathologie mentale.

II)- LES MODES D'APPROCHE EN PSYCHIATRIE.

En apparence, la psychiatrie s'organise comme n'importe quelle autre discipline mdicale.

La diffrence rside cependant : - dans la dfinition, toujours trs difficile, de la maladie mentale, - dans la diversit des conceptions nosologiques (les mmes signes peuvent tre regroups diversement et leurs regroupements appels diffremment), - dans la diversit des positions tiologiques (certaines faisant rfrence l'organique et d'autres restant psychologiques), - dans son rapport, parfois inquitant, aux normes sociales et culturelles dans la dfinition de ce qui est normal, pathologique, ou anormal. - dans sa rfrence la chronicit. Le schma diagnostic-pronostic-traitement est jusqu'alors peu pertinent en psychiatrie du fait de la chronicit de certains troubles. Il ne convient pas seulement de donner un traitement, souvent plus efficace sur les symptmes que sur la maladie elle-mme, mais de suivre un malade - qui est aussi un sujet qui souffre. - dans l'largissement concret et thorique du champ de la psychiatrie. Si au XIXme sicle les psychiatres s'intressaient surtout la psychose, le domaine psychiatrique - et psychopathologique - concerne maintenant d'autres troubles (tats dpressifs, nvroses, maladies psychosomatiques, consquences de maladies organiques, diffrentes formes d'inadaptation, handicaps, troubles du caractre et du comportement). La lgitimit de l'intervention psychiatrique sur certains objets n'a pas fait l'objet de beaucoup d'analyses ; il y aurait pourtant l matire rflexions historique, sociologique, thique, pistmologique et technique. La psychiatrie s'est par ailleurs spcialise, tant au niveau des problmatiques (psychiatrie biologique), que des "objets" et
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- Sur ces modifications on pourra lire CASTEL R. La gestion des risques. De l'anti-psychiatrie l'aprspsychanalyse. Paris, Minuit, 1981.

domaines : psychiatrie du nourrisson, de l'enfant, de l'adolescent, gronto-psychiatrie, ethnopsychiatrie etc... - dans le fait que la maladie mentale atteint le patient dans son identit et pas seulement dans son corps. Si l'on peut dire d'un malade organique qu'il a une cardiopathie, on considre gnralement qu'un malade prsentant une dissociation est un schizophrne. le savoir psychiatrique s'organise comme tout savoir mdical. Il y a donc une distinction entre smiologie (description), tio-pathognie (explication, cause, production du phnomne pathologique) et thrapeutique20. 1)- La description des troubles - smiologie et diagnostic. psychiatrique repose sur un certain nombre d'outils qui ne sauraient tre confondus. Il s'agit du symptme, du signe, de la maladie et de la personnalit. a)- le symptme se situe du ct du sujet, c'est ce dont il se plaint (ex : "on m'en veut", "je ne dors plus"). Sur un plan mdical, le symptme doit tre "traduit" en termes opratoires (signes : ides de perscution, insomnie). Dans une approche comprhensive, le symptme peut toutefois tre considr comme ce qui constitue la demande du sujet21. Ce dont il se plaint ne se situe pas entirement dans le simple nonc de la plainte. Le terme symptme est cependant utilis parfois comme synonyme imprcis de "signe" ; on parle ainsi des symptmes de la dpression. Cet usage n'est pas impossible mais, en toute rigueur, il conviendrait de parler des "manifestations" de la dpression pour dsigner sa prsentation concrte, de "signes" pour dcrire le tableau clinique et des "symptmes" pour voquer la manire dont le patient exprime ses difficults. Ce qu'observe le psychiatre n'est pas la mme chose que ce que dit et ressent le malade. Le terme symptomatique, quant lui, est parfois employ pour dsigner la manifestation d'autre chose. Une dpression symptomatique d'une affection organique est une dpression exprimant et masquant une affection organique (tumeur crbrale par exemple) qui en est la cause. Le terme est aussi employ en dsignant l'existence d'une signification :"c'est symptomatique" signifie que le phnomne attire l'attention et qu'il rvle quelque chose qui, sans lui, serait pass inaperu. b)- le signe se situe du ct de l'observateur. Il n'a d'importance qu'au regard d'une conception de la maladie (ex : la dissociation est un signe de schizophrnie, mais ces termes n'ont de sens que pour l'observateur qui est cens connatre le caractre pathognomonique de la "dissociation"). La smiologie - ou smiologie - constitue donc l'ensemble des signes permettant de reconnatre, de dcrire, de discuter une maladie ou un tat pathologique (ex : "je dors mal" est
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Mais

L'approche

- Comme dans les autres spcialits mdicales, il y a en psychiatrie, un secteur de recherche. De mme la psychiatrie dveloppe, l'instar des autres spcialits un secteur "pidmiologique" (tude de la frquence, de la rpartition, de l'origine des maladies). Nous n'aborderons pas ici ce domaine dont les travaux apportent des informations sur les diffrentes maladies. On trouvera dans la revue Psychologie Mdicale, 1988, 20, 12 ("Epistmologie et Mthodologie en Recherche Psychiatrique"), et LELLOUCH J. Prsent et Futur de l'Epidmiologie. Les Editions INSERM, 1988, des informations sur ce champ. 21 - Ces diffrents problmes sont abords dans CLAVREUL J. L'ordre mdical. Paris, Seuil, mais aussi chez CANGUILHEM et chez FOUCAULT.

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un symptme, il sera nomm "insomnie" ou "trouble du sommeil", il peut tre le signe d'un tat anxieux ou d'un tat dpressif (mais il peut aussi n'avoir aucune importance). Le travail smiologique (analyse smiologique) consistera caractriser ce signe et rechercher les autres signes du tableau (insomnie de dbut ou de fin de nuit ?, cauchemars ?...., l'insomnie est-elle accompagne de tristesse, de pessimisme, de ralentissement, d'anxit, d'asthnie ? ). Dans la dmarche clinique, la prsence d'un signe possde une importance, mais son absence peut tre aussi dterminante. Chez un sujet triste, insomniaque, anorexique, pessimiste, l'absence de ralentissement est une donne fondamentale quant l'existence et/ou la nature de l'tat dpressif. A l'exception de quelques situations prcises (hallucination, dlire ...), un signe isol n'a aucune valeur diagnostique, il n'a d'importance qu'associ un tableau (ensemble de signes). Toute interprtation sur un seul signe peut tre considre comme particulirement contestable. D'autre part, les signes isols peuvent se retrouver dans des situations pathologiques diffrentes ou dans des situations communes (le nologisme est retrouv dans la schizophrnie, mais chez chacun d'entre nous aussi). Enfin, reconnatre un signe suppose une exprience clinique ; il est impossible d'employer avec pertinence la smiologie, sans une familiarit avec les situations pathologiques et sans tre dans le cadre prcis d'un examen psychiatrique ou psychologique. c)- Le syndrome est un regroupement de signes qui peuvent avoir plusieurs tiologies ou se retrouver dans des situations (maladies) diffrentes (ex le syndrome de Cotard se rencontre principalement dans les tats dpressifs mlancoliques, mais aussi dans d'autres psychoses comme la schizophrnie ; il en va de mme du syndrome de Korsakoff qui peut tre d'tiologie alcoolique ou bien traumatique). d)- La maladie - entit - proprement dite est caractrise par la stabilit d'un ensemble de signes et elle se distingue radicalement d'une autre (ex la paranoa n'est pas la schizophrnie bien qu'il puisse y avoir dlire dans les deux cas). Le terme de "trouble(s)" ('disorder(s)') est aussi utilis, du fait de l'influence du DSM III, pour caractriser ce que l'on considrait jusqu'alors comme une maladie22. La nosologie est l'tude et le classement des diffrentes maladies. Le modle mdical suppose que l'on isole des "maladies" - caractrises par une association de signes prcis - qui rpondent une mme tiologie (mme cause). Dans le domaine psychiatrique, la question de l'tiologie demeure, pour certaines maladies, non rsolue. La reconnaissance d'une maladie
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- Naturellement le terme de maladie donne lieu de nombreuses interrogations. On peut dire qu'une maladie est, comme le rappelle Huber, autant - une exprience subjective de malaise, d'indisposition et d'tre handicap - une modification de la personne et du coprs en ce qui concerne le bien-tre, le comportement et le niveau de performance - un rle social comportant des droits et des devoirs. Mais cette conception est restrictive, il peut en effet exister des maladies sans souffrance (maladie asymptmatique) ou sans conscience de celle-ci (psychose, anosognosie, perversion). D'autant plus que : "la notion s'impose que la maladie de l'homme malade n'est pas la maladie anatomique du mdecin. Une pierre dans une vsicule biliaire atrophique peut ne pas donner de symptmes pendant des annes et par consquent ne pas crer une maladie, alors qu'il y a tat d'anatomie pathologique Sous les mmes dehors anatomiques on est malade et on ne l'est pas On ne doit plus escamoter la difficult en disant tout simplement qu'il y a des formes silencieuses et larves des maladies : ce n'est l que le verbalisme. La lsion ne suffit peut-tre pas faire la maladie clinique, la maladie du malade. Celle-ci est autre chose que la maladie de l'anatomopathologiste" (Leriche 1936). Toutefois, du point de vue mdical, l'ide de maladie comporte en arrire plan une quadruple conception : les troubles ont leur origine dans une dficience spcifique, cette dficience se trouve dans l'individu et constitue l'essence de la maladie, elle a son origine dans une cause univoque ou un ensemble de causes univoques, ces causes sont de nature corporelle.

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n'implique pas forcment une certitude tiologique, sauf pour certains troubles prcis. Certaines maladies sont subdivises en "formes cliniques", terme qui dsigne des tableaux smiologiques diffrents participants d'une mme entit (par exemple l'hbodophrnie, la catatonie, l'hbphrnie sont des formes cliniques de schizophrnie). Le diagnostic consiste reconnatre, partir d'une analyse smiologique, le type de maladie dont le sujet est atteint23, sa forme clinique, chaque maladie tant considre comme possdant une tio-pathognie singulire. Mais le terme maladie est-il bien appropri pour tout le champ de la psychiatrie ? e)- La personnalit pathologique est une dviation permanente, purement quantitative, de la personnalit. Elle est caractrise, non pas par des signes voquant une maladie, mais par des difficults d'adaptation ou une souffrance subjective. Une personnalit pathologique n'implique pas ncessairement l'apparition d'une maladie mais peut avoir un caractre prdisposant : un sujet avec une personnalit obsessionnelle ne produira pas forcment une nvrose obsessionnelle, mais la prsence d'une personnalit sensitive implique la possibilit de manifestations pathologiques d'une certaine forme ; d'autre part, le mme trouble dlirant (rotomanie par exemple) selon qu'il apparat sur une personnalit sensitive ou une personnalit paranoaque sera considr soit comme une "paranoa sensitive", soit comme une psychose passionnelle, avec un pronostic diffrent. Dans une approche clinique classique on distingue les signes qui permettent le diagnostic d'une maladie et ceux qui dfinissent la personnalit sous-jacente. Le DSM III (et ses diffrentes mises jour) est cet gard un bon exemple de classification permettant de distinguer le niveau de la "maladie" de celui de la "personnalit". Sa conception de la personnalit est la fois cognitive et comportementale : "ensemble de conduites fortement enracines qui incluent la manire dont on peroit, on ragit et on conoit son environnement et sa propre personne. Les traits de personnalit sont les aspects saillants de la personnalit24. On pourra opposer cette dfinition les laborations psychanalytiques qui, bien que n'ayant pas parl de personnalit, avancent des thories dynamiques trs diffrentes. f)- Ces diffrents lments descriptifs constituent les bases de la dmarche du diagnostic25 en psychiatrie : symptmes ===> signes ===> regroupement des signes en un tableau cohrent et ordonn (tenant compte la fois des signes prsents et de ceux qui sont absents) ===> possibilits diagnostiques ===> recherche d'autres signes (dont le type de personnalit) ==> hypothses concernant la maladie ==> discussion de ces hypothses ==> diagnostic (absolu et diffrentiel) ===> traitement. Traduction concrte du schma : 1er exemple (simpliste) - Plaintes du malade : "je ne dors pas" (symptme), - Oprations cognitives du Psy : insomnie ? (signe) ==> quel type d'insomnie ==> faire prciser le malade. S'il s'agit bien d'insomnies : il peut s'agir (entre autres) : d'un tat anxieux, d'un
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- Rappelons l'excellente formule de DAUMEZON G. Obsession de ngation trente ans aprs. Annales Mdicopsychologiques, 1979, 137, 3-4 : 271- 276 : "la maladie n'est que le modle que le mdecin choisit en face d'un patient ; ce modle est choisi en raison des moyens d'action qui sont la disposition des auteurs et des hypothses pathogniques qu'ils btissent ; cela dit, nul ne peut chapper cette ncessit de classer". 24 - Voir DEBRAY Q., NOLLET D. (1995) Les personnalits pathologiques. Paris, Masson. 25 - Voir l'excellent ouvrage HARDY-BAYL M.C. (1994) Le diagnostic en psychiatrie. Paris, Nathan (coll. "128").

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tat dpressif, d'une contrarit passagre, d'un problme neurologique, d'un dbut de psychose etc... ==> demande de prcisions sur l'insomnie. - Le malade voque des insomnies de fin de nuit, rveil prcoce, rumination, impossibilit de se rendormir, mais difficults se lever le matin. - Psy : rapprochement entre les symptmes donns par le patient et certains aspects du tableau clinique de l'tat dpressif (hypothse) ==> vrifier les autres signes ==> le malade est-il triste, anorexique, ralenti, asthnique, inhib, pessimiste, anxieux, a-t-il des ides de suicide, des ides de ruine, de culpabilit, a-t-il chang rcemment d'attitude, se dride-t-il sans difficults... ect. (recherche des autres signes en fonction d'un tableau connu l'avance). - Le malade "rpond" bien ces diffrents critres. - Psy : Hypothse et discussion de l'hypothse : les diffrents signes correspondent au tableau d'un "pisode dpressif majeur" (diagnostic). Il faut maintenant prouver qu'il se s'agit pas d'une autre maladie et caractriser la forme clinique de cet tat dpressif (diagnostic diffrentiel)26. 2me exemple reposant sur la collecte partielle d'un matriel volontairement limit27 et mettant surtout l'accent sur la procdure du diagnostic. Mme V, 40 ans est hospitalise en service de Mdecine, pour fatigue et amaigrissement. Les examens somatiques ne montrent aucune anomalie. Il est demand au psychiatre de la rencontrer. Son discours est assez pauvre, monotone, le dbit est lent ; elle se plaint de ne plus avoir de force, de n'avoir envie de rien, d'tre oppresse : "je ne dors plus, toutes les nuits je me rveille, pourtant je suis fatigue, je n'arrive pas.... je fais rien, je suis capable de rien, je suis tout le temps triste". Elle dit elle-mme qu'elle n'a plus faim, qu'elle pense ne pas pouvoir aller mieux et qu'elle se sent abandonne. A plusieurs reprises elle pleure au cours de l'entretien et dit qu'elle a peur de mourir; le reste du temps son visage exprime la tristesse. Il n'existe ni antcdents familiaux, ni antcdents personnels. Aucun vnement marquant ne peut tre relev dans les mois prcdents l'apparition de son tat qui dure depuis environ 5 semaines. 1)- Recueil des signes : pessimisme, tristesse, asthnie, ralentissement, pauvret du discours, perte des intrts, anorexie, ides de mort, pleurs, ides d'incapacit, anxit (peur de la mort), absence d'antcdents (personnels et familiaux), ge 40 ans 2)- Ces lments voquent la prsence d'un tat dpressif
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- Cette prsentation est naturellement fictive et ne correspond nullement la manire dont se passe un entretien. Dans la ralit, il n'est pas question de se "prcipiter" sur le premier symptme pour couper la parole au malade et faire un diagnostic. Il convient classiquement de laisser parler le malade qui expose ses symptmes, sa souffrance, ses attentes, en relevant les diffrents lments qui paraissent importants. Ce n'est que dans un second temps, ou bien au fil de ce que dit le patient, qu'on tente de lui faire prciser les lments permettant de formuler le diagnostic. Contrairement ce qui peut se passer dans la Mdecine somatique o la question du diagnostic est essentielle pour l'approche thrapeutique, la psychiatrie s'intresse avant tout au malade (sujet). De mme, la prsentation mthodique visant reprer les signes, les traits de personnalit, l'histoire du sujet, ses mcanismes de dfense, sa "structure"... n'a d'intrt que pdagogique. Dans un entretien, le patient utilise la situation comme il le souhaite et aborde ces diffrents niveaux sa manire. Le clinicien fonctionne donc sur plusieurs registres la fois. Enfin, le travail de tout clinicien ne s'arrte pas la formulation d'un diagnostic, mais constitue une coute du sujet dans sa totalit. Toutefois, dans un but dmonstratif, on peut se reporter aux arbres diagnostics du DSM III ou ceux proposs par HARDY-BAYLE dans "Enseignement de la Psychiatrie" pour cerner les oprations permettant la formulation d'un diagnostic. 27 - L'observation et son analyse sont sujettes aux mmes critiques que prcdemment. Nous ne gardons que les lments essentiels des fins dmonstratives. Nous laissons aussi de ct les traits de personnalit.

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3)- Existe-t-il des signes en faveur d'un trouble organique ? 4)- Non (examens normaux), 5)- ==> syndrome dpressif ( cause naturellement de l'existence de signes dpressifs), 6)- Un autre trouble peut-il expliquer ce syndrome dpressif ? 7)- Non (pas d'antcdents, pas d'autres lments) 8)- ==> hypothse : Episode dpressif 9)- Forme de l'pisode : existe-t-il des signes d'endognit ? 10)- En faveur du diagnostic de dpression endogne : insomnie du petit matin, importance du ralentissement psychomoteur, absence d'lment dclenchant 11)- En dfaveur du diagnostic de dpression endogne : pas de facteurs hrditaires 12)- Hsitation entre le diagnostic de "dpression psychogne" ou "nvrotique" et celui de "dpression endogne" 13)- L'apport d'autres lments et/ou l'volution permettront de trancher entre les deux diagnostics. vise donc reconnatre une maladie partir de signes qui sont reprs dans le discours ou le comportement du malade. Il permet de nommer la maladie, et d'en infrer un processus, ou un mode de fonctionnement, ou une tiologie prcise. Or la psychiatrie n'est pas toujours en mesure de fournir ce type de donnes, ce qui a pu valoir cette activit de diagnostic des critiques soulignant l'aspect "d'tiquette" du diagnostic. Le modle de Kraepelin dcrivant des maladies partir de signes et postulant un pronostic est ici particulirement vis. Pour fondes que soient ces critiques, elles appellent nanmoins quelques rserves : - Le diagnostic permet une reprsentation standardise et communicable des diffrentes difficults d'un patient. - Le savoir clinique est fond sur la typologie des maladies. Mme chez les auteurs les plus critiques l'gard de la notion de diagnostic, on retrouve des caractrisations qui sont une autre forme de diagnostic. On chappe donc pas la typologie. - Le diagnostic n'est qu'un des lments permettant au clinicien de situer les difficults de son patient. Cependant, si un clinicien dfinissait le sujet uniquement partir du diagnostic en infrant chez lui les autres lments du tableau (ex : c'est un dprim donc il a une personnalit "limite"), il s'agirait l d'une erreur particulirement injustifiable. 2)- L'approfondissement des informations.

Le diagnostic

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- Il va sans dire que le psychiatre n'est pas le seul porter un diagnostic. Il existe aussi un diagnostic fait par le psychologue clinicien, diagnostic qui n'est pas forcment formul dansles mmes termes que celui du psychiatre. W. Huber (1993) donne du "psychodiagnostic clinique" (diagnostic opr par le psychologue clinicien) : "rsultat final d'un processus complexe au cours duquel le psychologue clinicien cherche des informations sur une personne et les labore en vue de cerner les problmes de celle-ci et leurs causes, de dcider s'il y a lieu d'intervenir et comment, et d'valuer les interventions et leurs effets". Il fait une iffrence entre diagnostic mdical et diagnostic psychologique pour lequel le terme "valuation" (assessment) parat plus appropri : "Faire un diagnostic mdical, pasychiatrique par exemple, consiste situer un cas concret par rapport un systme de classification (syndromatique ou nosologique) ; faire une valuation psychologique revient aller plus loin, ne pas se limiter une classification en fonction d'un systme de pathologie, mais dcrire en plus toute la dynamique individuelle, le jeu des forces, faiblesses, dficits et fonctions adaptatives, qui dterminent ce comportement individuel et son volution. L'valuation psychologique complte donc le diagnostic psychiatrique".

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La psychiatrie ne se limite naturellement pas cette dmarche smiologique qui sert surtout
reconnatre des entits dont on suppose qu'elles ont des pronostics, des volutions, des mcanismes diffrents. D'autres lments sont aussi pris en compte, lments qui correspondent soit aux apports des techniques mdicales soit une perspective lgrement diffrente car inspire de la psychanalyse ou de la psychologie : examens complmentaires, preuves psychomtriques, mcanismes de dfense, "structure". a)- les examens complmentaires (ex : EEG, PL, Scanner, IRM29, PET30...). Ce niveau correspond une dfinition objective des troubles ou des atteintes organiques. Cette pratique rpond plusieurs soucis dans la dmarche psychiatrique. 1)- Certaines maladies "d'allure psychiatrique" peuvent en effet tre le masque d'une autre affection, cette fois organique et curable (ex : tats dpressifs lis un dysfonctionnement de la thyrode) ; il convient donc de faire la preuve que les signes prsents par un malade ne sont pas lis un autre trouble. 2)- Certaines maladies considres comme objet de la psychiatrie - car se manifestant par des troubles psychiques - ont une origine organique dcelable (exemple : la maladie d'Alzheimer est lie une atteinte du cortex ; dans le cas d'un sujet g prsentant des troubles de la mmoire, du jugement, de l'attention et du caractre, le scanner peut fournir des lments un diagnostic qui est cette fois tiologique ; les signes observs sont rapports ce que dcouvre le scanner). 3)- Les conceptions manant de la psychiatrie biologique soulignent l'existence de troubles organiques dans certaines maladies mentales (dpression et neuro-transmetteurs par exemple). b)- La quantification des traits ou des tats (Echelle, tests). Le "trait" est dfini par sa stabilit, l'"tat" par son caractre transitoire. Exemples : La MADRS permet de mesurer l'intensit de l'tat dpressif en cotant de 0 6 chacun des dix items suivants : tristesse apparente, tristesse exprime, tension intrieure, rduction du sommeil, rduction de l'apptit, difficults de concentration, lassitude, incapacit ressentir, penses pessimistes, ides de suicide. Le MMPI questionnaire de personnalit - mesure des traits. Le test - mental - peut tre dfini comme "une situation standardise servant de stimulus un comportement qui est valu par comparaison statistique avec celui d'individus placs dans la mme situation, afin de classer le sujet soit quantitativement, soit typologiquement" (P. Pichot). La W.A.IS., le W.I.S.C., le Rorschach, le T.A.T. sont des tests, les deux premiers d'intelligence, les deux seconds de personnalit. A ct des tests d'intelligence et des tests de personnalit, il existe aussi des tests d'aptitude.

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- Indications de l'IRM (Imagerie par Rsonance Magntique) : confusion ou dence de cause inconnue, premier pisode d'un trouble psychiatrique d'origine inconnue, trouble moteur d'origine inconnue, anorexie mentale, en particulier d forme atypique, catatonie prolonge, premier pisode d'un trouble de l'humeur ou de la personnalit majeur aprs 50 ans, avant une ponction lombaire en cas d'hypertension intra-crnienne suspecte, prsence de troubles neurologiques inexpliqus. 30 - tude topographique in vivo du dbit sanguin et du mtabolisme crbral. La Tomographie Emission de Positrons visualise "en temps rel" l'activation crbrale qui accompagne un comportement cognitif, sensoriel ou moteur. Elle en situe le maximum et en prcise le dcours spatial. Elle est donc particulirement adapte l'exploration de la plasticit crbrale. Un mouvement rsulte de la mise en jeu simultane des synergies de plusieurs zones crbrales. La TEP produit une imagerie instantane de ces synergies dans des conditions aussi proches que possible de la motricit normale sans les extrapolations de l'exprimentation animale.

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Parmi les autres mthodes de quantification utilises on retrouve les questionnaires, les
listes de critres, et les chelles d'valuation31 qui se distinguent des tests psychomtriques. Les chelles existent sous deux formes : chelles d'htro-valuation, remplies par le clinicien, et chelles d'auto-valuation remplies par le sujet. La MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) est une chelle d'htro-valuation, le B.D.I. (Beck Depression Inventory) est une chelle d'auto-valuation, le B.I.Q (Beth Israel Questionaire) qui mesure l'alexithymie32 est une liste de critres. Ces outils servent, dans le domaine clinique comme dans celui de la recherche, qualifier et quantifier, de manire standardise et prcise, un tat ou un trait en vue d'un diagnostic, d'un examen des effets d'un traitement, ou d'une analyse des processus. Une chelle pertinente doit possder trois qualits mtrologiques. Sa validit repose sur le fait qu'elle mesure bien ce pourquoi elle est constitue et rien d'autre. L'examen de la validit est double; il peut porter sur les items (inter-corrlations) ou sur la note globale (par comparaison avec un autre outil). L'utilisation de l'analyse factorielle permet de dgager des facteurs indpendants possdant une signification clinique. La fidlit implique que l'chelle donne des rsultats comparables dans des situations identiques (fidlit test-retest, fidlit inter-juges). La sensibilit dpend de la capacit noter des variations entre des tats diffrents. L'intrt de ces techniques est de faire apparatre des lments difficiles percevoir dans un entretien. S'il est parfois facile de reconnatre des signes dpressifs dans un entretien, il est en revanche plus dlicat d'apprcier l'intensit des troubles, notamment lorsqu'il s'agit de troubles cognitifs. En outre, ces techniques donnent des rsultats chiffrs, qui permettent des comparaisons (du sujet par rapport lui-mme : avant et aprs traitement). Elles sont naturellement employes aussi dans le domaine de la recherche pour dfinir des informations prcises et permettre de valider certaines hypothses thrapeutiques ou cliniques. Il convient toutefois de noter que les chelles ou les tests rduisent les objets cliniques ce qui est mesurable et qu'elles ne donnent qu'un clairage partiel qui doit tre complt par les donnes de l'entretien. c)- L'tude des mcanismes de dfense ( partir de l'entretien et/ou de tests projectifs comme le Rorschach ou le TAT). Les mcanismes de dfense peuvent tre considrs comme des "oprations dont la finalit est de rduire, de supprimer toute modification susceptible de mettre en danger l'intgrit et la constance de l'individu biopsychologique". Parmi les mcanismes de dfense les plus "connus" on peut citer, le dni, la projection, l'isolation, l'annulation rtroactive, l'identification projective, la rgression etc... Certains de ces mcanismes se retrouvent prfrentiellement dans certaines entits. Bien que ce concept soit issu des travaux psychanalytiques (voir sur ce point l'Abrg de Psychologie Pathologique de Bergeret), il est largement utilis en psychologie. Les mcanismes de dfense sont, dans ce dernier cas, assimilables des "coping process" et ne correspondent pas la dfinition psychanalytique. Leur description est donc extrieure et peut tre assimile une dmarche smiologique. Il existe des chelles permettant de dfinir ces mcanismes de dfense. Le DSM-III-R fournit la liste suivante : agression passive, annulation (rtroactive), clivage, dni, dplacement, dprciation, dissociation, formation ractionnelle, idalisation, intellectualisation, isolation, passage l'acte, projection, rationalisation, refoulement, rpression, rverie autistique, somatisation. Comme on peut le noter certains

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- Se reporter au polycopi de 352 (option clinique). - L'alexithymie (incapacit verbaliser ses motions) est un style cognitif qui s'apparente la "pense opratoire" dcrite par Pierre Marty. On retrouve frquemment ce style chez les patients atteints de maladie somatique, ou, plus exactement chez les malades psychosomatiques (chez lesquels des facteurs psychologiques influencent le cours ou la survenue d'une affection organique).

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mcanismes de dfense sont identiques - dans les termes - ceux reprs par la psychanalyse alors que d'autres ont une provenance diffrente. Pour le DSM-III-R, les mcanismes de dfense rpondent la dfinition suivante : "Certains ensembles de sentiments, de penses ou de comportements relativement involontaires et survenant en rponse des perceptions d'un danger psychique. Ils sont conus pour masquer ou attnuer les conflits ou les facteurs de stress qui font natre l'anxit" . Il en donne les dfnitions suivantes (que l'on pourra confronter aux dfinitions psychanalytiques) : - agression passive : Mcanisme par lequel la personne exprime une agression envers autrui de faon indirecte et non combative. - annulation (rtroactive) : Mcanisme par lequel la personne s'oblige un comportement conu pour corriger symboliquement ou nier des penses, des sentiments ou des actions antrieures. - clivage : Mcanisme par lequel la personne se voit elle-mme ou voit autrui comme tant "tout bon" ou "tout mauvais" chouant intgrer dfauts et qualits de chacun dans desimages cohrentes ; il existe frquemment une alternance d'idalisation ou de dprciation. - dni : Mcanisme par lequel la personne n'arrive pas reconnatre comme rels certains aspects extrieurs qui paraissent vident autrui. - dplacement : Mcanisme par lequel la personne gnralise ou dplace un sentiment ou une rponse d'un objet vers un autre, habituellement moins menaant. - dprciation : Mcanisme par lequel la personne s'attribue - ou attribue autrui - des dfauts exagrs. - dissociation : Mcanisme par lequel la personne subit une altration temporaire des fonctions d'intration de la conscience et de l'identit. - formation ractionnelle : Mcanisme par lequel la personne substitue un comportement, des penses ou des sentiments inacceptables, d'autres qui leur sont diamtralement opposs. - idalisation : Mcanisme par lequel la personne s'attribue - ou attribue autrui - des qualits exagres. - intellectualisation : Mcanisme par lequel la personne s'adonne des penses exagrment abstraites pour viter d'prouver des sentiments gnants. - isolation : Mcanisme par lequel la personne est incapable d'prouver simultanment les lments cognitifs et affectifs d'une exrience en raison d'un refoulement de ces affects. - passage l'acte : Mcanisme par lequel la personne agit sans rflexion et sans souci apparent des consquences ngatives. - projection : Mcanisme par lequel la personne attribue tort autrui ses propres sentiments, impulsions ou penses, non reconnus comme tels. - rationalisation : Mcanisme par lequel la personne invoque des explications rassurantes ou complaisantes mais errones pour rendre compte de son comportement ou de celui d'autrui. - refoulement : Mcanisme par lequel la personne est incapable de se souvenir ou d'avoir une conscience cognitive de souhaits, sentiments, penses ou expriences pnibles. - rpression : Mcanisme par lequel la personne vite dlibrment de penser des problmes, des dsirs, des sentiments ou des souvenirs drangeants.

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- rverie autistique : Mcanisme par lequel la personne substitue une rverie diurne excessive la poursuite des relations humaines, l'action plus directe et plus efficace ou la rsolution des problmes. - somatisation : Mcanisme par lequel la personne se proccupe de symptmes somatiques de faon disproportionne toute atteinte physique relle. d)- L'tude de la "structure" (organisation inconsciente du sujet qui peut tre spcifie - du moins dans certaines conceptions thoriques - en "hystrique", "obsessionnelle", "psychotique", "perverse"...). Le concept de structure dsigne l'organisation fondamentale des processus qui peuvent s'actualiser ou non dans l'apparition de symptmes. Son principal intrt est de dpasser le niveau du "visible", des "faits", pour tenter de cerner ce qui les dtermine. Ainsi, les mmes signes, les mmes symptmes, pourront possder une valeur diffrente selon la structure dans laquelle ils prennent place. Les dbats actuels autour de la notion de "psychose hystrique" sont des dbats portant sur la structure, puisque la mme symptomatologie peut tre interprte diffremment. La notion de structure, dans l'utilisation clinique qui peut en tre faite, prsente toutefois une difficult dans la mesure o son aspect inconscient, invisible, fait qu'elle doit tre infre partir des discours du sujet. On peut ainsi dvelopper des raisonnements parfaitement tautologiques, le symptme permettant de dfinir la structure qui va permettre de comprendre le symptme. Malgr ces difficults elle est une des notions les plus intressantes de la psychopathologie33.

Lorsque l'on pose la question de la structure ou des mcanismes de dfense, on se situe

dans une conception psychologique de la maladie mentale. En ce sens, bien qu'utilises par la psychiatrie, ces notions doivent tre considres comme tant du domaine de la psychopathologie. Toutefois, il arrive que la question de la structure soit le problme principal que se posent les cliniciens devant une situation concrte. Diagnostiquer une maladie - surtout lorsque le traitement n'est pas trs efficace - dbouche automatiquement sur des hypothses concernant la manire dont cette maladie vient prendre place dans l'organisation du sujet.

33

- D'autres conceptions de la structure pourront tre abordes partir de FERBOS C. La notion de structure dans la thorie psychanalytique. In FERBOS C., MAGOUDI A. Approche psychanalytique des toxicomanies. Paris, P.U.F. (coll. "Le fil rouge"), 1986 et du livre de J. DOR Structure et Perversion. Paris, Denol, 1987. 34 - D'autres conceptions de la structure pourront tre abordes partir de FERBOS C. La notion de structure dans la thorie psychanalytique. In FERBOS C., MAGOUDI A. Approche psychanalytique des toxicomanies. Paris, P.U.F. (coll. "Le fil rouge"), 1986 et du livre de J. DOR Structure et Perversion. Paris, Denol, 1987.

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Type Maladie

Motif de consultation, Antcdents (personnels et familiaux), Anamnse, Histoire de la maladie, Examen du comportement, de l'activit de pense, de l'affectivit et des traits de personnalit, Elments mdicaux, Evolution. Structure Demande, Discours du sujet, ou Mcanismes de Occasionnellement discours Organisation dfense, de l'entourage, psychique Types d'angoisse, Transfert. Relation d'objet, Histoire, Rptitions. 3)- Explication des troubles. Etiologie et psychopathologie.

Se dfinit partir de Signes

Recueillis dans

Au moyen de Observation, Renseignements (spontans ou suscits) manant d'autres personnes, Examen psychomtrique (tests, questionnaires, chelles), Entretien (dont une partie peut tre directive).

Entretien, Techniques projectives, Jeu, dessin, modelage (chez l'enfant), Productions artistiques.

maladie se dfinit par un ensemble de signes, mais elle possde aussi une tiopathognie. Pour chaque maladie, ou pour chaque groupe de maladies, il existe donc une formulation thorique de son origine et de ses mcanismes. Actuellement, plusieurs types de conceptions tiologiques s'affrontent, bien qu'elles soient parfois complmentaires. a)- La conception biologique (la maladie mentale est lie un dysfonctionnement des neuro-mdiateurs (Dopamine, Noradrnaline, Srotonine...), ou une origine gntique). Ce courant est reprsent la fois par la "psychiatrie biologique" et, dans une moindre mesure, par les courants issus des "neuro-sciences" qui s'intressent aux aspects psychologiques de ces phnomnes (cf. la thorie du ralentissement chez Widlcher) et il ouvre sur des thrapeutiques biologiques, mais aussi psychologiques. Ce courant vise principalement dcouvrir des thrapeutiques biologiques efficaces et les mcanismes biologiques, parfois biopsychologiques, de la maladie mentale. Il s'agit l d'un courant travaillant selon les mthodes des "sciences de la vie", avec rigueur mthodologique, et qui a l'intrt de renouveler les connaissances sur la maladie mentale. Les travaux de recherche mettent bien en vidence des rsultats, mais pour l'instant, ils ne permettent pas toujours de conclure sur les mcanismes en jeu. L'cart anatomo-clinique (dcalage entre une mme atteinte et ses diffrentes manifestations concrtes chez les sujets) reste important35.

La

35

- On pourra consulter les diffrents articles paru dans l'American Journal of Psychiatry, ou dans Psychiatrie et Psychobiologie pour se rendre compte du srieux mthodologique des travaux, mais aussi des contradictions des

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b)- Les conceptions psychologiques peuvent tre spcifies selon la place dvolue l'inconscient (psychanalyse) et selon leur conception du sujet. Il reste que toute les conceptions psychologiques sont loin d'tre des conceptions tiologiques, du moins au sens o on l'entend en Mdecine. Il s'agit d'hypothses beaucoup plus difficiles valider que celles proposes par la psychiatrie biologique. D'autre part, la plupart des courants psychologiques ont t amens proposer des interprtations de certains faits pathologiques : Pavlov s'est intress l'hystrie, le behaviorisme aux nvroses... Ainsi la plupart des conceptions psychologiques - qui n'ont pas pris naissance dans le champ de la psychiatrie - en viennent-elles proposer une application de leurs positions au domaine du pathologique. Elles adoptent donc une dmarche inverse de celle de la psychiatrie qui, partir d'une pratique auprs de la souffrance psychologique, produit ses propres thories psychologiques en adaptant les thories ambiantes. La confrontation entre les deux positions ne peut qu'tre fructueuse, mme si elle donne parfois lieu des incompatibilits.

Parmi les conceptions psychologiques

36

, il faut citer :

b.1. le comportementalisme37. Ce courant s'appuie sur les travaux de Watson, puis de Skinner (conditionnement oprant), d'Eysenck (modle typologique), de Wolpe (modle de l'inhibition rciproque), de Bandura (modle de l'apprentissage social). L'ide centrale originaire est que les comportements pathologiques, les symptmes, sont des rponses apprises. Les comportements pathologiques sont considrs comme acquis et entretenus par les mmes mcanismes que les comportements normaux. Pour la thorie classique, n'importe quel stimulus simple ou complexe qui est associ une situation qui entrane de la peur peut par la suite dclencher lui seul des ractions de peur "ouvertes" (verbales, motrices comme fuite, vitement) et "couvertes" (penses, affects, images, rponses physiologiques). Les hypothses de Skinner sur le conditionnement oprant ont renouvel les conceptions en introduisant la notion de contingences de renforcement. On a pu reprocher ce modle son rductionnisme, ses simplifications abusives, son mcanicisme et son utilisation extensive du modle animal. b.2. le courant cognitif s'inspire du paradigme du "traitement de l'information". Il postule un sujet actif qui utilise des processus d'auto-organisation pour modifier son environnement. L'organisme traite l'information (stimuli) en fonction de schmas acquis qui, avec l'aide des processus cognitifs (assimilation, accomodation...), transforment l'information en vnements cognitifs (penses et images mentales) qui inter-agissent avec les comportements moteurs. Dans le cas de la maladie mentale, des schmas irrationnels stocks en mmoire, vont induire des

rsultats et des difficults prouves par les auteurs pour apporter une conclusion qui dpasse la porte de l'tude empirique. 36 - Nous laissons de ct deux conceptions qui ont eu, dans un pass rcent, une influence assez nette sur le dveloppement des thories psychiatriques, mais qui sont actuellement peu prsentes dans les dbats thoriques. Il s'agit de l'organodynamisme de Henri EY et du courant sociogntiste (mise en rapport de la maladie mentale avec les phnomnes sociaux et/ou culturels). Pour une revue dtaille de la question on pourra consulter Ionescu S. (1991) Quatorze approches de la Psychopathologie. Paris, Nathan. 37 - Voir COTTRAUX J. (1978) Les thories comportementales. Paris, Masson. 1978, WOLPE J. La pratique de la thrapie comportementale. Paris, Masson, 1975, SKINNER B.F. (1968) L'analyse exprimentale du comportement. Bruxelles, Dessart, 1971, BANDURA A. L'apprentissage social. Bruxelles, Mardaga, 1978.

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vnements cognitifs qui vont participer au dclenchement et au maintien de comportements pathologiques38. b.3. la phnomnologie. Elle s'appuie sur une attitude et des conceptions issues des travaux de la philosophie phnomnologique (Husserl, Heidegger, Scheler). En premier lieu, la psychiatrie phnomnologique (L. Binswanger, E. Minkowski, A. Tatossian, H. Tellenbach, J. Zutt, G. Lanteri-Laura...) tente de dcrire l'"tre-au-monde" caractristique de certaines situations pathologiques comme la schizophrnie, la mlancolie, la manie... Dans ce contexte, le point de dpart est la ralit clinique de la maladie que les thories phnomnologiques vont tenter d'interprter partir des concepts propres cette position philosophique. En second lieu, l'attitude phnomnologique - qui prend modle sur l'ide d'une saisie intuitive de la vie intrieure du patient - tente une mise jour des conditions de possibilits de l'approche psychiatrique39. b.4. la psychanalyse dveloppe une thorie reposant sur la notion d'inconscient. L'origine de la maladie - ou de la souffrance - est dcouvrir dans les conflits inconscients du sujet. L'inconscient doit tre considr comme form, en grande partie, par les reprsentations sexuelles infantiles qui ont t refoules dans la priode oedipienne, du moins chez les nvross. Le champ psychanalytique se dcompose en plusieurs coles selon les conceptions des formations de l'inconscient. En restant dans le domaine freudien, on peut mentionner au moins quatre problmatiques diffrentes : le kleinisme, l'ego-psychology, le lacanisme et les courants "marginaux"40. L'originalit de la psychanalyse rside dans sa rfrence la "causalit inconsciente", la prise en compte du "dsir" et de la sexualit dans son interprtation de la pathologie41. Rappelons toutefois que la "scientificit" de la psychanalyse fait l'objet de critiques (et de "rponses") appuyes en particulier sur les travaux de Karl Popper qui lui reproche de ne pas inclure de procdure de "validation" et de "rfutation". Le trs intressant dbat pistmologique sur les relations entre Science, Mthode et Psychanalyse a le mrite de poser un certain nombre de questions sur le statut du "sujet de la science" et du "sujet de l'inconscient"42. De nombreuses critiques qu'il serait fastidieux de reprendre ont t portes contre les thories psychanalkytiques, mais aussi contre la pratique analytique dans le domaine psychiatrique, voire contre les positions de certains analystes. Freud lui-mme avait soulign que la psychanalyse ne pouvait tre la "bonne-tout-faire de la pychiatrie".

38 39

- Voir BLACKBURN I.M., COTTRAUX J. Thrapie cognitive de la dpression. Paris, Masson, 1988. - Voir TATOSSIAN A. Phnomnologie des psychoses. Paris, Masson, 1979. 40 - cf. l'excellent article de BERCHERIE P. L'oculaire quadrifocal (II) Epistmologie de l'hritage freudien : les quatre courants fondamentaux de la psychanalyse. Ornicar ?, 1984, 30 : 94-125. 41 - Voir FREUD S. L'interprtation des rves. Paris, P.U.F., 1967 42 - Voir notamment POPPER K. Conjectures et rfutations (1972).1985, Paris, Payot. BOURGUIGNON A. Quelques problmes pistmologiques poss dans le champ de la psychanalyse freudienne. Psa. Univ., 1981, 6, 23 : 381-414. DOR J. No-positivisme et scientificit de la psychanalyse. Psa. Univ., 1983, 8, 30 : 193-209. DOUMIT E. Excs de signifiant et zle de falsifiabilit. Nodal, 1984, 1 : 226-248. LEGRAND M. Le statut scientifique de la psychanalyse. Topique, 1973, 11-12 : 237-258. SILVESTRE D. Entre deux. Rev. md. psychosom.,1981, 23, 4 : 357-364. WIDLOCHER D. Pratique et recherche clinique. Revue de Psychologie Applique,1981 ,31, 2 : 117-129. REUCHLIN M. Options fondamentales et options superficielles. Revue de Psychologie Applique, 1981, 31, 2 : 97-115.

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b.5. le courant humaniste. Il s'est dvelopp partir de 1960 aux USA et a pour origine une opposition contre le behaviorisme et la psychanalyse. Les auteurs les plus connus sont A. Maslow, C. Bhler, C. Rogers. Le programme de l'Association of Humanistic Psychology propose les thses suivantes : primaut de l'exprience vcue et nonpas recherche de l'objectivation, refus du rductionnisme (tenir compte de ce qui fait le propre de l'tre humain : crativit, poursuite des valeurs et de la ralisation de soi), primaut du sens, tudes des forces positives de l'homme qui fondent sa dignit. Les conceptions tiologiques conoivent les troubles come une entrave la tendance la ralisation de soi. Pour Rogers par exemple il y a inadaptation psychologique lorsque l'organisme refuse l'accs conscience d'expriences sensorielles et viscrales significatives qui par consquent ne sont pas symbolises et organises sous forme de structure du Self. Lorsque cette situation se prsente, il y a une tension psychologique fondamentale ou potentielle. La thorie de Rogers se veut "phnomnologique" (en fait existentielle) ; il entend par l la reconstitution du monde interne de l'individu. On lui a reproch sa navet (foi inbranlable en la bont de l'homme), ses concepts vagues et peu oprationels b.6. le systmique s'appuie sur les thories de la communication. Il appartient ce que les auteurs anglo-saxons nomment la "psychopathologie cosystmique" qui privilgie entre l'individu et son environnement. Ce courant est issu de la thorie gnrale des systmes de Bertalanffy et dveloppe les notions de causalit circulaire, de systmes ouverts et ferms, de tlologie, d'homostasie et de changement. Cette conception s'intresse avant tout au systme familial, ou au contexte relationnel, et non plus l'individu isol. Elle s'appuie sur les thories de la communication dveloppes par l'Ecole de Palo Alto43 et dveloppe une analyse des types et systmes de communication dont les dysfonctionnements sont l'origine des situations pathologiques44. ces diffrents courants qui proposent une interprtation psychologique de la maladie mentale et ouvrent sur la pratique des psychothrapies, nous touchons aux rapports entre la psychiatrie et la psychopathologie. Si la psychiatrie vise soigner les malades, si elle est donc une pratique s'appuyant sur un savoir et des thories, la psychopathologie est un discours scientifique explicatif (qui n'est ni l'apanage des psychiatres, ni celui des psychologues) qui tente d'expliquer les processus de chaque maladie mentale ou de chaque comportement pathologique. Il y a une smiologie (ensemble des signes) de la dpression, une tiologie, une pathognie, mais il y a aussi une psychopathologie de la dpression : tentative d'explication ou d'interprtation psychologique des phnomnes dpressifs et de leur sens. Mais cette "psychopathologie" est un cadre gnrique qui se morcelle en approches diffrentes selon les problmatiques thoriques sur lesquelles elle s'appuie : phnomnologique, cognitive, psychanalytique.... La Psychopathologie est l'ensemble de

Avec

43

- Voir les conceptions de BATESON G. Vers une cologie de l'esprit. Paris, Seuil, 1977, WATZLAWICK P., BEAVIN J.H., JACKSON D.D. Une logique de la communication. Paris, Seuil, 1972, MINUCHIN S. Familles en thrapie. Paris, Delarge, 1980, 44 - Watzlawick a avanc cinq principes de la communication : 1- on ne peut pas ne pas communiquer, 2- la communication prsente deux aspects : le contenu et la relation (la communication informe sur la relation entre les partenaires), 3- la nature d'une relation dpend de la ponctuation des squences de la comunication entre les partenaires, 4- les tres humains usent de deux modes de communication : digital (langage) et analogique et analogique (formes d'expression non verbales accompagnant la communication), 5- l'change de communication est symtrique (mme niveau) ou complmentaire (lorsque les positions sont ingales [exemple :chef et subordonn]).

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ces thories et elle constitue une partie du savoir oprant en psychiatrie, les psychiatres n'en tant ni les seuls dtenteurs ni les seuls auteurs. III)- LE DOMAINE DES SIGNES CHEZ L'ADULTE. signes ne se reprent pas n'importe o et n'apparaissent pas seuls. L'"examen psychiatrique" consiste, entre autres choses, rechercher ces signes dans des domaines prcis. La smiologie psychiatrique - et psychologique, lorsque le psychologue recherche des signes - se recueille principalement dans les domaines suivants45 : 1)- Le langage. a)- Possibilit de production verbale. Exemple de quelques signes : mutisme (absence de production verbale sans perte du langage), cholalie (rptition immdiate et fidle des derniers mots de l'interlocuteur), palilalie (rptition involontaire et quasi mcanique de syllabes ou de mots), persvration verbale (persistance de mots ou de phrases qui appartiennent un moment prcdent du dialogue : le sujet rpte une autre question la rponse la premire question), barrages (brusque suspension du fil du discours qui reprend quelques instants plus tard sur le mme thme ou sur un autre sujet)... b)- L'expression verbale : Exemple de quelques signes : manirisme verbal (mode d'expression prcieux, recherch, emphatique)46, le purilisme verbal (caractre infantile de l'expression verbale). c)- Smantique et syntaxe. Il s'agit ici d'un domaine plus proche de nos proccupations habituelles dans la mesure o il concerne la structure du langage, la smantique dsignant les rapports entre le signifiant et le signifi, ou plus gnralement la question du sens, et la syntaxe celle de l'organisation de la phrase; Exemple de quelques signes : nologisme (cration d'un mot nouveau n'ayant de sens que pour le sujet), glossolalie (cration d'un nouveau langage), verbigration (mission de mots ou de propositions dnues de sens qui se rptent ou s'enchanent)47.
45

Les

- Nous donnons ici les termes employs en psychiatrie, sans prjuger de leur pertinence. L'utilisation de termes comme "intelligence", "conduite instinctuelle"... montre dj que la psychiatrie se fonde parfois sur des concepts psychologiques "simples", "spontans" dont la dfinition est loin d'tre claire pour tous. Ces concepts n'ont en fait qu'une valeur opratoire et permettent un reprage, mais ils ne constituent pas, tels qu'ils sont formuls, des "objets scientifiques" pertinents. La psychiatrie est bien une pratique et, comme telle, emploie des outils gnraux qui peuvent paratre contestables aux spcialistes d'autres disciplines. Son problme n'est pas de produire une thorie de l'intelligence mais de dsigner de manire comprhensible le niveau des "oprations mentales" comme distinct d'autres niveaux afin de cerner les difficults prsentes par le sujet. Certains de ces domaines ncessitent obligatoirement l'utilisation de tests ou d'chelles, l'analyse du discours spontan ne fournissant que l'indice du trouble. Une des difficults de la clinique psychiatrique et psychologique se trouve d'ailleurs dans ce dcalage entre ce que peroit le clinicien et ce que des scientifiques souhaiteraient voir dfini. Tout psychiatre, tout psychologue, sait reconnatre (esprons-le !) une discordance chez un malade schizophrne, mais il lui est gnralement difficile d'expliquer un observateur "non-initi" l'ensemble des raisons qui ont permis cette reconnaissance. De mme, il lui est difficile de donner la preuve irrfutable que ce qu'il a reconnu est un signe de discordance et non autre chose. 46 - Une fois encore, il convient de dire que la plupart des signes isols n'ont aucune valeur diagnostique. Un seule signe ne suffit pas, d'autant que la plupart des signes sont parfois trs difficile dfinir et peuvent se retrouver chez des sujets ne prsentant aucune pathologie. Le signe n'a d'importance que comme lment d'un tableau ; isols, la plupart des signes n'ont aucune signification prdictive ou diagnostique.

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d)- L'locution : Exemple de quelques signes : bgaiement, dysarthrie (difficult d'articulation, notamment des consonnes, le plus souvent lie une atteinte organique) e)- Les aphasies. Il s'agit de troubles du langage dus des lsions crbrales ; la comprhension, l'laboration, l'expression du langage sont perturbes (expression orale, comprhension orale, expression par l'criture et comprhension du langage crit). On oppose deux formes principales : l'aphasie de Wernicke et l'aphasie de Broca. Dans l'aphasie de Broca, l'aphasie est d'abord totale, puis rgresse en laissant persister une aphasie motrice pure (anarthrie) avec des troubles de l'criture et de la lecture. Elle est gnralement associe un dficit hmiplgique du ct dominant du corps (ct droit chez les droitiers ==> atteinte de l'hmisphre gauche dit "hmisphre dominant") Dans l'aphasie de Wernicke, le trouble porte sur la comprhension des mots (oraux ou crits) et sur l'laboration du langage intrieur : manque du mot, oubli du vocabulaire, perte de la comprhension du mot, agrammatisme, acalculie, production verbale abondante et incomprhensible (jargonaphasie) du fait de la dformation des mots et des erreurs de sens. f)- La pragmatique Elle correspond l'tude du rapport entretenu par les sujets avec les signes linguisitiques et son domaine d'lection est l'analyse de la conversation. Bien que les signes prcis ne soient pas encore compltement rpertoris, diffrents travaux ont montr que ce niveau tait mis en cause dans certains troubles mentaux48. 2)- La mmoire les troubles de la mmoire, troubles dont la mise en vidence ncessite souvent l'usage de tests, on peut mentionner a)- L'amnsie de fixation : incapacit d'intgration de nouvelles informations alors que les informations anciennes sont conserves. En quelques minutes ou en quelques heures les donnes nouvelles sont oublies. b)- L'amnsie antrograde : elle est lie l'amnsie de fixation ; la lacune de mmorisation progresse avec le temps. c)- L'amnsie d'vocation : incapacit de remmorer une information qui a t normalement fixe. Cette incapacit peut tre lie une destruction du stock mnsique (lsion du cortex), une incapacit de mmorisation ou des oublis slectifs (origine affective). d)- L'amnsie rtrograde : incapacit d'voquer des souvenirs antrieurs au dbut de la maladie. e)- L'amnsie de conservation : effacement dfinitif des souvenirs normalement fixs. f)- L'amnsie lacunaire porte sur une priode prcise nettement limite dans le temps.

Parmi

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- Le livre de BOYER P. Les troubles du langage en psychiatrie. Paris, P.U.F. (coll. Nodules), 1981, celui de MENAHEM R. Langage et folie. Paris, Les Belles Lettres, 1986, et celui de PLAZA M. Ecriture et folie. Paris, P.U.F. (coll. Perspectives critiques), 1986, fournissent des exemples et des analyses de certains de ces troubles. 48 - Voir le poly sur la schizophrnie.

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g)- Les paramnsies comme l'ecmnsie (hallucination de la mmoire) qui consiste en l'irruption dans la conscience du sujet de souvenirs ressentis et vcus comme actuels, comme l'"illusion du dj vu", les "fausses reconnaissances". 3)- L'intelligence discours psychiatrique restait jusqu'alors tributaire d'une conception ancienne de l'intelligence puisqu'il la considrait comme l'aptitude reconnatre et comprendre les lments d'une situation ou d'un problme et distinguait intelligences abstraite, concrte, et sociale. Le problme de la psychiatrie n'est cependant pas de fournir une thorie de l'intelligence mais de reprer rapidement les sujets prsentant des troubles des fonctions intellectuelles. En revanche, il appartient au psychologue clinicien de possder des outils pertinents de diagnostic, une mthode prcise d'interprtation et une conception rigoureuse de l'intelligence et de la structuration cognitive. a)- La dbilit : elle correspond une limitation ou un retard du dveloppement intellectuel. Le critre psychiatrique en est le QI (Quotient Intellectuel obtenu avec un test). La barre varie selon l'talonnage des tests. Toutefois un QI infrieur 80 peut tre le signe d'une dbilit. Les mthodes de Piaget permettent une apprciation diffrente du raisonnement. b)- La dtrioration : il s'agit de la baisse de l'efficience psychomtrique voluant avec l'ge. Dans certaines affections (dmence) la dtrioration pathologique est particulirement importante : certains tests gnraux (WAIS) ou spcifiques permettent de mesurer la dtrioration. 4)- Agnosies et apraxies a)- Les agnosies Il s'agit de l'impossibilit de reconnatre et d'identifier les objets, bien que : - les fonctions sensitives et sensorielles soient conserves, - les appareils perceptifs soient intacts, - les voies de conduction et les aires de projection primaire au niveau du cortex crbral soient intactes. Elles sont gnralement dues des lsions localise du cortex crbral, situes dans les zones associatives qui entourent les aires de projection primaires. Exemples : - agnosies visuelles (agnosie des couleurs : incapacit reconnatre les couleurs ; alexie : impossibilit de reconnatre un mot crit ; prosopagnosie : incapacit reconnatre les visages ; agnosie topographique : incapacit de se reprer et de s'orienter dans l'espace) - agnosies auditives - agnosies tactiles, (asymbolie tactile : impossibilit de reconnatre par palpation un objet dont le malade peut dcrire la forme, le poids et la taille) ; autotopoagnosie : incapacit de reconnatre et de nommer les parties de son corps ou de celui de l'observateur, asomatognosie : incapacit reconnatre comme sienne une partie du corps 49.
49

Le

- Dans le syndrome d'Anton-Babinski qui est li une lsion paritale droite et s'accompagne d'une hmiplgie gauche, on retrouve une hmiasomatognosie (incapacit reconnatre l'hmicorps paralys), une anosognosie (le sujet n'a pas conscience de sa paralysie), des sensations pseudo-hallucinatoires dans le ct paralys et des fabulations concernant cet hmicorps. On trouvera dans SACKS O. L'homme qui prenait sa femme pour un

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b)- Les apraxies Il s'agit de l'impossibilit d'excuter volontairement des mouvements orients vers un but en l'absence de troubles sensitifs ou de troubles crbelleux qui pourraient les expliquer. Elles sont lies des lsions corticales en dehors de l'aire motrice centrale. Exemples : - les apraxies gestuelles (apraxie ido-motrice : incapacit excuter sur ordre un geste simple : sourire, froncer les sourcils, fermer le poing ; apraxie idatoire : impossibilit d'excuter des enchanements de gestes plus complexes utilisant plusieurs objets : allumer une cigarette), - les apraxies complexes (apraxie constructive : impossibilit de raliser un dessin spontan ou copi, une forme gomtrique ; apraxie de l'habillage...). 5)- L'activit psychomotrice a)- Les dficits : Exemples : le ralentissement psychomoteur (que l'on retrouve dans les tats dpressifs), le syndrome catatonique (ngativisme et passivit : le patient reste fig avec un refus total de toute mobilisation corporelle)50, la stupeur, certaines conversions hystriques. b)- L'agitation : expression motrice de l'excitation psychique. c)- Les troubles moteurs spcifiques. Exemples : les tics, les rituels, les impulsions (besoin imprieux et brutal de raliser un acte sans qu'il y ait lutte anxieuse contre ce besoin) 6)- Le fonctionnement de la pense. Le terme "pense" appartient au vocabulaire du sicle dernier, mais il conserve une place originale. Il dsigne ici l'activit psychique consciente qui traite les lments apports par les connaissances, la mmoire, la perception, l'imagination, en organisant les ides (raisonnements, jugements). La recherche des signes opre sur le cours de la pense (son droulement), les contenus de la pense et l'attitude du sujet son gard51. a)- Troubles du cours de la pense : Ils concernent le rythme et l'organisation de la pense. Exemples : tachypsychie (acclration de tous les processus psychiques ==> pense rapide dans laquelle se succdent rapidement les ides, les souvenirs ==> fuite des ides)52, bradypsychie (ralentissement des processus psychiques : pense lente, laborieuse, mono-idisme)53, troubles de la synthse mentale (pense confuse, lente, peu cohrente)54 discontinuit de la pense55 : dissociation psychique, la pense se disperse, s'interrompt, est parasite. b)- Troubles du contenu de la pense.
chapeau. Paris, Seuil, 1988 des descriptions fort intressantes des manifestations psychiques associes des atteintes neurologiques. 50 - Se retrouve dans la schizophrnie. 51 - Ces trois formules appliques la pense sont parfaitement identiques celles qui concernent le langage (forme, contenu, rapport du locuteur son message). 52 - Se retrouve notamment dans les tats maniaques ou dans les intoxications par psycho-stimulants. 53 - Trs frquente dans les tats dpressifs, notamment dans les tats mlancoliques. 54 - Se retrouve dans les tats de confusion mentale. 55 - Se retrouve dans la psychose schizophrnique.

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- Troubles imaginatifs : rverie, mythomanie - Troubles avec ide prvalente : ide fixe (ide qui s'impose au sujet et qu'il accepte bien qu'elle puisse envahir son activit psychique), obsession (pense qui s'impose au sujet et dont il reconnat le caractre pathologique) - Les ides dlirantes : croyance en une ide errone, en opposition avec la ralit ou l'vidence, cette ide est l'objet d'une conviction inbranlable, elle s'impose comme une vidence et n'est pas partage par le groupe socioculturel du sujet. Les ides dlirantes peuvent tre ranges par thmes : ides de perscution ("on m'en veut", "on veut me tuer"), ides de grandeur (toutepuissance, mgalomanie), ides d'influence (sous l'influence de quelqu'un d'autre, tlpathie...), ides de jalousie, ides de rfrence (impression que tout le monde surveille le patient), ides de ngation ("il n'y a plus rien, tout est mort, vous n'existez pas....").. Un dlire prsente plusieurs caractristiques que l'on dcoupe lorsque l'on fait l'analyse du dlire : mcanismes, thmes, degr de systmatisation, degr d'extension, acuit ou chronicit, participation motionnelle au dlire. - Les mcanismes sont : l'intuition (ide admise comme telle sans vrification, ni logique : "je le sais... j'en suis convaincu, tout simplement, a ne s'explique pas.."), l'imagination, l'illusion (perception relle mais dnature par le sujet qui la reoit), l'interprtation (explication errone d'un fait rel : "il est pass devant chez moi c'est donc qu'il me surveille"), l'hallucination (perception sans objet percevoir) - Les thmes : hypocondriaques, de perscution, mgalomaniaques, d'influence, de jalousie, d'rotomanie, de rfrence (tre l'objet de l'intrt d'autrui).... - degr de systmatisation (systmatis : le dlire a un dveloppement cohrent et ordonn ; polymorphe : lorsqu'il y a multiplicit de thmes et de mcanismes) - extension (dlire en secteur, c'est--dire qu'il ne concerne qu'une partie de la vie du sujet, ou dlire en rseau lorsqu'il s'tend graduellement l'ensemble de la vie du sujet). - humeur : le trouble est- il congruent l'humeur. - acuit ou chronicit - degr de conviction c)- Distorsions globales de la pense : On cite gnralement - la pense autistique : qui se replie sur soi et se dtourne de la ralit extrieure. - la pense magique - la pense drelle : ne tient pas compte de la ralit, demeure soumise aux manifestations "instinctuelles" - la pense paralogique : le raisonnement semble exact, mais les prmisses sont fausses. - l'automatisme mental56 : la pense est ressentie comme entrave, impose, contrle par une influence externe. 7)- Les manifestations motionnelles

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- Terme forg par de Clrambault. Il dsigne des hallucinations psychiques prouves comme des "voix intrieures" ou des transmissions de pense : nonciation, commentaire des actes et de la pense, cho de la pense et de la lecture, vol et devinement de la pense (intrusion de la pense d'autrui dans l'intimit de la pense du sujet), phnomnes et illusions d'tranget de la pense, d'idation impose, de tlpathie, sensations de mouvement, mouvements imposs.

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L'motion dsigne l'ensemble des sentiments prouvs par un sujet un moment donn.
a)- L'expression des motions. Exemples : l'hypermotivit, l'absence d'expression motionnelle ("froideur affective"), l'inadquation entre le discours et les motions exprimes (fous-rires immotivs). b)- Les troubles de l'humeur. Exemples : l'humeur dpressive (tristesse, pessimisme, douleur morale), l'humeur expansive (euphorie, lation), l'indiffrence affective (athymie). c)- Les ractions motionnelles. Exemples : la peur, l'anxit et l'angoisse (sentiment d'alarme, d'apprhension d'un danger imminent et imprcis avec des manifestations somatiques), la colre 8)- Conscience et perception.

En psychiatrie, le terme conscience dsigne un tat dans lequel les informations venues de
l'extrieur et de l'intrieur sont clairement perues et intgres. Le terme perception dsigne la fonction par laquelle l'esprit se reprsente les objets partir des donnes sensorielles. a)- Troubles de la vigilance (degr de prsence dans l'entretien). Exemples : obnubilation (lenteur de la pense, difficult de comprhension, difficult se reprer dans le temps et l'espace), hbtude (dsintgration plus profonde), confusion mentale (diminution de la conscience avec dsorientation spatiale et temporelle : le sujet ne sait plus o il est et ne peut retrouver la date). b)- Les troubles de l'attention. Exemple : aprosexie (diminution de l'attention). c)- Etats spcifiques de la conscience. Exemples : dralisation (l'environnement a perdu son caractre familier, ambiance et choses sont bizarres, irrelles), onirisme (un ensemble de scnes rappelant le monde du rve envahit la conscience du patient), tat crpusculaire (proche de la confusion mais laisse possible une activit coordonne et cohrente). d)- Troubles de la conscience de soi Exemples : troubles du schma corporel (illusion du membre fantme, hmiasomatognosie), altrations de l'image du corps57 (impression de changement de forme du corps, ngation de l'existence du corps), dpersonnalisation (impression de modification corporelle et de transformation de la personnalit)58. e)-Les fausses perceptions - les illusions (dformation de la perception d'un objet rel).

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- Il existe une diffrence entre "schma corporel" et "image du corps". Le schma corporel est un concept neurologique qui dsigne l'intgration du corps au niveau crbral partir des information somesthsiques, visuelles et vestibulaires. L'image du corps est un concept psychologique (mais aussi psychanalytique) dsignant la reprsentation consciente et/ou inconsciente de notre corps. Une discussion de ces notions peut tre retrouve dans SCHILDER P. L'image du corps. Paris, Gallimard (collection Tel), 1968. 58 - Lire La mtamorphose de F. KAFKA

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- les hallucinations (perception sans objet - percevoir -) qui se subdivisent en deux : les hallucinations psychosensorielles (ont la mme qualit qu'une perception normale et sont considres comme la projection sur l'extrieur des proccupations intrieures ; exemples : hallucinations auditives [le sujet entend des "voix"], visuelles, tactiles, olfactives...) et les hallucinations psychiques (qui ne sont pas sensorielles et que le sujet ressent comme une intrusion du monde extrieur dans sa propre vie psychique ; exemple l'automatisme mental, le syndrome d'influence (sentiment d'tre dpossd de sa vie intrieure, d'tre dirig, influenc de l'extrieur). 9)- Conduites "instinctuelles" et sociales a)- Troubles du sommeil : insomnies, hypersomnies, somnambulisme. b)- Troubles alimentaires : anorexie (diminution ou perte de l'apptit), boulimie (sensation de faim intense avec ingestion rapide d'une grande quantit de nourriture), potomanie (besoin d'ingrer de grandes quantits de liquide, souvent de l'eau), dipsomanie (besoin d'ingrer de grandes quantits de boissons alcoolises). c)- Troubles sphinctriens : nursie (absence de contrle de l'mission des urines), encoprsie (incontinence fcale). d)- Troubles sexuels : impuissance, jaculation prcoce, absence d'jaculation, frigidit, dyspareunie, vaginisme, perversions sexuelles (ftichisme, masochisme, voyeurisme, exhibitionnisme, sadisme, zoophilie, ondinisme...). e)- Troubles des conduites sociales : dlits, violences.... 10)- Sphre relationnelle

Les relations avec les autres se reprent la fois dans la relation entre le psychiatre (le
psychologue) et le patient (au cours de l'entretien) et dans les diffrents aspects de son existence. Exemples : relation autistique (repli sur soi, le sujet vit dans son monde sans tenir compte des autres), relation ludique, demandes excessives et insatiables, relation "contrle" avec matrise de tous les mouvements affectifs, dissimulation... La rticence59 pathologique, notamment, peut tre considre comme un indice qu'il convient d'approfondir. 11)- L'anamnse et l'histoire

Cet aspect concerne le recueil des informations sur l'existence antrieure du patient. On
peut faire une diffrence entre anamnse - qui suppose une enqute objective sur la biographie du patient - et histoire - qui dsigne la faon dont le sujet rapporte (avec des oublis, des interprtations, des ruptures... ) son pass. L'anamnse est une "mise plat de l'histoire", l'coute
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- Bien que le terme ne soit pas mdical mais rhtorique, on pourrait donner l'exemple de l'aposiopse (interruption brusque d'une construction, traduisant une motion, une hsitation, une menace. Mais la rticence va du silence obstin, la rserve, voire des tentatives de dissimulation. Bien entendu, toute rticence n'est pas pathologique, il ne s'agit que d'un indice confirmer.

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de l'histoire du patient est en fait l'coute de la manire dont il reconstruit son pass et lui donne sens. Une auto-biographie littraire est une "histoire", un dossier mdical reprenant les antcdents est une anamnse. Une anamnse recueille gnralement des informations dans les domaines suivants : a)- L'pisode actuel : description des plaintes du sujet (symptme), de sa manire de les rapporter et de son rapport elles. b)- Les antcdents pathologiques personnels et familiaux. c)- L'histoire personnelle du sujet : premire enfance, seconde enfance et adolescence, l'ge adulte. d)- L'anamnse familiale et sociale. e)- Les donnes somatiques. 12)- Conclusions. a)- Le domaine des signes est extrmement vaste, mais la plupart des signes considrs isolment ne sont pas pathognomoniques (spcifiques d'une affection et d'une seule). Seuls des regroupements de signes ont une signification. b)- Un grand nombre de signes se retrouvent chez des sujets ne prsentant pas de maladie mentale. Si l'on observe (presque) toujours un ralentissement chez les dprims, tous les sujets prsentant un ralentissement ne sont pas dprims. Le signe n'est donc qu'un indice qui appelle la recherche d'autres signes. c)- Les mmes signes se retrouvent dans plusieurs maladies. Seule leur association avec d'autres signes a un sens. La smiologie est donc un travail d'interprtation. d)- Pour reprer un signe, il faut tre "entran" : l'tude de la smiologie n'est pas connatre "par coeur" des tableaux cliniques. L'apprentissage de la smiologie se fait principalement partir de situations cliniques concrtes (entretien avec des patients, tudes d'observations crites ou filmes, lecture de textes prsentant un cas avec une analyse smiologique). e)- Beaucoup des signes cits correspondent la manifestation d'un trouble organique (par exemple neurologique). La psychiatrie est un domaine dans lequel les connaissances mdicales jouent un rle essentiels. Mais, l'existence d'une tiologie organique ne signifie nullement l'exclusion de toute rflexion psychologique. f)- Le "regard de surface" que suppose l'activit smiologique permet simplement de dcrire et de reconnatre la maladie. L'interrogation et le travail du psychiatre ne s'arrtent naturellement pas l. Ils portent aussi sur la formulation d'hypothses concernant les oprations psychiques internes qui entranent l'apparition des signes. La smiologie n'est qu'un des aspects du travail d'analyse. L'activit clinique est prcisment de passer du gnral (diagnostic, tableau clinique) au particulier, pour saisir les particularits et les mcanismes propres un malade. g)- La psychopathologie (en tant que discipline), la psychologie clinique (en tant que discipline et en tant que pratique) travaillent en partie sur le domaine psychiatrique avec leurs conceptions, leurs mthodes et leurs problmatiques spcifiques. Il paratrait parfaitement irraliste - voire dangereux - de mconnatre la "culture psychiatrique" pour construire ex nihilo une conception psychologique mconnaissant radicalement les enseignements de la psychiatrie. Il appartient au contraire aux psychologues de connatre parfaitement le schma psychiatrique pour dfinir la spcificit de leur approche. IV)- LE DOMAINE DES SIGNES CHEZ L'ENFANT (ELEMENTS GENERAUX)

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Plusieurs signes sont considrs comme vocateurs de la psychose de l'enfant. Il reste que
ces signes isols ne sont que trs rarement pathognomoniques. Ils doivent tre relevs comme invitant la recherche d'un tableau psychotique ou son exclusion. 1)- Smiologie des conduites motrices. a)- Gestualit inhabituelle pour l'ge. - persistance de comportements antrieurs b)- Anomalie du tonus : - hypotonie gnralise, - dystonie et paratonie (frquentes dans les psychoses), - catatonie (elle est rare, mais peut se retrouver dans les psychoses de la seconde enfance). c)- Comportements moteurs. - les strotypies motrices sont trs frquentes dans les tats psychotiques (mouvements rptitifs de type bercement dans lesquels l'enfant parat s'absorber). Certaines strotypies incluent un objet indfiniment manipul ou l'ensemble du corps). Certains balancements sont toutefois fort frquents chez les enfants abandonniques (qui ne sont pas psychotiques). - le flairage (l'enfant renifle les objets, les personnes, les aliments qu'il approche). d)- L'instabilit. Elle est extrmement frquente dans les psychoses prcoces non autistiques (enfant agit, heurts frquents avec les meubles, chutes n'entranant pas de mouvement de dfense ou de plainte). Chez d'autres sujets on retrouve une inhibition motrice massive (avec maladresse, dyspraxies). e)- Troubles de la latralisation. f)- Les tics Ils consistent en l'excution soudaine et imprieuse, involontaire et absurde, de mouvements rpts. g)- La dbilit motrice. Il s'agit d'une association de syncinsies (mouvements diffusant des groupes musculaires normalement non concerns par un geste prcis), d'une paratonie (impossibilit obtenir un relchement musculaire actif) et d'une maladresse de la motilit volontaire. 2)- Smiologie des troubles des fonctions intellectuelles. Le trouble le plus frquent est la dficience mentale Le dficit intellectuel est dfini partir de la note au QI qui est infrieure ou gale 75. On distingue : - la dficience mentale profonde

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- la dficience mentale moyenne - la dficience mentale lgre. 3)- Les troubles du comportement. a)- Dans la 1re anne. Certains signes peuvent tre vocateurs d'une psychose de l'enfant, le plus souvent d'un autisme : - enfant trs calme, se manifestant peu, ne demandant rien, heureux lorsqu'il est seul. - indiffrence en prsence d'un adulte - absence d'attitude anticipatrice : ne tourne pas la tte vers la mre qui rentre dans la chambre, ne tend pas les bras. - absence de sourire (3me mois). - absence de raction d'angoisse devant l'tranger (8me mois). b)- Dans la 2me et la 3me anne. Certains signes peuvent tre vocateurs d'une psychose de l'enfant, le plus souvent d'un autisme : - pas de contact avec la mre (et l'entourage). - regard vide, absent, impossible accrocher (on peut parfois noter une vigilance extrme avec un "regard priphrique" : observation "en coin" lorsque l'enfant ne se sent pas observ). - refus du contact physique ou, lorsqu'il existe, partiel : l'enfant ne s'intresse qu' une partie du corps de l'adulte (cheveux, genoux, pieds...) ou bien utilise l'adulte comme un simple instrument (prend la main de l'adulte pour la diriger vers un objet dsir). - pas de raction au dpart des parents ou l'apparition d'trangers. - signe du "cube brlant" : l'enfant approche lentement la main de l'objet et la retire soudainement lorsqu'il le touche. - ractions d'agressivit devant les jouets reprsentant des tres humains (poupes...) avec destruction brutale. - utilisation des objets et des personnes de manire partielle, bizarre, non symbolique, rptitive et strotype. Les objets sont eux-mmes bizarres : objets bruyants, durs, morceau d'objets... - indiffrence au jeu. - relations nulles ou inexistantes avec les autres enfants. - les tentatives de contact provoquent des conduites bizarres pouvant aboutir la colre et des comportements auto ou htro-agressifs. c)- Le mensonge d)- Le vol e)- Les fugues f)- Les conduites htro-agressives.

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g)- Les conduites auto-agressives comme les automutilations, les pathomimies, les gestes suicidaires 4)- Troubles affectifs. a)- crises d'angoisse. - elles peuvent tre accompagnes de crises d'agitation et de manifestations colreuses htro ou auto-agressives. - elles peuvent tre spontanes ou succder des frustrations minimes ou des changements dans l'environnement. - elles peuvent survenir lorsque l'on tente de forcer l'attitude de repli de l'enfant dans certains tats psychotiques. b)- troubles de l'humeur Alternance rapide de phases de tristesse, de pleurs avec inhibition ou prostration motrice et de phases d'xubrance, de rire, d'agitation. Manifestations dpressives avec apathie, inhibition et replis sur soi. c)- crises. - crises de rire : le rire ressemble alors au rire discordant de l'adulte. - crises d'angoisse - cris ou plaintes brutales sans liens apparents avec la situation. - crises de colre. - intolrance aux frustrations. - automutilations et gestes autovulnrants. 5)- Troubles du langage. Ils sont constants dans les psychoses de l'enfant, mais peuvent aussi apparatre dans d'autres troubles. Ils peuvent tre dcomposs en plusieurs types. a)- Absence de langage. - c'est la cas de l'autisme de Kanner : l'enfant est silencieux, ou n'met que des bruits bizarres et strotyps : grincements de dents, cris... - le langage peut apparatre plus tardivement, vers 4-5 ans. Il survient de manire anarchique (des blocs de phrases entires sont correctement prononcs alors que l'enfant ne peut pas rpter de simples phonmes, apparition d'un langage incomprhensible, frquence du chantonnement). - prsence d'cholalie (rptition systmatique par l'enfant du mot ou de la phrase qu'il vient d'entendre). - anomalies de la mlodie. - troubles articulatoires. - difficults dans l'utilisation des pronoms (inversions des pronoms) : "je" remplac par "tu" ou "il". - absence d'acquisition du "oui". - strotypies verbales.

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- nologismes. - verbalisme solitaire. - rgressions aprs apparition du langage : disparition de certains mots, mutisme secondaire. - dans de trs rares cas, surinvestissement du langage avec extrme matrise du langage, mais sans relle capacit de communication. - indiffrence au langage des autres personnes et absence de communication. b)- Troubles de l'articulation (comme le zozotement et le schlintement). c)- Les retards de langage et de parole d)- Audimutits e)- Dyslexie-dysorthographie. La dyslexie se caractrise par une difficult acqurir la lecture l'ge habituel (en dehors de toute dbilit ou dficience sensorielle). On ne peut donc parler de dyslexie avant l'ge de 7 ans ou 7,5 ans. A cette dyslexie s'associent des difficults d'orthographe. On retrouve dans la dyslexie des confusions de graphmes dont la correspondance phontique est proche (a et an, s et ch, u et ou), des inversions, des omissions ou des additions et des substitutions. f)- Bgaiement g)- Mutisme. Il s'agit de l'absence de langage chez un enfant ayant antrieurement parl et dont les dsordres n'entrent pas dans le cadre de l'aphasie. 6)- Altrations du fonctionnement mental. a)- Les rituels. Ils peuvent se retrouver chez l'enfant normal ou prsentant une nvrose, mais aussi dans les tats psychotiques. Leur aspect franchement pathologique se dduit de leur intensit et du fait qu'ils sont envahissants. Ils chouent matriser l'angoisse. b)- Les phobies. Mme remarque que prcdemment. c)- Le dlire. - il est extrmement rare chez l'enfant. - aprs 10 ou 11 ans on peut voir apparatre une production imaginative qui peut parfois voquer le problme de la transformation de la ralit. - les thmes du dlire sont gnralement corporels (proches des ides dlirantes hypocondriaques) ou perscutifs. - il existe chez les enfants des dlires induits (reprenant le dlire de quelqu'un d'autre). d)- Les hallucinations.

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Elles trs difficile mettre en vidence et, sans doute, rares. Certains enfants ont des attitudes d'coute ou d'observation fixe rappelant les hallucinations de l'adulte. 7)- Les troubles alimentaires a)- anorexie du second semestre. b)- refus du biberon ou du sein. c)- vomissements rpts. d)- Obsit e)- Boulimie f)- Pica L'enfant absorbe les substances les plus diverses (clou, pice de monnaie, bouton, cigarette...). La pica s'observe chez les enfants en situation de carence affective ou chez des enfants psychotiques. 8)- Troubles du sommeil a)- Pathologie de l'endormissement a.1. insomnies de la premire anne : - l'insomnie calme : l'enfant (le bb) garde les yeux ouverts dans le noir, sans dormir, mais ne rclame pas la prsence de la mre. - l'insomnie agite : l'enfant (le bb) crie, remue, hurle pendant des heures, chaque nuit, sans pouvoir tre calm. Ces insomnies peuvent durer des mois, voire des annes. a.2. difficults d'endormissement de l'enfant : - opposition au coucher - rituels du coucher - phobie du coucher - insomnie vraie - phnomnes hypnagogiques b)- Conduites pathologiques au cours du sommeil. b.1. Angoisses nocturnes. - terreurs nocturnes : brusquement l'enfant hurle dans son lit, les yeux hagards, le visage effray. Il ne reconnat pas l'entourage et est inaccessible tout raisonnement. La crise dure au plus quelques minutes et l'enfant se rendort aussitt. - rveil anxieux - rve d'angoisse

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b.2. Somnambulisme Au cours de la premire moiti de la nuit l'enfant se lve et dambule. Au bout de quelques minutes, il se recouche ou se laisse conduire au lit. Il intervient le plus souvent pendant le stade IV du sommeil qui prcde de 10 15 minutes une phase de sommeil paradoxale. Dans tous les cas il interrompt une phase de sommeil paradoxal. b.3. Enursie nocturne. c)- Autres pathologies du sommeil. - apnes du sommeil - hypersomnie. 9)- Troubles sphinctriens. a)- nursie. Elle se dfinit comme l'mission active complte et non contrle d'urine une fois passe l'ge de la maturit physiologique. b)- encoprsie. Il s'agit d'une dfcation dans la culotte chez un enfant qui a dpass l'ge habituel d'acquisition de la propret. V)- RAPPEL DU DECOUPAGE DES ENTITES PSYCHIATRIQUES

Les maladies prennent place l'intrieur d'un dcoupage des entits morbides (nosologie,
nosographie). Il y a de nombreuses classifications, mais il existe un consensus entre les praticiens sur les entits et leurs signes. Cependant, il y a d'autres niveaux de classification qui ne reposent pas sur les signes mais sur les mcanismes internes (intrapsychiques). Le consensus n'est pas toujours retrouv dans la ralit clinique lorsqu'il s'agit de l'analyse des processus et des positions subjectives ; tel malade dlirant peut ainsi tre considr comme schizophrne par l'un et paranoaque par l'autre du fait des diffrences de modles thorico-cliniques employs. Il ne faut pas voir l un chec de la psychiatrie, mais bien le dcalage existant entre les tableaux cliniques et les malades euxmmes, entre des critres gnraux et les mcanismes qui les sous-tendent, entre le niveau smiologique-diagnostique et le niveau des processus dfinis par les modles psychopathologiques. La psychanalyse lacanienne par exemple fournit une reprsentation thorique de la paranoa, mais pas de la schizophrnie qu'elle limite la catatonie ou l'hbphrnie. En revanche certains travaux kleiniens voquent plus souvent la schizophrnie que la paranoa. Selon le modle psychopathologique de rfrence, un malade - smiologiquement - schizophrne sera peru par tous comme tel mais son organisation psychique sera dfinie comme "paranoaque" par les uns et "schizophrnique" par les autres. Ce point ne concerne cependant pas les conceptions des entits mais seulement les interprtations psychologiques qui peuvent en tre faites. Cette difficult tient ce que : "... depuis toujours, deux modles diffrents ont t utiliss plus ou moins simultanment dans l'tablissement des classifications des maladies mentales. Le premier modle repose sur la description des symptmes, alors que le deuxime fait appel la notion de maladie. Le recours

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aux deux modles la fois a ainsi conduit des classifications mlangeant.... une nomenclature syndromique et une nosologie tiologique"60. Le DSM III est une classification syndromique, la CIM-10 (ou ICD-10) aussi les classifications psychanalytiques sont tiologiques. 1)- Dcoupage traditionnel franais (antrieur au DSM III) - nvroses : comme l'hystrie, la nvrose obsessionnelle, la nvrose phobique - psychoses : comme la schizophrnie ou les dlires chroniques ou la PMD61 - troubles du comportement (alcoolisme, toxicomanie, perversion, troubles du comportement alimentaire) et du caractre (personnalit psychopathique) - arrirations (dbilits) - dmences (,, maladie de Pick) - auxquels il faut ajouter la psychosomatique et les troubles organiques entranant des consquences psychologiques. 2)- Classifications "historiques".

La classification traditionnelle que nous venons de citer est dpendante des classifications
antrieures, notamment de celle de Kraepelin. a)- Classification de Pinel Il classe ce que nous appelons les maladies mentales dans les "nvroses crbrales" (celles dont le sige est le cerveau). Il distingue deux classes : les affections comateuses (apoplexie, catalepsie, pilepsie) et les vsanies (hypocondrie, mlancolie, manie, dmence, idiotisme, somnambulisme, hydrophobie)62. b)- Kraepelin (6me dition : 1899) 1- Folies infectieuses (delirium fbrile et infectieux), 2- Folies d'puisement (dlire aigu, amentia, neurasthnie acquise), 3- Intoxications, 4- Folies thyrognes, 5- Dementia praecox (dmence prcoce), 6- Dmence paralytique, 7- Folies des lsions du cerveau, 8- Folies d'involution (mlancolie, dlire de prjudice prsnile, dmence snile), 9- Folie maniaco-dpressive, 10- Paranoa, 11- Nvroses gnrales, 12- Etats psychopathiques (folie dgnrative),
60

- PULL C., PICHOT P., OVERALL J.E., PULL M.C. Validation conceptuelle d'une classification psychiatrique syndromique. Annales mdico-psychologiques, 1976, 134, 2 : 353-370. On oppose ainsi une classification structurale (allemenade et franaise) donnant des types et une classification smiologique pragmatique (anglosaxonne). 61 - Voir plus loin le dcoupage INSERM 62 - Bien que ces termes soient actuellement utiliss ils ne dsignent pas toujours les mmes maladies qu'actuellement. (NB l'"hydrophobie" est en fait la rage).

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13- Arrts du dveloppement psychique. 3)- Classification INSERM

La
suivantes

classification INSERM, parfois encore utilise en France, donnait les catgories

010- PMD accs mlancolique 011- PMD accs maniaque 012- PMD Forme non classable en 011 ou 012 013- Mlancolie d'involution 014- Autres PMD 020- Schizophrnie simple 021- Schizophrnie hbphrnique 022- Schizophrnie catatonique 023- Schizophrnie paranode 024- Schizophrnie dysthymique. 025- Schizophrnie forme rsiduelle 027- Schizophrnie infantile. 029- Autres Schizophrnies 030- Paranoa 031- Dlires passionnels 032- PHC (Psychose Hallucinatoire Chronique) 033- Paraphrnie 034- Autres dlires chroniques 040- Accs dlirant aigu (BDA) 043- Etat confusionnel 05 - Psychoses alcooliques

06 - Tbles mentaux de l'pilepsie 07 - Snilit et dmences 08 - Affection crbrale 09 - Autre affection somatique 100- Nv d'angoisse 101- Hystrie 102- Nv phobique 103- Nv obsessionnelle 109- Autres nvroses 110- Dsquilibre mental 111- Personnalit pathologique 113- Perversions autres 114- Toxicomanie 12 - Alcoolisme chronique 130- Etat dpressif nvrotique 131- Dpression ractionnelle 139- Autre dpression 14 - Troubles psychosomatiques 15 - Troubles isols non classable 16 - Dbilit 20 - Autres

026- Schizo pseudo nvrotique ou psychopathique 112- Perversions sexuelles

au-del de cette nomenclature INSERM, on adoptait en France une classification qui, bien que syndromique, supposait une continuit, pour certaines maladies comme les nvroses et les psychoses, entre la smiologie et les processus psychopathologique. A chaque maladie on attribuait une interprtation psychopathologique spcifique avec le danger d'infrence arbitraire que pouvait reprsenter une telle dmarche lorsqu'elle se fonde notamment sur une dmarche rductionniste dduisant la maladie de quelques symptmes majeurs. Bien qu'un tel schma des maladies soit contestable et qu'il soit loin de faire l'unanimit, en France, on classe souvent les maladies repres chez l'adulte de la manire suivante:

Classiquement,

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Groupe de maladies Caractristiques classiques Nvroses. Le sujet est conscient d'tre malade, ne connait pas de perturbations majeures de l'identit et du rapport la ralit. L'origine serait psychologique. Psychoses. Le sujet n'est pas conscient d'tre malade. Les rapports la ralit, aux autres et l'identit sont perturbs. Le sujet est "alin" (de alienus : autre) et ne dispose plus de son libre-arbitre. L'origine serait somatique.

Maladies Hystrie, Nvose obsessionnelle, Nvrose d'angoisse, Nvrose phobique, Nvrose traumatique, Nvrose hypocondriaque. Schizophrnies (formes paranode, hbphrnique, catatonique, dysthymique) Dlires chroniques (dont les dlires paranoaques systmatiss, les psychoses hallucinatoires et les paraphrnies), Psychoses Maniaco-Dpressives (accs maniaque ou mlancolique), Bouffes dlirantes aigus. Dpression "nvrotique", Dpression "ractionnelle" Classes en fonction de la forme et de l'tiologie (la maladie d'Alzheimer, la maladie de Pick sont des dmences). Diffrentes formes de dbilit.

tats dpressifs non psychotiques. Dmences. Altration progressive et irrversible des fonctions suprieures (origine somatique). Arrirations. Arrt du dveloppement de l'intelligence. Troubles du comporAlcoolisme, Toxicomanie, tement et du caracAnorexie, Boulimie, tre. Psychopathie, Perversions, Dsquilibre mental, Personnalits pathologiques. Troubles mentaux en Une cause organique produit des Syndromes confusionnels, troubles lis rapport avec une af- troubles prsentation psycholo- aux tumeurs crbrales, l'alcoolisme, fection organique. gique. encphalopathies, aux maladies neurologiques Troubles psychoso- Troubles somatiques dans l'ori- Certains asthmes, certains infarctus, matiques. gine ou l'volution desquelles in- certains troubles cutans (eczma, terviennent des facteurs psycho- psoriasis, urticaire), certains ulcres logiques. gastriques, certaines hypertensions artrielles

Cette classification empirique est videmment insatisfaisante et insuffisante et ne rend pas

compte de certaines contradictions, ce qui a entran des modifications de divers ordres. On voit notamment que les "caractristiques classiques", en particulier des nvroses et des psychoses, sont contestables dans leur formulation et leur adquation la ralit. Certains troubles pourraient appartenir plusieurs rubriques (selon qu'on raisonne partir de leur forme ou de leur tiologie), la

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question de l'tiologie est incertaine, les troubles du comportement et du caractre constituent une catgorie trop htrogne, le statut des tats dpressifs est particulirement difficile situer (unicit ou htrognit des dpressions ?). Pour certains, l'pilepsie devrait constituer une catgorie autonome, alors que pour d'autres elle "appartient" la neurologie, pour d'autres la dpression nvrotique n'existe pas (c'est le sujet qui est de structure nvrotique), pour d'autres encore la dbilit n'est pas une maladie mais un handicap 4)- DSM III et sq a)- Ce type de dcoupage, encore utilis, a toutefois t partiellement remis en cause par le DSM III et par les nouvelles classifications franaises. Le DSM III (et la nouvelle version le DSM IV-R) - qui correspond la classification amricaine - regroupe diffremment les troubles partir de syndromes. Il fournit la fois des critres d'inclusion et des critres d'exclusion. Sans reprendre l'ensemble du tableau on peut citer ( partir du DSM-III, et en ne prenant en compte que la pathologie de l'adulte) : - troubles mentaux organiques (correspondant aux dmences et aux atteintes organiques) - troubles lis l'utilisation de substances toxiques - troubles schizophrniques (psychoses) - troubles paranoaques (psychoses) - troubles psychotiques non classs ailleurs (psychoses) - troubles affectifs (toutes formes d'tats dpressifs) - troubles anxieux - troubles somatoformes - troubles dissociatifs - troubles psychosexuels - troubles factices - troubles du contrle des impulsions - trouble de l'adaptation - facteurs psychologiques influenant une affection physique. b)- Exemple de maladie pour le DSM III : 300.70 Hypocondrie (ou Nvrose hypocondriaque) (le numro rend possible l'identification informatique) qui appartient la rubrique "Troubles somatoformes". A. "La perturbation prdominante consiste en une interprtation errone de certaines sensations ou de certains signes physiques que le patient juge anormaux. La crainte ou la croyance d'tre atteint d'une maladie srieuse devient alors proccupante. B. Un examen physique minutieux ne permet de faire le diagnostic d'aucun trouble physique en rapport avec les sensations ou les signes allgus par le malade, ou avec l'interprtation errone qu'il en donne. C. Malgr les examens mdicaux rassurants, la crainte ou la croyance errone d'tre atteint d'une maladie persiste et est responsable d'un handicap du fonctionnement social ou professionnel. D. Non d un autre trouble mental comme la Schizophrnie, un Trouble affectif ou une Somatisation." c)- Les personnalits pathologiques font l'objet d'une classification distincte (Axe II):

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- personnalit paranoaque - personnalit schizotypique - personnalit narcissique - personnalit limite (borderline) - personnalit dpendante - personnalit passive-agressive

- personnalit schizode - personnalit histrionique - personnalit antisociale - personnalit vitante - personnalit compulsive

d)-Le DSM III est une classification multi-axiale dans laquelle la pathologie est dfinie plusieurs niveaux. Le diagnostic suppose 5 axes diffrents : - Axe 1 : Troubles psychiques - Axe 2 : Troubles de la personnalit - Axe 3 : Maladie organique - Axe 4 : Svrit des facteurs de stress psychosociaux - Axe 5 : Niveau d'adaptation et de fonctionnement le plus lev dans l'anne coule. Exemple : Mr B., 45 ans, prsente depuis plusieurs semaines un tat caractris par une perte d'intrt pour toutes ses activits ; il est triste pratiquement tout le temps, il ne mange plus (anorexie), il dort trs mal, est ralenti, se sent fatigu, a du mal se concentrer, mais n'a pas d'ides de suicide, ni d'auto-accusations. Lorsqu'il est entour, il se sent mieux, mais il reste pensif. Il n'a pas d'antcdents pathologiques psychiatriques. Diabtique depuis 6 ans, il continue respecter son traitement. Il a beaucoup de mal remplir ses fonctions professionnelles. Il se dcrit comme ayant toujours manqu de confiance en lui, laissant les autres assumer la responsabilit de sa vie. Son pouse a t malade rcemment. - Axe 1 : Troubles psychiques : "Episode dpressif majeur sans mlancolie" - Axe 2 : Troubles de la personnalit : "Personnalit dpendante" - Axe 3 : Maladie organique : "Diabte insulino-dpendant" - Axe 4 : Svrit des facteurs de stress psychosociaux : "Svre" (maladie du conjoint) - Axe 5 : Niveau d'adaptation et de fonctionnement le plus lev dans l'anne coule : "Moyen" (il lui est parfois difficile de travailler) e)- NB : rappel des critres des Axes 4 et 5 : - Axe IV : Svrit des facteurs de stress psychosociaux 1- Aucun (Absence de facteur de stress apparent) 2- Minime (Dlit mineur. Petit emprunt la banque) 3- Lger (Dispute avec voisin, changement d'horaire de travail) 4- Moyen (Nouvelle carrire, dcs d'un ami proche, grossesse) 5- Svre (Maladie grave du sujet ou d'un parent, perte d'argent importante, sparation conjugale, naissance d'un enfant) 6- Extrme (Mort d'un parent proche, divorce) 7- Catastrophique (Exprience de camp de concentration, catastrophe naturelle dvastatrice)

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0- Non spcifi (absence d'information) - Axe V : Niveau d'adaptation et de fonctionnement le plus lev dans l'anne coule. 1- Suprieur (Fonctionnement exceptionnel dans les relations sociales, l'activit professionnelle et les loisirs). 2- Trs bon (Fonctionnement suprieur la moyenne dans les relations sociales, l'activit professionnelle et les loisirs) 3- Bon (Altration peine marque du fonctionnement social ou professionnel) 4- Moyen (Altration modre du fonctionnement professionnel ou des relations sociales ou altration modre dans les deux domaines) 5- Mauvais (Altration marque du fonctionnement professionnel ou des relations sociales ou altration modre dans les deux domaines) 6- Trs mauvais (Altration marque des relations sociales et de l'activit professionnelle) 7- Altration majeure (Dans presque tous les domaines du fonctionnement) 0- Non spcifi (absence d'information) f)- Le DSM III se veut "a-thorique" (terme contestable et parfaitement inappropri dans ce cas) et purement descriptif, correspondant un consensus entre psychiatres. On mesure son intrt pour la recherche et les aspects conomiques de la psychiatrie, mais aussi ses limites. Son aspect "catalogue" ne rpond pas rellement l'exprience clinique et limite arbitrairement l'analyse la production d'un diagnostic qui ne prjuge en rien des processus. De nombreuses critiques se sont leves contre lui, tant aux USA qu'en Europe. Il reste toutefois un outil essentiel montrant les limites d'une perspective classificatoire. g)- Le DSM-III-R DSM-III-R a peu modifi les diffrentes rubriques de maladies et de personnalit mentionnes ci-dessus. Il a cependant modifi les dfinitions, les entits elle-mmes. Il propose par ailleurs une Echelle d'Evaluation Globale du Fonctionnement (Echelle EDF). Elle permet une cotation lgrement diffrente sur l'Axe V. Enfin, les DSM-III-R introduit de nouvelles catgories sans un chapitre "Propositions de catgories diagnostiques demandant des tudes supplmentaires". Parmi celles-ci : - le Trouble dysphorique de la phase lutale tardive - la Personnalit sadique - la Personnalit conduite d'chec. 5)- Nosologies "tiologiques", "structurales" ou "processuelles"

Le

Dans la pratique psychiatrique, d'autres nosologies sont parfois employes soit de manire
concurrente, soit en complment des nosologies syndromiques. Il s'agit le plus souvent de classifications qui utilisent les conceptions psychanalytiques. Ces classifications reposent non pas sur des signes extrieurs mais sur des lments comme : - l'tiologie (Oedipienne vs non oedipienne) - les mcanismes de dfense (comme l'isolation, l'annulation...)

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- la structure (nvrotique vs psychotique vs perverse) - le type de relation d'objet (fusionnelle, anaclitique, gnitale) - le mcanisme fondateur (refoulement vs dni vs projection ou identification projective ou forclusion).....

Le projet de ces nosologies n'est pas de dsigner une maladie partir de signes, mais de
rompre avec l'attitude descriptive pour soutenir une position interprtative. Les entits dfinies impliquent une organisation particulire et spcifique qui permet d'interprter les symptmes prsents, de leur donner un sens et, en certaines occasions, de guider la conduite thrapeutique. En termes DSM III, un diagnostic (par exemple d'pisode dpressif majeur avec mlancolie) n'implique pas forcment une comprhension du trouble, ni mme une thrapeutique spcifique63 En revanche, dire d'un sujet qu'il est mlancolique - en termes psychanalytiques - spcifie une position particulire l'gard de l'objet, un mcanisme et une reprsentation thorique des phnomnes. Les diffrentes conceptions psychanalytiques ont produit leurs propres entits selon leurs propres concepts, toutefois on retrouve dans ces classifications certaines entits dont les noms sont connus mais qui n'ont pas tout fait le mme sens. a)- Position freudienne (1915) 1- "Nvroses actuelles" (nvrose dont l'origine n'est pas dans les conflits infantiles mais dans le prsent ; les symptmes n'ont pas de sens symbolique) : nvrose d'angoisse, neurasthnie et hypocondrie 2- Psychonvroses (dont l'origine est dans les conflits infantiles ; les symptmes ont un sens symbolique) qui se dcomposent en deux 2.a. Psychonvroses de transfert : hystrie de conversion, hystrie d'angoisse, nvrose obsessionnelle (accessibles la thrapie psychanalytique) 2.b. Psychonvrose narcissiques : manie, mlancolie, psychose maniacodpressive, paranoa, paraphrnie64 (peu ou pas accessibles la thrapie psychanalytique) En fait chez Freud on retrouve deux oppositions complmentaires : opposition entre les troubles actuels et les troubles qui ont une tiologie sexuelle infantile inconsciente, opposition entre les processus de la nvrose (avec des spcificits pour chaque forme de nvrose) et ceux de la psychose (avec des spcificits pour chaque forme de psychose). b)- Position de Bergeret (actuelle) Symptmes Type d'angoisse Relation d'objet Dfenses

63 64

- Si ce n'est la prescription de thymoanaleptiques. - Freud parle peu de la schizophrnie et de la dmence prcoce. Mais le concept de paranoa et celui de paraphrnie dsignent des troubles dont certains seraient actuellement appels schizophrnie, d'autres paranoa, d'autres Psychose Hallucinatoire Chronique, et d'autres paraphrnie. Il y a cela deux raisons : 1)- Freud ne dcrit pas une smiologie mais des processus inconscients qui peuvent se manifester de faons trs diverses et qui sont donc communs ces diffrentes entits, 2)- La nosologie de l'poque - laquelle il emprunte certains termes - n'tait pas la mme que la ntre.

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PSYCHOSES

Dpersonnalisation Dlire Dpression

Morcellement

Fusionnelle

ETAT-LIMITE

Perte d'objet

Anaclitique

NVROSES

Signes - Obsessionnels - Hystriques

Castration

Gnitale

Dni Ddoublement du Moi Ddoublement des imagos Forclusion Refoulement

Les conceptions de Bergeret opposent trois groupes - qui eux-mmes se subdivisent - en

fonction du type d'angoisse, du type de relation d'objet et des mcanismes de dfense. Il intercale entre nvrose et psychose le groupe des "tats-limites" qui permet de rendre compte, notamment de certains tats dpressifs. Il existe, tant dans le domaine psychanalytique que dans les domaines phnomnologiques, et existentiels, de nombreuses "nosologies" dont le but est de discriminer des formes de troubles et de fournir des conceptions tiologiques et explicatives. Bon nombre de psychiatres, confronts la question non plus de la smiologie, mais de la signification des troubles, utilisent ces classifications.

L'analyse des diffrentes classifications montre toutefois un fait particulirement important

puisqu'il s'agit de l'extension indniable du champ de la pathologie vers des objets dont l'inclusion ne va pas sans poser quelques problmes. Les classifications syndromiques intgrent dans le domaine de la psychiatrie les troubles de la personnalit, des comportements certes prjudiciables, mais ne semblant pas du registre mdical. Les classifications structurales, par l'identification implicite qu'elles oprent parfois entre le normal et la nvrose risquent, elles aussi, de "pathologiser" certaines situations. Il appartient la psychologie clinique de relativiser les assertions de ces nosologies et de bien situer leurs niveaux d'application. Mais il serait vain de croire que la psychologie clinique peut se passer de classifications ; on peut simplement s'tonner de ce qu'elle n'en ait pas produit elle-mme et qu'elle se rfre si souvent celles difies par la psychiatrie clinique ou la psychanalyse. 6)- Le domaine de l'enfant et de l'adolescent. a)- La classification de Mises 65. Cette classification tente de reprendre certains des principes du DSM III en conservant la spcificit de l'Ecole Psychiatrique franaise. Les auteurs ont retenu deux axes : - Axe I : Catgories cliniques de base - Axe II : Facteurs associs ou antrieurs ventuellement tiologiques. a.1. L'Axe I.
65

- Voir : MISES R., FORTINEAU J., JEAMMET P., MAZET P., PLANTADE A., QUEMADA N. Vers une classification franaise des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent. L'Information Psychiatrique, 1987, 63, N spcial : 189-302. et MISES R., FORTINEAU J., JEAMMET P., MAZET P., PLANTADE A., QUEMADA N. Classification franaise des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent. Psychiatrie de l'enfant, 1988, 31, 1 : 67134.

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Il comprend : 1/ Les psychoses 2/ Les troubles nvrotiques 3/ Les pathologies de la personnalit (hors nvroses et psychoses) 4/ Les troubles ractionnels 5/ Les dficiences mentales (arrirations, dbilits mentales, dmences) 6/ Les troubles des fonctions instrumentales 7/ Les troubles lis l'usage de drogues et d'alcool 8/ Troubles expression somatique et/ou comportementale 9/ Variations de la normale a.2. - L'Axe II. Il comprend (avec des sous-classes, elles-mmes subdivises : 1/ Facteurs organiques 10 Pas de facteurs organiques reconnus 11 Facteurs ant-nataux d'origine maternelle 12 Facteurs prinataux 13 Atteintes crbrales post-natales 14 Maladies d'origine gntique ou congnitales 15 Infirmits et affections somatiques invalidantes 16 Convulsions et pilepsies 17 Autres 18 Pas de rponse possible par dfaut d'information. 2/ Facteurs et conditions d'environnement 20 Pas de facteurs d'environnement retenir 21 Troubles mentaux ou perturbations psychologiques dans la famille 22 Carences affectives, ducatives, sociales, culturelles 23 Mauvais traitements et ngligences graves 24 Evnements entranant la rupture des liens affectifs. 25 Contexte socio-familial particulier 26 Enfant n par procration artificielle 27 Autres 29 Pas de rponse possible par dfaut d'information. a.3. Exemple : la classification des psychoses. Les auteurs retiennent : 1.00 Autisme infantile prcoce type Kanner ; 1.01 Autres formes de l'autisme infantile ; 1.02 Psychoses prcoces dficitaires ; 1.03 Dysharmonies psychotiques ; 1.04 Psychoses de type schizophrnique survenant dans l'enfance ; 1.05 Psychoses schizophrniques dbutant l'adolescence ; 1.06 Psychoses dysthymiques ;

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1.07 Psychoses aigus ; 1.08 Autres ; 1.09 Non spcifies. Dfinition des critres. La liste est accompagne d'un glossaire qui prcise la forme, les critres d'inclusion et d'exclusion. 1.00 Autisme infantile prcoce type Kanner ; Inclusion : tat runissant les manifestations suivantes. 1/ Dbut dans le cours de la 1re anne avec organisation complte du tableau avant 3 ans ; 2/ Prsence de l'ensemble des troubles caractristiques : retrait autistique majeur, recherche de l'immuabilit, strotypies, absence de langage ou troubles spcifiques du langage, dysharmonie du dveloppement cognitif. Exclusion : - les autres psychoses de l'enfant - les dficiences intellectuelles dysharmoniques - les dmences - les troubles complexes du langage oral. b)- 1.01 Autres formes de l'autisme infantile ; Description : Formes prsentant une prdominance du retrait autistique mais se distinguant du syndrome de Kanner par un tableau ne runissant pas l'ensemble des traits caractristiques et/ou par une date de survenue plus tardive. Inclusion : Certaines formes de psychose de type symbiotique lorsque dominent des traits autistiques. Exclusion : - les autres psychoses de l'enfant - les dficiences intellectuelles dysharmoniques - les dmences - les troubles complexes du langage oral. b)- Elments de la classification courante.

46

MAHLER
Autisme infantile pathologique

TUSTIN
Autisme primaire anormal

DUCHE STORK
Autisme infantile prcoce

DIATKINE
Autisme de Kanner

MISES
Psychoses autistique Psychoses expression dficitaire

LANG

Autisme secondaire encapsul Psychoses symbiotiques Autisme secondaire rgressif Psychose de dveloppement

Psychoses prcoces

Dysharmo nie volu tive

Prpsychoses

Dysharmonie volutive structure psychotique

Parapsychose

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Psychoses de l'enfant 1)- Psychoses prcoces a)- Autisme b)- Autres psychoses prcoces : psychoses expression dficitaire, psychose symbiotique, dysharmonies volutives de structure psychotique. c)- Formes marginales : prpsychose, parapsychose. 2)- Les psychoses de la phase de latence ou de la seconde enfance. a)- Le syndrome inhibition-dpression b)- Le syndrome d'excitation psychique c)- Le syndrome d'incontinence fantasmatique c)- Les formes pseudo-nvrotiques.

Psychoses de l'enfant : classification de Miss 1.00 Autisme infantile prcoce type Kanner ; 1.01 Autres formes de l'autisme infantile ; 1.02 Psychoses prcoces dficitaires ; 1.03 Dysharmonies psychotiques ; 1.04 Psychoses de type schizophrnique survenant dans l'enfance ; 1.05 Psychoses schizophrniques dbutant l'adolescence ; 1.06 Psychoses dysthymiques ; 1.07 Psychoses aigus ; 1.08 Autres ; 1.09 Non spcifies.

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Psychoses de l'adolescent 1)- La schizophrnie (entre dans...) a)- Formes aigus b)- Formes progressives ou subaiges c)- Formes insidieuses 2)- Les bouffes dlirantes aigus. 3)- Les tats psychotiques spcifiques. a)- Troubles mettant en cause le corps b)- Troubles mettant en cause l'identit c)- Troubles mettant en cause le narcissisme 4)- Les tats psychotiques lis la prise de toxique. a)- Psychose aigu ractionnelle une prise de toxique. b)- Utilisation de toxiques dans certaines psychoses chroniques.

c)- Le DSM-III-R. Le DSM-III-R a une position originale puisque : - il refuse le terme de psychose pour l'enfant et lui prfre la dsignation "Troubles envahissants du dveloppement". - il code ces troubles sur l'Axe II. - il ne reconnat dans cette classification qu'un seul sous-groupe : le "Trouble autistique". Ce dernier correspond l'Autisme de Kanner. - il invite classer les autres psychoses de l'enfant dans le "Trouble envahissant du dveloppement non spcifi". - il maintient que les caractristiques essentielles des Troubles de l'humeur et de la Schizophrnie sont les mmes chez l'enfant et chez l'adulte et que l'on rencontre frquemment chez l'enfant et l'adolescent le trouble schizophrniforme. En revanche le "Trouble dlirant (paranoaque)" n'est pas mentionn. Le clinicien peut donc coter sur l'Axe I ces catgories pour l'enfant. VI)- LES THERAPEUTIQUES.

La psychiatrie vise soigner ("iatrie") les malades. Elle dispose pour ce faire d'un "arsenal"
thrapeutique "clectique". Toutefois, le soin aux malades utilise le plus souvent plusieurs types de thrapeutiques. 1)- La chimiothrapie

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Plusieurs classes de mdicaments66 sont utilises - seules ou en association - selon le type de syndrome prsent. a)- Les neuroleptiques Exemples : Largactil, Haldol, Nozinan, Tercian, Melleril, Neuleptil, Piportil, Modecate... Effets : (dpendent du type de neuroleptique : sdatif, polyvalent, dsinhibiteur) : action sdative, anti-excitatoire, anti-agressive, anti-dlirante, anti-hallucinatoire, mais aussi dsinhibitrice pour certains d'entre eux. Indications principales : tats psychotiques, tats d'agitation. b)- Les tranquillisants. Exemples : Tranxne, Seresta, Lexomil, Equanil, Victan, Valium, Temesta, Xanax, Librium. Effets : sdation de l'anxit (sdation et anxiolyse). Indications principales : tats anxieux nvrotiques ou ractionnels. c)- Les hypnotiques. Exemples : Halcion, Rohypnol, Mogadon, Indications principales : troubles du sommeil. d)- Les antidpresseurs. Exemples : Anafranil, Laroxyl, Ludiomil, Vivalan, Athymil, Floxyfral, Pragmarel... Effets : (dpendent du type d'anti-dpresseur : sdatif, dsinhibiteur) : action sur l'humeur (relever l'humeur). Indications principales : tats dpressifs et certains troubles anxieux (attaques de panique) e)- Les thymorgulateurs. Exemple : Lithium, Tgrtol, Dpamide. Effets : action prophylactique sur les accs de la psychose maniaco-dpressive, action dans la schizophrnie dysthymique. 2)- Les thrapeutiques de choc a)- L'lectrochoc Ralisation, sous anesthsie gnrale, l'aide du passage d'un courant lectrique (lectrodes bi-temporales), d'une crise convulsive gnralise des fins thrapeutiques. Le nombre efficace de chocs se situe entre 8 et 12 raison de 3 par semaine. L'efficacit semble dmontre dans les pisodes mlancoliques de la psychose maniaco-dpressive. Le mode d'action reste toutefois mal connu. b)- Autres techniques

66

- Nous n'entrerons pas ici dans les dtails pharmacologiques des diffrentes classes et des effets spcifiques de ces produits. Pour de plus amples informations voir GINESTET D., PERON-MAGNAN P. Abrg de Chimiothrapie psychiatrique. Paris, Masson.

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Le dclenchement de crises convulsives par le Cardiazol, la malariathrapie, les chocs insuliniques (appels "cure de Sakel" qui consiste provoquer une srie de comas hypoglycmiques par utilisation d'injection d'insuline puis rveiller le malade par injection de srum glucos et le materner pendant son rveil) sont abandonns. 3)- Les psychothrapies

La notion de psychothrapie67 est vague et correspond un domaine vaste qui va de la cure

analytique au simple "soutien moral". Pour Carl Rogers il n'y a pas rellement de dfinition de la psychothrapie ; le terme serait synonyme de "relation d'aide". Sous ce terme il dsigne "une srie de consultations directes avec un individu en vue de l'aider changer ses attitudes et ses comportements. Il y a une tendance utiliser le terme "aide psychologique" pour les entretiens accidentels, et rserver le terme "psychothrapie" pour des contacts plus intensifs et deplus longue dure". Dans une dfinition classique et trs adampte au standards psychiatrique on peut concevoir la psychothrapie comme "un processus interactionnel conscient et planifi visant influencer des troubles du comportement et des tats de souffrance qui, dans un consensus (entre patient, thrapeute et groupe de rfrence), sont considrs comme ncessitant un traitement, par des moyens psychologiques (par la communication) le plus souvent verbaux, mais aussi non verbaux, dans le sens d'un but dfini, si possible labor en commun (minimalisation des symptmes et/ou changement structurel de la personnalit), moyennant des techniques pouvant tre enseignes sur la base d'une thorie du comportement normal et pathologique"68. Huber (1993) donne ainsi les critres permettant de parler de psychothrapie. 1/ qu'elle soit base sur une thorie scientifique de la personnalit et de ses troubles 2/ qu'elle se fonde sur une thorie scientifique de la modification des troubles et sur une technologie prouve 3/ qu'elle prsente des valuations empiriques de ses effets, positifs et ngatifs69 4/ qu'elle porte sur des troubles du comportement ou des tats de souffrance considrs comme requrant une intervention 5/ qu'elle soit pratique par des personnes formes et comptentes. notera donc l'importance des dfinitions de la souffrance, des indications, voire du consensus technique et scientifique, et des thories explicatives qui servent de support la fois aux conceptions de la psychologie clinique et aux techniques psychothrapiques. Une fois encore le problme des multiples significations de ce qui est "scientifique" et de ce qui ne l'est pas se pose, surtout dans un domaine o les changements sont difficilement apprciables et o les mthodes permettant une validation rigoureuse sont d'usage dlicat ou donnent des rsultats insuffisants. On sera toutefois tonn que, malgr ces prcautions, se dveloppent aux U.S.A. des techniques qui, bien que se dfinissant comme des psychothrapies, n'ont qu'un trs loin rapport avec ces exigences.

On

67

- Naturellement les psychothrapies ne sont pas l'apanage des psychiatres. Les psychologues peuvent aussi pratiquer des psychothrapies. 68 - STROTZKA H. Was ist Psychotherapie ? in H. STROTZKA (edit.) Psychotherape ; Grundlagen Verfahren, Indikationene. Mnchen, Urban & Schwarzenberg, 1978. 69 - Voir GERIN P., DAZORD A. (1992) Recherches cliniques "planifies" sur les psychothrapies. Paris. INSERM.

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Parmi les psychothrapies utilises dans le domaine psychiatrique on peut citer :

a)- La psychanalyse : ractualisation des conflits infantiles inconscients par reproduction et liquidation dans le transfert (relation avec le thrapeute qui intervient uniquement par interprtations)70. Son ouverture aux non-mdecins soutenue par Freud, sa capacit apporter une coute dans certaines situations pathologiques et sa tentative de rupture avec les conceptions nosologiques et psychopathologiques classiques constituent aussi un lment dterminant pour l'apprciation des effets des psychothrapies et de leurs mcanismes. b)- Les psychothrapies d'inspiration psychanalytique : mthode psychothrapique structure - ne rpondant pas tous les critres de la cure analytique - mais pratique par des thrapeutes de formation analytique. c)- Les psychothrapies brves : nombre de sances limit et intervention focale. d)- Les psychothrapies de groupe : analyse de la dynamique des relations l'intrieur d'un groupe e)- Le psychodrame : jeu sur un thme choisi avec interprtation des expressions (il existe une diffrence entre le psychodrame et le psychodrame analytique qui s'appuie sur les concepts psychanalytiques) f)- Les psychothrapies de soutien : non codifies mais visent un renforcement des capacits adaptatives du patient. g)-La relaxation : mthode permettant un tat de dtente et de relchement musculaire et permettant, dans certaines techniques, la verbalisation des conflits, fantasmes et perceptions du sujet. h)- Les thrapies comportementales et cognitives : visent une modification des comportements pathologiques soit par dconditionnement (comportementalisme), soit par modifications cognitives. Les moyens en sont la dsensibilisation systmatique, l'immersion (confrontation au stimulus pathogne), techniques assertives (affirmation de soi), rtroaction biologique (bio-feedback), techniques cognitives. Ses indications sont : agoraphobie, attaque de panique, phobies, anxit gnralise, raction au stress, TOC (troubles obsessifs-compulsifs,) dpression non mlancolique, troubles du sommeil, troubles sexuels et problmes de couple. Toutefois, certaines tudes actuelles considrent qu'elles sont une bonne indication dans certaines addictions (boulimie, alcoolisme, toxicomanie, anorexie), la radaptation des psychotiques chroniques71.
70

- cf FREUD S. La technique psychanalytique. Paris, P.U.F., 1953., FREUD S. Cinq psychanalyses. Paris, P.U.F., 1954. 71 - A la suite d'une confrence de consenssus en Novembre 1989, l'Organisation Mondiale dela Sant (O.M.S.) a conclu que les T.C.C. reprsentent le traittement de choix pour l'anxit, la plupart des dpressions, les maladies lies au stress, en association ou non avec des traitrements mdicamenteux. D'autres domaines de la pathologie relvenet aussi de ces mthodes : maladies psychosomatiques, troubles de la personnalit, difficults sexuelles, troubles des conduites alimentaires, troubles psychologiques de l'enfant, rhabilitation de patients psychotiques chroniques. Les points importants de cette information sont les suivants : - il s'agit d'une position de l'OMS donc d'une reconnaissance internationale, - la notion de consensus ne signifie pas une preuve scientifique mais un accord majoritaire des praticiens. Cet accord est fond sur des arguments, mais il ne s'agit pas l de recherche mthodologiquement cohrente. - la notion de "traitement de choix" et celle de "en association ou non avec des mdicaments" qui confre une psychothrapie un rle aussi dterminant que celui des mdicaments. Il est admis en outre qu'une psychothrapie peut tre un traitement aussi efficace, voire plus efficace, que les traitements chimiothrapiques.

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i)- Les thrapies co-systmiques : Elles sont surtout connues en France causes des psychothrapies familiales "systmiques" qui tablissent un lien entre la modification des communications familiales ou groupales et la modification de la pathologie du patient. Mais il existe en fait plusieurs niveaux : - Le patient est un co-systme. Au mme titre que l'environnement naturel, il ncessite d'tre respect et protg conformment aux rgles de sa propre cologie. Tout dysfonctionnement de la personne remplit aussi une fonction utile, de mme que tout comportement a une intention positive qui doivent tre prserves pour que le changement souhait puisse s'oprer sans tre entrav par des rsistances. - L'tre humain est apprhend comme systme compos de multiples parties et sousparties: lorsque ces parties cooprent, l'individu se sent bien; mais lorsqu'elles entrent en conflits pour se combattre ou se paralyser mutuellement, il y a souffrance. Cette hypothse conduira le thrapeute faire merger, actualiser ou ractualiser les fonctions utiles des parties en conflits pour rtablir entre elles le dialogue et la coopration . On a aussi recours au "pari utile et bnfique", en mettant en scne la partie "thrapeute" qu'a en rserve, sans le savoir, le patient. - Lorsqu'une personne fait part d'un problme, elle dispose gnralement des ressources pour le rsoudre, mais elle ne sait pas y accder seule, et c'est au thrapeute de la conduire en retrouver l'accs. Les traumatismes qu'a vcu le patient ont simultanment construit en lui des ressources qui devront tre mises jour et mises profit dans la dmarche thrapeutique. Ce n'est pas que le patient ne peut pas ou ne veut pas rsoudre son problme, c'est qu'il ne sait pas comment le rsoudre seul. Cette hypothse est fondamentale dans l'articulation de la dmarche thrapeutique. Le thrapeute doit, avant toute intervention, se poser la question de base : "qu'est-ce que ce patient a besoin d'apprendre pour aller mieux ?" - Les personnes qui consultent souffrent de leur construction de la ralit. Ce sont moins les situations qui leur posent problme que les interprtations qu'elles en donnent, du fait de leur construction de la ralit. - Une communication est thrapeutique lorsqu'elle modifie la construction de la ralit du patient de manire telle qu'elle gnre de nouvelles possibilits d'actions et expriences plus bnfiques pour lui. - Les conflits humains, notamment familiaux, sont fonds sur des interprtations diffrentes de la ralit dans laquelle chacun vit. - Les symptmes du patient rsultent de ses relations interpersonnelles dans son cadre familial, social ou professionnel, comme ils les produisent.
- l'importance numrique des indications. Toutefois, l'aspect rducatif, l'absence de rfrence au dsir du sujet, son discours, son histoire, la technicit rappelant l'intervention mdicale, le risque de rducation force (manipulation) suscitent des craintes chez certains cliniciens et, ce, malgr une relle efficacit symptomatique. Nous retrouvons ici le partage entre des conceptions se rfrant la psychanalyse visant respecter le symptme, ne pas objectiver et des conceptions se fondant sur une thorie diffrente du sujet (sujet cognitif), soucieuses de validation et d'efficacit. En France, le dbat entre psychanalyse et cognitivisme est loin d'tre clos ; esprons simplement que les protagonistes connaissent bien les techniques et les conceptions qu'ils rejettent, et que l'intrt et le respect des patients est bien l'lment essentiel d'un dbat qui est aussi un problme de Sant Publique.

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- Le patient est avant tout considr comme un tre de relation. Quand il parle de lui, il parle en fait de sa relation avec lui-mme; de mme, lorsqu'il parle des autres, il dcrit ses relations avec les autres et les rsultats qu'il en obtient. - La rduction de la souffrance du patient est une qualit mergente de l'interaction thrapeutique: d'o le concept de "communication thrapeutique". - Il ne s'agit donc pas de mcanique d'intervention (qui serait ncessairement inapproprie compte tenu de la complexit et de la singularit de l'tre humain), mais d'une adaptation systmatique "la ralit du patient", impliquant le respect de sa construction de la ralit, une utilisation raffine de "sa logique" et l'exploitation judicieuse de la fonction utile de ses rsistances afin de la rorienter dans un sens plus profitable pour lui. Ainsi, au lieu d'imposer son propre langage, son propre systme, le thrapeute doit s'insrer dans celui du patient en vue d'une transformation intrieure. j)- Autres psychothrapies : analyse transactionnelle, thrapie primale, bio-nergie, gestaltthrapie, rebirthing72.

La psychiatrie est donc une pratique mdicale ("iatrie") qui vise soigner les
maladies mentales. Ces dernires sont dfinies partir d'une smiologie prcise et d'une nosographie. Cependant l'activit psychiatrique est une activit clinique. Le problme n'est pas seulement de savoir reconnatre la maladie, mais de comprendre comment cette maladie modifie l'identit du malade et de savoir de quelle manire il souffre. Concrtement, il ne suffit pas de porter le diagnostic de schizophrnie partir de l'existence d'ambivalence, d'autisme, de bizarreries, d'hermtisme, d'apragmatisme et d'un dlire flou, mais il faut aussi savoir que ce patient schizophrne est diffrent d'un autre schizophrne et que le travail clinique, est de l'aider moins souffrir. La dmarche relationnelle sera, pour la mme maladie, diffrente d'un patient un autre et l'apport chimiothrapique ne constitue qu'une partie de la thrapeutique. S'il existe un consensus sur les signes et la description des maladies, il y a en revanche des divergences dans les conceptions des processus, les modles interprtatifs et les hypothses tio-pathogniques.

72

- Ces thrapies sont naturellement plus controverses que les prcdentes. Peu pratiques en France, elles se dveloppent aux U.S.A.

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APPROCHE EPISTEMOLOGIQUE ET HISTORIQUE : B- LA PSYCHOPATHOLOGIE ET LA PSYCHOLOGIE CLINIQUE

"La thorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne La pratique, c'est quand tout fonctionne et qu'on ne sait pas pourquoi" Albert Einstein pourrait tre considre comme un discours psychologique - prtention scientifique - explicatif et/ou interprtatif des processus de chaque maladie mentale ou de chaque comportement pathologique. Dans une dfinition stricte, il s'agit de l'tude des "phnomnes pathologiques", c'est--dire d'"une tude psychologique de la maladie mentale et des dysfonctionnements des sujets rputs normaux" ce qui pose naturellement la question de la diffrence entre le normal et le pathologique. Son rapport avec la psychiatrie peut se dfinir comme suit : le champ d'tude est proche mais les buts et les moyens sont diffrents. Le but de la psychopathologie c'est la connaissance et la comprhension alors que le but de la psychiatrie c'est de soigner. Mais le discours psychopathologique est un cadre gnrique qui se morcelle en approches diffrentes selon les problmatiques thoriques sur lesquelles il s'appuie : phnomnologique, cognitive, psychanalytique.... Il y aurait une psychopathologie comme il y a une psychologie gntique, une psychologie sociale, une psychologie diffrentielle...., son objet tant dfini par le "pathologique". De mme, il pourrait y avoir une psychopathologie psychanalytique, une psychopathologie cognitive, une psychopathologie phnomnologique.... Pour satisfaisante qu'elle paraisse, cette dfinition ne rend que trs partiellement compte des problmes poss par la psychopathologie.

En apparence la psychopathologie

73

Il faut toutefois prciser que, dans l'usage courant, le terme "psychopathologie" est parfois
utilis comme un synonyme d'activit clinique, c'est--dire comme l'activit concrte d'un "psy" (chologue, -chiatre, -chothrapeute, -chanalyste...) auprs de sujets considrs comme prsentant une pathologie mentale. Cet usage est purement trivial.

Intgrer ici une rflexion sur la Psychologie Clinique ne va pas sans difficults. En effet, la
situation franaise est particulirement originale puisqu'il existe une Psychologie Clinique trs lie la Psychanalyse et se dfinissant non par l'objet clinique mais par une mthode visant avant tout la singularit. D'autres raisons historiques interviennent aussi : la Psychopathologie est reste longtemps "aux mains" des mdecins, alors que la Psychologie Clinique se voulait rsolument l'affaire de psychologues. En toute logique, il n'y a pas de raisons majeurs de distinguer radicalement Psychologie Clinique et Psychopathologie puisque toutes deux s'intresent la souffrancepsychiques avec des outils, des discours assez semblables74. Toutefois, l'originalit franaise fait que
73 74

- Voir pour plus de dtails WIDLCHER D. (1994) Trait de Psychopathologie. Paris, P.U.F. - D'un point de vue extrieur aux dbats franais on pourrait dire que les seules choses qui distinguent Psychologie Clinique et Psychopathologie ce sont - qu'il existe une clinique du normal (parler d'une psychopathologie du normal peut en revanche paratre curieux), - qu'il existe une psychopathologie n'utilisant pas la mthode clinique.

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l'on doit bien distinguer le "domaine clinique", la "mthode clinique", la "pratique clinique" et la "Psychologie Clinique" comme discipline s'opposant la Psychologie Exprimentale et correspondant une orientation pouvant se retrouver dans chaque sous-discipline de la Psychologie. I)- HISTOIRE DE LA PSYCHOPATHOLOGIE ET DE LA PSYCHOLOGIE CLINIQUE

On pourrait penser que l'histoire de la psychopathologie se confond originairement avec

celle de la psychiatrie, puis qu'elle s'en dmarque partir de la constitution de la Psychologie, celleci laborant alors un domaine spcifique appel psychologie pathologique, puis psychopathologie. En fait, les choses sont plus compliques dans la mesure o il y a toujours eu des tentatives de systmatisation thorique, mais qui n'ont pas toutes t psychologiques. Or la question est de savoir si l'on peut considrer des thories organicistes - qui ne s'intressent nullement au comportement ou aux autres phnomnes psychologiques - comme des thories psychopathologiques. Quoi qu'il en soit, il ne peut tre question de considrer que la psychopathologie ne se confond plus avec la psychiatrie depuis que la psychologie s'y intresse : la psychopathologie est actuellement autant le fait des psychiatres, que des psychologues et des analystes. L'histoire de la psychopathologie, en tant que rflexion, est donc la fois plus ancienne et plus diversifie que ce que nous allons prsenter75. 1)- Ebbinghaus (1878) aurait t le premier auteur employer le terme "psychopathologie" qu'il utilise comme synonyme de "psychiatrie clinique", usage qui se maintient encore actuellement. Il dsigne donc la "pathologie du psychologique" dans sa forme constatable dans la relation avec le malade (clinique). 2)- Ribot (1839-1916) est philosophe et n'a pas de formation mdicale. Il est le crateur de la psychologie pathologique et de la mthode pathologique. Cette mthode consiste en la reprise de l'observation du fait pathologique pour comprendre la psychologie normale. Il s'agit donc d'une conception assez proche de celle de la Mdecine. Cette mthode se rapproche la fois de l'observation pure et de l'exprimentation76. Thodule Ribot, tudie ainsi partir de la pathologie, des conduites comme la mmoire, la volont, l'attention, le sentiment... Ses conceptions taient dpendantes de l'volutionnisme de Jackson77. 3)- Freud (1856-1939) a publi en 1901 un ouvrage, au demeurant fort intressant et distrayant, qui s'intitule "Psychopathologie de la vie quotidienne". Le terme "psychopathologie" est employ dans un sens classique puisqu'il s'agit de l'analyse, du dcryptage, d'un certain nombre de faits de la vie quotidienne (actes manqus, lapsus...) qui possdent la mme organisation, le mme sens, que les symptmes (donc la pathologie mentale) et sont justiciables de la mme analyse. Freud peut tre considr comme un psychopathologue dans la mesure o il s'est efforc de proposer une

Si historiquement il y a eu diffrence entre les deux, dans la ralit des disciplines et dansleur logique, il n'y a aucune raison de les opposer ou d'en ignorer une pour dfendre l'autre. 75 - Voir aussi BEAUCHESNE H. Histoire de la psychopathologie. Paris, P.U.F., 1986. 76 - "C'est un puissant moyen d'investigation et qui a t riche en rsultats. La maladie en effet, est une exprimentation de l'ordre le plus subtil, institue par la nature elle-mme dans des circonstances bien dtermines et avec des procds dont l'art humain ne dispose pas : elle atteint l'inaccessible. D'ailleurs si la maladie ne se chargeait pas de dsorganiser pour nous le mcanisme de l'esprit et de nous faire mieux comprendre aussi son fonctionnement normal, qui donc oserait risquer des expriences que la morale la plus vulgaire rprouve ? La physiologie et la pathologie - celles de l'esprit aussi bien que celles du corps - ne s'opposent donc pas l'une l'autre comme deux contraires, mais comme deux parties d'un mme tout". 77 - Parmi les lves et successeurs de Ribot, on peut citer Georges Dumas (1866-1946), lui aussi philosophe et mdecin, qui renforcera la sparation de la psychopathologie par rapport la philophie, Charles Blondel (18761939) qui intgrera la psychologie pathologique aux sciences humaines,

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explication (dite "mtapsychologique") des phnomnes psychiques. Il est donc le crateur d'une psychopathologie psychanalytique de l'hystrie, de l'obsession, de la phobie..., mais aussi de phnomnes qui ne sont pas identifiables une entit nosologique : le rve, le fantasme, le dsir... La spcificit des conceptions psychanalytiques fait que plusieurs prcisions doivent tre apportes aux relations entre psychanalyse et psychopathologie. - Du ct des psychanalystes semble exister une rticence considrer la psychanalyse comme un discours psychopathologique et, ce, pour deux raisons. La premire tient au fait que la psychanalyse propose un modle normal de l'appareil psychique ; la psychanalyse ne saurait donc tre assimile une thorie de la pathologie. La seconde implique le refus de certains psychanalystes de considrer que les conceptions de la psychanalyse sur certaines entits sont de la psychopathologie. Certains psychanalystes tiennent ainsi sparer radicalement le discours et l'exprience psychanalytiques fondes sur le transfert et les conceptions psychologiques qui supposent une autre thorie du sujet78. - Du ct des psychologues, la psychanalyse, ou, plus exactement, le corpus thorique psychanalytique, peut tre utilis pour soutenir certaines interprtations ou certaines hypothses concernant chaque entit. Nous sommes alors dans le cadre d'une psychopathologie s'appuyant sur la psychanalyse. Mais la question est de savoir quelle pertinence possde la psychanalyse une fois sortie de son champ et de son contexte. 4)- Janet (1851-1947) est un lve de Ribot, d'abord philosophe, puis mdecin. Il est un des fondateurs de la psychopathologie. Il est l'origine de travaux cliniques et thoriques sur l'hystrie et la psychasthnie (nvrose obsessionnelle), mais aussi de conceptions thoriques originales sur la fonction du rel, le rtrcissement de la conscience, le subconscient, et la tension psychologique. Et, d'une certaine faon, il peut tre considr comme le fondateur de la "psychologie clinique"79. La psychopathologie apparat chez lui comme reposant sur la mthode clinique (rencontre et examen des malades) et comme produisant une explication psychologique des phnomnes (conduites) pathologiques comme les obsessions, les manifestations hystriques...). La notion franaise de conduite - qui est diffrente de la notion de comportement (traduction de behavior) - est centrale dans l'oeuvre de Janet. 5)- Aux U.S.A. L. Witmer (1867-1956)80, lve de Wundt, fonde la premire "Psychological Clinic" (1896) et dveloppe la nouvelle discipline qu'est la Psychologie Clinique. Cette clinique est une institution vocation d'aide mais ouverte aussi sur la recherche et sur la formation. Il est avec Freud et Janet considr comme un des fondateurs, voire comme le fondateur de la Psychologie Clinique. En fait, il est plus le fondateur d'une institution, voire d'une appellation, que d'une discipline. 6)- Publication par A. Marie (1911) du Trait international de psychologie pathologique. Ce terme y est synonyme de psychiatrie. 7)- Jaspers (1883-1969) publie la "Psychopathologie Gnrale" (1913). Il donne de la psychopathologie une dfinition qui l'oriente pour de nombreuses annes : "L'objet de la psychopathologie est l'activit psychique relle et consciente. Nous voulons savoir ce que les hommes vivent et
78

- Cette position fort dfendable n'est pas toujours, dans la ralit de la pratique des psychanalystes, la hauteur de ce sur quoi elle s'appuie. Un certain nombre de travaux cliniques psychanalytiques n'ont strictement rien voir avec une "clinique sous transfert" et ne sont que des interprtations psychologiques positivant l'inconscient, sans aucune rigueur tant sur le plan thorique que sur le plan clinique. 79 - Voir PREVOST M. Janet, Freud et la psychologie clinique. Paris, Payot, 1973. Janet a toutefois peu parl de la psychologie clinique. 80 - C. M. Prvost cite dans son ouvrage sur la Psychologie Clinique, la parution de 1897 1901 de la Revue de psychologie clinique et thrapeutique (dirige par Hartenberg et Valentin, mdecins Saint-Anne).

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sentent et comment ils le font, nous voulons connatre l'tendue des ralits de l'me. Nous voulons examiner non seulement la vie des hommes, mais les circonstances et les causes qui la conditionnent, ce quoi elle se relie, tous les aspects qu'elle prsente. Mais il ne s'agit pas de toute l'activit psychique : le pathologique seul est notre objet". Cette dfinition appelle plusieurs commentaires : - on y retrouve une exclusion de l'inconscient. - une mthode est propose (comprhension par interpntration) ; cette mthode sera considre comme phnomnologique alors qu'elle a peut voir avec la phnomnologie. Il s'agit ici de restituer une exprience et non pas des essences. Pourtant nous voyons ici en germe la confusion qui agite encore la psychiatrie et la psychopathologie : confusion entre phnomnologique et existentiel. - le domaine est celui de la pathologie ; il s'agit donc d'une psychologie de la pathologie mentale. - cette psychopathologie se fixe comme objectif la description, mais aussi la recherche de causes. La notion de psychogense sera l'un des lments du systme de Jaspers 8)- Bleuler (1857-1939) reprsente une raction contre la rification des descriptions de Kraepelin. Il met donc l'accent non plus sur la description atomise de symptmes, mais sur les mcanismes. Au gnie de Kraepelin qui rside dans sa capacit difier des types en ne s'intressant qu'aux phnomnes visibles, s'oppose la finesse interprtative de Bleuler qui tente de pntrer dans le monde intrieur du malade. Il peut tre considr comme un psychopathologue dans la mesure o il tente de formuler les principes qui expliquent la production de certains symptmes utilisant la mthode clinique (casuistique, observation, sensibilit aux rapports entre les phnomnes individuels et leur gnralisation). Bleuler, crateur du terme de schizophrnie, a eu, l'hpital du Burghlzli Zurich, pour lves C. Jung, L. Binswanger, K. Abraham, H. Rorschach (entre autres)81. Ses conceptions de la schizophrnie montrent bien sa position quant la psychopathologie. Pour lui, il y a une atteinte crbrale primaire qui est l'origine du processus pathologique. Ce processus morbide est rvl par les troubles des associations (qu'il appelle "symptmes primaires") et cre, par raction du psychisme, des symptmes secondaires : dissociation, autisme. Il distingue donc bien les causes de la maladie (qui sont organiques) et les processus qui sont psychologiques. 9)- En 1919, Formation de la section "Psychologie Clinique" de l'American Psychological Association. 10)- Kretschmer (1888-1964). Son oeuvre est considre comme tant du registre de la psychopathologie. Il adopte en effet une dmarche qui n'est pas seulement descriptive, mais qui vise comprendre l'apparition de la pathologie mentale. Son systme intgre les donnes biologiques, psychologiques et sociales dans l'explication de la pathologie. Ainsi, dans sa conception du dlire de relation des sensitifs (dlire particulier appartenant au groupe de la paranoa) tente-t-il de mettre en vidence la rencontre entre un caractre (le caractre sensitif), les vnements de la vie, les humiliations. Les manifestations pathologiques (c'est--dire les phnomnes tmoignant d'une souffrance d'origine ou de manifestation psychologique) semblent donc dtermines par une subtile interaction entre une constitution (qui comporte des lments biologiques) et des vnements. La dimension ractionnelle est ainsi souligne.

81

- Il n'est pas inintressant de remarquer que ces quatre lves ne sont pas rests alins leur "Matre" mais ont, chacun, fond un systme thorique diffrent.

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11)- Ian Pavlov (1849-1936) inaugure un courant tout fait original que l'on pourrait appeler psychopathologie exprimentale. Dans sa conception, les symptmes peuvent tre traduits en termes physiologiques. Les tats pathologiques peuvent tre expliqus par les dsquilibres entre excitation et inhibition. Nous touchons ici au problme de l'interface entre la psychologie du pathologique et l'analyse en termes rflexologiques des phnomnes pathologiques. 12)- Kurt Schneider (1887-1967) reprsente une tendance (cole d'Heidelberg) inspire par Jaspers. En 1946, il publie sa "Psychopathologie clinique" qui est en fait un ouvrage de psychiatrie clinique. Ses conceptions de la classification (purement syndromique) se retrouvent dans le DSM III. Il distingue en effet les symptmes de premier et de second rang : les symptmes de premier rang sont pathognomoniques alors que les symptmes de second rang sont accessoires. Sa conception psychopathologique reste toutefois limite. 13)- Henri Ey (1900-1977) est l'auteur de la thorie de l'organo-dynamisme (qui s'appuie sur les conceptions de H. Jackson). Sa conception a eu une influence trs importante en France, mme si la lettre de cette conception n'a pratiquement plus d'influence. Il difie un systme psychologique qui permette d'expliquer la maladie mentale : "toute forme psychopathologique exige pour sa formation un trouble organique primordial (condition sine qua non ) et une structure psychologique ncessaire qui en constitue la phnomnologie, la base existentielle". 14)- En 1947 une Commission prsente un rapport l'American Psychological Association : Recommended Graduate Training Program in Clinical Psychology. Cette base permettait l'valuation des programmes d'enseignement de Psychologie Clinique proposs par les universits :le programme tait ralis en quatre ans avec un an de stage. Il comportait un enseignement de psychologie gnrale, psychologie dynamique du comportement, mthodes diagnostiques, mthodes de recherche, disciplines apparentes, thrapies. Il assurait une continuit entre la psychologie gnrale et la psychologie clinique. La confrence de Boulder (1949) propose le modle du scientifique-professionnel (scientist-professional) pour le psychologue-clinicien. 15)- En 1949 Daniel Lagache prononce une confrence intitule "psychologie clinique et mthode clinique" : "On entend essentiellement par psychologie clinique une discipline psychologique base sur l'tude approfondie des cas individuels. En termes plus prcis, la psychologie clinique a pour objet l'tude de la conduite humaine individuelle et de ses conditions (hrdit, maturation, conditions psychologiques et pathologiques, histoire de la vie), en un mot, l'tude de la personne "en situation". " Les buts de la psychologie clinique sont : conseiller, gurir, duquer". Les travaux de Lagache (Professeur la Sorbonne) seront suivis par ceux de Juliette FavezBoutonier qui crera en 1966 le premier certificat de Matrise de Psychologie Clinique (Sorbonne). 16)- Aprs 1968 cration sous l'impulsion de Juliette Favez-Boutonier, de Fdida, de Gagey, de Prvost, et de quelques psychosociologues (Arbousse-Bastide, Avron, Lvy) d'une UER de "Sciences Humaines Cliniques" Paris VII, marque d'une scission avec la Psychologie enseigne Paris V (Sorbonne). Graduellement, Paris VII, la Psychologie Clinique rentre en conflit avec la psychanalyse - plus exactement avec certains enseignants de Psychologie Clinique psychanalystes ce qui aboutit une confusion entre Psychanalyse et Psychologie Clinique (qui sert parfois de "couverture") et un recul trs net de cette dernire. 17)- En France, Jean Bergeret (mdecin, psychanalyste et professeur de psychologie pathologique) publie, en 1972, un Abrg de Psychologie Pathologique, qui fait encore autorit. Il s'agit en fait, comme le rappelle Daniel Widlcher dans la prface, d'un ouvrage de psychopathologie psychanalytique, qui, corrlativement, ne concerne qu'une partie de la psychopathologie gnrale. Les auteurs dfinissent ainsi la psychologie pathologique : "L'objet de la psychologie pathologique ne peut tre confondu avec celui de la psychiatrie ; il demeure l'tude de l'volution et des avatars

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du psychisme humain, sans s'intresser aux aspects techniques des thrapeutiques" (p 1). On remarquera donc que, dans cette dfinition, l'objet de la psychologie pathologique est confondu avec celui de la psychologie et que le soin est en dehors de la psychologie du pathologique. 18)- En 1993, l'ouvrage de Winfrid Huber (Professeur l'Universit Catholique de Louvain) intitul "L'homme psychopathologique et la psychologie clinique"82 propose une conception plus pragmatique de la psychologie clinique qu'il dfinit comme "la branche de la psychologie qui a pour objet les problmes et troubles psychiques ainsi que la composante psychique des troubles somatiques. Elle est donc l'tude des problmes psychiques se manifestant dans des conduites normales et pathologiques, et de l'intervention dans ces conduites" (p. 16)83.

Ces points de repres historiques montrent que la notion de psychopathologie peut

prendre diffrentes significations : synonyme de psychiatrie clinique, analyse psychologique de phnomnes pathologiques qui concernent la sphre du mental... mme, plusieurs mthodes et plusieurs courants existent dans ce domaine : mthode clinique, mthode exprimentale, mthode clinique "arme" (quantitative).

De

Enfin, si la psychopathologie tente toujours une explication ou une interprtation

des faits pathologiques, elle se rfre des conceptions thoriques diffrentes : phnomnologie, comportementalisme, associationnisme, rflexologie, psychanalyse. II)- DIFFERENTES MODALITES - LES CONTRADICTIONS DU TERME.

La distinction, que l'on doit Minkowski, entre psychologie du pathologique et pathologie

du psychologique est certes la plus fconde. Elle n'puise cependant pas le sujet, dans la mesure o d'autres usages du terme psychopathologie sont venus se greffer. Ces sens ne sont pas systmatiquement opposs, mais correspondent des niveaux diffrents d'analyse, le domaine psychopathologique regroupant l'ensemble de ces niveaux. 1)- La pathologie du psychologique

En mdecine le terme "Pathologie" dsigne la "science qui a pour objet l'tude des maladies". On distingue ainsi : - la pathologie externe : partie de la pathologie consacre l'tude des maladies ou lsions sigeant la surface du corps ou dont les lois ncessitent l'emploi de moyens chirurgicaux. - la pathologie interne : partie de la pathologie consacre l'tude des maladies sigeant l'intrieur du corps ou justiciables de traitements purement mdicaux.

82 83

- P.U.F. (coll. "1er Cycle"). - On notera la proximit avec la dfinition de la psychopathologie donne plus loin. En ce qui concerne la situation de la Psychologie Clinique en France, il prcise encore "Il reste donc souhaiter que la psychologie clinique franaise se libre de sa fixation sur la psychanalyse, sorte de ses querelles locales et retrouve le dialogue avec la communaut scientifique internationale". En note il prcise que "ce qui fait problme n'est pas la rfrence la psychanalyse, mais une conception de la psychanalyse qui la coupe de la recherche empirique et de la communaut scientifique internationale". (p. 11.)

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- la pathologie gnrale : partie de la pathologie qui traite des lments communs toutes les maladies (causes, lsions, symptmes), considrs en eux-mmes et non plus dans leurs groupements constituant les diffrents types morbides.

Dans ce courant la psychopathologie est bien videmment dfinie comme l'tude de la pathologie mentale. La "pathologie du psychologique" est l'acception la plus courante et la plus classiquement admise . Elle suppose l'existence d'une pathologie mentale. Dans ce contexte, "psychologique" dsigne le lieu de la pathologie (c'est dans le psychisme que se situe le problme : il s'agit donc des troubles manifestation ou origine psychologique). "Psychopathologie" spcifie un domaine qu'on pourrait confondre avec celui de la pathologie mentale, telle que la dcoupe la psychiatrie. Mais, dans les faits, cette conception ne peut en rester l. Elle se double d'une activit de discours (logos) qui utilise une thorie gnrale de la psychologie pour rendre compte des phnomnes dcrits par la psychiatrie clinique. La psychologie vient, comme le dit Lanteri-Laura, "rgenter du dehors la psychiatrie clinique et en ordonner le dsordre apparent". Dans ce contexte, "psychopathologie" dsigne aussi le savoir (qui fonctionne comme discours de vrit) qui permet de comprendre la pathologie. Le chapitre "psychopathologie" de certains manuels de psychiatrie correspond ainsi la reprise des diffrentes thories explicatives de la maladie considre. On voit donc que cette conception comporte deux postulats : 1- il existe une pathologie du psychologique (c'est l le sens le plus courant de psychopathologique : psychopathologie de l'enfant, de l'adolescent...). 2- la psychologie peut fournir une reprsentation de ces phnomnes pathologiques (cette deuxime conception est proche du point "2)- La psychologie du pathologique", mais ce qui la caractrise ici c'est sa limitation la sphre des maladies psychiatriques).
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Cette conception ne va pas sans difficults dans la mesure o : 1 - elle suppose une rfrence au savoir psychiatrique en en restant dpendante. 2 - elle se pose comme thorie de la clinique psychiatrique, tentant de jouer le rle que remplit la physiologie pour la Mdecine. 3- elle risque fort d'amener l'dification de thories parfaitement en dcalage avec la ralit clinique : thories psychopathologiques de la nvrose, de la psychose, parfaitement spculatives et sans aucun rapport avec la clinique85. Ces thories ne sont en fait que des tentatives de systmatisation des faits apports par la clinique psychiatrique. Elle correspond toutefois une partie de ce qu'est la psychopathologie comme domaine et comme activit : tude de la pathologie mentale et tentative d'interprtation des faits observs partir d'une thorie psychologique. La question se pose alors de connatre le rapport entre la thorie psychologique et les autres problmatiques thoriques (biologie, anthropologie...) ainsi que la relation entre les thories qui assignent une cause et celles qui fournissent une interprtation. 2)- La psychologie du pathologique
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- Le terme psychopathologue a t employ pour dsigner des psychologues travaillant dans le domaine de la psychiatrie ; il est maintenant remplac par celui de "psychologue clinicien" o le terme clinicien dsigne plus un objet de travail - celui de la clinique psychiatrique - qu'une mthode. 85 - Exemple classique KANT E. Essai sur les maladies de la tte. Evolution Psychiatrique, 1977, XLII, 2.

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notion de psychologie du pathologique est naturellement proche de la prcdente puisqu'elle dsignerait l'analyse psychologique du fait pathologique (ou de la dimension psychologique du fait pathologique). On peut cependant remarquer ici quelques nuances subtiles qui tiennent sa mthode et l'largissement de son objet. a)- La mthode. soulignait que dans cette acception la pathologie tait l'objet d'une investigation psychologique susceptible de l'clairer. Il s'agissait donc de comprendre, ce qui suppose deux dmarches : - dmarche clinique : saisir l'exprience du patient du patient en se rapprochant le plus possible de son exprience vcue, mais aussi de tout ce qui concerne la relation tablie avec lui. - dmarche thorique : reprer le plus petit nombre d'altrations originaires et irrductibles de l'exprience des patients et dont dcoulent toutes les autres perturbations effectives.

La

Minkowski

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La psychopathologie, entendue comme psychologie du pathologique, est alors insparable

de l'activit clinique dont elle part et dont elle essaie de fournir une reprsentation explicative. Cette dmarche est autant celle des phnomnologues, que des analystes, ou des cliniciens cognitivistes. b)- Le champ.

Parler de pathologie n'est pas se rduire la maladie mentale. La pathologie peut dsigner
toutes les situations de souffrance, quelle que puisse en tre l'origine. Prenons un exemple : le deuil n'est pas une maladie mais il comporte une souffrance. Faire une psychopathologie du deuil consiste donc analyser cliniquement (c'est--dire partir de situations de rencontre avec des malades en deuil) les diffrents mcanismes de cette souffrance. Il ne suffit toutefois pas de rencontrer des malades en deuil pour produire une psychopathologie ; il faut encore savoir reprer les processus communs, le nommer, les articuler en une reprsentation thorique et vrifier que ces mcanismes concernent bien le deuil et pas autre chose. Deuxime exemple : la maladie organique est bien une maladie, mais elle n'est pas "mentale". On peut toutefois faire une psychopathologie du somatique (de la souffrance somatique) en s'intressant non pas la maladie mais au malade et ses positions subjectives, son rapport la maladie, sans prjuger de la cause de cette maladie. Les limites de cette conception - qui largit le champ de la psychopathologie hors de la psychiatrie - rside dans l'existence de la notion de souffrance et dans son rapport avec l'anormalit. 1 - il y a des sujets qui ne souffrent pas, mais dont le comportement provient d'une atteinte "pathologique". Certains tableaux neurologiques (anosognosie) peuvent l'extrme faire considrer qu'il y a bien une atteinte (une pathologie) mais que le sujet ne la ressent pas comme telle : il est hospitalis, mais pour lui "pas de problmes, tout va bien..." etc. Le critre de la souffrance exprime par le patient n'est donc pas suffisant. Il ne vient pourtant l'ide de personne de penser que ce patient n'est pas malade. La souffrance ne peut donc tre simplement dfinie par l'existence d'une plainte, d'une demande formule, mais on se
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- Voir LANTERI-LAURA G. (1989) Eugne MINKOWSKI 1885-1972. Notes sur son oeuvre psychiatrique. Psychiatrie Franaise, 1989, 20, 2 : 101-106.

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fonde aussi sur l'existence objective d'une pathologie. Aussi faut-il avancer que toute pathologie (mme sans souffrance exprime) peut amener une analyse psychopathologique, de mme que toute souffrance exprime sans pathologie au sens mdical du terme. Le mme problme peut se poser propos de la psychopathologie du nourrisson, qui, jusqu' plus amples informations, n'exprime pas lui-mme une demande. 2 - Certains sujets ne souffrent pas, n'ont pas de lsion, mais prsentent des comportements dits anormaux (c'est--dire en dehors de la norme, dont on sait qu'elle est fluctuante87). Le cas des pervers peut tre cit : ces sujets, contrairement aux nvross, ne souffrent pas de leurs dsirs. Ceux-ci sont toutefois considrs comme hors norme et on imagine mal une psychopathologie qui ne tenterait pas de fournir une interprtation de ce qui se passe dans la perversion.

Il faut donc noter que le champ de la psychopathologie (en tant que discours thorique)
est, en fait, beaucoup plus large que celui de la pathologie mentale, mais qu'il ne suffit pas de dire que son objet est la souffrance pour se croire l'abri de certaines difficults. Son objet est la pathologie mentale avre, les effets de toutes pathologies, la souffrance exprime, la souffrance inexprimable, et certains comportements dviants pour lesquels la lgitimit de sa rflexion ne va pas sans poser de question. On voit que le problme est parfaitement superposable celui de la psychiatrie (en tant qu'activit de connaissance et de soin) et celui de la psychologie clinique (en tant qu'activit d'un psychologue clinicien en institution). Il convient d'autre part de se dpartir de l'ide que la psychopathologie est l'tude des causes psychologiques d'une maladie (mentale ou somatique) ou d'un comportement. Elle tente au contraire de dgager l'objet psychologique dans des situations qui sont de tous ordres. Si l'on peut parler de causes psychologiques dans la souffrance du deuil, l'tude psychopathologique de la dmence ne veut pas dire que la dmence soit lie une cause psychologique88, mais que, dans la dmence, il y a aussi un dment dont il faut reconstituer les mcanismes psychologiques. 3)- Psychologie clinique et psychopathologie

Ce sujet amne reprciser certaines notions de base concernant la clinique mdicale, la

clinique psychologique et la mthode clinique. Le terme "clinique" possde en effet des sens diffrents. Si la double opposition classique (clinique vs thorie et clinique vs exprimentation) constitue une reprsentation commode, elle n'est pas entirement exacte. La signification du terme "clinique" varie selon que l'on se situe dans l'axe de la psychiatrie clinique (o prdomine l'observation), dans celui de la clinique psychologique telle qu'elle s'est dveloppe en France (singularit et totalit de la situation), dans la pratique du psychologue travaiallant dans le domaine de la sant ou dans la

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- On imagine les excs d'une mdecine, d'une psychiatrie, d'une psychologie, qui seraient subordonnes aux normes sociales, considrant comme malade traiter toute personne produisant un comportement socialement rprouv. La pathologie n'est pas l'anormalit mais une forme de souffrance lie une lsion ou un dysfonctionnement. La question de l'thique (mdicale, psychiatrique, psychologique) se pose aussi, et trs couramment, dans la pratique clinique en particulier propos des psychopathes. 88 - Tout ce qui est avanc ici pourrait tre contest ou discut partir de la notion de "lecture psychosomatique". Pour clarifier un dbat dj bien compliqu, je laisse de ct cette dimension. Mais il est utile de savoir que certains thoriciens, certains cliniciens, montrent comment une maladie ne survient pas n'importe quand et comment sa survenue peut correspondre une dsorganisation psychologique. Voir notamment CELERIER M.C. Corps et fantasme. Paris, Dunod, 1989 et MARTY P. L'ordre psychosomatique Paris, Payot.

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clinique psychanalytique ("clinique sous transfert"). Parler de "clinique" c'est donc dsigner un ensemble de pratiques, de mthodes, diffrentes qui ont en commun de reposer sur la rencontre avec le sujet, mais ne forment une unit qu'au regard de ce dont elles se distinguent, savoir l'exprimentation. a)- La clinique mdicale89 clinique, adj (de clin, lit). 1 Qui concerne l'enseignement de l'art mdical donn auprs du lit du malade - 2 Qui peut tre effectu, ou constat par le mdecin, au lit du malade, sans le secours d'appareils ou de mthodes de laboratoire - sens figurs 1 Enseignement de l'art mdical donn auprs du lit du malade et ensemble de connaissances acquises de cette manire. - 2 Service hospitalier o se donne cet enseignement et local spcialement affect cet usage. Mdecine, la clinique dsigne donc la partie de l'acte mdical rserve l'examen du malade. Par extension, la clinique dsigne un enseignement se fondant sur la ralit de la maladie et ce que l'on peut en observer. Un clinicien est donc avant tout quelqu'un qui voit des malades et un "simple" thoricien, ft-il thoricien de la clinique, n'est certainement pas un clinicien90. D'une certaine faon, la clinique mdicale englobe la smiologie, mais aussi la dmarche qui va du recueil des signes leur association en syndromes et la dcouverte de la maladie. La clinique n'est donc ni la pathologie, ni la thrapeutique, autres disciplines, qui dsignent les formes de la maladie et les principes du soin. "la clinique ne s'installe pas dans la certitude de soi-mme, mais commence par l'examen de chaque patient, et s'efforce d'aller de ce point d'origine, particulier et empirique, un moment o l'on comprendra comment un certain nombre de singularits du patient concident avec ce qu'apporte le discours universel de la pathologie ; mais la clinique demeure une discipline propre..." (Lanteri-Laura P. Prface P. Bercherie p. 10)

En

En d'autres termes , la clinique c'est le "primat du voir", du "nommer" et elle suppose le silence des thories. Il est srement trs important de connatre la dernire subtilit thorique sur la dpression, mais ce que l'on attend d'un clinicien c'est qu'il sache reconnatre une dpression et participer son traitement91. Rappelons la formule de Charcot : "la thorie a n'empche pas d'exister". A la clinique s'oppose en Mdecine, le paraclinique (examens de laboratoire effectus hors de la prsence du patient). On sait que la mdecine devient de plus en plus "paraclinique", mais le "bon clinicien" est celui qui sait reconnatre rapidement certains troubles sans avoir besoin de passer par l'utilisation du scaner pour confirmer son diagnostic. Mais la clinique a ses limites et certains diagnostics doivent tre confirms par le paraclinique : soit pour liminer un autre diagnostic, soit pour avoir la preuve de ce que l'on avance. Un bon examen clinique neurologique permet d'avoir la

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- Bien entendu voir FOUCAULT M. La naissance de la clinique. Paris, P.U.F., CANGUILHEM G. Le normal et le pathologique. Paris, P.U.F., BERCHERIE P. Les fondements de la clinique. Paris, Navarin. 90 - Ce qui ne l'empche pas de fournir une excellente analyse de l'acte clinique que le clinicien ne serait pas toujours mme de produire. 91 - En termes mdicaux, la formule est "qu'il ne passe pas ct" ; on peroit la prdominance du voir et du reconnatre.

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quasi certitude qu'il s'agit de tel trouble, mais la preuve en sera apporte par le scanner ou l'artriographie. b)- La clinique psychiatrique. . Pour juger de l'aspect excessif, dshumanisant, de cette clinique nous pouvons reprendre une des observations extrmes qui ont dj fait couler beaucoup d'encre puisque Laing, dans son cri de rvolte anti-psychiatrique, en avait utilis certaines pour souligner l'attitude agressive, violente, rificatrice de la psychiatrie.
"Messieurs, on est presque oblig de porter le malade que je vous prsente aujourd'hui ; il marche en effet les jambes cartes et ne pose terre que le bord externe des pieds. Il commence par jeter ses pantoufles, puis il chante un cantique et rpte plusieurs fois cette phrase : "My Father, my real Father". C'est un garon de 18 ans, de bonne constitution, encore lve au lyce ; son visage, ple d'ordinaire, rougit certains moments. Il s'assied, ferme les yeux et ne s'occupe pas de ce qui se passe autour de lui. Il ne bouge pas d'avantage quand on lui parle et rpond voix basse ; mais le ton s'lve petit petit et il finit par crier : "Vous voulez savoir qui je suis ; je vous l'ai dj dit ; celui qui est pi a t pi et doit tre pi. Je sais tout cela et pourrais le dire, mais je ne veux pas." Demandons lui son nom. En rponse il s'crie : "Quel est votre nom ? que ferme-t-il ? il ferme les yeux. O est-ce qu'il entend ? il n'entend rien, et ne peux rien comprendre. Comment ? qui ? O ? Quand ? Qu'est-ce qui lui prend ? Si je lui dis de regarder, il ne bouge pas. Dis donc, regarde un peu ici ! Quoi ? Qu'est-ce que c'est ? Attention. Si je dis cela, quoi donc ? Pourquoi ne me rponds-tu pas ? Tu redeviens de nouveau grossier ? Comment peut-on tre si grossier ? Tu ne dois pas tre bien poli ? Tu es un grossier personnage, un sale personnage. Je n'ai jamais vu encore un aussi misrable et aussi dgotant personnage. Tu veux de nouveau recommencer. Tu ne comprends donc rien, je te dis ? Veux-tu maintenant obir ? Tu ne veux pas obir ? Tu deviens encore plus impertinent ? etc.." Ses injures finissent en cris inarticuls. Il comprend fort bien tout ce qu'on lui dit. Il rpte trs souvent aussi des tournures de phrases qu'il a dj entendues, mais il n'ouvre jamais les yeux. Il y a beaucoup d'affectation dans sa faon de parler ; tantt il balbutie comme un enfant, tantt il bgaie ou ne parle qu' voix basse ; ou bien le voil tout coup qui chante et fait des grimaces. Il met toutes sortes de bizarreries dans l'excution des ordres qu'il reoit. C'est ainsi qu'il tient le poing ferm pour donner la main ; c'est ainsi que, se dirigeant vers le tableau pour crire son nom, il lance la craie sur les auditeurs et renverse une lampe d'un coup de poing. Il se livre mille mouvements absurdes, repousse la table, tourne sur lui-mme les bras en croix, roule une chaise autour de lui ; il se balance enfin, les mains sur la tte et les jambes croises. On constate en mme temps des signes de catalepsie. Il faut le pousser pour le faire partir et il sort 93 en criant : "Bonjour, Messieurs, a ne m'a pas plu." (Tir de Kraepelin Introduction la psychiatrie clinique p. 100-101).

La clinique psychiatrique s'est dtache de la clinique de Kraepelin

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- Rappelons que Kraepelin tait aussi en attente d'une psychologie expriementale efficace dans le dommaine de la clinique psychiatrique : "Il est grand temps qu'galement chez nous en matire de questions psychologiques, l'tude de cas srieuse et consciencieuse prenne la place des affirmations spiritualistes et des inventions au sens profond, l'improuvable et le non-documentable ne nous avancent pas. Nous avons besoin de faits, pas de thories Nous voulons tenter d'y donner une rponse, non pas autour d'un tapis vert, mais au laboratoire, non pas avec des ides brillantes, mais par la mesure et le calcul". (Kraepelin E. (1895) Der psychologische Versuch in der Psychiatrie. Psychologische Arbeiten, 1, 1-91). 93 - On n'aura pas manqu de noter au fil de l'observation les phrases incohrentes, le ngativisme, les strotypie, la coprolalie, les impulsions, le manirisme, les bizarreries, ce qui permet Kraepelin de porter le diagnostic d'"excitation catatonique". Ce cas pose clairement le problme des rapports entre description et tentative de comprhension. On a beaucoup reproch Kraepelin de ne pas s'intresser au contenu de ce que disait le malade. On notera assez aisment ici que le patient semble rpter des propos qui ont t tenus sur lui, que la question du

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La clinique psychiatrique est peu diffrente dans son principe de la clinique mdicale, ceci
prs que, comme on l'a vu dans le poly prcdent, la plupart des signes sont extraordinairement flous et difficiles interprter et que l'coute prend le pas sur le voir et le symptme a autant d'importance que le signe. D'autre part la clinique psychiatrique emprunte la fois la mdecine, la neurologie, la psychanalyse et la psychologie clinique. Elle se situe donc plusieurs niveaux contradictoires. L'activit d'un clinicien est, en psychiatrie, double plusieurs gards, qu'il s'agisse de sa pratique concrte, de son exprience des faits psychiques, ou de ses rfrences thoriques. Contrairement au chercheur, il n'est pas uniquement en prsence de maladies, mais de malades, et son activit n'est que trs rarement rsume par la formule "diagnostic - pronostic - traitement". Un clinicien est - du moins nous l'esprons - amen "suivre" des malades, c'est--dire tablir une relation diffrente avec chacun d'entre eux. Mme le modle le plus mdical de la maladie, savoir le traitement d'un patient sous lithium, suppose une dure et un ensemble de relations qui, bien que n'tant pas a priori dfinies comme "psychothrapiques", ncessitent une sensibilit l'individuel, au subjectif, l'vnementiel94. Dans cette double pratique, l'exprience du clinicien se situe la fois au niveau des faits qu'il convient de reprer, et de l'intelligibilit, des possibles significations, de ces faits. Or cette dualit de la pratique du clinicien rencontre ncessairement ses positions sur la question de la causalit, question historique95 qui a toujours partag la psychiatrie entre les tenants de l'organogense et ceux de la psychogense. La psychanalyse, pour sa part, a introduit une troisime possibilit qui est celle de la "causalit psychique". Ces trois problmatiques apportent la question des faits, de leur ordination, de leur interprtation, une nouvelle perspective. C'est dans ce contexte que peut se poser la question de l'originalit de la clinique et de la place du clinicien. On remarquera donc que la clinique psychiatrique constitue un aspect essentiel, mais qu'elle est beaucoup moins indpendante des thories que la clinique mdicale. Lanteri-Laura voque ainsi, dans son style original, les rapports entre psychopathologie et clinique : "Pour la psychopathologie, l'accs maniaque s'explique entirement - grce au vieil adage cujus regio, ejus religio, de cette dite de Spire qui n'arrangera d'ailleurs rien - soit par l'hyperactivit des parois du troisime ventricule, soit par la destructuration temporelle-thique, soit par la libration du a96, et l'observation clinique ne peut-tre que l'ancilla domini de ce seigneur psychopathologique. Dans une position critique, l'examen clinique, la recherche et l'coute des signes du syndrome ma-

"pre" est pose, et que, d'une certaine faon, son discours n'est pas si incohrent que cela lorsqu'on le rapporte la situation "vcue" (prsentation de malade). Il ne faudrait pas pour autant en conclure que la schizophrnie n'est que l'effet de la situation familiale et que ce sujet n'est qu'un martyr de la famille, de la psychiatrie et de la nosologie. La question de la schizophrnie, comme de la plupart des psychoses, est que si le discours du sujet tmoigne bien d'un sens, il n'est pas sr que ce sens soit pour lui intgrable. Contrairement ce que dit Kraepelin, ses propos, rapports la situation, ne sont pas incohrents, mais contrairement ce qu'une vue positiviste pourrait laisser penser, la signification que le sujet donne ses actes et ses paroles est totalement diffrente de la ntre. Le fait que Kraepelin n'ait pas fait le rapport entre discours du patient et situation mdicale et psychologique tmoigne de son aveuglement nosologique, mais, malheureusement, cet aveuglement n'implique pas que la maladie mentale n'existe pas. 94 - Il serait tout de mme curieux, au moment o les somaticiens qui traitent des maladies chroniques (diabte, insuffisance rnale ou respiratoire..) s'intressent la dimension subjective, que les psychiatres et les psychologues ne voient dans leurs propres malades que des "porteurs de maladie" dont il convient de suivre le cours biologique. 95 - Cf. Beauchesne H. Histoire de la psychopathologie. Paris, P.U.F., 1986. 96 - Lanteri-Laura pingle en note P. Guiraud, H. Ey et K. Abraham et prcise "Qui auriculas habent, audiant ; qui oculos habent, videant".

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niaque, diffrencier des intoxications exognes ou des aspects aigus de l'hbphrno-catatonie97, renvoie une discussion diagnostique, qui s'claire indubitablement du recours aux modles psychopathologiques ; cet examen clinique peut, la fois, contribuer les affiner et en faire son profit, leurs liens ne sont jamais de dpendance univoque, mais de fondements rciproques, dans un ncessaire polythisme tolrant : nihil in psychopathologia, quod prius in clinica non fuerit. Or l'exemple de la manie peut se vrifier dans bien d'autres domaines, et renvoie ce problme d'ensemble, qui revient toujours se demander d'o proviennent ces affirmations gnrales, qui ont l'incontestable mrite de simplifier et d'ordonner le divers de l'exprience, mais qui tendent employer ce privilge pour masquer leurs origines. "98

La psychopathologie, le savoir psychopathologiques sont donc clairants dans la pratique

clinique, mais ils constituent un frein puissant la comprhension des situations, voire un savoir dont on peut questionner la lgitimit. Pourtant, comme le souligne Lanteri-Laura, on n'chappe pas la rflexion psychopathologique. La question est alors de savoir quel moment on est dans une pratique clinique hors thorie, et quel moment on fait appel une rflexion psychopathologique qui permette d'aller au-del de la relation avec le patient. c)- La clinique psychologique et la psychologie clinique99.

L'origine de la psychologie clinique est gnralement rfre trois auteurs : Witmer, Janet
et Freud, mais cette fliliation ne va pas sans ambigut. Mme si Janet a fourni les intuitions (psychologie des conduites) qui ont servi de base la constitution ultrieure de la psychologie clinique, il a peu parl de celle-ci qu'il considrait d'ailleurs comme une application au domaine mdical des rsultats de la psychologie exprimentale. Naturellement, une grande partie de son oeuvre se fondant sur l'analyse de cas, elle peut tre considre comme un travail de psychologie clinique. Freud, pour sa part, n'a pas rellement dvelopp une conception originale de la psychologie en mme temps qu'il jetait les bases de la psychanalyse, mais il est dans la mme situation que Janet. Seul Witwer (1867-1956) aux Etats-Unis peut apparatre comme un fondateur et non une source d'inspiration dans la mesure o il jeta les bases d'une psychological clinic. En France, comme le rappelle Prvost, il convient par ailleurs de ne pas oublier Hartenberg et Valentin rdacteurs d'une "Revue de psychologie clinique et thrapeutique" qui parut de 1897 1901 et dont les lments ditoriaux et la problmatique constituent les prmices de ce qui sera ultrieurement prsent par Lagache et Favez-Boutonier.
"La psychologie clinique, telle que nous la concevons, se distingue nettement de la psychologie exprimentale. La psychologie exprimentale isole et dissocie les lments de la vie psychique. Elle suscite dans des conditions prvues d'avance, les phnomnes de sensation, de volition, d'idation qu'elle note et qu'elle mesure l'aide du calcul, et des instruments enregistreurs. Elle conduit des moyennes d'autant plus satisfaisantes qu'elles sont plus abstraites et plus gnrales. C'est pour ainsi dire la mathmatique de la psychologie.

97 98

- Forme clinique de la schizophrnie. - En note Lanteri-Laura fait rfrence Leibnitz et Kant. Rappelons que Lanteri-Laura est psychiatre, historien et pistmologue de la psychiatrie et, on l'aura compris, philosophe. 99 - Se reporter l'excellent ouvrage de Claude PREVOST La Psychologie clinique. Paris, PUF (coll. Que sais-je ?).

67 La psychologie clinique, au contraire, tout en puisant dans les recherches de laboratoire de prcieux renseignements, observe la vie psychologique elle-mme, considre comme un tout concret et rel. Runissant dans une vue d'ensemble les ractions naturelles et spontanes du sujet, en prsence des excitations de tout genre, elle en constitue un tableau synthtique, dominante variable, qui exprime son temprament et porte la marque de son caractre. Par les influences combines de l'hrdit et du milieu, elle poursuit le dveloppement, normal et pathologique de la personnalit, la tche n'est pas de schmatiser mais d'individualiser". Revue de psychologie clinique et thrapeutique, 1897 (cit par C.M. Prvost)

Or en France la Psychologie Clinique universitaire a connu un statut et une dfinition particuliers ce qui a abouti momentanment une distinction institutionelle entre Psychologie Clinique et Psychopathologie, distinction institutionnelle qui a rcemment t abolie, mme si persistent des UV de Psychopathologie et des UV de Psychologie Clinique. Cette volution tant spcifiquement franaise et le reste du monde ayant eu une autre - ou d'autres conceptions - de la Psychologie Clinique, nous ne nous engagerons pas dans une interrogation sur le "gnie franais" face la barbarie (sous-entendu anglo-saxonne) ni sur le retard culturel et scientifique de la psychologie clinique en France (sous-entendu face la merveilleuse russite anglo-saxonne). Il faut admettre ce fait (dualit) qui ne risque pas d'voluer beaucoup dans les prochaines annes. Aussi prsenteronsnous d'abord les conceptions ,que nous nommons par amusement "tradition franaise", c'est--dire celles sui ont t forges la suite des positions de Lagache et Favez et qui ont trouv leur terreau Paris VII avant de se diffucer dans nombre d'universits franaises. Puis, dans le point c.4 nous montrerons comment psychologie clinique et psychopathologie peuvent trs largement confondues si l'on adopte le point de vue actuellement dominant hors de France101 qui, en fait considre la psychologie clinique partir de son domaine d'intervention et secondairement partir de sa mthode, mais qui, de toutes manires, ne la conoit pas de faon aussi "idale".
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c.1. Dfinition pralable dans la tradition franaise l'on reste dans le contexte franais actuel, issu des travaux de Lagache et FavezBoutonier, on pourrait navement dire que la clinique est une mthode (pouvant s'appliquer la pathologie, mais aussi d'autres situations) alors que la psychopathologie est l'ensemble des thories d'un domaine. - la clinique a d'autres objets que la pathologie, la souffrance ; en termes classiques, il pourrait y avoir une psychologie clinique de l'enfant, une psychosociale clinique etc.. Ce qui est clinique c'est la mthode qui s'oppose la mthode exprimentale. - la psychopathologie peut adopter la mthode clinique, mais aussi d'autres mthodes (exprimentale, quantitative...) ; si elle est historiquement clinique, elle ne l'est pas exclusivement.
100

Si

- Dans le mme ouvrage, Prevost dit propos de la Psychologie Clinique : "En conflit aigu et exprim, au dpart, avec la mdecine d'un ct, la psychologie exprimentale de l'autre, elle a cru pouvoir trouver son salut en se rapprochant - tort ou raison - de la psychanalyse, voire en se jetant dans ses bras, plus encore en lui fournissant un alibi universitaire. Mais ds lors, elle ne pouvait qu'tre branle par les conflits qui ont secou la psychanalyse franaise, de 1963 1981, du fait entre autres de la raison de la prsence en son sein de Lacan et des lacaniens ; la possibilit quele terme de psychologie ft utilis dans ce secteur, autrement que comme parade essentiellement administrative, impliquait que si l'on ne discutait gure l'emploi de l'adjectif clinique, qualifiant mthode approche ou procd, la psychologie clinique, comme discipline scientifique "substancielle", faisait rire les uns et rougir de honte les autres" (p. 5). 101 - Un certain nombre de praticiens et d'enseignants exerant en France ont d'ailleurs adopt ce point de vue.

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Psychopathologie et psychologie clinique seraient donc en intersection. Pour simple que

soit cette opposition, elle pose nanmoins quelques problmes dans l'utilisation courante : - la mthode clinique reste dfinir puisqu'il y a glissement sur les termes, y compris en Mdecine. - il y a bien une confusion entre domaine clinique et domaine psychopathologie dans la mesure o l'on parle de la clinique comme de la situation dans laquelle on rencontre les objets psychopathologiques, mais aussi dans la mesure o la psychologie clinique peut se fixer les mmes objets que la psychopathologie en dpassant la mthode clinique. Les travaux de Favez-Boutonier sur l'angoisse, ceux de Janet sur l'hystrie et la psychasthnie, sont-ils de la psychopathologie ou de la psychologie clinique ? - il existe en enseignement de Psychologie Clinique qui, bien que se fondant sur la singularit (tude des sujets), fournit un savoir gnral qui se distingue parfois assez peu de celui de la Psychopathologie Clinique. - l'opposition entre Psychopathologie et Psychologie Clinique est historiquement lie la place de la Mdecine et de la Psychiatrie dans le domaine Psychopathologique (rle des mdecins dans la production des connaissances et dans les postes d'enseignant de Psychopathologie102). La Psychologie Clinique parat tre plus le domaine des non-mdecins (encore que Lagache et Favez-Boutonier aient t mdecins) ce qui, en certaines occasions, amnerait penser comme le fait Le Ny que la psychologie clinique est une "psychologie de l'individu particulier. Jusqu' prsent, celle-ci n'a t dveloppe que sur le versant pathologique ou quasi pathologique, en sorte que, souvent, on appelle "psychologie clinique" une psychologie lgrement pathologique, pas la psychologie des grands malades mentaux, mais celle des individus qui ont des difficults existentielles"103. Cette position historiquement dtermine ne saurait toutefois constituer une dfinition acceptable de la Psychologie Clinique et l'opposition avec la Psychopathologie ne saurait tre maintenue sur cette base. Mais, dans les faits, elle est parfois prgnante et aboutit la mme opposition entre Psychopathologie et Psychologie Clinique qu'entre Psychologie Clinique et Psychologie Gnrale104. - Winfrid Huber (Professeur l'Universit Catholique de Louvain) dans "L'homme psychopathologique et la psychologie clinique"105 propose une conception plus pragmatique de la psychologie clinique qu'il dfinit comme "la branche de la psychologie qui a pour objet les problmes et troubles psychiques ainsi que la composante psychique des troubles somatiques. Elle est donc l'tude des problmes psychiques se manifestant dans des conduites normales et pathologiques, et de l'intervention dans ces conduites" (p. 16)106. Cette conception issue du modle anglo-saxon n'exclut pas la possibilit de travaux exprimentaux dans le domaine clinique107.
102

- Il est vrai que jusqu'' une priode assez rcente les postes de Professeur de Psychopathologie ou de Psychologie Pathologique taient occups par des mdecins psychiatres qui, d'ailleurs, n'avaient pas toujours fait d'tudes de Psychologie. 103 - La psychologie clinique est la psychopathologie ce quele psychologue est au psychiatre. 104 - On trouve toujours plus pathologique ou plus normal que soi ! 105 - P.U.F. (coll. "1er Cycle"). 106 - On notera la proximit avec la dfinition de la psychopathologie donne prcdemment. 107 - Clinique est devenu par extension le synonyme de "souffrance" de "pathologie". Allons jusqu'au bout : cette Psychologie Clinique pourrait tre exprimentale (pour une part). Sur le plan concret, le problme se pose propos des thrapies cognitivo-comportmentale ou de l'a clinique des phnomnes neuropsychologiques.

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c.2. Dfinitions de la mthode et de l'attitude cliniquesdans la "tradition franaise". que "la psychologie clinique est caractrise par l'investigation systmatique et aussi complte que possible des cas individuels". L'objet de la psychologie clinique est donc l'tude et la comprhension des sujets singuliers et de leurs conduites qui prsuppose l'engagement de l'observateur et l'analyse serre de cet engagement. On peut donc dire que la psychologie clinique part des cas (singularit)109, utilise la totalit de la situation, pour aboutir une gnralisation. Il ne peut donc s'agir ni d'une rflexion statistique ni d'une analyse typologique comme celle de Kraepelin, mais d'une tentative de description des processus. Ces rsultats sont parfois considrs comme des pralables devant tre justifis et valids par d'autres mthodes. La mthode clinique se distingue donc de la mthode exprimentale en ce qu'elle ne coupe pas son objet de la ralit dans laquelle il apparat110. Claude Revault d'allonnes donne de la dmarche clinique les caractristiques suivantes : elle possde un lien avec la pratique, elle prend en compte le rle de la demande, l'importance de la relation, de l'implication ; elle a des rapports avec la psychanalyse et procde une rvaluation du social. Les conditions de rigueur se trouvent remplies lorsque la dmarche prend en compte l'implication du clinicien et lorsqu'elle tente d'lucider la masse d'implicite prsente dans ses stratgies et ses dispositifs. La mthode et l'attitude cliniques ne signifient pas qu'aucune procdure d'objectivation soit utilise : les tests, les techniques projectives, les diffrentes techniques d'entretien, la filmographie... constituent des outils utiliss dans la dmarche clinique et peuvent faire l'objet de quantification. Mais leur utilisation rpond plus souvent une recherche de processus, un souhait de qualifier (et non pas forcment de quantifier). Les chelles quant elles, qui restent descriptives, extrieures, et quantitatives, sont utilises en clinique, mais semblent plus loignes de la problmatique de la mthode clinique. Il reste que dans le domaine psychologique c'est avant tout le symptme qui est l'objet de la dmarche clinique et non le signe.

Traditionnellement on considre, aprs les travaux de Lagache

108

108

- Daniel Lagache (1903-1972) tait philosophe (mme promotion que Sartre), psychiatre, psychanalyste et psychologue. Ses travaux ont port sur le deuil, la jalousie, la psychologie clinique, les hallucinations... 109 - Rappelons que Jaspers soulignait l'existence d'un rapport comprhensif ne voyait pas dans l'tude d'un cas une mthode suffisante : "Car le jugement concernant la ralit d'un rapport comprhensif dans un cas particulier ne repose pas seulement sur son vidence, mais avant tout sur le matriel objectif de points d'appui palpables (contenus linguistiques, crations intellectuelles, actions, conduite de vie, mouvements expressifs) danslesquels le rapport est compris ; ces objectivits restent cependant toujours incompltes. Toute comprhension de processus singulier rel reste, pour cette raison, une interprtation qui ne peut atteindre des degrs relativement levs de compltude du matriel objectif convaincant que dans des cas rares". 110 - Sur les problmes de la mthode clinique voir BOURGUIGNON O. Recherche clinique et contraintes de la recherche. Bulletin de Psychologie. 1986, 39, 377 : 750-754. JEAMMET N. Ebauche d'une mthodologie dans le champ de la recherche clinique. La psychiatrie de l'enfant, 1982, 25, 2 : 439-485. VEIL C. Potentiels vitalisant et mortifiant de la rigueur en clinique, Bulletin de Psychologie, 1986, 39, 377 : 754-759. REUCHLIN M. Clinique et vrification. Bulletin de Psychologie, 1972, XXVI : 550-563. REUCHLIN M. Options fondamentales et options superficielles. Revue de Psychologie Applique,1981,31,2 : 97-115. WIDLOCHER D. Pratique et recherche clinique. Revue de Psychologie Applique,1981 ,31, 2 : 117-129.

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La raison de l'existence d'une dmarche clinique tient la nature de certains faits111. Un praticien, un chercheur peut en effet avoir deux attitudes face l'objet rel : rduction de cet objet ce qui est cernable par des mthodes rputes scientifiques, ou bien, tentative de saisir cet objet tel qu'il se prsente pour en dlimiter les diffrents aspects. La clinique parat forcment moins "rigoureuse" que l'approche scientifique qui, quant elle, ne rpond pas aux questions poses par la ralit clinique. La clinique en tant que mthode et en tant que dmarche est donc le lieu o s'laborent des observations originales et des formes de questionnement. c.3. Les ambiguts.de cette position

Les diffrents sens de clinique, psychologie clinique, mthode clinique, pathologie aboutissent un certain nombre de problmes. Le terme clinique garde son plein sens lorsqu'il est employ propos du psychologue : parler d'un psychologue clinicien, c'est faire rfrence, le plus souvent, un psychologue qui rencontre des malades (ou des "sujets en souffrance") et qui a une responsabilit technique dans les interventions auprs de ces patients. Mais, dans l'tat actuel de l'usage du terme, on suppose que ce psychologue utilise des mthodes cliniques et non pas seulement des procdures d'objectivation (psychomtrie) ou des thrapeutiques strictement codifies (comme la psychomotricit ou une forme de rducation par exemple). On suppose donc d'un psychologue clinicien qu'il est attentif la situation globale, qu'il sache la dcoder, qu'il sache reconnatre sa place et ses effets, mais aussi qu'il ait une distance par rapport ses outils. On admet en fait qu'il travaille sans rduire le nombre de variables de la situation. On opposera alors praticien (celui qui exerce une technique) et clinicien (celui qui peut exercer une technique en la replaant dans un contexte plus global).

Ici se situent plusieurs problmes que nous mentionnons uniquement pour faire comprendre
les multiples significations et les contradictions du terme clinique : - un enseignant est-il un clinicien ? A priori non, il s'agit d'un praticien de l'"ducation". Pourtant son mode de travail, sa relation sa classe peuvent tre considrs comme cliniques s'il adopte certaines attitudes. Il y a bien un savoir clinique de l'enseignant, mais ce moment l il faut retirer au terme clinique sa connotation "pathologique". On admettrait toutefois de parler d'un ducateur ou d'un infirmier psychiatrique en tant que clinicien, sans doute cette fois cause de la connotation "pathologique". On ne confondrait toutefois pas cette "clinique" (en tant que domaine de signes et de relations) avec la clinique du psychiatre112 ou du psychologue. - un observateur psychologue dans une classe est-il un clinicien ? S'il emploie une mthode clinique, il sera en position de clinicien ; toutefois sa non intervention fait de lui quelqu'un qui ne

111

- Il y a chez Piaget des lments de la mthode clinique. Dans son Autobiographie (1950) Piaget appelle sa mthode "interrogatoire en profondeur". Cette mthode s'appuie sur deux expriences : la consultation de malades (Saint Anne) et le laboratoire de Binet. Critique de Wallon : "La mthode qui a conduit M. Piaget des rsultats si fconds, est, elle aussi fort originale. Son auteur la baptise "mthode clinique". C'est, en somme, la mthode d'observation, qui consiste laisser parler l'enfant, et noter la faon dont se droule sa pense. La nouveaut, ici, c'est de ne pas se borner enregistrer la rponse que donne l'enfant la question qu'on lui a pose, mais de le laisser causer". 112 - Il suffit de relire les textes historiques - mais pas seulement - de la psychiatrie pour comprendre qu'une part du savoir psychiatrique et psychopathologique est tire des observations des infirmiers, commencer par la libration, par Pinel, des fous enchans. On sait aussi, par exprience, que le travail de secteur et et le travail institutionnel en psychiatrie reposent sur le "savoir clinique" des infirmiers

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ralise pas d'acte clinique. Il ne peut donc tre confondu avec un psychologue clinicien participant au soin d'enfants psychotiques par exemple. - un psychologue faisant de la psychomtrie est-il en clinicien ? Il est un praticien d'une technique, s'il se limite elle on dira difficilement qu'il est clinicien, s'il analyse la relation avec le sujet, on dira qu'il a une attitude clinique. Il existe pourtant un savoir clinique chez toute personne qui fait passer des tests et qui les interprte. - un psychologue en position de psychanalyste est-il un clinicien ? On a coutume de rpondre par l'affirmative : sujet, singularit, silence des thories (et pas seulement des thories !), analyse de la relation (transfert), relation entre les lments apports et la situation globale, irrductibilit du cas un autre... tout y est. Pourtant, le terme analyse suppose une atomisation, et l'analyse est une situation extraordinairement contraignante dans laquelle apparat un "calcul de l'interprtation". On pourrait ainsi multiplier les exemples qui montrent le dcalage entre les conceptions thoriques et l'aire smantique des usages courants. On peut donc en retenir quelques points de repres gnraux : - clinique peut dsigner le domaine de la rencontre entre un psychologue et un sujet ou un groupe de sujets, rencontre dans laquelle est applique la mthode clinique (tude de la singularit, sans rfrence des thorie, primat du voir et de l'entendre, mise en relation des phnomnes avec la totalit de la situation, en particulier le psychologue). - clinique peut dsigner le domaine de la rencontre avec la souffrance, son observation et les interprtations singulires qui en sont donnes en dehors de la rfrence tout systme global explicatif ; dans ce cas on peut parler de clinique psychiatrique, de clinique psychanalytique, de clinique de la nvrose... pour rester dans notre domaine. Une clinique psychologique de la dpression serait : le recensement de toutes ses formes de manifestations (signes et symptmes) dans la relation avec le sujet, les rapprochements faits entre toutes ces formes, la relation avec le psychologue, les diffrents rapports que les symptmes ont avec l'histoire singulire du patient. On voit qu'ici c'est le domaine (souffrance) et la mthode qui permettent de parler de clinique. - par extension, clinique se dit de toute situation de rencontre thrapeutique ou de diagnostic avec des malades (donc avec des sujets qui sont par ailleurs objets de la mdecine). La question est alors de savoir quels sont les rapports entre activit clinique, activit technique et activit paraclinique. - par extension clinique dsigne toute procdure d'observation (quantifie ou non) qui n'est pas exprimentale, mais qui ne tient pas pour autant compte de la totalit de la situation. On parle ainsi de recherche clinique pour des situations qui sont "paracliniques"113. On s'loigne nettement des conceptions "traditionnelles"
113

- .Voir le rcent article d'Odile BOURGUIGNON Recherche clinique en psychologie. Psychologie Franaise, 1988, 34, 4 : 267-279. Voir aussi le numro spcial de Psychiatrie Franaise , 1988, n 4 consacr la recherche clinique en psychiatrie et le numro de Psychologie Mdicale, 1988, 20, n 12 "Epistmologie et Mthodologie en Recherche Psychiatrique". La plupart des recherches quantitatives en psychiatrie possdent certes un point de dpart clinique, mais leur mthode ne l'est pas puisqu'elles travaillent avec des outils d'objectivation permettant de standardiser les observations et de faire apparatre des faits ; il s'agit alors du domaine et non de la mthode clinique. Ces recherches choisissent un niveau restreint de ralit, des concepts prcis et opratoires, formulent des hypothses claires, vrifiables, reposant sur des variables contrles et mettent en oeuvre des procdures de validation cohrentes. Si elles s'adressent aux cliniciens auxquels elles apportent un savoir efficace et une perception diffrente des facteurs en cause dans les faits cliniques, elles laissent de ct la logique des situations, des processus, ou de la relation et l'agencement concret des processus. Leur aspect insatisfaisant pour le clinicien tient prcisment leur aspect parcellaire, leur faiblesse heuristique et leur dcalage rducteur avec les situations cliniques. A cette forme de recherche, on peut opposer les travaux qui portent sur la "clinique de la singularit" et qui s'intressent non

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c.4. Conception pragmatique de la psychologie clinique

Pour intressantes et fcondes que soient les orientations du courant postrieur Lagache
et Favez-Boutonier, elles aboutissent la cration d'une sorte de "psychologie gnrale clinique"114 (clinique tant entendre comme une mthode extrmement restrictive) qui finit par n'avoir que peu de contact avec le domaine clinique lui-mme. Comme on a pu le remarquer, certaines difficults tiennent aux multiples sens du terme "clinique" et aux confusions entre "mthode clinique", "domaine clinique", "pratique de la psychologie clinique" est donc possible de considrer que si l'on dfinit la Psychologie Clinique par son domaine (celui de l'activit du psychologue clinicien), on y inclut les objets de la psychopathologie (souffrance), mais aussi tout ce qui concerne les rapports - psychologiques - concrets (c'est--dire hors du Laboratoire) entre le sujet et son environnement. La Psychologie Clinique a ainsi pour objet la maladie, la souffrance, les troubles du comportement, mais aussi les situations de groupes, de formation, son plan de rfrence tant celui de l'individu et des mcanismes qu'il utilise. Si l'observation, l'coute, le recueil de matriel standardis demeure sa mthode principale, elle n'exclut pas de recourir des techniques d'observation, de production des comportements et de traitement des rsultats qui sont ceux employes en Psychologie exprimentale sans qu'il s'agisse l de sa mthode principale. En 1983 Didier Anzieu avait ainsi tent une nouvelle dfinition large de la Psychologie Clinique : "Elle est une psychologie individuelle et sociale, normale et pathologique ; elle concerne le nouveau-n, l'enfant, l'adolescent, le jeune adulte, l'homme mr, l'tre vieillissant et enfin mouurant. Le psychologue clinicien remplit trois grandes fonctions : de diagnostic, de formation, d'expert apportant le point de vue psychologue auprs d'autres spcialistes. Le psychologue clinicien reoit aussi une formation de base ncessaire mais non suffisante pour devenir ventuellement psychothrapeute, charge pour lui d'acqurir ailleurs la solide exprience psychanalytique requise, personnelle et technique. Une distinction, plus facile tablir sur le papier que dans la pratique, doit nanmoins tre maintenue comme capitale : le

Il

plus aux faits isols mais aux interactions et aux modes de fonctionnement. Nous pensons ici aux travaux qui prennent appui sur des situations cliniques complexes, tentent de mettre en vidence des processus gnraux, mais spcifiques un domaine, et procdent la discussion contradictoire d'hypothses partir du recueil d'un matriel en respectant la spcificit de la mthode clinique (singularit et soumission la totalit de l'exprience) tout en utilisant des procdures d'objectivation. Ce courant, reprsent par les travaux de N. JEAMMET, d'O. BOURGUIGNON, de B. GIBELLO, ou de L. SLAMA, tente donc de rendre intelligible une ralit complexe et de dfinir un cadre de rflexion et d'interprtation nouveau. Ce qui donne ces travaux cliniques leur particularit rside dans l'apport d'lments de connaissance et d'interprtations originales, mais surtout leur rapport au corpus thorique. Ce dernier est utilis comme un ensemble de propositions logiques permettant de faire apparatre dans le matriel clinique des lments pertinents et de combiner les interprtations dans une construction partielle, soutenue par un systme labor. L'intrt de ces recherches rside dans le fait qu'elles se dgagent la fois de la parcellisation des objets et de la "clinique de l'ineffable" pour proposer des modles explicatifs tenant compte des processus. 114 - Prvost in "Janet, Freud et la psychologie clinique" (1973, Payot) rappelle que "si le seul dogme de la psychologie clinique est la reconnaissance de la singularit, il reste que la psychanalyse est un modle idologique, dogmatique et universalisable, une thorie si l'on veut, rsumable en lois o certains voient les articulations d'une nouvelle conception de la nature humaine. Des tensions risquent d'apparatre entre psychologie clinique et psychanalyse, rapidement touffes par la prgnance de celle-ci, mais qui risquent de rapparatre au niveau de la formation universitaire et psychologues cliniciens"

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psychologue clinicien affaire des "effets de transfert", qu'il doit savoir identifier ; seul le psychanalyste travaille sur la "nvrose de transfert"115.

Ces dfinitions pragmatiques possdent plusieurs consquences :

- distinction entre psychanalyse et psychologie clinique, - dlimitation d'un domaine, d'objets et d'un ensemble de mthodes - production de conceptions thoriques Ds lors, il y a peu de diffrences entre la psychopathologie, telle que nous l'avons dfinie plus haut, et la plus grande partie de la psychologie clinique ainsi conue. La dfinition de Lagache est d'ailleurs assez clairante : "La psychopathologie met en oeuvre toutes les mthodes psychologiques possibles, et elle les applique des hommes vivants, pour lesquels les plus grandes ralits humaines, la vie et la mort, la sant et la maladie, la libert et la dtention, l'amour et le travail, sont en jeu. Par l elle est une ingalable cole de psychologie concrte et vivante"116 c.5. Les rapports avec la psychanalyse rapports avec la psychanalyse - spcificit franaise - sont de plusieurs ordres : rfrence aux thories psychanalytiques, rfrence l'exprience analytique comme activit diffrente mais informative, rapport individuel du psychologue clinicien la pratique psychanalytique, l'analyse personnelle, aux thories psychanalytiques. Les trs conflictuels dbats autour des rapports entre psychanalyse et psychologie clinique117 ont abouti soit : - l'exclusion de la psychanalyse118 - une contestation de la psychologie clinique au nom des conceptions psychanalytiques119

Les

115

- ANZIEU D. (1983) Possibilits et limites du recours aux points de vue psychanalytiques par le psychologue clinicien. Connexions, 1983, 40 : 31-37. Rappelons que Anzieu est analyste. Il est donc logique de retrouver cette insistance de distinction. Il ajoute par ailleurs "La rfrence importante mais non exclusive la psychanalyse (l'ouverture la psychologie dynamique, la gestalttheorie, la thorie des systmes, la thorie interctionniste, ect. ) contribue fonder le sentiment d'identit professionnelle du psychologue clinicien, sentiment qui demande tre renforc par un largissement du consensus au domaine de la formation universitaire de futurs psychologues cliniciens et pas l'affiliation un groupe commun tolrant la pluralit des tendances et vigilant l'gard de tout risque de main mise par un sous-groupe". 116 - LAGACHE D. La mthode pathologique. In Oeuvres Tome 1, Paris, PUF, 267. 117 - Nous avons dj fourni quelques citations concernant ce problme plus haut. Nous pensons que la lecture de l'ouvrage de Prvost sur la psychologie clinique, de ceux de Huber est essentielle. On peut aussi se reporter GORI R., MIOLLAN C. (1983) "Psychologie clinique et psychanalyse : d'une inquitante familiarit". Connexions, 1983, 40 : 7-29, ANZIEU D. (1983) Possibilits et limites du recours aux points de vue psychanalytiques par le psychologue clinicien. Connexions, 1983, 40 : 31-37. 118 - C'est l'attitude majoritaire dans le monde. Se reporter aux livres de Huber. 119 - Ainsi Ginette Michaud avance-t-elle que "l'existence mme d'noncs fantasmatico-idologiques sur la pratique de la psychologie clinique, rend cette pratique vaine, voire scientifiquement une imposture, lorsqu'elle prtend s'exercer hors du rfrent psychanalytique. C'est--dire sans ces rfrences minimum au corpus freudien qui supposent les concepts de transfert, d'inconscient et de dsir". "Il faudrait qu'il (psychologue) travaille briser ses propres articulations fantasmatico-idologiques pour tenter de s'ouvrir la cartographie du dsir, tant sur le plan personnel qu'au niveau institutionnel. Cette remise en question lui offrirait d'abord la possibilit de cesser de perptuer de l'un et du mme pour s'ouvrir aux insignes de la diffrence, de l'invention, de la surprise ; elle l'engagerait ensuite chercher des types de modles distincts de l'hermneutique classique, pour aborder ce qu'il en est l'inconscient de groupe en groupe. "

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- une utilisation du label universitaire "psychologie clinique" comme masque pour la psychanalyse120 - une "utilisation/application" de conceptions issues de la psychanalyse - mais au mme titre que d'autres informations - dans le cadre de la psychologie clinique. C'est ce que soulignait Anzieu121 : "La rfrence la thorie, il vaudrait mieux dire aux thories psychanalytiques, apparat fondamentale, mais non exclusive : nous enseignons, nous avons enseigner d'autres thories, mais il faudrait prciser lesquelles. L'enseignement de la psychanalyse que nous donnons porte sur les concepts et sur ce qui, de la dmarche psychologique, peut tre transpos aux situations d'examen psychologique, de conseil psychologique, d'animation ou d'intervention psychologique dans des groupes ou des institutions. Mais, en tant qu'enseignants chercheurs de psychologie clinique, nous ne formons pas des psychanalystes" c.6. Conclusion

Il convient d'en revenir une dfinition pragmatique dela Psychologie Clinique pour la situer par son domaine122 qui est avant tout celui de la souffrance et du dysfonctionnement (qui en constituent le noyau dur) mais aussi de situations qui sont du registre de la normalit : le dveloppement, comme l'a montr Piaget, peut aussi tre du ressort de la Psychologie Clinique, comme certains objets psychosociologiques.

En Psychopathologie il est logique de proposer, la suite de D. Widlcher,

un pluralisme psychopathologique dans le cadre duquel la psychanalyse aurait - sans exclusive - une triple fonction : 1- conceptualisation des processus observs, 2- comprhension psychopathologique des diffrents troubles et dysfonctionnements, y compris chez le sujet normal, 3- recours la psychologie dans la psychiatrie et la dmarche analytique ellemme.

4)- La psychopathologie quantitative

Ce terme est apparu rcemment la suite des travaux de Pichot, Widlcher, de Bonis pour
dsigner l'utilisation de mthodes quantitatives dans le domaine de l'tude de la pathologie mentale. Il va sans dire que cette psychopathologie va plus loin que la simple description par des chiffres. Il ne s'agit l que du moyen de mise en vidence des faits permettant de proposer des hypothses ex-

120 121

- Voir sur ce point les analyses de Prvost. - ANZIEU D. (1983) Possibilits et limites du recours aux points de vue psychanalytiques par le psychologue clinicien. Connexions, 1983, 40 : 31-37. 122 - et secondairement seulement par la mthode dans la mesure o la notion de mthode clinique rduite l'entretien et l'tude de cas pose un problme vident de limitation du champ et aboutit immanquablement la situation dans laquelle s'est touve la Psychologie Clinique franaise avec sa graduelle destruction face la Psychanalyse et aux dveloppements pratiques de la Psychologie Exprimentale renouvele par la Psychologie Cognitive et la Neuropsychologie.

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plicatives. La thorie du ralentissement dpressif de Daniel Widlcher repose sur cette problmatique. La question de savoir si cette psychopathologie quantitative123 peut tre clinique est rductible aux interprtations proposes prcdemment : elle correspond une clinique psychopathologique, un contact avec le malade, elle n'est pas exprimentale, mais elle rduit les variables de telle sorte qu'on ne peut rellement la considrer comme clinique, du moins au sens de Lagache et de Janet, sens que l'on est tent de qualifier d'"extrme". En toute logique, il convient de distinguer, parmi les mthodes utilises par la psychopathologie quantitative, celles qui servent observer les faits et celles qui servent traiter le matriel (techniques statistiques et informatiques). Ces dernires sont le plus souvent utilises dans une dmarche de recherche ou d'admnistration de la preuve. Les mthodes d'observation quantitative sont les tests psychomtriques, les techniques projectives se prtant une analyse quantitative, les techniques d'observation permettant des valuations gradues, et surtout les chelles d'valuation. Cette psychopathologie quantitative privilgie la mesure des phnomnes pathologiques tant dans l'activit clinique que dans la recherche. Elle peut tre susceptible de fournir des lments essentiels l'apprciation des effets thrapeutiques qu'il s'agisse de chimiothrapie ou de psychothrapie. On peut considrer que l'pidmiologie est une forme de psychopathologie quantitative qui vise dnombrer les troubles dans une population. Si la psychopathologie quantitative - qui peut tre compare une psychologie clinique "arme" - correspond gnralement la mesure d'un fait sur un groupe d'individus reprsentant une catgorie ou un type (par exemple mesure de l'anxit chez les dprims), elle a aussi sa place dans les tudes de cas en s'intressant aux corrlations entre plusieurs variables chez un mme sujet (plan d'exprience pour cas unique). 5)- La neuropsychologie

Depuis quelques annes, cette discipline "carrefour" se dveloppe et se diversifie. Elle est
ne des travaux du dbut du XIXme sicle qui tentaient de mettre en relation certaines fonctions mentales et certaines zones du cerveau. Les travaux de Gall, puis ceux de Broca sur l'aphasie, reprsentent la prhistoire de la neuropsychologie. La neuropsychologie a donc pour objet d'tablir une relation entre 1- les structures et le fonctionnement du cerveau et 2- le comportement et les oprations mentales. neuropsychologie (rapports entre le fonctionnement crbral et les phnomnes psychologiques, normaux ou pathologiques) est une discipline autonome que certains estiment tre la branche psychopathologique de la psychologie cognitive, mais une partie de ses activits pratiques et des ses objets thoriques sont communs avec la psychologie clinique. Elle comporte en
123

La

- Voir BOBON D. Us et abus des chelles d'valuation en psychopathologie. Psychiatrie & Psychobiologie, 1987, II, 6 : 379-385. de BONIS M. (1988) Sagesse et illusions en psychopathologie quantitative. Psychologie Mdicale, 1988, 20, 12 : 1757-1759.

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effet des objectifs de recherche et des objectifs cliniques (examens, prise en charge des patients). Les interventions cliniques et rducatives portent sur des patients crbro-lss, ou atteints de dmences, mais aussi sur des patients atteints d'une maladie mentale (schizophrnie par exemple) dans laquelle certains troubles (raisonnement, communication, langage) peuvent ncessiter une tude neuropsychologique. L'approche de ces patients suppose ncessairement une perspective diagnostique et thrapeutique portant sur le symptme, mais aussi une approche singulire du sujet "victime" de ce symptme124. Les troubles du langage (diffrentes formes d'aphasie, oubli du mot), les agnosies, les apraxies, les troubles de la mmoire, les troubles moteurs, la perception de l'espace, la lecture, le calcul mental, les troubles de l'expression des motions constituent, par ailleurs, des objets de la neuropsychologie qui intressent trs directement les cliniciens dont l'interrogation se situe au niveau de l'utilisation des outils diagnostiques, au niveau du fonctionnement cognitif, des mesures de rducation pour les patients dont ils ont la charge. Mais les conceptions thoriques de la neuropsychologie, bien que cognitives, ne sont pas systmatiquement antinomiques avec celles de la psychologie clinique, mme celles qui se rfrent la psychanalyse. Tant pour la psychologie clinique que pour la neuropsychologie il parat essentiel que l'on admette qu'il existe des troubles (isolables, dcrire, faisant l'objet d'une thrapeutique ou d'une rducation appropries) qui atteignent des individus (c'est--dire des sujets possdant une histoire, une conomie psychique, des conceptions, des investissements spcifiques) affronts certaines situations. III)- LES OUTILS UTILISES EN PSYCHOLOGIE CLINIQUE 1)- Les particularits de la mthode clinique.

La mthode clinique comporte deux niveaux complmentaires: le premier correspond au

recours des techniques (tests, chelles, entretien) de recueil in vivo des informations (en les isolant le moins possible de la situation "naturelle" dans laquelle elles sont recueillies et en respectant le contexte du problme) alors que le second niveau se dfinit par l'tude approfondie et exhaustive du cas. On comprendra aisment que toutes les situations n'impliquent pas d'analyse exhaustive d'un cas, pas plus que la progression des connaissances, ne peuvent se fonder uniquement sur la mthode des cas sans comparaisons, regroupements ou gnralisations. La diffrence entre le premier et le second niveau ne tient pas aux outils ou aux dmarches mais aux buts et aux rsultats : le premier niveau fournit des informations, le second vise comprendre un sujet, ce que n'impliquent pas toutes les situations cliniques, notamment celles qui concernent la recherche sur des phnomnes psychopathologiques. Les techniques utilisees sont l'entretien, les tests, les chelles d'valuation, le dessin, le jeu, l'analyse de textes crits, l'observation, le recueil des informations pouvant faire l'objet de diffrents types de traitement (analyse de contenu, analyse "psychopathologique", analyse de l'nonciation). Lorsque ces mthodes s'appuient sur un matriel standardis, lorsqu'elles visent une objectivation (tests, chelles, observations standardises), on parle de "clinique arme" ou de "clinique instrumentale". Pour certains auteurs franais le terme "clinique" ne peut s'appliquer qu'aux activits non instrumentales. Les mthodes cliniques visent moins un rsultat prcis qu'un faisceau d'lments dont les interrelations
124

- Pour comprendre la nature de certains problmes concrets de neuropsychologie clinique, on pourra consulter SACKS O. (1985) L'homme qui prenait sa femme pour un chapeau. Paris, Seuil, 1988, qui fournit de nombreuses histoires de malades.

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doivent tre analyses. Elles se distinguent en cela des mthodes qui impliquent un protocole prcis et intangible subordonnant la validit du rsultat au suivi rigoureux de ce protocole (mthode exprimentale par exemple). Bien que certains cliniciens aient du mal le reconnatre, les observations de Piaget, ses tudes du raisonnement de l'enfant procdent d'une dmarche clinique et sont une application de la mthode clinique.

Historiquement et pratiquement la mthode clinique se distingue d'autres mthodes utilises

en psychologie clinique : mthode exprimentale, mthode gntique, mthode diffrentielle Elle s'en distingue d'autant mieux que la plupart d'entre elles sont des mthodes de recherche (qui visent donc produire des connaissances valides) et non pas des mthodes permettant une intervention thrapeutique ou une forme d'influence sur le comportement ou les penses d'un individu. Mais se distinguer ne veut pas dire s'opposer : la psychologie clinique apporte d'autres informations, notamment dans des situations o le recours aux autres mthodes est impossible, insuffisant ou inappropri. Considrer que la psychologie clinique s'oppose radicalement la psychologie exprimentale ou la psychologie du dveloppement pour produire une psychologie gnrale qui couvre tous les domaines est du registre de l'erreur. mthode exprimentale vise isoler un certain nombre de variables qui semblent influencer le comportement tudi de manire tablir des liens de causalit entre des vnements internes ou externes et les comportements. Pour raliser cet objectif elle difie une situation exprimentale (en laboratoire) qui est artificielle et rigoureusement contrle (contrainte). Cette situation permet, par la rptition des comportements, de valider les hypothses formules partir des constructions thoriques, de les soumettre l'preuve des faits, d'utiliser la statistique pour dcider de l'acceptation ou du rejet de l'hypothse et de tirer les conclusions psychologiques correspondantes. On apprhende ici les diffrences : la mthode clinique ne rduit pas son objet des variables isoles, elle reste au plus prs du concret et ne tente pas de reproduire les phnomnes cliniques dans un cadre contrl. Mais la mthode exprimentale peut, en certaines occasions, apporter la recherche en psychologie clinique des lments importants en validant certaines des hypothses ou en contribuant analyser certains phnomnes cliniques : son apport est net dans le domaine des thrapies cognitivo-comportementales, de la neuropsychologie et de la psychopathologie cognitive (analyse du raisonnement chez les schizophrnes par exemple).

La

Les diffrences entre mthode clinique et mthodes gntiques (analyses du dveloppement

chez l'enfant, mais aussi chez l'adulte et le sujet g) sont moins radicales dans la mesure o la clinique s'intresse aussi au dveloppement. Tant Piaget que Wallon peuvent tre bon droit considrs comme utilisant certains moments une mthode clinique, mme si cet usage n'est pas exclusif et si leur objet est autre que celui de la psychologie clinique. Si la mthode longitudinale est proche des exigences classiques de la clinique, en revanche la mthode transversale (analyse du dveloppement des conduites en diffrenciant les niveaux et en les comparant) pourrait paratre contradictoire avec certaines conceptions cliniques qui placent l'individu au centre. Il faut ici encore distinguer les interventions pratiques et la recherche. L'observation clinique - surtout dans le domaine de l'enfant - correspond assez souvent une mthode longitudinale puisqu'elle passe par l'tude des changements, de l'volution du sujet, mais l'utilisation de mthodes transversales semble, quant elle, peu approprie un travail clinique. En revanche, dans le domaine de la recherche en psychologie clinique, il n'est pas exclu de faire appel ce type de mthodes pour produire des

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informations sur le dveloppement, voire pour valider par d'autres mthodes ce que l'observation clinique a pu mettre en vidence. Le problme est d'autant plus important que la psychologie clinique se rfre trs frquemment aux problmatiques du dveloppement et que, si elle peut s'appuyer sur les autres thories du dveloppement, elle doit aussi constituer son propre corpus de connaissances, ce qui peut comporter l'utilisation de techniques dpassant la simple observation et le recours des procdures transversales, mais aussi comparatives utilises en psychologie diffrentielle. 2)- Les tests

La psychomtrie est une mthode d'valuation des phnomnes psychiques utilisant des
instruments standardiss permettant de mesurer les composantes psychologiques. Galton peut tre considr comme le fondateur de cette conception. Les tests mentaux, les chelles d'valuation, les listes de critres appartiennent la psychomtrie. Le terme anglo-saxon "test" signifie "preuve" et semble tre driv du vieux franais, voire du vocabulaire alchimiste ("taste" : preuve permettant de reconnatre la transmutation des mtaux). Binet "inventera", avec Simon, le premier test d'intelligence qui tait l'origine destin sparer les lves qui ne pouvaient suivre une scolarit normale (dpistage des arrirations). Cette dmarche objectivante permettant de comparer les sujets n'est naturellement pas en contradiction avec l'approche comprhensive. Elle permet d'tayer certains jugements qui portent sur des faits. La construction des tests rpond des normes prcises et ils doivent possder des qualits mtrologiques (cf. supra les "chelles d'valuation"). Les projets de diagnostic (valuation), de comparaison, voire de slection justifient frquemment l'utilisation des tests. a)- Types de tests

Il existe de nombreuses formes de tests distingus en fonction de leur objet d'tude. Le but
des tests est de faire apparatre certains troubles que les entretiens ne permettraient pas de reprer prcisment (production d'informations inaccessibles), de fournir des rsultats valides et objectifs, c'est--dire non soumis la subjectivit du psychologue (objectivit) et d'enrichir le bilan clinique (ils ont alors le statut d'examens complmentaires). Les tests ne sont pas spcifiques la psychologie clinique, ils sont utiliss avec des buts diffrents dans chacune des sous-disciplines de la psychologie. b)- Les tests cognitifs les preuves les plus utilises en psychologie clinique on rencontre les tests d'intelligences dont beaucoup fournissent un rsultat en termes de Quotient Intellectuel (Q.I.), la notion d'Age Mental tant dsormais obsolte. Ces tests sont plus souvent employs dans le domaine de la clinique de l'enfant ou de l'adolescent, le dveloppement des fonctions intellectuelles tant suppos s'arrter la fin de l'adolescence125, mais il existe des chelles destines aux adultes, certaines d'entre elles permettant aussi de calculer un indice de dtrioration rendant possible
125

Parmi

- Sur les problmes du dveloppement cognitif et de la mthode des tests on pourra consulter : BIDEAUD J., HOUDE O., PEDINIELLI J.L. (1993) L'homme en dveloppement. Paris, P.U.F.

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d'voquer une atteinte (par exemple dmence) des capacits cognitives et de localiser certaines des oprations intellectuelles mises en cause. Malgr la frquence d'utilisation de ces preuves nombre de critiques ont t portes contre elles tant sur la dfinition de l'intelligence que sur la capacit des tests la mesurer ou sur la pertinence de la standardisation. Piaget notamment, a soulign l'aspect formel, partiel et inadapt de certains tests d'intelligence dans l'analyse du raisonnement de l'enfant, ce qui inviterait alors parler plutt de tests cognitifs.

Les tests d'intelligence les plus classiques utiliss dans le domaine de l'tude des facteurs
intellectuels chez l'enfant sont : - Le Binet-Simon est le premier test d'intelligence dont ont t drives plusieurs autres preuves comme le Terman-Merrill ou la Nouvelle chelle Mtrique d'Intelligence (N.E.M.I.) de Zazzo. - La N.E.M.I. s'adresse aux enfants de 3 14 ans. Ses rsultats sont trs corrls la russite scolaire. Il comporte plusieurs types d'preuves variables selon les ges : rendre la monnaie, reconnatre des phrases absurdes, dfinir des termes de vocabulaire, preuves de logique verbale - La W.I.P.P.S.I. (chelle d'intelligence de Wechsler pour la priode prscolaire et primaire) qui s'adresse des enfants entre 4 ans et 6,5 ans. - La W.I.S.C. (chelle d'intelligence de Wechsler pour enfants) concerne les enfants de 5 15 ans 11 mois et se compose de 12 chelles regroupes en preuves verbales et preuves performances. La W.I.S.C. fournit donc une note par preuve, un Q.I. "performance", un Q.I. "verbal" et un Q.I. global, tous interprtables. Il est sans doute l'outil le plus utilis en psychologie clinique de l'enfant notamment chez ceux prsentant des difficults scolaires, malgr certaines imperfections, notamment parce qu'il permet le diagnostic affin des problmes cognitifs. - Les chelles drives des travaux de Piaget, notamment les tapes de l'intelligence sensorimotrice de Casati et Lzine ou l'chelle de Dveloppement de la Pense Logique de Longeot qui permet d'analyser les fonctions cognitives en rfrence aux stades opratoire concret et opratoire formel. Les preuves portent notamment sur la conservation du poids et du volume, la quantification des probabilits, le schme de logique interpropositionnelle Il existe aussi des tests cognitifs destins l'adulte, notamment la W.A.I.S. (chelle d'Intelligence de Wechsler pour Adultes) qui prsente la mme structure que la W.I.S.C. et permet de calculer la probabilit de dtrioration mentale.

L'attention des cliniciens est naturellement attire par le fait que certains facteurs favorisent
- ou dfavorisent - l'intgration mnsique. Il s'agit par exemple de : - l'ge : les capacits de traitement de l'information, notamment la mmoire, peuvent baisser avec l'ge. - l'apprentissage qui favorise l'intgration mnsique. - les motivations (l'apprentissage est d'autant plus rapide et efficace qu'il est important pour le sujet).

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- l'attention et la vigilance : un niveau lev favorise une bonne intgration mnsique alors que la fatigue ou la distraction limitent l'intgration - les motions - certaines substances pharmacologiques augmentent la vigilance (amphtamine, cafine) alors que d'autres peuvent la limiter (neuroleptiques, anxiolytiques). tests ont fait l'objet de critiques de la part de certains cliniciens plus proccups d'implication que d'objectivit des informations. Il est vrai qu'un simple rsultat en termes de Q.I. ne saurait avoir un quelconque intrt quant la dfinition des difficults d'un sujet ni mme quant l'organisation de son raisonnement et de ses comptences cognitives. En revanche, un test cognitif peut tre un excellent instrument clinique condition de l'intgrer dans une approche plus globale et de se donner les moyens de procder un authentique diagnostic des fonctions intellectuelles. Un test comme la W.I.S.C. se prte tout fait cette dmarche diagnostique condition de connatre les facteurs impliqus dans chaque chelle et de pouvoir situer les russites et les checs du sujet (mthodes des "scatters"). La W.I.S.C. se compose des sous chelles suivantes l'intrieur desquelles sont impliqus certains facteurs intellectuels et affectifs preuve Type Information Verbal Comprhension Verbal Arithmtique Verbal Facteurs impliqus Adaptation scolaire, Investissement de la scolarit. Adaptation sociale, Sociabilit. Reprsentation symbolique, Investissement de la scolarit, Comportement, Reprsentation mentale, Valeur symbolique des chiffres. Conceptualisation, Abstraction, Catgorisation, Gnralisation. Adaptation scolaire, Verbalisation, Investissement de la scolarit, Expression verbale. Mmoire, Valeur symbolique des chiffres.

Les

Similitudes Vocabulaire Mmoire des Chiffres Compltement d'images Arrangement d'images Cubes de Kohs

Verbal Verbal Verbal

Assemblage d'objets Code Labyrinthes

Performance Adaptation la ralit, Attention au dtail, Capacit de perception fine. Performance Adaptation sociale, Structuration temporelle, Capacit d'ordonner logiquement et temporellement une situation. Performance Conceptualisation, Reprsentation symbolique, Motricit, Structuration spatiale, Latralisation, Capacit d'analyse et de synthse. Performance Structuration spatiale, Latralisation, Motricit, Schma corporel. Performance Capacit d'apprentissage, Graphisme, Capacit mnsiques, Concentration, Attention, Apprentissage. Performance Coordination perceptivo-motrice, Contrle de l'impulsivit.

La mthode des scatters consiste comparer le sujet sa propre moyenne et d'interprter

ses dcalages. Si le calcul du QI se fonde sur 10 items, il peut tre plutt homogne (toutes les chelles ont une note proche) ou plutt htrogne (les chelles ont des notes trs diffrentes). La

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technique vise dfinir des carts, situer chacune des preuves par rapports ces carts et, connaissant les facteurs impliqus, interprter les dysfonctionnements. On divise le total des notes pondres par le nombre d'preuves et on dtermine des bornes distance d'un ou de plusieurs cart-types autour de cette moyenne, bornes correspondant des zones de faibles ou de fortes russites qui permettront la comparaison. Un enfant prsente une note de 100 pour dix preuves, sa moyenne personnelle pour chaque preuve est donc de 10. La dtermination des bornes sera donc ralise partir de l'addition successive de 1,5 point (pour les zones de bonne russite) et le retrait successif de 1,5 point (pour les zones de mauvaise russite), soit : - 1,5 5,5 ---,5 7 --1,5 8,5 Moyenne 10 0 +1,5 11,5 + +1,5 13 ++ +1,5 14,5 +++

Il suffit alors de classer les preuves en fonction du critre de russite ou d'chec et d'analyser les rsultats partir des facteurs impliqus. Par exemple ---0 + Information Vocabulaire Comprhen. Cubes Arithmtique Assemblage Arrangement d'objet d'images Code ++ +++ Similitudes Compltement d'images

notera que les facteurs les plus dfaillants (quel que soit le rsultat global) sont Adaptation scolaire, Investissement de la scolarit, Reprsentation symbolique, Comportement, Reprsentation mentale, Valeur symbolique des chiffres alors que les facteurs les plus efficients sont Conceptualisation, Abstraction, Catgorisation, Gnralisation, Adaptation la ralit, Attention au dtail, Capacit de perception fine. Les diffrents dcalages, voire les contradictions (mme facteur impliqu dans deux chelles dont l'une est russie et l'autre choue) permettent une interprtation fine des rsultats et la validation des hypothses l'aide d'autres tests utiliss comme examens complmentaires, le tout dans une perspective qui est bien clinique.

On

L'valuation des fonctions cognitives peut s'attacher plusieurs axes et utiliser plusieurs
types de tests que l'on retrouve aussi en neuropsychologie valuation de l'attention126 Les troubles de l'attention peuvent se caractriser par : la lenteur intellectuelle, la distractibilit, les persvrations, la vulnrabilit l'interfrence (incapacit inhiber des rponses spontanes mais inappropries). Pour l'tudier on peut utiliser127 :
126

- L'importance de cette question a t renouvele par l'utilisation - sans doute excessive - du diagnostic de "trouble de l'attention" (cf. DSM-III et DSM-IV), d'hyperactivit, notamment chez l'enfant. 127 - Naturellement les tests proposs ne mesurent pas seulement l'attention. En outre les rsulats sont sensibles d'autres facteurs (cf. infra sur les facteurs favorisant l'intgration mnsique.

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- Liste de mots simples (dire le plus rapidement possible - en une priode de temps courte (1 mn par exemple - des mots commenant par telle lettre (L ou M) et des mots d'une mme catgorie (noms d'animaux par exemple). - Tests de barrage ou de double barrage. - Test de squences motrices : demander au patient de mimer une squence de trois mouvements conscutifs (exemple se brosser les cheveux). - Digit Span : rpter aprs le clinicien des sries de nombres de plus en plus complexes128. - Test de Stroop : tude de la capacit d'inhiber une rponse spontane (sensibilit l'interfrence) en utilisant notamment les relations entre couleurs dsignes (mots dsignant des couleurs) et supports matriels de couleur sur lesquels les mots sont inscrits. valuation de la Mmoire Les troubles de la mmoire sont impliqus dans de nombreux troubles (notamment les dmences). On distingue gnralement l'amnsie rtrograde (oubli des vnements anciens) et l'amnsie antrograde (oubli des phnomnes rcents et difficult d'apprentissage d'lments nouveaux). On peut utiliser : - L'chelle clinique de Mmoire de Wechsler. Elle se compose de : - preuve d'orientation temporo-spatiale, - information gnrale, - attention, - restitution de courtes histoires ordonnes en units d'information (mmoire logique), - rappel en ordre direct et inverse d'une srie de chiffres, - rappel de mots coupls, - reproduction visuelle de formes gomtriques. Elle permet de calculer un quotient mnsique, mais elle mesure principalement la mmoire immdiate, ce qui limite sa porte (certains sujets prsentant une amnsie peuvent russir l'preuve mais chouer en mmoire diffre. Si l'on fait procder un rappel (recall) en mmoire diffre aprs 30 mn de dlai des sous-chelles mmoire logique (souvenir d'une histoire), reproduction visuelle de formes gomtriques, on limite cette difficult129. - Les 15 mots de Rey : il s'agit d'une preuve mnsique verbale. Le matriel se compose de deux listes de 15 mots chacune. Aprs cinq prsentations conscutives de la premire liste, on demande un rappel immdiat. Puis on lit la seconde liste une fois et un rappel immdiat de cette deuxime liste est requis. Il peut alors arriver que dans le rappel de cette seconde liste se glissent des mots de la premire liste (intrusion qui reprsente un processus d'"interfrence proactive"). Aprs le rappel de la seconde liste, on demande au patient d'numrer (de mmoire) les items de la
128 129

- Il se trouve aussi dans le WISC et dans le WAIS. - A titre d'exemple, aprs 30 mn., les sujets de la tranche d'ge 30-40 ans, mmorisent 90 de l'information de la tache en mmoire imdiate (sous-chelles verbales et non verbales). Plus les sujets avancent en ge, plus ils montrent un dclin de la rtention immdiate du matriel verbal.

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premire liste. L'importance des erreurs induites par l'apprentissage de la liste 2 sur la rtention des items de la premire liste reprsente un processus d'"interfrence rtroactive". L'ge affecte les rsultats mais le test reprsente un bon diagnostic des troubles de la mmoire. - La Figure Complexe de Rey. Elle consiste en une reproduction d'un dessin complexe comprenant 36 lments qualifiants. Dans un premier temps le patient doit reproduire le dessin qui lui est prsent (recopie). Dans un second temps, aprs un dlai de 15 mn le patient doit reproduire de mmoire la figure. La comparaison entre les deux dessins permet de reprer les erreurs de mmoire. - Le Visual Retention Test (VRT de Benton). On prsente au sujet des dessins gomtriques qu'il doit reproduire de mmoire (aprs 15 secondes) ou en les recopiant (modle prsent). Plusieurs types de dessins (simples ou complexes) et de reproduction (de mmoire ou de recopie) sont possibles. En fonction de l'ge et du QI certaines erreurs paraissent significatives d'un trouble organique crbral. valuation des fonctions perceptivo-visuelles Une partie du cortex participe la transformation de signaux sensoriels en percepts complexes. L'hmisphre mineur (hmisphre droit chez les droitiers) serait responsable des tches perceptives non verbales incluant la reconnaissance des visages130. Certaines preuves visuelles non verbales permettent d'estimer le degr d'intgrit de l'hmisphre mineur. - Le Test d'Orientation des Lignes (Benton) est une preuve sensible aux perturbations perceptives. La tche consiste dsigner parmi 11 traits les deux lignes correspondant l'inclinaison des stimuli de rfrence. La performance est faible chez les patients prsentant une atteinte de l'hmisphre droit. Chez les sujets ne prsentant pas de lsion neurologique, la comptence visuelle est prserve jusqu' 70 ans ; aprs 70 ans 11% des sujets considr comme "normaux" prsentent une baisse de performance. Une baisse de performance, aprs 70 ans implique donc 89 chances sur 100 - une atteinte de l'hmisphre droit. preuves de Raisonnement et d'Abstraction On explore les capacits manipuler les connaissances acquises et rsoudre de nouveaux problmes (activits impliquant un raisonnement analogique ou l'extraction de principes abstraits). On peut utiliser : - La sous-chelle Comprhension du WAIS (cf. infra. ; cette preuve est trs sensible aux donnes culturelles). - La sous-chelle Similitude du WAIS (cf. infra. ; preuve malgr tout sensible aux donnes culturelles et scolaires)131. - Le Wisconsin Card Sorting Test : quatre cartes sont poses horizontalement devant le patient. Il y a en tout 64 cartes (qui reprsentent des figures gomtriques diffrentes par le nombre, la couleur et la forme). La premire carte contient un

130 131

- cf le problme des agnosies et plus particulirement la prosopagnosie. - Ce qui ne veut pas dire qu'elles sont mauvaises mais que certains checs ou certaines russites doivent faire l'objet de complments d'information.

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triangle rouge, la seconde deux toiles vertes, la troisime trois croix jaunes, la quatrime quatre cercles bleus. Les autres cartes contiennent de 1 4 lments (triangle, toile, croix, ronds). Il est demand au patient de dcouvrir alternativement les trois catgorisations possibles. Il n'est pas inform du principe de classification par catgorie, c'est lui de dduire le principe partir de la consigne unique du dbut "choisissez une catgorie". L'examinateur lui demande de changer de catgorie quand une srie de 10 cartes a t correctement choisie. L'preuve est sensible aux atteintes frontales ; elle est souvent choue par les schizophrnes. preuves constructives Les capacits constructives sont lies aux fonctions perceptives et motrices. On peut les valuer par des preuves telles que le dessin, les puzzles, les cubes. Bien que ces capacits soient en relation avec le jeu de l'hmisphre droit, des sujets prsentant un trouble de l'hmisphre gauche peuvent aussi chouer ces preuves. Les diffrences entre les deux types de trouble sont principalement qualitatives. - Les patients prsentant un trouble de l'hmisphre droit ont une approche constructive partielle et segmente (ils dessinent des segments de manire isole et dsorganise ou en omettant des parties du modle de rfrence. - Les patients prsentant un trouble de l'hmisphre gauche ont tendance prserver les grandes lignes du modle mais oublient des dtails ou ajoutent des lignes superflues. On peut utiliser : - Les Cubes de Kohs (ou l'preuve des Cubes du WAIS) : preuve de reproduction de figures complexes. - La Figure Complexe de Rey (cf. infra.) - Le test de l'horloge : copier une horloge en inscrivant les chiffres comme s'il se trouvait face l'horloge (oubli de la partie gauche dans le cas de ngligence hmispatiale gauche). preuves utilises dans le diagnostic de la dmence132 La dmence est un ensemble complexe de troubles et peut ncessiter l'emploi de plusieurs tests pour apprcier les particularits des troubles de la mmoire, de l'attention, du raisonnement, le syndrome aphaso-apraxo-agnosique Il apparat que les troubles cognitifs des dments sont trs diffrents de ceux observs chez les sujets gs.Wechsler a montr qu'il existait une dtrioration des processus cognitifs lie l'ge : le calcul mental, la mmoire de fixation, les similitudes subissent l'influence de l'ge. L'ge s'accompagne d'une baisse significative des performances la plupart des preuves mnsiques (par exemple reconnaissance, reproduction, rappel ou apprentissage). Certains rsultats suggrent que la baisse des performances pourrait tre due essentiellement une difficult traiter l'information au moment o les donnes leur sont prsentes pour la premire fois. - L'ge ne semble pas affecter la rcupration mnsique.
132

- Voir le poly II sur les psychoses.

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- Il existe une stabilit relative du QI verbal et un dclin progressif du QI performance. Il y a donc des tests qui "tiennent" avec l'ge et d'autres qui ne "tiennent" pas. - Le digit span, l'orientation temporo-spatiale, l'estimation de l'orientation des lignes ne se modifient pas avec l'ge. - La baisse des performances ne semble due ni une augmentation de l'infrence proactive, ni une augmentation de l'infrence rtroactive. - Le dclin des performances avec l'ge ne semble pas directement provoqu par une plus grande difficult organiser l'information. - La rtention n'est pas infrieure ce qu'elle est chez les sujets jeunes. Ce ne sont pas les facteurs intervenants au cours de l'apprentissage qui sont responsables de la baisse de performance avec l'ge. - Le dficit de l'apprentissage pourrait tre essentiellement li ce que les sujets gs confronts une quantit d'information leve apprhendent moins l'information lors de la toute premire prsentation du matriel. - Origine de cette difficult : on peut liminer un trouble de l'attention la mmoire secondaire est atteinte alors que la mmoire primaire est indemne. Le trouble de la mmoire secondaire se situerait donc au niveau de la saisie initiale de l'information et de son stockage en mmoire secondaire. La mmoire secondaire en cause ici est celle qui implique un stockage relativement automatique et peut-tre inconscient. Cette mmoire secondaire serait atteinte alors que la mmoire secondaire intervenant lors de la rptition et impliquant un stockage plus volontaire et conscient ne serait pas atteinte. Cette conception est donc en contradiction avec la thorie de Craik et Byrd 133. Cette thorie avance que les dficits cognitifs des sujets gs seraient essentiellement attribuables un trouble des processus conscients volontaires qui requirent des efforts attentionnels alors que les processus automatiques involontaires (pas ncessairement conscients) qui requirent moins d'effort et d'attention seraient prservs. En revanche, elle est compatible avec la thorie de Chiarello 134 qui avance que les sujets gs ont un niveau de mmoire implicite plus faible que les sujets jeunes et qu'en outre ils sont incapables d'utiliser le peu de mmoire implicite qui leur reste pour un rappel intentionnel. Parmi les tests gnraux utiliss dans la dmence, on retrouve : - Le Mini Mental Status (MMS), - L'chelle de Dmence de Mattis qui est compose de 5 chelles (attention, initiation et persvration, mmoire, construction, conceptualisation). - Les tests mesurant la dtrioration mentale pathologique (WAIS par exemple).

133

- CRAIK F.I.M., BYRD M. (1982) Aging and cognitive deficits. The role of attentional resources. In F.I.M. CRAIK (edit.) Aging and Cognitive Processes. New York, Plenum Press, 1982. 134 - CHIARELLO C., HOYER W.J., RADVIN L., REDDOUT J. (1988) Decrement in implicit memory in the normal elderly.

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La neuropsychologie a, rappelons-le, pour objet "d'tablir un rapport intelligible entre,

d'une part, la structure et les lois de fonctionnement du cerveau et, d'autre part, le comportement et les oprations mentales"135. La clinique neuropsychologique se fonde pour partie sur l'utilisation de tests visant soit diagnostiquer et prciser certaines difficults, soit examiner le mode de fonctionnement cognitif d'un patient, soit encore raliser un bilan pralable une indication de rducation ou en mesurer les effets. Des batteries spcifiques ont t ainsi cres dans le domaine des troubles de la mmoire, des apraxies, des agnosies, des troubles du langage. Si pendant de nombreuses annes ont t utiliss la W.A.I.S., les cubes de Kohs, le test de rtention visuelle de Benton, la figure de Rey, maintenant d'autres preuves gnrales comme la HalsteadReitan ou l'chelle de Luria-Nebraska ou plus spcifiques (chelles d'apraxie ou d'agnosie) sont maintenant employes. c)- La personnalit. c.1. Description

Les inventaires de personnalit sont des questionnaires dont la construction est analogue
celle des autres tests. Les plus utiliss sont : - l'Inventaire Multiphasique de Personnalit du Minnesota (M.M.P.I.) Il se compose de 550 questions inscrites sur des cartons que le sujet doit classer en fonction de trois possibilits : oui, non, je ne sais pas. Il est avant tout un outil de diagnostic permettant de dfinir l'intensit de certains traits comme la dpression, l'hypocondrie, la schizophrnie, la psychopathie, la paranoa, l'hystrie, la psychasthnie. Plusieurs versions abrges en ont t tires. - l'Inventaire de Personnalit d'Eysenck (E.P.I.) se compose de 57 questions ; il est destin mesurer seulement deux dimensions gnrales : l'axe introversion-extraversion, l'axe nvrosisme-stabilit. - L'Inventaire de Temprament de Guilford-Zimmerman permet de dgager 10 traits bipolaires comme dynamisme-asthnie, commandement-soumission. mthodes projectives reprsentent une forme d'investigation dynamique de la personnalit qui s'exprime travers la perception d'un matriel peu structur que le sujet construit sa guise. Ils proposent au sujet un matriel auquel il va donner une ou plusieurs significations, rvlatrices de ses modes de rsolution des conflits, de son apprhension de la ralit, de ses mcanismes de dfense ou de son conomie affective. Les productions du sujet sont analyses et interprtes. Il existe des tests projectifs spcifiques aux adultes ou aux enfants. Comme dans d'autres secteurs de la psychologie clinique, on rencontre des interprtations diffrentes en fonction des coles thoriques (psychanalytiques, phnomnologiques, cognitives). Les plus classiques sont : - Le psychodiagnostic de Rorschach propose dix planches au matriel non structur (taches d'encre reproduites sur un fond blanc) mais symtrique. Il est demand au sujet de dire ce que "cela pourrait tre". Ses rponses sont notes et font l'objet d'une analyse quantitative et qualitative partir du psychogramme (localisation de la rponse, dterminant, contenu,
135

Les

- HUBER W. (1993) L'homme psychopathologique et la psychologie clinique. Paris. P.U.F., p. 166.

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diffrents indices) et de la nature des rponses. La synthse des rsultats fournit une interprtation de l'ensemble des donnes qui apporte des informations sur la nature de l'angoisse et des relations d'objets, les mcanismes de dfense, l'organisation du Moi, le rapport au rel, l'image du corps. Cette interprtation peut aussi apporter des hypothses psychopathologiques interprtables en termes de diagnostic de structure ou d'organisation (nvrotique, psychotique). D'autres mthodes d'interprtation, plus cognitives comme celle d'Exner, permettent un traitement informatique d'une partie de l'analyse. - Le Thematic Aperception Test (T.A.T.) de Murray se composait originairement de 31 planches reprsentant des scnes souvent banales et peu ambigus. Il est demand au sujet d'"imaginer une histoire partir de la planche". Le matriel sur lequel travaille le clinicien est reprsent par un discours dont l'analyse repose sur l'tude de la cotation planche par planche des procds utiliss dans la construction du rcit et des problmatiques. L'interprtation du T.A.T. s'apparente donc une analyse de contenu fonde sur certains indicateurs (contrle, labilit, vitement du conflit, mergence du processus primaire, accrochage au contenu manifeste) ; l'ensemble des rsultats est naturellement rfr au sujet et sa singularit. Comme le Rorschach, le T.A.T. permet de faire des hypothses diagnostiques mais aussi d'apprcier le fonctionnement psychique de la personne. - Avec les enfants, on utilise frquemment, avec des modalits de cotation diffrentes, des tests comme le Patte Noire (histoire d'un petit cochon qui se distingue des autres par la prsence d'une tache noire sur une patte) ou le Children Aperception Test (C.A.T.) dont la structure est celle du T.A.T. dans une forme adapte aux enfants. c.2. Le Rorschach - Principes de cotation136 cotation d'un protocole de Rorschach consiste rduire les rponses des signes conventionnels (code). Cette rduction ordonne sert de point de dpart une analyse, une rflexion et une interprtation. Elle permet de dpasser la subjectivit, l'intuition et l'interprtation du clinicien et de fournir des arguments sujets discussion et garantissant la cohrence de l'interprtation. La recherche des indices n'est cependant pas comparable la mesure employe dans les tests cognitifs et n'est que le support d'une dmarche visant saisir l'originalit du patient. La cotation est rductrice et ne peut rendre compte de toute la richesse et de toute la complexit des protocoles. Ni la cotation, ni le psychogramme n'ont de sens pris isolment : il est donc indispensable de procder une analyse qualitative qui intgre toutes les donnes dans le but d'une synthse clinique.

La

Il est ncessaire de coter toutes les rponses (chaque image, chaque association, chaque
transformation d'image formules de manire affirmative ou ngative ou interrogative). Il faut aussi noter les lments qualitatifs (rfrences personnelles, remarques de symtrie, remarques critiques, ractions de choc) et les commentaires. La cotation repose sur la mise en vidence de plusieurs types d'informations. Pour simplifier, on peut dire que le psychologue doit se poser quatre questions pour chaque rponse.
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- Nous n'voquerons pas ici les spcificits de la mthode Exner.

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1)- Quelle partie de la tache est interprte. Il s'agit donc de la localisation : o se trouve l'image donne ?(exemple : rponse Globale) 2)- Qu'est-ce qui a dtermin la rponse ou quelle(s) particularit(s) objective(s) ou subjective(s) du stimulus a provoqu l'interprtation ? C'est donc de la recherche du dterminant qu'il s'agit (exemple : rponse Forme) 3)- Quel est le contenu de la rponse. A quelle catgorie appartient-il ? (exemple : rponse Humaine) 4)- Cette rponse est-elle trs frquente dans la population donne, est-elle banale ? Localisation Dterminant Contenu Banalit G, D, Dd, Dbl, Do F, C, FC H, Anat, Objet Ban. O Pourquoi, comment Quoi Frquence

tude des localisations (Mode d'apprhension de la planche) G D Dd Dbl Do Globale Dtail courant Dtail plus rare Dtail blanc Dtail trait isolment

* Rponses G : cotation utilise lorsque l'interprtation du sujet porte sur la tache dans son entier. Toutefois si un petit dtail est exclu, on admet la cotation G barr. Une exception : - la planche III l'endroit, les personnages vus dans les parties noires latrales sont cots G mme si les rouges et le D gris mdian en sont exclus. - la planche III l'envers : la localisation noire et le blanc intrieur est cote G. La rponse globale qui inclut le blanc est cote Gbl. * Rponses D : rponse de dtail courant. On cote D lorsque l'interprtation porte sur une partie aisment isolable de l'ensemble. Il s'agit d'une dcoupe frquemment donne (1 fois sur 22) qui s'impose la perception et qui est dtermine statistiquement. Il existe une liste exhaustive des localisations D. * Rponses Dd : rponse de dtail plus rarement isol (dcoupes rares, dtails bizarrement dlimits). * Rponses Dbl : interprtation d'un dtail blanc (partie blanche situe l'intrieur ou l'extrieur dela tache. * Rponses Do : lorsqu'un lment est trait isolment, dans un contenu partiel alors que d'habitude il fait implicitement partie d'un tout. Le Do correspond des rponses banales ou frquentes (donc F+) et une double rduction (du champ perceptif et du contenu). Par exemple la rponse unique "une jambe" pour le dtail

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latral infrieur l planche III qui correspond effectivement la "jambe" des personnages habituellement vus dans leur entier est cot Do. * Il peut exister des localisations associes, rponses plus complexes aboutissant un G partie d'un dtail ou incluant des dtails blancs dans une localisation plus vaste. On peut alors associer les symboles en soulignant celui qui correspond la localisation finale et, en gnral, en le notant en seconde position ; on met ainsi en vidence le processus perceptif (exemple D/G ou (D) G pour dsigner la construction d'une rponse globale partir de la combinaison de plusieurs G). tude des dterminants Les symboles se rpartissent en plusieurs catgories en distinguant les caractristiques qui appartiennent au stimulus (forme, couleur, estompage) ou d'un apport personnel (attribution de mouvements ou d'intentions ou de sentiments).

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F F+ FF C C' FC ou FC' CF ou C'F C ou C' E FE FEEF E K K kp kan kob Clob FClob Clob F Clob

Configuration de la tache Bonne forme Forme inadquate Adquation floue Couleurs chromatiques Couleurs achromatiques Forme dominante Couleur dominante Couleur seule prime Estompage Forme dominante Forme inadquate Estompage dominant Estompage seul Kinesthsies (mouvement) Forme humaine Partie seulement Animal Mouvement violent d'orignie interne Clair obscur Forme domine Impression domine Forme Aucun support formel

* La Forme : quand la configuration seule de la tache ou d'une de ses parties a t l'origine on cote "F". On apprcie pour chaque rponse la qualit de la forme qui peut tre note F+, ou F-, ou F. La qualit d'une forme s'apprcie selon deux critres : adquation formelle de la rponse la tche ; la forme en question estelle ou non objectivement proche de la forme de la tache ou de la partie de la tache interprte ? frquence d'apparition de cette rponse : une forme trs souvent donne dans la population gnrale est effectivement adquate au stimulus. En l'absence d'une liste de F+ et de F- statistiquement tablie sur la population adulte franaise, on peut se rfrer la liste de Beizmann (Livret de Cotation Franaise). On cotera donc : F+ une forme rpute bonne et/ou prcise. F- une forme inadquate la configuration du stimulus. dans les cas o la rponse ne permet pas de juger de l'adquation ("des les", "des nuages", "un animal"), on cotera F (forme floue). * La couleur : il y a deux sortes de couleurs auxquelles le sujet peut ragir les couleurs chromatiques : rouge et pastels (C),

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les couleurs achromatiques : gris, noirs et blancs (C'). Quand une couleur a effectivement jou un rle dans la formation de la rponse il faut valuer son importance. On pourra noter FC ou FC' lorsque la couleur est intgre dans une rponse la forme prcise dominante. On cotera FC- si la forme est inadquate. CF ou C'F lorsque l'impact de la couleur prime la formalisation. La forme est alors souvent imprcise. C ou C' quand seule la couleur est dterminante ("un bonnet rouge", C pour "du sang", CF pour "une tache de sang", C'F "des nuages gris parpills". Il convient de faire attention : il ne faut pas confondre les rponses couleurs avec la simple localisation que le sujet ferait spontanment ("le bleu, des crabes" la planche X serait cote en F+, ou "dans le rouge je vois un papillon" avec comme rponse l'enqute "parce que a en a la forme" qui est une forma pure F+ alors que "un papillon rouge" serait cot en FC"). On ne peut non plus considrer les rponses techniques sur les couleurs ("pour cette couleur il faut mlanger du rouge et du jaune") comme des rponses couleur. * L'estompage : lorsqu'une rponse a t co-dtermine par l'aspect nuanc des couleurs (grises surtout), par leur dgrad ou l'impression tactile ou la profondeur ou la transparence. De la mme manire que pour les couleurs on value le poids de ce dterminant par rapport la Forme et on cote : FE lorsque l'estompage est intgr une forme prcise ou dominante. On peut noter FE- si la forme est inadquate. EF quand l'estompage a t prpondrant sur la forme qui, en gnral, est alors indtermine. E lorsque l'estompage est seul dterminant. Exemples : - planche VI "une peau de tigre" ( l'enqute "a a la forme d'une peau et l'aspect tachet, les poils dgrads m'ont fait penser au tigre") : FE, - "une fourrure de mouton" (EF), - "de la fourrure" (E). * Les kinesthsies : rponses dans lesquelles il y a attribution une forme d'un mouvement ressenti. On distingue les K majeures (forme humaine), les K mineures (kan : animal en mouvement, kob : objet en mouvement, kp partie de corps humain en mouvement ou forme humaine entire en mouvement dans un Dd). K : on utilise ce symbole chaque fois qu'une forme humaine doue de vie est interprte, ou bien le mouvement ou l'action des personnages est clairement exprim, ou bien il s'agit d'une attitude ou mme d'une intention ou d'une relation ("des personnages qui se regardent" ou "une femme en prire" ou "un homme endormi" ou "deux hommes qui se battent" sont cots K). En revanche une description de personnages purement formelle, ou en dessen ou en statue sera cote F+ ou F-. Comme l'aspect formel est partie intgrante de la K, on value toujours la qualit de cette forme pour une rponse donne et on cote K- si la forme est inadquate.

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kp : le symbole est utilis : - lorsqu'une partie seulement d'un corps humain est vue en mouvement ("un bras lev pour frapper"), - lorsqu'une forme humaine entire est perue en mouvement dans un Dd. kan : le symbole est utilis lorsque la rponse met en scne un animal auquel est attribu un mouvement. Il faut que le mouvement soit exprim par un verbe d'action (exemple : "un papillon les ailes ouvertes" correspond seulement un F, mais "un papillon qui vole" est une kan). kob : lorsqu'il y a attribution un objet ou un lment d'un mouvement en gnral violent dont l'origine est interne cet objet ou cet lment (exemple "explosion d'une bombe atomique", "de l'eau qui coule"). La dtermination formelle est, dans ces rponses, quasi inexistante. * Le Clob : (Clob = Clair-Obscur) On l'utilise lorsque l