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Licence PSY E02 Psychiatrie, Psychopathologie et Psychologie Clinique Cours : Jean Louis PEDINIELLI

PSYCHIATRIE, PSYCHOPATHOLOGIE ET PSYCHOLOGIE CLINIQUE :

APPROCHE EPISTEMOLOGIQUE ET HISTORIQUE

"Ruse et nouveau triomphe de la folie :

ce monde qui croit la mesurer, la justifier par la psychologie, c'est devant elle qu'il doit se justifier, puisque dans son effort et ses débats, il se mesure à la démesure d'oeuvres comme celle de Nietzsche, de Van Gogh, d'Artaud. Et rien en lui, surtout pas ce qu'il peut connaître de la folie, ne l'assure que ces oeuvres de folie le justifient". (Michel Foucault Histoire de la folie p. 557).

La psychiatrie, la psychopathologie, la psychologie clinique, la psychopathologie quantitative, la psychanalyse, ont en commun de s'intéresser à la maladie mentale en produisant, avec leurs spécificités, un savoir et des pratiques. Contrairement à ce qu'une présentation didactique pourrait laisser penser, ces discours théoriques (qui visent à une interprétation des observations et à une généralisation de ces interprétations) ne sont pas radicalement séparés. Ils possèdent leur originalité, mais, tant dans la pratique quotidienne que dans les théories formulées, apparaissent de multiples recoupements. Ainsi la psychiatrie en vient-elle à proposer, à partir de la rencontre avec les malades (clinique) une interprétation des faits (psychopathologie) qui peut, à l'occasion, s'inspirer de la psychanalyse. De même, le psychiatre est-il amené, dans sa pratique quotidienne, à se référer à des théories psychopathologiques qui lui permettent de faire des hypothèses, et d'agir sur les pathologies rencontrées. On doit donc considérer comme

essentiellement différentes les disciplines autonomes que sont la psychopathologie, la psychiatrie, et la psychanalyse, bien que ces ensembles puissent se recouper (intersections) en certaines occasions. Toutefois, dans leur réflexion, ces disciplines peuvent faire appel à des connaissances issues d'autres domaines : psychologie générale, linguistique, anthropologie, philosophie, ethnologie, biologie,

De même, la psychiatrie, la psychopathologie, ne sont

neurologie, neurophysiologie, éthologie

pas les seuls corpus théoriques et les seules pratiques à s'intéresser à la maladie mentale : les spécialités précédemment citées peuvent à l'occasion produire des interprétations des phénomènes pathologiques.

A- LA PSYCHIATRIE

La psychiatrie est une spécialité médicale ("iatrie" désigne le soin) qui, comme d'autres spécialités médicales, est d'apparition récente (la constitution du savoir psychiatrique commence réellement au début du XIXème siècle). Sa spécificité est toutefois attestée par le vote de la Loi du

Strictement réservé aux étudiants de Psychologie de l’Université de Provence

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30 juin 1838 (dons l'esprit reste en vigueur) qui organise les modes de placement des malades et

consacre l'existence des hôpitaux psychiatriques. L'activité de la psychiatrie ne se limite cependant pas à ce qui est régi par la Loi de 1838. Psychiatrie désigne donc la spécialité médicale qui a pour objectif la connaissance et le traitement des sujets présentant une "maladie mentale". La forme "iatrie" est relativement inhabituelle en médecine : la plupart des spécialités (cardiologie,

pneumologie, neurologie, endocrinologie

- qui travaillent le plus souvent par organes - possèdent

le radical "logie" qui désigne le savoir, le discours. En revanche la psychiatrie partage avec la gériatrie et la pédiatrie la notion de soin : son objet n'est pas un organe mais une entité qui concerne la "psyche".

)

I)- ELEMENTS HISTORIQUES.

Les évolutions de la psychiatrie sont liées à quelques séquences essentielles qui n'ont sans doute pas eu, sur le moment, le rôle qu'on leur a donné ultérieurement. Toutefois, certains événements ou certains courants extérieurs à la psychiatrie ont manifestement contribué à orienter sa pratique et son champ d'intervention. On peut tenter de dégager quelques moments, scènes, ou épisodes principaux dans cette histoire. De plus amples informations peuvent toutefois être obtenues dans différents ouvrages bien documentés 1 . 1)- La "folie", l'intérêt pour elle, n'ont pas attendu le XIXème siècle pour se manifester. Dans l'Antiquité les médecines grecques (Hippocrate, Arétée de Cappadoce) et latines (Galien)

ont décrit des tableaux cliniques sous des termes utilisés encore actuellement (hystérie, mélancolie,

manie, démence, hypochondrie

2)- Le livre du regretté Michel Foucault. Histoire de la folie à l'âge classique. Paris,

Gallimard, 1972, retrace brillamment le sort de la "folie" de la Renaissance au XIXème siècle et, corrélativement, le passage de la "folie" à la "maladie mentale". Bien qu'une telle simplification soit abusive, quelques jalons peuvent être mentionnés :

)

2 .

- Au Moyen-Age la folie avait sa place dans la hiérarchie des vices.

- A la Renaissance la folie "règne sur tout ce qu'il y a de mauvais dans l'Homme". Elle

s'ouvre sur un univers moral. Folie et raison entrent dans une relation réversible : toute folie a sa raison qui la juge et la maîtrise, toute raison a sa folie en laquelle elle "trouve sa vérité dérisoire".

- 1656 Création par Louis XIV des Hôpitaux Généraux, qui ne sont pas des établissements

médicaux, mais qui sont destinés à recueillir les pauvres et d'autres catégories. Cette procédure d'internement concerne les fous, mais aussi d'autres classes de population (miséreux, vénériens, malades, délinquants). Foucault emploie le terme de "Grand Renfermement" pour désigner cette nouvelle situation qui répond aussi à des impératifs économiques et qui comporte une dimension morale, puisque la folie - les fous- voisine avec le péché (les vénériens). Dans un second temps, ces hôpitaux se médicaliseront, mais ils ne le sont pas au départ, les ordres religieux étant les personnages clefs pendant quelques temps. La "folie" devient cependant un objet de "désordre" qu'il convient d'exclure, de cacher et de "discipliner", notamment par le travail. Toutefois, dans le même temps, la Médecine s'intéresse de plus en plus à la folie : "La maladie mentale, que la médecine va se donner pour objet, aura été lentement constituée comme l'unité mythique du sujet

1 - Cf. notamment BEAUCHESNE H. Histoire de la psychopathologie. Paris, P.U.F., 1986 (coll. "Le psychologue"). 2 - cf. le très intéressant livre de J. PIGEAUD (Les maladies de l''âme. Paris, Les Belles Lettres, 1981) entièrement consacré aux conceptions grecques et latines de ce que nous nommons "maladie mentale". Mais si certains termes sont les mêmes il ne désignent pas toujours les mêmes états qu'actuellement .

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juridiquement incapable, et de l'homme reconnu comme perturbateur du groupe" (M. Foucault op. cit.). - La fin du XVIIIème et le XIXème siècles voient éclore les classifications cliniques, quasi "botaniques", de la maladie à partir du "visible" et des tentatives de découvertes causales de la folie : causalité des substances corporelles : atteintes du cerveau, humeurs, esprits animaux, passions. La Médecine constitue ses objets : la démence, la manie, la mélancolie, l'hypocondrie, l'hystérie, la frénésie, font l'objet de descriptions et d'interprétations "savantes". 2)- Pinel (1745-1826) représente une des figures de la fondation de la psychiatrie : il "libère" les aliénés de leurs chaînes (sur le conseil de son infirmier) à Bicêtre au début du XIXème siècle et à ce titre il apparaît comme le représentant du courant "humaniste" 3 . Il contribue à décrire, par observation, les signes et les différentes formes de maladie et propose des conceptions étio- pathogéniques. Il est le fondateur du traitement moral, traitement qui comporte des règles de vie, des exercices corporels, et vise à diriger les esprits des malades 4 . 3)- Découverte (par Bayle) de l'origine syphilitique de la paralysie générale - qui était jusqu'alors considérée comme une "folie" (1824). Le modèle anatomo-pathologique (lésion repérable à l'autopsie et expliquant les troubles) demeurera un des axes principaux des conceptions étiologiques de la maladie mentale en général. 4)- Vote de la Loi du 30 juin 1838. La loi a été préparée par le rapport d'Esquirol (qui date de 1818) : "Des établissements consacrés aux aliénés en France et des moyens de les améliorer". Le triste tableau dépeint par Esquirol après une enquête soigneuse, jouera un rôle certain dans la constitution de la loi. Elle assigne au malade mental un statut particulier puisqu'il peut être privé de sa liberté ("internement") sans son accord et sans qu'un juge d'instruction ait à se prononcer sur la décision d'internement 5 . D'un point de vue juridique cette loi, par ailleurs techniquement utile et

3 - Les psychiatres - ou plus exactement les aliénistes - ne sont pas les seuls à se préoccuper de la folie. Les philosophes contribuent eux aussi à l'étude des formes de folie. Kant, Hegel (sur le "délire de présomption") notamment écrivent des textes proches des préoccupations psychiatriques. 4 - La conception de Pinel est toutefois plus importante qu'on ne le dit souvent. G. Swain (SWAIN G. (1977) Le sujet de la folie. Naissance de la psychiatrie. 1977. Privat, Toulouse) rappelle qu'il y a chez Pinel une critique de l'idée d'une folie complète. L'aliénation mentale n'est jamais totale : l'aliéné conserve toujours une distance à son aliénation. "Pour autant l'aliénation n'est jamais partielle au sens où elle concernerait seulement une part de la personnalité qu'on pourrait purement et simplement séparer du reste. Elle est en prise sur le tout du sujet sans

jamais se faire annulation pure et simple de la fonction subjective". Ce qui permet d'apprécier la différence des formes d'aliénation entre elles, c'est la manière dont l'aliéné est pris dans sa folie et dépris d'elle. "Derrière et au fondement de ses descriptions de style clinique, il y a une entente de la folie qui revient fondamentalement à la penser comme folie d'un sujet." (Swain p. 22-23).
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- Rappelons quelques éléments de la Loi dans sa formulation originaire:

- Chaque département est tenu d'avoir un établissement "destiné à recevoir et soigner les aliénés".

- Ces établissements sont placés sous la surveillance de l'autorité publique (préfet).

- Il existe deux formes de placements (le Placement Volontaire et le Placement Ordonné par l'Autorité

Publique).

- Le Placement Volontaire (PV) nécessite 1)- une demande écrite d'admission rédigée par un tiers et 2) -"un

certificat de médecin constatant l'état mental de la personne à placer, et indiquant les particularités de sa

maladie et la nécessité de faire traiter la personne désignée dans un établissement d'aliénés, et de l'y tenir renfermée" et 3)- une pièce d'identité permettant de s'assurer de l'"individualité" de la personne placée.

- Le Placement Ordonné par l'Autorité Publique (appelé aussi Placement d'Office ou PO) correspond à une

autre démarche Le préfet peut ordonner "d'office le placement dans un établissement d'aliénés, de toute

personne, interdite ou non interdite, dont l'état d'aliénation compromettrait l'ordre public ou la sûreté des personnes". L'ordre du préfet doit être motivé et énoncer les circonstances rendant nécessaire le placement. Mais l'article 19 stipule que : "En cas de danger imminent, attesté par le certificat d'un médecin ou la notoriété publique" , les maires peuvent ordonner provisoirement le placement.

- Dans le cas du Placement Volontaire (terme qui, avouons-le, ne manque pas d'humour implicite puisque

la "volonté" du malade n'est nullement prise en compte) la sortie est prononcée à la demande du médecin

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garantissant un certain nombre de droits, pose donc un problème de liberté individuelle, de statut du sujet malade mental, et de modification de l'équilibre des pouvoirs entre le juridique et le technique (médecins). Les fous qui étaient auparavant disséminés dans divers types d'établissements - dont les prisons - sont maintenant considérés comme des malades et justiciables d'un traitement ("traitement moral" auquel s'adjoignent des thérapeutiques physiques parfois violentes) 6 . Elle est maintenant remplacée par la loi du 27 juin 1990 qui conserve certaines dispositions en préservant la liberté du malade (cf supra). 5)- Théorisation de la notion de "traitement moral" par Leuret et Falret 7 . Cette notion implique que les hypothèses sur l'étiologie organique de la maladie mentale - alors dominantes - coexistent parfaitement avec des pratiques considérées par certains comme les précurseurs de la psychothérapie, voire dans le cas de Leuret, des thérapies comportementales. La notion de "traitement moral", qui désigne tout autant le "moral" comme opposé au physique que la "morale" (éthique), comporte toutefois des connotations inquiétantes 8 . 6)- Constitution du savoir neurologique par Charcot (1880 sq.) et reconnaissance de l'hystérie comme une maladie. Bien que neurologie et psychiatrie soient à notre époque des spécialités différentes, le rôle de Charcot a été particulièrement important. En décrivant la sémiologie de l"hystérie, en isolant ses formes cliniques, il a fait de cet état souvent rejeté par la psychiatrie de l'époque, un objet neurologique - et psychiatrique - pertinent? Son successeur

ou de la famille, ou de la personne qui a signé la demande d'admission. Mais le préfet peut aussi ordonner la sortie immédiatement.

- Dans le cas du P.O. le préfet prononce la sortie (après demande du médecin mais cette mesure n'est ni spécifiée ni obligatoire).

- Dans le cas du PV le médecin doit adresser à l'Administration (préfet) dans les 24 heures un certificat, un

certificat confirmera ou rectifiera, s'il y a lieu, les observations contenues

dans le premier certificat, en indiquant le retour plus ou moins fréquent des accès et des actes de démence")

- Dans le cas du PO la loi prévoyait que le médecin adresse, pour chaque patient concerné, le premier mois de chaque semestre un rapport "sur la nature de sa maladie et les résultats du traitement". - Par ailleurs la loi prévoyait un certain nombre de garanties contre les internements arbitraires, l'appropriation des biens de l'aliéné et imposait des contrôles.

autre 15 jours plus tard ("

ce

Cette Loi fait donc du Préfet le personnage central des garanties mais aussi des obligations. La notion de traitement y est mentionnée, mais aussi celles de "renfermement", d'"ordre public" et de "sûreté des personnes". Elle écarte, en s'appuyant sur le jugement médical, le risque d'"internement arbitraire" (c'est-à-dire d'internement de quelqu'un de "sain") mais elle donne au malade mental un statut qui le prive du statut de sujet (tout se passe en dehors de lui). Si les deux types de placement existaient encore récemment sous cette forme, les procédures pratiques étaient assouplies. D'autre part, la plupart des malades soignés dans les Hôpitaux Psychiatriques, le sont

au titre du "Traitement Libre", c'est-à-dire du libre choix qui leur laisse la possibilité de sortir contre avis médical. 6 - De très nombreux articles et ouvrages sont consacrés à cette Loi de 1838, qu'il s'agisse des textes préparatoires ou des différentes contestations successives. L'ouvrage de Castel (CASTEL R. L'ordre psychiatrique. Paris, Minuit, 1976) constitue un document historique et sociologique très utile. 7 - Les étudiants intéressés par l'analyse historique, sociologique et "archéologique" de la psychiatrie et du "pouvoir psychiatrique" peuvent se reporter aux ouvrages suivants : CASTEL R. L'ordre psychiatrique. Paris, Minuit, 1976, BERCHERIE P. Les fondements de la clinique. Paris, Navarin, 1980. FOUCAULT M. Histoire de la folie à l'âge classique. Paris, Gallimard, 1972. FOUCAULT M. Surveiller et punir. Paris, Gallimard, 1975. 8 - Inquiétantes par leurs présupposés et par certaines de leurs techniques, en particulier chez Leuret. Ce dernier définissait ainsi le traitement moral : "J'entends par traitement moral de la folie l'emploi raisonné de tous les moyens qui agissent directement sur l'intelligence et sur les passions des aliénés" . Mais certains de ces moyens ont pu être critiqués comme relevant plus du dressage ou de l'intimidation. Toutefois, chez d'autres auteurs comme Falret, le "traitement moral" est avant tout "non violent" et purement moral. Certains concepts sont particulièrement

intéressants : "direction" à donner à l'esprit de l'aliéné, effets bénéfiques de l'ordre et la discipline asilaires

Un

certain nombre de "pratiques thérapeutiques" de l'époque peuvent toutefois surprendre par leur violence (voir de FREMINVILLE B. La raison du plus fort. Traiter ou maltraiter les fous ? Paris, Seuil, 1977).

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Babinski rejettera l'hystérie hors du champ de la neurologie : le terme même d'hystérie sera remplacé par celui de "pithiatisme". 7)- Essor, en France de la théorie de la dégénérescence sous l'influence de Morel (1809- 1873) et de Magnan (1835-1912). On retrouve cette théorie dans les romans de Zola (cf les différents tomes des Rougon-Macquart) 9 . Chez Morel la dégénérescence "est une déviation par rapport au type humain normal qui est transmise par l'hérédité et qui s'aggrave peu à peu jusqu'à l'extinction de la famille". Les causes ne sont pas seulement somatiques, mais aussi sociales, morales, écologiques. 8)- Constitution de la nosologie "classique" par Kraepelin (entre 1895 et 1910). Nous sommes encore tributaires de cette classification. Kraepelin (1856-1926) est à la fois l'auteur d'une méthode, le fondateur de la psychiatrie clinique et le créateur de certaines entités. Il décrit les maladies à partir de l'observation (méthode clinique sémiologique) de nombreux cas en accordant à l'évolution de la maladie une place prépondérante. Bien que certains termes aient été employés avant lui, il est le créateur des tableaux cliniques de la paranoïa, de la paraphrénie, de la démence précoce (future schizophrénie), de la folie maniaco-dépressive (future PMD) 10 . La démarche "objectiviste" de Kraepelin constituera le modèle de la démarche psychiatrique pendant de nombreuses années. C'est contre ce modèle que s'érigeront les conceptions "dynamiques" (phénoménologiques, psychanalytiques, existentielles) qui tenteront de restituer le statut du sujet et de comprendre le sens des signes présentés par le malade. 9)- Constitution du savoir psychanalytique par Freud (à partir de 1895). Précisons que Freud était, au départ, neurologue et que son domaine de recherche a été constitué plus par les névroses 11 que par les états psychotiques - qui formaient l'essentiel des "objets" de la psychiatrie. Freud fournira une théorisation psychopathologique de l'hystérie (Etudes sur l'hystérie, le cas Dora), de la phobie (Le Petit Hans), de la névrose obsessionnelle (L'Homme aux Rats). Ses incursions dans le domaine des psychoses (Le Président Schreber) ne se fondent pas sur sa pratique. Toutefois, à partir des travaux freudiens, plusieurs auteurs se sont attachés à produire des théories psychopathologiques des psychoses. Parmi eux on peut citer Mélanie Klein, Paul Federn, Harold Searles, Herbert Rosenfeld, Paul Racamier, Jacques Lacan. 10)- Travaux de E. Bleuler (1857-1939) qui met l'accent non pas sur la description des maladies mais sur leurs mécanismes (psychopathologie) ; il considère chaque cas (méthode clinique) pour tenter d'en comprendre les symptômes. En 1911, il crée le terme "schizophrénie" pour décrire et élargir ce que l'on appelait auparavant "Démence précoce". On lui doit aussi le terme "autisme" pour décrire un des symptômes de la schizophrénie (repli dans un monde à soi, coupé des autres, perte de contact avec la réalité). 11)- Travaux de Karl Jaspers (1883-1969) qui inaugure une approche phénoménologique de la psychiatrie dans sa Psychopathologie Générale (1919). La dimension du "vécu" et du "monde du malade" devient un objet de la psychiatrie qui ne vise pas seulement à décrire les symptômes.

9 - Le "Docteur Pascal", personnage central des romans, est un adepte de la théorie de la dégénérescence. 10 - Voir KRAEPELIN E. Introduction à la psychiatrie clinique. Paris, Navarin éditeur, 1984, et BERCHERIE P. Les fondements de la clinique. Paris, Navarin éditeur, 1980. 11 - Précisons schématiquement que l'opposition entre névrose et psychose demeure centrale en psychopathologie.

Traditionnellement, la névrose désigne une affection "psychogène" (origine psychologique) et dans laquelle le sujet

est conscient d'être malade (exemples : hystérie, phobie, obsession

sens strict : le malade n'est pas conscient d'être malade, le trouble atteint son rapport à la réalité et l'étiologie -

hypothétique - est organique (exemples : schizophrénie, paranoïa, paraphrénie, bouffées délirantes aiguës, manie,

Il convient de garder présentes à l'esprit ces définitions simplistes qui permettent de se repérer.

Cependant, la clinique a vite fait de remettre en cause ces certitudes défensives.

La psychose désigne la maladie mentale au

).

mélancolie

).

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Jaspers - qui ne manquera pas de s'attirer les critiques des philosophes phénoménologues comme Husserl - distingue la compréhension (verstehen) qui repose sur l'Einfühlung (interpénétration dans le monde du malade) et l'explication (erklären) qui consiste en la découverte d'un lien objectif de cause à effet par les méthodes des sciences naturelles. Les travaux phénoménologiques représenteront un courant essentiel au développement de la psychiatrie et de la psychopathologie. Binswanger, Minkowski, Tellenbach, s'inspirant des conceptions de Husserl, puis de Heidegger, offriront une doctrine extrêmement élaborée des maladies mentales 12 . Les travaux de Jaspers fondent la psychopathologie en proposant une compréhension psychologique de la pathologie mentale. 12)- Travaux de G. de Clérambault (1872-1934) - chez lequel Lacan s'est formé et qu'il reconnaîtra comme son seul maître en psychiatrie - sur les psychoses passionnelles (érotomanie, quérulence, jalousie), et l'automatisme mental 13 . 13)- Découverte des différentes thérapeutiques de choc (malariathérapie par Wagner von Jauregg en 1917, insulinothérapie par Sakel en 1933, cardiazol par von Meduna en 1935, électro- chocs par Cerletti en 1938). L'efficacité de ces méthodes (ou de ce qui les entoure) amène un espoir (avec ce qu'il comporte de positif dans la représentation du malade) de guérison. L'apparition ultérieure des thérapeutiques médicamenteuses entraînera une disparition de la plupart de ces techniques. Seul l'électro-choc continue à être pratiqué, la plupart du temps, dans des états dépressifs graves 14 . 14)- A partir de 1945 réflexion des psychiatres sur une nécessaire désinstitutionnalisation du malade, sur la transformation des "asiles" et sur la possibilité de "prévenir" la maladie - ou l'hospitalisation psychiatrique - en intervenant sur leurs origines. Deux courants - complémentaires ou opposés - émergent de cette réflexion : le courant de "psychothérapie institutionnelle" (rendre l'institution réellement soignante et éviter les effets de chronicisation) et le courant dit du "secteur" visant à travailler "hors les murs" 15 .

12 - Pour de plus amples détails, voir LANTERI-LAURA G. La psychiatrie phénoménologique. Paris, P.U.F., 1957. 13 - Ses oeuvres complètes viennent d'être rééditées in G. GATIAN DE CLERAMBAULT Oeuvres Psychiatriques. Frénésie Editions, Paris, 1987. Ses travaux de théoricien ont laissé moins de souvenirs que ses descriptions cliniques (psychoses passionnelles, automatisme mental) et ses "présentations de malades" (méthode clinique), genre dans lequel il excellait. Il nous a laissé, comme Kraepelin, de très remarquables études de patients, études qui ne manquent pas de soulever quelques questions quant à son contre-transfert (fascination, mise en scène, agressivité ) : "Un style lapidaire, fascinant de concision et d'efficacité, un véritable génie de l'observation analytique, le goût et le talent des grandes synthèses et des vues d'ensemble, une culture psychiatrique encyclopédique et constamment présente à son esprit, un charisme personnel certain, doublé d'un sentiment assuré de sa supériorité, tels sont les éléments qui nous restent pour comprendre la fascination qu'exerça G.G. de Clérambault sur ses contemporains et les passions, souvent hostiles, qu'il suscita comme personne avant lui dans le petit monde de la psychopathologie française." (Bercherie P. Les fondements de la clinique. op. cit., p. 251.). On peut aussi trouver dans PAPETTI Y., VALIER F., de FREMINVILLE B., TISSERON S. La passion des étoffes chez un neuro-psychiatre. Paris, Solin, 1980, des éléments biographiques nouveaux sur la vie et le suicide de G. de Clérambault. 14 - L'électro-choc est loin d'être en voie de disparition. Après une période de contestation, il connaît un regain de popularité - du fait des résultats positifs - notamment aux U.S.A. Dans certains troubles dépressifs, son efficacité est considérée comme supérieure à celle des thymoanaleptiques (anti-dépresseurs). 15 - Dans le même temps la théorie psychiatrique tentait de s'appuyer sur différentes conceptions psychopathologiques, dont la psychanalyse. André Green rappelle que "la psychanalyse française d'après la deuxième guerre mondiale voyait croître ses oeuvres sur le terreau de la psychiatrie, nombre d'analystes de cette époque conservant les marques de leurs origines psychiatriques. Or la psychiatrie moderne, sous l'impulsion d'Henri Ey, était imprégnée de phénoménologie, quand elle ne cherchait pas son inspiration du côté de Marx, chez ceux qui, conformément à leurs options politiques, croyaient à la sociogenèse des maladies mentales". (GREEN A. (1993) Le travail du négatif. Paris, Minuit, 1993, p. 10).

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15)- Découverte en 1954 des premières molécules efficaces sur certains troubles mentaux (neuroleptiques comme la Chlorpromazine, puis anti-dépresseurs (Imipramine) et anxiolytiques comme le Diazepam). L'apparition de ces médicaments a trois effets : 1- limitation très nette de l'agressivité dans les services psychiatriques qui peuvent alors s'ouvrir plus facilement, 2- la psychiatrie rejoint le modèle clinique, étiologique et thérapeutique des autres spécialités médicales, 3- les biologistes commencent à s'intéresser à la psychiatrie et aux maladies psychiatriques. 16)- Circulaire du 15 mars 1960 sur la sectorisation psychiatrique. Elle rend possible la pratique de la prévention et du suivi des malades à l'extérieur de l'hôpital. Chaque secteur possède une équipe composée de psychiatres, de psychologues, d'infirmiers (ères) psychiatriques, d'assistants (tes) sociaux (les) intervenant en des lieux différents : hôpital, dispensaire, hôpital de jour, visites à domicile, clubs thérapeutiques 17)- A partir de 1969 séparation dans l'Université de la Neurologie et de la Psychiatrie. Auparavant, les chaires d'enseignement étaient confondues et il n'existait qu'un seul CES (Certificat d'Etudes Spécialisées de Neuro-Psychiatrie). Jusqu'à cette époque la plupart des Professeurs de Psychiatrie étaient avant tout neurologues. Cette séparation a donné un essor certain à la psychiatrie 16 . 18)- Remise en cause des fondements de la psychiatrie par les courants "anti- psychiatrique" (Laing, Cooper, Esterson) et "psychiatrie démocratique" (Basaglia) entre 1960 et 1975. Dénonciation de la double aliénation du malade mental (aliéné par sa folie et par la société), reconnaissance de la dimension créatrice de la folie, critique des pratiques et des théories psychiatriques, des rapports entre les différentes spécialités "psy-" et le pouvoir. Ouverture de quelques institutions mettant en pratique les conceptions anti-psychiatriques (Kingsley Hall) ou italiennes 17 . 19)- A partir des années 70, essor de la psychiatrie biologique et des thérapies comportementales, systémiques 18 , et cognitives 19 . La Psychose Maniaco-Dépressive devient un

16 - La psychiatrie reste une spécialité médicale, mais son statut universitaire change lorsqu'elle se dégage de la "tutelle" de la Neurologie. Toutefois, le savoir et la pratique psychiatriques continuent à s'intéresser à des "objets frontières" comme la démence (origine neurologique et effets psychologiques), la confusion mentale. De même l'examen psychiatrique comporte nécessairement des pratiques communes avec celles de l'examen neurologique :

étude du langage, de la mémoire, des praxies, des gnosies 17 - Les principaux travaux anti-psychiatriques ou sur l'anti-psychiatrie, (mais les anti-psychiatres étaient aussi psychiatres de formation), ou la psychiatrie italienne sont les suivants : COOPER D. Psychiatrie et anti-psychiatrie. Paris, Seuil (coll. Points), 1970. BASAGLIA F. L'institution en négation. Paris, Seuil, 1970. BASAGLIA F. Qu'est- ce que la psychiatrie ? Paris, P.U.F., 1978. MANNONI M. Le psychiatre, son "fou" et la psychanalyse. Paris, Seuil (coll. Points), 1970. LAING R. La politique de l'expérience. Paris, Stock, 1969. LAING R. Le moi divisé. Paris, Stock, 1970. SZASZ T.S. Le mythe de la maladie mentale. Paris, Payot, 1975. SZAZ T.S. Idéologie et folie. Paris, P.U.F., 1976. SZASZ T.S. (1976) Fabriquer la folie. Paris, Payot, 1976. L'"irruption" de l'anti-psychiatrie dans le champ culturel n'a pas manqué de soulever des débats passionnés. Si les critiques des anti-psychiatres avaient parfois un contenu explosif et remettaient en cause les certitudes de l'"establishment" psychiatrique, psychologique, et psychanalytique, certaines de leurs analyses étaient parfaitement argumentées et invitaient à une réflexion sur ce qui fonde nos pratiques. Le débat polémique ne s'est pas toujours orienté dans ce sens. Les réponses violentes et sectaires de certains psychiatres, psychologues, et psychanalystes aux critiques formulées par l'anti-psychiatrie ont parfois été de parfaites illustrations de la pertinence de ces critiques. 18 - Les magazines de psychiatrie comme "Synapse" et "Nervure", journaux récents, montrent bien l'éclectisme actuel en psychiatrie : les articles à référence biologiques ou comportementales côtoient des travaux psychanalytiques ; les "revue de la littérature" sur un objet clinique utilisent les informations venant de perspectives différentes et parfois peu compatibles. L'éclectisme semble donc être de mise en psychiatrie, même si les psychiatres sont individuellement plus sensibles à telle ou telle théorie. La "montée" des thérapies systémiques (qui portent sur la pragmatique de la communication) représente un fait relativement important car elles semblent se distinguer à la fois des conceptions psychanalytiques, des conceptions biologiques et des conceptions comportementales.

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terrain de choix dans la mesure où l'on retrouve la preuve d'une transmission génétique dans un nombre important de cas. Dans le même temps, on assiste à une régression des conceptions psychopathologiques psychanalytiques et phénomènologiques qui restent néanmoins les principaux artisans des théories psychopathologiques et les discours dominants de nombreuses institutions. 20) En 1980, apparition de la nouvelle classification américaine DSM-III, actuellement révisée sous la forme du DSM-III-R, puis du DSM-IV. Cette classification - discutable et discutée - renouvelle complètement l'approche descriptive et nosologique. 21)- En France, vote de la Loi du 27 Juin 1990 qui remplace la loi du 30 juin 1838. Cette Loi reprend les mêmes types de placement, appelés différemment (Hospitalisation d'Office pour le Placement d'Office, Hospitalisation à la Demande d'un Tiers pour le Placement Volontaire). Elle modifie certaines procédures :

- il faut deux certificats médicaux pour l'HDT (au lieu d'un auparavant),

- le maintien en H.O. doit être demandé (alors qu'avant il fallait demander la sortie).

Conclusion : L'histoire de la psychiatrie va dans le sens d'un dégagement progressif des entités, d'une médicalisation grandissante et d'un souci de clarification des procédures thérapeutiques. Son champ, auparavant (au XIXème siècle) circonscrit à la psychose, s'étend assez largement à d'autres entités qui n'ont parfois qu'un rapport lointain avec la pathologie mentale.

II)- LES MODES D'APPROCHE EN PSYCHIATRIE.

En apparence, la psychiatrie s'organise comme n'importe quelle autre discipline médicale. La différence réside cependant :

- dans la définition, toujours très difficile, de la maladie mentale,

- dans la diversité des conceptions nosologiques (les mêmes signes peuvent être regroupés diversement et leurs regroupements appelés différemment),

- dans la diversité des positions étiologiques (certaines faisant référence à l'organique et d'autres restant psychologiques),

- dans son rapport, parfois inquiétant, aux normes sociales et culturelles dans la définition de ce qui est normal, pathologique, ou anormal.

- dans sa référence à la chronicité. Le schéma diagnostic-pronostic-traitement est jusqu'alors peu pertinent en psychiatrie du fait de la chronicité de certains troubles. Il ne convient pas seulement de donner un traitement, souvent plus efficace sur les symptômes que sur la maladie elle-même, mais de suivre un malade - qui est aussi un sujet qui souffre.

- dans l'élargissement concret et théorique du champ de la psychiatrie. Si au XIXème siècle

les psychiatres s'intéressaient surtout à la psychose, le domaine psychiatrique - et psychopathologique - concerne maintenant d'autres troubles (états dépressifs, névroses, maladies psychosomatiques, conséquences de maladies organiques, différentes formes d'inadaptation, handicaps, troubles du caractère et du comportement). La légitimité de l'intervention psychiatrique sur certains objets n'a pas fait l'objet de beaucoup d'analyses ; il y aurait pourtant là matière à réflexions historique, sociologique, éthique, épistémologique et technique. La psychiatrie s'est par ailleurs spécialisée, tant au niveau des problématiques (psychiatrie biologique), que des "objets" et

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domaines : psychiatrie du nourrisson, de l'enfant, de l'adolescent, géronto-psychiatrie, ethnopsychiatrie etc - dans le fait que la maladie mentale atteint le patient dans son identité et pas seulement dans son corps. Si l'on peut dire d'un malade organique qu'il a une cardiopathie, on considère généralement qu'un malade présentant une dissociation est un schizophrène.

Mais le savoir psychiatrique s'organise comme tout savoir médical. Il y a donc une distinction entre sémiologie (description), étio-pathogénie (explication, cause, production du phénomène pathologique) et thérapeutique 20 .

1)- La description des troubles - sémiologie et diagnostic.

L'approche psychiatrique repose sur un certain nombre d'outils qui ne sauraient être confondus. Il s'agit du symptôme, du signe, de la maladie et de la personnalité.

a)- le symptôme se situe du côté du sujet, c'est ce dont il se plaint (ex : "on m'en veut", "je ne dors plus"). Sur un plan médical, le symptôme doit être "traduit" en termes opératoires (signes :

idées de persécution, insomnie). Dans une approche compréhensive, le symptôme peut toutefois être considéré comme ce qui constitue la demande du sujet 21 . Ce dont il se plaint ne se situe pas entièrement dans le simple énoncé de la plainte. Le terme symptôme est cependant utilisé parfois comme synonyme imprécis de "signe" ; on parle ainsi des symptômes de la dépression. Cet usage n'est pas impossible mais, en toute rigueur, il conviendrait de parler des "manifestations" de la dépression pour désigner sa présentation concrète, de "signes" pour décrire le tableau clinique et des "symptômes" pour évoquer la manière dont le patient exprime ses difficultés. Ce qu'observe le psychiatre n'est pas la même chose que ce que dit et ressent le malade. Le terme symptomatique, quant à lui, est parfois employé pour désigner la manifestation d'autre chose. Une dépression symptomatique d'une affection organique est une dépression exprimant et masquant une affection organique (tumeur cérébrale par exemple) qui en est la cause. Le terme est aussi employé en désignant l'existence d'une signification :"c'est symptomatique" signifie que le phénomène attire l'attention et qu'il révèle quelque chose qui, sans lui, serait passé inaperçu.

b)- le signe se situe du côté de l'observateur. Il n'a d'importance qu'au regard d'une conception de la maladie (ex : la dissociation est un signe de schizophrénie, mais ces termes n'ont de sens que pour l'observateur qui est censé connaître le caractère pathognomonique de la "dissociation"). La sémiologie - ou séméiologie - constitue donc l'ensemble des signes permettant de reconnaître, de décrire, de discuter une maladie ou un état pathologique (ex : "je dors mal" est

20 - Comme dans les autres spécialités médicales, il y a en psychiatrie, un secteur de recherche. De même la psychiatrie développe, à l'instar des autres spécialités un secteur "épidémiologique" (étude de la fréquence, de la répartition, de l'origine des maladies). Nous n'aborderons pas ici ce domaine dont les travaux apportent des informations sur les différentes maladies. On trouvera dans la revue Psychologie Médicale, 1988, 20, 12 ("Epistémologie et Méthodologie en Recherche Psychiatrique"), et LELLOUCH J. Présent et Futur de l'Epidémiologie. Les Editions INSERM, 1988, des informations sur ce champ. 21 - Ces différents problèmes sont abordés dans CLAVREUL J. L'ordre médical. Paris, Seuil, mais aussi chez CANGUILHEM et chez FOUCAULT.

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un symptôme, il sera nommé "insomnie" ou "trouble du sommeil", il peut être le signe d'un état anxieux ou d'un état dépressif (mais il peut aussi n'avoir aucune importance). Le travail

sémiologique (analyse sémiologique) consistera à caractériser ce signe et à rechercher les autres

, accompagnée de tristesse, de pessimisme, de ralentissement, d'anxiété, d'asthénie ? ). Dans la démarche clinique, la présence d'un signe possède une importance, mais son absence peut être aussi

déterminante. Chez un sujet triste, insomniaque, anorexique, pessimiste, l'absence de ralentissement est une donnée fondamentale quant à l'existence et/ou la nature de l'état dépressif.

un signe isolé n'a

aucune valeur diagnostique, il n'a d'importance qu'associé à un tableau (ensemble de signes). Toute interprétation sur un seul signe peut être considérée comme particulièrement contestable. D'autre part, les signes isolés peuvent se retrouver dans des situations pathologiques différentes ou dans des situations communes (le néologisme est retrouvé dans la schizophrénie, mais chez chacun d'entre nous aussi). Enfin, reconnaître un signe suppose une expérience clinique ; il est impossible d'employer avec pertinence la sémiologie, sans une familiarité avec les situations pathologiques et sans être dans le cadre précis d'un examen psychiatrique ou psychologique.

l'insomnie est-elle

signes du tableau (insomnie de début ou de fin de nuit ?, cauchemars ?

A l'exception de quelques situations précises (hallucination, délire

),

c)- Le syndrome est un regroupement de signes qui peuvent avoir plusieurs étiologies ou se retrouver dans des situations (maladies) différentes (ex le syndrome de Cotard se rencontre principalement dans les états dépressifs mélancoliques, mais aussi dans d'autres psychoses comme la schizophrénie ; il en va de même du syndrome de Korsakoff qui peut être d'étiologie alcoolique ou bien traumatique).

d)- La maladie - entité - proprement dite est caractérisée par la stabilité d'un ensemble de signes et elle se distingue radicalement d'une autre (ex la paranoïa n'est pas la schizophrénie bien qu'il puisse y avoir délire dans les deux cas). Le terme de "trouble(s)" ('disorder(s)') est aussi utilisé, du fait de l'influence du DSM III, pour caractériser ce que l'on considérait jusqu'alors comme une maladie 22 . La nosologie est l'étude et le classement des différentes maladies. Le modèle médical suppose que l'on isole des "maladies" - caractérisées par une association de signes précis - qui répondent à une même étiologie (même cause). Dans le domaine psychiatrique, la question de l'étiologie demeure, pour certaines maladies, non résolue. La reconnaissance d'une maladie

22 - Naturellement le terme de maladie donne lieu à de nombreuses interrogations. On peut dire qu'une maladie est, comme le rappelle Huber, autant

- une expérience subjective de malaise, d'indisposition et d'être handicapé

- une modification de la personne et du coprs en ce qui concerne le bien-être, le comportement et le niveau de performance

- un rôle social comportant des droits et des devoirs.

Mais cette conception est restrictive, il peut en effet exister des maladies sans souffrance (maladie asymptômatique) ou sans conscience de celle-ci (psychose, anosognosie, perversion). D'autant plus que : "la notion s'impose que la maladie de l'homme malade n'est pas la maladie anatomique du médecin. Une pierre dans une vésicule biliaire atrophique peut ne pas donner de symptômes pendant des années et par conséquent ne pas créer une maladie, alors qu'il y a état d'anatomie pathologique… Sous les mêmes dehors anatomiques on est malade et on ne l'est pas… On ne doit plus escamoter la difficulté en disant tout simplement qu'il y a des formes silencieuses et larvées des maladies : ce n'est là que le verbalisme. La lésion ne suffit peut-être pas à faire la maladie clinique, la maladie du malade. Celle-ci est autre chose que la maladie de l'anatomopathologiste" (Leriche 1936). Toutefois, du point de vue médical, l'idée de maladie comporte en arrière plan une quadruple conception : les troubles ont leur origine dans une déficience spécifique, cette déficience se trouve dans l'individu et constitue l'essence de la maladie, elle a son origine dans une cause univoque ou un ensemble de causes univoques, ces causes sont de nature corporelle.

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n'implique pas forcément une certitude étiologique, sauf pour certains troubles précis. Certaines maladies sont subdivisées en "formes cliniques", terme qui désigne des tableaux sémiologiques différents participants d'une même entité (par exemple l'héboïdophrénie, la catatonie, l'hébéphrénie sont des formes cliniques de schizophrénie). Le diagnostic consiste à reconnaître, à partir d'une analyse sémiologique, le type de maladie dont le sujet est atteint 23 , sa forme clinique, chaque maladie étant considérée comme possédant une étio-pathogénie singulière. Mais le terme maladie est-il bien approprié pour tout le champ de la psychiatrie ?

e)- La personnalité pathologique est une déviation permanente, purement quantitative, de la personnalité. Elle est caractérisée, non pas par des signes évoquant une maladie, mais par des difficultés d'adaptation ou une souffrance subjective. Une personnalité pathologique n'implique pas nécessairement l'apparition d'une maladie mais peut avoir un caractère prédisposant : un sujet avec une personnalité obsessionnelle ne produira pas forcément une névrose obsessionnelle, mais la présence d'une personnalité sensitive implique la possibilité de manifestations pathologiques d'une certaine forme ; d'autre part, le même trouble délirant (érotomanie par exemple) selon qu'il apparaît sur une personnalité sensitive ou une personnalité paranoïaque sera considéré soit comme une "paranoïa sensitive", soit comme une psychose passionnelle, avec un pronostic différent. Dans une approche clinique classique on distingue les signes qui permettent le diagnostic d'une maladie et ceux qui définissent la personnalité sous-jacente. Le DSM III (et ses différentes mises à jour) est à cet égard un bon exemple de classification permettant de distinguer le niveau de la "maladie" de celui de la "personnalité". Sa conception de la personnalité est à la fois cognitive et comportementale : "ensemble de conduites fortement enracinées qui incluent la manière dont on perçoit, on réagit à et on conçoit son environnement et sa propre personne. Les traits de personnalité sont les aspects saillants de la personnalité 24 . On pourra opposer à cette définition les élaborations psychanalytiques qui, bien que n'ayant pas parlé de personnalité, avancent des théories dynamiques très différentes.

f)- Ces différents éléments descriptifs constituent les bases de la démarche du diagnostic 25 en psychiatrie :

symptômes ===> signes ===> regroupement des signes en un tableau cohérent et ordonné (tenant compte à la fois des signes présents et de ceux qui sont absents) ===> possibilités diagnostiques ===> recherche d'autres signes (dont le type de personnalité) ==> hypothèses concernant la maladie ==> discussion de ces hypothèses ==> diagnostic (absolu et différentiel) ===> traitement.

Traduction concrète du schéma : 1er exemple (simpliste) - Plaintes du malade : "je ne dors pas" (symptôme), - Opérations cognitives du Psy : insomnie ? (signe) ==> quel type d'insomnie ==> faire préciser le malade. S'il s'agit bien d'insomnies : il peut s'agir (entre autres) : d'un état anxieux, d'un

23 - Rappelons l'excellente formule de DAUMEZON G. Obsession de négation trente ans après. Annales Médico- psychologiques, 1979, 137, 3-4 : 271- 276 : "la maladie n'est que le modèle que le médecin choisit en face d'un patient ; ce modèle est choisi en raison des moyens d'action qui sont à la disposition des auteurs et des hypothèses pathogéniques qu'ils bâtissent ; cela dit, nul ne peut échapper à cette nécessité de classer". 24 - Voir DEBRAY Q., NOLLET D. (1995) Les personnalités pathologiques. Paris, Masson. 25 - Voir l'excellent ouvrage HARDY-BAYLÉ M.C. (1994) Le diagnostic en psychiatrie. Paris, Nathan (coll. "128").

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état dépressif, d'une contrariété passagère, d'un problème neurologique, d'un début de psychose

etc

- Le malade évoque des insomnies de fin de nuit, réveil précoce, rumination, impossibilité de se rendormir, mais difficultés à se lever le matin.

- Psy : rapprochement entre les symptômes donnés par le patient et certains aspects du

tableau clinique de l'état dépressif (hypothèse) ==> vérifier les autres signes ==> le malade est-il

triste, anorexique, ralenti, asthénique, inhibé, pessimiste, anxieux, a-t-il des idées de suicide, des

idées de ruine, de culpabilité, a-t-il changé récemment d'attitude, se déride-t-il sans difficultés (recherche des autres signes en fonction d'un tableau connu à l'avance).

==> demande de précisions sur l'insomnie.

ect.

- Le malade "répond" bien à ces différents critères.

- Psy : Hypothèse et discussion de l'hypothèse : les différents signes correspondent au tableau d'un "épisode dépressif majeur" (diagnostic). Il faut maintenant prouver qu'il se s'agit pas d'une autre maladie et caractériser la forme clinique de cet état dépressif (diagnostic différentiel) 26 .

2ème exemple reposant sur la collecte partielle d'un matériel volontairement limité 27 et mettant surtout l'accent sur la procédure du diagnostic.

Mme V, 40 ans est hospitalisée en service de Médecine, pour fatigue et amaigrissement. Les examens somatiques ne montrent aucune anomalie. Il est demandé au psychiatre de la rencontrer. Son discours est assez pauvre, monotone, le débit est lent ; elle se plaint de ne plus avoir de force,

de n'avoir envie de rien, d'être oppressée : "je ne dors plus, toutes les nuits je me réveille, pourtant

je suis fatiguée, je n'arrive pas

je fais rien, je suis capable de rien, je suis tout le temps triste".

Elle dit elle-même qu'elle n'a plus faim, qu'elle pense ne pas pouvoir aller mieux et qu'elle se sent abandonnée. A plusieurs reprises elle pleure au cours de l'entretien et dit qu'elle a peur de mourir; le reste du temps son visage exprime la tristesse. Il n'existe ni antécédents familiaux, ni antécédents

personnels. Aucun événement marquant ne peut être relevé dans les mois précédents l'apparition de son état qui dure depuis environ 5 semaines.

1)- Recueil des signes : pessimisme, tristesse, asthénie, ralentissement, pauvreté du discours, perte des intérêts, anorexie, idées de mort, pleurs, idées d'incapacité, anxiété (peur de la mort), absence d'antécédents (personnels et familiaux), âge 40 ans 2)- Ces éléments évoquent la présence d'un état dépressif

26 - Cette présentation est naturellement fictive et ne correspond nullement à la manière dont se passe un entretien. Dans la réalité, il n'est pas question de se "précipiter" sur le premier symptôme pour couper la parole au malade et faire un diagnostic. Il convient classiquement de laisser parler le malade qui expose ses symptômes, sa souffrance, ses attentes, en relevant les différents éléments qui paraissent importants. Ce n'est que dans un second temps, ou

bien au fil de ce que dit le patient, qu'on tente de lui faire préciser les éléments permettant de formuler le diagnostic. Contrairement à ce qui peut se passer dans la Médecine somatique où la question du diagnostic est essentielle pour l'approche thérapeutique, la psychiatrie s'intéresse avant tout au malade (sujet). De même, la présentation méthodique visant à repérer les signes, les traits de personnalité, l'histoire du sujet, ses mécanismes de défense, sa

"structure"

aborde ces différents niveaux à sa manière. Le clinicien fonctionne donc sur plusieurs registres à la fois. Enfin, le travail de tout clinicien ne s'arrête pas à la formulation d'un diagnostic, mais constitue une écoute du sujet dans sa totalité. Toutefois, dans un but démonstratif, on peut se reporter aux arbres diagnostics du DSM III ou à ceux proposés par HARDY-BAYLE dans "Enseignement de la Psychiatrie" pour cerner les opérations permettant la formulation d'un diagnostic. 27 - L'observation et son analyse sont sujettes aux mêmes critiques que précédemment. Nous ne gardons que les éléments essentiels à des fins démonstratives. Nous laissons aussi de côté les traits de personnalité.

n'a d'intérêt que pédagogique. Dans un entretien, le patient utilise la situation comme il le souhaite et

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3)- Existe-t-il des signes en faveur d'un trouble organique ? 4)- Non (examens normaux), 5)- ==> syndrome dépressif (à cause naturellement de l'existence de signes dépressifs), 6)- Un autre trouble peut-il expliquer ce syndrome dépressif ? 7)- Non (pas d'antécédents, pas d'autres éléments) 8)- ==> hypothèse : Episode dépressif 9)- Forme de l'épisode : existe-t-il des signes d'endogénéité ? 10)- En faveur du diagnostic de dépression endogène : insomnie du petit matin, importance du ralentissement psychomoteur, absence d'élément déclenchant 11)- En défaveur du diagnostic de dépression endogène : pas de facteurs héréditaires 12)- Hésitation entre le diagnostic de "dépression psychogène" ou "névrotique" et celui de "dépression endogène" 13)- L'apport d'autres éléments et/ou l'évolution permettront de trancher entre les deux diagnostics.

Le diagnostic 28 vise donc à reconnaître une maladie à partir de signes qui sont repérés dans le discours ou le comportement du malade. Il permet de nommer la maladie, et d'en inférer un processus, ou un mode de fonctionnement, ou une étiologie précise. Or la psychiatrie n'est pas toujours en mesure de fournir ce type de données, ce qui a pu valoir à cette activité de diagnostic des critiques soulignant l'aspect "d'étiquette" du diagnostic. Le modèle de Kraepelin décrivant des maladies à partir de signes et postulant un pronostic est ici particulièrement visé. Pour fondées que soient ces critiques, elles appellent néanmoins quelques réserves :

- Le diagnostic permet une représentation standardisée et communicable des

différentes difficultés d'un patient.

- Le savoir clinique est fondé sur la typologie des maladies. Même chez les auteurs

les plus critiques à l'égard de la notion de diagnostic, on retrouve des caractérisations qui sont une autre forme de diagnostic. On échappe donc pas à la typologie.

- Le diagnostic n'est qu'un des éléments permettant au clinicien de situer les

difficultés de son patient. Cependant, si un clinicien définissait le sujet uniquement à partir du diagnostic en inférant chez lui les autres éléments du tableau (ex : c'est un déprimé donc

il a une personnalité "limite"), il s'agirait là d'une erreur particulièrement injustifiable.

2)- L'approfondissement des informations.

28 - Il va sans dire que le psychiatre n'est pas le seul à porter un diagnostic. Il existe aussi un diagnostic fait par le psychologue clinicien, diagnostic qui n'est pas forcément formulé dansles mêmes termes que celui du psychiatre. W. Huber (1993) donne du "psychodiagnostic clinique" (diagnostic opéré par le psychologue clinicien) : "résultat final d'un processus complexe au cours duquel le psychologue clinicien cherche des informations sur une personne et les élabore en vue de cerner les problèmes de celle-ci et leurs causes, de décider s'il y a lieu d'intervenir et comment, et d'évaluer les interventions et leurs effets". Il fait une ifférence entre diagnostic médical et diagnostic psychologique pour lequel le terme "évaluation" (assessment) paraît plus approprié : "Faire un diagnostic médical, pasychiatrique par exemple, consiste à situer un cas concret par rapport à un système de classification (syndromatique ou nosologique) ; faire une évaluation psychologique revient à aller plus loin, à ne pas se limiter à une classification en fonction d'un système de pathologie, mais à décrire en plus toute la dynamique individuelle, le jeu des forces, faiblesses, déficits et fonctions adaptatives, qui déterminent ce comportement individuel et son évolution. L'évaluation psychologique complète donc le diagnostic psychiatrique".

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La psychiatrie ne se limite naturellement pas à cette démarche sémiologique qui sert surtout à reconnaître des entités dont on suppose qu'elles ont des pronostics, des évolutions, des mécanismes différents. D'autres éléments sont aussi pris en compte, éléments qui correspondent soit aux apports des techniques médicales soit à une perspective légèrement différente car inspirée de la psychanalyse ou de la psychologie : examens complémentaires, épreuves psychométriques, mécanismes de défense, "structure".

Ce niveau

correspond à une définition objective des troubles ou des atteintes organiques. Cette pratique répond à plusieurs soucis dans la démarche psychiatrique. 1)- Certaines maladies "d'allure psychiatrique" peuvent en effet être le masque d'une autre affection, cette fois organique et curable (ex : états dépressifs liés à un dysfonctionnement de la thyroïde) ; il convient donc de faire la preuve que les signes présentés par un malade ne sont pas liés à un autre trouble. 2)- Certaines maladies considérées comme objet de la psychiatrie - car se manifestant par des troubles psychiques - ont une origine organique décelable (exemple : la maladie d'Alzheimer est liée à une atteinte du cortex ;

dans le cas d'un sujet âgé présentant des troubles de la mémoire, du jugement, de l'attention et du caractère, le scanner peut fournir des éléments à un diagnostic qui est cette fois étiologique ; les signes observés sont rapportés à ce que découvre le scanner). 3)- Les conceptions émanant de la psychiatrie biologique soulignent l'existence de troubles organiques dans certaines maladies mentales (dépression et neuro-transmetteurs par exemple).

a)- les examens complémentaires (ex : EEG, PL, Scanner, IRM 29 , PET 30

).

b)- La quantification des traits ou des états (Echelle, tests). Le "trait" est défini par sa stabilité, l'"état" par son caractère transitoire. Exemples : La MADRS permet de mesurer l'intensité de l'état dépressif en cotant de 0 à 6 chacun des dix items suivants : tristesse apparente, tristesse exprimée, tension intérieure, réduction du sommeil, réduction de l'appétit, difficultés de concentration, lassitude, incapacité à ressentir, pensées pessimistes, idées de suicide. Le MMPI - questionnaire de personnalité - mesure des traits.

Le test - mental - peut être défini comme "une situation standardisée servant de stimulus à un comportement qui est évalué par comparaison statistique avec celui d'individus placés dans la même situation, afin de classer le sujet soit quantitativement, soit typologiquement" (P. Pichot). La W.A.IS., le W.I.S.C., le Rorschach, le T.A.T. sont des tests, les deux premiers d'intelligence, les deux seconds de personnalité. A côté des tests d'intelligence et des tests de personnalité, il existe aussi des tests d'aptitude.

29 - Indications de l'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : confusion ou déence de cause inconnue, premier épisode d'un trouble psychiatrique d'origine inconnue, trouble moteur d'origine inconnue, anorexie mentale, en particulier d forme atypique, catatonie prolongée, premier épisode d'un trouble de l'humeur ou de la personnalité majeur après 50 ans, avant une ponction lombaire en cas d'hypertension intra-crânienne suspectée, présence de troubles neurologiques inexpliqués. 30 - Étude topographique in vivo du débit sanguin et du métabolisme cérébral. La Tomographie à Emission de Positrons visualise "en temps réel" l'activation cérébrale qui accompagne un comportement cognitif, sensoriel ou moteur. Elle en situe le maximum et en précise le décours spatial. Elle est donc particulièrement adaptée à l'exploration de la plasticité cérébrale. Un mouvement résulte de la mise en jeu simultanée des synergies de plusieurs zones cérébrales. La TEP produit une imagerie instantanée de ces synergies dans des conditions aussi proches que possible de la motricité normale sans les extrapolations de l'expérimentation animale.

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Parmi les autres méthodes de quantification utilisées on retrouve les questionnaires, les listes de critères, et les échelles d'évaluation 31 qui se distinguent des tests psychométriques. Les échelles existent sous deux formes : échelles d'hétéro-évaluation, remplies par le clinicien, et échelles d'auto-évaluation remplies par le sujet. La MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) est une échelle d'hétéro-évaluation, le B.D.I. (Beck Depression Inventory) est une échelle d'auto-évaluation, le B.I.Q (Beth Israel Questionaire) qui mesure l'alexithymie 32 est une liste de critères. Ces outils servent, dans le domaine clinique comme dans celui de la recherche, à qualifier et quantifier, de manière standardisée et précise, un état ou un trait en vue d'un diagnostic, d'un examen des effets d'un traitement, ou d'une analyse des processus. Une échelle pertinente doit posséder trois qualités métrologiques. Sa validité repose sur le fait qu'elle mesure bien ce pourquoi elle est constituée et rien d'autre. L'examen de la validité est double; il peut porter sur les items (inter-corrélations) ou sur la note globale (par comparaison avec un autre outil). L'utilisation de l'analyse factorielle permet de dégager des facteurs indépendants possédant une signification clinique. La fidélité implique que l'échelle donne des résultats comparables dans des situations identiques (fidélité test-retest, fidélité inter-juges). La sensibilité dépend de la capacité à noter des variations entre des états différents. L'intérêt de ces techniques est de faire apparaître des éléments difficiles à percevoir dans un entretien. S'il est parfois facile de reconnaître des signes dépressifs dans un entretien, il est en revanche plus délicat d'apprécier l'intensité des troubles, notamment lorsqu'il s'agit de troubles cognitifs. En outre, ces techniques donnent des résultats chiffrés, qui permettent des comparaisons (du sujet par rapport à lui-même : avant et après traitement). Elles sont naturellement employées aussi dans le domaine de la recherche pour définir des informations précises et permettre de valider certaines hypothèses thérapeutiques ou cliniques. Il convient toutefois de noter que les échelles ou les tests réduisent les objets cliniques à ce qui est mesurable et qu'elles ne donnent qu'un éclairage partiel qui doit être complété par les données de l'entretien.

c)- L'étude des mécanismes de défense (à partir de l'entretien et/ou de tests projectifs comme le Rorschach ou le TAT). Les mécanismes de défense peuvent être considérés comme des "opérations dont la finalité est de réduire, de supprimer toute modification susceptible de mettre en danger l'intégrité et la constance de l'individu biopsychologique". Parmi les mécanismes de

défense les plus "connus" on peut citer, le déni, la projection, l'isolation, l'annulation rétroactive,

Certains de ces mécanismes se retrouvent

préférentiellement dans certaines entités. Bien que ce concept soit issu des travaux psychanalytiques (voir sur ce point l'Abrégé de Psychologie Pathologique de Bergeret), il est largement utilisé en psychologie. Les mécanismes de défense sont, dans ce dernier cas, assimilables à des "coping process" et ne correspondent pas à la définition psychanalytique. Leur description est donc extérieure et peut être assimilée à une démarche sémiologique. Il existe des échelles permettant de définir ces mécanismes de défense. Le DSM-III-R fournit la liste suivante : agression passive, annulation (rétroactive), clivage, déni, déplacement, dépréciation, dissociation, formation réactionnelle, idéalisation, intellectualisation, isolation, passage à l'acte, projection, rationalisation, refoulement, répression, rêverie autistique, somatisation. Comme on peut le noter certains

l'identification projective, la régression etc

31 - Se reporter au polycopié de 352 (option clinique). 32 - L'alexithymie (incapacité à verbaliser ses émotions) est un style cognitif qui s'apparente à la "pensée opératoire" décrite par Pierre Marty. On retrouve fréquemment ce style chez les patients atteints de maladie somatique, ou, plus exactement chez les malades psychosomatiques (chez lesquels des facteurs psychologiques influencent le cours ou la survenue d'une affection organique).

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mécanismes de défense sont identiques - dans les termes - à ceux repérés par la psychanalyse alors que d'autres ont une provenance différente. Pour le DSM-III-R, les mécanismes de défense répondent à la définition suivante : "Certains ensembles de sentiments, de pensées ou de comportements relativement involontaires et survenant en réponse à des perceptions d'un danger psychique. Ils sont conçus pour masquer ou atténuer les conflits ou les facteurs de stress qui font naître l'anxiété" . Il en donne les défénitions suivantes (que l'on pourra confronter aux définitions psychanalytiques) :

- agression passive : Mécanisme par lequel la personne exprime une agression envers autrui de façon indirecte et non combative.

- annulation (rétroactive) : Mécanisme par lequel la personne s'oblige à un comportement

conçu pour corriger symboliquement ou nier des pensées, des sentiments ou des actions antérieures.

- clivage : Mécanisme par lequel la personne se voit elle-même ou voit autrui comme étant

"tout bon" ou "tout mauvais" échouant à intégrer défauts et qualités de chacun dans desimages cohérentes ; il existe fréquemment une alternance d'idéalisation ou de dépréciation.

- déni : Mécanisme par lequel la personne n'arrive pas à reconnaître comme réels certains aspects extérieurs qui paraissent évident à autrui.

- déplacement : Mécanisme par lequel la personne généralise ou déplace un sentiment ou une réponse d'un objet vers un autre, habituellement moins menaçant.

- dépréciation : Mécanisme par lequel la personne s'attribue - ou attribue à autrui - des défauts exagérés.

- dissociation : Mécanisme par lequel la personne subit une altération temporaire des fonctions d'intération de la conscience et de l'identité.

- formation réactionnelle : Mécanisme par lequel la personne substitue à un

comportement, à des pensées ou des sentiments inacceptables, d'autres qui leur sont diamétralement opposés.

- idéalisation : Mécanisme par lequel la personne s'attribue - ou attribue à autrui - des qualités exagérées.

- intellectualisation : Mécanisme par lequel la personne s'adonne à des pensées

exagérément abstraites pour éviter d'éprouver des sentiments gênants.

- isolation : Mécanisme par lequel la personne est incapable d'éprouver simultanément les

éléments cognitifs et affectifs d'une exérience en raison d'un refoulement de ces affects.

- passage à l'acte : Mécanisme par lequel la personne agit sans réflexion et sans souci apparent des conséquences négatives.

- projection : Mécanisme par lequel la personne attribue à tort à autrui ses propres

sentiments, impulsions ou pensées, non reconnus comme tels.

- rationalisation : Mécanisme par lequel la personne invoque des explications rassurantes ou complaisantes mais erronées pour rendre compte de son comportement ou de celui d'autrui.

- refoulement : Mécanisme par lequel la personne est incapable de se souvenir ou d'avoir une conscience cognitive de souhaits, sentiments, pensées ou expériences pénibles.

- répression : Mécanisme par lequel la personne évite délibérément de penser à des problèmes, des désirs, des sentiments ou des souvenirs dérangeants.

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- rêverie autistique : Mécanisme par lequel la personne substitue une rêverie diurne excessive à la poursuite des relations humaines, à l'action plus directe et plus efficace ou à la résolution des problèmes. - somatisation : Mécanisme par lequel la personne se préoccupe de symptômes somatiques de façon disproportionnée à toute atteinte physique réelle.

d)- L'étude de la "structure" (organisation inconsciente du sujet qui peut être spécifiée - du moins dans certaines conceptions théoriques - en "hystérique", "obsessionnelle", "psychotique",

Le concept de structure désigne l'organisation fondamentale des processus qui

peuvent s'actualiser ou non dans l'apparition de symptômes. Son principal intérêt est de dépasser le niveau du "visible", des "faits", pour tenter de cerner ce qui les détermine. Ainsi, les mêmes signes, les mêmes symptômes, pourront posséder une valeur différente selon la structure dans laquelle ils prennent place. Les débats actuels autour de la notion de "psychose hystérique" sont des débats portant sur la structure, puisque la même symptomatologie peut être interprétée différemment. La notion de structure, dans l'utilisation clinique qui peut en être faite, présente toutefois une difficulté dans la mesure où son aspect inconscient, invisible, fait qu'elle doit être inférée à partir des discours du sujet. On peut ainsi développer des raisonnements parfaitement tautologiques, le symptôme permettant de définir la structure qui va permettre de comprendre le symptôme. Malgré ces difficultés elle est une des notions les plus intéressantes de la psychopathologie 33 .

"perverse"

).

Lorsque l'on pose la question de la structure ou des mécanismes de défense, on se situe dans une conception psychologique de la maladie mentale. En ce sens, bien qu'utilisées par la psychiatrie, ces notions doivent être considérées comme étant du domaine de la psychopathologie. Toutefois, il arrive que la question de la structure soit le problème principal que se posent les cliniciens devant une situation concrète. Diagnostiquer une maladie - surtout lorsque le traitement n'est pas très efficace - débouche automatiquement sur des hypothèses concernant la manière dont cette maladie vient prendre place dans l'organisation du sujet.

33 - D'autres conceptions de la structure pourront être abordées à partir de FERBOS C. La notion de structure dans la théorie psychanalytique. In FERBOS C., MAGOUDI A. Approche psychanalytique des toxicomanies. Paris, P.U.F. (coll. "Le fil rouge"), 1986 et du livre de J. DOR Structure et Perversion. Paris, Denoël, 1987. 34 - D'autres conceptions de la structure pourront être abordées à partir de FERBOS C. La notion de structure dans la théorie psychanalytique. In FERBOS C., MAGOUDI A. Approche psychanalytique des toxicomanies. Paris, P.U.F. (coll. "Le fil rouge"), 1986 et du livre de J. DOR Structure et Perversion. Paris, Denoël, 1987.

18

Type

Se définit à partir de

Recueillis dans

 

Au moyen de

Maladie

Signes

Motif de consultation,

• Observation,

 

Antécédents (personnels et familiaux),

• Renseignements (sponta-

nés

ou suscités) émanant

• Anamnèse,

d'autres personnes,

 

• Histoire de la maladie,

Examen psychométrique

• Examen du comportement, de

(tests, questionnaires, échel-

l'activité de pensée, de l'affec- tivité et des traits de personna- lité,

les),

 

Entretien (dont une partie peut être directive).

• Eléments médicaux,

• Evolution.

Structure

ou

Demande, Mécanismes défense, Types d'angoisse, Relation d'objet, Histoire, Répétitions.

de

Discours du sujet,

Occasionnellement de l'entourage,

discours

Entretien,

Techniques projectives,

Organisation

Jeu,

dessin,

modelage

psychique

Transfert.

(chez l'enfant),

Productions artistiques.

3)- Explication des troubles. Etiologie et psychopathologie.

La maladie se définit par un ensemble de signes, mais elle possède aussi une étio- pathogénie. Pour chaque maladie, ou pour chaque groupe de maladies, il existe donc une formulation théorique de son origine et de ses mécanismes. Actuellement, plusieurs types de conceptions étiologiques s'affrontent, bien qu'elles soient parfois complémentaires.

a)- La conception biologique (la maladie mentale est liée à un dysfonctionnement des

neuro-médiateurs (Dopamine, Noradrénaline, Sérotonine

courant est représenté à la fois par la "psychiatrie biologique" et, dans une moindre mesure, par les courants issus des "neuro-sciences" qui s'intéressent aux aspects psychologiques de ces phénomènes (cf. la théorie du ralentissement chez Widlöcher) et il ouvre sur des thérapeutiques biologiques, mais aussi psychologiques. Ce courant vise principalement à découvrir des thérapeutiques biologiques efficaces et les mécanismes biologiques, parfois biopsychologiques, de la maladie mentale. Il s'agit là d'un courant travaillant selon les méthodes des "sciences de la vie", avec rigueur méthodologique, et qui a l'intérêt de renouveler les connaissances sur la maladie mentale. Les travaux de recherche mettent bien en évidence des résultats, mais pour l'instant, ils ne permettent pas toujours de conclure sur les mécanismes en jeu. L'écart anatomo-clinique (décalage entre une même atteinte et ses différentes manifestations concrètes chez les sujets) reste important 35 .

ou à une origine génétique). Ce

),

35 - On pourra consulter les différents articles paru dans l'American Journal of Psychiatry, ou dans Psychiatrie et Psychobiologie pour se rendre compte du sérieux méthodologique des travaux, mais aussi des contradictions des

19

b)- Les conceptions psychologiques peuvent être spécifiées selon la place dévolue à l'inconscient (psychanalyse) et selon leur conception du sujet. Il reste que toute les conceptions psychologiques sont loin d'être des conceptions étiologiques, du moins au sens où on l'entend en Médecine. Il s'agit d'hypothèses beaucoup plus difficiles à valider que celles proposées par la psychiatrie biologique. D'autre part, la plupart des courants psychologiques ont été amenés à

proposer des interprétations de certains faits pathologiques : Pavlov s'est intéressé à l'hystérie, le

Ainsi la plupart des conceptions psychologiques - qui n'ont pas pris

behaviorisme aux névroses

naissance dans le champ de la psychiatrie - en viennent-elles à proposer une application de leurs positions au domaine du pathologique. Elles adoptent donc une démarche inverse de celle de la psychiatrie qui, à partir d'une pratique auprès de la souffrance psychologique, produit ses propres théories psychologiques en adaptant les théories ambiantes. La confrontation entre les deux positions ne peut qu'être fructueuse, même si elle donne parfois lieu à des incompatibilités.

Parmi les conceptions psychologiques 36 , il faut citer :

b.1. le comportementalisme 37 . Ce courant s'appuie sur les travaux de Watson, puis de Skinner (conditionnement opérant), d'Eysenck (modèle typologique), de Wolpe (modèle de l'inhibition réciproque), de Bandura (modèle de l'apprentissage social). L'idée centrale originaire est que les comportements pathologiques, les symptômes, sont des réponses apprises. Les comportements pathologiques sont considérés comme acquis et entretenus par les mêmes mécanismes que les comportements normaux. Pour la théorie classique, n'importe quel stimulus simple ou complexe qui est associé à une situation qui entraîne de la peur peut par la suite déclencher à lui seul des réactions de peur "ouvertes" (verbales, motrices comme fuite, évitement) et "couvertes" (pensées, affects, images, réponses physiologiques). Les hypothèses de Skinner sur le conditionnement opérant ont renouvelé les conceptions en introduisant la notion de contingences de renforcement. On a pu reprocher à ce modèle son réductionnisme, ses simplifications abusives, son mécanicisme et son utilisation extensive du modèle animal.

b.2. le courant cognitif s'inspire du paradigme du "traitement de l'information". Il postule un sujet actif qui utilise des processus d'auto-organisation pour modifier son environnement.

L'organisme traite l'information (stimuli) en fonction de schémas acquis qui, avec l'aide des

processus cognitifs (assimilation, accomodation

cognitifs (pensées et images mentales) qui inter-agissent avec les comportements moteurs. Dans le cas de la maladie mentale, des schémas irrationnels stockés en mémoire, vont induire des

transforment l'information en événements

),

résultats et des difficultés éprouvées par les auteurs pour apporter une conclusion qui dépasse la portée de l'étude empirique. 36 - Nous laissons de côté deux conceptions qui ont eu, dans un passé récent, une influence assez nette sur le développement des théories psychiatriques, mais qui sont actuellement peu présentes dans les débats théoriques. Il s'agit de l'organodynamisme de Henri EY et du courant sociogénétiste (mise en rapport de la maladie mentale avec les phénomènes sociaux et/ou culturels). Pour une revue détaillée de la question on pourra consulter Ionescu S. (1991) Quatorze approches de la Psychopathologie. Paris, Nathan. 37 - Voir COTTRAUX J. (1978) Les théories comportementales. Paris, Masson. 1978, WOLPE J. La pratique de la thérapie comportementale. Paris, Masson, 1975, SKINNER B.F. (1968) L'analyse expérimentale du comportement. Bruxelles, Dessart, 1971, BANDURA A. L'apprentissage social. Bruxelles, Mardaga, 1978.

20

événements cognitifs qui vont participer au déclenchement et au maintien de comportements pathologiques 38 .

b.3. la phénoménologie. Elle s'appuie sur une attitude et des conceptions issues des travaux de la philosophie phénoménologique (Husserl, Heidegger, Scheler). En premier lieu, la psychiatrie phénoménologique (L. Binswanger, E. Minkowski, A. Tatossian, H. Tellenbach, J. Zutt, G.

tente de décrire l'"être-au-monde" caractéristique de certaines situations

pathologiques comme la schizophrénie, la mélancolie, la manie

Dans ce contexte, le point de

Lanteri-Laura

)

départ est la réalité clinique de la maladie que les théories phénoménologiques vont tenter d'interpréter à partir des concepts propres à cette position philosophique. En second lieu, l'attitude

phénoménologique - qui prend modèle sur l'idée d'une saisie intuitive de la vie intérieure du patient - tente une mise à jour des conditions de possibilités de l'approche psychiatrique 39 .

b.4. la psychanalyse développe une théorie reposant sur la notion d'inconscient. L'origine de la maladie - ou de la souffrance - est à découvrir dans les conflits inconscients du sujet. L'inconscient doit être considéré comme formé, en grande partie, par les représentations sexuelles infantiles qui ont été refoulées dans la période oedipienne, du moins chez les névrosés. Le champ psychanalytique se décompose en plusieurs écoles selon les conceptions des formations de l'inconscient. En restant dans le domaine freudien, on peut mentionner au moins quatre problématiques différentes : le kleinisme, l'ego-psychology, le lacanisme et les courants "marginaux" 40 . L'originalité de la psychanalyse réside dans sa référence à la "causalité inconsciente", à la prise en compte du "désir" et de la sexualité dans son interprétation de la pathologie 41 . Rappelons toutefois que la "scientificité" de la psychanalyse fait l'objet de critiques (et de "réponses") appuyées en particulier sur les travaux de Karl Popper qui lui reproche de ne pas inclure de procédure de "validation" et de "réfutation". Le très intéressant débat épistémologique sur les relations entre Science, Méthode et Psychanalyse a le mérite de poser un certain nombre de questions sur le statut du "sujet de la science" et du "sujet de l'inconscient" 42 . De nombreuses critiques qu'il serait fastidieux de reprendre ont été portées contre les théories psychanalkytiques, mais aussi contre la pratique analytique dans le domaine psychiatrique, voire contre les positions de certains analystes. Freud lui-même avait souligné que la psychanalyse ne pouvait être la "bonne-à- tout-faire de la pychiatrie".

38 - Voir BLACKBURN I.M., COTTRAUX J. Thérapie cognitive de la dépression. Paris, Masson, 1988. 39 - Voir TATOSSIAN A. Phénoménologie des psychoses. Paris, Masson, 1979. 40 - cf. l'excellent article de BERCHERIE P. L'oculaire quadrifocal (II) Epistémologie de l'héritage freudien : les quatre courants fondamentaux de la psychanalyse. Ornicar ?, 1984, 30 : 94-125.

41 - Voir FREUD S. L'interprétation des rêves. Paris, P.U.F., 1967 42 - Voir notamment POPPER K. Conjectures et réfutations (1972).1985, Paris, Payot. BOURGUIGNON A. Quelques problèmes épistémologiques posés dans le champ de la psychanalyse freudienne. Psa. Univ., 1981, 6, 23 : 381-414. DOR J. Néo-positivisme et scientificité de la psychanalyse. Psa. Univ., 1983, 8, 30 : 193-209. DOUMIT E. Excès de signifiant et zéle de falsifiabilité. Nodal, 1984, 1 : 226-248. LEGRAND M. Le statut scientifique de la psychanalyse. Topique, 1973, 11-12 : 237-258. SILVESTRE D. Entre deux. Rev. méd. psychosom.,1981, 23, 4 : 357-364. WIDLOCHER D. Pratique et recherche clinique. Revue de Psychologie Appliquée,1981 ,31, 2 : 117-129. REUCHLIN M. Options fondamentales et options superficielles. Revue de Psychologie Appliquée, 1981, 31, 2 : 97-115.

21

b.5. le courant humaniste. Il s'est développé à partir de 1960 aux USA et a pour origine une opposition contre le behaviorisme et la psychanalyse. Les auteurs les plus connus sont A. Maslow, C. Bühler, C. Rogers. Le programme de l'Association of Humanistic Psychology propose les thèses suivantes : primauté de l'expérience vécue et nonpas recherche de l'objectivation, refus du réductionnisme (tenir compte de ce qui fait le propre de l'être humain : créativité, poursuite des valeurs et de la réalisation de soi), primauté du sens, études des forces positives de l'homme qui fondent sa dignité. Les conceptions étiologiques conçoivent les troubles come une entrave à la tendance à la réalisation de soi. Pour Rogers par exemple il y a inadaptation psychologique lorsque l'organisme refuse l'accès à conscience d'expériences sensorielles et viscérales significatives qui par conséquent ne sont pas symbolisées et organisées sous forme de structure du Self. Lorsque cette situation se présente, il y a une tension psychologique fondamentale ou potentielle. La théorie de Rogers se veut "phénoménologique" (en fait existentielle) ; il entend par là la reconstitution du monde interne de l'individu. On lui a reproché sa naïveté (foi inébranlable en la bonté de l'homme), ses concepts vagues et peu opérationels

b.6. le systémique s'appuie sur les théories de la communication. Il appartient à ce que les auteurs anglo-saxons nomment la "psychopathologie écosystémique" qui privilégie entre l'individu et son environnement. Ce courant est issu de la théorie générale des systèmes de Bertalanffy et développe les notions de causalité circulaire, de systèmes ouverts et fermés, de téléologie, d'homéostasie et de changement. Cette conception s'intéresse avant tout au système familial, ou au contexte relationnel, et non plus à l'individu isolé. Elle s'appuie sur les théories de la communication développées par l'Ecole de Palo Alto 43 et développe une analyse des types et systèmes de communication dont les dysfonctionnements sont à l'origine des situations pathologiques 44 .

Avec ces différents courants qui proposent une interprétation psychologique de la maladie mentale et ouvrent sur la pratique des psychothérapies, nous touchons aux rapports entre la psychiatrie et la psychopathologie. Si la psychiatrie vise à soigner les malades, si elle est donc une

pratique s'appuyant sur un savoir et des théories, la psychopathologie est un discours scientifique explicatif (qui n'est ni l'apanage des psychiatres, ni celui des psychologues) qui tente d'expliquer les processus de chaque maladie mentale ou de chaque comportement pathologique. Il y a une sémiologie (ensemble des signes) de la dépression, une étiologie, une pathogénie, mais il y a aussi une psychopathologie de la dépression : tentative d'explication ou d'interprétation psychologique des phénomènes dépressifs et de leur sens. Mais cette "psychopathologie" est un cadre générique qui se morcelle en approches différentes selon les problématiques théoriques sur lesquelles elle

s'appuie : phénoménologique, cognitive, psychanalytique

La Psychopathologie est l'ensemble de

43 - Voir les conceptions de BATESON G. Vers une écologie de l'esprit. Paris, Seuil, 1977, WATZLAWICK P., BEAVIN J.H., JACKSON D.D. Une logique de la communication. Paris, Seuil, 1972, MINUCHIN S. Familles en thérapie. Paris, Delarge, 1980, 44 - Watzlawick a avancé cinq principes de la communication : 1- on ne peut pas ne pas communiquer, 2- la communication présente deux aspects : le contenu et la relation (la communication informe sur la relation entre les partenaires), 3- la nature d'une relation dépend de la ponctuation des séquences de la comunication entre les partenaires, 4- les êtres humains usent de deux modes de communication : digital (langage) et analogique et analogique (formes d'expression non verbales accompagnant la communication), 5- l'échange de communication est symétrique (même niveau) ou complémentaire (lorsque les positions sont inégales [exemple :chef et subordonné]).

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ces théories et elle constitue une partie du savoir opérant en psychiatrie, les psychiatres n'en étant ni les seuls détenteurs ni les seuls auteurs.

III)- LE DOMAINE DES SIGNES CHEZ L'ADULTE.

Les signes ne se repèrent pas n'importe où et n'apparaissent pas seuls. L'"examen psychiatrique" consiste, entre autres choses, à rechercher ces signes dans des domaines précis. La sémiologie psychiatrique - et psychologique, lorsque le psychologue recherche des signes - se recueille principalement dans les domaines suivants 45 :

1)- Le langage.

a)- Possibilité de production verbale. Exemple de quelques signes : mutisme (absence de production verbale sans perte du langage), écholalie (répétition immédiate et fidèle des derniers mots de l'interlocuteur), palilalie (répétition involontaire et quasi mécanique de syllabes ou de mots), persévération verbale (persistance de mots ou de phrases qui appartiennent à un moment précédent du dialogue : le sujet répète à une autre question la réponse à la première question), barrages (brusque suspension du fil du discours qui reprend quelques instants plus tard sur le même thème ou sur un autre sujet)

b)- L'expression verbale : Exemple de quelques signes : maniérisme verbal (mode d'expression précieux, recherché, emphatique) 46 , le puérilisme verbal (caractère infantile de l'expression verbale).

c)- Sémantique et syntaxe. Il s'agit ici d'un domaine plus proche de nos préoccupations habituelles dans la mesure où il concerne la structure du langage, la sémantique désignant les rapports entre le signifiant et le signifié, ou plus généralement la question du sens, et la syntaxe celle de l'organisation de la phrase; Exemple de quelques signes : néologisme (création d'un mot nouveau n'ayant de sens que pour le sujet), glossolalie (création d'un nouveau langage), verbigération (émission de mots ou de propositions dénuées de sens qui se répètent ou s'enchaînent) 47 .

45 - Nous donnons ici les termes employés en psychiatrie, sans préjuger de leur pertinence. L'utilisation de termes

montre déjà que la psychiatrie se fonde parfois sur des concepts

psychologiques "simples", "spontanés" dont la définition est loin d'être claire pour tous. Ces concepts n'ont en fait qu'une valeur opératoire et permettent un repérage, mais ils ne constituent pas, tels qu'ils sont formulés, des "objets scientifiques" pertinents. La psychiatrie est bien une pratique et, comme telle, emploie des outils généraux qui peuvent paraître contestables aux spécialistes d'autres disciplines. Son problème n'est pas de produire une théorie de l'intelligence mais de désigner de manière compréhensible le niveau des "opérations mentales" comme distinct d'autres niveaux afin de cerner les difficultés présentées par le sujet. Certains de ces domaines nécessitent obligatoirement l'utilisation de tests ou d'échelles, l'analyse du discours spontané ne fournissant que l'indice du trouble. Une des difficultés de la clinique psychiatrique et psychologique se trouve d'ailleurs dans ce décalage entre ce que perçoit le clinicien et ce que des scientifiques souhaiteraient voir défini. Tout psychiatre, tout psychologue, sait reconnaître (espérons-le !) une discordance chez un malade schizophrène, mais il lui est généralement difficile d'expliquer à un observateur "non-initié" l'ensemble des raisons qui ont permis cette reconnaissance. De même, il lui est difficile de donner la preuve irréfutable que ce qu'il a reconnu est un signe de discordance et non autre chose. 46 - Une fois encore, il convient de dire que la plupart des signes isolés n'ont aucune valeur diagnostique. Un seule signe ne suffit pas, d'autant que la plupart des signes sont parfois très difficile à définir et peuvent se retrouver chez des sujets ne présentant aucune pathologie. Le signe n'a d'importance que comme élément d'un tableau ; isolés, la plupart des signes n'ont aucune signification prédictive ou diagnostique.

comme "intelligence", "conduite instinctuelle"

d)-

L'élocution

:

Exemple

de

23

quelques

signes

:

bégaiement,

dysarthrie

(difficulté

d'articulation, notamment des consonnes, le plus souvent liée à une atteinte organique)

e)- Les aphasies. Il s'agit de troubles du langage dus à des lésions cérébrales ; la compréhension, l'élaboration, l'expression du langage sont perturbées (expression orale, compréhension orale, expression par l'écriture et compréhension du langage écrit). On oppose deux formes principales :

l'aphasie de Wernicke et l'aphasie de Broca. Dans l'aphasie de Broca, l'aphasie est d'abord totale, puis régresse en laissant persister une aphasie motrice pure (anarthrie) avec des troubles de l'écriture et de la lecture. Elle est généralement associée à un déficit hémiplégique du côté dominant du corps (côté droit chez les droitiers ==> atteinte de l'hémisphère gauche dit "hémisphère dominant") Dans l'aphasie de Wernicke, le trouble porte sur la compréhension des mots (oraux ou écrits) et sur l'élaboration du langage intérieur : manque du mot, oubli du vocabulaire, perte de la compréhension du mot, agrammatisme, acalculie, production verbale abondante et incompréhensible (jargonaphasie) du fait de la déformation des mots et des erreurs de sens.

f)- La pragmatique Elle correspond à l'étude du rapport entretenu par les sujets avec les signes linguisitiques et son domaine d'élection est l'analyse de la conversation. Bien que les signes précis ne soient pas encore complètement répertoriés, différents travaux ont montré que ce niveau était mis en cause dans certains troubles mentaux 48 .

2)- La mémoire

Parmi les troubles de la mémoire, troubles dont la mise en évidence nécessite souvent l'usage de tests, on peut mentionner a)- L'amnésie de fixation : incapacité d'intégration de nouvelles informations alors que les informations anciennes sont conservées. En quelques minutes ou en quelques heures les données nouvelles sont oubliées. b)- L'amnésie antérograde : elle est liée à l'amnésie de fixation ; la lacune de mémorisation progresse avec le temps. c)- L'amnésie d'évocation : incapacité de remémorer une information qui a été normalement fixée. Cette incapacité peut être liée à une destruction du stock mnésique (lésion du cortex), à une incapacité de mémorisation ou à des oublis sélectifs (origine affective). d)- L'amnésie rétrograde : incapacité d'évoquer des souvenirs antérieurs au début de la maladie. e)- L'amnésie de conservation : effacement définitif des souvenirs normalement fixés. f)- L'amnésie lacunaire porte sur une période précise nettement limitée dans le temps.

24

g)- Les paramnésies comme l'ecmnésie (hallucination de la mémoire) qui consiste en l'irruption dans la conscience du sujet de souvenirs ressentis et vécus comme actuels, comme l'"illusion du déjà vu", les "fausses reconnaissances".

3)- L'intelligence

Le discours psychiatrique restait jusqu'alors tributaire d'une conception ancienne de l'intelligence puisqu'il la considérait comme l'aptitude à reconnaître et à comprendre les éléments d'une situation ou d'un problème et distinguait intelligences abstraite, concrète, et sociale. Le problème de la psychiatrie n'est cependant pas de fournir une théorie de l'intelligence mais de repérer rapidement les sujets présentant des troubles des fonctions intellectuelles. En revanche, il appartient au psychologue clinicien de posséder des outils pertinents de diagnostic, une méthode précise d'interprétation et une conception rigoureuse de l'intelligence et de la structuration cognitive. a)- La débilité : elle correspond à une limitation ou à un retard du développement intellectuel. Le critère psychiatrique en est le QI (Quotient Intellectuel obtenu avec un test). La barre varie selon l'étalonnage des tests. Toutefois un QI inférieur à 80 peut être le signe d'une débilité. Les méthodes de Piaget permettent une appréciation différente du raisonnement. b)- La détérioration : il s'agit de la baisse de l'efficience psychométrique évoluant avec l'âge. Dans certaines affections (démence) la détérioration pathologique est particulièrement importante : certains tests généraux (WAIS) ou spécifiques permettent de mesurer la détérioration.

4)- Agnosies et apraxies

a)- Les agnosies Il s'agit de l'impossibilité de reconnaître et d'identifier les objets, bien que :

- les fonctions sensitives et sensorielles soient conservées,

- les appareils perceptifs soient intacts,

- les voies de conduction et les aires de projection primaire au niveau du cortex cérébral soient intactes.

Elles sont généralement dues à des lésions localisée du cortex cérébral, situées dans les zones associatives qui entourent les aires de projection primaires. Exemples :

- agnosies visuelles (agnosie des couleurs : incapacité à reconnaître les couleurs ; alexie :

impossibilité de reconnaître un mot écrit ; prosopagnosie : incapacité à reconnaître les visages ; agnosie topographique : incapacité de se repérer et de s'orienter dans l'espace)

- agnosies auditives

- agnosies tactiles, (asymbolie tactile : impossibilité de reconnaître par palpation un objet

dont le malade peut décrire la forme, le poids et la taille) ; autotopoagnosie : incapacité de reconnaître et de nommer les parties de son corps ou de celui de l'observateur, asomatognosie :

incapacité à reconnaître comme sienne une partie du corps 49 .

49 - Dans le syndrome d'Anton-Babinski qui est lié à une lésion pariétale droite et s'accompagne d'une hémiplégie gauche, on retrouve une hémiasomatognosie (incapacité à reconnaître l'hémicorps paralysé), une anosognosie (le sujet n'a pas conscience de sa paralysie), des sensations pseudo-hallucinatoires dans le côté paralysé et des fabulations concernant cet hémicorps. On trouvera dans SACKS O. L'homme qui prenait sa femme pour un

25

b)- Les apraxies Il s'agit de l'impossibilité d'exécuter volontairement des mouvements orientés vers un but en l'absence de troubles sensitifs ou de troubles cérébelleux qui pourraient les expliquer. Elles sont liées à des lésions corticales en dehors de l'aire motrice centrale. Exemples :

- les apraxies gestuelles (apraxie idéo-motrice : incapacité à exécuter sur ordre un geste simple : sourire, froncer les sourcils, fermer le poing ; apraxie idéatoire : impossibilité d'exécuter des enchaînements de gestes plus complexes utilisant plusieurs objets : allumer une cigarette), - les apraxies complexes (apraxie constructive : impossibilité de réaliser un dessin spontané ou copié, une forme géométrique ; apraxie de l'habillage

5)- L'activité psychomotrice

a)- Les déficits : Exemples : le ralentissement psychomoteur (que l'on retrouve dans les états dépressifs), le syndrome catatonique (négativisme et passivité : le patient reste figé avec un refus total de toute mobilisation corporelle) 50 , la stupeur, certaines conversions hystériques.

b)- L'agitation : expression motrice de l'excitation psychique.

c)- Les troubles moteurs spécifiques. Exemples : les tics, les rituels, les impulsions (besoin impérieux et brutal de réaliser un acte sans qu'il y ait lutte anxieuse contre ce besoin)

6)- Le fonctionnement de la pensée.

Le terme "pensée" appartient au vocabulaire du siècle dernier, mais il conserve une place originale. Il désigne ici l'activité psychique consciente qui traite les éléments apportés par les connaissances, la mémoire, la perception, l'imagination, en organisant les idées (raisonnements, jugements). La recherche des signes opère sur le cours de la pensée (son déroulement), les contenus de la pensée et l'attitude du sujet à son égard 51 .

a)- Troubles du cours de la pensée : Ils concernent le rythme et l'organisation de la pensée. Exemples : tachypsychie (accélération de tous les processus psychiques ==> pensée rapide dans laquelle se succèdent rapidement les idées, les souvenirs ==> fuite des idées) 52 , bradypsychie (ralentissement des processus psychiques : pensée lente, laborieuse, mono-idéisme) 53 , troubles de la synthèse mentale (pensée confuse, lente, peu cohérente) 54 discontinuité de la pensée 55 :

dissociation psychique, la pensée se disperse, s'interrompt, est parasitée.

b)- Troubles du contenu de la pensée.

chapeau. Paris, Seuil, 1988 des descriptions fort intéressantes des manifestations psychiques associées à des atteintes neurologiques. 50 - Se retrouve dans la schizophrénie. 51 - Ces trois formules appliquées à la pensée sont parfaitement identiques à celles qui concernent le langage (forme, contenu, rapport du locuteur à son message). 52 - Se retrouve notamment dans les états maniaques ou dans les intoxications par psycho-stimulants. 53 - Très fréquente dans les états dépressifs, notamment dans les états mélancoliques. 54 - Se retrouve dans les états de confusion mentale. 55 - Se retrouve dans la psychose schizophrénique.

26

- Troubles imaginatifs : rêverie, mythomanie

- Troubles avec idée prévalente : idée fixe (idée qui s'impose au sujet et qu'il accepte bien

qu'elle puisse envahir son activité psychique), obsession (pensée qui s'impose au sujet et dont il reconnaît le caractère pathologique) - Les idées délirantes : croyance en une idée erronée, en opposition avec la réalité ou

l'évidence, cette idée est l'objet d'une conviction inébranlable, elle s'impose comme une évidence et n'est pas partagée par le groupe socioculturel du sujet. Les idées délirantes peuvent être rangées par thèmes : idées de persécution ("on m'en veut", "on veut me tuer"), idées de grandeur (toute- puissance, mégalomanie), idées d'influence (sous l'influence de quelqu'un d'autre, télépathie ), idées de jalousie, idées de référence (impression que tout le monde surveille le patient), idées de

Un délire présente plusieurs

négation ("il n'y a plus rien, tout est mort, vous n'existez pas

caractéristiques que l'on découpe lorsque l'on fait l'analyse du délire : mécanismes, thèmes, degré de

systématisation, degré d'extension, acuité ou chronicité, participation émotionnelle au délire.

- Les mécanismes sont : l'intuition (idée admise comme telle sans vérification, ni logique :

l'imagination, l'illusion

(perception réelle mais dénaturée par le sujet qui la reçoit), l'interprétation (explication erronée d'un

fait réel : "il est passé devant chez moi c'est donc qu'il me surveille"), l'hallucination (perception sans objet à percevoir)

- Les thèmes : hypocondriaques, de persécution, mégalomaniaques, d'influence, de jalousie,

d'érotomanie, de référence (être l'objet de l'intérêt d'autrui)

- degré de systématisation (systématisé : le délire a un développement cohérent et ordonné

; polymorphe : lorsqu'il y a multiplicité de thèmes et de mécanismes)

- extension (délire en secteur, c'est-à-dire qu'il ne concerne qu'une partie de la vie du sujet,

ou délire en réseau lorsqu'il s'étend graduellement à l'ensemble de la vie du sujet).

")

"je le sais

j'en suis convaincu, tout simplement, ça ne s'explique pas

"),

- humeur : le trouble est- il congruent à l'humeur.

- acuité ou chronicité

- degré de conviction

c)- Distorsions globales de la pensée : On cite généralement

- la pensée autistique : qui se replie sur soi et se détourne de la réalité extérieure.

- la pensée magique

- la pensée déréelle : ne tient pas compte de la réalité, demeure soumise aux manifestations "instinctuelles"

- la pensée paralogique : le raisonnement semble exact, mais les prémisses sont fausses.

- l'automatisme mental 56 : la pensée est ressentie comme entravée, imposée, contrôlée par une influence externe.

7)- Les manifestations émotionnelles

56 - Terme forgé par de Clérambault. Il désigne des hallucinations psychiques éprouvées comme des "voix intérieures" ou des transmissions de pensée : énonciation, commentaire des actes et de la pensée, écho de la pensée et de la lecture, vol et devinement de la pensée (intrusion de la pensée d'autrui dans l'intimité de la pensée du sujet), phénomènes et illusions d'étrangeté de la pensée, d'idéation imposée, de télépathie, sensations de mouvement, mouvements imposés.

27

L'émotion désigne l'ensemble des sentiments éprouvés par un sujet à un moment donné. a)- L'expression des émotions. Exemples : l'hyperémotivité, l'absence d'expression émotionnelle ("froideur affective"), l'inadéquation entre le discours et les émotions exprimées (fous-rires immotivés). b)- Les troubles de l'humeur. Exemples : l'humeur dépressive (tristesse, pessimisme, douleur morale), l'humeur expansive (euphorie, élation), l'indifférence affective (athymie). c)- Les réactions émotionnelles. Exemples : la peur, l'anxiété et l'angoisse (sentiment d'alarme, d'appréhension d'un danger imminent et imprécis avec des manifestations somatiques), la colère

8)- Conscience et perception.

En psychiatrie, le terme conscience désigne un état dans lequel les informations venues de l'extérieur et de l'intérieur sont clairement perçues et intégrées. Le terme perception désigne la fonction par laquelle l'esprit se représente les objets à partir des données sensorielles.

a)- Troubles de la vigilance (degré de présence dans l'entretien). Exemples : obnubilation (lenteur de la pensée, difficulté de compréhension, difficulté à se repérer dans le temps et l'espace), hébétude (désintégration plus profonde), confusion mentale (diminution de la conscience avec désorientation spatiale et temporelle : le sujet ne sait plus où il est et ne peut retrouver la date).

b)- Les troubles de l'attention. Exemple : aprosexie (diminution de l'attention).

c)- Etats spécifiques de la conscience. Exemples : déréalisation (l'environnement a perdu son caractère familier, ambiance et choses sont bizarres, irréelles), onirisme (un ensemble de scènes rappelant le monde du rêve envahit la conscience du patient), état crépusculaire (proche de la confusion mais laisse possible une activité coordonnée et cohérente).

d)- Troubles de la conscience de soi

Exemples : troubles du schéma corporel (illusion du membre fantôme, hémiasomatognosie), altérations de l'image du corps 57 (impression de changement de forme du corps, négation de l'existence du corps), dépersonnalisation (impression de modification corporelle et de transformation de la personnalité) 58 .

e)-Les fausses perceptions

- les illusions (déformation de la perception d'un objet réel).

57 - Il existe une différence entre "schéma corporel" et "image du corps". Le schéma corporel est un concept neurologique qui désigne l'intégration du corps au niveau cérébral à partir des information somesthésiques, visuelles et vestibulaires. L'image du corps est un concept psychologique (mais aussi psychanalytique) désignant la représentation consciente et/ou inconsciente de notre corps. Une discussion de ces notions peut être retrouvée dans SCHILDER P. L'image du corps. Paris, Gallimard (collection Tel), 1968. 58 - Lire La métamorphose de F. KAFKA

28

- les hallucinations (perception sans objet - à percevoir -) qui se subdivisent en deux : les hallucinations psychosensorielles (ont la même qualité qu'une perception normale et sont considérées comme la projection sur l'extérieur des préoccupations intérieures ; exemples :

les

hallucinations psychiques (qui ne sont pas sensorielles et que le sujet ressent comme une intrusion du monde extérieur dans sa propre vie psychique ; exemple l'automatisme mental, le syndrome d'influence (sentiment d'être dépossédé de sa vie intérieure, d'être dirigé, influencé de l'extérieur).

hallucinations auditives [le sujet entend des "voix"], visuelles, tactiles, olfactives

)

et

9)- Conduites "instinctuelles" et sociales

a)- Troubles du sommeil : insomnies, hypersomnies, somnambulisme.

b)- Troubles alimentaires : anorexie (diminution ou perte de l'appétit), boulimie (sensation de faim intense avec ingestion rapide d'une grande quantité de nourriture), potomanie (besoin d'ingérer de grandes quantités de liquide, souvent de l'eau), dipsomanie (besoin d'ingérer de grandes quantités de boissons alcoolisées).

c)- Troubles sphinctériens : énurésie (absence de contrôle de l'émission des urines), encoprésie (incontinence fécale).

d)- Troubles sexuels : impuissance, éjaculation précoce, absence d'éjaculation, frigidité, dyspareunie, vaginisme, perversions sexuelles (fétichisme, masochisme, voyeurisme, exhibitionnisme, sadisme, zoophilie, ondinisme

e)- Troubles des conduites sociales : délits, violences

10)- Sphère relationnelle

Les relations avec les autres se repèrent à la fois dans la relation entre le psychiatre (le

psychologue) et le patient (au cours de l'entretien) et dans les différents aspects de son existence. Exemples : relation autistique (repli sur soi, le sujet vit dans son monde sans tenir compte des autres), relation ludique, demandes excessives et insatiables, relation "contrôlée" avec maîtrise de

tous les mouvements affectifs, dissimulation

considérée comme un indice qu'il convient d'approfondir.

La réticence 59 pathologique, notamment, peut être

11)- L'anamnèse et l'histoire

Cet aspect concerne le recueil des informations sur l'existence antérieure du patient. On

peut faire une différence entre anamnèse - qui suppose une enquête objective sur la biographie du patient - et histoire - qui désigne la façon dont le sujet rapporte (avec des oublis, des

interprétations, des ruptures

) son passé. L'anamnèse est une "mise à plat de l'histoire", l'écoute

59 - Bien que le terme ne soit pas médical mais rhétorique, on pourrait donner l'exemple de l'aposiopèse (interruption brusque d'une construction, traduisant une émotion, une hésitation, une menace. Mais la réticence va du silence obstiné, à la réserve, voire à des tentatives de dissimulation. Bien entendu, toute réticence n'est pas pathologique, il ne s'agit que d'un indice à confirmer.

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de l'histoire du patient est en fait l'écoute de la manière dont il reconstruit son passé et lui donne sens. Une auto-biographie littéraire est une "histoire", un dossier médical reprenant les antécédents est une anamnèse. Une anamnèse recueille généralement des informations dans les domaines suivants :

a)- L'épisode actuel : description des plaintes du sujet (symptôme), de sa manière de les rapporter et de son rapport à elles. b)- Les antécédents pathologiques personnels et familiaux. c)- L'histoire personnelle du sujet : première enfance, seconde enfance et adolescence, l'âge

adulte.

d)- L'anamnèse familiale et sociale. e)- Les données somatiques.

12)- Conclusions.

a)- Le domaine des signes est extrêmement vaste, mais la plupart des signes considérés isolément ne sont pas pathognomoniques (spécifiques d'une affection et d'une seule). Seuls des regroupements de signes ont une signification. b)- Un grand nombre de signes se retrouvent chez des sujets ne présentant pas de maladie mentale. Si l'on observe (presque) toujours un ralentissement chez les déprimés, tous les sujets présentant un ralentissement ne sont pas déprimés. Le signe n'est donc qu'un indice qui appelle la recherche d'autres signes. c)- Les mêmes signes se retrouvent dans plusieurs maladies. Seule leur association avec d'autres signes a un sens. La sémiologie est donc un travail d'interprétation. d)- Pour repérer un signe, il faut être "entraîné" : l'étude de la sémiologie n'est pas connaître "par coeur" des tableaux cliniques. L'apprentissage de la sémiologie se fait principalement à partir de situations cliniques concrètes (entretien avec des patients, études d'observations écrites ou filmées, lecture de textes présentant un cas avec une analyse sémiologique). e)- Beaucoup des signes cités correspondent à la manifestation d'un trouble organique (par exemple neurologique). La psychiatrie est un domaine dans lequel les connaissances médicales jouent un rôle essentiels. Mais, l'existence d'une étiologie organique ne signifie nullement l'exclusion de toute réflexion psychologique. f)- Le "regard de surface" que suppose l'activité sémiologique permet simplement de décrire et de reconnaître la maladie. L'interrogation et le travail du psychiatre ne s'arrêtent naturellement pas là. Ils portent aussi sur la formulation d'hypothèses concernant les opérations psychiques internes qui entraînent l'apparition des signes. La sémiologie n'est qu'un des aspects du travail d'analyse. L'activité clinique est précisément de passer du général (diagnostic, tableau clinique) au particulier, pour saisir les particularités et les mécanismes propres à un malade. g)- La psychopathologie (en tant que discipline), la psychologie clinique (en tant que discipline et en tant que pratique) travaillent en partie sur le domaine psychiatrique avec leurs conceptions, leurs méthodes et leurs problématiques spécifiques. Il paraîtrait parfaitement irréaliste - voire dangereux - de méconnaître la "culture psychiatrique" pour construire ex nihilo une conception psychologique méconnaissant radicalement les enseignements de la psychiatrie. Il appartient au contraire aux psychologues de connaître parfaitement le schéma psychiatrique pour définir la spécificité de leur approche.

IV)- LE DOMAINE DES SIGNES CHEZ L'ENFANT (ELEMENTS GENERAUX)

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Plusieurs signes sont considérés comme évocateurs de la psychose de l'enfant. Il reste que ces signes isolés ne sont que très rarement pathognomoniques. Ils doivent être relevés comme invitant à la recherche d'un tableau psychotique ou à son exclusion.

1)- Sémiologie des conduites motrices.

a)- Gestualité inhabituelle pour l'âge.

- persistance de comportements antérieurs

b)- Anomalie du tonus :

- hypotonie généralisée,

- dystonie et paratonie (fréquentes dans les psychoses),

- catatonie (elle est rare, mais peut se retrouver dans les psychoses de la seconde enfance).

c)- Comportements moteurs.

- les stéréotypies motrices sont très fréquentes dans les états psychotiques (mouvements

répétitifs de type bercement dans lesquels l'enfant paraît s'absorber). Certaines stéréotypies incluent

un objet indéfiniment manipulé ou l'ensemble du corps). Certains balancements sont toutefois fort fréquents chez les enfants abandonniques (qui ne sont pas psychotiques).

- le flairage (l'enfant renifle les objets, les personnes, les aliments qu'il approche).

d)- L'instabilité. Elle est extrêmement fréquente dans les psychoses précoces non autistiques (enfant agité, heurts fréquents avec les meubles, chutes n'entraînant pas de mouvement de défense ou de plainte). Chez d'autres sujets on retrouve une inhibition motrice massive (avec maladresse, dyspraxies).

e)- Troubles de la latéralisation.

f)- Les tics Ils consistent en l'exécution soudaine et impérieuse, involontaire et absurde, de mouvements répétés.

g)- La débilité motrice. Il s'agit d'une association de syncinésies (mouvements diffusant à des groupes musculaires normalement non concernés par un geste précis), d'une paratonie (impossibilité à obtenir un relâchement musculaire actif) et d'une maladresse de la motilité volontaire.

2)- Sémiologie des troubles des fonctions intellectuelles.

Le trouble le plus fréquent est la déficience mentale

Le déficit intellectuel est défini à partir de la note au QI qui est inférieure ou égale à 75. On distingue :

- la déficience mentale profonde

31

- la déficience mentale moyenne

- la déficience mentale légère.

3)- Les troubles du comportement.

a)- Dans la 1ère année.

Certains signes peuvent être évocateurs d'une psychose de l'enfant, le plus souvent d'un autisme :

- enfant très calme, se manifestant peu, ne demandant rien, heureux lorsqu'il est seul.

- indifférence en présence d'un adulte

- absence d'attitude anticipatrice : ne tourne pas la tête vers la mère qui rentre dans la chambre, ne tend pas les bras.

- absence de sourire (3ème mois).

- absence de réaction d'angoisse devant l'étranger (8ème mois).

b)- Dans la 2ème et la 3ème année. Certains signes peuvent être évocateurs d'une psychose de l'enfant, le plus souvent d'un autisme :

- pas de contact avec la mère (et l'entourage).

- regard vide, absent, impossible à accrocher (on peut parfois noter une vigilance extrême

avec un "regard périphérique" : observation "en coin" lorsque l'enfant ne se sent pas observé).

- refus du contact physique ou, lorsqu'il existe, partiel : l'enfant ne s'intéresse qu'à une partie

du corps de l'adulte (cheveux, genoux, pieds

(prend la main de l'adulte pour la diriger vers un objet désiré).

)

ou bien utilise l'adulte comme un simple instrument

- pas de réaction au départ des parents ou à l'apparition d'étrangers.

- signe du "cube brûlant" : l'enfant approche lentement la main de l'objet et la retire soudainement lorsqu'il le touche.

) avec

destruction brutale.

- utilisation des objets et des personnes de manière partielle, bizarre, non symbolique,

répétitive et stéréotypée. Les objets sont eux-mêmes bizarres : objets bruyants, durs, morceau

d'objets

- réactions d'agressivité devant les jouets représentant des êtres humains (poupées

- indifférence au jeu.

- relations nulles ou inexistantes avec les autres enfants.

- les tentatives de contact provoquent des conduites bizarres pouvant aboutir à la colère et à des comportements auto ou hétéro-agressifs.

c)- Le mensonge

d)- Le vol

e)- Les fugues

f)- Les conduites hétéro-agressives.

32

g)- Les conduites auto-agressives comme les automutilations, les pathomimies, les gestes suicidaires

4)- Troubles affectifs.

a)- crises d'angoisse.

- elles peuvent être accompagnées de crises d'agitation et de manifestations coléreuses

hétéro ou auto-agressives. - elles peuvent être spontanées ou succéder à des frustrations minimes ou à des changements dans l'environnement.

- elles peuvent survenir lorsque l'on tente de forcer l'attitude de repli de l'enfant dans certains états psychotiques.

b)- troubles de l'humeur Alternance rapide de phases de tristesse, de pleurs avec inhibition ou prostration motrice et de phases d'éxubérance, de rire, d'agitation. Manifestations dépressives avec apathie, inhibition et replis sur soi.

c)- crises.

- crises de rire : le rire ressemble alors au rire discordant de l'adulte.

- crises d'angoisse

- cris ou plaintes brutales sans liens apparents avec la situation.

- crises de colère.

- intolérance aux frustrations.

- automutilations et gestes autovulnérants.

5)- Troubles du langage.

Ils sont constants dans les psychoses de l'enfant, mais peuvent aussi apparaître dans d'autres troubles. Ils peuvent être décomposés en plusieurs types.

a)- Absence de langage.

- c'est la cas de l'autisme de Kanner : l'enfant est silencieux, ou n'émet que des bruits bizarres et stéréotypés : grincements de dents, cris

- le langage peut apparaître plus tardivement, vers 4-5 ans. Il survient de manière

anarchique (des blocs de phrases entières sont correctement prononcés alors que l'enfant ne

peut pas répéter de simples phonèmes, apparition d'un langage incompréhensible, fréquence du chantonnement).

- présence d'écholalie (répétition systématique par l'enfant du mot ou de la phrase qu'il vient d'entendre).

- anomalies de la mélodie.

- troubles articulatoires.

- difficultés dans l'utilisation des pronoms (inversions des pronoms) : "je" remplacé par "tu" ou "il".

- absence d'acquisition du "oui".

- stéréotypies verbales.

33

- néologismes.

- verbalisme solitaire.

- régressions après apparition du langage : disparition de certains mots, mutisme secondaire.

- dans de très rares cas, surinvestissement du langage avec extrême maîtrise du langage, mais sans réelle capacité de communication.

- indifférence au langage des autres personnes et absence de communication.

b)- Troubles de l'articulation (comme le zozotement et le schlintement).

c)- Les retards de langage et de parole

d)- Audimutités

e)- Dyslexie-dysorthographie. La dyslexie se caractérise par une difficulté à acquérir la lecture à l'âge habituel (en dehors de toute débilité ou déficience sensorielle). On ne peut donc parler de dyslexie avant l'âge de 7 ans ou 7,5 ans. A cette dyslexie s'associent des difficultés d'orthographe. On retrouve dans la dyslexie des confusions de graphèmes dont la correspondance phonétique est proche (a et an, s et ch, u et ou), des inversions, des omissions ou des additions et des substitutions.

f)- Bégaiement

g)- Mutisme. Il s'agit de l'absence de langage chez un enfant ayant antérieurement parlé et dont les désordres n'entrent pas dans le cadre de l'aphasie.

6)- Altérations du fonctionnement mental.

a)- Les rituels. Ils peuvent se retrouver chez l'enfant normal ou présentant une névrose, mais aussi dans les états psychotiques. Leur aspect franchement pathologique se déduit de leur intensité et du fait qu'ils sont envahissants. Ils échouent à maîtriser l'angoisse.

b)- Les phobies.

Même remarque que précédemment.

c)- Le délire.

- il est extrêmement rare chez l'enfant.

- après 10 ou 11 ans on peut voir apparaître une production imaginative qui peut parfois

évoquer le problème de la transformation de la réalité. - les thèmes du délire sont généralement corporels (proches des idées délirantes hypocondriaques) ou persécutifs.

- il existe chez les enfants des délires induits (reprenant le délire de quelqu'un d'autre).

d)- Les hallucinations.

34

Elles très difficile à mettre en évidence et, sans doute, rares. Certains enfants ont des attitudes d'écoute ou d'observation fixe rappelant les hallucinations de l'adulte.

7)- Les troubles alimentaires

a)- anorexie du second semestre.

b)- refus du biberon ou du sein.

c)- vomissements répétés.

d)- Obésité

e)- Boulimie

f)- Pica L'enfant absorbe les substances les plus diverses (clou, pièce de monnaie, bouton,

La pica s'observe chez les enfants en situation de carence affective ou chez des enfants

cigarette

psychotiques.

).

8)- Troubles du sommeil

a)- Pathologie de l'endormissement

a.1. insomnies de la première année :

- l'insomnie calme : l'enfant (le bébé) garde les yeux ouverts dans le noir, sans dormir, mais ne réclame pas la présence de la mère.

- l'insomnie agitée : l'enfant (le bébé) crie, remue, hurle pendant des heures, chaque nuit, sans pouvoir être calmé. Ces insomnies peuvent durer des mois, voire des années.

a.2. difficultés d'endormissement de l'enfant :

- opposition au coucher

- rituels du coucher

- phobie du coucher

- insomnie vraie

- phénomènes hypnagogiques

b)- Conduites pathologiques au cours du sommeil.

b.1. Angoisses nocturnes.

- terreurs nocturnes : brusquement l'enfant hurle dans son lit, les yeux hagards, le visage

effrayé. Il ne reconnaît pas l'entourage et est inaccessible à tout raisonnement. La crise dure au plus quelques minutes et l'enfant se rendort aussitôt.

- réveil anxieux

- rêve d'angoisse

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b.2. Somnambulisme Au cours de la première moitié de la nuit l'enfant se lève et déambule. Au bout de quelques minutes, il se recouche ou se laisse conduire au lit. Il intervient le plus souvent pendant le stade IV du sommeil qui prècède de 10 à 15 minutes une phase de sommeil paradoxale. Dans tous les cas il interrompt une phase de sommeil paradoxal.

b.3. Enurésie nocturne.

c)- Autres pathologies du sommeil.

- apnées du sommeil

- hypersomnie.

9)- Troubles sphinctériens.

a)- énurésie. Elle se définit comme l'émission active complète et non contrôlée d'urine une fois passée l'âge de la maturité physiologique.

b)- encoprésie. Il s'agit d'une défécation dans la culotte chez un enfant qui a dépassé l'âge habituel d'acquisition de la propreté.

V)- RAPPEL DU DECOUPAGE DES ENTITES PSYCHIATRIQUES

Les maladies prennent place à l'intérieur d'un découpage des entités morbides (nosologie,

nosographie). Il y a de nombreuses classifications, mais il existe un consensus entre les praticiens sur les entités et leurs signes. Cependant, il y a d'autres niveaux de classification qui ne reposent pas sur les signes mais sur les mécanismes internes (intrapsychiques). Le consensus n'est pas toujours retrouvé dans la réalité clinique lorsqu'il s'agit de l'analyse des processus et des positions subjectives ; tel malade délirant peut ainsi être considéré comme schizophrène par l'un et paranoïaque par l'autre du fait des différences de modèles théorico-cliniques employés. Il ne faut pas voir là un échec de la psychiatrie, mais bien le décalage existant entre les tableaux cliniques et les malades eux- mêmes, entre des critères généraux et les mécanismes qui les sous-tendent, entre le niveau sémiologique-diagnostique et le niveau des processus définis par les modèles psychopathologiques. La psychanalyse lacanienne par exemple fournit une représentation théorique de la paranoïa, mais pas de la schizophrénie qu'elle limite à la catatonie ou à l'hébéphrénie. En revanche certains travaux kleiniens évoquent plus souvent la schizophrénie que la paranoïa. Selon le modèle psychopathologique de référence, un malade - sémiologiquement - schizophrène sera perçu par tous comme tel mais son organisation psychique sera définie comme "paranoïaque" par les uns et "schizophrénique" par les autres. Ce point ne concerne cependant pas les conceptions des entités mais seulement les interprétations psychologiques qui peuvent en être faites. Cette difficulté tient à

depuis toujours, deux modèles différents ont été utilisés plus ou moins simultanément

ce que : "

dans l'établissement des classifications des maladies mentales. Le premier modèle repose sur la description des symptômes, alors que le deuxième fait appel à la notion de maladie. Le recours

36

une nomenclature

syndromique et une nosologie étiologique" 60 . Le DSM III est une classification syndromique, la CIM-10 (ou ICD-10) aussi les classifications psychanalytiques sont étiologiques.

aux deux modèles à la fois a ainsi conduit à des classifications mélangeant

1)- Découpage traditionnel français (antérieur au DSM III)

- névroses : comme l'hystérie, la névrose obsessionnelle, la névrose phobique

psychoses : comme la schizophrénie ou les délires chroniques ou la PMD 61 troubles du comportement (alcoolisme, toxicomanie, perversion, troubles du comportement alimentaire) et du caractère (personnalité psychopathique)

- arriérations (débilités)

- démences (,, maladie de Pick)

- auxquels il faut ajouter la psychosomatique et les troubles organiques entraînant des

conséquences psychologiques.

-

-

2)- Classifications "historiques".

La classification traditionnelle que nous venons de citer est dépendante des classifications antérieures, notamment de celle de Kraepelin.

a)- Classification de Pinel Il classe ce que nous appelons les maladies mentales dans les "névroses cérébrales" (celles dont le siège est le cerveau). Il distingue deux classes : les affections comateuses (apoplexie, catalepsie, épilepsie) et les vésanies (hypocondrie, mélancolie, manie, démence, idiotisme, somnambulisme, hydrophobie) 62 .

b)- Kraepelin (6ème édition : 1899) 1- Folies infectieuses (delirium fébrile et infectieux), 2- Folies d'épuisement (délire aigu, amentia, neurasthénie acquise), 3- Intoxications, 4- Folies thyréogènes, 5- Dementia praecox (démence précoce), 6- Démence paralytique, 7- Folies des lésions du cerveau, 8- Folies d'involution (mélancolie, délire de préjudice présénile, démence sénile), 9- Folie maniaco-dépressive, 10- Paranoïa, 11- Névroses générales, 12- Etats psychopathiques (folie dégénérative),

60 - PULL C., PICHOT P., OVERALL J.E., PULL M.C. Validation conceptuelle d'une classification psychiatrique syndromique. Annales médico-psychologiques, 1976, 134, 2 : 353-370. On oppose ainsi une classification structurale (allemenade et française) donnant des types et une classification sémiologique pragmatique (anglo- saxonne). 61 - Voir plus loin le découpage INSERM 62 - Bien que ces termes soient actuellement utilisés ils ne désignent pas toujours les mêmes maladies qu'actuellement. (NB l'"hydrophobie" est en fait la rage).

37

13- Arrêts du développement psychique.

3)- Classification INSERM

La classification INSERM, parfois encore utilisée en France, donnait les catégories suivantes

010- PMD accès mélancolique

06 - Tbles mentaux de l'épilepsie

011- PMD accès maniaque

07 - Sénilité et démences

012- PMD Forme non classable en 011 ou 012

08 - Affection cérébrale

013- Mélancolie d'involution

09 - Autre affection somatique

014- Autres PMD

100- Név d'angoisse

020- Schizophrénie simple

101- Hystérie

021- Schizophrénie hébéphrénique

102- Név phobique

022- Schizophrénie catatonique

103- Név obsessionnelle

023- Schizophrénie paranoïde

109- Autres névroses

024- Schizophrénie dysthymique.

110- Déséquilibre mental

025- Schizophrénie forme résiduelle

111- Personnalité pathologique

026- Schizo pseudo névrotique ou psychopathique

112- Perversions sexuelles

027- Schizophrénie infantile.

113- Perversions autres

029- Autres Schizophrénies

114- Toxicomanie

030- Paranoïa

12

- Alcoolisme chronique

031- Délires passionnels

130- Etat dépressif névrotique

032- PHC (Psychose Hallucinatoire Chronique)

131- Dépression réactionnelle

033- Paraphrénie

139- Autre dépression

034- Autres délires chroniques

14

- Troubles psychosomatiques

040- Accès délirant aigu (BDA)

15

- Troubles isolés non classable

043- Etat confusionnel

16

- Débilité

05 - Psychoses alcooliques

20

- Autres

Classiquement, au-delà de cette nomenclature INSERM, on adoptait en France une classification qui, bien que syndromique, supposait une continuité, pour certaines maladies comme les névroses et les psychoses, entre la sémiologie et les processus psychopathologique. A chaque maladie on attribuait une interprétation psychopathologique spécifique avec le danger d'inférence arbitraire que pouvait représenter une telle démarche lorsqu'elle se fonde notamment sur une démarche réductionniste déduisant la maladie de quelques symptômes majeurs. Bien qu'un tel schéma des maladies soit contestable et qu'il soit loin de faire l'unanimité, en France, on classe souvent les maladies repérées chez l'adulte de la manière suivante:

38

Groupe de maladies

Caractéristiques classiques

Maladies

Névroses.

Le sujet est conscient d'être ma- lade, ne connait pas de perturba- tions majeures de l'identité et du rapport à la réalité. L'origine se- rait psychologique.

Hystérie, Névose obsessionnelle, Névrose d'angoisse, Névrose phobique, Névrose traumatique, Névrose hypocondriaque.

Psychoses.

Le sujet n'est pas conscient d'être malade. Les rapports à la réalité, aux autres et à l'identité sont perturbés. Le sujet est "aliéné" (de alienus : autre) et ne dispose plus de son libre-arbitre. L'origine serait somatique.

Schizophrénies (formes paranoïde, hébéphrénique, catatonique, dysthy- mique…) Délires chroniques (dont les délires paranoïaques systématisés, les psy- choses hallucinatoires et les para- phrénies), Psychoses Maniaco-Dépressives (accès maniaque ou mélancolique), Bouffées délirantes aiguës.

États

dépressifs non

 

Dépression "névrotique", Dépression "réactionnelle"…

psychotiques.

Démences.

Altération progressive et irré- versible des fonctions supérieures (origine somatique).

Classées en fonction de la forme et de l'étiologie (la maladie d'Alzheimer, la maladie de Pick sont des démences).

Arriérations.

Arrêt du développement de l'in- telligence.

Différentes formes de débilité.

Troubles du compor- tement et du carac- tère.

 

Alcoolisme, Toxicomanie, Anorexie, Boulimie, Psychopathie, Perversions, Déséquilibre mental, Personnalités pathologiques.

Troubles mentaux en rapport avec une af- fection organique.

Une cause organique produit des troubles à présentation psycholo- gique.

Syndromes confusionnels, troubles liés aux tumeurs cérébrales, à l'alcoolisme, encéphalopathies, aux maladies neurologiques…

Troubles

psychoso-

Troubles somatiques dans l'ori- gine ou l'évolution desquelles in- terviennent des facteurs psycho- logiques.

Certains asthmes, certains infarctus, certains troubles cutanés (eczéma, psoriasis, urticaire…), certains ulcères gastriques, certaines hypertensions artérielles…

matiques.

Cette classification empirique est évidemment insatisfaisante et insuffisante et ne rend pas compte de certaines contradictions, ce qui a entraîné des modifications de divers ordres. On voit notamment que les "caractéristiques classiques", en particulier des névroses et des psychoses, sont contestables dans leur formulation et leur adéquation à la réalité. Certains troubles pourraient appartenir à plusieurs rubriques (selon qu'on raisonne à partir de leur forme ou de leur étiologie), la

39

question de l'étiologie est incertaine, les troubles du comportement et du caractère constituent une catégorie trop hétérogène, le statut des états dépressifs est particulièrement difficile à situer (unicité ou hétérogénéité des dépressions ?). Pour certains, l'épilepsie devrait constituer une catégorie autonome, alors que pour d'autres elle "appartient" à la neurologie, pour d'autres la dépression névrotique n'existe pas (c'est le sujet qui est de structure névrotique), pour d'autres encore la débilité n'est pas une maladie mais un handicap…

4)- DSM III et sq

a)- Ce type de découpage, encore utilisé, a toutefois été partiellement remis en cause par le

DSM III et par les nouvelles classifications françaises. Le DSM III (et la nouvelle version le DSM IV-R) - qui correspond à la classification américaine - regroupe différemment les troubles à partir de syndromes. Il fournit à la fois des critères d'inclusion et des critères d'exclusion. Sans reprendre l'ensemble du tableau on peut citer (à partir du DSM-III, et en ne prenant en compte que la pathologie de l'adulte) :

- troubles mentaux organiques (correspondant aux démences et aux atteintes organiques)

- troubles liés à l'utilisation de substances toxiques

- troubles schizophréniques (psychoses)

- troubles paranoïaques (psychoses)

- troubles psychotiques non classés ailleurs (psychoses)

- troubles affectifs (toutes formes d'états dépressifs)

- troubles anxieux

- troubles somatoformes

- troubles dissociatifs

- troubles psychosexuels

- troubles factices

- troubles du contrôle des impulsions

- trouble de l'adaptation

- facteurs psychologiques influençant une affection physique.

b)- Exemple de maladie pour le DSM III : 300.70 Hypocondrie (ou Névrose hypocondriaque) (le numéro rend possible l'identification informatique) qui appartient à la rubrique "Troubles somatoformes".

A. "La perturbation prédominante consiste en une interprétation erronée de certaines sensations ou de certains signes physiques que le patient juge anormaux. La crainte ou la croyance d'être atteint d'une maladie sérieuse devient alors préoccupante.

B. Un examen physique minutieux ne permet de faire le diagnostic d'aucun trouble physique

en rapport avec les sensations ou les signes allégués par le malade, ou avec l'interprétation erronée

qu'il en donne.

C. Malgré les examens médicaux rassurants, la crainte ou la croyance erronée d'être atteint

d'une maladie persiste et est responsable d'un handicap du fonctionnement social ou professionnel.

D. Non dû à un autre trouble mental comme la Schizophrénie, un Trouble affectif ou une

Somatisation."

c)- Les personnalités pathologiques font l'objet d'une classification distincte (Axe II):

40

- personnalité paranoïaque

- personnalité schizoïde

- personnalité schizotypique

- personnalité histrionique

- personnalité narcissique

- personnalité antisociale

- personnalité limite (borderline)

- personnalité évitante

- personnalité dépendante

- personnalité compulsive

- personnalité passive-agressive

 

d)-Le DSM III est une classification multi-axiale dans laquelle la pathologie est définie à plusieurs niveaux. Le diagnostic suppose 5 axes différents :

- Axe 1 : Troubles psychiques

- Axe 2 : Troubles de la personnalité

- Axe 3 : Maladie organique

- Axe 4 : Sévérité des facteurs de stress psychosociaux

- Axe 5 : Niveau d'adaptation et de fonctionnement le plus élevé dans l'année écoulée.

Exemple : Mr B., 45 ans, présente depuis plusieurs semaines un état caractérisé par une perte d'intérêt pour toutes ses activités ; il est triste pratiquement tout le temps, il ne mange plus (anorexie), il dort très mal, est ralenti, se sent fatigué, a du mal à se concentrer, mais n'a pas d'idées de suicide, ni d'auto-accusations. Lorsqu'il est entouré, il se sent mieux, mais il reste pensif. Il n'a pas d'antécédents pathologiques psychiatriques. Diabétique depuis 6 ans, il continue à respecter son traitement. Il a beaucoup de mal à remplir ses fonctions professionnelles. Il se décrit comme ayant toujours manqué de confiance en lui, laissant les autres assumer la responsabilité de sa vie. Son épouse a été malade récemment.

- Axe 1 : Troubles psychiques : "Episode dépressif majeur sans mélancolie"

- Axe 2 : Troubles de la personnalité : "Personnalité dépendante"

- Axe 3 : Maladie organique : "Diabète insulino-dépendant"

- Axe 4 : Sévérité des facteurs de stress psychosociaux : "Sévère" (maladie du conjoint)

- Axe 5 : Niveau d'adaptation et de fonctionnement le plus élevé dans l'année écoulée :

"Moyen" (il lui est parfois difficile de travailler)

e)- NB : rappel des critères des Axes 4 et 5 :

- Axe IV : Sévérité des facteurs de stress psychosociaux 1- Aucun (Absence de facteur de stress apparent) 2- Minime (Délit mineur. Petit emprunt à la banque) 3- Léger (Dispute avec voisin, changement d'horaire de travail) 4- Moyen (Nouvelle carrière, décès d'un ami proche, grossesse) 5- Sévère (Maladie grave du sujet ou d'un parent, perte d'argent importante, séparation conjugale, naissance d'un enfant) 6- Extrême (Mort d'un parent proche, divorce) 7- Catastrophique (Expérience de camp de concentration, catastrophe naturelle dévastatrice)

41

0- Non spécifié (absence d'information)

- Axe V : Niveau d'adaptation et de fonctionnement le plus élevé dans l'année écoulée. 1- Supérieur (Fonctionnement exceptionnel dans les relations sociales, l'activité professionnelle et les loisirs). 2- Très bon (Fonctionnement supérieur à la moyenne dans les relations sociales, l'activité professionnelle et les loisirs) 3- Bon (Altération à peine marquée du fonctionnement social ou professionnel) 4- Moyen (Altération modérée du fonctionnement professionnel ou des relations sociales ou altération modérée dans les deux domaines) 5- Mauvais (Altération marquée du fonctionnement professionnel ou des relations sociales ou altération modérée dans les deux domaines) 6- Très mauvais (Altération marquée des relations sociales et de l'activité professionnelle) 7- Altération majeure (Dans presque tous les domaines du fonctionnement) 0- Non spécifié (absence d'information)

f)- Le DSM III se veut "a-théorique" (terme contestable et parfaitement inapproprié dans ce cas) et purement descriptif, correspondant à un consensus entre psychiatres. On mesure son intérêt pour la recherche et les aspects économiques de la psychiatrie, mais aussi ses limites. Son aspect "catalogue" ne répond pas réellement à l'expérience clinique et limite arbitrairement l'analyse à la production d'un diagnostic qui ne préjuge en rien des processus. De nombreuses critiques se sont élevées contre lui, tant aux USA qu'en Europe. Il reste toutefois un outil essentiel montrant les limites d'une perspective classificatoire.

g)- Le DSM-III-R

Le DSM-III-R a peu modifié les différentes rubriques de maladies et de personnalité

mentionnées ci-dessus. Il a cependant modifié les définitions, les entités elle-mêmes. Il propose par ailleurs une Echelle d'Evaluation Globale du Fonctionnement (Echelle EDF). Elle permet une cotation légèrement différente sur l'Axe V. Enfin, les DSM-III-R introduit de nouvelles catégories sans un chapitre "Propositions de catégories diagnostiques demandant des études supplémentaires". Parmi celles-ci :

- le Trouble dysphorique de la phase lutéale tardive

- la Personnalité sadique

- la Personnalité à conduite d'échec.

5)- Nosologies "étiologiques", "structurales" ou "processuelles"

Dans la pratique psychiatrique, d'autres nosologies sont parfois employées soit de manière

concurrente, soit en complément des nosologies syndromiques. Il s'agit le plus souvent de classifications qui utilisent les conceptions psychanalytiques. Ces classifications reposent non pas sur des signes extérieurs mais sur des éléments comme :

- l'étiologie (Oedipienne vs non oedipienne)

42

- la structure (névrotique vs psychotique vs perverse)

- le type de relation d'objet (fusionnelle, anaclitique, génitale)

- le mécanisme fondateur (refoulement vs déni vs projection ou identification projective ou forclusion)

Le projet de ces nosologies n'est pas de désigner une maladie à partir de signes, mais de rompre avec l'attitude descriptive pour soutenir une position interprétative. Les entités définies impliquent une organisation particulière et spécifique qui permet d'interpréter les symptômes présentés, de leur donner un sens et, en certaines occasions, de guider la conduite thérapeutique. En termes DSM III, un diagnostic (par exemple d'épisode dépressif majeur avec mélancolie) n'implique pas forcément une compréhension du trouble, ni même une thérapeutique spécifique 63 En revanche, dire d'un sujet qu'il est mélancolique - en termes psychanalytiques - spécifie une position particulière à l'égard de l'objet, un mécanisme et une représentation théorique des phénomènes. Les différentes conceptions psychanalytiques ont produit leurs propres entités selon leurs propres concepts, toutefois on retrouve dans ces classifications certaines entités dont les noms sont connus mais qui n'ont pas tout à fait le même sens.

a)- Position freudienne (1915)

1- "Névroses actuelles" (névrose dont l'origine n'est pas dans les conflits infantiles mais dans le présent ; les symptômes n'ont pas de sens symbolique) : névrose d'angoisse, neurasthénie et hypocondrie 2- Psychonévroses (dont l'origine est dans les conflits infantiles ; les symptômes ont un sens symbolique) qui se décomposent en deux 2.a. Psychonévroses de transfert : hystérie de conversion, hystérie d'angoisse, névrose obsessionnelle (accessibles à la thérapie psychanalytique) 2.b. Psychonévrose narcissiques : manie, mélancolie, psychose maniaco- dépressive, paranoïa, paraphrénie 64 (peu ou pas accessibles à la thérapie psychanalytique)

En fait chez Freud on retrouve deux oppositions complémentaires : opposition entre les troubles actuels et les troubles qui ont une étiologie sexuelle infantile inconsciente, opposition entre les processus de la névrose (avec des spécificités pour chaque forme de névrose) et ceux de la psychose (avec des spécificités pour chaque forme de psychose).

b)- Position de Bergeret (actuelle)

Symptômes Type d'angoisse Relation d'objet Défenses

Symptômes

Type d'angoisse

Relation d'objet

Défenses

63 - Si ce n'est la prescription de thymoanaleptiques. 64 - Freud parle peu de la schizophrénie et de la démence précoce. Mais le concept de paranoïa et celui de paraphrénie désignent des troubles dont certains seraient actuellement appelés schizophrénie, d'autres paranoïa, d'autres Psychose Hallucinatoire Chronique, et d'autres paraphrénie. Il y a à cela deux raisons : 1)- Freud ne décrit pas une sémiologie mais des processus inconscients qui peuvent se manifester de façons très diverses et qui sont donc communs à ces différentes entités, 2)- La nosologie de l'époque - à laquelle il emprunte certains termes - n'était pas la même que la nôtre.

43

PSYCHOSES

Dépersonnalisation

Morcellement

Fusionnelle

Déni

Délire

Dédoublement

du Moi

ETAT-LIMITE

Dépression

Perte d'objet

Anaclitique

Dédoublement

des imagos

Forclusion

NÉVROSES

Signes

Castration

Génitale

Refoulement

- Obsessionnels

- Hystériques

Les conceptions de Bergeret opposent trois groupes - qui eux-mêmes se subdivisent - en fonction du type d'angoisse, du type de relation d'objet et des mécanismes de défense. Il intercale entre névrose et psychose le groupe des "états-limites" qui permet de rendre compte, notamment de certains états dépressifs. Il existe, tant dans le domaine psychanalytique que dans les domaines phénomènologiques, et existentiels, de nombreuses "nosologies" dont le but est de discriminer des formes de troubles et de fournir des conceptions étiologiques et explicatives. Bon nombre de psychiatres, confrontés à la question non plus de la sémiologie, mais de la signification des troubles, utilisent ces classifications.

L'analyse des différentes classifications montre toutefois un fait particulièrement important puisqu'il s'agit de l'extension indéniable du champ de la pathologie vers des objets dont l'inclusion ne va pas sans poser quelques problèmes. Les classifications syndromiques intègrent dans le domaine de la psychiatrie les troubles de la personnalité, des comportements certes préjudiciables, mais ne semblant pas du registre médical. Les classifications structurales, par l'identification implicite qu'elles opèrent parfois entre le normal et la névrose risquent, elles aussi, de "pathologiser" certaines situations. Il appartient à la psychologie clinique de relativiser les assertions de ces nosologies et de bien situer leurs niveaux d'application. Mais il serait vain de croire que la psychologie clinique peut se passer de classifications ; on peut simplement s'étonner de ce qu'elle n'en ait pas produit elle-même et qu'elle se réfère si souvent à celles édifiées par la psychiatrie clinique ou la psychanalyse.

6)- Le domaine de l'enfant et de l'adolescent.

a)- La classification de Mises 65 . Cette classification tente de reprendre certains des principes du DSM III en conservant la spécificité de l'Ecole Psychiatrique française. Les auteurs ont retenu deux axes :

- Axe I : Catégories cliniques de base

- Axe II : Facteurs associés ou antérieurs éventuellement étiologiques. a.1. L'Axe I.

65 - Voir : MISES R., FORTINEAU J., JEAMMET P., MAZET P., PLANTADE A., QUEMADA N. Vers une classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent. L'Information Psychiatrique, 1987, 63, N° spécial : 189-302. et MISES R., FORTINEAU J., JEAMMET P., MAZET P., PLANTADE A., QUEMADA N.

Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent. Psychiatrie de l'enfant, 1988, 31, 1 : 67-

Il comprend :

44

1/ Les psychoses 2/ Les troubles névrotiques 3/ Les pathologies de la personnalité (hors névroses et psychoses) 4/ Les troubles réactionnels 5/ Les déficiences mentales (arriérations, débilités mentales, démences) 6/ Les troubles des fonctions instrumentales 7/ Les troubles liés à l'usage de drogues et d'alcool 8/ Troubles à expression somatique et/ou comportementale 9/ Variations de la normale

a.2. - L'Axe II. Il comprend (avec des sous-classes, elles-mêmes subdivisées :

1/ Facteurs organiques

10 Pas de facteurs organiques reconnus

11 Facteurs anté-nataux d'origine maternelle

12 Facteurs périnataux

13 Atteintes cérébrales post-natales

14 Maladies d'origine génétique ou congénitales

15 Infirmités et affections somatiques invalidantes

16 Convulsions et épilepsies

17 Autres

18 Pas de réponse possible par défaut d'information.

2/ Facteurs et conditions d'environnement

20

Pas de facteurs d'environnement à retenir

21

Troubles mentaux ou perturbations psychologiques dans la famille

22

Carences affectives, éducatives, sociales, culturelles

23

Mauvais traitements et négligences graves

24

Evénements entraînant la rupture des liens affectifs.

25

Contexte socio-familial particulier

26

Enfant né par procréation artificielle

27

Autres

29

Pas de réponse possible par défaut d'information.

a.3. Exemple : la classification des psychoses.

Les auteurs retiennent :

1.00 Autisme infantile précoce type Kanner ;

1.01 Autres formes de l'autisme infantile ;

1.02 Psychoses précoces déficitaires ;

1.03 Dysharmonies psychotiques ;

1.04 Psychoses de type schizophrénique survenant dans l'enfance ;

1.05 Psychoses schizophréniques débutant à l'adolescence ;

45

1.07 Psychoses aiguës ;

1.08 Autres ;

1.09 Non spécifiées.

Définition des critères. La liste est accompagnée d'un glossaire qui précise la forme, les critères d'inclusion et d'exclusion. 1.00 Autisme infantile précoce type Kanner ; Inclusion : état réunissant les manifestations suivantes. 1/ Début dans le cours de la 1ère année avec organisation complète du tableau avant 3 ans ;

2/ Présence de l'ensemble des troubles caractéristiques : retrait autistique majeur, recherche de l'immuabilité, stéréotypies, absence de langage ou troubles spécifiques du langage, dysharmonie du développement cognitif. Exclusion :

- les autres psychoses de l'enfant

- les déficiences intellectuelles dysharmoniques

- les démences

- les troubles complexes du langage oral.

b)- 1.01 Autres formes de l'autisme infantile ; Description :

Formes présentant une prédominance du retrait autistique mais se distinguant du syndrome de Kanner par un tableau ne réunissant pas l'ensemble des traits caractéristiques et/ou par une date de survenue plus tardive. Inclusion :

Certaines formes de psychose de type symbiotique lorsque dominent des traits autistiques. Exclusion :

- les autres psychoses de l'enfant

- les déficiences intellectuelles dysharmoniques

- les démences

- les troubles complexes du langage oral.

b)- Eléments de la classification courante.

46

DUCHE MAHLER TUSTIN STORK DIATKINE MISES LANG Autisme de Psychoses Autisme Autisme Autisme Kanner autistique
DUCHE
MAHLER
TUSTIN
STORK
DIATKINE
MISES
LANG
Autisme de
Psychoses
Autisme
Autisme
Autisme
Kanner
autistique
primaire
infantile
infantile
anormal
précoce
pathologique
Psychoses
Dysharmo
à expression
nie
Autisme
Psychoses
déficitaire
évolu
secondaire
précoces
tive
encapsulé
Psychose de
Psychoses
dévelop-
Dysharmonie
symbiotiques
pement
évolutive
Para-
Autisme
structure
psychose
secondaire
Prépsychoses
psychotique
régressif

47

Psychoses de l'enfant

1)- Psychoses précoces a)- Autisme b)- Autres psychoses précoces : psychoses à expression déficitaire, psychose symbiotique, dysharmonies évolutives de structure psychotique. c)- Formes marginales : prépsychose, parapsychose.

2)- Les psychoses de la phase de latence ou de la seconde enfance. a)- Le syndrome inhibition-dépression b)- Le syndrome d'excitation psychique c)- Le syndrome d'incontinence fantasmatique c)- Les formes pseudo-névrotiques.

Psychoses de l'enfant : classification de Misès

1.00 Autisme infantile précoce type Kanner ;

1.01 Autres formes de l'autisme infantile ;

1.02 Psychoses précoces déficitaires ;

1.03 Dysharmonies psychotiques ;

1.04 Psychoses de type schizophrénique survenant dans l'enfance ;

1.05 Psychoses schizophréniques débutant à l'adolescence ;

1.06 Psychoses dysthymiques ;

1.07 Psychoses aiguës ;

1.08 Autres ;

1.09 Non spécifiées.

48

Psychoses de l'adolescent

1)- La schizophrénie (entrée dans a)- Formes aiguës b)- Formes progressives ou subaigües c)- Formes insidieuses

)

2)- Les bouffées délirantes aiguës.

3)- Les états psychotiques spécifiques. a)- Troubles mettant en cause le corps b)- Troubles mettant en cause l'identité c)- Troubles mettant en cause le narcissisme

4)- Les états psychotiques liés à la prise de toxique. a)- Psychose aiguë réactionnelle à une prise de toxique. b)- Utilisation de toxiques dans certaines psychoses chroniques.

c)- Le DSM-III-R. Le DSM-III-R a une position originale puisque :

- il refuse le terme de psychose pour l'enfant et lui préfère la désignation "Troubles

envahissants du développement".

- il code ces troubles sur l'Axe II.

- il ne reconnaît dans cette classification qu'un seul sous-groupe : le "Trouble autistique". Ce

dernier correspond à l'Autisme de Kanner.

- il invite à classer les autres psychoses de l'enfant dans le "Trouble envahissant du développement non spécifié".

- il maintient que les caractéristiques essentielles des Troubles de l'humeur et de la

Schizophrénie sont les mêmes chez l'enfant et chez l'adulte et que l'on rencontre fréquemment chez

l'enfant et l'adolescent le trouble schizophréniforme. En revanche le "Trouble délirant (paranoïaque)" n'est pas mentionné. Le clinicien peut donc coter sur l'Axe I ces catégories pour l'enfant.

VI)- LES THERAPEUTIQUES.

La psychiatrie vise à soigner ("iatrie") les malades. Elle dispose pour ce faire d'un "arsenal" thérapeutique "éclectique". Toutefois, le soin aux malades utilise le plus souvent plusieurs types de thérapeutiques.

1)- La chimiothérapie

49

Plusieurs classes de médicaments 66 sont utilisées - seules ou en association - selon le type de syndrome présenté. a)- Les neuroleptiques Exemples : Largactil, Haldol, Nozinan, Tercian, Melleril, Neuleptil, Piportil, Modecate Effets : (dépendent du type de neuroleptique : sédatif, polyvalent, désinhibiteur) : action sédative, anti-excitatoire, anti-agressive, anti-délirante, anti-hallucinatoire, mais aussi désinhibitrice pour certains d'entre eux. Indications principales : états psychotiques, états d'agitation.

b)- Les tranquillisants. Exemples : Tranxène, Seresta, Lexomil, Equanil, Victan, Valium, Temesta, Xanax, Librium. Effets : sédation de l'anxiété (sédation et anxiolyse). Indications principales : états anxieux névrotiques ou réactionnels.

c)- Les hypnotiques. Exemples : Halcion, Rohypnol, Mogadon, Indications principales : troubles du sommeil.

d)- Les antidépresseurs. Exemples : Anafranil, Laroxyl, Ludiomil, Vivalan, Athymil, Floxyfral, Pragmarel Effets : (dépendent du type d'anti-dépresseur : sédatif, désinhibiteur) : action sur l'humeur (relever l'humeur). Indications principales : états dépressifs et certains troubles anxieux (attaques de panique)

e)- Les thymorégulateurs. Exemple : Lithium, Tégrétol, Dépamide. Effets : action prophylactique sur les accès de la psychose maniaco-dépressive, action dans la schizophrénie dysthymique.

2)- Les thérapeutiques de choc

a)- L'électrochoc

Réalisation, sous anesthésie générale, à l'aide du passage d'un courant électrique (électrodes bi-temporales), d'une crise convulsive généralisée à des fins thérapeutiques. Le nombre efficace de chocs se situe entre 8 et 12 à raison de 3 par semaine. L'efficacité semble démontrée dans les épisodes mélancoliques de la psychose maniaco-dépressive. Le mode d'action reste toutefois mal connu.

b)- Autres techniques

66 - Nous n'entrerons pas ici dans les détails pharmacologiques des différentes classes et des effets spécifiques de ces produits. Pour de plus amples informations voir GINESTET D., PERON-MAGNAN P. Abrégé de Chimiothérapie psychiatrique. Paris, Masson.

50

Le déclenchement de crises convulsives par le Cardiazol, la malariathérapie, les chocs insuliniques (appelés "cure de Sakel" qui consiste à provoquer une série de comas hypoglycémiques par utilisation d'injection d'insuline puis à réveiller le malade par injection de sérum glucosé et à le materner pendant son réveil) sont abandonnés.

3)- Les psychothérapies

La notion de psychothérapie 67 est vague et correspond à un domaine vaste qui va de la cure analytique au simple "soutien moral". Pour Carl Rogers il n'y a pas réellement de définition de la psychothérapie ; le terme serait synonyme de "relation d'aide". Sous ce terme il désigne "une série de consultations directes avec un individu en vue de l'aider à changer ses attitudes et ses comportements. Il y a une tendance à utiliser le terme "aide psychologique" pour les entretiens accidentels, et à réserver le terme "psychothérapie" pour des contacts plus intensifs et deplus longue durée". Dans une définition classique et très adamptée au standards psychiatrique on peut concevoir la psychothérapie comme "un processus interactionnel conscient et planifié visant à influencer des troubles du comportement et des états de souffrance qui, dans un consensus (entre patient, thérapeute et groupe de référence), sont considérés comme nécessitant un traitement, par des moyens psychologiques (par la communication) le plus souvent verbaux, mais aussi non verbaux, dans le sens d'un but défini, si possible élaboré en commun (minimalisation des symptômes et/ou changement structurel de la personnalité), moyennant des techniques pouvant être enseignées sur la base d'une théorie du comportement normal et pathologique" 68 . Huber (1993) donne ainsi les critères permettant de parler de psychothérapie. 1/ qu'elle soit basée sur une théorie scientifique de la personnalité et de ses troubles 2/ qu'elle se fonde sur une théorie scientifique de la modification des troubles et sur une technologie éprouvée 3/ qu'elle présente des évaluations empiriques de ses effets, positifs et négatifs 69 4/ qu'elle porte sur des troubles du comportement ou des états de souffrance considérés comme requérant une intervention 5/ qu'elle soit pratiquée par des personnes formées et compétentes.

On notera donc l'importance des définitions de la souffrance, des indications, voire du consensus technique et scientifique, et des théories explicatives qui servent de support à la fois aux conceptions de la psychologie clinique et aux techniques psychothérapiques. Une fois encore le problème des multiples significations de ce qui est "scientifique" et de ce qui ne l'est pas se pose, surtout dans un domaine où les changements sont difficilement appréciables et où les méthodes permettant une validation rigoureuse sont d'usage délicat ou donnent des résultats insuffisants. On sera toutefois étonné que, malgré ces précautions, se développent aux U.S.A. des techniques qui, bien que se définissant comme des psychothérapies, n'ont qu'un très loin rapport avec ces exigences.

67 - Naturellement les psychothérapies ne sont pas l'apanage des psychiatres. Les psychologues peuvent aussi pratiquer des psychothérapies. 68 - STROTZKA H. Was ist Psychotherapie ? in H. STROTZKA (edit.) Psychotherapîe ; Grundlagen Verfahren, Indikationene. München, Urban & Schwarzenberg, 1978. 69 - Voir GERIN P., DAZORD A. (1992) Recherches cliniques "planifiées" sur les psychothérapies. Paris. INSERM.

51

Parmi les psychothérapies utilisées dans le domaine psychiatrique on peut citer :

a)- La psychanalyse : réactualisation des conflits infantiles inconscients par reproduction et liquidation dans le transfert (relation avec le thérapeute qui intervient uniquement par interprétations) 70 . Son ouverture aux non-médecins soutenue par Freud, sa capacité à apporter une écoute dans certaines situations pathologiques et sa tentative de rupture avec les conceptions nosologiques et psychopathologiques classiques constituent aussi un élément déterminant pour l'appréciation des effets des psychothérapies et de leurs mécanismes. b)- Les psychothérapies d'inspiration psychanalytique : méthode psychothérapique structurée - ne répondant pas à tous les critères de la cure analytique - mais pratiquée par des thérapeutes de formation analytique. c)- Les psychothérapies brèves : nombre de séances limité et intervention focale. d)- Les psychothérapies de groupe : analyse de la dynamique des relations à l'intérieur d'un groupe e)- Le psychodrame : jeu sur un thème choisi avec interprétation des expressions (il existe une différence entre le psychodrame et le psychodrame analytique qui s'appuie sur les concepts psychanalytiques) f)- Les psychothérapies de soutien : non codifiées mais visent un renforcement des capacités adaptatives du patient. g)-La relaxation : méthode permettant un état de détente et de relâchement musculaire et permettant, dans certaines techniques, la verbalisation des conflits, fantasmes et perceptions du sujet.

h)- Les thérapies comportementales et cognitives : visent une modification des comportements pathologiques soit par déconditionnement (comportementalisme), soit par modifications cognitives. Les moyens en sont la désensibilisation systématique, l'immersion (confrontation au stimulus pathogène), techniques assertives (affirmation de soi), rétroaction biologique (bio-feedback), techniques cognitives. Ses indications sont : agoraphobie, attaque de panique, phobies, anxiété généralisée, réaction au stress, TOC (troubles obsessifs-compulsifs,) dépression non mélancolique, troubles du sommeil, troubles sexuels et problèmes de couple. Toutefois, certaines études actuelles considérent qu'elles sont une bonne indication dans certaines addictions (boulimie, alcoolisme, toxicomanie, anorexie), la réadaptation des psychotiques chroniques 71 .

70 - cf FREUD S. La technique psychanalytique. Paris, P.U.F., 1953., FREUD S. Cinq psychanalyses. Paris, P.U.F.,

1954.

71 - A la suite d'une conférence de consenssus en Novembre 1989, l'Organisation Mondiale dela Santé (O.M.S.) a conclu que les T.C.C. représentent le traittement de choix pour l'anxiété, la plupart des dépressions, les maladies liées au stress, en association ou non avec des traitrements médicamenteux. D'autres domaines de la pathologie relèvenet aussi de ces méthodes : maladies psychosomatiques, troubles de la personnalité, difficultés sexuelles, troubles des conduites alimentaires, troubles psychologiques de l'enfant, réhabilitation de patients psychotiques chroniques. Les points importants de cette information sont les suivants :

- il s'agit d'une position de l'OMS donc d'une reconnaissance internationale,

- la notion de consensus ne signifie pas une preuve scientifique mais un accord majoritaire des praticiens. Cet accord est fondé sur des arguments, mais il ne s'agit pas là de recherche méthodologiquement cohérente.

- la notion de "traitement de choix" et celle de "en association ou non avec des médicaments" qui confère à une psychothérapie un rôle aussi déterminant que celui des médicaments. Il est admis en outre qu'une psychothérapie peut être un traitement aussi efficace, voire plus efficace, que les traitements chimiothérapiques.

52

i)- Les thérapies éco-systémiques : Elles sont surtout connues en France à causes des psychothérapies familiales "systémiques" qui établissent un lien entre la modification des communications familiales ou groupales et la modification de la pathologie du patient. Mais il existe en fait plusieurs niveaux :

- Le patient est un éco-système. Au même titre que l'environnement naturel, il nécessite

d'être respecté et protégé conformément aux règles de sa propre écologie. Tout dysfonctionnement de la personne remplit aussi une fonction utile, de même que tout comportement a une intention positive qui doivent être préservées pour que le changement souhaité puisse s'opérer sans être entravé par des résistances.

- L'être humain est appréhendé comme système composé de multiples parties et sous-

parties: lorsque ces parties coopèrent, l'individu se sent bien; mais lorsqu'elles entrent en conflits pour se combattre ou se paralyser mutuellement, il y a souffrance. Cette hypothèse conduira le thérapeute à faire émerger, actualiser ou réactualiser les fonctions utiles des parties en conflits pour rétablir entre elles le dialogue et la coopération . On a aussi recours au "pari utile et bénéfique", en mettant en scène la partie "thérapeute" qu'a en réserve, sans

le savoir, le patient.

- Lorsqu'une personne fait part d'un problème, elle dispose généralement des ressources

pour le résoudre, mais elle ne sait pas y accéder seule, et c'est au thérapeute de la conduire à en retrouver l'accès. Les traumatismes qu'a vécu le patient ont simultanément construit en lui des ressources qui devront être mises à jour et mises à profit dans la démarche thérapeutique. Ce n'est pas que le patient ne peut pas ou ne veut pas résoudre son problème, c'est qu'il ne sait pas comment le résoudre seul. Cette hypothèse est fondamentale dans l'articulation de la démarche thérapeutique. Le thérapeute doit, avant toute intervention, se poser la question de base : "qu'est-ce que ce patient a besoin d'apprendre pour aller mieux ?"

- Les personnes qui consultent souffrent de leur construction de la réalité. Ce sont moins

les situations qui leur posent problème que les interprétations qu'elles en donnent, du fait de leur construction de la réalité.

- Une communication est thérapeutique lorsqu'elle modifie la construction de la réalité du

patient de manière telle qu'elle génère de nouvelles possibilités d'actions et expériences plus bénéfiques pour lui.

- Les conflits humains, notamment familiaux, sont fondés sur des interprétations différentes de la réalité dans laquelle chacun vit.

- Les symptômes du patient résultent de ses relations interpersonnelles dans son cadre familial, social ou professionnel, comme ils les produisent.

- l'importance numérique des indications. Toutefois, l'aspect rééducatif, l'absence de référence au désir du sujet, à son discours, à son histoire, la technicité rappelant l'intervention médicale, le risque de rééducation forcée (manipulation) suscitent des craintes chez certains cliniciens et, ce, malgré une réelle efficacité symptomatique. Nous retrouvons ici le partage entre des conceptions se référant à la psychanalyse visant à respecter le symptôme, à ne pas objectiver et des conceptions se fondant sur une théorie différente du sujet (sujet cognitif), soucieuses de validation et d'efficacité. En France, le débat entre psychanalyse et cognitivisme est loin d'être clos ; espérons simplement que les protagonistes connaissent bien les techniques et les conceptions qu'ils rejettent, et que l'intérêt et le respect des patients est bien l'élément essentiel d'un débat qui est aussi un problème de Santé Publique.

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- Le patient est avant tout considéré comme un être de relation. Quand il parle de lui, il

parle en fait de sa relation avec lui-même; de même, lorsqu'il parle des autres, il décrit ses

relations avec les autres et les résultats qu'il en obtient.

- La réduction de la souffrance du patient est une qualité émergente de l'interaction

thérapeutique: d'où le concept de "communication thérapeutique".

- Il ne s'agit donc pas de mécanique d'intervention (qui serait nécessairement inappropriée

compte tenu de la complexité et de la singularité de l'être humain), mais d'une adaptation systématique à "la réalité du patient", impliquant le respect de sa construction de la réalité, une utilisation raffinée de "sa logique" et l'exploitation judicieuse de la fonction utile de ses

résistances afin de la réorienter dans un sens plus profitable pour lui. Ainsi, au lieu d'imposer son propre langage, son propre système, le thérapeute doit s'insérer dans celui du patient en vue d'une transformation intérieure.

j)- Autres psychothérapies : analyse transactionnelle, thérapie primale, bio-énergie, gestalt-

thérapie, rebirthing 72 .

La psychiatrie est donc une pratique médicale ("iatrie") qui vise à soigner les maladies mentales. Ces dernières sont définies à partir d'une sémiologie précise et d'une nosographie. Cependant l'activité psychiatrique est une activité clinique. Le problème n'est pas seulement de savoir reconnaître la maladie, mais de comprendre comment cette maladie modifie l'identité du malade et de savoir de quelle manière il souffre. Concrètement, il ne suffit pas de porter le diagnostic de schizophrénie à partir de l'existence d'ambivalence, d'autisme, de bizarreries, d'hermétisme, d'apragmatisme et d'un délire flou, mais il faut aussi savoir que ce patient schizophrène est différent d'un autre schizophrène et que le travail clinique, est de l'aider à moins souffrir. La démarche relationnelle sera, pour la même maladie, différente d'un patient à un autre et l'apport chimiothérapique ne constitue qu'une partie de la thérapeutique. S'il existe un consensus sur les signes et la description des maladies, il y a en revanche des divergences dans les conceptions des processus, les modèles interprétatifs et les hypothèses étio-pathogéniques.

72 - Ces thérapies sont naturellement plus controversées que les précédentes. Peu pratiquées en France, elles se développent aux U.S.A.

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APPROCHE EPISTEMOLOGIQUE ET HISTORIQUE :

B- LA PSYCHOPATHOLOGIE ET LA PSYCHOLOGIE CLINIQUE

"La théorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne La pratique, c'est quand tout fonctionne et qu'on ne sait pas pourquoi" Albert Einstein

En apparence la psychopathologie 73 pourrait être considérée comme un discours psycholo-

gique - à prétention scientifique - explicatif et/ou interprétatif des processus de chaque maladie mentale ou de chaque comportement pathologique. Dans une définition stricte, il s'agit de l'étude des "phénomènes pathologiques", c'est-à-dire d'"une étude psychologique de la maladie mentale et des dysfonctionnements des sujets réputés normaux" ce qui pose naturellement la question de la différence entre le normal et le pathologique. Son rapport avec la psychiatrie peut se définir comme suit : le champ d'étude est proche mais les buts et les moyens sont différents. Le but de la psychopathologie c'est la connaissance et la compréhension alors que le but de la psychiatrie c'est de soigner. Mais le discours psychopathologique est un cadre générique qui se morcelle en ap- proches différentes selon les problématiques théoriques sur lesquelles il s'appuie : phénoménolo-

Il y aurait une psychopathologie comme il y a une psychologie

son objet étant défini par le

gique, cognitive, psychanalytique

génétique, une psychologie sociale, une psychologie différentielle

, "pathologique". De même, il pourrait y avoir une psychopathologie psychanalytique, une psychopa-

Pour satisfaisante qu'elle paraisse,

thologie cognitive, une psychopathologie phénoménologique

cette définition ne rend que très partiellement compte des problèmes posés par la psychopathologie.

Il faut toutefois préciser que, dans l'usage courant, le terme "psychopathologie" est parfois

utilisé comme un synonyme d'activité clinique, c'est-à-dire comme l'activité concrète d'un "psy" (-

auprès de sujets considérés comme présentant

chologue, -chiatre, -chothérapeute, -chanalyste

une pathologie mentale. Cet usage est purement trivial.

)

Intégrer ici une réflexion sur la Psychologie Clinique ne va pas sans difficultés. En effet, la situation française est particulièrement originale puisqu'il existe une Psychologie Clinique très liée à la Psychanalyse et se définissant non par l'objet clinique mais par une méthode visant avant tout la singularité. D'autres raisons historiques interviennent aussi : la Psychopathologie est restée long- temps "aux mains" des médecins, alors que la Psychologie Clinique se voulait résolument l'affaire de psychologues. En toute logique, il n'y a pas de raisons majeurs de distinguer radicalement Psychologie Clinique et Psychopathologie puisque toutes deux s'intéresent à la souffrancepsy- chiques avec des outils, des discours assez semblables 74 . Toutefois, l'originalité française fait que

73 - Voir pour plus de détails WIDLÔCHER D. (1994) Traité de Psychopathologie. Paris, P.U.F. 74 - D'un point de vue extérieur aux débats français on pourrait dire que les seules choses qui distinguent Psychologie Clinique et Psychopathologie ce sont - qu'il existe une clinique du normal (parler d'une psychopathologie du normal peut en revanche paraître curieux), - qu'il existe une psychopathologie n'utilisant pas la méthode clinique.

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l'on doit bien distinguer le "domaine clinique", la "méthode clinique", la "pratique clinique" et la "Psychologie Clinique" comme discipline s'opposant à la Psychologie Expérimentale et corres- pondant à une orientation pouvant se retrouver dans chaque sous-discipline de la Psychologie.

I)- HISTOIRE DE LA PSYCHOPATHOLOGIE ET DE LA PSYCHOLOGIE CLINIQUE

On pourrait penser que l'histoire de la psychopathologie se confond originairement avec

celle de la psychiatrie, puis qu'elle s'en démarque à partir de la constitution de la Psychologie, celle-

ci élaborant alors un domaine spécifique appelé psychologie pathologique, puis psychopathologie.

En fait, les choses sont plus compliquées dans la mesure où il y a toujours eu des tentatives de sys- tématisation théorique, mais qui n'ont pas toutes été psychologiques. Or la question est de savoir si l'on peut considérer des théories organicistes - qui ne s'intéressent nullement au comportement ou aux autres phénomènes psychologiques - comme des théories psychopathologiques. Quoi qu'il en soit, il ne peut être question de considérer que la psychopathologie ne se confond plus avec la psy- chiatrie depuis que la psychologie s'y intéresse : la psychopathologie est actuellement autant le fait des psychiatres, que des psychologues et des analystes. L'histoire de la psychopathologie, en tant

que réflexion, est donc à la fois plus ancienne et plus diversifiée que ce que nous allons présenter 75 . 1)- Ebbinghaus (1878) aurait été le premier auteur à employer le terme "psychopathologie" qu'il utilise comme synonyme de "psychiatrie clinique", usage qui se maintient encore actuellement. Il désigne donc la "pathologie du psychologique" dans sa forme constatable dans la relation avec le malade (clinique). 2)- Ribot (1839-1916) est philosophe et n'a pas de formation médicale. Il est le créateur de

la psychologie pathologique et de la méthode pathologique. Cette méthode consiste en la reprise

de l'observation du fait pathologique pour comprendre la psychologie normale. Il s'agit donc d'une conception assez proche de celle de la Médecine. Cette méthode se rapproche à la fois de

l'observation pure et de l'expérimentation 76 . Théodule Ribot, étudie ainsi à partir de la pathologie,

Ses conceptions étaient

des conduites comme la mémoire, la volonté, l'attention, le sentiment

dépendantes de l'évolutionnisme de Jackson 77 . 3)- Freud (1856-1939) a publié en 1901 un ouvrage, au demeurant fort intéressant et dis- trayant, qui s'intitule "Psychopathologie de la vie quotidienne". Le terme "psychopathologie" est

employé dans un sens classique puisqu'il s'agit de l'analyse, du décryptage, d'un certain nombre de

qui possèdent la même organisation, le même

faits de la vie quotidienne (actes manqués, lapsus

sens, que les symptômes (donc la pathologie mentale) et sont justiciables de la même analyse. Freud

peut être considéré comme un psychopathologue dans la mesure où il s'est efforcé de proposer une

)

Si historiquement il y a eu différence entre les deux, dans la réalité des disciplines et dansleur logique, il n'y a aucune raison de les opposer ou d'en ignorer une pour défendre l'autre. 75 - Voir aussi BEAUCHESNE H. Histoire de la psychopathologie. Paris, P.U.F., 1986. 76 - "C'est un puissant moyen d'investigation et qui a été riche en résultats. La maladie en effet, est une expérimentation de l'ordre le plus subtil, instituée par la nature elle-même dans des circonstances bien déterminées et avec des procédés dont l'art humain ne dispose pas : elle atteint l'inaccessible. D'ailleurs si la maladie ne se chargeait pas de désorganiser pour nous le mécanisme de l'esprit et de nous faire mieux comprendre aussi son fonctionnement normal, qui donc oserait risquer des expériences que la morale la plus vulgaire réprouve ?… La physiologie et la pathologie - celles de l'esprit aussi bien que celles du corps - ne s'opposent donc pas l'une à l'autre comme deux contraires, mais comme deux parties d'un même tout". 77 - Parmi les élèves et successeurs de Ribot, on peut citer Georges Dumas (1866-1946), lui aussi philosophe et médecin, qui renforcera la séparation de la psychopathologie par rapport à la philophie, Charles Blondel (1876- 1939) qui intègrera la psychologie pathologique aux sciences humaines,

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explication (dite "métapsychologique") des phénomènes psychiques. Il est donc le créateur d'une

, phénomènes qui ne sont pas identifiables à une entité nosologique : le rêve, le fantasme, le désir

La spécificité des conceptions psychanalytiques fait que plusieurs précisions doivent être apportées aux relations entre psychanalyse et psychopathologie.

- Du côté des psychanalystes semble exister une réticence à considérer la psychanalyse

comme un discours psychopathologique et, ce, pour deux raisons. La première tient au fait que la psychanalyse propose un modèle normal de l'appareil psychique ; la psychanalyse ne saurait donc être assimilée à une théorie de la pathologie. La seconde implique le refus de certains psychanalystes de considérer que les conceptions de la psychanalyse sur certaines

entités sont de la psychopathologie. Certains psychanalystes tiennent ainsi à séparer radica- lement le discours et l'expérience psychanalytiques fondées sur le transfert et les conceptions psychologiques qui supposent une autre théorie du sujet 78 .

- Du côté des psychologues, la psychanalyse, ou, plus exactement, le corpus théorique psy-

chanalytique, peut être utilisé pour soutenir certaines interprétations ou certaines hypothèses concernant chaque entité. Nous sommes alors dans le cadre d'une psychopathologie s'appuyant sur la psychanalyse. Mais la question est de savoir quelle pertinence possède la

psychanalyse une fois sortie de son champ et de son contexte. 4)- Janet (1851-1947) est un élève de Ribot, d'abord philosophe, puis médecin. Il est un

des fondateurs de la psychopathologie. Il est à l'origine de travaux cliniques et théoriques sur l'hystérie et la psychasthénie (névrose obsessionnelle), mais aussi de conceptions théoriques ori- ginales sur la fonction du réel, le rétrécissement de la conscience, le subconscient, et la tension psychologique. Et, d'une certaine façon, il peut être considéré comme le fondateur de la "psychologie clinique" 79 . La psychopathologie apparaît chez lui comme reposant sur la méthode clinique (rencontre et examen des malades) et comme produisant une explication psychologique des

). La

notion française de conduite - qui est différente de la notion de comportement (traduction de behavior) - est centrale dans l'oeuvre de Janet. 5)- Aux U.S.A. L. Witmer (1867-1956) 80 , élève de Wundt, fonde la première "Psychological Clinic" (1896) et développe la nouvelle discipline qu'est la Psychologie Clinique. Cette clinique est une institution à vocation d'aide mais ouverte aussi sur la recherche et sur la formation. Il est avec Freud et Janet considéré comme un des fondateurs, voire comme le fondateur de la Psychologie Clinique. En fait, il est plus le fondateur d'une institution, voire d'une appellation, que d'une discipline. 6)- Publication par A. Marie (1911) du Traité international de psychologie pathologique. Ce terme y est synonyme de psychiatrie. 7)- Jaspers (1883-1969) publie la "Psychopathologie Générale" (1913). Il donne de la psy- chopathologie une définition qui l'oriente pour de nombreuses années : "L'objet de la psychopatho- logie est l'activité psychique réelle et consciente. Nous voulons savoir ce que les hommes vivent et

phénomènes (conduites) pathologiques comme les obsessions, les manifestations hystériques

mais aussi de

psychopathologie psychanalytique de l'hystérie, de l'obsession, de la phobie

78 - Cette position fort défendable n'est pas toujours, dans la réalité de la pratique des psychanalystes, à la hauteur de ce sur quoi elle s'appuie. Un certain nombre de travaux cliniques psychanalytiques n'ont strictement rien à voir avec une "clinique sous transfert" et ne sont que des interprétations psychologiques positivant l'inconscient, sans aucune rigueur tant sur le plan théorique que sur le plan clinique. 79 - Voir PREVOST M. Janet, Freud et la psychologie clinique. Paris, Payot, 1973. Janet a toutefois peu parlé de la psychologie clinique. 80 - C. M. Prévost cite dans son ouvrage sur la Psychologie Clinique, la parution de 1897 à 1901 de la Revue de psychologie clinique et thérapeutique (dirigée par Hartenberg et Valentin, médecins à Saint-Anne).

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sentent et comment ils le font, nous voulons connaître l'étendue des réalités de l'âme. Nous vou- lons examiner non seulement la vie des hommes, mais les circonstances et les causes qui la con-

ditionnent, ce à quoi elle se relie, tous les aspects qu'elle présente. Mais il ne s'agit pas de toute l'activité psychique : le pathologique seul est notre objet". Cette définition appelle plusieurs com- mentaires :

- on y retrouve une exclusion de l'inconscient.

- une méthode est proposée (compréhension par interpénétration) ; cette méthode sera con-

sidérée comme phénoménologique alors qu'elle a peut à voir avec la phénoménologie. Il s'agit ici de restituer une expérience et non pas des essences. Pourtant nous voyons ici en germe la confusion qui agite encore la psychiatrie et la psychopathologie : confusion entre

phénoménologique et existentiel.

- le domaine est celui de la pathologie ; il s'agit donc d'une psychologie de la pathologie mentale.

- cette psychopathologie se fixe comme objectif la description, mais aussi la recherche de

causes. La notion de psychogenèse sera l'un des éléments du système de Jaspers 8)- Bleuler (1857-1939) représente une réaction contre la réification des descriptions de Kraepelin. Il met donc l'accent non plus sur la description atomisée de symptômes, mais sur les mé- canismes. Au génie de Kraepelin qui réside dans sa capacité à édifier des types en ne s'intéressant qu'aux phénomènes visibles, s'oppose la finesse interprétative de Bleuler qui tente de pénétrer dans le monde intérieur du malade. Il peut être considéré comme un psychopathologue dans la mesure où il tente de formuler les principes qui expliquent la production de certains symptômes utilisant la méthode clinique (casuistique, observation, sensibilité aux rapports entre les phénomènes indivi- duels et leur généralisation). Bleuler, créateur du terme de schizophrénie, a eu, à l'hôpital du Burghölzli à Zurich, pour élèves C. Jung, L. Binswanger, K. Abraham, H. Rorschach (entre autres) 81 . Ses conceptions de la schizophrénie montrent bien sa position quant à la psychopatholo- gie. Pour lui, il y a une atteinte cérébrale primaire qui est à l'origine du processus pathologique. Ce processus morbide est révélé par les troubles des associations (qu'il appelle "symptômes pri- maires") et crée, par réaction du psychisme, des symptômes secondaires : dissociation, autisme. Il distingue donc bien les causes de la maladie (qui sont organiques) et les processus qui sont psycho- logiques. 9)- En 1919, Formation de la section "Psychologie Clinique" de l'American Psychological Association. 10)- Kretschmer (1888-1964). Son oeuvre est considérée comme étant du registre de la psychopathologie. Il adopte en effet une démarche qui n'est pas seulement descriptive, mais qui vise à comprendre l'apparition de la pathologie mentale. Son système intègre les données biologiques, psychologiques et sociales dans l'explication de la pathologie. Ainsi, dans sa conception du délire de relation des sensitifs (délire particulier appartenant au groupe de la paranoïa) tente-t-il de mettre en évidence la rencontre entre un caractère (le caractère sensitif), les événements de la vie, les hu- miliations. Les manifestations pathologiques (c'est-à-dire les phénomènes témoignant d'une souf- france d'origine ou de manifestation psychologique) semblent donc déterminées par une subtile in- teraction entre une constitution (qui comporte des éléments biologiques) et des événements. La di- mension réactionnelle est ainsi soulignée.

81 - Il n'est pas inintéressant de remarquer que ces quatre élèves ne sont pas restés aliénés à leur "Maître" mais ont, chacun, fondé un système théorique différent.

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11)- Ian Pavlov (1849-1936) inaugure un courant tout à fait original que l'on pourrait appe- ler psychopathologie expérimentale. Dans sa conception, les symptômes peuvent être traduits en termes physiologiques. Les états pathologiques peuvent être expliqués par les déséquilibres entre excitation et inhibition. Nous touchons ici au problème de l'interface entre la psychologie du patho- logique et l'analyse en termes réflexologiques des phénomènes pathologiques. 12)- Kurt Schneider (1887-1967) représente une tendance (École d'Heidelberg) inspirée par Jaspers. En 1946, il publie sa "Psychopathologie clinique" qui est en fait un ouvrage de psy- chiatrie clinique. Ses conceptions de la classification (purement syndromique) se retrouvent dans le DSM III. Il distingue en effet les symptômes de premier et de second rang : les symptômes de premier rang sont pathognomoniques alors que les symptômes de second rang sont accessoires. Sa conception psychopathologique reste toutefois limitée. 13)- Henri Ey (1900-1977) est l'auteur de la théorie de l'organo-dynamisme (qui s'appuie sur les conceptions de H. Jackson). Sa conception a eu une influence très importante en France, même si la lettre de cette conception n'a pratiquement plus d'influence. Il édifie un système psycho- logique qui permette d'expliquer la maladie mentale : "toute forme psychopathologique exige pour sa formation un trouble organique primordial (condition sine qua non ) et une structure psycholo- gique nécessaire qui en constitue la phénoménologie, la base existentielle". 14)- En 1947 une Commission présente un rapport à l'American Psychological Association :

Recommended Graduate Training Program in Clinical Psychology. Cette base permettait l'évaluation des programmes d'enseignement de Psychologie Clinique proposés par les universités :le programme était réalisé en quatre ans avec un an de stage. Il comportait un enseignement de psychologie générale, psychologie dynamique du comportement, méthodes diagnostiques, méthodes de recherche, disciplines apparentées, thérapies. Il assurait une continuité entre la psychologie générale et la psychologie clinique. La conférence de Boulder (1949) propose le modèle du scientifique-professionnel (scientist-professional) pour le psychologue-clinicien. 15)- En 1949 Daniel Lagache prononce une conférence intitulée "psychologie clinique et méthode clinique" : "On entend essentiellement par psychologie clinique une discipline psycholo- gique basée sur l'étude approfondie des cas individuels. En termes plus précis, la psychologie cli- nique a pour objet l'étude de la conduite humaine individuelle et de ses conditions (hérédité, maturation, conditions psychologiques et pathologiques, histoire de la vie), en un mot, l'étude de la personne "en situation". " Les buts de la psychologie clinique sont : conseiller, guérir, éduquer". Les travaux de Lagache (Professeur à la Sorbonne) seront suivis par ceux de Juliette Favez- Boutonier qui créera en 1966 le premier certificat de Maîtrise de Psychologie Clinique (Sorbonne). 16)- Après 1968 création sous l'impulsion de Juliette Favez-Boutonier, de Fédida, de Gagey, de Prévost, et de quelques psychosociologues (Arbousse-Bastide, Avron, Lévy) d'une UER de "Sciences Humaines Cliniques" à Paris VII, marque d'une scission avec la Psychologie enseignée à Paris V (Sorbonne). Graduellement, à Paris VII, la Psychologie Clinique rentre en conflit avec la psychanalyse - plus exactement avec certains enseignants de Psychologie Clinique psychanalystes - ce qui aboutit à une confusion entre Psychanalyse et Psychologie Clinique (qui sert parfois de "couverture") et à un recul très net de cette dernière. 17)- En France, Jean Bergeret (médecin, psychanalyste et professeur de psychologie patho- logique) publie, en 1972, un Abrégé de Psychologie Pathologique, qui fait encore autorité. Il s'agit en fait, comme le rappelle Daniel Widlöcher dans la préface, d'un ouvrage de psychopathologie psychanalytique, qui, corrélativement, ne concerne qu'une partie de la psychopathologie générale. Les auteurs définissent ainsi la psychologie pathologique : "L'objet de la psychologie pathologique ne peut être confondu avec celui de la psychiatrie ; il demeure l'étude de l'évolution et des avatars

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du psychisme humain, sans s'intéresser aux aspects techniques des thérapeutiques" (p 1). On re- marquera donc que, dans cette définition, l'objet de la psychologie pathologique est confondu avec celui de la psychologie et que le soin est en dehors de la psychologie du pathologique. 18)- En 1993, l'ouvrage de Winfrid Huber (Professeur à l'Université Catholique de Louvain) intitulé "L'homme psychopathologique et la psychologie clinique" 82 propose une concep- tion plus pragmatique de la psychologie clinique qu'il définit comme "la branche de la psychologie qui a pour objet les problèmes et troubles psychiques ainsi que la composante psychique des troubles somatiques. Elle est donc l'étude des problèmes psychiques se manifestant dans des con- duites normales et pathologiques, et de l'intervention dans ces conduites" (p. 16) 83 .

Ces points de repères historiques montrent que la notion de psychopathologie peut prendre différentes significations : synonyme de psychiatrie clinique, analyse psychologique de phénomènes pathologiques qui concernent la sphère du mental

De même, plusieurs méthodes et plusieurs courants existent dans ce domaine :

méthode clinique, méthode expérimentale, méthode clinique "armée" (quantitative).

Enfin, si la psychopathologie tente toujours une explication ou une interprétation des faits pathologiques, elle se réfère à des conceptions théoriques différentes : phé- noménologie, comportementalisme, associationnisme, réflexologie, psychanalyse.

II)- DIFFERENTES MODALITES - LES CONTRADICTIONS DU TERME.

La distinction, que l'on doit à Minkowski, entre psychologie du pathologique et pathologie du psychologique est certes la plus féconde. Elle n'épuise cependant pas le sujet, dans la mesure où d'autres usages du terme psychopathologie sont venus se greffer. Ces sens ne sont pas systémati- quement opposés, mais correspondent à des niveaux différents d'analyse, le domaine psychopatho- logique regroupant l'ensemble de ces niveaux.

1)- La pathologie du psychologique

En médecine le terme "Pathologie" désigne la "science qui a pour objet l'étude des mala- dies". On distingue ainsi :

- la pathologie externe : partie de la pathologie consacrée à l'étude des maladies ou lésions

siégeant à la surface du corps ou dont les lois nécessitent l'emploi de moyens chirurgicaux.

- la pathologie interne : partie de la pathologie consacrée à l'étude des maladies siégeant à l'intérieur du corps ou justiciables de traitements purement médicaux.

82 - P.U.F. (coll. "1er Cycle"). 83 - On notera la proximité avec la définition de la psychopathologie donnée plus loin. En ce qui concerne la situation de la Psychologie Clinique en France, il précise encore "Il reste donc à souhaiter que la psychologie clinique française se libère de sa fixation sur la psychanalyse, sorte de ses querelles locales et retrouve le dialogue avec la communauté scientifique internationale". En note il précise que "ce qui fait problème n'est pas la référence à la psychanalyse, mais une conception de la psychanalyse qui la coupe de la recherche empirique et de la communauté scientifique internationale". (p. 11.)

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- la pathologie générale : partie de la pathologie qui traite des éléments communs à toutes les maladies (causes, lésions, symptômes), considérés en eux-mêmes et non plus dans leurs groupements constituant les différents types morbides.

Dans ce courant la psychopathologie est bien évidemment définie comme l'étude de la pa- thologie mentale.

La "pathologie du psychologique" est l'acception la plus courante et la plus classiquement admise 84 . Elle suppose l'existence d'une pathologie mentale. Dans ce contexte, "psychologique" dé- signe le lieu de la pathologie (c'est dans le psychisme que se situe le problème : il s'agit donc des troubles à manifestation ou à origine psychologique). "Psychopathologie" spécifie un domaine qu'on pourrait confondre avec celui de la pathologie mentale, telle que la découpe la psychiatrie. Mais, dans les faits, cette conception ne peut en rester là. Elle se double d'une activité de discours (logos) qui utilise une théorie générale de la psychologie pour rendre compte des phéno- mènes décrits par la psychiatrie clinique. La psychologie vient, comme le dit Lanteri-Laura, "régenter du dehors la psychiatrie clinique et en ordonner le désordre apparent". Dans ce contexte, "psychopathologie" désigne aussi le savoir (qui fonctionne comme discours de vérité) qui permet de comprendre la pathologie. Le chapitre "psychopathologie" de certains manuels de psychiatrie correspond ainsi à la reprise des différentes théories explicatives de la maladie considérée. On voit donc que cette conception comporte deux postulats :

1- il existe une pathologie du psychologique (c'est là le sens le plus courant de psychopa- thologique : psychopathologie de l'enfant, de l'adolescent 2- la psychologie peut fournir une représentation de ces phénomènes pathologiques (cette deuxième conception est proche du point "2)- La psychologie du pathologique", mais ce qui la caractérise ici c'est sa limitation à la sphère des maladies psychiatriques).

Cette conception ne va pas sans difficultés dans la mesure où :

1 - elle suppose une référence au savoir psychiatrique en en restant dépendante.

2 - elle se pose comme théorie de la clinique psychiatrique, tentant de jouer le rôle que rem-

plit la physiologie pour la Médecine. 3- elle risque fort d'amener l'édification de théories parfaitement en décalage avec la réalité clinique : théories psychopathologiques de la névrose, de la psychose, parfaitement spécula- tives et sans aucun rapport avec la clinique 85 . Ces théories ne sont en fait que des tentatives de systématisation des faits apportés par la clinique psychiatrique.

Elle correspond toutefois à une partie de ce qu'est la psychopathologie comme domaine et comme activité : étude de la pathologie mentale et tentative d'interprétation des faits observés à partir d'une théorie psychologique. La question se pose alors de connaître le rapport entre la théorie

psychologique et les autres problématiques théoriques (biologie, anthropologie

tion entre les théories qui assignent une cause et celles qui fournissent une interprétation.

) ainsi que la rela-

2)- La psychologie du pathologique

84 - Le terme psychopathologue a été employé pour désigner des psychologues travaillant dans le domaine de la psychiatrie ; il est maintenant remplacé par celui de "psychologue clinicien" où le terme clinicien désigne plus un objet de travail - celui de la clinique psychiatrique - qu'une méthode. 85 - Exemple classique KANT E. Essai sur les maladies de la tête. Evolution Psychiatrique, 1977, XLII, 2.

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La notion de psychologie du pathologique est naturellement proche de la précédente puisqu'elle désignerait l'analyse psychologique du fait pathologique (ou de la dimension psycholo- gique du fait pathologique). On peut cependant remarquer ici quelques nuances subtiles qui tien- nent à sa méthode et à l'élargissement de son objet.

a)- La méthode.

Minkowski 86 soulignait que dans cette acception la pathologie était l'objet d'une investiga-

tion psychologique susceptible de l'éclairer. Il s'agissait donc de comprendre, ce qui suppose deux démarches :

- démarche clinique : saisir l'expérience du patient du patient en se rapprochant le plus pos-

sible de son expérience vécue, mais aussi de tout ce qui concerne la relation établie avec lui.

- démarche théorique : repérer le plus petit nombre d'altérations originaires et irréductibles de l'expérience des patients et dont découlent toutes les autres perturbations effectives.

La psychopathologie, entendue comme psychologie du pathologique, est alors inséparable de l'activité clinique dont elle part et dont elle essaie de fournir une représentation explicative. Cette démarche est autant celle des phénoménologues, que des analystes, ou des cliniciens cognitivistes.

b)- Le champ.

Parler de pathologie n'est pas se réduire à la maladie mentale. La pathologie peut désigner

toutes les situations de souffrance, quelle que puisse en être l'origine. Prenons un exemple : le deuil n'est pas une maladie mais il comporte une souffrance. Faire une psychopathologie du deuil consiste donc à analyser cliniquement (c'est-à-dire à partir de situations de rencontre avec des malades en deuil) les différents mécanismes de cette souffrance. Il ne suffit toutefois pas de rencontrer des malades en deuil pour produire une psychopathologie ; il faut encore savoir repérer les processus communs, le nommer, les articuler en une représentation théorique et vérifier que ces mécanismes concernent bien le deuil et pas autre chose. Deuxième exemple : la maladie organique est bien une maladie, mais elle n'est pas "mentale". On peut toutefois faire une psychopathologie du somatique (de la souffrance somatique) en s'intéressant non pas à la maladie mais au malade et à ses positions subjectives, à son rapport à la maladie, sans préjuger de la cause de cette maladie. Les limites de cette conception - qui élargit le champ de la psychopathologie hors de la psy- chiatrie - réside dans l'existence de la notion de souffrance et dans son rapport avec l'anormalité. 1 - il y a des sujets qui ne souffrent pas, mais dont le comportement provient d'une atteinte "pathologique". Certains tableaux neurologiques (anosognosie) peuvent à l'extrême faire considérer qu'il y a bien une atteinte (une pathologie) mais que le sujet ne la ressent pas "

etc. Le cri-

tère de la souffrance exprimée par le patient n'est donc pas suffisant. Il ne vient pourtant à l'idée de personne de penser que ce patient n'est pas malade. La souffrance ne peut donc être simplement définie par l'existence d'une plainte, d'une demande formulée, mais on se

comme telle : il est hospitalisé, mais pour lui "pas de problèmes, tout va bien

86 - Voir LANTERI-LAURA G. (1989) Eugène MINKOWSKI 1885-1972. Notes sur son oeuvre psychiatrique. Psychiatrie Française, 1989, 20, 2 : 101-106.

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fonde aussi sur l'existence objective d'une pathologie. Aussi faut-il avancer que toute pathologie (même sans souffrance exprimée) peut amener une analyse psychopathologique, de même que toute souffrance exprimée sans pathologie au sens médical du terme. Le même problème peut se poser à propos de la psychopathologie du nourrisson, qui, jusqu'à plus amples informations, n'exprime pas lui-même une demande. 2 - Certains sujets ne souffrent pas, n'ont pas de lésion, mais présentent des comportements dits anormaux (c'est-à-dire en dehors de la norme, dont on sait qu'elle est fluctuante 87 ). Le cas des pervers peut être cité : ces sujets, contrairement aux névrosés, ne souffrent pas de leurs désirs. Ceux-ci sont toutefois considérés comme hors norme et on imagine mal une psychopathologie qui ne tenterait pas de fournir une interprétation de ce qui se passe dans la perversion.

Il faut donc noter que le champ de la psychopathologie (en tant que discours théorique) est, en fait, beaucoup plus large que celui de la pathologie mentale, mais qu'il ne suffit pas de dire que son objet est la souffrance pour se croire à l'abri de certaines difficultés. Son objet est la pathologie mentale avérée, les effets de toutes pathologies, la souffrance exprimée, la souffrance inexprimable, et certains comportements déviants pour lesquels la légitimité de sa réflexion ne va pas sans poser de question. On voit que le problème est parfaitement superposable à celui de la psychiatrie (en tant qu'activité de connaissance et de soin) et à celui de la psychologie clinique (en tant qu'activité d'un psychologue clinicien en institution). Il convient d'autre part de se départir de l'idée que la psychopathologie est l'étude des causes psychologiques d'une maladie (mentale ou somatique) ou d'un comportement. Elle tente au contraire de dégager l'objet psychologique dans des situations qui sont de tous ordres. Si l'on peut parler de causes psychologiques dans la souf- france du deuil, l'étude psychopathologique de la démence ne veut pas dire que la démence soit liée à une cause psychologique 88 , mais que, dans la démence, il y a aussi un dément dont il faut reconstituer les mécanismes psychologiques.

3)- Psychologie clinique et psychopathologie

Ce sujet amène à repréciser certaines notions de base concernant la clinique médicale, la clinique psychologique et la méthode clinique. Le terme "clinique" possède en effet des sens diffé- rents. Si la double opposition classique (clinique vs théorie et clinique vs expérimentation) constitue une représentation commode, elle n'est pas entièrement exacte. La signification du terme "clinique" varie selon que l'on se situe dans l'axe de la psychiatrie clinique (où prédomine l'observation), dans celui de la clinique psychologique telle qu'elle s'est développée en France (singularité et totalité de la situation), dans la pratique du psychologue travaiallant dans le domaine de la santé ou dans la

87 - On imagine les excès d'une médecine, d'une psychiatrie, d'une psychologie, qui seraient subordonnées aux normes sociales, considérant comme malade à traiter toute personne produisant un comportement socialement réprouvé. La pathologie n'est pas l'anormalité mais une forme de souffrance liée à une lésion ou à un dysfonc- tionnement. La question de l'éthique (médicale, psychiatrique, psychologique) se pose aussi, et très couramment, dans la pratique clinique en particulier à propos des psychopathes. 88 - Tout ce qui est avancé ici pourrait être contesté ou discuté à partir de la notion de "lecture psychosomatique". Pour clarifier un débat déjà bien compliqué, je laisse de côté cette dimension. Mais il est utile de savoir que certains théoriciens, certains cliniciens, montrent comment une maladie ne survient pas n'importe quand et comment sa survenue peut correspondre à une désorganisation psychologique. Voir notamment CELERIER M.C. Corps et fantasme. Paris, Dunod, 1989 et MARTY P. L'ordre psychosomatique Paris, Payot.

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clinique psychanalytique ("clinique sous transfert"). Parler de "clinique" c'est donc désigner un ensemble de pratiques, de méthodes, différentes qui ont en commun de reposer sur la rencontre avec le sujet, mais ne forment une unité qu'au regard de ce dont elles se distinguent, à savoir l'expérimentation.

a)- La clinique médicale 89

clinique, adj (de cliné, lit). 1° Qui concerne l'enseignement de l'art médical donné auprès du lit du malade - 2° Qui peut être effectué, ou constaté par le médecin, au lit du malade, sans le secours d'appareils ou de méthodes de laboratoire - sens figurés 1° Enseignement de l'art médical donné auprès du lit du malade et ensemble de connaissances acquises de cette manière. - 2° Service hospitalier où se donne cet enseignement et local spécialement affecté à cet usage.

En Médecine, la clinique désigne donc la partie de l'acte médical réservée à l'examen du malade. Par extension, la clinique désigne un enseignement se fondant sur la réalité de la maladie et ce que l'on peut en observer. Un clinicien est donc avant tout quelqu'un qui voit des malades et un "simple" théoricien, fût-il théoricien de la clinique, n'est certainement pas un clinicien 90 . D'une certaine façon, la clinique médicale englobe la sémiologie, mais aussi la démarche qui va du recueil des signes à leur association en syndromes et à la découverte de la maladie. La clinique n'est donc ni la pathologie, ni la thérapeutique, autres disciplines, qui désignent les formes de la maladie et les principes du soin.

"la clinique ne s'installe pas dans la certitude de soi-même, mais commence par l'examen de chaque patient, et s'efforce d'aller de ce point d'origine, particulier et empirique, à un moment où l'on comprendra comment un certain nombre de singularités du patient coïncident avec ce qu'apporte le discours universel de la pathologie ; mais la clinique demeure une discipline "

propre

(Lanteri-Laura P. Préface à P. Bercherie p. 10)

En d'autres termes , la clinique c'est le "primat du voir", du "nommer" et elle suppose le si- lence des théories. Il est sûrement très important de connaître la dernière subtilité théorique sur la dépression, mais ce que l'on attend d'un clinicien c'est qu'il sache reconnaître une dépression et par- ticiper à son traitement 91 . Rappelons la formule de Charcot : "la théorie ça n'empêche pas d'exister". A la clinique s'oppose en Médecine, le paraclinique (examens de laboratoire effectués hors de la présence du patient). On sait que la médecine devient de plus en plus "paraclinique", mais le "bon clinicien" est celui qui sait reconnaître rapidement certains troubles sans avoir besoin de passer par l'utilisation du scaner pour confirmer son diagnostic. Mais la clinique a ses limites et certains diagnostics doivent être confirmés par le paraclinique : soit pour éliminer un autre diagnostic, soit pour avoir la preuve de ce que l'on avance. Un bon examen clinique neurologique permet d'avoir la

89 - Bien entendu voir FOUCAULT M. La naissance de la clinique. Paris, P.U.F., CANGUILHEM G. Le normal et le pathologique. Paris, P.U.F., BERCHERIE P. Les fondements de la clinique. Paris, Navarin. 90 - Ce qui ne l'empêche pas de fournir une excellente analyse de l'acte clinique que le clinicien ne serait pas toujours à même de produire. 91 - En termes médicaux, la formule est "qu'il ne passe pas à côté" ; on perçoit la prédominance du voir et du recon- naître.

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quasi certitude qu'il s'agit de tel trouble, mais la preuve en sera apportée par le scanner ou l'artériographie.

b)- La clinique psychiatrique.

La clinique psychiatrique s'est détachée de la clinique de Kraepelin 92 . Pour juger de l'aspect excessif, déshumanisant, de cette clinique nous pouvons reprendre une des observations extrêmes qui ont déjà fait couler beaucoup d'encre puisque Laing, dans son cri de révolte anti-psychiatrique, en avait utilisé certaines pour souligner l'attitude agressive, violente, réificatrice de la psychiatrie.

"Messieurs, on est presque obligé de porter le malade que je vous présente aujourd'hui ; il marche en effet

les jambes écartées et ne pose à terre que le bord externe des pieds. Il commence par jeter ses pantoufles, puis il

chante un cantique et répète plusieurs fois cette phrase : "My Father, my real Father". C'est un garçon de 18 ans,

de bonne constitution, encore élève au lycée ; son visage, pâle d'ordinaire, rougit à certains moments. Il s'assied,

ferme les yeux et ne s'occupe pas de ce qui se passe autour de lui. Il ne bouge pas d'avantage quand on lui parle et

répond à voix basse ; mais le ton s'élève petit à petit et il finit par crier : "Vous voulez savoir qui je suis ; je vous

l'ai déjà dit ; celui qui est épié a été épié et doit être épié. Je sais tout cela et pourrais le dire, mais je ne veux pas."

Demandons lui son nom. En réponse il s'écrie : "Quel est votre nom ? que ferme-t-il ? il ferme les yeux. Où est-ce

qu'il entend ? il n'entend rien, et ne peux rien comprendre. Comment ? qui ? Où ? Quand ? Qu'est-ce qui lui prend

? Si je lui dis de regarder, il ne bouge pas. Dis donc, regarde un peu ici ! Quoi ? Qu'est-ce que c'est ? Attention. Si

je dis cela, quoi donc ? Pourquoi ne me réponds-tu pas ? Tu redeviens de nouveau grossier ? Comment peut-on être

si grossier ? Tu ne dois pas être bien poli ? Tu es un grossier personnage, un sale personnage. Je n'ai jamais vu

encore un aussi misérable et aussi dégoûtant personnage. Tu veux de nouveau recommencer. Tu ne comprends donc

" Ses

rien, je te dis ? Veux-tu maintenant obéir ? Tu ne veux pas obéir ? Tu deviens encore plus impertinent ? etc

injures finissent en cris inarticulés.

Il comprend fort bien tout ce qu'on lui dit. Il répète très souvent aussi des tournures de phrases qu'il a déjà

entendues, mais il n'ouvre jamais les yeux. Il y a beaucoup d'affectation dans sa façon de parler ; tantôt il balbutie

comme un enfant, tantôt il bégaie ou ne parle qu'à voix basse ; ou bien le voilà tout à coup qui chante et fait des

grimaces. Il met toutes sortes de bizarreries dans l'exécution des ordres qu'il reçoit. C'est ainsi qu'il tient le poing

fermé pour donner la main ; c'est ainsi que, se dirigeant vers le tableau pour écrire son nom, il lance la craie sur

les auditeurs et renverse une lampe d'un coup de poing. Il se livre à mille mouvements absurdes, repousse la table,

tourne sur lui-même les bras en croix, roule une chaise autour de lui ; il se balance enfin, les mains sur la tête et les

jambes croisées. On constate en même temps des signes de catalepsie. Il faut le pousser pour le faire partir et il sort

en criant : "Bonjour, Messieurs, ça ne m'a pas plu." 93 (Tiré de Kraepelin Introduction à la psychiatrie clinique p.

100-101).

92 - Rappelons que Kraepelin était aussi en attente d'une psychologie expériementale efficace dans le dommaine de la clinique psychiatrique : "Il est grand temps qu'également chez nous en matière de questions psychologiques, l'étude de cas sérieuse et consciencieuse prenne la place des affirmations spiritualistes et des inventions au sens profond, l'improuvable et le non-documentable ne nous avancent pas. Nous avons besoin de faits, pas de théories… Nous voulons tenter d'y donner une réponse, non pas autour d'un tapis vert, mais au laboratoire, non pas avec des idées brillantes, mais par la mesure et le calcul". (Kraepelin E. (1895) Der psychologische Versuch in der Psychiatrie. Psychologische Arbeiten, 1, 1-91). 93 - On n'aura pas manqué de noter au fil de l'observation les phrases incohérentes, le négativisme, les stéréotypie, la coprolalie, les impulsions, le maniérisme, les bizarreries, ce qui permet à Kraepelin de porter le diagnostic d'"excitation catatonique". Ce cas pose clairement le problème des rapports entre description et tentative de compréhension. On a beaucoup reproché à Kraepelin de ne pas s'intéresser au contenu de ce que disait le malade. On notera assez aisément ici que le patient semble répéter des propos qui ont été tenus sur lui, que la question du

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La clinique psychiatrique est peu différente dans son principe de la clinique médicale, à ceci près que, comme on l'a vu dans le poly précédent, la plupart des signes sont extraordinairement flous et difficiles à interpréter et que l'écoute prend le pas sur le voir et le symptôme a autant d'importance que le signe. D'autre part la clinique psychiatrique emprunte à la fois à la médecine, à la neurologie, à la psychanalyse et à la psychologie clinique. Elle se situe donc à plusieurs niveaux contradictoires. L'activité d'un clinicien est, en psychiatrie, double à plusieurs égards, qu'il s'agisse de sa pratique concrète, de son expérience des faits psychiques, ou de ses références théoriques. Contrairement au chercheur, il n'est pas uniquement en présence de maladies, mais de malades, et son activité n'est que très rarement résumée par la formule "diagnostic - pronostic - traitement". Un clinicien est - du moins nous l'espérons - amené à "suivre" des malades, c'est-à-dire à établir une relation différente avec chacun d'entre eux. Même le modèle le plus médical de la maladie, à savoir le traitement d'un patient sous lithium, suppose une durée et un ensemble de relations qui, bien que n'étant pas a priori définies comme "psychothérapiques", nécessitent une sensibilité à l'individuel, au subjectif, à l'événementiel 94 . Dans cette double pratique, l'expérience du clinicien se situe à la fois au niveau des faits qu'il convient de repérer, et de l'intelligibilité, des possibles significations, de ces faits. Or cette dualité de la pratique du clinicien rencontre nécessairement ses positions sur la question de la causalité, question historique 95 qui a toujours partagé la psychiatrie entre les tenants de l'organogenèse et ceux de la psychogenèse. La psychanalyse, pour sa part, a introduit une troi- sième possibilité qui est celle de la "causalité psychique". Ces trois problématiques apportent à la question des faits, de leur ordination, de leur interprétation, une nouvelle perspective. C'est dans ce contexte que peut se poser la question de l'originalité de la clinique et de la place du clinicien.

On remarquera donc que la clinique psychiatrique constitue un aspect essentiel, mais qu'elle est beaucoup moins indépendante des théories que la clinique médicale. Lanteri-Laura évoque ainsi, dans son style original, les rapports entre psychopathologie et clinique : "Pour la psychopathologie, l'accès maniaque s'explique entièrement - grâce au vieil adage cujus regio, ejus religio, de cette diète de Spire qui n'arrangera d'ailleurs rien - soit par l'hyperactivité des parois du troisième ven- tricule, soit par la destructuration temporelle-éthique, soit par la libération du ça 96 , et l'observation clinique ne peut-être que l'ancilla domini de ce seigneur psychopathologique. Dans une position critique, l'examen clinique, à la recherche et à l'écoute des signes du syndrome ma-

"père" est posée, et que, d'une certaine façon, son discours n'est pas si incohérent que cela lorsqu'on le rapporte à la situation "vécue" (présentation de malade). Il ne faudrait pas pour autant en conclure que la schizophrénie n'est que

l'effet de la situation familiale et que ce sujet n'est qu'un martyr de la famille, de la psychiatrie et de la nosologie. La question de la schizophrénie, comme de la plupart des psychoses, est que si le discours du sujet témoigne bien d'un sens, il n'est pas sûr que ce sens soit pour lui intégrable. Contrairement à ce que dit Kraepelin, ses propos, rapportés à la situation, ne sont pas incohérents, mais contrairement à ce qu'une vue positiviste pourrait laisser penser, la si- gnification que le sujet donne à ses actes et à ses paroles est totalement différente de la nôtre. Le fait que Kraepelin n'ait pas fait le rapport entre discours du patient et situation médicale et psychologique témoigne de son aveuglement nosologique, mais, malheureusement, cet aveuglement n'implique pas que la maladie mentale n'existe pas. 94 - Il serait tout de même curieux, au moment où les somaticiens qui traitent des maladies chroniques (diabète,

s'intéressent à la dimension subjective, que les psychiatres et les psychologues

insuffisance rénale ou respiratoire

ne voient dans leurs propres malades que des "porteurs de maladie" dont il convient de suivre le cours biologique. 95 - Cf. Beauchesne H. Histoire de la psychopathologie. Paris, P.U.F., 1986. 96 - Lanteri-Laura épingle en note P. Guiraud, H. Ey et K. Abraham et précise "Qui auriculas habent, audiant ; qui oculos habent, videant".

)

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niaque, à différencier des intoxications exogènes ou des aspects aigus de l'hébéphréno-catatonie 97 , renvoie à une discussion diagnostique, qui s'éclaire indubitablement du recours aux modèles psy- chopathologiques ; cet examen clinique peut, à la fois, contribuer à les affiner et à en faire son profit, leurs liens ne sont jamais de dépendance univoque, mais de fondements réciproques, dans un nécessaire polythéisme tolérant : nihil in psychopathologia, quod prius in clinica non fuerit. Or l'exemple de la manie peut se vérifier dans bien d'autres domaines, et renvoie à ce problème d'ensemble, qui revient toujours à se demander d'où proviennent ces affirmations générales, qui ont l'incontestable mérite de simplifier et d'ordonner le divers de l'expérience, mais qui tendent à employer ce privilège pour masquer leurs origines. " 98

La psychopathologie, le savoir psychopathologiques sont donc éclairants dans la pratique clinique, mais ils constituent un frein puissant à la compréhension des situations, voire un savoir dont on peut questionner la légitimité. Pourtant, comme le souligne Lanteri-Laura, on n'échappe pas à la réflexion psychopathologique. La question est alors de savoir à quel moment on est dans une pratique clinique hors théorie, et à quel moment on fait appel à une réflexion psychopatholo- gique qui permette d'aller au-delà de la relation avec le patient.

c)- La clinique psychologique et la psychologie clinique 99 .

L'origine de la psychologie clinique est généralement référée à trois auteurs : Witmer, Janet et Freud, mais cette fliliation ne va pas sans ambiguïté. Même si Janet a fourni les intuitions (psychologie des conduites) qui ont servi de base à la constitution ultérieure de la psychologie cli- nique, il a peu parlé de celle-ci qu'il considérait d'ailleurs comme une application au domaine médi- cal des résultats de la psychologie expérimentale. Naturellement, une grande partie de son oeuvre se fondant sur l'analyse de cas, elle peut être considérée comme un travail de psychologie clinique. Freud, pour sa part, n'a pas réellement développé une conception originale de la psychologie en même temps qu'il jetait les bases de la psychanalyse, mais il est dans la même situation que Janet. Seul Witwer (1867-1956) aux Etats-Unis peut apparaître comme un fondateur et non une source d'inspiration dans la mesure où il jeta les bases d'une psychological clinic. En France, comme le rappelle Prévost, il convient par ailleurs de ne pas oublier Hartenberg et Valentin rédacteurs d'une "Revue de psychologie clinique et thérapeutique" qui parut de 1897 à 1901 et dont les éléments éditoriaux et la problématique constituent les prémices de ce qui sera ultérieurement présenté par Lagache et Favez-Boutonier.

"La psychologie clinique, telle que nous la concevons, se distingue nettement de la psychologie expéri-

mentale.

La psychologie expérimentale isole et dissocie les éléments de la vie psychique. Elle suscite dans des

conditions prévues d'avance, les phénomènes de sensation, de volition, d'idéation qu'elle note et qu'elle mesure à

l'aide du calcul, et des instruments enregistreurs. Elle conduit à des moyennes d'autant plus satisfaisantes qu'elles

sont plus abstraites et plus générales. C'est pour ainsi dire la mathématique de la psychologie.

97 - Forme clinique de la schizophrénie. 98 - En note Lanteri-Laura fait référence à Leibnitz et à Kant. Rappelons que Lanteri-Laura est psychiatre, historien et épistémologue de la psychiatrie et, on l'aura compris, philosophe. 99 - Se reporter à l'excellent ouvrage de Claude PREVOST La Psychologie clinique. Paris, PUF (coll. Que sais-je ?).

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La psychologie clinique, au contraire, tout en puisant dans les recherches de laboratoire de précieux

renseignements, observe la vie psychologique elle-même, considérée comme un tout concret et réel. Réunissant dans

une vue d'ensemble les réactions naturelles et spontanées du sujet, en présence des excitations de tout genre, elle en

constitue un tableau synthétique, à dominante variable, qui exprime son tempérament et porte la marque de son

caractère. Par les influences combinées de l'hérédité et du milieu, elle poursuit le développement, normal et

pathologique de la personnalité, la tâche n'est pas de schématiser mais d'individualiser". Revue de psychologie

clinique et thérapeutique, 1897 (cité par C.M. Prévost)

Or en France la Psychologie Clinique universitaire a connu un statut et une définition parti- culiers 100 ce qui a abouti momentanément à une distinction institutionelle entre Psychologie Clinique et Psychopathologie, distinction institutionnelle qui a récemment été abolie, même si persistent des UV de Psychopathologie et des UV de Psychologie Clinique. Cette évolution étant spécifiquement française et le reste du monde ayant eu une autre - ou d'autres conceptions - de la Psychologie Clinique, nous ne nous engagerons pas dans une interrogation sur le "génie français" face à la barbarie (sous-entendu anglo-saxonne) ni sur le retard culturel et scientifique de la psychologie clinique en France (sous-entendu face à la merveilleuse réussite anglo-saxonne). Il faut admettre ce fait (dualité) qui ne risque pas d'évoluer beaucoup dans les prochaines années. Aussi présenterons- nous d'abord les conceptions ,que nous nommons par amusement "tradition française", c'est-à-dire celles sui ont été forgées à la suite des positions de Lagache et Favez et qui ont trouvé leur terreau à Paris VII avant de se diffucer dans nombre d'universités françaises. Puis, dans le point c.4 nous montrerons comment psychologie clinique et psychopathologie peuvent très largement confondues si l'on adopte le point de vue actuellement dominant hors de France 101 qui, en fait considère la psychologie clinique à partir de son domaine d'intervention et secondairement à partir de sa méthode, mais qui, de toutes manières, ne la conçoit pas de façon aussi "idéale".

c.1. Définition préalable dans la tradition française

Si l'on reste dans le contexte français actuel, issu des travaux de Lagache et Favez- Boutonier, on pourrait naïvement dire que la clinique est une méthode (pouvant s'appliquer à la pathologie, mais aussi à d'autres situations) alors que la psychopathologie est l'ensemble des théories d'un domaine.

- la clinique a d'autres objets que la pathologie, la souffrance ; en termes classiques, il pour-

Ce qui est

rait y avoir une psychologie clinique de l'enfant, une psychosociale clinique etc clinique c'est la méthode qui s'oppose à la méthode expérimentale.

- la psychopathologie peut adopter la méthode clinique, mais aussi d'autres méthodes

(expérimentale, quantitative exclusivement.

; si elle est historiquement clinique, elle ne l'est pas

)

100 - Dans le même ouvrage, Prevost dit à propos de la Psychologie Clinique : "En conflit aigu et exprimé, au départ, avec la médecine d'un côté, la psychologie expérimentale de l'autre, elle a cru pouvoir trouver son salut en se rapprochant - à tort ou à raison - de la psychanalyse, voire en se jetant dans ses bras, plus encore en lui fournissant un alibi universitaire. Mais dès lors, elle ne pouvait qu'être ébranlée par les conflits qui ont secoué la psychanalyse française, de 1963 à 1981, du fait entre autres de la raison de la présence en son sein de Lacan et des lacaniens ; la possibilité quele terme de psychologie fût utilisé dans ce secteur, autrement que comme parade essentiellement administrative, impliquait que si l'on ne discutait guère l'emploi de l'adjectif clinique, qualifiant méthode approche ou procédé, la psychologie clinique, comme discipline scientifique "substancielle", faisait rire les uns et rougir de honte les autres" (p. 5). 101 - Un certain nombre de praticiens et d'enseignants exerçant en France ont d'ailleurs adopté ce point de vue.

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Psychopathologie et psychologie clinique seraient donc en intersection. Pour simple que

soit cette opposition, elle pose néanmoins quelques problèmes dans l'utilisation courante :

- la méthode clinique reste à définir puisqu'il y a glissement sur les termes, y compris en Médecine.

- il y a bien une confusion entre domaine clinique et domaine psychopathologie dans la me-

sure où l'on parle de la clinique comme de la situation dans laquelle on rencontre les objets psychopathologiques, mais aussi dans la mesure où la psychologie clinique peut se fixer les mêmes objets que la psychopathologie en dépassant la méthode clinique. Les travaux de