ENFERMERA

CLNICA I
Felicitas Merino de la Hoz

TEMA 1.2.2 DESEQUILIBRIOS ACIDOBSICOS NDICE

1. Introduccin. 2. Anlisis e interpretacin de los gases arteriales. 3. Alteraciones del equilibrio cido-base. 3.1. Acidosis respiratoria. 3.2. Alcalosis respiratoria. 3.3. Acidosis metablica. 3.4. Alcalosis metablica.

1. INTRODUCCIN
El equilibrio cido-base es esencial para el correcto funcionamiento de los sistemas corpora- les. Los desequilibrios graves pueden resultar letales para la vida. El cuerpo contiene muchas sustancias cidas y alcalinas (bases). Los cidos son sustancias que disocian o pierden iones. Las bases son sustancias capaces de captar iones. El cido ms importante en los lquidos corporales es el cido carbnico (CO3H2) que se forma por la hidratacin del CO2 proveniente del metabolismo de los hidratos de carbono y grasas. El in bicarbonato (HCO3) es una base fuerte, lo que significa que la mayor parte de los H+, permanecen unidos a ella y que slo una pequea proporcin queda en solucin. En cambio, las bases dbiles como el Cl tienen poca afinidad por H+, por lo que la mayora de los H+ estn disueltos y disponibles para reaccionar. Los cidos corporales incluyen los cidos voltiles y no voltiles. Los cidos voltiles, como el CO3H2 puede convertirse en gas (CO2) para ser expulsado por los pulmones. Los pulmones de esta forma expulsan todos los das gran cantidad de cido, hasta 13.000 mEq/da. Los cidos no voltiles (metablicos) no pueden convertirse en gas por lo que deben ser elimina- dos por los riones. Ejemplos de cidos metablicos, aunque existen en menos cantidad que el cido carbnico, son: el cido lctico, fosfrico, sulfrico y clorhdrico. A diferencia del CO3H2, que puede eliminarse como CO2 por el pulmn (CO3H2 ==> CO2 + H2O), estos cidos deben ser excreta- dos por va renal o metabolizados por el hgado (cido lctico) y lo hace muy lentamente (el rin slo puede eliminar de 40 a 80 mEq/da). El pH se puede definir como el resultado de la relacin existente en un lquido entre la con- centracin de cidos y de bases. En la prctica es vlido reconocerlo como aquello que identi- fica el grado de acidez o alcalinidad de una solucin (Ej.: la sangre) y recordar que la clula exige para una funcin correcta un pH de 7,35-7,45, es decir dentro de un rango muy estrecho. Un pH normal se mantiene si la proporcin de CO3H y CO2 es aproximadamente de 20:1. Por tanto, el pH arterial es una medida indirecta de la concentracin de H+ (cuanto mayor sea la concentracin de H+, ms cida ser la solucin y ms bajo el pH; cuanto menor sea la concen- tracin, ms alcalina ser la solucin y ms elevado el pH), y constituye un reflejo del equilibrio entre el anhdrido carbnico (CO2) regulado por los pulmones y el bicarbonato (CO3H), una ba- se regulada por los riones. 1

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2. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS GASES ARTERIALES

La determinacin de la gasometra es la mejor manera de evaluar el equilibrio cido-base. Los valores de los gases arteriales son considerados normales al nivel del mar (760 mmHg), con aire ambiental (21% de oxgeno) y a una temperatura de la sangre de 37C. pH: mide la concentracin de H+ libres en la sangre y refleja el estado cido-base de la san- gre. Los valores indican si el pH es normal 7,40, cido <7,40 o alcalino >7,40. Valores lmi- tes normales 7,35-7,45. PaCO2: presin parcial del anhdrido carbnico en sangre arterial, el valor normal es de 40 mmHg. Valores lmites 35-45 mmHg. Los pulmones controlan la eliminacin o retencin de CO2 a travs de la ventilacin alveolar. La PaCO2 >45 mmHg (hipercapnia) indica hipoventi- lacin alveolar y acidosis respiratoria. La PaCO2 <35 mmHg (hipocapnia) indica hiperventi- lacin alveolar y alcalosis respiratoria. CO3H: representa la concentracin de CO3H- en sangre. El valor normal es de 24 mmHg. Valores lmites 22-26 mmHg. Los niveles disminuidos de bicarbonato (<22 mEq/l) indican acidosis metablica. Los niveles elevados de bicarbonato (>26 mEq/l) indican alcalosis me- tablica, bien como un trastorno metablico primario o como una alteracin compensato- ria en respuesta a una acidosis respiratoria. Exceso o dficit de bases: indica, en trminos generales, la cantidad de tampn sanguneo (hemoglobina y bicarbonato plasmtico) presente. El valor normal es de +/ 2. Los valores elevados (> +2) reflejan alcalosis; los bajos (< 2), acidosis. PaO2: presin parcial de oxgeno disuelto en sangre arterial, el valor normal es de 95 mmHg. Valores lmites entre 80 y 100 mmHg. No desempea un papel importante en la regulacin acidobsica si se encuentra dentro de los lmites normales. La presencia de hipoxemia con una PaO2 < 60 mmHg a veces da lugar a un metabolismo anaerbico y provoca aumento del cido lctico y acidosis metablica. Saturacin (SatO2): mide el porcentaje de oxgeno combinado con la hemoglobina. El va- lor normal es entre 95-99%. Cuando la PO2 desciende por debajo de 60 mmHg, se da una cada importante de la saturacin, segn la curva de disociacin de la hemoglobina.

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La interpretacin de gases arteriales abarca la determinacin del estado cido-base, el nivel de compensacin y el estado de oxigenacin. Para la interpretacin correcta de una gasometra, se puede establecer seis pasos: 1 Paso: determinar si el pH es normal. Si se desva de 7,40, observar el alcance de la des- viacin. A efectos de interpretacin se deben considerar todos los valores superiores a 7,40 como alcalinos y todos los valores inferiores a 7,40 como acidosis. Valorar si el pH se en- cuentra dentro de los lmites normales de 7,35 a 7,45 o est dentro de los lmites crticos >7,55 < 7,25. 2 Paso: controlar la PaCO2. Cunto se desva de 40 mmHg? El pH y la PaCO2 se deben mo- ver en direcciones opuestas. Por ejemplo, a medida que la PaCO2 aumenta, el pH debe des- cender (acidosis); y a medida que la PaCO2 desciende, el pH debe aumentar (alcalosis). 3 Paso: determinar el valor del CO3H. Cuanto se desva de 24 mmHg? El CO3H y el pH se deben mover en la misma direccin. Por ejemplo, si el CO3H disminuye, el pH debe dismi- nuir (acidosis); y a medida que el CO3H aumenta, el pH debe aumentar (alcalosis). 4 Paso: valorar qu componente individual (CO3H) (PaCO2) concuerda con el estado pH cido-base. El valor que est ms relacionado con el pH y presente una mayor desviacin de la normalidad sealar cul es la principal alteracin responsable de ese pH. Ejemplo, un pH de 7,21 (cido), PaCO2 de 60 mmHg (cido) y un CO3H de 22 mEq/l (normal). Inter- pretacin: PH y PaCO2 concuerdan (cidos). As el trastorno es una acidosis respiratoria. 5 Paso: Determinar el nivel de compensacin. * Descompensado: el pH es anormal debido a que el tampn y los mecanismos reguladores no han comenzado a corregir el desequilibrio. En estas situaciones uno de los componen- tes, el cido o la base es anormal. Ej.: pH= 7,30 ; CO2= 60 ; CO3H= 24. * Parcialmente compensado: el pH es anormal pero los mecanismos reguladores han co- menzado a corregir el desequilibrio. En estas situaciones los dos componentes, el cido y la base son anormales. Ej.: pH= 7,34 ; CO2= 49 ; CO3H= 27. * Compensado: el pH est normal. El desequilibrio cido-base ha sido neutralizado pero no corregido. En esta situacin, los componentes cidos y bases son anormales pero equili- brados. Ej.: pH= 7,36 ; CO2= 48 ; CO3H= 30. 6 Paso: comprobar la PaO2 y la saturacin de oxgeno (SatO2) para determinar si son ba- jas, normales o elevadas.

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3. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

3.1. Acidosis respiratoria
Se caracteriza por hipoventilacin alveolar y se manifiesta por una PaCO2 superior a 45 mmHg y un pH < 7,35, y por lo tanto, un aumento de la concentracin de H+. La causa de la acidosis respiratoria es la insuficiencia respiratoria aguda producida por neumo- na, edema agudo de pulmn, paro cardiaco, laringoespasmo o una excesiva sedacin con medi- camentos que deprimen el centro respiratorio (narcticos, sedantes, hipnticos y anestsicos). La acidosis respiratoria crnica normalmente est asociada a enfermedades pulmonares obs- tructivas crnicas como la bronquitis crnica. Para compensar la acidosis respiratoria los valores iniciales de bicarbonato son normales pe- ro posteriormente el rin intenta compensar con la reabsorcin de bicarbonato. En la acido- sis respiratoria aguda esta compensacin lenta es insuficiente y el pH desciende. En la acido- sis respiratoria crnica el pH se mantiene a costa de una tasa de bicarbonatos muy elevada. El tratamiento de la acidosis est dirigido a corregir la causa de la hipoventilacin alveolar. Los riones conservan los iones CO3H y eliminan los iones H+ a travs de la orina cida y la administracin endovenosa de soluciones que contengan lactato sdico, ya que los iones lac- tato son metabolizados por las clulas hepticas y transformados en iones bicarbonato.

ACIDOSIS RESPIRATORIA
Acidosis respiratoria no compensada. pH= 7,20 ; PaCO2= 60 mmHg ; CO3H= 24 mEq/l. pH= 7,30 ; PaCO2= 57 mmHg ; CO3H= 28 mEq/l. pH= 7,37 ; PaCO2= 50 mmHg ; CO3H= 31 mEq/l. Acidosis respiratoria parcialmente compensada. Acidosis respiratoria compensada.

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3.2. Alcalosis respiratoria

Se caracteriza por hiperventilacin y se manifiesta por un descenso de la PaCO2 inferior a 35 mmHg y un pH > 7,45, y por lo tanto, una disminucin de la concentracin de H+. Las causas de la alcalosis respiratoria aguda son la ansiedad, dolor y los episodios agudos de hi- poxia causados por trastornos pulmonares (neumona, tromboembolismo pulmonar, edema agudo de pulmn), intoxicacin por salicilatos (por la estimulacin del centro respiratorio a ni- vel central), fiebre y traumatismo en el centro respiratorio. Las causas de la alcalosis respiratoria crnica son los trastornos cerebrales (encefalitis y tu- mores), hepatopatas crnicas y embarazo, en el que el aumento de progesterona incrementa la sensibilidad del centro respiratorio al CO2. El bicarbonato srico se intenta reducir pero rara vez llega a compensar la alcalosis respirato- ria. Los riones conservan los iones H+ y eliminan los iones CO3H a travs de la orina bsica. La administracin endovenosa de soluciones de cloruro sdico, ya que los iones Cl sustituyen a los iones bicarbonato. Si la causa es la ansiedad, tranquilizar al paciente y si no se consigue, hacer que el paciente respire en una bolsa de papel para que inhale mayor concentracin de CO2. Si la causa es la hi- poxia habr que administrar oxgeno.

ALCALOSIS RESPIRATORIA
Alcalosis respiratoria no compensada. pH= 7,51 ; PaCO2= 23 mmHg ; CO3H= 23 mEq/l. pH= 7,48 ; PaCO2= 26 mmHg ; CO3H= 19 mEq/l. pH= 7,42 ; PaCO2= 29 mmHg ; CO3H= 17 mEq/l. Alcalosis respiratoria parcialmente compensada. Alcalosis respiratoria compensada.

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3.3. Acidosis metablica

Se caracteriza por un dficit de bases y se manifiesta por un CO3H <22 mEq/l y un pH <7,35. Se puede producir por cuatro situaciones diferentes: Aumento de la produccin de cidos, como ocurre por ejemplo en enfermos con mayor me- tabolismo anaerbico (acidosis lctica), casos de shock, o mayor produccin de cidos cet- nicos en el ayuno o en la diabetes mellitus descompensada. Disminucin de la eliminacin normal de cidos, en casos de insuficiencia renal. Prdidas patolgicas de bicarbonato, en enfermos con diarrea, fstulas gastrointestinales, pr- dida de fluidos corporales por drenajes por debajo de la zona umbilical y abuso de laxantes que produce una prdida de sustancias alcalinas. Intoxicacin con sustancias que generen cidos, como el cido acetilsaliclico y el metanol. Cuando hay una disminucin de bicarbonato, el organismo intentar compensarlo en una pri- mera fase hiperventilando (respiracin profunda, denominada de Kussmaul) y en una segun- da fase, el rin responder con un aumento de la reabsorcin tubular de bicarbonato y un aumento en la eliminacin de H+ (orina cida). La administracin endovenosa de soluciones que contengan lactato sdico tambin ayudan, ya que los iones lactato son metabolizados por las clulas hepticas y transformados en iones bicarbonato.

Fig. 2. Respiracin acidtica o de Kussmaul.

El tratamiento de la acidosis metablica est dirigido a corregir la causa subyacente, por ejem- plo, si la causa es una cetoacidosis diabtica, el tratamiento consistir en insulina ms lquidos (la insulina aumenta el paso de glucosa desde el LIV hacia las clulas).

ACIDOSIS METABLICA
Acidosis metablica no compensada. pH= 7,27 ; PaCO2= 39 mmHg ; CO3H= 16 mEq/l. pH= 7,29 ; PaCO2= 32 mmHg ; CO3H= 17 mEq/l. pH= 7,36 ; PaCO2= 28 mmHg ; CO3H= 18 mEq/l. Acidosis metablica parcialmente compensada. Acidosis metablica compensada.

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3.4. Alcalosis metablica

Se caracteriza por un exceso de bases y se manifiesta por un CO3H >26 mEq/l y un pH >7,45. Se puede producir, entre otros mecanismos, por: Prdidas patolgicas de cido, como se observa en algunos casos de vmitos profusos. Uso exagerado de diurticos, que determina un exceso de retencin de bicarbonato y au- mento de las prdidas de potasio. La hipopotasemia, que tambin puede deberse a otros mecanismos, promueve una mayor prdida de H+ por el rin. Aumento de mineralocorticoides (aldosterona, desoxicorticosterona) que incrementan la excrecin de H+. Ingesta exagerada de lcali. Puede acompaarse de un incremento compensador de PaCO2 en un intento de elevar el nivel de cido carbnico y por tanto el de H+, produciendo hipoventilacin. Si los riones funcionan bien responden excretando bicarbonato sdico CO3NaH por la orina y reabsorbiendo H+. El tratamiento de la alcalosis metablica est dirigido a corregir la causa subyacente. En caso de prdidas gstricas, se utilizar cloruro potsico y suero salino normal para compensarlas, a no ser que el paciente est en insuficiencia cardaca. En los cuadros hipopotasmicos est indicada la administracin de K+.

ALCALOSIS METABLICA
Alcalosis metablica no compensada. pH= 7,50 ; PaCO2= 38 mmHg ; CO3H= 40 mEq/l. pH= 7,48 ; PaCO2= 50 mmHg ; CO3H= 36 mEq/l. pH= 7,43 ; PaCO2= 54 mmHg ; CO3H= 30 mEq/l. Alcalosis metablica parcialmente compensada. Alcalosis metablica compensada.

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4. BIBLIOGRAFA
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http://tratado.uninet.edu/c0501i.html http://tratado.uninet.edu/c050101.html http://tratado.uninet.edu/c050102.html http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/gtoae/acido-base/ab.htm