Recibido: 14 de septiembre de 1999 Aceptado: 9 de diciembre de 1999

Prevencin y tratamiento de la preeclampsia-eclampsia. De la teora a la prctica

RESUMEN SUMMARY
La preeclampsia-eclampsia constituye una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad materna en casi todo el mundo. En Mxico y en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ha sido la principal causa de muerte materna y es responsable de ms de la tercera parte de las defunciones de esta naturaleza. La informacin disponible en el IMSS hace sospechar la ocurrencia de ms de 30 mil casos anuales de dicha complicacin. Debido al creciente inters mundial en indagar la etiopatogenia y hallar nuevos recursos para la prevencin y tratamiento del padecimiento, el objetivo de esta investigacin fue analizar la informacin ms reciente y compararla con los contenidos tcnicos de la normatividad institucional vigente, con el propsito de contribuir a la actualizacin de sta. Adicionalmente se espera coadyuvar a la difusin de los criterios y procedimientos ms aceptados en la actualidad para la prevencin y tratamiento de pacientes con preeclampsia-eclampsia, entre el personal mdico de los tres niveles de atencin en el IMSS. Preeclampsia-eclampsia is one of the main causes of maternal morbidity and mortality in nearly the entire world. In Mexico and in the Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), it has been the first cause of maternal mortality in recent years and has been responsible for as many as 35% of maternal deaths. Additionally, IMSS data suggest the occurrence of more of 30 000 new cases each year. To date, medical research related to the etiology, pathogenesis, and early diagnosis, as well as the finding of new procedures for prevention and treatment, has spread worldwide. It is necessary to analyze the current medical literature on this issue and compare it with institutional guidelines, with the purpose for it being up-todate and to divulge the most recent and accepted criteria for prevention and treatment among the health personnel of the three levels of care at the IMSS.

Vitelio Velasco Murillo, Jos Luis Pozos Cavanzo, Jorge Arturo Cardona Prez
Coordinacin de Salud Reproductiva y Materno-Infantil, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxico Correspondencia: Vitelio Velasco Murillo, Jefe de la Divisin de Salud Materna, Coordinacin de Salud Reproductiva y Materno Infantil, Mier y Pesado 120, Col. Del Valle, Deleg. Benito Jurez, 03100 Distrito Federal, Mxico. Tel.: 5536 0682

Introduccin
La preeclampsia-eclampsia sigue constituyendo una de las principales causas de morbilidad y muerte materna en todo el mundo, con tasas altas en los pases en desarrollo y cuyos impactos desfavorables afectan la salud materna y la perinatal. Conviene mencionar que aunque son relativamente bajas las cifras de mortalidad por tal causa en los pases industrializados, las medidas para su prevencin y tratamiento han recibido creciente atencin debido, entre otras razones, a consideraciones de costo-beneficio.1-4 En Mxico la situacin es igualmente problemtica. En los ltimos aos, la preeclampsiaRev Med IMSS 2000; 38 (2): 139-147

eclampsia se ha instituido como la principal causa de muerte materna, responsable de ms de la tercera parte de las defunciones de este tipo en el Sistema Nacional de Salud5 y en el Instituto Mexicano del Seguro Social. (IMSS)6 En esta ltima institucin para el periodo 1988 a 1997 hubo 5 % de morbilidad hospitalaria por esta causa en relacin con todos los partos atendidos,7 lo que significa ms de 30 mil casos anuales en cualquier variedad clnica de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo. La revisin de la literatura mdica reciente sobre el tema revela un acentuado inters en la investigacin destinada a clarificar la etiopatogenia, a instaurar pruebas y marcadores biofsicos y bioqumicos para la identificacin temprana

Palabras clave Preeclampsia, eclampsia, prevencin y tratamiento Key words Preeclampsia, eclampsia, prevention and treatment

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de la enfermedad, as como a la evaluacin de resultados de ciertas medidas propuestas para la prevencin.4,8 Pese a ello, la llamada enfermedad de las teoras sigue resistiendo todos los abordajes, y la informacin mdica actual parece haber experimentado slo modestos avances para fines prcticos en comparacin con la disponible a principios de la ltima dcada. No obstante lo anterior, resulta conveniente revisar peridicamente la informacin disponible, los criterios y procedimientos ms recientes y compararlos con la normatividad y los protocolos mdicos institucionales para la prevencin y tratamiento de la preeclampsiaeclampsia, con el fin de contribuir a la actualizacin permanente de stos en beneficio de las condiciones de salud de la poblacin derechohabiente, propsito del presente trabajo.

sables de la mayora de los cambios fisiopatolgicos que se presentan en la preeclampsiaeclampsia. 15 Puede ser de utilidad para el clnico recordar los complejos mecanismos involucrados en la gnesis de la preeclampsia si bien la descripcin anterior parecera una sntesis excesivamente simple, al fortalecer el concepto de que es un proceso sistmico con un sustrato de hipoxia tisular generalizada y no nicamente un problema hipertensivo.

Caracterizacin clnica y fisiopatolgica

Tradicionalmente la preeclampsia-eclampsia ha sido descrita como un trastorno caracterizado por tres manifestaciones clnicas bsicas: hipertensin arterial, proteinuria y edema; sin embargo, en la actualidad esta definicin parece ser de utilidad relativa pues se ha descrito que hasta en 40 % de mujeres preeclmpticas est ausente el edema y, en contraste, 60 % de embarazadas normales puede cursar con edema facial y de manos en el ltimo trimestre del embarazo. Adems, se han informado casos de convulsiones eclmpticas en pacientes sin proteinuria y con tensin arterial normal.16 Pese a lo generalizado de su empleo, el trmino hipertensin inducida por el embarazo utilizado casi como sinnimo de preeclampsia-eclampsia es poco afortunado; esta ltima es un proceso de afectacin multiorgnica que supera con mucho las implicaciones de la tensin arterial elevada. De hecho, pueden reconocerse por lo menos tres grandes conjuntos de expresin clnica en funcin del sistema u rgano de choque ms involucrado: a) Preeclampsia - predominio de compromiso renal que lleva a proteinuria. b) Eclampsia - alteraciones en el sistema nervioso central que desencadenan convulsiones. c) Sndrome Hellp - en el cuadro clnico dominan las manifestaciones hepticas y hematolgicas.17 En torno a los tres conjuntos mencionados se enfocarn las consideraciones fisiopatolgicas siguientes.
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Etiologa
La informacin actual parece sealar a la lesin del endotelio vascular placentario provocada por mediadores circulantes, como el punto de partida de la produccin de sustancias qumicas con propiedades vasoconstrictoras y procoagulantes que contraen y obstruyen los vasos sanguneos en la microcirculacin.9,10 Los mediadores circulantes proceden del endotelio lesionado por un estado crnico de isquemia placentaria; el mecanismo causal ms probable consiste en una reaccin similar a la del rechazo agudo del trasplante de rganos11 de origen inmunolgico o gentico,12,13 que limita la invasin de la pared de las arterias espirales uterinas por el trofoblasto, alcanzando aqullas 40 % de su dimetro normal con la consecuente hipoperfusin del rgano referido.14 La hipoxia local secundaria trastorna primero el funcionamiento de las clulas endoteliales de la placenta y despus todo el lecho vascular, lo que causa desequilibrio entre la produccin de sustancias prostanoides con acciones vasodilatadoras y antiagregantes plaquetarias, como la prostaciclina; y con accin vasoconstrictora, como el tromboxano. El dao endotelial se perpeta e incrementa al predominar el efecto de estas ltimas, lo que conduce a vasoespasmo, activacin anormal de la coagulacin y aumento de la permeabilidad capilar, fenmenos respon-

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Reactividad vascular e hipertensin crito como otras manifestaciones clnicas clsicas de preeclampsia, aunque el Colegio arterial
La hipertensin ha sido definida como el incremento sostenido a 140 mm Hg en la tensin arterial sistlica y a 90 mm Hg en la diastlica, o bien, el aumento de 30 y de 15 mm Hg en relacin con las cifras basales previas. Este ltimo criterio ha sido puesto en duda por el hallazgo de que hasta 57 % de pacientes primigrvidas sin preeclampsia presentaron en algn momento de la gestacin incremento de la tensin arterial diastlica en ms de 20 mm Hg.16 Pese a ello, se acepta que casi todas las pacientes con preeclampsiaeclampsia mostrarn hipertensin arterial de grado variable al manifestarse el cuadro clnico, por lo cual este signo contina siendo uno de los ejes para el diagnstico. Americano de Obstetras y Gineclogos17 los ha considerado innecesarios o no relevantes para integrar dicho diagnstico debido a que no son de presentacin sistemtica. A pesar de lo anterior, resultara imprudente soslayar datos clnicos sancionados por el tiempo y la experiencia, tiles en la prctica mdica cotidiana y que tienen una racionalidad fisiopatolgica. En efecto, el aumento en la permeabilidad capilar glomerular secundaria a la lesin endotelial, que permite la fuga de protenas plasmticas hacia la orina, causa hipoproteinemia, decremento en la presin coloidosmtica sangunea, fuga de lquidos del espacio intravascular al intersticial y, en consecuencia, favorece el edema; adicionalmente, la activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona propicia retencin de lquidos en el espacio intracelular, lo que puede manifestarse por ganancia de peso corporal.15 Por ello, el edema acentuado en miembros inferiores o manos y cara, que no cede con el reposo en cama, as como el incremento en el peso corporal mayor de 2 kg por semana, particularmente en el ltimo trimestre del embarazo, deben alertar sobre posible preeclampsia-eclampsia,14 aunque su ausencia no debe descartar la posibilidad de este diagnstico si hay otros datos sugestivos.

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Funcin renal y proteinuria

La reduccin en el flujo plasmtico renal secundario al desbalance entre mediadores vasoconstrictores y vasodilatadores y al consecuente vasoespasmo, conduce a decremento en la filtracin glomerular con retencin de sodio, reduccin en el aclaramiento del cido rico y aumento en los niveles de creatinina cuando la funcin renal ha reducido su eficiencia a la mitad. La lesin en el endotelio capilar de los glomrulos ocasiona fuga de las protenas plasmticas hacia la orina, particularmente de albmina, manifestndose la proteinuria, 15,17 signo cardinal para el diagnstico de preeclampsia-eclampsia. Cualquier determinacin de protenas equivalente a 300 mg o ms por litro de orina en 24 horas debe catalogarse como anormal y obliga a un anlisis cuidadoso. Debe recordarse la relacin estrecha entre deterioro materno fetal y magnitud de la proteinuria, por lo que sta se ha considerado un indicador de la evolucin clnica de la enfermedad.

Funcin neurolgica y crisis convulsivas

El mecanismo causal de las convulsiones eclmpticas permanece desconocido. Aunque se considera que su origen es multifactorial se atribuye bsicamente a vasoespasmo e hipoxia cerebrales, as como a encefalopata hipertensiva y metablica. Probablemente vinculadas con hipoxia local y alteraciones en la coagulacin, las manifestaciones patolgicas incluyen edema cerebral, subaracnoideo, subcortical y hemorragias e infartos en la corteza y otras reas, cuya presentacin no guarda relacin con el grado de hipertensin arterial ya que pueden ocurrir ante elevacin mnima o en ausencia de sta. La hiperreflexia osteotendinosa est presente con frecuencia en las embarazadas con

Presin coloidosmtica plasmtica, edema y ganancia de peso

La aparicin de edema y el incremento excesivo de peso durante el embarazo se han desRev Med IMSS 2000; 38 (2): 139-147

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preeclampsia-eclampsia, aunque la magnitud guarda escasa relacin con la severidad o el progreso de la enfermedad.18

Funcin heptica, hematolgica y sndrome Hellp

El dao hepatocelular, probablemente secundario a isquemia e hipoxia locales, se manifiesta en alteraciones patolgicas que van de la hemorragia periportal al infarto o ruptura hepticos. La alteracin en el funcionamiento de las clulas hepticas se expresa tambin mediante la elevacin de las transaminasas glutamicopirvica y oxalactica, as como de la deshidrogenasa lctica, entre otras.15 Ante preeclampsia-eclampsia puede presentarse trombocitopenia, ms frecuente y severa conforme ms tempranamente se instala en el curso del embarazo, as como en los casos de preeclampsia sobreagregada. Se considera que obedece a hemlisis microangioptica secundaria al vasoespasmo arterial y guarda correlacin con la evolucin clnica de la enfermedad.17 Una variante ya mencionada de la preeclampsia-eclampsia caracterizada por hemlisis, trombocitopenia y elevacin de transaminasas hepticas, puede expresarse por dolor epigstrico en barra, ictericia, trastornos en la coagulacin y otras manifestaciones de falla orgnica mltiple. Fue descrita por primera vez en 1982 y denominada sndrome Hellp, acrnimo derivado de la denominacin inglesa hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets. En ocasiones se presenta con hipertensin arterial o proteinuria mnimas o ausentes y tiene alta letalidad.19,20

barazo, hipertensin arterial crnica e hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada. La primera categora a su vez se subdivide en preeclampsia leve, preeclampsia severa y eclampsia. En 1993 el Comit Nacional para la Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Presin Arterial Elevada de los Estados Unidos de Amrica del Norte propuso cuatro categoras para clasificar los trastornos hipertensivos del embarazo: hipertensin arterial transitoria, preeclampsia-eclampsia, hipertensin arterial crnica e hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada.22 Zamorski14 expuso algunos beneficios prcticos de esta ltima clasificacin que se correlaciona ms con la informacin existente sobre etiologa y fisiopatologa de estos trastornos: Evita dar relevancia al signo clnico de la hipertensin en la preeclampsia-eclampsia, acorde con la concepcin actual del carcter multisistmico o multiorgnico de la enfermedad. Suprime el trmino preeclampsia leve cuyo diagnstico puede dar falsa sensacin de seguridad o confianza que haga contemporizar con una complicacin de evolucin impredecible o de curso explosivo. Al conjuntar la preeclampsia y la eclampsia en un solo grupo esta clasificacin fortalece la idea de una sola patologa, con variantes o expresiones clnicas diferentes segn el momento de evolucin o la predileccin por ciertos rganos de choque. El planteamiento mencionado merece una reflexin cuidadosa acerca de lo que ocurre en el IMSS. Ya se ha informado que en parte de los fallecimientos por preeclampsia-eclampsia ocurridos en los hospitales durante la dcada de 1987 a 1996,6 transcurrieron menos de siete das entre la ltima atencin prenatal y el ingreso hospitalario. Se desconoce en qu proporcin los criterios de clasificacin indujeron a subestimar la gravedad de la complicacin, o si existi limitada calidad de la atencin para el diagnstico y el tratamiento, por lo que debern realizarse investigaciones especficas y valorar la utilidad de modificar la clasificacin establecida en la normatividad institucional.
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Clasificacin
En 1972, el Comit de Terminologa del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos propuso una clasificacin de los trastornos hipertensivos asociados con el embarazo, que ha recibido gran aceptacin mundial y es la utilizada por el IMSS en la Norma tcnicomdica para la prevencin y manejo de la preeclampsia-eclampsia, emitida en 1995 y an vigente.21 Dicha clasificacin considera tres categoras: hipertensin inducida por el em-

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Factores de riesgo
Los factores de riesgo para preeclampsia-eclampsia ms aceptados que enlistan Zamorski14 y Mittendorf23 coinciden con los sealados en la normatividad respectiva del IMSS, aunque debe reconocerse que esta ltima no ha sufrido un proceso de validacin en la poblacin derechohabiente, lo que sera deseable en el futuro prximo para reorientar las acciones preventivas y de diagnstico temprano en el IMSS. No obstante, ya se ha obtenido alguna informacin sobre dichos factores en relacin con la mortalidad por preeclampsia-eclampsia en la poblacin institucional, entre los cuales destacan la nuliparidad y la edad mayor de 35 aos al embarazo.24

Aunque los informes iniciales mostraron reduccin en la frecuencia de preeclampsia-eclampsia y de retardo en el crecimiento fetal intrauterino en las mujeres tratadas, estudios multicntricos posteriores y ms extensos obtuvieron resultados contradictorios, por lo que el consenso actual limita la utilidad de esta terapia para reducir la frecuencia de la complicacin en mujeres de alto riesgo pero sin expectativa concreta de beneficios para el pronstico fetal.26,27 Por lo tanto, no se puede considerar aconsejable a la luz de la informacin existente.

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Calcio
La propuesta de esta intervencin teraputica se sustent en la hiptesis de que los altos niveles de calcio en sangre producidos por la ingesta adicional a travs de la dieta pudieran disminuir los de hormona paratiroidea y la migracin de calcio intracelular a extracelular. En consecuencia, se reducira la presin arterial al evitarse la contraccin de la pared vascular arteriolar mediada por este ion. Los estudios disponibles han mostrado una reduccin cercana a la mitad en el riesgo para desarrollar preeclampsia-eclampsia con la administracin de 1.5 a 2 g de calcio elemental/da, por lo que se espera el resultado de pruebas ms amplias para determinar su valor verdadero.27

Prevencin
Una de las ms antiguas aspiraciones en el abordaje de la preeclampsia-eclampsia ha sido la de encontrar recursos que impidan su aparicin o que modifiquen su historia natural de tal manera que no se presenten variedades clnicas graves o complicadas;25 en otras palabras, lograr la prevencin primaria de esta complicacin del embarazo. Entre las propuestas recientes ms difundidas para dicho propsito se encuentran las administraciones de cido acetilsaliclico y de calcio. Ambas comparten la caracterstica razonable de que se fundamentan en el conocimiento actual sobre etiologa y fisiopatologa de esta complicacin.

Control prenatal
En sentido estricto, la inclusin de la vigilancia del embarazo dentro de esta seccin solamente se justifica por su posible papel en la prevencin secundaria de la preeclampsiaeclampsia, es decir, en la reduccin de morbilidad severa o de mortalidad ocasionada por esta complicacin, lo cual podra lograrse mediante el diagnstico oportuno durante el control prenatal. Por ello es conveniente insistir en la importancia de algunos principios bsicos para la vigilancia del embarazo en medicina familiar: Investigar factores de riesgo permitir identificar a las gestantes con mayor probabili-

cido acetilsaliclico
La hiptesis de un desequilibrio entre la sntesis de prostaciclina y tromboxano a favor de este ltimo, como posible gnesis de la preeclampsia-eclampsia, condujo al uso del cido acetilsaliclico para reducir mediante bloqueo irreversible de la acetilacin de la ciclooxigenasa la produccin de tromboxano A2 y de otras prostaglandinas. Con este fin se han utilizado dosis entre 60 y 100 mg/da que no incrementan significativamente la tendencia hemorragpara resultante de su efecto antiagregante plaquetario.
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dad para desarrollar preeclampsia-eclampsia con el fin de orientar la vigilancia hacia la bsqueda de datos iniciales de aparicin de esta patologa. Adecuar la periodicidad de las consultas y valorar sistemticamente durante ellas la tensin arterial, la ganancia de peso corporal, la evolucin del crecimiento fetal intrauterino, la aparicin y evolucin del edema, as como la presencia de sndrome vasculoespasmdico, para diagnosticar tempranamente la aparicin de preeclampsiaeclampsia. Referir oportunamente a niveles superiores de atencin mdica los casos de preeclampsia leve con evolucin desfavorable y con la urgencia que requieran. Las consideraciones anteriores pueden ser de importancia particular para el IMSS si se toma en cuenta que la calidad limitada de la atencin prenatal o la ausencia de la misma juegan un papel significativo en los niveles actuales de mortalidad por la patologa referida.6,7,24

Dieta
La retencin de sodio que ocurre en los embarazos complicados con preeclampsia es un fenmeno secundario a la reduccin en el volumen plasmtico y constituye un mecanismo compensatorio para el restablecimiento de este ltimo, por lo que la restriccin de sodio en la dieta incluso puede conducir a mayor decremento de dicho volumen debido a la prdida adicional de sodio por la lesin endotelial de los capilares glomerulares y mayor activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona. De hecho, ste es el mismo principio que ha suspendido el uso de diurticos para el tratamiento de la preeclampsia-eclampsia, por lo que el consenso actual se orienta en el sentido de que el aporte de sodio en la dieta de la mujer con preeclampsia debe ser normal,17,26,27 tal como lo establece la norma institucional al respecto.

Reposo en cama
Fundamentado en el conocimiento de que la posicin de pie incrementa la tensin arterial, la retencin de sodio y agua, en tanto que el reposo en cama produce el efecto contrario, este ltimo se ha constituido en una medida tradicional contra la preeclampsia-eclampsia. Independientemente que estudios recientes han informado resultados contradictorios desde la reduccin a la mitad de la presentacin de preeclampsia severa hasta los que no han encontrado diferencias en el pronstico materno ni fetal,26,27 y el consenso en la necesidad de investigaciones extensas y bien controladas que definan el beneficio real y las caractersticas del reposo (estricto o relativo, en el domicilio o en el hospital), resulta prudente mantener dicha prevencin como parte del tratamiento no farmacolgico.

Tratamiento
Entre las mltiples controversias sobre el tratamiento de la preeclampsia-eclampsia, se encuentran las relativas al beneficio real en la evolucin de la enfermedad y en el pronstico materno y neonatal con las siguientes acciones: a) Las medidas no farmacolgicas, como la restriccin del sodio en la dieta y el reposo en cama. b) La hospitalizacin, en relacin con el tratamiento ambulatorio. c) El tratamiento farmacolgico de la hipertensin, la prevencin y el control de las crisis convulsivas d) La conducta expectante o radical para la interrupcin del embarazo complicado con preeclampsia en edad gestacional temprana.8 La revisin de la informacin disponible sobre estos temas es de inters para el anlisis de la vigencia de los criterios institucionales de atencin establecidos en la normatividad respectiva.

Hospitalizacin o tratamiento ambulatorio para la preeclampsia?

Al igual que en la mayora de los aspectos mencionados, en este rubro existe controversia. Se ha informado frecuencia parecida de formas clnicas severas incluyendo eclampsia y de retraRev Med IMSS 2000; 38 (2): 139-147

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so en el crecimiento fetal intrauterino por formas leves o iniciales de preeclampsia, en pacientes tratadas en su domicilio con seguimiento diario de la proteinuria, evolucin, comportamiento de la tensin arterial, en comparacin con las hospitalizadas para el mismo procedimiento.8,26,28 Ello ha ocasionado que algunos autores recomienden la primera conducta, sobre todo para abatir los costos ecnomicos. De hecho, esta es la recomendacin establecida en la norma institucional para el tratamiento de la preeclampsia leve, aunque su incumplimiento operativo es frecuente debido a la baja asistencia de las pacientes a un seguimiento diario que implica problemas para la atencin del hogar y costos adicionales de transportacin y al exceso de trabajo del mdico familiar, que le dificulta otorgar las consultas con la frecuencia necesaria.

cide con la contenida en la norma institucional al respecto.

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Anticonvulsivantes
Los ms empleados han sido el sulfato de magnesio, la difenilhidantona y el diacepam. El primero ha sido particularmente favorecido por los obstetras norteamericanos y el segundo por los europeos. El uso del diacepam se ha reducido a ciertas situaciones especficas debido a sus efectos desfavorables sobre el producto de la concepcin;8 ahora se utiliza ms para yugular las crisis convulsivas.29 Los puntos de vista actuales que prevalecen sobre el empleo de estos frmacos dejan claro que es aconsejable su empleo rutinario en la preeclampsia-eclampsia grave para prevenir las convulsiones eclmpticas y no slo para impedir su repeticin cuando ya han ocurrido. Para este fin, la informacin actual indica que el sulfato de magnesio puede ser el medicamento de eleccin, ya que en algunas series de pacientes este producto result superior para prevenir las crisis convulsivas aunque la difenilhidantona demostr ser efectiva en las convulsiones refractarias al primer medicamento.30 La normatividad institucional recomienda por igual el empleo de uno y otro para la prevencin y control de las convulsiones eclmpticas, y descarta en forma absoluta al diacepam. Sin embargo, en virtud de lo expuesto, parecera conveniente reconsiderar estos criterios y recomendar en el IMSS el uso del sulfato de magnesio como el frmaco de eleccin, situacin que operativamente es factible por estar incluido en el Cuadro Bsico Institucional de Medicamentos; reservar el empleo de difenilhidantona ante respuesta refractaria al primero, y utilizar el diacepam para el rpido control de crisis convulsivas o cuando stas se presenten en forma subintrante.

Antihipertensivos
Pese a que la preeclampsia-eclampsia es mucho ms que un trastorno hipertensivo, los frmacos antihipertensivos continan formando parte del tratamiento habitual de esta complicacin, para lo cual se han empleado diversos productos, siendo los ms utilizados la metildopa, algunos betabloqueadores, nifedipina e hidralazina.28 El beneficio ms informado con su empleo en preeclampsia leve consiste en reduccin en la frecuencia de la hipertensin grave, aunque no hay certeza de que modifiquen significativamente el pronstico materno-perinatal o la historia natural del padecimiento. Para fines de esta expectativa limitada, el producto con el que existe mayor experiencia es la metildopa, la cual adems est exenta de riesgos de importancia para el producto de la concepcin, de acuerdo con la informacin disponible.4 En consecuencia, el consenso actual respalda lo establecido en la norma institucional. En las formas clnicas graves de preeclampsia que cursan con hipertensin arterial acentuada contra la cual tambin se han ensayado diversos antihipertensivos de accin rpida, se ha recomendado principalmente la administracin parenteral de hidralazina o la administracin sublingual de nifedipina, que muestran alta eficacia en particular para el control de las crisis hipertensivas.28 Esta informacin coinRev Med IMSS 2000; 38 (2): 139-147

El embarazo complicado por preeclampsia-eclampsia Esperar o interrumpirlo?

El nico tratamiento definitivo para la preeclampsia-eclampsia sigue siendo la terminacin

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del embarazo. Existe acuerdo general referente a que la conducta mdica ms apropiada es interrumpirlo sin mayor dilacin cuando se trata de un embarazo avanzado o de trmino, para reducir los riesgos maternos y perinatales, cualquiera que sea la variedad clnica de preeclampsia. Sin embargo, al respecto existe controversia en los embarazos pretrmino, particularmente en aquellas gestaciones menores de 28 semanas (en las que el pronstico neonatal es desfavorable). Autores que proponen un manejo conservador han informado buenos resultados en trminos de prolongacin del embarazo por dos o ms semanas, que ha mejorado la supervivencia neonatal sin comprometer el pronstico materno.31 No obstante, los criterios de seleccin utilizados por estos ltimos dejan claro que, independientemente de la clasificacin utilizada, se ha tratado de variedades leves y no complicadas de preeclampsia-eclampsia y que la aparicin de cualquier manifestacin de agravamiento en la evolucin clnica y paraclnica ha hecho necesaria la interrupcin del embarazo. Adems, se ha tratado de pacientes hospitalizadas y con vigilancia permanente en unidades hospitalarias con alta capacidad resolutiva.10 Por lo tanto, este supuesto manejo conservador de la preeclampsia-eclampsia en embarazos con edades gestacionales cortas resulta ms aparente que real, y no aporta nada novedoso al conocimiento y prctica tradicionales de interrumpir sistemticamente el embarazo en casos de preeclampsia severa cualquiera que sea la edad gestacional y el pronstico neonatal; por el contrario, podra hacer caer al mdico clnico en la peligrosa tentacin de contemporizar con una enfermedad de evolucin frecuentemente impredecible. En sntesis, debe considerarse como vigentes los criterios establecidos en la norma que sigue el Instituto Mexicano del Seguro Social para la prevencin y manejo de la preeclampsia-eclampsia, que limita la actitud temporalmente expectante a embarazos con edades gestacionales menores de 28 semanas sin manifestaciones de gravedad o complicacin del cuadro preeclmptico, y a las unidades hospitalarias de tercer nivel de atencin.

Conclusiones
La preeclampsia-eclampsia sigue constituyendo una de las causas ms importantes de morbilidad y de muerte materna en casi todo el mundo. Aunque la etiologa de esta complicacin permanece obscura, los avances en el conocimiento fisiopatolgico la han caracterizado como un trastorno multisistmico, con lesin endotelial e hipoxia tisular generalizadas y de origen placentario. Si bien la trada de hipertensin, proteinuria y edema sigue siendo til para fines de sospecha diagnstica, la ausencia de alguno de estos datos no descarta su existencia. Aunque las clasificaciones propuestas son tiles para orientar la utilizacin de recursos diagnsticos y teraputicos, no debe olvidarse que se trata de una sola enfermedad con diferentes expresiones clnicas y de evolucin impredecible. En la actualidad no existen recursos efectivos para la prevencin de la preeclampsia-eclampsia, por lo que la reduccin de su morbilidad severa y mortalidad depende del diagnstico oportuno. El tratamiento sin hospitalizacin debe reservarse para las formas leves de preeclampsia y con seguimiento diario de la evolucin. El sulfato de magnesio debe considerarse el frmaco de eleccin y utilizarse en forma sistemtica para la prevencin y tratamiento de las convulsiones eclmpticas. El nico tratamiento definitivo sigue siendo la terminacin del embarazo, por lo que en las formas graves o complicadas debe realizarse sin ms espera que la necesaria para estabilizar el cuadro clnico. No se identifica la necesidad de efectuar modificaciones sustantivas a la normatividad vigente en el IMSS para la prevencin y tratamiento de la preeclampsia-eclampsia.

Referencias
1. Hogberg U, Innala E, Sandstrom A. Maternal mortality in Sweden, 1980-1988. Obstet Gynecol 1994;84(2):240-244.

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