Articulación y Carcinoma - Jassel

Histo-embriologa bucodental.
Disfuncin de la articulacin temporomandibular: Fisiopatologa y relaciones anatmicas e histolgicas.
Jassel Fernndez R. Pre-graduate . NIcaragua, Universidad Americana. Facultad de odontologa. Bajo la tutela de el Dr. Jorge Gaitn, Cirujano dentista y ortodoncista.
Abstracto :
El trmino disfuncin temporomandibualr abarca un nmero de problemas clnicos que involucran a la musculatura masticatoria, la articulacin temporomandibular (ATM) y sus estructuras asociadas, o ambas. En este documento se analizar la afeccin diagnosticada y sus relaciones correspondientes entre sus componentes estructurales. Los trastornos internos son las anormalidades mas comnes observadas en pacientes con sintomatologa clnica, seguidos por los espasmos musculares adyacentes a la ATM. Por que la articulacin temporomandibular, asi como el cuerpo mismo muestran mecanismos con una gran capacidad de adaptacin y compensacin, los problemas pueden ser asintomticos o mnimamente evidentes por un largo tiempo. Una cuidadosa evaluacin clnica reforzada con estudios por imagen, deberan ser apropiadamente efectuados.
Presentacin clnica:
Mujer de 38 aos de edad que en su historia clnica hace referencia a tener antecedentes familiares de artritis e hiperlaxitud. Su motivo de consulta es que tiene mucho dolor en la zona de la articulacin temporomandibular derecha, y que sbitamente tiene desde ayer limitacin a la apertura bucal. En su historial dental menciona que hace varias semanas ella haba tenido un ruido en esa zona de la articulacin tipo chasquido que nunca le molest, sin embargo de un momento dejo de hacer ruido e inmediatamente le vino el dolor. A la inspeccin se encontr lo siguiente:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Limitacin brusca de la apertura Desviacin de lnea media mandibular hacia la derecha en apertura Dolor en la articulacin durante el movimiento mandibular Dolor a la palpacin en la articulacin derecha Limitacin en el movimiento laterotrusivo izquierdo. Hay presencia de edema en la zona derecha preauricular.
Nada tiene tanta importancia en el diagnstico y tratamiento de los pacientes como el conociemiento de la anatoma JP Okeson
Me gustara agregar que es absolutamente imposible comprender la siologa y la siopatologa articular si no se logra unicar la articulacin temporomandibular con el resto del sistema.
1- Globo Ocular 2- Eminencia articular del hueso temporal 3- Fosa glenoidea. 4-Conducto auditivo externo. 5- Seno maxilar 6- Cuello y cabeza condilares.
Limitacin brusca de la apertura: La apertura de la boca se limita, en parte, como resultado de la respuesta muscular tras el dao de la articulacin y en parte como el resultado obvio del obstaculo mecnico que supone el disco desplazado.
Desviacin de la linea mandibular media hacia la derecha en la apertura de la boca y limitacin del movimiento laterotrusivo izquierdo: Estos movimientos son muy parecidos, lo que se puede comprobar agarrandose la mandibula con una sola mano mientras se hace un movimiento de lateralidad y se siente como inevitablemente en un movimiento de lateralidad hay protrusividad. El desplazamiento lateral del cuerpo mandibular en su conjunto (transtrusin) se conoce como movimiento de Bennett. Este reconoce un cndilo que orbita (no trabajo) con centro en un cndilo que rota (trabajo). En realidad este ltimo no puede tener una rotacin pura. El simple movimiento hacia dentro del cndilo de no trabajo (mediotrusin) clara como resultado un movimiento hacia afuera del lado opuesto (laterotrusin). La limitacin del movimiento laterotrusivo izquierdo se da por que la traslocacin del condilo derecho esta obstrda por el disco desplazado, por que, como mencione antes, para para hacer un movimiento laterotrusivo izquierdo (figura) es necesaria la traslocacin del condilo derecho.
En cambio, La linea media mandibular se desva hacia la derecha por que el movimiento de traslocacin del cndilo derecho esta limitado mientras que el izquierdo se mueve con relativa normalidad.
Diagnstico probable:
Se ha diagnosticado un trastorno interno. Dicho trastorno consiste en una luxacin o desplazamiento discal anterior sin reduccin. El disco permanece desplazado durante todos los movimientos y sin volver a posicionarse sobre el cndilo al cerrar la boca. La zona retrodiscal bilaminar se ha estirado y ha perdido elasticidad, entonces falla la recaptura del disco.
Msculo pterigoideo lateral (MPL)

Es importante recordar que el fascculo inferior del MPL se inserta directamente en la fosita pterigoidea del condilo y el fascculo superior en el disco articular y el el ligamento capsular. Este msculo presenta una respuesta tras el dao de la articulacin que, en parte, limita an ms la apertura de la boca en un acto reflejo. La inadecuada interposicin de los componentes de la articulacin produce una respuesta del msculo, consistente en la superposicin de la contraccin fisiolgica del msculo en un dao mecnico. (1) Osea que, el movimiento descendente del condilo requerido para permitir que este se mueva hacia la parte inferior del borde posterior del disco, se encuentra tipicamente contrarestado por la contraccin no fisiolgica del msculo provocada por el propio trastorno. Esto obliga al MPL a que se encuentre en una contraccin semipermanente, es decir lo que conocemos como engrama neuromuscular. (2) Como base deberia saberse que esta actividad sigue la ley de hilton que implica que:los troncos nerviosos que inervan la articulacin tambin inervan la piel que le rodea y los msculos que la movilizan. La estimulacin de los nociceptores nerviosos crea una accin inhibitoria de los msculos que mueven la mandibula (reflejo nociceptivo) (3) Este tipo de contracciones actuaran a nivel de los husos musculares asi como tambien sobre las terminaciones nerviosas del periostio (4). Aparentemente actuaran tambien los rganos tendinosos de golgi. (3). En el laboratorio se mencion la actina y miosina en algn momento, sin embargo puedo con toda certeza conjeturar que esto depende ms de ciclos de fijacin y liberacin de ATP (nutricin, problemas musculares propiamete dichos, etc...) y no directamente a cambios patolgicos intra-articulares, aunque indirectamente si tiene que ver con la depolarizacin iniciada por acetilcolina
la cual inicia la contraccin. Tambin hay cambios significativos en el mRNA celular generalizado en respuesta a la homeostasis(5,6,7,3). Lo que si sucede es algo muy parecido a una sacudida rotuliana; el golpe en el tendon rotuliano suscita un estiramiento sbito del musculo (Y los husos musculares) y se estimulan las terminaciones nerviosas primarias y secundarias que llevan el estimulo a las neuronas motoras gamma en el tallo cerebral donde se encuentran los ncleos encargados de la inervacin de esta zona. (5,8) Fibras P se han encontrado en el tejido interfascicular conectivo del musculo pterigoideo lateral, las cuales son transmisores activadores involucrados en la transmisin de dolor y pueden ser activados por los efectos mecnicos de esta zona. (1) En un estudio anatmico comparativo bilateral de la ATM (Grunert et al. 2000) se report que hay una evidente hipertrfia del fascculo superior del msculo pterigoideo lateral en ATMs con cambios patolgicos en el disco articular o cambios seos del condilo. Sin embargo, la evidencia clinica mostrando cambios patolgicos en el musculo no es convincente. En otro estudio, se encontr que la proporcin patolgica de el MPL, no se relacionaba signicativa y directamente con deformaciones discales pero si con la hipermobilidad condilar. (9) Se ha demostrado que es imposible para el fascculo superior del MPL jalar el disco hacia adelante de forma independiente al cndilo y provocar una luxacin anterior. Varios autores han propuesto que a mayor proporcin de insercin del fascculo superor del MPL en el disco hay un mayor riesgo de un desplazamiento discal (Incluyendo J.P Okeson), complementadas con teoras neurofisiolgicas asociando stress con cambios en la activacion muscular. Empero, se ha encontrado una inversa asociacin entre la insercion discal del MPL y luxaciones discales (Ms del 50% presentaba luxacion discal an con menos fibras del MPL insertas en el mismo.) Si slo se analizan los vectores de fuerza acompaando la activacin de unidades motoras del MPL, es rasonable asumir un aumento en el porcentaje de msculo insertado
en el disco por su luxacin. Esta afirmacin sobreestima el rol de la propiocepcin e integracin reguladora que tiene esta informacin el el ncleo trigeminal del mesencfalo. Esta informacin junta con significativas referencias suprasegmentales recibiendo neuronas motoras trigeminales responsable por la contraccin de unidades motoras del MPL parece tener mucha importancia en la regulacin posicional del disco.(10) Cambios morfolgicos del MPL como hipertrofia, atrofia, o espasmos han sido tambin encontrados en pacientes con luxacin anterior discal sin reduccin. (9)
Disco articular
Disco Derecho (afecto) El disco luxado anteriormente empieza a deformarse. Esto se nota por un engrosamiento de la banda posterior y un encogimiento a lo largo del disco anteroposteriormente. Adicionalmente, ambas, la parte central delgada y la banda anterior disminuyen su tamao. El resultado final es un disco biconvexo (Fisiolgicamente normal es biconcavo) y una laminilla retrodiscal elongada y adelgazada.(11) El disco esta superpuesto anteriormente a la superficie articular del condilo como se muestra en la RM adjunta. Cuando el cndilo empuja el disco hacia adelante durante la apertura de la boca, la presin ejercda por el cndilo sobre la banda posterior con el tiempo provoca el engrosamiento. Cuanto ms gruesa es la banda posterior, ms pronto el disco se mueve fuera del cndilo durante el cierre de la boca. Esto obedece al caso clnico an con chasquido precedente a la no reduccin, por lo tanto la deformidad del disco con engrosamiento de la banda posterior supone una gran tendencia a que progrese hacia la luxacin sin reduccin como lo es en este caso.
Posteriormente al engrosamiento de la banda posterior discal, se da un cese de la reduccin del disco durante la apertura de la boca. Con el disco consistentemente funcionando fuera del cndilo, la deformidad del mismo se acenta hasta el punto en el que ya no puede ser recapturado por el cndilo. Ahora la banda anterior del disco aumenta de tamao y algunas veces no puede ser diferenciada de la cpsula de la articulacin. Las fibras colgenas pierden su forma organizada y se dispersan en varias direcciones. (1) La deformacion del disco articular es progresiva y sigue una fase aguda primaria precediendo a una fase crnica. En nuestro caso, la fase es aguda, deduccin a la que se ha llegado por la sintomatologa e historia clnica, naturalmente. Estos cambios estan asociados con alteraciones histolgicas dentro del disco que llevan a un cartlago hialino metaplsico (Fisiolgicamente normal es cartilago fibroso), hialinizacin, acumulaciones de calcio focalizado y patrones de fibras de colgeno anormales. (11) Disco izquierdo (No afecto) A la apertura de la boca, debido al obstculo presente en la ATM derecha, hay una desviacin mandibular (O de la linea mandibular) con un movimiento parecido al de Bennet. (2) Esta desviacin provoca una constante tensin de los tejidos capsulares e intradiscales de la ATM no afecto (Osea izquierda). Puesto quela cpsula medial no es tan fuerte como la lateral ( la cual se refuerza por el ligamento lateral Temporomandibular), y ms an con el historial clnico de antecedentes familiares de hiperlaxitud, la cosntante protrusin y mediotrusin de este lado puede ocasionar problemas de elongacin del ligamento colateral lateral y el ligamento colateral temporodiscal o de tanaka.
Esto Provoca a su vez, eventualmente, un parcial desplazamiento medial del disco (Lo cual va a depender de la progresin clnica de la ATM contraria). Es importante mencionar que, aunque cambios fisiolgicos ocurren en el disco, su habilidad de remodelacin es menor que la de otros tejidos de la ATM como la cpsula y tejidos retrodiscales.
Supercies articulares
La capa de tejido articular esta significativamente aumentada de grosor en las ATMs con un disco completamente desplazado pero an ms en el desplazamiento discal sin reduccin como lo es en nuestro caso. Se debe recordar que, en este momento, la laminilla retrodiscal esta siendo comprimida por ambos, el cndilo y la eminencia temporal. Como la laminilla o tejidos retrodiscales consisten en tejido conectivo laxo, la cinemtica que ocurre especialmente entre la cavidad sinovial superior (Esto es, el complejo condilo-disco y la eminencia articular del hueso temporal) empieza a cambiar. El cndilo ahora empieza a deslizarse casi directamente sobre la pared posterior de la eminencia. Esto incurre en cambios morfolgicos y por lo tanto histolgicos de ambos, el cndilo y el tubrculo temporal. El aumento de los tejidos blandos articulares se interpreta como mecanismos adaptativos para mantener una adecuada trayectoria del condilo (Esto resulta obvio ya que la rigidez y grosor de la laminilla bilaminar retrodiscal es menor que la del disco articular) y para resistir las cargas aplicadas sobre las mismas. (1) Hay que tener muy presente que se distinguen dos tipos de cambios: -Cambios de adaptacion progresiva.
-Cambios de adaptacin regresiva. La versatilidad de la adaptacin progresiva disminuye con la edad y hay que tener en cuenta que nuestra paciente tiene 38 aos. La adaptacin regresiva se presenta como osteoartrosis. La osteoartrosis es unconsecuenciay no unacausade los cambios fisiopatolgicos de la articulacion la cual NO debe confundirse con artritis reumatoidea, la cual es una enfermedad general bilateral que afecta principalmente a otras articulaciones (Codos, cadera, etc..)(12) Aunque con relevancia para nuestro caso, cuando la osteoartrosis sucede empiezan a escucharse crpitos, lo cual no ha sucedido dado el tan temprano diagnstico. (2) Los cambios seos que involucran las superficies articulares del cndilo y el tubrculo articular ocurren frecuentemente como una secuela consecuencia de la luxacin discal, como lo es en nuestro caso. Estos cambios consisten en el aplanamiento y la osteofitosis de el condilo y el aplanamiento del componente temporal de la articulacin. Dichos cambios son ms comunmente observados en la parte lateral de la articulacin teniendo en cuenta la anatoma topogrfica y funcional del cndilo y la eminencia temporal. (11,8) Se me hace oportuno tambin, mencionar que los corpsculos de pacini dada su frecuente localizacin en las estructuras articulares, cumplen una funcin que es principalmente la percepcin del movimiento y la presin intensa y no el dolor precisamente. Se debe recordar que para que el lquido sinovial penetre en los tejidos articulares cartilaginosos, es necesaria una cierta presin para que ocurra el intercambio de desechos y nutrientes y asi el metabolismo orgnico. Sin embargo, cuando la limitacin funcional ha sido excedida, las fibrillas colgenas se vuelven fragmentadas, resultando en un descenso en rigidez de la red colagenosa. Esto permite que el gel acuoso de proteoglicnos aumente y fluya fuera al espacio mandibular y provoquen un
ablandecimiento de la superficie articular. Este ablandecimiento es llamado condromalacia . Si esto contina, las regiones de fibrilacin empiezan a desarrollarse, resultando en endurecimiento focal de las superficies articulares. Esto altera las caractersticas friccionales de la superficie y puede conducir al roce e interferencia de las superficies aticulares, causando cambios en el mecanismo de movimiento cndilo-discal como se ha descrito previamente. En algn momento, se da una liberacin de radicales libres. Dichos radicales destruyen el cido hialurnico (Contenido en el liquido sinovial) , el cual protege a los fosfolpidos que alinean las superficies de la articulacin y proveen lubricacin significante.Cuando los fosfolpidos se pierden, la superficie articular de la articulacin ya no se deslizan fisiolgicamente normal conllevando al rompimiento.(3)
Laminillas retrodiscales
Estas estructuras estan siendo fcilmente comprimidas y puede darse una modificacin para una adecuada articulacin, pudiendo este fenmeno ocurrir cuando el disco se desplaza. El movimiento anterior del disco esta limitado por la extensin de la superficie inferior de la insercion discal posterior (Haz inferior de la laminilla retrodiscal) (1). Si la laminilla retrodiscal inferior de la unin discal se daa, el disco puede desplazarse aun ms a una posicin anterior del cndilo hecho comprobado con material de autpsia
(1, 13).
Cuando el disco se dezplaza anteriormente, el tejido conectivo laxo de la laminilla bilaminar retrodiscal es superpuesto entre las superficies convexas del cndilo y la eminencia articular del hueso temporal, las cuales ahora se articulan con una mayor presin entre s y sin la proteccin dispersora de presion que ofrece el disco. Por lo tanto
un trauma fisiopatolgico es concentrado en el rea ms pequea donde el cndilo se opone a la emiencia aricular. Ms an, la vertiente anterior del cndilo se expone a una contraccin intermitente por parte del MPL cuando la traslacin del condilo es obstruida por el disco luxado anteriormente. Cabe notar que esta parte del condilo es donde generalmente se encuentran cambios mas severos. La inervacin esta dada principalmente por terminaciones libres nerviosas del nervio auriculotemporal, las cuales son conductoras de dolor. Se encuenran de la misma manera fibras de sustancia P, el cual es un polipptido transmisor de dolor presente en algunas neuronas primarias. Estos son activados, entre otros factores, por efectos mecnicos como veremos a continuacin. Se supone que el efecto local en las laminillas retrodiscales tras una estimulacin traccional, produce una estimulacin antidrmica (Al revs, osea, del axn al soma) del nervio y ocurre principalmente debido a liberacin de estamina de los mastocitos, a la vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar con extravasacin de plasma, a la modulacin de hipersensibilidad y a la estimulacin de proliferacin de celulas T. (1) Enelborde posterior delmsculo pterigoideo lateral, el tronco del nervio auriculotemporalnormalmente pasa cerca del cuello condilar y ocasionalmente almismo nivel que el cndilo y adyacente a la fosa articular.Una interposicin modificada de los tejidos de Ia articulacion (i.e laminilla retrodiscal)en el desplazamiento discal puede producir una dislocacin superiordel tronco del nervio en el espacio medial oposteromedial de la articulacin. En adicin, se ha demostrado que la articulacin del condilo contra la laminilla retrodiscal bilaminar, puede causar fibrsis, produciendo un denso tejido colgeno y una reduccin de vascularizacin aunque generallmente se asocien al ltimo estado del desplazamiento (crnico) donde los sintomas se disponen difusos. Adems de esto, la laminilla puede no solo aumentar en fibrosis, sino que tambin puede hialinizarse. Esto es lo que eventualmete puede crear un pseudodisco no vascularizado y no inervado lo que ayudara a explicar la presencia de discos desplazados asintomticos. (1) En nuestra paciente, se puede afirmar que la unin posterior del disco se ha
ido elongando progresivamente. A cambio de el disco articular, el tejido entre los componentes articulares de la articulacin ahora, es el tejido conectivo laxo de la laminilla retrodiscal. A diferencia del disco, el tejido retrodiscal es altamente inervado y vascularizado y su superficie est cubierta por una capa de sinoviocitos. Compresin traumtica del rico inervado tejido retrodiscal , se propone que libera neuropptidos pro-inflamatorios, resultando en una respuesta inflamatoria neurognica. Al producirce la inflamacin, macrfagos activos inducen una neurovascularizacin (Rabie, 1997), y junto con vasos sanguineos locales, celulas mesenquemticas son traidas hacia el rea inflamada. Las celulas mesenquemticas se diferencian en osteoblastos, lo cual aumentan aun mas la actividad osteoclstica como una preparacin para una nueva formacin de tejido seo. (Rabie and Hagg, 2002) (14)
En un estudio muy reciente, el tejido sinovial fue experimentalmente comprimido para imitar las fuerzas que son aplicadas a esta como ocurre cuando el disco se desplaza anteriormente y no se reduce (Ichimiya et al., 2007). La fuerza compresora fu observada como aumentaba la formacion de osteoclastos atraves de una cascada de reacciones y se concluyo que induce resorcin osteoclstica subsecuente el la ATM.
(14)
En resumen, estudios histolgicos de la laminilla retrodiscal en pacientes con luxacion anterior del disco sin reduccin, han mostrado un adelgazamiento del lumen arterial, densidad incrementada de fibroblastos y hialinizacin de tejido conectivo laxo. Con respecto al edema, la destruccin vascular de estos tejidos incluyendo el ligamento discomaleolar, el cual es tambien vascularizado, y la capa de sinoviocitos presente en las laminillas, provoca la permeabilidad del las mismas al principio para luego reducirse. El edema esta casi siempre presente y debido a su naturalidad ha recibido menos enfoque.
Cpsula Ligamento capsular
Cpsula derecha La cpsula fibrosa marca los limites anatmicos y funcionales de la articulacin. Sin embargo, la cpsula esta suelta anterior y posteriormente, lo que permite el movimiento mandibular. La capsula engloba al condilo y se funde con el periostio del cuello condilar.La amplia inervacn del periostio de la atm puede en parte explicar el dolor relacionado con el movimiento de la mandibula asociado con un desplazamiento de disco o una gran mobilidad condilar. Esto causa un ensanchamiento o un estiramiento de la cpsula que aparece en el periostio. La cpsula en si esta inervada por el auriculotemporal. Cualquier movimiento mas alla de la insercin anterosuperior de la capsula se clasifica como hypermobilidad. De hecho hay una muy alta correlacion a la elongacin de la capsula con la hipermobilidad de la paciente. Cuando el cndilo acta fuera del disco la cpsula, as como las dems uniones se elongan. El metabolismo alterado del colgeno tiene cierto papel en su laxitud o elongacion. Se ha encontrado unas proporciones mas altas de colageno tipo III o de tipo III + tipo I en aquellos pacientes con desplazamiento discal de la atm.
Cpsula izquierda. Como se habia dicho antes, la cpsula medial no es tan fuerte como la lateral, debido a que el ligamento temporomandibular la refuerza externamente. Cuando se abre la boca, el moviemiento parecido al de bennet protruye con normalidad pero hay una desviacin hacia el lado contrartio cada vez que se abre la boca. La elongacin de esta es muy posible, en especial con nuestra paciente con antecedentes familiares de hiperlaxitud. Estas elongaciones son detectadas inicialmente por los propioceptivos de la ATM que mantienen la salud del sistema mediante arcos reflejos protectores que actan cuando estas tracciones se producen en forma accidental y durante perodos cortos. En cambio, cuando la fuerza lesivas se prolongan con el tiempo y aumentan en intensidad, se produce lo que se conoce como la adaptacin de los receptores propioceptivos, que va afectando el umbral de sensibilidad y dejan indefenso al sistema (Aplica a ambas).
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Carcinoma epidermoide.
Anlisis:
Dado que el aspecto clnico es de mucha importancia en el diagnstico de cualquier enfermedad existente, podemos clasificar esa afeccin como un carcinoma epidermoide de tipo verrucoso, osea un carcinoma de epitelio escamoso verrucoso. Es importante reconocer que la presentacin clnica de el carcinoma epidermoide es diferente al carcinoma verrucoso. Basandonos en las caractersticas de la imagen, podemos concluir que no solamente es un carcinoma epidermoide sino una variacion del el, con cracteristicas histolgicas diferentes. Este tipo de carcinoma, macroscpicamente se observa con forma de coliflor o papiloma wart-like , color blanquesino y crecimiento ulcerado, que se da por una proliferacin maligna de los queratinocitos epidrmicos. Si observamos microscpicamente, observamos que esta lesin est compuesta por clulas escamosas muy bien diferenciadas que conforman un tejido epitelial exageradamente engrosado. El carcinoma verrucoso muestra las caractersticas de c i n t i c a c e l u l a r similar al epitelio sano y normal y no al carcinoma epidermoide o de epitelio escamoso convenJassel Fernndez R. Pre-graduate . NIcaragua, Universidad Americana. Facultad de odontologa. Bajo la tutela de el Dr. Jorge Gaitn, Cirujano dentista y ortodoncista.
cional. La Fase-S esta confinada nicamente al estrato basal, a diferencia del cancer invasivo. En examenes de citometria de barrido el carcinoma verrugoso ha sido mostrado ser una lesin diploide; al contrario de el convencional carcinoma epidermoide que seguido muestra ser haploide con inestabilidad genmica.(1) El carcinoma verrucoso tpicamente tiene una superficie irregular altamente queratinizada o paraqueratinizada. El estrato espinoso muestra una hiperplasia bulbosa, pero, al menos por un tiempo considerable, el tumor tiene una lamina basal y un borde inferior bien definidos. Atipia celular es mnima y usualmente hay un infiltrado subepitelial inflamatorio. Se denomina lesin blanca hiperquerattica y acantsica propia de los grandes fumadores. El alcohol tiene la capacidad de irritar a la mucosa y de actuar como solvente de carcingenos. Dentro de los factores locales podemos citar al tabaco, fumado o mascado, ejerce tres tipos de acciones: mecnica, fsica y qumica; esto es debido a la accin directa del cigarrillo sobre una misma rea mucosa, por el calor y por sus componentes qumicos. En el carcinoma verrucoso, los ndulos linfticos presentan usualmente suavidad e inflamacin debido a la reaccin inflamatoria del tumor; Sin embargo los ndulos linfticos no son usualmente afectados por el tumor.(2) En contraste con el carcinoma epidermoide, en el carcinoma verrucoso no se da metastasis regional o distalmente. Rekha et al. estudi 133 casos de carcinoma verrucoso y concluy que estos acontaban por el 16.08% entre los carninomas de epitelio escamoso en la cavidad oral. Ademas, encontraron una mayor predileccin en varones con un sub sitio mayor y mucosa bucal . (3)
Se puede observar una disminucin u obstruccin de la funcin mucosecretora, dependiendo de la cronicidad del carcinoma. Los conductos de las glndulas salivales menores, presentan dilatacin de su epitelio. Bsicamente, la prdida de acinos mucosos va a limitar la habilidad de la glandula para transportar fluido y por lo tanto, la produccin de saliva. Microscpicamente el carcinoma verrucoso es predominantemente un crecimiento exoftico de muy bien diferenciado epitelio escamoso estratificado con crestas reticulosas bulbosas y profundas que muestran muy poca o no del todo atipia celular e invaginaciones profundas llenas de paraqueratina u ortoqueratina. Los mrgenes de la lesin muestran un patrn de crecimiento compresivo y destruccin local de tejido conectivo puede occurrir como efecto del borde epitelial profundo que "Empuja". De la misma forma, la membrana basal parece estar intacta. (4,5,6,7) El estrato espinoso sufre acantsis, que es un aumento en el espesor del estrato, ya que el carcinoma epidermoide verrucoso casi siempre esta acompaado de una hiperplasia epitelial. En el estrato granuloso, es donde las celulas comienzan a perder los ncleos, y se muestra una alta diferenciacin con poca actividad mittica, pleomorfismo o hipercromatismo, por no decir ninguna. La mayora de los carcinomas verrucosos estan aparentemente relacionados con el uso de tabaco ya sea en forma de cigarrillos o masticado. Estos contienen varios carcinogenos incluyendo plonio-210, tabaco-especfico N-nitrosaminas, aldehdos voltiles e hidrocarburos aromticos policclicos. La mucosa oral expuesta al alcohol tambin parece ser un factor en la etiologa de este tipo de carcinoma. Adicionalmente, varias formas de virus papiloma humano han sido encontradas dentro de las lesiones del carcinoma.
El estrato crneo, manifiesta leves ondulaciones y moderada acantlisis, usualmente hiperqueratsis, una prominente base granular con una linea gruesa de grnulos de queratina y coilocitos, con ncleos profundos basfilos rodeados de citoplasma claro; en otras palabras, estos queratinocitos se agregan a la capa superficial del estrato corneo. Las leucoplasias del infiltrado inflamatorio del corion suelen ser escasas o ausentes. La lesin muestra una superficie altamente queratinizada. En la mayoria de los casos se observa un clula inflamatoria crnica infiltrarse inmediatamente adyacente a los mrgenes de la neoplasia invasora. (8) No debe confundirse con otro tipo de lesiones como la hiperplasia verrucosa, la cual es un precursor de carcinoma verrucoso y de la leucoplacia verrucosa proliferativa que tambin lo es, generalmente. (3) Adicionalmente, aunque ha sido ya mencionado, cabe recalcar la importancia de que este tipo de carcinoma es caracterizado por hiperparaqueratsis, acantsis, criptas paraqueratnicas, y crestas bulbosas grandes que han sido llamadas "pies de elfante". Oncognes y proto-oncognes han sido asociados con este tipo de carcinomas. En contraste, anti-oncogenes y el gen supresor tumoral (p53), retrasan o inhiben el ciclo celular o activan patrones que llevan a una apoptsis. La prdida de estos por accin del alcohol y especialmente el tabaco, favorece siempre la proliferacin celular maligma. Como se ha dicho antes, en resumen, se observa la presencia de una proliferacin epitelial bulbosa endoftica y exoftica, digitiforme, hiperortoqueratinizada con algunas clulas de citoplasma claro tipo coilocitos en el estrato espinoso. En el tejido conjuntivo se observa abundante infiltrado inflamatorio, predominantemente linfocitario. (9)
Referencias Bibliogrcas
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Articulación y Carcinoma - Jassel

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