Farmacologa II

Clase 14

Frmacos Analgsicos Opioides Objetivos de la clase:

Comprender el mecanismos de accin de los frmacos opioides Clasificar de las distintas maneras que existen este tipo de frmacos

Conocer sus acciones farmacolgicas, que son mltiples Conocer sus reacciones adversas, que en general son las mismas acciones farmacolgicas que tienen estos frmacos, aparte de la analgesia que es nuestro objetivo. Nosotros nos basamos en el tratamiento analgsico de cualquier dolor hoy en da, en la Escala Analgsica de la OMS; en el ao 86 un grupo de mdicos de distintas especialidades se dio cuenta que, en general, los pacientes con cncer terminal moran con mucho dolor, o sea que la calidad de vida era muy mala, entonces se pens que haba que encontrar una manera de administrar los frmacos de una manera progresiva, desde un dolor muy leve a medida que van aumentando los dolores, que en general en el cncer por compresin, sobretodo cuando son tumores slidos, van aumentando cada vez ms los dolores, cmo nosotros podamos ir haciendo?, no partir inmediatamente con un frmaco muy potente sino ir subiendo en la escala del dolor con frmacos que cada vez fueran ms potentes, y de ah nace esta escala, creada para el dolor del cncer pero que hoy en da se utiliza de una forma tcita, aunque ustedes no la piensen, ustedes mismos cuando vean a un paciente van a decir, si tiene un dolor leve yo voy a dar tal cosa, si tiene un dolor ms intenso yo voy a dar tal cosa. Entonces ustedes se van a dar cuenta con las clases, como pueden ir hacindose un grupo de frmacos para cada dolor. Entonces si ustedes se fijan, aqu abajo estn los AINES, en el segundo peldao estn los opioides dbiles ms los AINES o sin los AINES, dependiendo si hay o no inflamacin, y en el tercer peldao estn los opioides potentes ms/menos los AINES. Y que son los frmacos coadyuvantes, hay muchos frmacos que a ustedes les permiten mejorar la analgesia, frmacos que a veces no son analgsicos, como una benzodiacepina que en el momento en que baja el componente emotivo del dolor mejora la analgesia, o frmacos como los antidepresivos tricclicos que por su mecanismo de accin tambin son analgsicos entonces producen sinergia con los otros, y as hay un montn de frmacos, los relajantes musculares, pensemos en los trastornos de la ATM, en que habitualmente hay una persona estresada, que tiene
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contraccin de los msculos, ustedes van a quitar el dolor adems con un relajante muscular, que en s no es analgsico pero que les va a potenciar la analgesia. Vamos a hablar de ambos grupos de frmacos opioides, pero nos vamos a dedicar mucho ms a los opioides dbiles, porque los opioides potentes lamentablemente no los podemos prescribir porque se hacen con receta cheque. Analgsicos opioides: son frmacos analgsicos que producen disminucin del dolor y de su componente emotivo sin prdida de la conciencia. Entonces, si hay una disminucin del componente emotivo significa que hay una accin central, entonces son frmacos que tienen una accin central, que disminuyen la percepcin del dolor, digamos fsicamente en disminuir la transmisin nociceptiva, pero al mismo tiempo hay algo en el SNC que disminuye esta percepcin, y dice sin prdida de la conciencia porque el paciente no se queda dormido, tiene tendencia a tener sueo, pero no se queda dormido. A veces hay libros que hablan de analgsicos centrales ese nombre no es correcto, porque hoy en da se sabe que los opioides adems de tener esta analgesia central tienen un efecto perifrico importante. El otro nombre que permanece vigente es el de analgsicos narcticos pero eso es ms que nada del punto de vista legal, narctico viene de narcosis, que es un sueo profundo del que en general se despierta con frmacos, entonces dependiendo de las dosis el paciente puede caer en este estado de narcosis. Estos frmacos interactan con receptores especficos llamados receptores opioides (descubiertos el aos 73) son receptores que estn ampliamente distribuidos en el SNC y en la periferia, y el opioide ms representativo es la morfina que es un alcaloide del opio. Y lo que ustedes tienen ah es el papa del somnfero en la flor de la amapola y lo que tienen ac es el fruto antes de que se forme la flor, y si ustedes se fijan, de ah en la noche, antes del amanecer se le hacen cortes en el fruto de la amapola y drena una especie de ltex, que es como la goma del gomero, eso se recoge y se forman los panes de opio. Ustedes me dirn con todo el trfico que hay para qu hacer panes de opio, porque es 1 Foto no es de la clase, pero es para aclarar mucho ms barato hacer morfina a partir del opio y de ah hacer semi-sintticamente los otros compuestos que fabricar sintticamente la morfina, entonces a nivel mundial, de acuerdo a una convencin, hay pases que tienen permitido fabricar opio, otros pases que tienen permitido del opio formar compuestos opioides y hay otros pases que hacen ilegalmente plantaciones de opio. El pas que tiene casi el 90% de la plantacin ilegal del opio es Afganistn. Existe por ejemplo, el
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pas X puede plantar tantas hectreas, el otro puede producir tantos gramos; est todo muy especificado a nivel mundial. Ahora, porqu adems es tan productiva este papa del somnfero, porque si ustedes se fijan de acuerdo a los alcaloides que tiene, tiene ms de 20 alcaloides con propiedades farmacolgicas, de los cuales yo les puse algunos, los que se parecen qumicamente en una estructura como la de la morfina son derivados del fenantreno, fjense que tiene morfina 10% y si ustedes se acuerdan de la clase de anestsicos locales la cocana era el 1% en la hoja del erytroxilum coca, entonces la cantidad es muy grande y por eso que es tan benfico tener morfina natural a partir del opio, tiene codena tambin, que es otro analgsico opioide importante, y tiene tebana, en menor proporcin pero que tambin tiene propiedades analgsicas, es decir, los 3 derivados del fenantreno que les puse la caracterstica ms importante es su actividad analgsica. Tienen otros alcaloides, que a ustedes tambin les suenan conocidos, la papaverina que es un relajante del msculo liso directo, y la noscapina que se utiliza mucho como antitusgeno, no es muy activo en realidad pero tiene cierta accin. Ahora, la morfina, como tiene esa concentracin tan importante, es la que se usa despus en los laboratorios para separarle radicales y cambirselos, y haciendo pequeos cambios en la molcula de morfina, que es una molcula que le pueden cambiar dos OH por ejemplo y alargarle una amina terciaria, ustedes pueden tener frmacos ms analgsicos como menos analgsicos, dependiendo de lo que cambien, como este ao hay slo una clase de opioides me voy a saltar eso, pero eso es lo que permiti descubrir los receptores opioides, que una sustancia, hacindole pequeos cambios en la molcula fuera capaz de cambiar tanto su actividad, entonces era obvio que se tena que unir a algo muy especfico. Entonces al unirse a los receptores opioides, que son 4, yo les voy a mostrar los tres ms importantes, mimetizan la accin de ligandos endgenos que son los pptidos opioides o llamados tambin endorfinas por el nombre de morfinas endgenas. Entonces si yo les pregunto cul es el mecanismo de accin de los opioides? El mecanismo de accin es mimetizar la accin de los pptidos endgenos ocupando el receptor opioide como un agonista, entonces son agonistas de receptores opioides centrales y perifricos. Receptores opioides: son receptores ligados a protena G, y que en el fondo son agonistas pero que inhiben, o sea impiden la transmisin del dolor, al unirse al receptor disminuyen un influjo doloroso y por eso entonces inhiben la adenilciclasa, activan

Resumen entonces, los opioides, la morfina como ejemplo, lo que hacen es actuar como los pptidos endgenos y disminuir el influjo nociceptivo mediante la unin a los receptores opioides que se podra decir que son receptores inhibitorios. Transcrito por: Vale Martnez
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corrientes de potasio, suprimen las corrientes de calcio y finalmente inhiben la liberacin de neurotransmisores que facilitan el dolor. Entonces, si estos frmacos se unen a receptores opioides Cmo podran ser? Yo les deca que de acuerdo a la estructura, como se modificaba, podan unirse con mayor afinidad o menos afinidad o incluso con propiedades antagnicas. En realidad existen 4 tipos, pero como en Chile existen 3 vamos a aprender slo tres, por el momento hay: Receptores Mu:
Agonistas totales: un agonista total es aquel frmaco que se une a un

receptor con actividad mxima, se unen en general con actividad mxima al receptor Mu, tambin se unen a los otros receptores, pero el ms importante para la analgesia es el Mu. Mxima actividad intrnseca, que quiere decir eso, que mientras ms aumento la dosis, ms efecto tengo, y por eso no tiene efecto techo, cada vez va ir apareciendo ms analgesia, van a ir apareciendo RAM, pero siempre voy a tener ms analgesia.
Agonistas parciales: no llega nunca al 100%, por lo tanto, tiene un efecto

techo, porque es un agonista tambin preferente del receptor Mu, pero la actividad intrnseca es menos a 1, el alfa es ms de 0 y menos de 1, por mucho que ustedes aumenten la dosis no van a llegar nunca al mximo, que no tiene nada que ver con potencia, acurdense que la potencia tiene que ver con las dosis no con la eficacia.
Agonistas totales sin actividad intrnseca: son frmacos con gran

afinidad por los receptores opioides pero no tienen actividad intrnseca.

Martina: los otros receptores no tienen agonistas ni totales ni parciales? Profe: los delta y los kappa si tienen, pero para este curso los ms importantes son los Mu, en general todos se unen a todos los receptores, farmacolgicamente todava no hay uno que sea muy especfico. Aqu un ejemplo para recordarles lo del primer semestre, si yo tengo por ejemplo 10 receptores vacos y yo pongo un agonista total, cada molcula me ocupa un receptor y tiene un efecto analgsico, por ejemplo de 10 (supongamos que 10 es lo mximo), si yo tengo un agonista parcial yo tengo los mismo 10 receptores para tener un efecto igual a 1 ocupa 4 receptores entonces yo tengo un efecto de 2 (10 = 4 + 4 + 2) Qu pasa si yo junto un agonista total con un agonista parcial? Van a competir por los receptores, supongamos que puedan competir de igual a igual y ocupen 50 y 50, entonces yo aqu tengo dos ocupando cada uno de los receptores y aqu tengo dos ocupando 8 de los receptores, entonces el efecto mximo es 4, que significa en la clnica? En la clnica se ocupa rotacin de opioides, porque el paciente se va haciendo tolerante a uno y no necesariamente al otro, entonces se van cambiando los opioides,
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nunca se puede ocupar un opioide agonista parcial despus de uno total porque el efecto va a ser mucho menor, entonces hay que dejar un periodo de limpieza que se llama wash out y despus darlo de nuevo. Ahora hablando de todos los opiodes en general, que tienen en comn y que tienen diferente, en general, tienen las mismas acciones todos, la mayora de las acciones se debe a la unin de los receptores Mu, las ms conocidas y caractersticas, cuando uno suprime con un antagonista a nivel experimental los receptores Mu, prcticamente la mayora de las acciones de los opioides desaparece, y le siguen en importancia los Delta, los Kappa son conocidos para algunas acciones y el OLR4 todava las acciones son inciertas. Entonces, yo les dije que haban acciones centrales, acciones perifricas y algunas que son mixtas, lejos la principal accion es la analgesia, esta accin analgsica se produce por efecto Mu, Kappa y Delta, el Mu por ejemplo es la accin ms que nada a nivel espinal, la Kappa a nivel supraespinal y la Delta sobretodo la perifrica. Como nosotros veamos que este receptor es inhibitorio lo que hace es elevar el umbral del dolor, es decir, ante una misma injuria yo siento menos, tiene una estricta relacin con la dosis, a medida que yo voy subiendo las dosis, sobretodo en un agonista total, voy a tener un efecto analgsico ms importante, son capaces de suprimir dolores muy intensos, porque la mayora no tiene efecto techo y no en todos los dolores actan igual. El Dr. Bustamante les mostr que eliminar un dolor agudo es muy fcil, eliminar un dolor crnico es mucho ms difcil porque empieza a producirse una sensibilizacin central, un cambio en la plasticidad neuronal y eso hace que los frmacos no tengan tanta accin. En la periferia impiden liberacin de mediadores, a nivel espinal lo mismo en la sinapsis de la primera con la segunda neurona y a nivel central tambin favoreciendo la liberacin de otros mediadores de analgesia. Sedacin: induce sueo, a la narcosis, porque produce esa disminucin del componente emotivo, si el paciente est solo se queda dormido, si usted entra a la pieza y le habla el paciente despierta, pero est siempre como en un sopor, esa es la sedacin que produce y que est siempre presente. Alteraciones psictica-mimticas: eso quiere decir que no son ni estimulantes ni depresores, es la cosa como media rara que est en el medio, por ejemplo produce alteraciones del pensamiento y de la imagen corporal, pero a diferencia de lo que produce la marihuana o lo que puede producir la cocana el paciente sabe que se debe al frmaco, el sabe que porque est con el efecto del frmaco tiene estas sensaciones raras y esto tambin ayuda junto con la sedacin a disminuir el componente afectivo y siempre se dice que las personas bajo el uso de opioides dicen: yo se que me duele pero no me importa porque este todo eso del componente de alteracin del pensamiento y las sensaciones que hace que el paciente est psquicamente ms preparado para soportar el dolor.
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Euforia: en el fondo tiene que ver con una sensacin de bienestar ms all de lo normal, cuando yo estoy eufrico quiere decir que mi realidad no tiene relacin con mi bienestar. Esto es lo que hace que los pacientes que tienen tendencia al abuso de drogas busquen para la adiccin el frmaco, la sensacin de placer mximo que no tiene que ver con la realidad del momento. No todos los pacientes tienen euforia, hay pacientes que tienen disforia y esos pacientes en general, nunca van a abusar de este tipo de frmacos, porque es lo contrario, es la sensacin de desagrado, de malestar, de sudoracin, de ansiedad, de miedo; si ustedes han fumado marihuana y lo han pasado mal es lo mismo, aunque con la marihuana a veces se revierte, con esto no se revierte, en general la persona que lo pas mal una vez lo va a seguir pasando mal, entonces no va a buscar este tipo de frmacos. Los que producen ms euforia son los que son ms liposolubles, los que pasan ms rpidamente la barrera, entonces favorecen la dependencia. La analgesia entonces va acompaada de: Sedacin Disminucin del componente emotivo Euforia

Ahora, la segunda accin que ha hecho que los mdicos le tengan miedo al uso de los opioides, es que esto est acompaado siempre de depresin respiratoria, que tiene que ver con la va y la dosis, pero se sabe hoy cuando yo doy morfina por va oral, venosa, raqudea, o por la va locas en cuanto tiempo y con que dosis se produce la depresin respiratoria, as que eso es manejable. Disminuye la frecuencia, el volumen y el intercambio respiratorio, esto se produce por disminucin de la sensibilidad al CO2, entonces la gente se olvida de respirar, por eso no es tan fcil llegar y ponerle oxgeno a un intoxicado, porque si yo le saco el O 2 va a tener todava menos sensibilidad al CO2, entonces es difcil de manejar esta depresin respiratoria. Otras acciones centrales importantes, la morfina sobre todo y muchos de los opioides producen miosis intensa, que es de accin central, entonces ustedes pueden identificar un adicto fcilmente, porque lo ponen cerca de la luz y no se produce midriasis, es una miosis puntiforme que se llama el signo patognomnico de la intoxicacin opioide, est presente aun en pequeas dosis y se produce por una accin central, una estimulacin del centro nucleoconstrictor del III par. La otra accin importante, es una accin hemtica, o sea vmito y nauseas, sobretodo con las primeras dosis, despus no se ve esto, se produce por accin sobre la zona del gatillo del vmito que cae en el rea postrema del bulbo, acurdense que el centro del vmito est cerquita de la zona del gatillo y la zona del gatillo es la que da los impulsos al centro del vmito para que la persona vomite, lo que hacen los opioides es
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estimular la zona del gatillo por eso la persona vomita, pero despus de un tiempo se acostumbra, entonces lo que se hace es darle a los pacientes anti-hemticos. La accin anti-tusgena es otra caracterstica de todos los opioides, nosotros lo ocupamos en la codena que se usa como anti-tusgeno, pero la morfina y los otros opioides tambin lo son, lo que pasa es que como tienen otras acciones ms importantes no se usan; disminuyen la contraccin de los msculos respiratorios, no tiene relacin con la analgesia, o sea un frmaco que es ms potente con otro menos potente pueden ser igualmente anti-tusgenos, y se indica slo en rbol respiratorio seco porque sino las secreciones se acumulan y despus va a haber una bronconeumona, y esto es por accin directa sobre el centro tusgeno del bulbo y est facilitado por la falta de actividad del centro respiratorio. Hasta ah eran acciones puramente centrales, ahora viene las acciones que tienen una parte central y una parte perifrica, dentro de ellas las ms importantes son: Gastrointestinales Cardiovasculares

Gastrointestinales: se produce una constipacin, porque se prolonga el tiempo de vaciamiento gstrico y disminuyen las ondas peristlticas, entonces no se produce el movimiento dando como resultado una constipacin, tambin se produce un aumento de la presin biliar, esto se produce porque los opioides aumentan el tono del msculo liso, si el msculo liso est ms contrado no tiene la posibilidad de contraerse y relajarse, por eso disminuyen las ondas peristlticas y al aumentar el tono tambin aumenta la contraccin del esfnter de Oddi, por lo tanto la bilis no puede salir y aumenta la presin intrabiliar. Esto mismo sucede a nivel urinario, porque es el mismo msculo liso, entonces en el tracto urinario se produce inhibicin de la miccin, por lo tanto retencin urinaria y esto tambin se debe por aumento del tono del esfnter urinario y de los urteres. Entonces en un paciente que ustedes dan opioides tendran que preocuparse de dar un laxante, porque siempre hay constipacin y si es un paciente mayor saber que ese paciente no tenga hiperplasia prosttica porque podra hacer una alteracin urinaria total. Cardiovasculares: las acciones cardiovasculares son bastante complejas y en general en dosis corrientes nosotros no las vemos, podramos decir que en los pacientes a dosis habituales no produce acciones cardiovasculares, pero en las dosis ms altas y dependiendo de la va puede producir hipotensin ortoesttica, y bradicardia, pero en general slo en pacientes susceptibles, en los otros pacientes no se da; y esto como es una accin central y perifrica, es por accin sobre el centro vasomotor vagal y porque adems se libera histamina, que produce hipotensin.

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Y la accin perifrica pura, que sobretodo en las primeras dosis se produce vasodilatacin de cara y cuello y prurito, y el efecto broncoconstrictor tambin asociado al problema respiratorio con liberacin de histamina, entonces ojo con los asmticos porque son problemticos tanto para los AINES como para los opioides, se puede producir una crisis asmtica por la liberacin de histamina. Farmacocintica de la morfina: La morfina, como prototipo, se puede administrar por todas las vas, es muy soluble, el problema de la morfina es el primer paso heptico cuando se da por la va oral, hasta hace un tiempo no exista morfina oral, pero se dieron cuenta que si uno aumentaba las dosis, en vez de dar por ejemplo 10mg daba 30mg eso bastaba para producir un buen efecto analgsico, lo que era muy bueno para los paciente crnicos, entonces un primer paso heptico importante, tienen que pensar que se metaboliza entera en el hgado, tiene una vida media corta, pero con el tiempo se va haciendo cada vez ms corta porque hay desarrollo de tolerancia, se distribuye rpidamente y pasa con dificultad la BHE, entonces cmo explico la accin central, lo que pasa es menos del 20%, eso significa que es tan potente, tan activa, que con las pequeas concentraciones que pasan puede producir una gran analgesia, pasa a la placenta, se metaboliza fundamentalmente por oxidacin y conjugacin y si ustedes se acuerdan de farmacologa general, es un caso extrao donde un producto conjugado puede ser activo, el glucoronido-6-morfina es activo, y el glucoronido-3-morfina es inactivo, el 10% que resta se elimina por el rin sin problemas. Clasificacin de lo opioides:
1. Por su estructura qumica: los que son iguales a la morfina, con pequeos

cambios, o los que tienen acciones como la morfina pero con una estructura diferente
2. De acuerdo a como se unen a los receptores: agonistas totales, agonistas

parciales o antagonistas
3. Del punto de vista clnico: son opioide potentes para dolores intensos, son

opioides dbiles para dolores moderados e intensos, o simplemente son antagonistas, que es la clasificacin que hace la OMS. Entonces lo que yo voy a hacer es hacer una clasificacin mezclada de las tres cosas, partiendo de lo ms importante para nosotros en clnica que es la clasificacin de la OMS, y como ustedes ven (foto clase) existen 3 colores, los agonistas potentes, los agonistas dbiles y los antagonistas. La herona en rojo, es ms potente que la morfina, muy lipoflica, incluso a la primera dosis puede producir dependencia, por lo tanto est prohibida su fabricacin y toda la fabricacin que existe es ilegal, as que no vamos a hablar de la herona.

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La morfina es el paradigma de los opioides y los vamos a comparar con ella; es un agonista potente del punto de vista de la OMS, es un agonista total del punto de vista de la unin a receptores. Si seguimos con la clasificacin clnica, otro opioide potente: la metadona, tiene una estructura diferente a la morfina, es un agonista total y de potencia es igual que la morfina, se usa primero porque la metadona tiene un efecto mixto, la metadona adems de ser opioide antagoniza los receptores NMDA que funcionan sobretodo en el dolor crnico, entonces es un frmaco que tiene mejor accin que la morfina en el dolor crnico, tiene una vida media ms prolongada en vez de durar 4 horas al principio despus en general dura entre 6 y 8 horas y se va acumulando en el organismo, entonces para que sirve: primero tiene un sndrome de privacin ms dbil y ms tardo porque siempre va quedando un poco de opioide y se usa para el tratamiento de la dependencia a la herona y morfina. Si ustedes suspenden la herona o la morfina en un adicto el paciente cae en sndrome de privacin, el sndrome de privacin con metadona es mucho ms lento y menos importante, porque un paciente con sndrome de privacin por herona se puede morir si ustedes lo dejan sin inyectarle de nuevo la herona, entonces lo que se hace a veces es a los adictos a herona o morfina se les empieza a hacer adictos a metadona y despus de la metadona se pasa a benzodiacepinas y despus tratamiento psicolgico, etc. Pero lo primero es que el sndrome de privacin sea leve. Despus tenemos el fentanil y todos sus derivados, y son tambin de estructura diferente, tambin son agonistas totales, pero estos son ms potentes (acurdense que potencia no tiene que ver eficacia, quiere decir que estos se usan en micrtomos, la morfina se usa en mg) En general se administra en forma parenteral y se usan en anestesia, para disminuir la cantidad de anestsicos locales, por ejemplo en un parto se usa un poco de anestsicos locales y un poco de opioides; son muy liposolubles, tienen gran penetracin al SNC, sirven para hacer intervenciones cortas solos, por ejemplo latencia 4-5minutos, duracin 30 minutos. Si ustedes van a un centro asistencial con un clico intestinal lo primero que van a hacer es ponerles fentanil. Tienen escaso efecto cardiovascular, se usan en casos de dolor agudo, en el dolor crnico existen parches de fentanil que puede durar hasta 3 das y se usan tambin para la neuroleptoanalgesia, cuando ustedes quieren que un paciente este consciente. Aqu pasamos a los dos que vamos a usar nosotros:

Codena Tramadol

Con receta retenida Dependiendo de la dosis, con receta retenida

Codena: Tiene una estructura similar, es un agonista total y es diez veces menos potente que la morfina, no tiene efecto de primer paso heptico, tiene una buena accin antitusgena y as se usa fundamentalmente, aunque en el dolor crnico se usa mucho y las RAM son menores que con morfina.

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Tramadol: se podra decir que es el primo hermano de la codena, porque tiene una estructura qumica diferente, es sinttico, tambin es un agonista total, es 5 a 10 veces menos potente que la morfina y tiene una accin mixta, es como un opioide y como un antidepresivo tricclico, inhibidor de la recaptacin de serotonina. Se puede adminitrar oral, parenteral, endovenoso, existen muchas formas, los efectos secundarios son semejantes a los de la codena, es igual en todo a la codena, la accin es un poquito ms larga dura 4-8 horas. Las dosis, no se pueden pasar de 400mg diarios. Se debe titular, para que el paciente no tenga nuseas o vmitos ustedes deben empezar a dar dosis pequeitas, por ejemplo estos cuando vienen en soluciones tienen 40 gotas de 50mg o de 100mg, entonces ustedes empiezan dando 5 gotas, pasan dos horas y dan 5 gotas, hasta que no se sobrepase ms los 400mg diarios, ustedes lo pueden repartir cada hora, cada dos horas y que el paciente ojal est en reposo de manera de haber menos nuseas y vmitos, si ustedes le dan a un paciente con una pulpitis atroz 50mg de una vez el paciente vomita y nunca ms quiere tomar tramadol. Entonces lo que hace uno es asociar el tramadol a los analgsicos no esteroidales para aumentar la analgesia pero en dosis pequeitas. Si bien dura 4-8 horas ustedes lo pueden acercar para tener ms efecto analgsico, pero aumentando las dosis de a poco. Y por ltimo, los antagonistas son de estructura similar, porque cuando se alarga la cadena de la morfina se produce el efecto antagnico; y existen fundamentalmente dos la: naloxona tiene una vida media corta y existe solamente para va parenteral endovenosa, se utiliza para la intoxicacin con opioides, ahora tambin puede servir para diagnosticar a un adicto (el paciente cae en sndrome de privacin), la naltrexona se da por la va oral, tiene buena absorcin oral, la vida media es 10 veces mayor que la de la naloxona, y se usa para el tratamiento de alcoholismo (buen dato), lo que hace es evitar las recadas porque bloquea los mecanismos de refuerzo positivo en la bsqueda del alcohol, entonces se usa junto a otros frmacos. RAM OPIOIDES: Todo lo que no es analgesia es RAM si yo no la busco,si yo busco que el paciente est en su cama tranquilo y adems est sedado adems de con analgesia eso es accin farmacolgica y no pasa a ser RAM, pero si yo quiero que el paciente al que yo le doy tramadol pueda seguir trabajando la sedacin va a ser una RAM. Entre las ms caractersticas tenemos las nuseas y vmitos, sobretodo en las primeras administraciones, la sedacin, la inhibicin respiratoria que es mucho ms marcada en el uso agudo, la constipacin que est siempre presente y la retencin urinaria que est siempre presente. Los opioides desarrollan tolerancia, van perdiendo su capacidad de producir la mayora de sus acciones y adems el intervalo se tiene que ir acercando (analgesia, depresin respiratoria, euforia sedacin, nuseas y vmitos). Lo que no desarrolla
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tolerancia: la miosis, constipacin y retencin urinaria. Entonces ustedes tienen que advertirle a su paciente si por ejemplo le van a dar tramadol por una semana, que tiene que tomar un laxante, si tiene una hiperplasia prosttica en ese caso no darle; estas RAM son dependientes de la dosis, mientras aumento la dosis ms de estas reacciones tengo, en cambio las otras no, por eso tengo que aumentar la dosis. Lo que ha causado tantos problemas es que los opioides producen dependencia, y la dependencia es psquica en la bsqueda del frmaco para producir euforia y fsica es el sndrome de privacin. Ahora, se ha visto que en los pacientes con dolor crnico que no tienen bsqueda de otros frmacos (como alcohol, nicotina) nunca produce dependencia, un 1% o menos de esos pacientes tiene sndrome de privacin.

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