Glomerulonefritis proliferativa endocapilar

A esta lesin se le conoce tambin como GN proliferativa endocapilar aguda. Se define como una proliferacin celular que afecta las reas mesangiales y las luces capilares. Las clulas que proliferan son mesangiales, endoteliales y clulas inflamatorias circulantes que han migrado al penacho. La oclusin de luces capilares se debe en parte a las clulas que proliferan y en parte a edema de clulas endoteliales. La lesin es usualmente difusa, pero, en algunos casos es segmentaria y focal. En ocasiones se acompaa de proliferacin extracapilar (semilunas). Cuando hay abundantes neutrfilos en el penacho se le llamaexudativa y est casi siempre asociada a infecciones. En casos de inflamacin severa podremos encontrar necrosis del penacho con cariorrexis, fibrina y ruptura de paredes capilares. La GN proliferativa endocapilar difusa puede ocurrir en varios desrdenes, ms frecuentemente: infecciones, nefritis lpica y nefropata IgA. Aunque la patognesis de esta alteracin es variable, est generalmente mediada por mecanismos inmunes. En esta seccin nos referiremos preferentemente a la GN proliferativa endocapilar postinfecciosa. La GN post-infecciosa est frecuentemente relacionada a infeccin por Streptococus pigenes en faringe o piel. Slo algunas cepas son consideradas nefritognicas (1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60). La incidencia de GN vara ampliamente, aun con infecciones por la misma cepa, por lo que se considera que hay factores predisponentes individuales, posiblemente genticos, importantes en la patognesis. La lesin glomerular no est asociada a infeccin directa por el microorganismo, sino, a la formacin de complejos inmunes. No se conoce con certeza si los complejos inmunes circulan y luego se depositan en el glomrulo, o si los antgenos (muchos han sido propuestos) atraviesan la MBG y se unen a sitios especficos de la pared capilar, para luego unirse con el anticuerpo y activar el complemento. En aos recientes se han postulado dos antgenos estreptocccicos como los involucrados en la patognesis: la exotoxina B ("cationic cysteine proteinase exotoxin B [SPE B]) y el receptor de plasmina, un gliceraldehido fosfato deshidrogenasa ("Plr, GAPDH"), pero an queda mucho por conocer de su papel como patognicos en esta GN (Batsford SR, et al, Is the nephritogenic antigen in post-streptococcal glomerulonephritis pyrogenic exotoxin
B (SPE B) or GAPDH? Kidney Int. 2005;68:1120-9. PubMed link; Ahn SY, Ingulli E. Acute poststreptococcal glomerulonephritis: an update. Curr Opin Pediatr. 2008;20:157-162. [PubMed link] ).

Otros agentes infecciosos han sido asociados con GN aguda: Streptococus pneumoniae, Stafilococus, bacilos gram negativos, Treponema, micobacterias, Plasmodium, varios virus, etctera. En estos casos la expresin morfolgica suele ser ms variable: GN proliferativa difusa, mesangial, endocapilar focal, extracapilar o membranoproliferativa. Hay casos de GN endocapilar difusa sin evidencia de infeccin. Podran ser casos en los que el proceso infeccioso ocurri mucho tiempo atrs como para detectar evidencia de la respuesta inmune al microorganismo. Clnica: La GN post-estreptocccica ocurre ms frecuentemente en nios, pero no hay edad en la que no pueda presentarse la enfermedad. Hay un perodo de latencia entre el inicio de la infeccin y el desarrollo de la GN, que es en promedio 1 a 2 semanas para la faringitis y 3 a 6 para las infecciones de la piel. Este perodo de latencia es muy importante para la diferenciacin clnica de los episodios de hematuria. En la nefropata IgA suele ocurrir, cuando est asociada a faringitis, en la primera semana del inicio de la infeccin (sinfaringtica). El inicio de los sntomas es generalmente abrupto, con hematuria, edema periorbitario e hipertensin. En muchos casos hay oliguria. La mayora de nios afectados se recupera espontneamente, con resolucin completa en pocas semanas. En adultos el pronstico es un poco menos favorable, algunos pacientes continan con anormalidades persistentes de la funcin renal. Proteinuria en rango nefrtico y oliguria severa han sido factores clnicos asociados con peor pronstico. En muchos casos hay un curso rpido y pronta resolucin por lo que los pacientes no son biopsiados. Se sabe que en algunos casos hay enfermedad subclnica y aun en estos casos la GN puede contribuir a un dao renal crnico. Datos de laboratorio: Incremento de los anticuerpos anti-estreptolisina O (AELOS), anti DNasa-B y anti hialuronidasa; un incremento de al menos 2 veces entre los ttulos de la fase aguda y de convaleciente se consideran diagnsticos de la infeccin por Streptococcus. Hay descenso de niveles del complemento (especialmente C3) en aproximadamente el 80% de los pacientes. Hay aumento del BUN y la creatinina. Hematuria con eritrocitos dismrficos y cilndros hemticos. La proteinuria es usualmente leve, sin embargo, es severa (en rango nefrtico) en 5% a 10% de casos. Histopatologa

Los glomrulos son grandes, con notoria hipercelularidad y disminucin o prdida aparente de luces capilares. El compromiso es usualmente global y difuso. Las clulas del penacho, generalmente, tienen ncleos de tamao y formas variables debido a que las clulas son de diferente origen: mesangiales, endoteliales, linfocitos, monocitos y polimorfos neutrfilos. Cuando pueden verse bien las paredes capilares se demuestra que no estn engrosadas y la membrana basal se ve sin irregularidades, delgada, con el PAS y la plata metenamina. En algunos casos se pueden observar depsitos redondeados, bien definidos, en la parte externa de la pared capilar: jorobas o gibas ("humps"); se evidencian mejor con el tricrmico de Masson: rojas por la fuschina (fuschinoflicas), o con la tincin de plata o la tincin azul de tolouidina (no usada rutinariamente en la mayora de laboratorios). La presencia de jorobas apunta fuertemente al diagnstico de GN post-infecciosa, pero, pueden verse en otras GN como GN membranoproliferativa y crioglobulinemia (Ferrario F y Rastaldi MP, J Nephrol. 2004;17:747-8. PubMed link).

Figura 1. Glomrulo con marcada proliferacin celular global que obstruye luces capilares, los nucleos son de aspecto heterogneo y hay abundantes polimorfos (exudativa). GN proliferativa endocapilar difusa (H&E, X300).

Figura 2. Imgen a mayor aumento del mismo caso de la foto anterior. Observe el aspecto variable de los ncleos, el cierre de las luces capilares y los polimorfos. (H&E, X400).

Figura 3. Con el tricrmico resalta la disminucin o prdida de luces capilares con abundantes polimorfos que presentan ncleos irregulares y ms hipercromticos (oscuros). (Tricrmico de Masson, X300).

Figura 4. La marcada hipercelularidad y aumento de tamao hacen ms pronunciada la lobularidad del penacho, aqu resaltada por la tincin de paredes capilares y mesangio que proporciona la plata. (Plta-metenamina, X400).

Figura 5. En la GN postinfecciosa hay depsitos grandes subepiteliales los cuales se detectan por microscopa electrnica. Ocasionalmente, como en este caso, los depsitos logran visualizarse con una buena tincin de tricrmico: fuschinoflicos (rojos) por la fuschina de la tincin, son las denominadas jorobas ("humps") (flechas) Este hallazgo respalda fuertemente el diagnstico de GN postinfecciosa. (Tricrmico de Masson, X1000).

Figura 6. Otra bonita imgen de jorobas ("humps"), sealadas con las flechas, en un caso de GN postinfecciosa diferente al de la foto anterior. (Tricrmico de Masson, X1000).

En aproximadamente un 10% de casos se evidencian semilunas, pero usualmente afectando pocos glomrulos. Es rara la proliferacin extracapilar extensa, a veces justificando el diagnstico de GN extracapilar ("crescentic"); en estos casos el dao glomerular es mayor y el pronstico peor. Unas pocas semilunas no implican mal pronstico.

Figura 7. Proliferacin endocapilar difusa, exudativa, con semiluna epitelial en la mitad derecha (flechas) (Tricrmico de Masson, X400).

En algunos casos de GN post-infecciosa los glomrulos slo muestran proliferacion mesangial. Estos casos, generalmente, corresponden a un proceso tardo, en resolucin, de la enfermedad. El intersticio y los tbulos no suelen presentar alteraciones. Puede haber un poco de edema intersticial y eritrocitos y polimorfos intratubulares. En los vasos tampoco suelen evidenciarse alteraciones histolgicas. Inmunofluorescencia Se evidencian depsitos gruesos, granulares, a veces irregulares, de C3 e IgG. En muchos casos la tincin con anti-C3 es ms intensa y ocasionalmente puede ser el nico depsito inmune que se encuentre. Otras inmunoglobulinas o fracciones del complemento son menos frecuentes. Aunque raro, en nuestro laboratorio hemos visto algunos casos con depsitos de C1q, siempre menos intensos que los depsitos de C3. La mayora de depsitos inmunes estn localizados en la parte externa de la MBG (subepiteliales). Desde los aos 80 se han descrito tres patrones de inmunotincin (Sorger y cols.): 1.) En guirnalda: depsitos gruesos, grandes, confluentes en la pared capilar. Algunos autores asocian este patrn con lesiones ms severas, mayor proteinuria y peor pronstico. 2.) En cielo estrellado: depsitos pequeos, espaciados, irregularmente distribuidos en las paredes capilares, muchas veces acompaados de depsitos mesangiales; se ve frecuentemente en fases iniciales de la enfermedad. 3.) Patrn mesangial: hay pocos depsitos parietales y la mayora son granulares en el mesangio. Este patrn est asociado con las fases tardas, ya en resolucin, de la GN. Frecuentemente se combinan los tres patrones (Sorger K, et al. Subtypes of acute postinfectious glomerulonephritis. Synopsis of clinical and pathological features. Clin Nephrol. 1982;17:114-28. [PubMed link]; Sorger K, et al. The garland type of acute postinfectious glomerulonephritis: morphological characteristics and follow-up studies. Clin Nephrol. 1983;20:17-26. [PubMed link]).

Figura 8. GN proliferativa endocapilar difusa postinfecciosa. Extensos depsitos granulares en las paredes capilares. Los depsitos gruesos, confluentes, dan un aspecto en guirnalda. (Inmunofluorescencia para C3, X400).

Figura 9. Depsitos granulares parietales ms pequeos y espaciados que en el caso anterior, dando un aspecto que, al menos en algunos segmentos, recuerda el del cielo estrellado. Inmunofluorescencia para IgG en un caso de GN postinfecciosa. (X400).

Microscopa electrnica En el estudio ultraestructural se evidencia el cierre o disminucin de luces capilares, edema celular y depsitos electron-densos, inmunes, en el lado epitelial de la membrana basal: las ya descritas jorobas. La membrana basal conserva su estructura

normal, sin alteraciones del grosor o del contorno. A veces hay depsitos mesangiales y/o subendotelailes, pero ms pequeos y dispersos. Varias imgenes y ME (link)