UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA

HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA

TESIS MONOGRFICA

MANEJO QUIRRGICO PROTOCOLIZADO DE LA PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA

HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2002 DICIEMBRE 2003

Autor: Dr. Alberto Enrique Balladares Moreira

Medico Residente IV Ao Ciruga General Hospital Antonio Lenin Fonseca

Tutor: Dr. Benjamn Urizar Trigueros

Especialista en Ciruga General Jefe Dpto. Quirrgico Hospital Antonio Lenin Fonseca

Asesor: Dr. Zacaras Miranda

Especialista en Bio Estadstica

Managua, Febrero 2004

AGRADECIMIENTOS

Con humildad a Dios por otorgarme dos veces el regalo ms grande que toda persona puede recibir ...... la vida.

A mis maestros del Hospital Antonio Lenin Fonseca por ensearme todo lo que s, con paciencia y amistad. En especial al Doctor Benjamn Urzar, reserva inagotable de conocimientos y excelencia moral de nuestro servicio.

A mi mentor el doctor Adolfo Daz Ruiz, por corregirme y ser un amigo a la vez.

En general a todo el personal que labora en el Hospital Antonio Lenin Fonseca, por que de alguna u otra manera, todos participaron en mi formacin.

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DEDICATORIA

A Dios por hacer realidad casi todos mis sueos.

A mi familia por ensearme a buscarlos para poderlos realizar.

A mi novia Daliza Gonzlez por convertir mi vida en uno de ellos.

A Andrea Carolina por recordarme como soar.

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RESUMEN

Se realiz un estudio prospectivo cuasi experimental donde el grupo de casos estuvo formado por pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada (PAC) intervenidos quirrgicamente con un abordaje protocolizado pertenecientes al perodo de Enero 2002 a Diciembre 2003 en el Hospital Antonio Lenin Fonseca. El grupo control fue histrico (no concurrente 1) y lo constituyeron pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada (PAC) intervenidos quirrgicamente con un abordaje no protocolizado pertenecientes al perodo de Enero 2001 a Diciembre 2001 en el mismo hospital . Entre los primeros resultados remarcables encontramos que los grupos comparados fueron similares en cuanto a edad y sexo, siendo en su mayora masculinos mayores de 45 aos para ambos grupos. Ambos grupos tambin fueron homogneos en otras variables: signos clnicos, exmenes de laboratorio e imagenologas, caractersticas macroscpicas del pncreas, factores de morbilidad y manejo no quirrgico concomitante (p > 0.10) El abordaje quirrgico protocolizado propuesto por este estudio es Bradley III, agregando irrigacin continua de 3 a 6 lts en 24 hrs, infundido a travs de sondas de foley de 3 vas nmeros 16 a 28 encamisadas o no por drenos penrose. El manejo no quirrgico concomitante fue limitado nicamente por la situacin econmica de los pacientes. La mortalidad general entre los pacientes a los que se practic el manejo protocolizado fue de un 33%, mientras que la del grupo no protocolizado fue de un 70% (p=0.06), siendo el mayor impacto en el grupo de pacientes que presentaban Pancreatitis Aguda Complicada en fase necro hemorrgica: 19% versus 60% de mortalidad respectivamente. Concluimos que el abordaje protocolizado presentado en el presente estudio contribuye a una disminucin sensible y significativa de la mortalidad en pacientes con PAC comparada con la que se estaba presentando. Recomendamos que se acepte el protocolo propuesto en este trabajo como el abordaje quirrgico oficial del Departamento de Ciruga General del Hospital Antonio Lenin Fonseca a aplicar en pacientes con PAC.

No fueron estudiados al mismo tiempo que los casos.

iv

INDICE

I.

INTRODUCCIN.................................................................................... 1

II.

ANTECEDENTES................................................................................... 3

III.

JUSTIFICACIN.................................................................................... 4

IV.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................................... 5

V.

OBJETIVOS........................................................................................... 6

VI.

MARCO TEORICO................................................................................. 7

VII.

PACIENTES Y METODOS................................................................... 24

VIII.

RESULTADOS..................................................................................... 31

IX.

ANLISIS DE RESULTADOS............................................................. 35

X.

CONCLUSIONES................................................................................ 37

XI.

RECOMENDACIONES........................................................................ 38

XII.

BIBLIOGRAFA................................................................................... 39

XIII.

ANEXOS.............................................................................................. 41

INTRODUCCIN
La pancreatitis aguda es una patologa de incidencia variable en el mundo occidental. pancreatitis complicadas
1

En Estados Unidos se reportan anualmente 125,000 casos de aguda anualmente; de ellas aproximadamente 25,000 son

asociadas, en su mayora, a factores de riesgo como son el

alcoholismo y la litiasis biliar, siendo la mayor parte de stas (75-80%) de caractersticas leve y autolimitada, no as el restante cuyo comportamiento abarca una gran mortalidad (hasta 70%) ensombreciendo de sobremanera el pronstico, inclusive a pesar de abordaje adecuado en tiempo y forma.

El abordaje quirrgico de los pacientes con pancreatitis aguda grave y/o complicada es aun foco de controversias, no habiendo en nuestro centro un consenso actual que defina las directrices de manejo.

Las estadsticas reportadas entre Enero 2001 y Diciembre 2003 en el Hospital Antonio Lenn Fonseca revelan una incidencia de 315 casos de pancreatitis aguda siendo de estas 31 consideradas como complicadas.

Estas condiciones nos llevaron a realizar un estudio comparativo cuasi experimental, evaluando un abordaje protocolizado realizado a 21 pacientes con diagnostico de pancreatitis aguda complicada (PAC), utilizando a su vez 10 casos ms de PAC como controles histricos a los que no se aplic el abordaje protocolizado.

El abordaje protocolizado es una gua de manejo y a la vez una variante que combina diferentes manejos aprovechando las ventajas de cada uno de ellos, de modo que se aplica el mtodo promulgado como Bradley III, agregando a este un flujo de irrigacin continua dinmico, en rangos de 3 a 6 lts en 24hrs, la duracin de la misma siendo definida por el criterio del cirujano responsable de cada paciente. Es importante remarcar el uso de sondas de foley de 3 vas,

encamisadas o no por drenos de penrose, calibre 18 hasta 26 como puertos de entrada, mismos que han dado solucin a la complicacin urolgica del taponamiento del sistema de drenaje sin necesidad de recambios continuos y extraccin a travs de ellas de materiales semislidos comparables con el grumoso tejido pancretico que se desprende en el curso de la patologa que ocupa a este trabajo.

Este estudio demostr en primer lugar una disminucin significativa de la mortalidad (desde un 70 hasta un 33%) en el grupo de abordaje protocolizado con relacin al grupo de abordaje no protocolizado y como consecuencia de ello, el primer grupo tuvo un aumento en el promedio de das de estada.

La disminucin de la mortalidad en el primer grupo antes mencionado se da en aquellos pacientes cuya PAC se considero necro- hemorrgica, no as en aquellos cuya fase macroscpica fue edematosa o abscedada.

Concluimos basados en los datos que emergen de este estudio que el abordaje protocolizado disminuye la mortalidad de los pacientes con pancreatitis aguda complicada, especficamente en los que la fase macroscpica se defini como necro -hemorrgica.

ANTECEDENTES
1) Complicaciones de la Pancreatitis Aguda en el Hospital Manolo Morales Peralta,1987. No se encontr el texto completo para exponer sus datos.

2) Quintanilla, E. Pancreatitis Aguda

y Ciruga. Hospital Antonio Lenin

Fonseca, 1989. Se remarca con relevancia la alta tasa de mortalidad entre los pacientes con pancreatitis aguda, no se expone la cifra exacta por no encontrarse texto completo.

3) Balladares, A. Caractersticas y Tratamiento Quirrgico de pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada, H.A.L.F, Enero a Diciembre 2001. Un

estudio de 10 casos, ndice de mortalidad de un 70%, abordaje indefinido, alta tasa de mortalidad tanto en fase necro-hemorrgica como abscedada.

4) Balladares, A. Comportamiento y Manejo de la Pancreatitis Aguda Complicada, HALF, Enero a Diciembre 2002. Se estudian a 11 pacientes, se abordaron de forma protocolizada, incluyendo tcnica de Bradley III con irrigacin continua de 3 a 6 lts en 24 horas, adems de tratamiento no quirrgico concomitante estndar en el que se concluye que la mortalidad reportada fue de 36%, disminuyendo en este el porcentaje de mortalidad en el sub grupo de pacientes con pancreatitis en fase necro-hemorrgica.

5) Ortega L, et al. Morbilidad y mortalidad asociadas a un manejo protocolizado de la pancreatitis aguda, Cirujano General, volumen 25,

Nmero. 2 Abril-Junio 2003. En este se reporta una disminucin estadsticamente significativa en las cifras reportadas de morbi mortalidad.

JUSTIFICACIN
La pancreatitis aguda es una de las causas ms frecuentes de abdomen agudo que se manejan en Hospital Antonio Lenin Fonseca. Se reportan cifras altas de mortalidad (hasta un 70%) en estudios anteriores aplicando abordajes no protocolizados, lo cual motiva estudios que propongan manejos protocolizados cuyo fin ser llevar las cifras antes descritas de mortalidad a niveles comparables con los datos reportados en literatura internacional. Basado en esto se propone con este trabajo una alternativa quirrgica que ha reportado una disminucin significativa en la mortalidad basado en la combinacin de la tcnica descrita por Bradley III combinada con irrigacin continua infundida a travs de sondas foley de 3 vas, lleva ndo la mortalidad por esta causa hasta un 33%.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El manejo protocolizado de la pancreatitis aguda complicada logra disminuir de forma significativa la mortalidad comparada con controles histricos con manejo no protocolizado de la misma patologa?

OBJETIVOS
GENERAL:

Comparar el manejo protocolizado en casos con pancreatitis aguda complicada con el manejo no protocolizado practicado a controles histricos con la misma patologa.

ESPECIFICOS:

1. Comparar la edad y el sexo de las poblaciones en estudio.

2. Comparar la expresin clnica y resultado de laboratorio as como de los exmenes imagenlogicos practicados en los pacientes en estudio.

3. Conocer

comportamiento

fisiopatolgico,

expresado

en

la

fase

macroscpica y complicaciones de la enfermedad.

4. Definir y comparar el tiempo de estancia en UCI y totales de las poblaciones en estudio.

5. Comparar ndices de mortalidad y morbilidad segn la aplicacin de protocolo quirrgico en ambas poblaciones en estudio.

6. Conocer los detalles tcnicos del abordaje quirrgico de la patologa en estudio.

7. Comparar aplicacin de manejo no quirrgico concomitante en ambos grupos en estudio.

MARCO TERICO
2

La pancreatitis aguda fue reconocida por primera vez como entidad clnica y

patolgica desde fines del siglo 19, sta usualmente se diagnostica durante una laparotoma principalmente en lugares donde no se cuenta con los medios diagnsticos para identificarle. Un buen porcentaje delos que fueron etiquetados durante la ciruga sobrevivieron, por lo que recomendaban el procedimiento en las fases tempranas de la enfermedad.

Con la determinacin por laboratorio de la amilasa srica como elemento diagnstico, el tratamiento no operatorio se hizo ms frecuente, considerndose la ciruga temprana como intil y hasta daina.3 De acuerdo con la definicin de Marsella, en 1965, propuesta por Sales , la pancreatitis aguda y su forma recidivante se caracterizaron por ataques de dolor, niveles elevados de amilasa en sangre, orina, alteraciones de la funcin exgena y endgena , con un retorno a la normalidad despus del ataque.
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Los anatomopatlogos agregaron una forma edematosa (leve) y una forma necro

-hemorrgica (grave) de la enfermedad, esta clasificacin acarrea algunos inconvenientes como es el hecho de no poder diferenciar las formas agudas de las formas recidivantes clnicamente y no toma en consideracin factores etiolgicos de la enfermedad. EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD

Se considera una enfermedad de incidencia variable , siendo ms frecuente en el mundo occidental , esto relacionado con los hbitos de vida y costumbres alimenticias. En cuanto a la edad se ha visto que es ms frecuente entre la cuarta y quinta dcadas con fluctuaciones marcadas desde la infancia y la senectud.

En relacin al sexo, sta vara su aparicin segn sus dos formas etiolgicas ms frecuentes, el alcoholismo y la litiasis biliar, ambas correlacionadas abarcan hasta un 80-90% con la aparicin de la enfermedad, siendo por ello considerado que es ms frecuente en hombres que en mujeres si se asocia a la primera causa y ms entre mujeres por la litiasis biliar.
1

La mortalidad global en los ltimos veinte aos ha sido alrededor de 10 a 15% de afectada, aumentando por incidencia en la de origen alcohlico. insuficiencia

la poblacin

Entre las causas ms frecuentes de muerte han sido el shock, respiratoria, insuficiencia renal, hemorragia. Se considera

remarcable la

asociacin de complicaciones con la edad ya que las estadsticas ms adversas provienen de los pacientes mayores de 50 aos.
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La presentacin clnica comprende un amplio espectro de enfermedad, que varia

desde formas moderadas, breves auto limitadas hasta toxicosis grave que conllevan al shock,hipovolemia, problemas metablicos mltiples y por ultimo a la muerte. El cuadro clnico por si solo es bastante sugestivo del diagnostico, siendo el dato predominante el dolor abdominal, el que empieza en la mitad del epigastrio y alcanza su mxima intensidad tras varias horas de evolucin, no es comn el dolor paroxstico, debiendo correlacionarse este y dems hallazgos clnicos con la historia de la enfermedad del paciente, comn mente concomita con nauseas, vmitos, mal estar general, la intensidad y persistencia de sntomas no se relaciona con un inicio con la severidad de la afectacin pancretica.

Los pacientes con pancreatitis grave por su parte manifiestan alteraciones importantes como hipertensin, hipovolemia, hipo perfusin y embotamiento (shock).

As como la fiebre persistente, taquicardia incoercible a pesar de aporte volumtrico agregado sensacin de tumoracin epigstrica palpable orientan a emplastronamientos de asas,

Existen a su vez datos no pulmonares vinculados con pancreatitis agudas son la

s necrosis de la grasa subcutneas y anomalas verbales no lateralizadas que conllevan agresividad, confusin, psicosis y coma. Se especula si estas anomalas cerebrales son consecuencia de hiperosmolaridad, hipoperfusion e hipoxia, con embolia grasa cerebral o coagulopatia intra vascular diseminada. Cmo se define una forma GRAVE?

Hoy se debe definir a una pancreatitis aguda como leve o grave segn el cuadro clnico, los criterios pronsticos:6 Ranson (cuadro 1), Imrie (cuadro 2), APACHE II, el dosaje de ciertas sustancias como indicadores de necrosis (proteina C reactiva, elastasa, interleukina 6, etc.), el lavado peritoneal29 y la tomografa computada dinmica. CRITERIOS DE RANSON Al Ingreso Durante Las Primeras 48 Horas

Edad Mayor De 55 Aos Glucemia > 200 Mg/Dl Leucocitosis > 16000/Mm3 LDH Srica > 350 UI/L TGO Srica > 250 UI/L

Disminucin Del Hematocrito >10% Aumento De La Uremia > 5 Mg/Dl Pao2 < 60 Mm Hg Dficit De Base > 4 Meq/L Secuestro De Lquido > 6 Litros Calcemia < 8 Mg/Dl

Datos obtenidos en cualquier momento durante las primeras 48 horas, segn el Simposio de Atlanta 11 , la pancreatitis aguda grave est relacionada con fallas orgnicas y el desarrollo de complicaciones locales: el proceso inflamatorio pancretico y peri pancretico evolucionan hacia la necrosis, la infeccin de la necrosis, la formacin de abscesos o pseudo quistes. El paciente presenta un cuadro clnico que no mejora con el simple ayuno y la hidratacin parenteral; el leo se prolonga en el tiempo, se puede palpar una masa abdominal en epigastrio y puede presentar ascitis. La constatacin de equimosis a nivel del flanco (signo de Grey-Turner) o periumbilical (signo de Cullen) son poco frecuentes pero especficos de gravedad. Debido a las fallas orgnicas el paciente podr presentarse hipotenso a pesar de una correcta reposicin de la volemia, oligrico, taquipneico, encefaloptico. Es excepcional que una forma leve evolucione a una grave posteriormente a las 72 horas del inicio del cuadro clnico.
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Objetivamente la pancreatitis aguda grave se define como tal si el paciente

presenta 3 o ms signos de Ranson o de Glasgow (Imrie) u 8 o ms puntos de score en el APACHE II. En el lavado peritoneal la presencia de ms de 20 ml de ascitis, lquido de color rojo oscuro cualquiera sea el volumen obtenido o la aspiracin mediante lavado de un fluido rojizo son criterios de pancreatitis aguda grave, en medios en los que no es posible la determinacin de la gravedad por mtodos diagnostico es valida su definicin basado en el aspecto macroscpico encontrado al momento de realizar una laparotoma de exploracin, definindose asi la fase edematosa es no complicada mientras si los es las fases Necro Hemorragia y abscedada.

La constatacin de una necrosis pancretica y su magnitud segn los hallazgos de la tomografa computada dinmica es otro criterio de gravedad, siendo de peor pronostico aquellos casos en los que la necrosis abarca mas del 50% de la glndula. A menudo la pancreatitis aguda se sospecha por la impresin clnica, y el diagnostico se apoya en los estudios de laboratorio adems de los datos radiolgicos. Entre los estudios de laboratorio la valoracin de la amilasa serica es

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la prueba de laboratorio que se usa con mayor frecuencia en el diagnostico en la mayor parte de casos, se observa hiperamilasemia dentro de las 24 horas de iniciado los sntomas con regreso gradual a los valores normales durante los 7 das subsecuentes, la hiperamilasemia persistente despus de una semana del inicio de la enfermedad indica el desarrollo de complicaciones, como seudo quiste pancretico, flemn o absceso, la cual indica una inflamacin pancretica en marcha.
5

A pesar de la difusin de o uso la amilasa serica no es un marcador ideal en el

diagnostico de pancreatitis aguda, por si sola es un ndice limitado de prediccin, debido a altas tasas de falsos positivos (hasta 33%) y negativos (10%), as pues su ausencia no excluye el diagnostico, se orienta a una mayor especificidad al medir 130 enzima amilasa P (pancretica), siendo un 45% de lo serico.

Por su parte la leucocitosis persistente a su vez orienta un proceso sptico infamatorio concomitante siendo por esto sujeta de consideracin. 3Al evaluar al paciente histopatologicamente lo que observamos en la pancreatitis de forma macroscpica, es que en las no complicadas hay aumento del volumen y consistencia (P. Edematosa), pudiendo encontrarse en ella focos necroticohemorragicos (microscpicamente mas frecuentes), siendo esta abscedada o no por sus caractersticas intraductales de liberacin de mediadores se consideran fases complicadas del proceso patolgico. EVOLUCION DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE
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La pancreatitis aguda grave presenta en su evolucin 2 perodos: el primero es el

de compromiso sistmico, el proceso inflamatorio glandular activa la sntesis y liberacin de sustancias proinflamatorias tales como citoquinas, complemento, leucotrienos, prostaglandinas, etc. responsables del cuadro sptico no infeccioso (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica, SIRS -Systemic Inflammatory

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Response Syndrome-) de los pacientes. Insistimos que durante este perodo las fallas orgnicas se deben a este proceso sin que exista un foco infeccioso.

Si estos mecanismos inflamatorios sistmicos se desequilibran excesivamente y las medidas de sostn implementadas en la unidad de terapia intensiva no pueden compensar al paciente, ste puede fallecer en el transcurso de los primeros das antes que podamos constatar una necrosis pancretica mediante la TC dinmica, constituyendo un cuadro fulminante. Si el paciente sobrevive a esta primera etapa como ocurre en la mayora de los casos gracias a los actuales conocimientos y recursos tecnolgicos, evoluciona a la segunda etapa que es la de las complicaciones locales es decir las lesiones pancreticas y peripancreticas. Este perodo se refiere a la necrosis pancretica: el tipo de necrosis (glandular y/o peripancretica), la extensin de la misma, la infeccin de la necrosis y los abscesos.

Las complicaciones locales han dado origen a trminos y conceptos confusos por lo cual antes de proseguir es conveniente comentarlos; nos ajustaremos a lo establecido en el Simposio de Atlanta 11. Coleccin lquida aguda

Se constata precozmente y se caracteriza por la ausencia de pared propia. Se localiza en la vecindad del pncreas y se diagnostica mediante los mtodos de diagnstico por imgenes. Aproximadamente la mitad evoluciona hacia la reabsorcin y el resto hacia el pseudoquiste o el absceso.

Necrosis pancretica:

Es parnquima pancretico no viable, asociado casi invariablemente a la necrosis de la grasa peri pancretica. La TC dinmica es el "gold standard" para su diagnstico ya que su densidad no supera las 50 unidades Hounsfield mientras

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que el pncreas no necrtico presenta un realce gracias al medio de contraste (50 a 150 unidades Hounsfield), similar a la del parnquima esplnico que puede constituir un buen parmetro para comparar e identificar reas pancreticas desvascularizadas). Estas zonas con falta de realce que superen los 3cm o que sumadas superen el 30% de la glndula son requisitos para el diagnstico tomogrfico de necrosis pancretica: la certeza diagnstica de la TC dinmica es del 90%, a nivel del tejido graso peri pancretico no puede identificar con esta precisin la presencia de necrosis peripancretica ya que las imgenes de densidad heterognea a dicho nivel se corresponden con colecciones lquidas, sangre y necrosis. Absceso pancretico:

Es una coleccin purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis pancretica. Se presenta habitualmente a partir de la cuarta semana de comenzado el episodio. La diferenciacin entre necrosis infectada y absceso pancretico es importante ya que la primera presenta la mitad de mortalidad que el absceso y tienen tratamientos diferentes. Flemn:

Segn los autores tiene diferente significado ya sea una masa de tejido edematoso o necrtico, estril o infectado, con o sin presencia de colecciones lquidas o hemorrgicas. No debe ser utilizado. Pancreatitis hemorrgica:

Se utiliza este trmino como sinnimo de pancreatitis necrtica y no debe serlo ya que la necrosis puede estar presente en ausencia de una hemorragia intraglandular de consideracin. Describe ms un aspecto macroscpico del pncreas y tejido peri pancretico observado en la ciruga o en la autopsia.

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PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS

Radiografias: Atelectasia basal izquierda, evaluacin del hemidiafragma izquierdo y derrame pleural izquierdo, aire en asa duodenal, asa centinela, signo colon de compuerta del ms Psoas, calcificaciones pancreticas

Ultrasonido: Limitado por presencia de aire y liquido en las asas intestinales que le rodean. Util en : detectar edema pancretico y acumulaciones de liquido de tipo agudo en la regin pancretica.
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Se observ una correlacin entre la incidencia de una futura infeccin y los

grados tomogrficos. El gran valor de la TC dinmica es que permite saber qu sucede dentro de la glndula, no slo es til para diagnosticar la pancreatitis aguda y las complicaciones locales sino tambin para identificar precozmente aquellos grupos de pacientes que evolucionarn sin complicaciones de aquellos que tienen altas chances de presentar una complicacin infecciosa. La importancia de esto radica en que la infeccin aumenta significativamente la mortalidad y con la TC se puede predecir esto.
8

En 1986 el grupo de la Universidad de Ulm publica su experiencia sobre el valor

de la TC dinmica para diagnosticar la magnitud de la necrosis pancretica9. Existe una correlacin entre la magnitud de la necrosis y el riesgo de complicaciones locales infecciosas y el objetivo del grupo de Beger consista en hallar un criterio para indicar un tratamiento conservador o un tratamiento quirrgico. Dos conclusiones de este trabajo son importantes: ni los datos clnicos ni los criterios de Ranson pueden dar una idea fidedigna de las alteraciones morfolgicas a nivel del pncreas y del tejido peripancretico y que la TC dinmica tiene sus limitaciones en el sentido que no tiene 100% de sensibilidad y especificidad sobre todo en caso de dficits menores en la perfusin pancretica: puede existir una subvaloracin de lo que realmente acontece o por el contrario

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que no exista necrosis en absoluto, por lo cual el seguimiento tomogrfico ayuda a tomar una conducta teraputica. En 1990 Balthazar5 publica los resultados de la conjuncin de sus criterios descriptos en 1985 y los de la Universidad de Ulm. El problema que se planteaba con la clasificacin en grados tomogrficos (A-E) era que si bien se identificaba un grupo de pacientes con elevado riesgo de presentar complicaciones spticas, una gran cantidad con grados D y E evolucionaban hacia la reabsorcin de las colecciones y por otro lado un porcentaje de pacientes que presentaba complicaciones no eran identificados.

Con la TC dinmica se clasific a los pacientes segn la magnitud de la necrosis pancretica en aquellos con 30%, 50% o ms del 50% de necrosis glandular. En el cuadro 9 se puede observar los puntajes del nuevo score denominado Indice de Severidad Tomogrfica segn el porcentaje de necrosis de la glndula y los Grados Tomogrficos de Balthazar.
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En este trabajo se observ que la mortalidad se relaciona con la existencia de

una necrosis glandular y que las complicaciones locales infecciosas se constatan fundamentalmente en pacientes con necrosis pancretica pero tambin en un subgrupo de pacientes sin grandes repercusiones en el mbito glandular pero con colecciones peri pancreticas (grupos D y E) es decir que las variables a tener en cuenta como predictoras de complicaciones son la necrosis glandular y la existencia de colecciones peripancreticas. El valor predictivo positivo para el desarrollo de una complicacin local sptica es del 84% en los pacientes con necrosis glandular y colecciones peripancreticas (grados D y E, flemn), del 77% en los que presentan slo necrosis y del 46% en los que tienen solamente colecciones peripancreticas. El valor predictivo negativo es del 95%, 97% y 96% respectivamente: si el paciente no presenta colecciones y/o necrosis pancretica la posibilidad de que desarrolle una complicacin local infecciosa es baja.

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TRATAMIENTO DE LAS PANCREATITIS AGUDAS GRAVES

Antagonistas de los receptores Histamina2

En un trabajo sobre pancreatitis aguda presentado en la Academia Argentina de Ciruga en 199314 habamos expresado en el cierre de la discusin nuestro temor ante el uso de antagonistas de los receptores Histamina 2 en forma indiscriminada, la asociacin de estos bloqueantes, antibiticos administrados no racionalmente, la falta de aporte de glutamina y de nutricin enteral nos pareca crtica en cuanto al riesgo de sobrepoblacin bacteriana con grmenes intrahospitalarios resistentes a nivel del tubo digestivo y la posibilidad de traslocacin. OKeefe y col32 han corroborado un aumento en la incidencia de complicaciones spticas en pacientes crticos a los cuales se les indicaba ranitidina respecto de aqullos a los que se les administraba sucralfato. Descontaminacin selectiva y profilaxis antibitica

Las complicaciones locales spticas en las pancreatitis agudas graves son responsables del 80% de la mortalidad. Puede evitarse la infeccin de la necrosis que inicialmente siempre es estril?

Antibioticoterapia profilctica

El rol de la antibitico profilaxis en las pancreatitis agudas necrticas es an tema de debate. Numerosos trabajos fracasaron en demostrar la prevencin de la infeccin de la necrosis pancretica y peripancretica mediante el uso profilctico de antibiticos. Actualmente se conocen los grmenes que habitualmente infectan la necrosis (Escherichia Coli, Enterococo, Pseudomona, Klebsiella, Serratia, Bacteroides, Cndida) y los antibiticos que llegan al tejido pancretico: el Imipenem cumple ambos requisitos. Pederzoli y col en un estudio prospectivo y randomizado utilizan el imipenem desde el comienzo de la enfermedad a una

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dosis de 0,5 g. ev c/8horas. por un lapso de 14 das versus un grupo control. El grupo tratado con imipenem presentaba un porcentaje mayor de pacientes con una necrosis pancretica superior al 50% que el grupo no tratado (34,1 vs 6%). A pesar de ello se constato una menor incidencia de infecciones pancreticas y no pancreticas (respiratorias, urinarias, etc.) significativas y una menor mortalidad en el grupo tratado con Imipenem que si bien no es estadsticamente significativo debemos recordar que el nmero de pacientes con necrosis pancretica extendida era mayor en el grupo tratado que en el control37.

En cuanto esto ultimo se sospecha que una vez desencadenada la pancreatitis aguda el bloqueo citoquimico reducira la infiltracin de linfocitos y macrfagos con disminucin de la produccin local de citoquinas (corroborado experimentalmente) lo cual colaborara en reducir la progresin del proceso inflamatorio y de autodigestion glandular, si bien no se impide la formacin de edema, vacuolizacion y necrosis, esto se reduce significativamente Nutricin

El soporte nutricional constituye un tema muy importante en las pancreatitis agudas graves tanto en pacientes previamente bien nutridos como suele observarse en aqullos que padecen una pancreatitis aguda de etiologa litisica como en los mal nutridos como frecuentemente se observa en los pacientes con pancretitis agudas de origen alcohlico. Existe un metabolismo similar al de los cuadros spticos39. Los pacientes que a pesar de una nutricin intensiva permanecen con balance nitrogenado negativo presentan una mayor tasa de mortalidad, los aminocidos de cadena ramificada se encuentran en concentraciones disminuidas y los aromticos aumentados como en otros estados hipercatablicos. debido a que los primeros son utilizados para la gluconeognesis sera importante un mayor aporte de los mismos.

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El soporte nutricional debe iniciarse una vez estabilizado al paciente desde el punto de vista hemodinmico y respiratorio. En un comienzo la nutricin debe ser parenteral total (NPT) debido al leo paraltico. Una vez recuperado el trnsito intestinal la nutricion enteral total (NET) puede instaurarse a partir de una sonda nasoyeyunal (cuya colocacin es dificultosa y frecuentemente requiere de la colaboracin del endoscopista) o de una yeyunostoma en el caso que el paciente haya sido operado. La glutamina es un aminocido que cumple funciones muy importantes, no es un aminocido esencial pero en estas condiciones clnicas se comporta como condicionalmente esencial ya que la sntesis endgena es insuficiente; actualmente se considera fundamental su aporte en el paciente crtico.

La administracin parenteral de glutamina es complicada por su inestabilidad en las soluciones acuosas, no as en las soluciones enterales. El aporte parenteral de grasas debe ser suficiente para evitar deficiencias de los cidos grasos esenciales. Su administracin parenteral no estimula la secrecin pancretica excrina por lo cual no es riesgosa en las pancreatitis agudas graves litisicas o alcohlicas.

Si bien no hay datos sobre la exacerbacin de las pancreatitis agudas de origen hiperlipmico por la infusin de grasas existen centros que consideran poco prudente su administracin en estos casos, en nuestra experiencia, la yeyunostoma de alimentacin efectuada en el momento de la necrosectoma simplifica enormemente la nutricin y conlleva beneficios que se comentan en un prrafo posterior.

El aporte proteico debe estar basado en aminocidos libres y pptidos pequeos que se absorben directamente. La administracin de grasas por va enteral debe ser reducida a pesar de que la va de alimentacin sea yeyunal para evitar un posible estmulo pancretico.

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Debe estar constituida por triglicridos de cadena intermedia que no estimulan al pncreas y se absorben directamente, en ocasiones es til agregar enzimas pancreticas en las soluciones enterales para evitar cuadros de mala absorcin. Tanto la NPT como la NET son efectivas pero la NET tiene ventajas evidentes e indiscutibles: Previene la atrofia de la mucosa intestinal y la traslocacin bacteriana. Aporta glutamina. Evita la sepsis por catter tan frecuente en los pacientes criticos. Menos costosa.

CIRUGIA

Qu se debe operar y cundo. Necrosis estril, necrosis infectada, absceso pancretico.

La infeccin de la necrosis es la responsable del 80% de las causas de muerte en las pancreatitis agudas graves. Actualmente no se discute la necesidad de efectuar una toilette en estos pacientes: sin ciruga la mortalidad es del 100%. La reseccin de los tejidos necrticos, se denomina necrosectoma.

Segn mencionamos previamente existen 2 tendencias: unos centros solamente operan las complicaciones spticas (necrosis infectada, absceso pancreatico)10 y otros centros hallan beneficios en cuanto a la reduccin de la mortalidad al operar los pacientes con una necrosis estril pero extensa (>50% de la glndula) y con scores elevados de APACHE II.

Obviamente el mdico de la unidad de terapia intensiva no necesita conocer todos los detalles de tcnica quirrgica, pero s los fundamentos de cada una de ellas ya que se enfrentar ante un paciente con un abdomen abierto y un packing de gasas, con tubos de drenaje para el lavado continuo, con exploraciones abdominales reiteradas, etc. y debe conocer los resultados obtenidos con cada

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uno de estos procedimientos, sus posibles complicaciones, las ventajas y desventajas. Necrosectoma pancreticas2

Las

resecciones

(esplenopancreatectomas

izquierdas,

esplenopancreatectomas casi totales, duodenopancreatectomas ceflicas) son intervenciones que actualmente no se practican, se consideran gestos quirrgicos excesivos e injustificados. Constituyen intervenciones con un elevado riesgo quirrgico al practicarse en pacientes crticos, en los cuales se resecan porciones de pncreas sano 2. La mortalidad promedio se eleva a un 40%. No se pueden justificar por los hallazgos intraoperatorios ya que el aspecto externo de la glndula y del tejido peripancretico no se correlaciona con la afectacin intraparenquimatosa.

La tomografa computada dinmica nos ha ayudado a comprender esta realidad y valorar ms precisamente los tejidos afectados de aquellos que an se encuentran vitales. En contraposicin a las resecciones pancreticas surge la "necrosectoma" que consiste en resecar los tejidos necrticos, respetando los sanos y vascularizados, as como la evacuacin de todas las colecciones, es una toilette que se efecta mediante digitoclasia, sin instrumental ya que la palpacin logra identificar estructuras nobles (vena esplnica, vena mesentrica superior, etc.) que quedan ocultas y rodeadas de este tejido necrtico que caractersticamente tiene un color gris e incluso negruzco10.

Esta tcnica no es cuestionada pero la experiencia ha demostrado que frecuentemente es incompleta en un nico acto quirrgico y que la necrosis retroperitoneal tiende a continuar y propagarse posiblemente por la presencia de jugo pancretico (resultado de las efracciones de los canales pancreticos) que baa constantemente los tejidos retroperitoneales.

20

Por

este

motivo

la

laparotoma

con

necrosectoma,

drenajes

cerrados

convencionales y cierre de la lararotoma est asociada a la necesidad de reexploraciones por cuadros spticos a repeticin ya que los drenajes convencionales son inadecuados para eliminar restos de necrosis hasta en un 50% de los pacientes.

Cerrar una cavidad peritoneal infectada y con inevitables restos necrticos es responsable de los cuadros spticos que descompensan al paciente y terminan desencadenando un agravamiento del estado general que finalmente es imposible de revertir: se debe evitar a toda costa la prolongacin de los estmulos que desencadenan el SIRS y la sepsis. Con esta tcnica el 75% de los pacientes que fallecen es por persistencia o recurrencia de la infeccin.

Para evitar estas recurrencias y persistencias de focos spticos se han delineado fundamentalmente dos tendencias teraputicas: la necrosectoma, con sutura de la laparotoma y un lavado postoperatorio continuo de la retrocavidad de los epiplones propuesto por el grupo quirrgico de la Universidad de Ulm7.8 y la necrosectoma, con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48-72 horas propuesto por Bradley III12.15.35.

La tcnica del lavado local continuo con 7 litros diarios promedio se realiza a travs de dos drenajes de doble lumen que se ubican en la retrocavidad de los epiplones y que se exteriorizan por contrabertura en ambos flancos.

El lavado se prolonga hasta obtener un lquido con nulo o escaso material desvitalizado, normalizacin de las concentraciones de enzimas pancreticas dosadas en el lquido y la desaparicin de los signos de actividad de la pancreatitis aguda. Ya que la necrosis e infeccin pueden propagarse hacia el mesenterio, el mesocolon transverso y por el tejido retroperitoneal posterior al colon ascendente y descendente, la pregunta que uno se plantea es si el lavado postoperatorio puede ser considerado suficiente ya que solo abarca la retrocavidad. Con relacin

21

a esto, la mortalidad del grupo de la Universidad de Ulm es del 14%, pero otros centros con este mismo procedimiento no han podido lograr los mismos resultados variando la mortalidad entre el 21 y 28%. Puede constatarse con la tcnica del lavado la formacin de abscesos, hemorragias locales o difusas y fstulas intestinales. El drenaje abierto pregonado por Bradley III11 y comenzado a realizar en el Hospital Durand en la dcada del 60, implica mantener separados mediante gasas (en nuestro caso mediante guantes de goma) el estmago en sentido ceflico y el colon transverso en sentido caudal de tal manera que la retrocavidad de los epiplones queda en comunicacin con el exterior al finalizar la necrosectoma. Bradley III sistematiza unas curaciones repetidas cada 48-72 horas para efectuar necrosectomas reiteradas.

Estas primeras toilettes se realizan en el quirfano y posteriormente cuando el tejido de granulacin va extendindose por el retroperitoneo se realizan en la unidad de cuidados intensivos. La brecha operatoria cicatriza por segunda.

En una versin posterior de esta tcnica, una vez invadido el retroperitoneo por tejido de granulacin se colocan dos gruesos drenajes en la cavidad y se cierra la pared abdominal. Los drenajes se utilizan para lavar esta cavidad residual en el postoperatorio. Modificacin mediante se ha logrado reducir el promedio de internacin y el nmero de reexploraciones. ABORDAJE PROTOCOLIZADO

La tcnica protocolizada incluye las ventajas de las dos grandes escuelas expuestas anteriormente, lo cual consistira en un abordaje abierto con una reintervencin programada a las 48 hrs utilizando a la vez 3 a 6 lts de infusin continua cada 24 hrs, en unidad de cuidados intensivos, utilizando para ello sondas foley de 3 vas de calibre variable desde 18 hasta 26Fr, esto durante el

22

tiempo que de forma individualizada que el cirujano tratante defina, sirvindole de referencia las caracterstica clara del material evacuado relacionndole con la respuesta clnica de los pacientes.

COMPLICACIONES

Las complicaciones estn relacionadas con el riesgo de hemorragias graves a nivel retroperitoneal debido a los vasos sanguneos que quedan expuestos y de fstulas digestivas por el traumatismo en el cambio del packing. En nuestra experiencia con los guantes de goma en reemplazo de las gasas, no hemos tenido hemorragias graves.

En el caso de la modificacin de la tcnica las fstulas digestivas son mas frecuentes debido al decbito de los drenajes. La evisceracin y la eventracin constituyen otras posibles complicaciones. La mortalidad se redujo a un 14%.
9

Tanto la intervencin propuesta por la Universidad de Ulm como la de Bradley III

presentan frecuentemente fstulas pancreticas que curan en todos los casos y una obstruccin duodenal que desencadena un trastorno en el vaciamiento gstrico. Una diabetes resultado de la prdida de tejido pancretico suele constatarse en estos pacientes en el postoperatorio alejado. El abordaje posterior retroperitoneal de la necrosis infectada invocado por algunos autores no permite una exploracin suficiente del proceso y una toilette adecuada.

23

PACIENTES Y MTODOS
Tipo de Estudio: se trata de un estudio prospectivo cuasi-experimental donde el grupo de casos estuvo formado por pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada (PAC) intervenidos quirrgicamente con un abordaje protocolizado pertenecientes al perodo de Enero 2002 a Diciembre 2003 en el Hospital Antonio Lenin Fonseca. El grupo control fue histrico (no concurrente 2) y lo constituyeron pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada (PAC) intervenidos quirrgicamente con un abordaje no protocolizado pertenecientes al perodo de Enero 2001 a Diciembre 2001 en el mismo hospital. Poblacin: todos los pacientes ingresados por PAC e intervenidos

quirrgicamente en el Hospital Antonio Lenin Fonseca. Muestra:

El grupo de casos lo constituyeron 21 pacientes con PAC intervenidos quirrgicamente mediante un abordaje protocolizado en el perodo de Enero 2002 a Diciembre 2003.

El grupo de controles histricos lo constituyeron 10 pacientes con PAC intervenidos quirrgicamente mediante un abordaje no protocolizado en el perodo de Enero 2001 a Diciembre 2001.

Los criterios de inclusin fueron: pacientes de ambos sexos, mayores de 15 aos, diagnosticados con PAC e intervenidos quirrgicamente.

Variables: 1. Edad 2. Sexo

2

No fueron estudiados al mismo tiempo que los casos. 24

3. Signos Clnicos 4. Exmenes de Laboratorio 5. Exmenes Especiales 6. Caractersticas Macroscpicas del Pncreas 7. Factores de Morbilidad 8. Tratamiento Quirrgico 9. Tipo de Dreno 10. Cantidad de Irrigacin Continua 11. Manejo no quirrgico concomitante 12. Das de inicio de la dieta 13. Das de Estancia 14. Mortalidad 15. Tipo de Abordaje

Operacionalizacin de las variables

Variable

Dimensin

Definicin Tiempo transcurrido en

Escala

Valores

15 24 aos Razn (categorizada) 25 34 aos 35 44 aos 44 y ms aos

Edad

aos del nacimiento al ingreso hospitalario Caractersticas

Sexo

Nominal (dicotmica)

Masculino Femenino

fenotpicas del paciente Sd revela

Signos Clnicos

Shock

hipoperfusion, caracteriza por hipotension

Nominal (dicotmica)

S No

25

Sd caracteriza Fiebre por temperatura corporal mayor que 38* C Trastorno de Alteracin de la conciencia conciencia incluye esfera no compatible con vida de relacion Ms de 110 Taquicardia latidos por minuto Tumor epigstrico Presencia de masa en el epigastrio Recuento de Leucograma Exmenes de Laboratorio Amilasemia Medicin de concentracin de amilasa en sangre Mtodo imagenolgico Exmenes Especiales Ultrasonido de diagnstico basado en ondas de sonido ultrasonogrficas Nominal (dicotmica) S No Razn (categorizada) clulas blancas en sangre 5,000 9,000 Razn (categorizada) 10,000 14,000 15,000 a ms Menos de 500 U 500 1,000 U ms de 1,000 U Nominal (dicotmica) S No Nominal (dicotmica) S No Nominal (dicotmica) S No Nominal (dicotmica) S No

26

Mtodo Tomografa Axial Computarizada (TAC) imagenolgico de diagnstico de reconstruccin de imgenes computarizada Etapa del proceso patolgico de Caractersticas Macroscpicas pancreatitis del Pncreas basado en hallazgos macroscpicos transquirrgicos Necrosis Pancretica mayor del 50% Factores De Morbilidad Necrosis de compartimentos peripancreticos Obesidad Nominal (dicotmica) S No Nominal (dicotmica) S No Nominal (dicotmica) S No Nominal (politmica) Edematoso Necro Hemorrgico Abscedado Nominal (dicotmica) S No

27

Abordaje abierto Descripcin de alternativas y/o Tratamiento Quirrgico tcnicas quirrgicas utilizadas inicialmente Nominal (politmica) Bradley III ms irrigacin continua Abordaje abierto Abordaje cerrado Otros Material que se Tipo de Dreno utiliza en ciruga para el drenaje de materiales Litros de irrigacin Cantidad de irrigacin contnua contnua durante el postoperatorio inmediato Antibitico de eleccin Manejo no quirrgico concomitante Alimentacin parenteral Corticoides Nominal (dicotmica) Nominal (dicotmica) Nominal (dicotmica) Otros Nominal (dicotmica) Razn (categorizada) 0 litros menos de 3 litros 3 6 litros ms de 6 litros S No S No S No S No Nominal (politmica) Penrose Foley 3 vas Ravding

28

Das transcurridos Das de inicio de dieta desde la ciruga al inicio de alimentacin normal Total de das en UCI Das de estancia Totales la unidad de cuidados intensivos Total de das en el hospital incluyendo los de UCI Deceso del Mortalidad paciente a causa de su patologa Tratamiento quirrgico con abordaje abierto tipo Bradley III con irrigacin Tipo de Abordaje continua y dreno tipo Foley de 3 vas (protocolizado). Otro (no protocolizado). Nominal (dicotmica) Nominal (dicotmica) Razn Razn Razn

Nunca Menos de 7 das

(categorizada) De 7 a 10 das Ms de 10 das Media Desviacin Estndar

Media Desviacin Estndar

S No

Protocolizado No protocolizado

29

Recoleccin de la Informacin: se elabor ficha de recoleccin de datos donde se plasmaron de forma prospectiva las variables del estudio en el grupo de casos. Para el grupo de controles, se revisaron los expedientes clnicos de los pacientes y se recolectaron las mismas variables. Procesamiento de la Informacin: el procesamiento de la informacin se realiz en Word y SPSS. Anlisis de la Informacin: se utilizaron medidas descriptivas como frecuencias, porcentajes, medias y desviaciones estndar. Se utilizaron los test estadsticos Chi cuadrada y t de Student para la comparacin de proporciones y de medias respectivamente. Se utiliz un nivel de significacin de 0.10.

30

RESULTADOS
Un 57.1% cursaban con 45 o mas aos, 19.1% comprendan 35 y 44 aos y un 9.5% tenan de 15 a 24 aos, mientras en el grupo de pacientes no protocolizados, el 50% cumplan 45 o mas aos, 20% se encontraban tanto entre 15 y 24 aos y un 10% lo hacia entre 35 y 44; no se observaron diferencias estadsticamente significativa (P=0.77) en cuanto a la edad para ambos grupos estudiados (Cuadro 1).

Un 61.9% y un 70%, de los grupos protocolizados y no protocolizados respectivamente eran de sexo masculino, mientras un 38.1 y un 30% respectivamente lo eran del sexo femenino (Cuadro 2). fueron estadsticamente significativa (P=0.66). Estas diferencias no

Un 100% de los pacientes en ambos grupos se encontraron en algn momento en shock, as como con fiebre y taquicardia, mientras que un 81% de los pacientes en el grupo protocolizado sufri alteracin del estado de conciencia y en el no protocolizado fue un 80%, al tiempo que el primer grupo un 52% present

sensacin de tumor epigstrico misma que se dio en un 50% del segundo grupo (Cuadro 3). No hubo diferencias significativas en los datos comparados (P mayor que 0.10).

El 57.1% de los pacientes protocolizados tuvieron de 10,000 a 14,000 leucocitos, en el mismo rango de leucocitosis se encontr a un 60% de los no protocolizados, un 38.1% de los protocolizados y un 30% de los no protocolizados tuvieron un recuento de leucocitos mayor o igual a 15,000, un 10% de los no protocolizados y un 4.8% de los protocoli zados registraron de 5000 a 9000 leucocitos (Cuadro 4). No hubo diferencias significativas en la comparacin de ambos grupos (P=0.81).

El 52.4% de los protocolizados y un 50% de los no protocolizados registraron de 500 a 1,000u de amilasa, un 38.1 y un 40% de los grupos respectivamente

31

tuvieron mas de 1,000u, un 9.5 y un 10% de los pacientes tuvo amilasas en menos de 500u (Cuadro 5), sin diferencias significativas entre los grupo comparados (P=0.99).

Un 100% de los pacientes de los 2 grupos en estudio se realizaron al menos un ultrasonido, un 52.4% de los pacientes protocolizados se practicaron una TAC mientras un 50% del grupo no protocolizado se sometieron al mismo estudio (Cuadro 6). Las diferencias observadas entre ambos grupos no fue

estadsticamente significativa (P=0.90).

El 76.2% de los pacientes protocolizados presentaron pancreatitis en fase necro hemorrgica, los no protocolizados la presentaron en un 50%; un 19% de los protocolizados se encontraban en fase abscedada, esta misma fase en un 30% de los no protocolizados; en fase edematoso un 4.8% de los protocolizados y de esta un 20% de los no protocolizados (Cuadro 7). Las diferencias observadas entre ambos grupos no fue estadsticamente significativa (P mayor que 0.10).

En el grupo de pacientes protocolizados, un 76% presentaron mas del 50% del pncreas necrtico, 61% revelaron necrosis del tejido peri pancretico y 61.9% eran obesos. En el grupo de pacientes no protocolizados, 50% presentaron el primer factor mencionado, 50% el segundo factor y el 40% el tercero (Cuadro 8). Las diferencias observadas no resultaron ser estadsticamente significativa (P mayor que 0.10).

El 100% de los pacientes protocolizados fueron tratados con tcnica de Bradley III con la variante de irrigacin continua, mientras el grupo no protocolizado, un 60% hizo abordaje abierto, un 20% lo hizo cerrado lo mismo que la combinacin inespecfica de todo (Cuadro 9). Las diferencias observadas fueron

estadsticamente significativa (P=0.00).

32

El grupo de pacientes protocolizado en un 76.2% utilizaron sonda foley de 3 vas, 19% lo hicieron con drenos de Ravdin y un 4.8% drenos de penrose, mientras el grupo no protocolizado utilizo, en un 60% drenos de penrose y un 40% lo hicieron con drenos de Ravdin (Cuadro 10). La diferencia observada entre los grupos fue estadsticamente significativa (P=0.00).

En el grupo protocolizado, un 71.4% utilizo de 3 a 6 lts de liquido para irrigacin continua, un 19.1% mas de 6 lts y 9.5% , en tanto en el grupo no protocolizado, el 70% no utili zo irrigacin, 20% lo hizo con menos de 3 lts y un 10% lo hizo con 3 a 6 lts (Cuadro 11). La diferencia observada entre los grupos fue estadsticamente significativa (P= 0.00).

En el grupo protocolizado, 47.6 utilizo el antibitico de eleccin, 28.6% alimentacin parenteral 23.8% corticoides y el 100% otras terapias medicas, correspondiendo a estos en el grupo de no protocolizado fue de 40%, el 30%, el 30% y el 100% respectivamente (Cuadro 12). La diferencia observada no fue estadsticamente significativo (P mayor que 0.10).

El grupo protocolizado en un 66.7% de los pacientes se inicio la dieta entre 7 y 10 das, 19% lo hicieron en mas de 10 das, mientras en el 14.3% en menos de 7 das, por parte del grupo de pacientes protocolizado, 60% no iniciaron dieta, 20% lo hicieron en menos de 7 das, a la vez que un 10% lo hicieron tanto en 7 a 10 das as como en mas de 1 das (Cuadro 13). Las diferencias observadas entre ambos grupos fueron estadsticamente significativas (P= 0.00).

Los pacientes protocoli zados estuvieron un total de 276 das, a 13,1 das promedio, mientras el grupo de pacientes no protocolizado completaron un total de 101 das, correspondiendo en promedio a 10.1 das. Por su parte el grupo protocolizado acumulo 452 das totales de estancia, para 21.5 das promedio, mientras los no protocolizados permanecieron 121 das para un 12.1 das totales de promedio (Cuadro 14). Las diferencias observadas entre ambos grupos fueron

33

estadsticamente significativas (P menor que 0.10). El 100% de los pacientes en ambos grupos sufrieron alguna complicacin (Cuadro 15).

La mortalidad del abordaje protocolizado es de 33.3% mientras que del manejo no protocolizado fue de un 70% (Cuadro 16). Las diferencias observadas entre ambos grupos resulto ser estadsticamente significativa (P= 0.06).

En el grupo protocolizado la mortalidad de los pacientes con PAC en fase microscpica edematosa (Cuadro 17) fue de un 0%, de las necro hemorrgica un 19% y de la abscedada un 100%. Las diferencias observadas fueron estadsticamente significativas (P= 0.01).

La mortalidad del grupo no protocolizado (Cuadro18), en fase edematosa fue de 50%, las de fase necro hemorrgica fue de 60% y el 100% de la fase abscedada. La diferencia observada entre los diferentes grupos no fue estadsticamente significativa (P= 0.52).

La mortalidad asociada a manejo no quirrgico concomitante (Cuadro 19), en el grupo protocolizado fue de 40% entre los que utilizaron el antibitico de eleccin, de 33% entre los que utilizaron alimentacin parenteral, de 60% entre los que utilizaron corticoides y de 33.3% entre los que utilizaron cualquier otra terapia medica usual. La diferencia que se evidencia entre los grupos estudiados no fue estadsticamente significativa (P mayor que 0.10).

En el grupo de pacientes no protocolizado la mortalidad (Cuadro 20) entre los que utilizaron el antibitico de eleccin fue de un 50%, entre los que se les administro alimentacin parenteral de un 33%, a los que se dio corticoides, de un 66.7%, mientras en el manejo medico concomitante fue de un 70%. La diferencia observada entre ambos grupos no fue estadsticamente significativo (P mayor que 0.10).

34

ANALISIS DE RESULTADOS
Considerando las caractersticas de la poblacin reportada en el control histrico tenemos que mencionar que en cuanto a las variables sexo, edad, cuadro clnico al ingreso, pruebas de laboratorio tales como leucograma y amilasemia, exmenes imagenolgicos practicado, incluyendo la fase macroscpica de la PAC, as como los factores de morbilidad asociados, al no ser las diferencias estadsticamente significativas con el grupo de abordaje protocolizado se consideran ambas poblaciones homogneas.

Es remarcable la diferencia en resultado al descenso de la mortalidad, la que disminuyo desde un 70% en los casos histricos hasta un 33% en los casos a los que se practico el abordaje quirrgico protocolizado: la tcnica Bradley III combinado con irrigacin continua de 3 a 6 lts en 24 hrs, utilizando a su vez como caracterstica distintiva drenos de sonda foley de 3 vas, sobresale entre los grupos el que presento macroscpicamente la fase Necro Hemorrgica, los cuales presentaron la dramtica disminucin desde el 60% en el control histrico hasta el 19% reportado en nuestros casos.

Es necesario mencionar un nico caso de pancreatitis edematosa que fue tratada con abordaje protocolizado a pesar que no era el objetivo de este trabajo aplicar este abordaje en ese grupo de pacientes. Eel paciente sobrevivi, sin embargo esto es un reflejo de la dificultad que representa protocolizar un abordaje entre diferente equipos quirrgicos, en pacientes intervenidos de forma urgente.

Las cifras hoy reportadas, son ms cercanas a las referidas en series internacionales, en las que aun reportan mortalidad menor llegando hasta rangos de 7 y 18% en Estados Unidos y Europa respectivamente, la variante mixta reflejada en el abordaje propuesto en este trabajo ha sido aplicada de forma variable en otros sitios, no as protocolizado ni con la alternativa de utilizar para

35

drenar sondas foley de 3 vas, las cuales son las nicas que se puede bajo presin positiva desobstruir sin necesidad de remover del sitio inicialmente definido.

Es importante destacar que la reduccin de la mortalidad fue ms evidente en el grupo de pacientes cuya caracterstica macroscpica fue necro hemorrgica, cuyo descenso se registro desde un 60% del control histrico hasta un 19% de los casos protocolizados y este impacto se observ incluso en el tiempo de estancia intra hospitalaria el que aumento hasta 8 das en promedio.

La disminucin en la mortalidad no depende especficamente del tipo de manejo mdico administrado ya que est demostrado el impacto que causa el utilizar el antibitico idneo as como dems manejo complementario. Sin embargo, en el presente estudio ambos factores se utilizaron en la misma proporcin en ambos grupos de casos hacindolos a los mismos comparables.

Se cuenta entonces con una alternativa de abordaje que no excluye las dems variantes, ofrece cifras de mortalidad aceptables con posibilidades al alcance en nuestro medio, de impacto evidente en los casos reportados.

36

CONCLUSIONES
1. Los grupos de poblacin incluidos en este estudio son comparables segn edad y sexo, siendo la mayora del sexo masculino y mayores de 45 aos. La expresin clnica de los grupos de pacientes comparados fue similar, encontrndose en todos ellos de forma constante, shock, taquicardia y fiebre, en la mayora de ellos encontramos adems, alteracin del estado de conciencia y sensacin de tumor epigstrico.

2. La mayor parte de los pacientes comparados presentaron la pancreatitis complicada en fase necro hemorrgica.

3. El tiempo de estancia tanto en UCI como la estada completa fue significativamente mayor en los pacientes a quienes se abordo de forma protocoli zada.

4. Todos los pacientes de ambos grupos sufrieron algn tipo de complicacin, mientras la mortalidad disminuyo desde un 70% en pacientes no protocolizados hasta un 33% en pacientes protocolizados.

5. El grupo de pacientes al cual se logro disminuir de forma significativa la mortalidad fue el que presento pancreatitis aguda complicada en fase necro hemorrgica.

6.

Los detalles tcnicos que diferenciaron al abordaje protocolizado incluyo, variante Bradley III con irrigacin continua a razn de 3-6 lts en 24hrs, infusin a travs de sondas de foley de 3 vias, 18 a 26 fr, encamisadas o no por drenos de penrose.

7. Ambos grupos utilizaron en similar proporcin el mismo manejo no quirrgico concomitante.

37

RECOMENDACIONES
1. Realizar nuevos estudios tanto descriptivos como comparativos con el fin de dar seguimiento a este estudio.

2. Instaurar como protocolo de abordaje de pancreatitis aguda complicada al presentado en este trabajo.

3. Capacitacin continua en diagnostico clnico de PAC, de gran utilidad en pacientes sin recursos para practicar estudios imagenlogicos.

4. Mejorar el llenado de los expedientes mdicos de los pacientes.

5. Promover practica de estudios histolgicos y bacteriolgicos de los pacientes estudiados.

6. Enfatizar en la necesidad de estudio multidisciplinario de la PAC.

7. Gestionar mas exhaustivamente la consecucin o realizacin de mas exmenes imagenlogicos indicados en los pacientes abordados.

8. Profundizar en los detalles tcnicos del protocolo propuesto a fin de depurar detalles y disminuir el numero de complicaciones.

9. Educacin continua de la poblacin orientada a la difusin de las causas de PAC conocidas a fin de disminuir el numero de ellas.

10. Emplear sistemas de clasificacin de gravedad aprobadas mundialmente aprobados para orientar pronostico y manejo.

38

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40

ANEXOS

CUADRO N 1 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN EDAD Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003 Abordaje Protocolizado Edad 15 24 25 34 35 44 45 y ms Total N 2 3 4 12 21 % 9.5 14.3 19.1 57.1 100.0 No Protocolizado N % 2 2 1 5 10 20.0 20.0 10.0 50.0 100.0

Fuente: Expediente Clnico

X2 = 1.120 ; p = 0.77

CUADRO N 2

PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN SEXO Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003 Abordaje Protocolizado Sexo Masculinos Femeninos Total N 13 8 21 % 61.9 38.1 100.0 No Protocolizado N % 7 3 10 70.0 30.0 100.0

Fuente: Expediente Clnico

X2 = 0.193 ; p = 0.66

CUADRO N 3 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN SIGNOS CLNICOS DE SEVERIDAD Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003

Signos
Shock Fiebre Alteracin de la conciencia

Taquicardia Tumor epigstrico

S No S No S No S No S No

Abordaje Protocolizado No Protocolizado N % N % 21 100.0 10 100.0 0 0.0 0 0.0 21 100.0 10 100.0 0 0.0 0 0.0 17 81.0 8 80.0 4 19.0 2 20.0 21 100.0 10 100 0 0.0 0 0.0 11 52.0 5 50.0 10 48.0 5 50.0

P (*) 0.95 0.90

Fuente: Expediente Clnico (*): Prueba Chi Cuadrado

CUADRO N 4 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN LEUCOGRAMA Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003 Abordaje Protocolizado Leucograma 5000 9000 10,000 14,000 15,000 a ms Total N 1 12 8 21 % 4.8 57.1 38.1 100.0 No Protocolizado N % 1 6 3 10 10.0 60.0 30.0 100.0

Fuente: Expediente Clnico X2 = 0.422 ; p = 0.81

CUADRO N 5 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN AMILASEMIA Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003 Abordaje Protocolizado Amilasemia Menos de 500 U 500 1,000 U Ms de 1,000 U Total N 2 11 8 21 % 9.5 52.4 38.1 100.0 No Protocolizado N % 1 5 4 10 10.0 50.0 40.0 100.0

Fuente: Expediente Clnico X2 = 0.015 ; p = 0.99

CUADRO N 6 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN MTODOS IMAGENOLGICOS UTILIZADOS Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003

Mtodo Imagenolgico
Utilizado Ultrasonido TAC

S No S No

Abordaje Protocolizado No Protocolizado N % N % 21 100.0 10 100.0 0 0.0 0 0.0 11 52.4 5 50.0 10 47.6 5 50.0

P (*) 0.90

Fuente: Expediente Clnico (*): Prueba Chi Cuadrado

CUADRO N 7 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN CARACTERSTICAS MACROSCPICAS Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003 Abordaje Caractersticas Macroscpicas Edematoso Necro-Hemorrgico Abscedado Total Protocolizado N % 1 16 4 21 4.8 76.2 19.0 100.0 No Protocolizado N % 2 5 3 10 20.0 50.0 30.0 100.0

Fuente: Expediente Clnico X2 = 2.671 ; p = 0.26

CUADRO N 8 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN FACTORES DE MORBILIDAD Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003

Factores
de Morbilidad Necrosis Pancretica mayor del 50% Necrosis de compartimentos peri-pancreticos Obesidad

S No S No S No

Abordaje Protocolizado No Protocolizado N % N % 16 76.2 5 50.0 5 13 8 13 8 23.8 61.9 38.1 61.9 38.1 5 5 5 4 6 50.0 50.0 50.0 40.0 60.0

P (*) 0.14 0.53 0.25

Fuente: Expediente Clnico (*): Prueba Chi Cuadrado

CUADRO N 9 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN TIPO DE TRATAMIENTO QUIRRGICO Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003 Tipo de Tratamiento Quirrgico Abordaje Abierto BIII ms Irrigacin Contnua Abordaje Abierto Abordaje Cerrado Otros Total Abordaje Protocolizado N % No Protocolizado N %

21

100.0

60.0

20.0

0 21

100.0

2 10

20.0 100.0

Fuente: Expediente Clnico X2 = 27.071 ; p = 0.00

10

CUADRO N 10 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN TIPO DE DRENO UTILIZADO Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003 Tipo De Dreno Penrose Foley 3 vas Jackson Pratt Total Abordaje Protocolizado N % 1 16 4 21 4.8 76.2 19.0 100.0 No Protocolizado N % 6 0 4 10 60.0 40.0 100.0

Fuente: Expediente Clnico X2 = 16.334 ; p = 0.00

11

CUADRO N 11 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN CANTIDAD DE IRRIGACIN CONTINUA POR ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003 Cantidad de Irrigacin Continua 0 litros Menos de 3 litros 3 6 litros Ms de 6 litros Total Abordaje Protocolizado N % 0 2 15 4 21 9.5 71.4 19.0 100.0 No Protocolizado N % 7 2 1 0 10 70.0 20.0 10.0 100.0

Fuente: Expediente Clnico X2 = 19.304 ; p = 0.00

12

CUADRO N 12 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN MANEJO NO QUIRRGICO CONCOMITANTE Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003

Manejo no quirrgico concomitante Antibitico de S eleccin No Alimentacin S Parenteral No S Corticoides No S Otros No Fuente: Expediente Clnico (*): Prueba Chi Cuadrado

Abordaje Protocolizado No Protocolizado N % N % 10 11 6 15 5 16 21 0 47.6 52.4 28.6 71.4 23.8 76.2 100.0 0.0 4 6 3 7 3 7 10 0 40.0 60.0 30.0 70.0 30.0 70.0 100.0 0.0

P (*) 0.69 0.93 0.71 -

13

CUADRO N 13 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN DA DE INICIO DE LA DIETA POR ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003 Abordaje Da de Inicio de la Dieta Nunca Menos de 7 das 7 10 das Ms de 10 das Total Protocolizado N % 0 3 14 4 21 14.3 66.7 19.0 100.0 No Protocolizado N % 6 2 1 1 10 60.0 20.0 10.0 10.0 100.0

Fuente: Expediente Clnico X2 = 15.439 ; p = 0.00

14

CUADRO N 14 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN DIAS DE ESTANCIA Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003

Das de Estancia en Unidad de Cuidados Intensivos Total de Desviacin Abordaje Das Pacientes Promedio Estndar Protocolizad o No Protocolizad o 276 21 13.1 6.04

P (*)

0.07 101 10 10.1 3.28

Das de Estancia Totales Abordaje Protocolizad o No Protocolizad o Total de Das 452 Pacientes 21 Promedio 21.5 Desviacin Estndar 11.63 0.02 121 10 12.1 4.72 P (*)

Fuente: Expediente Clnico

(*): Prueba t de Student

15

CUADRO N 15 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN COMPLICACIONES Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003 Abordaje Protocolizado Complicaciones S No Total N 21 0 21 % 100.0 100.0 No Protocolizado N % 10 0 10 100.0 100.0

Fuente: Expediente Clnico

16

CUADRO N 16 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN MORTALIDAD Y ABORDAJE HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003 Abordaje Protocolizado Mortalidad S No Total N 7 14 21 % 33.3 66.7 100.0 No Protocolizado N % 7 3 10 70.0 30.0 100.0

Fuente: Expediente Clnico X2 = 3.677 ; p = 0.06

17

CUADRO N 17 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN CARACTERSTICAS MACROSCPICAS, ABORDAJE PROTOCOLIZADO Y MORTALIDAD HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003 Abordaje Protocolizado Sobreviven Mueren N % N 1 13 0 14 100.0 81.0 66.7 0 3 4 7

Caractersticas Macroscpicas Edematosa Necro-Hemorrgica Abscedada Total

% 19.0 100.0 33.3

Fuente: Expediente Clnico

X2 = 8.241 ; p = 0.01

18

CUADRO N 18 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN CARACTERSTICAS MACROSCPICAS, ABORDAJE NO PROTOCOLIZADO Y MORTALIDAD HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003 Abordaje No Protocolizado Sobreviven Mueren N % N 1 2 0 3 50.0 40.0 30.0 1 3 3 7

Caractersticas Macroscpicas Edematosa Necro-Hemorrgica Abscedada Total

% 50.0 60.0 100.0 70.0

Fuente: Expediente Clnico

X2 = 1.509 ; p = 0.52

19

CUADRO N 19 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN MANEJO NO QUIRRGICO CONCOMITANTE Y MORTALIDAD EN EL ABORDAJE PROTOCOLIZADO HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003

Manejo no quirrgico concomitante Antibitico de S eleccin No Alimentacin S Parenteral No S Corticoides No S Otros No Fuente: Expediente Clnico (*): Prueba Chi Cuadrado

Abordaje Protocolizado Sobreviven Mueren N % N % 6 8 4 10 2 12 14 0 60.0 72.7 66.7 66.7 40.0 75.0 66.7 0.0 4 3 2 5 3 4 7 0 40.0 27.3 33.3 33.3 60.0 25.0 33.3 0.0

P (*) 0.54 1.00 0.15 -

20

CUADRO N 20 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGN MANEJO NO QUIRRGICO CONCOMITANTE Y MORTALIDAD EN EL ABORDAJE NO PROTOCOLIZADO HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA ENERO 2001 DICIEMBRE 2003

Manejo no quirrgico concomitante Antibitico de S eleccin No Alimentacin S Parenteral No S Corticoides No S Otros No Fuente: Expediente Clnico (*): Prueba Chi Cuadrado.

Abordaje No Protocolizado Sobreviven Mueren N % N % 2 1 2 1 1 3 3 0 50.0 16.7 66.7 14.3 33.3 42.9 30.0 0.0 2 5 1 6 2 4 7 0 50.0 83.3 33.3 85.7 66.7 57.1 70.0 0.0

P (*) 0.26 0.10 0.88 -

21

Grfico N 01

Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada segn edad y Abordaje. Hospital Antonio Lenin Fonseca Enero 2001 Diciembre 2003.

60 50 40 30 20 10 0 15-24 25-34
Aos

35-44

45 y Ms

Protocolizado Fuente: Expedientes clnicos

No Protocolizado

22

Grfico N 02 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada segn Sexo y Abordaje, Hospital Lenn Fonseca,
Enero 2001 Diciembre del 2003.

70 60 50 40 30 20 10 0 Protocolizado
Femenino Fuente: Expedientes clnicos

No Protocolizado
Masculino

23

Grfico N 03 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada segn Signos Clnicos de Severidad y Abordaje, Hospital Lenn Fonseca. (Enero 2001 Diciembre del 2003)

120 100 100 100 100 81 80 60 52 50 100 100

0 Shock Fiebre Alterac de Conciencia Taquicardia Tumor epigstrico

Protocolizado Fuente: Expedientes clnicos

No Protocolizado

24

Grfico N 04 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada segn Mtodos Imagenolgicos utilizados y abordaje, Hospital Lenn Fonseca. Enero 2001 Diciembre del 2003.

100

100

100 80 60 40 20 0 Ultrasonido
Protocolizado
52.4 50

TAC
No Protocolizado

25

Grfico N 05 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada segn Mortalidad y abordaje, Hospital Lenn Fonseca. Enero 2001 Diciembre del 2003.

70 80
% de Pacientes

60 40 20 0

33.3

Si
Protocolizado No Protocolizado

26

Grfico N 06 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada segn caractersticas macroscpicas, abordaje protocolizado y Mortalidad, Hospital Lenn Fonseca. Enero 2001 Diciembre del 2003.

100 80 60

100

81

50

40 20 0
Edematosa

40

Necro-Hermorrgica

0 Abscedada

Protocolizado

No Protocolizado

Fuente: Expediente Clnico

27