UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

OBITO FETAL: CAUSAS Y ESTADISTICAS

INTRODUCCIN La muerte fetal es uno de los accidentes obsttricos ms difciles de enfrentar. Por parte de la madre significa un desencanto que desvanece todas las expectativas forjadas en ese futuro nio. Y por parte del mdico representa un fracaso cientfico si la causa que lo produce puede prevenirse o un vaco del conocimiento si dicha causa no se puede establecer. Tanto la mujer embarazada como el feto, a pesar de cumplir con un proceso de carcter netamente fisiolgico como es el embarazo, estn expuestos a una serie de riesgos que amenaza su salud y vidas. La mortalidad fetal es uno de los indicadores del cuidado materno y, especficamente, de la calidad de atencin prenatal: disminuye cuando mejora la atencin obsttrica, antes y durante el parto. Adems de conocer los problemas mdicos que producen la muerte fetal, es necesario valorar los problemas socioeconmicos y psicolgicos derivados de ella, especialmente en las primigestas. Reportes en la literatura de muestran que slo en el 50% a 70% de los casos de muerte fetal se determina una causa especfica. El estudio de las causas a travs del diagnstico anatomo-patolgico y la identificacin de los factores maternos que se asocian a esta entidad cobran importancia en el contexto de buscar factores en los que se pueda trabajar para evitarlos. En la bibliografa mundial se han reportado varios factores socio-demogrficos, obsttricos y mdicos asociados a muerte fetal siendo los ms importantes el no control prenatal, edad materna > 35 aos; restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), paridad mayo a 4, abortos previos, antecedente de muerte fetal, perodo intergensico menor a 6 meses, hemorragia del tercer trimestre (HTT), preeclampsia, eclampsia, malformaciones fetales. El objetivo principal del presente trabajo es realizar una revisin bibliogrfica de bito fetal e identificar las causas y las estadsticas sobre casos de muerte fetal intrauterina.

I. DEFINICIN:
CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 1

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

La muerte fetal, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), es la prdida de una gestacin in tero a partir de las 22 semanas y un peso mayor a 500 g. El American College of Obstetrician and Gynecologists la define como la prdida de una gestacin in utero de 20 semanas de gestacin y mayor a 5001. Se define como la ausencia de: latido cardaco, pulsacin de cordn, respiracin espontnea y movimientos del feto, antes de la separacin completa del cuerpo de la madre desde las 22 semanas de gestacin hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g. Segn el Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica Perinatal y Neonatal del Ministerio de Salud del Per: Es la defuncin de un producto de la concepcin, antes de su expulsin o su extraccin completa del cuerpo de su madre, a partir de las 22 semanas de gestacin o peso igual o mayor a 500 gramos. La muerte fetal est indicada por el hecho que despus de la separacin, el feto no respira ni da ninguna otra seal de vida, como latidos del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria.2

Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 20 a 22 semanas de gestacin (peso de menos de 500 g). Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 a 22 o ms semanas completas de gestacin, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g). Muerte fetal tarda: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestacin o ms (el peso fetal es mayor de 1000 g).

II. FRECUENCIA Y ESTADISTICAS:

Segn el Centro de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) actualizado hasta el ao 2003, nos informa que Canad y Estados Unidos presentan una tasa perinatal extendida de 7/1000NV, mientras que en Sudamrica es de 21/1000NV, Centroamrica 35/1000NV, El Caribe no latino 34/1000NV y en El Caribe latino 53/1000NV. Chile presenta una tasa cercana a los pases desarrollados de la regin con una tasa de 8,8/1000NV. La ocurrencia de este fenmeno varia considerablemente dependiendo de diversos factores, entre los que pueden considerarse la calidad de la atencin mdica disponible de cada pas, la calidad y la cantidad de controles prenatales y caractersticas socioculturales de la poblacin, raza, edad materna, perodo
1

Milla V.Saravia T, Salviz S, Rojas J. Muerte fetal en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante el periodo agosto 2003-noviembre 2004; Rev Med Hered v.16 n.4 Lima oct./dic. 2005, disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=s1018130x2005000400006&script=sci_arttext
2

Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica Perinatal y Neonatal del Ministerio de Salud del Per. Lima: Ministerio de Salud, Direccin General de Epidemiologa, 2009.
SALUD PERINATAL Y NEONATAL/ MUERTE FETAL/ MUERTE NEONATAL/COMPLICACIONES NEONATALES/VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

PGINA 2

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

de gestacin, pluralidad de la gestacin, tipo de atencin prenatal y del parto, sexo del feto, ubicacin geogrfica, antecedentes obsttricos y factores socioeconmicos3. Esta frecuencia de la mortalidad fetal ha variado a travs del tiempo. Adems, es diferente en los diversos pases y en sus regiones polticas, ya que depende de la calidad de atencin, de la educacin mdica y del nivel de prevencin que se proporcione a la comunidad. La tasa de mortalidad fetal mayor de 20 semanas vara entre 5 por 1000 nacidos vivos (nv) en los pases desarrollados y 30 por 1000 nv en los pases en vas de desarrollo. Las tasas de bito fetal varan considerablemente, dependiendo de la calidad de los cuidados mdicos disponibles en el pas en cuestin. En el quinto artculo de la serie sobre muerte fetal intrauterina de The Lancet, presentamos las reas prioritarias para la prevencin de la muerte fetal intrauterina: Una evaluacin de las tendencias recientes de las tasas de mortalidad fetal intrauterina segn la edad gestacional en los Estados Unidos muestra algunas mejoras de la muerte fetal intrauterina durante la ltima etapa de la gestacin (28 semanas o ms), pero muy poca reduccin de la muerte atencin.4

Para Argentina y Chile este problema se ha comunicado frecuencias comprendidas entre 7 a 10 por 1000 nacidos vivos. En Venezuela para el ao 2003, la tasa de mortalidad fetal fue del 16.5 por 1000 nacidos vivos (cifras que los autores de la publicacin consideran elevada en comparacin con la de otros pases como Chile, Argentina, Mxico y los Estados Unidos).
3

Rigol Ricardo: Obstetricia y Ginecologa,Orlando;La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004

Muerte fetal intrauterina: el camino a seguir en los pases de ingresos altos. Vicki Flenady, Philippa Middleton, Ruth Fretts, J Frederik Fren, para el Comit Directivo de la serie sobre muerte fetal intrauterina de The Lancet, Instituto de Investigacin Mdica Mater, South Brisbane, QLD, Australia. 2011 CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 3

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

Se ha comunicado que la incidencia de muerte fetal se ha reducido en los pases desarrollados por implementacin de polticas de salud adecuadas y por el desarrollo de normas especificas de manejo de embarazadas de alto riesgo. Sin embargo, desde hace varios aos su frecuencia ha permanecido estable. La principal razn que explica este estacionamiento de las tasas es el desconocimiento de las etiologas, favorecindose la repeticin de la muerte fetal en las gestaciones siguientes5. En el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, entre 1992 y 1993, la tasa de mortalidad fetal mayor de 20 semanas fue 23,1 por 1000 nv y la tasa de mortalidad fetal tarda, 16,1 por 1000 nv. En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, de EsSalud, la mortalidad perinatal entre 1999 y primer semestre de 2006 ha variado entre 18,9 y 21,9 por 1000 nv y la mortalidad fetal tarda, entre 6,8 y 7,9 por 1000 nv. TASA DE MORTALIDAD FETAL EN EL PERU Es pues necesario establecer un diagnstico situacional de la realidad perinatal en la macro regin sur de nuestro pas, a travs de un acertado enfoque epidemiolgico. La Tasa de Mortalidad Perinatal (TMP) fue de 23.46 por mil nacimientos, siendo 13.76 Fetal Tarda y 9.70 Neonatal Precoz, con una relacin de 1.5 a 1, es decir que la posibilidad de morir intratero es mayor que en los primeros 6 das de vida extrauterina; en pases desarrollados esta relacin es de 1 a 1. Esta tasa es mayor a las encontradas por Cervantes, Watanabe y Denegri en 1985 (5) en 123 hospitales del MINSA e IPSS con 19.1; y Villanueva, Lee y Garca de los Ros en 1998 (6) en 26 Hospitales de EsSalud quienes encontraron una tasa de 20.2, en esta slo se incluyeron hospitales de EsSalud donde se ha demostrado que la mortalidad perinatal es aproximadamente la mitad que en hospitales del MINSA. En la actualidad segun las Guas de Prctica Clnica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatologa 2010 del Instituto Materno Perinatal la frecuencia es 6 a7 casos por 1000 nacido vivos

Mortalidad Fetal y Neonatal Segn DIRESA 2011

Roberto Ariel. Muerte Fetal Intrauterina. Revista de Postgrado de la VIa Catedra de Medicina. Universidad Nacional del Noreste. Buenos Aires. N 188 - Diciembre 2008 CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 4

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

Mortalidad Fetal Segn Edad Gestacional 2011

Mortalidad Fetal Segn Peso al Nacer 2011

CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

PGINA 5

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

Tasas de Mortalidad Fetal (TMF) en el Hospital Regional Manuel Nez Butrn: Ao 2007: Total de bitos fetales: 37 Total de Recin Nacidos Vivos: 2211 TMF = N de MF durante un ao civil x 1000 / (N de NV + MF durante un ao civil) TMF = 37 x 1000 / (37 + 2211) = 37000 / 2248 = 16.5 * En el Hospital Regional Manuel Nez Butrn en el ao 2007 la tasa de mortalidad fetal fue 16.5 por 1000 nacidos vivos. Ao 2008: Total de bitos fetales: 49 Total de Recin Nacidos: 2322 TMF = 49000/2371 = 20.7 Ao 2009: Total de bitos fetales: 50 Total de Recin Nacidos: 2342 TMF = 50000/2392 = 20.9 Ao 2010: Total de bitos fetales: 42 Total de Recin Nacidos: 2278 TMF = 42000/2320 = 18.1
6

SITUACION ACTUAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN EL PERU. Dra Lucy del Carpio Ancaya Coordinadora Nacional de la ESNSSR MINSA. Huanchaco del 7 al 9 de marzo del 2012. http://es.scribd.com/doc/90620971/PRN-Huanchaco-Dra-Lucy CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 6

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

Durante un estudio en el ao 2000, usando el Sistema Informtico Perinatal en hospitales del MINSA y el Sistema de Vigilancia Perinatal en hospitales de EsSalud. De 25,940 nacimientos, 690 fueron muertes perinatales de 1000 g. a ms de peso, 367 bitos fetales tardos y 323 neonatales precoces. La tasa global de mortalidad perinatal fue 23.46 por mil nacimientos (Fetal tardo 13.76 y neonatal precoz 9.70, con una relacin de 1.5 a 1). Las causas de mortalidad fetal tarda fueron: otras afecciones y las mal definidas (41.3%), complicaciones de la placenta cordn umbilical o membranas (14.2%), hipoxia intrauterina y asfixia (14.2%), malformaciones congnitas (7.8%) y hemorragias (7.3%). Los hospitales con mayor mortalidad perinatal fueron: Carlos Monge de Juliaca, Santa Rosa de Puerto Maldonado, Lorena y Regional del Cusco y Nez Butrn de Puno, todos del Ministerio de Salud, siendo la posibilidad de morir el doble que en hospitales de EsSalud. Concluimos que la posibilidad de morir del perinato en hospitales del Ministerio de Salud es el doble que en hospitales de EsSalud, es dos veces mayor si es que nace en altitud que a nivel del mar y guarda relacin inversa con el nmero de controles prenatales, es decir a menor porcentaje de controles prenatales mayor mortalidad perinatal. Cabe resaltar que el 41% de las causas de muerte fetal se desconoce, porque en la mayora de los hospitales estudiados no se realizan necropsias y esto es semejante a los hospitales a nivel nacional el cual se debera a mltiples factores, entre los cuales podemos mencionar la falta de reglamentacin que obligue al familiar a aceptar dicha necropsia del bito perinatal y por falta de personal especializado para realizarlo, siendo el examen anatomopatolgico importante para todo diagnstico de causa de muerte.

III. ETIOLOGIA:

Causas fetales (10%) Causas Placentarias y del cordn umbilical (40%) Causas de Origen Materno (15%) Causas Varias (10%)
PGINA 7

CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

Causa Desconocida (25%) En un estudio del Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima en el ao 2003, hubo un total de 17 869 partos, de los cuales 130 correspondieron a muertes fetales intrauterinas, lo que resulta en una tasa de muerte fetal intrauterina de 7,33 por mil RNV, estos fueron los dems resultados:

Algunas causas especficas de muerte fetal han cambiado notablemente en las ltimas dcadas, en especial en la segunda mitad del siglo XX, con el desarrollo de estrategias para intervenirlas, lo cual es ms evidente en los pases desarrollados

La causa del bito fetal en un caso en particular habitualmente es compleja y muy difcil de definir. Inicialmente se planteaba que casi 40 % de los casos, a pesar de las investigaciones cuidadosas que se efectuaban, permaneca desconocido; en la actualidad, no obstante los adelantos cientficos, an
CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 8

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

permanece desconocido entre 17 y 33 % de los casos. Para obtener cifras tiles es necesario contar con definiciones estandarizadas de las causas de muerte fetal. Sin embargo, aunque en la mayora de las muertes fetales la causa definitiva puede no ser reconocida, es posible definir algunas categoras amplias. En aproximadamente la mitad del total de las muertes fetales, la causa inmediata es la hipoxia, la cual es 2 veces ms frecuente como causa de muerte fetal intraparto que preparto. Segn la estadstica inglesa, las causas de muerte fetal ms frecuentes desde el punto de vista anatomopatolgico son: la asfixia, en aproximadamente 40 %, las malformaciones alrededor de 10 % y la enfermedad hemoltica por Rh con 10 %. Desde el punto de vista clnico, las causas pueden ser numerosas y tener su origen en la madre o en el huevo. 1. Causas maternas: a) Locales: - Fibromiomas uterinos. - Anomalas uterinas. - Hipertona uterina. - Posicin supina de la paciente. Todas estas causas pueden provocar disminucin del flujo uteroplacentario e hipoxia. b) Sistmicas: - Infecciones crnicas como sfilis, tuberculosis, paludismo, toxoplasmosis, brucelosis, listeriosis y citomegalovirus. - Infecciones agudas como hepatitis, fiebre tifoidea y procesos pulmonares. - Enfermedades del metabolismo (tiroides y diabetes). - Enfermedad hipertensiva durante el embarazo. - Incompatibilidad sangunea (ABO y Rh). - Cardiopatas. - Nefropatas. - Anemias. - Ingestin de drogas teratognicas (ejemplo citostticos). - Otras causas ms raras son los traumatismos externos y accidentes del trabajo de parto y parto. 2. Causas relacionadas con el producto de la concepcin: a) Ovulares: - Enfermedades genticas o aberraciones cromosmicas. - Causas placentarias como abruptio placentae, insuficiencia placentaria, placentas pequeas, placenta previa e infartos placentarios. - Causas funiculares como circulares, nudos, torsiones y roturas. - Infecciones del huevo (deciduitis, corioamnionitis, etc.). b) Fetales: - Embarazo mltiple: se conoce la relacin que existe entre los gemelos, ya que se produce un desequilibrio circulatorio en beneficio de uno y perjuicio del otro. - Postrmino o posmadurez donde se observa: . Infartos hemorrgicos intervellosos y depsitosde fibrina en la placenta.
CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 9

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

. Degeneracin hialina y trombosis. . Engrosamiento de las membranas vasculosincitiales. . Depsito de fibringeno y calcio en placenta. . Oligoamnios. Aunque como dijimos anteriormente an existe hasta 33 % de causas de muertes desconocidas y en algunos reportes es mayor, un requisito importante para reducir la tasa de mortalidad fetal es la determinacin de su causa, y un objetivo importante el empleo de nuevas tecnologas para reducir el nmero de muertes fetales inexplicadas. En un estudio en el Hospital San Bartolome de Lima, la muerte fetal estuvo asociada a prematuridad (60.5%), defecto nutricional / vascular (78.1%), privacin social (60.8%), anomalas congnitas anatmicas (14.6 %) y respuesta inflamatoria (12.9 %). Para precisar la etiologa de la muerte fetal, se requiere del estudio anatomopatologico de la placenta y del feto, informacin que no existe o esta incompleta en la mayora de los trabajos. De esta manera se disminuira las causas consideradas como desconocidas y se podra establecer un tratamiento a la madre y las medidas de prevencin para evitar la recurrencia. Sin embargo, las evidencias sealan que la autopsia y la patologa de la placenta ofrecen nueva informacin sobre la causa de la muerte fetal en un nmero limitado de casos (51 % en casos de menos de 25 semanas de gestacin y 34 % con causa clnica no identificable). Y la utilidad del cariotipo se limita a la mitad de los casos. Las causas son mltiples y atribuibles a diversos orgenes: ambiental, materno, fetal y ovular, y en parte desconocida. Durante el embarazo el feto puede morir por:
a) Reduccin o supresin de la perfusin sangunea teroplacentaria:

originada por hipertensin arterial, inducida o preexistente a la gestacin, cardiopata materna, taquicardias paroxsticas graves o hipotensin arterial materna por anemia aguda o por otra causa.
b) Reduccin o supresin del aporte de oxgeno al feto (en ausencia de

contracciones uterinas, con tono uterino normal, sin compromiso de la perfusin teroplacentaria): puede estar causada por alteraciones de las membranas del sinciotrofoblasto, infarto y calcificaciones de la placenta, hematomas retroplacentarios y placenta previa, circulares apretados, nudos, torsin exagerada y procidencia o prolapso del cordn umbilical, eirtroblastosis fetal por isoinmunizacion Rh, anemia materna crnica o inhalacin materna de monxido de carbono, o por otros factores.
c) Aporte calrico insuficiente: por desnutricin materna grave o por

enfermedades caquectizante.
d) Desequilibrio del metabolismo de los glcidos y acidosis: por

diabetes grave o descompensada.

CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 10

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

e) Hipertermia, toxinas bacterianas y parasitosis: Intervienen las virosis

graves, las infecciones bacterianas y parasitarias de la madre, de las membranas ovulares, del feto y de la placenta.
f) Intoxicaciones maternas: la ingesta accidental de mercurio, plomo,

DDT, etc.
g) Traumatismo: pueden ser directo al feto o indirectos, a travs de la

madre. El que ms importancia est adquiriendo es el directo por mala tcnica en la aplicacin de mtodos invasivos como la cordocentesis.
h) Malformaciones congnitas: siendo incompatible con el crecimiento y

desarrollo fetal (cardacas, del encfalo, etc.)

i) Alteraciones de la hemodinmica fetal: como en gemelos univitelinos

(feto trasfusor)
j) Causas desconocidas: en estos casos es comn encontrar en los

antecedentes de la madre otros bitos fetales. Generalmente acontece cercanos al trmino. Se ha denominado a este cuadro muerte habitual del feto. FACTORES DE RIESGO:
a. Factores

preconcepcionales: Bajo nivel socioeconmico, analfabetismo, malnutricin materna, talla baja, obesidad, madre adolescente, edad materna avanzada, gran multiparidad, periodo ntergensico corto, antecedentes ginecoobstetricos y genticos. de peso, aumento excesivo de peso, fumadora, alcoholismo, diabetes del embarazo, infeccin de vas urinarias, preclampsia y eclampsia, hemorragias, RCIU, RPM, placenta previa, infeccin ovular, ncompatibilidad sangunea materna fetal, ingestin de drogas.

b. Factores del embarazo: Anemia, mal control prenatal, poca ganancia

c. Factores del parto: APP, procidencia de cordn, circular de cordn,

mala presentacin, trabajo de parto prolongado, DCP, SFA, macrosoma fetal, mala atencin del parto, DPPNI.
d. Factores fetales: Malformaciones congnitas, cromosomopatas.7

Los factores que inciden en el aumento de la frecuencia de la mortalidad fetal anteparto son:

Historia de bitos previos.

Instituto Nacional Materno Perinatal. GUAS DE PRCTICA CLNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA 2010. DR. Pedro Arnaldo Mascaro Snchez, Director General
CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 11

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

La etnia: en EEUU, las razas diferentes a las blancas tienen mayor patologa. Nivel socioeconmico bajo. Educacin deficiente, que con el nivel socioeconmico bajo conllevan a un cuidado prenatal escaso e ineficiente. Edad de la madre: la frecuencia es mayor en las edades extremas, menores de 20 aos y mayores de 35 aos. Multiparidad: en la literatura nacional y extranjera se la encuentra como un factor importante. Estado civil: con mayor frecuencia en las solteras. Carga gentica anormal. Isoinmunizacin Rh. Consumo de tabaco, alcohol, drogas toxicas. Control prenatal deficiente. Embarazo mltiple. Infecciones en el embarazo: sfilis, rubeola, toxoplasmosis, listeria, mal de Chagas. Diabetes mellitus Lupus eritematoso Hipertensin arterial crnica Placenta previa Enfermedad hipertensiva del embarazo

Evolucin anatmica del feto muerto y retenido: dada la dificultad que tuvieron los estudios anatomopatologicos en establecer el momento exacto de la muerte fetal intratero, las edades gestacionales que separan las etapas descritas a continuacin son aproximadas.
a. Disolucin o Licuefaccin: ocurre cuando el embrin muere antes de las

8 semanas (2 meses). Por su lato contenido en agua y pobre en otros elementos, en pocas semanas de retenido prcticamente se disuelve en el liquido seroso del celoma extraembrionario. b. Momificacin: sobreviene cuando el feto muere entre la novena y la 22 semana de gestacin (3-5 meses). Si permanece retenido varias semanas, por su volumen y su constitucin ya no se reabsorbe y entonces se momifica. Tama un color gris y una consistencia de tipo masilla. La placenta se decolora y la caduca se espesa. Si en este periodo se muere un gemelo, se momifica y se aplana por la compresin producida por el crecimiento progresivo del que sigue vivo (feto papirceo o compreso) c. Maceracin: ocurre cuando la muerte fetal tiene lugar en la segunda mitad de la gestacin (a partir de las 23 semanas o 6to mes). De acuerdo con la permanencia en el tero, se describen 3 etapas de maceracin:
-

Primer grado (2do a 8vo da de muerto y retenido): los tejidos se embeben y se ablandan, y aparece en la epidermis flictenas que contienen un lquido serosanguinolento.
PGINA 12

CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

Segundo grado (9 a 12 da): el lquido amnitico se torna sanguinolento por la ruptura de las flictenas y grandes ampollas de la epidermis. Se observa por amnioscopia o por examen directo de lquido obtenido por amniocentesis. La epidermis se descama en grandes colgajos y la dermis adquiere un color rojo (feto sanguinolento). Las suturas y tegumentos de la cabeza comienzan a reblandecerse, con la consiguiente deformacin. - Tercer grado (a partir del 13er da): la descamacin afecta la cara, los huesos del crneo se dislocan y este da al tacto la sensacin de saco de nueces. Hay destruccin de los glbulos rojos e infiltracin de las vsceras y de las cavidades pleurales y peritoneales. La placenta y el cordn sufren la misma transformacin. El amnios y el corion son muy friables, y adquieren al final un color achocolatado. Con el tiempo el feto no se elimina, el proceso de autolisis puede excepcionalmente conducir a la esqueletizacion y petrificacin del feto. Si el saco ovular esta integro, el proceso es generalmente asptico. Si las membranas se rompen pueden contaminarse la cavidad y el feto. La colonizacin de grmenes conduce un proceso de putrefaccin y las cavidades fetales y la uterina se llenan de gases.
-

IV. CUADRO CLINICO: Durante los primeros cuatro meses del embarazo (perodo embrionario), los sntomas de muerte fetal son subjetivos y escasos: desaparicin de los signos generales de embarazo como nuseas, vmitos y otros, as como detencin del crecimiento del tero que puede advertirse por la palpacin combinada. En el perodo fetal existen ms datos. Durante el interrogatorio se conoce que los movimientos activos del feto han dejado de ser percibidos, simultneamente puede haberse producido un escalofro intenso. Las pacientes refieren la desaparicin de los sntomas subjetivos de embarazo, como la tensin en los senos, la inapetencia y la sensacin de tener un cuerpo extrao en el abdomen. Adems, se reducen o desaparecen las vrices y los edemas, y el vientre disminuye de tamao. El estado general suele ser bueno, inclusive mejor que antes. Si la muerte del feto se debe a un estado hipertensivo, la tensin arterial baja. El psiquismo puede afectarse, si la paciente conoce la muerte del nio; el peso corporal puede disminuir. Cuando se realiza la inspeccin varios das despus, se detecta que el volumen del vientre no se corresponde con el que debiera tener segn el tiempo de embarazo Con la palpacin se determina que el tero es pequeo para el tiempo de gestacin, que est en general blando y no es contrctil, aunque puede estar contracturado. Tambin se puede encontrar pequeas prdidas hemticas oscuras por vagina y aparicin de secrecin de calostro en las glndulas mamarias. La percepcin de las partes fetales es poco clara y los polos son imprecisos. La cabeza fetal da a veces la sensacin de crepitacin (signo de Negri). La
CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 13

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

medicin permite comprobar la regresin del fondo del tero y la disminucin del permetro abdominal. Al realizar la auscultacin no se perciben los ruidos del corazn fetal. Pueden encontrarse soplos uterinos y ruidos hidroareos. Con frecuencia se advierte la trasmisin intensa de los latidos articos, por la reabsorcin del lquido amnitico (signo de Boero). Mediante el tacto vaginal se detecta que la cabeza est mal acomodada y el peloteo fetal no se produce con facilidad; adems puede apreciarse la crepitacin sea. . Si embargo, hay que insistir que ningn sntoma o signo es patognomnico de mortalidad fetal. V. DIAGNOSTICO: A menudo es la paciente quien primero sospecha la muerte fetal, por el cese de los movimientos fetales. Esto plantea 2 problemas fundamentales: determinar con seguridad la muerte fetal, y establecer la causa. En ocasiones no es fcil realizar el diagnstico de muerte fetal, se establece por los sntomas, el examen fsico y una serie de exploraciones adicionales entre las que se encuentran la radiografa y la ecografa, el estudio del corazn fetal por ultrasonografa y electrocardiografa, amnioscopia, amniocentesis y las determinaciones hormonales. Se han descrito ms de 20 signos radiolgicos de la muerte fetal intrauterina. Estos signos no se desarrollan hasta el sexto o sptimo mes de embarazo, y no se observan si la muerte fetal es reciente. Ms que signos de muerte fetal son signos de maceracin, pero no son constantes y, adems, algunos se pueden encontrar en fetos vivos Es importante hacer una buena Anamnesis al ingreso. En la Exploracin: tacto vaginal (Bishop), ver si existe prdida de lquido y si es as detallar las caractersticas del mismo, descartar prolapso, etc. Desde que se utiliza el ultrasonido en el diagnostico de muerte fetal intrauterina se realiza en forma precisa; sin embargo, estos se presentan en forma tarda y no tienen la capacidad de diagnosticar bito de temprana edad. Signos radiolgicos: Desde la dcada de los 20, se describi ms de 17 signos radiolgicos de muerte fetal intratero, siendo los ms frecuentemente informados:

Signo de Roberts y Davison: Presencia de gas dentro del feto en los grandes vasos y vsceras. Se produce por la descomposicin de la sangre. Este signo puede ser observado entre las seis horas y los diez das de la muerte fetal. El diagnostico es difcil, dado que la presencia de gas es transitoria y se puede confundir con el gas materno. Generalmente, se presenta en bitos del tercer trimestre. Se refiere este signo entre 13 y 88 % de casos de muerte fetal intratero. Signo de Deuel o Damel: o signo del halo, se ve un halo pericraneal translcido, por acumulo de lquido en el tejido subcutneo (separacin, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla sea), cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de
PGINA 14

CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

Corona de santo. Se encuentra en 38 a 90 % de los casos de muerte fetal intratero y puede presentarse en la hidropesa fetal.

Signo de Spalding: Superposicin de las suturas craneales, en particular cabalgamiento de los parietales (la deformacin del crneo ocurre por licuefaccin cerebral). Signo de Lumghan: Angulacin anormal de la columna vertebral fetal.

Dentro de otros signos:

Signo de Spangler: Aplanamiento de la bveda craneana. Signo de Horner: Asimetra craneal. Signo de Brakeman: Cada del maxilar inferior o signo de la boca abierta. Signo de Hartley: Apelotonamiento fetal, por la prdida total de la conformacin raqudea normal (curvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos espinales). Signo de Tager: Por el colapso completo de la columna vertebral.

Ecografa: Si este examen es positivo, puede sospecharse seriamente la muerte fetal. Los principales indicios son: 1. Ausencia del latido cardaco. 2. Ausencia de movimientos fetales. 3. Achatamiento del polo ceflico y prdida de la estructura fetal normal. 4. Halo pericraneal. 5. Falta de crecimiento fetal (biometra). 6. Contorno irregular del crneo. 7. Mltiples ecos raros en la regin del tronco y crneo fetal. 8. Contornos mal definidos de la estructura fetal por penetracin de lquido amnitico. Amnioscopia: Aunque en la actualidad se utiliza poco puede revelar las modificaciones de coloracin del lquido. En caso de que la muerte fetal sea reciente, dicho lquido puede estar teido de meconio por el sufrimiento fetal; pero si la muerte data de 8 das o ms puede mostrar una coloracin sangunea o achocolatada. Amniocentesis transparietoabdominal: Es otra prueba que se utiliza poco en la actualidad, slo en una poca avanzada del embarazo. La presencia de meconio en el lquido amnitico no es una prueba de muerte fetal intrauterina, pero si se une a una clnica de muerte fetal, constituye un signo a favor del diagnstico sospechado, as como tambin lo es un lquido de color pardo rojizo (signo de Baldi-Margulies). Determinaciones hormonales: Algunas, como las pruebas biolgicas cuantitativas (coriogonadotropina corinica), no son seguras si el embarazo se encuentra en el ltimo trimestre, ya que normalmente son bajas o casi siempre
CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 15

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

negativas. Son bastante seguras las determinaciones de estrgenos en la orina de 24 horas, o en sangre, porque descienden rpidamente despus de la muerte fetal. En el ltimo trimestre son normales cifras de 16 mg de estriol en orina de 24 horas. Por debajo de 7 mg se puede afirmar la muerte fetal. Alfafetoprotena: Disminuye con la muerte del feto, pero no da certeza.
VI. EVOLUCIN:

Cuando se produce muerte fetal intrauterina, rpidamente comienza la degeneracin del feto y de la placenta. En ausencia de membranas rotas e infeccin activa del feto, el lquido amnitico contina siendo estril. Debe evitarse la rotura de las membranas hasta que se haya establecido el trabajo de parto y el parto sea razonablemente inminente. De otra forma puede promoverse la contaminacin bacteriana de la cavidad amnitica, donde los productos de degeneracin de protenas sirven como un buen medio de cultivo. Tambin debe tenerse en cuenta el mayor potencial de infeccin si se intenta la induccin del trabajo de parto por medio de la inyeccin intramnitica de prostaglandina, solucin salina hipertnica y especialmente glucosa. Aunque se produce trabajo de parto espontneo en aproximadamente 75 % de los casos en las 2 primeras semanas posteriormente a la muerte fetal, y puede llegar a 90 % en las 3 semanas que siguen al bito fetal. Adems de que una vez establecido firmemente el diagnstico de muerte fetal, cuestin que tambin en la actualidad es ms seguro, la induccin alivia el sufrimiento de los padres y previene la posibilidad de coagulopata y hemorragia materna asociadas con una retencin prolongada de un feto muerto. COMPLICACIONES: Coagulopata por consumo. Alteraciones psicolgicas y psiquitricas. Infeccin ovular o corioamnionitis La coagulopatia de consumo; que puede presentarse en 25 % de pacientes despus de 4 semanas de muerto el feto. La coagulopatia de consumo es originada por la liberacin de tromboplastina de los tejidos necrticos fetales y decidua, que estimulan el sistema de coagulacin materna, produciendo un depsito intravascular de fibrina, lo cual ocasiona el consumo de varios factores de coagulacin, principalmente de los factores V y VIII, fibringeno (I), protrombina (II) y de las plaquetas; por lo que; ser necesario monitorizar semanalmente el fibringeno, las plaquetas y los productos de degradacin de la fibrina. El nivel de fibringeno es el parmetro ms til, ya que, con un nivel de fibringeno menor de 100 mg la sangre no coagula. El promedio es de 300 mg y durante la gestacin aumenta a 450 mg. As mismo, aumentan los factores I, VII, VIII, IX y X.

CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

PGINA 16

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

El fibringeno plasmtico en general comienza a disminuir a partir de los 20 das de muerto y retenido el feto. A partir de los 30 das el fibringeno no puede descender por debajo de los niveles hemostticos (menos de 100 mg/dl) con aparicin de hemorragias. En esta ultima situacin y a continuacin de la expulsin del feto, la hemorragia puede ser incoercible (sangre incoagulable) y solo se domina con la administracin de sangre fresca y fibringeno y, en casos extremos, con la histerectoma. Cuando se produce la coagulopatia de consumo con hipofibrinogenemia, se la puede corregir heparinizando a la paciente. La infeccin ovular es poco frecuente. Si los grmenes invaden la cavidad uterina, en particular despus de la rotura de membranas, el lquido amnitico se pone ftido, el feto presenta enfisema difuso y el tero se llena de gases por accin de los anaerobios. Esta complicacin abandonada a su evolucin, puede generar en la madre septicemia mortal por embolias spticas o gaseosas. Trastornos psicolgicos: si el desencadenamiento del parto se retrasa, la ansiedad aumenta en la pareja y sobreviene en la madre los sentimientos de culpa y frustracin ante la necesidad de continuar el embarazo con su hijo muerto. En la mayora de estos casos la madre necesita apoyo psicolgico del equipo obsttrico, pero en algunos se necesitara un tratamiento psicolgico especializado. VII. TRATAMIENTO

Previa a la evacuacin uterina habr que asegurarse una vez mas del diagnostico de feto muerto y realizar un examen fisco regional y de laboratorio (Hb, hematocrito, formula leucocitaria, fibringeno, plaquetas). E debe hospitalizar a la paciente: 1. Evaluacin del estado de coagulacin (Por el ingreso a la circulacin materna de sustancias tromboplsticas del feto muerto y decidua, se produce coagulopata por consumo). 2. Evacuacin del tero: Induccin: Se podr realizar con prostaglandinas (misoprostol via vaginal o va oral) y/o oxitocina, pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas normalmente que en inducciones con feto vivo. Desde los 80, se ha empleado las prostaglandinas por va intravenosa, intramuscular, vaginal, extraamniotica e intraamnitica, con xito en la induccin del bito fetal. Las prostaglandinas son cidos grasos que se producen de manera natural en muchos tejidos. La prostaglandina E1 produce contracciones miometriales al interactuar con receptores especficos en las clulas miometriales. Esta interaccin produce una cascada de eventos, incluyendo cambios en la concentracin de calcio, lo que inicia la contraccin muscular. El misoprostol es un anlogo de la prostaglandina E1, al interactuar con los receptores de prostaglandina, suaviza el crvix y el tero se contrae, lo
CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 17

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

que causa la expulsin del contenido uterino. El misoprostol es, en trminos relativos, metablicamente resistente y, por tanto, de accin prolongada. As mismo, ha sido usada la PgE2 en forma de gel (5 mg). Pueden presentarse algunos efectos secundarios con la induccin de prostaglandinas, como fiebre, nausea, vmitos, diarrea, hipertona uterina, taquicardia, hipotensin arterial y broncoespasmo. Por estos motivos, no es recomendable su uso en pacientes asmticos y cardipatas. Se ha empleado tambin prostaglandinas y oxitocina conjuntamente; sin embargo, existen informes de rotura de crvix, siendo necesario realizar histerectoma; por lo tanto, hay que usarlas con vigilancia continua. En estos ltimos aos, se est empleando anlogos de las prostaglandinas (sulprostona y gemeprost), con menores efectos secundarios. Desde los aos 30 se ha usado estrgenos con la finalidad de producir el ablandamiento del crvix, preparndolo para la induccin con oxitocina; este efecto de los estrgenos no ha sido confirmado. Tambin, se est empleando antiprogesteronicos (mifepristona), para sensibilizar el crvix previamente a la induccin con prostaglandina, con buenos resultados y pocos efectos secundarios. Se ha empleado solucin salina hipertnica intraamnitica, pero su uso ha sido discontinuado, porque la inyeccin intravascular inadvertida origina coagulacin intravascular diseminada. USO DE MISOPROSTOL En cualquiera de las causas de muerte fetal intrautero, cuando la expulsin del feto no ocurre espontneamente, esta indicada la induccin del parto o aborto, segn sea la edad gestacional en el momento del bito fetal. En casos de muerte fetal con feto retenido, la induccin del trabajo de parto con cuello uterino maduro no es difcil, pero las dificultades aumentan significativamente cuando el cuello no esta maduro (un score de Bishop menos de 6). Inducir el trabajo de parto en una gestante con cuello no maduro se asocia a una mayor posibilidad de induccin fallida, y a mayor ndice de cesreas. Con el advenimiento de las prostaglandinas este problema ha sido menor. Las prostaglandinas, cuando son aplicadas localmente, son ms efectivas que la Oxitocina o la amniotomia para superar los escollos de un cuello desfavorable y alcanzar el parto vaginal. Indicacin: El Misoprostol esta indicado en todos los casos de bito fetal con feto muerto y retenido en cualquier edad del embarazo, siempre que no haya alguna contraindicacin de parto vaginal o de uso de Misoprostol. El Misoprostol es particularmente til en el segundo trimestre del embarazo, situacin en la cual la evacuacin del tero ofrece mayores dificultades debido a: Baja sensibilidad del miometrio a la Oxitocina
CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 18

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

Dificultad tcnica y alto riesgo para el uso de mtodos quirrgicos

Considerando que un alto porcentaje de casos, el parto o el aborto ocurren espontneamente dentro de las 3 semanas siguientes al bito fetal, la opcin de esperar ese plazo debe ser ofrecida a las mujeres y utilizar Misoprostol solamente entre aquellas que solicitan una conducta activa. Contraindicaciones: Hay que distinguir entre las contraindicaciones de la induccin del parto o aborto y aquellas propias del Misoprostol. Entre las contraindicaciones para inducir el parto, en caso de muerte fetal con feto retenido, estn son las siguientes: Desproporcin feto-plvica Placenta previa (central o parcial) Presentacin anormal Carcinoma crvicouterino

Las contraindicaciones para el uso del Misoprostol en el segundo o tercer trimestre son las siguientes: Cicatriz uterina previa Cesrea anterior Enfermedad Vascular cerebral A pesar que algunos autores lo discuten, la contraindicacin ms importante para el uso de esta droga es la cesrea anterior, por el peligro inminente de causar rotura del tero, que ocurre aproximadamente en el 5 % de las mujeres con embarazo a trmino y cicatriz de cesrea. Dicha contraindicacin pasa a ser relativa en la induccin del parto/aborto con feto muerto en la primera mitad del embarazo. Requisitos para la induccin: 1) Confirmacin del bito fetal 2) Conteo de Plaquetas y Constantes de la coagulacin 3) Valoracin de las caractersticas del cuello del tero 4) Informacin y Autorizacin de la paciente Hecho esto, proceder a la aplicacin de Misoprostol en las dosis y por las vas que se indican. Dosis y vas de administracin: Hoy en da ya no existen dudas de que la forma de administracin mas recomendada es la va vaginal.
CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 19

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

Por otra parte es fundamental recordar que la sensibilidad del tero al Misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo. Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multparas. DOSIS PARA EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO: En gestantes con feto muerto y retenido, durante el segundo trimestre, la conducta sugerida es la siguiente: Comenzar con una dosis de: 200 g si el bito fetal ocurri cuando el embarazo estaba entre 13 y 17 semanas 100 g si el bito fetal ocurri cuando el embarazo estaba entre 18 y 26 semanas Siempre colocando la tableta en el fondo del saco vaginal Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis (a horas 0, 12, 24 y 36 de la induccin) No utilizar una nueva dosis de Misoprostol si ya se inicio la actividad contrctil uterina, aunque esta sea leve.

DOSIS PARA EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO: Debemos asumir la siguiente conducta para madurar el cuello e iniciar una labor de parto con feto muerto y retenido en el tercer trimestre de embarazo. Si el cuello no est maduro coloque Misoprostol 25 g en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere. Si no hay respuesta despus de dos dosis de 25 g aumente a 50 g cada 6 horas. No use ms de 50 g por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 g). No use Oxitocina dentro de las 6 horas siguientes al uso de Misoprostol. No administre una nueva dosis, si ya hay alguna actividad uterina.

El Misoprostol no se debe usar para aceleracin del parto. No utilizar una nueva dosis de Misoprostol si ya se inicio la actividad contrctil uterina, aunque esta sea leve (2 o mas contracciones en 10 minutos) Si se decide usar Oxitocina en infusin continua endovenosa, esta no se debe iniciar antes de 6 horas desde la administracin de Misoprostol. Tiempo hasta conseguir el efecto: En la mayor parte de los casos la expulsin del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 horas y hasta 72 horas en un menor
CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PGINA 20

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

nmero de casos. Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto la conducta depende de: a) La urgencia en completar la evacuacin uterina b) De la decisin de la mujer. Si no hay urgencia y la mujer est dispuesta a aceptar, se puede repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas despus de fracasado el primer intento. En estos casos, y si fuera factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y coagulograma antes del segundo intento. Si hay urgencia en completar la evacuacin del tero o la mujer no est dispuesta a aceptar una nueva tentativa de tratamiento con Misoprostol, se puede utilizar la tcnica alternativa en que el servicio tenga mejor experiencia o simplemente proceder con la cesrea. Efectos secundarios y complicaciones: Las complicaciones ms severas son: La hipercontractilidad La rotura uterina De otro lado se sabe tambin que el uso de Misoprostol puede estar acompaado de algunos efectos colaterales como: nauseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal, fiebre, escalofros. En el caso especfico de la induccin del parto con feto muerto, puede haber mayor riesgo de complicaciones mas graves como: embolia de lquido amnitico, desprendimiento prematuro de placenta y hemorragia posparto; de ah la necesidad de una estrecha vigilancia, en caso de uso de Misoprostol, mantenindose en alerta frente a la posibilidad de que ocurran estas complicaciones. Precauciones: Debido a la ocurrencia rara, pero posible de las complicaciones relatadas, se recomienda se recomienda una estrecha vigilancia, para ello se requiere que la gestante este internada y monitorizada, as como de disponer de agentes tocolticos. Seguimiento: Iniciada la aplicacin de Misoprostol, el caso debe ser seguido de cerca por el medico gineco-obstetra. Debe monitorizarse cada 30 minutos, las contracciones uterinas como las funciones vitales de la paciente. La monitorizacin clnica de la mujer no debe terminar con la ocurrencia del parto, ya que puede haber atona uterina post-parto y/o retencin de restos placentarios, que pudieran que pudieran provocar hemorragia post-parto. Tratamiento de las complicaciones: La hiperestimulacin uterina se puede manejar con tocolisis

CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

PGINA 21

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

La hemorragia post-parto puede ser tratada mediante la aspiracin endouterina o Misoprostol. La fiebre obliga a descartar infeccin, recordando que una fiebre transitoria puede ser un efecto secundario del Misoprostol. Las alteraciones de la coagulacin se deben corregir de manera inmediata, siguiendo los protocolos de cada institucin. INDUCCIN CON OXITOCINA: Gestacin pretrmino: 20-40 unidades en 1000 cc de cloruro de sodio al 9/oo x 1000 ml. Iniciar con 1 mU por minuto. Duplicar cada 30 minutos hasta tener dinmica uterina. Gestacin a trmino: Madurar crvix segn gua de procedimientos. LA OPERACIN CESREA: Se realizar como ltimo recurso ante el fracaso de las medidas anteriores, excepto en los casos que exista una indicacin absoluta de la misma: Placenta previa oclusiva total, cesreas iterativas, situacin transversa, etc. Se proceder a la evacuacin del tero en forma inmediata en los siguientes casos: Membranas ovulares rotas o signo de infeccin ovular. Estado psicolgico materno afectado. Fibringeno materno inferior a 200 mg %. - En el momento del parto es fundamental la valoracin clnica de la placenta y del feto (describir patologa cordn, longitud, circulares, nudos verdaderos, describir anatoma fetal, grado de maceracin fetal, alteraciones placentarias, infartos, desprendimientos, etc.). - Cariotipo fetal si grado de maceracin no es muy grande (piel fetal). - Necropsia, si aceptan los padres - En general, lo primero y ms importante en el manejo es dar soporte psicolgico y emocional a la pareja. Lo segundo, intentar encontrar una explicacin a lo que ha sucedido (estudios necesarios para esclarecer causa de muerte).

CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

PGINA 22

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

VIII.

BIBLIOGRAFIA:

1. Jos Pacheco Romero. Ginecologa y Obstetricia. Primera edicin. MAD 2.

3.

4.
5.

Corp. S.A. Lima Per 1999: 1282 1284. Milla V.Saravia T, Salviz S, Rojas J. Muerte fetal en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante el periodo agosto 2003-noviembre 2004; Rev Med Hered v.16 n.4 Lima oct./dic. 2005, disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=s1018130x2005000400006&script=sci_arttext Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica Perinatal y Neonatal del Ministerio de Salud del Per. Lima: Ministerio de Salud, Direccin General de Epidemiologa, 2009. SALUD PERINATAL Y NEONATAL/ MUERTE FETAL/ MUERTE NEONATAL/COMPLICACIONES NEONATALES/VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. Rigol Ricardo: Obstetricia y Ginecologa,Orlando;La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004 Muerte fetal intrauterina: el camino a seguir en los pases de ingresos altos. Vicki Flenady, Philippa Middleton, Ruth Fretts, J Frederik Fren, para el Comit Directivo de la serie sobre muerte fetal intrauterina de
PGINA 23

CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

6.

7.

8.

9.

The Lancet, Instituto de Investigacin Mdica Mater, South Brisbane, QLD, Australia. 2011 Roberto Ariel. Muerte Fetal Intrauterina. Revista de Postgrado de la VIa Catedra de Medicina. Universidad Nacional del Noreste. Buenos Aires. N 188 - Diciembre 2008. SITUACION ACTUAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN EL PERU. Dra Lucy del Carpio Ancaya Coordinadora Nacional de la ESNSSR MINSA. Huanchaco del 7 al 9 de marzo del 2012. http://es.scribd.com/doc/90620971/PRN-Huanchaco-Dra-Lucy Instituto Nacional Materno Perinatal. GUAS DE PRCTICA CLNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA 2010. DR. Pedro Arnaldo Mascaro Snchez, Director General:193-197 Anlisis de la situacin de los servicios hospitalarios del Instituto Nacional Materno Perinatal - Maternidad de Lima. Ao 2008. Ministerio de Salud. Oficina de Epidemiologa y Salud Ambiental.

CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

PGINA 24