Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Universitat de Barcelona) Escola de Terapia Familiar

TRASTORNOS AFECTIVOS: ESTUDIO EXPLORATORIO DE LOS FACTORES RELACIONALES Y APROXIMACIN A UNA POSIBLE INTERVENCIN FAMILIAR DIFERENCIADORA

Equipo de la investigacin: Anna M. Callol Laura Colacios Itziar Larburu Carlos Ramirez

Supervisin de la investigacin: Jose Soriano

Barcelona, 19 de Junio de 2002

Es un error capital teorizar antes de tener datos. Sin darse cuenta, uno empieza a deformar los hechos para que se adapten a las teoras en lugar de adaptar las teoras a los hechos Sherlock Holmes, El escndalo en Bohemia, ARTHUR CONAN DOYLE (1891)

NDICE
1. Abstract 2. Introduccin 3. Objetivos generales 4. Metodologa: A. Tipo de muestra; descripcin B. Fases del proceso C. Descripcin variables socio-demogrficas y/o educativas, y definiciones operacionales D. Instrumentos utilizados E. Modelo cualitativo de investigacin 5. Cuadros de valoracin: Estudio previo Anlisis para la intervencin

6. Resultados Estudio previo 7. Resultados Anlisis para la intervencin 8. Esquema de anlisis de las variables de la parte de valoracin relacionadas con la intervencin 9. Cuadro diferencial de las lneas generales de intervencin 10. Pautas de intervencin segn los diferentes trastornos afectivos 11. Discusin 12. Reflexin final 13. Bibliografa 14. Anexos Protocolo de entrevista de las tres sesiones de evaluacin Pauta de valoracin para la investigacin Pautas pre-intervencin. Sesin de devolucin y compromiso teraputico Cuadro de intervenciones teraputicas diferenciadas, segn las variables de la muestra estudiada Orientaciones generales de un posible trabajo individual orientado al Trastorno Depresivo Mayor y el Bipolar

1. ABSTRACT

Este trabajo trata de un estudio abierto, prospectivo y observacional que, mediante el mtodo cualitativo de investigacin, aborda desde un enfoque sistmico, los trastornos afectivos: Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Distmico y Trastorno Bipolar. Es un anlisis que persevera en la hiptesis terica que defiende la base relacional de estos trastornos afectivos y pretende tambin plantear un paralelismo entre sus rasgos particulares, tanto comunes como diferenciales. Valorando los aspectos que coinciden y marcan, el origen y la evolucin de cada uno de estos trastornos, propone unas pautas diferenciadas de aproximacin inicial y una posterior intervencin teraputica diversificada de tratamiento. Se ha partido de una muestra total de seis familias en las que se haban diagnosticado dos pacientes de cada uno de estos trastornos.

Abstract This work is an open study, prospective and observational that treats about the affective disorders: Major Depressive Disorder, Disthymic Disorder and Bipolar Disorder. It's a study prepared through a qualitative method of investigation and with a systemic approach. Its an analysis that perseveres in the theoretical hypothesis that defends the relationship aspect of these affective disorders. The work also pretends to establish a parallelism between its particular characteristics (such as the common ones and the differential ones). This work propounds different guide lines of initial approaching, valuing the aspects that coincide and mark, and also the origin and the evolution of every one of these disorders. It exposes a following therapeutical supervision of treatment, too. The point of starting of this work is based on a total sample of six families, with a diagnostic of two pacients with every one of these disorders.

2. INTRODUCCION

Los sentimientos de abatimiento o de depresin son viejos compaeros de la raza humana y en sus formas menos graves tienen unas funciones adaptativas como, por ejemplo, recabar la atencin y el cuidado de los dems, constituir un modo de comunicacin de situaciones de prdida o separacin, o ser un modo de conservar energa para posteriores procesos de adaptacin. Sin embargo, bien por su duracin, por su frecuencia, por su intensidad o por su aparente autonoma, estos sentimientos pueden interferir con la capacidad adaptativa de la persona que los sufre (Vzquez y Sanz, 1996). El estado de nimo deprimido es una de las condiciones de malestar psicolgico ms frecuentes de los seres humanos. La depresin es el diagnstico clnico que se emplea con ms frecuencia y el que potencialmente tiene ms peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas. Las primeras teoras psicolgicas de la depresin nacieron dentro del psicoanlisis, y subrayan la baja autoestima como sntoma clave del trastorno. Las teoras psicodinmicas ms recientes sostienen que las personas vulnerables a la depresin seran aqullas que desde la infancia, debido a prdidas tempranas del objeto amado, normalmente por rechazo, separacin o muerte de los padres, han desarrollado una autoestima excesivamente dependiente de la aprobacin y el afecto de los dems de tal modo que se ven incapaces de superar la frustracin cuando por cualquier circunstancia son rechazados, criticados o abandonados.

Desde el paradigma conductual se recalca la reduccin generalizada en la frecuencia de las conductas como principal sntoma de depresin. La teora cognitiva de la depresin (Haaga y Beck, 1993), an reconociendo la importancia de factores biolgicos, ambientales y

conductuales, enfatiza el papel de la cognicin en el inicio y mantenimiento de los trastornos depresivos. Es decir, la depresin surgira al activarse, ante ciertas situaciones, las creencias o esquemas cognitivos previos que provocaran un sesgo en la percepcin de la realidad. Se percibe la realidad como algo en s, independiente del sujeto que la percibe. Por el contrario, desde el enfoque constructivista en que los procesos cognitivos no se perciben como un simple registro de lo que sucede fuera, sino como transacciones entre lo observado y el observador, todas las cogniciones estarn condicionadas por sesgos personales. Una caracterstica de los

sesgos de tipo depresivo sera la subestimacin de las posibilidades de cambio. En cuanto a la fase manaca de los trastornos bipolares apenas existen modelos explicativos. Las teoras psicodinmicas han sugerido que la mana sera un mecanismo de defensa del individuo frente a acontecimientos fsicos o psquicos dolorosos, incluyendo la propia depresin o sus sentimientos de baja autoestima. Beck ha formulado una teora cognitiva de la mana, donde los elementos cognitivos del modelo estaran centrados en temas de grandiosidad y excesivo optimismo. Estadsticamente sabemos que la depresin es ms frecuente en las mujeres casadas y en los hombres solteros, en quienes han tenido

experiencias de prdida en la edad infantil o la adolescencia y en personas sometidas a estrs agudo o prolongado.

Bases tericas desde el modelo sistmico La depresin ha sido un tema al que se ha prestado poca atencin desde la perspectiva sistmica. Esto probablemente se deba a la gran amplitud del mismo. La perspectiva familiar-relacional reconoce no slo los efectos que las relaciones significativas ejercen sobre la depresin, sino tambin los efectos de la depresin sobre las relaciones significativas. Parsons (1964; 1970) sealaba que en tanto la enfermedad psiquitrica implica una reduccin de las capacidades volitivas y de la responsabilidad personal, exime al enfermo de todos los deberes ligados a la enfermedad fsica (reconocer el propio estado como indeseable, de disponerse a superarlo y de dirigirse a una ayuda competente). Permanecen intactos sus derechos a ser asistido en el mbito mdico y social. Esta ambigedad, enfermedad fsica versus trastorno psiquitrico, est ligada a la posibilidad de suicidio, as el deprimido tiene derecho al tratamiento de enfermo psiquitrico desresponsabilizado y pasivo. Paykel (1973) lleg a la conclusin de que la manifestacin de la sintomatologia depresiva est relacionada con las desavenencias conyugales. Boscormeny-Nagy y Spark (1973) afirman que en situaciones familiares en las cuales uno de los padres no se hace cargo de los conflictos familiares, puede pasar que uno de los hijos se sobrecargue con la responsabilidad del

intento de resolver esos conflictos, y al no lograrlo, se deprime. Esta depresin, normalmente pasa desapercibida para los padres. Feldman (1976) limitando su estudio a la pareja, sostiene que en la depresin, los mecanismos homeostticos se activan en exceso ante cualquier injerencia del exterior. Segn Hoffman (1981) en familias desorganizadas, cuando uno de los padres cae en la depresin los hijos presentan conductas agresivas con la finalidad de sacar al padre del letargo; ste se activa, el hijo vuelve a su situacin anterior y el ciclo se repite volviendo el padre al estado depresivo. Coyne (1984) relaciona la depresin con conflictos maritales y con personas significativas. Dichas relaciones se caracterizan por dependencia, comunicacin inhibida, friccin y resentimiento. Distingue tres aspectos interrelacionados de situaciones de depresin en matrimonios. Insatisfaccin matrimonial. Malestar en la persona deprimida. Respuesta de sobreinvolucracin del cnyuge al malestar: sta puede ser bien intencionada, pero no ayuda a asistir a la persona deprimida. Afirma tambin Coyne que la evitacin de confrontacin del conflicto contribuye al mantenimiento de la depresin. Manfrida y Melosi (1996) hablan de las depresiones integrando los niveles bioqumico, intrapsquico, cognitivo y relacional. Intentan recoger un fondo comn para las diversas depresiones. Entienden la depresin como el

producto conjunto de algunos factores de base predisponentes, de ciertos vnculos sociales y de las estrategias de diversos jugadores; Factores predisponentes: 1. Predisposiciones bioqumicas hereditarias. 2. Estructuras intrapsiquicas y cognitivas. 3. Aspectos sociales. Por ejemplo, life events. 4. Aspectos del apego infantil relacionados con la teora de Bowlby. 5. Fases del ciclo vital de la familia y del individuo. Vnculos sociales: A menudo la depresin desde el punto de vista de la aceptabilidad social se equipara a una enfermedad fsica: 1. Por la mayor claridad aparente de las implicaciones biolgicas. 2. Porque se considera una diferencia cuantitativa y no cualitativa respecto de la norma. 3. Por la mayor comprensibilidad de la experiencia, comn a todos. 4. Porque se la considera temporal y resoluble.

De acuerdo con lo anterior se le aplicarn las normas sociales del rol de enfermo: 1. Padecer cualquier tipo de incapacidad para desarrollar tareas o roles, sin ser considerado responsable. 2. Derecho a ser eximido del propio rol y de sus obligaciones.

3. El hecho de estar en un estado legitimado a condicin de reconocer el propio estado como indeseable y de disponerse a superarlo. 4. El hecho de dirigirse a una ayuda tcnicamente competente para superar la condicin deseada. As, cuanto ms se ocupe de l la institucin sanitaria, ms aumentar la probabilidad de que se pueda eximir de muchas obligaciones sociales.

Estrategias relacionales. En el fondo de todas las depresiones se puede decir que existe un juego en el que X reduce (su actividad, participacin, competencia, autonoma...), e Y (el resto del mundo, no slo el cnyuge) compensa hiperactivndose. El deprimido constrie a otros a hacerse cargo de l sin condiciones, as nos encontramos con un deprimido/delegador y un aceptador/compensador. La relacin de pareja parece ser el ambiente privilegiado para que se manifieste la sintomatologa depresiva. Diferentes estudios han puesto de manifiesto la correlacin entre depresin y conflictos de pareja. La relacin que establecen el deprimido y su cnyuge adquiere ciertas peculiaridades de interaccin. Con relacin a esto, Henderson (1974) describi la conducta provocadora de cuidados o Care Eliciting Behavior, como el conjunto de comportamientos que uno pone en accin para provocar respuestas en los dems que puedan servirle de consuelo o que tengan un efecto de reafirmacin. Estas respuestas asumen un aspecto de cercana fsica y emotiva, y se transmiten a travs de comportamientos verbales y no verbales

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que indican inters, estima y afecto. Se produce un care eliciting patolgico cuando un individuo vive de manera discrepante el afecto, las atenciones y la ayuda que realmente le son ofrecidos, y que percibe regularmente como insuficientes respecto a sus demandas y a sus expectativas. Estas continuas demandas acaban por volverse destructivas no slo para la persona que las expresa, sino tambin para aquellas a quienes van dirigidas. En la depresin el care eliciting disfuncional es particularmente evidente. En este

comportamiento disfuncional encontramos que: 1. Introduce en la relacin de pareja un refuerzo de la designacin como paciente del cnyuge deprimido. 2. Crea un fuerte rechazo en la pareja del cnyuge deprimido para reconocer en s mismo cualquier forma de patologa o debilidad. 3. Uno de los miembros de la pareja parece dedicar todas sus energas a la inagotable necesidad de asistencia del otro: la conducta dispensadora de cuidados (care giving behavior). 4. La ayuda prestada se incluye a menudo dentro de una actitud de severidad que, sin embargo, es vista como una prueba de afecto. 5. El ejercicio del poder es atribuido al cnyuge sano que se muestra supercompetente en todas las reas excepto en controlar los comportamientos sintomticos del sujeto deprimido. 6. La depresin acaba por representar la victoria del perdedor, nica realidad en la cual el compaero deprimido puede vanagloriarse de una inaceptable supremaca. Madans (1981) lo ha definido como jerarqua conyugal incongruente, en la cual ambos componentes de

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la pareja son al mismo tiempo fuertes y dbiles en lo que al otro respecta. Vella y Loriedo (1983 - 1990) entienden la relacin del depresivo con su cnyuge, como un ciclo de interaccin que tiene inicio en una primera conducta depresiva que tiene el efecto de un care eliciting behavior al cual el compaero responde con un care giving behavior que, generalmente no consigue solucionar el comportamiento depresivo; el fracaso empuja al sujeto sano hacia un distanciamiento temporal que acrecienta la depresin y el care eliciting behavior, lo cual induce nuevos intentos para resolver la condicin depresiva con un care giving ms intenso que, a su vez, reactiva la respuesta depresiva. Se trata de ciclos susceptibles de ser repetidos varias veces durante cada episodio depresivo. Los autores citados anteriormente han encontrado que en casi una quinta parte de los casos, el cnyuge sano, aunque se mantenga muy activo respecto al sntoma, no domina en otras reas de la relacin o asume una postura de extrema sumisin que imposibilita al cnyuge deprimido la censura de su comportamiento. En diferentes investigaciones, estos autores han confirmado tambin que: 1. Los intercambios en las familias con un miembro deprimido son escasos y consisten casi exclusivamente en actitudes agresivas o de reproche, que no slo no evitan sino que favorecen las recadas depresivas. Tambin se encuentran actitudes punitivas respecto a los hijos. 2. Los lmites de estas familias son poco permeables al exterior.

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3. A menudo encontramos fuertes trastornos afectivos en las familias de origen. 4. La aparicin de sntomas en un hijo consigue muchas veces mantener en un segundo plano trastornos afectivos en los padres. 5. Los lmites con las respectivas familias de origen no son claros. Vella y Loriedo (1993) plantean la hiptesis de la competencia transgeneracional para explicar la dinmica familiar del trastorno depresivo. Existira una competicin (generalmente sin vencedores, dada la absoluta falta de resultados) entre el cnyuge sano y su padre sano en el cuidado del familiar enfermo. Esta competicin, sufre un drstico cambio cuando el hijo elige para s una pareja depresiva. El fracaso en la tarea de curar al cnyuge les une y permite tal vez reconciliar al cnyuge sano con el propio padre sano. La hiptesis subyacente podra ser: Un matrimonio depresivo sera el surgimiento de una competicin transgeneracional de larga duracin con respecto al progenitor del mismo sexo. Cancrini (1996) explica que, segn la psiquiatra clsica, la crisis depresiva y la crisis manaca son trastornos que se caracterizan por una alteracin del tono del humor y por una modificacin secundaria de las otras funciones psquicas. Son crisis que tienen una cierta tendencia a darse en algn otro miembro de la familia a lo largo del tiempo y a repetirse a lo largo de la vida de la misma persona, pueden producirse de manera alternada (trastorno bipolar) o producirse siempre de la misma manera, estn separadas por perodos de normalidad.

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Las aproximaciones desde el campo familiar relacional de los ltimos aos indican una clara relacin entre los trastornos de depresin y los conflictos de pareja y reconocen no nicamente los efectos que las relaciones significativas tienen sobre la depresin sino tambin los efectos que la depresin tiene sobre las relaciones significativas. Cancrini (1991) clasifica cuatro tipos de trastornos depresivos en

relacin bsica con el ciclo vital, aunque en su ltimo seminario en Barcelona en 1999, hizo referencia a un quinto tipo de depresin en ste mismo sentido: 1. Traumtica o reactiva: Complicacin autnoma, posible en todas las fases del ciclo vital, relacionada con un duelo vivido sin que el principio de realidad pueda funcionar. 2. Neurtica: Relacionada con la fase de organizacin. La

desvinculacin o separacin ya se ha producido. Equivalente funcional de las neurosis de trasferencia: histeria de angustia y de conversin. En una joven pareja de padres las circunstancias exigen la renegociacin y emerge la depresin (neurosis) traumtica (eventualmente alcoholismo o toxicomana de tipo A). 3. Endorreactiva: Cuadro caracterstico de las dificultades tardas de la pareja y de la tercera edad. La tercera edad: la reduccin de la capacidad de trabajo, la jubilacin, las enfermedades invalidantes, la prdida de personas queridas, obligan a renegociar las normas de la relacin con los dems. Esto emerge en depresiones, ocultas a menudo por diversas formas de pseudodeterioro intelectual.

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4. Psicosis manaco - depresiva : Relacionado con la fase de desvinculacin. La desvinculacin es aparente, se produce de modo incompleto y parcial con retrocesos imprevistos o con graves limitaciones personales que emergen en crisis de tipo esquizoafectivas; formas graves de anorexia nerviosa y de toxicomana de tipo C. Hay rasgos de carcter de estructura ms fronteriza. 5. Depresiones de personas con trastorno de personalidad grave : Ciclo vital edad media (entre 40 - 50 aos). Es la depresin que se encuentra en la edad media en pacientes con rasgos narcisistas muy fuertes (se produce antes en la mujer que en el hombre). Aceptar los lmites de la madurez normal puede ser un trauma muy fuerte para una organizacin narcisista. La depresin tiene que ser aceptada como depresin integrativa (aceptar los lmites). Cancrini y Cecilia la Rosa (1996) atribuyeron tambin un papel

importante a los acontecimientos estresantes como desencadenantes de las crisis manaco depresivas. Ellos ponen nfasis en los momentos de desvinculacin de la familia de origen, como una de las situaciones que producen un aumento de tensin, la cual contribuye a la aparicin de

sintomatologia depresiva. Los ciclos en que se presentan estas crisis, estarn tambin en estrecha relacin con el aumento y la disminucin de la tensin emotiva del sistema familiar en su totalidad, influyendo a su vez en los posibles cambios de su organizacin interna. Fase de desvinculacin: La fase de desvinculacin o de separacin corresponde en trminos de ciclo vital al desarrollo de un proceso

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lento y gradual de apartamiento del individuo respecto de su familia de origen. En trminos cronolgicos, comienza al final de la adolescencia y culmina con el alejamiento fsico y/o emotivo de la persona respecto a sus padres o de la comunidad, concretado a travs de rituales ms o menos formalizados. Fase de organizacin: Superada la desvinculacin, el joven adulto inicia una fase de organizacin de sus relaciones interpersonales, que corresponde en grandes lneas al retiro de parte de sus inversiones afectivas y al desplazamiento resuelto de sus puntos de referencia organizativos de la familia de origen, hacia la constitucin de una nueva familia o de una vida autnoma de persona sola. En trminos cronolgicos la franja de edad est entre 16 o 18 aos y los 25 y 30 aos. Dentro de esta fase encontramos las Neurosis: neurosis de transferencia, los trastornos psicosomticos, las dificultades sexuales y los problemas precoces de la pareja (con o sin nios). La teora de Juan Luis Linares corresponde al modelo terico en el que se ha fundamentado nuestro trabajo y que nos ha servido como base para la presente investigacin sobre los trastornos depresivos. Para poder llegar a entender la visin que ste autor tiene de los trastornos depresivos, revisaremos las premisas tericas en que se basa. J. L. Linares (1996) propone una clasificacin diagnstica utilizando metforas gua. Dado que los sistmicos manifiestan una incomodidad hacia el diagnstico, l justifica esta clasificacin, al constatar las redundancias

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innegables que se detectan, tanto en comportamientos individuales como en las interacciones. Sin dejar de tener en cuenta la singularidad de cada persona, familia, grupo, etc., se plantea la necesidad de introducir agrupaciones que organicen estas singularidades reduciendo el desorden. El autor considera que la pareja est determinada por dos dimensiones o ejes bsicos que reflejan respectivamente las relaciones que los miembros mantienen entre s y las que les unen a sus hijos: la Conyugalidad y la Parentalidad. Con respecto a la Parentalidad y Conyugalidad, enuncia los siguientes conceptos: 1. Son atributos de la pareja, aunque tambin poseen una dimensin individual. El peso especfico de sta puede variar segn factores culturales. Por ejemplo, la parentalidad de ciertas parejas puede recaer culturalmente ms sobre la mujer que sobre el hombre. 2. Tienen relacin con la historia de un miembro de la pareja y con sus respectivas familias de origen, aunque en un marco de complejidad que impide establecer determinismos mecnicos. 3. Se influyen mutuamente, tambin de modo complejo. La

conyugalidad puede deteriorar la parentalidad, puede arruinar o redimir la conyugalidad. 4. Son independientes entre s, de manera que caben todas las combinaciones imaginables de ambas.

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5. Son variables ecosistmicas, es decir, que estn sometidas a la evolucin del ciclo vital y al influjo de los ms variados factores ambientales. La Conyugalidad y la Parentalidad constituyen referencias abstractas que carecen de identidad real, segn esto, la conyugalidad se extendera entre un extremo armonioso y otro disarmnico, en funcin del grado en que se cubren las necesidades de apoyo, ayuda y nutricin emocional recprocas. La eleccin de pareja se produce teniendo en cuenta el contraste y la semejanza entre los cnyuges. Dando lugar a elementos de complementariedad y simetra en diferentes dimensiones. Tales frmulas subyacen tanto a xitos como a fracasos. La parentalidad refleja la capacidad de la pareja de nutrir y educar a sus hijos, garantizndoles un adecuado aporte emocional y una buena

socializacin. Se distinguen dos niveles: funciones sociabilizantes y funciones nutricias. La parentalidad remite a la pareja sin depender exclusivamente de ella, ya que tambin est influenciada por las familias de origen y el contexto cultural. Es una cualidad compleja y a la vez sencilla por tratarse de una dimensin biolgica e instintiva. Linares y Campo (2001) nos definen tambin los sntomas depresivos desde un amplio y claro punto de vista: Los sntomas depresivos se incluyen en un continuum junto a los rasgos de personalidad y el estilo relacional, los cuales se acuan en la infancia y se despliegan durante toda la vida, pudindose modificar con los avatares del

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ciclo vital y emergiendo en concatenada complejidad durante los periodos de remisin y los de crisis. La clasificacin segn estos autores de los trastornos afectivos (1988), diferencia y define cuatro entidades bsicas, en tres de las cuales, nosotros vamos a centrar nuestro estudio de investigacin: A) Psicosis represiva o unipolar o depresin mayor B) Depresin neurtica o distmia C) Psicosis manaco depresiva o trastorno bipolar D) Depresin reactiva (relativa al duelo)

A) DEPRESIN MAYOR La Depresin Mayor recoge los elementos de la denominada depresin endgena y de la melancolia, para convertirse en el estndar de la clasificacin de los trastornos afectivos. Segn J. L. Linares y C. Campo, sta se da en adulto joven o mediana edad con relacin de pareja de rgida complementariedad. El cnyuge sano dotado de ciertas cualidades que lo hacen inatacable, invade, desplaza y arrincona al enfermo. Tambin colaboran los hijos de ambos y los padres (especialmente del paciente designado) en una especie de Santa Alianza. Al frente de sta, el cnyuge abnegado encubre, en estrecha colaboracin con el paciente, un juego sucio. Los sntomas representan una venganza, un drenaje del rencor y la nica manera de controlar la situacin desde la imposibilidad de la rebelda.

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La Depresin Mayor, es el efecto de una parentalidad deteriorada que, cuando se combina con una conyugalidad armoniosa, presenta un frente de rechazo y exclusin que compromete seriamente la nutricin emocional del hijo afectado y va acompaada de una hipertrofia de la normatividad. Resulta imposible la triangulacin dada la armona que existe en el seno de la pareja parental. Ese contraste entre carencias emocionales y altos rendimientos sociales es caracterstico de la depresin mayor y se relaciona con el peso especfico que adquiere la exigencia en el desarrollo psicolgico de estas personas. Estos nios desarrollan prematuramente responsabilidades o se parentalizan en mayor o menor medida. El depresivo mayor es uno de los pacientes que de forma espontnea acude a terapia en pareja. Se ha de dejar bien claro la trascendencia de la familia de origen. Las carencias emocionales configuran narraciones sintomticas sumamente rgidas que dificultan la correspondiente nutricin en el aqu y ahora. Aunque la pareja constituye la puerta de entrada a la terapia y tiene pleno sentido empezar por ella el trabajo teraputico, en el diagnstico de depresin mayor, ser necesario iniciar en un momento dado un trabajo directo con la familia de origen. Cuando las problemticas involucionales son las dominantes, trabajar con los hijos y con los nietos puede suponer una alternativa eficaz ante la imposibilidad de hacerlo con la inexistente familia de origen. Seleccin de pareja en depresivo mayor: La tendencia del que ha vivido una intensa desnutricin emocional suele ser la de buscar una pareja

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que garantice y ofrezca las mximas garantas de cubrir las apremiantes carencias. Los candidatos a cnyuge de depresivo son personas fracasadas en su relacin con la depresin a travs de la de alguna figura significativa de su entorno inmediato. Las debilidades del cnyuge (gigante con pies de barro) acaban provocando el fracaso, no puede ofrecer la nutricin emocional infinita y la persona termina desarrollando definitivamente la depresin. El papel del cnyuge en la depresin mayor: El cnyuge no abandona fcilmente su posicin pseudoprotectora, en la lnea de la abnegacin, que no resuelve el problema pero le suministra importantes compensaciones, tanto en la verificacin de su magnificencia atenuacin de sus sentimientos de culpa. El papel depresivo: El depresivo le paga con la misma moneda, unos sntomas que hacen fracasar cualquier tentativa de ayuda. Se instaura un juego turbio que es la esencia de la complementariedad rgida: el cnyuge abnegado (posicin superior, up) no cesa de invadir esferas de competencia y responsabilidad. El paciente abandona las esferas (posicin inferior, down). El juego turbio de la relacin conyugal empieza con la apariencia de abnegacin y sufrida honorabilidad y la superioridad del cnyuge abnegado en contrapartida a la inferioridad del paciente cada vez ms profunda y desesperanzada. En este juego complementario rgido al depresivo slo le queda el recurso a la expresin sintomtica de su rencor y de su paradjica venganza (los sntomas depresivos tienen una extraordinaria capacidad desestabilizadora y perturbadora del entorno -sombra del suicidio). Entonces la como en la

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familia de origen hace movimientos significativos de disminucin de la distancia con el paciente y de su autonoma. Los padres acuden en ayuda de la pareja, en teora de la pobre paciente, en realidad del excelente cnyuge. Tambin algn hijo puede quedar metido en las redes de la parentalizacin cuidando y ayudando al padre o a la madre depresiva. Se establece una Alianza Trigeneracional en torno a la incapacidad del paciente. El depresivo mayor es un esclavo de las apariencias y dedica gran parte de sus energas a conservarlas. Colabora en el tratamiento mdico pero difcilmente se compromete en psicoterapia.

B) DISTMIA La Distmia es un concepto que se introdujo en el manual DSM III (APA 1980) y que se convirti en el heredero de antiguos trminos como la neurosis depresiva, la neurastenia y otras formas leves de depresin crnica. Desde la perspectiva sistmica de nuestro trabajo, podemos decir que afecta al adulto de cualquier edad, preferentemente con relacin de pareja simtrica inestable. Los sntomas permiten restablecer la relacin simtrica. La lucha abierta es ms o menos constante en estas parejas (no es rara la inclinacin hacia la separacin). La distmia, es el efecto de una conyugalidad disarmnica pareja paterna que presenta una de la

relacin simtrica poco compensada. La

conyugalidad disarmnica puede alterar una parentalidad primariamente conservada, creando un sistema de doble parentalidad que se traduce en

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solicitudes

de

alianzas

los

hijos

que

generan

triangulaciones

manipulativas. Las triangulaciones manipulativas suponen la implicacin de algn hijo en el conflicto de los padres, pero que no afectan bsicamente a la identidad de aqul porque le aseguran el slido inters que stos sienten por l. Representa un exceso de oferta relacional (doble parentalidad), se garantiza el

cumplimiento de las funciones nutricias pero, incapaces de superar la doble parentalidad quedan deterioradas las funciones socializantes (el nio recibe mensajes contradictorios de las funciones socializantes que no sabe elaborar y le producen una angustia bsica), sin comportar una alteracin profunda de la sociabilidad, aunque s una indeterminacin y una inseguridad en patrones de relacin muy bsicos. Que los sntomas distmicos se presenten o no, depender del peso especfico que alcancen las prdidas en la biografa del sujeto y, de la presencia de determinados indicios (ingredientes de los juegos depresivos) tanto en la familia de origen como en la futura pareja. Los sntomas distmicos son una metfora relacional, a la vez que un instrumento pragmtico y una expresin de sufrimiento. Hunden sus races en el pasado y se proyectan en las relaciones de pareja del presente, constituyendo un elemento de presin. Los sntomas, en las relaciones conyugales, se inscriben como una escalada permanente, (simetra rgida). Eleccin de pareja en el distimico: pesa la bsqueda de lo igual, porque la capacidad modelizadora de la pareja parental es bastante fuerte. De padres simtricos hijos constructores de simetras. La igualdad en la pareja

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dura lo que las circunstancias le permiten, cuando se rompe, los sntomas emergen para ayudar a restablecerla y la relacin se reconstituye como simetra inestable , con continuos desequilibrios. Son vaivenes propicios a triangular, a su vez, a terceras personas. En la distimia, las familias de origen constituyen el teln de fondo del drama, pero no suelen invadir la escena ni convertirse en actores principales (los actores principales son la pareja constituida). La distmia puede pasar a depresin mayor: Si las oscilaciones toman un sesgo mayor de lo habitual y cristaliza en una nueva posicin complementaria que tiende a rigidificarse (aunque para que pase esto se requieren experiencias de carencia emocional, en el pasado, que hasta entonces hayan estado inactivas).

C) TRASTORNO BIPOLAR En 1957 Leonhard observ que algunos pacientes tenan historia tanto de depresin como de mana, mientras que otros solo tenan historia de depresin. Posteriormente, not que los pacientes con historia de mana (aquellos a los cuales llam bipolares), tenan una alta incidencia de mana en sus familias cuando los comparaba con aquellos que tenan solamente historia de depresin (a los cuales llam monopolares). La distincin bipolar - unipolar fue formalmente incorporada en el sistema americano DSM-III en 1980. Luego, Dunner et al. (1976), sugirieron subdividir el Trastorno Bipolar en dos tipos: tipo I, pacientes con historia de mana lo suficientemente severa como para requerir hospitalizacin (muchos de estos cuadros se acompaan de sntomas

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psicticos) y tipo II, que tienen una historia de hipomana adems de tener una historia previa de depresin mayor que requiere hospitalizacin. En el pasado algunos pacientes permanecian aos hospitalizados, alejados de sus familiares, en algunos casos olvidados, lo que agravaba su condicin. En la actualidad, gracias a los tratamientos disponibles y a la integracin de los mismos a la familia, ha sido posible que cada vez ms el paciente se reincorpore con mayor normalidad a la sociedad a la que pertenece. Con los avances farmacolgicos y la desinstitucionalizacin de los pacientes con patologa psiquitrica, la familia adopta un nuevo rol. El Trastorno Bipolar comienza generalmente en la adolescencia o en la temprana edad adulta, con una tendencia a repetirse en familias. El tratamiento farmacolgico del Trastorno Bipolar est muy avanzado y existe actualmente un amplio consenso acerca de cmo tomar decisiones farmacoterapeticas con los pacientes. La evidencia que el carbonato de litio en fases agudas, de continuacin y de mantenimiento del trastorno es clara y existe un inters creciente en la eficacia de los anticonvulsivos, especialmente para los sntomas o

presentaciones atpicas del curso del trastorno, como los episodios mixtos o los ciclos rpidos. Sin embargo, an con los beneficios de la farmacoterapia ptima, los pacientes presentan recurrencias. Los resultados prospectivos han demostrado que, a pesar del tratamiento farmacolgico activo, cerca del 40% de los pacientes con TB I recaen en un ao, el 60% en dos aos y el 73% en cinco

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aos. La eficacia de los medicamentos se disminuye por las altas tasas de discontinuidad e incumplimiento de los pacientes bipolares. Aunque los factores genticos y biolgicos juegan un papel fundamental en la patologa del trastorno bipolar, la importancia de los factores de tipo psicosocial como desencadenantes o protectores de las recadas, justifican la incorporacin de intervenciones psicoterapeticas que complementen el tratamiento farmacolgico. Tambin desde el punto de vista sistmico, aunque todava no haya estudios definitivos, si que se ha empezado a apuntar la importancia de una nutricin relacional deficitaria conformada por patrones patgenos en su familia de origen, que anima a seguir trabajando en su valoracin y en la intervencin teraputica desde esta perspectiva (Linares y Campo, 2000). Los estudios realizados con familias de pacientes bipolares apoyan que la intervencin familiar acompaada de tratamiento farmacolgico permite la reduccin del nmero de recadas y hospitalizaciones, mejorando el funcionamiento familiar, ocupacional y social del paciente. Entre la enfermedad y el funcionamiento familiar se puede establecer una relacin de bidireccionalidad: el trastorno bipolar incide en el

funcionamiento familiar y, simultneamente, dicho funcionamiento afecta al curso del trastorno. Cada episodio de la enfermedad es un acontecimiento estresante tanto para el paciente como para quienes le rodean, que altera el equilibrio familiar y que implica la necesidad de recurrir a diversas estrategias de afrontamiento.

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Schene (1990), habla de una sobrecarga familiar que viene expresada por una carga objetiva, que guardara relacin con los sntomas del paciente, sus conductas y caractersticas socio-demogrficas (referencia a las

alteraciones en el trabajo, la vida social...) y una carga subjetiva que guardara relacin con las reacciones o impacto psicolgico que supone en el cuidador el hecho de hacerse cargo del paciente. Un estudio de Fadden (1987), dice que los familiares referan que las reas ms afectadas por la convivencia con el paciente eran la social, la de ocio y la econmica. Comentaban que reciban poca informacin por parte de los profesionales sobre la enfermedad y las estrategias ante situaciones difciles. La importancia de las atribuciones sobre la percepcin de la carga

fundamenta la importancia de las intervenciones de tipo psicoeducativo. Teniendo en cuenta las limitaciones de la farmacoterapia como tratamiento nico, los investigadores han dirigido su atencin a los tratamientos psicosociales como coayudantes tiles de la farmacoterapia. Sin embargo, para desarrollar tratamientos psicosociales eficaces, se debe tener conocimiento de los factores de estrs psicosocial que afectan el curso del trastorno. Entre los bipolares existe una tasa ms alta de eventos familiares estresantes precedentes a los episodios manacos o depresivos que durante los intervalos precedentes a los periodos asintomticos. Los bipolares con puntuajes altos en los eventos vitales estresantes tienen cuatro o cinco veces

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mayor riesgo de presentar una recada durante un seguimiento a 2 aos que aquellos con puntuaciones medianas o bajas. Tambin se establecen relaciones entre determinadas caractersticas del entorno familiar y el curso del trastorno. La mayora de los estudios se centran concretamente en el ndice de emocin expresada. La E.E (emocin expresada) se refiere a las actitudes emocionales de los parientes cercanos de un paciente con un trastorno psiquitrico concurrente. Los pacientes que se reintegran a hogares con alta EE (crticos, hostiles y/o emocionalmente sobreprotegidos) tienen mayores posibilidades de recaer entre loa 9 meses y 1 ao, que aquellos que lo hacen a hogares con baja EE. Camberwell Family Interview (1997), examin el desarrollo del periodo ms reciente del trastorno de un paciente y las reacciones emocionales de sus familiares a este curso de eventos. Se considera con alta EE si el cnyuge o un familiar expresan muchas crticas al paciente, hostilidad, o si muestran evidencia significativa de sobreproteccin (o preocupacin excesiva). Cuando ningn familiar expresa estas actitudes, la pareja o la familia se considera baja en EE. J.L. Linares y C. Campo (2001) comentan, que sin negar fundamentos biolgicos es obligado aceptar que la dimensin relacional, a niveles macrosociales y, sobre todo, familiares, estn relacionados con la gnesis y desarrollo de dichos trastornos. Las familias con trastornos bipolares se pareceran a las familias multiproblemticas por el deterioro, pero se diferenciaran en la conservacin de las funciones socializantes (como en la depresin mayor).

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La conyugalidad de los padres es propuesta como disarmnica con frecuentes indicios de escisin entre una instancia expansiva y provocadora y otra retrctil y pasiva. La parentalidad, que est deteriorada, puede verse escindida segn los modelos contrapuestos e irreconciliables que representan cada uno de sus miembros, y el hijo recibe garantas de que slo ser reconocido si abraza uno de los dos modelos con exclusin expresa del otro, es decir, est sometido a una bipolarizacin inducida por unos padres en conflicto y representando signos psicosociales opuestos. Esta parentalidad poco nutricia, supeditara la valoracin del hijo a una imposible identificacin con una de las partes. Tambin creen que los pacientes bipolares habrn vivido experiencias cercanas a la desconfirmacin, lo que explicara la proximidad de los sntomas con la psicosis. Con respecto a la relacin de pareja, existe como una superposicin de dos modalidades de relacin: una complementaria rgida, que encuadra el contexto conyugal en su conjunto, con una posicin de intensa descalificacin por parte del paciente, y otra simtrica inestable, que se apoya en la capacidad subversiva de los episodios manacos.

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3. OBJETIVOS GENERALES

Considerando lo expuesto referente a las teorias sistmicas sobre los tratornos afectivos, en concreto la teora elaborada por Juan Luis Linares junto a su equipo de colaboradores, en especial los datos recogidos en su ltimo libro junto a Carmen Campo, centramos el objetivo de nuestro trabajo de investigacin en una muestra de seis familias, escogidas aleatoriamente, entre pacientes diagnosticados de Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Distmico y Trastorno Bipolar.

Nuestro trabajo se centra en los siguientes objetivos generales: A) Confirmar y explorar las hiptesis de la citada teora, respecto a los diferentes factores relacionales y comunicacionales, tanto con respecto a la familia de origen como con relacin a la familia de procreacin. B) Comparar las semejanzas y/o diferencias relacionales entre los distintos trastornos afectivos (Depresin Mayor, Distimia, Bipolar). C) Aproximar pautas de intervencin psicoterapeticas bsicas

diferenciadas en cada uno de los trastornos.

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4. METODOLOGA

A. Tipo de muestra: Nuestro estudio se centra en un total de seis familias elegidas aleatoriamente. En dos de stas, los pacientes identificados estn

diagnosticados, segn los criterios del DSM IV, de Trastorno Depresivo Mayor (2), dos de Distmia y por ltimo dos ms de Trastorno Bipolar. Descripcin de la muestra:

DEPRESIN MAYOR FAMILIA 1 (Depresin Mayor) Esposo edad: 43 aos Ocupacin: Trabaja en el negocio familiar ( Fbrica de piezas metlicas) Esposa edad: 41 aos (P.I) Ocupacin: Actualmente no trabaja Estudi peluquera y esttica Diagnstico: Depresin Mayor (se inician de los sntomas hace 7 aos; con medicacin) Nmero de hijos: 2, Hijo: 12 aos, estudiante Hija: 9 aos, estudiante

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FAMILIA 2 (Depresin Mayor) Esposo Edad: 41 aos Ocupacin: Trabaja en una fbrica y los fines de semana en la hostelera. Estudios: FP Esposa Edad: 38 aos (P.I.) Ocupacin: Trabaja en la limpieza y la hostelera. Estudios primarios Diagnstico: Depresin Mayor, inicio de los sntomas hace 14 aos Nmero de hijos: 2, Hijo: 17 aos, estudia un mdulo de mecnica Hijo: 15 aos, estudiante

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DISTMIA FAMILIA 1 (Distmico) Esposo Edad: 60 aos (P.I.) Ocupacin: Jubilado, trabajaba de administrativo Diagnstico: Distmia con medicacin. Esposa Edad: 59 aos Ocupacin: Ama de casa (en el pasado realizaba tareas de costura) Diagnstico: Distmia Nmero de hijos: 1, hombre, 32 aos, casado y con un hijo

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FAMILIA 2 (Distmico) Esposo Edad: 48 aos. (P.I.) Ocupacin: trabaja en peluquera, tiene estudios primarios. Diagnstico: Distmia Esposa Edad: 46 aos. Ocupacin: Trabaja en peluquera y masajes, tiene estudios primarios. Nmero de hijos: 1, Hijo: 11 aos, estudiante ( diagnosticado de dficit de atencin).

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TRASTORNO BIPOLAR FAMILIA 1(Trastorno Bipolar) Esposo: Edad: 64 aos Ocupacin: jubilado, topgrafo de profesin Diagnstico: Distmico, se inician los sntomas en el ao 1990 Esposa: Edad: 62 aos ( P.I. ) Ocupacin: ama de casa, estudios primarios; en un pasado trabaj de peluquera Diagnstico: T. Bipolar, se inician los sntomas a los 14 aos Nmero de hijos: 5, Hijo: 34 aos, estudi Telecomunicaciones Hijo: 33 aos, Diseador Grfico Hijo: 30 aos, estudio Electrnica y tambin es masajista; casado Hijo: 27 Aos, encargado de un bar, casado Hija: 27 Aos, dependienta (estudi hasta C.O.U.)

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FAMILIA 2 (Trastorno Bipolar) Esposo Edad: 41 aos (P.I.) Ocupacin: en paro desde hace 3 aos y 3 meses, tiene estudios de bachiller y F.P. mecnico (sin finalizar) Diagnstico: T. Bipolar, (inicio de los sntomas hace 16 aos) Esposa Edad: 42 aos. Ocupacin: Trabaja realizando tareas de limpieza en un colegio, tiene estudios de E.G.B Nmero de hijos: 1, Hijo: 14 aos, estudiante

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CASOS CLNICOS: MUESTRA DE INVESTIGACIN

FAMILIA : 1 Paciente identificado Diagnstico Nmero de sesiones Comentarios

? Hombre Depresin mayor 4 (piden nueva consulta para tratamiento 2/2002) INICIAN UNA TERAPIA: 5/2002

FAMILIA : 2 Paciente identificado Diagnstico Nmero de sesiones Comentarios

? Hombre Depresin mayor 3

FAMILIA : 1 Paciente identificado Diagnstico Nmero de sesiones Comentarios

? Hombre 0 Mujer Distmia Distmia 3 LOS DOS MIEMBROS DE LA PAREJA SON P.I AUNQUE UNO PRESENTA MAYOR SINTOMATOLOGA QUE EL OTRO

FAMILIA : 2 Paciente identificado Diagnstico Nmero de sesiones Comentarios

? Hombre Distmia 3

FAMILIA : 1 Paciente identificado Diagnstico Nmero de sesiones Comentarios

? Hombre Trastorno Bipolar 3

0 Mujer Distmia

FAMILIA : 2 Paciente identificado Diagnostico Nmero de sesiones

? Hombre Trastorno Bipolar 3

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B. Fases del proceso: 1. Transcripcin de los datos obtenidos a partir de las tres sesiones grabadas en vdeo que corresponderan a una fase de evaluacin, compuesta de tres entrevistas efectuadas segn el protocolo: Presentacin del problema. Datos personales. Historia de la familia de origen (genograma). Historia de amor de la pareja.

2. Elaboracin de una pauta de observacin a partir del material transcrito, para valorar y analizar las distintas caractersticas

relacionales y comunicacionales, tanto con respecto a la familia de origen como a la familia de creacin. 3. Construccin de tablas de valoracin para detallar y comparar cada uno de los aspectos o variables del estudio respecto a los tres trastornos afectivos. 4. Detallar y consensuar los conceptos y criterios analizados,

(previamente valorados individualmente por cada uno de los componentes del grupo de investigacin) en el anlisis de las transcripciones en las correspondientes pautas de valoracin. Extrados de la informacin por las familias analizadas. 5. Conclusiones sobre los datos obtenidos del anlisis y reflexin de las tablas de valoracin con la finalidad de confirmar o rebatir las hiptesis tericas previas. 6. Construccin de nuevas tablas, considerando otros aspectos de la pauta de valoracin inicial, referidos y orientados a posibles tipos de

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abordajes o intervenciones teraputicas respecto a los diferentes trastornos estudiados. 7. Construccin de un esquema de anlisis de las variables rescatables de la pauta de valoracin, para esbozar una lnea de intervencin terapetica. 8. Conclusiones finales de la investigacin. C. Descripcin variables sociodemogrficas y/o educativas: 1. Datos referidos a: genograma familiar del paciente y su cnyuge estadio ciclo vital estudios profesin nivel socioeconmico situacin laboral edad de inicio de la enfermedad aos evolucin enfermedad nmero de ingresos psiquitricos tentativas de autlisis abortos o embarazos no deseados

2. Variables relacionales A) Respecto a la familia de origen: carcter del padre carcter de la madre parentalidad : nutricin emocional
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parentalidad : normativa nivel exigencia parentalidad : valoracin-reconocimiento clima emocional conyugalidad estilo relacional interferencias familia creada relacin con la familia del cnyuge.

B) Relacionadas con la familia creada: Expectativas iniciales (eleccin pareja) etapa gris etapa rosa niveles de comunicacin expectativas actuales reglas o patrones redundantes tipo de desacuerdos relaciones sexuales resolucin conflictos relacin con hijos red social ciclo vital cohesin familia nuclear planteamiento separacin

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Definiciones operacionales Para la valoracin de los datos extrados de las entrevistas mediante el protocolo citado, nos hemos ajustado a los conceptos y criterios definidos sobradamente en anteriores trabajos y teora epistemologas por el equipo de terapia familiar de St.Pau. Hemos consensuado individual y conjuntamente todos ellos, utilizando solamente los que resultaban inequvocos para todos. Hemos analizado con especial atencin y cuidado la narrativa de cada una de las familias, valorando sus frases textuales, estilo comunicativo (cultural i emocional), para poder captar y resaltar sus reiteraciones, aclaraciones, descripciones o incluso posibles inhibiciones o silencios. En las pautas de valoracin, hemos transcrito las palabras o frases que puedan se claves para una posterior revisin o rescate para la intervencin teraputica (posible uso de metforas, mitos, cuentos, irona, humor, etc.). Nosotros hemos incorporado los conceptos que definimos a continuacin y que estn orientados hacia la intervencin: 1. Etapa rosa poca de bonanza en la que ambos cnyuges definen satisfactoriamente y sin grandes

problemas, su relacin. 2. Etapa gris poca en que empiezan las dificultades serias y los conflictos relacionales y que se pueden presentar de forma continua o discontinua. 3. Red social entorno exterior a la pareja (amigos, familia, etc.) que favorece la posibilidad de compartir espacio y

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tiempo. Es un recurso cuando, por cuestiones individuales, uno de los miembros de la pareja necesita un espacio propio de relacin, apoyo o enriquecimiento personal. 4. Aficiones espacio y tiempo satisfactrio individual o compartido por la pareja que nos permitir ver el equilibrio que hay entre ambos. 5. Puntos de no retorno desacuerdos bsicos no

consensuables en torno a la definicin de la relacin y que nos dar el ndice de viabilidad de la pareja. Est relacionado con las expectativas distintas que ambos conyuges tienen en torno al vnculo amoroso (fidelidades), a la jerarquia interna (simetria o complementariedad) y a los proyectos bsicos (paternidad, profesin, o realizacin personal). 6. Resolucin de conflictos manera como se resuelven los desacuerdos dentro de la pareja. Tiene que ver con las dificultades en la articulacin de los distintos estilos

individuales de comunicacin (convalidante, explosixo, y evitador). 7. Ciclo vital de la famlia factor que nos permite ver aquellos aspectos estresantes, propios o no del momento vital, en los que no han podido hacer una buena adaptacin y que pueden ser en ese momento, y no en otro, el motivo de la demanda. 8. Carcter del padre y de la madre de cada uno de los miembros de la famlia de origen de la pareja, tal y como ellos lo

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recuerdan y describen

permite ver si existe influencia del trastorno y la

significativa en la manifestacin o gnesis

sintomatologia. Tambin valorar aspectos que pueden haber influido en la personalidad de cada uno de los miembros de la pareja. D. Instrumentos utilizados: 1. Protocolo- entrevistas semiestructuradas 1,2 y 3. (Confeccionado por el equipo de investigacin del Hospital de St.Pau en anteriores investigaciones.) 2. Pauta de recogida de datos, elaborada especialmente para el presente trabajo. 3. Tablas confeccionadas para la valoracin de las distintas variables estudiadas. 4. Esquema base para el anlisis sistemtico que contienen los tems o variables rescatables de la Pauta de Valoracin que permiten esbozar una lnea detallada de intervencin. 5. Tablas para la valoracin de las variables que pueden ser objeto de intervencin teraputica. 6. Cuadro comparativo de cada uno de los trastornos, definiendo mbitos y lneas de intervencin.

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E. MODELO CUALITATIVO DE INVESTIGACIN Para comentar la metodologa empleada en nuestro trabajo, queremos destacar los aportes que brinda, a las ciencias humanas en general y, muy especialmente en el mbito psicolgico y teraputico que nos ocupa, el modelo de investigacin cualitativa. Considerndolo como un magnfico instrumento de bsqueda de conocimiento y interpretacin, a la vez que de transformacin de la realidad. As pues, el paradigma escogido va a condicionar los procedimientos de estudio que se fijen en la investigacin, el tipo de problema elegido, las estrategias, tcnicas e instrumentos, as como los criterios de validacin y legitimacin del conocimiento que se produce (Prez Gmez, 1990). En nuestro trabajo, estamos convencidos que la investigacin

cualitativa es la que nos acerca mejor a un marco que posibilita compartir experiencias y desarrollar una relacin dialgica con los sujetos que participan en el estudio. Esto es, una mejor comprensin de sus experiencias vivenciales, su situacin particular, su percepcin de mundo y de las realidades que se obvian, porque se convirtieron en una accin rutinaria de acciones, organizadas en el aqu y ahora. Un aspecto que distingue a este paradigma al del enfoque cuantitativo que se dara a las ciencias naturales, es el inters y la voluntad de describir e interpretar la vida emocional, cognitiva social y cultural de los participantes, los significados sociales desde la propia perspectiva y la creencia de que slo pueden ser examinados en el contexto de la interaccin de las personas.

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Quiz los aspectos ms controvertidos en este paradigma y siempre sujetos a debate, han sido los criterios de veracidad de la informacin, es decir, la profundidad con la que es capaz de demostrar el rigor cientfico de sus explicaciones, construcciones y conocimientos (Angulo, 1990). En este sentido, la tradicin cualitativa tiene elementos relevantes para el anlisis y la comprensin de los fenmenos que se estudian. El desarrollo y conceptos de categoras parten de los datos, por lo que no suelen probarse hiptesis o variables susceptibles de medicin. Bajo esa premisa el compromiso con la objetividad no se fundamenta en someter el objeto de estudio a mediciones estadsticas, o la bsqueda de verdades finales o absolutas. La objetividad se evala en trminos de la confiabilidad y la validez de las observaciones. La confiabilidad se relaciona con las tcnicas que utilizamos los

investigadores, y la validez se obtiene de la lgica de las interpretaciones, esto es, lo que las personas dicen. Ambos aspectos no son simtricos; es posible obtener confiabilidad sin que exista validez. Pero la validez asegura la confiabilidad, ya que cada observacin, cada registro, conforma un esquema de lo que se ha captado. Es importante indicar que la combinacin de diversas fuentes de datos se utiliza en la investigacin cualitativa como una alternativa, pero nunca como estrategia o herramienta de validacin. En cuanto a los procedimientos para tratar la informacin, este paradigma cualitativo acorde con el aporte de Filstead (1986) y Prez Serrano (1994) presenta las siguientes caractersticas:

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Registra los datos de acuerdo con el lenguaje de los participantes. Interesa que la teora emerja de los propios datos; lo que incrementa la posibilidad de comprender y concebir una explicacin del fenmeno en estudio.

Se intenta descubrir que teoras, conceptos y categoras sugieren los propios datos, para dar sentido a la realidad social en la que se encuentran.

Utiliza la aproximacin a la vida cotidiana de las y los participantes para captar sus acciones.

Para explicar el fenmeno en estudio emplea conceptos sensibles que captan el significado de lo que sucede. Los conceptos seleccionados se modifican con base en la recoleccin de datos, y en informaciones adicionales que respondan a nuevos interrogantes en el proceso de investigacin.

Para obtener informacin recurre a observaciones, entrevistas en profundidad, entrevistas no estructuradas o semiestructuradas, estudio de casos, historias de vida.

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Los investigadores, por lo tanto, imponemos inevitablemente nuestros valores, creamos realidades a partir de las preguntas que hacemos as como, qu es lo que consideramos como respuestas pertinentes a nuestras preguntas. Una vez que decidimos qu es lo que constituir un dato, el resultado es la experiencia del descubrimiento (Sluzki 1999 - 2000).

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5. CUADROS DE VALORACIN Estudio previo: Patrn relacional. Eleccin de pareja (Familia creada) Clima emocional. Planteamiento separacin conyugal (Familia creada) Tipo de resolucin de conflictos (Familia creada) Relacin con los hijos (Familia creada) Ciclo vital de la familia (Familia creada) Cohesin (Familia creada) Interferencias en la familia creada Tratamiento en P.I (Familia creada) Carcter padre madre (Familia de origen) Conyugalidad. Parentalidad. Patrn relacional (Familia de origen) Clima emocional (Familia de origen) Nutricin emocional. Aspecto normativo (Familia de origen) Salud (Familia de origen)

Anlisis para la intervencin: Etapa rosa. Etapa gris. Aficiones (Familia creada) Tipo de red social. Relaciones sexuales (Familia creada) Desacuerdos consensuables (Familia creada) Posibles desacuerdos no consensuables (Familia creada)

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6. RESULTADOS ESTUDIO PREVIO 1- La Conyugalidad (F.O.): Familias con Depresin Mayor: la conyugalidad en los P.I. (ambas mujeres) sera armnica, en un caso y en el otro disarmnica, esta segunda no se ajustara al perfil observado en otras investigaciones. En los cnyuges (ambos hombres) la conyugalidad de los padres en familia de origen es armnica. Familias Distmicas: los P.I. (en este caso dos hombres y una mujer) han tenido una conyugalidad armnica, al menos en largas pocas. En el cnyuge tambin es armnica. Familias Bipolares: tanto en los P.I. como en los cnyuges, la conyugalidad en sus F.O. es disarmnica. 2- Parentalidad (F.O.): Familias con Depresin Mayor: los P.I. representan claramente el perfil del depresivo mayor, siendo la parentalidad deteriorada, no as en los cnyuges que en ambos casos ha estado conservada. Familias con Distmia: los P.I. dos hombres y una mujer (cnyuge tambin diagnosticada como distmica), presentan parentalidad deficitaria; esto no confirmara la idea de que la nutricin emocional est conservada en los casos de distmia, aunque no as el aspecto normativo. El cnyuge no P.I. si presenta la parentalidad conservada. Familias con T. Bipolar: los P.I. presentan la parentalidad deficitaria, los cnyuges respectivos, en un caso es conservada y en el otro tambin es deficitaria.

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3- Patrn relacional (F.O.): Familias con Depresin Mayor: observamos que una de ellas cumple perfectamente los patrones del depresivo mayor,

presentando una complementariedad rgida, no sucediendo lo mismo en el otro caso, en que el patrn relacional se presenta en forma de simetra inestable, siendo lgico que la conyugalidad sea disarmnica pero no encajando con la hiptesis relacional del depresivo mayor. Familias con Distmia: en los casos valorados se observa un patrn relacional de complementariedad rgida que no se ajustara a la hiptesis. Familias con T. Bipolar: en los P.I. observamos que en los dos casos hay una combinacin de ambas, aspecto que en los bipolares (madre bipolar) se da por la alternancia de que en pocas eufricas hay ms simetra y en pocas depresivas presenta ms complementariedad rgida. En los cnyuges, en un caso el patrn relacional sera la simetra inestable y en el otro la combinacin de ambas por no presentar una rigidez. 4. Parentalidad: Nutricin emocional, aspectos normativos (F.O.): Familias con Depresin Mayor: se dan en los dos casos (mujeres P.I.) las caractersticas relacionales que correlacionan con la hiptesis; al nivel de nutricin emocional, una deficitaria afectividad, un no reconocimiento y valoracin, junto con una alta exigencia. No as en los cnyuges, encontramos una afectividad conservada, el

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reconocimiento en uno es explcito, en el otro caso menor. Ambos presentan una baja exigencia en el mbito normativo. Familias con Distmia: en ambas familias los P.I. (dos hombres y una mujer) a nivel nutricin emocional, han tenido una afectividad deficitaria, junto con poca valoracin y reconocimiento en dos de ellos y una no valoracin en el tercero. Respecto al nivel de exigencia, en dos de ellos (matrimonio) el nivel de exigencia es alto. El cnyuge (no P.I.) presenta una afectividad conservada, valoracin y reconocimiento, junto a un nivel de exigencia bajo. Estos resultados no responderan a las hiptesis, pero lo que s hemos observado, es que la narracin no es tan dramtica y hay tendencia a la disculpa o justificacin respecto a los padres, no hay rencor o rabia, tienen buen recuerdo de ellos. Familias con T. Bipolar: los resultados, a nivel nutricin emocional, mostraran una afectividad deficitaria en ambos casos; la valoracin y el reconocimiento es nulo en uno y en el otro hay reconocimiento. El nivel de exigencia en ambos casos es alto. Los cnyuges tienen, en un caso, el nivel nutricional conservado, tanto en la afectividad, como en el reconocimiento; siendo el nivel de exigencia bajo. En el otro caso, la afectividad es deficitaria, el reconocimiento lo ha obtenido de uno de los dos padres; el nivel de exigencia es alto. Con estos resultados en los Bipolares podramos pensar que a nivel normativo tienen padres exigentes y que la parentalidad es

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deficitaria, aunque en un caso ha habido ms reconocimiento y valoracin. 5- Clima emocional (F.O.): Familias con Depresin Mayor: en los P.I., vemos que un caso el clima emocional es templado; el otro caso sera atpico, siendo el clima emocional caliente, con grandes discusiones que podran llegar hasta incluso el uso de la violencia. Esto estara en desacuerdo con el patrn relacional, que nos hemos encontrado en este caso, que sera simtrico. En los cnyuges, encontramos en ambos casos con un clima templado. Familias con Distmia: en los hombres P.I. el clima emocional familiar es fro, siendo en el caso de la mujer P.I. un clima ms caliente. La cnyuge (no P.I.) presenta un clima emocional ms templado. Familias con T. Bipolar: en ambos casos el clima emocional es caliente, y curiosamente el de sus cnyuges tambin. 6- Carcter de los padres (F.O): Familias con Depresin Mayor: en los P.I., en un caso nos encontramos con padres opuestos, siendo el padre poco

comunicativo y distante (hasta que hecha a la madre) y una madre ms comunicativa y afectuosa pero poco cuidadora; estando los padres mucho ms pendientes entre s, que de los hijos. En el otro caso (P.I.), vemos que se invierte siendo el padre ms dcil y carioso, la madre ms mandona y dominante; pero este padre ms

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carioso que podra haber compensado era un padre que estaba poco en casa. En el caso de los cnyuges tambin nos encontramos con caracteres opuestos; en uno de ellos el padre es mucho ms fro y la madre ms prxima y cariosa (parece que hay dificultades en la

desvinculacin). El otro cnyuge tambin presenta un padre ms serio y duro, junto a una madre ms alegre (tambin hemos visto problemas de demasiada proximidad o lealtad hacia la madre). Familias con Distmia: en aquella en la que ambos miembros son distmicos (aunque la mujer presenta menos sintomatologa), nos encontramos que los padres del hombre han sido ambos poco afectuosos y cuidadores siendo el padre ms severo y dominante, la madre ms dcil y tranquila. La mujer nos presenta a un padre honrado y atento con la mujer (al menos durante una poca) y una madre ms cariosa pero siempre enferma y a quien haba que cuidar, siendo ms cuidadora la hija de la madre que la madre de la hija. En la otra familia, el P.I. presenta a dos padres poco cariosos, uno de ellos ms serio y la otra ms sumisa. La cnyuge describe a dos padres alegres, uno ms independiente y la otra ms familiar. Lo que llama la atencin de estos casos de distmia es que aunque nos describen cuadros de carencia, caracteres de algunos padres duros y poco cariosos, la forma como lo decriben es de comprensin: no podan hacer nada ms, era otra poca, lo han hecho lo mejor que han podido (no explicitan culpa).

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Familias con T. Bipolar: en una de las familias, observamos dos padres opuestos pero descritos como bastante extremos, padre bellsima persona, carioso pero siempre fuera y madre autoritaria, que regaaba. A travs de su discurso se percibe una carga emocional del bueno y el malo. En el otro caso, el P.I. los presenta como opuestos pero lo que realmente llama la atencin es la cantidad de adjetivos (superior al resto de la muestra) utilizados para describir al padre, sin embargo slo uno para describir a la madre. Pensamos que hay un contraste grande de valoracin y

reconocimiento de ambos padres, siendo uno sobrevalorado (con carga tanto positiva como negativa) y el otro casi inexistente. 7- En relacin con los hijos ( F.C.): Familia con Depresin Mayor: observamos, en ambos casos, ndices de parentalizacin de un hijo. Familias con Distmia: un caso presenta manipulacin manipulativa y el otro no (al menos en este momento del ciclo vital en que el hijo ya est fuera de casa). Familias con T. Bipolar: en ambos casos se detecta una triangulacin manipulativa. Se cumplen las hiptesis relacionales, que indicbamos en la teora, en el caso de Depresin Mayor. Respecto a la Distmia se cumplen a medias, en un caso s, en el otro no (no sabemos si el hecho de que el hijo est casado y viviendo fuera de casa puede estar influyendo).

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8- Resolucin de conflictos (F.C.): Familias con Depresin Mayor: observamos una alternancia, en un caso la mujer (P.I.) es explosivo-actuadora y el hombre evitador de conflictos; en el otro caso sucede lo contrario, el hombre es actuador y la mujer (P.I.) es evitadora de conflictos. En las familias Distmicas: observamos que las mujeres son

convalidante-habladoras y que los dos hombres (P.I.) son explosivo actuadores. En el caso de los Bipolares: es interesante observar que en una familia hay cambios en el estilo relacional a travs del tiempo, ya que actualmente el cnyuge del P.I. se caracteriza por ser convalidantehablador, habindose mostrado con anterioridad como evitador de conflictos; el P.I. se ha mantenido, siempre, como explosivoactuador. En la otra pareja ambos se sitan en el tipo explosivoactuador. 9- Patrn relacional y eleccin de pareja (F.C.): En la familia de Depresin Mayor su Patrn relacional, en ambos casos, es complementario rgido, habindose hecho la eleccin de pareja bajo la atraccin de lo diferente. En ambos casos Distmicos vemos que se cumplen los patrones relacionales de simetra inestable, y la eleccin de pareja en base a la igualdad, cumpliendo ambos trastornos con el planteamiento de la hiptesis.

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En los Bipolares observamos, en uno de ellos un cambio de patrn relacional entre el pasado y el presente, siendo en el pasado ms complementario y en la actualidad ms simtrico. La otra pareja presenta un tipo de patrn ms simtrico. En la eleccin de pareja, hay diferencias, en un caso se hizo en relacin con lo diferente y en el otro en relacin con lo igual. Con la muestra que poseemos no parece quedar claro ni el tipo de relacin, ni la eleccin de pareja. Tendramos que poder ampliar la muestra para decantarnos hacia un lado u otro. Con los datos obtenidos parecera haber ms tendencia hacia la simetra que hacia la complementariedad.

10- Clima emocional y planteamiento de separacin(F.C.): En las familias creadas de los Depresivos Mayores, observamos los dos polos en el clima emocional, uno fro y otro caliente, coincidiendo en una de las familias el clima fro con el hecho de que nunca se ha planteado la separacin conyugal. En la otra, coincide el clima ms caliente con planteamientos verbales de dicha posibilidad de separacin. Este ltimo no cumplira las hiptesis sobre los depresivos mayores, siendo un caso ms atpico en el que pueden verse rasgos relacionales de depresin mayor y rasgos de distmia. En las familias Distmicas, en ambos casos, se contempla un clima templado. Una de ellas se plante la separacin de palabra, la otra nunca. No se ha observado el desbordamiento emocional propio de las distimas.

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En los Bipolares,

ambas familias presentan un clima caliente.

Respecto a las separaciones, en un caso no se plante nunca, en el otro se llev a cabo temporalmente. 11-Ciclo vital de la F.C: Familias con Depresin Mayor: una estara situada en la edad escolar y la otra en la etapa de la adolescencia. Familias con Distmia: una estara situada en la etapa escolar y la otra la hemos situado en la senectud, no tanto por la edad en s misma como por el deterioro fsico en ambos. Familias Bipolares: estn situadas en la etapa de la adolescencia y nido vaco. 12-Cohesin en F.C: Familias con Depresin Mayor: en una el tipo de cohesin es desligada (lo que nos ha sorprendido por la edad de los hijos, pero parecera que los padres estn ms centrados en ellos mismos y por la relacin de pareja que por los nios), en la otra el estilo sera ms combinado/mixta. En las familias Distmicas la cohesin parece ser en ambos casos de un estilo ms desligado. En las familias Bipolares en ambas familias la cohesin.

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7. RESULTADOS ANLISIS PARA LA INTERVENCIN

1- Etapa rosa: Analizando la tabla nos encontramos que en las dos familias con Trastorno Distmico y las dos familias con Trastorno Bipolar, hay una presencia ms clara y larga de una etapa de bonanza que en las dos familias con trastorno de Depresin Mayor, en las cuales no existe o sta es mnima. Este factor puede ser indicador de peor pronstico. A partir de aqu se podra buscar una descripcin ms detallada de estos aspectos positivos para rescatarlos. 2- Etapa gris: Analizando la tabla parece que en las dos familias de Depresin Mayor esta etapa es ms larga, continua y desde el inicio de la relacin. En las dos familias Distmicas existen diferencias entre ellas, en uno de los casos esta etapa es larga (aunque hemos de tener en cuenta el ciclo vital) pero discontinua, (pocas de bonanza), y no desde el inicio de la relacin, sino que existi un periodo inicial satisfactorio para ambos. En la otra familia con Trastorno Distmico esta etapa es relativamente corta (5 aos) pero continua, considerando que existe un periodo inicial de buena relacin bastante ms largo (10 aos). Respecto a las dos familias con Trastorno Bipolar, tambin existen diferencias entre ellas; una de las familias presenta una etapa gris larga (hemos de tener en cuenta el ciclo vital) pero discontinua (intercalada por pocas satisfactorias), siendo comentada la etapa de noviazgo (etapa rosa) como un periodo al que les gustara volver. En la otra familia de

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Trastorno Bipolar comprobamos que es una etapa larga y continua (coincidiendo de forma bastante evidente con el nacimiento del hijo estrs asociado a la incorporacin de un nuevo miembro al ncleo familiar). Consideramos que en este tem el tiempo ms largo es una seal de peor pronstico. Los datos de las tres entrevistas de evaluacin no han podido ser definitivos para observar claramente cuales son las pautas de una interaccin disfuncional (circulo vicioso). 3- Aficiones: Observamos que en las dos familias con Trastorno Depresivo Mayor no existen, en ambos casos, ningn tipo de aficiones compartidas ni reas en comn. En las dos familias con Trastorno Distmico de la muestra hay diferencias; una de ellas tiene reas de aficiones divergentes pero tambin tiene varias reas de aficiones comunes; en el otro caso se habla que en un pasado s, pero actualmente no presentan aficiones comunes o reas de diversin comunes. Las dos familias con Trastorno Bipolar tienen semejanza con las Distmicas, en el sentido de que una familia presenta aficiones divergentes y a la vez aficiones compartidas, mientras que la otra solamente presenta aficiones diferentes. Con este tem tambin vemos que tienen mejor pronstico las parejas que comparten aficiones y a la vez tienen aficiones individuales que el resto, nos resulta curioso y, con una muestra ms amplia quizs se podra hablar de un dato significativo, ya que no existe ningn tipo de aficin compartida en las dos familias de Depresin Mayor.

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4- Posibles desacuerdos no consensuables: En este apartado hemos considerado 4 posibles desacuerdos no consensuables, debido a que pueden ser aspectos ligados a la propia identidad y por lo tanto no negociables, como la parentalidad o funcin parental, el desarrollo laboral como aspecto ligado a una necesidad para la propia identidad, el tipo de vinculacin que espera la pareja personalmente y los desengaos, traiciones o rencores acumulados en la pareja y de difcil reparacin. En las dos familias con Trastorno de Depresin Mayor encontramos de una forma clara, una acumulacin de aspectos en los cuatro puntos que hemos tenido en cuenta, en comparacin al resto de familias de los otros trastornos. Tambin hemos observado que en estas familias estos puntos estaban ligados al tema de lealtad o tema poco resuelto de independencia del cnyuge del P.I. con su propia familia de origen, junto con una falta de reconocimiento o validacin de su pareja ante sta. Tanto en las familias de Distmicos como en las de los Bipolares hemos observado, que los pocos puntos que hay estn ms ligados a juegos o problemticas dentro de la propia pareja, no tienen relacin con las familias de origen, o s en un caso (una familia Distmica) lo ha habido ha quedado resuelto por haber validado despus la pareja por encima de la F.O. Esto nos confirma como las familias de origen son importantes en las familias con Depresin Mayor. La posicin que adopta el cnyuge ante su propia familia y la validacin de su pareja e incluso de toda la familia al

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mismo nivel o superior de su propia familia de origen es importante. Parece, con la muestra que disponemos, que no es as en los trastornos Distmicos ni en los trastornos Bipolares. 5- Desacuerdos consensuables: En este apartado hemos considerado que el tipo de desacuerdos, aunque sean importantes, no estaran tan ligados a la identidad y que por lo tanto tendran ms posibilidad de ser negociados. Hemos considerado tres reas, una cognitiva (ligada a los valores), una emocional (que hace referencia a la cercana- distancia) y una pragmtica (que tendra que ver con el tiempo y el espacio compartido). En las familias de Depresin Mayor los valores que encontramos son bastante opuestos; mientras uno tiene los valores e intereses externos (trabajo) y con poca tendencia a la conversacin y a la escucha (predomina la accin), el otro la importancia la pone en la pareja o la familia y le da mucha importancia a la conversacin, especialmente respecto a la escucha. El estilo emocional observamos que son las mujeres (P.I.) las que buscaran o desearan mucha ms cercana; el estilo de los hombres es de ms independencia y distancia. En los aspectos pragmticos se ve como hay muy poco espacio o tiempo compartido. En las familias Distmicas, en una de ellas parece que las diferencias fundamentales, a nivel de valores, estara en la visin de la paternidad o funcin parental; en una sta es ms exigente, menos dialogante, en el otro la visin es ms permisiva y dialogante. Otro valor , la importancia del trabajo, sera compartido pero esta mezclado con un

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ingrediente de lucha de poder. La otra familia presenta valores distintos, especialmente respecto al dinero y cuestiones de riesgo, pero no parecen tan extremos y en determinados momentos parece que han podido llegar a acuerdos. En el estilo emocional en este caso tambin parece que las mujeres son las que buscaran la proximidad y cercana y los hombres la distancia y la autonoma. Respecto al rea pragmtica, en una de las familias, la pareja comparte bastante tiempo y espacio debido a que comparten trabajo, pero sta sera un rea problemtica por la falta de apoyo y reconocimiento mtuo. En la otra familia tambin se comparte mucho espacio y tiempo pero en este caso por circunstancias del ciclo vital (estn retirados y padecen bastantes enfermedades fsicas, lo que les hace cuidarse mutuamente). En las dos familias T. Bipolares, en una de ellas tienen valores o prioridades diferentes pero no entran tanto en conflicto hasta que el marido se jubila y entonces estos valores empiezan a resentirse (es el momento en que van a terapia, no antes). 6- Tipo de red social: en las familias de Depresin Mayor el tipo de red social, en ambas familias, es inexistente. En las familias de Distmicas es ms variada y repartida. En una, el tipo de red social es familiar y tambin asistencial (bastantes enfermedades fsicas por ambas partes); en la otra familia respecto al P.I. el tipo de red social parece ser casi inexistente, en cambio en la cnyuge parece que si tiene ms amistades. En las familias con T. Bipolares parece que en ambas familias existira una mayor red social (amigos, familia) y compartida por los dos miembros de la pareja.

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7- Relaciones sexuales: En las familias Depresin Mayor, en una de ellas parece que las relaciones son satisfactorias, en pocas, en la otra familia parece que han sido siempre insatisfactorias. En las familias Distmicas una de ellas comenta que han sido insatisfactorias siempre y la otra no nombra el tema para nada. En las familias con Trastorno Bipolar, una de ellas manifiesta que son satisfactorias, en pocas, y la otra manifiesta una insatisfaccin continua.

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8.

ESQUEMA DE ANLISIS DE LAS VARIABLES DE LA PAUTA DE

VALORACIN RELACIONADOS CON LA INTERVENCIN

Aspectos a rescatar en el trabajo con la pareja

Etapa rosa Explorar si ha existido y su duracin Existencia A + tiempo mejor pronstico

No existencia plantear negociaciones de las necesidades mnimas de cada uno.

Etapa gris Tiempo de existencia a tiempo mejor pronstico Explorar pautas de crculo vicioso - Explicitar las pautas - Ruptura del crculo mediante la aceptacin y la negociacin Relacin con el sntoma

Ver dentro del crculo vicioso: - Tipo de resolucin de conflictos (validacin y negociacin) - Mecanismos de freno disfuncionales (explicitar y eliminar las patologas o disfunciones)

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Expectativas actuales

Comprobacin de los posibles desacuerdos no consensuables Exploracin con detalle segn pauta de evaluacin Explicitacin no, viabilidad de la pareja Decisin s, viabilidad de la pareja

Tipos de desacuerdos consensuables

Cognitivos Emocionales Pragmticos afinidades

Aficiones Intervenciones pragmticas Negociacin consenso (+) Respeto de aficiones separadas con negociacin de tiempo

Tipo de red social Se puede utilizar para la negociacin de afinidades Recurso a rescatar o crear en negociacin de tiempo en actividades por separado

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Intervenciones en los desacuerdos consensuables

Relaciones sexuales

No-intervencin directa Intervencin indirecta Intervencin metafrica, ex: comida Erikson Intervencin cognitiva: redefinicin Intervencin a nivel emocional Intervencin pragmtica: expectativas mnimas para aceptacin

Modelo de padres En relacin con la familia de origen Explorar ambos

coincidencias discrepancias aceptacin

Valores y creencias que estn influyendo Modelo parental imitacin rechazo Relacin con los hijos (Parentalidad)

Explorar en profundidad las ideas sacadas de la pauta Tipos de intervencin para una parentalidad aceptablemente nutricional y normativa . connotacin positiva Intervenciones encaminadas a romper triangulaciones o desparentalizar (reivindicar la etapa infantil)

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Ciclo vital de la familia

Como factor estresante interno Explorar la posible adaptacin disfuncional a la nueva etapa del ciclo vital roles en pleno cambio

Factores estresantes externos

Detalle:

Nacimiento de los hijos (aumento del ncleo f.) Econmicos deudas (hipotecas, etc.) Laborales perdidas, cambios, horarios, sueldo, desplazamientos, viajes, etc. Mudanzas locales, inmigracin por necesidad Salud fsica aguda o crnica / propia o familia Perdidas o defunciones

Interferencias familia cnyuge

Explorar la posicin o papel del hijo conflicto de lealtad excesiva proximidad

Defensa o priorizacin de la pareja Capacidad para poner lmites a su familia (cnyuge) No trabajo directo con la familia sino a travs de la posicin de cnyuge separacin de la familia / defensa

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Aspectos para el trabajo con la F. O. del P. I.

Conyugalidad

simtrico Patrn relacional aprendido complementario

Forma de resolucin de conflictos Clima familiar fro caliente templado

Triangulaciones / Parentalizaciones

Parentalidad Modelo aprendido imitacin rechazo

Influencias sobre la autoestima del P. I.

valoracin / reconocimiento afectividad / cario (como se sienten como hijos/personas)

Influencia sobre la sociabilidad normativa responsabilidad deber

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Influencias en la familia creada respecto al P.I

Lealtades Poca valoracin (explorar / explicitar / reparar) Reconocimiento de la falta de afecto (nutricin emocional) Lmites con la familia de origen Cambio de posicin del P. I. dentro de la F. O. Exploracin y explicitacin de posibles secretos

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9.

CUADRO

DIFERENCIAL

DE

LAS

LNEAS

GENERALES

DE

INTERVENCIN

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10.

PAUTAS

DE

INTERVENCIN

SEGN

LOS

DIFERENTES

TRASTORNOS AFECTIVOS a) Pautas pre-intervencin. Sesin de devolucin y compromiso terapetico. DISTMIA En el proceso teraputico tenemos en cuenta diferentes fases: Tres sesiones evaluatorias previas Pre-intervencin. Sesin de devolucin y compromiso teraputico: Dotar de nuevo significado la conducta sintomtica. El terapeuta debe plantear como ve la situacin de pareja y que cosas puede proponerles, enfatizando los aspectos positivos de ambos cnyuges. Rescatar los aspectos de fuerza, decisin y dominio que aparezcan en la historia de los pacientes asocindolos a caractersticas bsicas y positivas de su personalidad. Procurar referirse a las caractersticas de la conducta sintomtica, refirindose ms al estar que al ser. Externalizacin como el marco ms adecuado. Presentar los sntomas como lgicos y congruentes con la situacin que a la vez representan seales de alarma. Encontrar nuevas frmulas para recuperar, por ambas partes, la ilusin y las posibilidades de un proyecto vital estimulante. Resituar el problema en el presente y, sobre todo, en el futuro. Slo ellos pueden decidir cmo quieren vivir, aunque el terapeuta les tiene que plantear las opciones que existen:

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Elegir no hacer nada nuevo, con el dolor y sufrimiento

que conlleva, aunque con la comodidad del dejarse llevar y no aventurarse por sendas desconocidas, mediante la provocacin: describir secuencias y interacciones disfuncionales (Ausencia de terapia). - Escoger reconstruir el vnculo conyugal, si estn interesados, teniendo en cuenta las dificultades que esta opcin supondra. Optar por la separacin, si consideran que ya no es

posible o deseable luchar por la pareja, enfatizando sobre todo la posibilidad real de que cada uno de ellos, por separado, pueda darse una nueva oportunidad en el mbito personal. Cuidar que sus deberes en torno a la parentalidad no se resientan aunque decidan disolver el vnculo. Legitimar la separacin aunque slo sea uno de ellos el que lo plantee. Esta posibilidad no se decide inmediatamente pero puede tenerse en cuenta ms adelante. Su explicitacin estimula una actitud activa y de legitimar un encuadre de apertura que contrarreste las actitudes de freno e impotencia que se observan. Si optan por reconstruir el vnculo conyugal: El terapeuta ha de sealar las dificultades con que se encontrarn: 1. Ha de expresar duda respecto a si de verdad desean darse mutuamente una oportunidad para empezar una nueva etapa.

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2. Ha de destacar la necesidad de una actitud colaboradora y activa, dejando bien claro que es imposible recorrer el camino si uno slo es el que lo desea. 3. Ha de explicitar (si los datos de la evaluacin lo confirman) la existencia de sentimientos de rabia y rencor que aunque puedan ser

comprensibles, supondran un obstculo infranqueable si no se encuentran frmulas para neutralizarlas. 4. Ha de aclarar que la cronicidad es una dificultad aadida.

DEPRESIN MAYOR En el proceso teraputico tenemos en cuenta diferentes fases: Tres sesiones evaluatorias previas. Pre-intervencin. Sesin de devolucin y compromiso teraputico: Utilizar la paradoja escindida que explicite los pros y los contras de iniciar un trabajo teraputico puede resultar recomendable, utilizando al equipo como portavoz de la homeostasis (prescripcin del sntoma o no cambio) y en contrapartida utilizando al terapeuta y coterapeuta como portavoces de esperanza (connotacin positiva). Verbalizar la posible tentacin de continuar con las mismas rutinas establecidas, con los mismos sentimientos de amargura y de rencor que han venido alimentando y con la misma defensa a ultranza de una imagen intachable. Estimular la posicin activa del paciente y la involucracin de ambos cnyuges en el tratamiento.

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Sealar no slo las reas de dificultad tanto personal como familiar detectadas, sino tambin las cualidades y recursos personales que se hayan evidenciado (connotacin positiva).

Evidenciar los posibles cambios mnimos que se hayan podido producir de forma espontanea tanto en el cnyuge como en el paciente durante la fase evaluatoria.

Realizar una valoracin de las ventajas e inconvenientes que puede suponer iniciar un abordaje teraputico orientado al cambio. Pedir (como tarea para casa) una reflexin separada de pros y contras hacia el tratamiento, como una prescripcin conductual que nos puede orientar acerca del grado de motivacin o colaboracin existente en este momento.

TRASTORNO BIPOLAR En el proceso terapetico podran tenerse en cuenta las siguientes: Tres sesiones evaluatorias. Pre-intervencin. Sesin de devolucin y compromiso terapetico: Diferenciar los rasgos de carcter personal de aquellos que emergen con el trastorno propiamente diagnosticado. Intentar identificar aquellos factores estresantes cotidianos (sueovigilia, cansancio) que preceden a la crisis (maniaco-depresiva), provocando que se inicien los sntomas, y trabajar para prevenir y disminuir su efecto.

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Explicitar como influyen las relaciones familiares con las posibles recaidas con el fin de disminuir la crtica y sobreproteccin

desconfirmadoras, resaltando aspectos positivos y mejorando sobretodo la comunicacin familiar (entrenamiento en habilidades de

comunicacin). Intentar rebajar la culpabilidad propia del paciente con Trastorno Bipolar que va ligada a aquellos momentos de crisis, y por lo tanto de no control sobre las situaciones y sobre su propia persona. Capacitar a la familia para afrontar problemas sencillos y concretos para lograr un efecto de irradiacin terapetico en problemas de mayor envergadura. Recoger el momento del ciclo vital en el que se encuentran como posible aspecto estresante que desencadena la problemtica familiar. Apuntar que una posible intervencin terapetica reducira las recaidas (ingresos, suicidios,...), mejorara la comunicacin familiar y podra preservar de futuras rupturas matrimoniales.

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b) Cuadro de intervenciones terapeticas diferenciadas, segn las variables de la muestra estudiada.

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c)

Orientaciones generales hacia un posible trabajo de intervencin

individual que ser conveniente en los casos de depresivos mayores y/o bipolares: Facilitar el aumento de la autoestima sobre la base de restituir valoracin y reconocimiento as como favorecer y estimular cuidados fsicos

(autoimagen) y normalizar el patrn vigilia sueo en D.M. y Bipolares. Promover un entrenamiento en torno a la asertividad. Profundizar en el nmero y calidad de las relaciones interpersonales para identificar aquellas reas problemticas en D.M. y Bipolares. Promover un entrenamiento en torno al reconocimiento de sus necesidades y deseos, indicando la utilidad de emplear registros o anotaciones en el D.M. Prescribir el registro de las relaciones o actividades sociales diarias indicando si las hace solo/a o acompaado, relacionndolo variaciones en el estado de nimo en Bipolares. Promover la facilitacin de la expresin verbal de las emociones (poner nombre a los sentimientos) tanto positivas como negativas. En las emociones negativas cabe distinguir no solo los de tristeza sino los de hostilidad, favoreciendo el descubrimiento y concrecin de las emociones que indujeron su estado de nimo en D.M. Prescribir tareas graduales, de cambio mnimo y progresivo que faciliten la accin constructiva y el pensamiento divergente y el aprendizaje de nuevas habilidades de resolucin de problemas en D.M. y Bipolares. a sus

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Reconocer y legitimar la queja. No minimizar las motivaciones de su sufrimiento. Favorecer la empata en D.M.

Facilitar las transacciones a travs de la tolerancia y aceptacin de los otros, reconociendo sus limitaciones y las ajenas en Bipolares.

Intervenciones especficas en relacin al manejo y/o prevencin de acciones suicidas. No minimizar gestos o tentativas de suicidio en D.M. y Bipolares.

Valorar, escuchar y resaltar la confianza expresada por los pacientes a cerca de las capacidades y cambios para vivir con sus problemas en D.M. y Bipolares.

Educar al paciente (como prevencin) sobre aquellos signos precoces de recada en Bipolares.

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11. DISCUSIN Despus de tener en cuenta los resultados del estudio previo, del anlisis para la intervencin y de realizar las pautas de intervencin teraputica diferenciada, pensamos que debemos resaltar o fijarnos en los siguientes aspectos que globalizaran el estudio. En relacin con el patrn relacional, de las parejas de la muestra estudiada, encontramos semejanzas entre el trastorno distmico y el trastorno bipolar, en cuanto tienen un patrn semejante (simetra inestable) y las posibles pautas de intervencin teraputica iran ms en la lnea de flexibilizar los patrones de simetra introduciendo patrones de complementariedad alternante. En cambio, en la depresin mayor, encontramos que presentan un patrn relacional diferente (complementariedad rgida). Por tanto la intervencin estara ms centrada en trabajar sobre la rigidez del mismo introduciendo patrones de simetra y/o complementariedad alternante. Respecto a las vivencias de parentalidad relacionada con su F.O. habra que facilitar la expresin de sentimientos de impotencia derivados o unidos a experiencias vitales previas, creyendo que no sera tan necesario en los trastornos distmicos y los bipolares. S sera necesario, matizando diferencias, entre ellos reconocer, en la depresin mayor las experiencias precoces de carencia, valoracin y afecto unidas a una gran exigencia en su infancia. En la distmia s se reconoceran estas experiencias pero, adems se les dara una visin o lectura diferente que les ayudara o capacitara para integrarlas adecuadamente. Con relacin a los bipolares es muy importante devolverles una lectura que les ayudar a equilibrar la visin de sus padres,

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que en los dos casos estudiados, parece excesivamente extremista ( uenob malo, importante-difuminado o no importante). Tanto en depresin mayor como en bipolares creemos que hay que pararse ms en esta visin del pasado, aunque en uno quizs sea ms para recontextualizar y en el otro para favorecer una comprensin ms equilibrada. En relacin con los desacuerdos no consensuables y las

interferencias de la familia de origen, observamos, que todo lo relacionado con la disfuncionalidad de la pareja sera comn a los tres trastornos, pero la depresin mayor necesitara una intervencin ms especfica que explicitara y evidenciara los conflictos de pareja, a la vez que modificara las relaciones disfuncionales con la familia de origen tanto del paciente identificado como del cnyuge. Respecto a los desacuerdos s consensuables, las intervenciones relacionadas con esta variable estaran dirigidas a los tres trastornos debido a que estn relacionados con la modificacin de los patrones disfuncionales de la pareja. En cuanto a la etapa rosa, llama la atencin la existencia de esta etapa (poca de bonanza) en los trastornos distmicos y bipolares en contraste con la escasa o nula existencia en la depresin mayor. De todas maneras pensamos que es importante en los trastornos buscar una descripcin detallada de aspectos positivos de cara a rescatarlos, aunque de forma diferente, ya que en un caso se resaltarn y rescatarn (distimia y bipolar), en cambio en el otro (depresin mayor) se resaltar su no existencia (siempre connotando

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positivamente) pero si se amplificarn aspectos positivos de la eleccin de pareja. A la vez que se trabaja en estas reas, ya mencionadas, tambin se actuar en relacin con los aspectos disfuncionales (etapa gris), observando y resaltando las secuencias interactivas disfuncionales y las emociones generadas para que tomen conciencia y de esta manera poder trabajar para su desactivacin. A nivel comunicacional vemos que es importante, tanto en depresin mayor como en trastorno bipolar, trabajar la trasparencia en lo referente a la escucha, posibles engaos, etc., la comunicacin en s, no siendo as en los distmicos en los que sera interesante favorecer la empata. En los tres trastornos de nuestra muestra, los mecanismos de freno disfuncionales se manifiestan con un alto ndice de expresin emocional y, en todos ellos se orientar la intervencin a analizar dichos mecanismos, pero matizando en cada caso aspectos de desactivacin (distmicos), canalizacin (depresin mayor) o disminucin de stos (bipolar) respectivamente. En los tres casos ser interesante intervenir para que cada uno perciba y llegue a darse cuenta de su propio registro y el de su pareja, a fin de poderse manejar de manera ms satisfactoria respecto a las necesidades del otro. Referente a los hijos es clara su triangulacin en los distmicos y bipolares y su parentalizacin en la depresin mayor, en ambos deber actuarse de cara a poder romperlos. Vemos que en la depresin mayor y la distmia se cumple la hiptesis de triangulacin y parentalizacin

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respectivamente. En el trastorno bipolar, hemos comprobado en ambos casos de la muestra estudiada, que la triangulacin es del tipo manipulativo.

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12. REFLEXION FINAL La metodologa utilizada en este estudio es cualitativa y los resultados obtenidos no pueden ser generalizados, debido a que la muestra es pequea (6 casos), pero s pensamos que son interesantes porque abre una va comparativa entre los tres trastornos afectivos. Creemos que la incorporacin de los trastornos Bipolares al estudio comparativo, ya iniciado de Depresin Mayor y Distimia, lo enriquece, tanto en los aspectos relacionales, comunicativos, como en el intento de pautar un tipo de intervencin diferenciadora o semejante de los tres trastornos. Somos conscientes que no es un resultado cerrado pero a la vez, pensamos que si puede ser til el esfuerzo de sistematizar y ampliar la intervencin teraputica a los trastornos Bipolares, todava bastante poco generalizada su intervencin desde el enfoque sistmico, aunque s se ha empezado a trabajar de forma ms amplia con familias bipolares desde un enfoque ms psicoeducativo. Al adentrarnos en las distintas narrativas familiares de nuestra muestra, con el fin de analizarlas y diferenciarlas, hemos podido constatar que no es una tarea fcil desbrozar los matices lingsticos que nos han permitido observar con detenimiento las variables estudiadas cognitivo, social y cultural. Mediante la comprensin de las experiencias vivenciales y relacionales de las familias, de su situacin particular, de su percepcin del mundo y de las realidades que manifiestan o que obvian, nos hemos permitido, bajo un con todo su peso emocional,

compromiso de objetividad y con la lgica de las interpretaciones, evaluar lo que estas familias dicen, dndoles validez, de manera que, cada observacin,

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cada registro de datos, ha ido conformando un esquema que nos ha facilitado la corroboracin o no de las hiptesis tericas, incrementando as la posibilidad de concebir una explicacin de los fenmenos estudiados y poder planear una intervencin teraputica, en direccin a los cambios deseados. Al plasmar nuestro trabajo en las pautas confeccionadas expresamente para este estudio, hemos podido confirmar, de una manera clara y eficaz, las semejanzas y diferencias de las variables analizadas en los tres trastornos afectivos estudiados. Hemos podido completar tambin nuestras conjeturas al comparar paralelamente unas pautas con otras con el fin de comprender y relacionar no solo las variables en s, sino su origen y evolucin transgeneracional. A pesar de la gran aproximacin de nuestra muestra estudiada a las hiptesis de partida, y tambin con la perspectiva de otros trabajos en investigacin anteriores, podemos constatar que son difciles de encontrar los fenmenos relacionales puros que cumplan con todos los patrones previstos. Creemos que es lgico que, al trabajar con factores humanos, sea normal encontrar elementos o variables que se trenzan y superponen, e

incluso, pueden estar marcados por elementos ambientales, generacionales o histrico culturales que afectan, aunque solo sea levemente, a estos patrones de variabilidad. A pesar de ello, creemos que nos ha sido de suma utilidad, seguir focalizando en estos matices diferenciales, para no perder de vista estos puntos de referencia tericos. stos, nos seguirn permitiendo la posibilidad

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de, no solo confirmar o negar nuestra hiptesis si no ajustarlas mejor, o quiz, crear en un futuro otras nuevas o complementarias a estas.

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13. BIBLIOGRAFA

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14. ANEXOS

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ANEXO 1: PROTOCOLO DE ENTREVISTA DE LAS TRES SESIONES DE EVALUACIN

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ANEXO 2: PAUTA DE VALORACIN PARA LA INVESTIGACIN

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PAUTA DE VALORACION PARA LA INVESTIGACION

CON RELACIN A LA PAREJA

1- Expectativas iniciales de pareja (eleccin de pareja) A- Atraccin por lo igual B- Atraccin por lo diferente 2- Etapa rosa (temporalidad) 3- Etapa gris (temporalidad) 4- Planteamiento de separacin A- Nunca B- S, de palabra C- S, separacin temporal 5- Niveles de comunicacin A- Simetra (escalada simtrica) B- Complementariedad rgida C- Combinacin de ambas 6- Expectativas actuales (proyectos de vida conjuntos) A- Puntos de no retorno: posibles diferencias no consensuables Tema paternidad o funcin paternal Desarrollo mbito laboral Tipo de vinculacin que esperan Desengao traicin rencor no desactivable No existen puntos de no retorno

B- Tipos de desacuerdos consensuables Diferencias a nivel cognitivo: valores / creencias Diferencias a nivel emocional: cercana (fusin - apego) distancia (independencia autonoma) Diferencias a nivel pragmtico (acciones y rutinas): - horarios (tiempo) - espacio (compartido)
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C- Aficiones A- Amigos B- Familia C- Inexistente D- Red asistencial 8- Relaciones sexuales A. Satisfactorias siempre B. Satisfactorias en pocas C. Insatisfactorias siempre D. Insatisfactorias en pocas 9Reglas o patrones redundantes (secuencias repetitivas previsibles y Compartidas Divergentes Ausencias

7- Tipo de red social

disfuncionales) A- Crculo vicioso B- Crculo virtuoso 10- Tipo de resolucin de conflictos A- Convaliante - hablador B- Explosivo - actuador C- Evitador de conflictos D- mecanismos de freno 11- Relacin con los hijos A- Triangulaciones manipulativas B- Triangulaciones desconfirmadoras C- No-triangulacin D- Parentalizacin 12- Cohesin familia nuclear A- Aglutinada (centrpeta) B- Desligada (centrfuga) C- Combinada/mixta
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13- Ciclo vital de la familia A- Inicio B- Crianza C- Escolar D- Adolescencia E- Nido vaco F- Senectud

CON RELACIN A LAS FAMILIAS DE ORIGEN

1- Familia origen esposo A- Carcter del padre B- Carcter de la madre C- Parentalidad: nutricin emocional Conservada Punto medio Deficitaria

D- Parentalidad: normativa nivel de exigencia Alta exigencia No-exigencia

E- Parentalidad: valoracin reconocimiento S No Poco

F- Clima emocional Fro Templado Caliente

G- Conyugalidad Armnica
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Disarmnica

H- Estilo relacional Simtrico (escalada simtrica) Complementario rgido Combinacin de ambos

I- Interferencias en familia creada Nula o no significativa Inicial (temporalidad) Actual (continua/discontinua)

J- Relacin con la familia cnyuge Nula o no significativa Inicial Actual K- Atrapado en conflicto de lealtades S No

2- Familia origen esposa A- Carcter del padre B- Carcter de la madre C- Parentalidad: nutricin emocional Conservada Punto medio Deficitaria

D- Parentalidad: normativa - nivel exigencia Alta exigencia Baja exigencia

E- Parentalidad: valoracin reconocimiento S No Poco

F- Clima emocional

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Fro Templado Caliente

G- Conyugalidad Armnica Disarmnica Simtrico (escalada simtrica) Complementario rgido Combinacin de ambos I- Interferencias en familia creada Nula o no significativa Inicial (temporalidad) Actual (continua/discontinua)

H- Estilo relacional

J- Relacin con la familia del cnyuge Nula o no significativa Inicial Actual K- Atrapado en conflicto de lealtades S No

CON RELACIN AL SNTOMA

1. Funcin del sntoma A quin/qu moviliza el sntoma? Qu deja de hacer el P.I? (prdidas/ganancias) Se activan conflictos con F.O /se desactivan / o no cambian Se activan conflictos con la familia del cnyuge/ se desactivan/ o no cambian 2- Factores externos relacionados con el sntoma
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CON RELACIN A OTROS ASPECTOS

1- Tratamientos (efectividad) Anteriores Actuales Constancia en los tratamientos

2- Tiempo de cronicidad 3- Salud de F.O. A- Enfermedades crnicas B- Enfermedades agudas graves C- Sntomas psiquitricos G- No enfermedades

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