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ISQUEMIA MESENTRICA

DR. ALEX NAVARRO REVECO


La isquemia mesentrica se define como un dficit circulatorio (total o parcial) con respecto a los requerimientos intestinales. Corresponde a una entidad subdiagnosticada, pues slo es posible reconocerla cuando debuta catastrficamente como infarto, o cuando el clnico sospecha su presencia ante una historia de dolor abdominal crnico y progresivo. Unicamente el diagnstico precoz lograr mejorar el pronstico, pero an la mortalidad es cercana a 70%. Anatmicamente la circulacin intestinal depende de tres grandes ramas originadas en la aorta: a) el tronco celaco que irriga estmago, duodeno, hgado, pncreas y bazo; b) la arteria mesentrica superior que se encarga del yeyuno, leon, colon ascendente y transverso hasta el ngulo esplnico y c) la arteria mesentrica inferior irriga colon desde el ngulo esplnico hasta el recto superior. Existen colaterales entre la arteria mesentrica superior e inferior a travs de la arcada de Riolano y la arteria marginal de Drummond. En ayunas, el intestino delgado recibe el 10% del gasto cardaco, aumentando a 20% luego de la ingesta. El 75% de este flujo se destina a mucosa y submucosa, por su alto requerimiento metablico. En situacin de isquemia, se activan enzimas lisosomales, interleukinas y radicales libres, producindose edema parietal y hemorragia submucosa. La permeabilidad intestinal aumenta, favoreciendo el pasaje de grmenes (traslocacin bacteriana). En el msculo intestinal se produce un aumento inicial del tono, para luego evolucionar a la atona, dilatacin y necrosis transmural. De acuerdo a la frecuencia e impacto clnico, es necesario referirse a tres entidades: a) la isquemia mesentrica aguda (obstruccin arterial o venosa), isquemia mesentrica crnica y la colitis isqumica. Sin embargo, este fenmeno puede apreciarse en cualquier rgano abdominal. Se estima que los casos de isquemia mesentrica se distribuyen en colitis isqumica (50-60%), isquemia mesentrica arterial aguda (30-40%), trombosis venosa mesentrica (10-15%) e isquemia mesentrica crnica (menos del 5%).
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

La isquemia mesentrica aguda puede resultar por embola arterial (lo ms frecuente), trombosis arterial o venosa y vasoconstriccin en condi-

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ciones de hipoflujo. La mortalidad es de 59-93%, y el diagnstico precoz mejora la sobrevida, anticipndose al desarrollo de infarto intestinal. La frecuencia de esta patologa es baja (8,8 casos en 1.000 operaciones de urgencia), segn experiencia del hospital clnico de la U. Catlica entre los aos 1983-89. La embola arterial mesentrica es resultado de trombos que viajan por la circulacin esplcnica, generalmente, originados en el corazn (fibrilacin auricular, valvulopatas, prtesis valvulares, endocarditis con vegetaciones, miocardiopatas dilatadas, IAM reciente), y menos frecuentemente en la aorta (placas ateroesclerticas). El 6,3% de las embolas perifricas afecta la arteria mesentrica superior. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta esta posibilidad, y se debe plantear en todo caso de dolor abdominal sbito. Los sntomas y signos atribuibles son dolor abdominal agudo (88-95%), vmitos (7582%), diarrea (57-70%), embola previa (33-48%), signos peritoneales de ingreso (17%). La trombosis arterial mesentrica deriva de una patologa ateroesclertica crnica que compromete muchos territorios, entre ellos el mesentrico superior. Coexiste con enfermedad aterosclertica carotdea, coronaria, renal y de extremidades inferiores, con los mismos factores de riesgo conocidos, como son hipertensin arterial crnica, tabaquismo, dislipidemia y diabetes, entre otros. La placa ateromatosa obstruye progresivamente el lumen, hasta ocluirlo, sin embargo, antes del infarto intestinal existira historia de dolor abdominal recurrente tipo angina intestinal y baja de peso en un 50%. En otros casos, una placa no oclusiva sufre un accidente, con ulceracin y rpida trombosis, produciendo un evento oclusivo agudo, sin gran historia previa. La isquemia mesentrica no oclusiva, corresponde a la reduccin significativa del flujo secundario a vasoespasmo. Su incidencia oscila entre 12-50% de los accidentes vasculares mesentricos. Es de especial importancia en ciruga coronaria, shock de cualquier etiologa, insuficiencia cardaca, arritmia, hemodilisis con marcada hipotensin, sepsis, pancreatitis con hipovolemia, vasoconstrictores esplcnicos y digitlicos. Los sntomas en la isquemia arterial mesentrica aguda se pueden agrupar en fases evolutivas: 1) Dolor y aumento en peristaltismo; 2) leo y atenuacin transitoria del dolor; 3) Signos de irritacin peritoneal por progresin de la necrosis; 4) Sepsis por translocacin bacteriana y shock sptico. En la evolucin la 2, 3 y 4 se suelen entremezclar.

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La trombosis venosa mesentrica (TVM) es de aparicin brusca, gatillada tanto por estados de hipercoagulabilidad, como por factores infecciosos locales intraabdominales, o incluso traumticos. Hasta en un 80% se puede detectar algn factor predisponente. Entre el 10-15% de los pacientes con isquemia mesentrica aguda tiene TVM. Se debe investigar dficit de Antitrombina III, dficit de Protena C, dficit de Protena S, resistencia a la Protena C activada, dficit de homocistena, sndrome antifosfolpidos, como procoagulantes. De los factores infecciosos locales, descartar apendicitis, diverticulitis e infecciones ginecolgicas. Otros factores protrombticos seran tabaquismo, cirrosis, tumores malignos y anticonceptivos orales. El sntoma predominante es el dolor abdominal difuso e intermitente, a veces de das o semanas de evolucin. Puede cursar con distensin abdominal, irritacin peritoneal y fiebre. Los vmitos, diarrea y sangrado digestivo generalmente son ms tardos. Diagnstico El laboratorio es inespecfico, pero se puede observar leucocitosis, desviacin a izquierda y elevacin de protena C reactiva. Adems acidosis metablica, azotemia pre-rrenal, aumento de hematocrito por hemoconcentracin. La radiografa simple de abdomen puede ser normal en etapas iniciales. Los signos radiolgicos son tardos, implicando mayor mortalidad (leo de grado variable, lquido interasas, impresiones digitales del intestino, neumatosis intestinal, gas en la porta). La ecotomografa doppler-duplex tiene una sensibilidad de entre 70-89% y especificidad de 92-100%; sin embargo, no es til en detectar mbolos en la arteria mesentrica. La tomografa axial computada tambin presenta hallazgos inespecficos y tardos, con sensibilidad de 65%, al considerar trombo arterial o venoso, gas venoso intramural o portal, prdida de contraste en pared intestinal, infarto esplnico o heptico. Es ms til en la trombosis venosa mesentrica, donde principalmente revela el trombo venoso y el significativo edema de asas intestinales. Esto se aprecia con mayor facilidad en el TAC multicorte helicoidal, que permite realizar reconstrucciones. Tratamiento Las medidas generales consisten en hidratacin ev, oxigenacin, proteccin gstrica ev, sonda nasogstrica si presenta vmitos o marcada

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distensin abdominal, anticoagulacin ev con heparina, antibiticos de amplio espectro (cobertura gram negativo y anaerobios), estabilizar presin arterial y manejar arritmias. Se debe confirmar el diagnstico con angiografa en caso de isquemia arterial aguda y planear el tratamiento. En caso de embola, se realizar arteriotoma transversa con embolectoma por Fogarty, revisando vitalidad intestinal en 30 min, para definir si requiere reseccin de segmentos no viables. En caso de duda, se puede realizar laparostoma contenida y second look en 6-12 hrs. En los casos de trombosis, se debe revascularizar con material autlogo, construyendo puente aorto-mesentrico (idealmente antergrado), evaluar la vitalidad intestinal y resecar los segmentos necrticos, tambin con alternativa de second look. En isquemia mesentrica aguda no oclusiva, el manejo ser angiogrfico, mediante infusin de vasodilatadores (papaverina), excepto cuando se sospeche infarto intestinal constituido, en que ir a reseccin segmentaria. La TVM se trata con anticoagulantes por 3-6 meses, y slo se realizar reseccin segmentaria en caso de documentar reas de infarto.
ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA

Corresponde a la expresin de la enfermedad ateromatosa oclusiva a nivel visceral, sin embargo, infrecuentemente puede deberse a arteritis, displasia fibrosa u otras arteriopatas. Considerando la rica red anastomtica, la angina mesentrica crnica suele presentarse cuando existe estenosis en dos o tres troncos arteriales principales. Los sntomas incluyen dolor abdominal postprandial precoz (15-30 minutos postingesta), generalmente clico, progresivo, en rea periumbilical e irradiada a flancos (84-100%), acompandose de baja de peso al reducir la ingesta alimentaria para evitar el dolor (79-98%). Adems puede presentar nuseas, vmitos o diarrea (37-54%). En algunos casos puede auscultarse soplo abdominal epigstrico o encontrar evidencias de enfermedad arterial oclusiva en otras localizaciones (cartida, renal, extremidades inferiores, corazn). No existen alteraciones de laboratorio que sugieran esta condicin, pero frecuentemente son usuarios de analgsicos y AINEs , pudiendo presentar efectos secundarios de stos. Diagnstico La ecotomografa doppler-duplex puede determinar las caractersticas

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del flujo en el territorio mesentrico, y adems, puede observar el comportamiento frente a una comida de prueba. Sin embargo, el gold-standard es la angiografa, que permite certificar el grado de obstruccin y definir las caractersticas anatmicas previo a la eleccin de algn mtodo de revascularizacin. Tratamiento Clsicamente la terapia quirrgica era de eleccin en estos casos, mediante la construccin de puentes aorto-mesentricos (con material autlogo o protsico). Los resultados demuestran una tasa de xito de 59-100%, mortalidad en procedimiento de 0-16% y recurrencia de 026%, con una sobrevida acumulativa a 5 aos de 81-86%. La ciruga se recomienda actualmente en pacientes de bajo riesgo quirrgico, menores de 70 aos y con escasa o nula comorbilidad. La creciente proporcin de pacientes aosos con mltiples patologas desarroll como alternativa la angioplasta, que sumado a la instalacin de stent otorga una tasa de xito de 79-100%, con mortalidad en procedimiento de 013% y una tasa de recurrencia de 0-6% en seguimiento de 24-53 meses. A pesar que en series comparativas se observa mayor tendencia a recurrencia de sntomas en pacientes tratados con angioplasta, los resultados son auspiciosos, y probablemente en el futuro esta tcnica sea aplicada no slo a pacientes de elevado riesgo quirrgico.
COLITIS ISQUMICA

Es la forma ms comn de isquemia intestinal, generalmente en mayores de 60 aos, que compromete en forma variable, por lo que no es posible estimar su real incidencia. Se puede asociar a ciruga de by-pass coronario o ciruga artica, vasculitis, infecciones citomegalovirus, E. coli (0157: H7), trombofilias, frmacos (anticonceptivos orales), drogas (cocana), ejercicio prolongado (maratn), hipotensin mantenida, lesiones obstructivas de colon (carcinoma, diverticulitis). En ocasiones se logra demostrar un perodo previo de bajo flujo cardaco (hemorragia, shock, infarto miocrdico, arritmias). Las reas ms comprometidas son ngulo esplnico, unin recto-sigmoidea y colon descendente, que son reas de flujo lmite anastomtico. Los sntomas clsicos son dolor abdominal leve a moderado, diarrea y sangrado intestinal bajo no masivo, leve resistencia abdominal. Sin embargo, el espectro de manifestaciones depender de la profundidad

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del dao vascular, distinguiendo a) colopata reversible (hemorragia submucosa o intramural), b) colitis transitoria, c) colitis crnica, d) estenosis, e) gangrena y f) colitis fulminante universal. En el tejido se observa progresivamente, edema y hemorragia en mucosa y submucosa, que se traduce en sangre que se exterioriza va rectal. Surgen macrfagos cargados con hemosiderina. Cuando el dao es moderado se producir una ulceracin, que se reparar con tejido de granulacin. Si la lesin es profunda, las capas musculares destruidas se reemplazan por tejido fibrinoide, que da origen a fibrosis y posterior estenosis del segmento comprometido. La gangrena y perforacin son la expresin del dao transmural fulminante. En el perodo agudo, el diagnstico diferencial se realiza con colitis ulcerosa, colitis infecciosa (incluyendo Clostridium) y diverticulitis. Las formas ms severas pueden ser indistinguibles de una isquemia mesentrica superior. En fase crnica, si existe estenosis, se debe diferenciar de carcinoma, linfoma y enfermedad de Crohn. Diagnstico El diagnstico es inespecfico, similar a isquemia mesentrica superior. El examen de eleccin, en pacientes con radiografa normal y sin signos peritoneales, es la colonoscopa. No sobredistender, permite tomar biopsias en las reas afectadas. Una radiografa simple de abdomen, que demuestre neumoperitoneo, aire intramural (neumatosis) o aire en la vena porta, significa isquemia avanzada o infarto colnico y se debe proceder inmediatamente a una laparotoma exploradora. La arteriografa en este caso, generalmente no es de utilidad. Tratamiento Las medidas bsicas consisten en reposo intestinal, hidratacin ev, proteccin gstrica ev, antibiticos de amplio espectro, estabilizar presin arterial, suspender vasoconstrictores y digitlicos. El 80-85% mejora con estas medidas. La terapia quirrgica resectiva se reserva para casos con signos peritoneales, sangrado masivo, colitis fulminante con megacolon txico, sntomas persistentes ms de 2-3 semanas o enteropata pierde protenas, episodios recurrentes de sepsis sin otro origen, estenosis colnica sintomtica. No se debe intentar anastomosis primaria en pacientes con gangrena colnica, y segn la situacin se

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opta por reseccin con colostoma tipo Hartmann o colectoma total con ileostoma. Causas infrecuentes de isquemia mesentrica Mecnicas: Diseccin arterial, Compresin del ligamento arcuato, Embola tumoral, Neurofibromatosis, Fibrosis retroperitoneal. Drogas: Digitlicos, Ergotamina, Anticonceptivos, Diurticos, Cocana, Pitresina, Pseudoefedrina. Hematolgicas: Trombocitosis, Amiloidosis, Coagulacin intravascular diseminada, Policitemia. Endocrinas: Diabetes mellitus, Carcinoide. Vasculopatas: Tromboangetis obliterante, Anticuerpos anticardiolipina, Lupus eritematoso sistmico, Poliarteritis nodosa, Arteritis de Takayasu, Enfermedad de Behcet, Enfermedad de Crohn. Referencias
1.- Valds F. Isquemia mesentrica aguda. Rev Chil Cir 1988; 40: 206-11. 2. - Kasirajan K, OHara P, Gray B et al. Chronic mesenteric ischemia: open surgery versus percutaneous angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2001; 33: 63-71. 3. - Brandt L, Boley S. AGA technical review on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000; 118: 954-68. 4. - McKinsey J, Gewertz B. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997; 7: 307-18. 5. - Rhee R, Gloviczki P. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin North Am 1997; 7: 327-38.

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