FARMACOLOGIA

INTERVENES FARMACOLGICAS - SISTEMA IMUNOLGICO Professor Fernando Magro

2006/2007 Aula desgravada por Filipa Costa e Joana Ferreira

NOTA: Dentro dos quadros a tracejado esto informaes adicionais ou explicaes do que o professor disse. A maioria dessa informao foi retirada do Goodman, que foi o livro que o professor aconselhou.

ASPECTOS GERAIS DA RESPOSTA IMUNOLGICA

Na resposta inata h pelo menos duas clulas importantes: as APCs e as CD4. As clulas APC (clulas apresentadoras de antignios) produzem duas interleucinas fundamentais para estimular as clulas CD4 (linfcitos T helper). As interleucinas produzidas pelas clulas APCs so a IL-12 e a IL-23. A clula CD4 fica ento activa, havendo produo de TNF e IFN, com resposta inflamatria. E nesta resposta, que corresponde a uma resposta a um estmulo antignico ou a um determinado agente nocivo, h a modulao da resposta imunolgica, havendo produo de IL-10 pelas clulas reguladoras. E h tambm mecanismos de apoptose nos prprios linfcitos, que entram em apoptose levando h diminuio da resposta inflamatria.

Conceito de imunologia clssica: resposta tipo TH1 e tipo TH2. As citocinas clssicas de TH1 so o IFN e TNF, e a IL2 por parte das APCs. Na resposta tipo TH2 h produo de IL4, IL5, TGF- e anticorpos, particularmente IgE. Existe ainda modelao entre as duas subpopulaes.

Devido ao meio predominantemente citocnico e s diferentes maneiras de apresentao de antignio, a clula T helper nula (TH0), originalmente indeterminada, transforma-se em clula TH1 ou TH2. As clulas TH1 segregam principalmente IL-2, IFN-, TNF- e GM-CSF, que levam, via activao macrofgica, a processos inflamatrios extensos que tambm permitem a eliminao de agentes patognicos intracelulares. As clulas TH2 produzem principalmente IL-4 e IL-5 (entre muitas outras IL: 3, 6, 7, 8, 9, 10 e 14) e activam as clulas B para produo de anticorpos. Ambos os grupos de clulas T helper so capazes de inibir a activao do outro grupo por meio das suas prprias citocinas. Assim, o IFN- inibe as clulas TH2, enquanto que a IL-10 impede a activao dos macrfagos e provoca uma marcada imunossupresso. Por outro lado, as citocinas caractersticas tm um efeito positivo, intensificador sobre a respectiva subpopulao. Por exemplo, a IL-2 actua sobre as clulas TH1 e a IL-4, sobre as clulas TH2. A clula TH2 desempenha um papel essencial na produo de IgE. A activao da clula B realiza-se atravs do sistema CD40/ligante do CD40. Ocorre a libertao de IL-4, IL-13 e/ou de receptores solveis de IL-4 que tambm contribuem para a produo IgE.

A modelao das APCs envolve obrigatoriamente dois estmulos: interaco entre TGF (por parte das clulas T) e o sistema HLA (APCs), e uma resposta conjunta entre CD28 e CD80. E este fenmeno ps-estimulatrio, que faz com que as clulas T helper sejam activadas. E depois da clula T estar activa h a produo de outros tipos de antignios: o CD152 e CD154. Este CD154, tambm chamado CTLA4 regulador das clulas T.

Molculas implicadas na interaco clula T APC

O antignio 1 associado funo dos leuccitos (LFA-1), um antignio ubiquitrio, liga-se molcula de adeso intercelular-1 (ICAM-1). O CD2 liga-se LFA-3, uma glicoprotena que expressa principalmente em clulas endoteliais, clulas epiteliais e no tecido conjuntivo. A interaco CD40-ligante do CD40 transmite um sinal de sobrevivncia para as clulas B do centro germinativo e induz a maturao de CeID (clulas dendriticas) e a produo por estas de grandes quantidades de IL-12. A interaco da molcula CD-28 de clulas T com CD80/CD86 em APCs tem um efeito estimulador, enquanto que a interaco de CD152, ou antignio citotxico-4 dos linfcitos (CTLA-4), com os mesmos antignios tem um efeito inibidor.

CAA=APC

Sinais necessrios para a activao das clulas T

O reconhecimento do antignio pelo receptor das clulas T (RCT) fornece um primeiro sinal activador para a clula T, mas no suficiente para induzir a sua completa activao. Na ausncia dum segundo sinal, a clula T torna-se tolerante ou anrgica. O segundo sinal fornecido pela interaco do antignio CD28, que constitutivamente expresso nas clulas T em repouso, com as molculas coestimuladoras B7.1 (CD80) ou B7.2 (CD86) em APCs.

Com a activao por ambos os sinais, o antignio CTLA-4 (CD152) supra-regulado em clulas T num espao de 24-48h. O CTLA-4 um receptor de alta afinidade para CD80/CD86; compete com o CD28 e inibe a progresso do ciclo celular. Este sinal negativo provavelmente emitido pelo CTLA-4 para terminar a activao das clulas T a fim de impedir uma resposta imunolgica exagerada. Um outro receptor inibidor conhecido como gene-1 da morte programada (MP-1 ou PD-1), que pode interagir com dois membros da famlia de B7: MP-L1 ou B7-H1 e MP-L2 ou CeID-B7. As CeID finalmente diferenciadas podem produzir grandes quantidades de IL-12 na interaco CD40-ligante do CD40, induzindo a libertao de IFN- e a diferenciao de clulas CD4+ em clulas TH1. A IL-12 tambm um estmulo directo e potente da funo de linfcitos T citotxicos (LTC) e das clulas natural killer. O IFN- estimula a actividade antimicrobiana e prinflamatria dos macrfagos e refora a activao de LTC.

Existem, portanto, vrios alvos imunolgicos possveis para quem faz farmacologia. Por exemplo, bloqueando o CD28 impedindo a activao das clulas T helper pelas APCs. Ou, por exemplo, um agonista de CTLA4, que est neste momento a ser estudado, que vai induzir uma frenao da resposta imunolgica das clulas T activas. Mas vamos falar do que j existe, dos frmacos actualmente ao nosso dispor.

IMUNOSSUPRESSO
Os frmacos imunossupressores so usados para diminuir a resposta imune no transplante de rgos e nas doenas auto-imunes. No transplante, as principais classes de frmacos imunossupressores usadas actualmente so: (1) glicocorticides, (2) inibidores da calcineurina, (3) agentes antiproliferativos / antimetabolitos, e (4) biolgicos (anticorpos). Estes frmacos proporcionaram um alto grau de sucesso clnico no tratamento de condies como rejeio imune aguda de rgos transplantados e vrias doenas auto-imunes. Contudo, estas terapias requerem uso a longo prazo e supresso no especfica de todo o sistema imunitrio, expondo os doentes a risco consideravelmente aumentado de infeco e cancro. Os inibidores da calcineurina e os glicocorticides, em particular, so nefrotxicos e diabetognicos, respectivamente, restringindo assim a sua eficcia numa variedade de quadros clnicos. As preparaes de anticorpos monoclonais e policlonais dirigidas s clulas T reactivas so terapias adjuvantes importantes e providenciam uma oportunidade nica para atingir especificamente as clulas imuno-reactivas. Finalmente, novas pequenas molculas e anticorpos expandiram o arsenal de imunossupressores. Em particular, inibidores do mTOR (mammalian target of rapamycin) (Sirolimus, Everolimus) e anticorpos anti-CD25 [receptor da IL-2] (Basiliximab, Daclizumab) que atingem as vias de factores de crescimento, limitando substancialmente a expanso clonal e promovendo potencialmente a tolerncia.

INTERVENES SOBRA A RESPOSTA IMUNOLGICA Aspectos Histricos

Surgiu a ideia de que tinha que se fazer interveno sobre a resposta imunolgica, particularmente quando est exacerbada, como no Lpus, Artrite Reumatide, Asma, doena de Crohn, Colite Ulcerosa, na rejeio de transplantes. A irradiao foi a primeira interveno que se fez. Os problemas da irradiao advm do facto de no ser especfica, actuando em vrios rgos e sistemas, alm dos vrios problemas relacionados com a sua toxicidade. E foi nos anos 40 que foram introduzidas duas molculas no controlo da inflamao. Uma nos anos 40 j na prtica clnica Sulfassalazina, e outra que foi descoberta tambm nos anos 40, mas foi introduzida na prtica clnica nos anos 50 Corticosterides.

Para dar uma noo de como este tipo de interveno evoluiu, eis um relato histrico da sucesso de eventos farmacolgicos no tratamento da Colite Ulcerosa. Nos anos 40 foi introduzida a Sulfassalazina. Nos anos 50 foram introduzidos os Corticosterides como arma teraputica. Nos anos 70, foi introduzida na prtica clnica a Azatioprina, para resolver o problema dos doentes cortico-dependentes e dos cortico-resistentes. 1994 2005 1974 1942 1954 Dos anos 70 at aos anos 90 no surgiu nada de muito novo. E s nos anos 90, a Ciclosporina, que j era utilizada na transplantao heptica e renal medular, foi introduzida na teraputica da Colite Ulcerosa grave ou fulminante. E s em 2005 que foram introduzidos os Anticorpos anti-TNF, que nos finais dos anos 90 j eram usados no tratamento de outras doenas como a doena de Crohn e a Artrite Reumatide. E este percurso histrico de teraputica da Colite Ulcerosa resume um pouco o nosso percurso farmacolgico e a lgica dos frmacos que vamos falar seguidamente.

Tratamento - CU

SULFASSALAZINA
Primeira molcula: Sulfassalazina. Descobriu-se posteriormente unio de duas molculas, a Messalazina (ou cido 5-aminossalicilico) e a Sulfapiridina. A Sulfapiridina lipoflica, sendo a poro que absorvida da molcula, atravessando facilmente as barreiras. A Messalazina o princpio activo anti-inflamatrio, um antiinflamatrio local pois tem pouca absoro sistmica. A Sulfapiridina como bem absorvida, atravessa facilmente as barreiras, sendo a molcula fundamental no tratamento dos doentes com Artrite. Isto porque a Messalazina no tem capacidade de atravessar as barreiras, pelo que as concentraes que atinge no lquido articular so baixssimas, ao contrrio da Sulfapiridina que atinge concentraes aceitveis.

A molcula Sulfassalazina a unio da 5-ASA com a Sulfapiridina. Por aco das bactrias do clon, que fazem uma azo-reduo, quebrando a ligao, h o aparecimento do cido 5-aminossalicilico (ASA) ou Messalazina.

E o que faz a Sulfassalazina? Diminui a produo de leucotrienos e prostaglandinas, Diminui de forma pouca especfica a produo de IFN e vrias interleucinas, Diminui a produo de TNF e radicais livres de oxignio.

Onde que se utiliza? Doena inflamatria do intestino, Artrite. Tem alguma toxicidade. Pode dar: Febre, exantemas, diarreia e anemia hemoltica, Cefaleias (que aparecem com alguma frequncia), Problemas na espermatognese.

O frmaco liga-se a fibras de colagnio e de elastina do tecido subepitelial em leses da mucosa nas camadas profundas do intestino delgado. Uma fraco do frmaco convertida nos componentes activos sulfapiridina e 5-aminossalicilato (5-ASA), por ciso de ligaes azo pelas bactrias intestinais. Os componentes activos inibem respostas inflamatrias na parede intestinal. A absoro posterior da sulfapiridina responsvel por alguns dos efeitos secundrios do frmaco.

E porque a Sulfassalazina tem estes efeitos colaterais, e o princpio activo sobretudo o 5-ASA, as companhias farmacuticas decidiram criar s cido 5-ASA ligado a uma molcula que o liberta s no local de aco. Por isso, a Messalazina, que existe comercialmente, est ligada a vrios veculos: (1) Eudragil S (nome comercial Asacol), que faz com que a Messalazina s se liberte a um pH superior a 7, que atingido s na poro terminal do leon; (2) Eudragil L (nome comercial Salofalk), que faz com que a Messalazina se liberte a um pH superior a 6, que atingido no leo e no clon; (3) Microgrnulos etilcelulose (nome comercial Pentasa), que faz com que a Messalazina se liberte desde o estmago at ao clon. importante, por exemplo, para os doentes com doena de Crohn com atingimento do duodeno e do estmago, pois um anti-inflamatrio local, actuando pouco em termos sistmicos, e portanto a molcula tem que ser libertada no estmago e duodeno; (4) Duas molculas de 5-ASA (nome comercial Olsalazina), que no est venda em Portugal; (5) 4-aminobenzil-b-alanina (nome comercial Balsalazida), que uma outra forma de libertao de Messalazina no clon. Este esquema (animado), permite observar como o comprimido liberta o princpio activo. Ele chega inteiro ao leo terminal, onde se abre, e liberta ao longo do leo terminal e do clon a Messalazina.

E isto possvel ver por imagens de Cintigrafia em humanos, em que o comprimido passa inteiro pelo intestino delgado e s se comea a libertar no clon. So tudo formulaes galnicas que libertam o princpio activo no local da inflamao.

CORTICOSTERIDES1
Depois apareceram os Corticosterides.

So tambm frmacos que no tm um alvo farmacolgico especfico. Inibem o NFkB, potenciando o IkB, que tm receptores intracitoplasmticos, que inibem tambm a activao do P38. Portanto so frmacos muito importantes.

O problema dos Corticosterides os efeitos colaterais, que a longo prazo podem ser extremamente agressivos. Pode provocar o aparecimento de cataratas, osteoporose, diabetes, acne, miopatia, situaes psiquitricas como euforia e depresso, hipertenso arterial, osteonecrose e atraso no crescimento. Temos que ter particular ateno em crianas que esto em crescimento, pois os Corticosterides alteram, e muito, o crescimento.

O professor avisou que ia falar pouco sobre corticosterides porque foram dados em seminrio. Decidimos tambm no acrescentar nada alm do que o professor disse.

E portanto havia a necessidade de criar frmacos para os doentes que ficam dependentes dos Corticosterides ou para os doentes que lhes ficam resistentes. A dependncia aos Corticosterides definida pelo facto de que um doente com uma Artrite que toma corticosterides durante algum tempo em sub-doses (40-60mg), tendo depois de lentamente baixar a dose at 20mg30mg, e quando se tenta baixar ainda mais a dose o doente volta a ter sintomas, pelo que se sobe a dose novamente, e o doente anda neste ciclo. Atinge-se normalmente um nvel de cortico-dependncia que anda volta de 15-20mg. So doentes cortico-dependentes, pois dependem dos corticides para no terem sintomas. E h um outro grupo de doentes que so os cortico-resistentes, isto , nunca respondem teraputica com corticides em sub-doses. A sub-dose de corticides depende de doena para doena, mas habitualmente de 1mg/Kg, com o que se define como resistncia aos Corticosterides. H vrios mecanismos de cortico-resistncia, que esto relacionados com alteraes dos receptores ou ento com mecanismos muito eficazes de extruso dos Corticosterides para fora das clulas atravs do Multidrug Resistance Gene.

FRMACOS CONTRA A CORTICO-RESISTNCIA E CORTICO-DEPENDNCIA

Para resolver o problema dos cortico-dependentes e dos corticoresistentes (que pode ser um grupo to grande como cerca de 50% dos doentes que estamos a tratar) foram criados estes frmacos: anos 60, a Azatioprina; anos 80, a Ciclosporina; anos 90, o Tacrolimus; e final dos anos 90, o Micofenolato de Mofetil (MFM).

AZATIOPRINA
A Azatioprina um antimetabolito da purina, que inibe a proliferao e migrao de linfcitos. Tem uma boa absoro oral. Ao contrrio da Sulfassalazina e dos Corticosterides que actuam de forma indiferenciada, o grande alvo de aco da Azatioprina a diminuio da produo de IL-2, inibindo depois a proliferao de linfcitos (pois a IL-2 importante para a sua proliferao). A Azatioprina um pr-frmaco, convertido, de forma no enzimtica, em 6-mercaptopurina (6-MP), sendo este o seu princpio activo. depois convertida em nucletidos 6-tiogunina (6-TGN), e esta que actua sobre a molcula de transduo do sinal Rac1, inibindo-a. Esta inibio induz a apoptose dos linfcitos. Em grande parte das doenas do foro imunolgico, onde actuam estes frmacos, h alterao da apoptose dos linfcitos. Por exemplo, nos doentes com doena de Crohn, os linfcitos vivem mais tempo e produzem mais tempo interleucinas, provocando portanto leso tecidular imunomediada. E s h dois anos se descobriu que a Azatioprina um frmaco pr-apopttico, actuando na Rac e induzindo os linfcitos a uma morte programada. Alguma ateno a este esquema da metabolizao da Azatioprina. A Azatioprina, que um pr-frmaco, rapidamente convertida a 6-MP, que por sua vez sofre metabolizao extensa por trs vias competitivas: (1) Oxidase da Xantina (XO): Converte-a a cido 6-tiourico (6-TU). (2) Tiopurina Metiltransferase (TPMP): Converte-a a 6metilmercaptopurina (6-MMP), ou outros produtos metilados. Se houver um polimorfismo desta enzima, associado a um aumento da sua actividade, haver aumento da produo de produtos metilados e o aparecimento subsequente de hepatotoxicidade. Actualmente j possvel quantificar os produtos metilados resultantes da 6-MP, e habitualmente quando superiores a 5700 correlacionam-se com hepatotoxicidade. (3) Hipoxantina Guanina Fosforibosiltransferase (HPRT): converte-a a 6-tioinosina monofosfato (6-TIMP). Uma vez formada, a 6-TIMP pode ser transformada em nucletidos de 6-tioguanina (6-TG). Quando se d Alopurinol a um doente, bloqueando a via 6-MP6-TU, a 6-MP quase toda transformada em 6-TG (6-tioguanina), e esta molcula induz leucopenia. Isto significa que um doente que est a fazer Azatioprina ou 6-MP no deve fazer concomitantemente inibidores da Oxidase da Xantina, pois pode ter leucopenia.

Onde se usa a Azatioprina? No transplante e doena inflamatria do intestino. A toxicidade pode ser heptica, e normalmente dependente da dose. Se diminuirmos a dose diminumos o risco de hepatotoxicidade e tambm de leucopenia. E chamo particular ateno para a pancreatite, porque 2-3% dos doentes desenvolvem pancreatite, sendo esta independente da dose, e habitualmente aparece no primeiro ms em que se d o frmaco. Podemos dar tambm s 6-MP ou 6-TG, sendo tambm um dos princpios activos. Contudo a utilizao da 6-TG associou-se a adenomas hepticos pelo que actualmente no se utiliza muito.

A Azatioprina resolveu alguns dos problemas da cortico-dependncia e da cortico-resistncia. O problema da Azatioprina que os doentes tm que a tomar durante algum tempo at atingirem concentraes intraeritrocitrias elevadas da 6-TG para que tenha eficcia. Quer dizer que se dermos agora Azatioprina a um doente habitualmente s no 4/5 ms se atinge o steady state da droga. um bom frmaco, mas que lento a actuar. Ao contrrio da Ciclosporina, que um frmaco muito rpido a actuar, e inibe a produo de IL-2. Mecanismo de aco: Actua inibindo a sntese da purina necessria para a proliferao das clulas, especialmente leuccitos e linfcitos. A Azatioprina convertida no plasma a 6-Mercaptopurina que convertida em metabolitos adicionais que inibem a sntese de novo das purinas. A 6-TIMP, um nucletido falso, convertido em 6-tio-GMP e finalmente em 6-tio-GTP que incorporado no DNA. Desta forma, a proliferao e diversas funes dos linfcitos so inibidas.
Modelo de Imunossupresso mediado pela Azatioprina. A Azatioprina metabolizada via 6-MP e 6-TG em 6-Tio-GTP. Esta ltima liga-se pequena GTPase Rac1. Uma vez hidrolisada, a 6-Tio-GDP ligada Rac1 inibe a actividade da troca guanosina/Vav levando acumulao de molculas Rac1 inactivas ligadas 6-Tio-GDP, ao bloqueio da incorporao de GTP na Rac1 e, consequentemente, supresso das funes da Rac1 na sobrevivncia das clulas T e conjugao APCClulasT.

Farmacocintica: Administrada por via oral ou por via IV. A via IV s deve ser utilizada quando for
impossvel o recurso via oral, uma vez que a soluo injectvel alcalina e muito irritante. A semi-vida da Azatioprina cerca de 10mim e do metabolito 6-mercaptopurina de 1h. Ambos so rapidamente removidos do sangue por oxidao e metilao no fgado e/ou pelos eritrcitos.

OUTROS IMUNOMODULADORES - ASPECTOS GERAIS

Inibidores clssicos da calcineurina: a Ciclosporina e o Tacrolimus. Inibidores da desidrogenase da inosina: Micofenolato de Mofetil. Inibidores da protena cinase do ciclo celular: Sirolimus.

So todos frmacos que existem na prtica clnica.

O factor nuclear de activao de clulas T (NFATc) est habitualmente fosforilado, e tem que ser desfosforilado para ir ao ncleo e aumentar a produo de alguns genes, que leva depois produo de IL-2. A molcula citoplasmtica de transduo TOR, est particularmente relacionada com a proliferao das clulas, sendo importante nos linfcitos pois para que estes passem do perodo G1 ao S, necessitam deste factor. E portanto este um dos possveis alvos farmacolgicos sobre a resposta imunolgica. E o outro a calcineurina, uma molcula que precisa de clcio, que fundamental para que depois o factor de activao das clulas T seja activado e induza a produo de determinados genes.

INIBIDORES DA CALCINEURINA Ciclosporina, Tacrolimus

Tanto a Ciclosporina como o Tacrolimus ligam-se a imunofilinas (ciclofilina e FK506-binding protein [FKBP], respectivamente), formando um complexo que se liga fosfatase da calcineurina. Este complexo inibe a desfosforilao catalizada pela calcineurina essencial para permitir o movimento do factor nuclear das clulas T activadas (NFAT) para o ncleo. NFAT necessrio para a transcrio de IL-2 e outras citocinas associadas diferenciao e crescimento dos linfcitos T (linfocinas).

NOTA: O Sirolimus (Rapamicina), que um inibidor da protena cnase do ciclo celular, funciona numa fase mais tardia da activao das clulas T, downstream o receptor da IL-2. O Sirolimus tambm se liga ao FKBP, mas o complexo FKBP-Sirolimus liga-se e inibe o alvo da rapamicina (mTOR), uma cnase envolvida na progresso do ciclo celular (proliferao).

Vamos agora falar da Ciclosporina.

CICLOSPORINA

Um dos factores da calcineurina a Ciclofilina. E o que faz a Ciclosporina? Inibe a ligao da Ciclofilina calcineurina, impedindo a desfosforilao do NFATc, e, portanto inibindo a produo de IL 2.

A Ciclosporina faz alguma supresso da imunidade humoral, mas mais eficaz contra mecanismos imunes dependentes das clulas T, como aqueles subjacentes rejeio de transplantes e algumas formas de autoimunidade. Inibe preferencialmente a transduo de sinal nos Linfcitos T desencadeada por antignios, bloqueando a expresso de muitas linfocinas, incluindo a IL-2, e a expresso de muitas protenas anti-apoptticas. A Ciclosporina forma um complexo com a ciclofilina, uma protena do receptor citoplasmtico presente nas clulas alvo. Este complexo liga-se calcineurina, inibindo a desfosforilao estimulada por Ca2+ do componente citoslico do NFAT. Quando o NFAT desfosforilado, sofre translocao para o ncleo e faz um complexo com componentes nucleares necessrios para a activao completa das clulas T, incluindo transactivao da IL-2 e outros genes das linfocinas. A actividade da fosfatase da calcineurina inibida aps interaco fsica com o complexo Ciclosporina Ciclofilina. Isto previne a desfosforilao do NFAT de tal forma que o NFAT no entra no ncleo, a transcrio gnica no activada, e os linfcitos T falham a resposta a estimulao antignica especfica. Ciclosporina tambm aumenta a expresso do TGF-, um potente inibidor da proliferao de clulas T estimulada pela IL-2 e formao de Linfcitos T citotxicos (CTL).

Mecanismo de Aco

A Ciclosporina muito lipoflica e muito hidrofbica, por isso existiram alguns problemas para criar solues estveis de Ciclosporina. S recentemente foram criadas formulaes via oral que do maior biodisponibilidade. A biodisponibilidade das novas formulaes de 50%. H necessidade de doseamento pr-dose, conceito de farmacocintica. Podemos ter nveis sricos de C0 e C2 (C0: concentrao mais baixa ao longo do dia; C2: concentrao duas horas aps toma) ou podemos fazer a rea abaixo da curva (AUC). Isto porque a Ciclosporina tem toxicidade heptica e renal. metabolizada no fgado pela CYP3A.

Absoro oral: no completa, variabilidade inter-pacientes e com a preparao usada, retardada e diminuda pela presena de alimentos. Distribuio: amplamente distribuda para fora do compartimento vascular. Biotransformao: extensamente metabolizada no fgado pela CYP3A, e em menor grau no aparelho gastrointestinal e rim. Excreo: principalmente na bile e nas fezes; apenas cerca de 6% nos rins. Necessidade de doseamento dos nveis sricos (C0 e C2): Devido inexistncia de equivalncia entre preparaes genricas e comerciais, quando se substitui a primeira pela ltima h necessidade de monitorizao dos pacientes para que no haja risco de imunossupresso ineficaz ou aumento da toxicidade. Deste modo, deve-se obter uma amostra de sangue antes da prxima dose (C0 ou nvel mnimo) e avaliar os nveis do frmaco 2h aps administrao de uma dose (C2) pois o valor de C2 tem uma correlao mais precisa com AUC. C0 e C2 ajudam a avaliar se a imunossupresso inadequada ou se o frmaco est a provocar efeitos txicos.

Farmacocintica

Onde se utiliza? No transplante, na colite ulcerosa e na psorase. A Ciclosporina revolucionou o transplante. Actualmente, a mortalidade da maior parte dos transplantes bastante baixa. A sobrevida aos 5 anos depende de transplante para transplante, por exemplo, no transplante heptico, que o que est associado a uma maior mortalidade, de cerca de 65%. E isto deve-se a uma molcula que se chama Ciclosporina, que impede as rejeies agudas e crnicas. Portanto, utiliza-se no transplante heptico, renal, medular, na colite ulcerosa grave e fulminante, etc., etc., etc. O problema da Ciclosporina a sua toxicidade renal e heptica. Outro efeito lateral o aparecimento de tremor, que ocorre com bastante frequncia. Pode tambm induzir hiperplasia gengival, hipertenso arterial que sensvel aos antagonistas do clcio. Tende a aumentar os nveis de LDL. Tem interaces com um inmero grupo de frmacos: Frmacos que inibem as enzimas microssomais, principalmente o sistema das CYP3A, podem reduzir o seu metabolismo e aumentar as suas concentraes plasmticas: bloqueadores dos canais de clcio (Verapamil, Nicardipina), agentes antifngicos (Fluconazole), antibiticos (Eritromicina), etc., etc. Frmacos que induzem a actividade da CYP3A podem acelerar o seu metabolismo e reduzir as suas concentraes sanguneas: antibiticos (Rifampicina), anticonvulsivantes (Fenobarbital) e outras drogas (Ticlopidina).

A interaco entre a Ciclosporina e o Sirolimus levou recomendao de que a administrao destes dois frmacos seja separada no tempo. O Sirolimus agrava a disfuno renal induzida pela Ciclosporina, enquanto que a Ciclosporina aumenta a hiperlipidemia e mielosupresso induzida pelo Sirolimus. Outras interaces de preocupao incluem aumento da nefrotoxicidade quando a Ciclosporina coadministrada com frmacos anti-inflamatrios no esterides e outros frmacos que causam disfuno renal; elevao dos nveis do Metotrexato quando so co-administrados; e diminuio do clearance de outras drogas como Prednisolona.

Interaces Farmacolgicas

TACROLIMUS
Outro frmaco que tambm actua na calcineurina o Tacrolimus. E actua na molcula FKBP, impedindo que a calcineurina atravs da fosfatase active o factor NFATc (factor activador de clulas T). Portanto, tambm bloqueia a produo de IL-2.

Tal como a Ciclosporina, o Tacrolimus inibe a activao das clulas T inibindo a calcineurina. O Tacrolimus liga-se a uma protena intracelular, FK506-binding protein 12 (FKBP-12), uma imunofilina estruturalmente relacionada com a ciclofilina. Forma-se ento um complexo de Tacrolimus-FKBP-12, Ca2+, calmodulina, e calcineurina, e a actividade da fosfatase da calcineurina inibida. A inibio da actividade fosfatase previne a desfosforilao e a translocao nuclear do NFAT e inibe a activao das clulas T. Assim, ainda que os receptores intracelulares difiram, a Ciclosporina e o Tacrolimus tm como alvo a mesma via de imunossupresso.

Mecanismo de Aco do Tacrolimus

O Tacrolimus, tambm conhecido como FK506, d-se por via oral ou endovenosa. H necessidade de doseamento dos nveis sricos porque tambm causa toxicidade heptica e renal.

Utiliza-se no transplante, colite ulcerosa e psorase. Tem toxicidade renal e neurolgica. Causa tremor e hipertenso arterial. O aparecimento de Diabetes mais frequente com o uso deste frmaco do que com o uso de Ciclosporina. Tambm no afecta as LDL e o cido rico, ao contrrio da Ciclosporina que pode alterar ambos. H quem diga que o Tacrolimus se acompanha com menor toxicidade renal, mas o professor duvida.

A co-administrao com a Ciclosporina resulta em nefrotoxicidade adicional ou sinergista, pelo que necessria uma pausa de 24h quando se troca a teraputica do paciente de Ciclosporina para Tacrolimus. Uma vez que o Tacrolimus metabolizado principalmente pela CYP3A, as potenciais interaces descritas para a Ciclosporina tambm se aplicam a este frmaco.

Interaces Farmacolgicas

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FARMACOS ANTIPROLIFERATIVOS E ANTIMETABLICOS Azatioprina2, Sirolimus, Everolimus, Micofenolato de Mofetil SIROLIMUS

O Sirolimus tambm actua no FKBP, que uma molcula importante que regula a proliferao das clulas T.

O Sirolimus inibe a activao e proliferao dos linfcitos T, downstream o receptor da IL-2 e outros receptores de factores de crescimento das clulas T. Tal como a Ciclosporina e o Tacrolimus, a aco teraputica do Sirolimus requer a formao dum complexo com uma imunofilina, neste caso a FKBP-12. Contudo, o complexo Sirolimus-FKBP-12 no afecta a actividade da calcineurina. Ele liga-se e inibe uma protena cinase designada mammalian target of rapamycin (mTOR), que uma enzima chave na progresso do ciclo celular. A inibio do mTOR bloqueia a progresso do ciclo celular na transio das fases G1 S. Em modelos animais, o Sirolimus no inibe apenas a rejeio de transplantes e uma variedade de doenas autoimunes, mas o seu efeito tambm perdura por vrios meses aps a paragem da terapia, sugerindo um efeito toleragnico. O seu uso permite evitar os inibidores da calcineurina, mesmo em pacientes que esto estveis, protegendo assim a funo renal.

Mecanismo de Aco

O Sirolimus, ou Rapamicina, d-se por via oral (rapidamente absorvido). Tem uma semi-vida relativamente longa (62h). H necessidade de doseamento dos nveis sricos e tem metabolizao heptica (CYP3A4).

Utiliza-se no transplante e provoca trombocitopenia, leucopenia, anemia e dislipidemia.

Teraputica: Profilaxia da rejeio do rgo transplantado em combinao com inibidores da calcineurina e

glicocorticides.

Toxicidade: A imunoterapia com Sirolimus per se no nefrotxica, contudo pacientes tratados com
Ciclosporina + Sirolimus tm maior disfuno renal quando comparados com pacientes tratados apenas com Ciclosporina ou at Azatioprina ou placebo. Interaces Farmacolgicas: Como substrato da CYP3A e transportado pela glicoprotena P interage com outros frmacos metabolizados ou transportados por estas protenas.

EVEROLIMUS
O Everolimus qumica e estruturalmente semelhante ao Sirolimus, mas tem uma vantagem que a sua semi-vida curta. Acompanha-se tambm de alguma toxicidade, particularmente hematolgica: anemia, leucopenia ou trombocitopenia.
2 A Azatioprina um antimetabolito, por isso inclui-se neste grupo, mas como optamos por manter a sequncia do professor j falamos dela.

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MICOFENOLATO DE MOFETIL
O Micofenolato de Mofetil um inibidor reversvel da desidrogenase da inosina monofosfato, uma enzima fundamental para os linfcitos T e B, actuando no ciclo celular. E a inibio desta enzima afecta imenso a capacidade proliferativa dos linfcitos. Provoca, portanto, inibio da formao de anticorpos e alterao da adeso e migrao dos linfcitos.

Utiliza-se no transplante e na doena inflamatria do intestino. Tem alguma toxicidade hematolgica e aumenta o risco de infeces pelo Citomegalovrus.

Mecanismo de Aco do Micofenolato de Mofetil

rapidamente hidrolisado a cido micofenlico (MPA), a sua forma activa. O MPA um inibidor selectivo, no competitivo e reversvel da desidrognase da inosina monofosfato (IMPDH) inibindo assim a formao de novos nucletidos de guanina. Como os linfcitos T e B so extremamente dependentes da formao de novas purinas para a sua proliferao celular, enquanto outros tipos de clulas podem utilizar vias alternativas, o MPA inibe selectivamente a proliferao de linfcitos.

Nos linfcitos, a via de recuperao da sntese de purinas menos activa de que a sntese de novo. A inosina monofosfato convertida a guanosina monofosfato pela desidrogenase da inosina monofosfato. Durante a activao das clulas T, a actividade de ambos os tipos desta enzima (I e II) aumenta em cerca de 10 vezes. O Micofenolato de Mofetil convertido no fgado a cido micofenlico, que, por sua vez, inibe, reversvel e no competitivamente, a actividade de ambos os tipos da enzima durante a sntese de DNA na fase S do ciclo celular. Na via de recuperao, a guanina convertida a guanosina monofosfato pela enzima hipoxantina-guanina fosforibosiltransferase.

OUTROS FRMACOS ANTIPROLIFERATIVOS E CITOTXICOS Metotrexato, FTY720 METOTREXATO

O Metotrexato um frmaco antigo, um inibidor da Dihidrofolato redutase. Tem uma absoro oral muito varivel, e a absoro subcutnea tambm no previsvel, por isso, na opinio do professor, o Metotrexato deve-se dar por via intramuscular. Altera a produo de vrias interleucinas.

Utiliza-se muito na Artrite Reumatide, menos na doena de Crohn e no eficaz no tratamento da Colite Ulcerosa. Os problemas do Metotrexato so a sua toxicidade heptica e hematolgica e o facto de poder provocar fibrose pulmonar, que pode ser irreversvel.

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Mecanismo de Aco

O Metotrexato actua como um antimetabolito que interfere com o metabolismo do cido flico. Ligando-se enzima dihidrofolato redutase, ele inibe a reduo intracelular de folato para tetraidrofolato, bloqueando assim o metabolismo de C1, necessrio para a biossntese de timidina e purina. A diminuio da sntese de precursores de nucleotdos (bases pricas) que integram DNA e RNA afecta a reparao e replicao de cidos nucleicos, e consequentemente a proliferao de linfcitos. O Metotrexato tem propriedades imunossupressoras porque em doses baixas capaz de inibir a proliferao de linfcitos B e T, o que leva diminuio de IL-1, IFN-, TNF e outras citocinas. (NOTA: A Azatioprina um antimetabolito que convertido a 6-Mercaptopurina, uma adenina sulfurosa que inibe a
biossntese das purinas ao actuar como produto final errado que transmite feedback negativo. Alm disso incorporada como componente falso no DNA e RNA, lesando, com isso, as molculas.)

O cido flico no eficaz como frmaco de resgate da toxicidade do Metotrexato, pois para a sua bioactivao necessita da enzima dihidrofolato redutase que inibida pelo prprio Metotrexato. Por isso d-se cido folnico.

Toxicidade

FTY 720
O FTY720 um agonista do receptor S1P, que o receptor da esfingosina 1fosfato. Este receptor importante para a migrao e adeso dos linfcitos, ou seja, para que os linfcitos deixem a circulao para os rgos alvo. um frmaco que est actualmente em desenvolvimento, j em humanos, e que impede que os linfcitos atinjam os rgos.

FTY720 age via lymphocyte homing. Sequestra especfica e reversivelmente os linfcitos nos gnglios linfcticos e nas placas de Peyer mantendo-os afastados da circulao. Assim protege o enxerto do ataque mediado por linfcitos. FTY720 sequestra os linfcitos, mas no afecta as funes celulares dos linfcitos B e T. FTY720 um pr-frmaco, fosforilado pela esfingosina-cinase 2, sendo o produto FTY720-fosfato resultante um potente agonista dos receptores S1P. A alterao do trfico dos linfcitos induzida pelo FTY720 resulta claramente do seu efeito nos receptores S1P.
FTY720 altera o trfico dos linfcitos (comparar os painis a e b). Em particular, FTY720 pode alterar a expresso ou funo da integrina 47, molcula de adeso molecular que responsvel pelo homing dos linfcitos em tecidos linfides. Em contraste, no afecta o n de leuccitos polimorfonucleares ou moncitos que esto em circulao no sangue. FTY720 aumenta o n de linfcitos (i.e. clulas B e T) que esto presentes nas placas de Peyer e gnglios linfcticos mesentricos e perifricos. A sequestrao dos linfcitos pode ser causada pela expresso up-regulated das integrinas 47 nos linfcitos que se liga molcula de adeso celular Gly (CAM-1) e Mad CAM-1, que so molculas de adeso que so expressas na superfcie celular de vnulas endoteliais altas (HEV) tanto nos gnglios linfcticos como nas placas de Peyer.

Mecanismo de Aco do FTY720

Teraputica: tratamento imunossupressor combinado para a profilaxia da rejeio aguda Toxicidade: linfopenia efeito colateral mais comum, reversvel com a interrupo do tratamento; efeito
cronotrpico negativo efeito mais preocupante detectado em 30% dos pacientes.

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ANTICORPOS
Por fim, chegamos a uma nova era, no final dos anos 90. Foi o aparecimento da farmacologia dirigida para um alvo imunolgico. Isto , temos a produo de TNF e sabemos que ele importante na doena Y, e ento vamos produzir um anticorpo monoclonal que seja dirigido ao TNF. Ou ento, sabemos que um determinante antignico, por exemplo o CD20, expresso em determinadas leucemias e produzimos um anticorpo monoclonal para este antignio matando ou induzindo a apoptose das clulas que exprimem esse antignio. Esta portanto a nova era da teraputica farmacolgica dirigida.

Teraputica de Induo Biolgica

A terapia de induo biolgica com anticorpos policlonais e monoclonais tem sido um importante componente de imunosupresso desde os anos 60, quando Starzl e seus colegas demonstraram o efeito benfico da globulina antilinfcitria (ALG) na profilaxia de rejeio de transplante renal. Nos ltimos 40 anos, varias preparaes policlonais anti-linfocitrias tm sido usadas no transplante renal; contudo apenas 2 preparaes tm aprovao da FDA: globulina imune linfocitria (ATGAM) e globulina anti-timcito (THYMOGLOBULIN). Outro importante marco na terapia biolgica foi o desenvolvimento dos anticorpos monoclonais e a introduo do anticorpo antiCD3 murino. Em muitos centros de transplantes, a terapia de induo com agentes biolgicos usada para retardar o uso de inibidores da calcineurina nefrotxicos ou para intensificar a terapia de imunossupresso inicial em pacientes com grande risco de rejeio (por exemplo, transplantes repetidos ou crianas). A maioria das limitaes dos anticorpos monoclonais murinos foram, de uma forma geral, ultrapassadas com a introduo de anticorpos monoclonais quimricos ou humanizados que no tm antigenicidade, tm semi-vidas sricas prolongadas e podem ser mutagenizados para alterar a sua afinidade aos receptores Fc. Os agentes biolgicos de induo podem ser divididos em 2 grupos: os agentes de depleo e os moduladores imunes. O anti-CD3, por exemplo, um agente de depleo, a sua eficcia deriva da sua capacidade de depleo das clulas CD3+ do transplante e da apresentao antignica, sendo tambm um agente imunomodulador. O anticorpo monoclonal anti-receptor da IL-2 (anti-CD25) no faz depleo dos linfcitos T, mas bloqueia a activao das clulas T mediada pela IL-2 ligando-se a cadeia do receptor da IL-2, sendo portanto um agente imunomodulador. Para pacientes com altos nveis de anticorpos anti-HLA, a rejeio humoral mediada pelas clulas B pode ser modificada por plasmaferese, seguida de imunoglobulina intravenosa para suprimir a produo de anticorpos.

ANTICORPOS MONOCLONAIS
S para recordar como se constri um anticorpo (esquema animado). Esta a cadeia pesada duma imunoglobulina, que contm os segmentos CH1, CH2, CH3 e VH a cadeia pesada une-se cadeia leve . com dois segmentos da cadeia leve e h produo de outro segmento de cadeia pesada formando-se as ligaes dissulfito. Existem ento estes segmentos Fc e Fab. no segmento Fab que h o reconhecimento do antignio. As cadeias dissulfiladas do segmento Fc so importantes para a activao do complemento. Se queremos um anticorpo com a activao do complemento, ou se isso importante para provocar a morte das clulas, temos de ter o segmento Fc e no podemos ter o anticorpo monoclonal s com o segmento Fab.

Outro esquema que explica a mesma coisa. No esquecer que o segmento Fab fundamental para a captura do antignio.

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Esquema sobre como uma imunoglobulina construda espacialmente (esquema animado).

O segmento Fab no esttico, tem a capacidade de ir procura do antignio (esquema animado). Tem a capacidade de ir procura do antignio fazendo rotao para ambos os sentidos. Portanto, o anticorpo monoclonal dinmico.

Vamos comear falando de trs anticorpos. O Infliximab um anticorpo monoclonal IgG1 para o TNF (75% humano e 25% de protenas de rato). O Adalimumab um anticorpo monoclonal anti-TNF, 100% humano. Depois evolui-se para anticorpos que so protenas de fuso. Sabe-se que o receptor do TNF o P75 ou o P55. possvel construir um anticorpo monoclonal com o segmento Fc que tenha na sua extremidade o receptor P55 ou P75 do TNF, o que se chama Etanercept. Ou ento a utilizao s de anticorpos do segmento Fab, que a regio do anticorpo que capta directamente o antignio, o caso do anticorpo Certolizumab, que tambm um anticorpo anti-TNF.

ANTICORPO MONOCLONAL ANTI-CD3

O anticorpo monoclonal anti-CD3, que expresso nas clulas T, importante nos transplantes. O problema deste anticorpo que pode provocar o sndrome de citocinas3, isto , o anticorpo pode ser to eficaz que provoca a morte das clulas T no por apoptose, mas por necrose, o que faz com que libertem todo o seu contedo, induzindo a libertao macia de interleucinas, podendo provocar o choque anafilctico e a morte do doente. .

Mecanismo de Aco: Anticorpos dirigidos contra a cadeia do CD3, que uma molcula trimrica situada
ao lado do receptor das clulas T na superfcie dos linfcitos T humanos, envolvida no reconhecimento de antignios, sinalizao celular e proliferao. O tratamento com este anticorpo provoca interiorizao do receptor das clulas T e impede assim o reconhecimento de antignios. A administrao deste anticorpo rapidamente seguida por depleo e extravaso da maioria das clulas T da corrente sangunea e rgos linfides perifricos. Esta ausncia de clulas T nas regies linfides onde habitualmente se encontram secundria morte celular por activao do complemento, morte celular induzida por activao e marginao das clulas T nas paredes endoteliais vasculares e sua consequente redistribuio por rgos no linfides. Tambm reduz a funo das restantes clulas T, pois tambm provoca a ausncia de produo de IL-2 e grande diminuio de produo de mltiplas citocinas, talvez com excepo da IL-4 e IL-10. Toxicidade: Sndrome das citocinas manifesta-se clinicamente por febre alta, calafrio, cefaleia, tremores, nuseas, diarreia, dor abdominal, mialgias, e fraqueza generalizada.

Esta sndrome esteve na moda o ano passado pois provocou a morte de 4/5 doentes que o estavam a testar.

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ANTICORPO MONOCLONAL ANTI-CD25 (= Anti-receptor da IL-2)

Anticorpo anti-CD-25 pode ser o Daclizumab, sendo uma IgG1, ou pode ser Basiliximab, se for um anticorpo murino/humano. Utiliza-se no transplante, com bastante eficcia na rejeio aguda. O CD-25 importante para a activao das clulas.

Mecanismo de Aco: Daclizumab tem uma afinidade mais baixa que o Basiliximab, mas tem uma semivida longa (20 dias). O mecanismo de aco exacto no est ainda totalmente percebido, mas resulta provavelmente da sua ligao aos receptores da IL-2 na superfcie dos linfcitos T activados. Toxicidade: No se associa ao sndrome de libertao de citocinas, mas podem ocorrer reaces anafilcticas. Ainda que possam ocorrer distrbios linfoproliferativos e infeces oportunistas, a sua incidncia parece ser muito baixa.

ANTICORPO MONOCLONAL ANTI-CD52

O anticorpo Anti-CD52, chamado Alemtuzumab, utiliza-se na Leucemia Linfcitica Crnica e no Transplante.

O anticorpo atinge o CD52, uma glicoprotena expressa nos linfcitos, moncitos, macrfagos e clulas natural killer. O frmaco causa lise extensa dos linfcitos ao induzir a apoptose das clulas alvo. Alcanou alguma eficcia no transplante renal porque produz depleo prolongada das clulas B e T e permite a minimizao de uso de frmacos.

ANTICORPO MONOCLONAL ANTI-LFA-1

O Efalizumab um anticorpo monoclonal IgG1. Bloqueia o LFA-1 (determinante antignico das clulas T), que fundamental para que as clulas T se liguem ao ICAM-1 (molcula de adeso molecular).

Anticorpo monoclonal IgG1 humanizado que tem como alvo a cadeia CD11a do LFA-1 (antignio 1 associado funo dos linfcitos). Liga-se a LFA-1 e previne a interaco LFA-1-ICAM (molcula de adeso intercelular) para bloquear a adeso, trfico e activao de clulas T.

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ANTICORPOS MONOCLONAIS E PROTENAS DE FUSO ANTI-TNF

Infliximab, que um anticorpo anti-TNF, 75% humano. H j a construo de anticorpos anti-TNF peguilados. A forma peguilada permite-nos dar o anticorpo por via subcutnea, fazendo com que o anticorpo se liberte ao longo do tempo. O Adalimumab um anticorpo anti-TNF humano. O Etanercept uma protena de fuso, que tem o segmento Fc e na sua extremidade tem o receptor P75 do TNF. No eficaz na doena de Crohn porque no provoca a apoptose das clulas, acontecendo o mesmo com o Onercept, que tem s o P55 como princpio activo.

INFLIXIMAB
anticorpo monoclonal quimrico anti-TNF-, que contm uma regio constante humana e uma regio varivel murina. Liga-se com grande afinidade ao TNF- e previne que esta se ligue aos seus receptores.

Teraputica: Os pacientes com Artrite Reumatide tm nveis elevados de TNF- nas articulaes, enquanto
que os pacientes com doena de Crohn tm nveis elevados de TNF- nas suas excrees. Est aprovado para tratamento de sintomas da Artrite Reumatide, e usado em combinao com Metotrexato em pacientes que no respondem terapia com apenas Metotrexato. Tambm est aprovado para o tratamento de sintomas da doena de Crohn moderada e severa em pacientes que no responderam terapia convencional, e para tratamento de fstulas derivadas da mesma doena. Toxicidade: Os pacientes podem ter uma reaco infuso caracterizada por febre, urticria, hipotenso e dispneia aps 1-2 horas da administrao do anticorpo. Podem tambm ocorrer infeces graves, mais frequentemente nos aparelhos respiratrio superior e urinrio. Tambm est descrito o desenvolvimento de anticorpos anti-nucleares e uma sndrome Lpus-like, embora seja raro.

ADALIMUMAB
Outro anticorpo monoclonal anti-TNF- para uso intravenoso. um anticorpo monoclonal IgG1 humano recombinado aprovado para o uso na Artrite Reumatide.

Estrutura das protenas de fuso anti-TNF: Observa-se o local de fuso entre o receptor humano do TNF- (P75 no Etanercept e P55 no Onercept) e o segmento Fc dum anticorpo.

Embora no seja um anticorpo monoclonal, mas sim uma protena de fuso, o Etanercept est, em termos de mecanismo de aco, relacionado com o Infliximab, pois tambm tem como alvo o TNF-. O Etanercept contm a poro de ligao ao ligando do receptor TNF- humano (P75) fundido coma poro Fc da IgG1 humana, e ligase ao TNF- prevenindo a sua interaco com os seus receptores. Teraputica: Est aprovado para o tratamento de sintomas da Artrite Reumatide em pacientes que no responderam a outras terapias. Pode ser usado em combinao com o Metotrexato em pacientes que no responderam terapia com apenas Metotrexato. Toxicidade: Tal como o Infliximab, ocorreram infeces graves aps tratamento com Etanercept. Reaces no local da injeco (eritema, dor, infeco) ocorreram em mais de 1/3 dos pacientes.

ETANERCEPT

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Certolizumab: fragmento Fab de anticorpo monoclonal anti-TNF- humanizado, que se liga com grande afinidade ao TNF-, neutralizando a sua actividade. A sua forma peguilada torna possvel a administrao subcutnea. (NOTA: este frmaco no est no glossrio)

So os mais utilizados. Usam-se na doena inflamatria do intestino, na Artrite Reumatide, na Psorase, na Sacroilete, na Plvis Condilite. Podem dar reaces imediatas, como o choque anafilctico, que so relativamente raras. Ou podem dar reaces tardias, que so reaces imunolgicas do tipo 3, em que h a produo de anticorpos, habitualmente por volta do 5/7 dia, que reagem com os determinantes antignicos do anticorpo que se est a dar, e os doentes ficam com febre, artrite, anorexia (este sndrome trata-se com corticides). Outro problema de novo a Tuberculose. O TNF uma molcula fundamental no combate Mycobacterium, portanto sem ele no conseguimos combater a bactria. Por isso, quando se comeou a utilizar anticorpos anti-TNF houve um aumento da incidncia de Tuberculose. Isto levou a que as sociedades recomendassem que os doentes que vo fazer anticorpos anti-TNF faam radiografia pulmonar e uma prova da tuberculina. Habitualmente quando a prova tuberculinica superior a 5mm, recomenda-se que haja quimiopreveno de Mycobacterium Tuberculosis com Isoniazida durante 9 meses. Se a prova tuberculinica for superior a 20mm recomenda-se que o doente seja tratado como se tivesse Tuberculose em actividade.

OUTROS ANTICORPOS
O Rituximab muito utilizado em hematologia. um anti-CD20 (Linfcitos B), utilizando-se no Linfoma das clulas B. Ele activa o complemento e a apoptose. O Fontolizumab um anticorpo anti Interfero e utiliza-se na doena de Crohn. O ABT-874 um anticorpo anti-IL-12, e est em fase III no tratamento da doena de Crohn.

RITUXIMAB

A estrutura quimrica do Rituximab consiste em IgG1 e regies constantes da cadeia kappa humanas e regies leves e pesadas variveis do anticorpo murino para CD20. As regies variveis murinas ligam-se selectivamente ao antignio CD20, expressa na superfcie de linfcitos B normais e clulas B dos linfomas. A presena da regio constante humana permite que o Rituximab se ligue aos receptores Fc nas clulas efectoras humanas (ex. clulas do linfoma, macrfagos e neutrfilos) para mediar a citotoxicidade dependente do complemento e anticorpos e diminuir a imunogenicidade.

FONTOLIZUMAB
Anticorpo monoclonal IgG1 contra o IFN-. usado na doena de Crohn, pois o IFN- tem um papel chave na inflamao derivada desta doena.

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Resumindo tudo que foi dito. Temos aqui representado todos os alvos farmacolgicos possveis: Vasos Clula T Macrfagos, APCs Neutrfilos Por exemplo, os vasos. Para os linfcitos poderem actuar tm que deixar os vasos e irem para os tecidos, provocando depois uma leso tecidular imunomediada. E podemos bloquear esta passagem dos vasos.

Actualmente podemos: Bloquear o CD25, com Daclizumab e Basiliximab; Bloquear o CD3 com o Visilizumab. Bloquear o TNF circulante ou os seus receptores com o Infliximab ou Adalimumab; Actuar nos neutrfilos com a Sargramostima, que no mais que o GM-CSF (Factor Estimulante das Colnias de Macrfagos e Granulcitos); Actuar ao nvel das clulas APC bloqueando a IL-12, com Fontolizumab; Bloquear as molculas de adeso molecular, com Natalizumab. Portanto estes so os nomes dos frmacos que j existem. A terapia biolgica revolucionou o tratamento das doenas imunolgicas, porque alterou a histria natural da maior parte destas. Isto , diminuram o nmero de recidivas e de internamentos e melhoraram a qualidade de vida dos doentes. O maior problema a razo risco/benefcio. So frmacos muito caros e que se podem acompanhar de alguns efeitos laterais. O anticorpo Natalizumab bloqueia a 47 integrina, molcula de adeso que promove a migrao dos linfcitos para vrios rgos, incluindo crebro e rins. muito eficaz no tratamento da doena de Crohn e da Esclerose Mltipla. Associou-se, em dois doentes, a uma Leucoencefalopatia multifocal progressiva (artigo publicado o ano passado). O anticorpo provocou a reactivao de um vrus, o JC, que habitualmente existe no SNC.4

H tambm o aparecimento de formas atpicas de Tuberculose aps terapia. O professor, juntamente com outros colegas, publicaram, dois anos, um caso do aparecimento de Tuberculose disseminada, num paciente que estava assintomtico e o PCR para Mycobacterium foi sempre positivo. Por onde que estudam? Vou surpreend-los! Eu vou-vos dar os slides, estudem pelos slides. E depois o captulo 52 do Goodman e, por isso, eu trouxe o Goodman, tem quase tudo.

Artigo disponvel em: http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/4/375

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ALEFACEPT

O Alefacept uma protena de fuso recombinada, que composta pela poro terminal de LFA-3 e pela poro Fc da IgG1 humana. Aprovada em 2003 pela FDA para o tratamento de placas de Psorase moderadas a severas. LFA-3 expressa nas APCs e o ligando para CD2, que expresso nos linfcitos T maduros e clulas natural killer (NK). A ligao de CD2 ao LFA-3 age como um sinal co-estimulador e importante na proliferao e activao dos linfcitos T. As leses da psorase exibem uma predominncia de linfcitos que so clulas T efectoras de memria, nos quais o CD2 est up-regulated.

O Alefacept bloqueia a interaco entre LFA-3 nas APCs e CD2 nos linfcitos T atravs de inibio competitiva. O LFA-3 do Alefacept liga-se ao CD2 e previne a transduo de sinais co-estimuladores entre APCs e linfcitos T.

Alm disso, parece haver outro mecanismo pelo qual o Alefacept exerce o seu efeito imunossupressor. O Alefacept age como uma molcula que faz ponte entre CD2, que est up-regulated nas clulas T de memria, e o receptor FcIII (CD16) nas clulas NK. Tal interaco induz apoptose dos linfcitos T atravs da libertao de granzima pelas clulas NK.

Assim, o Alefacept inibe a proliferao e activao dos linfcitos T de memria atravs do bloqueio da interaco LFA-3-CD2 e induz a apoptose dos linfcitos T atravs da mediao entre linfcitos T e clulas NK.

Esquema das vias de sinalizao extra- e intracelular das clulas T que so alvo de frmacos imunossupressores. Daclizumab bloqueia a interaco do receptor da IL2 com os seus ligandos. CTLA4-Ig bloqueia a interaco do receptor CD28 com os seus ligandos. OKT3 interage com o complexo CD3 associado ao TCR. Rapamicina inibe a progresso do ciclo celular atravs da sua interaco com mTOR. Ciclosporina A e o Tacrolimus inibem a calcineurina, inibindo assim NFAT e a sntese de IL2. Azatioprina, atravs do seu metabolito 6TioGTP, inibe os sinais de CD28.

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GLOSSRIO: MODIFICADORES DA RESPOSTA IMUNE Aminossalicilatos Doena Inflamatria do Intestino e Artrite: Sulfassalazina: anti-inflamatrio; unio da Messalazina com Sulfapiridina; usa-se na Doena Inflamatria de Intestino e Artrite (sendo a Sulfapiridina fundamental nesta ltima). Messalazina: principio activo anti-inflamatrio; pode resultar da azo-reduo sobre a Sulfassalazina ou usada ligada a veculos que a libertam no local da inflamao. Balsalazida: pr-frmaco constitudo por Messalazina ligada ao veculo 4-aminobenzil-b-alanina, que a liberta no cego e clon. Olsalazina: pr-frmaco constitudo por 2 molculas de 5-ASA, e que liberta a Messalazina no cego e clon. Inibidores da Calcineurina Inibem a produo de IL-2; Usados no Transplante, Colite Ulcerosa e Psorase; Via oral ou endovenosa; Necessidade de doseamentos sricos porque causam toxicidade heptica e renal; causam tremor e hipertenso arterial; Metabolizao heptica pela CYP3A: Ciclosporina: inibidor da calcineurina por ligao ciclofilina; afecta a LDL e cido rico; associado ao aparecimento de hiperplasia gengival Tacrolimus (FK506): inibidor da calcineurina por ligao ao FKBP; mais associado ao aparecimento de Diabetes, no afecta a LDL e cido rico; toxicidade neurolgica Antimetabolitos e Antiproliferativos Transplante e Doena Inflamatria do Intestino: Azatioprina: antimetabolito da purina, que inibe a proliferao e migrao dos linfcitos, por falsa incorporao nucleotidica; boa absoro oral; toxicidade: heptica, leucopenia, trombocitopenia, pancreatite. Mercaptopurina (6-MP): antimetabolito da purina; existe como resultado da metabolizao da Azatioprina ou como frmaco isolado. Tioguanina (6-TG): antimetabolito da purina; existe como metabolito activo da Azatioprina ou como frmaco isolado; como se associou a adenomas hepticos no se usa muito. Micofenolato de Mofetil: pr-frmaco que transformado em cido micofenlico, um inibidor reversvel da desidrogenase da inosina monofosfato que actua no ciclo celular, inibindo selectivamente a proliferao dos linfcitos; toxicidade: diarreia, vmitos, leucopenia, infeces por CMV. Transplante: Sirolimus (Rapamicina): inibidor do mTOR por ligao ao FKBP; inibe a proliferao dos linfcitos; semi-vida longa; necessidade de doseamentos sricos; metabolizao pela CYP3A4; toxicidade: dislipidemia, anemia, leucopenia e trombocitopenia. Everolimus: inibidor do mTOR; em tudo semelhante ao Sirolimus, mas com uma semi-vida menor. Antiproliferativos e Citotxicos Doena Inflamatria do Intestino, Artrite Reumatide e Psorase: Metotrexato: antimetabolito inibidor da dihidrofolato redutase; altera a produo de ILs; via IM, toxidade: heptica, hematolgica e fibrose pulmonar. Transplante: FTY720: agonista do receptor S1P, age via lymphocyte homig mantendo os linfcitos afastados da circulao; toxicidade: efeito cronotrpico negativo.

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Teraputica Biolgica Anticorpos Monoclonais (terminam em mab) Anti-CD3: dirigido contra a cadeia do CD3, que provoca interiorizao do receptor das clulas T impedindo o reconhecimento de antignios; usa-se no transplante; pode provocar sndrome das citocinas. Anti-TNF- _ Doena Inflamatria do Intestino, Artrite Reumatide, Psorase, Sacroilete; Toxicidade: Reaces imediatas ou tardias, Tuberculose: Adalimumab: 100% humano Infliximab: 75% humano Anti-CD25 (anti-receptor da IL-2) _ Transplante (muito eficaz na rejeio aguda): Daclizumab: humanizado IgG1. Basiliximab: murino/humano. Anti-CD52 _ Leucemia Linfocitica Crnica e Transplante: Alemtuzumab: induz a lise de linfcitos por apoptose. Anti-IFN _ Doena de Crohn: Fontolizumab: usa-se na doena de Crohn Anti-LFA-1 _ Psorase e Transplante: Efalizumab: IgG1 humanizado que bloqueia o LFA-1, que fundamental para que as clulas T se liguem ao ICAM-1. Anti-CD20 _ Linfoma das Clulas B Rituximab: activa o complemento e a apoptose. Anti-integrina 47 _ Doena de Crohn e Esclerose Mltipla Natalizumab: bloqueia a 47 integrina, impedindo a migrao dos Linfcitos para os rgos alvo. Protenas de Fuso (terminam em cept) Anti-TNF- (teraputica e toxicidade = ao anticorpo monoclonal anti-TNF) Etanercept: contm a poro de ligao ao ligando do receptor TNF- humano (P75) fundido com a poro Fc da IgG1 humana Onercept: contm o receptor P55 do TNF- Anti-CD2 _ Psorase Alefacept: composta pela poro terminal de LFA-3 e pela poro Fc da IgG1 humana, que bloqueia a interaco LFA-3-CD2; inibe a proliferao e activao dos linfcitos T e induz a sua apoptose.

Finalmente acabamos! Pedimos desculpa por qualquer erro que possa aparecer ou se, por ventura, nos tornamos demasiado repetitivas. Mas como o professor disse, o Goodman tem quase tudo, mas no tem tudo! O que no facilitou nada o nosso trabalho. De qualquer maneira esperamos que esta desgravao vos seja til. Agradecemos ao Nuno por nos ter disponibilizado e editado a gravao e ao Leonel por ter pedido os slides ao professor! Obrigado meninos! caso para dizer que sem vocs, o que seria de ns. ou melhor, desta desgravao !!!!! Queremos tambm dar os PARABNS nossa comisso de curso pelo excelente e GRANDE trabalho que tm feito! Paula, prometido devido, por isso aqui vai: Um grande beijo para TODA a nossa Turma (Nilza, Mary, Marta, Nuno, Patrcia Fernandes, Patrcia Amaral, Paula, Pedro Benji, Baio e Joo)! Gostamos muito de vocs! Obrigado por TUDO! E agora sim, caso para dizer: sem vocs o que seria de ns!!!!!!! Filipa Costa Joana Ferreira Turma 16

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