Uso Racional de Antibiticos Teraputico e Profiltico

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Introduo Os hospitais agregam pacientes gravemente enfermos, amplamente invadidos pelo aparato de suporte vital, o que torna esta populao altamente suscetvel s infeces hospitalares (IH).

Neste ambiente, o uso racional de antimicrobianos torna-se arma essencial do sistema de preveno das infeces nosocomiais. A literatura tem mostrado que um sistema de auditoria dos antibiticos prescritos, por um mdico dedicado a esta funo, a forma mais eficaz de racionalizar seu uso e passa a ser ferramenta fundamental do sistema preventivo. Os antibiticos contribuem de trs maneiras para agravar o problema das IH: Eliminando as bactrias sensveis a eles e permitindo o aumento da populao de bactrias resistentes. Induzindo resistncia: a bactria possui no seu genoma o conjunto de gens que permitiria criar mecanismos de resistncia ao antibitico em uso e tambm a outros. Esses gens encontram-se inativos, pela represso gentica, mantendo-a sensvel ao antibitico. Algumas drogas (imipenem, cefoxitina etc.) so capazes de produzir desrepresso desses gens, fazendo com que se manifeste a resistncia no s droga em uso, mas tambm a outros antibiticos. Eliminando a flora anaerbica, especialmente do trato gastrointestinal. A maioria das bactrias que mais tarde produziro as IH (enterobactericeas, pseudomoncias, enterococos etc.) origina-se no intestino, vindo mais tarde a ocupar os diversos stios (pulmo, urina etc.). A quantidade dessas bactrias limitada pela flora anaerbica, bem menos invasiva. Os antibiticos que eliminam os anaerbios (vancomicina, cefalosporinas, cefoxitina, imipenem etc.) produzem grandes desequilbrios, levando ao supercrescimento de aerbios gram-positivos e negativos com repercusses futuras. Em 1996 foi publicado o resultado do estudo realizado por um grupo de especialistas nomeado pelo Ministrio da Sade da Espanha, lanando nova luz sobre as dimenses e repercusses do mau uso de antimicrobianos. O estudo surgiu da necessidade de se entenderem as causas do grave problema de resistncia bacteriana, comunitria e hospitalar, que assola aquele pas. Os pneumococos eram resistentes em 40% das vezes penicilina e 18% das vezes aos macroldeos; 40% dos H. influenzae eram resistentes s aminopenicilinas. A maioria das bactrias comunitrias apresenta elevada resistncia s drogas de primeira linha. O que se observou nesse estudo foi um enorme consumo de antimicrobianos (19 doses por 1.000 habitantes/dia, em 1994) pela populao espanhola, totalizando 366 toneladas/ano, e o mais surpreendente foi o elevado consumo de antibitico por animais, 250 toneladas/ano, usado como fator de crescimento animal. O uso da ovoparcina, um glicopeptdeo, como

fator de crescimento determinou o surgimento de um enorme reservatrio de enterococos resistentes vancomicina nos animais. A anlise de espcimes de vrios animais mostrou elevado grau de resistncia de outras bactrias. Entre os isolados animais, 40% das E. coli eram resistentes ampicilina e sulfa, 20% eram resistentes gentamicina e 20% dos S. aureus eram resistentes meticilina. Outras drogas que atualmente esto sendo testadas em humanos, como as estreptograminas, j so de longa data adicionadas rao animal. Certamente ocorre intenso intercmbio de flora entre os animais e o homem nas diversas modalidades de contato dirio, sendo esta mais uma fonte de problemas relacionados com a resistncia microbiana. Sinais de abuso no uso podem, tambm, ser percebidos pela avaliao de um dia de prescrio mdica naquele pas. No dia avaliado, 22% dos mdicos relatavam ter diagnosticado doenas infecciosas, mas 67% deles haviam prescrito antimicrobianos. Aliada ao abuso do uso, associa-se a baixa adeso ao curso teraputico completo. Somente 58% dos pacientes usam os antibiticos durante o tempo total prescrito. A presso seletiva comunitria e animal se alia quela que ocorre no hospital. Uma proporo da resistncia microbiana hospitalar pode ter sua origem na comunidade. As repercusses do controle do uso de antimicrobianos na diminuio da resistncia ficam claras em elegante trabalho da Finlndia, publicado no N Engl J Med em 1997. Houve dramtica reduo da resistncia dos estreptococos do grupo A aos macroldeos aps a introduo de um programa de reduo da prescrio desse grupo de drogas naquele pas. Esse programa determinou a queda do uso de 2,4 doses por 1.000 habitantes em 1991 para 1,3 dose por 1.000 habitantes em 1992, e que se manteve at 1996. Esses estudos mostram que vale a pena controlar o consumo desses produtos e que a interveno ultrapassa em muito o estreito universo dos hospitais. Aos aspectos ligados microbiota alia-se um sem-nmero de efeitos colaterais e interaes de drogas que podem ser evitados ou minimizados quando no se usa ou se tem o conhecimento para fazer a melhor opo dentro do contexto clnico de um paciente que exige do internista que o assiste amplos conhecimentos da tcnica mdica. Antimicrobianos Farmacologia Betalactmicos O grupo constitudo pelas penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, carbapenem e monobactmicos. Possuem uma protena especfica de ligao na membrana celular conhecida como protein biding penicillin

(PBP), e a partir da interferem com a sntese da parede celular, levando morte bacteriana. Os mecanismos de resistncia bacteriana so a produo de enzimas inativadoras (betalactamases) e a modificao da estrutura das PBP, impedindo a ligao do antibitico. Os efeitos colaterais so em geral comuns a todo o grupo, variando quanto freqncia de ocorrncia de acordo com a droga. So eles a flebite, rash cutneo, febre, eosinofilia, Coombs positivo, anemia hemoltica, neutropenia, disfuno plaquetria, nefrite intersticial (exceto imipenem e aztreonam), disfuno renal (somente com cefalosporina), aumento de TGO (exceto penicilina cristalina), diarria, nusea, convulses (somente com penicilina cristalina, amino, carbxi e ureidopenicilinas e imipenem). Penicilinas um grupo de drogas bem-estabelecido e conhecido. So rapidamente excretadas pelos rins e, portanto, a dose deve ser ajustada na insuficincia renal. A hipersensibilidade o efeito colateral mais comum e manifesta-se com eosinofilia, doena do soro, anafilaxia e febre dos mais diferentes perfis. As penicilinas tm uma imunogenicidade comum; portanto, a alergia a uma comum a todas. Anemia hemoltica Coombs-positiva, leucopenia, plaquetopenia e nefrite intersticial so raras. As convulses s ocorrem com altas doses, especialmente na insuficincia renal. Penicilina G. Sensvel s betalactamases, usada na teraputica de Streptococcus dos grupos A,B,C e G, S. pneumoniae, L. monocytogenes, N. meningitidis e anaerbios, exceto os produtores de betalactamases, como o grupo bacterides. A ocorrncia de resistncia entre os pneumococos um problema de sade pblica crescente nos Estados Unidos e Europa. Em nosso meio, a importncia de sua ocorrncia necessita melhor avaliao. Apresentaes: Aquosa com 1,7 mEq de K+ por milho de unidades para uso EV e IM. Associada procana com nvel sustentado de 12 horas para uso IM. Associada benzatina com nveis baixos sustentados por duas a trs semanas, usada IM para a profilaxia da febre reumtica e tratamento da sfilis.

Penicilinas Semi-Sintticas Resistentes s Penicilinases. No nosso meio encontra-se disponvel a oxacilina, usada para tratar S. aureus produtor de penicilinase. menos ativa do que a penicilina cristalina para os estreptococos, no age em Listeria e nos anaerbios, possuindo ao errtica somente contra o Peptoestreptococcus sp. A resistncia do S. aureus oxacilina se estende a todos os betalactmicos. So usadas no antibiograma como marcadores de resistncia aos betalactmicos. A infeco estafiloccica pode ser determinada por vrias cepas simultaneamente, sendo algumas sensveis e outras resistentes. A deteco no antibiograma das subpopulaes resistentes oxacilina mais fcil do que a deteco das subpopulaes resistentes aos outros betalactmicos. Mas, se h uma subpopulao resistente oxacilina, ela certamente resistente a todos os representantes do grupo. O mecanismo de resistncia conhecido como intrnseco se d pela mudana do receptor de ligao dos betalactmicos membrana celular (PBP). H cepas de S. aureus conhecidas como tolerantes e que apresentam uma dissociao entre a concentrao inibitria mnima, e bactericida mnima, e se associam a uma m resposta clnica aos betalactmicos. Um outro subgrupo conhecido como BORSA (borderline oxacillinresistant S. aureus), e o mecanismo provvel a produo excessiva de betalactamase. Esses dois subtipos se apresentam como resistentes no antibiograma que usa a tcnica de difuso em disco.

Os efeitos colaterais mais comuns incluem a nefrite intersticial, aumento de transaminases, ictercia colesttica e neutropenia. Penicilinas de Espectro Ampliado. So menos ativas do que a penicilina cristalina para o estreptococo. Tm atividade contra o H. influenzae, Neisseria sp., Enterobacteriaceae. No cobrem S. aureus e, nos EUA, 20% a 30% dos H. influenzae so produtores de betalactamases, sendo capazes de inativ-las. So inativas para Enterobacter sp., Pseudomonas sp. e Klebsiella sp. As duas apresentaes disponveis no nosso meio so a ampicilina e amoxicilina. Ambas tm o mesmo espectro, e a ampicilina deve ser usada preferencialmente por via venosa, pois tem absoro oral errtica. Elas podem ser associadas a inibidores de betalactamases: o cido clavulnico amoxicilina e o sulbactam ampicilina, o que as torna ativas contra os S. aureus cujo mecanismo de resistncia a produo de betalactamase, e no a mudana da protena ligadora de

betalactmicos (MRSA), H. influenzae, N. gonorrhoeae, todos os anaerbios, incluindo B. fragilis e enterobactericeas produtoras de betalactamase de origem plasmidial. Essa associao de nada auxilia quando se trata de Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Serratia sp., cuja resistncia se d, tambm, por betalactamases de origem cromossmica no-inibidas pelo cido clavulnico ou sulbactam. Essa associao uma tima opo s cefalosporinas de terceira gerao para a teraputica emprica dos diversos quadros infecciosos graves que ocorrem nas crianas de 2 meses a 5 anos de idade, nas quais os agentes de maior prevalncia so S. aureus, H. influenzae e pneumococos, assim como as peritonites secundrias s catstrofes abdominais, afeces ginecolgicas e as pneumonias comunitrias do adulto, quando se apresentam com grande gravidade, em especial aqueles quadros que exigem hospitalizao. O seu uso nessas situaes preserva as cefalosporinas de terceira gerao e mais uma razo para se evitar sua aplicao em afeces banais comunitrias em que o valor de qualquer droga de alcance limitado, como as sinusites e as otites mdias. Administrados por via oral, a amoxicilina/clavulanato podem apresentar efeitos colaterais relacionados ao trato gastrointestinal, caracterizando-se por nuseas e vmitos. Carbxi e Ureidopenicilinas. So penicilinas de espectro alargado, semelhantes ampicilina, apresentando como vantagem uma maior cobertura para Pseudomonas aeruginosa, Enterobater sp., Serratia sp., Providencia sp., Morganella sp., Aeromonas sp., Acinetobacter sp. e anaerbios, incluindo o Bacteroides fragilis. Apresentam efeito sinrgico com uso de aminoglicosdeo associado. Penetram mal no sistema nervoso central. Os efeitos colaterais so semelhantes aos das outras penicilinas, acrescidos de flebite, hipocalemia e alteraes no tempo de coagulao. A ticarcilina e a piperacilina so carboxipenicilinas e contm 4,7 a 5 mEq de sdio/g. A azlocilina e a mezlocilina so ureidopenicilinas. O espao reservado a esse grupo de drogas na teraputica foi ocupado pelas cefalosporinas de terceira gerao, por terem maior eficcia e menores efeitos colaterais. O seu papel, hoje, muito limitado. A associao de ticarcilina ao cido clavulnico pouco ou nada influencia em sua aplicabilidade clnica. Torna-a ativa para S. aureus e anaerbios produtores de betalactamase, mas essa cobertura de forma alguma aumenta sua aplicabilidade. O desejvel seria uma melhor cobertura das bactrias gram-negativas, especialmente Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp. e Enterobacter sp., porm

grande parte das betalactamases dessas bactrias de origem cromossmica, no-inibida, em geral, pelo inibidor de betalactamase associado. Cefalosporinas e Cefamicinas As cefamicinas, embora no pertenam a esse grupo, so abordadas em conjunto por suas caractersticas farmacolgicas, espectro e aplicabilidade clnica. A classificao em geraes agrupa drogas com espectro antibacteriano e farmacocintica semelhantes. medida que se ampliam as geraes, h um aumento de atividade para bactrias bastonetes gram-negativos e diminuio da ao contra cocos grampositivos, com exceo das de quarta gerao, que mantm atividade contra os cocos gram-positivos semelhante daquelas de primeira gerao. Essa diminuio de ao contra os cocos positivos se d pela diminuio da afinidade das drogas pela protena de ligao da membrana bacteriana. Todas so inativas contra os enterococos, que se vm constituindo no mais novo flagelo dos hospitais norte-americanos. A emergncia de resistncia, seja no ambiente hospitalar, seja durante o curso de tratamento de uma bactria inicialmente sensvel, evento esperado, especialmente quando se trata de Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., Acinetobacter sp. e Proteus indol-positivo. Nas situaes clnicas em que essas bactrias so patgenos potenciais a associao com aminoglicosdeos, que sinrgica, recomendada por um perodo de trs a cinco dias. Existem trs mecanismos bsicos de resistncia: 1. Diminuio da afinidade pelas protenas ligadoras de betalactmicos (PBP) situadas na membrana celular, por mudana em sua estrutura. Este o mecanismo de resistncia do S. aureus s penicilinas resistentes a betalactamases e cefalosporinas (MRSA) e de alguns gonococos e pneumococos resistentes s penicilinas. 2. Diminuio da permeabilidade ao antibitico dos poros da membrana, dificultando o acesso s PBP que se situam mais profundamente na membrana dos bastonetes gram-negativos. Este mecanismo acompanhado da produo de betalactamases. 3. Produo de betalactamases, que determina inativao hidroltica dos antibiticos. A produo de betalactamases pode ter codificao cromossmica ou extracromossmica, por plasmdeos ou transpossomos, o que confere transmissibilidade entre espcies. As cefalosporinas so relativamente estveis frente s betalactamases de S. aureus, N. gonorrhoeae e H. influenza. A diminuio da ao das cefalosporinas mais novas (com exceo das de quarta gerao)

contra o S. aureus se deve menor afinidade dessas drogas s PBP no modificadas da bactria. As betalactamases de bastonetes gramnegativos de origem plasmidial conferem resistncia s cefalosporinas, e as de gerao mais recente so mais estveis frente a elas. Existem aquelas de espectro alargado que conferem alta resistncia a todas as cefalosporinas e ao aztreonam e so mais comumente encontradas em Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Serratia sp., Citrobacter freundii, Morganella e Providencia, que tm em seu cromossomo os gens para produo de betalactamases capazes de inativar as cefamicinas e cefalosporinas, incluindo as de terceira gerao. Estes gens podem encontrar-se reprimidos e, portanto, incapazes de se expressar na forma de produo enzimtica. As cefalosporinas so capazes de produzir desrepresso gnica, induzindo a produo de enzimas inclusive no curso da teraputica de uma bactria inicialmente sensvel. A cefoxitina e a tienamicina so os mais potentes indutores de betalactamases. Esta uma das bases para a restrio do seu uso em ambiente hospitalar. A hipersensibilidade o efeito colateral mais comum e pode ocorrer de maneira cruzada com outros betalactmicos. Outros efeitos adversos so aqueles comuns a todos os betalactmicos. Cefalosporinas de Primeira Gerao. Boa atividade contra cocos gram-positivos, incluindo o S. aureus. Cobrem M. catarrhalis, H. ducreyi, N. gonorrhoeae e os bastonetes gram-negativos, como E. coli, Klebsiella sp. e Proteus mirabilis, especialmente os de origem comunitria. So ativas contra anaerbios suscetveis penicilina (exceto Bacteroides sp.). As que tm apresentao parenteral em nosso meio so a cefalotina e a cefazolina. A cefazolina produz menos flebite, pode ser usada por via intramuscular e tem uma meia-vida maior, podendo ser usada a cada oito horas. A opo entre as duas deve basear-se principalmente no custo e, caso este seja semelhante, os outros aspectos nortearo a opo. As formas orais disponveis so a cefalexina e o cefadroxil, sendo que o segundo tem meia-vida maior, possibilitando seu uso a cada 12 horas. Nenhum deles atinge nvel tissular elevado. So apropriados para a teraputica das infeces urinrias e de outros rgos, quando j se encontrarem controladas ou forem de pequena gravidade. A opo entre as duas tem como base o custo final e a comodidade posolgica. Cefalosporinas de Segunda Gerao. Apresentam espectro de ao idntico ao das cefalosporinas de primeira gerao, com melhor cobertura para os bastonetes gram-negativos aerbicos e

anaerbicos. Passam a ser includas na cobertura de Proteus vulgaris, Providencia sp., Morganella sp. e Aeromonas sp. Os anaerbios so bem cobertos mas, das drogas disponveis em nosso meio, somente a cefoxitina cobre B. fragilis. Deve-se considerar a existncia de cepas de anaerbios resistentes, sendo prefervel o uso de drogas mais ativas, como o cloranfenicol, metronidazol ou clindamicina nas infeces mais graves. Temos disponvel a cefuroxima (EV, IM) e a cefuroxima axetil (VO). A cefoxitina EV deve ser lembrada pela elevada capacidade de induzir a betalactamase. Este grupo mais estvel frente s betalactamases de H. influenzae do que as de primeira gerao e tem algum papel na teraputica das otites que no respondem s drogas de primeira linha (sulfa e amoxicilina). Esse grupo de drogas de uso limitado quando se leva em considerao o custo/benefcio. H um sem-nmero de drogas que, isoladas ou associadas, tm o mesmo espectro, com custo e risco (induo de betalactamases) menores para o paciente. Raramente se encontrar uma razo que justifique seu uso. Cefalosporinas de Terceira Gerao. So menos ativas do que as cefalosporinas de primeira e segunda geraes contra S. aureus e mais ativas contra os bastonetes gram-negativos, incluindo P. aeruginosa. Com relao aos outros germes, tm atividade igual daquelas de segunda gerao. A cefotaxima tem ao modesta contra P. aeruginosa. metabolizada a desacetil cefotaxima que, embora menos potente do que a droga de origem, tem meia-vida mais longa, o que permite o seu uso a cada oito horas, no caso de infeces moderadas. Cobre anaerbios, inclusive 40% a 50% dos B. fragilis. A cefodizima tem espectro semelhante ao da cefotaxima. descrita ao imunomoduladora, cujo papel clnico indefinido. A ceftriaxona a cefalosporina mais potente contra N. gonorrhoeae, N. meningitidis e H. influenzae. Sua farmacocintica, com meia-vida de oito horas e 90% de ligao protica, permite que seja usada a cada 24 horas mesmo para infeces graves com risco de vida, com exceo da meningite (a cada 12 horas). A ceftazidima uma cefalosporina de terceira gerao nica. Tem baixa capacidade de induzir betalactamases e pouco sensvel s betalactamases cromossmicas. Tem baixa atividade contra S. aureus e Bacteroides fragilis. a cefalosporina de escolha para a teraputica de P. aeruginosa. Por sua boa penetrao no SNC, a

droga de escolha para a teraputica das meningites causadas por esse microrganismo. Esse grupo pode ser dividido em duas partes: cefotaxima/cefodizima/ceftriaxona e ceftazidima. As trs primeiras tm espectro semelhante, e a opo entre elas deve basear-se no custo final, exceto nas infeces do SNC, onde a ceftriaxona deveria ser a droga de escolha. A cobertura que conseguem dar contra o S. aureus garante relativa segurana para a cobertura emprica de infeces em que este agente pode ser a etiologia. A ceftazidima nica, sendo a droga de escolha quando se pensa em P. aeruginosa e bastonetes gram-negativos produtores de betalactamases cromossmicas ou plasmidiais, com exceo das plasmidiais de espectro alargado, que so raras e se associam mais freqentemente Klebsiella sp. Sua cobertura para S. aureus impede o seu uso como monoterapia emprica em situaes em que este agente pode ser a etiologia. A associao a aminoglicosdeos sinrgica e diminui a induo de betalactamases. Deve ser usada especialmente na suspeita de P. aeruginosa, Enterobacter sp. e Serratia sp. por um perodo de trs a cinco dias. As cefalosporinas de terceira gerao disponveis por via oral so a cefixima e a cefpodoxima. A cefixima ativa para Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Neisseria e muitas enterobactericeas, mas no ativa para S. aureus e pode ser usada em dose nica diria. A cefpodoxima tem o mesmo espectro anterior, mas com meia-vida mais curta. Cefalosporinas de Quarta Gerao. Este novo grupo, constitudo pela cefpiroma e cefepima, apresenta caractersticas que o torna peculiar. A cefpiroma tem atividade superior s de terceira gerao quando se trata de estreptococos, S. aureus, Neisseria sp., H. influenzae e Enterobacteriaceae, mas possui menor atividade contra P. aeruginosa do que a ceftazidima. Parece estvel frente s betalactamases de espectro alargado. Penetra no SNC, mas o seu uso neste stio pouco estudado. A cefepima possui caractersticas semelhantes cefpiroma, exceto pela aparente melhor ao sobre P. aeruginosa. Essas drogas podem ser de utilidade para a teraputica de germes sensveis apenas a ela, especialmente os bastonetes gram-negativos produtores de betalactamases alargadas.

Aztreonam Este monobactmico atua exclusivamente em bastonetes gramnegativos aerbicos, incluindo muitas cepas de Serratia sp. e P. aeruginosa. Ele age sinergicamente com os aminoglicosdeos. Os mecanismos de resistncia so os mesmos das cefalosporinas. No induz betalactamases. No tem reao de hipersensibilidade cruzada com os outros betalactmicos, o que o torna uma opo nessa ocorrncia. A sua aplicabilidade clnica fica limitada pelo custo, pois possui espectro semelhante ao dos aminoglicosdeos, exceto pela cobertura de neissrias e hemfilos. Apesar da maior toxicidade, os aminoglicosdeos so infinitamente mais baratos. Tienamicinas O imipenem acompanha-se de uma associao fixa com a cilastatina, que diminui sua excreo renal. Possui um espectro de ao amplo, com grande potncia, que inclui todos os cocos gram-positivos, exceto o S. aureus meticilino-resistente e o Enterococcus faecium; todos os bastonetes gram-negativos, com exceo da Legionella sp. e X. maltophilia, e todos os anaerbios. Possui elevada resistncia s betalactamases, tanto de origem cromossmica quanto plasmidial, mas um potente indutor de betalactamases. O meropenem apresenta o mesmo espectro do imipenem e tem como vantagens apresentar um ndice menor de convulses, melhor penetrao no sistema nervoso central e capacidade menor de induzir betalactamases. Como efeitos colaterais, citam-se as reaes alrgicas, neutropenia, trombocitopenia, parestesia, aumento de transaminases, fosfatase alcalina e LDH. A apresentao IM no pode ser usada na faixa peditrica, assim como na insuficincia renal com clearance < 50 ml/min. O seu uso restringe-se a pacientes com bactrias cujo nico antimicrobiano eficaz seja uma tienamicina e teraputica emprica de pacientes j submetidos a inmeros cursos de antimicrobianos e, portanto, sujeitos a infeces por germes com resistncia mltipla. Um erro relativamente comum o uso de antibiticos de ltima gerao naqueles pacientes em estado extremamente grave. bom lembrar que no h relao entre a gravidade do quadro infeccioso e a resistncia bacteriana aos antibiticos, ou seja, um pneumococo multissensvel determinar quadros to graves quanto uma Pseudomonas multirresistente na dependncia de outros fatores, como mecanismo de defesa do hospedeiro, retardo na interveno teraputica, suporte hemodinmico inadequado e intensidade e qualidade da reao orgnica ao agente agressor (carter individual).

Macroldeos So drogas bacteriostticas que agem ligando-se subunidade 50S do ribossomo, alterando a sntese protica. Possuem ampla interao medicamentosa, como a elevao do nvel plasmtico de teofilina, digoxina, warfarin, carbamazepina e ciclosporina, e prolongamento do intervalo QT naqueles pacientes em uso dos anti-histamnicos astemizol e terfenadine. Os efeitos colaterais mais comuns se referem ao trato gastrointestinal, com diarria, nuseas e vmitos, sendo mais raros com a azitromicina e a claritromicina. A forma venosa da eritromicina pode produzir flebite, o que minimizado pela sua diluio em pelo menos 250 ml de soluo salina. Raramente podem ocorrer surdez transitria e torsade de pointes. A hepatite colesttica prpria do estolato. A eritromicina a droga de escolha para as infeces estreptoccicas e estafiloccicas um caso de alergia aos betalactmicos. a droga de escolha para Legionella sp. e Micoplasma sp. A claritromicina quatro vezes mais potente do que a eritromicina para estreptococo e S. aureus meticilino-sensvel. Nenhuma delas til para o S. aureus meticilino-resistente. mais ativa contra Moraxella e H. influenzae. Apresenta boa atividade contra o Mycobacterium avium. Ademais, similar eritromicina. Encontra-se disponvel nas formas oral e venosa. A azitromicina mais ativa do que as duas anteriores para H. influenzae e Moraxella, sendo semelhante claritromicina no que se refere s outras bactrias. Glicopptides Vancomicina Este antigo antimicrobiano que age na sntese da parede celular mostra-se til no tratamento de infeces por estreptococos, S. epidermidis e S. aureus meticilino-sensvel e resistente. a droga de escolha quando se trata de S. aureus meticilino-resistente, Enterococcus faecium, E. faecalis, quando resistentes penicilina, e Clostridium difficile. Os enterococos penicilina e vancomicina-resistentes vm se tornando um grave problema nos Estados Unidos, e para eles no h teraputica definida. A resistncia mediada por plasmdeos. Nas infeces por enterococos a associao com gentamicina sinrgica e sabidamente benfica. Nas infeces por S. aureus de resposta teraputica lenta, a associao de gentamicina mostra-se de valor.

Deve ser usada por via oral nas infeces por Clostridium difficille, e a segunda escolha para evitar a emergncia de Enterococcus vancomicina-resistente. A primeira o metronidazol. A restrio de seu uso essencial para evitar a emergncia de resistncia. A grande arma o controle da ocorrncia de S. aureus meticilino-resistente, que se constitui na principal indicao da droga. de eliminao renal, o que a torna economicamente interessante na insuficincia renal. Pode ocorrer a sndrome do homem vermelho (hiperemia, calor difuso) e at mesmo choque por liberao de histamina com a infuso venosa rpida (a infuso deve ser em 45 minutos a uma hora). Neurotoxicidade, especialmente auditiva dosedependente, muitas vezes irreversvel, pode ocorrer. A insuficincia renal transitria e incomum, hoje, com as preparaes mais puras. Raramente so observadas com leucopenia, trombocitopenia e eosinofilia. Teicoplanina Apresenta espectro, indicaes e limitaes idnticos aos da vancomicina. Tem como vantagens o fato de ser usada em dose nica diria, a possibilidade de se utilizar a via muscular e a menor incidncia de efeitos colaterais. Tem baixa penetrao no SNC, o que limita seu uso no tratamento de infeces nessa topografia. A dose teraputica para infeces profundas, para que se atinja o mesmo ndice de cura da vancomicina, de 400 mg/dia. Recente reviso de 200 trabalhos sugere doses de 10 a 12 mg/kg/ dia para maximizar os resultados. A opo entre a vancomicina e a teicoplanina deve ter como base, alm dos aspectos farmacolgicos, o custo e o perfil de sensibilidade ao antibiograma, uma vez que no h 100% de correlao entre as duas drogas.

Aminoglicosdeos So bactericidas que atuam no ribossomo, interferindo com a sntese protica. Atuam em S. aureus, Enterococcus sp., H. influenzae, E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Pseudomonas aeruginosa e Proteus sp. No atuam em anaerbios. No devem ser usados isoladamente na teraputica dos cocos gram-positivos, pois os betalactmicos so bem mais eficazes. O mecanismo de resistncia mais comum de origem plasmidial por enzimas inativadoras, s quais a amicacina se mostra mais

resistente. A alterao do stio de ligao ao ribossomo rara e peculiar E. coli, assim como a diminuio da permeabilidade prpria do S. aureus. O Enterococcus sp. pode apresentar qualquer um dos mecanismos. Os efeitos colaterais mais comuns so a ototoxicidade coclear ou vestibular relacionada com o uso prolongado e a associao aos diurticos de ala. O bloqueio neuromuscular pode ocorrer com a infuso venosa rpida. Deve se fazer a infuso em, no mnimo, uma hora. A nefrotoxicidade se relaciona com a manuteno de um nvel de plat elevado. A posologia habitual so doses fracionadas, mas o uso de dose nica diria aplicvel em algumas situaes clnicas e menos nefrotxica, de menor custo e de maior comodidade posolgica. A base do seu uso o efeito ps-antibitico longo dessas drogas. Bactrias expostas droga continuam a morrer por vrias horas, mesmo que o nvel srico caia abaixo do ideal. As clulas tubulares renais so capazes de incorporar o aminoglicosdeo. A droga incorporada por um sistema ativado por "gatilho" que dispara de acordo com o nvel srico e h um sistema de secreo tubular quando o nvel se encontra abaixo do gatilho. atravs desse mecanismo de incorporao que ocorre a leso tubular. Com o uso da dose nica o nvel srico fica abaixo do gatilho por mais tempo, determinando menor incorporao tubular e, com isto, menor nefrotoxicidade. A dose total diria dada de uma nica vez, por via venosa ou muscular. Encontra-se bem estabelecida essa posologia em pacientes no-neutropnicos nas seguintes situaes: sinergismo com betalactmicos, pielonefrite desde o incio do tratamento e, nos outros stios, aps o controle do quadro clnico. Os aminoglicosdeos continuam a ser drogas de primeira linha contra os germes sensveis a elas. So eficazes, baratas e com baixo potencial de produzir resistncia no ambiente hospitalar ao contrrio das cefalosporinas.

Cloranfenicol Esta droga atua na sntese protica atravs de ligao ao ribossomo. bactericida para S. pneumoniae, Haemophilus sp., N. meningitidis, todos os anaerbios, altamente ativa para Salmonella sp., Rickettsia sp., e atua em P. mallei, P. pseudomallei e Mycoplasma e outros germes intracelulares, como clamdia e bartonela. bacteriosttico para S. aureus. A resistncia incomum, com a exceo de Salmonella sp. em reas endmicas.

O efeito colateral mais freqente a inibio transitria e reversvel da medula ssea e mais raramente podem ocorrer neurite e hipersensibilidade. O grande estigma da droga encontra-se na aplasia de medula. A incidncia deste problema no se encontra bem definida, variando na literatura de 1:30.000 a 1:60.000. Esta incidncia semelhante aos bitos determinados por anafilaxia penicilina. Portanto, no h razes para preteri-la quando se tratar de teraputica para germes suscetveis a ela. Sua grande aplicao reside nas infeces que envolvem anaerbios, Haemophilus sp., em especial com o aumento das cepas produtoras de betalactamase, pneumococo, Rickettsia sp. e Salmonella sp. A teraputica emprica das meningites e pneumonias que envolvem crianas de 2 meses a 5 anos e nos maiores de 60 anos um vasto campo para sua aplicao. Clindamicina Apresenta o mesmo mecanismo de ao do cloranfenicol, sendo um anaerobicida excepcional, alm de cobrir S. aureus e estreptococos. Seus efeitos colaterais mais freqentes so alergia, diarria (20%), hepatotoxicidade e, raramente, neutropenia, trombocitopenia e colite pseudomembranosa. Sua grande aplicao nas infeces anaerbicas; seu custo deve ser comparado com o do cloranfenicol e do metronidazol. Tem uso limitado nas endocardites por anaerbios, por ser bacteriosttica para Bacteroides nessa situao. No indicada para teraputica do SNC por no penetrar na barreira hematoenceflica. Tambm penetra pouco nos seios paranasais. Metronidazol Atua sobre anaerbios, Trichomonas, Giardia e Entamoeba. A emergncia de resistncia rara. No atua nos anaerbios cocos gram-positivos que se encontram com freqncia envolvidos nas infeces da cavidade oral, pele, trato genital, perfuraes esofgicas e pneumonias aspirativas. Nessas situaes clnicas a opo pelo cloranfenicol ou clindamicina mais adequada. Os efeitos colaterais so raros e incluem nusea, vmito e alterao dissulfiram-smile; tem efeito teratognico potencial. Possui tima absoro oral e retal, e a troca da via venosa por estas vias bastante segura. Quinolonas So drogas bactericidas que atuam na sntese de DNA. A resistncia , em geral, de origem cromossmica com mudana do stio de ligao da droga. Ocorre com mais freqncia com o S. aureus meticilino-resistente e P. aeruginosa. Apresentam boa ao e se

prestam para a teraputica de S. aureus meticilino-sensvel, Legionella sp., S. epidermidis, Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, E. coli, Klebsiela sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Salmonella sp., Shighela sp., Proteus sp., Providencia sp., Morganella sp., Citrobacter sp., Aeromonas sp. e Acinetobacter sp. Os anaerbios no so cobertos, e a P. aeruginosa s coberta pela ciprofloxacina. As quinolonas de primeira gerao poderiam ser divididas na ciprofloxacina, que cobre P. aeruginosa, e nas outras que no cobrem este germe de maneira adequada. Portanto, a opo pela ciprofloxacina s se justifica se seu preo for inferior ao das outras ou se houver suspeita de P. aeruginosa como agente etiolgico. A norfloxacina tem baixa absoro VO, s atingindo nveis adequados nas vias urinrias, prstata e luz intestinal. A forma venosa disponvel para a pefloxacina, ciprofloxacina e ofloxacina e deve ser imediatamente abandonada quando a via oral estiver disponvel. Elas apresentam uma porcentagem de absoro por via oral incomum, chegando a 100% com a pefloxacina, o que torna indiferente, para a obteno de nvel teraputico, a via de administrao. Isto minimiza sobremaneira o custo teraputico. bom lembrar que, com exceo da P. aeruginosa, reservada para a ciprofloxacina, todas garantem cobertura idntica, o que permite iniciar com uma quinolona venosa de menor custo e continuar a teraputica com outra, desde que seja economicamente interessante (p. ex., inicia-se com pefloxacina EV e continua-se com ciprofloxacina VO, que no momento mais barata). Atitude similar usada com os betalactmicos, quando se passa da oxacilina para a cefalexina oral, na teraputica das infeces estafiloccicas. A segurana das quinilonas na gravidez no estabelecida. Produzem leses nas cartilagens epifisrias de animais jovens, e sua segurana na fase de crescimento no se encontra estabelecida. A experincia peditrica, embora pequena, no detectou leses definitivas. Somente na fibrose cstica seu uso encontra-se liberado para crianas. Vai-se acumulando cada vez mais evidncias de que seu uso em pediatria seguro. Os efeitos colaterais mais freqentes so do trato gastrointestinal, neurolgico com convulso e alucinao, raramente leucopenia, eosinofilia e uma sndrome rara, constituda de hemlise, coagulao intravascular disseminada e insuficincia renal de mecanismo desconhecido. Foi descrita ruptura espontnea de tendo. Aumenta a meia-vida da teofilina, levando toxicidade desta. A sua aplicabilidade bastante ampla. Nas infeces urinrias, deveriam ficar reservadas para os casos produzidos por bactrias sensveis apenas a elas, deixando-se a grande maioria dos casos para

drogas de primeira linha altamente eficazes, como os aminoglicosdeos e a sulfatrimetoprim. Elas devem ser preservadas, no sendo utilizadas em quadros onde drogas de primeira linha so eficazes (sinusite, DPOC infectada, infeco urinria etc.). Nas infeces osteoarticulares so possveis timos resultados com a forma oral, tanto nas afeces por bastonetes gram-negativos (cipro 750 mg bid) quanto por S. aureus. Apresentam timos resultados na teraputica das diarrias, cobrindo Salmonella sp., Shigella sp., E. coli, C. jejuni, Y. enterocolitica. Podem ser usadas em tratamento de prostatite, nas doenas sexualmente transmissveis e nas afeces peritoneais e de partes moles. As novas quinolonas (p. ex., levofloxacina) tm tima cobertura contra pneumococo, podendo constituir-se em opo para aquelas regies com elevada resistncia penicilina. Sulfametoxazol/Trimetoprim Esta associao bacteriosttica sinrgica interfere na cadeia de sntese do cido flico. utilizada principalmente nas infeces urinrias, dos seios da face, brnquicas comunitrias e nas infeces por P. carinii. Os efeitos colaterais mais freqentes so a hipersensibilidade, anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia e, raramente, supresso medular. Tetraciclinas Encontram-se disponveis a tetraciclina, a doxiciclina e a aminociclina. Agem na subunidade 5S do ribossomo, impedindo a sntese protica e tendo uma ao bacteriosttica. A aminociclina e a vibramicina apresentam meia-vida mais longa, permitindo uma maior comodidade posolgica, alm de terem maior atividade bacteriosttica e apresentarem espectro alargado, cobrindo anaerbios e aerbios gram-positivo e gram-negativo. Seu campo de ao encontra-se na cobertura de anaerbios em infeces leves de partes mole e nas infeces por clamdia, micoplasma e rickttsia. Seu uso encontra-se contra-indicado em crianas pela ao de escurecer definitivamente os dentes, so ainda hepatotxicas, nefrotxicas, alm de poderem desencadear sintomas gastrointestinais e alteraes neurolgicas sensoriais e pseudotumor cerebral.

Estreptograminas A combinao antimicrobiana quinupristina/dalfopristina o primeiro agente de uma nova classe de antibiticos pertencentes famlia macroldeos-lincosamidas: as estreptograminas. Seu uso foi liberado em 1999, nos Estados Unidos, para o tratamento de sepse por Enterococcus faecium vancomicina-resistente, assim como para infeces de pele e partes moles causadas por Staphylococcus aureus meticilino-sensvel (MSSA) ou Streptococcus pyogenes; estudos clnicos tiveram continuidade ainda durante o ano 2000. Os dois antibiticos atuam sinergicamente, interferindo na sntese protica, ligando-se subunidade 50S ribossomal: a dalfopristina inibe a fase inicial e a quinupristina a fase final da formao da protena bacteriana. A resistncia antimicrobiana est associada resistncia a ambos os componentes. As estreptograminas so bactericidas ou bacteriostticas e apresentam atividade contra uma ampla variedade de bactrias gram-positivas; concentrao inibitria mnima (CIM) de 2 mg/litro ou menos indica sensibilidade. So bacteriostticas contra Enterococcus faecium vancomicina-resistente (CIM90 1 a 4 mg/l) e praticamente inativas contra E. faecalis (CIM90 de 4 a 32 mg/l). So bactericidas contra MSSA e Streptococcus pyogenes. Estudos preliminares sugerem atividade contra MRSA, S. agalactiae, Corynebacterium jeikeium, S. epidermidis e S. pneumoniae. So ativas in vitro, entre outros, contra espcies de Mycoplasma (incluindo M. pneumoniae), Chlamydia trachomatis, L. monocytogenes e Bacteroides spp. H. influenzae moderadamente suscetvel. A dose usual recomendada para infeces graves de 7,5 mg/kg de peso corporal, administrada via venosa em soro glicosado a 5%, durante um perodo de 60 minutos a cada 8 ou 12 horas. Alguns estudos sugerem doses de 4,5 a 6 mg/kg a cada 12 horas para pneumonia pneumoccica e erisipela de membros inferiores. No necessrio ajuste de dose nos idosos, obesos ou em pacientes com disfuno renal ou em dilise peritoneal. Experincia limitada em pacientes peditricos tambm tem demonstrado ser desnecessrio o ajuste de doses nessa faixa etria. As estreptograminas so rapidamente distribudas para os tecidos; no penetram no sistema nervoso central e no atravessam a barreira placentria em concentraes significativas. So primariamente eliminadas pela bile.

O efeito adverso mais comum tem sido inflamao no stio de administrao. Outros efeitos observados foram nusea, vmito, diarria, artralgia, mialgia, fraqueza muscular e rash cutneo. A interao medicamentosa relatada com a ciclosporina (aumento de trs vezes na concentrao srica do imunossupressor). Esta nova classe de antimicrobianos deve ser reservada para uso em infeces graves, com risco de vida, para as quais no haja teraputica alternativa. Oxazolidinonas As oxazolidinonas so um novo grupo de antibiticos sintticos, disponibilizado para uso clnico no ano 2000, na teraputica de infeces por microrganismos gram-positivos, especialmente patgenos multirresistentes, como enterococo vancomicina-resistente e MRSA. So inibidores da sntese protica, ligando-se subunidade ribossomal 50S, mas seu mecanismo de ao ainda no est plenamente estabelecido. Esta ligao competitivamente inibida pelo cloranfenicol e pela lincomicina. So bacteriostticos para uma variedade de bactrias, especialmente as gram-positivas, incluindo MRSA, estafilococo coagulase-negativo, Enterococcus spp. vancomicina-resistente e pneumococo penicilinaresistente. Foi relatada sensibilidade para M. tuberculosis. A linezolida o antibitico pertencente a esta classe disponvel no nosso meio. completamente absorvida pelo trato digestivo, possibilitando a transio da teraputica venosa para a oral. A dose recomendada para adultos, tanto EV quanto oral, de 600 mg a cada 12 horas. No necessrio ajuste de doses na insuficincia renal, nos idosos e na disfuno heptica leve a moderada. Deve ser administrada dose suplementar aps hemodilise. Tem baixa penetrao no sistema nervoso central e nos ossos (14% a 23% da concentrao plasmtica em modelos animais). Estudos de metabolismo indicam que 80% a 85% da droga so eliminados na urina e 7% a 12% nas fezes. Os eventos adversos mais comuns so os relacionados com o trato gastrointestinal. Relato de descolorao da lngua e cefalia (2,5%), e relato de fibrilao atrial, um de disfuno heptica e outro de pancreatite.

A linezolida est indicada nas infeces por microrganismos grampositivos multirresistentes, nas quais no haja alternativa teraputica. Anfotericina B Este antifngico polinico atua alterando a permeabilidade celular a partir da ligao a molculas de ergosterol da membrana celular. Apresenta baixa absoro por via oral, baixas concentraes no SNC, e seu metabolismo e excreo so pouco entendidos, mas no exige ajuste na insuficincia renal. Possui nefrotoxicidade dose-dependente por produzir isquemia glomerular e venular por vasoconstrio. Produz alteraes tubulares com perda de bicarbonato, acompanhada da perda de potssio para manter o nion gap (acidose tubular renal). H anemia por provvel inibio da produo de eritropoetina. Produz nusea, vmitos, anorexia, flebite e, raramente, leucopenia e plaquetopenia. Durante a infuso podem ocorrer febre, calafrios e queda de presso arterial, o que pode ser minimizado com prmedicao com antitrmico e/ou 25-50 mg de hidrocortisona e/ou meperidina. O uso da dose-teste de 1 mg, infundida em 30 minutos antes de iniciada a teraputica, recomendado, porm j est em desuso, uma vez que a reao anafiltica idiossincrtica e no-dosedependente, mas o fato que pacientes com doena rapidamente progressiva devem receber dose plena j nas primeiras 24 horas. A dose diria de 0,5 a 1 mg/kg/dia, e se a opo for por dias alternados, deve-se dobrar a dose diria, no ultrapassando a dose de 1,5 mg/kg/dia. A manuteno da dose diria quando usada em dias alternados um erro relativamente comum. A apresentao da droga em disperso coloidal (complexo de anfotericina B e sulfato de colesterol na relao 1:1) ligeiramente menos txica. A relao custo-benefcio dessa apresentao encontra-se por ser estabelecida.

Fluconazol Este antifngico tem tima absoro oral, atingindo bom nvel em todos os tecidos, incluindo o SNC. Tem excreo renal, devendo a

dose ser ajustada na insuficincia renal. bem estabelecido o seu uso no tratamento da meningite criptoccica e na cndida cutaneomucosa. H dados na literatura mostrando que pacientes com mais de 12 anos, no-neutropnicos com candidase sistmica, apresentam os mesmos ndices de cura, quando seu uso comparado com o de anfotericina B. Os efeitos colaterais mais comuns se referem ao trato digestivo e hipersensibilidade. Como age inibindo a sntese do ergosterol, atua como antagnico anfotericina B. Antibiticos Profilticos Uma das maiores aplicaes dos antimicrobianos destina-se na profilaxia. O seu uso aplica-se a um sem-nmero de situaes clnicas (doena valvular cardaca, proteo aps a exposio a doenas de grande infectividade) e cirrgicas, produzindo uma indiscutvel revoluo nesses campos. No se pode esquecer os grandes benefcios que esse tipo de aplicao trouxe para o paciente. certamente aqui que se situa a melhor relao custo-beneficio desses agentes. Este enorme benefcio e o elevado zelo de muitos clnicos e cirurgies em relao aos seus pacientes provocam o uso inadequado nessas situaes. Os erros mais freqentes so: 1. O uso de drogas para cobrir germes improvveis para aquela situao clnico-cirrgica. Em geral, h tendncia a se usar um espectro maior do que o necessrio, privilegiando drogas de ltima gerao, com base na impresso de que esta atitude estaria conferindo maior proteo ao paciente. Infelizmente isto no ocorre, e s expe o paciente a um maior risco de efeitos colaterais e seleo de flora. 2. O uso dos antibiticos por um perodo mais longo do que o recomendado, na esperana de se conseguir maior segurana. Infelizmente, trabalhos experimentais elegantemente controlados demonstram a inutilidade de tal tentativa, e os riscos desse uso so um fato real e bem-documentado. 3. O no-uso no momento em que este mais eficaz. Nas indicaes cirrgicas esse momento antes da inciso da pele e varia com as diversas indicaes clnicas. Por diversas razes esse uso na hora certa no ocorre. 4. No ministrar doses suplementares nos procedimentos de longa durao, ou com sangramento excessivo. Podemos observar que esses erros so oriundos do esforo para oferecer o que h de melhor para o paciente, protegendo-o ao mximo. Outra causa de erro a dificuldade em lembrar-se dos inmeros esquemas propostos para uma enorme variedade de

situaes. Esses aspectos transformam a profilaxia em um importante campo para os enganos, devendo por isto ser alvo prioritrio do sistema de auditoria de antibiticos. Os inmeros esforos dos servios de controle de infeco hospitalar para obter a adeso ao uso correto de antibiticos profilticos muitas vezes levam o corpo clnico a pensar que os profissionais que os compem so contrrios quimioprofilaxia, o que se constitui em outro perigoso engano. necessrio demonstrar os enormes benefcios do uso correto e os riscos oriundos do mau uso e determinar claramente os limites. O grande desafio fornecer uma profilaxia com caractersticas de qualidade, ou seja, o esquema certo, para a pessoa certa, na quantidade certa e na hora certa. Antibioticoprofilaxia Cirrgica Os antimicrobianos produziram verdadeira revoluo na cirurgia. Com essas drogas o nvel de segurana da interveno aumentou significativamente, diminuindo a morbimortalidade ligada aos procedimentos. Os benefcios foram de tal monta que se passou a valorizar menos algumas das prticas preventivas essenciais (antisepsia de campo, escovao das mos etc.), com base na falsa segurana que essas drogas introduziram. Este certamente um dos efeitos indesejveis da quimioprofilaxia, no-mensurado, de maior importncia. Nenhuma medida isolada pode substituir as diversas aes necessrias para se evitar a ocorrncia de infeco do stio cirrgico (ver apndice tabelas de rotinas). As medidas necessrias vo desde a correta indicao do procedimento, preparo properatrio, disponibilidade de materiais e equipamentos em condies de esterilidade, at o conjunto de aes prprias do per e ps-operatrio. Alguns conceitos norteiam a antibioticoprofilaxia cirrgica. O seu conhecimento permite a otimizao do uso. Sabe-se que as bactrias contaminam sempre uma ferida cirrgica. O que varia com o tipo de cirurgia e com os cuidados pr e peroperatrios o tamanho desse inculo. exatamente da relao entre virulncia do agente, tamanho do inculo e defesas do paciente que se determina a ocorrncia ou no de infeco. As bactrias so semeadas no espao intersticial da ferida cirrgica e so presas dentro de cogulos de fibrina ou em pequenos hematomas. Os antibiticos devem, portanto, atingir nveis timos no interstcio e nesses cogulos para que a profilaxia seja eficaz. Nesses cogulos de fibrina e hematomas a relao entre sua superfcie e volume muito baixa, o que dificulta a penetrao do antibitico, no permitindo que

nveis adequados da droga sejam alcanados no seu interior. No entanto, se o antibitico estiver presente no soro enquanto a coagulao est ocorrendo, a droga ser adicionada antes do processo se completar, determinando bons nveis de antibitico no interior dos cogulos e inativando as bactrias que porventura estejam presentes no seu interior. Com base nestas evidncias, fica clara a necessidade de um bom nvel srico no momento em que se faz a inciso da pele. Caso isto no ocorra haver formao de cogulos sem antibitico, permitindo a sobrevida bacteriana por um longo perodo. To logo as condies tissulares permitam, elas se multiplicaro, produzindo o quadro infeccioso. Estas so as bases para se recomendar o uso do antibitico por via venosa, antecedendo a inciso de pele, permitindo que a droga esteja no pico srico naquele momento. intil o uso prolongado, levando-se em conta que a penetrao nos cogulos escassa . Essas bases da profilaxia foram estabelecidas em estudos animais, realizados por Burke, em 1961, com inculos padronizados de S. aureus, que mostraram a enorme diferena de eficcia medida que a dose de antibitico se distanciava do pr-operatrio em direo ao ps-operatrio. Quando ministrado aps trs horas da inciso, a eficcia dos antibiticos era desprezvel. Indicaes Encontra-se indicado o seu uso se o risco de infeco incisional for maior do que 5% (feridas potencialmente contaminadas e contaminadas nas infectadas, o uso do antibitico teraputico). Nos procedimentos de muito baixa incidncia, a relao riscobeneficio no justifica seu uso. Outra boa indicao compreende aqueles procedimentos em que, caso ocorra infeco, as conseqncias possam ser graves ou ameaadoras vida. Aqui se enquadram as cirurgias cardacas e do sistema nervoso central, assim como as oftalmolgicas. Os pacientes imunossuprimidos apresentam elevado risco de infeco incisional, o que justifica o emprego de antimicrobianos nessa subpopulao.

Diretrizes

Deve-se usar a via endovenosa e completar a infuso do antibitico 30 minutos antes do incio da cirurgia (na induo anestsica), para que a droga esteja no pico no momento da inciso. No se deve alterar a dose nica em presena de insuficincia renal. Nos procedimentos prolongados ou com perda importante de sangue (mais de um litro), deve-se administrar uma segunda dose, especialmente em cirurgia cardaca com circulao extracorprea e ortopdica com prtese. Na maioria dos procedimentos usa-se cefalosporina de primeira gerao. Caso seja necessria uma segunda dose, o intervalo ser de duas horas para a cefalotina e de trs horas para a cefazolina, ou o intervalo de uma ou duas meias-vidas da droga escolhida para a profilaxia. Os antibiticos no devem ser dados por longos perodos, pois aumentam o custo e o risco de efeitos colaterais, promovem emergncia de bactrias resistentes e no apresentam qualquer benefcio. A seguir encontram-se sugestes de antibioticoprofilaxia para vrios procedimentos cirrgicos. Os procedimentos no-mencionados no apresentam indicao para uso.

Indicaes Esquemas de Antibioticoprofilaxia Cirrgica

Antibioticoprofilaxia Cirrgica para Adultos (Ver Quadro 13-1,

Quadro 13-2,

Quadro 13-3

O uso de antimicrobianos pode ser til para prevenir doenas tanto nos pacientes como nos trabalhadores da rea de sade (ver Preveno das Infeces Nosocomiais Ocupacionais).

e Quadro 13-4)

Antibioticoprofilaxia Clnica (Quadro 13-5)

Teraputica das Infeces Bacterianas

(ver Quadro 13-6,

Quadro 13-7,

Quadro 13-8,

Quadro 13-9,

Quadro 13-10,

Quadro 13-11,

Quadro 13-12,

Quadro 13-13

e Quadro 13-14)

Endoftalmite (ver Figura 1)

Tratamento das Infeces Fngicas (ver Quadro 13-17,

Quadro 13-18)

Infeces Parasitrias Por Protozorios Intestinais (ver Quadro 13-20)

Diagnstico Diferencial de Febre e Infiltrados Pulmonares em Receptores de Transplante de rgos (ver Quadro 13-21)

Infeces no Paciente Imunodeprimido (ver Quadro 13-19)

Paciente HIV Positivo (ver Quadro 13-22)

Preveno da Transmisso Vertical do HIV Materno-Fetal Esquema longo (escolha): Iniciar a partir da 14a semana de gravidez AZT Pr-Natal: 100 mg VO 5 vezes ao dia, ou 300 mg VO 2 vezes ao dia Intraparto: 2 mg/kg EV por 1 hora e seguir com 1 mg/kg/hora EV at o parto Ps-parto: RN 2amg/kg/dose VO de 6/6h a partir da 8a hora de vida, por 6 semanas

 Esquema curto A partir da 36a semana de gravidez AZT intraparto 300 mg VO de 3/3h at o parto RN: iniciar at 48 horas de vida 2 mg/kg VO de 6/6h ou 1,5 mg/kg EV de 6/6h Se a gestante estiver em uso de anti-retrovirais antes de engravidar, suspend-los e reinici-los a partir da 12a-14a semanas Evitar o uso de indinavir e efavirenz AZT deve sempre fazer parte do esquema teraputico Terapia Associada ao Corticosteride Indicaes: Gradiente arterioalveolar de O2 > 35 mmHg Ou, PaO2 < 70 mmHg com Fio2 = 21% Dose (pacientes > 13 anos de idade) Prednisona: 1o ao 10o dia: 40 mg VO, 1 vez ao dia 11o ao 21o dia: 20 mg VO, 1 vez ao dia Profilaxia para pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC) em paciente HIV-positivo

Fim