TEMA 3: REGULACIN DE LA FUNCIN CARDACA

Qu tiempo mnimo de distole es seguro para permitir el llenado ventricular? A partir de que frecuencia se pone en riesgo dicho llenado? Cuando sube la frecuencia cardiaca lo que se acorta es el tiempo de distole (el acortamiento de la sstole es insignificante) las fases ms importantes de la contraccin cardiaca es la eyeccin rpida de la sstole y el llenado rpido durante la distole; cuando se ven comprometidos estos procesos nos enfrentamos a problemas de insuficiencia cardiaca La frecuencia de reserva es todo lo que puede aumentar desde su valor normal hasta su valor mximo (a partir de 180). Frecuencia cardiaca mx aprox. 220 ppm El tiempo mnimo de distole necesario sera de 24 segundos: 10s de relajacin isovolumtrica + 14s de llenado ventricular rpido (fase donde se produce los 2/3 del llenado del ventrculo). A partir de las 180 ppm se empieza a comprometer este llenado ventricular. A niveles de 220-240 ya est comprometido aunque el corazn sigue funcionando.

REGULACIN INTRNSECA
Heteromtrica: cambios en el gasto cardiaco debidos a cambios en la longitud de las fibras miocrdicas. Homomtrica: cambios en el gasto cardiaco debidos a cambios en la contractilidad miocrdica, independientemente de los cambios en longitud.

REGULACIN EXTRNSECA
Factores nerviosos
SISTEMA
NERVIOSO AUTNOMO:

El ndulo sinoauricular se encuentra normalmente bajo la influencia tnica de ambos componentes del sistema nervioso autnomo. La estimulacin del sistema simptico aumenta la frecuencia cardaca, mientras que la estimulacin del sistema parasimptico, la reduce. SNA parasimptico: frecuencia cardiaca). cronotropismo negativo (disminuye la

SNA simptico: aumenta la frecuencia cardiaca. Esto tiene un efecto funcional sobre la fuerza de contraccin de las fibras, aumentando el efecto de la escalera, es decir, aumenta la fuerza de contraccin. o o Cronotropismo +: aumenta la frecuencia. Inotropismo +: incrementa la fuerza de contraccin del ventrculo. Batmotropismo -: incrementa la excitacin del tejido. Dromotropismo +: aumento de la velocidad de conduccin. Potenciacin extra-sistlica: las extrasstoles son contracciones cardiacas que ocurren en el tiempo entre dos contracciones normales. Cada cierto tiempo, nuestro organismo genera una extra-sstole para adaptarse a las necesidades del organismo (son conocidas como plpitos).

o o o

La diferencia de actuacin del SNSimptico y SNParasimptico sobre el corazn radica en: El sistema nervioso simptico acta sobre casi todas las partes del corazn. El sistema nervioso parasimptico acta fundamentalmente sobre la s aurculas.

Existe un sistema neural cardiaco sobre el que acta el SNP. REFLEJOS

NERVIOSOS

Barorreceptores: Los barorreceptores integran el funcionamiento cardaco con la presin arterial. o De baja presin: en aurculas se activan cuando la presin en las aurculas cae sustancialmente (cuando la presin sube se inhiben). Cardiopulmonares. De alta presin: Senos carotdeos y articos (estn en unos engrosamientos en la pared de la arteria a nivel de la bifurcacin de las cartidas y en el cayado atico) Tambin encontramos ah los cuerpos o glomus carotdeo y artico que son sensores, quimio-receptores que miden otras caractersticas. No deben confundirse con los senos.

o o

Factores humorales:
Hormonas:

Catecolaminas (adrenalina y Noradrenalina): ambas aumentan la fuerza de contraccin del corazn. Glucagn.

Neurotransmisores: catecolaminas, pptido Y (se segrega en el pncreas y tiene un efecto inotrpico + sobre el corazn)

Pptido atrial natriurtico: es una hormona sintetizada y segregada por el corazn para regular el volumen de sangre que le llega.

REGULACIN DEL GASTO CARDIACO

Relacin entre el seno carotdeo y el SNC: Este seno manda informacin al bulbo raqudeo por el IX par craneal (glosofarngeo), concretamente al ncleo del tracto solitario. De ah va a la mdula ventro-lateral rostral (situado en el bulbo). Posteriormente la informacin llega a la mdula y esta Arco artico: la informacin va, en este caso, por el X par craneal (nervio vago) hacia el rea postremo del bulbo.

El cerebro recibe informacin del estado del corazn a travs de las presiones de las arterias y decide si acelerarlo o frenarlo. Es una regulacin de tipo neural. NTS: ncleo del tracto solitario.

EFECTO DE VARIAS CONDUCTAS SOBRE EL GASTO CARDACO

Hay algunas conductas que afectan al gasto cardaco.

Aumento del gasto cardaco

Ansiedad o excitacin. Comer: El hecho de ingerir alimentos ya supone un aumento del 30% del gasto cardaco, puesto que el trabajo del aparato requiere un volumen de sangre que le proporciona el corazn. Ejercicio: Aquella actividad que pone en funcionamiento gran parte del sistema msculo-esqueltico. Puede aumentar hasta 5 veces el gasto cardaco (25L/min). Altas temperaturas Embarazo: porque hay que suplir de sangre a la placenta, que es un rgano grande y vasculado. Hormonas como la adrenalina o noradrenalina.

El mximo valor de gasto cardaco que se ha medido es de 35 L/min.

Disminucin del gasto cardaco

Sentado o recostado: por reposo de msculos Arritmias rpidas Enfermedades cardacas.

Poco o ningn efecto

Dormir, a no ser que se tengan pesadillas. Temperaturas moderadas.

Estos aspectos puntuales influyen en el gasto cardaco a partir del sistema nervioso.

CURVAS DE FUNCIN VASCULAR

El corazn no trabaja si no le llega sangre. Cuanta ms sangre le llega, ms trabaja. Para que la sangre vaya de los pies al corazn, debe haber un gradiente de presin desde la periferia (mayor en los pies). Esta presin le llega del llenado sistmico. . Presin media de llenado sistmico: Es la presin que est empujando la sangre hacia el sistema venoso al retornar hacia el corazn. Se obtiene al pinzar la vena cava, con una consiguiente homogenizacin del sistema. Gradiente de presin: Diferencia neta de presin que hace que la sangre vuelva hacia la aurcula. Suponiendo que la presin media de llenado sistmico es de 20 mm Hg y la presin en la aurcula derecha es 5, el gradiente de presin que impulsa a la sangre ser de 15 mm Hg. En cambio si la presin en la aurcula es de 15 mm Hg, la sangre retornara con un gradiente de presin de 5 mm Hg, mientras que si el valor es de 20 mm Hg en la aurcula no habra retorno venoso. El retorno venoso es una consecuencia de la diferencia de presin en el territorio de las venas respecto a la diferencia de presin en la aurcula. Si aumenta el volumen en la yugular derecha, aumentar la presin en la aurcula derecha; hasta que se igualen los gradientes, si es que se igualan. Esto es lo que se refleja en la grfica: Eje de las x = RAP (Right atrial pressure) valores de presin en la aurcula derecha. Eje de las y = valor de presin en el retorno venoso.

Cuando la presin en la aurcula derecha y la presin en el retorno venoso es la misma, el flujo de sangre desde el territorio venoso a las aurculas es 0. Cuando se genera un pequeo gradiente el retorno en la aurcula aumenta mucho. 1. Si partimos de una situacin en la que no hay gradiente o disminuimos la presin en la aurcula o aumentamos la presin de llenado sistmico. Esto lo hace el corazn aumentando o disminuyendo la contraccin. 2. Si se aade sangre al sistema (transfusin), la curva se desplaza a la derecha y hacia arriba, puesto que estamos aadiendo sangre al sistema venoso, puesto que este posee ms complianza. 3. Ante una prdida de sangre, la curva de funcin ventricular se desplaza hacia la izquierda. Si se estimula el sistema simptico la curva se desplaza tambin hacia la izquierda para un mismo punto de origen, puesto que hay una contriccin de las venas con la consiguiente disminucin del dimetro de estas. Esto supone un aumento de la resistencia, por lo que disminuye el flujo a largo plazo. Lo contrario ocurrira ante una estimulacin del sistema parasimptico. Suponemos que un individuo se haya de pie y por las razones que sea llega poca sangre al corazn (por disminucin de la presin en el retorno venoso y aumento de presin en la aurcula). Uno de los recursos que utiliza este sistema para combatir esta situacin es la estimulacin simptica, que disminuye el volumen del vaso, haciendo que haya un mayor volumen disponible para el llenado auricular. Este incremento de volumen, aumentar el VFD (volumen de fin de distole), a corto plazo, con lo que aumentar el gasto cardaco y a su vez la presin de llenado sistmico. A largo plazo no es una solucin til.

CURVA DE FUNCIN CARDACA

El gasto cardaco es absolutamente dependiente del retorno venoso Se muestra la variacin del gasto cardaco con respecto a la presin en la aurcula derecha (rojo). A mayor presin en la
Curva de f.

aurcula derecha, mayor ser el gasto cardaco, de acuerdo a la ley de Frank-Starling. En una situacin real nos encontraramos en el punto A, es decir el punto de coincidencia entre ambas curvas. Si aumentara la presin en la aurcula, el gasto cardaco aumentara y a su vez disminuye el retorno venoso, por el gradiente de presin. De esta forma, si nos encontramos en el punto A, que es el equilibrio; una elevacin brusca de la presin en la aurcula, har que abandonemos el punto de equilibrio (en la imagen flecha hacia la derecha). Como queda definido por la curva de funcin cardaca, esta elevacin de presin auricular aumentara el gasto cardaco (punto B). A su vez, ese gasto cardaco aumentado motivara una transferencia de sangre desde el lado venoso hacia el lado arterial del circuito, con la consiguiente disminucin de la presin auricular. En un latido cardaco esa reduccin sera pequea porque el corazn solo transferira una pequea fraccin del volumen total hacia el lado arterial. Debido a esta reduccin de presin durante el siguiente latido cardaco disminuira el gasto cardaco (del punto B al C), en una cantidad dictada por la curva de funcin cardaca. Como todava nos hallaramos encima del valor de interseccin, el corazn bombear sangre desde las venas hacia las arterias a un velocidad superior al flujo sanguneo desde las arterias a las venas a travs de las resistencias perifricas. Como el movimiento venoarterial excede al movimiento arteriovenoso, la presin seguir bajando. Este proceso continuar a travs de saltos cada vez menores hasta que se alcance el punto de interseccin (A). La fuerza de la curva roja depende de la presin de llenado sistmico y de la presin en la aurcula derecha, de tal manera que el gradiente de presin depende de la siguiente ecuacin: Retorno venoso= derecha)/Resistencia (P. Llenado sistmico P. Aurcula
Curva de f.

Resistencia= 1/Complianza

DESPLAZAMIENTO DE LAS CURVAS DE FUNCIN VASCULAR Y CARDACA

La curva amarilla es la consecuencia de haber realizado una transfusin de sangre. La curva de funcin vascular se ha desviado hacia la derecha, por lo que la funcin cardaca ha aumentado exclusivamente por ese hecho. Cualquier maniobra que aumente la volemia lleva implcito un aumento del gasto cardaco.

La estimulacin simptica ocasiona una desviacin a la izquierda de la curva del gasto cardaco. Esta desviacin supone tambin que haya un valor mayor del retorno venoso.

INFLUENCIA DEL SN SOBRE EL CORAZN Y LA PRESIN ARTERIAL

Sin sistema nervioso el gasto cardaco se viene abajo. La accin del SNC y todos los receptores es fundamental para el mantenimiento de la funcin cardaca. Tanto es as, que algunas patologas se pueden apreciar viendo la curva de funcin cardaca. Conforme peor est la funcin del corazn ms hacia abajo y a la derecha se ir la curva.

PRESIN INTRAPLEURAL
La presin intrapleural (=presin intratorcica) tambin influye sobre el gasto cardaco. Conforme desciende el valor de presin intrapleural (se hace

ms positivo de -4 a -2) la curva de funcin cardaca se desva hacia la derecha. Puede llegar un momento en que la presin intratorcica desaparezca y haya un tamponamiento cardaco, en el que la presin extra cardaca agobie al corazn, haciendo que la funcin cardaca disminuya. Si la presin intrapleural se hace ms negativa, la curva se desplazar hacia la izquierda.

La longitud del ciclo cardaco suele oscilar rtmicamente en funcin de la frecuencia respiratoria. De forma especfica, la longitud del ciclo cardaco disminuye durante la inspiracin y aumenta durante la espiracin. Durante la inspiracin, el volumen pulmonar aumenta y la presin intratorcica desciende. La distensin del pulmn estimula los receptores de estiramiento pulmonares y tiende a incrementar la frecuencia cardaca de forma refleja. La reduccin de la presin intratorcica durante la inspiracin eleva el retorno venoso hacia el lado derecho del corazn.

GASTO CARDACO ANTE PRDIDA DE VOLUMEN SANGUNEO

La hemorragia se traduce en un desplazamiento de la curva de funcin vascular hacia la izquierda. Por ello descienden los valores de equilibrio tanto del flujo venoso como de la presin auricular. La siguiente grfica representa el valor del gasto cardaco cuando hay una hemorragia. En el eje de abcisas se representa el % de sangre que se pierde y en el eje de ordenadas el gasto cardaco y la presin arterial. Ante una prdida de un 10% el gasto cardaco, prcticamente no se afecta, al igual que tampoco lo hace la presin arterial. Al perder un 20% (casi 1L), ya vara el gasto cardaco, aunque la situacin no es preocupante. A medida que se va perdiendo ms sangre la situacin se puede hacer dramtica hasta el punto que el individuo puede entrar en shock hemorrgico. A partir de cierta cuanta de prdida de sangre

(45%), aunque se reponga el volumen de sangre perdido, difcilmente va a existir una mejora. Se debe evitar en lo posible que se pierda ms de un 30% de sangre.

FALLO CARDACO
Esquema de procesos implicados en un fallo cardaco.

PAPEL DE LAS ENFERMEDADES EN LA VARIACIN DEL GASTO CARDACO

El gasto cardaco se puede ver afectado por muchas situaciones y enfermedades:

Aumento del gasto cardaco

Hipertiroidismo: aumenta la frecuencia cardaca. Lleva al individuo a una situacin de hiperactividad, lo que conlleva a un aumento del gasto cardaco. Cortocircuito arterio-venoso: comunicacin entre la sangre arterial y la sangre venosa. Beriberi: dficit de vitamina B1 Anemia

Ansiedad Enfermedades pulmonares

Disminucin del gasto cardaco

Infarto de miocardio Shock cardaco Problemas valvulares

ELEMENTOS HUMORALES QUE AFECTAN AL GASTO CARDACO

Hay elementos humorales que afectan al gasto cardaco, por ejemplo, las presiones parciales de CO2 sobre la presin sistlica del ventrculo izquierdo. Si hay un gran aumento del gas cae la presin sistlica ventricular, por lo que disminuye la fuerza de contraccin del miocardio. Lo contrario ocurre ante una bajada de presin de CO2.

POTASIO Y GASTO
El potasio influye tambin de forma muy importante. La potasemia o kalemia puede tener funcionamientos drsticos sobre el funcionamiento del corazn. Un aumento de potasio puede dar lugar a una fibrilacin ventricular, que es una contraccin desordenada y no

sincronizada de las fibras que componen la pared ventricular. La fibrilacin es el paso previo a la muerte del sujeto. Normalmente, en este caso no hay fuerza suficiente para impulsar la sangre. La concentracin de potasio normal es de 4,5 mM. La fibrilacin suele ocurrir con concentraciones de aproximadamente 10 mM de potasio.

OXGENO Y GASTO CARDACO

Evidentemente, la funcin del corazn es abastecer de sangre al resto del cuerpo, por lo que hay una gran relacin entre el gasto cardaco y el consumo de oxgeno. Si aumenta el consumo de oxgeno, aumenta el gasto cardaco en la misma proporcin o linealidad. El consumo de oxgeno aumenta ante un gran trabajo. Si aumenta la intensidad del ejercicio, ir aumentando el valor del consumo de oxgeno y a su vez el valor del gasto cardaco.

ALGUNOS CAMBIOS EN LA FUNCIN CARDACA DURANTE EL EJERCICIO

El ejercicio supone poner a prueba a prcticamente todos los aparatos y sistemas corporales, puesto que se les lleva a un nivel de trabajo mucho mayor.

Cuanto ms intenso el ejercicio, ms sube la frecuencia cardaca. Tambin sube el gasto cardaco, hasta los 20 L/min, aunque puede subir ms, hasta los 25L en un individuo normal. El volumen de eyeccin ventricular aumenta, pero llega un momento en que disminuye un poco.

Esto se debe a que la regulacin del volumen de eyeccin ventricular tiene unos lmites. La frecuencia en ciertos momentos sigue subiendo mientras que el gasto cardaco se estabiliza.

EDAD
El gasto cardaco depende de la edad, disminuye con la edad. No cabe esperar el mismo funcionamiento del corazn de una persona de 60 aos a otra de 15.

TCNICAS DE MEDIDA O ESTIMACIONES

El gasto cardaco se puede medir con varias tcnicas, algunas de ellas lo miden y otras lo calculan a partir de otros valores, por lo que hablamos de estimacin. Eco-cardiografa: Se pueden medir los dimetros del corazn, viendo cmo cambia segn nos encontremos en sstole o distole. TC y RMN dinmica (tomografa computerizada o resonancia magntica nuclear dinmica) Istopos radioactivos: Por una gamma cmara se puede determinar las radiaciones que emiten a travs de la pared ventricular y el trax. A raz de eso se puede calcular el grado de contraccin y el volumen de sangre que se eyecta. Principio de Fick: Es muy utilizada por su inocuidad (mnimamente invasiva). Se coge una muestra de sangre de una vena corporal y se mide la concentracin de O2, al igual que la concentracin de O2 procedente de los pulmones. As se puede calcular el consumo de oxgeno. O2 Arterial = O2 venoso + O2 pulmonar Consumo de O2

El principio de Fick dice que la cantidad de una substancia captada por un rgano en la unidad de tiempo, es igual a la diferencia entre la concentracin arterial de la substancia y la concentracin venosa (la diferencia A-V) multiplicada por el flujo sanguneo. El principio puede ser usado para determinar el gasto cardaco midiendo la cantidad de

O2 consumido por el organismo en un periodo de tiempo y dividiendo este valor entre la diferencia A-V a travs de los pulmones. Dilucin trmica o de colorantes: En la tcnica de dilucin de los indicadores se inyecta una cantidad conocida de un colorante o de un istopo radioactivo en una vena del brazo y se determina la concentracin del indicador en muestras seriadas de sangre arterial. El gasto del corazn es igual a la cantidad inyectada del indicador, dividida entre el promedio de su concentracin en la sangre arterial despus de una sola circulacin a travs del corazn.

ECOGRAFAS
A partir de ellas se puede determinar el gasto cardaco, viendo el flujo a travs de las vlvulas. Flujo a travs de la aorta. Hayan el rea debajo de la curva y a partir de l miden el gasto cardaco.

RUIDOS CARDACOS

1. Primer ruido: lub bajo, ligeramente prolongado causado por el cierre de las vlvulas mitral y tricspide al inicio de la sstole ventricular. 2. Segundo ruido: dup ms corto, de tono alto causado por el cierre de las vlvulas artica y pulmonar justamente al terminar la sstole ventricular (al inicio de la relajacin isovolumtrica). Hay ms ruidos, pero no son detectables por el odo humano puesto que la frecuencia de audicin es de 20 a 20000 Hz, aunque los rangos normales son de 100 a 14000. Si se hace un registro con un micrfono en el trax, se pueden detectar hasta 4 ruidos. Al registro electrnico de ruidos cardacos se le denomina fonograma. 3. Tercer ruido: suave, grave, se percibe aproximadamente a un tercio del curso de la distole en muchos individuos jvenes. Corresponde con el periodo de llenado rpido ventricular.

4. Cuarto ruido: inmediatamente antes del primero. Se debe al rpido llenado ventricular. Rara vez se oye en adultos normales. Los ruidos se alteran en casos de estenosis e insuficiencia cardaca.

Si ponemos el fonendo sobre el quinto surco intercostal (debajo del pezn izquierdo) se oye muy bien el foco mitral. La vlvula artica por el contrario no se escucha bien en la zona izquierda sino que se escucha mejor a la derecha en el segundo espacio intercostal. La pulmonar est a la izquierda y la tricspide a la derecha del espernn (4-5 espacio).

TCNICA DE INTERPRETACIN DE RUIDOS

Hoy da, la tcnica de interpretacin de ruidos es la ecocardiografa. Esta tcnica emite una onda de ultrasonidos que viaja a travs de los tejidos y conforme se va encontrando piezas rebota, y rebota de forma diferente segn la intensidad del sonido. Se trata de que el haz de ondas atraviese el corazn, pero este es tridimensional y no siempre se halla en la misma postura. Es por eso que hay que buscar ventanas, que suelen corresponderse con las vlvulas. Cuando el haz se pasa por las vlvulas observamos que aumenta o disminuye la eco dependiendo del funcionamiento de la vlvula. La ecocardiografa permite ver la apertura y cierre de la vlvula mitral. Es til tener un electrocardiograma mientras se hace una ecocardiografa para identificar sstole y distole y su correspondencia con las vlvulas que se estn estudiando. A travs del ecocardiograma se pueden ver, no solo las vlvulas sino tambin el flujo y mediante un eco- Doppler se puede averiguar tambin la velocidad del flujo. Las manchas rojas corresponden con sangre arterial (flujo

ms rpido) y las azules sangre venosa (llenado ventricular de tipo venoso, flujo ms lento).

La ecografa doppler o simplemente eco-Doppler, es una variedad de la ecografa tradicional, basada por tanto en el empleo de ultrasonidos, en la que aprovechando el efecto Doppler, es posible visualizar las ondas de velocidad del flujo que atraviesan ciertas estructuras del cuerpo, por lo general vasos sanguneos, y que son inaccesibles a la visin directa. La tcnica permite determinar si el flujo se dirige hacia la sonda o si se aleja de ella, as como la velocidad de dicho flujo. Mediante el clculo de la variacin en la frecuencia del volumen de una muestra en particular, por ejemplo, el de un flujo de sangre en una vlvula del corazn, se puede determinar y visualizar su velocidad y direccin.

Es una tcnica patrn pues no es invasiva, no es lesiva y cuesta poco.

DISTRIBUCIN ESTIMADA DEL GASTO CARDACO EN REPOSO

El cerebro consume muy poca energa El corazn de todos los litros de sangre que reparte al organismo se queda para l un cuarto litro de sangre. El msculo esqueltico en reposo consume muy poco. En condiciones de ejercicio fsico aumenta el gasto cardaco considerablemente. La termorregulacin requiere que un gran volumen de flujo sanguneo pase por debajo de la piel.