Bioq. Andrea C. Ghio Bioq. Alejandra E.

Rima

HISTOPLASMOSIS

Es una micosis sistmica endmica. Enfermedad producida al inhalar las esporas de un hongos patgeno La enfermedad casi siempre se inicia en los pulmones Compromete el sistema monocito-histiocitario

HISTOPLASMOSIS
Posee un tamao aproximado de 1.2 m Se presenta en 2 formas diferentes (dimorfo) una levaduriforme y otra micelial Puede cursar una forma asintomtica benigna, que transcurre inadvertida
(50 80 %)

Diseminarse ampliamente y ser letal.

HISTOPLASMOSIS HISTORIA

1906: Darling, descubre la enfermedad 1912: Da Rocha Lima, considera al Histoplama como un hongo 1933: De Monbreum, confirma su naturaleza fngica 1945/1946: Christie y Peterson comienzan a estudiar pacientes con focos pulmonares 1949: Emmons aisl este microorganismo del suelo

HISTOPLASMOSIS
A esta enfermedad se la puede denominar como:

Enfermedad de Darling Reticuloendoteliosis Fiebre de las cavernas Fiebre de los mineros

HISTOPLASMOSIS
El agente causal el el hongo Histoplasma capsulatum que afecta a hombres y animales. Este hongo presenta tres Variedades:

H. Capsulatum var. capsulatum. H. Capsulatum var. duboisii. H. Capsulatum var. farciminosum.

Fase teleomorfa:

Ajellomyces capsulatus.

Taxonoma: Ascomycotina familia

Arthrodermateaceae.

Ubicacin taxonmica Clase Orden Familia Gnero Especie Variedad

Fase anamorfa Deuteromycetes Moniliales Moniliaceae Histoplasma H. capsulatum H. capsulatum var. capsulatum var. duboisii var. farciminosum

Fase teleomorfa Ascomycetes Onygonales Gymnoascaceae Ajellomyces A. capsulatus

HISTOPLASMOSIS
Caracteres micolgicos de H. capsulatum.
Fase micelial: desarrolla a 28 C en medios no enriquecidos, micelio hialino, ramificado, tabicado, 2 a 3 m de dimetro; microconidios globulosos o piriformes, lisos de 2 a 3 m; macroconidios globulosos, expansiones digitiformes, 8 a 15 m. Fase teleomorfa: cleistotecio de pared laxa (gimnotecio), 120 a 150 m de dimetro, hifas espiraladas, ascos globulosos con 8 ascosporos elpticos. Fase levaduriforme: desarrolla a 37 C en medios enriquecidos, agar-sangre, agar -sangre- cisteina, con 10 % CO2, levaduras pequeas, 2 a 5 m, un solo brote. En los tejidos: levaduras ovaladas, intracelulares, dentro de macrfagos o clulas gigantes, raras veces en PMN o libres, pared celular que no se tie, citoplasma tincin semilunar con Giemsa o Wright. Tien de rojo con P.A.S. y de marrn oscuro con Gomori.

HISTOPLASMOSIS Distribucin geogrfica

La histoplasmosis tiene una amplia distribucin geogrfica, estando presente en Amrica, frica y Asia. H. c. var. capsulatum afecta a carnvoros y se extiende en Amrica desde el sur de Canad a las regiones centrales de Argentina, siendo enzotico en los valles de los ros Mississippi, Missouri y el Ohio, en Norteamrica, y la cuenca del Ro de la Plata en Amrica del Sur. H. c. var. farciminosum afecta a equinos en Africa, Oriente Medio y Asia; H. c. var duboisii es un patgeno humano estricto en Africa Ecuatorial.

HISTOPLASMOSIS : zonas endmicas

HISTOPLASMOSIS

Modo de Infeccin

La infeccin por H. c. var capsulatum y H. c. var duboisii penetra por va inhalatoria.

La infeccin por H. c. var farciminosum penetra por va percutnea.

Va de Va de infeccin infeccin

Microconidias de H. c. var capsulatum

Alveolo pulmonar

Inmunidad celular

Diseminacin Conducto torcico Va linftica

Torrente sanguneo Tejidos y rganos Ganglios hiliares y mediastinales

HISTOPLASMOSIS HISTOPATOGENIA
Inhalacin de microconidias: fase filamentosa Microconidias germinan: fase levaduriforme Rta 1 inespecfica: neutrfilos Macrfagos fagocitan a estas levaduras Transporte hacia ganglios linfticos, hgado y otros rganos del sistema fagoctico-mononuclear. Lth activan macrfagos para aumentar su capacidad fungicida Granulomas control de la infeccin calcificacin enfermedad asintomtica o abortiva.

HISTOPLASMOSIS En pacientes con rta inmune celular disminuida= Diseminacin: SNC

Huesos

Vlvulas cardacas SNC

Vasos sanguneos

HISTOPLASMOSIS FORMAS CLINICAS

Primoinfeccin asintomtico Infeccin pulmonar aguda Infeccin pulmonar crnica Histoplasmosis diseminada aguda Hisroplasmosis diseminada crnica

ENFERMEDAD MEDIADA INMUNOLOGICAMENTE

HISTOPLASMOSIS Primoinfeccin asintomtico

95 % de las infecciones Puede producir neumonitis y agrandamiento de los ganglios hiliares En algunos casos puede producir focos de calcificacin en pulmn, ganglios o bazo. Evoluciona hacia la curacin espontnea

HISTOPLASMOSIS Primoinfeccin asintomtico

95 % de las infecciones Puede producir neumonitis y agrandamiento de los ganglios hiliares En algunos casos puede producir focos de calcificacin en pulmn, ganglios o bazo. Evoluciona hacia la curacin espontnea

HISTOPLASMOSIS Infeccin pulmonar aguda

Primoinfeccin pulmonar sintomtica Manifestaciones: catarro, gripe o neumopata pulmonar aguda Primoinfeccin es comn la diseminacin extrapulmonar, en especial en pacientes inmunocomprometidos Cura de 1 a 3 meses

HISTOPLASMOSIS Infeccin pulmonar aguda

Rx: lesiones infiltrativas parahiliares o ndulos mltiples y diseminados en ambos pulmones

HISTOPLASMOSIS Histoplasmosis pulmonar crnica Histoplasmosis de reinfeccin o crnica cavitaria, indiferenciable de la TBC avanzada del adulto Frecuente en hombres > 50 aos con antecedentes de EPOC Es consecuencia de la evolucin de una infeccin histoplasmosica de arquitectura anormal y que interfiere con la respuesta inmune del husped

HISTOPLASMOSIS Histoplasmosis pulmonar crnica

Manifestaciones clnicas Tos Expectoracin muco-purulenta Hemoptisis Disnea de esfuerzo Febrcula vespertina Astenia Anorexia Prdida de peso

HISTOPLASMOSIS Histoplasmosis pulmonar crnica Rx: se observan infiltrados y cavidades biapicales, con signos de fibro enfisema pulmonar

HISTOPLASMOSIS Histoplasmosis diseminada aguda

Frecuente en

Primera infancia Enfermos con deficiencias inmunolgicas SIDA LEUCEMIAS LINFOMAS

HISTOPLASMOSIS Histoplasmosis pulmonar crnica

Manifestaciones clnicas

Elevada fiebre Prdida de peso Deterioro rpido del estado general Trastornos digestivos

Hepatoesplenomegalia Adenopatas mltiples Ulceraciones mucosas Pancitopenia

HISTOPLASMOSIS Histoplasmosis pulmonar crnica

Rx: se observan micromdulos dispersos en el intersticio de ambos pulmones, de forma similar a la TBC miliar, frecuentemente hallada en enfermos de SIDA

HISTOPLASMOSIS Histoplasmosis pulmonar crnica

Lesiones cutneas mltiples, en forma de pequeas ppulas rojo violceas de 2-5 mm de diam, con vrtice ulcerado y cubierta con una costra hemtica.
EN AMERICA LATINA ES COMUN OBSERVAR ESTE TIPO DE LESIONES EN PAC CON SIDA

HISTOPLASMOSIS Histoplasmosis diseminada aguda Rara vez se puede presentar como cuadro menngeo LCR = proteinas, pleocitosis linfocitaria (se aisla con baja frecuencia LCR) Examen microscpico directo de los muestras analizadas se pueden observar la presencia de levaduras intracelulares Histoplasma capsulatum

HISTOPLASMOSIS Histoplasmosis diseminada crnica Frecuentemente encontrada en Amrica del Sur Predomina en hombres, 40-70 aos Factores predisponentes: alcoholismo, edad avanzada, diabetes, tto prolongado con corticoides, neoplasias slidas, linfomas crnicos. Manifestaciones: astenia, prdida de peso, lesiones cutneas o mucosas.

HISTOPLASMOSIS Histoplasmosis diseminada crnica RX: a nivel pulmonar puede presentar invasin intersticial que se ven como infiltrados difusos bilaterales y simtricos.

HISTOPLASMOSIS Histoplasmosis diseminada crnica 90% de las lesiones son monomorfas, ulceradas, o ulcero vegetantes y se localizan en mucosa bucal, lengua, tabique nasal, laringe.

HISTOPLASMOSIS Enfermedad mediada inmunologicamente

FIBROSIS MEDIASTINICA

HISTOPLASMOMA

SINDROME OCULAR

HISTOPLASMOSIS Histoplasmoma

Son lesiones numulares del pulmn, de dimetro variable, se observan en rx y son asintomticas Deben ser diferenciadas de las neoplasias de pulmn Las lesiones crecen lentamente y muestran calcificaciones concntricas en forma de diana

HISTOPLASMOSIS Fibrosis mediastnica

Puede ocasionar compresin de grandes vasos y del esfago aparece disfagia o un sndrome de vena cava superior

HISTOPLASMOMA FIBROSIS MEDIASTINICA

SON GENERADOS POR LA ELIMINACION DE AG DEL H. CAPSULATUM A PARTIR DE NODULOS FIBROCASEOSOS, EN PACIENTES HIPERERGICOS

HISTOPLASMOSIS Sndrome ocular

Presuntamente relacionado con Histoplasmosis Es una forma de coriorretinitis que se observa en regiones endmicas. Mas frecuente en mujeres de raza blanca entre 30-50 aos. Es originado por el depsito de Ag de Histoplasma en la coroides despus de haber sido liberado de un foco pulmonar. Se observa tambin en reas no endmicas, se sospecha de otras causas.

HISTOPLASMOSIS TRATAMIENTO ANFOTERICINA B ITRACONAZOL KETOCONAZOL CLOTRIMAZOL

LAS INDICACIONES TERAPEUTICAS VARIAN SEGN SEA LA FORMA CLINICA DE HISTOPLASMOSIS

Muestras utilizadas
Biopsias de lesiones cutaneomucosas Puncin ganglionar, heptica, pulmonar PAMO Expectoracin y BAL Sangre Orina LCR

Mtodos Diagnsticos
METODOS DIRECTOS METODOS INDIRECTOS

EXAMEN MICROSCOPICO DEL MATERIAL OBTENIDO DE LESIONES, CULTIVOS E INOCULACION A ANIMALES SENSIBLES

DEMUESTRAN LA REPUESTA INMUNOESPECIFICA A TRAVES DE PRUEBAS SEROLOGICAS Y CUTANEAS CON HISTOPLASMINA

Mtodos Diagnsticos
Examen microscpico

Mtodos directos
Cultivos

Mtodos Diagnsticos
Radioinmunoensayo

Prueba de reaccin cutnea

Mtodos indirectos

Inmunodifusin de Outcherlony

Fijacin del complemento

Mtodos Diagnsticos: Directos

Microscopa
Coloracin de Giemsa: se observan elementos levaduriformes dentro de macrfagos o clulas gigantes.

Mtodos Diagnsticos: Directos Examen Histopatolgico

Coloracin de Grocott

Coloracin de PAS Coloracin HematoxilinaEosina, (escasos resultados)

Mtodos Diagnsticos: Directos

Cultivos
Agar glucosado Agar miel-sabouraud Agar papa-glucosado Adicionados con ATB antibacterianos

28 C 14-21 das

Agar infusin cerebro-corazn Adicionado del 5% de sangre de conejo y ATB antibacterianos

37 C 14 das

 Colonias 28 micelio C: areo algodonoso y blanquecino, luego se vuelve ligeramente parduzco

Colonias 37 pastosas C: plegadas de color crema

28 C

Macroconideas: esfricas o piriformes (10-20m diam) con pared gruesa y exosporio rugoso con expansiones digitiformes. Microconideas: lisas (2-5m diam) se disponen sobre ramificaciones cortas del micelio. Elementos levaduriformes brotantes (similares a los encontrados en los tejidos)

37C

Mtodos Diagnsticos: Indirectos

Inmunodifusin: Gel de agar con histoplasmina Especificidad: alta Sensibilidad: >90% en pacientes con enfermedad pulmonar <30% en pac HIV Utilidad: dx de formas pulmonares y diseminadas crnicas

Banda H : histoplasmosis activa Banda M : histoplasmosis pasada o actual

Mtodos Diagnsticos: Indirectos

Intradermorreaccin con histoplasmina Ag: histoplasmina dil 1/100- 1/1000 Aparece + entre 7 y 10 das despus de la infeccin y permanece + por aos

Rn positiva: induracin determina infeccin actual o pasada. Rn negativa: ausencia de infeccin o en histoplasmosis confirmada: mal pronstico Utilidad: Estudios endmicos

Mtodos Diagnsticos: Indirectos

Radioinmunoensayo Deteccin de ag libre en fluidos orgnicos por reaccin con anticuerpos monoclonales Muestras: suero, orina concentrada Utilidad: pacientes con inmunodepresin severa Tcnica en estudio

Casos en nuestro hospital

Estudio realizado desde 1992 hasta la fecha: Se diagnosticaron 25 casos de Histoplasmosis, aislados de muestras de pacientes internados y que consultaron por el servicio de infectologa. Las muestras remitidas fueron: Escarificaciones, muestras respiratorias, hemocultivos, biopsias, PAMO, LCR.

Caso clnico

Paciente sexo masculino 31 aos HIV/HCV Ingresa al servicio de desintoxicacin: 22/02/07 Dx presuntivo: TBC Rx trax: sin particularidades Baciloscopa seriada: no se observan BAAR Hemograma 26/02/07 Hto: 27 %, Hb: 8.6 g/l, Rto GB: 2.16x109/l, N: 1.680x109/l (78%), L:0.167x109/l (8%) Lt CD4: 6/mm3 (9%) Fiebre Se deriva al servicio de CM por neutropenia febril

Ingresa al servicio de CM 28/02/07 Se observan lesiones en rostro y boca compatibles con molluscum contagiosum Hemograma 01/03/07 Hto: 24%, HB: 7.3 g/l, Rto GB: 1.07x109/l, N: 0.84x109/l (79%), L: 0.131x109/l (12%) Urocultivo, hemocultivo, esputo, fauces, LCR: no se aislan bacterias. Esputo: se observan levaduras de Histoplasma capsulatum, (coloracin de Giemsa), Cultivo: no se obtuvo desarrollo LCR: directo y cultivo: negativo Escarificacin de lesin cutnea: se observan levaduras de Histoplasma capsulatum, (coloracin de Giemsa)

Estudios micolgicos: