Protocolo Medidas de Prevencion de Errores de Medicacion 2011

PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACION
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE
AO 2011
PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCIN DE ERRORES DE MEDICAMENTOS
Fecha de Resolucin SEPTIEMBRE 2009
INDICE
INTRODUCCIN OBJETIVO GENERAL DEFINICIONES PRINCIPALES PROCESOS Y COMPONENTES DEL SISTEMA DESARROLLO EN LA PREPARACIN / ADMINISTRACIN PROBLEMAS EN LOS EQUIPOS Y DISPOSITIVOS DE DISPENSACIN EN LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS MEDIAMENTOS CATEGORIAS DE GRAVEDAD DE LOS ERRORES DE MEDICACIN FIGURA 1 ALGORITMO PARA LA CLASIFICACIN DE LOS ERRORES DE MEDICACIN LAS BUENAS PRCTICAS EN EL SISTEMA DE UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS BUENAS PRCTICAS EN LA DISPENSACIN BUENAS PRCTICAS GENERALES DEL PRSONAL DE SALUD BUENAS PRCTICAS ESPECFICAS DEL PERSONAL ENFERMERA / MATRONAS CENTRO DE SALUD Y HOSPITALES INDICADOR EVALUACIN RECETAS PRESCRITAS EVALUACIN DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS REFERENCIA 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Control de Cambios
Versin 1 2 Descripcin Creacin Modificacin de Formato Fecha
SEPTIEMBRE 2009 SEPTIEMBE 2011
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Avda. Las Torres N 5150 Comuna Pealolen Fono 4725200 www.hsoriente.cl
INTRODUCCION Los errores de medicacin son eventos adversos totalmente previsibles, de ah la importancia de evitar su ocurrencia y las graves consecuencias que trae consigo, clnicas para el paciente, jurdicas para los profesionales sanitarios y econmicos para las instituciones de salud. Se trata de un problema real que requiere el desarrollo de una cultura de calidad que asegure una buena prctica del sistema de utilizacin de los medicamentos que involucre a las Instituciones, profesionales y usuarios. Como parte del programa de calidad y seguridad del paciente se hace necesario confeccionar este protocolo que sirva como herramienta para prevenir o reducir al mnimo la posibilidad de un evento adverso por error de medicacin.
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OBJETIVO GENERAL Desarrollar y promover estrategias y recomendaciones dirigidas a todo el personal sanitario del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisne Brousse, con el fin de prevenir o disminuir al mnimo la posibilidad de que ocurran eventos adversos por errores de medicacin.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Identificar los puntos crticos donde se origina el posible error de medicacin: o o o o o 1.-En el proceso de cadena teraputica 2.-En los factores humanos 3.-En los equipos de dispensacin, preparacin y administracin 4.-En los sistemas de trabajo 5.-En los medicamentos
2. Definir las categoras de gravedad de los errores de medicacin 3. Definir las buenas prcticas en el sistema de utilizacin de medicamentos 4. Poseer un documento de consulta con respecto a estrategias y recomendaciones para prevenir eventos adversos por error de medicacin.
DIRIGIDO A todo el personal profesional sanitario, TPM y administrativo que trabajan en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisne Brousse
FUNDAMENTO Los errores en el proceso de medicacin y sus consecuencias negativas _________________________________________________________________________4

constituyen un gran problema sanitario cuya prevencin requiere de la participacin de todo el equipo de salud. El concepto de seguridad de los medicamentos ha experimentado cambios importantes en los ltimos aos. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la morbilidad y la mortalidad producidas por los medicamentos son muy elevadas y, lo que es ms alarmante, que este problema se debe en gran medida a fallas o errores que se producen durante su utilizacin clnica. La complejidad del denominado sistema de utilizacin de los medicamentos, que incluye los procesos de seleccin, prescripcin, validacin, dispensacin, administracin y seguimiento, es cada vez mayor, lo que conlleva un mayor riesgo de que se produzcan errores y de que stos, a su vez, causen efectos adversos a los pacientes. Como consecuencia, la finalidad de este complejo y frgil sistema de utilizacin de los medicamentos, que no es otra que proporcionar una teraputica segura, apropiada y eficiente a los pacientes, no siempre se consigue. Las fallas que se producen en sus procesos no permiten alcanzar los cinco correctos: la dosis correcta del medicamento correcto, administrada al paciente correcto, a travs de la va correcta, en el momento correcto. Por ello, actualmente se considera que para mejorar la seguridad de la teraputica, no slo es necesario desarrollar medicamentos seguros, sino tambin crear sistemas de utilizacin a prueba de errores, para reducir al mximo la posibilidad de que estos ocurran en sus procesos o garantizar que, si stos ocurren, no alcancen y lleguen a tener consecuencias negativas en los pacientes.
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DEFINICIONES: Error de medicacin: Es cualquier error que se produce en cualquiera de los procesos del sistema de utilizacin de los medicamentos (drug-use-system error). El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) define los errores de medicacin como: cualquier incidente prevenible que puede causar dao al paciente o dar lugar a una utilizacin inapropiada de los medicamentos, cuando stos estn bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la prctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripcin, comunicacin, etiquetado, envasado, denominacin, preparacin, dispensacin, distribucin, administracin, educacin, seguimiento y utilizacin. Sistemas: conjunto de partes interrelacionadas entre s para llegar a un objetivo comn. Errores de sistemas: Es cuando una o varias partes del sistema no cumple su objetivo particular provocando la prdida del objetivo final del sistema. Sistema de utilizacin de medicacin: incluye los procesos de seleccin, prescripcin, validacin, dispensacin, administracin y seguimiento cuyo objetivo final es proporcionar una teraputica segura, apropiada y eficiente a los pacientes. Cultura de seguridad no punitiva: esto quiere decir que cuando se produce un error no se debe tratar de buscar quin intervino en el mismo para definirlo como culpable, sino que lo que interesa es analizar el error para identificar cmo y por qu se ha producido. Evento adverso: Segn la OMS se define como: cualquier contratiempo mdico que tenga como resultado el fallecimiento del paciente, su hospitalizacin o la prolongacin de la misma, una discapacidad o incapacidad persistente o significativa, o peligro de muerte.
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Principales procesos y componentes del sistema de utilizacin de los medicamentos en los hospitales y personas implicadas PROCESO 1. Seleccin y gestin 1.1 Establecer una Gua Farmacolgica 1.2 Establecer un proceso para la provisin de medicamentos no incluidos en la Gua Farmacoterapetica. 2. Prescripcin 2.1 Evaluar la necesidad y seleccionar el Medicamento correcto. 2.2 Individualizar el rgimen teraputico 2.3 Establecer la respuesta teraputica deseada 3. Validacin 3.1 Revisar y validar la prescripcin 4. Preparacin y dispensacin 4.1 Adquirir y almacenar los medicamentos 4.2 Procesar la prescripcin 4.3 Elaborar / Preparar los medicamentos 4.4 Dispensar los medicamentos con regularidad 5. Administracin 5.1 Administrar la dosis correcta del medicamento correcto, al paciente correcto, a travs de la va correcta, en el momento correcto. 5.2 Informar al paciente sobre la medicacin 5.3 Involucrar al paciente en la administracin 6. Seguimiento 6.1 Monitorizar y documentar la respuesta del paciente 6.2 Identificar y notificar las reacciones adversas y los errores de medicacin 6.3 Reevaluar la seleccin de medicamento, dosis, Frecuencia y duracin del tratamiento PERSONA IMPLICADA Comit de Farmacia
Mdicos
Farmacuticos y Mdicos
Farmacuticos y jefe de Abastecimiento
Enfermera, Matrona y TPM
Mdicos, Enfermeras, Matronas , TPM y el paciente o sus familiares
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DESARROLLO: 1. IDENTIFICACIN DE PUNTOS CRITICOS DONDE SE ORIGINAN LOS POSIBLES ERRORES: 1. 1 ..EN EL PROCESO DE LA CADENA TERAPEUTICA: El proceso de administracin de medicamentos es una cadena y los errores pueden producirse en cualquier punto de sta. Las causas pueden ser mltiples y no tienen relacin con el nivel de experiencia En la prescripcin: Comunicacin verbal incorrecta y/o incompleta y/o ambigua. Comunicacin escrita incorrecta y/o incompleta y/o ambigua: Escritura ilegible Escritura de cifras incorrectas Uso de abreviaturas Uso de unidades de medidas no aceptadas Error u omisin de lectura Incorrecta identificacin del paciente Interpretacin incorrecta de la prescripcin mdica En la transcripcin/ validacin: Confusin con el nombre o apellido del paciente Confusin con el nombre de los medicamentos: Similitud fontica Similitud ortogrfica En la preparacin / dispensacin: Problemas de etiquetado/ envasado/ diseo Forma de la dosificacin (comprimido/cpsula). Apariencia similar a otros productos en color, forma o tamao. Acondicionamiento primario: Apariencia que induce a error Informacin incompleta o incorrecta Apariencia similar a otro producto Embalaje exterior: Informacin incorrecta o incompleta Apariencia similar a otro producto Apariencia que induce a error Smbolos o logotipos que inducen a error Ficha tcnica incompleta o que induce a error Material informativo o publicitario que induce a error _________________________________________________________________________8
En la preparacin / administracin: Error en la preparacin, manipulacin y acondicionamiento. Tcnicas de administracin incorrectas (incluye fraccionar o triturar inapropiadamente formas slidas orales). Vas de administracin errneas: Inyectables Orales Tpicos Aerosol Otros Dosis incorrectas / concentracin: Dosis mayor Dosis menor Dosis adicional Frecuencia de administracin errneas Velocidad de administracin errnea Hora de administracin incorrecta (incluye la administracin del medicamento fuera del intervalo de tiempo definido). Omisin de la administracin
En la monitorizacin del paciente / tratamiento: Paciente equivocado Duracin insuficiente del tratamiento: Falta de revisin clnica Falta de controles clnicos Interaccin medicamento-alimento Interaccin medicamento-medicamento 1.2 EN LOS FACTORES HUMANOS: Falta de conocimiento / informacin sobre el paciente. Falta de conocimiento/informacin sobre el medicamento. Lapsus / distraccin. Falta de cumplimiento de las normas / procedimiento de trabajo establecidos.
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Errores en el manejo del computador: Incorrecta programacin de la base de datos. Seleccin incorrecta de la especialidad en el listado por parte del operador. Otros. Almacenamiento incorrecto de los medicamentos. Errores en el clculo de dosis o velocidad de infusin. Preparacin incorrecta del medicamento concentracin o disolvente errneo): Estrs, sobrecarga de trabajo. Cansancio, falta de sueo Situaciones intimidatorias. Complacencia / temor a conflictos. (incluye medicamento,
1.3 PROBLEMAS EN LOS EQUIPOS Y DISPOSITIVOS DE DISPENSACION/ PREPARACION / ADMINISTRACION: Equipos / material defectuoso. Falla en los sistemas automticos de dispensacin. Error en la seleccin del equipo / dispositivo necesario para la administracin del medicamento (jeringas, adaptadores, etc.). Falla del sistema / bombas de infusin. Error en los dispositivos de dosificacin (jeringas, dosificador para gotas, etc.).
1.4 EN LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS SISTEMAS DE TRABAJO: Falta de normalizacin de los procedimientos. Falta de protocolos de seguridad de uso de medicamentos. Sistemas de comunicaciones deficientes. _________________________________________________________________________ 10
Falta de informacin de los pacientes (diagnsticos, antecedentes de alergias, funcin renal, etctera). Desabastecimiento. Sistemas de preparacin y dispensacin en dosis unitaria. Personal insuficiente. Insuficiente capacitacin. Falta de informacin a los pacientes sobre los medicamentos. Situaciones de emergencia. Factores ambientales (iluminacin, ruido, interrupciones o distracciones frecuentes). Inercia del sistema.
1.5 EN LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS: Seleccin inadecuada: Medicamento no apropiado para el diagnstico que se pretende tratar. Historia previa de alergias o efectos adversos similares con el mismo medicamento u otro similar. Medicamento contraindicado. Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situacin clnica o patologa subyacente. Duplicidad teraputica. Medicamento innecesario (prescribir / administrar un medicamento para el que no hay indicacin). Trascripcin / dispensacin / administracin de un medicamento diferente al prescrito. Omisin de dosis o medicamento. Medicamentos deteriorados (incluye aquellos caducos, mal conservados, etctera). _________________________________________________________________________ 11
2. DEFINIR CATEGORIAS MEDICACION.
DE
GRAVEDAD
DE
LOS
ERRORES
DE
Otro aspecto de los errores de medicacin que interesa determinar es la gravedad de sus consecuencias sobre los pacientes, dado que es otro criterio a considerar a la hora de establecer prioridades de actuacin. En EEUU el NCCMERP adopto un sistema para categorizar los errores de medicacin segn gravedad del dao producido. Se propusieron nueve categoras de gravedad diferente, (de la A a la I) estas categoras se agruparon en cuatro niveles o grados principales de gravedad. Todo esto se recoge en la tabla siguiente: CATEGORAS DE GRAVEDAD DE ERRORES DE MEDICACIN
CATEGORIAS Error Categora A potencial o no error Categora B Error sin dao DEFINICIONES Circunstancia o incidentes con capacidad de causar error. Ejemplo: etiquetados o envasados que pueden inducir a error El error se produjo pero no alcanz al paciente. Ejemplo: el almacenamiento incorrecto de medicamentos o los errores producidos en cualquiera de los procesos de la cadena teraputica que son detectados antes de que el medicamento sea administrado al paciente. El error alcanz al paciente, pero no le caus dao El error alcanz al paciente y no le caus dao, pero precis monitorizacin y/o intervencin para comprobar que no haba sufrido dao. El error contribuy o caus dao temporal al paciente y preciso intervencin. El error contribuy o caus dao temporal al paciente y precis o prolong la hospitalizacin. El error contribuy o caus dao permanente al paciente El error comprometi la vida del paciente y se precis intervencin para mantener su vida. El error contribuy o caus la muerte del paciente.
Categora C Categora D
Error con dao
Categora E Categora F Categora G Categora H
Error mortal
Categora I
En general los estudios sobre este tema demuestran que los errores sin dao (B, C y D) representan el mayor porcentaje de los errores por medicacin, mientras que los que contribuyeron o causaron dao o muerte al paciente (E, F, G, H e I) representan alrededor del 2,8% del total. (Figura 1)
_________________________________________________________________________ 12
Figura 1: Algoritmo para la clasificacin de los errores de medicacin en

funcin de su gravedad
CIRCUNTANCIAS O ACCIDENTES CON CAPACIDAD DE PRODUCIR ERROR DE MEDICACION NO
Se produjo realmente el error?
SI NO
Alcanz el error al paciente?
B C
NO
SI
F
Contribuy o produjo el error la muerte del paciente?
SI
I
SI
se precis
algn tipo de intervencin o monitoreo?
NO
Sufri dao el
NO paciente? SI
Comprometi el
Caus o prolong la hospitalizaci
SI NO
Fue el dao temporal?
error la vida del paciente?
SI SI
Fue el dao permanente?
NO
NO
B
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3.
DEFINIR LAS BUENAS PRCTICAS EN EL SISTEMA DE UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS Las buenas prcticas en el proceso de administracin de medicamentos exigen que la primera preocupacin del personal de la salud sea el bienestar de los pacientes y evitar cualquier tipo de dao. Las pautas sobre las buenas prcticas constituyen una gua operacional para facilitar una asistencia de calidad. Apuntan a minimizar riesgos que involucran a pacientes y equipo sanitario que estn relacionados con las actividades del proceso de administracin de medicamentos de ah la necesidad de elaborarlas, ponerlas en prctica y evaluarlas.
Buenas practicas en la prescripcin: Observar las disposiciones legales, en cuanto a que la prescripcin de medicamentos sea realizada por un profesional de la salud, mdico, odontlogo, matrona. Tener en cuenta que la prescripcin de medicamentos es el resultado de una serie de consideraciones y decisiones relacionadas con la evolucin de una enfermedad y con el papel que los frmacos desempean en su tratamiento. Exigir que toda prescripcin sea legible. En cualquier condicin se debe facilitar la lectura de los documentos. No usar correcciones difciles de leer para farmacuticos y enfermeras, matronas y TPM. Que todas las rdenes de prescripcin sean escritas en el sistema mtrico, excepto para aquellas terapias que usan unidades estndares, como la insulina, vitaminas, etc. Evitar expresiones ambiguas. Normalizar la prescripcin (principio activo, nombre comercial, dosis,, cantidad, horario, va de administracin, etc.). Evitar uso de abreviaturas, incluidas aqullas para nombrar drogas. Realizar una constante actualizacin con relacin a los nuevos avances teraputicos. Evaluar la evidencia cientfica antes de aplicarla. Usar nombre genrico del medicamento.
_________________________________________________________________________ 14
Buenas practicas en la dispensacin Que todas las rdenes de prescripcin sean revisadas por un profesional de salud (farmacutico, enfermera, matrona), antes de ser despachadas. Frente a una orden incompleta, ilegible o que presente cualquier otro problema, que esto sea aclarado directamente por el profesional que la prescribe. Realizar un correcto etiquetado de los medicamentos, con nombre comercial y nombre del paciente, en caso de frmulas magistrales. Evitar el envasado y dispensacin de medicamentos que contienen dosis mltiples. Asegurar en el rea de despacho, condiciones ambientales adecuadas (luminosidad, ventilacin, nivel de ruido, posiciones ergonomtricas). Minimizar las distracciones (telfonos, interrupciones, etc.). Proveer los suficientes recursos para el ptimo ambiente laboral. Realizar constantes controles para asegurar la exactitud del proceso de despacho, previo a que el medicamento sea entregado al paciente. Leer los rtulos al menos tres veces; en la seleccin del producto, cuando se embala y al momento de almacenarlo. Respetar la cadena de fro en los medicamentos que as lo requieran.
Buenas practicas en la administracin Se recomienda que el personal que lleve a cabo la administracin sea personal de salud adiestrado, ya que en esta fase, que es la ltima del proceso, es donde se puede evitar con mayor frecuencia un error potencial. Aclarar, en forma previa a la etapa de administracin, cualquier indicacin incompleta, ilegible u otro. Que todas las personas que administren medicamentos, tengan acceso expedito a la informacin del paciente (historia clnica, alergias, plan de tratamiento, etc.). Que el personal que administre los medicamentos revisen los rtulos y los lean tres veces durante el proceso: cuando se toman para ser preparados, inmediatamente antes de prepararlos y cuando se descarta el envase o se reposiciona en el lugar de almacenamiento. Que el personal que administra los medicamentos utilicen los cinco correctos para administracin segura de medicamentos (el medicamento correcto, al paciente correcto, en la dosis correcta, por la va correcta a la hora correcta). Uso de sistemas automatizados (ingreso directo de la orden, registro _________________________________________________________________________ 15
computarizado, cdigo de barras, etc.), para facilitar la revisin de las prescripciones, aumentar la exactitud de la administracin y disminuir los errores de trascripcin. Que todo el personal que administra medicamentos tome conocimiento acerca de la indicacin de uso, las precauciones y contraindicaciones de los medicamentos, como tambin de los probables efectos adversos e interacciones con alimentos y/u otro medicamento. Que el momento de administrar el medicamento, se d a conocer al paciente y/o familiar, personal a cargo, el nombre , propsito y efecto del medicamento. Examinar factores tales como iluminacin, temperatura, nivel de ruido, distracciones (telfono, interrupciones personales, etc.), de modo de optimizar los ambientes de trabajo. Propiciar la recoleccin de datos sobre errores actuales y potenciales de la administracin, para mejorar as la calidad del sistema.
Buenas practicas generales del personal de salud Definir los procedimientos y las responsabilidades dentro del proceso de la administracin de medicamentos. Elaborar protocolos que regulen el proceso Aprobar los protocolos por los organismos pertinentes de la institucin. Que los profesionales participen activamente en la investigacin de errores de medicacin, compartiendo as sus experiencias y casos relacionados. Contar con un programa de capacitacin continua de farmacologa y en el proceso de administracin de medicamentos. Que el personal informe acerca de los actuales y potenciales errores, estudios de casos, etc. Que todas las unidades tengan el protocolo Medidas de prevencin de errores de Medicacin difundido
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Buenas practicas especificas del personal de salud: MEDICOS: Realizar prescripciones escritas Facilitar las lecturas de las prescripciones, haciendo uso de letra clara, legible, que pueda ser interpretada por todos. No usar correcciones difciles de leer para farmacuticos, enfermeras, matronas y TPM. Evitar rdenes verbales Ser capaces de definir el o los problemas del paciente, comunicndole todas las consideraciones pertinentes a su condicin. Valorar en conjunto con el paciente, comunicndole todas las consideraciones pertinentes a su condicin. Incluir en la prescripcin: a) Los datos del prescriptor (nombre, nmero de registro profesional, la especializacin, el establecimiento de salud, la fecha); b) Los datos completo del medicamento prescrito: denominacin comn internacional (nombre genrico del frmaco, frmula farmacutica, concentracin y cantidad total que se debe dispensar; c).Los datos del paciente: cuenta corriente, nombre, rut y fecha de nacimiento; d) Esquema teraputico establecido, es decir, la dosis diaria, la duracin del tratamiento y cualquier otra recomendacin.
FARMACETICO: Tanto por su formacin como por su situacin en la cadena de medicacin, los farmacuticos no deben limitarse slo a la preparacin correcta de los medicamentos, sino tambin participar en la supervisin exhaustiva de las rdenes mdicas durante la validacin. La seguridad estar basada en reiteradas revisiones. Facilitar informacin individualizada escrita a los pacientes sobre el esquema de su tratamiento farmacolgico y sobre los medicamentos. Esto es especialmente importante para aquellos pacientes con que plantean dudas frente a indicaciones mdicas relacionadas con medicamentos. No realizar frmulas magistrales innecesariamente. Promover la revisin de todas las dispensaciones; las contenidas en las gavetas con o sin dosis unitaria; las de envo con carcter de urgente a las unidades del hospital; y la dispensacin a pacientes ambulatorios a travs de la ventanilla de farmacia. Realiza la dispensacin del medicamento con orden mdica, ante una _________________________________________________________________________ 17
prescripcin dudosa, confirma con el mdico Supervisar un correcto etiquetado de los medicamentos con nombre comercial, dosis, nombre del paciente, en el caso de frmulas magistrales. Evitar que el envasado y su dispensacin sean en multidosis.
ENFERMERAS / MATRONAS / TPM: Cotejar la orden mdica original con la hoja de administracin de medicamentos. Estimular el desarrollo de protocolos respecto de las formas ms adecuadas de administracin de los medicamentos. Registrar la administracin de los medicamentos inmediatamente despus de realizarla. Observar los cinco correctos antes de administrar un medicamento. Conocer la compatibilidad de los frmacos en solucin para evitar una prdida de eficacia o la aparicin de productos txicos. Establecer protocolos de administracin para medicamentos de alto riesgo. Evaluar respuesta teraputica. Observar la aparicin de efectos colaterales y adversos. Registrar la presencia de efectos colaterales y adversos. Informar acerca de la presencia de efectos colaterales y adversos.
_________________________________________________________________________ 18
CENTRO DE SALUD Y HOSPITALES: Facilitar la prescripcin por medios automatizados (informticos u otros), poniendo a disposicin de los profesionales los medios que stos requieran. Estimular el desarrollo de ambientes que apunten al mejoramiento del proceso de medicacin, mediante la creacin de equipos de trabajo, cuya funcin sea detectar puntos crticos en el proceso del uso de los mismos. Identificar y evaluar potenciales causas de error, incluidas omisiones, anlisis de efecto y causas de origen, transparentando as informacin lo que ayudar a impedir que se produzcan errores en el futuro. Adecuar las reas de trabajo, evitando que sean ruidosas, que cuente con suficiente iluminacin, controles de temperatura y humedad. Evitar cargas excesivas de trabajo. Mantener dotacin suficiente de personal. Asegurar que los sistemas de almacenamiento sean los indicados. Facilitar la realizacin de estudios de observacin y seguimientos, para as obtener datos acerca de la existencia e incidencia de los distintos tipos de errores de medicacin y priorizar la prevencin. Desarrollar y ejecutar programas de educacin y entrenamiento para el equipo sanitario profesionales y tcnicos.
_________________________________________________________________________ 19
INDICADOR: N de pautas de los 5 correctos aplicados correctamente / N total de pautas aplicadas X 100 UMBRAL
Umbral: 90 100% (ptimo) Umbral: 75 89 % (significativo) Umbral: < 74 % (crtico)
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PAUTAS DE EVALUACION EVALUACION CINCO CORRECTOS
SERVICIOFECHA. N TOTAL DE PAUTAS APLICADAS CONDUCTA ESPERADA DURANTE LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS 1. El paciente sea el correcto. 2. El medicamento sea el indicado 3. La dosis sea correcta. 4. La va de administracin sea la correcta. 5. El horario sea el que corresponde SI NO TOTAL
NOMBRE:FIRMA:
_________________________________________________________________________ 21
EVALUACION RECETAS PRESCRITAS
SERVICIOFECHA. N TOTAL DE RECETAS EVALUADAS: CONDUCTA ESPERADA

EXISTE PROTOCOLO DE MEDIDAS DE PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACIN EN LA UNIDAD. ESTA DIFUNDIDO EL PROTOCOLO DE MEDIDAS DE PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACION RECETA REALIZADA POR MEDICO O MATRONA RECETA CON LETRA LEGIBLE RECETA SIN CORRECCIONES USO DE SISTEMA METRICO O UNIDADES ESTNDARES RECETA CON NOMBRE GENERICO DEL MEDICAMENTO ACTIVO, NOMBRE COMERCIAL, DOSIS, CANTIDAD, HORARIO Y VIA DE ADMINISTRACION RECETAS SIN USO DE ABREVIATURAS
SI
NO
TOTAL
NOMBRE:FIRMA:
_________________________________________________________________________ 22
EVALUACION DISPENSACIN DE MEDICAMENTOS
SERVICIO:..FECHA: N TOTAL DE MEDICAMENTOS DISPENSADOS:
CONDUCTA ESPERADA
EXISTE PROTOCOLO DE MEDIDAS DE PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACIN EN LA UNIDAD. ESTA DIFUNDIDO EL PROTOCOLO DE MEDIDAS DE PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACION TODAS LAS RECETAS FUERON REVISADAS POR FARMACEUTICO LLEGA A LA UNIDAD MEDICAMENTO OPORTUNAMENTE SEGN HORARIO PROGRAMADO LLEGA A LA UNIDAD MEDICAMENTO SOLICITADO SEGN RECETA CORRESPONDIENTE
SI
NO
TOTAL
NOMBRE:FIRMA..
_________________________________________________________________________ 23
EVALUACION DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
SERVICIO:FECHA:.. N TOTAL DE DOCUMENTOS DE REGISTRO DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS:.
CONDUCTA ESPERADA
EXISTE PROTOCOLO DE MEDIDAS DE PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACIN EN LA UNIDAD. ESTA DIFUNDIDO EL PROTOCOLO DE MEDIDAS DE PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACION EL PERSONAL QUE ADMINISTRA EL MEDICAMENTO EST ENTRENADO. LA PERSONA QUE ADMINISTRA MEDICAMENTOS LEE LOS RTULOS TRES VECES PREVIAMENTE LA PERSONA QUE ADMINISTRA MEDICAMENTO CUMPLE LOS 5 CORRECTOS LA PERSONA QUE ADMINISTRA MEDICAMENTO INFORMA AL PACIENTE SOBRE ESTE LA PERSONA QUE ADMINISTRA MEDICAMENTO REGISTRA PROCEDIMIENTO, UNA VEZ REALIZADO, EN LOS DOCUMENTOS CORRESPONDIENTE
SI
NO
TOTAL
NOMBRE:...FIRMA:
_________________________________________________________________________ 24
REFERENCIA 1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324:370-6. 2. Brenner FP; Nercelles MP, Pohlenz AM et al. Costo de las infecciones Intrahospitalarias en hospitales chilenos de alta y mediana complejidad. Rev. Chil Infectol 2003; 20 (4). 3. May Chomali Garib y Jaime Maalich Muxi,. La desconfianza de los impacientes. Editorial: Mediterrneo (Santiago - Buenos Aires), Ao de edicin: 2006. 4. Leape LL, Brennan TA, Laird NL, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324:377-84. 5. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of adverse drug events. JAMA 1995; 274:35-43. 6. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38:261-71. 7. Manasse HR. Medication use in an imperfect world: drug misadventuring as an issue of public policy, part 2. Am
_________________________________________________________________________ 25

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Fecha de Resolucin SEPTIEMBRE 2009

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FUNDAMENTO Los errores en el proceso de medicacin y sus consecuencias negativas _________________________________________________________________________4

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Farmacuticos y jefe de Abastecimiento

Enfermera, Matrona y TPM

Mdicos, Enfermeras, Matronas , TPM y el paciente o sus familiares

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2. DEFINIR CATEGORIAS MEDICACION.

Error con dao

Categora E Categora F Categora G Categora H

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Figura 1: Algoritmo para la clasificacin de los errores de medicacin en

Se produjo realmente el error?

algn tipo de intervencin o monitoreo?

Caus o prolong la hospitalizaci

error la vida del paciente?

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Umbral: 90 100% (ptimo) Umbral: 75 89 % (significativo) Umbral: < 74 % (crtico)

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PAUTAS DE EVALUACION EVALUACION CINCO CORRECTOS

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EVALUACION RECETAS PRESCRITAS

SERVICIOFECHA. N TOTAL DE RECETAS EVALUADAS: CONDUCTA ESPERADA

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