TEMA 6: CIRCULACIN VENOSA

Principales factores en el retorno venoso: Presin hidrosttica Presin ortosttica Presin sistmica Presin negativa de la cavidad torcica Presin de llenado sistmico: presin que ejerce el sistema arterial (sin contar el corazn) para que la sangre alcance el territorio venoso. Es un concepto virtual que sirve para establecer un origen de la presin que tiene la sangre venosa. Si pinzamos el sistema circulatorio y dejamos que se equilibren las presiones, el resultado es aproximadamente de 7 mm Hg; esa es la presin de llenado sistmico.

VLVULAS VENOSAS
William Harvey descubri la existencia de vlvulas en el sistema venoso en 1628. Puso un lazo en el brazo para que comprima la circulacin venosa. Apretamos el lazo con una presin inferior a la presin arterial y superior a la venosa (aproximadamente 60 mm Hg). Se pone un agarre que contraiga el msculo de manera que la sangre pase por fuera de ellos. En esta circunstancia las venas del brazo se hinchan y aparecen ciertos bultos. Al presionar los bultos, desapareca la sangre en la zona posterior al bulto, pero permaneca en la anterior. Las vlvulas se hayan no slo en las grandes venas de las piernas y los brazos si no tambin en la comunicacin de venas profundas y superficiales.

PRESIN VENOSA
El efecto de la gravedad depender de si estamos acostados o de pie. Cuando hablamos de presiones brutas nos referimos a las presiones medias del sistema. En el territorio cardaco, antes del impulso del corazn, la presin media estando de pie ser de 0,20-0,80, a la que habr que sumarle el impulso cardaco. El 0 equivale, en realidad, a 760 mm Hg puesto que hay que sumarle la presin atmosfrica. La presin media (90-100 mm Hg) equivale a unos 860 mm Hg en valor absoluto.

En un individuo acostado, el valor de referencia de medida de presiones es la aurcula derecha. En un individuo recostado el gradiente de presin necesario para mover 5L/min en condiciones normales es muy bajo. En un individuo en bipedestacin, como elevamos el corazn a unos 130 cm del suelo, a las presiones que tenamos hay que aadirles la fuerza de la gravedad. Es por ello que en los pies la presin media venosa es de 100 mm Hg, pero el gradiente de presin es el mismo a nivel del corazn. La presin venosa del territorio craneal alcanza los -32 mm Hg, puesto que el llegar a unos centmetros por encima del corazn produce un efecto de succin. Las venas del cuello se colapsan por arriba del punto donde la presin venosa es cero y la presin a lo largo de todos los segmentos colapsados es 0. La magnitud de la presin negativa es proporcional a la distancia vertical por encima del extremo de las venas colapsadas del cuello. Sea cual sea el efecto de la presin hidrosttica se mantiene el gradiente de circulacin arteriovenoso en el corazn. Cada 13,6 mm la presin aumenta 1 mm Hg (13,6 es la densidad del Hg con respecto al agua).

No obstante las venas son vasos bastante distensibles que no llevan bastante presin, por lo que es fcil obstruir el flujo con cualquier presin. La presin intratorcica negativa, afecta positivamente al retorno venoso, pero a poco que la sangre se encuentre con una flexura por una costilla o la flexin de la axila puede oponer una resistencia al flujo de sangre. En este caso la presin en el territorio anterior aumenta. La presin en el territorio venoso como consecuencia de la presin hidrosttica y la gravedad, es de la que vemos en la imagen:

El hecho de disponer de vlvulas, hace que la presin se mantenga casi estable a unos niveles y otros y a unos niveles relativamente bajos. La funcin de la vlvula es romper en fragmentos ms pequeos la gran presin hidrosttica de lquido. As, el sumatorio general de las contribuciones de todas las vlvulas, en condiciones normales ser menor que de no tenerlas. Si hay un fallo en las vlvulas la presin hidrosttica de lquido mantendr su efecto. Cuando las vlvulas son insuficientes, la sangre se acumula y aparece lo que se conoce como varices. Cualquier fenmeno que haga que las vlvulas sean insuficientes, hacen que la sangre se acumule.

MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA

Se introduce un catter en alguna de las venas del organismo y se conecta a un manmetro, teniendo cuidado de que no se escape la sangre o se dae el vaso. Tratamos de coger una vena grande. Lo que clnicamente suele hacer falta es la presin venosa central, es decir, la presin en la aurcula derecha. Si uno introduce un catter lo suficientemente largo se puede obtener dicha presin con relativa facilidad.

Si el miocardio se hace insuficiente, la presin venosa central aumenta porque el corazn es incapaz de vaciar los ventrculos en el grado que se tendra que vaciar, por lo que se va acumulando sangre en la aurcula derecha. La presin venosa central es un dato importante para saber si nos hallamos ante una insuficiencia cardaca y en qu grado. Consecuencias: disminuye el retorno venoso y todas las venas estn ms infladas. Sin catter y manmetro se puede medir la presin venosa, de pie y mirando los vasos yugulares. Cuando uno est de pie o sentado, los vasos de las yugulares estn colapsados, porque la tensin es superior a la presin del interior (-32 mm Hg), aunque sigue pasando sangre a gran velocidad. En el caso de los vasos venosos, debido a su distensibilidad, el colapso tambin permite el flujo. Si se empieza a reclinar un poco se ve la yugular y se aprecia el pulso yugular. En el caso de un insuficiente cardaco el pulso yugular es hasta 3 veces la de una persona normal y se puede apreciar incluso cuando est sentado. El pulso yugular se caracteriza por la presencia de 3 saltos en el electrocardiograma.

DIFERENCIAS DE VOLUMEN Y PRESIN ENTRE ARTERIAS Y VENAS

Las venas son vasos muy distensibles hasta ciertos niveles y esa distensibilidad tiene varias funciones: 1. El sistema trabaja a baja presin. 2. El reservorio sanguneo va a ser enorme. Si en un momento de tiempo concreto se corta y mide el volumen sanguneo, del 60-70% de este estara en el territorio venoso. Dentro de ese porcentaje, el mayor contenido reside en las venas de pequeo y mediano calibre (hasta un 45%) y el resto (18% aproximadamente) en venas de gran calibre.

Esquema que relaciona el volumen y la presin para el sistema arterial y el venoso. Se aprecia que el sistema arterial trabaja en un rango ms elevado de presin. El sistema venoso tiene ms volumen que el arterial a menor presin. El punto equivale al valor normal. Se dice que la presin media venosa es de 12 mm Hg pero ese valor no tiene mucha consistencia puesto que al depender de varios factores se va a alterar rpidamente.

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL RETORNO VENOSO.

Las vlvulas hacen posible el flujo unidireccional de sangre. Soportan una cierta presin hidrosttica que se recoge entre una vlvula y la siguiente. Cuando falla una vlvula, el riesgo de que falle la que est debajo es mucho mayor puesto que soporta mayor peso. La presin venosa en las piernas aumenta de forma gradual y no alcanza valores de equilibrio hasta que no haya transcurrido un minuto de pie. Este lento equilibrio de la presin venosa se explica por las vlvulas venosas que permiten el flujo exclusivamente hacia el corazn. Cuando el individuo se pone de pie, las vlvulas impiden que la sangre de las venas se desplace

hacia los pies. Por tanto, la columna de lquido queda sujeta en numerosos niveles por estas vlvulas. Dada la existencia de estas vlvulas, se puede considerar que es como si la columna venosa estuviera constituida por mltiples segmentos discontinuos. Sin embargo, la sangre sigue entrando en la columna a partir de muchas vnulas y pequeas venas tributarias, y la presin sigue aumentando. En cuanto la presin de un segmento supera la existente en el segmento situado justo encima, la vlvula interpuesta se abre y al final se acabarn abriendo todas las vlvulas y la columna ser continua. Los msculos esquelticos contribuyen a bombear el retorno venoso, facilitando la llegada al corazn. Se dice que las contracciones musculares en las piernas funcionan como un segundo corazn, bombeando sangre a la aurcula derecha. Cuando el sujeto est mucho tiempo de pie, sin desplazarse, los msculos se atrofian y el fallo de una vlvula implica el fallo de otra. Se recomienda siempre que se est de pie, que haya cierto movimiento de las piernas, impidiendo la formacin de varices. Cuando el individuo que ha estado de pie tranquilo comienza a caminar, la presin venosa de las piernas disminuye de forma notable. Dada la compresin venosa intermitente causada por los msculos de las piernas que se contraen y la actuacin de las vlvulas venosas, la sangre de las venas es empujada hacia el corazn. Por tanto, la contraccin muscular reduce la presin venosa media en las piernas y sirve como una bomba auxiliar. Adems, la contraccin muscular impide que la sangre se acumule y reduce la presin hidrosttica capilar. De este modo, la contraccin muscular reduce la tendencia del lquido del edema a acumularse en los pies durante la bipedestacin.

Ante una tumoracin o una compresin de cualquier tipo que dificulte el retorno venoso, la probabilidad de formacin de varices es mayor. La cavidad torcica tambin influye en el retorno venoso. Al hacerse ms negativa, cae la presin en la yugular pero mejora el retorno venoso hacia el corazn. La propia contraccin muscular disminuye la presin media en las venas de los pies. En definitiva, llegar ms sangre a la aurcula derecha. Cuando se empieza a caminar cae hasta 20-30 mmHg. Cuando nos sentamos vuelve a unos 80 mmHg, por la flexin ejercida. No disminuye la presin en el momento de la contraccin, sino despus. La presin media cae como consecuencia de la actividad muscular en la zona de los pies, y mejorar el retorno venoso a la aurcula derecha. Es importante mantener el retorno venoso pues este va a determinar el volumen de fin de distole.

FACTORES FUNDAMENTALES QUE AFECTAN AL RETORNO VENOSO

Presin venosa o o Bombeo del msculo esqueltico Constriccin venosa (regulada por la estimulacin nerviosa simptica)

Volumen sanguneo o o Volumen de orina Volumen del lquido tisular

Presin intratorcica negativa (regulada por la respiracin)

El retorno venoso influir de forma directa en el volumen telediastlico, es decir, el volumen de sangre que se acumula en el ventrculo al final de la distole. Distensibilidad retardada: controlada por el sistema parasimptico. Los cambios de volumen tienen efecto a corto y medio plazo.

INFUSIN INTRAVENOSA
Cuando se introduce un volumen de sangre en el sistema circulatorio (infusin intravenosa) hay repercusiones sobre multitud de rganos y sobre el propio sistema vascular. En condiciones normales, el aumento de volumen produce un aumento de caudal y llega a la aurcula ms sangre de la habitual, por lo que se aumenta la presin en la aurcula derecha, lo que produce una distensin. Esta distensin estimula los receptores auriculares, producindose el llamado reflejo de Bainbridge que aumenta la frecuencia cardaca. A su vez, el aumento de presin en la aurcula conlleva un aumento del gasto cardaco, que produce un aumento de la presin arterial. Los barorreceptores detectan el cambio de presin y cuando se distienden los vasos arteriales, se activan. La activacin de los barorreceptores disminuye la frecuencia cardaca. Por tanto, la frecuencia cardaca es el sumatorio resultante del reflejo de Bainbridge y el reflejo de los barorreceptores. En condiciones normales, en pocos minutos se estabiliza el sistema.

CAMBIOS DE POSTURA
En el sistema circulatorio se producen cambios rpidos simplemente por el cambio de postura. Se reflejan los cambios que suceden en varios parmetros.

Si uno se levanta rpido, el reservorio central de sangre disminuye en 0,5 L (que va hacia las venas). El reservorio principal de sangre es el sistema venoso. Ante una prdida de 0,5L, el volumen de eyeccin sistlica disminuye en un 40%. Si cae en un 40% la eyeccin sistlica cae tambin el gasto cardaco en un 25% aproximadamente (no cae en un 40% gracias al volumen de reserva y al aumento de frecuencia cardaca). Como ese volumen se almacena en las venas, por la distensin de los vasos, aumenta la presin en las venas pequeas. La cada de volumen slo produce una cada de 3 mm Hg en la presin venosa central, pero est disminucin de presin en la aurcula derecha supone una bajada importante tanto en la curva de retorno venoso como en la del gasto cardaco. Cuando esto se da, la irrigacin digestiva y abdominal se ve disminuida en un 25% para aumentar el riego y equilibrar las presiones. Por el contrario, la presin arterial vara relativamente poco, puesto que el sistema trata de mantener las presiones arteriales para el funcionamiento normal del individuo. Cuando una persona adulta pasa de la posicin de decbito supino a la bipedestacin relajada, 300-800 ml de sangre se acumulan en las piernas y esta acumulacin reduce el gasto cardaco en unos 2 L/min. Los ajustes compensadores para asumir esta postura de bipedestacin son parecidos a los que se ponen en marcha ante una prdida de sangre. Se produce un aumento de la frecuencia y la contractilidad cardaca. Adems, las arteriolas y las venas se contraen, pero las arteriolas ms que las venas. La curva de gasto cardaco se puede desviar a la derecha o a la izquierda segn la situacin, pero cualquier variacin en la aurcula supone una cada del gasto cardaco (de A a B).