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Prlogo
El futuro de las Empresas de Salud en general, y de las vinculadas a CA.DI.ME. en particular, estar seguramente condicionado por la necesidad de adecuarse a un nuevo concepto asistencial, el cual les exigir a las entidades prestadoras cumplir con dos requisitos excluyentes: a) Bajos costos operativos. b) Tendencia a la Calidad Total Prestacional. Con el fin de colaborar en el cumplimiento de estos requisitos, CA.DI.ME. a travs de sus medios de comunicacin habituales (Revista, Circulares, Boletines, etc.), propende al apoyo de los prestadores en sus actividades empresarias. Creemos que especialmente en estos tiempos, el aporte devenido del trabajo conjunto, institucional y sistemtico se torna insustituible. El rol de las Cmaras Empresarias, es entonces de especial gravitacin, y debe traducirse en el ofrecimiento permanente de servicios a sus asociados que los dote de instrumentos y conocimientos para desenvolverse en un mercado cada vez ms desregulado y de dura competencia. Por este motivo, los servicios que brinda la Cmara, como las actuaciones de neto corte gremial empresarial destinadas a reforzar y expandir la presencia del sector de prestadores de diagnstico mdico y tratamiento ambulatorio, se orientan fundamentalmente a cambiar las necesidades que en esta nueva realidad son ms dificultosas y gravosas de acceder desde la posicin individual. En este caso, CA.DI.ME. edita el Manual de Bioseguridad elaborado por su Departamento Tcnico, aspirando a constituirse en un aporte ms para crear condiciones y actitudes de seguridad a fin de evitar el riesgo biolgico propio de la actividad.9

Contenido
Pg.

Introduccin Por qu las normas de Bioseguridad no se cumplen? Importancia de la educacin y difusin de las normas. Dra. Marysia Szesfner Dra. Mara Amelia Bartellini Uso correcto de la Lavandina Titulacin de soluciones concentradas. Preparacin de soluciones descontaminantes. Dra. Mara Amelia Bartellini

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La Bioseguridad en la obtencin, transporte y procesamiento analtico de las muestras de sangre y lquidos biolgicos. Recomendaciones de Bioseguridad para laboratorios de diagnstico e investigacin que trabajan con materiales biolgicos.

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Aspectos legales vinculados a la Bioseguridad Ley 23.798 "Lucha contra el SIDA" Decreto reglamentario N 1.244 Ley 24.151 vacunacin obligatoria para el personal de salud de Hepatitis B. Dra. Mara Amelia Bartellini Normas de Bioseguridad Resolucin secretarial N 228/93

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El SIDA en el lugar de trabajo en el rea de salud. Dr. Guillermo R. Muchinik Acerca del riesgo Prevencin de la transmisin de HIV en trabajadores de la salud. Esterilizacin y desinfeccin en las reas de atencin mdica. Acerca de la actitud de los trabajadores de la salud frente al paciente

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y/o empleado HIV positivo. Organizacin y Recomendaciones Generales para el trabajo en el laboratorio Gua de Desinfectantes y Antispticos La Salud del Trabajador en Establecimientos Asistenciales 90 104 117

Ciencia sin conciencia no es suficiente *** Quien resuelve problemas es capaz, pero mejor es quien sabe prevenirlos *** La prevencin es una accin que se ejecuta

Introduccin
Los laboratorios constituyen un rea de gran riesgo laboral debido a la presencia simultnea de numerosos agentes potencialmente infectivos. Por ello los accidentes ocurren frecuentemente y son de una severidad variable. Si analizamos qu factores intervienen en los accidentes, podemos esquematizarlos de la siguiente manera:

Condicin Insegura

Actitud Insegura Accidente de Trabajo

Riesgo
(presencia de riesgo biolgico)

Del esquema, surge que al confluir la conduccin insegura del ambiente de trabajo con la actitud insegura por parte del operador y la presencia del riesgo biolgico, las probabilidades de accidentes se incrementan. Por tal motivo, consideramos que la problemtica no se resuelve mediante el conocimiento del riesgo, sino que adems se deben garantizar: 1) la condicin segura mediante la utilizacin de barreras apropiadas; 2) una actitud segura a travs de una adecuada informacin y educacin tendiente a provocar cambios de conducta de los recursos humanos a fin de adoptar las "precauciones universales". An as, si el accidente ocurre deber estar normatizada la conducta a seguir frente a un accidente el cual se define como post-exposicin biolgica. Por todo lo expresado se concluye que deben redisearse los esquemas de trabajo a fin de obtener una mayor seguridad laboral. Por ello se considera imprescindible implementar un Programa integral de Bioseguridad que necesariamente incluya: Educacin continuada. Establecimiento de normativas.

Vigilancia sanitaria. Asignacin de recursos.

La educacin continuada. Tendr como finalidad concientizar al trabajador acerca de la importancia de proteger su propia salud en funcin individual, grupal y social. Capacitar al trabajador para reconocer y minimizar los riesgos que lo acechan en su quehacer diario y promover grupos de trabajo interesados en la seguridad. Establecimiento de normativas. Las mismas deben contemplar la proteccin del individuo en cada rea de trabajo y en la ejecucin de las distintas prcticas diarias sin olvidar las situaciones de emergencia. Adems las normas deben responder a las caractersticas internas de cada Institucin. Una vez establecidas se deben explicitar y difundir a todo el personal. Por ltimo, es fundamental realizar el monitoreo y evaluar su cumplimiento. Vigilancia sanitaria. Deber reflejar la preocupacin de la Institucin por sus recursos humanos a travs de una coordinacin para las diferentes reas. Esta vigilancia corresponde: Evaluacin del nuevo personal. Reevaluacin peridica dirigida. Recomendaciones operativas. Notificacin de emergencias, designando un lugar de documentacin del accidente. Provisin de Inmunizacin pasiva y/o activa a todo el personal. Mantenimiento de Registros de Personal actualizados y completos. Asignacin de recursos. Los departamentos financieros-contables deben tener en cuenta la inversin que se requiere para la disponibilidad de los elementos de proteccin que se necesiten. Se contemplan tambin los elementos necesarios para la adecuacin, limpieza y mantenimiento de la planta fsica.

EDUCACION CONTINUADA

ESTABLECIMIENTO DE NORMATIVAS PROGRAMA INTEGRAL DE BIOSEGURIDAD

VIGILANCIA SANITARIA

ASIGNACION DE RECURSOS

Por qu las Normas de Bioseguridad no se cumplen?

Dra. Marysia Szesfner Dra. Mara Amelia Bartellini

El riesgo biolgico es aqul donde el agente capaz de producir el dao es un ser vivo (bacteria, virus, hongos y parsitos). El conjunto de medidas, normas y procedimientos destinados a Controlar y Minimizar dicho riesgo biolgico es la Bioseguridad; quedando claro que el riesgo Cero no existe. El riesgo biolgico para el Equipo de Salud existe desde que el primer ser humano ayuda a otro a recuperar su salud. La Bioseguridad en cambio, como disciplina naci durante la dcada del 70. En respuesta operativa hacia los riesgos potenciales de los agentes biolgicos modificados por Ingeniera Molecular. A partir de los trabajos de P. Berg (1974) se cre el Comit Asesor de ADN recombinante. En 1983 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) edita el Manual de Bioseguridad en el laboratorio que pasa a ser la publicacin internacional de referencia. En 1985 el CDC desarroll una estrategia de "Precauciones Universales para sangre y fluidos corporales" para referirse a las preocupaciones que existan acerca de la transmisin de HIV en el lugar de trabajo. Estos conceptos conocidos en la actualidad como Precauciones Universales remarcan que todos los pacientes deben asumir que pueden estar infectados con HIV un otros patgenos que se transmiten por sangre y/o fluidos corporales. La aparicin del virus HIV origin la publicacin de Normas de Bioseguridad Internacionales, Nacionales, Regionales, Provinciales, de Instituciones Cientficas y Asistenciales. Sin embargo la existencia de normas y su difusin no son suficientes para modificar conductas, lo cual conlleva a cuestionarnos Por qu las Normas de Bioseguridad no se cumplen?. Con el objeto de conocer las causas de las dificultades existentes en el cumplimiento de las "Normas Universales de Bioseguridad", se realiz entre enero de 1992 y junio de 1994 la siguiente encuesta annima. De las 2.066 encuestas procesadas que abarcaron a distintos integrantes del Equipo de Salud de la Capital Federal clasificados en: n55% correspondi a mdicos de diferentes especialidades.

n15% correspondi a enfermeras y auxiliares. n12% correspondi a bioqumicos y profesionales de n12% correspondi a tcnicos y auxiliares. n5% correspondi a odontlogos. n1% otros. Surgen los siguientes resultados:

laboratorio.

El 100% de las personas encuestadas estima que trabaja en un rea de riesgo biolgico y 95% identifica a los procedimientos relacionados con elementos cortantes o punzantes como los de mayor riesgo. El 100% considera que trabajar sin guantes es un error importante, pero slo el 5% identific al desorden y falta de disciplina en el trabajo como actitud insegura. El 95% de mdicos y enfermeras y el 65% de los dems integrantes del Equipo de Salud atribuy a la emergencia la falta de cumplimiento de las Normas. La sobrecarga de trabajo es identificada por el 80% y la falta de elementos de proteccin es reconocida como causal por el 30% de los encuestados. Ms de la mitad de los encuestados (54%) considera que la negacin del peligro y otras caractersticas de personalidad son causales muy importantes del incumplimiento de las normas. Es importante destacar que slo 148 personas (7%) de los encuestados dicen haber recibido informacin suficiente acerca de bioseguridad de sus jefes; sin embargo teniendo en cuenta lo dispuesto por el artculo 12 de la ley 23.798 de Lucha contra el SIDA, la responsabilidad tambin recaera en la Direccin Tcnica de los establecimientos. El 92% de las personas encuestadas opina que para su bioseguridad, deber estar informado, si el paciente o muestra estn infectados por el virus HIV1, para slo entonces, aplicar las normas universales. Concepto que se contrapone con el criterio de Precauciones Universales.

De acuerdo a los resultados enumerados que nos permiten evaluar la magnitud del problema, resulta impactante que un proceso realmente histrico, universal y bsico sea an desconocido por mucho personal en el rea de la salud o bien surjan dudas y/o dificultades en su implementacin. Por lo tanto resulta necesario remarcar que las dificultades halladas en la encuesta debern ser consideradas a la hora de implementar un Programa de Bioseguridad y en consecuencia disear estrategias efectivas en referencia a educacin, informacin,

disponibilidad de elementos necesarios para establecer barreras protectoras, teniendo en cuenta adems los aspectos legales relacionados con la temtica.

ESTADISTICA DE LOS ENCUESTADOS

O TR O OS D O 1% N TO LO G O S

TEC. Y AUX. 12% BIOQUIMICOS 12%

MEDICOS 55%

ESTADISTICA
100 80 60 40 20 0
No recibi Sobrecarga inf de Falta de de trabajo Bioseg. por elem entos Negacin al s us Jefes peligro de proteccin

5%

ENF. Y AUX. 15%

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Uso correcto de la Lavandina

Dra. Mara Amelia Bartellini

El proceso de descontaminacin, cualquiera sea el agente que se emplee, deber ajustarse a rigurosas normas de control de calidad. A continuacin describiremos una serie de consideraciones que se debern tener en cuenta para el adecuado uso de la lavandina en procesos de descontaminacin. Hipoclorito de sodio - agua lavandina - agua blanqueadora - agua de javel: si bien existen otros descontaminantes, la experiencia muestra que el agua lavandina ocupa normalmente un lugar fundamental en la higiene y desinfeccin en operaciones biomdicas. Cuando se diluyen con agua, las soluciones de hipoclorito generan cido hipocloroso, siendo este compuesto el verdadero principio activo de la accin biolgica. Las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio tienen un pH alcalino (pH 12) que favorece su conservacin pero en estas condiciones es inactiva como desinfectante. La dilucin con agua corriente, cuyo pH es normalmente cido, activa la lavandina por generacin de una concentracin importante de cido hipocloroso, llevando la solucin a su punto de mxima actividad desinfectante, esto es pH 6-7. Es importante destacar que el cido hipocloroso reacciona con casi cualquier molcula orgnica, pero en cada reaccin individual desaparece una molcula de cido hipocloroso, es decir la solucin se agota en su principio activo. Esta situacin hace mandatario la necesidad de adecuar la relacin entre agente descontaminante y material contaminado y la necesidad de establecer conducta para la renovacin de las soluciones descontaminadas en el curso del da de trabajo en funcin de la calidad y cantidad del material a tratar. Otra consideracin a tener en cuenta es que la solucin concentrada de lavandina es sensible a la accin de la luz y la temperatura, agentes que actan disminuyendo la concentracin de cloro activo. Este efecto se intensifica en funcin del tiempo de almacenaje del producto ya que los 45 das de elaborada y conservada en condiciones ideales, la actividad del cloro disminuye significativamente. La solucin concentrada deber almacenarse en recipientes plsticos opacos a la luz y a temperaturas no mayores de 20-25 C. Se recomienda no almacenar solucin concentrada por perodos mayores de 30 das. Las soluciones hipoclorito debern prepararse en el da y no debern ser usadas ms all de 24 horas de preparada. Teniendo en cuenta lo que antecede se recomienda valorar la solucin concentrada antes de preparar las diluciones mediante la siguiente titulacin.

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Titulacin Cuantificacin de cloro activo en una muestra de lavandina mediante la titulacin con Tiosulfato de sodio en medio actico en presencia de Yoduro de Potasio. Metodologa En un Erlenmeyer colocar 50 ml. de agua destilada ms 10 ml. de Acido Actico al 10% ms 2 gr. de Yoduro de Potasio y 1 ml. de lavandina, (muestra problema a valorar). Agregar un volumen de solucin de Tiosulfato de Sodio 1 N (normal) hasta el viraje de la solucin a un color amarillo pardo. Clculo (Volumen de tiosulfato de sodio gastado expresado en ml x factor tiosulfato 3,54 x la normalidad del tiosulfato de sodio 1 N x 1000) / (volumen de lavandina x 1000) = gramos de cloro activo por litro. Ejemplo Volumen de Tiosulfato de Sodio gastado = 50 ml.; Normalidad de Tiosulfato de Sodio = 1 N; Volumen de lavandina = 2 ml.; Aplicando la frmula de clculo, la lavandina concentrada que se valor corresponde a 88 g/l de cloro activo. Preparacin de soluciones diludas Partiendo de una solucin concentrada de lavandina de concentracin determinada por medio de la titulacin, se proceder a preparar las siguientes soluciones diludas. Solucin al 0,5 g/100 ml de cloro activo. Usar para superficies muy contaminadas (material de laboratorio). En el caso de partir de una solucin concentrada que contenga 80 g/l de cloro activo se necesitan 625 ml. de lavandina concentrada y llevarlos a 10 litros con agua potable. Cuando se deba descontaminar material conteniendo abundante materia orgnica por ej.: cogulos, ser necesario asegurarse que la solucin entre en contacto ntimo con el material, usando volmenes adecuados del descontaminante y adems, si es posible, agitar el material para obtener fragmentos pequeos que faciliten la accin de la solucin de hipoclorito. Dejar en contacto 30 a 60 minutos. Solucin al 0,1 g/100 ml de cloro activo. Esta solucin se usa para limpieza de superficies poco contaminadas (paredes, pisos, etc.). Para preparar esta solucin se necesitan 125 ml. de preparado comercial diluido en 10 litros de agua potable. Nunca se

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debe mezclar lavandina con detergentes catinicos o no inicos y con compuestos cidos porque estos compuestos combinados se descomponen perdiendo as las propiedades germicidas. En el proceso de descontaminacin con lavandina es imprescindible tener en cuenta que lo ms importante no slo es el tiempo sino asegurarse tambin de no agotar la concentracin de cido hipoclorito por exceso de material contaminado. Esta relacin no debe ser menor que 1,5 litros por metro cuadrado de superficie. Asimismo es necesario recordar que las soluciones mencionadas son corrosivas, es decir que van a corroer el nquel, hierro y otros metales oxidables, por lo tanto no deben ser utilizadas para la descontaminacin de los equipamientos metlicos. Finalmente, diagramamos un esquema grfico sencillo para la preparacin de las soluciones diludas mediante el empleo de elementos que resulten identificables por cualquier persona que requiera preparar las soluciones correctamente.

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La Bioseguridad en la obtencin, transporte y procesamiento analtico de las muestras

Obtencin de la Muestra El personal que obtiene la muestra tendr las manos lavadas, protegidas con guantes, cabellos recogidos, usar ropa protectora. Las agujas, lancetas y jeringas sern descartables.

En todos aquellos lugares donde se manipulan agujas, lancetas u otros elementos punzantes que hayan estado en contacto con lquidos corporales, existirn recipientes rgidos y resistentes a las pinchaduras (envases de plstico descartables) con Hipoclorito de Sodio (ClONa) al 0,5 gr.%. El nmero y ubicacin de los mismos en los boxes de extraccin, estaciones de enfermera, salas de internacin, laboratorios, deber adecuarse a la metodologa operativa propia de los distintos procedimientos. Est comprobado que el mayor nmero de accidentes por pinchazos se debe a los siguientes procedimientos:
Los intentos de revestir la aguja con el capuchn Los intentos de obturar la aguja con tapn de goma. La separacin de la aguja de la jeringa para transvasar la sangre (procedimiento imprescindible para evitar la hemolisis de la sangre a analizar). Para evitar los accidentes por pinchazos se recomienda: Poner especial atencin y cuidado en las etapas mencionadas. No revestir la aguja con el capuchn. En caso de ser imprescindible asegurar la anaerobiosis de la muestra (estado cido base, cultivos en anaerobiosis) y de no contar con capuchones especiales para la jeringa, se obturar el extremo de la aguja con un tapn de goma gruesa apoyando en una superficie plana para pinchar la aguja en l. Nunca sostenerlo en la mano. Transportar en bandeja. No desenganchar jams la aguja de la jeringa con la mano. Utilizar para este propsito siempre una pinza que se desinfectar con alcohol. No romper ni doblar las agujas que se van a descartar. Las agujas, lancetas y todo otro elemento punzante o cortante, sern descartados en los recipientes de plstico con ClONa al 0,5 gr% mencionados anteriormente, una vez llenos stos se taparn y eliminarn. Para la obtencin de las muestras se debe contar con recipientes adecuados. Los tubos o frascos de vidrio deben ser de pared gruesa, con cierre hermtico a rosca (preferentemente) o tapn de goma.

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Los tapones de goma deben ajustar perfectamente al recipiente para evitar fugas en su transporte o durante la homogeneizacin de la muestra, encintar los tapones para transportar a distancia. Todo material de obtencin debe ser rotulado ANTES de la extraccin o recoleccin de las muestras. La homogeneizacin deber realizarse presionando el tapn con mano protegida. En caso de derrame de lquido biolgico en la superficie externa del recipiente (tubo o frasco) el extraccionista deber descontaminar la misma con algodn o gasa embebidos en alcohol, ClONa al 0,5 gr% u otro desinfectante. Los tubos o frascos jams debern ser envueltos en la solicitud mdica.

Para la obtencin de micromuestra se deber usar dispositivos de plstico especiales para tal fin. Para los capilares de Estado Acido Base o de Hematocrito se usarn tapones de plstico en la obturacin de ambos extremos. Los guantes utilizados se colocarn en solucin de CloNa al 0,1 gr% y se proceder al lavado de manos habitual con antisptico detergente preferentemente. Antes de abandonar el lugar de extraccin repasar las superficies de trabajo con ClONa al 10%. Transporte de la Muestra Toda persona que efecte el transporte de materiales biolgicos dentro o fuera de la institucin deber CONOCER los riesgos inherentes a los mismos. El material biolgico ser transportado a los lugares de procesamiento tapado y acondicionado en gradillas y bandejas de material lavable. Jams transportar una muestra biolgica en tubo o frasco destapado. En caso de derivar muestras fuera de la institucin se deber adems tomar recaudos para proteger a la comunidad extrahospitalaria. La muestra hermticamente cerrada se colocar en bolsita de nylon con suficiente algodn para absorber la muestra en caso de fuga. Esta se introducir en un recipiente rgido e impermeable (son tiles los sachets desechados de soluciones parenterales cortados y ensamblados). En caso de que la muestra deba ser refrigerada durante su transporte, se agregar un sachet congelante al sistema. Si la muestra debe ser enviada por correo o por transporte contratado, se deber

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cumplir con las normas internacionales existentes para tal efecto. Procesamiento Analtico de las Muestras La centrifugacin de las muestras se har en tubos de paredes resistentes y preferentemente tapados. El material bacteriolgico requiere tubos con tapa a rosca. Debe haber 2 cm. o ms entre el borde del tubo y la superficie del lquido.

Se deben usar centrfugas con tapa correcta y firmemente cerrada, preferentemente de cabezal oscilante. Esperar a que la centrfuga se detenga totalmente antes de levantar la tapa.

Se deber lavar la centrfuga con ClONa al 0,5 gr% o glutaraldehdo al 0,1 gr% siempre que sea necesario. Los sueros deben separarse con pipetas automticas o con pipetas Pasteur provistas de tetina (no verter directamente de tubo a tubo). El vaciamiento de las pipetas Pasteur debe hacerse suavemente por las paredes del tubo evitando la proyeccin de micropartculas y el derramamiento del material. Todo el proceso debe ser cumplido con guantes (preferentemente descartables). Toda muestra biolgica debe ser mediante pipetas automticas, mientras que los reactivos aceptaran tambin el uso de buretas y pipetas comunes con sus correspondientes propipetas. Jams deben aspirarse muestras ni reactivos por la boca. Al verter el lquido pipeteado se deber permitir el libre escurrimiento evitando la formacin de arosoles por soplado de la pipeta. No apoyar las pipetas en las mesadas, en caso de tener que volver a usarlas es conveniente reservarlas dentro de tubos en gradillas. Al terminar el trabajo diario cada laboratorista se asegurar de que todo el material utilizado quede sumergido en lquidos desinfectantes y repasar con ClONa su mesada de trabajo. Estas recomendaciones tienen por objeto minimizar los riesgos a los que estn expuestos TODOS los miembros del equipo de salud, partiendo de la premisa de que TODOS los materiales biolgicos de TODOS los pacientes son potencialmente infectivos. No espere, aplique ya las medidas de proteccin recomendadas, ayude a difundirlas,

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concientice a los dems miembros del equipo de salud.

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Recomendaciones de bioseguridad para laboratorios de diagnstico e investigacin que trabajan con materiales biolgicos

1-. Introduccin A partir de la aparicin de la epidemia del SIDA se ha planteado la necesidad del reaprendizaje de las prcticas protegidas en todo el laboratorio en el que habitualmente se manejan materiales biolgicos de distinta ndole. Los siguientes lineamientos de bioseguridad estn dirigidos a la proteccin del personal de laboratorios de diagnstico e investigacin que manejan material biolgico que potencialmente pueda estar contaminado con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Estas recomendaciones son aplicables al trabajo con otras enfermedades transmitidas por sangre de diferentes grados de infectividad tal como el virus de la hepatitis B y C (HBV y HCV). El riesgo de infeccin en el laboratorio con el HIV est referido primariamente a la contaminacin de las manos o mucosas bucal, ocular o nasal con sangre o fluidos corporales de personas infectadas. Esta contaminacin ocurre por injuria penetrante causada por objetos filosos, salpicaduras o diseminacin de materiales infectados. No hay evidencia que el HIV sea transmitido por va aergena. Datos actuales indican que la proporcin de infeccin por el virus HIV en trabajadores de laboratorio es baja. El riesgo de infeccin siguiente a un accidente por puncin percutnea con una aguja con sangre contaminada con HIV est estimado entre 0,13 a 0,50%. En contraste el riesgo de infeccin por el virus de la hepatitis B siguiente a una exposicin similar est aumentando al 26%. Dado que no existe vacuna alguna que prevenga la infeccin con HIV, las prcticas seguras de trabajo son la nica proteccin con que se cuenta por el momento contra el riesgo de infeccin con el HIV. Poner en prctica estas normas significa conciencia que adems de nuestra propia salud consideraremos la de los dems. Estas normas de bioseguridad deben implementarse en forma permanente y universal considerando que todo material biolgico es potencialmente infectivo.

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2 2-. Modos de infeccin ms frecuentes Auto inoculacin accidental debida a pinchazos o cortes bistures u otros elementos punzantes. con agujas, pipetas,

Exposicin de la piel o mucosas a sangre, hemoderivados u otros fluidos biolgicos contaminados especialmente cuando la permeabilidad de las mismas se encuentra alterada por heridas, escoriaciones, eczemas, herpes, conjuntivitis o q quemaduras. Inhalacin de arosoles producidos al agitar muestras, al destapar tubos, al expulsar la ltima gota de una pipeta, durante la centrifugacin, especialmente cuando se emplean tubos abiertos o con mayor volumen del aconsejado por el fabricante en una c centrfuga de ngulo fijo o cuando sta es frenada abruptamente para ganar tiempo. Salpicaduras en los ojos o aspiracin bucal.

3 3-. Responsabilidades Se recomienda que cada laboratorio de diagnstico y/o investigacin o institucin de salud, formule, implemente y evale peridicamente un programa de bioseguridad. Al mismo tiempo es necesaria la designacin de responsables quienes debern controlar la seguridad, instruccin y entrenamiento necesarios sobre bioseguridad de todas las personas que trabajen o ingresen a dicho lugar.

4-. Recomendaciones Generales Todos los materiales usados en el laboratorio debern ser adecuadamente descontaminados (ver Anexo 1 y 2). Dichos elementos sern posteriormente desechados o l lavados, secados y/o esterilizados segn los requisitos que deban reunir para su reutilizacin. Extraccin de sangre. La extraccin de sangre debe hacerse siempre con guantes de ltex y debe ponerse especial cuidado en la manipulacin posterior que puedan requerir las jeringas y agujas hasta que puedan depositarse en la solucin descontaminante. En el caso que imprescindiblemente se deba separar de la jeringa e esta operacin se har mediante el uso de pinzas. Precauciones de trabajo. . Las puertas del laboratorio debern estar cerradas y el acceso al mismo deber estar restringido mientras se lleven a cabo trabajos con materiales biolgicos. La puerta deber portar emblemas que digan Prohibido Pasar - Peligro Biolgico.

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E El laboratorio deber ser mantenido limpio, ordenado y libre de materiales extraos. No se permitir comer, beber, fumar y/o almacenar comidas as como el uso de c cualquier otro tem personal (ej.: cosmticos, cigarrillos) dentro del rea de trabajo. Usar bata, chaqueta o uniforme dentro del laboratorio. Esta ropa protectora deber ser q quitada inmediatamente antes de abandonar el rea de trabajo. Antes de iniciar la tarea diaria asegrese que la piel de sus manos no presente cortes, raspones u otras lastimaduras, en caso que as sea, cubrir la herida de manera c conveniente antes de colocarse los guantes. Usar guantes de ltex de buena calidad para todo manejo de material biolgico o donde exista aunque sea de manera potencial el riesgo de exposicin o sangre o fluidos c corporales. Cambiar los guantes de ltex toda vez que hayan sido contaminados, lavarse las manos y ponerse guantes limpios. N No tocar los ojos, nariz o piel con las manos enguantadas. No abandonar el laboratorio o caminar fuera del lugar de trabajo con los guantes p puestos. El uso de agujas, jeringas y cualquier otro instrumento similar debern ser restringidos a su uso indispensable. Las agujas y otros elementos punzantes debern ser descartados en un recipiente resistente. Se debern evitar los intentos de re-introducir las agujas descartadas en capuchones o de romperlas o doblarlas ya que esta conducta produce aumento de la posibilidad de accidentes por pinchazos o salpicaduras. No usar tijeras con puntas muy agudas. Por ningn concepto las agujas sern retapadas. El conjunto aguja-jeringa deber ser descartado en el recipiente d destinado a tal fin. Todos los procedimientos debern ser realizados de manera tal que sea nula la c creacin de arosoles, gotas salpicaduras, etc. Bajo ninguna circunstancia se pipetear sustancia alguna con la boca, para ello se u usar pipeteadores automticos. Las superficies del rea de trabajo debern ser descontaminadas cuando se termine la tarea diaria. Usando para tal efecto una solucin de hipoclorito de sodio en c concentracin adecuada (ver anexo 2). El recipiente para descontaminar espcimenes deber contar con tapa de seguridad, para todo traslado fuera del lugar de trabajo. En ese caso el exterior del recipiente deber ser mantenido libre de toda contaminacin con sangre usando solucin d descontaminante. El desecho de los fluidos orgnicos puede efectuarse por las caeras habituales una v vez que estos han sido convenientemente descontaminados. Una vez usados los guantes de ltex debern ser colocados dentro del recipiente con

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s solucin descontaminante. (Ver Anexo 2). Lavar las manos con jabn (lquido o slido suspendido) y agua inmediatamente despus que el trabajo haya sido terminado. Si los guantes de ltex estn deteriorados, l lavar las manos con agua y jabn despus de quitarlos. Informe inmediatamente a su superior de cualquier accidente ocasionado con e elementos del laboratorio. Uso de aparatos y otros elementos. Congeladoras y heladeras: Cada vez que se deba guardar o retirar material alguno, el operador deber tener puestos los guantes. Todo el material almacenado deber estar rotulado, limpio por fuera y cerrado adecuadamente (no con tapn de algodn o gasa). Centrfuga: nNo detenerla manualmente. nNo destaparla antes de que cese de girar. Otros aparatos (microscopios, lectores de ELISA, etc.): nEmplear tubos con tapa hermtica (tapa a rosca o de goma). Preferiblemente la centrifugacin deber hacerse bajo campana, en caso contrario se colocar sobre la misma una tela embebida en solucin descontaminante (ver Anexo 2). Luego de transcurrido 10 min. de la detencin, se proceder a abrirla. Al terminar el trabajo, limpiar con solucin descontaminante por dentro y por fuera del aparato. Una vez utilizados debern descontaminarse las perillas y superficies con solucin descontaminante (ver Anexo 2). La manipulacin de porta objetos durante las pruebas de inmunofluorescencia deber hacerse con pinzas y el operador deber tener puestos los guantes. 4.4. Manejo y eliminacin de material contaminado y desechos. . Todo el equipo reusable, por ej. puntas de micro pipetas, jeringas, cnulas, agujas, tubos para recoleccin de espcimenes, etc. deber ser ubicado en un recipiente metlico o de plstico resistente a punciones o cortaduras. Se recomienda el uso de bidones y botellas de plstico, o cualquier recipiente similar acondicionado para tal fin. El recipiente contendr lquido descontaminante (ver Anexo 2) y deber estar u ubicado en el mismo lugar de trabajo. Los camisolines, chaquetas u otra prenda protectora que se use en el laboratorio deber ser colocada, al finalizar la tarea dentro de un recipiente a prueba de prdidas, el que ser transportado de manera segura al lugar adecuado para proceder a la d descontaminacin y posterior preparacin de las prendas para su re-uso. Todo elemento descartable ej. agujas, jeringas, etc. deber ser colocado en un recipiente de material resistente a punciones y/o cortaduras, similar al descripto en 1,

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el que ser colocado dentro de un recipiente a prueba de prdidas para ser d descontaminado e incinerado siempre que esto sea posible. Para la eliminacin de todo material contaminado el mtodo de eleccin es la incineracin de los mismos, si el incinerador est ubicado en el predio del laboratorio y bajo el control del mismo. En caso contrario este material ser auto-clavado y luego destruido. 4.5. Accidentes A Derrames. Cuando se produzca un derrame de material infectado o potencialmente infectado, el operador deber ponerse guantes y luego cubrir el fluido derramado con el papel absorbente, derramar alrededor de este material solucin descontaminante y finalmente verter solucin descontaminante sobre el papel y dejar actuar por lo menos 20 min. Usando material absorbente, seco y limpio, levantar el material y arrojarlo al recipiente de desechos contaminados para su posterior eliminacin. La superficie deber ser enjuagada nuevamente con solucin descontaminante. Los guantes sern descartados despus del procedimiento. No se recomienda el uso de alcohol ya que e evapora rpidamente y adems coagula los residuos superficiales sin penetrar en ellos. Pinchazos o lastimaduras. Los pinchazos, heridas punzantes, lastimaduras y piel contaminada por salpicadura de materiales infectados debern ser lavadas con agua y j jabn amarillo. Se deber favorecer el sangrado de la herida. Arosoles. En el caso que el accidente genere arosol, por ej. rotura de centrfuga u homogeneizador, el trabajador deber contener la respiracin y abandonar inmediatamente el cuarto, cerrando la puerta y avisar de inmediato a su supervisor. El sistema de aire y las cabinas de seguridad biolgica sern dejadas en ventilacin. Personal idneo usando ropas apropiadas podrn entrar al cuarto despus de 30 minutos de ocurrido el accidente para efectuar las tareas de descontaminacin.Todo accidente o exposicin a materiales potencialmente infecciosos debern ser comunicados inmediatamente al personal responsable. En este caso se recomienda tomar de inmediato una muestra de sangre al personal accidentado.Si un laboratorista sufre exposicin parenteral o de las membranas mucosas o sangre, fluidos corporales o material de cultivo viral, se deber identificar el material y, si es posible determinar la presencia de virus y/o anticuerpos. Si el material fuera positivo, para anticuerpos, virus o antgeno de HIV o no fuera posible analizarlo, el laboratorista deber ser advertido que tendr que avisar y solicitar evaluacin mdica ante cualquier enfermedad febril aguda que ocurra dentro de las doce semanas posteriores a la exposicin. Dichas enfermedades, particularmente las caracterizadas por fiebre, erupcin o linfoadenopatas, pueden indicar una infeccin reciente con HIV. Durante el perodo de seguimiento el trabajador deber ser instruido de seguir las precauciones generales de prevencin de transmisin de HIV. Si el material causante del accidente fuera negativo para HIV el individuo deber ser estudiado serolgicamente a las seis, doce y

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veinticuatro semanas despus de la exposicin. Se deber proveer de control mdico, seguimiento y tratamiento si correspondiere al personal accidentado. 5-. Lineamientos para laboratorios de investigacin y aislamiento de HIV Las reglas generales y las suplementarias para serologa son aplicables al laboratorio de investigacin y aislamiento de HIV, a las que se agregarn las siguientes recomendaciones que refuerzan las anteriores debido a los altos niveles de virus que se utilizan en este tipo de t trabajo. El acceso al laboratorio estar restringido en todo momento a aquellas personas indispensables para la marcha del programa o apoyo del mismo. Todos los procedimientos que involucren manipuleo de cultivos de clulas infectadas y actividades que produzcan arosoles y/o gotas debern ser realizados en equipos de contencin como las cabinas de seguridad biolgica. Se recomienda como mnimo e el uso de cabinas tipo P2 o P3. Las puertas del rea de trabajo debern estar siempre cerradas y disponiendo de algn d dispositivo de cierre automtico. En las puertas y en los equipos utilizados en estas reas se debern colocar seales del tipo: "rea restringida - peligro biolgico" para el primer caso y "Peligro contiene m material infeccioso" en estufas, heladeras, etc. En los laboratorios deber sealizarse mediante lneas rojas las reas de trabajo con m material infectado cuyo acceso ser restringido. Los escritorios, ficheros y todo tipo de papeles debern ubicarse afuera del rea en la q que se trabaje con materiales infectados. Toda persona que deba desarrollar tareas dentro del laboratorio tendr que usar de manera obligatoria camisoln abrochado por la espalda, doble par de guantes, cubre c calzado o calzado especial, proteccin ocular y barbijo. No se retirar ningn material del lugar de trabajo sin previa descontaminacin del m mismo. Los papeles y/o protocolos de trabajo slo pueden salir del rea de trabajo si son colocados en bolsas transparentes limpias para ser copiados y debern volver al rea d de trabajo en las mismas condiciones. Previo al ingreso de cualquier persona que deba realizar tareas de mantenimiento, el personal responsable del rea deber asegurarse que esta est perfectamente d descontaminada. La entrada al laboratorio de investigaciones con HIV deber ser a travs de un juego de dos puertas. Esto puede ser un vestbulo con doble puerta, un cuarto de cambio de ropas con dos puertas o cualquier otro sistema que exija el paso a travs de dos puertas sucesivas para acceder al rea de trabajo.

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Las superficies interiores (piso, paredes, techos) deben estar cubiertas con materiales d de fcil limpieza y repelentes al polvo. El laboratorio deber contar con autoclave para descontaminar los desechos p producidos en el mismo. En estas reas las centrfugas debern poseer cabezales de seguridad (con tapa hermtica) y estarn ubicadas dentro de cabinas de seguridad biolgica.

6-. Manejo y transporte de materiales biolgicos El manejo y transporte de materiales de muestras de manera inadecuada significa un riesgo de infeccin a toda persona directamente relacionada o en contacto con todo o alguna de las partes del proceso. El manejo impropio dentro del laboratorio pone en peligro no slo al trabajador de laboratorio, sino tambin a administrativos y otro personal de apoyo. La transferencia de muestras entre laboratorios, o instituciones amplan el margen de riesgo al pblico as como al personal de transporte. L Los lineamientos a seguir en este caso sern: Los tubos, frascos, etc. para muestras debern ser ubicados en gradillas de forma tal que estn siempre en posicin vertical. Las gradillas sern luego transferidas a un recipiente hermtico a fin de prevenir salpicaduras o diseminacin del material por r rotura de los tubos. Los recipientes para transportar materiales debern ser hermticos y construdos con m material resistente a roturas y debern contar con tapa de seguridad. El transporte de los recipientes con las gradillas desde los lugares de recoleccin o entre laboratorios deber ser hecho en cajas con tapas de seguridad adecuadamente ajustadas.

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A Anexo I - Glosario Autocuidados: Es el compromiso de cada individuo o grupo de trabajo de mantener su integridad el uso y cumplimiento de normas de bioseguridad en el proceso de t trabajo. Bioseguridad: Se trata de una traduccin literal de su homnimo ingls Biosecurity. Seguro significa en su primera acepcin libre, exento de todo peligro, dao o riesgo; al anteponer el prefijo "bio" y construir bioseguridad, evocamos inmediatamente el concepto de proteccin de la vida, situacin que puede lograrse en parte evitando accidentes. Descontaminacin: Inactivacin de grmenes mediante el uso de agentes fsicos y/o q qumicos para proteccin del operador. Esterilizacin: Destruccin de todo tipo de microorganismo incluyendo los esporos. Lavados: Remocin de la materia orgnica de cualquier superficie mediante la accin mecnica del agua y detergente.

Anexo II
El proceso de descontaminacin, cualquiera sea el agente que se emplee deber ajustarse a rigurosas normas de control de calidad. Se presentan en este anexo los agentes descontaminantes de uso ms frecuente y las pautas para su correcta utilizacin. Dichos agentes se agrupan en: 1-. Descontaminantes fsicos y 2-. Descontaminantes qumicos

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1-. Descontaminantes fsicos: D Vapor: El auto-clavado de los materiales es el mtodo de eleccin para todo material reusable; esto incluye tambin jeringas de vidrio. Estos materiales deben estar sometidos durante 20 minutos a una presin equivalente a 1 atm. (o 15 lb/pulgada c cuadrada) a fin de lograr la eliminacin de todo microorganismo. Calor seco: Este sistema es apropiado para elementos y equipos que pueden resistir una temperatura de 170 C quedando excluido de este procedimiento algunos materiales plsticos. Este proceso consiste en someter al material a calentamiento a 1 170 C por lo menos 2 horas. Ebullicin: Este es el mtodo ms simple y confiable para inactivar la mayora de los patgenos en caso de no disponer de un autoclave. Se consigue un buen nivel de desinfeccin de instrumentos y equipos cuando estos materiales se sumergen en agua a ebullicin durante 20 a 30 min. 2-. Descontaminantes qumicos: D Hipoclorito de sodio-agua lavandina-agua blanqueadora-agua de javel: si bien existen otros descontaminantes, la experiencia muestra que el agua lavandina ocupa normalmente un lugar fundamental en la higiene y desinfeccin en operaciones biomdicas. Cuando se diluyen con agua, las soluciones de hipoclorito generan cido hipocloroso, siendo este compuesto el verdadero principio activo de la accin biolgica. Las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio tienen un pH alcalino (pH 12) que favorece su conservacin pero en estas condiciones es inactiva como desinfectante. La dilucin con agua corriente, cuyo pH es normalmente cido, activa la lavandina por generacin de una concentracin importante de cido hipocloroso, llevando la solucin a su punto de mxima actividad desinfectante, esto es pH 6-7. Es importante destacar que el cido hipocloroso reacciona con casi cualquier molcula orgnica, pero en cada reaccin individual desaparece una molcula de cido hipocloroso, es decir la solucin se agota en su principio activo. Esta situacin hace mandatario la necesidad de adecuar la relacin entre agente descontaminante y material contaminado y la necesidad de establecer conducta para la renovacin de las soluciones descontaminadas en el curso del da de trabajo en funcin de calidad y cantidad del material a tratar. Otra consideracin a tener en cuenta es que la solucin concentrada de lavandina es sensible a la accin de la luz y la temperatura, agentes que actan disminuyendo la concentracin de cloro activo. Este efecto se intensifica en funcin del tiempo de almacenaje del producto ya que los 45 das de elaborada y conservada en condiciones ideales, la actividad del cloro disminuye significativamente. La solucin concentrada deber almacenarse en recipientes plsticos opacos a la luz y a temperaturas no

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mayores a 20-25 C. Se recomienda no almacenar solucin concentrada por perodos mayores de 30 das. Las soluciones hipoclorito debern prepararse en el da y no debern ser usadas ms all de 24 horas de preparada. Teniendo en cuenta lo que antecede se recomienda valorar la solucin concentrada antes de preparar las diluciones indicadas: nSolucin al 0,5 g/100 ml de cloro activo. Usar para superficies muy contaminadas (material de laboratorio). En el caso de partir de una solucin concentrada que contenga 80 g/l de cloro activo se necesitan 625 ml. de lavandina concentrada y llevarlos a 10 litros con agua potable. Cuando se deba descontaminar material conteniendo abundante materia orgnica por ej.: cogulos, ser necesario asegurarse que la solucin entre en contacto ntimo con el material, usando volmenes adecuados del descontaminante y adems, si es posible, agitar el material para obtener fragmentos pequeos que faciliten la accin de la solucin de hipoclorito. Dejar en contacto 30 a 60 minutos. nSolucin al 0,1 g/100 ml de cloro activo. Esta solucin se usa para limpieza de superficies poco contaminadas (paredes, pisos, etc.). Para preparar esta solucin se necesitan 125 ml. de preparado comercial diluido en 10 litros de agua potable. Nunca se debe mezclar lavandina con detergentes catinicos o no inicos y con compuestos cidos porque estos compuestos combinados se descomponen perdiendo as las propiedades germicidas.

Otros agentes liberadores de cloro activo Cloraminas: Debido a que libera cloro en una proporcin menor que otros compuestos clorados, es necesario usar mayores concentraciones para que produzca una descontaminacin eficaz. Recomendndose para descontaminar materiales muy sucios, salpicaduras o derramamientos de fluidos, una solucin de 40 g de cloramina por litro de agua. Como descontaminante de uso general (limpieza) se sugiere una s solucin que contenga 20 g de cloramina por litro de agua. Hipoclorito de calcio: Este compuesto se obtiene comercialmente en forma de polvo, grnulos o tabletas. Se descompone en menor proporcin que el hipoclorito de sodio. El compuesto clcico contiene aproximadamente 70 g/100 g de cloro activo. Para que una solucin tenga 0,1 g/100 g de cloro activo se deber disolver 1,4 g de la forma slida en 1 litro de agua, una solucin al 0,5 g/100 g deber contener 7 g de la forma s slida por litro de agua. Otros agentes qumicos: Alcoholes: etanol (alcohol etlico) y 2-propanol (alcohol isoproplico). Tanto el alcohol como el isoproplico son descontaminantes muy efectivos usados en una

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concentracin del 70%. El primero de ellos es adecuado para superficies tales como mesada de trabajo o el exterior de los recipientes contenedores de muestras; a su vez el alcohol isoproplico es til para descontaminar distintos equipos de laboratorio por ej.: m microscopios, lectores de ELISA, etc. Yoduro de polividona (PVI): la actividad descontaminante del iodforo es similar a la del hipoclorito. Sus soluciones son ms estables y menos corrosivas que las del hipoclorito aunque tiene la desventaja que es ms caro y no se puede usar en superficies de aluminio o cobre. Se recomienda el uso de una solucin al 2,5% v/v preparada en el da, ya que la estabilidad est referida a la solucin ms concentrada ( (10% v/v). Formaldehdo-formalina: la formalina es un excelente descontaminante, pero su uso est limitado debido a que sus soluciones liberan vapores txicos e irritantes. La formalina contiene: 35-40% de formaldehdo; 10% de metanol y agua esp 100 ml. Para descontaminacin se usa una dilucin 1/10 v/v de la solucin descripta. Despus d de 20-30 min. de contacto los materiales debern ser lavados con abundante agua. Glutaral-glutaraldehdo: el glutaraldehdo es un agente descontaminante de altsima eficacia. Se usa frecuentemente para el tratamiento de materiales y equipos re-usables y que sean sensibles al calor y al tratamiento con otros agentes qumicos. La forma comercial es una solucin acuosa al 2% que debe ser activada previamente por alcalinizacin del medio. Para la destruccin de esporos se necesita dejar lo materiales sumergidos durante 10 horas, mientras que otros microorganismos, por ej.: bacterias, virus, hongos, son destruidos en 30 minutos. Las soluciones no debern ser usadas despus de 14 das de preparadas o ante la aparicin de precipitados o viraje del color original de la solucin activada.

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ASPECTOS LEGALES INTRODUCCION DE LA LEY 23.798

En el Boletn Oficial del 20 de septiembre de 1990 se publica la ley N 23.798, sancionada por el H. Congreso Nacional el 16 de agosto y promulgada de hecho el 17 de septiembre del mismo ao. En un texto de 23 artculos se declara de inters Nacional la lucha contra el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. La legislacin norma aspectos de inters en dicha lucha y considera a la educacin de la poblacin un instrumento fundamental. Insta a la deteccin e investigacin de sus agentes causales, al diagnstico y tratamiento de la enfermedad, su prevencin, asistencia y rehabilitacin, incluyendo la de sus patologas. El texto legal es bien explcito en cuanto al requisito del consentimiento firmado por el paciente para efectuarse el anlisis de deteccin de anticuerpos anti-HIV, esto significa que incurren en un delito aquellos profesionales que realicen la deteccin sin el consentimiento del individuo. El artculo II condiciona la confidencialidad y el secreto mdico por tratarse de un mal que puede lesionar los derechos del hombre, pero tambin establece que debern informarse terceros para evitar males mayores. Tambin en la ley se establece la obligatoriedad del mdico tratante, de notificar los enfermos y los fallecimientos a las autoridades sanitarias, pero se trata de una informacin reservada, codificada sin identificacin con estrictos fines estadsticos e impidiendo de esta manera toda accin discriminatoria. El artculo 12 menciona la necesidad de aplicar las normas de bioseguridad y se contemplan sanciones frente al incumplimiento de las normas mencionadas. La implementacin de las normas mediante la utilizacin de recursos adecuados permitir establecer una barrera apropiada en todos los trabajadores de salud que rutinariamente deban efectuar maniobras de riesgo por estar en contacto directo con sangre o fluidos corporales de los pacientes. Dada la importancia del tema, consideramos de sumo inters la difusin de la legislacin actual con relacin a las obligaciones de los profesionales frente a esta pandemia, tanto en oportunidad del diagnstico como del tratamiento. Por tal motivo transcribimos la ley y su decreto reglamentario.

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SIDA Leyes Nacionales

Ley 23.798 Declrase de inters nacional a la lucha contra el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Sancionada: Agosto 16 de 1990. Promulgada de Hecho: Septiembre 14 de 1990. El Senado y Cmara de Diputados de la Nacin Argentina reunidos en Congreso etc. Sancionan con fuerza de Ley: Artculo 1 - Declrase de inters nacional a la lucha contra el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, entendindose por tal a la deteccin e investigacin de sus agentes causales, el diagnstico y tratamiento de la enfermedad, su prevencin, asistencia y rehabilitacin, incluyendo la de sus patologas derivadas, as como tambin las medidas tendientes a evitar su propagacin, en primer lugar la educacin de la poblacin. Artculo 2 - Las disposiciones de la presente ley y de las normas complementarias q que se establezcan, se interpretarn teniendo presente que en ningn caso pueda: A Afectar la dignidad de la persona; P Producir cualquier efecto de marginacin, estigmatizacin, degradacin o humillacin. Exceder el marco de las excepciones legales taxativas al secreto mdico que siempre s se interpretarn en forma restrictiva; I Incursionar en el mbito de privacidad de cualquier habitante de la nacin argentina; Individualizar a las personas a travs de fichas, registros o almacenamiento de datos, los cuales, a tales efectos, debern llevarse en forma codificada. Artculo 3 - Las disposiciones de la presente ley sern de aplicacin en todo el territorio de la Repblica. La autoridad de aplicacin ser el Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin, a travs de la Subsecretara de Salud, la que podr concurrir a cualquier parte del pas para contribuir al cumplimiento de esta ley. Su ejecucin en cada jurisdiccin estar a cargo de las respectivas autoridades sanitarias a cuyos fines podrn dictar las normas complementarias que consideren necesarias para el mejor cumplimiento de la misma y su reglamentacin. Artculo 4 - A los efectos de esta ley, las autoridades sanitarias debern:

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Desarrollar programas destinados al cumplimiento de las acciones descritas en el a artculo 1, gestionando los recursos para su financiacin y ejecucin; Promover la capacitacin de recursos humanos y propender al desarrollo de actividades de investigacin, coordinando sus actividades con otros organismos p pblicos y privados, nacionales, provinciales o municipales e internacionales; Aplicar mtodos que aseguren la efectividad de los requisitos de mxima calidad y s seguridad; C Cumplir con el sistema de informacin que se establezca; Promover la concertacin de acuerdos internacionales para la formulacin y desarrollo d de programas comunes relacionados con los fines de esta ley; El Poder Ejecutivo arbitrar medidas para llevar a conocimiento de la poblacin las caractersticas del SIDA, las posibles causas o medios de transmisin y contagio, las medidas aconsejables de prevencin y los tratamientos adecuados para su curacin, en forma tal que se evite la difusin inescrupulosa de noticias interesadas. Artculo 5 - El Poder Ejecutivo establecer dentro de los 60 das de promulgada esta ley, las medidas a observar en relacin a la poblacin de instituciones cerradas o semicerradas, dictando las normas de bioseguridad destinadas a la deteccin de infectados, prevencin de la propagacin del virus, el control y tratamiento de los enfermos, y vigilancia y proteccin del personal actuante. Artculo 6 - Los profesionales que asistan a personas integrantes de grupos en riesgo de adquirir el sndrome de inmunodeficiencia estn obligados a prescribir pruebas diagnsticas adecuadas para la deteccin directa o indirecta de la infeccin. Artculo 7 - Declrase obligatoria la deteccin del virus y de sus anticuerpos en la sangre humana destinada a transfusin, elaboracin de plasma y otros de los derivados sanguneos de origen humano para cualquier uso teraputico. Declrase obligatoria, adems, la mencionada investigacin en los donantes de rganos para trasplantes y otros usos humanos, debiendo ser descartadas las muestras de sangre, hemoderivados y rganos para trasplante que muestren positividad. Artculo 8 - Los profesionales que detecten el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o posean presuncin fundada de que un individuo es portador, debern informarle sobre el carcter infectocontagioso del mismo, los medios y formas de transmitirlo y su derecho a recibir asistencia adecuada. Artculo 9 - Se incorporar a los controles actualmente en vigencia para inmigrantes que soliciten su radicacin definitiva en el pas, la realizacin de las pruebas de rastreo que determine la autoridad de aplicacin para la deteccin del VIH. Artculo 10 - La notificacin de casos de enfermos de SIDA deber ser practicada

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dentro de las cuarenta y ocho horas de confirmado el diagnstico, en los trminos y formas establecidos por la ley 15.465. En idnticas condiciones se comunicar el fallecimiento de un enfermo y las causas de su muerte. Artculo 11 - Las autoridades sanitarias de los distintos mbitos de aplicacin de esta ley establecern y mantendrn actualizada, con fines estadsticos y epidemiolgicos, la informacin de sus reas de influencia correspondiente a las prevalencias e incidencias de portadores, infectados y enfermos con el virus de la IDH, as como tambin los casos de fallecimiento y las causas de su muerte. Sin perjuicio de la notificacin obligatoria de los prestadores, las obras sociales debern presentar al INOS una actualizacin mensual de esta estadstica. Todo organismo, institucin o entidad pblica o privada, dedicado a la promocin y atencin de la salud tendr amplio acceso a ella. Las provincias podrn adherir este sistema de informacin, con los fines especificados en el presente artculo. Artculo 12 - La autoridad nacional de aplicacin establecer las normas de bioseguridad a las que estar sujeto el uso de material calificado o no como descartable. El incumplimiento de esas normas ser considerado falta gravsima y la responsabilidad de dicha falta recaer sobre el personal que las manipule, como tambin sobre los propietarios y la direccin tcnica de los establecimientos. Artculo 13 - Los actos u omisiones que impliquen transgresin a las normas de profilaxis de esta ley a las reglamentaciones que se dicten en consecuencia, sern consideradas faltas administrativas, sin perjuicio de cualquier otra responsabilidad civil o penal en que pudieran estar incursos los infractores. Artculo 14 - Los infractores a los que se refiere el artculo anterior sern sancionados por la autoridad sanitaria competente, de acuerdo a la gravedad y/o reincidencia de la infraccin con: i M Multa graduable entre 10 y 100 salarios mnimo, vital y mvil; I Inhabilitacin en el ejercicio profesional de un mes a cinco aos; Clausura total o parcial, temporaria o definitiva del consultorio, clnica, instituto, sanatorio, laboratorio o cualquier otro local o establecimiento donde actuaren las personas que hayan cometido la infraccin. Las sanciones establecidas en los incisos precedentes podrn aplicarse independientemente o conjuntamente en funcin de las circunstancias previstas en la primera parte de este artculo. En caso de reincidencia, se podr incrementar hasta el dcuplo la sancin aplicada. Artculo 15 - A los efectos determinados en este ttulo se considerarn reincidentes a

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quienes, habiendo sido sancionados, incurran en una nueva infraccin dentro del trmino de cuatro (4) aos contados desde la fecha en que haya quedado firme la sancin anterior, cualquiera fuese la autoridad sanitaria que la impusiera. Artculo 16 - El monto recaudado en concepto de multas que por intermedio de esta ley aplique la autoridad sanitaria nacional, ingresar a la cuenta especial Fondo Nacional de la Salud, dentro de la cual se contabilizar por separado y deber utilizarse exclusivamente en erogaciones que propendan al logro de los fines indicados en el artculo 1. El producto de las multas que apliquen las autoridades sanitarias provinciales y de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, incurrir de acuerdo con lo que al respecto se disponga en cada jurisdiccin, debindose aplicar con la finalidad indicada en el prrafo anterior. Artculo 17 - Las infracciones a esta ley sern sancionadas por la autoridad sanitaria competente previo sumario, con audiencia de prueba y defensa a los imputados. La constancia del acta labrada en forma, al tiempo de verificarse la infraccin, y en cuanto no sea enervada por otros elementos de juicio, podr ser considerada como plena prueba de la reponsabilidad de los imputados. Artculo 18 - La falta de pago de las multas aplicadas har exigible su cobro por ejecucin fiscal, constituyendo suficiente ttulo ejecutivo el testimonio autenticado de la resolucin condenatoria firme. Artculo 19 - En cada provincia los procedimientos se ajustarn a lo que al respecto resuelvan las autoridades competentes de cada jurisdiccin de modo concordante con las disposiciones de este ttulo. Artculo 20 - Las autoridades sanitarias a las que corresponda actuar de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 3 de esta ley estn facultadas para verificar su cumplimiento y el de sus disposiciones reglamentarias mediante inspecciones y/o pedidos de informes segn estime pertinente. A tales fines, sus funcionarios autorizados tendrn acceso a cualquier lugar previsto en la presente ley y podrn proceder a la intervencin o secuestro de elementos probatorios de su inobservancia. A estos efectos podrn requerir el auxilio de la fuerza pblica o solicitar orden de allanamiento de los jueces competentes. Artculo 21 - Los gastos que demande el cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 4 de la presente ley sern solventados por la Nacin, imputados a "Rentas generales", y por los respectivos presupuestos de cada jurisdiccin. Artculo 22 - El Poder Ejecutivo reglamentar las disposiciones de esta ley con el alcance nacional dentro de los sesenta das de su promulgacin. Artculo 23 - Comunquese al Poder Ejecutivo.

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Alberto R. Pierri Esther H. Pereyra Arandia de Prez Pardo Eduardo A. Duhalde Hugo R. Flombaum Dada en la Sala de Sesiones del Congreso Argentino, en Buenos Aires, a los diecisis das del mes de agosto del ao mil novecientos noventa.

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DECRETO REGLAMENTARIO N 1.244

Visto la Ley N 23.798, y Considerando: Que el artculo 22 de la mencionada ley establece que el Poder Ejecutivo Nacional reglamentar las disposiciones de la misma con alcance nacional. Que consecuentemente con ello resulta necesaria la aprobacin de dichas normas reglamentarias. Que se acta en uso de las atribuciones conferidas por el artculo 86, incisos 1) y 2) de la Constitucin Nacional y por el artculo 12 de la Ley N 16.432, incorporando a la Ley N 11.672 (Complementaria Permanente de Presupuesto). Por ello, El Presidente de la Nacin Argentina Decreta: Artculo 1 - Aprubase la reglamentacin de la Ley N 23.798, que declar de inters nacional la Lucha contra el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), que como Anexo I forma parte integrante del presente decreto. Artculo 2 - Crase en el mbito del Ministerio de Salud y Accin Social la Cuenta Especial N 23.798 con el correspondiente rgimen de funcionamiento obrante en planilla anexa al presente. Artculo 3 - Comunquese, publquese, dse a la Direccin Nacional del Registro Oficial y archvese. Anexo I del Decreto. Reglamentacin de la Ley N 23.798 Artculo 1 - Incorprase la prevencin del SIDA como tema en los programas de enseanza de los niveles primario, secundario y terciario de educacin. En la esfera de su competencia, actuar el Ministerio de Cultura y Educacin, y se invitar a las Provincias y a la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires a hacer lo propio. Artculo 2 incisos a) y b) - Para la aplicacin de la Ley y de la presente reglamentacin debern respetarse las disposiciones de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos, llamada Pacto de San Jos de Costa Rica, aprobada por Ley N 23.054, y

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de la Ley Antidiscriminatoria N 23.592. inciso c) - Los profesionales mdicos, as como toda persona que por su ocupacin tome conocimiento de que una persona se encuentra infectada por el virus HIV, o se halla enferma de SIDA, tienen prohibido revelar dicha informacin y no pueden ser o obligados a suministrarla, salvo en las siguientes circunstancias; A la persona infectada o enferma, o a su representante, si se trata de un incapaz. A otro profesional mdico, cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento de una p persona infectada o enferma. A los entes del Sistema Nacional de Sangre creados por el artculo 18 de la Ley N 22.990, mencionados en los incisos a), b), c), d), e), f), g), h), e i), del citado artculo, a as como a los organismos comprendidos en el artculo 7 de la Ley N 21.541. Al Director de la Institucin Hospitalaria o, en su caso, al Director de su servicio de Hemoterapia, con relacin a personas infectadas o enfermas que sean asistidas en e ellos, cuando resulte necesario para dicha asistencia. A los Jueces en virtud de auto judicial dictado por el Juez en causas criminales o en las q que se ventilen asuntos de familia. A los establecimientos mencionados en el artculo 11, inciso b) de la Ley de Adopcin, N 19.134. Esta informacin slo podr ser transmitida a los padres s sustitutos, guardadores o futuros adoptantes. Bajo la responsabilidad del mdico a quin o quienes deban tener esa informacin para evitar un mal mayor. Inciso d) - sin reglamentar. Inciso e) - Se utilizar, exclusivamente, un sistema que combine las iniciales del nombre y del apellido, da y ao de nacimiento. Los das y meses de un slo dgito sern antepuesto del nmero Cero (0). Artculo 3 - El Ministerio de Salud y Accin Social procurar la colaboracin de las autoridades sanitarias de las provincias, como asimismo que las disposiciones complementarias que dicten tengan concordancia y uniformidad de criterios. Se consideran autoridades sanitarias de aplicacin del presente al Ministerio de Salud y Accin Social por medio de la Subsecretara de Salud, y a las autoridades de mayor jerarqua en esa rea en las Provincias y en la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. Artculo 4 - Inciso a) - sin reglamentar. Inciso b) - sin reglamentar.

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Inciso c) - sin reglamentar. Inciso d) - sin reglamentar. Inciso e) - sin reglamentar. Inciso f) - A los fines de este inciso, crase el Grupo Asesor Cientfico Tcnico, que colaborar con la Comisin Nacional de Lucha Contra el SIDA en el marco del artculo 8 del Decreto 385 del 22 de marzo de 1989. Su composicin y su mecanismo de actuacin sern establecidos por el Ministerio de Salud y Accin Social. Artculo 5 - Las autoridades de cada una de las instituciones mencionadas en el artculo 5 de la Ley N 23.798 proveern lo necesario para dar cumplimiento a las disposiciones de dicha Ley y, en especial lo perceptuado en sus artculos 1, 6 y 8. Informarn asimismo, expresamente a los integrantes de la poblacin de esas instituciones de lo dispuesto por los artculos 202 y 203 del Cdigo Penal. Artculo 6 - El profesional mdico tratante determinar las medidas de diagnstico a que deber someterse el paciente, previo consentimiento de ste. Le asegurar la confidencialidad y, previa confirmacin de los resultados, lo asesorar debidamente. De ello se dejar constancia en el formulario que a ese efecto aprobar el Ministerio de Salud y Accin Social, observndose el procedimiento sealado en el artculo 8. Artculo 7 - A los fines de la Ley, los tejidos y lquidos biolgicos de origen humano sern considerados equivalentes a los rganos. Sern aplicables el artculo 21 de la Ley N 22.990 y el artculo 18 del Decreto N 375 del 21 de marzo de 1989. Artculo 8 - La informacin exigida se efectuar mediante notificacin fehaciente. Dicha tendr carcter reservado, se extender en original y duplicado, y se entregar personalmente al portador del virus HIV. Este devolver la copia firmada que ser archivada por el mdico tratante como constancia del cumplimiento de lo establecido por este artculo. Se entiende por "profesional que detecten el virus" a los mdicos tratantes. Artculo 9 - El Ministerio de Salud y Accin Social determinar los controles mencionados en el artculo 9 de la Ley. El Ministerio del Interior asignar a la Direccin Nacional de Migraciones los recursos necesarios para su cumplimiento. Artculo 10 - La notificacin de la enfermedad y, en su caso, del fallecimiento, ser cumplida exclusivamente por los profesionales mencionados en el artculo 4, inciso a) de la Ley N 15.465, observndose lo prescripto en el artculo 2, inciso e) de la presente reglamentacin. Todas las comunicaciones sern dirigidas al Ministerio de Salud y Accin Social y a la

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autoridad sanitaria del lugar de ocurrencia, y tendrn el carcter reservado. Artculo 11 - Las autoridades sanitarias llevarn a cabo programas de vigilancia epidemiolgica a los fines de cumplir la informacin. Slo sern registradas cantidades, sin identificacin de personas. Artculo 12 - El Ministerio de Salud y Accin Social establecer las normas de bioseguridad a que se refiere el artculo 12 de la Ley. El personal que manipule el material a que alude dicha norma ser adiestrado mediante programas continuos y de cumplimiento obligatorio, y se le entregar constancia escrita de haber sido instruidos sobre las normas a aplicar. Artculo 13 - sin reglamentar. Artculo 14 - En el mbito nacional ser autoridad competente el Ministerio de Salud y Accin Social. Artculo 15 - El Ministerio de Salud y Accin Social, como autoridad competente, habilitar un registro nacional de infractores, cuyos datos sern tenidos en cuenta para la aplicacin de las sanciones que correspondan en caso de reincidencia. Podr solicitar a las autoridades competentes de las Provincias y de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires la informacin necesaria para mantener actualizado dicho registro. Artculo 16 - sin reglamentar. Artculo 17 - sin reglamentar. Artculo 18 - sin reglamentar. Artculo 19 - sin reglamentar. Artculo 20 - sin reglamentar. Artculo 21 - sin reglamentar. Artculo 22 - sin reglamentar.

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ASPECTOS VINCULADOS CON LA VACUNACION PARA LA HEPATITIS B

Por la Dra. Mara A. Bartellini La situacin de esta patologa a nivel mundial y nacional. La ley 24.151 declara "obligatoria la vacunacin en todo el territorio de la Repblica contra la hepatitis B para todas las personas que desarrollen actividades en el campo de la salud, en establecimientos sanitarios o en aquellos donde existan servicios de proteccin, prevencin, control, recuperacin y/o rehabilitacin de personas sanas o enfermas". Dada la importancia del tema, seguidamente se hace referencia al estado de esta patologa a nivel mundial y local, como de las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud. La Organizacin Mundial de la Salud (WHO), en el transcurso de la dcada del 80, recomend diferentes Programas de Inmunizacin Activa de Hepatitis B a nivel mundial con la finalidad de erradicar esta patologa. Tal decisin se adopt frente a las alarmantes cifras que demuestran que, en el mundo, hay alrededor de 350 millones de personas portadoras del virus B (HBS Ag reactivo) estimndose que en el ao 2000 dicha cifra se incrementar a 400 millones, teniendo en cuenta adems que, aproximadamente, 2000 millones de individuos presentan serologa reactiva a algn marcador del virus B. En mayo de 1992 la WHO aconsej que todos los pases con un porcentaje igual o mayor al 8% de portadores asintomticos para HBV integren a sus Programas Nacionales de Inmunizacin, la vacunacin para virus B a partir del ao 1995 y que el resto lo efectivice en el ao 1997. Teniendo en cuenta que la incidencia de la infeccin vara en diferentes reas geogrficas y en diferentes poblaciones a travs del mundo y que en la actualidad el aprovisionamiento de vacunas es limitado; las estrategias de vacunacin, por el momento, estn dirigidas a la interrupcin de la transmisin del virus B entre poblaciones de alto riesgo. En Asia y Africa donde el HBV es endmico y la transmisin de madre a hijo es frecuente, el blanco primario de la vacunacin son los lactantes y nios, en especial los recin nacidos de madres portadoras del virus, (HBS Ag reactivo). En regiones del mundo tales como Europa Occidental, en las que la prevalencia es baja, la planificacin es la de limitar el uso de la vacuna a los individuos en alto riesgo de

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infeccin tal como el personal de salud. En Amrica Latina, en Brasil, Colombia, Per y Venezuela a partir del ao 1990 establecieron Programas de Inmunizacin en nios y recin nacidos en reas hiperendmicas. Cuba adopt la vacunacin para hepatitis B en el ao 1992 dirigida a los nios. En nuestro pas, se establece un Programa de Vacunacin Obligatoria para Hepatitis B para todas las personas que desarrollan actividades en el rea de Salud, conforme lo mencionado en la Ley 24.151 promulgada el 22 de Octubre de 1992. Se estima que mediante la implementacin de este programa se protegern a 450.000 trabajadores de salud, cuyo riesgo de infeccin de esta patologa en nuestro medio vara entre un 7 a 30%. De acuerdo a lo establecido en el art. 4 de dicha ley, todo Plan de vacunacin debe acompaarse de un programa de informacin y educacin previa dirigido a la poblacin seleccionada con la finalidad de que la misma conozca la problemtica y en consecuencia obtener un alto grado de aceptabilidad. Es necesario saber que la vacuna para hepatitis B protege especficamente para el virus B y en consecuencia, tambin para la hepatitis o (HDV), ya que el agente o para su replicacin requiere de la presencia del antgeno de superficie del virus B (HBS Ag). Mediante tcnicas de biologa molecular se ha podido secuenciar el genoma completo del virus B, identificndose las regiones que codifican para la sntesis de las protenas virales. Este hecho permiti obtener concentrados de sub Unidades virales, expresado en protena pura, que responde al Antgeno de superficie (HBS Ag) principal componente de las vacunas actuales. Es decir que la misma no responde a las caractersticas de otros tipos de vacunas que se basan en virus atenuados o muertos. Las vacunas que, en la actualidad, se comercializan en el mercado han demostrado ser inmunognicas, protectoras y bien toleradas por el hombre. Este esfuerzo mundial est dirigido a interrumpir la transmisin del virus B reduciendo la morbilidad debido, no solo a la infeccin aguda, sino tambin a sus consecuencias tales como hepatitis crnica, cirrosis y hepatocarcinoma.

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Ley 24.151 Sancionada: Septiembre 29 de 1992 Promulgada de hecho: Octubre 22 de 1992.

El Senado y Cmara de Diputados de la Nacin Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley: Artculo 1 - Declrase obligatorio en todo el territorio de la Repblica la vacunacin contra hepatitis B para todas las personas que desarrollan actividades en el campo de la salud en establecimientos sanitarios o en aquellos donde existan servicios de proteccin, prevencin, control, recuperacin y/o rehabilitacin de personas sanas o enfermas, de acuerdo a las disposiciones reglamentarias que el Poder Ejecutivo deber implementar dentro de los noventa das de promulgada la presente ley. Artculo 2 - Las autoridades sanitarias de cada jurisdiccin harn cumplir las normas de esta ley y sus disposiciones reglamentarias en toda la Repblica. A los efectos de contribuir el efectivo cumplimiento de dichas normas y disposiciones, la autoridad sanitaria nacional podr concurrir en cualquier punto del pas para velar y fiscalizar la observancia de las mismas. Artculo 3 - En cumplimiento de esta ley slo podrn utilizarse las vacunas que estn expresamente aprobadas por la autoridad sanitaria nacional, segn lo establecen las normas legales actualmente en vigencia sobre la elaboracin, importacin y comercializacin de drogas y medicamentos de uso humano. Artculo 4 - La autoridad sanitaria nacional y las de cada jurisdiccin, instrumentarn programas de informacin y asesoramiento destinados a las personas comprendidas en el artculo 1 de la presente ley, determinando asimismo los grupos de riesgo de las distintas profesiones dedicadas al cuidado de la salud, con especial exposicin al contagio de la hepatitis B; todo ello a los efectos de asegurar su efectivo cumplimiento dentro de las condiciones tcnicas, cientficas y epidemiolgicas de todo el pas. Artculo 5 - La vacunacin ser gratuita para todo el personal includo en el artculo primero que laborara en relacin de dependencia, contratado, becado u otra forma que, con carcter permanente o temporario desarrollara, de acuerdo a lo que la reglamentacin establezca, tareas riesgosas en relacin a la patologa que se menciona; estando a cargo del empleador la provisin respectiva. Artculo 6 - Las transgresiones a la presente ley sern sancionadas con multas que

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oscilarn entre cincuenta millones de australes (A 50.000.000) y doscientos millones de australes (A 200.000.000) las que podrn ser incrementadas hasta el dcuplo de la impuesta en caso de reincidencia, estando a cargo de su aplicacin y percepcin la autoridad sanitaria de aplicacin, segn la jurisdiccin que corresponda y de acuerdo al procedimiento que se reglamente. Los fondos sern utilizados para solventar los programas de informacin y asesoramiento y la adquisicin de vacunas para aplicacin en establecimientos oficiales y aquellos sin fines de lucro que la autoridad determine. Artculo 7 - Comunquese al Poder Ejecutivo. - Alberto R. Pierri - Oraldo Britos Esther H. Pereyra Arandia de Prez Pardo - Edgardo Pluzzl. Dada en la sala de sesiones del Congreso Argentino, en Buenos Aires, a los veintinueve das del mes de setiembre del ao mil novecientos noventa y dos.

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NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL USO EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Resolucin Secretarial N 228/93 Las siguientes normas han sido elaboradas teniendo en cuenta lo dispuesto por el artculo 12 de la ley 23.798, donde se declara de inters nacional, la lucha contra el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Introduccin El SIDA es la nueva enfermedad infecciosa, de rpida expansin y alta letalidad, producida por un virus de caractersticas particulares que acta inutilizando, progresivamente los mecanismos de defensa del organismo humano. El agente etiolgico fue aislado en el ao 1983 en el Instituto Pasteur de Pars y con posterioridad en los Estados Unidos. Las pruebas diagnsticas basadas en la deteccin de anticuerpos sricos comenzaron a utilizarse en 1984 y se efectan de rutina para la deteccin de infectados y para el control de la sangre y hemoderivados. El conocimiento de la historia natural de la enfermedad ha permitido definir dos grandes grupos: a) asintomticos b) sintomticos No se ha podido determinar an con certeza, si todas las personas infectadas terminarn siendo enfermos, lo que se ha observado es que a medida que aumentan los plazos de seguimiento, se incrementa el porcentaje de asintomticos que pasan a la categora de sintomticos. Por el momento no existe tratamiento eficaz para curar la enfermedad y tampoco se dispone de una vacuna que permita inmunizar a las personas contra la infeccin. Conceptos Epidemiolgicos La infeccin slo puede producirse mediante la incorporacin al organismo de material infectante.

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Si bien se ha producido aislamientos virales en todos los lquidos orgnicos, los nicos que han demostrado efectiva capacidad infectante han sido la sangre, el semen, los fluidos vaginales y la leche materna. Los estudios efectuados en todo el mundo son coincidentes en afirmar que existen slo t tres vas de contagio: l la sexual la sangunea; la que puede producirse de diversos modos: 1) Por transfusiones o hemoderivados, transplantes de rganos o injertos de tejidos. 2) Por maniobras invasivas con instrumentos punzo cortantes. 3) Por compartir agujas y jeringas. La vertical, que es la transmisin de madre infectada a hijo y que ocurre durante el embarazo o parto, pero que tambin puede producirse a travs de la lactancia. En algunos casos se asocian varias vas de transmisin y tambin existen casos particulares como el transplante de rganos, la hemodilisis y la inseminacin artificial. No existe demostracin de contagio por otras vas que las descritas. La convivencia social con infectados no presenta riesgo de contagio. En el caso particular de los establecimientos de salud debe presentarse especial atencin a la va sangunea y dentro de ella, a los contagios producidos a travs de transfusiones de sangre o hemoderivados o por maniobras invasivas con instrumentos punzo cortantes contaminados. Precauciones para prevenir la infeccin por el HIV en Instituciones de Salud 1.- Precauciones Universales: Estas Precauciones deben ser aplicadas en forma universal permanente y en relacin con todo tipo de pacientes a los fines de su manejo toda persona debe ser considerada como un potencial portador de enfermedades transmisibles por sangre. 1.1.- No se justifica, bajo ningn aspecto, la realizacin de testeos masivos como estudio prequirrgico o previos a procedimientos invasivos, dados que las normas de bioseguridad no deben cambiarse segn la serologa del paciente.

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Es de especial importancia que todo el personal est informado de su existencia, que conozca las razones por las que deben proceder de la manera indicada y que se promueva su conocimiento y utilizacin a travs de metodologas reflexivas y participativas. Tan importantes como lograr su efectiva implementacin es conseguir la continuidad en su utilizacin. Todos los trabajadores de la salud deben utilizar rutinariamente los mtodos de barrera apropiados cuando deban intervenir en maniobras que los pongan en contacto directo con la sangre o los fluidos corporales de los pacientes. Dicho contacto puede darse tanto en forma directa, atendiendo a un paciente, como durante la manipulacin de instrumental o de materiales extrados para fines diagnsticos como en la realizacin de procedimientos invasivos, incluyendo en ellos a las venopunturas y extracciones de sangre. En todos los casos es necesario el uso de guantes o manoplas. 1.2.- En los casos en los que por la ndole del procedimiento a realizar pueda preveerse la produccin de salpicaduras de sangre u otros fluidos que afecten las mucosas de los ojos, boca o nariz, deben utilizarse barbijos y protectores oculares. 1.3.- Los delantales impermeables deben utilizarse en las situaciones en las que puede darse un contacto con la sangre u otros lquidos orgnicos del paciente, que puedan afectar las propias vestimentas. 1.4.- El lavado de manos del contacto con cada paciente, se haya usado o no guantes es una medida de uso universal para prevenir cualquier tipo de transmisin de infecciones y debe ser mantenido tambin para el caso de la infeccin por el HIV. 1.5.- Se deben tomar todas las Precauciones para disminuir al mnimo las lesiones producidas en el personal de salud por pinchaduras y cortes. Para ello es necesario: a) Extremar el cuidado en el mantenimiento de una buena tcnica para la realizacin de intervenciones quirrgicas, maniobras invasivas y procedimientos diagnsticos o teraputicos. b) Luego de su uso, los instrumentos punzo cortantes y las agujas y jeringas, deben ser colocados en recipientes para su descontaminacin previa al descarte, o al lavado en caso de elementos re-utilizables. Estos recipientes deben ser perfectamente amplios, de paredes rgidas o semirrgidas, con tapa asegurada para su posterior descarte y contener en su interior, una solucin de hipoclorito de sodio al 1% (*) preparada diariamente y estar ubicados lo ms cerca posible del lugar de uso de los instrumentos. En el caso particular de las jeringas y agujas, no se debe intentar la extraccin de stas: se debe aspirar la solucin y, manteniendo armado el equipo, se lo debe sumergir en la solucin.

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No se debe re-introducir la aguja descartable en su capuchn o tratar de romperla o doblarla. El material descartable podr ser desechado luego de permanecer 30 minutos en la solucin, siguiendo los procedimientos habituales. El material no descartable tambin permanecer 30 minutos en la solucin y recin entonces podr ser manipulado, lavado y re-esterilizado sin riesgo alguno para el operador. 1.6.- Se debe reducir al mximo la respiracin directa boca a boca, ya que en este procedimiento puede existir el contacto con la sangre. En las reas donde pueda preveerse su ocurrencia (Salas de emergencias, internacin o de procedimientos) debe existir disponibilidad de bolsas de reanimacin y accesorios. 1.7.- Los trabajadores de la salud que presenten heridas no cicatrizadas o lesiones drmicas exudativas o rezumantes, deben cubrirlas convenientemente antes de tomar contacto con pacientes o manipular instrumental destinado a la atencin. 1.8.- El embarazo no aumenta el riesgo de contagio por lo que no es necesario una interrupcin anticipada de las tareas. Slo se recomienda extremar las Precauciones enunciadas y no transgredirlas bajo ningn concepto. 2.- Precauciones para procedimientos invasivos A los fines de la aplicacin de estas normas entendemos como procedimiento invasivo a las intervenciones quirrgicas, canalizaciones, partos, punciones, endoscopias, prcticas odontolgicas y cualquier otro procedimiento diagnstico o teraputico que implique en su desarrollo lesin de tejidos o contacto con la sangre. 2.1.- En todos estos procedimientos son de aplicacin las precauciones universales ya expuestas. Uso de guantes, de barbijo y protectores oculares si se preveen salpicaduras en cara y delantales impermeables si es posible que la sangre atraviese las vestiduras normales (partos, cesreas y ciertas intervenciones quirrgicas). 2.2.- En los partos vaginales o por cesrea, las precauciones deben mantenerse mientras dure la manipulacin de la placenta y en el caso del recin nacido, hasta que de su piel haya sido eliminada la sangre y el lquido amnitico. 2.3.- En la preparacin del quirfano debe incluirse la incorporacin de los botellones de aspiracin, de solucin de hipoclorito de sodio al 1% hasta cubrir 1/5 de su volumen. 2.4.- Deben extremarse los cuidados para mantener la mejor tcnica operatoria y evitar remover hojas de bistur o reenhebrar agujas. Para ello es conveniente tener la suficiente cantidad de agujas enhebradas y ms de una hoja de bistur ya montada. Se debe utilizar doble

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mesa quirrgica o receptculo intermedio para evitar el contacto mano a mano. 2.5.- Si un guante se rompe o es pinchado durante un procedimiento debe ser reemplazado de inmediato, previo lavado de manos. La aguja o el instrumento causante del dao, debe ser eliminado del campo estril. 2.6.- Con el material ya usado, utilizar los procedimientos de desinfeccin o descontaminacin descriptos en el punto 1.5 (inmersin en solucin hipoclorito de sodio al 1% durante 30 minutos antes de su posterior manipulacin para lavado y re esterilizacin o descarte, segn corresponda). 3.- Precauciones para Odontlogos 3.1.- Las precauciones universales ya descritas son de aplicacin permanente, asumiendo que todas las prcticas odontolgicas ponen al operador en contacto directo con sangre o con fluido gingival del paciente. En consecuencia se debe insistir en el uso de guantes y, en los casos en que puedan producirse salpicaduras o aerolizacin de material, tambin de barbijos y proteccin ocular. Para reducir la posibilidad de goteos o de salpicaduras se recomienda la utilizacin de dique de goma y evacuacin de alta velocidad, as como una adecuada posicin del paciente. Para el lavado de turbinas, micro motores y de las jeringas para aire y agua y de las piezas de mano, deben tenerse en cuenta las recomendaciones adecuadas para cada dispositivo. 3.3.- Las piezas de mano deben ser desinfectadas o esterilizadas entre paciente y paciente. La desinfeccin se har con agua oxigenada al 6% durante 30 minutos o con glutaraldehido al 2% en igual lapso. 3.4.- Todo material o instrumental que haya sido utilizado en la boca del paciente debe ser cuidadosamente desinfectado antes del lavado, para eliminar todo resto de sangre o saliva. Todas las impresiones o aparatos intraorales o prtesis deben ser cuidadosamente desinfectados, antes de ser manipulados en el laboratorio o colocados en la boca del paciente. Es recomendable pedir precisiones a los fabricantes para poder elegir el tipo de desinfectante ms apropiado para las caractersticas del material utilizado. 3.5.- El equipo dental y las superficies difciles de desinfectar que tienen que entrar en contacto directo con la boca del paciente, deben ser envueltos en papel impermeable o plstico. Estas cubiertas deben ser descartadas y reemplazadas por otras nuevas entre paciente y paciente. 4.- Precauciones para Autopsias 4.1.- Todas las personas que acten en autopsias deben usar guantes, barbijos, protectores oculares, delantales impermeables y botas de goma. Los instrumentos y superficies

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debern ser desinfectados al final del procedimiento. 5.- Precauciones para Dilisis 5.1.- Los pacientes infectados por HIV pueden ser tratados con hemodilisis o dilisis peritoneal sin que sea necesario aislarlo de otros pacientes siempre que se utilicen debidamente las medidas de bioseguridad. Por lo tanto, el tipo de tratamiento dialtico a utilizar deber estar basado exclusivamente en las necesidades del paciente. 5.2.- Las precauciones universales que ya se han detallado son de aplicacin para los centros de dilisis y deben ser utilizadas con todos los pacientes. 5.3.- Las medidas para la descontaminacin qumica de los sectores de pasaje del lquido de dilisis que estn destinadas a controlar la contaminacin no requieren modificacin si el paciente dializado es portador del HIV. 5.4.- Cuando se descarta el dializador (filtro) debe seguirse el proceso de descontaminacin previo y luego ser deshechados. 5.5.- Cuando por alguna razn se estn re utilizando los dializadores, es indispensable asegurar que cada paciente sea dializado con su propio equipo y que estos no se intercambien y no se utilicen para ms de un paciente. 6.- Precauciones Especficas para Laboratorio. (Ver aparte) 7.- Precauciones para Accidentes Laborales 7.1.- Lavar la herida con abundante agua y jabn, desinfectar y efectuar la curacin pertinente. 7.2.- Se debe identificar al paciente con cuya sangre o material se haya producido el accidente y valorar su posible condicin de portador segn la clnica, la epidemiologa y el laboratorio. Se debe solicitar el consentimiento del paciente para efectuar la serologa. En caso de negativa del paciente, proceder como si fuera positivo. 7.3.- Se deber efectuar la serologa a toda persona accidentada, dentro de las 72 horas de producido el accidente y en caso de resultar negativa repetirla a los 3, 6, 12 y 18 meses. 7.4.- La zidovudina (AZT) no ha demostrado an ser efectiva para prevenir la infeccin por HIV en los casos de exposicin accidental. Por ello y teniendo en cuenta sus potenciales efectos adversos, no es aconsejable su uso en estas situaciones. Se debe analizar cada caso en particular.

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8.- Esterilizacin y Desinfeccin La esterilizacin es la destruccin de todos los grmenes, incluidos esporos bacterianos, que pueda contener un material, en tanto que desinfeccin que tambin destruye a los grmenes, puede respetar los esporos. Los instrumentos mdicos que tocan las mucosas pero que no penetran los tejidos (ej. fibroscopios, espculos, etc.) deben ser esterilizados, si esto no fuera posible deben ser sometidos a una desinfeccin cuidadosa y adecuada. Se debe recordar que ciertos casos, los instrumentos son sometidos a la accin de soluciones detergentes o antispticas para diluir las sustancias orgnicas o evitar que se sequen. Dado que este paso no es una verdadera desinfeccin, los instrumentos no debern ser manipulados ni re utilizados hasta tanto no se efecte una verdadera esterilizacin o desinfeccin suficiente. El HIV es muy lbil y es destruido por los mtodos habituales de desinfeccin y esterilizacin que se aplican a los instrumentos mdicos antes de su utilizacin. El calor es el mtodo ms eficaz para inactivar el HIV, por lo tanto la esterilizacin y la desinfeccin basadas en la accin del calor son los mtodos de eleccin. La accin descontaminante de los productos que liberan cloro, solucin de hipoclorito de sodio (agua lavandina), se aprovecha para tratar los instrumentos inmediatamente despus de su uso y permitir, luego, su manipulacin sin riesgos hasta llegar a la esterilizacin o desinfeccin adecuada. 8.1.- Esterilizacin por Vapor Es un mtodo de eleccin para el instrumental mdico re utilizable. Se debe mantener por lo menos 20 minutos luego que se hayan alcanzado los 121C a una presin de dos atmsferas. 8.2.- Esterilizacin por Calor Seco Debe mantenerse por dos horas a partir del momento en que el material ha llegado a los 170C. 8.3.- Esterilizacin por Inmersin en Productos Qumicos Si bien los ensayos de laboratorio han demostrado que numerosos desinfectantes que se usan en los servicios de salud son eficaces para destruir el HIV, la inactivacin rpida que suelen sufrir por efecto de la temperatura o en presencia de material orgnico, no hace fiable su uso regular (p.ej.: Compuestos de amonio cuaternario, Timersal, iodforos, etc.). Estas sustancias no deben ser utilizadas para la desinfeccin.

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Si el uso del calor no es posible, se utilizar: - Glutaraldehido al 2%: La inmersin durante 30 minutos destruye las formas vegetativas de bacterias, hongos y los virus. Son necesarias 12 horas para destruir los esporos y llegar a la esterilizacin. La solucin ya activada no debe conservarse por ms de dos semanas, y en caso de turbidez, debe ser reemplazada inmediatamente. Una vez desinfectado el material puede ser lavado con agua estril para eliminar los residuos del producto. Agua oxigenada: La inmersin del material en una solucin de agua oxigenada (perixido de hidrgeno) al 6% durante 30 minutos asegura la desinfeccin. Luego debe lavarse el material con agua estril. La solucin al 6% se prepara a partir de una solucin estabilizada al 30% (un volumen de solucin al 30% por cada 4 volmenes de agua hervida). 8.4.- Descontaminacin de superficies mediante compuestos que liberan cloro Para la descontaminacin de superficies manchadas con sangre o fluidos corporales, se recomienda proceder con guantes, colocando primero papel u otro material absorbente y descontaminar luego lavando con una solucin de hipoclorito de sodio al 1%. Si la cantidad de sangre o material fueran mucho, se puede verter primero sobre ella la solucin de hipoclorito de sodio al 1%, dejar actuar 10 minutos y proceder luego al lavado. Para este tipo de contaminacin no es conveniente el uso de alcohol ya que se evapora rpidamente y coagula los residuos orgnicos sin penetrar en ellos. El hipoclorito de sodio es bactericida y viricida pero tiene el inconveniente que es corrosivo (el material de acero inoxidable no debe mantenerse ms de 30 minutos en la solucin). Se degrada rpidamente por lo que las soluciones deben prepararse diariamente y dejarse al reparo de la luz y el calor. (*) Preparacin de la Solucin de Hipoclorito de Sodio. Solucin de hipoclorito de sodio al 8% (concentracin de la lavandina usada en el pas): - 125 cm3 c/1000 cm3 de agua 0 - 250 cm3 c/2000 cm3 de agua 0 - 500 cm3 c/4000 cm3 de agua y as sucesivamente 9.- Lavadero Las ropas sucias deben ser colocadas en bolsas plsticas, tratando de manipular lo

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menos posible. El personal que recoge la ropa debe usar guantes. Antes del lavado deben descontaminarse por inmersin en solucin de hipoclorito de sodio al 1% durante 30 minutos. Luego se proceder al lavado segn tcnica habitual. El personal que cuenta y clasifica la ropa deber usar guantes y barbijo (No por el HIV sino por otros grmenes que se transmiten por va area).

10.- Basura Hospitalaria Debe ser descartada siguiendo las normas higinicas recomendadas para el tratamiento de material hospitalario y las disposiciones establecidas en la ley 24.051 de Residuos Peligrosos. Recordar que para entonces el material descartable (en general los objetos punzo cortantes) ya habrn sido tratados como corresponde.

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EL SIDA EN EL LUGAR DE TRABAJO EN EL AREA DE SALUD

Precauciones para la atencin del paciente general por el Dr. Guillermo R. Muchinik Estas recomendaciones detallan las prcticas en el lugar de trabajo y las barreras tcnicas que reducen el riesgo de la transmisin de HIV y de otros patgenos en las reas de salud. Estas prcticas y tcnicas deberan practicarse en pacientes de consultorios externos o en internados incluyendo reas de emergencia, clnicas de consultas externas o ambulatorias, atencin domiciliaria y consultorios de dentistas y mdicos. Gua Guantes. Los guantes deben usarse para el contacto con sangre y todo fluido biolgico en donde se aplican las precauciones universales, como tambin en el contacto con membranas mucosas y piel no intacta de todos los pacientes. Tambin se deben usar cuando se manipulan objetos o se tocan superficies contaminadas. Tambin deben usarse cuando se realizan procedimientos percutneos vasculares, por ejemplo, la insercin de catteres intravasculares. Estos guantes deben ser estriles cuando los procedimientos realizados sean en reas del cuerpo estriles. Para los procedimientos de membranas mucosas se podrn usar guantes limpios no estriles. Los guantes no deben ser desinfectados o lavados; los agentes desinfectantes pueden deteriorar y producir defectos en los materiales que lo constituyen disminuyendo su valor protectivo. Los guantes de ltex son los preferibles al menos que la persona del rea de salud sea alrgica a dicho material. Algunas veces estas alergias no pueden ser compensadas con el uso de guantes con cubierta interna de algodn o guantes hipoalergnicos (que no estn libres de ltex). Solamente en estas instancias deben usarse guantes de vinilo y en este caso guantes de vinilo stretch. Los guantes pueden ser necesarios cuando se realizan flobotomas; la decisin de realizar, utilizar guantes durante estos procedimientos puede basarse en (1) la habilidad y tcnica con la cual el trabajador de salud realiza el procedimiento, (2) la frecuencia con la cual el trabajador de salud realiza el procedimiento, (3) en qu condiciones se realiza el procedimiento, rutina o emergencia (en el cual es mucho ms probable que haya salpicaduras), y (4) la prevalencia de infeccin por HIV en la poblacin en esa rea. Adems los guantes deben usarse cuando se realizan flobotomas en las siguientes condiciones: (1) cuando el trabajador de la salud tiene heridas, lastimaduras, raspaduras, en la piel; (2) en situaciones en la cual el trabajador considere que pueden existir contaminacin de la mano, por ejemplo, cuando se realiza una extraccin a una persona que no colabora con ella; (3) cuando se realiza extraccin con lancetas en nios; y (4) cuando las personas reciben

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entrenamiento. Los guantes deben ser cambiados luego de cada paciente. Adems como medida de control de infecciones debe considerarse como muy importante el cambio de guantes cuando en un mismo paciente se realiza un procedimiento en un sitio contaminado (por ejemplo una herida infectada) y luego se conecta con un rea limpia del mismo paciente (por ejemplo rea de insercin intravascular). Las manos deben ser siempre lavadas luego de retirarse los guantes y del colocado de nuevos. Las manos y otra superficie deben lavarse inmediatamente si entraron en control con sangre y otros fluidos biolgicos. Mscaras y protector de ojos o protector de cara deben usarse cuando se prevea generar gotas o aerosoles con sangre. Se debe usar ropa protectora (como batas o delantales plsticos) cuando se realizan procedimientos que pueden producir salpicaduras. El potencial de transmisin es mayor cuando se utilizan agujas, bistures u otros instrumentos puntiagudos. Deben tomarse precauciones para prevenir heridas durante el uso de ellos, o durante el lavado de instrumentos. Deben eliminarse todos los objetos puntiagudos en envases resistentes a las pinchaduras. Los envases resistentes deben colocarse lo ms cerca posible al rea de trabajo. Deben existir equipos de resucitacin de emergencia para minimizar la necesidad de resucitacin boca a boca en las emergencias en reas que se prevee la atencin de estos pacientes. Todo el personal con lesiones exudativas o dermatitis debe abstenerse de la atencin de pacientes hasta que las mismas hallan desaparecido. Los fluidos biolgicos de los pacientes as como otros especmenes, deben ser colocados en recipientes que no tengan prdidas y que tengan adems seguridad para su transporte. Cuando se obtienen las muestras debe asegurarse de que no se contamina el exterior del recipiente. Cuando el recipiente principal tiene prdida de lquidos o no es perfectamente seguro, deber utilizarse un segundo recipiente a prueba de prdidas. Debido a que los fluidos de todos los pacientes deben considerarse potencialmente infecciosos, la simple implementacin de las precauciones universales para todos los pacientes, hace innecesario el uso de identificaciones especiales para los materiales. Toda persona en el rea de salud debe informar a su supervisor o superior de cualquier accidente de exposicin a sangre o fluidos biolgicos incluyendo exposiciones parenterales (pinchazo) o de membranas mucosas (salpicaduras en ojos, nariz o boca).

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Precauciones para procedimientos invasivos La entrada quirrgica en tejidos durante procedimientos invasivos significa una gran fuente de exposicin a sangre. Las precauciones listadas ms abajo deben tomarse en todo procedimiento invasivo. Se entiende por procedimientos invasivos a aquellos procedimientos teraputicos o diagnsticos que implican una entrada quirrgica en los tejidos, cavidades corporales, u rganos, o bien reconstruccin de heridas traumticas en las siguientes situaciones: nEn cualquier sala de operaciones, salas de parto, salas de emergencia, consultorios externos, clnicas de consultas externas o ambulatorias, atencin domiciliaria y consultorios de dentistas y mdicos. nEn cateterizaciones cardacas o angiografas. nDurante partos vaginales o cesreas o durante cualquier obsttrico invasivo durante el cual pueda haber sangrado. nDurante procedimientos o cirugas dentales. Gua Todo el personal de salud que participe en procedimientos invasivos debe rutinariamente utilizar barreras de proteccin adecuadas para prevenir el contacto de la piel o membranas mucosas con sangre o fluidos biolgicos. Debe utilizarse siempre guantes y barbijos. Utilizar ropa protectora. Si un guante se daa debe reemplazarse lo antes posible. Durante cesreas o nacimientos vaginales utilizar guantes y batas durante el procedimiento y cuando se manipulan placenta y el nio recin nacido (hasta ser bien removida de la piel del RN el fluido amnitico y la sangre). El cuidado post-parto del cordn umbilical se har con el uso de guantes. procedimiento

Precauciones para dilisis Los pacientes infectados con el HIV no necesitan estar aislados de otros pacientes en dilisis. Se deben utilizar las precauciones universales para estos pacientes. Los pacientes

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infectados pueden recibir dilisis en cualquier lugar que utilice estndares para el control de infecciones. Los caminos seguidos por los fluidos en la dilisis pueden ser desinfectados con 500-750 partes por milln de hipoclorito de sodio (lavandina) por 30-40 minutos o con 1,5%2% formalina toda la noche. Adems, es posible conseguir ciertos germicidas comerciales de demostrada actividad antiviral. Un dializador debe ser de uso individual y no debe ser usado en ningn concepto en ms de un paciente. Consideraciones para la ubicacin del paciente y cuidado En la mayora de los casos no se debe requerir ningn tipo de precaucin para transportar o en la atencin del paciente infectado al menos que exista algn otro tipo de requerimiento debido a otras infecciones o bien debido a una higiene pobre. nNo importa el estado infeccioso por HIV de un paciente, o si es sintomtico o asintomtico, estos pacientes no requieren de precauciones especiales para su traslado. Los pacientes que requieran aislamiento ser debido a otras infecciones asociadas (por ejemplo: aislamiento respiratorio debido a tuberculosis); en estos casos, el personal en las reas donde se transfieren deben ser notificados de las precauciones necesarias. nNo son necesarias precauciones especiales para los platos, vasos, cubiertos o las bandejas. No necesitan ser limpiadas separadamente o tratadas diferentemente. nPara los pacientes HIV positivos no son necesarias habitaciones privadas. Sin embargo, debe considerarse que estos pacientes necesitarn de cuartos aislados cuando tienen infecciones que se transmiten por va area, por ejemplo: tuberculosis. El paciente requerir de un cuarto privado cuando la posibilidad de su higiene sea pobre, por ejemplo aquellos pacientes que frecuentemente contaminan el ambiente con sangre, secreciones, o excreciones. Tambin es necesario de un cuarto separado cuando existe un profuso sangrado.

Consideraciones para el paciente ambulatorio Se deben aplicar las precauciones universales para la atencin de todos los pacientes incluyendo aqullos en atencin ambulatoria. No es necesario ni deseable el atender a pacientes infectados en cuartos especiales. Los pacientes infectados por HIV pueden utilizar las mismas salas de espera y baos

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que otros pacientes al menos que otras infecciones asociadas requieran de precauciones especiales. Precauciones en odontologa Se debe tener en cuenta que en odontologa existe un riesgo mayor en la atencin ambulatoria de pacientes infectados por HIV debido al contacto permanente con saliva, la cual es permanentemente contaminada en los procedimientos dentales por sangre. La saliva, la sangre y el fluido gingival de todos los pacientes deben considerarse infectivos y se deben utilizar protecciones de barrera adecuadas en todos los procedimientos dentales. Gua Existe una gua de mnima que se debe aplicar en el consultorio de todo dentista con el fin de controlar las infecciones. Adems de tener en cuenta que: Los guantes deben usarse cuando se entra en contacto con membranas mucosas, sangre, fluido gingival o saliva de todos los pacientes. Los barbijos descartables y protector de ojos deben utilizarse cada vez que se prevea salpicaduras o aerosoles. Los instrumentos que entren en tejidos blandos, huesos, o en el sistema vascular deben ser esterilizados luego de cada uso. Tambin deben ser esterilizados o al menos tratados con sustancias qumicas germicidas apropiadas los instrumentos que contacten con membranas mucosas intactas. Deben utilizarse ciertos procedimientos tales como tapas de goma, evacuacin rpida, correcta forma de sentarse del paciente, para mantener en un mnimo las salpicaduras o aerosoles. Cualquier equipo dental o superficie que pueda contaminarse y que sea de dificil desinfeccin, tales como unidades de rayos X, deben ser cubiertas con coberturas impermeables que puedan ser reemplazadas luego de cada uno. En lo posible la ropa apropiada (8, Tabla I) debe ser cambiada y lavada todos los das o cuando est visiblemente manchada. La ropa utlizada en las reas de odontologa son suficientes para contener las salpicaduras o aerosoles y no es necesario el uso de batas o delantales plsticos. Aunque la OSHA (Occupational Safety and Health Administration, E.U.A.) recomienda el uso de chaquetas con mangas largas, las de mangas cortas son igualmente aceptables. La piel cuando est intacta es una excelente barrera contra los patgenos que se transmiten por sangre.

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Deben considerarse sin embargo: (a) la ropa de trabajo debe ser indefectiblemente diferente de la ropa de calle. (b) no se debe usar la ropa de trabajo en otras reas diferentes a las de esas condiciones.

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TABLA I
Cuidados mnimos que debe seguir el odontlogo para minimizar riesgos en el consultorio. Debe ser cumplido estrictamente en el control de HIV. 1. Cuidadosa historia clnica de cada paciente. 2. Vacunacin con hepatitis B. 3. Antispticos para lavado de boca del paciente. 4. Lavados de manos con antispticos. 5. Guantes de ltex descartables. 6. Uso de barbijos descartables. 7. Proteccin de ojos. 8. Adecuada ropa. 9. Sistema para descarte de material punzante. 10. Instrumentos esterilizables. 11. Limpiadores ultrasnicos. 12. Material adecuado para el guardado de instrumentos. 14. Estufas esterilizantes (con su sistema de control). 15. Sustancias limpiadoras de superficies. 16. Coberturas adecuadas para las superficies de trabajo. 17. Cuidados en los sistemas de descarte de la basura. 18. Uso de tapas de goma. Precauciones para autopsias Cuando se realizan autopsias adems de observar las precauciones universales deben considerarse los siguientes procedimientos:

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Gua Las personas o sus ayudantes que realicen procedimientos postmortem debern llevar sin excepcin guantes, barbijos, protector de ojos, bata y una cubierta impermeable (o bata impermeable). Los instrumentos y las superficies contaminadas durante el procedimiento postmortem deben ser considerados como potencialmente infecciosos y deben ser descontaminados con una sustancia germicida apropiada.

Precauciones para autopsias Debido a que la sangre de todos los pacientes debe ser considerada potencialmente infecciosa, el uso de precauciones universales para todos los materiales debe ser estricto y por ende no deben colocarse marcas o signos identificatorios a los pacientes infectados con HIV positivos u otros patgenos. Adems de las precausiones para la atencin de pacientes generales, listada ms arriba, se debe recomendar en los laboratorios clnicos una serie de medidas a fin de reducir los riesgos en el laboratorio. Gua Toda la sangre o fluidos con sangre deben ser colocados durante su transporte en un recipiente con una tapa de seguridad que prevenga prdidas de lquidos. Debe tenerse cuidado cuando se obtiene la sangre o los fluidos biolgicos de no manchar afuera de los recipientes. Cuando el recipiente de transporte no sea seguro, se debe adicionar un segundo recipiente. No usar tubos de vidrio para el transporte de muestras ni tapones de goma. Bajo ningn concepto se usarn tapones de algodn los cuales debern quedar descartados del uso en el laboratorio para transporte de muestras. Indefectiblemente se usarn tubos o recipientes plsticos con tapas a rosca. Se debe tener cuidado cuando se abran estos recipientes a fin de evitar salpicaduras. Cuando se abren tubos con presin (tipo vacutainer) o se realizan procedimientos que puedan tener riesgos de salpicaduras, el personal deber utilizar barreras protectoras adecuadas. Estas barreras incluyen: guantes, barbijos, protector de ojos o de cara, o un protector total de cara. Como mtodo alternativo a la mscara y al protector de cara se puede trabajar en un flujo laminar de seguridad biolgica (clase I o II). Tambin es posible disminuir las salpicaduras notablemente cuando se abren los tubos a presin, cubriendo la tapa con una gasa de tamao apropiado. Las manos deben lavarse luego cada vez que se saca los guantes y cuando se terminan las actividades en el laboratorio. Debe utilizarse siempre cuando se

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trabaja en el laboratorio delantales de laboratorio, batas, y otro tipo de ropa protectiva a fin de prevenir contaminacin de la piel o el manchado de la ropa. La ropa protectora debe dejarse cada vez que se retire del laboratorio. Los procedimientos que pueden generar aerosoles como, sonicacin, mezclados vigorosos, o cosecha de huevos embrionados o tejidos infectados debern realizarse en condiciones de cmaras protectoras de seguridad (campanas) o de poseerlos, en gabinetes de bioseguridad. Son muy efectivos los cabezales de centrfuga con tapas. En su defecto utilizar siempre la centrfuga cerrada. No se debe nunca pipetear con la boca; para ello se deben utilizar mecanismos de pipeteo mecnico. Las agujas y jeringas slo se deben usar cuando son necesarias y cuando no existan otras alternativas. Las agujas nunca deben ser colocadas nuevamente en sus protectores. Debe tenerse en el laboratorio sistemas adecuados para su descarte y los ms cercanos al rea de trabajo. Tampoco deben ser manipuladas con las manos o colocados tapones de goma o similares en sus puntas. Descartar siempre las agujas en un recipiente resistente a las salpicaduras. No se debe comer, fumar o tomar agua en rea de trabajo. Se debe prohibir el colocarse maquillaje en el rea de trabajo. Los reactivos controles si son derivados de la sangre o subproductos de ella deben ser considerados infecciosos. Las superficies de laboratorios deben ser descontaminadas todos los das y luego de cada salpicadura de sangre o fluidos biolgicos. Adems de los germicidas comerciales se puede utilizar una solucin de hipoclorito de sodio (lavandina) en una concentracin de 1:10. Cuando se vuelcan largos volmenes de lquidos son elementos infecciosos la superficie contaminada debe ser cubierta primero con lquido germicida, luego limpiada, y por ltimo descontaminada con lquido germicida; debe utilizarse guantes durante el lavado. Los materiales contaminados del laboratorio tales como desechos micriobiolgicos, desechos de patologa, sangre o productos de la sangre, deben ser colocados en recipientes con tapas resistentes a prdidas de lquidos. Para su desecho se debe proceder de acuerdo a regulaciones locales, provinciales o estatales. Los sueros y tejidos que se guarden deben ser claramente identificados como posibles infecciosos.

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El equipo cientfico que est contaminado o existan riesgos de que se halla contaminado, debe ser descontaminado con las sustancias qumicas adecuadas y utilizadas nuevamente. Debe lavarse las manos al terminar las actividades del laboratorio luego de haberse quitado toda la ropa protectora. Toda persona en el rea de salud debe informar a su supervisor o superior de cualquier accidente de exposicin a sangre o fluidos biolgicos incluyendo exposiciones parenterales (pinchazos o cortes) o de membranas mucosas (salpicaduras en ojos, nariz o boca) o cutneos (en piel intacto o no intacto). El supervisor deber proceder segn lo visto en esta revisin como "Manejo de las exposiciones percutneas a sangre y otros fluidos infectados". Todas estas precauciones se aplican tambin a investigadores que trabajan con sangre o fluidos biolgicos contaminados. Precauciones para laboratorios forenses La sangre de todos los individuos debe ser considerada infecciosa. Para precauciones adicionales en el lugar de trabajo las siguientes precauciones son recomendadas para los trabajadores en laboratorios forenses: Gua Todas las personas realizando o asistiendo en procedimientos postmortem deben usar sin excepcin guantes, barbijos, protector de ojos, batas y delantales plsticos. Las superficies y los instrumentos contaminados durante los procedimientos postmortem deben ser considerados como potencialmente infecciosos y deben ser descontaminados con sustancias qumicas germicidas apropiadas. Precauciones en las reas de obstetricia (a) En el rea de parto Debe recordarse que indefectiblemente cuando se trabaja en alumbramientos existirn gotas de sangre, salpicaduras e inclusive en ocasiones volmenes importantes de sangre y es por ello que el obstetra debe cumplir obligatoriamente con las precauciones universales; de ellas remarcaremos:

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Debe utilizarse en la sala de partos guantes, batas, barbijos y protector de ojos. Ocasionalmente se puede utilizar delantales plsticos. Evitar el succionamiento boca-tubuladura del recien nacido, debe reemplazarse este procedimiento con succiones mecnicas manuales o de sistemas comerciales que se adhieren a los sistemas de vaco adicionados en la pared de la mayora de los hospitales y sanatorios. No existe registro definido del nivel de vaco necesario para un succionamiento efectivo y seguro de meconio de trquea de los RN. Algunos mdicos arbitrariamente utilizan una presin negativa de 100 a 130 mm Hg, pero es sabido que 80 mm Hg es suficiente. (b) En el rea de la atencin ambulatoria. Cuando se realizan exmenes plvicos utilizar en ambas manos guantes descartables de ltex o vinilo. Luego de quitarse los guantes siempre lavarse las manos (muchas veces al sacrselos se contaminan las manos). Utilice instrumentos y espculos descartables o aqullos que se pueden esterilizar al vapor. El simple lavado de los espculos no es suficiente para su desinfeccin; la esterilizacin con xido de etileno no es prctica. La esterilizacin con glutaraldehido es logsticamente ms compleja y mucho ms cara que el autoclavado. Las puntas de los criocauterizadores deben ser desinfectadas en glutaraldehido entre 10 y 45 minutos y luego lavadas detenidamente con agua corriente. La mayora de las empresas manufacturadoras de aparatos de ultrasonidos vaginales recomiendan que sus puntas sean cubiertas con preservativos durante su uso y luego desinfectadas como se indic en el punto anterior. Los anillos para prueba de tamao de diafragmas pueden desinfectarse mediante lavados con agua y jabn y luego inmersin por 15 minutos en alcohol. Colocar los elementos filosos o puntiagudos en recipientes resistentes a los pinchazos.

TABLA II Ejemplos de equipo protector recomendado para trabajadores en el rea de la salud a fin de reducir los riesgos de la transmisin de los virus HIV y Hepatitis B

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Control de sangrado con mucho sangrado Control de sangrado con sangrado mnimo Nacimientos de emergencia Extraccin de sangre Colocacin de tubuladuras intravenosas Intubacin intratraqueal u obturador esofgico Succionamiento nasal /oral Limpieza y manipuleo de instrumentos con contaminacin microbiana Toma de presin Medicin de temperatura Colocacin de inyecciones

Si Si Si Ocasionalmente Si Si

Si No Si No No No

Si No Si, si hay salpicadura No No No, al menos que existan salpicaduras No, al menos que existan salpicaduras No

Si No Si, si hay salpicadura No No Si, al menos que existan salpicaduras Si, al menos que existan salpicaduras No

Si Si

No No, al menos que est sucio

No No No

No No No

No No No

No No No

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I. Acerca del riesgo

La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) constituye un problema acuciante en todo el mundo con amplias dimensiones y repercusiones sociales, culturales, econmicas, polticas y legales. Los conceptos y conocimientos de la biologa del virus son muy dinmicos y por ello en este rea, se mantiene el inters de control de la infeccin. Podramos decir que las medidas de control de infeccin han sido largamente ignoradas por obstetras, gineclogos, dentistas y laboratoristas entre otros profesionales de las reas de salud. Aunque los ojos y la preocupacin ha sido puesta en el HIV, es muy lgico pensar que stas deben ser enfocadas tambin hacia el virus de la Hepatitis B dado que el riesgo de transmisin en el lugar de trabajo es mayor. El Centro de Control de Enfermedades de los E.U.A. (CDC) estima que anualmente unos 12.000 trabajadores de la salud que han sido expuestos a sangre contaminada por el virus de la Hepatitis B (HBV) adquieren la infeccin; que 500 a 600 de ellos son hospitalizados como resultado de esta infeccin y que entre 700 y 1200 de esos pacientes infectados se convierten en portadores. De estos trabajadores infectados aproximadamente 250 morirn (12-15 de hepatitis fulminante, 170-200 de cirrosis y 40-50 de cncer de hgado). Desde que ha comenzado la epidemia de HIV hace 10 aos, ms de 1600 trabajadores de la salud han muerto en E.U.A. como consecuencia de infeccin por HVB. La mayora de los estudios muestran que un 10 a 30% de trabajadores de la salud muestran evidencias serolgicas de infeccin actual o pasada por HBV. El riesgo estimado de adquirir la infeccin por exposicin accidental a sangre contaminada es de un 6 a 30% cuando ello ha sucedido con sangre contaminada por el virus de la Hepatitis B y es menos de un 0,5% cuando se ha recibido puncin accidental con sangre contaminada con HIV. Sin embargo y a pesar de todo es el virus HIV lo que ms asusta a la comunidad de trabajadores en el rea de salud. Aunque HIV ha sido aislado de un nmero de fluidos biolgicos, secreciones y excreciones los nicos fluidos implicados en la transmisin han sido, al menos por ahora, sangre, semen, y leche materna. En trabajadores de la salud, solamente la sangre ha sido implicada en la transmisin de la infeccin. La transmisin de la infeccin de HIV en reas de salud pueden ser consideradas de tres maneras: desde el trabajador de la salud al paciente, del paciente al trabajador de la salud y de paciente a paciente.

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De trabajador a paciente Hasta hace muy poco no se haban reportado casos de transmisin de la infeccin de HIV de trabajadores de la salud infectados a sus pacientes a pesar de los innumerables trabajos publicados de trabajadores infectados, en especial cirujanos que realizaron gran cantidad de cirugas (algunos ms de 200) sin haber infectado a sus pacientes. Por ello, se pensaba que no exista este riesgo. Sin embargo han aparecido publicados recientemente una serie de trabajos donde en total seran 5 las personas infectadas, las cuales recibieron atencin odontolgica de un profesional con SIDA. En todos los casos se les realiz procedimientos invasivos. Los virus aislados (demostrado por anlisis moleculares) en cada caso estaban muy relacionados con el del dentista tratante y no guardaban ninguna relacin de los virus aislados en el rea geogrfica de donde vivan los pacientes. Estas son las nicas publicaciones en donde se implica seriamente la transmisin de un profesional infectado a sus pacientes, los cuales todos recibieron procedimientos invasivos. Sin embargo an no ha quedado perfectamente establecido, tanto del modo preciso de transmisin como tambin la razn de transmisin de mltiples pacientes en una misma prctica. Sin embargo, el virus de la Hepatitis B, que se transmite de similares maneras al del HIV, ha sido tambin transmitido a mltiples pacientes por trabajadores de la salud infectados y los cuales realizaron procedimientos invasivos. De paciente a trabajador Numerosos trabajos han sido realizados o an se continan en diversas regiones del mundo observando la transmisin de HIV en personal de salud que fue expuesto involuntariamente al virus HIV. En cada uno de estos trabajos las personas estudiadas han tenido diferentes tipos de exposiciones. Como se ver ms abajo, ellas van desde pinchazos con agujas contaminadas (en algunos casos intramuscularmente) hasta salpicaduras en piel o membranas mucosas. El estudio que ms personal ha estudiado es el realizado en el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EUA en el ao 1988 en 1.201 trabajadores de la salud; en este estudio en 3 de ellos se pudo documentar seroconversin (cambio de su estado serolgico de negativo en el suero inicial a positivo en una muestra tomada al menos 180 das posteriores a la exposicin accidental) (0,25%); en todos los casos los trabajadores haban tenido pinchazos. Ninguno de los 103 (incluidos en los 1.201) trabajadores que haban tenido salpicaduras tuvieron seroconversin. Otros trabajos han sido realizados en los Estados Unidos. Uno de los 983 trabajadores realizado en 1988 en los cuales 137 tenan documentado pinchazos accidentales y 345 sustancial, exposicin de las membranas mucosas; ninguna de las personas estudiadas desarroll conversin serolgica. Otro trabajo con 212 trabajadores con 625 exposiciones accidentales pudo demostrar 1 caso de seroconversin (0,47%). Existen otros trabajos publicados en la literatura de estudios prospectivos.

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En adicin a los casos de seroconversin antes descritos existen en la literatura otros 12 casos (total 18 casos de demostrada seroconversin) Tabla 2. Adems existen otros 12 casos en donde existe sospecha de seroconversin pero al no tener un suero de base (previo a la exposicin) no es posible demostrar que el trabajador de la salud haya adquirido la infeccin por exposicin accidental (Tabla 3). De los casos de seroconversin demostrada, 13 fueron de EUA, 2 de Francia y uno de Inglaterra, Martinica e Italia. De estos 18 reportes, 13 tuvieron exposicin parenteral (por ej.: pinchazo), cinco fueron causados por exposicin de membranas mucosas o piel no intacta, y una fue el resultado de exposicin parenteral a virus concentrado (en una persona que estaba purificando virus). En 14 de estos 18 se describi un sndrome asociado con su infeccin. De paciente a paciente En varios pases se ha descrito la transmisin de HIV entre pacientes mediante agujas, jeringas o equipos reusables contaminados. En Rusia se describi la transmisin de HIV en 41 nios los cuales adquirieron la infeccin por el uso de una jeringa en donde se aspir sangre contaminada. En el Zaire se demostr que las infecciones eran un factor de riesgo importante en la transmisin de HIV en nios menores de 24 meses. Adems se ha informado de transmisin de la infeccin en dadores de sangre en Espaa y Mxico, en hemodilisis en la Argentina, y acupuntura en Francia. Todos estos casos enfatizan la necesidad de una correcta esterilizacin y desinfeccin de equipo reusable y marca la importancia del uso de material descartable cuando ste est disponible. La transmisin de HIV a travs de sangre o sus productos contaminados con HIV fue descrito en los inicios de la epidemia. Tambin en los comienzos ha existido transmisin de HIV en transplantes de rganos infectados, tejidos y por inseminacin artificial (semen). Estos casos de transmisin han sido hoy minimizados por la accin de la autoexclusin en las donaciones y por el control de la sangre de dadores de sangre, de tejidos, rganos y semen. Sin embargo en algunos lugares estos controles no han sido claramente establecidos y por ello an suceden casos de transmisin de HIV en los centros de salud.

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Tabla 1 Estudios prospectivos en trabajadores de la salud expuestos a HIV

Lugar EUA EUA EUA EUA Canad Italia Grecia EUA (dentis) EUA (dentis) N de exposiciones 1.201 860 626 482 281 195 41 1.309 110 N de Trabajadores 1.201 860 212 359 281 195 41 1.309 255 N de infectados 3 0 1 1 0 0 0 1 0 % 0,25 0 0,47 0,27 0 0 0 0,07 0

Tabla 2 Datos de infeccin de HIV en trabajadores de la salud con ningn otro riesgo y que han sido publicados en la literatura . Casos documentados de SEROCONVERSION
Pas 1 2 3 4 5 6 7 8 Inglaterra EUA Francia Martinica EUA (CDC) EUA (CDC) EUA (CDC) Italia Tipo de Exposicin Pinchazo Pinchazo Pinchazo Pinchazo Pinchazo Membranas Mucosas Piel no intacta Memabranas Mucosas Pinchazo Pinchazo Objeto afilado Pinchazo Pinchazo Pinchazo Dos pinchazos Pinchazos Objeto afilado Cutnea Sintomtico Si Si Si Si Si No Si Si Si Si Si No Si Si Si Si Nr Nr

9 Francia 10 EUA 11 EUA 12 EUA 13 EUA (CDC) 14 EUA 15 EUA 16 EUA 17 EUA 18 EUA Nr.: no reportado

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Tabla 3 Datos de infeccin de HIV en trabajadores de la salud con ningn otro riesgo y que han sido publicados en la literatura. Casos No Documentados de SEROCONVERSION Pas Dinamarca EUA Francia Inglaterra EUA EUA EUA EUA EUA Mjico Alemania Italia Tipo de Exposicin Ciruga en Zaire Pinchazo con la basura Trabajador en terapia Piel no intacta Biopsia colnica Pinchazo Dos pinchazos Dos exposiciones / desconocidas Mltiples pinchazos Pinchazo Pinchazo Pinchazo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

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II. Prevencin de la transmisin de HIV en trabajadores de la salud

En la parte anterior establecimos claramente que los trabajadores de la salud presentan un riesgo muy bajo de adquirir la infeccin de HIV de pacientes infectados por exposicin accidental a pinchazos con agujas u otras exposiciones con sangre. Sin embargo, est claro que no existe riesgo CERO. Los accidentes que han resultado en la transmisin de HIV de un paciente infectado a un trabajador de la salud han sido en su mayora debido a pinchazos con agujas contaminadas. Los contactos prolongados con sangre HIV-positiva en membranas mucosas o en piel no intacta tambin han causado algunos de los casos de transmisin del virus, pero ellos han sido muchsimo menos frecuentemente descritos que los pinchazos con agujas. Educacin de los trabajadores de la salud El control de la infeccin en el rea de salud est basado en la comprensin de los mecanismos de transmisin de la infeccin. Esta educacin debe incluir informacin bsica en las varias rutas de transmisin de los agentes infecciosos (por ej.: transmitido por aire, gotas o sangre). Una vez que el trabajador de la salud entiende los diferentes mecanismos de transmisin de la infeccin, necesita conocer cmo aplicar esta informacin en los lugares de trabajo cuando se enfrenta con el problema de HIV/SIDA. Precauciones universales para sangre y fluidos corporales para prevenir la transmisin de HIV en el rea de trabajo En 1985 el CDC desarroll una estrategia de "Precauciones universales para sangre y fluidos corporales" para referirse a las preocupaciones que existan acerca de la transmisin de HIV en el lugar de trabajo. Estos conceptos conocidos ahora como "Precauciones universales" remarcan que todos los pacientes deben asumir que pueden estar infectados con HIV u otros patgenos que se transmiten por sangre. En el hospital, sanatorios o reas de atencin mdica los trabajadores de la salud deben tomar estas precauciones universales cuando se van a exponer a sangre, algunos otros fludos biolgicos (Tabla 1) o bien a cualquier fluido biolgico contaminado con sangre. Las precauciones universales es un concepto que ha evolucionado en los ltimos aos en respuesta a la epidemia de HIV. Estas precauciones estn basadas en conceptos del control de la infeccin que son en realidad mucho ms viejas que el problema presentado pro HIV/SIDA. Las precauciones universales requieren que el trabajador de la salud actualice sus prcticas del control de la infeccin para todos los pacientes al mximo nivel, sabiendo que es

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prcticamente imposible identificar a todos los pacientes infectados con HIV o por otros agentes infecciosos. La sangre, fluidos corporales (indicados en la Tabla 1) y las agujas, deben ser manipuladas con el mismo grado de precaucin sin importar el diagnstico. Otro concepto levemente diferente pero que bordea con el de precauciones universales, es el concepto de aislamiento de sustancias corporales. Este concepto enfoca en el aislamiento de potenciales sustancias corporales infectadas a travs del uso de barreras precautorias (por ej.: ropa protectora). El aislamiento de sustancias corporales eleva el nivel general de las barreras de precaucin usadas en la atencin rutinaria de los pacientes de tal manera que, los guantes son usados cuando se contacta con membranas mucosas, piel no intacta y con los lquidos corporales (incluyendo sangre, drenaje de heridas y otros fluidos). Las precauciones universales enfocan en proteger a los trabajadores de la salud de los patgenos transmitidos por la sangre. El inters de las precauciones universales es el de minimizar el contacto de la sangre o de los fluidos corporales con sangre mediante el uso de barreras apropiadas, especialmente guantes. Las precauciones universales enfatizan que la sangre es la nica importante fuente de HIV, virus de la Hepatitis B, y otros patgenos transmitidos por sangre, en las reas de la salud. Los esfuerzos en el control de la infeccin deben enfocar tanto en la prevencin de exposiciones con sangre como en la inmunizacin de los trabajadores de la salud con vacunas de la Hepatitis B. Como vimos en la Tabla 1, este concepto tambin se aplica cuando se trabaja con fluidos corporales como LCR, fluido sinovial y fluido peritoneal, entre otros. Un concepto que diferencia precauciones universales del de aislamiento de sustancias corporales, es que el de precauciones universales no se aplica a fluidos corporales o sustancias corporales tales como los enmarcados en la Tabla 2 al menos que contengan sangre visible. La racionalidad para sto es que los riesgos de transmisin del HIV o del virus de la Hepatitis B de estos fluidos, es extremadamente bajo o no existente. Sin embargo, por el otro lado, el aislamiento de sustancias corporales, considera que se debe utilizar guantes, siempre, aunque se manipulen fluidos corporales de muy bajo riesgo tales como orina o heces entre otros. Este sistema de aislamiento de sustancias corporales, est designado a: 1) reducir el riesgo de la transmisin nosocomial de agentes infecciosos de paciente a paciente. 2) proteger al trabajador de la salud de exposiciones a agentes infecciosos que se transmiten por la sangre y tambin los que no se transmiten por ella; y 3) proteger a los pacientes de exposiciones a trabajadores de la salud infectados. La implementacin de este sistema elimina la necesidad de asignar pacientes a otras categoras de aislamiento con excepcin de los pacientes con sospechas o condiciones confirmadas de infecciones transmitidas por aire (por ej.: tuberculosis pulmonar, varicela u otras enfermedades que tradicionalmente requieren de algn tipo de aislamiento segn lo establecido en un informe del CDC). Sin importar el tipo de aislamiento adoptado, todas las reas de salud deben tener

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polticas de control de las infecciones y deben incorporarse al menos como mnimo prcticas que utilicen las precauciones universales. Qu sistema se debe utilizar?. Muchos centros de atencin mdica han adoptado sus propias polticas de control que combinan las mejores partes de cada uno de estos dos sistemas de control de la transmisin. La mayora de los centros han implementado las precauciones universales y han agregado algunos conceptos del de aislamiento de sustancias corporales. Un concepto que ha generado conceptos confusos es el de "exposiciones", el cual es definido segn el CDC como: "el contacto durante el trabajo normal en reas de salud con sangre u otros fluidos biolgicos a los cuales se aplican las precauciones universales, a travs de la inoculacin percutnea o contacto con una herida abierta, piel no intacta o membranas mucosas". Un "trabajador expuesto" se define como "un individuo que se ha expuesto mientras realizaba sus labores". Debe ser tenido en cuenta que en muchas ocasiones existen impredecibles o emergentes naturales encontrados por trabajadores de las emergencias o del rea de la seguridad pblica que hacen muy dificil y a veces imposible diferenciar entre fluidos biolgicos "peligrosos" y los que no lo son. Por ejemplo: un mal alumbrado puede limitar la visualizacin de sangre en vmitos. Debido a ello el CDC ha planteado que: cuando los cuerpos de emergencia mdica o de trabajadores pblicos -relacionados con la salud- se encuentran con fluidos biolgicos en condiciones incontrolables de emergencias, en donde es dificil diferenciar, si no imposible, entre tipo de fluidos, ellos deben tratar todos los fluidos biolgicos como potencialmente peligrosos. Seleccin de las barreras protectoras El hecho de asuncin de las precauciones universales, como est definido por el CDC, es que las barreras protectoras deberan reducir los riesgos a exposiciones a sangre, fluidos corporales contaminados con sangre, y otros fluidos a los cuales se aplican las precauciones universales. Sin embargo, es importante remarcar que las precauciones universales tienen como intencin suplementar medidas existentes como el de lavado de manos. El tipo de barrera elegido depende de la situacin clnica. En general, la seleccin de este tipo de barrera protectora, equipo protector o prctica de trabajo, debe incluir en sus consideraciones: 1) la probabilidad de exposicin a sangre o fluidos biolgicos; 2) el tipo de fluido biolgico contactado; 3) la cantidad de sangre o fluido biolgico que se espera encontrar; y 4) la probable ruta de transmisin. Guantes. Se puede esperar que los guantes reduzcan la incidencia de contaminacin en las manos pero, ellos no pueden prevenir las heridas penetrantes o cortantes de las agujas, bisturies u otros instrumentos puntiagudos. Los guantes mdicos incluyen aquellos denominados de ciruga estriles o los de examinacin no estriles, ya sean de vinilo o de ltex. Parecera que los guantes de vinilo y de ltex proveeran de un igual grado de proteccin. Existe un muy falso concepto en el rea mdica de nuestro pas y es el de que

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dobel par de guantes protege an ms; cuando un objeto punteagudo atraviesa el ltex por un acto involuntario es similar la proteccin de uno o dos. No existe ningn estudio cientfico que haya demostrado las ventajas del doble guante, es ms, al usar el doble guante se crea una falsa imagen de seguridad y se olvidan el resto de las precauciones universales. Mscaras y protectores de ojos. Las mscaras y los protectores de ojos reducen significativamente la incidencia de la contaminacin de sangre u otros fluidos biolgicos contaminados en membranas mucosas de la boca, nariz y ojos. El criterio para la seleccin del apropiado tipo de mscara o protector de ojos debe tener en cuenta la probabilidad de generar salpicaduras y/o gotas de sangre durante los procedimientos como tambin, la visibilidad requerida para situaciones especficas. Ropa protectora. Batas, cubiertas protectoras tipo delantales plsticos y otras ropas protectoras reducirn la posibilidad de contaminacin con sangre de piel expuesta y del manchado de la ropa. La seleccin de la ropa protectora, ya sea descartable o reusable, debe estar basada en la cantidad de sangre a la cual uno se va a ver expuesto y la probabilidad de que la piel expuesta va a ser contaminada y la ropa manchada. A quines se aplican las precauciones universales Se incluye en el concepto de "trabajadores de la salud", y a ellos tambin se aplican estas precauciones universales, a enfermeras, mdicos, dentistas, optometristas, bioqumicos, tcnicos de laboratorios, personal de procesamiento de autopsias, personal de limpieza, personal de lavandera y todo aquel que en su trabajo requiere del contacto con pacientes, sangre, fluidos biologicos o tejidos. Importante, personas tales como administrativos, cajeros, personal en historias clnicas u otros de labores parecidas sin contacto con los antes descriptos se consideran sin riesgo alguno y las precauciones universales no se aplican a ellos en ningn caso. Manejo de las exposiciones percutneas a sangre y otros fuidos corporales infectados Ante cualquier exposicin en el rea de la salud a un individuo que tiene SIDA, o que es HIV positivo o que rehusa realizarse estudios serolgicos, el trabajador que se ha expuesto debe recibir consejo, evaluacin clnica y serolgica inmediatamente despus o lo antes posible, de la exposicin. El trabajador expuesto debe estar informado que debe informar y recibir atencin mdica en cualquier proceso febril que le ocurra en las 12 semanas posteriores a la exposicin. Esta enfermedad, particularmente si est caracterizada por fiebre, erupcin o linfoadenopata, puede ser indicativa de infeccin reciente por HIV; sin embargo debe tenerse en cuenta que segn vimos antes, la posibilidad de que esto ocurra es muy baja. Posteriores a estos estudios iniciales, los trabajadores seronegativos deben ser retesteados a las 6 semanas, 12 semanas, y 6 meses posteriores a la exposicin para determinar si ha

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ocurrido la transmisin. Durante este proceso de seguimiento y evaluacin (especialmente las primeras 6-12 semanas, cuando la mayora de las personas expuestas se espera que seroconviertan), el trabajador expuesto debe seguir una serie de recomendaciones que son la de los pacientes infectados y stas incluyen el abstenerse a donar sangre o usar barreras protectoras en sus relaciones sexuales. Durante todo el proceso en que este estudio se haga es vital que se mantenga y proteja la confidencialidad del trabajador. Si el paciente del cual sucedi la exposicin, es estudiado serolgicamente y resultase ser negativo, el suero de base y todos los procedimientos de seguimiento 12 semanas despus pueden ser realizados si es el deseo del trabajador o recomendado por el mdico o profesional a cargo. Si el paciente no puede ser identificado, las decisiones acerca del apropiado seguimiento deben ser individuales. Los estudios serolgicos deben ser provistos por el empleador, a todos los trabajadores que estn preocupados por haber estado expuestos al virus HIV del caso no identificado.

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PRECAUCIONES UNIVERSALES
RESUMEN

Lavarse las manos antes y despus de cada procedimiento independientemente de si se usan guantes. Lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabn luego de exposicin involuntaria a sangre o fluidos biolgicos. Usar guantes cuando se anticipa el contacto con sangre o fluidos biolgicos, membranas mucosas o piel no intacta o con superficies cubiertas con sangre o fluidos biolgicos. Usar mscaras (barbijos) y protectores de ojos durante procedimientos que puedan generar salpicaduras o aerosoles en el aire (tipo algunas prcticas odontolgicas o procedimientos quirrgicos, examinaciones post mortem y broncoscopas). Usar batas o cubiertas protectoras plsticas cuando existen probabilidades de salpicaduras con sangre. Tener extraordinario cuidado en el manipuleo de agujas u otros objetos punteagudos. Eliminar todos los objetos punteagudos en envases resistentes a las pinchaduras. Las bandejas de comida descartables son innecesarias. Los platos, cubiertos y utensillos pueden ser manipulados y lavados acorde con las rutinas ordinarias de los centros de atencin. Asegurarse de que siempre existan equipos de resucitacin boca-aboca en las emergencias. Excluir de la atencin de pacientes todo el personal con lesiones exudativas o dermatitis hasta que stas hayan desaparecido. Descontaminar las superficies de trabajo donde ha habido salpicaduras inmediatamente o tan pronto sea posible con sustancias germicidas o con lavandina en una solucin de 1:100 utilizando en este procedimiento guantes. Se debe secar las salpicaduras primero con toallas absorbentes y descartables o medios similares.

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III. Acerca de la esterilizacin y desinfeccin en las reas de atencin mdica

Ha sido descrito con anterioridad en la parte I de esta serie, que el virus HIV puede ser transmitido de una persona a otra a travs del uso de agujas y jeringas no estriles contaminadas como tambin por todo instrumento punzante. Los profesionales en el rea de salud han estado descontaminando los intrumentos utilizados en la prctica diaria por ms de cien aos. Es realmente admirable que un proceso realmente histrico, tan universal y tan bsico sea an desconocido por muchas personas en el rea de salud y que adems a pesar de los aos, sea poca la literatura mundial que se ha escrito al respecto. Principio bsico El proceso de "limpiado" es un proceso fsico que "remueve", ms que matar los microorganismos, y es el primer paso de cualquier contaminacin. Luego del "limpiado" la contaminacin tiene que seguir uno de dos posibles caminos: ya sea la esterilizacin o la desinfeccin. "Esterilizacin" es una palabra que define un concepto absoluto: "mata todas las formas de la flora microbiana incluyendo sus formas ms resistentes -las endosporas bacterinas-. "Desinfeccin" es un trmino relativo; la proporcin de flora microbiana matada depende del poder intrinseco y de la resistencia innata del microorganismo. Los microbios pueden ser clasificados en trminos de su resistencia a la destruccin en orden descendente: a) endosporas bacterianas; b) bacilo tuberculoso; c) esporas de hongos; d) virus hifroflicos; e) hongos vegetativos; f) virus lipoflicos; g) bacterias vegetativas. La esterilizacin es realizada convenientemente por diferentes procesos de "calor", ya sea seco o hmedo. El calor hmedo se puede lograr con "autoclaves" (ver ms abajo) y el seco con estufas que llegan a temperaturas de 160C. Los desinfectantes qumicos estn siempre considerados de acuerdo con su capacidad bicida en de: alta capacidad, intermedia y de baja capacidad. Los desinfectantes de alta capacidad actan contra todas las formas de microorganismos incluyendo las esporas bacterianas y pueden, en ocasiones esterilizar si el contacto es suficientemente largo (p. ej.: el hervido de los instrumentos por 5 minutos o ms puede significar alto nivel de desinfeccin). Un nivel intermedio de desinfeccin pueden matar los bacilos de la tuberculosis y todo lo dems que no sea esporas bacterianas y algunas veces pequeos virus nolipdicos (p. ej. enterovirus). Un bajo nivel de desinfeccin no es eficiente en matar bacilos tuberculosos y en ocasiones no es suficiente para matar muchos virus y hongos. Los "antispticos" son agentes microbicidas que se aplican a la piel y tejidos.

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Clasificacin del instrumental Items crticos: son aquellos que penetran la piel, entran en el sistema vascular o son introducidos en tejidos estriles del organismo. Sus ejemplos se encuentran en los instrumentos de ciruga, catteres cardacos y artroscopios. Requieren de "esterilizacin". Items semicrticos: son los que entran en contacto con membranas mucosas intactas. Sus ejemplos se encuentran en endoscopios, espculos vaginales y en termmetros. Requieren de alta capacidad de desinfeccin. Items no crticos: son los que tocan piel intacta. Sus ejemplos se encuentran en aparatos de presin, paos de camas. Requieren ya sea de mediano nivel o bajo nivel de desinfeccin. Esterilizacin a) Lavado: Inmediatamente despus que los instrumentos han sido utilizados deben sumergirse en agua tibia y en un detergente. Deben cepillarse con un cepillo suave. De poseerse es recomendable utilizar lavador ultrasnico para las zonas del instrumental adonde el cepillo no tiene acceso. Se deben secar los instrumentos antes de realizar su envoltura. b) Envoltura: Los items crticos que no van a ser utilizados inmediatamente deben envolverse antes de ser autoclavados. Se deben envolver los instrumentos en dos hojas de un papel adecuado y de un tamao apropiado al instrumento a esterilizar. Envolver las dos hojas secuencialmente. Se deben sellar con una cinta de "autoclave" (estos tienen un indicador que confirma que el paquete ha sido procesado). Se debe marcar cada paquete con la fecha. c) Esterilizacin: I. Esterilizacin por vapor (autoclave). La esterilizacin por vapor en la autoclave es el mtodo recomendado para esterilizar el material mdico reutilizable incluyendo agujas y jeringas. Las autoclaves deben ser operadas durante un tiempo mnimo de 15 min. cuando se ha logrado una temperatura de 121C (250F), el vapor puede circular y penetrar. El tiempo de autoclavado es de aproximadamente 15 min. para el material no envuelto en "papel" y de al menos 30 minutos en el caso de paquetes chicos. En algunos lugares, los cuales no poseen autoclaves se han logrado similares resultados con las "ollas a presin". II. Esterilizacin por calor seco. Este tipo de esterilizacin se logra en estufas elctricas o en hornos a gas. Se utiliza en instrumentos que resisten temperaturas de al menos 170C (340F). Adems los papeles de envoltura (con excepcin del aluminio) no resisten

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estas temperaturas en el tiempo requerido para la esterilizacin. El tiempo de esterilizado es de dos horas a 170C luego que la temperatura ha llegado a este lmite. Aunque un horno de la casa, ya sea elctrico o a gas, puede ser satisfactorio para la esterilizacin a seco, slo se debe usar cuando los elementos "ideales" (autoclaves, estufas) no estn disponibles. d) Guardado: Deben guardarse los paquetes envueltos en armarios cerrados que no se encuentren a la altura del piso, lejos de las piletas y la humedad. La mxima duracin para guardado del material que se utilizaba en el pasado (7 semanas para el material esterilizado con doble papel) es ahora considerado invlido. El tiempo no contamina; los eventos s. El cuidado en el guardado del material esterilizado puede extender notablemente el tiempo de guardado de los materiales. Cuando uno es sumamente cuidadoso y el material est guardado en condiciones ptimas se puede mantener hasta un ao. e) Monitoreo del esterilizado: No existen datos en los cuales se puedan basar las recomendaciones para un correcto esterilizado. Peridicamente se deben controlar en las autoclaves las agujas de presin y temperatura. Se debe incluir peridicamente un marcador biolgico o qumico de monitoreo de esterilizacin. Los indicadores qumicos en tiras sufren un cambio de color cuando se logran las condiciones de esterilizacin, sin embargo no menos apropiados que los marcadores biolgicos (esporas). El marcador biolgico, marcador ms adecuado, es el de esporas de Bacilus stearothemophilus. Desinfeccin Existen dos formas de desinfectar los instrumentos: a) por calor, b) con sustancias qumicas. a) Alta capacidad de desinfeccin por calor: Se logra un alto grado de desinfeccin cuando se sumergen los instrumentos limpios en agua hirviendo durante 20 minutos. El tiempo mnimo requerido para que un instrumento se desinfecte es de 5 min. siendo sin embargo aconsejado el tiempo en exceso de 20 min., logrndose de esta manera la mejor desinfeccin posible en reas donde es el nico mecanismo viable. Por dcadas ste ha sido uno de los mecanismos que han utilizado los profesionales en el rea de salud. Este es el mtodo ms simple y confiable de inactivar la mayora de los microbios, incluyendo HIV, cuando no existen otros procedimientos. La ebullicin debe utilizarse como ltimo recurso cuando no existen autoclaves o estufas. El virus de la Hepatitis B es inactivo por ebullicin durante algunos minutos; HIV, que es muy sensible, es inactivado en an menor tiempo que HBV. Sin embargo y como se estableci anteriormente, a fin de estar seguro de la desinfeccin, la ebullicin se debe realizar por 20 min.

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b) Alta capacidad de desinfeccin por sustancias qumicas: Los qumicos deben ser utilizados cuando el calor no puede ser utilizado. Su performance puede estar afectada por muchos factores. Los materiales a desinfectar por sustancias qumicas deben ser antes limpiados correctamente debido a que las sustancias qumicas no desinfectan en presencia de sustancias orgnicas, entre ellas, la sangre; adems debe tenerse en cuenta que pueden perder rpidamente su capacidad inactivadora especialmente cuando se lo guarda a temperaturas superiores a 26C. La desinfeccin con sustancias qumicas no debe ser utilizada para agujas y jeringas. Los instrumentos que realizan cortes en la piel o los de procedimientos invasivos se desinfectarn con estas sustancias como ltimo recurso y en imposibilidad de esterilizacin o de desinfeccin mediante ebullicin. Si las sustancias qumicas es el mtodo elegido, se debe utilizar slo si se puede asegurar la adecuada concentracin y actividad de la sustancia qumica; adems, como dijimos anteriormente, debe previamente lavarse cuidadosamente todo el material a sumergir en las sustancias qumicas. Algunos instrumentos deben ser secados antes de su inmersin debido a que la sucesiva inmersin de instrumentos mojados puede diluir estas soluciones por debajo de su nivel de efectividad. El glutaraldhedo al 2% y el perxido de hidrgeno al 6%, son los dos desinfectantes de alta capacidad ms utilizados. Sin embargo, otros como por ejemplo el alcohol, productos fenlicos o los productos de amonio quaternarios son tambin utilizados con eficiencias considerables. I. Glutaraldhedo El glutaraldhedo es usualmente comercializado al 2% en una solucin acuosa que requiere del agregado de un "activador". Esta activacin requiere del agregado de un polvo o de un lquido buffer que se comercializan con la solucin alcalina. La inmersin total del instrumento en la solucin activada destruye las bacterias vegetativas, hongos y virus generalmente en 30 min. La inmersin por ms de 10 horas es necesaria para la destruccin de las esporas (esterilizacin). Luego de la inmersin en esta sustancia, los instrumentos deben ser lavados extensivamente con agua destilada estril a fin de remover los residuos de glutaral. Luego, los instrumentos deben ser manipulados con forceps y guantes y deben ser secados nicamente con toallas estriles. Deben ser utilizados inmediatamente de realizado el procedimiento debido a que no existen formas para guardar estos materiales desinfectados. Una vez activados este producto permanece activo por un tiempo no mayor de 20 das. Si la solucin se vuelve turbia se debe descartar inmediatamente. Se debe tener cuidado frente a la toxicidad y a los vapores que emanan.

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Se deben evitar las salpicaduras dado que sta es una solucin irritante y de ocurrir sobre la piel se debe lavar la zona afectada inmediatamente. Recientemente, se han logrado soluciones de glutaral estabilizadas que no requieren activacin. Sin embargo la falta de informacin acerca de estos productos hace que su uso sea an desaconsejable. II. Perxido de Hidrgeno Este extremadamente barato desinfectante de alta capacidad tiene su actividad debido a su potencial de accin oxidizante. La inmersin del instrumental o equipos limpios en una solucin del 6% de perxido de hidrgeno da un alto grado de desinfeccin en menos de 30 minutos. Luego de la inmersin, todo el equipo debe ser lavado perfectamente con agua destilada y secado con toallas descartables estriles. El material tiene que ser manipulado con guantes estriles y forceps para prevenir recontaminaciones. Una solucin del 6% debe ser preparada inmediatamente antes de ser utilizada a partir de una solucin stock estabilizada de 30% (1 parte de solucin estabilizada de 30% en 4 partes de agua hervida). La solucin del 30% debe ser manipulada con sumo cuidado dado su alto poder corrosivo. Debe ser mantenida en un lugar fresco preferentemente de temperaturas bajas y adems debe protegerse de la luz. El perxido de hidrgeno no debe ser utilizado para transporte o guardado en climas clidos donde no existan posibilidades de mantenerlo fresco. Debido a que la solucin al 30% tiene alta capacidad de agente oxidante, no debe utilizarse en equipos con cobre, aluminio, zinc u otros metales. III. Alcohol El alcohol es utilizado en concentraciones de 60 a 90% /volmen. Tiene como gran ventaja que no corroe el material pero puede daar la goma y el plstico. El alcohol-etlico es un desinfectante de alta capacidad pero es caro y difcil de obtener. El alcohol de isopropilo es ms comunnmente usado pero como es menos efectivo contra los enterovirus hidroflicos, es considerado slo un agente de mediana capacidad desinfectante. La volatilidad de los alcoholes puede ocasionar algunos problemas. Adems, si se deja abierto su concentracin declina debido a que el componente alcohol se evapora ms rpido que agua. Si se utiliza como una toalla embebida del mismo el tiempo de contacto es insuficiente para desinfectar. El alcohol es inflamable y por ello no debe utilizarse en cauterizadores o en lsers. IV. Productos derivados del Cloro

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El cloro libre es un desinfectante de alta capacidad de accin muy rpida. En la prctica clnica es usualmente derivado de hipoclorito de sodio (lquido) o de hipoclorito de calcio (tabletas o grnulos). Corroe los metales y por ello su uso ha quedado limitado a mesadas y pisos (Ver ms adelante). V. Sustancias iodadas Estos agentes comprenden ioduro y un carrier (p.ej.: providona), que libera el ioduro gradualmente. Tiene actividad limitada contra Mycobacterium tuberculosis y por ello es considerado slo un desinfectante de mediana capacidad. Debe ser diluido en la concentracin indicada debido a que su accin estar notablemente disminuida si las proporciones son alteradas. Las preparaciones como "antispticos" no pueden y no deben ser utilizadas como desinfectantes. VI. Sustancias fenlicas La mayora de estas sustancias son de mediana o baja capacidad desinfectante. Son corrosivas, irritan los tejidos y son muy difciles de limpiar y por ello no se las utiliza para instrumental. Al igual que las sustancias de hipoclorito de sodio se las utiliza para limpieza en hospitales teniendo siempre los recaudos necesarios para sustancias qumicas altamente irritativas. VII. Sustancias de amonio cuaternario Un representante de este tipo de sustancias es el popular "cloruro de benzalkolnio"; son muy conocidas dado que no son txicas, sin embargo son sustancias de baja capacidad desinfectante y por ello slo se deben dejar para actividades de limpieza. Antes se utilizaba como antisptico, pero debido a que en ella viven algunas bacterias, especialmente las gramnegativas, se ha desaconsejado su uso. Procedimiento de descontaminacin La Tabla 1 resume una serie de sugerencias para descontaminar un nmero definido de instrumentos. Sin embargo existen controversias an sobre cmo descontaminar ciertos elementos. Una de las ms frecuentes observaciones es la que se realiza con el termmetro de vidrio; an se recomienda el uso de lavado y luego inmersin por 10 min. en alcohol-etlico o el de isopropilo. Debido a que segn dijimos anteriormente el alcohol de isopropilo es un desinfectante de mediana capacidad y no efectivo contra los virus hidroflicos (coxsackievirus y echovirus). Es por ello que se ha sugerido su inmersin en glutaraldhedo y luego un copioso lavado. Gran controversia tambin ha ocasionado la desinfeccin de endoscopios. La mayora de los estudios realizados demostraran que luego de un correcto limpiado con cepillo y agua, el

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glutaraldhedo al 2% sera el desinfectante adecuado; los diversos canales del equipo deberan ser por medio de inyeccin o de succin. El tiempo mnimo de inmersin sera de 20 minutos dado que el glutaraldhedo mata muy lentamente al M. tuberculosis; an se necesitan tiempos ms prolongados para broncoscopios, para laringoscopios de fibra ptica, utilizados en odos, nariz y garganta. Gua para la descontaminacin de las superficies ambientales con compuestos que liberan cloro Las superficies tales como las mesadas de trabajo se deben limpiar con un trapo con un desinfectante de accin intermedia o de baja desinfeccin. Las mayoras de las salpicaduras de sangre en el rea de la atencin de pacientes deben ser primero removidas mediante algn material absorbente descartable (p. ej.: toallitas de papel) y luego debe descontaminarse el rea mediante un trapo con un desinfectante de accin intermedia o de baja desinfeccin. Para la salpicadura de grandes cantidades de sangre o para salpicaduras de material concentrado o cultivado (como puede ocurrir en un laboratorio) o rea, debe ser primero cubierta con toallas de papel o cualquier otro material absorbente y luego se debe agregar el desinfectante sobre esas toallas dejndose estar durante 10 minutos. Luego toda la regin salpicada es cubierta con nuevo papel absorbente (sin retirar el anterior) y todo junto es colocado en un recipiente de desecho. Luego todo el rea debe desinfectarse con una sustancia de accin intermedia o de baja accin. Los compuestos que liberan cloro son los desinfectantes ms apropiados para las superficies en ambientes de trabajo, y el hipoclorito de sodio es el ms usado de estos compuestos. No se piensa en el alcohol debido a su rpida evaporacin y porque coagula rpidamente los residuos orgnicos. Hipoclorito de Sodio Las soluciones de hipoclorito de sodio son excelentes desinfectantes de accin intermedia y baja. Son bactericidas, virudicidas, adems de baratas y de fcil obtencin. Sin embargo tienen dos grandes desventajas.

nSon corrosivos. Van a corroer el nquel, hierro y otros metales oxidables. Las soluciones que exceden el 0,05% no deben ser utilizadas repetidamente para la descontaminacin de los equipamientos de buen acero. Cualquier contacto con un instrumento o material no debe exceder de los 30 min. Las diluciones no se deben preparar en recipientes metlicos debido a que se corroen rpidamente. nDeterioran. Las soluciones deben ser de reciente preparacin (preferentemente en el momento de uso; deben protegerse de la luz y el calor).

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Hipoclorito de Calcio Es ms estable que el hipoclorito de sodio, pero an se descompone gradualmente (pero ms lento) sin no se lo protege del calor y la luz. Dicloroisocianurato de Sodio (NaDCC) Generalmente se lo obtiene en tabletas, esta sustancia es an ms estable que el hipoclorito de calcio. Sin embargo, se debe guardar protegido de la humedad, luz y excesivo calor. Cloramina Es el ms estable de todos estos compuestos recientemente analizados. Se debe guardar protegido de la humedad, luz y excesivo calor. Desinfeccin de tejidos vivos con antispticos Los antispticos son germicidas que estn designados para ser utilizados en tejidos, no en instrumentos o en otras superficies inanimadas. Etanol y 2-Propanol El etanol y el 2-propanol (alcohol de isopropilo) tienen propiedades desinfectantes muy similares. Son germicidas para las formas vegetativas de bacterias, microbacterias, hongos y virus luego de unos minutos de contacto. No son eficientes con las esporas bacterianas. Su mayor eficiencia se logra con concentraciones de aproximadamente 70% (70% de alcohol, 30% de agua); concentraciones ms bajas o ms altas son menos efectivas. Iodo-Polividona (IPV) El Iodo-Polividona (IPV) es un compuesto que lleva ioduro y que puede ser utilizado en soluciones acuosas. El IPV tiene mltiples mecanismos de accin, incluyendo actividad surfactante. Est comnmente formulado en una concentracin de solucin al 10% (1% ioduro). Puede ser utilizado diluido al 2,5% IPV (1 parte solucin 10% con 3 partes de agua hirviendo).

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GUIA PARA LA ESTERILIZACION Y ALTO GRADO DE DESINFECCION DEL INSTRUMENTAL MEDICO

Esterilizacin: inactiva (destruye), todas las formas de vida microbiana incluyendo esporas bacterianas Mtodos: con vapor bajo presin al menos 20 min. 1 atmsfera (101 KPa, 151 B/in2) por arriba de la presin atmsfera, 121 C (250 F) Con calor seco: 2 horas a 170 C (340F) Con sustancias qumicas 6 a 10 horas en sustancias aprobadas como "esterilizantes" Alto-grado desinfeccin: destruye todas las formas de vida microbiana excepto un gran nmero de esporas bacterianas Mtodos: Hervor por 20 minutos Inmersin en desinfectantes por 30 minutos con posterior lavado con agua estril

EN AUTOCLAVE

EN ESTUFA ELECTRICA O A GAS ALTO GRADO DE DESINFECCION Glutaraldehido 2% Perxido de hidrgeno 6%

EN RECIPIENTE ADECUADO CON SUSTANCIAS DE ALTA CAPACIDAD DESINFECTANTE Glutaraldehido 2% Perxido de hidrgeno 6%

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NIVEL DE CONTAMINACION
Instrumento o Item
Instr. de ciruga Agujas y Jeringas Agujas de acupuntura Puntas test neurolgicos

Categora
C C C C

Optimo
Es Es Es Es

Mnimo
Es Es Es AGD

Procedimiento
Esterilizar con calor. No se recomienda esterilizacin qumica. Esterilizar con calor, usar descartables preferentemente. Esterilizar con calor, usar descartables preferentemente Esterilizar con calor, ebullicin, inmersin en 1:10 lavandina, glutaraldehido, o usar descartable Esterilizar con calor, ebullicin, glutaraldheido, o usar descartable Esterilizar con calor, ebullicin, o AGD qumicos Esterilizar con calor Autoclave, hervir por 5 minutos o sumergir en glutaraldehido Hervir por 5 minutos o sumergir en glutaraldehido Esterilizar, hervir o sumergir en glutaraldehido o 1:10 de lavandina Esterilizar, hervir o sumergir en glutaraldehido 20 minutos Limpiar y desinfectar todos los canales cuidadosamente, sumergir en glutaraldehido 20 minutos Inmersin en etil-alcohol 60 a 90% durante 10 minutos o en glutaraldehido. Considerar descartables Esterilizar, hervir o sumergir en glutaraldehido 20 minutos Esterilizar, hervir o sumergir en glutaraldehido, alcohol, sustencias iodadas Inmersin en alcohol, o en compuestos fenlicos o cuaternarios Usar compuestos fenlicos o cuaternarios, si existen heces contaminadas utilizar preferentemente lavandina 1:10

Tijera para cortar sutura Punta de electrocauterizador para utilizar en piel Espculo vaginal (metal) y soporte de insercin de DIU Espculo vaginal (para PAP) Anillo de diafragma Espculo nasal Signoidosco rigido proctoscopio Signoidoscopio de fibra ptica y laringoscopio Termmetro de vidrio Espejo laringeo Puntas para succin en odos Espculo para odos o jeringas para odos Estetoscopio Camillas, Balanzas de RN, Mesadas

C C

Es Es Es

AGD AGD Es AGD AGD AGD AGD AGD

C SC SC SC SC

AGD AGD AGD AGD AGD

SC SC SC SC NC NC

AGD AGD AGD AGD NGD BGD

AGD AGD AGD AGD BGD BGD

C: Item-crtico, SC: Item semi-crtico, NC: Item no crtico Es: Esterilizacin, AGD: Alto grado de desinfeccin, NGD: Mediano Grado de desinfeccin, BGD: Bajo grado de desinfeccin.

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DILUCIONES RECOMENDADAS PARA COMPUESTOS QUE LIBERAN CLORO Condiciones de "SUCIEDAD" (para cubrir el rea contaminada antes de remover la masa de material) 0,5% (5 g/l, 5000 ppm) Condiciones "LIMPIO" (luego de remover fsicamente la masa de material) 0,05-0,1% (1 g/l, 500-1000 ppm) 10-20 ml/l 0,7-1,4 g/l 4 tabletas /l 1/2-1 tabletas/l 20 g/l * Cloramina (2,5% de cloro libre) 10-20 g/l

"Cloro libre" requerido DILUCION * Solucin de hipoclorito de Sodio (5% de cloro libre) * Hipoclorito de Calcio (70% de cloro libre) * NaDCC-tabletas-base (1.5 g de cloro libre/tableta)

100 ml/l 7,0 l

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IV. Acerca de la actitud de los trabajadores de la salud frente al paciente y/o el empleado HIV positivo
Uno de los problemas que con el advenir de la infeccin de HIV ha surgido es la actitud del personal de la salud, ya sea profesional o tcnico, frente al paciente infectado. Hace exactamente una dcada que se describi el sndrome de inmunodeficiencia adquirida; unos aos ms tarde se descubre el virus, y poco tiempo despus se describe el primer incidente de transmisin del virus de HIV en el rea de trabajo. Aunque la mayora del personal de la salud ha tenido una actitud de comprensin hacia la persona infectada, persiste en algunos un temor que genera actitudes de rechazo o de retrasos en la prestacin de salud a los pacientes infectados por el virus del HIV. Es ms, se ha notado que personal de enfermera y profesional desisten de asistir ciertos hospitales debido a la alta cantidad de pacientes infectados o con SIDA que se atienden en dichos centros. Si uno lo analiza desde el punto de vista del prestador de servicios creera encontrar una causa "justificada"; esto demuestra el desconocimiento de otros virus como el de la Hepatitis B, que est an ms disperso en el mundo y donde el nmero de portadores es muchsimo mayor; como se ve en la Tabla 1, el riesgo de adquirir una Hepatitis B por exposicin involuntaria en el rea de trabajo es ms alto que el del HIV por: 1) ser el volmen mnimo de sangre requerido para producir la infeccin por HIV muchsimo menor que para HBV; y 2) el riesgo de adquirir la infeccin luego de la exposicin por HIV, es tambin inferior que cuando se sucede con el virus de la Hepatitis B. De alguna manera esto fue analizado anteriormente (ver parte I). La actitud frente al HIV es la de una enfermedad mortal, aunque hasta el presente slo el 60% de los pacientes infectados con HIV fallecieron en un lapso de 12 aos. An no existen estimaciones cuntos pacientes del 40% restante desarrollarn la enfermedad. La actitud frente al individuo infectado por HIV es ms de rechazo "social" que la de miedo a la infeccin, aunque ste es an muy fuerte en ciertas reas de la comunidad mdica. La magnitud de la pandemia del HIV (ms de 10 millones de personas infectadas) sugiere que en un futuro muy cercano, especialmente en pases en vas de desarrollo, ser casi imposible que gran parte de los prestadores de servicios de salud eviten el contacto con pacientes infectados por el HIV. Aunque algunas de las preocupaciones de los trabajadores de la salud podran encontrar justificacin, aunque la realidad no existe tal, la mayora de ellas son claramente exageradas. No hay duda que la medicina nunca ha sido una profesin "sin riesgos", aunque para la mayora de los mdicos jvenes educados en la poca de los antibiticos de amplio espectro y de las vacunas eficaces, pareciera as. El desafo tico del SIDA es inesperado y ciertamente no querido. El desafo fue inesperado porque al menos por 3 dcadas los profesionales de la salud libres de preocupacin de enfermedades contradas por exposiciones involuntarias en el lugar de trabajo; a ciencia cierta vimos que esto no fue as; el riesgo de la hepatitis estuvo presente siempre, aunque por muchos aos desconocida, muchos otros aos fueron debido a la ignoracia y la no preocupacin. En el ao 1847, en la primera reunin de la Asociacin Mdica Americana se adopt un

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cdigo de tica declarando que "cuando la pestilencia prevalece" es la obligacin del mdico de "enfrentar el peligro, y continuar sus labores de alivio a los sufrientes, an cuando tambin est en peligro su propia vida"; en 1957 esta clase de lenguaje se "olvid" en la medicina debido a la conquista de las enfermedades "pestilentes" por los profesionales de la salud. Como dijimos antes y con nimo de no equivocarnos, digamos que por seguro las enfermedades no han sido completamente eliminadas de la humanidad pero las tcnicas antispticas, los tratamientos antibiticos y las vacunas, han drsticamente reducido su potencial accin devastadora de tal manera que en los ltimos aos se vi "bajar la guardia" acerca de los "peligros ocupacionales" que ocasiona el atender enfermedades infecciosas. Inclusive creemos que en muchos casos los profesionales de la salud "han llegado a pensar que estn exentos de los aspectos riesgosos de la medicina que ha costado muchas vidas a sus predecesores". Evidentemente el SIDA ha demostrado que el sentimiento de invulnerabilidad ha sido destrozado por la posibilidad del HIV. En muchas ocasiones he escuchado decir a un colega que si por alguna razn una persona que trabaja en el rea de salud tiene un "NO" para la atencin de pacientes infectados, evidentemente ste ha equivocado la profesin. La historia de la medicina y de todas las profesiones relacionadas estn asociadas a un concepto muy importante el de los ideales por su profesin, tradicionalmente este ideal ha sido muy alto y en ocasiones ha superado el inters personal: ...si la medicina no es una profesin, si los pacientes son correctamente descriptos como consumidores, y si la atencin de la salud es un "mercado de productos de lnea", entonces los mdicos tienen las mismas responsabilidades que un ciudadano comn, sin obligaciones de atender los pacientes con SIDA. Si la sociedad valora la medicina como un comercio, sujeta a las leyes y reglas del comercio, entonces es difcil de defender "la obligacin nica del mdico". Si (por otro lado) los mdicos tienen la obligacin de tratar esta clase de pacientes, ella es derivada del concepto de la medicina (y las profesiones asociadas) como una profesin y del rol particular del mdico como profesin. El objetivo de una empresa comercial es la bsqueda de la riqueza; el objetivo de la profesin mdica es la devocin a un ideal moral -en particular- curar al enfermo y ponerlo sano y en buena condicin. El mdico tiene el compromiso de ayudar y del mejoramiento de otras personas... Cuando una persona elige una profesin, l o ella profesa un compromiso a estos ideales y acepta la obligacin de servir al enfermo. Es la profesin lo que se elige. La obligacin no es ni elegida ni transferible; es una actividad constitutiva de la profesin elegida. Esto quiere decir qu la Medicina es una empresa inherentemente moral, en donde el xito y futuro depende en gran parte en la integridad moral de los profesionales a medida que enfrentan las obligaciones del llamado que ocasiona la profesin. Las obligaciones de las profesiones de la salud incluyen el servicio an a riesgo de su propia vida. Uno por estar en el rea mdica "no est ms libre de escapar del peligro en el performance de sus obligaciones, de lo que est un bombero cuando hay un incendio, un

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soldado cuando hay guerra o un polica cuando hay un robo o un crimen"; no podemos pedirles a ellos que asuman los riesgos de su profesin, si nosotros no comprendemos que asumimos los riesgos cuando elegimos nuestras profesiones en la salud. Excepto por algunos grupos especiales (como los cirujanos en la sala de emergencias), el riesgo es el ordinario, comparable por ejemplo al de los bomberos. Nadie est obligado a ser bombero, pero el elegir ese rol es elegir ciertos riesgos que no los tienen otros. Lo mismo ocurre para aquellos que eligen una profesin en el rea de salud. El Consejo de asuntos de tica, leyes y judiciales de la Asociacin Americana de Dentistas aconsej en 1988 en su "Cdigo de Conducta Profesional" a aquellos que pretendan seleccionar pacientes que: ... Un dentista tiene la obligacin general de proveer atencin a aqullos que lo necesitan. Una decisin de no proveer tratamiento a un individuo basado en el hecho de que es HIV positivo o tiene SIDA, es NO ETICO. Las decisiones acerca del tipo de tratamiento dental a realizar o hacia donde remitirlo, debe ser basado con los mismos fundamentos con los cuales se procede para otros pacientes; El Consejo de Asociacin de Etica de la mayora de la Asociacin Americana de Nurses concluye acerca del tema que: ... en la mayora de las instancias, sera moralmente obligatorio para una nurse el brindar ayuda a un paciente con SIDA. Y en 1988, el Consejo sobre asuntos Eticos y Judiciales de la Asociacin Mdica Estadounidense delcar claramente que: ...Un mdico no puede negarse ticamente a tratar un paciente cuya situacin se halle dentro del alcance actual de la competencia del mdico, nicamente porque el paciente sea sero-positivo. El condicionar la atencin quirrgica, o cualquier otra forma de atencin, a un resultado negativo de los exmenes podra resultar en un riesgo legal considerable, ms en los casos de emergencias. Adems, de hacerse un examen y resultase negativo se crea un falso sentido de seguridad que podra aumentar las probabilidades de transmisin del virus de la Hepatitis B u otros patgenos acarreados por la sangre, de los pacientes considerados como HIV negativos; adems se agregara a estos inconvenientes, la posibilidad de los falsos negativos que ocurren en las realciones de tamizaje de HIV (Enzimoinmunoensayo, Aglutinacin de Partculas), en algunos casos debidos por ej. "al perodo de ventana" (tiempo entre la infeccin y el de la deteccin de anticuerpos); esto sin lugar a dudas lleva tal como dijimos anteriormente a una "falsa" sensacin de seguridad. Los resultados de un estudioen el Hospital General de San Francisco, demostr que no existe justificacin para realizar estudios preoperativos del virus HIV. Ni el conocimiento de que un paciente era HIV positivo, ni la percepcin de que otro podra pertenecer a un grupo de "riesgo" (concepto hoy desechado), influyeron en la tasa de exposiciones accidentales en el rea de trabajo; fue claro de ste y otros estudios realizados en diversas regiones de los Estados Unidos, que mientras el personal mantenga una norma elevada de control de las infecciones (Precauciones Universales) para todos los pacientes, puede esperarse que resulte de muy poco beneficio adicional el estudio de HIV tanto como de preoperativos como de atencin. En algunos casos se ha creado un sentimiento de reacciones de "HIV-fobia" o "SIDA-

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fobia", los mdicos y dems personal que actan en el rea de salud deberan evaluar sus temores sobre el contagio de este virus dado que a evidencia de los datos epidemiolgicos (expuestos en la I Parte) han podido determinar que dichos temores son en su mayora injustificados. Es posible erradicar en algunos estos temores. Las preocupaciones de los prestadores de salud deberan canalizarse hacia una accin ms positiva como sera la educacin y la vigilancia del cumplimiento de las Precauciones Universales a fin de evitar la exposicin involuntaria. Desafortunadamente, para muchos trabajadores de la salud pareceran encontrar menos amenazante el negar de que ellos estn a riesgo (y por lo tanto no toman precauciones) o bien exagerar muchsimo el riesgo (y rehsan prestar la atencin), que aceptar un determinado, aunque muy bajo, riesgo y luego disminuir estos riesgos amortigundolos ms an a travs de un riguroso acatamiento de las guas de control de infecciones en el lugar de trabajo (Cotton D.J. Theimpact of AIDS on the medical care system. JAMA 260:521,1988). Los hechos demuestran que usando medidas adecuadas de control hace los riesgos. Datos del Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos muestran claramente que los riesgos ocupacionales son exagerados en la mayora de los casos ...en la ltima dcada; muchos miles de personas con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) han sido tratados en los sistemas de salud en los Estados Unidos. Cientos de miles de personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia (HIV), pero no identificadas, han recibido tratamiento mdico, odontolgico, o servicio de enfermera. Aunque casos aislados de infeccin por HIV en personal de la salud han creado un alto nivel de ansiedad acerca del riesgo de atender estos pacientes, la probabilidad actual de contraer la infeccin es extremadamente pequeo. Confidencialidad El tema de confidencialidad es quizs uno de los problemas ms difciles de manejar y balancear. Es un problema de equilibrio entre los derechos individuales a la privacidad contra el de la necesidad de proteger a otros de conocer los riesgos a los cuales estn expuestos. En general, debe ser rigurosamente protegida la privacidad de las personas HIV positivas, pero existen excepciones. No solamente las parejas de las personas infectadas tienen el derecho de saberlo a los riesgos a los cuales estn expuestos, sino que tambin ciertos profesionales de la salud particularmente vulnerables como seran, por ejemplo las personas en quirfanos de emergencias, tienen el derecho de saber a los riesgos a los cuales estn expuestos al tratar ciertos pacientes. Nadie ms tiene el derecho a conocer el status serolgico de los pacientes: no lo tiene un mdico que no fuera el responsable directo de su atencin, no lo tiene ningn empleador y no lo tiene un gobierno. Los problemas de confidencialidad radican sin lugar a duda en la "discriminacin" en reas tales como vivienda, trabajo, educacin, seguro y atencin mdica.

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Acerca del Personal HIV Positivo El problema de la discriminacin se acrecienta cuando el paciente infectado es un trabajador de la salud. Existe una actitud generalizada de discriminacin frente al trabajador infectado. Algunos empleadores impiden el contacto del personal de salud infectado con los pacientes. Otros no dejan que los empleados sero positivos realicen procedimientos invasivos, o insisten en obtener el consentimiento previo, ineludible, del paciente antes de tales procedimientos. A ciencia cierta a pesar de que hoy es sabido que un nmero de cientos de cirujanos, odontlogos, personal de enfermera y tcnico infectado con HIV ha atendido a miles de pacientes, existe en la literatura un nico caso de un dentista que infect a 5 de sus pacientes. Con los datos actuales es imposible predecir cual sera la probabilidad de transmisin de un trabajador enfermo a su paciente. Existe un modelo del CDC (Centro de Control de Enfermedades) que estima la probabilidad espordica de transmisin de un trabajador infectado a su paciente durante un proceso invasivo de 2,4 a 24 por milln. Otros modelos, consideran que el riesgo de transmisin por operacin de un cirujano infectado a su paciente sera del 1-10 por milln (Rhame FS: The HIV-infected surgeon. JAMA 1990, 264:507-508). Sin embargo, observamos en forma alarmante los problemas de discriminacin del trabajador infectado. Por ello el trabajador infectado no necesita ser removido de sus responsabilidades en la atencin de los pacientes. Sin embargo, los trabajadores de la salud infectados y con una inmunidad disminuida pueden estar a riesgo de adquirir infecciones severas luego de una exposicin a pacientes con enfermedades infecciosas altamente transmisibles (por ejemplo varicela, sarampin) si no se toman ciertos recaudos. Si ocurriera la transmisin de un trabajador infectado a un paciente, sta sin lugar a duda ocurrira durante un procedimiento invasivo. Sin embargo esto ha sido descripto una nica vez en todo el mundo y sera esperable que muy dificilmente volviese a ocurrir. Sin embargo la transmisin por Hepatitis B de un trabajador infectado a su paciente ha sido documentado en muchas oportunidades; esta transmisin ha ocurrido durante cierto tipo de prcticas invasivas como la ciruga oral o ginecologa. Aunque el riesgo de transmisin de un profesional de la salud a un paciente es extremadamente rara, la adhesin de todos los profesionales a las precauciones universales minimizar el riesgo de infeccin por HIV y otros patgenos transmitidos por sangre, durante todos los tipos de intervenciones incluyendo los procedimientos invasivos. El testeo serolgico de los trabajadores de la salud como forma de prevenir la transmisin es desaconsejado por la Organizacin Mundial de la Salud y no puede ni debe substituirse por el estricto cumplimiento de las precauciones universales. A su vez y como vimos anteriormente, no debe solicitrsele estudios de HIV a un trabajador aspirante a una posicin, independientemente de su funcin y trabajo.

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Acerca del Empleador en el Area de Salud Frente la Empleado HIV-Positivo Una de las mayores preocupaciones que hoy existen en los empleadores de nuestro pas es la del empleado HIV infectado responsabilizando a la institucin por su estado. Si un miembro de la institucin tiene una exposicin parenteral (pinchazos, cortadura o similar) o de membranas mucosas (salpicaduras en la nariz, ojos o boca) o tiene una exposicin cutnea de piel no intacta, en donde haya habido una exposicin abundante a sangre o fluidos biolgicos con gran volmen de sangre, por un prolongado tiempo se debe proceder de acuerdo a ciertos procedimientos internacionales. "El empleado debe informar inmediatamente a su supervisor o persona responsable del accidente; el responsable que recibe el informe debe mantener con confidencialidad el hecho. Debe anotar fecha, tiempo y forma del accidente. Las circunstancias que rodearon el accidente. Las medidas tomadas. El empleador deber requerir consentimiento del trabajador de salud afectado a fin de obtener una muestra de su sangre para realizar un estudio serolgico de HIV que ser utilizado como base de su status serolgico. Esta muestra de sangre deber ser obtenida indefectiblemente dentro de las dos semanas de ocurrido el accidente, preferentemente no ms de 96 horas despus del incidente. El suero deber ser testeado para HIV por una tcnica suficientemente reconocida (p. ej.: ELISA, AP) y en un lugar de reconocida capacidad diagnstica. Si el resultado es reactivo, esta misma muestra deber ser retesteada con similar tcnica, preferentemente por duplicado. Si resultase reactiva deber ensayarse alguna tcnica suplementaria. Ya sea que la muestra resultase positiva o indeterminada se deber obtener una nueva muestra lo ms rpida posible, a fin de verificar que no existi errores de laboratorio. Si esta nueva muestra es tambin positiva se deber considerar que la persona es anticuerpos de HIV positivo. Si la determinacin es considerada nuevamente indeterminada, la persona debe ser evaluada clnicamente y serolgicamente en perodo de 3 meses por al menos 6 meses. Una persona que tiene WB indeterminados por un tiempo mayor de 6 meses -en ausencia de sintomatologa clnica u otros factores- puede ser considerada negativo para el test de anticuerpos de HIV. Un resultado inicial seropositivo en el trabajador indicara una fuente de infeccin diferente al del accidente. Los trabajadores cuya muestra inicial resultase seronegativa deben ser retesteados a las 6 semanas, 12 semanas y 6 meses posteriores a la exposicin para determinar si ha ocurrido la transmisin. En algunas personas se aconseja estudios por 12 meses. Si ocurri la infeccin, la seroconversin ocurrir generalmente dentro de los primeros 3 a 4 meses, y en casi todos los casos antes de los 6 meses de ocurrida la exposicin involuntaria.

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Ante cualquier exposicin en el rea de salud el trabajador que se ha expuesto debe recibir consejo y evaluacin clnica adems de la serolgica inmediatamente despus o lo antes posible, de la exposicin. El trabajador expuesto debe estar informado que debe informar y recibir atencin mdica en cualquier proceso febril, erupcin, linfoadenopata, mialgias o astralgias que le ocurra en las 12 semanas posteriores a la exposicin. Debe recordarse que debe mantenerse el concepto de confidencialidad todo el tiempo. Tabla I Usted saba que? SIDA HIV
N de gente infectada en el 10-12 millones mundo (segn OMS) N de casos de SIDA 2 millones N de portadores de HBV Volmenes mnimos de sangre para transmitir la infeccin 0.1 ml Riesgo de infeccin luego de pinchazo con aguja de un paciente infectado 0,5% El riesgo de infeccin est tambin en relacin al ttulo de virus presente en la sangre Hepatitis B Ttulo de virus HBe Ag (+) 10 a 10 HBe Ag (-) 10 - 10 HIV Ttulo Asintomtico 10 - 10 Sintomtico 10 - 10

HEPATITIS HBV
2.000 millones

350 millones 0.00004 ml

7-30%

Riesgo 20-30% 5-10% Riesgo ?

0.2-0.5%

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ORGANIZACION Y RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRABAJO EN EL LABORATORIO

El presente trabajo ha sido seleccionado por la Dra. Mara A. Bartellini, asesora bioqumica de CA.DI.ME., quien ha participado del II Curso de Post Grado "Gestin de Laboratorios Clnicos", dictado por el profesor Xavier Guardino Sol, en la Universidad Autnoma de Barcelona, en abril de este ao. Por su inters para las actividades diagnsticas, transcribimos fragmentos destacados del mismo. INTRODUCCION En un buen nmero de actividades, si se cuenta con unas adecuadas instalaciones, unas tcnicas de trabajo bien estudiadas e implantadas, tanto en orden a la calidad del trabajo, como a la seguridad, y el personal tiene una formacin suficiente, los posibles riesgos se reducen de manera espectacular. En un laboratorio no ocurre lo mismo, dado que "el producto" manipulado suele ser peligroso, y "el proceso a seguir" es usualmente una reaccin qumica o un cambio fisicoqumico con el correspondiente aporte o liberacin de energa. Por otra parte, el material bsico de utilizacin es el vidrio, cuyas propiedades mecnicas no favorecen ciertamente la seguridad. Esta situacin conduce necesariamente a una atencin especial por parte del trabajador del laboratorio, que podra concretarse en una serie de precauciones que deben mantenerse permanentemente durante el trabajo. Estas precauciones deben definirse de manera especfica para cada laboratorio en funcin de su actividad e instalaciones, considerando minuciosamente los posibles incidentes que pueden ocurrir en el desarrollo de las diferentes tcnicas. En lneas generales, sin embargo, es posible detallar algunas recomendaciones o medidas generales, que como se ver ms adelante, tienden a crear una determinada actitud en el personal. No una actitud de temor frente a los riesgos, pero s una actitud de prudencia que es, a la par de los mtodos de control, el mejor recurso preventivo que puede ponerse en juego. Por otro lado, es imprescindible que exista en la propia estructura del laboratorio una concienciacin y una disposicin respecto a la implantacin de un trabajo seguro. En caso contrario, la mayor parte de iniciativas sern ineficaces, igual que ocurrira con un planteamiento de mejora y aseguramiento de la calidad, sin contar para ello con la colaboracin de los responsables del laboratorio o empresa. Finalmente, un ltimo aspecto a considerar sera que sin una adecuada organizacin y jerarquizacin estructural del laboratorio tambin es imposible la implantacin de una adecuada poltica de seguridad del mismo.

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ORGANIZACION PREVENTIVA Desde el punto de vista organizativo existen una serie de acciones que son especialmente importantes de cara al mantenimiento de unas adecuadas condiciones de trabajo y seguridad en el laboratorio, que estarn incluidas dentro del Plan Preventivo y que se comentan brevemente a continuacin. Plan de emergencia/evacuacin La existencia de un Plan de emergencia/evacuacin es imprescindible, no solamente en el departamento de laboratorios sino en el conjunto de toda empresa o edificio. Muchos aspectos que se comentarn a continuacin estarn ms o menos relacionados con dicho plan, especialmente por lo que se refiere a responsables de evacuacin, zonas de seguridad, etc. La exposicin de las caractersticas del mismo rebasa largamente los objetivos de este artculo ya que se trata de un tema relacionado con la organizacin de la prevencin en general, por lo que nos limitaremos a constatar aqu la necesidad de su existencia. Inspeccin de seguridad La experiencia demuestra que la realizacin de manera peridica de inspecciones de seguridad en el laboratorio es una herramienta extraordinariamente eficaz de cara a la implantacin y mejora de la seguridad y las condiciones de trabajo en el mismo. Estas inspecciones pueden llevarse a cabo de manera independiente en el departamento de laboratorios o bien como parte de inspecciones generales del conjunto de la empresa o edificio, a su vez, siempre recomendables. Se pueden hacer, y es recomendable hacerlo as, a diferentes niveles. Una situacin ideal sera aquella en que se efectuaran por parte del responsable del laboratorio, del responsable del departamento de laboratorios (o del rea en que estos estn incluidos) y por el mximo cargo ejecutivo de la empresa. La frecuencia de estas visitas podra ser, en el caso propuesto, de mensual, trimestral o cuatrimestral y anual, respectivamente. Las inspecciones de seguridad no deben considerarse como controles con posibles resultados punitivos para los responsables de omisiones o acciones inadecuadas en prevencin y proteccin, aspecto ste que, segn la legislacin aplicable en cada caso, puede resultar de la investigacin de un accidente por parte de la autoridad competente, sino que con ellas se pretenden bsicamente tres objetivos. Primero, que se mantengan de manera permanente unas adecuadas condiciones de trabajo y seguridad, comprobndose en las sucesivas inspecciones que se corrigen los problemas planteados y se efectan las mejoras sugeridas y acordadas. Segundo, que todo el personal se sienta responsabilizado de stas y, sobretodo, que se produzca un dilogo fluido entre todos los afectados sobre los enfoques y soluciones a proponer. Tercero, aprovechar el hecho cierto de que personas que ocupan su tiempo

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bsicamente fuera del laboratorio sern, con toda probabilidad, capaces de detectar ciertos tipos de anomalas con mayor facilidad que las que ocupan todo su tiempo dentro de los laboratorios. Hoja de comunicacin de riesgos Aparte, o adems, de la deteccin de anomalas en las visitas de seguridad, se debe favorecer que toda aquella posible situacin de riesgo observada por cualquier persona sea comunicada al responsable del rea donde se ha detectado, existiendo un mecanismo administrativo establecido para la tramitacin de la misma y que el comunicante pueda incluso aportar su opinin y propuesta de soluciones, siendo, a su vez informado de las acciones emprendidas en su caso para efectuar la correccin. En este sentido es til disponer de un impreso destinado al efecto en el que el comunicante pueda no solamente describir el riesgo detectado segn su criterio, sino que de una manera sencilla pueda valorarlo, por su cuenta o con la ayuda de terceros, y proponer las posibles soluciones. La experiencia existente a respecto demuestra que se obtienen resultados excelentes, no solamente en cuanto al nivel de implicacin por parte de los trabajadores, sino tambin que en general se detectan riesgos de otra manera difciles de constatar y que se suelen aportar soluciones prcticas, imaginativas y eficaces. Investigacin de accidentes e incidentes La investigacin de accidentes e incidentes en el laboratorio requiere, por si sola, un tratamiento especfico. Sin embargo, resumiremos brevemente su importancia y la necesidad de efectuarla. En trminos generales, se puede afirmar que en un laboratorio los accidentes graves no suelen ser frecuentes, pero s lo son los incidentes, entendiendo como tales aquellos sucesos acontecimientos cuyos efectos pueden o no repercutir en los trabajadores, pero que provocan alteraciones o situaciones anormales en el desenvolvimiento de las tareas. Estos incidentes no son habitualmente estudiados lo que origina dos aspectos negativos: la situacin que los origin permanece invariable y se produce una aceptacin de la inseguridad existente. La investigacin de un accidente es absolutamente requerible y necesaria desde todos los puntos de vista, de modo que no hace falta insistir en ella. La investigacin del incidente, que se puede llevar a cabo mediante un sencillo procedimiento basado en un rbol de causas y contando con la participacin de todos los afectados y sus superiores jerrquicos, debe considerarse como un procedimiento adecuado de cara a la mejora de las condiciones de trabajo y seguridad, totalmente relacionado con el plan preventivo existente en el laboratorio que incluye aspectos mencionados anteriormente. La investigacin de incidentes favorece los mecanismos de implementacin de las medidas de seguridad en el laboratorio, aumentando el nivel de concienciacin y participacin de los trabajadores en tareas preventivas y evidentemente, en la correccin y/o eliminacin de las causas que los provocaron.

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ORGANIZACION DEL TRABAJO El trabajo en el laboratorio, an en el de investigacin con personal no fijo, estudiantes, tesinados, doctorandos, investigadores, etc., debe estar debidamente jerarquizado, con unas cadenas de responsabilidad claramente definidas. El comit o la persona encargada de la seguridad, la salud y las condiciones de trabajo debe velar por la permanente mejora de stas juntamente con el mximo responsable del laboratorio, a su vez, mximo responsable de la salud de las personas que trabajan en l. La organizacin del trabajo en el laboratorio debe permitir que cualquier alteracin (trabajo fuera de horas, por la noche, aparatos fuera de servicio, anomalas en el suministro de agua y energa, etc.) sea conocida por todos y permita as la adopcin de las medidas oportunas desde el punto de vista de la segunda (evitar el trabajo en solitario, prevenir los cortes de agua y luz, etc.). Otros aspectos, como el control de stocks, el adecuado etiquetado e identificacin de reactivos, la sealizacin y el mantenimiento adecuado de las prendas de proteccin personal, extintores, duchas y lavaojos, el orden y limpieza en el laboratorio y en el almacn de reactivos, la formacin de socorristas, actuacin en emergencias, etc. son una serie de actividades que slo tendrn lugar con garantas si existe una buena organizacin y jerarquizacin en el laboratorio. Finalmente, se relacionan a continuacin otros aspectos puntuales de la organizacin del laboratorio que deben ser tenidos en cuenta: La organizacin de laboratorio (distribucin de superficies, instalacin de aparatos, procedimientos de trabajo, instalacin de gases, etc.) debe ser estudiada a fondo y procurar que sea adecuada para el mantenimiento de un buen nivel preventivo. Debe comprobarse siempre el estado de productos y materiales antes de proceder a su utilizacin, empleando solamente productos y soluciones debidamente etiquetados. El laboratorio debe disponer de material de proteccin personal adecuado (gafas, guantes, pantallas faciales, mascarillas, etc.) y de las instalaciones precisas para emergencias (duchas, lavaojos, mantas ignfugas, extintores, etc.), debiendo conocer el personal las caractersticas y modo de empleo de todo ello. El personal de nueva incorporacin debe ser inmediatamente informado sobre las normas de trabajo, dispositivos de emergencia disponibles, informacin toxicolgica e indicaciones de peligro y condiciones de manejo de las sustancias (Frases R y S) de uso habitual en el laboratorio. No deben realizarse experiencias nuevas sin autorizacin del laboratorio. expresa del responsable

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No debe autorizarse la puesta en funcionamiento de nuevos aparatos sin conocer previamente su funcionamiento y caractersticas. No debe trabajar nunca una persona sola en el laboratorio y muy especialmente en el caso de realizarlo fuera de horas habituales, por la noche o realizando operaciones con riesgo. Cuando se realicen operaciones con riesgo, las personas que no intervengan en ellas deben estar perfectamente informadas de las mismas. Se debe trabajar, siempre que sea posible y lgico, en las vitrinas. En stas debe comprobarse peridicamente el funcionamiento del ventilador, su estado general, el cumplimiento de los caudales mnimos de aspiracin, que no se transformen en almacn de productos, etc. Tambin debe comprobarse la ventilacin general del laboratorio (trabajo en depresin, renovacin suficiente, etc.). Debe revisarse peridicamente la instalacin de gases. Debe ajustarse al mximo a las necesidades del laboratorio (ni ms tomas de las necesarias, ni menos, para evitar conexiones mltiples, etc. Deben efectuarse a menudo inventarios del almacn para controla el stock de reactivos y su envejecimiento. Los reactivos almacenados en el laboratorio deben preservarse del sol, no guardarse en estanteras altas, cuidar su etiquetado, mantenerlos en las cantidades imprescindibles, etc. Nunca debe estar permitido fumar ni comer en el laboratorio. No deben emplearse refrigeradores domsticos si no han sido modificados para reducir el riesgo de puntos de ignicin. Deben regularse adecuadamente la eliminacin de residuos. Tener especial cuidado en no eliminar por el desage, aunque sea en pequeas cantidades, los productos que reaccionan violentamente con el agua, los muy txicos (incluyendo metales pesados), los inflamables, los pestilentes, los lacrimgenos, los no biodegradables y los cancergenos, entre otros. Mantener siempre el laboratorio en un perfecto estado de inmediatamente los productos vertidos. HABITOS PERSONALES orden y limpieza. Limpiar

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Con respecto a los hbitos personales del trabajador, entendiendo por tales los inherentes a su comportamiento al margen de los que haya desarrollado para el trabajo, han de observarse las siguientes precauciones: Mantener en todo momento las batas y vestidos abrochados. No abandonar objetos personales en mesas de trabajo o No ingerir alimentos en el laboratorio. No guardar alimentos ni bebidas en los frigorficos del No fumar en el laboratorio. Lavarse las manos antes de abandonar el laboratorio. Llevar recogidos los cabellos. No llevar pulseras, colgantes o mangas anchas que pudieran montajes. engancharse en los laboratorio. poyatas.

No utilizar lentillas, sino gafas graduadas. Es recomendable el uso permanente de gafas de seguridad. HABITOS DE TRABAJO Por lo que respecta a los hbitos adquiridos en la poca de formacin, o bien a lo largo de los aos de trabajo en el laboratorio, deben tenerse en cuenta las recomendaciones siguientes: No llenar los tubos de ensayo ms de dos o tres centmetros.

Calentar los tubos de ensayo de lado y utilizando pinzas. Utilizar en todo momento gradillas y soportes. Tomar los tubos de ensayo con los dedos, nunca con la mano. No llevar tubos de ensayo ni productos en los bolsillos de Oler, caso de que se crea conveniente, las sustancias con No tocar con las manos ni probar los productos qumicos. las batas. cuidado.

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No efectuar pipeteos con la boca. No trabajar separado de la mesa o la poyata. Para el encendido de mecheros, utilizar encendedores piezoelctricos largos; no emplear cerillas ni encendedores de bolsillo. Asegurarse del enfriamiento de los materiales antes de aplicar directamente las manos para cogerlos. Utilizar la vitrina siempre que sea posible. Al terminar el trabajo, asegurarse de la desconexin de aparatos, agua, gases, etc.

Al finalizar una tarea u operacin, recoger materiales, reactivos, equipos, etc., evitando las acumulaciones innecesarias. Emplear y almacenar sustancias inflamables en las cantidades imprescindibles. IDENTIFICACION En cuanto a la identificacin de los productos qumicos y sus riesgos, es aconsejable: Comprobar el adecuado etiquetado de recipientes y botellas. Etiquetar debidamente las soluciones preparadas en el No reutilizar envases para otros productos sin quitar la No sobreponer etiquetas. ALMACENAMIENTO Por lo que se refiere al almacenamiento de los productos qumicos, debe tenerse presente lo siguiente: Debe disponerse de un lugar especfico para ello, mantenindose en el laboratorio solamente aquellos productos que son imprescindibles o de uso diario. Mantener el stock siempre reducido al mnimo. Establecer las separaciones en funcin de las incompatibilidades qumicas. laboratorio. etiqueta original.

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Guardar especficamente separados los productos de caractersticas o peligrosidad especiales; explosivos, cancergenos, pestilentes, etc. Emplear frigorficos especiales (antideflagrantes) para guardar sustancias inflamables. Utilizar neveras domsticas, slo si han sido especialmente adaptadas para el almacenamiento de productos qumicos. TRASVASE En lo referente a operaciones de trasvase, debe tenerse en cuenta: Trasvasar, siempre que sea posible, cantidades pequeas de En caso contrario, emplear una zona especfica para ello. Efectuar los trasvases de sustancias inflamables lejos de Efectuar los trasvases de sustancias txicas, irritantes y proteccin adecuadas a los riesgos del producto. focos de calor. corrosivas con las prendas de lquidos.

Evitar que ocurran vertidos empleando para el trasvase embudos, dosificadores o sifones. PRODUCTOS Y REACCIONES QUIMICAS PELIGROSAS Cuando se manejan compuestos qumicos peligrosos o reacciones peligrosas es recomendable tener en cuenta las recomendaciones siguientes: Conocer la reactividad de los productos o la reaccin. Asegurarse de disponer del material adecuado. Instalar el montaje experimental en una vitrina cerrada, o, caso de no disponer de ella, en una mesa entre pantallas mviles. Utilizar la cantidad mnima de reactivos. Llevar prendas y accesorios de proteccin individual. Tener uno o varios extintores al alcance de la mano adecuados al peligro que se puede presentar. Prevenir a todo el personal del laboratorio, as como al responsable de seguridad.

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ELIMINACION DE RESIDUOS En cuanto a la eliminacin de los residuos, todo laboratorio debe tener un plan ajustado a sus necesidades y diseado especficamente, empezando por una minimizacin de los mismos. Otros aspectos a tener en cuenta son: Debe disponerse de informacin de instrucciones para la eliminacin de residuos en el laboratorio que debe consultarse para elegir el procedimiento adecuado en cada caso. Eliminar el material de vidrio roto en recipientes destinados para ello. Siempre hay que neutralizar las soluciones antes de verterlas en el desage. No guardar botellas vacas destapadas. No tirar productos, telas ni papeles impregnados en las papeleras o cubos de basura habituales. No acumular residuos de ningn tipo, excepto indicaciones en sentido contrario. No mezclar restos de productos en el mismo recipiente. Solicitar la retirada de los residuos inflamables. Recuperar en lo posible los metales pesados. Al verter al desage, hacerlo siempre con abundante agua. Considerar las disposiciones legales existentes a nivel general y local para residuos y desechos. MEDIOS DE PROTECCION Por lo que respecta a los equipos o medios de proteccin, como mnimo deben seguirse las siguientes pautas: En trabajos con riesgo de incendios, emplear batas y ignifugado. material de proteccin ignfugo o

Si se manipulan productos que pueden generar aerosoles de marcada accin biolgica, utilizar batas sin bolsillo.

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Tener siempre a disposicin las gafas de seguridad. Es recomendable el uso permanente de las mismas. Conocer y ensayar el funcionamiento de equipos extintores. Utilizar los guantes adecuados para cada tarea que requiera el uso de tales prendas.

Conocer la proteccin brindada por los distintos equipos de proteccin individual para las vas respiratorias. Conocer la aplicacin de los productos de primeros auxilios del botiqun y, sobretodo, los mecanismos para recibir posibles ayudas exteriores: telfonos de bomberos, ambulancias, mutua de accidentes, hospital ms prximo, etc. Sustituir los guantes de amianto por otros de fibra trmica artificial. MATERIAL DE VIDRIO En el manejo del material de vidrio, aparte de las necesarias revisiones y sustituciones peridicas que se requieren a causa de la fatiga de los materiales, es conveniente tener en cuenta las siguientes observaciones: Desechar el material que presente el mas mnimo defecto. Desechar el material que haya sufrido un golpe de cierta observen rajas o fracturas. consistencia, aunque no se

Comprobar cuidadosamente la temperatura de los recipientes, contenedores, etc. que hayan estado sometidos a calor, antes de aplicar las manos directamente. Abandonar las piezas defectuosas o los fragmentos de piezas rotas en contenedores especficos para el vidrio, nunca papeleras. Revisar con atencin la mesa de trabajo cuando se hayan utilizado cubreobjetos. Si el material de vidrio es lavado por personal ajeno al laboratorio, instruirle adecuadamente, insistindole en la necesidad de desechar el material que sufra golpes importantes. Utilizar placas de vidrio soporte para cromatografas, con los cantos pulidos. Verificar que la calidad del vidrio responde al esfuerzo a que va a ser sometido.

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No forzar directamente con las manos los cierres de frascos o botellas, las llaves de paso, contenedores, etc. que se hayan obturado o la separacin de vasos o recipientes que hayan quedado obturados unos dentro de otros, sin tomar las debidas precauciones. Caso que se deba proceder a la apertura de frascos de tapn esmerilado obturados y ampollas selladas conteniendo productos voltiles, desconocidos o de envasado muy antiguo, se proceder de la siguiente manera: Se llevar proteccin facial. Se realizar la operacin bajo campana y con pantalla protectora. Se emplearan guantes espesos. Se llevara a cabo la apertura sobre una bandeja, o preferiblemente en un recipiente, de material compatible con el producto contenido en el frasco a abrir. En el caso de lquidos de punto de ebullicin inferior a la temperatura ambiente, se enfriar la botella antes de realizar la operacin. TRABAJO CON MUESTRAS BIOLOGICAS Las recomendaciones a tener en cuenta cuando se trabaja con muestras biolgicas (fluidos, tejidos, animales) son especialmente importantes en aquellos laboratorios en que el trabajo con ellas no es habitual, recibindose muestras de estas caractersticas de manera espordica, con el riesgo de que sean tratadas de la misma manera de otros tipos de muestra que llegan al mismo. Normalmente, los laboratorios que trabajan con muestras biolgicas tienen previstas una serie de medidas destinadas a la prevencin de la contaminacin biolgica, por ser ste uno de los riesgos ms importantes a controlar. A continuacin se exponen brevemente una serie de medidas a tener en cuenta en la manipulacin de muestras biolgicas. No pipetear con la boca, utilizando siempre dispositivos de aspiracin mecnica.

No insuflar aire en un lquido, no expulsar a la fuerza el material contenido en una pipeta y sumergir sta inmediatamente en un lquido desinfectante como paso previo a otros procedimientos de desinfeccin. Emplear las jeringas y agujas hipodrmicas solamente en las operaciones especficas para las que estn destinadas, extremando las precauciones en su manejo y eliminacin. Se utilizarn preferentemente agujas y jeringas de un slo uso, no se reencapsularn las agujas y se eliminarn directamente en recipientes rgidos, impermeables e inaccesibles, especficamente aptos para ser esterilizados y, en su caso, incinerados. Para los ensayos microbiolgicos se emplearn preferiblemente asas de un slo uso. En caso contrario se realizar su esterilizacin preferiblemente en

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incineradores protegidos en lugar del

flameado mediante el mechero Bunsen.

La centrifugacin se realizar siempre en recipientes cerrados. En caso de rotura de un tubo en el interior de la centrfuga debern esperarse 30 minutos despus de la parada para la completa deposicin del aerosol generado. Todas las operaciones siguientes se realizarn con guantes resistentes a los cortes y se preceder a la limpieza y desinfeccin de la centrfuga y todo el material posiblemente contaminado.

ACTUACION EN CASO DE INCIDENTES Se comentan brevemente a continuacin las acciones a emprender en caso de algunos de los incidentes tpicos en un laboratorio. En caso de vertidos accidentales debe actuarse rpidamente para su absorcin, neutralizacin o eliminacin. Son ejemplos de pautas a seguir:

Vertidos
MERCURIO Absorber con azufre, polisulfuro clcico o amalgamantes. Si se ha depositado en ranuras, se puede sellar con una laca fijadora. Tambin, si es factible, se puede aspirar empleando una pipeta Pasteur, guardando el metal recogido. LIQUIDOS INFLAMABLES Absorber con carbn activo o productos especficos. ACIDOS Neutralizar con bicarbonato o emplear productos especficos comercializados para su neutralizacin y absorcin. BASES Emplear cido clorhdrico diluido o productos especficos comercializados para su neutralizacin y absorcin. OXIDANTES Reducir con hiposulfito, bisulfito o sal ferrosa y aadir un poco de sulfrico 3M. Esperar y neutralizar con carbonato sdico.

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CIANUROS Aadir hipoclorito sdico y esperar 24 horas. SALES INORGANICAS Aadir carbonato sdico y neutralizar.

OTROS LIQUIDOS NO CORROSIVOS NI INFLAMABLES Absorber con serrn, papel o vermiculita. Realizar un tratamiento posterior adecuado.

Salpicaduras
En caso de salpicaduras: EN PIEL Y OJOS Deben lavarse con abundantsima agua (si es en los ojos, No intentar neutralizar. Acudir al mdico con prontitud. EN BATAS O VESTIDOS Debe quitarse rpidamente la ropa, lavndola, o colocarse ajo la ducha, segn la magnitud de la impregnacin. Si hay contacto con la piel, acudir al mdico. mediante un lavaojos).

Ingestin
Si ha ocurrido ingestin involuntaria de un producto qumico, deben tenerse en cuenta las siguientes indicaciones: Si es un cido, beber solucin de bicarbonato. Si es una base, beber bebidas cidas. No provocar el vmito, salvo indicacin expresa. Disponer de informacin sobre los productos que se manipulan, consultando a un servicio de informacin toxicolgica cuando sea posible. Acudir siempre lo ms rpidamente posible al mdico con una etiqueta del producto.

Incendio

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Finalmente, en caso de incendio deben seguirse lo ms serenamente posible las instrucciones preestablecidas. Sin embargo, son recomendables siempre acciones como las siguientes: Dar la alarma inmediatamente. Apagar los fuegos pequeos tapndolos, sin utilizar agua. Escoger adecuadamente el tipo de extintor, recordando el modo de empleo y la duracin de la carga. Si se prende fuego a la ropa, utilizar la ducha o manta de seguridad. Si se evacua el laboratorio, cerrar las puertas al salir.

COMENTARIO FINAL En el presente artculo se ha pretendido resumir algunas de las consideraciones tipo general que pueden ser tiles de cara a la organizacin de la prevencin en un laboratorio. Este tipo de recomendaciones no debe considerarse en ningn caso de manera exclusiva, sino como guas o bases para el establecimiento de unas condiciones de trabajo ms seguras que deben revisarse y ajustarse a la realidad del laboratorio cada da.

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GUIA DE DESINFECTANTES Y ANTISEPTICOS

J.M. Arvalo, J.L. Arribas, M.J. Hernndez y M. Lizn. Coordinador: R. Herruzo Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene. Volumen II N 4 1996 Desinfeccin de instrumental Con el nombre de desinfeccin se conoce la tcnica fsica o qumica que destruye los microorganismos patgenos y numeroso saprofitos. Hay que desinfectar todo el material que vaya a tener contacto con piel y mucosas. Para ello se utilizan productos que reciben el nombre de desinfectantes, que, segn la Food and Drug Administration (FDA) son sustancias qumicas capaces de destruir en 10-15 minutos grmenes depositados sobre un material vivo o inerte, alterando lo menos posible el sustrato donde residen y abarcando esta destruccin a todas las formas vegetativas bacterianas, hongos, virus (excepto VHB- lo que no significa ausencia de poder inactivar ste, sino que no se requera comprobar su eliminacin, para ser consideradas como desinfectantes-). Actualmente se entiende como "germicidas" a los productos que actan tanto sobre un ser vivo como sobre material inerte y se reserva el trmino de "desinfectantes" a los que lo hacen sobre este ltimo. Por otra parte, sera conveniente ampliar el tiempo de contacto (ejemplo, 20 minutos) por ser el indicado para instrumentales paradigmticos como los endoscopios. En relacin con las posibilidades de contaminacin, el instrumental se puede dividir en: Alto riesgo. Aquellos materiales en contacto con el medio interno (laparoscopios, dilatadores, artroscopios y mediastinoscopios). Precisan esterilizacin. Actualmente, muchos piensan que bastara una desinfeccin de alto nivel. Medio riesgo. aquellos instrumentos en contacto con mucosa ntegra, ya sea estril (citoscopios, catteres de colnagiografa retrgrada) o mucosa con grmenes (broncoscopios, duodenoscopios y colonoscopios). Precisan, en general, desinfeccin de medio o alto nivel. Bajo riesgo. Material en contacto con piel ntegra. Precisan desinfeccin de medio o bajo nivel. Se entiende por desinfeccin de alto nivel las tcnicas capaces de destruir todos los microorganismos que, siendo esporicidas, no llegan a esterilizar, excepto si se aplican durante mucho tiempo (ejemplo, 10 horas). De medio nivel son las tcnicas que inactivan micobacterias y virus con envoltura lipdica, aunque es variable su actividad ante los virus sin envoltura. Desinfeccin de bajo nivel es aquella que inactiva formas vegetativas de bacterias, hongos y virus, pero no los microorganismos referidos en los dos niveles anteriores.

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Estos conceptos, demasiado absolutos, no siempre forman categoras mutuamente excluyentes, y deben utilizarse en funcin de las indicaciones de uso de cada desinfectante y de los factores que pueden influir en la desinfeccin en la prctica diaria. Factores que influyen en la desinfeccin: Naturaleza de los microorganismos. Nmero de los microorganismos. Concentracin. Relacin Cn x T =cte. Tiempo. Temperatura. pH. Deterioro. Resistencia de los microorganismos. Inactivacin. Superficie de actuacin. En el presente Protocolo nos dedicaremos al estudio de la desinfeccin de alto nivel. Los desinfectantes que en principio podran utilizarse son: Aldehdos. Perxido de hidrgeno. Acido peractico. Perxido de hidrgeno y cido peractico en estado de vapor. Persulfato. N-duopropenida. Alcohol. Desinfeccin con procedimientos automticos. (Ms adelante se comentar si de verdad pueden o no considerarse de alto nivel).

Aldehdos
Los derivados aldehdicos usados como desinfectantes se caracterizan por su amplio espectro de accin, que incluye bacterias, virus, hongos y esporas. Si las condiciones ambientales, de exposicin y almacenamiento lo permiten, pueden actuar como esterilizadores. Su efecto micobactericida y esporicida es el que, siguiendo la categorizacin de Favero y Bond, les confiere el rango de desinfectantes de alto nivel. Los ms utilizados son formaldehdo y glutaraldehdo. - Formaldehdo

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El modo de accin es, como todos los aldehdos, producir una alquilacin de los grupos amino y sulfhidrilo de las protenas bacterianas, y tambin actan sobre los tomos de nitrgeno de las bases pricas. Su espectro abarca: formas vegetativas, bacterianas, hongos, virus y esporas. En la actualidad, su uso a nivel hospitalario se restringe como desinfectante de las conducciones internas de las mquinas de hemodilisis (a concentraciones no superiores al 2%), tcnica actualmente en discusin. En estudios experimentales, se describi su capacidad cancergena, por lo que se limit estrictamente su manipulacin a 8 horas de exposicin, sin sobrepasar los lmites ambientales de 0,75 ppm. - Glutaraldehdo (GA) Es un dialdehdo ms estable en pH cido, pero ms activo en pH alcalino (8-8,5). Las soluciones activadas pierden su eficacia con el almacenamiento y, al cabo de 2 semanas, no se recomienda su uso. El grado de actividad del GA viene determinado por su accin sobre las protenas. Esto se debe a que los polmeros tipo aldol formados en soluciones bsicas, reaccionan con los grupos amino para dar un enlace imino con el doble enlace etileno, lo que lleva a suponer que el GA no reacciona con las protenas a travs de los grupos libres, sino a travs de formas polimricas no saturadas (no dependientes de la cantidad inicial en la solucin). Tambin acta sobre cidos nucleicos. Espectro de accin microbiano El GA es un desinfectante con amplio espectro de actividad, incluyendo formas esporuladas. Se ha observado que a bajas concentraciones (0,1%) el GA inhibe la germinacin de stas y a altas concentraciones (2%) su accin es esporicida. NO obstante, no todas las esporas presentan la misma susceptibilidad, siendo ms resistentes y, por lo tanto, necesitando mayor tiempo de exposicin, las esporas aerobias. Su accin se realiza sobre la capa externa de la espora bacteriana, desestructurando la capa de peptidoglicanos a travs de una deshidratacin osmtica, lo que produce un colapso de la misma. La alcalinizacin puede favorecer la penetracin del dialdehdo y su interaccin con superficie e interior. Otra caracterstica es que presenta una tasa rpida de muerte para la mayora de los microorganismos. El mecanismo de accin sobre las formas vegetativas de las bacterias se fundamenta en las reacciones del dialdehido sobre la pared celular, principalmente en las capas ms externas, lo que conduce a una aglutinacin celular. Por otra parte, reacciona con los constituyentes del

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citoplasma, observndose un efecto inhibitorio sobre RNA, DNA y sntesis proteica, as como sobre enzimas celulares como deshidrogenasa, ATPasa, etc. El espectro de accin sobre las Micobacterias es el ms controvertido. El GA muestra una accin biocida y rpida sobre S.smegmatis, tanto en suspensin como en presencia de materia orgnica (esputo). Se ha observado un mayor grado de resistencia para el M.aviumM.intracelulare, confirmndose en estudios que para eliminar el 99% de dichas microbacterias se precisa entre 20 y 40 minutos de exposicin al GA. Se ha confirmado tambin que, aunque el GA al 2% es un efectivo micobactericida, se produce un declive significativo en la actividad a concentraciones ms bajas, hecho que debe tenerse en cuenta en el tiempo de almacenamiento. Sobre hongos y virus no hay duda de su efectividad, teniendo en cuenta el tiempo necesario y quedar por determinar, en estudios sucesivos, su accin sobre nuevas estructuras como los priones. Sobre los virus, aunque su mecanismo de accin ha sido menos estudiado, se han observado alteraciones considerables en las subunidades proteicas y el RNA, dando lugar a una desestructuracin completa. Tambin se han descrito resistencias de microorganismos a la accin del GA, que pueden ser atribuidas a dos factores principales: la resistencia propia de los microorganismos y el tiempo de exposicin inferior al recomendado (mnimo de 20 minutos con el material limpio, para garantizar una desinfeccin de alto nivel). Factores que influyen en la eficacia y evaluacin de la actividad: Concentracin. La eficacia microbiocida se incrementa con la concentracin, observndose que al 2% es la mnima que permite acceder a las formas esporuladas y tambin e la aconsejada para la inactivacin de Micobacterias. A concentraciones del 0,02%, el GA es capaz de inactivar bacterias en forma vegetativa; a concentraciones del 0,5%, es fungicida. El tiempo de almacenamiento de la solucin activada influye en la concentracin. Tiempo de contacto. La actividad se incrementa con el tiempo de contacto de la superficie del material con el GA. Las formas ms resistentes requieren mayor tiempo de exposicin, considerndose que 20 minutos es el tiempo mnimo para inactivar grmenes como Mycobacterium sp. Se precisar, adems, aumentar el tiempo cuando se sospeche la presencia de microorganismos que esporulen, como por ejemplo Cl.difficile. pH. Aumenta la actividad biocida en solucin alcalina, si bien va en detrimento de la estabilidad de la solucin. La mayor efectividad de sta, puede estar asociada, no slo con la molcula de aldehdos, sino tambin con que el pH bsico induce cambios en la pared celular microbiana que se traducen en un aumento de superficie para contactar con GA. Temperatura. La diferencia de la actividad entre ambos tipos de soluciones, alcalina y cida, va desapareciendo conforme aumenta la temperatura, de forma que a 70C es prcticamente igual de efectiva. La temperatura ideal de accin de la solucin alcalina es de 20-25C.

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Presencia de materia orgnica. La eficacia del GA a una concentracin del 2%, puede verse ligeramente mermada por la presencia de suciedad, pero la prdida de actividad es significativa cuando se usan concentraciones inferiores. Actualmente se evala la eficacia sobre biofilm. El biofilm se define como el transporte de clulas viable, que estn unidas a la superficie del mismo y sobre el cual son capaces de crecer y tener metabolismo activo. El GA 2% es capaz de actuar sobre el biofilm de dos formas: a) posibilidad de penetrarlo y de inhibir las clulas microbianas, b) acelerar el desprendimento de las clulas de la superficie del biofilm. Ventajas sobre otros desinfectantes. A la concentracin y tiempos aconsejados, no tiene accin corrosiva sobre metales, ni daa caucho, plstico ni lentes. Aplicaciones y modo de empleo: Es un buen desinfectante para material endoscpico flexible. El proceso de desinfeccin requiere de unos factores, ambientales y de mtodo, que faciliten, garanticen la maniobra y minimicen el riesgo del trabajador. Ambientales: se desarrollar en una habitacin independiente de aquella en que se realiza la prueba endoscpica. El recinto estar bien ventilado, mejor con ventilacin forzada al exterior. La cubeta en la que se encuentre la solucin desinfectante estar hermticamente cerrada. Durante el proceso de manipulacin y exposicin al GA el trabajador usar guantes de ltex, gafas protectoras y mascarilla tipo respirador. Mtodo: cuando finalice el uso del endoscopio, se debe proceder a desmontar las piezas. Se llevar a cabo su limpieza manual o automtica, con detergentes enzimticos no abrasivos. Los canales se irrigarn abundantemente con agua y detergente, y posteriormente se aclararn con agua. Los accesorios que lo permitan sern escobillados, con la intencin de suprimir cualquier resto de suciedad. Una vez aclarados, se proceder a la inmersin de las piezas, as como del endoscopio, de forma que todos los canales entren en contacto con el desinfectante. El tiempo de exposicin debe ser como mnimo de 20 minutos. Despus, se someter a un abundante aclarado con agua estril. Es imprescindible un secado posterior con aire comprimido. Desventajas: El glutaraldehdo es un potente irritante de las vas respiratorias y, en menor medida, de los ojos y de la piel. El contacto con los ojos causa irritacin de moderada a severa. Exposiciones a concentraciones menores del 5% producen irritacin, lagrimeo y enrojecimiento ocular, mientras que concentraciones superiores al 5% suponen un riesgo de lesin de la crnea si inmediatamente despus del contacto no se lava la zona con agua abundante. Dermatitis de contacto y sensibilizacin de la piel estn descritas en la literatura, as como casos de asma ocupacional. Los efectos a largo plazo, por exposiciones crnicas prolongadas, aparte de la sensibilizacin, no se conocen.

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En EE.UU. el NIOSH incluye al glutaraldehdo en su lista de productos potencialmente mutagnicos y posiblemente teratognicos, y tiene establecido un REL (lmite de exposicin recomendado) de 0,2 ppm: este mismo valor es el de referencia de la OSHA. En Europa, Inglaterra y Francia recomiendan tambin como valor lmite el de 0,2 ppm, mientras que el estndar alemn MAK es de 0,1ppm. A partir de la concentracin de 0,04 ppm, el glutaraldehdo se percibe por el olor en el ambiente, pero puede originar problemas en los trabajadores a concentraciones mucho ms bajas. Los estudios realizados sobre la toxicidad de los aldehdos sugieren que se produce una sensibilizacin y la intensidad de las reacciones est en funcin de la susceptibilidad indicidual, por lo que en muchos casos produce reacciones txicas a una dcima parte del lmite de exposicin mxima permitida. Las reacciones ms frecuentes son dermatitis de contacto, sinusitis, conjuntivitis, irritacin gastrointestinal, nuseas, vmitos, dolores de cabeza y asma. Este ltimo problema se ha redefinido en los ltimos tiempos como Sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas (SDRVA). Este sndrome es idntico en cuanto a los sntomas respiratorios al asma, pero la causa es la exposicin de las vas respiratorias a productos qumicos. En todos los casos, el cuadro se presenta tras una nica exposicin al producto irritante, apareciendo los sntomas respiratorios dentro de las 24 horas siguientes a la exposicin. Aunque algunos pacientes resuelven el cuadro en los seis meses siguientes, otros continan sintomticos durante aos. Los criterios para confirmar el SDRVA son: Ausencia documentada de problemas respiratorios o asma previa. Comienzo de los sntomas dentro de las primeras 24 horas tras un incidente o accidente que supuso la exposicin al producto. El agente estaba en forma gaseosa, humo o vapor en altas concentraciones y con capacidad irritante. Los sntomas simulaban asma. Los tests de funcin pulmonar diagnosticaban un cuadro de obstruccin pulmonar. El test de metacolina era positivo. El diagnstico diferencial con otros tipos de enfermedad respiratoria se haba establecido. Investigadores ingleses en los ltimos aos, a travs del uso del test de metacolina, han demostrado la asociacin entre la exposicin al glutaraldehdo y los sntomas respiratorios, y consideran que la informacin que se proporciones por parte de los fabricantes (que el glutaraldehdo al 2% es un irritante que puede ser usado de forma segura con la ventilacin adecuada), es incorrecta, al no advertir sobre la importancia de la susceptibilidad individual a la hora de desarrollar SDVRA. Se recomienda tener un control directo sobre los trabajadores expuestos a la manipulacin de aldehdos que incluya una historia clnica y una monitorizacin biolgica de la funcin pulmonar y heptica.

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- Glutaraldehdo-fenolato Con objeto de minimizar la accin txica del glutaraldehdo sin perder su eficacia, surgi una formulacin consistente en disminuir la concentracin del glutaraldehdo potenciando su actividad con adicin de fenolato sdico. El glutaraldehdo al 2% es ms irritante para la piel y mucosas que el glutaraldehdo fenolato 1/16, ya que al tener una concentracin menor del aldehdo (0,125%) estos efectos se minimizan. Tambin se ha considerado ventajoso el glutaraldehdo fenolato sobre la solucin alcalina al 2%, porque esta ltima, utilizada repetidamente, acorta la vida media del material endoscpico, puesto que se polimeriza, formando cristales que pueden opacificar la ptica de los aparatos. Sin embargo, diversos estudios (Rutala, Isemberg, Tyler, Herruzo, etc.) han demostrado una disminucin de la eficacia de la mezcla glutaraldehdo con fenolato en lugar de una sinerga, perdiendo rpidamente su poder bactericida en presencia de materia orgnica. Adems, tiene una menor accin que GA 2% ante Mycobacterias, cirus, hongos, esporas y bacterias como P. aeruginosa, S. marcescens y Enterococo, por lo que la British Society of Gastroenterology no lo recomienda en desinfeccin de alto nivel (endoscopios) y la EPA, FDA y la Comisin Federal de Comercio en U.S.A., en 1991, lo retiraron del mercado. Por todo ello, no se puede mantener la concentracin del 0.13% (dilucin 1/16) como desinfectante de alto nivel.

Perxido de hidrgeno (P de H)
Como desinfectante, se ha comprobado su accin bactericida, viricida, fungicida y esporicida. Cada una de estas acciones depende de su concentracin y, en menor medida, del pH. Aunque su mayor actividad es en pH cido (pH3), se afecta menos por este factor que otros tipos de desinfectantes como los fenoles y aldehdos. En cuanto a su mecanismo de accin, el P de H es oxidante, por la formacin del ion superxido y el radical hidroxilo, que atacan a las membranas lipdicas, DNA y otros componentes esenciales celulares. Las especies anaerobias son ms sensibles, ya que no disponen de catalasa para inhibir la accin del P de H. A una concentracin del 3% es rpidamente bactericida. Su accin es ms lenta sobre levaduras, virus y, sobre todo, esporas. La eficacia en formas esporuladas puede ser mayor si se incrementa la temperatura y concentracin. Se ha observado que en un rango de 40C a 70C, el tiempo de eliminacin de esporas, a una concentracin del producto del 1%, disminuye en un 50% por cada 10C que aumente la temperatura. Para conseguir una desinfeccin de alto nivel, que incluya el mayor espectro microbiano, se recomienda una concentracin mnima del 6% diluida en una solucin de cido fosfrico al

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0,85%. Ventajas: es de baja toxicidad, no constituye un peligro su ingestin porque se descompone en el instestino antes de su absorcin. No es mutgeno, ni teratgeno, ni cancergeno. Desventajas: por su accin oxidante, puede daar el caucho y material plstico, y tiene accin corrosiva sobre metales como zinc, cobre y aleaciones como el latn. Estas caractersticas constituyen un inconveniente importante para su aplicacin en la desinfeccin de alto nivel. Para su almacenaje hay que tener en cuenta que en concentraciones diluidas es inestable y que, por lo tanto, se elimina gran cantidad de oxgeno, por lo que debe almacenarse en lugares bien ventilados. Toxicidad: las soluciones muy concentradas son irritantes de la piel y mucosas, principalmente la conjuntival. Los vapores pueden causar irritacin del tracto respiratorio.

Acido peractico (AP)

Es un efectivo biocida que no da origen a residuos txicos. Es esporicida a muy bajas temperaturas, rpidamente activo a bajas concentraciones y presenta un amplio espectro de accin. Permanece activo en presencia de materia orgnica. Acta en pH cido, aunque a concentraciones ms altas tambin puede ser eficaz en soluciones alcalinas. Mecanismo de accin: se postula que es un oxidante, actuando fundamentalmente sobre los enlaces SH de enzimas y protenas. Accin antimicrobiana: Inhibe el crecimiento y elimina bacterias, hongos, levaduras, virus y esporas. Para las tres primeras formas se requieren menos de 5 minutos, a una concentracin inferior a 100 ppm. Si existe presencia de materia orgnica, la concentracin para ser efectiva debe aumentarse a 200-500 ppm. Para los virus, el rango puede ser ms amplio: diversos enterovirus requieren 2000 ppm durante 10 a 30 minutos y los poliovirus, una concentracin discretamente ms baja, 750-1500 ppm durante 15 minutos. Las esporas bacterianas se eliminan a concentraciones de 500-30.000 ppm en 15 minutos, a temperatura ambiente. La eficacia del AP depende del pH, excepto sobre las bacterias, en las que apenas influye. El mejor pH de actividad est alrededor de 5. Es menos estable que el P de H. Al descomponerse por efecto trmico, aparecen como productos cido actico, P de H, O2 y H2O. Las diluciones son menos estables que en estado puro: una solucin al 1% pierde la mitad de su actividad en 6 das. Para mantener la estabilidad, debe almacenarse a temperaturas fras y en los contenedores originales de vidrio plstico. Ventajas: es de baja toxicidad, no constituye un peligro su ingestin porque se descompone en el intestino antes de absorcin.

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Desventajas: por su accin oxidante, puede daar el caucho y material plstico, y tiene accin corrosiva sobre metales como zinc, cobre y aleaciones como el latn. Toxicidad: las soluciones muy concentradas son irritantes de piel y mucosas. La inhalacin aguda puede producir lagrimeo, picor y escozor nasal. El poder cancergeno parece que depende de la concentracin, pudiendo actuar como predisponente a partir de concentraciones superiores al 1%.

Perxido de hidrgeno y cido peractico en estado vapor

En la ltima dcada se han desarrollado alternativas ms rpidas de esterilizacin en fro, para permitir el procesado de material endoscpico entre usos, aprovechando las caractersticas de los liberadores de oxgeno en forma de vapor, lo que permite disminuir sus concentraciones y, por lo tanto, sus desventajas. Los resultados, en un principio muy prometedores con respecto a la capacidad biocida, no se han visto confirmados en trabajos ms recientes, como el de Alfa y col., los que, utilizando test de inculos sobre soportes, como sal, suero o lmenes estrechos ( a semejanza de la situacin real del instrumental ptico), no obtuvieron reducciones significativas ni en inculos bacterianos (Enterococcus faecalis, Mycobacterium chelonei), ni sobre esporas (Bacillus stearothermophilus, Bacillus subtilis, Bacillus cerculans).

Persulfato
Es un nuevo agente oxidante, compuesto por 6 sustancias, una de las cuales es un surfactante: triple sal de monopersulfato de potasio, cido sulfmico, cido mlico, hexametalsulfato de sodio, sulfonato de dodecilbenceno de sodio y cloruro sdico. Mecanismo de accin: es un compuesto de pH cido 1,1-2,6, tamponado, fuertemente oxidante, con actividad equivalente a 9,75% de cloro disponible. La actividad bactericida es marcada frente a diversas bacterias y virus, pero tiene mayor eficacia ante esporas y Micobacterias. Ante stas es menos eficaz que glutaraldehdo 2%, y no mejora al incrementar la concentracin del 1 al 3%. Este menor efecto no es una constante, y parece depender de las cepas estudiadas, ya que en dos modelos semejantes, referente a diversas Micobacteias atpicas, obtuvimos en un caso reduccin del 21 al 15% al aumentar la concentracin de persulfato, mientras que en otro estudio, no logramos un aumento de eficacia al incrementar la concentracin. Los virus tienen menor resistencia a los desinfectantes que las Micobacterias, por ello el persulfato manifiesta sobre estas una accin superior que la descrita ante las Micobacterias. As, Tyler obtuvo una reduccin del 2,6 log el ttulo de poliovirus en un minuto. Su eficacia fue menor que la de glutaraldehdo 2%, pero mayor que glutaraldehdo-fenolato 1/16 en 1,5 y 10 minutos.

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Su actividad se reduce mucho en presencia de materia orgnica. As, Coates y Wilson demuestran que, en presencia de 5% de sangre, mantiene una buena actividad, pero se reduce mucho si la sangre est al 15% y, por otra parte, Holton describe que su eficacia frente a M. tuberculosis y M. aviumintracellulare se reduce en 0,5-1 log si se aade materia orgnica (0,5% de extracto de levadura). Por todo lo anterior, no puede ser considerado un desinfectante de alto nivel. Efectos adversos: el polvo, antes de su dilucin debe manejarse con guantes y evitar su inhalacin. Pero, una vez diluido, no es txico ni irritante para los ojos o la piel. Apenas pasa a fase de vapor y tiene muy baja toxicidad por ingestin oral. Hay informes contradictorios sobre la inocuidad de este producto con ciertos componentes de endoscopios flexibles.

N-Duopropenida
Es una sustancia anftera que no reacciona con cidos o bases, de pequea tensin superficial y que se compone de dos ioduros de amonio cuaternario, en los cuales todo el iodo se encuentra combinado. El mecanismo de accin postulado es una accin oxidante ms detergente. Tiene una gran eficacia antibacteriana, demostrada en cepas procedentes de un amplio estudio multicntrico de hospitales espaoles, con CMI y CMB muy bajas (medias geomtricas en el rango 1/512 y 1/65.536). En estudios de eficiencia bactericida aparece como un desinfectante muy rpido y eficaz aun a concentraciones bajas (0,44%), por ejemplo, en un minuto destruye ms de 8 log de S. aureus, P. aeruginosa, Legionella, etc., o bien ms de 5 log en el mismo tiempo frente a M. tuberculosis y M. smegmatis. Tambin tiene efecto esporicida (normas ANFOR) y es eficaz ante el VHB, VIH y poliovirus. Menor eficacia ante M atpicas. Es inocua para el personal sanitario que la maneje. Tambin es menos agresiva que otros productos para desinfeccin del material. Efectos adversos: produce manchas de color amarillo si se utiliza la solucin concentrada, pero es eliminable con el lavado. Las soluciones de uso aconsejadas (ej., 0,44%) son prcticamente incoloras.

Alcohol
Coagula las protenas microbianas en presencia de agua. La concentracin ms efectiva es la de 70C. Segn Babb, la alternativa al glutaraldehdo ms deseable es el alcohol de 70 (aunque no estamos de acuerdo con este criterio), por su facilidad se secar la superficie sobre la que se aplica, por una moderada actividad ante Micobacterias. No es adaptable a mquinas, puede daar el cemento de las lentes y adems es inflamable. Se puede utilizar como sustitucin del agua de aclarado del glutaraldehdo cuando sta no es estril, ya que previene la

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contaminacin que este agua originara y adems facilita el sacado por la evaporacin. Tampoco puede considerarse un desinfectante de alto nivel. Desinfeccin con procedimientos automticos El lavado-desinfeccin de endoscopios flexibles por medio de mquinas consigue una buena limpieza y alta desinfeccin; adems, evita que el personal que maneja los endoscopios se exponga a una eventual accin txica o irritativa de los detergentes y/o desinfectantes. Estas mquinas aseguran un tiempo de contacto predeterminado con el detergente y el desinfectante. Los procedimientos automticos realizan al desinfeccin en las siguientes fases: 1- Lavado. Ubicado el endoscopio en el lugar adecuado, la mquina bombea una solucin detergente a la concentracin que se haya fijado, la cual fluye por todas las partes del instrumental y la luz de los endoscopios. Algunas mquinas recomiendan detergentes enzimticos. 2- Desinfeccin. La solucin desinfectante, a la concentracin prevista, llena el recipiente y fluye por la parte extrema e interna del aparato, quedando retenida el tiempo programado. 3- Aclarado. Con agua, para suprimir los restos del desinfectante. 4- Secado. Algunas mquinas tienen incorporado un sistema de secado por medio del aire a presin, lo que permite, una vez acabado el ciclo, almacenar directamente los endoscopios. Las mquinas tienen (o deben tener) un ciclo de autodesinfeccin con objeto de evitar que los lquidos en los depsitos o tubos se contaminen por microorganismos. Adems todas las mquinas deben tener un sistema de control del proceso. Algunas mquinas son fijas; otras, porttiles. Estas son de gran versatilidad, pues pueden ser utilizadas en distintos lugares de trabajo. Hay mquinas para limpiar y desinfectar y solo fibroendoscopio y otras, ms de uno. Ventaja del uso de las mquinas automticas: Aseguran la perfusin por los canales del endoscopio de todos lo lquidos (detergente y desinfectante). Monitorizan los tiempos de los ciclos exactamente (lavado, desinfeccin, aclarado); as se evita la tendencia a disminuir el tiempo de lavado o desinfeccin, como puede ocurrir cuando ste se hace manualmente (por presin asistencial, por ejemplo). Ahora tiempo al personal auxiliar que se encarga del lavado manual.

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Seguridad para el personal, ya que evita o diminuye los efectos irritantes y/o txicos de los desinfectantes. Ofrece, en general, mayor seguridad en el proceso de descontaminacin que la alcanzada manualmente. Inconvenientes del uso de mquinas automticas: Estas mquinas son relativamente costosas, pero el costo puede ser minimizado, al ahorrar el tiempo dedicado a la limpieza manual. Cierta dificultad para lmenes de pequeo calibre. Se han descrito modelos, debido a la elevada presin de los lquidos perfundidos. Sin embargo, dichas observaciones proceden de antiguos estudios. Se han publicado trabajos sobre contaminaciones por P. aeruginosa y M. chelonei, cuando no se dispone de ciclo de autodesinfeccin. Los depsitos de detergente, del desinfectante diluido y del agua para el aclarado, as como los tubos y bandejas, pueden quedar hmedos en perodos extensos, lo cual representa una potencial fuente de infeccin. Requerimiento para las mquinas automticas: Todo tipo de mquinas debe tener idealmente las siguientes cualidades: Ser eficiente Cmoda y til Adaptada a cualquier tipo de fibroendoscopio. Proporcionar una rpida y completa desinfeccin. No alterar los fibroendoscopios. Irrigar todos los canales. Autolimpieza, despus del ciclo de limpieza, para evitar que se retengan restos diluidos de detergentes y desinfectantes. Debe impedir la salida del lquido desinfectante o detergente al ambiente (por lo que debe ser hermtica) Buena conexin de los tubos a los distintos canales del fibroendoscopio. Tener permanentemente precintados los depsitos del detergente, desinfectante, etc. Monitorizacin, con indicacin de tiempos, nmeros de ciclos, etc. El que cumplan los anteriores requisitos, no exime de la necesidad de dar estrictas instrucciones al personal que las maneje.

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La salud del trabajador en Establecimientos Asistenciales

Manual de prevencin y control de Infecciones Hospitalarias Samuel Ponce de Len Organizacin Panamericana de la Salud Fundacin W.K.Kellogg Volumen IV 1996 El reconocimiento de los riesgos que implica el quehacer medico tanto para los pacientes como para los trabajadores de la salud es un rea que en los ltimos aos ha cobrado un extraordinario inters, aunque el reconocimiento de estos riesgos data de mucho tiempo atrs. Por una parte la epidemiologa hospitalaria ha contribuido mayormente al reconocimiento y cuantificacin de estos riesgos y a la organizacin de sistemas para disminuirlos, y por otra, el conocimiento cada vez mayor de los agentes etiolgicos, las caractersticas epidemiolgicas y la posibilidad de ofrecer alternativas preventivas y/o de tratamiento tienen como resultado este creciente inters. Otro factor ha sido la epidemia de SIDA, dado el intenso y morboso manejo que los medios de informacin han hecho de esta infeccin y el temor de adquirir una infeccin fatal y sin posibilidades de curacin. Las actividades mdicas implican riesgos reconocidos desde hace muchos aos para adquirir hepatitis virales, actualmente de la A a la E, y a pesar del profundo conocimiento de la hepatitis B y de que existe una vacuna segura y eficaz poco se ha realizado fuera de EUA para su prevencin en los trabajadores de la salud (1). La tuberculosis es tambin conocida como un riesgo profesional para mdicos y enfermeras, a pesar de lo cual no existen en Latinoamrica y el Caribe programas para su prevencin en los trabajadores de los servicios de salud. El reconocimiento de tuberculosis multirresistente en EUA en pacientes con SIDA ha ocasionado una intensa campaa publicitaria, adems de la inversin en investigacin y planeacin para resolver el problema, mientras que en el sur solo observamos sus consecuencias. La epidemia de SIDA ha ocasionado un continuo inters por lo que se refiere a los riesgos, tanto de los pacientes como del personal mdico para adquirir la infeccin por VIH. Este creciente inters tiene dos facetas, una positiva, que implica mayor seguridad para los trabajadores y pacientes, una mayor difusin de conocimientos sobre riesgos profesionales y una mejor aceptacin de los programas de control de infecciones en general y de salud de trabajadores en particular en las instituciones de salud, y otra negativa, que se refiere a todas aquellas actitudes que discriminan a pacientes infectados por el virus en base predominantemente a miedo irracional. Es urgente que en Latinoamrica y el Caribe se establezcan programas de prevencin de infecciones en los trabajadores de la salud. La organizacin y mantenimiento sern responsabilidad del Comit de Control de Infecciones.

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Las circunstancias particulares a cada hospital y pas determinarn las particularidades del programa. En este artculo trataremos con amplitud el problema de VIH y tuberculosis como riesgo para el trabajador y se detallar la organizacin de un programa de vacunacin de hepatitis B. Brevemente se comentar los riesgos particulares de las trabajadoras embarazadas y los de los empleados con nios en casa. (1) En la Argentina la vacunacin contra la hepatitis B es obligatoria en el personal de la Salud Ley 24151/92

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Prevencin de la transmisin de la infeccin por VIH en trabajadores de la salud Magnitud del riesgo En la literatura se han descripto un nmero creciente, aunque an reducido, de trabajadores de la salud que se han infectado por accidentes de trabajo. Estos informes, si bien son importantes, como el reconocimiento de un problema real y grave, no permiten medir con alguna exactitud el riesgo, al no contar con un marco de referencia. Los estudios prospectivos en los que una poblacin en riesgo es conocida y vigilada ordenadamente, han mostrado que la posibilidad de infeccin (seroconversin) por VIH es bajo en el caso de accidentes con heridas de punzocortantes contaminados con sangre de pacientes infectados por VIH. En este tipo de estudios no se ha demostrado ninguna seroconversin asociada a salpicaduras. Hasta septiembre de 1993 se han reconocido 39 casos bien documentados de infeccin accidental en trabajadores de la salud en EUA y otros 89 casos se han considerado como posible infeccin accidental pero no documentada. En Mxico, se nos han informado tres casos de trabajadores infectados accidentalmente, uno un tcnico de una planta de proceso de sangre y derivados, un residente de urologa y una mujer residente de ginecologa, todos ellos sin factores de riesgo, excepto por sus actividades profesionales. En el lnstituto Nacional de Nutricin, se inicio hace tres aos un programa de seguimiento de accidentes, y hasta la fecha, se han registrado 236 accidentes en 222 trabajadores con 2 trabajadores que han seroconvertido a HBV y HCV respectivamente. No ha ocurrido ninguna infeccin por VIH. Es sobresaliente que los informes de accidentes asociados a infeccin en el personal de salud se limiten en su inmensa mayora a los informados por pases desarrollados, siendo espordicos los informes de Latinoamrica, Africa y Asia. La situacin es paradjica porque en los pases "en crecimiento" son muchas las deficiencias tanto en educacin para prevencin de accidentes en el personal, como de los elementos indispensables para disminuir los riesgos (guantes, lentes, mscaras, contenedores) y la presin asistencial es mayor, por ende, el riesgo de accidentes y de infecciones accidentales debe ser mayor, pero no se ha reconocido. Es responsabilidad del Comit de Control de Infecciones evaluar los riesgos y establecer e implementar todas aquellas medidas que permitan disminuir los riesgos durante el trabajo en el hospital. Prevencin de la transmisin: precauciones universales Tempranamente en la epidemia se sospech la etiologa infecciosa del SIDA y, en consecuencia, se recomendaron precauciones para sangre y lquidos corporales,

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similares a las de hepatitis B, dada su similitud en cuanto a vas de transmisin. Posteriormente, al reconocer la velocidad de crecimiento del nmero de casos y la imposibilidad de reconocer a los individuos con riesgo de infeccin y, en consecuencia, respetar las precauciones, se propuso que todos los pacientes habran de considerarse potencialmente infectantes, por esto el ttulo de Precauciones Universales. El fundamento implcito a estas precauciones es establecer una barrera entre el trabajador y la sangre o lquidos potencialmente contaminados, sean guantes, batas, lentes, etc. Ms recientemente la Organizacin Mundial de la Salud propuso un programa basado en estas recomendaciones, pero con una visin ms amplia, particularmente necesaria en pases en donde los programas de control de infecciones son inexistentes. La propuesta de la OMS se resume en los siguientes puntos: Precauciones universales para sangre y Iquidos corporales son el punto fundamental de prevencin de la transmisin de infecciones transmisibles por sangre. El concepto subyacente es que toda la sangre y ciertos lquidos corporales debern asumirse como infectantes para VIH/HB y otros agentes adquiridos por va sangunea. El concepto de precauciones universales debe ser adoptado por todos los gobiernos, autoridades de salud e instituciones, aunque los detalles de asuntos especficos puedan modificarse de un sitio a otro. Los trabajadores de la salud necesitan entender los modos de transmisin de HBV /VIH en su sitio de trabajo y aprender los procedimientos de precauciones universales que deben ser respetados para minimizar el riesgo de transmisin. Es esencial entrenar al personal para asegurar que los conceptos son entendidos y que son practicados en cualquier sitio donde se proporcione atencin mdica. Las pruebas de rutina u obligatorias, sean para el personal o para los pacientes, no son una estrategia efectiva para controlar la transmisin de VIH/HBV en servicios de atencin mdica y no son recomendadas. Consideracin aparte se hace para el personal que voluntariamente desee en forma annima practicarse estudios de escrutinio y debern facilitarse el apoyo mdico y psicolgico que requieran. Los componentes de las precauciones universales son: lavado de manos, cuidadosa manipulacin de objetos cortantes; esterilizacin, desinfeccin, o disposicin del instrumental de la manera correcta; apego a los procedimientos de desinfeccin y esterilizacin; y el uso apropiado de equipo protector (Ej. guantes, mscaras, batas o delantales y lentes o caretas de acuerdo a los procedimientos especficos). Donde los recursos sean limitados debern

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establecerse prioridades y habr situaciones en las que el establecimiento de medidas de control de infecciones simples, las cuales no requieren de inversin mayor, reciban nfasis especial. La vacuna para HBV debera ser administrada para los trabajadores con riesgo de infeccin, ej: aquellos con contacto con sangre y lquidos corporales. Los elementos mnimos para organizar un programa de Precauciones Universales son: educacin del personal; disponibilidad del equipo y material; vigilancia del apego a las recomendaciones. Consejo, seguimiento y profilaxis en caso de accidentes Si un trabajador sufre un accidente punzocortante con sangre de un paciente deber informarlo al servicio responsable (Infectologa, Epidemiologa, Salud de Empleados) en donde se tomaran muestras (Basales) de serologia para VIH para determinar su situacin. Las muestras se repetirn a los 3, 6 y 12 meses. Simultneamente se interrogara sobre las caractersticas del accidente y la presencia de otros factores de riesgo. Se ha recomendado en bases empricas la utilizacin de zidovudina de manera profilctica en un intento por disminuir los riesgos de la infeccin y esta es una practica comn en muchos hospitales. Han sido notificados un numero importante de casos de infeccin a pesar de la profilaxis, lo que indica que no es 100% efectiva, pero no descarta alguna utilidad. Por lo anterior, una practica razonable seria explicarle al trabajador los riesgos de adquirir la infeccin de acuerdo alas caractersticas de su accidente y los posibles efectos colaterales de tomar zidovudina profilctica y as permitirle tomar al propio interesado la decisin. Es importante destacar que, adems, habr de recomendarse el uso de precauciones con su pareja sexual (usar condon), mientras se conocen los resultados del seguimiento a los tres meses iniciales. Tuberculosis en el personal de salud La tuberculosis es una enfermedad contagiosa que afecta con mayor frecuencia a individuos debilitados y a aquellos con inmunosupresion de cualquier etiologa. Su transmisin es fundamentalmente por va area; las mycobacterias, al ser expulsadas por la tos permanecen flotando en el aire suspendidas en pequeisimas gotas, que sern aspiradas por otras personas que compartan la habitacin del enfermo. En Amrica Latina, la tuberculosis es un problema endmico cuya frecuencia no conocemos con exactitud.

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En los Estados Unidos, de 1984 a la fecha han ocurrido 39.000 casos por arriba de lo esperado, haciendo evidente el crecimiento en trminos alarmantes, fundamentalmente en minoras tnicas como hispanos y negros. Simultneamente, se han informado diversos brotes epidmicos de tuberculosis en hospitales y centros correccionales, con la caracterstica particularmente grave de que las mycobacterias aisladas como agentes etiologicos en estos casos se identificaron como multirresistentes. La situacin se ha descrito en los EUA como fuera de control. En Amrica Latina y el Caribe, hasta la actualidad desconocemos con exactitud los patrones de sensibilidad de Mycobacterium tuberculosis, dado que son pocos los laboratorios con la capacidad para evaluarlo, pero debemos suponer que no es diferente de lo informado en Estados Unidos y en consecuencia establecer programas de prevencin considerando esta complicacin como urgente. Particularmente importante puede ser el problema de tuberculosis en pacientes con infeccin por VIH en los que la presentacin clnica frecuentemente ser atpica y con grandes cargas bacterianas; estos pacientes, por otra parte, requieren con frecuencia estudios invasivos del aparato respiratorio (broncoscopias), hospitalizaciones prolongadas, apoyo de inhaloterapia (administracin de pentamidina o intubacion) y de esta forma, en el caso de estar enfermo de tuberculosis, el paciente pone en riesgo de infeccin a todo el personal involucrado en su manejo y a sus compaeros de cuarto. Iniciar un programa de vigilancia de tuberculosis es en este momento una necesidad urgente para disminuir los riesgos de los trabajadores de la salud y simultneamente medir la magnitud del problema. Objetivos del programa de control de tuberculosis

Disminuir el riesgo de transmisin nosocomial de Mycobacterium tuberculosis. Conocer la prevalencia de respuesta positiva a 5u de PPD y la incidencia de infeccin en los trabajadores de la salud.

Conocer la prevalencia de infeccin tuberculosa y enfermedad activa en las diferentes poblaciones de pacientes atendidos en el instituto.

Riesgos de adquisicin intrahospitalaria Los mltiples brotes de tuberculosis nosocomial, incluyendo varios por cepas multirresistentes, publicados en la literatura en los ltimos cuatro aos, han despertado la preocupacin por su transmisin nosocomial. Se ha informado que en un brote, un solo paciente con tuberculosis no

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diagnosticada infecto 45% de sus contactos tuberculino-negativos, y se ha estimado que cada paciente tuberculoso hospitalizado con retraso en su diagnostico y por ende en su tratamiento y aislamiento respiratorio, expone en promedio a 35 miembros del personal. Las condiciones socioeconmicas del rea, el creciente numero de pacientes inmunosuprimidos y el crecimiento de la epidemia de SIDA, han favorecido un creciente numero de pacientes infectados de tuberculosis, todo lo cual no esta en nuestro alcance modificar. Pero si es posible reducir significativamente el riesgo para las personas susceptibles, tanto aquellas que trabajan, como las que reciben atencin en instituciones de salud y hasta aquellos voluntarios o visitantes. Riesgos de transmisi6n y adquisici6n de tuberculosis Para los pacientes El grado de infecciosidad de una persona enferma de tuberculosis depende de los siguientes factores: el sitio anatmico de la enfermedad; la presencia de cavitaciones; el que tenga tos productiva; el que se encuentren micobacterias en el esputo; la capacidad del paciente para cubrir su boca cuando tose; la duracin de los sntomas; los procedimientos que induzcan la produccin de esputo; el tiempo en tratamiento.

De tal forma que la transmisin es ms probable en pacientes con tuberculosis pulmonar o laringea no reconocida, que no se les aplique aislamiento respiratorio, que no reciban tratamiento efectivo (el tratamiento efectivo reduce la tos, la cantidad de esputo y la presencia de microorganismos en el esputo), o que este tratamiento recin se haya iniciado. La probabilidad de que cualquier persona susceptible se infecte depende principalmente de la concentracin de las gotitas infecciosas en el aire y el tiempo de exposicin, por lo que el principal factor ambiental que aumenta la transmisin, es el contacto entre personas susceptibles y pacientes baciliferos en espacios pequeos y cerrados, con ventilacin inadecuada, que resulta en insuficiente dilucion o remocin de las gotitas infecciosas expelidas. Peor aun cuando el aire recircula dentro del cuarto. En el estudio de un brote de tuberculosis nosocomial se encontr que tener infeccin por VIH incrementa 10 veces el riesgo de contraer tuberculosis resistente y, si se excluyera esta condicin, el principal factor resulto haber sido hospitalizados o

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atendidos el mismo da que un paciente con tuberculosis resistente. Para el personal Aunque la tuberculosis es reconocida como una enfermedad ocupacional para los mdicos y el personal de salud y se han establecido medidas precisas y obligatorias para su vigilancia y control, la realidad es que los mismos mdicos rara vez llevan a cabo las precauciones para prevenirla, de hecho, es probable que el cumplimiento de las enfermeras y otro personal de salud sea superior al de los mdicos. Se ha informado que, en los EUA, los mdicos en cualquier poca tienen un riesgo de sufrir tuberculosis dos veces mas alto que la poblacin general de edad comparable (13,2 vs 4-6%), presumiblemente por transmisin intrahospitalaria, y se habla de que ms del 90% de los estudiantes de medicina son tuberculina negativos. El riesgo para el personal varia en razn del tipo de hospital o institucin (tipo de facilidades para control), el tipo de poblacin atendida (cuando la prevalencia es superior al 1%), la categora y el rea donde trabaja el personal, (como salas de urgencias, o aquellas donde se proporcionan medidas diagnosticas o teraputicas que estimulan la tos del paciente como servicios para pruebas de funcin respiratoria, broncoscopias, servicios de inhaloterapia, UTI, anestesiologia, etc. y en laboratorios donde se procesan muestras infecciosas como laboratorios de microbiologa, patologa y salas de autopsia. Medidas generales de prevencin Las acciones especificas que pueden reducir el riesgo de transmisin de tuberculosis deben incluir los siguientes puntos:

Evaluacin de pacientes con infeccin o tuberculosis activa. Disponer de servicios de diagnostico rpido. Prescribir tratamientos preventivos y curativos adecuados. Establecer medidas fsicas para reducir la contaminacin microbiana del aire. Establecer polticas de aislamiento adecuadas. Proporcionar cuartos de aislamiento para personas con el diagnostico, o la sospecha diagnostica de tuberculosis. Evaluacin del personal de salud para infeccin tuberculosa o enfermedad activa. Identificacin y control temprano de brotes.

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Precauciones durante el cuidado de pacientes con sospecha diagnostica La sospecha del diagnostico es una medida imprescindible para limitar riesgos pues permitir identificar tempranamente los casos con enfermedad e iniciar medidas de aislamiento tempranas as como tratamientos efectivos. Se deber mantener un alto ndice de sospecha. Ante la sospecha del diagnostico el paciente deber ser colocado en Precauciones de Va Area, adems de las Precauciones Estndar, de acuerdo a los siguientes puntos: Deber colocarse al paciente en un cuarto aislado con presin negativa ventilado hacia el exterior. Si ineludiblemente se interna en una sala colectiva debera colocarse al fondo junto a la ventana. Se colocara visiblemente en la puerta o en la cabecera, la tarjeta de Precauciones de Va Area. Todos los visitantes deben reportarse a la central de enfermeras antes de entrar al cuarto. AI salir del cuarto todas las personas debern lavarse las manos. El paciente deber usar continuamente cubrebocas de alta eficiencia. Cuando tosa o estornude deber ser instruido para hacerlo en pauelos desechables, mismos que colocara en una bolsa de papel situada a su alcance y que despus de llena se cerrara para enviar a incineracin. Los visitantes debern usar cubrebocas mientras permanecen en el cuarto. Todos los artculos contaminados con secreciones bronquiales, saliva o esputo debern ser desinfectados o esterilizados. El aislamiento deber mantenerse hasta mostrar que el paciente no tiene tuberculosis, o en caso contrario, hasta demostrar que su expectoracin no tiene BAAR (bacilo cido alcohol resistente) en tres muestras despus de haber iniciado el tratamiento. Es importante sealar que estas precauciones de aislamiento debern mantenerse en la medida posible en cualquier sitio a donde sea enviado el paciente (Imagen, Endoscopia, Laboratorios, etc.). Descontaminacion: limpieza, desinfeccin y esterilizacin.

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Los servicios que pueden ser considerados de alto riesgo como unidades de cuidados intensivos, servicios de endoscopia y broncoscopia, inhaloterapia, anestesiologia, microbiologa y pruebas respiratorias, debern poner especial atencin a estas recomendaciones. Evaluacin y seguimiento del personal de salud El programa de evaluacin y seguimiento de trabajadores infectados y no infectados se podra realizar de la siguiente manera: Reconocer la prevalencia de respuesta positiva al PPD (Derivado Proteico Purificado de Tuberculina) en trabajadores de la institucin. Establecer un programa de profilaxis y de vacunacin.

Prevalencia de respuesta al PPD Se iniciara la aplicacin de PPD a todo el personal con riesgo potencial de infeccin por tuberculosis. La aplicacin ser obligatoria para todos los que tengan contacto con pacientes. Mtodo: Se aplica 0,1 ml de PPD de 5 unidades por va intradermica en la cara interna del brazo izquierdo por enfermeras de epidemiologa hospitalaria, previo curso de estandarizacin de aplicacin y lectura de PPD. Se leer en 72 horas despus de la aplicacin midiendo con regla, en milmetros, el mayor dimetro de induracion, no eritema. Si el resultado es positivo (>- 10 mm) se realizara placa de trax y de acuerdo a los resultados se darn indicaciones. Si el resultado es negativo deber aplicarse una segunda dosis de PPD ante la posibilidad de que la respuesta inmune fuera dbil y que en el segundo estmulo se encuentre positivo (efecto "booster"). Si en el segundo reto permanece negativo se ofrecer vacunacin con BCG y la aceptacin o no deber ser voluntaria, considerando riesgos y beneficios. Ser. conveniente que se firme un consentimiento. Profilaxis Se ha propuesto que la profilaxis con isoniacida se administrara en los trabajadores con conversin reciente o los positivos con radiografa anormal. Se administraran 300 mg por da durante un mnimo de seis meses. Cada trabajador se estudiara anualmente, excepto los que hayan tenido ya un PPD positivo en el registro. Todos los trabajadores de nuevo ingreso debern ser evaluados, como se ha descrito, antes de iniciar sus actividades. Consideraciones sobre el uso de BCG

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La vacuna BCG se cuenta entre las ms antiguas que aun se utilizan en la actualidad. Se produjo inicialmente entre 1906 y 1919 con la atenuacin progresiva de una cepa de Mycobacterium bovis por Calmette y Guerin. Hasta el momento se cuentan 10 estudios principales que han informado una eficacia que oscila entre 56 y 80% en diferentes poblaciones. Asimismo, se ha sugerido un papel protector de la BCG para la lepra y para la infeccin por mycobacterias atpicas en pacientes con infeccin por VIH. El papel protector, sin embargo, en caso de existir, consiste solamente en inmunidad a la reactivacin endogena, pero no contra la reinfeccion exgena. La vacunacin con BCG fue altamente recomendada en los aos cincuenta en todo el mundo; en la actualidad solamente los EUA y los Pases Bajos no la han utilizado a gran escala. Las recomendaciones de la OMS van desde una dosis nica durante la infancia, o la adolescencia, hasta la vacunacin repetida a travs de la niez. En algunos pases es universal, mientras que en otros se decide en base a negatividad a la tuberculina o en la ausencia de la cicatriz caracterstica. La utilidad de la vacunacin con BCG es difcil de establecer, sobre todo por la falta de informacin acerca de la extensin y duracin de la proteccin; la relacin con las caractersticas genticas, socioeconmicas y de salud en la poblacin de los pases con ms alta prevalencia de la infeccin; el pobre seguimiento que se ha tenido en la mayora de los pacientes que han recibido la inmunizacin; as como las diferencias importantes entre los tipos de vacunas y las diferencias en las mycobacterias de cada regin. Lo que s es bien conocido es la seguridad y falta de efectos adversos de la aplicacin de BCG, contraindicndose solamente en los pacientes con inmunosupresion severa, especialmente aquellos con infeccin por VIH sintomtica. El problema actual del repunte de la tuberculosis a nivel mundial nos lleva a cuestionarnos sobre la utilidad de establecer una vacunacin universal a las poblaciones en alto riesgo de contraer la infeccin tuberculosa, y entre ellas una de las mas afectadas son los trabajadores de la salud. En los EUA por ningn motivo se recomienda la vacunacin con BCG en los trabajadores de la salud. La recomendacin de la vacunacin al personal de salud en ese pas se ha substituido por el escrutinio y la utilizacin de INH, sobre todo porque despus de una vacunacin siempre controversial, la interpretacin de la prueba de la tuberculina se presta a gran dificultad.

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BCG en el personal de salud Se ha estimado en varios estudios realizados en hospitales de los EUA que el riesgo de adquirir la infeccin nosocomial tuberculosa oscila entre el 1,8 y el 3,4% por ao, lo que es evidentemente mayor que el riesgo de la poblacin general, que en conjunto es menor del 1%. Este hecho es particularmente cierto para el personal de las unidades de inhalo-terapia y endoscopias, sobre todo los mdicos bajo entrenamiento de postgrado. En vista de lo anterior, algunos autores han sugerido la utilizacin de la BCG en este tipo de poblacin, sobre todo considerando la alta frecuencia de contacto con tuberculosos no diagnosticados, con pacientes con infeccin por VIH y la falta de sistemas adecuados de ventilacin y luz ultravioleta que podran de alguna manera proteger al personal en riesgo. Otro gran problema en el muestreo y seguimiento de la poblacin hospitalaria es el factor humano, que en varios estudios ha demostrado un muy pobre apego a las medidas diagnosticas y preventivas establecidas, sobre todo en aquellas condiciones que requieren muestreos frecuentes y seguimiento por largo tiempo; caractersticas indispensables del plan para el control de la tuberculosis. Por ultimo, aunque rara, la toxicidad asociada a la isoniazida es un factor que puede tener una repercusin negativa en su utilizacin. En 1991 se notifico un anlisis estadstico tomando en cuenta estos factores y comparando la probabilidad calculada de proteccin ofrecida por la BCG y se encontr que en el mejor de los casos, solamente el 11% del personal hospitalario realizara todos los pasos del plan de control: aplicacin del PPD, estudios diagnsticos complementarios en los casos sugestivos, utilizacin adecuada de la profilaxis con isoniazida. En contraste, utilizando los datos de los estudios previos sobre la efectividad de la BCG, hasta un 43 %de la poblacin obtendra el beneficio de la proteccin, cantidad no igualada con el muestreo generalizado. Otro punto a favor de la utilizacin de la BCG lo aportan los escandinavos, que han encontrado una muy baja prevalencia en la infeccin por mycobacterias atpicas en su poblacin de pacientes con SIDA (10%), en comparacin con lo encontrado en los Pases Bajos y en los EUA (>80%); y este hallazgo lo relacionan con la utilizacin de la BCG a gran escala en su poblacin infantil, ya que racial y culturalmente son poblaciones muy parecidas. En Africa tambin se ha detectado que los nios de madres con infeccin por VIH y que reciben la inmunizacin con BCG tienen una mejor sobrevida que aquellos que no la reciben, sugirindose que en todos aquellos sin infeccin sintomtica debe de aplicarse la BCG.

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Como puede verse, no hay un consenso sobre la indicacin de la vacunacin generalizada con BCG al personal de salud, y en Latinoamrica no podemos, como en otras ocasiones, utilizar la experiencia norteamericana ya que ellos contraindican por completo su uso en estos casos. Para responder a la incgnita deben de ponerse sobre la mesa los pro y contra de establecer un escrutinio inicial, los costos del tratamiento y de la vacuna, la dificultad diagnostica de la infeccin en la poblacin vacunada, y el riesgo, aunque bajo, de la aplicacin de BCG en una poblacin tambin en riesgo para infeccin por VIH. En estos momentos se encuentran en desarrollo varias vacunas potenciales que tratan de aprovechar los conocimientos actuales sobre la patogenia de la tuberculosis y sus implicaciones en la inmunidad humana, tecnologas que probablemente sean el futuro en el control de esta interesante enfermedad. Inicialmente seria importante conocer la prevalencia de reaccin positiva a la tuberculina en nuestra poblacin y traspolarla a la prevalencia de infeccin tuberculosa, as como establecer mtodos adecuados de aislamiento de pacientes sospechosos, mejoramiento de los sistemas de ventilacin y establecimiento de equipo de luz ultravioleta en reas con gran aglomeramiento de personas. Como quiera que sea, el reto de la infeccin nosocomial tuberculosa es una prioridad en todo el mundo y representa un problema que, por lo que se ve, ira en aumento en los prximos aos, paralelamente con el incremento en el numero de pacientes infectados por VIH. Hepatitis por virus Las hepatitis virales son causa de un gran numero de infecciones en el personal de salud. En los estados Unidos se calcula que anualmente fallecen por consecuencia de infeccin por virus B, 300 trabajadores. La hepatitis por virus C fue descrita mas recientemente y actualmente se intenta dilucidar su comportamiento epidemiolgico, eficiencia de su transmisin por diferentes vas y las alternativas de prevencin. Hasta el momento no existen medidas especficas aunque algunos autores recomiendan el uso de gammaglobulina inespecifica, a pesar de que no se han demostrado anticuerpos neutralizantes contra este virus. Los otros virus causantes de hepatitis como el A, D y E, aunque pueden ser transmitidos no representan un problema serio para los trabajadores en trminos de magnitud. Hepatitis B La hepatitis B, por sus consecuencias (hepatitis fulminante, hepatitis crnica, cirrosis y cncer) y su elevada incidencia en los trabajadores requiere de atencin especial. Adems, la disponibilidad de vacunas altamente efectivas nos obliga a establecer programas de vacunacin; es sorprendente la ausencia de estos programas en mltiples hospitales de todo el mundo.

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La vacunacin para hepatitis B deber ofrecerse a todos los empleados que potencialmente pudieran tener accidentes o contacto con sangre y otros lquidos y secreciones corporales. La manera mas practica es vacunar a todos los grupos de riesgo sin realizar ningn escrutinio serologico. Se deben aplicar tres dosis de vacuna en la regin deltoidea en los 0-1-6 meses y posiblemente sea prudente re~ vacunar a los 5-6 aos aunque este es un punto sujeto a investigacin. Deber llevarse un registro de los empleados vacunados (fecha, numero de dosis).

** Ver nota 1.
En caso de accidente con punzocortantes al momento de la evaluacin serologica se puede verificar la presencia de anticuerpos en los vacunados previamente. Si el trabajador no ha sido vacunado deber iniciarse de inmediato el esquema de vacunacin, que en este caso puede ser de 0-1-2 meses, y simultneamente deber administrarse gammaglobulina hiperinmune para hepatitis B en dosis de 0,06 ml/kg. Hepatitis A ** Si bien la hepatitis A no se ha descrito como un problema importante para el personal de salud en pases desarrollados es factible que en Latinoamrica la situacin sea diferente. En caso de exposicin accidental se usara gammaglobulina hiperinmune en caso de que se disponga de esta, en las dosis habituales repitiendo la dosis en un mes. Influenza Las infecciones por influenza son frecuentes en personal de salud no inmunizado, particularmente en los periodos de epidemia de este virus. Los brotes intrahospitalarios son precedidos por brotes en la comunidad y el personal deber ser inmunizado anualmente. Infecciones por meningococo En caso de exposicin a meningococo deber administrarse profilaxis a todos los contactos cercanos con rifampicina en dosis de 600 mgs. dos veces al da por dos das. (Se entiende por contacto cercano exposicin a mucosas de secreciones). Otras infecciones Existen otras mltiples infecciones que pueden ser adquiridas por el trabajador en el entorno hospitalario. Las ms importantes han sido descritas, pero sarampin, varicela, herpes simplex, parvovirus b19, rabia, rotavirus, rubeola y patgenos

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intestinales, pueden tambin ser un problema en circunstancias particulares. Las precauciones de aislamiento, sean las habituales o las recientemente propuestas y descritas en este manual como Precauciones Estndar, disminuirn de manera importante los riesgos de adquirirlas. Hay tambin otras situaciones particulares que merecen comentario especial. E1 trabajador con nios en casa Una preocupacin frecuente de los trabajadores es la posibilidad de transportar agentes infecciosos a su casa y contagiar a los nios pequeos. Conviene sealar que no hay riesgo de acarrear patgenos a los que se es inmune. Pero existen situaciones en las que no hay inmunidad o esta es solo parcial y que si pueden ocasionar problemas. Las infecciones que si pueden ser acarreadas son: influenza, tuberculosis, rotavirus, difteria y virus sincicial respiratorio. La forma de prevenir estos problemas es: Vacunacin anual para influenza Respetar las recomendaciones del programa de control de tuberculosis. Mantener actualizado el esquema de vacunacin de los nios. El trabajador deber inmunizarse contra polio, sarampin y hepatitis B. Dejar la ropa de trabajo en la oficina y lavarse las manos.

La trabajadora embarazada El embarazo no es una condicin que en la actualidad deba obstaculizar el desempeo de las actividades laborales. De hecho, en circunstancias que permitan un adecuado cumplimiento de las recomendaciones de aislamiento y las Precauciones Universales o las Precauciones Estndar, el riesgo de una trabajadora del hospital podra ser menor al de una maestra de escuela o empleada de guardera, tal y como seala Leigh G. Donowitz. Existen situaciones que pueden representar problemas importantes durante el embarazo, como los siguientes: citomegalovirus; influenza; sarampin; paperas; rubeola; varicela;

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tuberculosis; hepatitis E; parvovirus B19. Las medidas preventivas pueden resumirse de la siguiente manera: Revisar y actualizar las inmunizaciones de la mujer que desea embarazarse. Apego estricto a las Precauciones Estndar o Precauciones Universales. Vigilancia de tuberculosis Rpida evaluacin medica ante sntomas de infeccin. Rpido inicio de profilaxis o tratamiento si se sospecha exposicin o infeccin.

La salud de los trabajadores en el hospital es responsabilidad primeramente de nosotros mismos. No hay programas que proporcionen proteccin adecuada mientras los trabajadores se mantengan como espectadores pasivos. Los sistemas de vigilancia de accidentes, de vacunacin, el apego a las precauciones para evitar exposiciones y la pronta atencin a lo requerido por el paciente en trminos de aislamiento depende de los trabajadores y no de los sistemas y as deberan enfatizarse en los cursos de educacin continua.

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Se recomienda el uso de batas, chaquetas, uniformes o ropa protectora dentro del laboratorio, la cual deber ser quitada inmediatamente antes de abandonar el rea de trabajo. Utilizar barbijos durante la centrifugacin o al agitar muestras para evitar la inhalacion de aerosoles. Educar, Entrenar y Motivar a los trabajadores de la salud para que conduzcan sus actividades aplicando normas de bioseguridad con la finalidad de tender a un medio laboral seguro.

Cuando se produzca un derrame de material infectado o potencialmente infectado, el operador deber ponerse guantes y luego cubrir el fluido derramado con el papel absorbente, derramar alrededor de este material solucin descontaminante y dejar actuar 20 minutos. El personal que obtiene la muestra tendr las manos lavadas, protegidas con guantes, cabellos recogidos y ropa protectora. El uso de agujas y punzocortantes debern ser restringidos a su uso indispensable y descartados en un recipiente resistente. Por ningn motivo las agujas sern retapadas.

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Las manos deben lavarse inmediatamente si entraron en contacto con sangre o fluidos biolgicos y luego de retirase los guantes.

Los pinchazos, heridas punzantes, lastimaduras y piel contaminada por salpicadura de materiales infectados debern ser lavadas con agua y jabn amarillo. Se deber favorecer el sangrado de la herida.

Utilizar siempre dispositivos de aspiracin mecnica. No pipetear con la boca. No insuflar aire en un liquido biolgico, no expulsar a la fuerza el material contenido en una pipeta.

El mecanismo de trasmisin de agentes por va area se realiza por microgotas que segn su tamao flotan libremente en el aire ambiental o se depositan en el piso o mobiliario con capacidad infectante que puede durar aos. Se recomienda como primera barrera de proteccin hacia estos agentes, la utilizacin de barbijos.

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