MANUAL PARA TCNICOS E INSPECTORES DE SANEAMIENTO

Programa Regional de Desechos Slidos Hospitalarios. Convenio ALA 91/33, 1998.

Programa Regional de Desechos Slidos Hospitalarios, Convenio ALA 91/33. Se permite la reproduccin total o parcial de los contenidos de este documento exclusivamente sin fines de lucro. ISBN 9977-1704855

INDICE

PRIMERA PARTE:

Los Desechos Slidos Hospitalarios: Riesgos y Clasificacin

Captulo 1: Definiciones bsicas Captulo 2: Clasificacin de los Desechos Slidos Hospitalarios (DSH) Captulo 3: Fuentes de generacin

SEGUNDA PARTE: Gestin Operativa de los DSH

Captulo 1: La gestin operativa de los DSH Captulo 2: La segregacin Captulo 3: Sistema de etiquetado Captulo 4: Acumulacin Captulo 5: Recoleccin y transporte interno Captulo 6: Almacenamiento temporal Captulo 7: Recoleccin y transporte externo Captulo 8: Sistema de tratamiento de los DSH/P Captulo 9: La disposicin final Captulo 10: Medidas de seguridad e higiene

TERCERA PARTE:

Puesta en marcha de un sistema de Gestin de los DSH

Captulo 1: Organizacin y responsabilidades Captulo 2: Objetivos del sistema de gestin Captulo 3: Diagnstico situacional Captulo 4: Elaboracin del plan de gestin Captulo 5: Implementacin y coordinacin del plan de

gestin Captulo 6: Control, evaluacin y correccin Captulo 7: Opciones para reducir la generacin de DSH Captulo 8: Capacitacin del persona Captulo 9: Programa de prevencin de accidentes

Parte 1
LOS DESECHOS SOLIDOS HOSPITALARIOS: RIESGOS Y CLASIFICACION

1. Definiciones bsicas
1.1 Magnitud del riesgo 1.2 Diagnstico de los DSH en Centroamrica 1.3 Categoras en riesgo 1.4 Cmo reducir el riesgo 1.5 Funcin de los tcnicos e inspectores de saneamiento

Desechos Slidos Hospitalarios, DSH

Se considera desecho slido cualquier material a partir del momento en que es descartado. Desechos Slidos Hospitalarios, DSH, son aquellos generados por actividades mdicas en las diferentes Instalaciones de Salud. Este es el trmino que se utilizar de aqu en adelante para definir estos residuos.

Desechos peligrosos

Se consideran desechos peligrosos los que de una u otra forma pueden afectar la salud humana y el medio ambiente. Slo una pequea parte de los residuos que se producen en un hospital son peligrosos (los que en este Manual definimos como Desechos Slidos Hospitalarios Peligrosos: DSH/P). Al mezclarse y manejarse con los desechos comunes, estos se contaminan: aumenta as la cantidad de materia peligrosa y las posibilidades de que ocurran accidentes y/o infecciones.

Fuentes de generacin

Llamamos fuentes de generacin a todos los servicios y establecimientos que, durante la prestacin de servicios de salud humana o animal, producen DSH.

Los principales productores de DSH son:

Hospitales Centros y puestos de salud Laboratorios de anlisis qumicos

Clnicas veterinarias Bancos de sangre Farmacias Clnicas odontolgicas

Riesgo

Por riesgo se entiende la probabilidad que tiene un sujeto de generar o desarrollar efectos adversos a la salud, bajo condiciones especficas de exposicin a situaciones de peligro propias del medio. La situacin de peligro, en este caso, es representada por el carcter infeccioso, txico, corrosivo, radiactivo, etc., de los DSH/P. Las personas que manipulan los residuos diariamente y de forma ms directa son las ms propensas a desarrollar efectos adversos a la salud.

1.1 Magnitud del riesgo

El problema representado por los DSH incide directamente en la alta tasa de enfermedades infecciosas que se registran en Amrica Central. Su potencial patgeno es agravado por las malas prcticas de manejo, por la carencia de tecnologa para su tratamiento y disposicin final, por la falta de reglamentacin especfica y de personal capacitado para distinguir claramente cules desechos constituyen un riesgo y cules no. El manejo inadecuado de los desechos hospitalarios peligrosos es causa directa de: a) accidentes laborales b) enfermedades nosocomiales

a) Accidentes laborales

Evidencias epidemiolgicas en Canad, Japn y Estados Unidos establecen que los desechos infecciosos de los hospitales han sido causantes directos en la transmisin del agente (VIH) que produce el SIDA y, an con mayor frecuencia, del virus que trasmite la hepatitis B o C, a travs de las lesiones causadas por agujas y otros objetos punzocortantes contaminados con sangre humana.
(Coad, Adrian, Manejo de Desechos Mdicos en pases en Desarrollo. Ginebra: OMS, 1992.) .

Los trabajadores de la salud que se lesionan con ms frecuencia son los auxiliares de enfermera, las enfermeras tituladas, el personal de limpieza y mantenimiento y el personal de cocina. Los relativos ndices anuales de lesiones oscilan entre 10 y 20 por cada 1000 trabajadores (Coad, Adrian, Manejo de Desechos Mdicos en pases en Desarrollo. Ginebra: OMS, 1992.) . El oficio ms peligroso de la actualidad es ser empleado de saneamiento. De acuerdo con estimaciones de la Agencia para el Registro de Sustancias Txicas y Enfermedades de los Estados Unidos, 180 de cada 1000 trabajadores de ese sector sufren algn tipo de accidente relacionado con los desechos hospitalarios, lo que constituye el ndice ms alto de lesiones laborales: el doble del promedio de toda la fuerza laboral norteamericana. La situacin es mucho peor en el resto del continente, donde el manejo de los residuos peligrosos no est tan reglamentado y los recursos disponibles son menores ( Ponce de Len R. Samuel y otros. Manual de prevencin y control de infecciones hospitalarias, OPS, 1996). Un estudio realizado en Mxico por la Divisin de Epidemiologa del Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn seala que 75% de los accidentes con desechos bioinfecciosos son causados por pinchaduras con aguja, el 11% por cortaduras, el 12% por salpicaduras, el 2% por otras causas. (Ministerio de Salud. Diagnstico
situacional del manejo de los RSH administrados por el Ministerio Salud. Lima, Per: Direccin de Salud Ambiental, s.f. ) .

CUADRO 1.1
Ocurrencia de accidentes en relacin con la actividad

Fuente: Divisin Epidemiolgica del Instituto Nacional de Nutricin Salvador Zubirn, Mxico D.F.

Estos datos muestran que el 36% de los accidentes ocurren durante los procedimientos mdicos y otro 43% en la fase de descartar material usado. La mayor parte de estos accidentes es evitable si se implementa un Plan de Gestin adecuado de los DSH/P.

b) Infecciones nosocomiales Investigaciones efectuadas en hospitales de Espaa y Brasil estiman que entre un 5 y un 8.5% de las camas estn ocupadas por pacientes que contrajeron alguna infeccin en la Instalacin de Salud. La Asociacin Paulista de Estudios de Control de Infecciones Intrahospitalarias asegura que la mitad de los casos son atribuidos a problemas de saneamiento e higiene ambiental, instalaciones inadecuadas, negligencia de los profesionales de salud al manipular materiales, tratar pacientes o transitar en lugares de riesgo. El manejo inadecuado de los residuos es responsable directa o indirectamente del 10% de las enfermedades adquiridas por los pacientes durante el internamiento.
(Estrada Nuez, Ricardo. Curso de Manejo de Residuos Slidos de

Establecimientos de Salud. Indicadores y Parme tros para el control de los RSES. Mxico: AMCRESPAC, 1996) .

Las infecciones nosocomiales incrementan de manera considerable los costos de atencin mdica; la Organizacin Panamericana de la Salud afirma que el 50% de stas son evitables si se implementan medidas adecuadas de saneamiento y manejo de los DSH.

1.2 Diagnstico de los DSH en Centroamrica

Las capitales centroamericanas producen ms de 14 millones de kilos de residuos peligrosos por ao. La cifra representa el 40% de la masa total de residuos generados por las Instalaciones de Salud, segn una investigacin realizada en los principales hospitales del Istmo por el Programa Regional Desechos Slidos Hospitalarios ALA 91/33.

CUADRO 1.2
Programa ALA 91/33 Resultados de los estudios de generacin de DSH y DSH/P en las capitales de Centroamrica . 1995

Salvo algunas excepciones, sobre todo entre centros hospitalarios

privados, el manejo de los DSH/P en las capitales centroamericanas es inadecuado. Los problemas ms graves detectados por este estudio efectuado en 1995, nico en su gnero, se resumen a continuacin:

En relacin con los objetos punzocortantes, que constituyen un tipo

especfico de desechos hospitalarios, se ha observado que slo en el 10% de los hospitales investigados stos son separados en contenedores de plstico resistentes. En el resto de los ho spitales los contenedores usados para segregarlos son totalmente inadecuados. En muchas Instalaciones de Salud ni siquiera se utilizan bolsas plsticas, sino que los DSH son llevados al almacenamiento en baldes o barriles metlicos muy pesados que, por lo general, no se lavan despus de ser vaciados. En algunos centros de salud las bolsas son reutilizadas despus de verter los DSH en otros recipientes o tirarlos en el piso del depsito temporal. En algunos centros hospitalarios los restos de alime ntos provenientes de los servicios a pacientes con enfermedades infecto contagiosas son depositados en recipientes donde se mezclan con los desechos comunes. Los desechos slidos relacionados con los radiofrmacos no sellados (ampolletas, jeringas, agujas, guantes, algodn) son normalmente guardados en cajas de plomo, en un cuarto sin restricciones de acceso y sin ningn otro tipo de prevencin. Los desechos lquidos, incluyendo las aguas procedentes del lavado de las vidrieras, de la ropa contaminada, excreciones de los pacientes, lquidos radiactivos, son tirados al alcantarillado sin ningn tratamiento o precaucin. Existe libre acceso a la mayora de los lugares de almacenamiento temporal de los hospitales, donde los trabajadores de aseo tienen que lidiar con personas que se dedican a la recuperacin de materiales, o ahuyentar perros y aves de rapia. Las agujas, jeringas, algodn y otros residuos de curaciones son depositados sin ninguna precaucin en los centros de acopio temporal; su transporte se realiza junto con la basura comn.

Las principales deficiencias identificadas en las prcticas de manejo tcnico son, segn la misma investigacin: La ausencia de segregacin - o una segregacin inadecuada - de los desechos bioinfecciosos, lo cual aumenta la cantidad de desechos peligrosos. Cuando los desechos comunes entran en contacto con estos ltimos se vuelven potencialmente peligrosos, lo que implica a su vez un aumento del riesgo para el personal y la poblacin en

general. La falta de segregacin adecuada para los desechos punzocortantes, que es causa directa del mayor nmero de accidentes. La prctica de arrojar los residuos hospitalarios a los vertederos junto con los desperdicios municipales crea un grave riesgo para la salud de los rebuscadores de basura, la salud pblica en general y el ambiente.

1.3 Categoras en riesgo

Son aquellas personas o grupos de personas que por su actividad laboral, estado de salud, lugar de residencia o factores circunstanciale s, son ms vulnerables a desarrollar efectos adversos a la salud derivados de su contacto con los desechos hospitalarios peligrosos. Claramente, las personas que los manipulan diariamente y de forma ms directa son las ms vulnerables. En ese sentido, se han establecido categoras de riesgo, por grado de responsabilidad o involucramiento, que abarcan las distintas poblaciones que intervienen escalonadamente en la cadena, desde el hospital como fuente de generacin de residuos hasta las comunidades que viven o conviven con la basura. En principio se han identificado tres categoras de riesgo, divididas as: El personal mdico y de enfermera, tcnicos de servicios auxiliares y personal de limpieza. Los pacientes internados en las Instalaciones de Salud y los visitantes, sujetos a los riesgos de enfermedades intrahospitalarias originadas por el mal mane jo de los DSH, entre otros. El personal de recoleccin de basura y las comunidades aledaas a las descargas municipales de basura, sobre todo las familias de escasos recursos que viven de la recoleccin y reciclaje de los desechos.

En el Cuadro 1.3 se ilustra la magnitud del riesgo por categora de trabajo:

CUADRO 1.3
Accidentes asociados con DSH bioinfecciosos por categora de empleo en un hospital mexicano

Fuente: Divisin Epidemiolgica del Instituto Nacional de Nutricin Salvador Zubirn, Mxico D.F.

Los DSH/P que con mayor frecuencia causan accidentes e infecciones son: Los punzocortantes, responsables de la mayor cantidad de accidentes y causa principal de enfermedades evitables vinculadas con el manejo de los DSH. Los compuestos qumicos, en particular los citotxicos. Los desechos radiactivos, que constituyen la tercera causa de accidentes.

Todos estos datos deberan ser suficientes para que las Instituciones, las Instalaciones de Salud y el personal hospitalario reconsideren las actuales prcticas de manejo y adopten una estrategia integral, que otorgue la debida importancia a la higiene y la ingeniera sanitaria.

1.4 Cmo reducir el riesgo

Para disminuir la vulnerabilidad del personal de salud, de los pacientes, los visitantes y de la poblacin en general, es necesario intervenir sobre los factores que determinan la magnitud del riesgo, por ejemplo: Implementar un programa de gestin de los DSH en cada Instalacin de Salud, con especial nfasis en medidas de seguridad. Impulsar un proceso de saneamiento ambiental y dotar a la Instalacin de Salud de la infraestructura que facilite el manejo interno de los DSH. Desarrollar un proceso permanente de informacin, sensibilizacin y capacitacin de la comunidad hospitalaria y del pblico, a fin de modificar prcticas y actitudes. Procurar no aumentar la cantidad de desechos peligrosos generados.

Reducir el uso de productos peligrosos.

1.5 Funcin de los tcnicos e inspectores de saneamiento

Un Plan de Gestin de los DSH debe formar parte del funcionamiento de cualq uier Instalacin de Salud que quiera cumplir con sus responsabilidades hacia los trabajadores y la comunidad. La figura profesional ms indicada para conducir este programa es la del tcnico o inspector de saneamiento, tanto por la estrecha relacin existente entre saneamiento hospitalario y gestin de los DSH, como por el perfil tcnico que este trabajo requiere. Los tcnicos e inspectores de saneamiento son el engranaje principal de una cadena o sistema de responsabilidades que va del mdico y el personal de enfermera hasta las plantas de tratamiento y los rellenos sanitarios. Su tarea es integrarse correctamente en esta larga cadena y ofrecer a la Direccin Mdica y al Comit de Prevencin de Infecciones Nosocomiales la informacin tcnica necesaria para la toma de decisiones referente a la elaboracin del Plan de Gestin de los DSH y su implementacin.

2. Clasificacin de los Desechos Slidos Hospitalarios (DSH)

2.1 Criterios de la clasificacin adoptada 2.2 Los desechos comunes 2.3 Los desechos peligrosos 2.3.1 Los desechos bioinfecciosos 2.3.2 Los desechos qumicos 2.3.3 Los desechos radiactivos 2.4 Los desechos especiales 2.5 Esquema de la clasificacin de los DSH

Clasificar los DSH es el primer paso hacia una gestin segura, efectiva y econmica. A partir de la clasificacin se generan todas las operaciones de manejo, desde la separacin hasta el tipo de tratamiento que cada clase de residuo requiere.

2.1 Criterios de la clasificacin adoptada

La clasificacin de los Desechos Slidos Hospitalarios sugerida en el presente Manual est basada en los criterios adoptados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los cuales establecen que la sangre y los lquidos corporales de todos los pacientes deben ser considerados "potencialmente infectantes". La clasificacin aqu propuesta, adoptada por el Programa ALA 91/33 se ha redactado teniendo en cuenta las condiciones existentes en la realidad centroamericana. La mayora de los desechos peligrosos generados por las Instalaciones de Salud son bioinfecciosos; sin embargo, no se manejan con las mismas prevenciones y recaudos que se aplican ante los qumicos y los radiactivos, a pesar de que estadsticamente se ha comprobado que son la principal fuente de accidentes y enfermedades nosocomiales. Varias clasificaciones en uso diferencian los residuos de tipo bioinfeccioso segn grados de peligrosidad. Para los fines de este Manual, se opt por considerar el nivel mximo de peligrosidad para todos los bioinfecciosos, tomando en cuenta los numerosos casos de portadores asintomticos en la difusin de las epidemias de SIDA, Hepatitis B y C. Adems, aplicar un criterio nico para este tipo de desechos, permite simplificar el manejo de los DSH y evita un gran nmero de subdivisiones que implicaran una organizacin ms compleja y, por consiguiente, gastos mayores.

2.2 Los desechos comunes

Son desechos comunes los residuos generados principalmente por las actividades administrativas, auxiliares y generales, que no corresponden a ninguna de las categoras de desechos peligrosos. Son similares a los desechos de produccin domstica e implican las mismas prcticas de higiene en su manejo y transporte. Se incluyen en esta categora, entre otros, los papeles, cartones, cajas, plsticos, los restos de la preparacin de alimentos y materiales de la limpieza de patios y jardines, como se especifica a continuacin:

Comida : Todo lo que procede de las cocinas y los residuos

alimenticios, con exclusin de los que hayan entrado en contacto con pacientes de salas de aislamiento. Papelera: Desechos procedentes de las oficinas administrativas, talleres, embalajes de papel y/o cartn. Envases y otros : Contenedores de vidrio y/o plsticos para frmacos no peligrosos y alimentos, materiales metlicos o de madera, yesos, que no hayan sido contaminados.

2.3 Los desechos peligrosos

Como Desechos Slidos Hospitalarios Peligrosos (DHS/P) se entienden todos los residuos producidos en Instalaciones de Salud que pueden de una forma u otra afectar la salud humana, animal o el medio ambiente. Los desechos peligrosos se dividen en desechos bioinfecciosos, qumicos y radiactivos.

2.3.1 Los desechos bioinfecciosos

Los desechos bioinfecciosos son todos aquellos que pueden contener agentes infecciosos. Pueden ser:

a) Infecciosos

Los desechos infecciosos son generados durante las diferentes etapas de la atencin de salud y representan diversos niveles de peligro potencial, de acuerdo con su grado de exposicin ante agentes infecciosos. Se dividen en:

Materiales provenientes de salas de aislamiento Residuos biolgicos, excreciones, exudados o materiales de desecho provenientes de salas de aislamiento de pacientes con enfermedades altamente transmisibles. Se incluye a los animales aislados y cualquier tipo de material que haya estado en contacto con stos. Materiales biolgicos Cultivos, muestras almacenadas de agentes infecciosos, medios de cultivo, placas de Petri, instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos, vacunas vencidas o inutilizadas, filtros de reas altamente contaminadas, etc. Sangre humana y productos derivados: sangre de pacientes; bolsas de sangre inutilizadas, con plazo de utilizacin vencida o serologa positiva; muestras de sangre para anlisis; suero, plasma y otros subproductos.Tambin se incluyen los materiales empapados o saturados con sangre; materiales como los anteriores aunque se hayan secado, incluyendo el plasma, el suero y otros, as como los recipientes que los contienen o que se contaminaron, como bolsas plsticas, tubos de venoclisis, etc.

b) Patolgicos

Residuos anatmicos patolgicos y quirrgicos Desechos patolgicos humanos, incluyendo tejidos, rganos, partes y fluidos corporales, que se remueven durante las autopsias, la ciruga u otros, incluyendo las muestras para anlisis. Residuos de animales, ya sean cadveres o partes de animales infectados, provenientes de los laboratorios de investigacin mdica o veterinaria, as como sus camas de paja u otro material.

c) Punzocortantes

Elementos punzocortantes que estuvieron en contacto con fluidos corporales o agentes infecciosos, incluyendo agujas hipodrmicas, jeringas, pipetas de Pasteur, agujas, bistures, tubos, placas de cultivos, cristalera entera o rota, etc. Se considera tambin cualquier objeto punzocortante desechado, aun cuando no haya sido utilizado.

2.3.2 Los desechos qumicos

Son desechos generados durante las actividades auxiliares de las Instalaciones de Salud y que no han estado en contacto con fluidos corporales ni con los agentes infecciosos. Constituyen un peligro para la salud por sus caractersticas propias, tales como corrosividad, reactividad, inflamabilidad, toxicidad, explosividad. Tambin se incluyen en esta categora los frmacos vencidos que presentan caractersticas similares de peligrosidad. Los desechos qumicos pueden subdividirse en varias categoras:

a) Inflamables

Un lquido con un punto de ignicin menor de 60C es un desecho inflamable. Un slido es un desecho inflamable si es capaz de ocasionar un incendio por friccin o por absorcin de humedad, o producir un cambio qumico espontneo que puede generar un incendio enrgico y persistente. Un oxidante es un desecho inflamable. Tambin se incluye en esta categora a todo gas comprimido inflamable. Es un desecho que produce una erosin debida a los agentes qumicos presentes. Las soluciones acuosas que tienen un pH menor o igual a 2,

b) Corrosivos

o mayor o igual a 12.5, son consideradas desechos corrosivos.

c) Reactivos

El trmino reactivo define la capacidad de producir una reaccin qumica. Sin embargo, por desecho reactivo se entiende comnmente un material normalmente inestable, que presenta un cambio qumico violento sin detonar, susceptible de reaccionar violentamente con el agua para formar mezclas potencialmente explosivas, o capaz de generar gases peligrosos o potencialmente mortales. Un desecho que puede causar daos de variada intensidad a la salud humana, si se ingiere, inhala o entra en contacto con la piel. Un desecho txico para las clulas, con caractersticas cancergenas, mutagnicas o capaz de alterar material gentico. Son los que pueden ocasionar una reaccin qumica violenta, que se desarrolla en un brevsimo lapso de tiempo y produce un estallido.

d) Txicos e) Citotxicos f) Explosivos

2.3.3 Los desechos radiactivos

Cualquier tipo de residuo con caractersticas radiactivas o contaminado con radionucleidos es considerado un desecho radiactivo. Son generados en laboratorios de investigacin qumica y biolgica, en laboratorios de anlisis clnicos, en los servicios de radiologa y servicios de medicina nuclear. Estos desechos pueden ser slidos o lquidos e incluyen materiales o sustancias contaminadas comnmente utilizadas en los procedimientos clnicos o de laboratorio: jeringas, frascos, orina, heces, papel absorbente, etc. A diferencia de los otros desechos peligrosos, stos no pueden ser tratados con mtodos qumicos o fsicos y tienen que ser aislados durante el tiempo necesario para alcanzar el decaimiento de su actividad.

2.4 Los desechos especiales

Los desechos especiales son los que no estn incluidos en las categoras anteriores y por alguna caracterstica particular necesitan un manejo

diferente, que se debe definir para cada caso. Se consideran desechos especiales, entre otros: desechos de gran tamao y/o de difcil manejo

contenedores presurizados desechos provenientes de la construccin de obras civiles frmacos vencidos que no clasifican como peligrosos maquinaria obsoleta

2.5 Esquema de la clasificacin de los Desechos Slidos Hospitalarios

3. Fuentes de generacin
Cada Instalacin de Salud est organizada en distintos servicios, de acuerdo con su complejidad y actividades. Todos los servicios producen diferentes tipos y cantidades de desechos. Saber cules desechos se generan y dnde es fundamental para:

planear y organizar un eficiente sistema de manejo; definir cules reas de la Instalacin de Salud deben implementar un
sistema de segregacin y cules no, a partir de la diferenciacin por fuentes de generacin; identificar las reas de mayor riesgo para dirigir all los mayores esfuerzos.

El punto de partida de cualquier sistema de manejo de DSH es caracterizar las fuentes de generacin. Existen fuentes de generacin de desechos comunes, fuentes de desechos peligrosos y fuentes que generan ambos tipos de desechos. Las fuentes que generan nica y exclusivamente desechos comunes (direccin, oficinas administrativas y divisin de enseanza, por ejemplo) no necesitan implementar un proceso de segregacin de los DSH/P, puesto que los residuos que producen no requieren un manejo y tratamiento especial. Por lo tanto, el personal adscrito a los departamentos que entran en esta primera categora quedar exento del operativo de segregacin desde el momento en que se pone en marcha un Plan de Gestin. En todo caso, se les suministrarn lineamientos y envases para el reciclaje de desechos comunes tales como papel, vidrio y metal. El Plan de Gestin estar dirigido y focalizado a las fuentes de generacin de desechos peligrosos. El personal que presta sus servicios en reas clasificadas en esta segunda categora deber segregar los desechos y participar del operativo de una manera sistemtica, cotidiana y organizada, a fin de reducir la cantidad de los desechos peligrosos y minimizar los riesgos.

CUADRO 1.4
DSH - Generacin promedio por fuente generadora

Fuente: Ing. Ricardo Estrada Nuez, Curso de Manejo de Residuos Slidos en Establecimientos de Salud.Indicadores y Parmetros para el Control de los RSES. Departamento del Distrito Federal, 1996.

CUADRO 1.5
Generacin por tip de residuos y rea generadora

Fuente: Ing. Ricardo Estrada Nuez, Curso de Manejo de Residuos Slidos en Establecimientos de Salud.Indicadores y Parmetros para el Control de los RSES. Departamento del Distrito Federal, 1996.

Los datos contenidos en estos grficos tienen un valor indicativo, considerando que la clase y la cantidad de DSH/P generados vara segn el tamao, el tipo de servicios prestados, el movimiento de pacientes y otras caractersticas de la Instalacin de Salud. Hay que evindenciar tambin que el ejemp lo se refiere a un hospital de III nivel con salas de aislamiento (20% de residuos infecciosos en "suministro y preparacin de alimentos", o sea, residuos de comidas procedentes de personas con enfermedades infecto-contagiosas). Para organizar un eficiente sistema de manejo de los DSH debe realizarse un estudio previo que permita determinar la cantidad y el tipo de desechos generados en cada servicio o rea, a fin de planear eficazmente los insumos, mtodos y directivas necesarios para implementar un eficaz proceso de segregacin. Las tcnicas y mtodos para la realizacin de este estudio se ilustran en la tercera parte del presente Manual.

Parte 2
GESTIN OPERATIVA DE LOS DSH

1. La gestin operativa de los DSH

La Gestin Operativa de los Desechos Slidos Hospitalarios (DSH) se define como el conjunto de actividades que se desarrollan desde el momento en que se generan los desechos hasta su tratamiento y disposicin final. Se divide en dos grandes etapas: a) manejo interno b) manejo exte rno

a) manejo interno
Es el conjunto de operaciones que se realizan al interior de la Instalacin de Salud, a fin de garantizar un manejo seguro de los desechos hospitalarios. Cada Instalacin de Salud debe habilitar una oficina encargada de la Gesti n Operativa de los DSH (Oficina de DSH), que asuma el control y la responsabilidad directa de la organizacin, puesta en marcha y gestin diaria de un plan diseado de conformidad con las disposiciones y normas establecidas. Esta oficina podra estar dirigida por los tcnicos de

saneamiento. El manejo interno comprende las siguientes operaciones: Segregacin Consiste en separar y colocar en el envase adecuado cada desecho, de acuerdo con sus caractersticas y su peligrosidad.

Etiquetado

Colocar en cada envase que contenga desechos peligrosos, una vez sellado, la etiqueta con los datos que lo identifican.

Acumulacin

Consiste en colocar los contenedores sellados en un lugar apropiado en espera de su recoleccin.

Recoleccin y transporte interno Almacenamiento temporal

Recoger los envases de desechos del lugar de acumulacin y trasladarlos hacia el lugar de almacenamiento temporal.

Consiste en acumular los DSH en un lugar especialmente acondicionado, en espera de su recoleccin definitiva.

b) Manejo externo
Son aquellas operaciones efectuadas fuera de la Instalacin de Salud y que involucran a empresas y/o instituciones municipales o privadas encargadas del transporte externo, as como las operaciones de manejo en las fases de tratamiento y disposicin final. Para cumplir con sus responsabilidades y tomar decisiones oportunas sobre la gestin de los DSH, los directivos, administradores, tcnicos e inspectores de saneamiento tienen que mantenerse al tanto de todas las fases, incluyendo las actividades que se realizan fuera de la Instalacin de Salud. No hay que olvidar que la responsabilidad de la Instalacin de Salud no ha concluido hasta que los desechos peligrosos estn en un lugar seguro.

Las fases del manejo externo son: Recoleccin y transporte externo Es el operativo de traslado de los DSH/P desde el lugar de almacenamiento temporal de la Instalacin de Salud hasta la planta de tratamiento.

Tratamiento

Es un proceso para eliminar las caractersticas de peligrosidad de los DSH/P, de manera que no representen para la salud pblica un riesgo mayor que los desechos comunes.

Disposicin final

Se define como la ubicacin de los DSH/P en rellenos sanitarios u otro destino adecuado, despus de haber sido debidamente tratados o incinerados.

2. La segregacin
2.1 Normas de segregacin por categora de desecho 2.1.1 Desechos comunes 2.1.2 Desechos bioinfecciosos 2.1.3 Desechos qumicos 2.1.4 Desechos radiactivos 2.1.5 Desechos especiales 2.2 Caractersticas de los envases para la segregacin de los DSH 2.2.1 Para desechos comunes 2.2.2 Para desechos peligrosos

2.2.3 Cuadro de resumen de las normas de segregacin

La segregacin es la primera fase del manejo interno. Consiste en separar cada desecho de acuerdo con la clasificacin establecida (ver Captulo 2 de la Primera Parte) y depositarlo en un envase adecuado a sus caractersticas de peligrosidad. Esta operacin debe efectuarse en la misma fuente donde se generan los desechos. Segn el documento de la Organizacin Panamericana de la Salud "Consideracin sobre el manejo de residuos de hospitales en Amrica Latina", la separacin inadecuada de los desechos en el punto de origen hace que el componente peligroso represente de un 20% a un 50% del total, cuando podra ser inferior al 15%. En Centroamrica, tal como lo determin el Programa ALA 91/33, el componente peligroso es del 40%, es decir 14 millones de kilos al ao. El volumen podra reducirse a 5 6 millones de kilos anuales si los desechos fueran separados oportuna y debidamente. Segregar los desechos en contenedores adecuados es el mtodo ms simple y eficaz para reducir la magnitud del riesgo. La segregacin es realizada en un 80% por los mdicos, el personal de enfermera y los tcnicos de servicios auxiliares. Estos tres niveles son los ms expuestos a riesgos de accidentes y deben ser los primeros en ser sensibilizados y tomar conciencia de que el riesgo ocupacional disminuye con un manejo seguro de los DSH/P.

Ventajas de la segregacin:

Disminuir la cantidad de residuos que tienen que ser manejados

como peligrosos Reducir los niveles del riesgo ocupacional Disminuir costos

Facilitar el reciclaje de los desechos comunes.

2.1 Normas de segregacin por categora de desecho

2.1.1 Desechos comunes
Se debe utilizar bolsas negras y seguir el procedimiento que se aplica normalmente en un eficiente servicio de aseo. A fin de facilitar eventuales operaciones de reciclaje de papel, vidrio y recipientes de plstico no contaminados se recomienda utilizar contenedores diferenciados.

Vidrio no contaminado
Depositar en un contenedor especial para esta clase de desechos. El recipiente no debe llenarse en ms de tres cuartas partes de su volumen, ya que ningn trozo de vidrio debe sobresalir del borde superior del contenedor. Bajo ninguna circunstancia los recipientes de vidrio deben usarse como contenedores para agujas y punzocortantes. Botellas de solventes Poner las botellas de solvente vacas sin tapa en una campana de extraccin de humos por lo menos 24 horas, para permitir la evaporacin de residuos txicos. Enjuagar las botellas por dentro y depositarlas en los contenedores para desechos de vidrio o en sus envases originales. Si no se puede realizar un proceso adecuado de descontaminacin, las botellas tendrn que considerarse desechos qumicos peligrosos y ser colocadas en los contenedores destinados a esos productos.

2.1.2 Desechos bioinfecciosos

Infecciosos y patolgicos
Los desechos slidos peligrosos de tipo infeccioso o patolgico

sern segregados en bolsas rojas. Es importante manejar por separado los desechos patlogicos, cuando se haya previsto sepultarlos bajo tierra o enviarlos a un cementerio. Punzocortantes Los objetos punzocortantes y en especial las agujas, sern segregados en contenedores rgidos para punzocortantes. Si no se dispusiera de recipientes especficos para punzocortantes, colocar las agujas en sus fundas protectoras utilizando la tcnica de una sola mano (ver ilustracin en el Captulo 10 de la Segunda Parte). Acto seguido, depositar las agujas en tarros o botellas plsticas resistentes; las jeringas sern desechadas en bolsas rojas. Las pipetas de vidrio de Pasteur contaminadas o presumiblemente contaminadas con cualquier agente qumico o patolgico, deben ponerse en un contenedor para "Punzocortantes". Las pipetas que no hayan estado en contacto con sangre o lquidos corporales sern depositadas en un contenedor para vidrio y tratadas como desecho comn.

Precauciones generales para el manejo de los punzocortantes

Los punzocortantes (ver Captulo 1 de la Primera Parte) son responsables del 75% de los accidentes del personal de salud y representan la mayor amenaza por tres razones:

Las agujas actan como reservorios donde los patgenos pueden sobrevivir por largo tiempo, debido a la presencia de sangre. Llevan los patgenos directamente al flujo sanguneo al punzar la piel.

Siguen teniendo un valor comercial y son codiciadas por parte de los rebuscadores de basura.

Por lo tanto, deben extremarse las precauciones cumpliendo los siguientes pasos:

Recolectar todos los punzocortantes y las agujas en envases de plstico rgidos. Estos recipientes no debern llenarse ms de dos tercios de su capacidad.

Una vez lleno, el envase debe cerrarse hermticamente en la fuente de generacin. Los contenedores pequeos pueden depositarse en bolsas rojas y etiquetarlas como punzocortantes. Los contenedores grandes (procedentes de las reas que los consumen en importantes cantidades) sern etiquetados y descartados de manera unitaria.

Para aquellos punzocortantes que sern remitidos directamente al relleno sanitario, sin ser sometidos a tratamiento previo, se recomienda descontaminarlos qumicamente, llenando el envase donde fueron depositados que contiene los punzocortantes con una solucin desinfectante (por ejemplo hipoclorito de sodio al 5 10%).

Una vez desechados, los punzocortantes no deben ser removidos de los contenedores por ningn motivo y deben permanecer en ellos cualquiera que sea el destino final de los DSH/P. Los envases para punzocortantes NUNCA DEBEN COLOCARSE en los contenedores para vidrio

2.1.3 Desechos qumicos

Es muy dficil establecer reglas generales para el manejo de este tipo de desechos, por la diversidad de qumicos que circulan en una Instalacin de Salud, por la amplia gama de propiedades que poseen y reacciones que pueden ocasionar y por la imposibilidad de citar aqu los mltiples tratamientos existentes. Por esto nos limitaremos a brindar algunos consejos generales que se consideran vlidos para los productos ms peligrosos y ms utilizados por las Instalaciones de Salud. Los tcnicos de los laboratorios hospitalarios, principales generadores de esta clase de desechos, son los ms indicados para establecer las precauciones referentes a su manejo, puesto que tienen mayor conocimiento sobre sus caractersticas de peligrosidad.

Precauciones generales para el manejo de los desechos qumicos

Recoja el desecho slido contaminado (por ejemplo guantes, vidrio, materiales de laboratorio, etc.) en doble bolsa plstica roja y colquelo en caja de catn. Guarde los desechos lquidos y slidos por separado. Para las soluciones, anote la concentracin (incluya la cantidad de agua presente).

Ponga la fecha en la etiqueta de cada contenedor y las palabras "Desecho qumico peligroso". Para los desechos de productos comerciales embotellados en sus contenedores originales, no es necesario este rtulo.

Separa los desechos segn el tipo al cual pertenecen: cidos, solventes, etc. No mezcle materiales incompatibles en el mismo recipiente ni en la misma bolsa. No ponga qumicos corrosivos o reactivos en latas de metal. Nunca llene los recipientes hasta el tope:

Para los lquidos, llenar los recipientes hasta el 90% de su capacidad. Dejar por lo menos 5 centimetros de espacio en los recipientes para desechos lquidos de cinco ga lones, con el fin de permitir la expansin del lquido y el bombeo.

Asegurar los tapones sobre las latas y las botellas antes de empaquetarlas;.luego cierre bien las bolsas que las contienen, antes de su recolleccin. Los desechos qumicos, por su posible valor comercial, deben llevarse a un destino seguro que impida su recuperacin por parte de rebuscadores de basura u otras personas.

Asimismo, el responsable del departamento de farmacia ser quien se encargue de definir cules medicamentos vencidos presentan caractersticas de peligrosidad y cules pueden manejarse como desechos

comunes. Cuando sea posible, la mejor poltica con respecto a los frmacos vencidos es, sin duda, devolverlos al proveedor. En general, muchos de los desechos qumicos peligrosos son reciclables y sera bueno fomentar esta prctica. Sin embargo, cuando no se dispone de la capacidad, la informacin, la experiencia o la tecnologa para hacerlo, es preferible desecharlos. Para informaciones ms detalladas sobre procedimientos y normas de seguridad en el manejo de desechos qumicos peligrosos se pueden consultar los manuales de Environmental Protection Agency (EPA) citados en la Bibliografa.

2.1.4 Desechos radiactivos

A diferencia de otros materiales peligrosos, estos desechos son invulnerables a la degradacin por procesos qumicos o fsicos. El nico mecanismo para eliminarlos del ambiente es mediante el decaimiento de su radiactividad, que vara segn el producto. Se recomienda proceder del siguiente modo: Colocarlos en sus envases originales o en recipientes recubiertos de plomo. Etiquetarlos con la inscripcin que indique RIESGO RADIACTIVO y con el SMBOLO DE PELIGROSIDAD universal correspondiente. Llevar un registro permanente y riguroso cada vez que un material radiactivo es dispuesto para su decaimiento, diluido en los desages, agotado en una cmara de vaco o enviado para la incineracin o al vertedero, cuando ya haya perdido su peligrosidad.

Debido a sus caractersticas y peligrosidad, es aconsejable que los desechos radiactivos sean manejados y almacenados por el personal de los servicios que los ha generado, porque:

este personal conoce el peligro que los radioistopos implican. los departamentos que generan desechos radiactivos tienen, por lo
general, ambientes protegidos donde pueden almacenarlos sin riesgo. los laboratorios de radiologa y otros similares tienen normas de seguridad ms estrictas que la de los lugares de almacenamiento de desechos.

Se estima que los radioistopos pueden ser considerados desechos comunes despus de un tiempo igual a diez veces su vida media.

CUADRO 2.1
Tiempo de decaimiento de los radioistopos ms comunes

2.1.5 Desechos especiales

Los desechos especiales debern, cuando sus caractersticas fsicas lo permitan, ser colocados en bolsas negras y manejados como desechos comunes. Cuando esto no sea posible (desechos de gran tamao, residuos de

construccin, maquinaria obsoleta, etc.) se proceder segun acuerdos con la administracin municipal y de conformidad con la reglamentacin vigente. Los contenedores presurizados debern manejarse y segregarse en funcin de su disposicin final y respetando las normas de seguridad que a estos desechos se aplican (en la lectura complementaria 2 de esta parte se profundiza este tema).

2.2 Caractersticas de los envases para la segregacin de los DSH

Existen dos tipos bsicos de envases para los DSH: a) bolsas b) envases rgidos

2.2.1 Para desechos comunes

a) Bolsas
Deben ser envases de color negro, impermeables, de capacidad y resistencia adecuada.

b) Envases rgidos
Pueden utilizarse diferentes tipos de envases rgidos, segn el uso al que estn destinados.

Para vidrio
Son recipientes de plstico o metal, de forma cilndrica o cbica, con un volumen de 5 galones. Deben llevar la inscripcin "Solamente desechos de vidrio no contaminados" y no deben utilizarse para ningn otro fin. En caso de indisponibilidad de estos recipientes se usarn cajas de cartn no muy grandes y resistentes.

 Para otros materiales reciclables

Si se procede a la separacin de desechos reciclables, tales como papel y plstico, hay que elegir tipos de envases con caractersticas adecuadas a los desechos (cajas de cartn para papel, estaones plsticos para plstico, etc.)

2.2.2 Para desechos peligrosos

a) Bolsas para DSH/P residuos slidos (sin lquidos libres)
Las bolsas para desechos peligrosos deben responder a las siguientes caractersticas:

Deben ser de color rojo.

Llevar el smbolo universal de peligrosidad

correspondiente a cada clase de desecho. Ser de plstico impermeable, polietileno de baja densidad, suficientemente opaco, con un espesor pelicular entre 0,08 y 0,10 mm.

Cuando no se disponga de bolsas rojas, poner un rtulo

visible especificando el tipo de desecho contenido.

Si el tratamiento final al que se destinan los desechos bioinfecciosos fuera la desinfeccin a vapor, debern utilizarse bolsas especiales para autoclave (polipropileno), que permiten al vapor penetrar sin derretirlas. Es importante sealar que las bolsas de plstico presentan algunos inconvenientes de manejo, cuando son acumuladas en la zona de almacenamiento temporal o final y al transportar las en el cajn de un vehculo de carga. Por esta razn, ms adelante, en el punto 5.1 "Envases para el transporte y almacenamiento de las bolsa", se hablar de los envases aptos para contenerlos.

b) Envases rgidos

Son bsicamente de tres tipos: para punzocortantes, recipientes hermticos y recipientes para residuos qumicos.

Para punzocortantes
Las agujas, como todos los materiales punzocortantes, necesitan contenedores que renan las siguientes condiciones tcnicas: Hechos de material rgido, impermeable y resistente (polipropileno, polietileno) para no ser perforados por sus contenidos o quebrados por golpes o cadas (resistencia mnima de penetracin 12.5 N). Estar provistos de tapa hermtica y de un sistema que impida extraer los objetos desechados. Deben ser de color rojo o, en su defecto, fcilmente identificables, y llevar una etiqueta bien visible con la palabra PUNZOCORTANTES y el smbolo universal de biopeligrosidad.

Recipientes hermticos
Son envases para desechos bioinfecciosos slidos que puedan drenar abundantes lquidos y para desechos bioinfecciosos lquidos. Deben tener las siguientes caractersticas: Hechos de material rgido, impermeable y resistente (polietileno, polipropileno) con cierre seguro y hermtico para evitar derrames de lquidos de drenaje. Estar provistos de tapa hermtica. Estar construidos en forma o con materiales que permitan una amplia gama de tratamientos (desinfeccin e incineracin).

c) Envases para residuos qumicos

Para el almacenamiento de los residuos qumicos se deben utilizar envases acordes al estado fsico de cada desecho, a sus caractersticas de peligrosidad y que sean construidos en formas y materiales que renan

condiciones de seguridad y respondan a las normas ecolgicas correspondientes.

2.2.3 Cuadro de resumen de las normas de segregacin

CUADRO 2.2
Segregacin de los desechos hospitalarios

* Recolocar en bolsas plsticas rojas para permitir la identificacin y facilitar el etiquetado

** En el caso de contenedores pequeos es recomendable juntarlos en bolsas rojas para facilitar su manejo y permitir un etiquetado ms eficiente. Los contenedores de gran tamao se manejarn y etiquetarn directamente

3. Sistema de etiquetado
Se deben etiquetar los envases llenos de DSH/P al momento de sellarlos. La etiqueta permite: Identificar claramente la tipologa y peligrosidad del contenido, aun en ausencia de smbolos en el envase. Evitar un manejo o destino final incorrecto. Evitar que desechos de diferentes tipos sean mezclados o confundidos durante el almacena miento temporal. Dar seguimiento sanitario y estadstico a los desechos y llevar un control de la eficacia del sistema de manejo implementado

La etiqueta propuesta permite mantener un control continuo sobre los envases de desechos generados, en la fase de manejo interno y externo. Por medio del sistema de colillas, tanto la Instalacin de Salud (entidad generadora), como las empresas encargadas del transporte externo (transportista) y del tratamiento de los DSH/P (planta de tratamiento) mantienen un control del proceso y pueden saber en cada momento lo que estn manejando. Debidamente llenada, contiene los datos necesarios para realizar un seguimiento estadastico de la cantidad, calidad y origen de los desechos generados por la Instalacin de Salud.

En la columna de la izquierda se especifica quin debe

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA ETIQUETA

En la columna de la derecha se especifica quin conserva la

llenar la etiqueta:

colilla comprobante:

Las dos
partes marcadas con C sern redactadas por el responsable de la planta de tratamiento.

La parte I
quedar en la planta de tratamiento y permitir identificar el contenido del contenedor sellado y su destino.

La parte
II ser guardada por la empresa de transporte y llevar la firma de quien se ha hecho cargo de los desechos en la planta de tratamiento.

Las dos
partes marcadas con A (entidad generadora) sern llenadas por el personal del rea de

La parte
III quedar con la institucin

generacin.

La parte
B ser llenada por el encargado de la empresa de transporte al momento de la recoleccin.

generadora y llevar la firma de quien ha recolectado los desechos, hacindose responsable por ellos.

4. Acumulacin
Las zonas de acumulacin estarn distribuidas en los diferentes departamentos y servicios de la Instalacin de Salud, en un rea apartada y con suficiente ventilacin, donde sern colocados los envases de residuos debidamente sellados y etiquetados. Se recomienda: No acumular residuos en las reas destinadas a la hospitalizacin de pacientes, ni en los pasillos. En los quirfanos, la acumulacin debe centralizarse en un lugar fuera del rea estril o limpia.

5. Recoleccin y transporte interno

5.1 Envases para el transporte y almacenamiento de las bolsas 5.2 Horarios y frecuencia 5.3 Ruta crtica 5.4 Medio de transporte 5.5 Medidas de seguridad en recoleccin y transporte

Esta fase debe ser planificada por la oficina competente para los DSH, aprobada por la direccin de la Instalacin de Salud y ejecutada por el personal de servicios generales. Consiste en el traslado de bolsas y contenedores de los desechos desde los lugares de acumulacin a la zona de almacenamiento temporal. Para esta operacin hay que contemplar: 1. 2. 3. 4. 5. uso de envases para el transporte y almacenamiento de las bolsas horarios y frecuencia rutas crticas medios de transporte medidas de seguridad

5.1 Envases para el transporte y almacenamiento de las bolsas

Debido a la dificultad de manejo y almacenamiento de las

bolsas y a su escasa resistencia, es conveniente, para su transporte y almacenamiento, utilizar envases resistentes que puedan contenerlas. En estos recipientes rgidos o semi-rgidos se depositan las bolsas de desechos peligrosos, de manera que stas cuenten con una proteccin adicional para que no se rompan durante el transporte y/o el almacenamiento, provocando derrames. El contenedor que aparece en el dibujo siguiente es de cartn corrugado, est provisto de una bolsa plstica interna y de un sistema de cierre especial. De amplia utilizacin en los pases europeos, puede ser utilizado directamente en la fase de segregacin y es muy prctico para el transporte interno y externo. Si no fuese posible contar con este recurso o con otro material desechable, se aconseja emplear contenedores reutilizables que respondan a las siguientes exigencias:

deben ser de plstico resistente deben tener ngulos redondeados para permitir una
limpieza efectiva sin asperezas, rendijas o bordes filosos que dificulten el trabajo de limpieza y esterilizacin.

Es importante desinfectar los contenedores reutilizables despus de cada ciclo de utilizacin.

5.2 Horarios y frecuencia

La direccin de la Instalacin de Salud establecer los horarios, la duracin y la frecuencia de recoleccin, en funcin de la cantidad y calidad de desechos generados por cada servicio, cuidando que las actividades de recoleccin y traslado no interfieran con los servicios de salud y se lleven a cabo con eficiencia, garantizando la seguridad. Los residuos infecciosos y patolgicos debern retirarse dos veces por da como mnimo; los envases de desechos punzocortantes admiten una frecuencia menor.

5.3 Ruta crtica

Las rutas para el traslado de los contenedores deben asegurar la mxima seguridad, por lo que deben ser trayectos cortos, directos, no coincidir con el trnsito de gente ni interferir con los servicios, sobre todo los de emergencia.

5.4 Medio de transporte

En los hospitales los ductos de conduccin por gravedad no son aconsejables para la movilizacin de los desechos, ya que las bolsas se daan con el impacto y el roce con las paredes durante el descenso. Definitivamente no deben utilizarse para desechos peligrosos, debido al alto riesgo de provocar derrames. Se aconseja el uso de carros de traccin manual silenciosos, con suficiente

estabilidad, ruedas de caucho y paredes lisas para facilitar el trabajo de limpieza. En Instalaciones de Salud pequeas no es aconsejable utilizar carros, ya que podran dificultar el transporte en vez de facilitarlo. En estos casos, la operacin debe efectuarse manualmente. Tomar las siguientes precauciones:

Los carros que transportan residuos no deben llevar ropa u otros

suministros. Transportar los envases de residuos peligrosos y comunes por separado. Tomar en cuenta la compatibilidad qumica de los productos transportados y no trasladar juntas sustancias que pueden ocasionar una reaccin qumica violenta.

5.5 Medidas de seguridad en recoleccin y transporte

No arrastrar por el suelo los envases y las bolsas plsticas; acercar el
carro todo lo posible al lugar donde deben recogerse los envases. Cuando se trate de materiales perforables (bolsas de plstico), el personal de limpieza debe tomarlos por arriba y mantenerlos alejados del cuerpo, a fin de evitar roces y posibles accidentes con punzocortantes mal segregados. Por ningn motivo debern traspasarse residuos de un envase a otro. El personal de limpieza debe usar guantes que impidan el contacto directo de la piel con los envases y que lo protejan de posibles accidentes traumticos.

6. Almacenamiento temporal
Deben acondicionarse dos locales especialmente para este fin: un almacn para desechos comunes y otro para los desechos peligrosos. Los locales pueden estar en puntos separados del hospital o en una misma zona, siempre y cuando la divisin entre ambos est perfectamente delimitada, con muros de por medio, para evitar mezclas o focos de contaminacin en instalaciones inadecuadas. Por seguridad, los locales de uso mltiple (cuartos de li mpieza, almacenes de materiales, etc.) no pueden ser utilizados para almacenar residuos de ningn tipo.

Bajo ninguna circunstancia deben almacenarse los residuos a la intemperie, ni acumular o amontonar bolsas en el suelo, sino en recipientes aptos para s u manejo y almacenamiento (ya descritos en el Captulo 5). El local de almacenamiento temporal debe estar lo ms alejado posible de las salas del hospital y cumplir con los siguientes requisitos:

Ubicacin estratgica, prxima a las salidas de servicio del

establecimiento, de fcil acceso para los camiones de recoleccin. El depsito debe estar ubicado de manera que el transporte de los DSH/P no se cruce con el de otros servicios, como cocina, lavandera, rea de pacientes, etc. Suficiente espacio para el manejo de los medios de transporte durante las actividades de las maniobras de descarga, recoleccin y almacenamiento y recoleccin de los medios de transporte. Pisos y paredes lisas, impermeables y anticorrosivas, con los ngulos de encuentro entre piso y pared redondeados. El piso tendr un declive de un 2% hacia el desage para facilitar el lavado y la desinfeccin. Todos los orificios estarn protegidos para evitar el ingreso de insectos, roedores y pjaros. Provisto de pileta, agua corriente y del equipo necesario para la limpieza y la desinfeccin del personal y de laplanta fsica. Debidamente identificado con carteles de acceso restringido y bajo llave para evitar la manipulacin de residuos por parte de personas ajenas. Sistema de ventilacin e iluminacin. Protegido lo ms posible de la radiacin solar. El acceso al rea de almacenamiento tiene que ser distinto al de suministros.

Considerando que la acumulacin de residuos por ms de 48 horas constituye una "amenaza controlada ", debern ser recolectados por lo menos tres veces por semana. Se debe lavar y desinfectar el rea de almacenamiento despus de cada recoleccin y hacer lo propio con los medios de transporte interno.

CUADRO 2.4
Flujo del manejo interno de los DSH

7. Recoleccin y transporte externo

7.1 Medios de transporte

7.2 Mantenimiento y desinfeccin de equipo

De acuerdo con la cantidad de DSH/P producidos, el sistema de tratamiento escogido, la infraestructura disponible y las normativas y condiciones especficas de cada pas, la Direccin de la Instalacin de Salud definir si asume directamente el manejo externo o si establece contratos y/o acuerdos con entidades o empresas ya operantes. Considerando que la Instalacin de Salud es responsable de los desechos peligrosos que genera, es evidente que tendr que hacerse cargo directamente de la fase de transporte externo cuando no sea posible encontrar en la zona soluciones que garanticen los mismos niveles de seguridad que han caracterizado el manejo de los DSH/P en la fase de gestin interna. De lo contrario, todo el trabajo realizado (segregacin, envasado, etiquetado, etc.) resultara intil. La Direccin coordinar con las autoridades competentes las rutas y horario s ms adecuados, con base en los siguientes criterios: Trayectos cortos y directos para poder conectar las Instalaciones de Salud presentes en el territorio con la planta de tratamiento y as reducir los gastos. Evitar vas y horas de mayor trnsito, as como lugares de alta concentracin de poblacin (mercados, colegios, centros deportivos y otros), con el propsito de reducir la magnitud de los efectos negativos en casos de accidentes y derrames.

7.1 Medios de transporte

Los camiones para el transporte de los DSH/P deben tener las siguientes caractersticas: El espacio de carga debe ser lo suficientemente alto para que un hombre de estatura normal trabaje de pie y lo suficientemente amplio para almacenar los desechos de manera segura y estable. Contar con un sistema que permita sujetar las bolsas y ase ntar los contenedores, de manera que no se deslicen durante el transporte. El cajn del camin debe poder cerrarse con llave y el transporte debe efectuarse con el cajn cerrado. La parte inferior del cajn del vehculo debe permitir fcilmente el

lavado y disponer de un drenaje que conduzca las aguas a una descarga recolectable. El camin, en el interior, debe estar equipado con una lmpara de techo de rayos ultravioleta, antibacteriana y germicida, para la esterilizacin interna. Las puertas de carga deben estar en la parte trasera del camin para permitir la mayor abertura posible. El camin debe ser bien maniobrable, estable y de operacin silenciosa, de modo que el transporte pueda lograrse con un mnimo de esfuerzos e inconvenientes. El camin llevar rtulos que indiquen la presencia de desechos hospitalarios peligrosos y el logotipo universalmente reconocido.

En ningn caso deben utilizarse vehculos de compactacin para transportar DSH/P

7.2. Mantenimiento y desinfeccin de equipo

En caso de rupturas o derrames accidentales, es necesario desinfectar el camin, por lo que ste debe estar equipado con un nebulizador liviano, con ruedas, batera recargable y capacidad de suministro de 12 a 18 litros por hora; la batera debe proveer energa para permitir el funcionamiento continuo de una hora, como mnimo. Al trmino de cada da de trabajo deber procederse al lavado y desinfeccin de los cajones, aunque no se haya verificado ningn derrame.

8. Sistemas de tratamiento de los DSH/P

8.1 La desinfeccin 8.1.1 Desinfeccin qumica 8.1.2 Desinfeccin trmica hmeda 8.1.3 Desinfeccin por microondas 8.1.4 Desinfeccin por irradiacin 8.2 Incineracin 8.3 Criterios para la eleccin del tipo de tratamiento 8.4 Monitoreo de la eficacia del tratamiento

La mayora de los sistemas de tratamiento propuestos aqu son adecuados slo para tratar desechos bioinfecciosos (por medio de diferentes tcnicas de desinfeccin), mientras que la incineracin es adecuada tanto para los bioinfecciosos como para ciertos tipos de desechos qumicos. Bajo ninguna circunstancia estos sistemas sirven para tratar desechos radiactivos. Los tcnicos encargados de la direccin de las plantas de tratamiento deben disponer de los conocimientos y criterios necesarios para definir, de acuerdo con las indicaciones procedentes de la Instalacin de Salud, cules desechos pueden tratarse y para cules hay que buscar destinos alternativos. De ah la importancia de un eficiente sistema de etiquetado que permita identificar el contenido de las diferentes bolsas y contenedores que llegan a la planta de tratamiento. Esto es indispensable tambin porque hay plantas que pueden tener dos sistemas distintos de tratamiento, utilizados segn el tipo de DSH/P, por ejemplo, los patolgicos pasan a la incineracin, los bioinfecciosos a la desinfeccin trmica hmeda, etc. Para los productos farmacuticos vencidos, la solucin ideal es devolverlos al proveedor original. Otra opcin posible es diluirlos en el sistema de alcantarillados, lo que conlleva el riesgo de afectar las

operaciones de la planta de tratamiento de aguas residuales y de contaminar los recursos hdricos superficiales y subterrneos. Por lo tanto, esta operacin debe ser evaluada atentamente, antes de su ejecucin, y realizarse bajo estricto control tcnico. Los frmacos citotxicos deben ser quemados o degradados qumicamente por especialistas calificados. Nunca debern diluirse ni descargarse al sistema de alcantarillado. Una Instalacin de Salud de gran tamao podra estimar que es conveniente introducir un sistema de tratamiento propio, siempre que disponga de un rea adecuada para tal fin. Sin embargo, a un hospital de tamao mediano o pequeo, ubicado en las cercanas de otro mayor, le conviene establecer un convenio con este ltimo para utilizar su sistema de tratamiento. Una solucin ms adecuada podra ser construir una planta centralizada para el tratamiento de los DSH/P, a fin de satisfacer las necesidades de varias Instalaciones de Salud y as reducir los focos de contaminacin, costos operativos y requerimientos de personal especia lizado. La eleccin depender de las leyes existentes, de las posibilidades econmicas y de la conveniencia para cada Municipalidad.

Finalidad de los sistemas de tratamiento

La finalidad de cualquier sistema de tratamiento es eliminar las caractersticas de peligrosidad de los DSH/P, para lo cual debe cumplir con los siguientes requisitos: Asegurar la destruccin total y completa de todos los grmenes patgenos, incluyendo los que se encuentran en el interior de agujas, jeringas, catteres, etc. No causar problemas ambientales con emisiones gaseosas, descargas lquidas y/o slidas. Tecnologa segura, funcionamiento prctico y fcil mantenimiento.

Adems, son factores deseables: Disminuir el volumen de desechos. Lograr que las partes anatmicas o semejantes (placentas, sangre, etc.) sean eliminadas sin ocasionar problemas estticos, religiosos y culturales. Impedir la reutilizacin clandestina de productos desechados.

Los sistemas de tratamiento ms conocidos para DSH/P son:

Para desechos bioinfecciosos

1. Desinfeccin por tratamiento qumico 2. Desinfeccin por tratamiento trmico 3. Desinfeccin por microondas 4. Desinfeccin por irradiacin

Para desechos bioinfecciosos y qumicos

5. Incineracin

8.1 La desinfeccin
Consiste en eliminar los microoganismos patgenos presentes en los desechos bioinfecciosos. Se diferencia de la esterilizacin en que esta ltima implica la destruccin de todos los microorganismos. De acuerdo con el tipo de desinfeccin y de su eficacia, los desechos bioinfecciosos pierden su peligrosidad y pueden, por lo tanto, ser manejados como residuos comunes.

8.1.1 Desinfeccin qumica

Para efectuar la desinfeccin qumica debe procederse a la trituracin preliminar de los desechos bio infecciosos. Esa desinfeccin puede realizarse con una amplia variedad de desinfectantes. Su eficacia depende de tres factores: tipo de desinfectante utilizado su concentracin tiempo de contacto

Ventajas

bajo costo puede realizarse en la fuente de generacin

Desventajas

podra ser ineficaz contra cepas de patgenos resistentes a un

qumico determi nado

las oportunidades de desinfectar qumicamente el interior de

una aguja o de una jeringuilla son muy bajas

podra aumentar los riesgos porque se tiende a considerar que

los desechos que han sido "tratados" con .desinfectantes son seguros

no reduce el volumen de los desechos tratados la disposicin en alcantarillado del desinfectante usado puede
afectar el funcionamiento de las plantas de .tratamiento de aguas residuales, interfiriendo con el proceso de degradacin biolgica.

8.1.2 Desinfeccin trmica hmeda

Consiste en someter los residuos bioinfecciosos a un tratamiento trmico, bajo ciertas condiciones de presin, en una cmara sellada (autoclave) por un tiempo determinado, previa extractacin del aire presente. Para que la desinfeccin sea completa, el vapor debe penetrar en cada parte de los desechos y mantener la temperatura alrededor de 160 C por un mnimo de 12 a 15 minutos (1). Se encuentran disponibles autoclaves de diferentes tamaos que pueden ser seleccionados de acuerdo con la cantidad de desechos producidos por el hospital o grupo de hospitales. Para una desinfeccin efectiva, sobre todo de las agujas, sera preferible su trituracin o desfibracin preliminar. Los factores principales que deben considerarse cuando se tratan desechos

infecciosos mediante la esterilizacin de vapor son: a) tipo de desecho b) empaques y recipientes c) la carga y configuracin de los desechos.

a) Tipos de desechos
Los desechos infecciosos de baja densidad, tales como materiales plsticos, son ms adecuados para la esterilizacin a vapor. Los desechos de alta densidad, como partes grandes de cuerpos y cantidades grandes de material animal o de fluidos, dificultan la penetracin del vapor y requieren un tiempo ms largo de esterilizacin. Si se genera una gran cantidad de desechos de alta densidad, deberan considerarse mtodos de tratamiento alternativos como, por ejemplo, la incineracin o el uso previo de trituradores.

b) Empaques y recipientes
Se debe usar recipientes que permitan la penetracin del vapor sin derretirse. Cuando los envases utilizados para contener los desechos bioinfecciosos no respondan a estas caractersticas, deber procederse as: Si se utilizan contenedores lbiles, que se derriten co n el calor, es recomendable colocarlos dentro de otros recipientes (plstico rgido o bolsas resistentes al calor) para evitar ensuciar o daar las paredes del autoclave y facilitar la extraccin de los desechos tratados. En el caso de envases de plstico (por ej. polietileno), que s resisten al calor pero impiden la penetracin del vapor, es necesario operar previamente el destape de los mismos para que el proceso de esterilizacin sea efectivo.

c) Carga
Considerando que resulta difcil alcanzar la temperatura de esterilizacin con cantidades grandes, se recomienda dividir una carga voluminosa en dos pequeas para hacer ms efectivo el tratamiento. Sobre el uso y mantenimiento de Autoclaves vase la lectura complementaria 2 de esta parte.

Ventajas

alto grado de efectividad simple de operar

Desventajas

no reduce el volumen de desechos tratados puede producir malos olores y aerosoles no es conveniente para residuos patolgicos porque siguen
reconocibles despus del tratamiento

los aparatos de vapores son escasamente utilizados en los

pases tropicales y por lo tanto hay desconocimiento de los riesgos que implican.

8.1.3 Desinfeccin por microondas

Consiste en someter los desechos bioinfecciosos, previamente triturados y rociados con vapor, a vibraciones electromagnticas de alta frecuencia hasta alcanzar y mantener una temperatura de 95 a 100 C por el tiempo necesario. Estas vibraciones electromagnticas mueven a gran velocidad las molculas de agua presentes en los desechos. La friccin que se origina entre ellas genera un intenso calor. El proceso no es apropiado para grandes cantidades de DSH/P (ms de 800 a 1.000 kg diarios) y tampoco para desechos patolgicos. Existe tambin el riesgo de emisiones de aerosoles que pueden contener productos orgnicos peligrosos. Los sistemas de desinfeccin por microondas son muy utilizados para el tratamiento local de los desechos de laboratorios y estn constituidos por hornos pequeos, cuyo funcionamiento es similar al de los hornos de

microondas de uso dmestico. Nunca hay que poner en estos hornos objetos metlicos, porque las microondas, al rebotar en el metal, generan descargas elctricas entre ste y las paredes del horno. Por consiguiente, los objetos punzocortantes en ningn caso deben tratarse con este sistema.

Ventajas

alto grado de efectividad

Desventajas

costo de instalacin superior al del autoclave no es recomendable para tratar ms de 800 a 1.000 kg diarios
de desechos

no es apropiado para punzocortantes ni desechos que

contengan componentes de metal

riesgo de producir aerosoles que puedan contener productos

orgnicos peligrosos

requiere personal especializado y estrictas normas de

seguridad.

8.1.4 Desinfeccin por irradiacin

Consiste en destruir los agentes patgenos presentes en los desechos mediante su exposicin a radiaciones ionizantes. La molienda o desfibracin preliminar es realizada para mejorar la eficacia del procedimiento. La irradiacin es un proceso de alta tecnologa que debe ser operado con grandes precauciones y necesita estructuras fsicas adecuadas. Por tales razones no es muy recomendable, sobre todo en situaciones en las cuales no haya tcnicos disponibles y bien capacitados, o en donde los repuestos y los accesorios no sean fciles de obtener.

Los riesgos que se enfrentan en la utilizacin de sustancias radiactivas son bien conocidos: daos al patrimonio gentico, a la mdula sea, a las clulas de la sangre y a la piel (enfermedades neoplsticas), entre otros.

Ventajas

alto grado de efectividad proceso limpio y contaminacin mnima menos costosa que la desinfeccin qumica o trmica

Desventajas

requiere mxima seguridad ante el peligro de las radiaciones tecnologa compleja y problemas de mantenimiento personal de operacin altamente capacitado y estructuras
fsicas adecuadas

la fuente de irradiacin se convierte en desecho peligroso al

terminar su vida til

8.2 Incineracin
Consiste en destruir los desechos (bioinfecciosos y qumicos) mediante un proceso de combustin, en el cual stos son reducidos a cenizas. Con los incineradores se pueden tratar la mayora de los desechos slidos peligrosos, incluyendo los farmacuticos y los qumico-orgnicos, pero no los desechos radiactivos ni los contenedores presurizados. Los incineradores modernos estn equipados con una cmara primaria y otra secundaria de combustin, provistas de quemadores, capaces de

alcanzar la combustin completa de los desechos y una amplia destruccin de las sustancias qumicas nocivas y txicas (dioxina, furanos, etc.). En la cmara de combustin secundaria se alcanzan temperaturas de alrededor de 1.100 C y se opera con un tiempo de permanencia de los humos de un mnimo de dos segundos. Para tratar el flujo de gases y las partculas arrastradas, antes de que sean liberados a la atmsfera, se agregan torres de lavado qumico, ciclones, filtros, etc. Los incineradores operan con mxima eficiencia cuando los desechos que se queman tienen un poder calorfico suficientemente alto, es decir, cuando la combustin produce una cantidad de calor suficiente para evaporar la humedad de los desechos y mantener la temperatura de combustin sin aadir ms combustible. En general, es preferible que los incineradores operen continuamente, ya que los cambios de temperatura, provocados por los paros, deterioran rpidamente los revestimientos refractarios. Un incinerador de funcionamiento continuo o discontinuo, cuidadosamente operado, tiene una vida til de 10 a 15 aos; necesita mantenimiento constante, as como un mantenimiento anual extraordinario que implica un paro del equipo entre 20 y 30 das. Para evitar que los paros previstos (e imprevistos) puedan causar grandes acumulaciones de desechos, sera deseable disponer de un segundo incinerador capaz de tratar los DSH/P por el perodo de paro del incinerador principal. Como alternativa se puede pensar en un pequeo relleno sanitario especial (RSE) adecuado para recibir los DSH/P producidos en los 20-30 das de paro anual.

Ventajas

destruye cualquier material que contiene carbn orgnico,

incluyendo los patgenos

produce una reduccin importante en el volumen de los

desechos

los restos son irreconocibles y definitivamente no reciclables bajo ciertas condic iones, permite el tratamiento de residuos
qumicos y farmacuticos

 permite el tratamiento de residuos anatmicos y patolgicos

Desventajas

cuesta 2 3 veces ms que cualquier otro sistema supone un elevado costo de funcionamiento por el consumo de
combustible (sobre todo si se cargan DSH/P con algo de contenido de humedad)

necesita un constante mantenimiento necesita operadores bien capacitados conlleva el riesgo de posibles emisiones de sustancias txicas a
la atmsfera

8.3 Criterios para la eleccin del tipo de tratamiento

Para la seleccin del tipo de tratamiento ms adecuado de los DHS/P, es conveniente evaluar varios factores: Impacto ambiental Costos de instalacin Costos de gestin y mantenimiento Nmero de horas diarias de utilizacin del sistema (en funcin de la cantidad de DSH/P que sern tratados) Factores de seguridad Estas evaluaciones incluyen: La investigacin de los sitios e instalaciones disponibles para el tratamiento o eliminacin de DSH/P. El clculo de los costos de todas las opciones viables para hacer comparaciones. La revisin de los requerimientos normativos y los permisos exigidos

para la opcin viable. La determinacin de costos o dificultades adiciona les que podran estar asociados a las opciones seleccionadas.

A partir de esos datos, el planificador puede desarrollar una matriz de alternativas que incorporen las evaluaciones tcnicas, los planes y los anlisis econmicos que conduzcan a un grupo de opciones apropiadas. En las posibles opciones deber considerarse si es factible y oportuno el tratamiento al interior de las mismas instalaciones. Al estimar costos, el planificador debe determinar la inversin en bienes de capital y tambin los costos anuales de mantenimiento, de operacin, instalacin y amortizacin del equipo. Al seleccionar una opcin de manejo de desechos, el planificador debe considerar, adems de la conveniencia econmica, los siguientes aspectos: Condiciones especficas locales o referentes a la composicin de los desechos a tratar, que puedan causar suspensiones accidentales de operacin o bajo rendimiento de la misma. Condiciones futuras y cambios potenciales, tales como los relacionados con regulaciones y estndares. Actitudes contrarias y la eventual oposicin pblica a una o ms opciones de tratamiento o eliminacin.

CUADRO 2.5
Comparacin de las caractersticas de algunos procesos de tratamiento de DSH/P Programa ALA 91/33, 1996

* Con incineradores de buen nivel tecnolgico. ** No se toma en cuenta la capacitacin necesaria para manejar equipos para la produccin de vapor.

8.4 Monitoreo de la eficacia del tratamiento

La farmacopea de Estados Unidos recomienda el uso de indicadores biolgicos para determinar la eficacia de la esterilizacin con vapor, microondas y radiaciones y protocolos de pruebas para establecer la eficiencia de la incineracin (vase Lectura complementaria 4 de la segunda parte). En cuanto se refiere a los indicadores biolgicos, actualmente se usan esporas de cepas resistentes de especies bacteriolgicas particulares para probar cada proceso especfico de tratamiento. Existen otros indicadores que simplemente alertan si no se ha logrado una suficiente temperatura en el proceso. Sin embargo, esos indicadores no garantizan la eficacia de los procesos de desinfeccin, porque cada tcnica de tratamiento involucra una combinacin de factores. Cumplir con un solo factor no constituye de ninguna manera un indicativo vlido de eficacia. La verificacin peridica es esencial para comprobar si la desinfeccin se ha logrado, si el equipo funciona

correctamente, para afinar procedimientos y aplicar medidas correctivas, y ahorrar as tiempo, energa y recursos.

9. La disposicin final
9.1 El relleno sanitario especial 9.2 Sistemas de tratamiento y destino final para Instalaciones de Salud rurales 9.2.1 Incineraciones en Instalaciones de Salud rurales 9.2.2 Fosa de seguridad 9.2.3 Fosa de seguridad para punzocortantes

Consiste en depositar los DSH/P en rellenos sanitarios u otro destino apropiado, despus de haber neutralizado el componente peligroso, ya sea por desinfeccin o incineracin. Si han sido tratados adecuadamente, pueden ser considerados desechos comunes y ser llevados al vertedero o relleno sanitario municipal y recubrirlos al final de cada da de trabajo. Si no se utiliza la incineracin, es mejor destinar los DSH/P a un rea separada del relleno y recubrirlos de inmediato con tierra, a fin de evitar su recuperacin y reutilizacin por parte de los rebuscadores de basura.

9.1 El relleno sanitario especial

Si existen dudas acerca de los tratamientos empleados, el destino final de los DSH/P ser un relleno sanitario especial (RSE), donde el peligro potencial queda aislado. Es prudente que los objetos punzocortantes, que hayan sido tratados con un sistema diferente al de la incineracin, sigan siendo manejados como

peligrosos, ya que an podran presentar caractersticas de peligrosidad. Un Relleno Sanitario Especial bien diseado y administrado puede tambin, en caso de que no sea posible realizar un tratamiento adecuado de los DSH/P, garantizar un aceptable nivel de seguridad si los desechos son manejados de manera oportuna y separados de los residuos comunes.

Caractersticas tcnicas de un RSE: Celda de seguridad en terreno adecuadamente impermeabilizado, a fin de evitar la contaminacin del suelo y, en particular, de las capas acuferas. Totalmente cercado (altura mnima 2.5 metros) y vigilado las 24 horas para evitar la entrada a personas dedicadas a la recuperacin de desechos que puedan tener valor comercial. Disponer de un sistema de recoleccin y de tratamiento de las aguas de lixiviacin antes de su descarga. Disponer de un sistema adecuado para la liberacin a la atmsfera de los gases producidos.

Los equipos especficos para lograr un buen recubriminento con tierra en el RSE son: un tractor de oruga con pala, de tipo adecuado para desechos, y un camin de capacidad de 15 metros cbicos para el transporte de la tierra de recubrimiento.

En la seleccin del sitio siempre hay que considerar que: Durante el proceso de degradacin puede verificarse la producin de sustancias txicas y nocivas y emanaciones de olores que pueden ser liberadas a la atmsfera, con perjuicio de urbanizaciones cercanas.

El trnsito de camiones de basura aumenta las posibilidades de desparramar desechos o lquidos en las cercanas del relleno. Por razones de resistencia del suelo y de seguridad en general este terreno no podr ser utilizado en el futuro para proyectos urbansticos. Es necesario disponer de un espacio suficiente para operar el relleno por un perodo de aproximadamente 15 aos.

9.2 Sistemas de tratamiento y destino final para Instalaciones de Salud rurales

En pueblos pequeos se deben promover mtodos confiables, baratos y de operacin simple. Hay que evidenciar que stos requieren un mayor control por parte del personal responsable. El presente Manual incluye tratamientos sugeridos por la OMS con base en experiencias de saneamiento en campamentos de refugiados o en reas rurales (Coad, A. Managing Medical Wastes in Developing Countries. WHO/PEP/RUD/94.1. Ginebra, Suiza: WHO, 1994).

9.2.1 Incineracin en Instalaciones de Salud rurales

La figura muestra un incinerador sencillo, fabricado con un barril de petrleo, til para desechos infecciosos, el cual reduce el volumen de residuos y desinfecta parcialmente, pero produce mucho humo. No es recomendado para los punzocortantes, que siguen siendo peligrosos mezclados con las cenizas. Su utilizacin puede preverse en zonas despobladas.

9.2.2 Fosa de seguridad

La figura muestra una fosa de seguridad para pequeas cantidades de desechos. Se le aade cal para reducir la emisin de olores desagradables y eliminar las bacterias. Es importante que las fosas no estn cerca de fuentes de agua, recursos hdricos subterrneos, viviendas o tierras de cultivo, ni en zonas propensas a inundaciones o erosin. La Instalacin de Salud y la Municipalidad debern llevar un registro de la ubicacin. Las fosas de seguridad presentan muchos inconvenientes, que podran solventarse situndolas en el cementerio local.

9.2.3 Fosa de seguridad para punzocortantes

La figura muestra una fosa especial para objetos punzocortantes, til para Instalaciones rurales o pequeas.

Caractersticas tcnicas: fosa circular o rectangular en terreno impermeable o impermeabilizado, recubierta en lo posible con ladrillos, mampostera o anillos de concreto. tapa hecha con losa de concreto y un orificio de acero galvanizado o PVC, que sobresalga alrededor de 1.5 m de la parte superior de la losa. El tubo debe poseer un dimetro interno que permita verter las agujas directamente desde el contenedor especial para este tipo de desechos. las agujas y hojas de bistur sern depositadas en la fosa sin la jeringa o los tubos de venoclisis. sellar la fosa cuando est llena con una capa de cemento y preparar una nueva fosa de idnticas caractersticas.

CUADRO 2.6
Resumen de los mtodos recomendados para el tratamiento y la disposicin final de los DSH/P

1) En muchos casos es desaconsejable por razones culturales y estticas. 2) Es indispensable proceder a la defibracin/trituracin preliminar antes del tratamiento. 3) Es aconsejable la defibracin/trituracin preliminar. 4) No es recomendable para todos los tipos de qumicos.

10. Medidas de seguridad e higiene

10.1 Medidas para el personal mdico y de enfermera 10.2 Medidas para el personal de limpieza y mantenimiento encargado del manejo interno de los DSH

Como se ha dicho en el Captulo 1 de la Primera Parte, los trabajadores de las Instalaciones de Salud que se lesionan con ms frecuencia son los auxiliares de enfermera, las enfermeras tituladas, el personal de limpieza y mantenimiento y los mdicos. Para estas categoras es particularmente importante la observacin de medidas de seguridad y precauciones higinicas.

10.1 Medidas para el personal mdico y de enfermera

Debern ser vacunados contra la Hepatitis B. Siempre usarn guantes, y gabacha o bata. Usarn protector ocular y
mascarilla cuando tengan que manipular sangre u otras secreciones corporales. Desecharn los guantes si stos se han perforado. En esa situacin se deben lavar las manos y colocarse otro par de guantes. No tocarse los ojos, la nariz, mucosas, ni la piel con las manos enguantadas. El material desechable ya utilizado en ambientes potencialmente infecciosos, como gabachas, delantales, mascarillas, guantes, etc., debe empaquetarse apropiadamente en bolsas plsticas rojas, cerrarlas bien y etiquetarlas como "Desechos Infecciosos".

 Si la persona tiene heridas abiertas o escoriaciones en las manos y

brazos, debe protegerla con bandas impermeables. Se lavarn las manos con agua y jabn despus de finalizar su tarea. No readaptarn el protector de la aguja con ambas manos, sino con la tcnica de una sola mano. Para evitar pincharse, coloque el protector en una superficie plana; de ah presione la jeringa para que la aguja entre al protector y posteriormente asegrela para que quede bien sellada.

10.2 Medidas para el personal de limpieza y mantenimiento encargado del manejo interno de

los DSH
Debern ser vacunados contra la hepatitis B (tres dosis como mnimo)
y el ttanos. Dispondrn y utilizarn equipos de seguridad personal: guantes de hule gruesos, de resistencia adecuada, con caractersticas anticortantes e impermeables. botas de hule. uniformes. Dispondrn de equipos para higiene personal. Dispondrn de los materiales para el lavado, desinfeccin y esterilizacin de contenedores y rea de almacenamiento. Estas operaciones se pueden llevar a cabo con el uso de los equipos de lavado a vapor o, en su ausencia, usando agua, jabn e hipoclorito de sodio o de cal en concentraciones comerciales (lejas). Utilizarn siempre la ropa facilitada, siguiendo las instrucciones para su uso apropiado. Se lavar n las manos con frecuencia y cada vez que vayan a la sala de descanso del personal para beber, comer, maquillarse, etc. En caso de cualquier tipo de accidente, de rotura o vuelco de algn contenedor de DSH/P, avisarn inmediatamente al funcionario responsable del departamento que se encarga del manejo de los DSH. No tratarn de reparar las consecuencias del accidente sin estar autorizados y capacitados para hacerlo. No vaciarn ningn recipiente que contenga desechos, a menos que haya un letrero o instrucciones indicando cmo hay que hacerlo.

Parte 3
PUESTA EN MARCHA DE UN SISTEMA DE GESTIN DE LOS DSH

1. Organizacin y responsabilidades
La implementacin y puesta en marcha de un Sistema de Gestin de los DSH requiere una estructura organizativa articulada en cinco niveles de responsabilidad:

Direccin Mdica de la Instalacin de Salud (aprobacin) Comit de Control y Prevencin de Infecciones Nosocomiales
(recomendaciones) Oficina de Gestin de los DSH (ejecucin)

Supervisores (cumplimiento) Empresas externas (traslado, t ratamiento, destino final)

La Direccin Mdica es la mxima responsable por la seguridad del personal de salud, los pacientes bajo su control, los visitantes y las comunidades vecinas. Su responsabilidad no concluye hasta que los desechos peligrosos son ubicados en su destino final, desprovistos de peligrosidad. Por su composicin y funciones como organismo asesor, el Comit de Control y Prevencin de las Infecciones Nosocomiales (Comit Nosocomial), es el ms indicado para garantizar un aporte multidisciplinario a

la problemtica de los DSH. El manejo de los desechos requiere una Oficina de Gestin de los DSH, conformada por un grupo de profesionales y coordinada por el tcnico o inspector de saneamiento. En las pequeas Instalaciones de Salud, estas tareas podran ser asumidas por la oficina de saneamiento existente. Los supervisores, en cada nivel, tienen la responsabilidad de controlar la correcta ejecucin de las normas de manejo interno y, en particular, las que se refieren a la manipulacin de lo s objetos punzocortantes, la seguridad en las prcticas de operacin del personal, la correccin de los errores y las condiciones inapropiadas que puedan causar daos personales y/o daos a las estructuras o a los equipos. De acuerdo con el organigrama, lo s niveles de responsabilidad del manejo de los DSH/P varan de una Instalacin de Salud a otra. La lista de responsabilidades que siguen corresponden a un organigrama de gestin tentativo:

Direccin mdica Aprobacin

El Comit Nosocomial Recomendaciones Evaluacin de la gestin de los DSH Medidas para la prevencin de infecciones nosocomiales Asesora, control y monitoreo de funcionamiento

Oficina de Gestin de DSH Ejecucin Plan de manejo de los DSH Normas de seguridad Regulaciones

Supervisores Cumplimiento Verificacin por rea o departamento

Entrenamiento del personal en prcticas seguras Detectar errores en la ejecucin Cumplimiento de las medidas de seguridad Reporte de anomalas e intervencin en accidentes y situaciones de emergencia

Empresas de recoleccin municipales Transporte externo Tratamiento Disposicin final

2. Objetivos del sistema de gestin

Definidas las responsabilidades del sistema de gestin, la Direccin del centro hospitalario deber definir los objetivos generales del programa. En este Manual se proponen los objetivos siguientes: Mejorar las medidas de seguridad e higiene en el trabajo. Proteger la salud y el medio ambiente.

Cumplir con la normativa vigente. Reducir el volumen y la masa de los residuos peligrosos
producidos. Sustituir los materiales peligrosos que se puedan reemplazar por otros de menor peligrosidad.

3. Diagnstico situacional
3.1 Auditora ambiental 3.1.1 Primera etapa: Planeamiento y coordinacin 3.1.2 Segunda etapa: Estudio de campo 3.1.3 Tercera etapa: Procesamiento de datos

Toda Instalacin de Salud debe hacer un diagnstico del manejo actual de los desechos, como prerequisito para disear un Plan de Gestin adaptado a sus caractersticas y dimensiones. Si ya existe un plan en marcha, el diagnstico sirve para ampliar, profesionalizar, reestructurar o uniformar procedimientos.

El diagnstico tiene por objeto: Obtener para cada departamento o servicio, y para el conjunto de la Instalacin de Salud, un inventario preciso de la naturaleza, la cantidad y el nivel de riesgo de los DSH generados y de los servicios implicados en las diferentes etapas de gestin (separacin, recoleccin, transporte interno, etc.). Obtener informaciones referentes al estado de limpieza y las condiciones sanitarias de cada servicio generador, para poder identificar las zonas de mayor riesgo. Obtener los indicadores y parmetros necesarios para monitorear el funcionamiento del Plan de Gestin. Inventariar y evaluar los mtodos y las medidas en uso de la Instalacin para la gestin de los residuos (ejemplo: manuales de procedimientos, tcnicas de utilizacin, lugares de acumulacin y almacenamiento, etc.) y establecer el costo actual que estas gestiones representan.

La realizacin de este diagnstico exige coordinacin previa y colaboracin de los responsables de cada uno de los lugares, servicios y unidades generadores de esta clase de residuos. Para concretarlo puede

utilizarse la metodologa denominada Auditora Ambiental.

3.1 Auditora ambiental

Es un instrumento metodolgico que permite la evaluacin sistemtica, documentada, peridica y objetiva del funcionamiento de una organizacin y de su sistema de gestin, incluyendo la disponibilidad y eficacia de los equipos necesarios, a fin de asegurar el logro de los objetivos prefijados, con enfsis en la proteccin del medio ambiente. Aplicada en el diseo de un plan de gestin de los desechos hospitalarios, la Auditora Ambiental es un recurso tcnico til para realizar un diagnstico situacional. El proceso de la Auditora Ambiental se divide en tres etapas fundamentales: 1. Planeamiento y coordinacin 2. Estudio de campo 3. Procesamiento de datos

3.1.1 Primera etapa: Planeamiento y coordinacin

En esta etapa, el equipo de auditores, en estrecha coordinacin con la Direccin Mdica y el Comit Nosocomial, tiene que organizar el estud io, lo que comprende, entre otras, las siguientes actividades: Adaptar los cuestionarios y los programas previstos, segn lo expresado en la lectura complementaria 4 de esta Parte, a la situacin particular de la Instalacin de Salud. Recopilar los datos existentes sobre accidentes de trabajo y monitoreo epidemiolgico. Si no existe ningn sistema de control, vale la pena introducirlo como paso previo para poder tener datos comparativos en el momento de la puesta en marcha del Plan de Gestin de los DSH. Preparar listas de materiales y equipos de seguridad necesarios para el desarrollo de la Auditora Ambiental. Solicitar los recursos tcnicos y financieros necesarios para su

realizacin: adquisicin de equipos de seguridad, insumos necesarios para el muestreo, etc. Coordinar la colaboracin de los laboratorios internos, externos y otros departamentos en el trabajo de muestreo y anlisis. Escoger dos empleados de limpieza para capacitarlos en la toma de muestras, separacin, etc. Elaborar un cronograma de trabajo para las pruebas de campo.

Durante la primera etapa se debe notificar la prxima ejecucin de la Auditora Ambiental a todo el personal de los departamentos o servicios involucrados; enviar con suficiente anticipacin los cuestionarios, planillas y requerimientos por cumplir durante la Auditora, a fin de agilizar la tarea de los auditores, corregir a tiempo cualquier omisin y evitar, en la medida de lo posible, futuros problemas. La comunicacin entre los encargados de la Auditora Ambiental, el Comit Nosocomial y la Direccin Mdica debe ser permanente y fluida con el propsito de asumir una responsabilidad y una planificacin compartidas. Es importante la participacin y colaboracin continua del jefe de suministros, para programar las partidas necesarias y su disponibilidad en el momento oportuno. La planificacin de los tiempos del proceso de Auditora y de la implementacin del Plan de Gestin tiene que hacerse en funcin de las posibilidades de compra y disponibilidad de fondos.

3.1.2 Segunda etapa: Estudio de campo

En esta etapa se procede a la recopilacin de lectura directa cuantitativa y cualitativa, siempre bajo la mxima coordinacin, siguiendo el cronograma fijado en la primera etapa. Esta fase consta de dos actividades que deben realizarse en forma simultnea o paralela: Encuestas Estudio de caracterizacin

 Encuestas

Se dividen en activas y pasivas. Tienen un propsito comn:

Recopilar informacin general del hospital, sobre aspectos

administrativos, mdico-asistenciales, epidemiolgicos y el manejo tcnico-operativo de los residuos slidos. Suministrar datos que permitan evaluar el sistema desde la generacin, siguiendo con la segregacin, acumulacin, recoleccin y transporte, almacenamiento temporal, recoleccin y transporte externo, tratamiento y disposicin final (evaluacin del sistema de gestin), adems del aspecto administrativo, recursos humanos y normas tcnicas.

a) Encuestas pasivas
Cuestionarios, hojas de trabajo, comunicaciones y documentos escritos que circulan por las diferentes reas durante el planeamiento y desarrollo de la auditora.

b) Encuestas activas
Entrevistas e inspecciones sanitarias realizadas durante la investigacin de campo. Se concretan mediante visitas tcnicas a los servicios o unidades del establecimiento hospitalario, con la finalidad de observar y evaluar el estado sanitario de los ambientes, la limpieza y el manejo de los residuos, para luego identificar puntos crticos del sistema y el riesgo sanitario presente. En la recopilacin de la informacin, la inspeccin sanitaria debe centrarse en la observacin de los factores siguientes:

Limpieza de la sala y/o rea de trabajo. Acondicionamiento y separacin de los residuos. Condicin higinico-sanitaria del punto de acumulacin temporal en
la fuente de generacin. Estado sanitario del punto de acumulacin temporal del hospital. Tipos de residuos que se generan.

Caractersticas operativas del servicio evaluado. Condiciones y rutas de transporte interno. Estado de los lugares de almacenamiento y condiciones de

manipulacin. Sistema de transporte externo, de eventuales sistemas de tratamiento y disposicin final.

Estudio de caracterizacin

Para disear un sistema de gestin en un centro de salud es necesario caracterizar apropiadamente los residuos que en l se generan, el porcentaje de cada categora, clase y tipo de desechos (segn la clasificacin establecida), su cantidad actual y proyectada, as como la composicin de cada uno de ellos. Los pasos a seguir para realizar un estudio de caracterizacin son: Identificar las fuentes principales de generacin de desechos y seleccionar las zonas de muestreo. Debern reunirse, bajo una misma zona de servicios que produzcan desechos de composicin similar. Determinar el tamao de la muestra y su representatividad. Se puede tomar como universo a cada uno de los servicios en que est dividido el centro de atencin a la salud. El tamao de la muestra deber ser compatible y representativo del universo escogido. Esta divisin permite obtener caractersticas fundamentales de la muestra, con el fin de lograr la representatividad del universo. Recoleccin de la muestra y desarrollo de anlisis fsicos, qumicos y biolgicos. Consiste en recolectar las muestras por lo menos durante 8 das para determinar la generacin y caractersticas de los residuos (en la lectura complementaria 1 de esta parte se explican en detalle los mtodos y las necesidades del proceso de caracterizacin).

Equipo de trabajo y equipo de seguridad en la realizacin del estudio de caracterizacin El estudio de caracterizacin debe ser ejectuado por personal capacitado y familiarizado con el manejo de DSH/P, tales como objetos punzocortantes y material bioinfeccioso. En la lectura complementaria 1 de esta parte se precisan las medidas de seguridad y proteccin personal. El coordinador de la Auditora debe verificar que el personal encargado: cumpla con los requisitos de prevencin y control sanitarios requeridos (vacunas, anlisis, etc.);

cuente con los equipos e implementos de seguridad personal; lleve los materiales necesarios para el muestreo: bolsas plsticas, cajas, recipientes para punzocortantes, balanzas, etc. (lectura complementaria 1 de esta parte); disponga de un laboratorio externo (de alguna institucin no sanitaria donde el anlisis de los desechos peligrosos no genere situaciones de riesgo o contaminacin).

3.1.3 Tercera etapa: Procesamiento de datos

En esta ltima etapa se procesan los datos obtenidos en las pruebas de campo para: a) efectuar el inventario b) determinar el estado sanitario c) evaluar costos del Plan de Gestin de DSH

d) establecer indicadores para el monitoreo del Sistema de Gestin.

a) Inventario

Uno de los resultados de la Auditora Ambiental es obtener un inventario en todo el hospital de la generacin de DSH segn la categora (comunes, qumicos, infecciosos, punzocortantes, etc.) y la composicin (papel, vidrio, plstico, jeringas, pipetas de Pasteur, residuos anatmicos, etc.), expresados en kg/da y lt /da (o m3/da). Los parmetros, como veremos en la lectura complementaria 4 de esta Parte, son el resultado de correlacionar los datos de la caracterizacin fsica con indicadores operativos del hospital. As, tendremos: Generacin en todo el hospital: kg/da, lt /da (o m3/da). Generacin por servicios o unidad: Kg/cama/da,

Kg/consulta/da, Kg/racin/da, lt /cama/da, lt /consulta/da, lt/racin/da, etc. Generacin por tipo de residuo segn las categoras principales: comn, especial, peligrosos / biolgicos infecciosos, peligrosos / punzocortantes, peligrosos / patolgicos, peligrosos / qumicos, radiactivos, etc, expresados en la misma forma del inciso anterior. Densidad de los residuos estudiados, tipo de desecho y servicio que lo genera, expresada en Kg/lt (o kg/m3). Generacin en todo el hospital de residuos comunes segn la categora, papel, vidrio, plstico, etc., expresados en kg/da y lt /da (o m3/da).

b) Estado sanitario

La evaluacin del sistema de manejo de los residuos slidos y de la limpieza en las unidades o servicios del hospital se basa, fundamentalmente, en las inspecciones sanitarias. Los parmetros que proponemos para la evaluacin de la situacin actual han sido elaborados por el CEPIS y permiten confeccionar un mapa de las situaciones de mayor riesgo tomando en cuenta fundamentalmente cuatro factores por cada sector:

Segregacin (20%) Estado sanitario de la acumulacin (15%) Acondicionamiento de los residuos (30%) Limpieza del ambiente (35%)

Unicamente los primeros tres factores tienen que ver con el manejo de los DSH; el cuarto corresponde a la situacin general de limpieza del servicio. Cada rubro, debe ser evaluado en una escala de uno a diez y multiplicado por el porcentaje sealado entre parntesis. El Puntaje de Limpieza resultante de este anlisis nos indica el grado de limpieza y manejo de los desechos en el servicio analizado. Este indicador, combinado con la cantidad de residuos peligrosos que cada departamento genera y con el nmero de accidentes tambin por departamento, nos muestra cules son los lugares de mayor riesgo y facilita la toma de decisiones y las prioridades del nuevo Plan de

Gestin de desechos. La Auditora Ambiental tambin debe evaluar la efectividad de los procedimientos de transporte externo y destino final de los DSH, para que el Comit Nosocomial y la Direccin Mdica estudien con las autoridades locales y comunidades involucradas las soluciones a implementar para minimizar los riesgos en el manejo externo de los DSH/P.

c) Costos

Con la informacin recabada ser posible estimar costos de la actual gestin de desechos peligrosos, de recursos humanos empleados, instalaciones disponibles y un anlisis comparativo de costos/beneficios entre la vieja y la nueva gestin, en la cual estaran contemplados los sistemas de tratamiento acordes a las necesidades del establecimiento. En este anlisis comparativo habra que tomar en cuenta no slo los costos directos, sino tambin los indirectos, por ejemplo: Gastos por accidentes debidos al mal manejo de objetos punzocortantes u otros residuos peligrosos. Gastos por infecciones intrahospitalarias (si no estn documentados, habr que llevar un registro especial e incluirlo en las muestras a tomar).

d) Indicadores de monitoreo

Establecer los indicadores que habrn de ser tiles para mantener un control de las variaciones en la produccin de desechos por cada departamento y para dar seguimiento al proceso de gestin de los DSH. Por ejemplo: Cantidad de DSH/P generados por cada servicio. Nmero de accidentes e infecciones entre el personal que est en contacto con los DSH/P.

4. Elaboracin del plan de gestin

Si el procesamiento de los datos realizados en la fase de Auditora se ha llevado a cabo correctamente, estarn a nuestro alcance todos los elementos que necesitamos para definir los objetivos del Plan de Gestin y las prioridades de su aplicacin. Estas prioridades, que tendrn en cuenta las reglamentaciones vigentes, pueden ser formuladas en trminos de: Etapas (priorizar los problemas ms urgentes). Sectores (por ejemplo, comenzar en los departamentos de alto riesgo). Categoras de residuos (hacer efectivo un proceso de gestin para los residuos que presentan los riesgos ms elevados).

Independentemente de la modalidad elegida, el Plan de Gestin debe cumplir, por lo menos, los cuatro puntos siguientes: Determinar las responsabilidades del personal en la gestin de los DSH (tareas, mbitos de competencia, etc.). Definir el flujo de operaciones y las normas de manejo para cada categora de desechos y las polticas y procedimientos necesarios. Algunas veces en las Instalaciones de Salud pueden existir normativas o planes de manejo: deben estudiarse las modificaciones necesarias para adaptarlos a la situacin nueva creada por un plan de manejo global, identificando tambin profesionales que ya tienen responsabilidad en este mbito, para que se involucren en el nuevo plan. Proveer los recursos humanos, financieros (contratos externos, requisicin del equipo, etc.) y materiales necesarios (contenedores, etiquetas, bolsas, indumentaria de seguridad, etc.). En la planificacin de materiales hay que tomar en cuenta que, evidentemente, en los primeros tiempos de implementacin del Programa, las necesidades de materiales son mayores que cuando el Programa est en marcha. Prever y realizar los acuerdos con los proveedores de servicios externos, contemplando tanto aspectos de costo como de responsabilidad.

En el momento de elaborar el Plan de Gestin es importante revisar, a la luz de los resultados de la Auditora Ambiental, los objetivos que se haban definido al comienzo del proceso. Finalmente, con las informaciones disponibles ser posible evaluar la factibilidad de otras prcticas para reducir la produccin de desechos peligrosos. No debe olvidarse que la forma ms econmica de reducir los costos de gestin de los DSH es disminuir su generacin.

5. Implementacin y coordinacin del plan de gestin

Esta fase exige una calendarizacin detallada de todas las actividades necesarias para la puesta en marcha del Plan de Gestin. El calendario depende de la estrategia adoptada. Por ejemplo, en la primera etapa se puede decidir poner en ejecucin el Plan de Gestin simultneamente en uno o varios departamentos o servicios, o aplicarlo prioritariamente a ciertos tipos de desechos. Es aconsejable iniciar el desarrollo del Plan de Gestin en un sector que tenga buenas posibilidades de alcanzar los objetivos y servir de ejemplo al personal que all trabaja y de comparacin con las prcticas anteriores. Despus de la introduccin de este plan piloto, se debe estudiar la forma de generalizarlo, mejorando su funcionalidad a partir de los errores y logros obtenidos. Entre los puntos esenciales de la implementacin, resulta necesario prever:

actividades de sensibilizacin, informacin y capacitacin del personal

en planta y de los nuevos ingresados (educacin permanente); la adquisicin de los equipos e insumos necesarios y los mecanismos de control de su utilizacin.

6. Control, evaluacin y

correccin
6.1 Monitoreo 6.2 Correcciones sobre la marcha 6.3 Plan de revisin

El control es un proceso para monitorear y corregir las acciones con el fin de garantizar que los resultados predeterminados sean alcanzados. Mediante el control se monitorean los factores crticos que inciden en el proceso para definir las intervenciones necesarias y as mejorar la calidad del resultado. Un control bien ejecutado sirve tambin para que la gerencia conozca el potencial de la organizacin, su capacidad de realizar ajustes con rapidez y entienda la importancia de responder con prontitud a las necesidades. Un buen control exige una visin clara de los objetivos y de los resultados. En caso contrario, no se podr asegurar que los correctivos adoptados sean los adecuados.

6.1 Monitoreo
La implementacin del Plan de Gestin debe incluir, entre las actividades previstas, la puesta en marcha de un sistema de monitoreo. Realizado peridicamente, ste permite medir el potencial organizativo, el resultado de las acciones administrativas, tener un panorama global del manejo de los desechos, de los puntos crticos, obstculos en el cumplimiento de los objetivos fijados, las inexactitudes y opciones posibles para mejorar la calidad y naturaleza de las acciones y procedimientos. Hay que tener en cuenta que todo sistema de gestin, superada la primera fase de puesta en marcha, tiende a estabilizar sus propios parmetros (cantidad y tipo de desechos generados por cada servicio,

nmero de accidentes por ao, etc.). Cualquier variacin que se produzca en estos parmetros indica que algo no funciona bien o que se est verificando una situacin inslita y se deben realizar las investigaciones pertinentes. El sistema de monitoreo se debe elaborar con base en los objetivos del Plan de Gestin y las etapas previstas en la implementacin, tener directrices muy especficas, no caer en ambigedades y responder a los patrones establecidos en la Auditora Ambiental (cantidad por tipo de desechos, cantidad de bolsas, sistemas de transporte interno, rutas internas de transporte, etc).

Indicadores de monitoreo segn los objetivos del Plan de Gestin

Objetivo 1:

Mejorar las medidas de seguridad e higiene en el trabajo. Parmetros de monitoreo: Accidentes laborales e infecciones provocadas por DSH bioinfecciosos (Cuadro 3.3). Disponibilidad y uso de equipos de seguridad (Cuadro 3.4).

Objetivo 2:

Proteger la salud de los pacientes, la salud pblica y del medio ambiente. Parmetros de monitoreo: Infecciones nosocomiales asociadas a DSH bioinfecciosos.

 Estudios epidemiolgicos en categoras de personas o

comunidades de alto riesgo (rebuscadores de basura o comunidades aledaas a los botaderos). Indicadores de funcionamiento del sistema de manejo externo (registro de etiquetas e inspecciones).

Objetivo 3:

Reducir el volumen de los residuos peligrosos producidos. Parmetros de monitoreo: Indicadores de generacin de DSH/P (registro de etiquetas).

Objetivo 4:

Sustituir aquellos materiales peligrosos que se puedan remplazar por otros de menor peligrosidad. Parmetros de monitoreo: Indicadores de generacin especficos por cada producto (registro de etiquetas). Indicadores de compra.

CUADRO 3.6 Evaluacin de minimizacin de desechos

No incluye cantidades consumidas o evaporadas durante su uso, pero incluye volmenes diluidos y equipos contaminados

Estos parmetros tienen un valor indicativo: la Oficina de Gestin de los DSH, siguiendo las indicaciones del Comits Nosocomial, y bajo aprobacin de la Direccin Mdica, deber elaborar su propio s istema de monitoreo, estableciendo tambin mtodos y frecuencias de aplicacin. Es importante, sobre todo en el caso de que se impulsen, junto al Plan de Gestin, otras medidas de saneamiento bsico, realizar una evaluacin peridica del estado sanitario del establecimiento (ver Estado sanitario, en Captulo 3, inciso 3.1.3 b de la Parte 3). Puesto que la mayora de las actividades de gestin de los residuos se ejecutan en las diferentes unidades y servicios, estos mismos podrn realizar las investigaciones pertinentes. As, el funcionamiento del Plan de Gestin debe ser un tema a tomar en cuenta en las futuras evaluaciones de calidad de cada uno de los servicios y

comunicado regularmente a la direccin por medio de mecanismos definidos.

6.2 Correcciones sobre la marcha

El sistema de monitoreo permite identificar errores y problemas de funcionamento del sistema de gestin. La correccin de los mismos debe ser lo ms rpida y eficaz posible. Nunca se debe permitir que un problema se agrave. Un problema que suele presentarse en la fase de implementacin del Plan de Gestin, es la determinacin del tamao de los envases (establecido con base en los resultados de la evaluacin). Es evidente que en la primera fase el personal no tendr la capacidad para practicar correctamente la separacin, por lo cual los envases destinados a los desechos peligrosos se llenarn con rapidez. La teora establece que los DSH/P producidos en las grandes Instalaciones de Salud representan aproximadamente 20% de la masa total de DSH. Sin embargo, definir el tamao y el nmero de envases utilizando esta referencia es un error, ya que al comienzo, como parte de un proceso natural de adaptacin del personal a la nueva rutina, los desechos descartados como peligrosos pueden alcanzar hasta un 40 45% del total de DSH. La solucin de este problema no ser aumentar el tamao del contenedor, lo cual puede crear problemas de ubicacin y transporte, sino aumentar la dotacin de contenedores y la frecuencia de recoleccin en este primer perodo.

6.3 Plan de revisin

Adems del monitoreo, que debe tener carcter permanente, es conveniente programar un plan de revisin con frecuencia anual, a menos que, entre otros factores, surjan cambios legislativos importantes o que aparezcan productos en el mercado que impliquen una disminucin apreciable de los costos. El plan de revisin sirve tambin para evaluar el estado de los equipos en uso y la posibilidad de adquisicin de otros nuevos que permitan reducir los costos y mejorar el servicio.

7. Opciones para reducir la generacin de DSH

Hay tres formas bsicas de reducir la generacin de desechos: Reduccin a la fuente

Recuperacin y reutilizacin Reciclaje

Cualquier forma de reciclaje, reutilizacin de materiales o ahorro hecho en detrimento de los objetivos bsicos de un Plan de Gestin de DSH (mejorar las condiciones de seguridad e higiene y proteger la salud del personal hospitalario, de los pacientes, la poblacin y el medio ambiente) tiene que evitarse de forma absoluta. Ante la menor duda de que un material reciclado entrae peligro de infeccin, es mejor prescindir de l y enviarlo a la planta de tratamiento.

7.1 La reduccin a la fuente

Se logra modificando procedimientos administrativos, sustituyendo tecnologas y/o productos txicos por otros con menor toxicidad y, en general, aplicando polticas enfocadas hacia este objetivo. Las operaciones para reducir al mnimo los desechos son las siguientes:

 Separar los desechos. Centralizar la compra y distribucin de frmacos y qumicos

peligrosos. Poner en prctica el lema "el primero que entra, sale primero" en el suministro de frmacos y qumicos, a fin de reducir al mnimo los desechos generados a causa de su vencimiento. Control de existencias antes de levantar nuevos pedidos. Limitar la aceptacin de muestras gratuitas de productos que no tienen pronta salida. Capacitar al personal sobre este aspecto de la gestin de DSH (Ver lectura complementaria 2 de esta parte).

7.2 Recirculacin y reutilizacin

Los laboratorios de los departamentos de patologa, histologa y mantenimiento generan la mayor cantidad de solventes para desecharse. Muchas veces solventes con base acuosa pueden sustituir solventes peligrosos. Adems muchos solventes pueden ser recuperados por destilacin in situ y reciclados. Las unidades de dilisis utilizan soluciones que contienen de 3 a 4% de formaldehdo en el agua. Es posible utilizar unidades de smosis invertidas para recuperar el formaldehdo, aunque esta prctica no est muy difundida. La radiologa genera grandes cantidades de desechos peligrosos, por el revelado de pelculas de rayos X. En particular, la solucin fijadora contiene altas concentraciones de plata de importante valor comercial y fcil de recuperar. Muchas entidades de salud pblica en Estados Unidos han contratado empresas comerciales de reciclaje que recogen las soluciones utilizadas de los procesos fo togrficos y recuperan la plata. Es de conocimiento comn que en los procesos fotogrficos controlar la temperatura, adems de mejorar la calidad de la imagen, prolonga la vida til de los qumicos utilizados y reduce las cantidades enviadas para la eliminacin (ver lectura complementaria 2 de esta parte).

7.3 El reciclaje
Como se ha dicho, uno de los resultados de la Auditora Ambiental es cuantificar la generacin de residuos peligrosos y comunes, y contar con cifras ciertas por tipo de desecho: papel, vidrio, plstico, etc., expresados en kg/da y lt /da (o m3/da). Segn la situacin del pas o de la zona en la que se encuentra la Instalacin de Salud, estos datos permiten analizar la conveniencia econmica del reciclaje, ya sea suscribiendo acuerdos con empresas ya existentes o con los servicios informales (rebuscadores de basura) que operan en la zona. Esta opcin permitira transformar el reciclaje en una intervencin social directamente patrocinada por la Direcin Mdica y el Comit Nosocomial, con el propsito de favorecer a familias de bajos recursos y garantizar un canal de comunicacin directo con los rebuscadores de basura, una de las poblaciones de mayor riesgo por la gestin de los DSH/P. Segn un estudio realizado por el Programa ALA 91/33, los hospitales de tres capitales centroamericanas (Tegucigalpa, San Jos y Panam) producen diariamente 5.861 kg de papel reciclable, lo que corresponde a 2.140 toneladas de papel por ao. Adems del rdito econmico de esta operacin, reciclar el papel desechado por los hospitales se traducira en un significativo ahorro de costos ambientales:

La tala de 36.367 rboles por ao. La contaminacin de casi 6 millones de litros de agua por ao. La emanacin de 58.000 kilos de contaminantes atmosfricos. El consumo de 8.769.900 KW de energa elctrica por ao.

8. Capacitacin del personal

La eficacia de un Plan de Gestin depende en gran parte del factor humano. La capacitacin del personal es el punto clave, que garantiza la correcta ejecucin diaria de las disposiciones vigentes. Las inspecciones sanitarias, las Auditoras Ambientales y los monitoreos son solamente medidas de control: la buena marcha de un Plan de Gestin se sustenta en un personal previamente entrenado para discernir entre desechos peligrosos y comunes, entablar esa nueva relacin con la basura hospitalaria, actuar correctamente en funcin de mejorar la seguridad ocupacional intrahospitalaria, reducir el ndice de accidentes y enfermedades nosocomiales y disminuir costos operativos. Los objetivos, mtodos, temas e instrumentos para la capacitacin estn

ilustrados en la gua para formadores, que forma parte del paquete de materiales didcticos y de apoyo realizado por el Programa ALA 91/33. Para organizar la capacitacin, el plan tiene que identificar las diferentes categoras del personal involucrado y el nivel de responsabilidad que asumirn en el proceso. Las fichas de accidentes laborales son un buen indicador para definir los aspectos a enfatizar en el programa de entrenamiento, segn las situaciones especficas de riesgo de la Instalacin de Salud. En caso de que no existan fichas de accidentes, se har una consulta entre los empleados para saber qu problemas los aquejan ms y proceder en consecuencia. No hay que olvidar que el principal objetivo del Plan de Gestin es mejorar la seguridad ocupacional intrahospitalaria. La capacitacin permite identificar los peligros y aumentar la seguridad del mbito laboral, reduciendo el ndice de accidentes y de enfermedades derivadas. Adems, con la capacitacin se reducen los costos operativos y se aumenta la eficacia. Por lo tanto, es muy importante que todos los involucrados reciban informacin sobre las caractersticas de cada una de las etapas que forman parte del proceso de manejo de los DSH, a saber: segregacin, envasado, etiquetado, almacenamiento temporal, transporte, etc. Tambin hay que ampliar los conocimientos sobre los potenciales riesgos que los desechos peligrosos representan en la transmisin de enfermedades. Asimismo, el personal debe recibir entrenamiento sobre las formas de llevar a cabo cada tarea asignada, las normas de seguridad a seguir, el correcto manejo y las caractersticas de los equipos y materiales utilizados durante la realizacin de sus funciones especficas. A esto debe agregarse informacin sobre las situaciones de emergencia, como en el caso de derrames. Es evidente que cuanto ms elevado sea el nivel de capacitacin del personal, menores sern las situaciones de riesgo y, consecuentemente, disminuir el nmero de accidentes y de enfermedades.

8.1 Educacin extrahospitalaria

El grado de educacin sanitaria y concientizacin sobre la higiene del

pblico en general es otro factor decisivo para reducir los riesgos planteados por los DSH/P. Un pblico informado se mostrar renuente a emplear artculos descartados y a recurrir a prestadores no autorizados de servicio de salud. De all la importancia de un trabajo de formacin e informacin permanente del cual deben participar tanto las autoridades municipales, las empresas de recoleccin de basura, los centros locales de salud, las organizaciones comunales, como las comunidades aledaas al basurero. Conviene prestar especial atencin a los rebuscadores de basura, brindndoles toda la informacin necesaria para proteger su salud e involucrndolos en el proceso de cambio planeado. El reciclaje de los DSH/P pone en riesgo a toda la poblaci n. Tanto nios como adultos deben estar conscientes de los peligros que se derivan de los DSH/P, para que ellos mismos eviten los riesgos y notifiquen a las autoridades si detectan situaciones anmalas, como la venta callejera de jeringas usadas o de recip ientes de productos qumicos. Los desechos punzocortantes que se generan en el hogar necesitan atencin especial. Pueden ser el resultado de la visita de una enfermera o de un autotratamiento (sera el caso de los diabticos, por ejemplo, "usuarios frecue ntes" de jeringas). Es necesario lanzar una campaa publicitaria para advertir a los usuarios regulares de jeringas que stas nunca deben desecharse junto con la basura domstica sin antes disponerlas en un recipiente de plstico resistente, con tapa. De ser posible, estos recipientes deben llevarse a la Instalacin de Salud ms cercana. Una de las posibles actividades para concientizar a la poblacin sobre estos temas es poner en marcha un proceso de informacin permanente con charlas, afiches y folletos, aprovechando situaciones o lugares propicios, por ejemplo las salas de espera de las consultas mdicas.

9. Programa de

prevencin de accidentes
Si bien el Plan de Gestin de los DSH/P abarca aspectos relacionados con la seguridad en cada una de las distintas etapas, es sumamente importante contar con un programa especfico que contemple todo lo referido a la prevencin de accidentes y a la seguridad en casos de derrames o emanaciones. Esos casos pueden dar lugar a situaciones muy peligrosas, no slo para el personal, sino tambin para el resto de la poblacin y para el medio circundante, derivadas de las caractersticas particulares de los residuos involucrados y de algunos productos ut ilizados en la prctica hospitalaria. Adems, un programa de prevencin de accidentes efectivo y comprensible es esencial para reducir al mnimo los daos y las enfermedades del personal involucrado en algunas de las etapas de la gestin de residuos peligrosos, as como garantizar la seguridad del ambiente laboral. Este programa de prevencin de accidentes debe identificar, evaluar y controlar los peligros potenciales en cada etapa de la gestin de los residuos mencionados (manipulacin, envasado, transporte, almacenamiento, tratamientos, etc.) y prever planes de emergencia (o de respuesta rpida) para los casos de derrames o emanaciones accidentales (ver lectura complementaria 3 de esta parte).