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DERMATOLOGIA

TIAS
Dr. Benjamn Luna Dermatlogo

DERMATOFITOSIS
Son infecciones superficiales de los tejidos queratinizados causadas por tres gneros de hongos conocidos como dermatfitos, los cuales representan ms de 40 especies estrechamente relacionadas clasificadas en tres gneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. La transmisin puede ocurrir mediante el contacto directo con determinadas especies de animales o de manera indirecta por el pelo infectado del animal que es portado en las ropas o que est presente en los establos, los graneros o la comida. Las reas expuestas del cuerpo son los sitios propicios para la infeccin, por ejemplo la piel cabelluda, la barba, la cara y los brazos. Se transmiten de persona a persona por contacto directo o indirectamente a travs de fmites. En pacientes con diabetes mellitus, procesos malignos linfticos, compromiso inmunolgico o sndrome de Cushing, las dermatofitosis pueden ser severas o refractarias a la teraputica. La tia de la piel cabelluda debida a microorganismos antropoflicos es ms comn en los nios afroamericanos; cuando la tia ocurre en los adultos, es mucho ms frecuente en las mujeres. La tia de los pies, de las uas y la inguinal son ms habituales en los adultos, con predominio de esta ltima en los hombres. La localizacin de la dermatofitosis depende parcialmente de las condiciones climticas del rea y de las costumbres de la poblacin residente.

seguidas por un perodo refractario y un estadio de involucin. Durante el perodo de incubacin el dermatfito crece sobre el estrato crneo, algunas veces con signos mnimos de infeccin. Una vez que la infeccin se establece en el estrato crneo, existen dos factores importantes en la determinacin del tamao y de la duracin de la lesin: La velocidad de crecimiento del microorganismo. La velocidad de recambio de la epidermis. Los dermatfitos producen queratinazas y otras enzimas proteolticas. El papel de estas enzimas en la patogenia de la infeccin clnica se relaciona con la colonizacin de la piel y con la invasin, as como con la virulencia del microorganismo.

FORMAS CLNICAS
TIA DE LA CABEZA
Es una dermatofitosis de la piel cabelluda y el pelo causada por una variedad de especies de los gneros Microsporum y Trichophyton. Los microorganismos aislados son: T. tonsurans y M. canis. La forma clnica es una alopecia inflamatoria o no inflamatoria, que afecta ms a los nios. EPIDEMIOLOGA: Los pacientes afectados en forma ms habitual son los nios entre los 4 y los 14 aos. La transmisin de ciertas formas de tia de la cabeza se favorece por la existencia de superpoblacin o por una higiene personal insuficiente, relacionan el nivel socioeconmico bajo y, en una comunicacin, la desnutricin proteica. Los microorganismos responsables de la tia de la cabeza pueden cultivarse en cepillos, peines, gorras fundas de almohadas, asientos de teatro y otros objetos. ETIOLOGA Y PATOGENIA: Cualquier especie de Microsporum o Trichophyton pueden causar tia de la cabeza. Segn produzcan artrosporas fuera de la cutcula del pelo (ectotrix) debajo de ella o dentro del pelo (endotrix). La infeccin comienza en el estrato crneo perifolicular. A continuacin del periodo de incubacin, las hifas se diseminan hacia el interior de la vaina del pelo y alrededor de ellas, descienden dentro del folculo y penetran en la porcin media del pelo. Luego descienden dentro la porcin intrapilosa hasta alcanzar el borde de la zona queratgena.

PATOGENIA
La presencia de un ambiente apropiado en la piel del husped tiene especial importancia en el desarrollo de la dermatofitosis clnica. La oclusin con un material sin poros aumenta la temperatura y la hidratacin de la piel e interfiere con la funcin de barrera del estrato crneo. Los zapatos sin orificios contribuyen en forma definitiva al desarrollo de la tia de los pies. Si se inocula la piel del husped en condiciones apropiadas, se suceden numerosos estadios a travs de los que la infeccin dermatoftica progresa, incluidos los periodos de incubacin y extensin,

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Contina creciendo en un delicado equilibrio con el proceso de queratinizacin, a tal punto que no progresan ms all del lmite superior de la zona de queratognesis. Las hifas nunca ingresan en la zona nucleada. En esta localizacin la red terminal de la hifa se denomina franja de Adamson. Las hifas intrapilosas proliferan y se dividen en artrosporas que alcanzan la corteza del pelo y son transportadas hacia arriba sobre su superficie. Cuando se tira del pelo, ste se quiebra en un punto ms dbil, sobre la franja de Adamson. Con las infecciones endotrix ocurre el mismo proceso hasta que se penetra el pelo. Las artrosporas se forman de manera rpida y en poco tiempo reemplazan la mayor parte de la queratina intrapilosa, mientras dejan la corteza intacta. El pelo es frgil y con el traumatismo se quiebra en su lugar ms dbil.; el pelo remanente en este folculo infectado se asemeja a un punto negro, por lo que las infecciones por endotrix a menudo son denominadas tia de punto negro. TIPO NO INFLAMATORIA: Por M. audouinii o M. ferrugineum. La lesin comienza como una ppula eritematosa pequea que rodea la vaina del pelo. Despus se esparce de manera centrfuga y compromete en su camino todos los pelos. Tpicamente existe descamacin con inflamacin mnima; uno o ms parches desmarcados en el occipucio o en la zona posterior del cuello. Los pelos del rea infectada tienen un aspecto canoso y opaco debido a su cubierta de artrosporas (tia en parches grises). Casi siempre se quiebran inmediatamente por encima del nivel de la piel cabelluda. TIPO INFLAMATORIA: Por microorganismos zooflicos o por dermatofitos geoflicos. Clnicamente se observa un espectro de cambios inflamatorios que van desde una foliculitis pustulosa hasta un querin que se presenta como una masa inflamatoria pastosa tachonada con pelos quebrados, con material purulento que rezuma por los orificios de los folculos. Estas infecciones se manifiestan con prurito, fiebre y dolor. Se puede asociar una linfadenopata. La alopecia cicatrizal suele ser una secuela. TIA DE LA CABEZA DE PUNTOS NEGROS: Es causada por microorganismos endotrix como T. tonsurans o T. violaceum. Debido a las artrosporas, la vaina del pelo es frgil y se quiebra en el nivel de la piel cabelluda. El remanente de pelo es similar a un punto negro. Puede haber descamacin difusa con prdida de pelo e inflamacin mnima, tanto que la infeccin puede confundirse con dermatitis seborreica, dermatitis atpica o psoriasis. Cuando se produce la prdida de pelo, las reas afectadas tienen bordes mltiples o poligonales caractersticos, con mrgenes digitiformes, adems las reas de alopecia estn salpicadas por escasos pelos normales. HALLAZGOS DE LABORATORIO: Con la lmpara de Wood se observa una banda de fluorescencia verde brillante por encima del nivel de la piel cabelluda que se examina. La fluorescencia se produce por pteridinas generales cuando los hongos afectan pelos en crecimiento activo. Las infecciones causadas por T. tonsurans no tienen fluorescencia. El examen con KOH y las tcnicas de cultivos apropiadas para efectuar el diagnstico correcto. ANATOMA PATOLGICA: Se identifican hifas alrededor de la vaina del pelo y dentro de ella. Las tinciones especiales sirven para resaltar su presencia. La dermis muestra un infiltrado perifolicular mixto con linfocitos, histiocitos, plasmacitos y eosinfilos. En la lesin ms inflamatoria se observa un infiltrado drmico intenso, con leucocitos polimorfonucleares que forman abscesos en la dermis y en el interior del folculo. DIAGNSTICO: El diagnstico diferencial incluye la dermatitis seborreica, la dermatitis atpica y la psoriasis. Si es ms pronunciada se considera la alopecia areata, la tricotilomana, la sfilis secundaria o la seudopelada. En caso de ser inflamatoria se considera la Hypoderma bacteriana (imptigo forunculoso). TRATAMIENTO: Se requiere de tratamiento sistmico con antifngicos como la griseofulvina 1g/da; para los nios la dosis es de 10 a 15 mg/kg por da de la droga ultra micronizada que se administra con comidas grasas para mejorar la absorcin. A cabo de 6-8 semanas. La griseofulvina en caso de no haber respuesta clnica o micolgica se administra a 20 a 25 mg/kg por da. Los glucocorticoides por va oral pueden ser tiles para reducir la incidencia de cicatrices.

TIA FVICA O FAVUS


Es una infeccin mictica crnica de la cabelluda, la piel lampia o las uas, caracterizada por la formacin de costras amarillentas dentro de los folculos pilosos que produce una alopecia cicatrizal. EPIDEMIOLOGA: Es una infeccin crnica que comienza en etapas tempranas de la vida y se extiende casi siempre hasta la adultez. Predomina en reas rurales y se asocia con condiciones de higiene deficiente, desnutricin y pobreza; puede existir resistencia o susceptibilidad heredadas a la infeccin. No hay evidencias que sustenten la existencia de un reservorio animal que explique las infecciones humanas. ETIOLOGA: El dermatofito ms frecuente es T. Schoenleinni. HALLAZGOS CLNICOS: En los estadios tempranos de la infeccin, las hifas invaden el folculo piloso y distienden en forma gradual el orifico folicular, por lo que se observa en las tres primeras semanas de la infeccin una ligera descamacin perifolicular.

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Estas concentraciones de hifas y detritos de la queratina se enrazan en el orificio del folculo piloso, ah se expande en forma gradual desde una ppula amarillento rojiza hasta una estructura amarillenta, con forma de cpula que puede tener un centmetro o ms de dimetro. La esctula puede expandirse hacia la periferia y, en el transcurso de la infeccin formar entretejidos extensos, adherentes de esctula y pelo. Las lesiones aparecen con una distribucin en parches sobre la piel cabelluda y luego se fusionan, los bordes tienen una morfologa policclica, la cicatrizacin es en forma extensa y est casi en su totalidad desprovisto de pelo. HALLAZGOS DE LABORATORIO: Se requiere el examen con KOH y en el examen de microscopio se observa una invasin del pelo tipo endotrix, debido a la autlisis, se forman en el pelo tneles vacos que se observan como espacios areos. Con la lmpara de Wood la fluorescencia es verde plida.. HISTOPATOLOGA: Las hifas en degeneracin y el material necrtico ocupan el centro de la esctula mientras que los organismos viables residen en la periferia. En la dermis se observa un infiltrado perifolicular de clulas plasmticas o granulomatosas, sin microorganismos, denso, sobre todo debajo de la esctula. TRATAMIENTO: Griseofulvina en la misma dosis que la utilizada en la tia de la cabeza, la infeccin ungular requiere de 6 a 12 meses. DIAGNSTICO: Se tiene que diferenciar la tia de la barba con la foliculitis bacteriana, la dermatitis acneiforme, la seudofoliculitis de la barba, la dermatitis por contacto, el halogenoderma y el herpes simple. La foliculitis bacteriana suele ser bilateral y puede comprometer el labio superior. Las dems se pueden diferenciar mediante pruebas de parches, frotis de Tzanck o los cultivos virales. TRATAMIENTO: Griseofulvina 1g por da, despus de la resolucin clnica el tratamiento se contina durante 2 a 3 semanas. Se puede agregar tratamiento local con antimicticos, compresas hmedas y desbridamiento de los detritos costrosos. Sin tratamiento la mayora de las lesiones inflamatorias se resuelven en algunas semanas.

TIA DEL CUERPO O CIRCINADA.


Incluye todas las infecciones por dermatfitos de la piel lampia con exclusin de ciertas localizaciones especficas. EPIDEMIOLOGA: Puede ser transmitido por contacto directo con otros individuos o por animales infectados, adems por fmites inanimados. El reservorio de la infeccin en los pies o en otra localizacin puede ser el causante de la tia del cuerpo. La mayor frecuencia y severidad de la tia del cuerpo se asocia a climas tropicales o subtropicales. ETIOLOGA: Todas las especies de dermatofitos que corresponden a los gneros Trichophyton, Microsporum o Epidermophyton. Los tres microorganismos ms comunes son T. rubrum, M. canis y T. mentagrophytes. PATOGENIA: Los microorganismos responsables residen en general en el estrato crneo. El primer paso involucra la invasin del estrato crneo con ayuda de condiciones de humedad, calor y oclusin. La diseminacin centrfuga ocurre despus de 1 a 3 semanas del periodo de incubacin. El borde activo de avance de la infeccin tiene un recambio acelerado de clulas epidrmicas ya que la epidermis intenta desprender al microorganismo mediante el aumento acelerado de recambio celular para superar la velocidad de crecimiento del hongo. MANIFESTACIONES CLNICAS: Se presenta una lesin anular tpica con un borde activo eritematoso y algunas veces vesicular. El centro de la lesin suele verse ms claro. T. rubrum el centro posee anillos concntricos. DIAGNSTICO: La forma de la tia anular presenta un eritema anular centrfugo, el eccema numular y el granuloma anular, el eritema anular centrfugo muestra en general descamacin en el margen posterior del borde de avance.

TIA DE LA BARBA
Es una infeccin mictica limitada a las reas de pelo grueso de la barba y del bigote de los hombres. EPIDEMIOLOGA: Es slo en hombres, que se contrae por contacto con los animales, en especial ganado y perros, es ms predominante en rea rural y afecta en general a granjeros y vaqueros. Se transmite de persona a persona mediante las navajas y las tijeras infectadas. ETIOLOGA Y PATOGENIA: Con microorganismos zooflicos T. mentagrophytes y T. verrucosum, en menor frecuencia M. canis. La patogenia es similar a la tia de la cabeza. MANIFESTACIONES CLNICAS. Tipos: Inflamatoria o tipo querin Superficial o tipo sicosiforme Circinado tipo extendido. La variedad inflamatoria es anloga a la formacin del querin en la tia de la cabeza. En la tia de la barba las lesiones suelen ser unilaterales y se ubican en reas del mentn, cuello, maxilar o el submaxilar. Los pelos de las reas afectadas se pierden, se cortan de manera fcil, son quebradizos y opacos. Existe un eritema difuso asociado con ppulas y pstulas perifoliculares.

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En el eccema numular, las lesiones muestran cambios eccematosos o costras; no se observa el aclaracin central.. TRATAMIENTO: Agentes tpicos como las alilaminas, los imidazoles, el ketoconazol y el miconazol. Para las diseminadas o ms inflamatorias griseofulvina 1mg/da. inflamacin mnima y una descamacin difusa o en zonas similar a un mocasn sobre las plantas. Otra variante es el tipo vesiculoso o vesioculoampollar que se encuentran cerca del empeine o sobre la superficie plantar media y anterior. Otro modelo suele ser ulcerosa aguda asociada con maceracin, denudacin secretante y ulceracin de las reas significativas de la planta del pie. PREVENCIN Y TRATAMIENTO: Para prevenirla debe controlarse la hiperhidrosis por medio de talcos y polvos antifngicos, tambin en forma tpica hexahidrato clorhdrico de aluminio al 20-25%. Los preparados tpicos ms nuevos como la terbinafina y la butenatina pueden utilizarse con teraputica oral o sin ella, segn la severidad de la enfermedad.

TIA CRURAL O INGUINAL.


Es una dermatofitosis que compromete el rea inguinal e incluye la infeccin de los genitales, el rea del pubis y de la piel perineal y perianal. La transmisin puede ocurrir por el contacto directo entre individuos infectados y no infectados o la transmisin indirecta a travs del contacto con los objetos inanimados portadores de escamas infectadas. ETIOLOGA: E. mentagrophytes. floccusum, T. rubrum y T.

TIA UNGULAR Y ONICOMICOSIS.


Es una infeccin dermatoftica de la placa ungular, incluye todas las infecciones de las uas causadas por cualquier hongo, con inclusin de los no dermatfitos y las levaduras. EPIDEMIOLOGA: Es casi exclusiva de los adultos. Es ms frecuente en los hombres que en las mujeres. ETIOLOGA Y PATOGENIA: Causada por dermatfitos y tambin por ciertas levaduras y mohos no dermatofticos. Los microorganismos son. T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale y E. floccosum. Zaias dividi las onicomicosis en 4 tipos clnicos: onicomicosis subungular distal (OSD) onicomicosis subungular proximal (OSP) onicomicosis blanca superficial (OBS) onicomicosis candidisica. MANIFESTACIONES CLNICAS: La OSD comienza con una decoloracin blanquecina o amarillo amarronada en el borde libre de la ua o cerca del pliegue lateral. La OBS aparece como un rea blanca, bien delimitada, sobre las superficies de las uas de los dedos de los pies. Las uas de los dedos de las manos no se afectan. La superficie de la ua suele rugosa y friable mientras las frondas erosivas de los microorganismos permanecen en la superficie. En la OPS es un rea blanquecina a blanquecino amarronada en la parte proximal de la placa ungular. Se puede extender hasta comprometer toda la ua. La OSD es de manera similar a la OSP, invade la superficie ventral de la placa desde el pliegue ungular proximal. DIAGNSTICO: La psoriasis puede simular muy bien en la onicomicosis; sin embargo las fositas que se observan en las uas con psoriasis no son comunes en las infecciones angulares micticas. TRATAMIENTO: Se requiere un periodo de tratamiento de 4 a 6 meses para las uas de los dedos de las manos y de 10 a 18 meses para las de los dedos de los pies. El itraconazol 200 mg por da

MANIFESTACIONES CLNICAS: El prurito es un sntoma habitual; puede haber dolor si el rea est macerada o infectada en forma secundaria. La lesin clnica se caracteriza por papulovesculas, eritematosas mltiples con un borde bien delimitado y sobreelevado. El rascado crnico puede causar liquenificacin y manifestarse como un cuadro tipo liquen simple crnico. Puede existir supuracin, maceracin y zonas pustulosas. DIAGNSTICO: Se basa en el cuadro clnico tpico asociado con microscopia o cultivos positivos. Otras dermatosis que se presentan en la zona inguinal: la psoriasis, la dermatitis seborreica, la candidiasis, el eritrasma, el liquen simple crnico. La candidiasis se distingue por una mayor incidencia de compromiso del escroto y por la presencia de pstulas satlites en la periferia de placas eritematosas brillantes. TRATAMIENTO: La haloprogina, el tolnaftato y los imidazoles tpicos. Para las infecciones ms dispersas o inflamatorias se utiliza grioseofulvina 500 a 1000mg/da de preparado micronizado.

TIA DE LOS PIES Y TIA DE LAS MANOS


Ambas son lesiones dermatofiticas nada ms que una es de los pies y la otra de las reas palmares e interdigitales de las manos. EPIDEMIOLOGA: La infeccin es habitual durante los meses de verano y en los climas tropicales o subtropicales. La incidencia es mayor en las personas que utilizan zapatos cerrados y los individuos que usan baos y las piletas de natacin pblicos. ETIOLOGA: T. mentagrophytes o E. floccusum. MANIFESTACIONES CLNICAS: El tipo crnico intertriginoso es el ms comn y se caracteriza por fisuras, descamacin y maceracin de las reas interdigitales o subdigitales. Otra variante de la tia de los pies es el patrn papuloescamoso crnico. En general es bilateral y se caracteriza por una

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durante 3 meses. La terbinafina es una alilamina fungicida efectiva contra los dermatfitos y algunos mohos. La curacin completa de la onicomicosis de las uas de los dedos de los pies se alcanza al cabo de 12 semanas de tratamiento.