Infecciones_Orales TEMA 24.

- INFECCIONES ORALES

Contenido
1 Infecciones vricas. 1.1 Virus del herpes simple 1.2 Virus Coxsackie 1.3 Parotiditis 1.4 Virus del papiloma humano (VPH) 1.5 Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) 2 Infecciones bacterianas 2.1 Imptigo 2.2 Sfilis 3 Micosis 3.1 Cndida albicans 3.1.1 Candidiasis oral primaria 3.1.2 Candidiasis oral secundaria 3.2 Histoplasma capsulatum 3.3 Coccidioides immitis 3.4 Cryptococcus neoformans 3.5 Blastomyces dermatitidis 3.6 Aspergillus 3.7 Zigomycota mucor/ RhizopusZigomicosis rinocerebral 4 Bibliografa

Infecciones vricas.
La mucosa oral se muestra altamente resistente a su flora indgena, poseyendo gran cantidad y complejos mecanismos de defensas como la IgA secretora, el componente antibacteriano de la saliva, entre otros. Cualquier alteracin con la consecuente disminucin del poder de estas defensas conlleva la aparicin del escenario perfecto para el desarrollo de una infeccin oral. Los virus se encuentan entre los microorganismos ms simples y ms pequeos que infectan a los seres humanos. Estn constituidos por una cadena simple o doble de ADN o bien de ARN, rodeada por una cubierta proteica denominada cpside formada por unas subunidades idnticas denominadas capsmeros (protenas globulares que en ocasiones tienen una parte glucdica unida). Estas dos estructuras forman la nucleocpside del virus, aunque algunos de ellos pueden aadir a esto la presencia de alguna enzima, bien junto al cido nucleico, como la transcriptasa inversa de los retrovirus, bien en la envoltura, para facilitar la apertura de una brecha en la membrana de la clula hospedadora. El ncleo del virus es el responsable de la infeccin. Sin embargo, el virin es incapaz de realizar las funciones metablicas o la sntesis de protenas. El virus es obligatoriamente parsito de la clula porque necesita de la misma para replicarse y emprender la sntesis de macromolculas. En dicho proceso reside la capacidad destructora de los virus ya que pueden perjudicar a la clula hasta destruirla. Pueden infectar clulas eucariticas o procariticas (en cuyo caso se les llama bacterifagos, o simplemente fagos). Algunos indicios parecen demostrar que existen virus que infectan a otros virus, llamados viroides. Los virus son especficos de tejido y de especie. Infecciones vricas. 1

Infecciones_Orales Algunos viriones aparecen integrados en el genoma de forma inofensiva durante perodos prolongados. Este estado de actividad atenuada se ha denominado latencia vrica. Durante esta etapa no suele haber lesiones clnicas manifiestas ni se expresan antgenos vricos detectables sobre la superficie de la clula infectada. El momento en que empieza a suceder esto es el final del periodo de latencia y el principio del periodo infeccioso. La singular capacidad de un virus para evitar la deteccin y la destruccin por el sistema inmunitario y por agentes teraputicos es especialmente frecuente en algunos miembros de la familia de los herpes virus. Se considera que la latencia vrica representa un papel importante en la carcinognesis, actuando como cofactor predisponente imprescindible para el desarrollo de un gran nmero de neoplasias. La latencia se considera el motivo de los largos retrasos en el comienzo de los sntomas de pacientes infectados por el VIH ?1. Las infecciones vricas suelen continuar hasta que el sistema inmunitario propio del husped es capaz de hacerles frente. Las tres familias de virus que se encuentran ms comnmente en la cavidad oral son los virus del herpes, los virus Coxsackie y los papovavirus. En cada familia de virus uno de los miembros predomina comnmente en incidencia e importancia clnica, mientras que el resto se encuentran con menos frecuencia.

Virus del herpes simple

El gran tamao del genoma de este virus le permite codificar muchas protenas de la replicacin y el metabolismo celular, hacindole capaz de sobrevivir y convertirse en ubicuo en la poblacin. El virus es ltico para clulas epiteliales humanas y permanece latente en el tejido nervioso. Existen dos tipos de virus herpes simple: el VHS1 (produce principalmente la estomatitis herptica) y el VHS2 (posee potencial oncgeno). El virus se transmite de persona a persona, especialmente con los besos en edades medias de la vida. Ms de las tres cuartas partes de la poblacin est infectada. Afecta ms frecuentemente a las mujeres que a los hombres, en un porcentaje aproximado de 2:1, y aparece con la misma frecuencia tanto en el labio superior como en el inferior. Los sntomas prodrmicos, tales como quemazn, leve dolor y ligero picor, suelen darse unas horas antes de la erupcin, una vez producida ya, la reactivacin del virus desde su ubicacin en los ganglios nerviosos. Otros sntomas pueden incluir fiebre, fatiga, glndulas inflamadas y dolor muscular. Estos signos pueden ser considerablemente ms severos y durar por ms tiempo en personas con VIH. Cuando el virus se activa (debido a la fiebre, enfermedades respiratorias, exposicin al fro/calor, traumatismos...) aparecen pequeas vesculas (menos de 5mm de dimetro), nicas o mltiples que contienen un lquido claro. Pronto se rompen y dejan lceras planas y dolorosas que quedan cubiertas por costras y curan en pocas semanas, aunque con frecuentes recidivas. Virus del herpes simple 2

Infecciones_Orales Existen dos cepas diferentes del virus del herpes simple: 1.-El virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) que usualmente est asociado con las infecciones de los labios, la boca y la cara. Es el herpes simple ms comn y muchas personas lo desarrollan en la niez. Con frecuencia, causa lesiones dentro de la boca como herpes labial (herpes febril) o infeccin ocular (especialmente la conjuntiva y la crnea) y tambin puede llevar a infeccin del revestimiento del cerebro (meningoencefalitis). Se trasmite por contacto con saliva infectada. En la adultez, del 30 al 90% de las personas tendr anticuerpos contra el VHS-1. La probabilidad de una infeccin en la niez es ms alta en personas de estrato socioeconmico bajo. 2.-El virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) se transmite por lo general, aunque no siempre, por contacto sexual. Los sntomas abarcan lceras o llagas en los genitales. Sin embargo, algunas personas con VHS-2 son asintomticos. Hasta el 30% de los adultos en los Estados Unidos presentan anticuerpos contra este virus. La infeccin cruzada de los virus tipo 1 y 2 puede ocurrir a causa del contacto orogenital. Es decir, usted puede desarrollar el herpes genital en la boca y el herpes oral en su rea genital.

En histologa podemos observar ciertas lesiones que comienzan con vesculas intraepiteliales de edema intercelular e intracelular. Las clulas infectadas se hinchan y presentan inclusiones vricas acidfilas intranucleares. A veces, las clulas adyacentes se fusionan y forman clulas gigantes o policariocitos. La necrosis de las clulas infectadas y el lquido del edema son los responsables de las vesculas intraepiteliales clnicamente visibles. La identificacin de las clulas con inclusiones intracelulares o de las clulas gigantes multinucleadas en la extensiones del lquido de las vesculas constituye la prueba diagnstica de Tzanck para la infeccin por el virus VHS. Otro tipo de diagnstico se podra realizar con biopsias, frotis citolgico, cultivo, anticuerpo fluorescente y serologa. Cuando la primoinfeccin por el VHS tipo 1 se produce en un nio prepuberal o en un adulto inmunodeprimido, es ms probable una erupcin diseminada ms virulenta con mltiples vesculas en toda la cavidad oral, incluida la faringe. En los casos ms graves, la viremia puede originar una siembra enceflica (encefalitis) o lesiones viscerales diseminadas. El VHS tipo 1 puede afectar a otros muchos lugares, como la conjuntiva y el esfago cuando se introduce una sonda nasogstrica a travs de una cavidad oral infectada. Otras lesiones originadas por el virus del herpes simple son la gingivoestomatitis herptica primaria aguda causada por VHS1 y VHS2. Se caracteriza por pequeas lceras en superficies mucosas orales queratinizadas y no queratinizadas. En formas graves aparecen lceras blanquecinas, amplias con halos eritematosos y bordes festoneados. Se acompaa con fiebre, linfadenopata, mialgia y disfagia. Herpes simple oral secundario se divide a su vez en:

Virus del herpes simple

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Herpes labial recidivante: Presentacin episdica de acmulos de vesculas superficiales en el lateral de los labios o alrededor de los orificios nasales, se presenta en pacientes con infecciones latentes por herpes simple inactivas en los ganglios de los nervios que inervan los labios. Las lesiones son desencadenadas por diversos factores, internos y externos, no siempre claramente identificados. til es para muchos pacientes que sufren esta enfermedad, poder identificar el perodo prodrmico, antes de que aparezcan las vesculas, nico momento para aplicar ungentos antivirales con cierta eficacia teraputica. Herpes labial intraoral recidivante: Presentacin episdica de un acmulo intraoral de lceras punteadas superficiales con sntomas principalmente en mucosa que recubre los agujeros palatinos mayores que aparecen tpicamente despus de procedimientos dentales en el rea. - Panadizo herptico; Infeccin primaria o secundaria por herpes simple localizada en manos o dedos, adquirido por contacto directo con una lesin activa.

Virus Coxsackie

Forma parte de la familia de los picovirus (virus ARN). La puerta de entrada de este virus es la orofaringe y el tracto gastrointestinal, por lo que podramos decir que forma parte tambin de los enterovirus. El virus Coxsackie se puede contagiar de una persona a otra, normalmente a travs del contacto con manos sucias o superficies contaminadas con heces, donde este virus puede vivir varios das. En las zonas tropicales, las infecciones se producen durante todo el ao, pero en climas ms fros los brotes de virus Coxsackie ocurren ms a menudo en verano y otoo. Existen dos tipos de virus coxsackie, Coxsackie A y Coxsackie B. Las enfermedades que afectan a la regin oral son las del grupo A, las principales son: la hepargina, la enfermedad de manos-pies- boca y la faringitis linfonodular. Hepargina: constituda por pequeas y dolorosas vesculas que se rompen al poco tiempo dejando lceras superficiales dolorosas que curan en 7-10 das. Las lesiones afectan de modo caracterstico al velo del paladar y la vula, las amgdalas, los pilares de las fauces, la pared farngea posterior y, en raras ocasiones, la mucosa yugal y la lengua. Se da especialmente en nios en edad escolar. Clnicamente la enfermedad se manifiesta con fiebre repentina, dolor de garganta, de cabeza, disfagia, y malestar, seguidos de un eritema difuso y una erupcin vesicular de la mucosa yugal posterior y de la orofaringe. Es una enfermedad leve y de corta duracin. Enfermedad de manos, pies y boca: Enfermedad muy contagiosa de corta duracin, que puede darse en epidemias o en casos aislados. Clnicamente aparecen erupciones vesiculosas en las palmas de las manos, en la planta del pie, en la lengua, en la garganta, en las encas,en la cara interna de las mejillas y en la Virus Coxsackie 4

Infecciones_Orales mucosa de la parte anterior de la boca (pasados uno o dos das). Acompaando a estos sntomas aparece malestar general, febrcula y nuseas. No existe tratamiento especfico para esta infeccin, si bien puede intentarse aliviar los sntomas. Los enjuagues bucales con agua con sal (1/2 cucharadita de sal en 1 vaso de agua tibia) pueden servir como calmante, si el nio es capaz de enjuagarse sin ingerirlos. Se debe asegurar que el enfermo tome suficiente lquido y evitar las comidas picantes, cidas o que requieran masticar mucho. La recuperacin completa suele tardar entre 5 y 7 das. En la histopatologa podemos apreciar que el tejido contiene vesculas intraepiteliales y clulas epiteliales que presentan degeneracin vacuolar. Como el virus coxsackie es un virus ARN, las clulas infectadas suelen contener cuerpos de inclusin intracitoplsmicos eosinfilos visibles al microscopio. Faringitis linfonodular aguda: Constituida por ppulas amarillas o blancas rodeadas por una zona eritematosa confinada a los tejidos linfoides de la parte posterior del paladar blando y la nasofaringe. Su duracin es de aproximadamente una o dos semanas. Se produce en nios en edad escolar principalmente. Las manifestaciones de la enfermedad van acompaadas de cefalea leve, fiebre e irritacin farngea, ligeros dolores de cabeza, anorexia y dolor de garganta. En histopatologa podremos apreciar que en las lesiones se produce una elevacin del epitelio debido a los linfocitos subyacentes densamente agrupados, los cuales en algunas reas pueden tener todava centros germinales linfoides identificables. El epitelio suprayacente puede contener cuerpos de inclusin intracitoplsmica.

Parotiditis
Tambin llamada parotiditis vrica epidmica. La inflamacin de las glndulas salivares puede ser de origen vrico, bacteriano o autoinmunitario, de estas causas, las ms importante es la parotiditis vrica epidmica (paperas), que produce un crecimiento del tamao de todas las glndulas salivares, principalmente se ve afectada la glndula partida y con menor frecuencia, las glndulas submandibulares y sublinguales. Clnicamente despus de un periodo de incubacin de 14 a 21 das se produce fiebre de temperatura variable, escalofros, dolores de cabeza y malestar, acompaados de dolor en la zona de la partida, por la tumefaccin de sta, durante la salivacin. Al infectarse los acinos de la glndula, pasa la amilasa salival hacia el intersticio y es absorbida hacia la sangre, elevndose los valores sricos de dicha enzima. La hinchazn edematosa de aspecto gomoso y dolorosa al tacto, de una o las dos partidas, son signos de enfermedad y duran al menos 7 das. El orificio del conducto de Stenon puede estar hinchado y rojo. Existen varios virus que pueden producir parotiditis, pero el predominante es un paramixovirus ARN relacionado con los virus influenza y parainfluenza. Suele producir una inflamacin intersticial difusa con notable edema e infiltracin por clulas mononucleares y, a veces, necrosis focal. Aunque en los nios la infeccin es autolimitada y rara vez deja secuelas, en los adultos puede acompaarse de pancreatitis u orquitis y esta ltima puede ser causa de una esterilidad permanente.

Parotiditis

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Virus del papiloma humano (VPH)

Se conocen muchos tipos de VPH. Algunos de ellos producen papilomas epidermoides benignos (verrugas) en el ser humano. Forma parte de la familia de los papovavirus. Son virus ADN bicatenarios. Se sabe de la existencia de cincuenta subtipos. Los virus de papiloma humano se dividen en dos grandes grupos dependiendo del riesgo que tienen de provocar lesiones cancergenas: alto y bajo riesgo. Se denomina factor de riesgo a aquel factor asociado con el riesgo de desarrollo de una enfermedad pero no suficiente para causarla. Es necesario la presencia de otros factores asociados para causar la enfermedad. En el caso del VPH otros factores son: la mala nutricin, el tabaquismo, etc. VPH de bajo riesgo: Virus de papiloma humano de bajo riesgo es aquel cuyo riesgo de provocar cncer es bajo. VPH de alto riesgo: Los virus de papiloma humano de alto riesgo son los que se encuentran con mayor frecuencia asociados en los casos de cnceres. El potencial oncgeno de los VPH puede relacionarse con los productos de dos genes vricos precoces, el E6 y E7. En conjunto establecen interacciones con distintas protenas reguladoras del crecimiento codificadas por oncogenes y genes supresores del cncer. La protena E7 se une a la protena del retinoblastoma y desplaza a los factores de transcripcin E2F que normalmente permanecen secuestrados por la RB. Tambin inactiva a los CDKI, CDK-NIA/p21 y p27. La protena E7de los tipos de VPH de alto riesgo (16,18 y 21) se une a ciclinas E y A, a las que posiblemente activa. La protena 6 tambin ejerce varios efectos, se fija e inactiva a la protena TP53, que interviene en la degradacin del BAX, un miembro proapoptsico de la familia del BCL2 y activa a la telomerasa. En resumen, la infeccin por tipos de VPH de alto riesgo producen efectos similares a los de la prdida de genes supresores del cncer, activa las ciclinas, inhibe la apoptosis y combate el envejecimiento celular. Por tanto, es evidente que las protenas del VPH crean muchas de las condiciones esenciales para la aparicin de cncer antes expuestas. Sin embargo, por s misma, la infeccin por VPH no es suficiente para producir el cncer, de manera que, por ejemplo, cuando se transfiere in vitro ADN del VPH-16,18 o 31 a queranocitos humanos, stos se inmortalizan, pero no da lugar a los tumores en los animales de experimentacin. La transformacin maligna completa se logra cuando se hace una cotransferencia del ADN vrico con un gen RAS mutado. Estos datos indican que, con toda probabilidad, el VPH acta con otros factores ambientales. El VPH presenta tropismo por las clulas epiteliales y se encuentra en la mucosa oral normal. El VPH en la cavidad oral provoca:

Virus del papiloma humano (VPH)

Infecciones_Orales Papiloma plano: (Neoplasia benigna) es una hiperplasia epitelial papilar focal frecuente en la parte posterior de la cavidad oral, que contiene clulas coilocticas, as como VPH-6 y VPH-11. Verruga vulgar: Hiperplasia epitelial papilar focal que contiene comnmente clulas coilocticas del VPH-2 o el VPH-6. Se presenta frecuentemente en el dorso de los dedos de las manos y cara anterior de la boca en nios. A partir de estas lesiones, el virus puede pasar a la mucosa yugal (poco frecuente). Se muestra como un pequeo organismo ssil con crecimiento exoftico bien definido de color blanquecino o normal, con una superficie en forma de coliflor. Las lesiones orales pueden ser nicas o mltiples y suelen localizarse en los labios, en el paladar y rara vez en otras zonas de la boca. En la histopatologa, podemos apreciar una amplia produccin de queratina, acantosis y crestas epiteliales orientadas radialmente. Existe un nmero variable de clulas epiteliales superficiales con ncleos retrados y aclaramiento perinuclear. El tejido conjuntivo presenta espacios vasculares y clulas de la inflamacin crnica. Condiloma acuminado: Con reas focales mltiples, papilares o ssiles, de hiperplasia epitelial de las mucosas genital y oral (preferentemente sobre mucosa no queratinizada de labios, suelo de la boca, superficie ventral y lateral de la lengua, la mucosa del carrillo y el paladar blando) contienen coilocitos y VPH-6 o VPH-11. En histopatologa, las lesiones presentan a menudo un grado intenso de acantosis y/o hiperplasia pseudoepiteliomatosa con diferentes grados de hiperplasia basal. En la regin basal suele aparecer un mayor nmero de figuras mitticas. El estrato espinoso es generalmente hipercelular con un grado variable de pleomorfismo nuclear. Un rasgo caracterstico del condiloma es la presencia variable de clulas espinosas que muestran ncleos retrados con zonas claras perinucleares. El tejido conjuntivo suele ser edematoso, mostrando grandes espacios vasculares y rasgos de inflamacin crnica. Hiperplasia epitelial focal: Son reas mltiples, papilares o ssiles, de hiperplasia epitelial de la mucosa oral y labial, de la lengua y con menor frecuencia en el labio superior, las encas y el paladar, en pacientes jvenes de poblaciones especficas aisladas, que con frecuencia regresa espontneamente. Producida por VPH-13 y VPH-32. Las lesiones son blanquecinas o tienen un color normal, y su superficie es lisa. Al estirar la de la mucosa tienden a desaparecer. En la histopatologa, aparecen capas engrosadas de paraqueratina y acantosis extensa. Las clulas epiteliales del estrato espinoso superior presentan ncleos aumentados de tamao y citoplasma vacuolado plano. Las clulas basales poseen mayor actividad mittica. El tejido conjuntivo suele ser laxo y estar bien vascularizado, tambin posee infiltrado de linfocitos. El VPH tambin se ha relacionado con la aparicin de varios cnceres, en especial del carcinoma epidermoide del cuello uterino, del ano, de la regin perianal, la vulva y el pene. Algunos datos indican que alrededor del 20% de los cnceres de orofaringe se deben al VPH. Estudios epidemiolgicos sealan que el carcinoma del cuello uterino se debe a un microorganismo transmitido por va sexual y existe una tremenda relacin entre el VPH y este tipo de cncer. En el 75% a 100% de los carcinomas epidermoides infiltrantes y de sus presuntos precursores (displasia grave y carcinoma in situ) se encuentran secuencias de ADN de los tipos 16 y 18 del VPH. Por otra parte, las verrugas genitales con un disminuido potencial de malignizacin se asocian a otros tipos de VPH, con predominio de tipo 6 y 11. (ANEXO 1)

Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Infecciones_Orales El VIH presenta un tropismo frente a los linfocitos T, macrfagos y ciertas clulas nerviosas. La unin a los mismos permite que su ncleo vrico entre en el citoplasma de la clula husped. El ARN de la nucleocpside vrica utiliza la transcriptasa inversa para transformar ARN en ADN del virus. Una vez tengamos el ADN, ste se une al ADN de la clula. A su vez el ADN vrico es transcrito peridicamente a ARN, donde aqul dirige la actividad metablica de la clula husped para sintetizar ms ARN del VIH, provocando una muerte de la clula husped (debido a la acumulacin de material vrico en su interior) y la liberacin de ARN del VIH. El SIDA y las formas menos avanzadas de infeccin por el VIH, suelen asociarse a lesiones de la cavidad oral que pueden adoptar la forma de candidiasis, vesculas herpticas o algunas otras infecciones microbianas (gingivitis o glositis) .Son de especial inters las lesiones intraorales del sarcoma de Kaposi y la leucoplasia vellosa. Sarcoma de Kaposi: Asociado al SIDA, afecta a una cuarta parte o ms de los pacientes con SIDA, en especial en varones homosexuales, en comparacin con el 5% de la poblacin restante. Est fuertemente asociado a la infeccin por el virus del herpes humano 8 (VHH-8). Las lesiones del sarcoma de Kaposi no presentan predileccin por ninguna localizacin, pero tienden a afectar a la piel (tronco, palmas de las manos, plantas de los pies, cara, cabeza y cuello, a la cavidad oral (paladar y encas) y en algunos casos la mucosa yugal es el nico lugar donde aparece el sarcoma. La mayora de los pacientes fallecen a causa de las complicaciones infecciosas oportunistas del SIDA y no por las consecuencias del sarcoma de Kaposi. Sin embargo, alrededor de una tercera parte de estos pacientes con sarcoma de Kaposi presentan posteriormente una segunda neoplasia maligna que casi siempre es linfoma. Ms del 50% de los afectados presentan tumoraciones nodulares sobreelevadas intraorales de color purpreo que en ocasiones constituyen la manifestacin inicial de la enfermedad. En el examen microscpico slo se descubren vasos sanguneos dilatados, quiz irregulares y acodados, recubiertos por CE y con un infiltrado interpuesto de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos (a veces con hemosiderina). Lesiones que son difciles de distinguir del tejido de granulacin. Con el tiempo, las lesiones se convierten en placas elevadas (anteriormente mencionado) grandes y violceas compuestas por conductos vasculares dilatados situados en la dermis, desgarrados, tapizados por clulas fusiformes algo rechonchas y acompaados por agregados perivasculares de clulas fusiformes similares. Entre los conductos vasculares se encuentran hemates dispersos, macrfagos cargados de hemosiderina, linfocitos y clulas plasmticas. En clulas fusiformes y macrfagos pueden identificarse glbulos hialinos de color rosa de dudosa naturaleza. Pueden observarse algunas mitosis. En fases ms avanzadas las lesiones se vuelven nodulares (con caracteres de neoplasia), formadas por lminas de clulas fusiformes rechonchas en proliferacin, situadas sobre todo en la dermis o en el tejido subcutneo. Caractersticos son los pequeos vasos dispersos y los espacios similares a hendiduras que con frecuencia contienen hileras de hemates y gotitas hialinas. En este contexto puede haber hemorragias ms intensas, pigmentos hemosidernicos, linfocitos y algn macrfago. Las figuras de mitosis son frecuentes, al igual que los glbulos citoplsmicos redondos y rosados. El estadio nodular suele acompaarse de la afectacin de los ganglios linfticos y vsceras, especialmente en las formas africanas y asociadas al SIDA. Tanto los productos del VIH y las citocinas sintetizadas por los linfocitos T infectados y el virus del herpes humano tipo 8 pueden desempear una funcin importante en la etiologa de estos tumores en pacientes con SIDA. Sin embargo, dado que el sarcoma de Kaposi puede aparecer en personas no infectadas por VIH, tambin deben intervenir otros mecanismos. La evolucin clnica (en un sarcoma de Kaposi clsico) se caracteriza por ser indolente y compatible con una supervivencia prolongada, las formas endmica y epidmica pueden ser ms agresivas. Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) 8

Infecciones_Orales Leucoplasia vellosa oral (LVO): Es una lesin rara que prcticamente slo se observa en los sujetos infectados por VIH. Consiste en placas confluentes blanquecinas opacas, situadas en cualquier lugar de la mucosa oral y que muestra una superficie vellosa o arrugada debido a un engrosamiento importante del epitelio. Es consecuencia de la infeccin de las clulas epiteliales por el virus de Epstein-Barr. A veces la leucoplasia vellosa puede ser la primera manifestacin de la infeccin por el virus VIH. No se ha relacionado con el cncer oral. Es posible que muchas personas no sepan que tienen LVO a menos que se examinen la lengua o el interior de la boca para localizar las placas, las que por lo general, no causan molestias ni alteran el sabor de la comida o de los lquidos. En algunos casos, la LVO puede causar un dolor leve, alteraciones en el gusto y agudizar la sensibilidad a las temperaturas de los alimentos. En la siguiente foto puedes observar el aspecto que presenta la LVO en la lengua. Otras lesiones orales en pacientes con VIH: Candidiasis intraoral esofgica: Son formas agudas y crnicas persistentes y refractarias de infeccin de las mucosas orales por Cndida albicans donde adoptan varias formas clnicas. Algunas son blanquecinas y se pueden eliminar fcilmente mediante raspado, mientras que otras no. Algunas tienen un aspecto rojo brillante, debido a atrofia y erosin del epitelio y a una intensa inflamacin del tejido conjuntivo subyacente. Es causada por la interrupcin o alteracin de los mecanismos de defensa del husped y son un importante indicador temprano de deterioro inminente del sistema inmunitario en pacientes VIH positivos. Tambin suele estar presente en pacientes oncolgicos y hematalolgicos. Gingivoestomatitis difusa por herpes simple: Es una infeccin primaria contagiosa de la cavidad bucal y que muy raramente recidiva a no ser que una enfermedad sistmica debilitante atene la inmunidad. Es originada por el VHS-1 en recin nacidos y menores de 6 aos de edad, y por el VHS-2 en adolescentes y adultos lo que constituye una urgencia. Cuando se presenta en adultos jvenes puede estar asociada a una infeccin por VIH. En la mayora de la gente la infeccin primaria es asintomtica. Tras la primoinfeccin, el virus asciende por los nervios sensitivos o autnomos, y persiste como VHS latente durante aos en el ganglio del trigmino pudiendo reactivarse con diversos estmulos (luz solar, traumatismos, infecciones, fiebre o estrs) dando lugar a manifestaciones secundarias como el herpes labial, genital y ocular o encefalitis herptica. Lesiones difusas por varicela zster: Tanto la varicela, afeccin estomatosa aguda y muy contagiosa que se produce en la infancia, como el herpes zster, enfermedad vrica localizada y aguda, estn causadas por la infeccin o reactivacin del virus latente de varicela zster. En pacientes con VIH, se produce un aumento de la actuacin de este virus. Linfoma no hodgkiniano: Es el segundo tipo de tumor maligno ms frecuente en la infeccin por VIH. Las lesiones se caracterizan por su presentacin y crecimiento rpido y experimentan una pronta ulceracin. Los bordes estn arrollados e indurados. Suelen afectar a las encas y al paladar. La histopatologa pone de manifiesto una distribucin uniforme de un solo tipo de clulas, que suelen consistir en las formas menos maduras de las clulas B e inmunoblastos. La presencia de un linfoma en un enfermo de SIDA es un signo de mal pronstico. Gingivitis/periodontitis por VIH: Se produce una afectacin gingival de extraordinaria intensidad que consiste en una extensa zona de eritema que afecta a la enca libre y fija. El problema se desarrolla rpidamente dando lugar a una periodontitis (con rpida denudacin del tejido gingival, con exposicin resultante del tejido gingival y del hueso alveolar). La afeccin se acompaa con halitosis marcada, hemorragia espontnea (lo cual es raro en la enfermedad periodontal de pacientes sin infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) 9

Infecciones_Orales VIH), necrosis de la enca marginal y prdida rpida de los tejidos de soporte. Las formas ms frecuentes son la Gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA) y la Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN) . lceras agudas inespecficas: Se parecen a las lceras aftosas. Son crateriformes y tienen un gran halo eritematoso. Los bordes suelen ser afilados o engrosados. El centro expondr pronto el hueso o penetrar en el msculo si no recibe tratamiento. Las causas pueden ser infecciones de la mucosa oro-farngea por bacterias, hongos o virus, aftosis, alergias, agranulocitosis, uremia, escorbuto, disminucin de la inmunidad o intoxicaciones por metales pesados. Son mucho ms frecuentes en la infeccin por VIH. lcera crnicas: Producidas por Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Citomegalovirus, Herpes simple.

Infecciones bacterianas
Los estreptococos se encuentran entre los patgenos bacterianos ms comunes en el ser humano. Son los responsables de una amplia gama de enfermedades como faringitis y amigdalitis estreptoccicas, escarlatina, erisipela, linfangitis aguda, infecciones perinatales tanto en la madre como en el hijo, infecciones urinarias, neumona, etc. Los estafilococos producen, por el contrario, en la mayora de los casos, infecciones supurativas superficiales relativamente inocuas en el ser humano. Pero tambin pueden causar infecciones graves de los pulmones, pleura, endocardio, miocardio, huesos largos, riones y, muy importante, de las heridas quirrgicas. Existen una serie de factores que aumentan la apetencia de las bacterias por la mucosa oral: 1. A nivel local: traumatismos, acumulacin de microorganismos orales, funcin muscular alterada (lengua y otros msculos), higiene oral incorrecta, flujo salival disminuido y restauraciones dentales defectuosas que disminuyen las posibilidades de autolimpieza. 2. A nivel sistmico: antibioterapia con alteracin de la funcin competitiva de la flora normal, inmunodepresin (inmunosupresin, VIH) y malnutricin o enfermedad general incluyendo el estrs psicolgico.

Imptigo
Esta afeccin bacteriana, muy contagiosa, es consecuencia de la infeccin por Staphylococcus (S. Aureus) o Streptococcus y se observa casi siempre en el rostro, brazos y piernas. El imptigo se presenta con ms frecuencia durante el verano debido a que la piel se lesiona por cortes o picaduras de insectos y en nios pequeos con higiene personal insuficiente que suelen rascarse las lesiones extendiendo las bacterias a otras partes de la cara con un patrn lineal o excoriado. El imptigo empieza con un eritema pero pronto evoluciona a una erupcin pustulosa aguda de la piel peribucal, en la cual el Staphylococcus Aureus es el patgeno ms frecuente. En el transcurso de 1 a 3 das, se extiende en forma de sarpullido con ampollas (vejigas) de color miel, llenas de agua o de pus. Las vejigas se revientan formando costras de color entre amarillo y marrn claro. En ocasiones, la infeccin se hace sistmica resultando peligrosa para la vida. En algunas circunstancias llegan a infectarse tambin el lecho ungueal de los dedos de las manos. El parecido Infecciones bacterianas 10

Infecciones_Orales clnico entre el imptigo y las infecciones herpticas peribucales primarias o recidivantes y la estomatitis alrgica plantea a veces problemas diagnsticos. Los cultivos de frotis del exudado de la lesin se utilizan para identificar los agentes causales antes del tratamiento. Dicho tratamiento consiste en el empleo de antibiticos tpicos y sistmicos, siendo el Staphylococcus Aureus muy sensible a la penicilina administrada por va sistmica.

Sfilis

La sfilis es una enfermedad venrea causada por Treponema pallidum. La sfilis adquirida se transmite en la mayora de los casos por contacto sexual, aunque en raras ocasiones puede producirse una transmisin no venrea. Sfilis congnita: Es una infeccin severa, incapacitante y con frecuencia potencialmente mortal que se observa en los bebs. Una mujer embarazada que tenga sfilis puede pasarle la enfermedad al feto a travs de la placenta en el desarrollo o al nacer. En un examen fsico del beb puede mostrar signos de hinchazn del hgado y del bazo e inflamacin del hueso. Las principales caractersticas visibles de la enfermedad estn representadas en la Triada de Hutchinson: periostitis frontal, ausencia del puente nasal (nariz en silla de montar) y dientes de Hutchinson (dientes en forma de clavija). Adems presenta sordera, queratitis, tibias en sable entre otras complicaciones. La sfilis no tratada evoluciona a lo largo de tres etapas clnicas de infeccin que son: sfilis primaria, sfilis secundaria y sfilis terciaria. Las etapas primaria y secundaria estn estrechamente asociadas en el tiempo y pueden incluso coincidir, mientras que la sfilis terciaria o tarda puede estar separada de aqullas por un perodo de latencia que dura desde unos pocos a muchos aos y vara ampliamente entre individuos. Sfilis primaria: Se caracteriza por la presencia de un chancro en el lugar de inoculacin inicial. El chancro sifiltico puede estar indurado. En el varn el chancro primario suele encontrarse en el pene, mientras que en la mujer pueden existir mltiples chancros localizados en la vagina o en el cuello del tero.El contacto orogenital directo es el modo de transmisin ms frecuente de un chancro oral. El chancro que se inicia por una ppula pequea y dura que crece poco a poco hasta producir una lcera indolora con mrgenes indurados, bien definidos y una base hmeda y limpia. Las espiroquetas son fciles de demostrar en el material del raspado de la base de la lcera estudiado con microscopio de campo oscuro. Con frecuencia los ganglios linfticos regionales estn ligeramente incrementados de tamao, pero son indoloros. El estudio histolgico de la muestra pone de manifiesto una prdida de epidermis de revestimiento con hiperplasia epidrmica perifrica. La dermis subyacente contiene el habitual infiltrado inflamatorio linfoctico y plasmoctico, junto con cambios proliferativos vasculares. Sfilis secundaria: Aproximadamente dos meses despus de la resolucin del chancro, aparecen las lesiones de la sfilis secundaria. Las manifestaciones de esta fase de la enfermedad son variadas, aunque Imptigo 11

Infecciones_Orales generalmente una combinacin de adenopatas generalizadas y varias lesiones mucocutneas. Es frecuente la afectacin de las palmas de las manos y planta de los pies. En zonas hmedas como la regin anogenital, la cara interna de los muslos y axilas, es posible que aparezcan condilomas planos ya que las ppulas sifilticas erosionadas tienen tendencia a coalescer e hipertrofiarse. Las lesiones mucosas superficiales son especialmente frecuentes en la cavidad bucal, faringe y genitales externos, tambin incluyen malestrar, febrcula, dolor de cabeza, lagrimeo, dolor de garganta, prdida de apetito, prdida de peso, poliarltralgias y mialgias, y linfadenopata generalizada, que constituye un hallazgo frecuente junto con las esplenomegalia. El estudio histolgico de las lesiones mucocutneas durante la fase secundaria de la enfermedad revela la caracterstica endarteritis proliferativa acompaado de un infiltrado inflamatorio linfoplasmoctico. Las espiroquetas son fciles de demostrar en lesiones mucocutneas y, por tanto, estas lesiones son contagiosas. Las adenopatas son ms comunes en la zona del cuello y en reas inguinales. La biopsia de ganglios inflamados demuestra hiperplasia inespecfica de los ganglios germinales, acompaada de un incremento en el nmero de clulas plasmticas, o con menor frecuencia, granulomas o neutrfilos. Otras lesiones menos comunes de la sfilis secundaria consisten en hepatitis, alteracin renal, enfermedad ocular (iritis) y trastornos digestivos. Las lesiones mucocutneas de la sfilis ceden tras un perodo de varias semanas, en ese momento, el paciente entra en fase latente inicial y en ella la propagacin de la enfermedad es posible. Sfilis terciaria: Una tercera parte de los pacientes no tratados la presentan despus de un perodo latente de cinco aos o ms. Este tipo de sfilis se divide en tres categoras: sfilis cardiovascular, neurosfilis y sfilis terciaria benigna. Sfilis cardiovascular: En su forma de aortitis sifiltica constituye ms del 80% de los casos de enfermedad terciaria y es ms habitual en hombres. La oclusin de los vasos vasorum de la aorta produce cicatrices en la tnica media de la pared artica proximal, dando como resultado una prdida de elasticidad. Se va produciendo una dilatacin progresiva del vaso, con insuficiencia artica secundaria y formacin de aneurismas saculares en la aorta proximal. En algunos casos, se observa estrechamiento de los orificios de salida de las arterias coronarias, que se debe a cicatrices situadas por debajo de la ntima con isquemia secundaria del miocardio. Neurosfilis: Slo se da en el 10% de los casos de sfilis terciaria. Entre sus variantes estn la enfermedad meningovascular crnica, la tabes dorsal y la paresia general. En los pacientes con infeccin concomitante por VIH se ha observado una frecuencia creciente de neurosfilis. Sfilis terciaria o benigna: Se caracteriza por la aparicin de gomas sifilticos, lesin granulomatosa que se origina como masa subcutnea y de forma secundaria se extiende al epitelio y a los tejidos ms profundos. Es probable que estas lesiones estn relacionadas con una hipersensibilidad retardada. Las gomas aparecen con mayor frecuencia en hueso, piel y en las membranas mucosas de las vas respiratorias superiores y de la boca. La participacin local del hueso suele originar dolor local, sensibilidad a la palpacin, inflamacin y, a veces, fracturas espontneas. Es posible que la afectacin de piel y mucosas ocasione lesiones nodulares o, en casos excepcionales, lesiones ulcerosas destructivas que simulen una neoplasia maligna. En raras ocasiones pueden demostrarse espiroquetas en estas lesiones. Hoy en da, las gomas son muy raras gracias al desarrollo de antibiticos como la penicilina. Ahora se describen fundamentalmente en pacientes con SIDA. Las lesiones orales de la sfilis tarda incluyen adems glositis atrfica (atrofia de la papilas filiformes y fungiformes y el dorso de la lengua se vuelve liso y atrfico) y glositis intersticial (contractura de la musculatura lingual, despus de que el goma sifiltico se haya curado). Sfilis 12

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Micosis
Se estima que existen unas 500.000 especies de hongos distribuidas en el suelo, las plantas y los animales. Slo unas 200 de estas especies son patgenas para el ser humano. Entre estos hongos patgenos, unos 20 pueden causar infecciones sistmicas y otros 20 pueden aislarse en infecciones cutneas; los restantes se asocian a infecciones oportunistas. Por las caractersticas heterotrficas del metabolismo de estos microorganismos, una micosis slo puede desarrollarse si el husped proporciona las condiciones ambientales y los nutrientes esenciales para su anidamiento, crecimiento y reproduccin. Los hongos oportunistas requieren un cambio en los mecanismos de defensa del husped antes de que el microorganismo pueda colonizar y desarrollarse produciendo una micosis. Las micosis son infecciones producidas por hongos que invaden el husped. El medio ms propicio para la proliferacin de los hongos es un entorno clido y hmedo. Los hongos que afectan al hombre son, sobre todo, mohos y levaduras unicelulares. Se trata de plantas minsculas o microscpicas que viven parasitando los tejidos del organismo y se reproducen con cierta rapidez. Algunos hongos asientan en los tejidos internos del organismo, infectando rganos vitales, como el corazn y los pulmones; son las denominadas micosis profundas, por lo general con un diagnstico grave. Otros, que originan micosis superficial, slo se encuentran en la capa cutnea externa, en la que causan enfermedades tales como la candidiasis, la tia y el pie de atleta, entre otras. Son las ms frecuentes y menos graves. Para que una micosis se desarrolle, el microorganismo ha de romper primero la barrera cutnea y encontrar un ambiente que favorezca su colonizacin. El husped desarrolla una importante resistencia a la invasin fngica. La personas inmunocomprometidas son ms susceptibles a padecer micosis. Entre los hongos que provocan enfermedades de tipo oral los ms frecuente son; la Cndida albicans (causante de diferente tipo de candidiasis, glositis y quelitis) y Aspergillus (produce aspergillosis). Sin embargo existen otro tipo de hongos que si bien no son los ms destacables, tambin producen enfermedades en la cavidad oral, como por ejemplo: Histoplasma capsulatum (histoplasmosis), Coccidioides immitis (coccidioidomicosis), Cryptococcus neoformans (criptococosis), Blastomyces dermatitidis (blastomicosis norteamericana) y Zigomycota mucor/rhizopus (zigomicosis rinocerebral).

Cndida albicans

Micosis

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Es el hongo que con mayor frecuencia produce enfermedad. Es un habitante normal de la cavidad bucal, el aparato digestivo y la vagina de muchas personas. En el microscopio con cortes de tejido aparece formando estructuras de tipo levadura (blastoconidios), pseudohifas e hifas verdaderas. Las pseudohifas son un elemento importante para el diagnstico de cndida albicans y corresponde a yemas en gemacin que forman uniones termino -terminales en zonas ms estrechas, simulando as hifas verdaderas. Los microorganismos pueden verse en los cortes habituales teidos con hematoxilina-eosina, pero para identificarlos mejor suelen utilizarse tinciones especiales para hongos (ej; plata ?metenamina de Gomori, cido perydico de Schitt). El patrn ms habitual de candidiasis adapta la forma de una infeccin superficial de la mucosa de la cavidad bucal (muguet). La proliferacin florida de los hongos genera pseudomembranas superficiales de aspecto sucio y color gris blanquecino, compuestas por microorganismos enmaraados y detritos inflamatorios. Bajo la superficie hay hiperemia e inflamacin de la mucosa. Puede ser asintomtico pero es usual la deglucin dolorosa, la alteracin del sabor de los alimentos y, como consecuencia, la inapetencia y malnutricin. Esta forma de candidiasis se observa principalmente en personas con xerostoma, mala higiene bucal, diabetes, anemia por deficiencia de hierro, enfermedades crnicas, tumores malignos, en recin nacidos, pacientes debilitados, nios tratados con corticoides orales por asma y la administracin de antibiticos de amplio espectro que destruyen la flora bacteriana competitiva normal. El otro grupo de riesgo importante son las personas con infeccin por VIH. Recientemente se ha propuesto clasificar la candidiasis oral como: 1) primaria, que comprende infecciones situadas exclusivamente en la zona oral y perioral. 2) secundaria, que consiste en las lesiones orales de enfermedades mucocutneas sistmicas.

Candidiasis oral primaria

Muguet o pseudomembranosa aguda (mencionada anteriormente). Histolgicamente, la pseudomembrana est formada por infinidad de hongos que se fijan superficialmente a la mucosa subyacente. Candidiasis atrfica o eritematosa: Tambin se clasifica como aguda y crnica. En esta forma clnica de infeccin, la mucosa est adelgazada, lisa y de color rojo brillante con sntomas de ardor y un incremento de la sensibilidad, normalmente en el paladar, debajo de una dentadura protsica, pero tambin se ve en la lengua y en otras superficies mucosas. La prevalencia es muy elevada en individuos infectados por VIH. Candidiasis hiperplsica crnica: Consiste en placas o ppulas blancas sobre un fondo eritematoso que contiene hifas en la capa paraqueratinizada del epitelio engrosado. Las lesiones pueden persisitir durante aos, y suelen estar ubicados en la zona retrocomisural, en el dorso de la lengua, en la mucosa yugal y rara vez en otras zonas. Se ha indicado que la candidiasis nodular predispone al carcinoma de clulas Cndida albicans 14

Infecciones_Orales escamosas, y por tanto es una lesin precancerosa. Hiperplasia papilar del paladar: variedad crnica rara de candidiasis, que suele afectar a personas con paladar ojival, que no llevan prtesis dentales. Clnicamente se observan mltiples y pequeos ndulos esfricos en el paladar que suelen presentar eritema. Esta lesin no debe confundirse con una estomatitis por prtesis. Queritis angular: Fisuras bilaterales sintomticas en la mucosa prxima a la comisura labial, que suelen acentuarse cuando se cierra la boca firmemente son costras rojas fisuradas con o sin erosin, cubiertas en ocasiones por manchas o placas blancoamarillentas. Glositis romboidal media: Lesin asociada a cndida. Clnicamente es una placa eritematosa alargada y asintomtica, de superficie rojiza, lisa o nodular, de mucosa atrfica de la mucosa dorsal media de la lengua.

Candidiasis oral secundaria

Candidiasis mucocutnea crnica: Trastorno en el cual se presenta candidiasis persistente y refractaria en mucosas, la piel y las uas de los pacientes afectados. Suele aparecer en la infancia y se asocia con frecuencia a numerosas anomalas del sistema inmunolgico, en especial con la inmunidad celular, y en raras ocasiones con la inmunidad humoral. En los huspedes especialmente susceptibles, la candidiasis puede extenderse hacia el esfago, sobre todo si se introduce una sonda nasogstrica, o puede producir lesiones viscerales diseminadas si el hongo consigue penetrar en el torrente circulatorio. La afectacin de la piel y las uas, en diferentes grados de gravedad, se asocia a las lesiones orales. La candidiasis diseminada es una infeccin potencialmente mortal, cuyo tratamiento debe ser intensivo. Por razones poco conocidas, pueden aparecer lesiones locales en la vagina, no slo en personas predispuestas, sino tambin en mujeres aparentemente sanas, de forma predominante en embarazadas o en mujeres que toman anticonceptivos orales o antibiticos de amplio espectro.

Histoplasma capsulatum
Histoplasmosis: infeccin pulmonar crnica, frecuente en el valle del Missisippi, debida a la inhalacin de esporas de Histoplasma capsulatum; puede acompaarse de lesiones intraorales asociadas que consisten en una lcera crnica parecia a una lesin maligna y se trata con xito mediante anfotericina B.

Coccidioides immitis
Coccidioidomicosis: infeccin pulmonar crnica debida a inhalacin de esporas de Coccidioides immitis, frecuente en el valle de San Joaqun, en California, que puede asociarse en la boca con lceras crnicas que se asemejan a una lesin maligna; se trata con xito mediante anfotericina B.

Candidiasis oral primaria

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Cryptococcus neoformans
Criptococosis: infeccin crnica de los pulmones debida a la inhalacin de esporas de Crytococcus neoformans transportado en excrementos de aves, con predileccin por la propagacin al SNC; las lceras crnicas orales se presentan principalmente en pacientes inmunocomprometidos y se tratan con xito mediante afotericina B.

Blastomyces dermatitidis
Blastomicosis norteamericana: infeccin pulmonar poco comn, rara vez sintomtica, debida a inhalacin de esporas de Blastomyces dermatitidis; tiene lesiones cutneas asociadas y, a veces, lceras crnicas de la boca que se parecen a una lesin maligna y se tratan con xito mediante anfotericina B.

Aspergillus
Es un hongo oportunista que produce la aspergilosis invasora, es una infeccin infrecuente que casi siempre aparece en huspedes inmunodeprimidos, en especial en los que padecen neoplasias hematolinfticas malignas o neutropenia grave, reciben tratamientos con corticoides o que se han sometido a un trasplante de mdula sea. La histopatologa de esta enfermedad se caracteriza por una presencia de microorganismos principalmente en el centro de un rea de necrosis y exudado, que est rodeada por una reaccin granulomatosa tpica con infiltrados densos de histiocitos, linfocitos y clulas plasmticas. La presencia del hongo se aprecia gracias a la tincin PAS. Sndromes clnicos: La aspergilosis invasora afecta de manera casi exclusiva a pacientes inmunodeprimidos. Los hongos se localizan de manera preferente en los pulmones donde provocan neumona necrosante. Los aspergillus tienden a invadir los vasos sanguneos y su propagacin sistmica, sobre todo al encfalo, suele ser una complicacin mortal. Las aspergilosis broncopulmonar alrgica, aparece en pacientes con asma que presentan exacerbacin de sntomas a causa de una hipersensibilidad de tipo I frente al hongo que crece en los bronquios. En estos casos aparecen anticuerpos IgE frente a aspergillus y eosinofilia perifrica. Los aspergilomas (son bolas de hongos en la regin oral, casi todos los casos afectan a la parte anterior del paladar, a la espina, a las fosas nasales y a los senos maxilares) se producen cuando el microorganismo coloniza cavidades pulmonares preexistentes; pueden actuar como vlvulas de bola, ocluyendo la cavidad y predisponiendo a sobreinfecciones y hemoptisis.

Zigomycota mucor/ Rhizopus- Zigomicosis rinocerebral

Infeccin crnica destructiva del tercio medio facial y las fosas nasales, que se presenta en pacientes con diabetes mellitus no controlada y en pacientes gravemente inmunocomprometidos; se debe a miembros Mucor o Rhizopus del phylum Zygomycota; su tratamienjto de eleccin es el desbridamiento quirrgico, seguido de anfotericina B y control del trastorno predisponente. Las esporas de estos hongos se transmiten por inhalacin, a travs de una serie de vas percutneas, o por ingestin. Proliferan en un entorno cido, por lo general en pacientes con cetoacidosis grave debida a diabetes mellitus no controlada. Otros factores de riesgo son la neutropenia, terapia inmunosupresora mantenida, empleo crnico de esteroides, empleo de ambiticos de gran espectro y malnutricin severa. El hongo tiende a invadir y bloquear los vasos sanguneos principales, lo que conduce a necrosis Cryptococcus neoformans 16

Infecciones_Orales isqumica, gangrena y grandes defectos tisulares. Loa rasgos microscpicos tpicos de la zigomicosis comprenden necrosis tisular amplia y presencia de numerosas hifas grandes del hongo.

Bibliografa
1. Patologa Humana. Kumar, Contran, Robbins. Ed. Elservier. 7 edicin. 2004 ISBN 84-8174-666-5. 2. Patologa oral y maxilofacial contempornea. J. Philip Sapp. Ed. Elservier. 2 edicin. 2004 ISBN 84-8174-789-0. 3. Anatoma y Fisiologa. Gary A. Thibodeau, Kevin T. Patton. Ed. Elservier. 4 edicin. 2002 ISBN 84-8174-449-2. 4. Medicina bucal. Enfermedades mucocutneas y de las glndulas salivales. Ambrosio Bermejo Fenoll. Ed. Sntesis. 1o edicin. 2000 ISBN 84-7738-557-2. 5. http://es.wikipedia.org/wiki/Virus. 6. http://www.fluwikie.com/pmwiki.php?n=Science.Es-DiseaseTransmissionPrimer. 7. http://abcmedicus.com/articulo/pacientes/id/63/pagina/1/virus_herpes.html. 8. http://escuela.med.puc.cl/publ/ManualCabezaCuello/PatologiaQuirurgicaBenigna.html. 9. http://www.kidshealth.org/parent/en_espanol/infecciones/coxsackie_esp.html 10. http://geosalud.com/VPH/epivph.htm 11. http://www.aidsmeds.com/espanol/IO/LVO.htm 12. http://www.ligasida.org/es/noticia.php?uid=0&todo=0&det=186&leng=es 13. http://www.buenasalud.com/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=2529&ReturnCatID=4 14. http://www.explored.com.ec/guia/fas838.htm 15. http://www.ctv.es/USERS/fpardo/vihcan.htm 16. Atlas de enfermedades Orales. George Laskavis. Ed. Masson. 2005. Barcelona, Espaa. 17. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001324.htm 18. http://es.wikipedia.org/wiki/Coxsackievirus

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