Lectura crtica de documentos ajenos: El informe IASIST sobre modelos de gestin.

Introduccin En estos momentos de eslganes y argumentos que no exceden los 140 caracteres nos vemos en la obligacin de intentar parar el reloj durante un rato y no slo leer el informe de IASIST (Evaluacin de resultados de los hospitales de Espaa segn su modelo de gestin http:// www.iasist.com/files/Modelos_de_gestion.pdf) sobre los diferentes modelos de gestin, sino incluso tratar de hacer una lectura crtica del mismo. Es sabido que IASIST publica anualmente el rnking TOP-20 de hospitales, as como que hace 5 aos public su primer informe sobre modelos de gestin. Estos antecedentes eximen a IASIST de haber publicado su nuevo ranking de hospitales en un momento especialmente controvertido por las reformas en los modelos de gestin de mltiples hospitales madrileos, anunciadas por el PP. As mismo, que la presentacin del informe estuviera presidida por el seor Fernndez-Lasquetty, consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid y protagonista meditico del panorama sanitario en las ltimas semanas no contribuye a darle ningn tipo de connotacin de objetividad e independencia. Dividiremos nuestro anlisis en dos partes: una dedicada a la metodologa utilizada en el estudio y los problemas que puede acarrear y otra dedicada a la interpretacin de los resultados.

Metodologa. Los problemas metodolgicos del estudio son mltiples, a saber: 1) seleccin de la muestra y falta de transparencia y 2) eleccin de una perspectiva para el anlisis que tal vez no sea la indicada. Dentro de la metodologa utilizada lo que ms llama la atencin es la manera de seleccionar los hospitales utilizados. IASIST (segn la autodefinicin de su pgina web) es una empresa de servicios profesionales que ofrece a sus clientes informacin de contenido clnico y econmico necesaria para la mejora de la calidad y la eficiencia de sus organizaciones y de los servicios prestados a sus clientes. Esto es, los centros sanitarios (de gestin pblica o gestin privada), as como otras empresas sanitarias se dirigen a IASIST y, a cambio de que realicen un anlisis

de sus datos de actividad (funcin de consultora) le ceden sus datos (adems del pago, por supuesto) que, posteriormente, IASIST utiliza como comparador para ofertar servicios a otras empresas (adems de confeccionar sus informes, premios et al). Uno de los criterios de exclusin para la comparacin de los modelos de gestin es el tener alguna especialidad de referencia regional o practicar trasplantes de rgano slido. Lo cual podra interpretarse como una forma de homogeneizar los centros que se comparan, en realidad no es sino un sesgo de seleccin importante que, aumentando la validez interna del estudio, destroza por completo la validez externa de las recomendaciones que de l se puedan extraer. Por hacer una analoga, sera como si queriendo comparar la produccin cientfica de las universidades de Reino Unido y Espaa, excluyramos a las universidades que tuvieran algn premio Nbel basndonos en que su sobreproduccin cientfica generara comparaciones no homogneas. El informe adolece de una notable falta de transparencia; desconocemos las caractersticas geogrficas de los hospitales evaluados o los resultados desagregados de aquellos centros que no aparecen en el programa TOP 20 de IASIST de este ao. Slo tenemos alguna somera anotacin sobre el predominio de Catalua en los centros de gestin privada. Teniendo en cuenta los dos aspectos anteriores (seleccin voluntaria con exclusiones triviales y falta de transparencia), es muy posible que el estudio est cayendo en un sesgo de seleccin (problemas en la seleccin de la muestra) que no podamos controlar debido a deficiencias en en el anlisis (falta de transparencia). Adems, y dado el tamao de los servicios de Control de Calidad de los hospitales de referencia, la probabilidad de que estos recurran a servicios externos de control de calidad se reduce, disminuyendo la probabilidad de seleccin de estos hospitales dentro de la muestra del estudio. Las deficiencias en el diseo (incorporacin voluntaria al estudio) no son subsanables pero podran ser controlables en el anlisis. En concreto, una liberacin de la lista de hospitales analizados por IASIST clasificados por tipo de gestin permitira conocer el grado de sesgo del estudio, permitindonos valorar su validez.

Es un tema recurrente a la hora de hablar de modelos de gestin el asunto de las perspectivas (Jnsson B. Ten arguments for a societal perspective in the economic evaluation of medical innovations. Eur J Health Econ 2009;10(4):357-9); la eleccin de una perspectiva del proveedor (anlisis de los costes y los beneficios que se dan dentro del campo de accin del proveedor santiario) a la hora de estudiar efectividad y eficiencia de un modelo de gestin sera vlida en el caso de que los dos modelos a comparar tuvieran tambin esa perspectiva (o, al menos, tuvieran la misma perspectiva) -ste sera el caso de comparar dos centros con diferentes modelos de gestin privada-. Lo que sucede es que al comparar modelos de gestin pblica con modelos de gestin privada (nos resistimos a utilizar la misma denominacin que el informe de IASIST, en funcin estricta de la relacin laboral) utilizando una perspectiva del proveedor estamos jugando con las reglas de los modelos de gestin privada, ignorando una parte de los beneficios y los costes esperables de un modelo de gestin pblica (aquellos costes y beneficios que, desde una perspectiva social, se produzcan fuera del mbito del proveedor -

por ejemplo, la mejora de la productividad laboral del paciente es un dato que cobra especial relevancia desde una perspectiva social pero puede tener una menor repercusin, o ser incluso nula, desde la perspectiva del proveedor). En todo el informe no se hace ni una referencia a este factor ni siquiera se considera como un posible sesgo.

Resultados y discusin. Uno de los problemas fundamentales que nos encontramos a la hora de valorar los resultados y las afirmaciones hechas en la discusin es un lastre que se arrastra desde el diseo metodolgico. La eleccin de variables como la Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) asimilndolas al concepto de adecuacin genera un problema, y es que su mayor utilizacin en centros de gestin privada puede verse influida por una falta de incorporacin al anlisis coste-efectividad de los costes indirectos para el paciente relacionados con su cuidado postoperatorio domiciliario en vez de ser cuidado (alimentado, no necesidad de absentismo laboral de cuidador,...) en el centro sanitario. Este es un ejemplo de la importancia que tiene considerar la perspectiva social respecto a la perspectiva del proveedor. Tener en cuenta la perspectiva del proveedor, donde los costes terminan en la puerta del hospital, hace que procedimientos que descarguen el coste en el entorno del paciente se vean beneficiados. An as, la ciruga mayor ambulatoria es una medida que se ha demostrado costo-efectiva en mltiples indicaciones y que ha supuesto una revolucin en la confeccin de los servicios quirrgicos hospitalarios y en la prevencin de eventos adversos como la infeccin nosocomial; sin embargo, en pocas situaciones se tiene en cuenta que la disminucin de costes derivada del no ingreso hospitalario no es sino una transferencia de los mismos al paciente y su familia. Cuando los centros de gestin privada realizan un estudio de evaluacin de esta metodologa de organizacin no tendran porqu computar esos gastos del paciente (al hacerse desde la perspectiva del proveedor), cosa que s estara obligada a ser hecha en una evaluacin con perspectiva social. Es por ello que, elegir indicadores que per se sean caractersticas de las perspectivas de un modelo de gestin puede no ser lo ms idneo [en resumen: la CMA es un indicador contrastado y de calidad, pero tal vez para otra comparacin]. Otro de los aspectos resaltados en los resultados es el relativo al peso medio de los Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD), mayor en los hospitales de gestin privada. Nos llama la atencin que, siendo ste uno de los aspectos de mayor inters en el estudio (dado que nos dara una estimacin del empaque de los pacientes tratados en cada sitio), no se responden preguntas como las siguientes: En qu centros hay ms incentivos para la codificacin de diagnsticos posteriormente convertibles en GRD? Quin codifica los GRDs en cada centro? Existe un menor peso de los GRD en los hospitales de gestin pblica estudiados con respecto a aquellos que quedan excluidos del estudio? Se han homogeneizado la codificacin, incentivos y otros aspectos a la hora de evaluar esta variable?

En todo el documento presentado por IASIST la palabra (o el concepto) equidad no aparece en ningn momento. Los servicios pblicos (y son muchas las voces que se empean en que los hospitales de gestin privada siguen siendo un servicio pblico) tienen como caracterstica fundamental la disminucin de las inequidades (entendidas como aquellas desigualdades injustas y evitables); no queremos pensar que este empeo por medir la eficiencia olvidndose de la equidad descansa en las afirmaciones de algunos economistas liberales de la escuela austriaca que defendan que ambos eran conceptos incompatibles e imposibles de conseguir a la vez; como mostraron Reipath et al en BMC Public Health (The fallacy of the equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. 2012), la equidad es un factor promotor de eficiencia de los sistemas sanitarios, aspecto que cobra mayor importancia si hablamos de sistemas pblicos. Otro de los aspectos ignorados por el informe es la funcin docente e investigadora de los centros. Dada la triple funcin de los hospitales en nuestro Sistema Nacional de Salud (asistencial, docente e investigadora), su importancia y los trasvases de recursos entre las tres, se crea con este anlisis un sesgo favorable a los hospitales exclusivamente asistenciales, ignorando los beneficios (no as los costes) que se derivan de estas actividades [hemos de recordar que las labores de investigacin tienen un retorno de la inversin especialmente alto, y que ese retorno repercute en el conjunto de la sociedad]. La interpretacin de los resultados y, especialmente, la publicacin (a bombo y platillo, mediante rueda de prensa con invitacin del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid) del ranking de hospitales, da a entender que la metodologa del estudio y sus resultados tienen una gran validez externa. Nada ms alejado de la realidad. Separar hospitales generales de los de referencia, tener en cuenta los mismos indicadores en cada uno o no hacer una muestreo exhaustivo o al menos representativo puede que mejoren o no afecten a la validez interna, pero desde luego suprimen cualquier atisbo de validez externa del estudio. Conclusiones. Cuando ms nos quejbamos de la falta de transparencia, que nos impide poder evaluar correctamente las experiencias de gestin llevadas a cabo en nuestro pas, aparece un informe que, bajo la virtud autoadjudicada de alumbrar con objetividad y datos un terreno ciertamente umbro, lo hace con una metodologa opaca y llena de sesgos que no aclara ninguno de los aspectos. La ausencia de datos desagregados (tanto de participacin como de resultados) imposibilita dar credibilidad o utilidad a alguna de las afirmaciones que se realizan en las conclusiones del trabajo. Afirmar que hay algunos de los hospitales de modelo GDA (Gestin con Derecho Administrativo) que consiguen resultados que los sitan entre los ms eficientes y no definir y caracterizar esos centros es una manera de tirar la piedra y esconder la mano, especialmente si esa frase se encuadra dentro de un contexto general de alabanza de las otras formas de gestin . Si los mismos resultados se pueden obtener con una relacin laboral de regida por el

derecho administrativo tal vez la causa de las diferencias encontradas en el estudio IASIST no sea la relacin laboral/modelo de gestin, sino otros parmetros (incluyendo la metodologa del propio estudio) que no parecen ser considerados por el estudio IASIST. En una prxima edicin de este informe (quin sabe si ser dentro de 5 aos o si las condiciones del entorno precisarn de apoyo bibliogrfico con anterioridad) tal vez sera deseable contar con un listado pormenorizado de los centros participantes y algunas de sus caractersticas (ms all de la media agregada de algunas de ellas), as como disponer de una declaracin de conflicto de intereses tanto de la organizacin que presenta el informe como de los autores individuales que se refugian bajo las siglas de IASIST (recordemos que la declaracin de conflicto de intereses sera obligatoria de tratarse de una revista, y no de un informe autoproducido). Tal vez los que escribimos este anlisis crtico tengamos un sesgo empirista, pero seguimos defendiendo la generacin de evidencia cientfica para la toma de decisiones ms basada en revistas con revisin por pares que en ruedas de prensa presentadas por colegas. Nuestra sensacin, una vez ledo y reledo el informe es que no se ha conseguido romper con la afirmacin realizada por Abelln y colaboradores (Abelln Perpin JM, Martnez Prez JE, Mndez Martnez I, Snchez Martnez FI, Garrido Garca S. Financiacin y eficiencia del sistema sanitario pblico de la Regin de Murcia. Consejo Econmico y Social. Coleccin Estudios Nmero 32. Murcia 2011 http://www.cesmurcia.com/estudios/estudios_32/ 0_Estudio_32.pdf) y recogida en el documento recientemente publicado por SESPAS (Posicionamiento de SESPAS sobre las polticas de privatizacin de la gestin de los servicios sanitarios. http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Posiciona.pdf): de los modelos de concesin administrativa sanitaria apenas se dispone de otros estudios que los publicados desde el entorno de las propias entidades implicadas, ms cercanos a la propaganda que al anlisis Para concluir con una anotacin positiva, simplemente aadir que nos alegramos de que se intente alumbrar con datos el oscuro escenario de la evaluacin de los diferentes modelos de gestin, pero pensamos que una evaluacin de procesos y decisiones con repercusiones poblacionales debera tener una amplitud de miras y una transparencia similares a las que deberamos exigir a los polticos encargados de la toma de dichas decisiones. Conflictos de intereses. Los autores declaramos no recibir fondo alguno de IASIST ni de su competencia por la realizacin de este informe.