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RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER

(suite)

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AUTRES RAPPORTS :
L'alcoolmie tait ngative. Des metabolites de cannabis ont t dcels dans le sang du dfunt. Des analyses effectues sur des prlvements au niveau du visage et des mains de Monsieur Hamel n'ont pas rvl la prsence de capsacine (poivre de Cayenne).

CIRCONSTANCES DU DCS :
Comme Mario Hamel est dcd la suite d'une intervention effectue par des agents du SPVM (SPVM), une enqute indpendante a t effectue par des agents de la Sret du Qubec de la Division des enqutes sur les crimes contre la personne de Montral. L'INTERVENTION POLICIRE Le sommaire de l'vnement Le rapport des enquteurs de la Sret du Qubec indique que le 7 juin 2011 vers 6 h 29, Mario Hamel s'est prsent chez un individu qu'il connaissait pour lui emprunter son vhicule. Devant un refus, Monsieur Hamel se serait fch, aurait profr des menaces et mme couru vers l'autre individu qui se serait rfugi dans son appartement et qui a dclar aux enquteurs que Mario Hamel aurait tent de lui ouvrir le dos avec un couteau . Ce tmoin a ajout que Mario Hamel avait 1.'air perdu, sur une autre plante... il avait pas l'air en boisson, juste en psychose... . En quittant les lieux, Mario Hamel a taillad le pneu arrire gauche du vhicule qu'il voulait emprunter. 6 h 35, des agents du SPVM ont reu un appel concernant un individu arm d'un couteau qui ventrait les sacs de poubelles et rpandait les ordures sur la rue Sainte-Catherine, prs de l'intersection de la rue Sainte-Elisabeth, pas trs loin du site de l'vnement dcrit plus haut. Selon les informations obtenues lors de l'appel, l'individu - Mario Hamel - semblait troubl mentalement. Quatre policiers sont intervenus auprs de lui, ils lui ont donn des ordres de lcher le couteau, mais il ne cooprait pas. Ils ont tent de le neutraliser avec du poivre de Cayenne, sans rsultat. Mario Hamel s'est alors lanc en direction des policiers; deux d'entre eux ont fait feu et Monsieur Hamel s'est effondr au sol. Des manuvres de ranimation ont t entreprises sur place et Monsieur Hamel a t transport au CHUM - pavillon Saint-Luc o en dpit des efforts de l'quipe mdicale, son dcs a t constat 7 h 20. La version des policiers impliqus Chacun des policiers impliqus dans l'intervention a fourni aux enquteurs un rapport crit de son implication. 6 h 35 le 7 juin 2011, quatre agents du SPVM bord de deux vhicules de patrouille ont reu un appel leur demandant de se rendre sur la rue Sainte-Catherine parce qu'un individu arm d'un couteau dchirait des sacs ordure placs sur le trottoir et rpandait les ordures sur la chausse. l'arrive d'un premier vhicule sur les lieux - moins d'une minute aprs l'affectation - les deux agents bord ont localis Mario Hamel et ds que celui-ci les a aperus, il a cach le couteau qu'il avait en main dans la poche arrire de son pantalon. Lorsque les agents sont descendus de la voiture, Mario Hamel a ressorti son couteau de sa poche et l'a point devant lui vers les policiers; les agents ont alors dgain leur arme de service et l'ont pointe vers Monsieur Hamel. Ils lui ont ordonn plusieurs reprises de lcher son couteau. Le second vhicule de patrouille est arriv sur place quelques instants plus tard au moment o les agents du premier vhicule avaient leur arme la main, pointe vers Mario Hamel. Un des agents de la deuxime voiture a reconnu Mario Hamel, qu'il avait connu le 23 mai prcdent par l'entremise d'un autre agent lors d'une patrouille mais dans des circonstances tout fait banales. Il a constat que Mario Hamel avait un couteau la main; il a jug que l'utilisation d'un bton tlescopique tait inapproprie dans ces circonstances et il a pris en main sa bonbonne de poivre de Cayenne pour avoir une autre option d'intervention. Il a cri cinq ou six reprises Mario, lche ton couteau! . Mario Hamel continuait de marcher en direction de la rue Saint-Denis et les quatre agents ont tent de le circonscrire en formant une demi-lune prs de lui. Il a ainsi parcouru une cinquantaine de mtres avant de s'engager sur la rue Saint-Denis o les policiers l'ont suivi, se tenant distance scuritaire soit environ cinq ou six mtres de lui. Mario Hamel longeait alors les btiments de l'Universit du Qubec Montral une heure o des passants circulaient dj; un peu plus loin sur la rue Saint-Denis, il y a l'entre du CHUM - pavillon Saint-Luc et les policiers ont jug que Mario Hamel reprsentait un danger potentiel pour les passants en raison de son comportement agressif et de son tat mental dsorganis.
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Mario Hamel marchait rapidement et une tentative de l'asperger de poivre de Cayenne a t effectue; malgr la pression nergique exerce sur le bouton de la bonbonne par le policier, le gaz n'a pas t expuls. Voyant le geste du policier, Mario Hamel lui a cri : " Approche pas ". Le policier a continu lui crier de lcher son arme; il a fait une deuxime tentative avec le poivre de Cayenne et une partie du jet a atteint Mario Hamel au visage. Aprs le jet de poivre, Mario Harriel avait les yeux exorbits et le visage crisp . Le policier a reconnu dans l'attitude de Mario Hamel les signes prcurseurs clairs d'une attaque en sa direction : ses paules se sont souleves et il a mont la main droite arme de son couteau la hauteur de son paule. Mario Hamel se trouvait alors sur le trottoir mais tout prs de la rue, trs prs du policier ( environ quatre mtres ou une seconde et demie selon lui et environ deux ou trois mtres selon deux autres agents), et le menaait de son couteau; c'est ce moment prcis que le policier a entendu trois ou quatre dtonations , les tirs de ses collgues. Un schma dessin par un des policiers impliqus et intgr dans son rapport d'intervention indique que les policiers taient dploys autour de Mario Hamel sur un arc de cercle couvrant plus ou moins 80 degrs au dernier moment de l'intervention. Ce dploiement est confirm par des images captes par des camras de surveillance : un policier l'extrmit de l'arc de cercle marche dans la rue une dizaine de mtres la droite de Mario Hamel, le second et le troisime sont un peu plus prs de lui vers l'arrire droit et le dernier marche sur le trottoir derrire Monsieur Hamel. Les images d'une autre camra situe plus loin sur la rue Saint-Denis montrent qu'aux derniers moments de l'intervention, un des policiers qui marchent dans la rue s'approche tout prs de Mario Hamel, s'en loigne de quelques pas puis revient tout prs; on voit alors Mario Hamel faire un geste puis tomber. Un des policiers se tient ce moment-l prs de l'difice de l'Universit du Qubec Montral et son angle de tir se situe vers la rue approximativement 20 degrs. Un policier a tir un premier coup, visant le tronc de Mario Hamel; ne sachant pas si le projectile l'avait atteint puisqu'il ne manifestait aucune raction, il a tir un second coup et il a vu le suspect s'effondrer au sol. Une ambulance a t demande en mme temps que les policiers prsents sur place voyaient une autre personne effondre sur le trottoir, plus loin de l'autre ct de la rue; atteinte par un projectile tir par l'un des policiers, cette personne allait dcder l'hpital environ huit heures plus tard (rapport d'investigation A-315380). Un des policiers a couru en direction de l'autre personne et une deuxime ambulance a t demande. Des manuvres de ranimation ont t entreprises sur les deux personnes qui ont t conduites en centre hospitalier, au CHUM - pavillon Saint-Luc pour Mario Hamel et l'Hpital Gnral de Montral pour l'autre victime. Un mdecin qui passait par l tout fait par hasard en se rendant au travail en vlo s'est arrt prs de Monsieur Hamel en offrant son aide et il a particip aux manuvres de ranimation avec les policiers et les premiers rpondants. Il a accompagn Monsieur Hamel dans l'ambulance. Un des policiers impliqus s'est charg de protger la scne de l'vnement jusqu' ce qu'il soit remplac et conduit l'hpital. Les quatre policiers impliqus dans cet vnement avaient tous onze annes ou plus d'anciennet au SPVM. La prise en charge des quatre agents impliqus compter de 6 h 40 le 7 juin 2011, un agent du SPVM s'est occup des quatre policiers impliqus dans la fusillade. Il a saisi les ceinturons et assur le suivi. Il a relev les policiers impliqus en leur donnant des directives, notamment de ne pas parler de l'vnement entre eux. Il a pris soin de l'tat de sant des policiers en s'assurant de les faire conduire dans d'autres hpitaux que ceux o les victimes avaient t conduites. Les techniciens-ambulanciers qui ont conduit les quatre agents l'hpital ont dclar l'enquteur qu'aucun change concernant les vnements qui venaient de se produire n'a eu lieu, que ce soit entre les policiers ou entre les techniciens-ambulanciers et les policiers. Les agents qui ont t conduits dans le mme hpital ont t spars les uns des autres pour viter tout contact entre eux. Trois des agents qui ont conduit les policiers impliqus leur domicile mais qui n'taient pas impliqus eux-mmes dans l'vnement ont dclar aux enquteurs qu'aucun fait relatif aux vnements qui venaient de se produire n'a t discut entre eux. Le quatrime agent n'a pas spcifi dans sa dclaration si des rvlations par son collgue sur l'vnement survenu plus tt avaient t faites ou non et la question ne semble pas lui avoir t demande par l'enquteur.
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Les tmoins Les enquteurs ont rencontr plusieurs tmoins et les dclarations de toutes ces personnes se recoupent; certaines dclarations sont toutefois plus pertinentes. Un premier tmoin a dclar aux enquteurs que tt le matin du 7 juin 2011, il a vu sur la rue Sainte-Catherine un individu qui parlait tout seul lacrant les sacs ordures placs sur le trottoir et les vidant dans la rue. Il a ajout qu'un citoyen aurait demand du deuxime tage au gars avec le couteau d'arrter de faire du bruit. L'homme au couteau lui aurait rpondu de venir en bas, qu'il allait lui rgler son problme en lui montrant son couteau. Les policiers sont arrivs sur les lieux peu aprs. L'homme au couteau se dirigeait vers la rue Saint-Denis et le tmoin n'a pas vu ni entendu ce qui s'est pass par la suite. Un deuxime tmoin qui disait connatre Mario Hamel a dclar aux enquteurs que celui-ci se serait disput avec son ex-conjointe concernant leurs enfants et qu'il aurait t en route pour tirer son ex-conjointe. Lors d'une deuxime rencontre avec les enquteurs, il a ajout dans une dclaration crite qu'il avait vu Mario Hamel la veille des vnements, que ce dernier tait trs agressif et avait consomm du "crack" le soir prcdent. Le matin de l'incident, il a vu Mario Hamel qui venait apparemment de se chicaner au tlphone avec la mre de ses enfants et il aurait cri qu'il voulait aller tuer cette dernire. Il a ensuite vu Monsieur Hamel menacer quelqu'un avec un couteau prs de l'organisme "Le Sac Dos". La suite de sa dclaration concerne les faits survenus sur les rues Sainte-Catherine et Saint-Denis. Les dclarations crites fournies aux enquteurs par trois autres tmoins corroboraient les faits survenus sur la rue Sainte-Catherine le 7 juin 2011 et l'une de ces personnes a ajout que l'individu (agissait) comme s'il essayait de les poignarder . Selon lui, les policiers lui ont dit plus de quinze fois de jeter son couteau. Un autre tmoin travaillait la rsidence o tait hberg Mario Hamel, une maison de chambres relie l'Accueil Bonneau. Il connaissait Monsieur Hamel depuis que ce dernier habitait cet endroit, soit environ deux ans. Selon ce tmoin, Mario Hamel tait agressif avec lui depuis quelque temps. Il dtenait des informations lui faisant croire que Mario Hamel avait consomm des stupfiants toute la fin de semaine passe; selon lui, Monsieur Hamel tait bipolaire, mais il ne prenait aucun mdicament pour se soigner. Il ne connaissait pas son mdecin. Ce mme tmoin a dclar par crit aux enquteurs que le 7 juin 2011, il est entr au travail vers 6 h. En faisant sa tourne des tages, il a vu que la porte de l'appartement de Mario Hamel tait pleine de graffitis. Vers 6 h 30, il a vu Mario Hamel quitter l'immeuble mais ce dernier n'a pas voulu lui parler, prtextant qu'il n'avait pas le temps. Un voisin de palier qui connaissait Mario Hamel depuis environ un an et demi a galement dclar par crit aux enquteurs qu'il a t tmoin de nombreuses crises de celui-ci. Environ une semaine et demie avant les vnements dcrits dans ce rapport, Mario Hamel est venu le voir et l'a menac la pointe du couteau parce qu'il voulait des cigarettes. Il l'a vu la dernire fois le 6 juin 2011 en soire et il semblait correct . La scne de l'intervention policire et sa chronologie L'intervention policire a t capte par des camras de surveillance de l'Universit du Qubec Montral et les images confirment les dclarations des policiers et des tmoins. On voit sur les enregistrements un individu renverser les poubelles alors qu'il circule sur la rue Sainte-Catherine prs de l'intersection de la rue Sanguinet; il est arm d'un instrument avec lequel il lacre les sacs de poubelle et en rpand le contenu sur le trottoir et jusqu'au milieu de la rue. Des gens circulent - pied, en fauteuil roulant, en vlo et en voiture - souvent en zigzaguant travers les dtritus qui jonchent la rue. On voit trs bien Mario Hamel ranger son couteau dans la poche arrire gauche de son pantalon l'arrive du premier vhicule de police; on le voit aussi mettre la main dans sa poche et ressortir le couteau lorsque les agents descendent du vhicule qu'ils ont immobilis en travers de la chausse quelques mtres devant Mario Hamel qui marche sur le trottoir. Quand les agents voient Mario Hamel ouvrir la lame de son couteau pliant, ils dgainent leur arme de service et la pointent vers lui. On peut constater sur les images que les policiers et Mario Hamel discutent quelques secondes. Monsieur Hamel recommence ensuite marcher et environ cinquante secondes aprs l'arrive de la premire voiture, on voit arriver le deuxime vhicule de patrouille qui dpasse le premier d'une quinzaine de mtres et s'immobilise un peu plus loin, tout juste avant que Mario Hamel atteigne l'intersection de la rue Saint-Denis. Les agents en descendent leur tour et sortent leur arme de service, quelques secondes avant que Mario Hamel s'engage sur la rue Saint-Denis, les quatre policiers le suivant une distance de plusieurs mtres.
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Les images des camras de surveillance permettent d'tablir assez prcisment la squence des vnements; il s'coule : entre la premire image du premier vhicule de patrouille et le moment o les policiers en descendent, vingtet-une secondes; entre la premire image du premier vhicule et la premire image du deuxime, cinquante secondes; six secondes entre la premire image du deuxime vhicule et le moment o les agents en descendent; cinq secondes plus tard, Mario Hamel s'engage sur la rue Saint-Denis; il apparat pour la premire fois sur les images d'une seconde camra de surveillance trente-trois secondes plus tard mais on perd les images lorsqu'il passe derrire un obstacle; il tombe sur le trottoir vingt-trois secondes aprs la premire image de lui capte par cette camra et la scne telle qu'elle est capte par la camra de surveillance la plus rapproche est presque totalement cache par l'obstacle (un mur) derrire lequel passent Mario Hamel et les policiers. Toutefois, une autre camra de surveillance place beaucoup plus loin vers le sud a capt les vingt-cinq dernires secondes de l'intervention. L'horodateur de cette camra n'tait toutefois pas synchrone avec celui des deux premires camras, qui taient synchrones entre eux.

Entre le moment o le premier vhicule apparat sur les images et le moment o Mario Hamel tombe sur le trottoir, il s'est coul un peu moins de deux minutes. Pendant ce temps, Mario Hamel a franchi un peu plus d'une centaine de mtres, sur les rues Sainte-Catherine et Saint-Denis. On voit sur les images de nombreux passants et vhicules circulant proximit de l'intervention qui se termine prs d'une entre de l'Universit du Qubec Montral. Les projectiles tirs par les policiers Le dcompte des cartouches contenues dans les armes des policiers impliqus effectu par les enquteurs indique que trois projectiles ont t tirs lors de l'intervention. Les deux projectiles tirs par l'un des agents qui a fait feu sur Mario Hamel ont manqu leur cible. Selon les expertises effectues, un de ces projectiles - tir par le policier qui tait une des extrmits de l'arc de cercle form par les quatre policiers - a ricoch sur le trottoir et il a atteint le passant sur le trottoir de l'autre ct de la rue, une cinquantaine de mtres plus au sud. On n'a pas retrouv le cur (de plomb) de l'autre projectile mais sa chemise cuivre a t retrouve par les enquteurs prs du corps du passant atteint par l'autre projectile, ce qui laisse supposer que le projectile a heurt une structure pas trs loin du passant. Celui qui a atteint Mario Hamel provenait de l'arme d'un policier situ dans la rue, l'a transperc et a heurt le mur de bton prs du trottoir, du ct du btiment de l'Universit du Qubec Montral o il a t rcupr. L'entranement au tir Le tir au pistolet fait appel la dextrit fine et cette habilet peut disparatre en situation de stress extrme, comme lorsqu'il faut tirer sur un individu menaant dans le but de le neutraliser. Il est par ailleurs vident d'aprs les images des camras de surveillance que Mario Hamel n'tait pas immobile quand le premier policier a fait feu sur lui. Le policier qui a tir deux fois et qui a rat sa cible se trouvait quelques mtres de Monsieur Hamel. Les policiers doivent s'entraner au tir de faon rgulire, selon des normes mises en place par les corps de police. Tirer sur une cible est une chose, tirer sur une personne en est une autre. La section 2.1.2 du Guide des pratiques policires publi par la Direction des affaires policires et de la prvention de la criminalit du ministre de la Scurit publique du Qubec prcise au point E.l : ...Le corps de police s'assure galement que ses policiers reoivent la formation et l'entranement ncessaires l'utilisation de leurs armes, sous la supervision d'un moniteur accrdit par l'Ecole nationale de police du Qubec. Le Guide prcise galement au point E.2 : Le directeur d'un corps de police s'assure que tous les policiers qui il remet une arme de service ou de support se requalifient au moins une fois l'an, selon les normes tablies par l'cole nationale de police du Qubec. Des documents obtenus par le soussign indiquent que les agents du SPVM sont impliqus dans la majorit - environ 80 % - des changes de coups de feu avec des suspects qui surviennent chaque anne mais qu'ils ont le taux de qualification le plus bas parmi les policiers du Qubec. Le taux de qualification au pistolet pour les patrouilleurs du SPVM tait d'environ 98 % au dbut des annes 2000 mais il est tomb 43 et 56 % pour les deux dernires annes de la dcennie. Des problmes de fermeture de salles de tir pour cause de bris ou problmatiques techniques ainsi qu'un manque relatif d'instructeurs ont expliqu en partie ces faibles taux de qualification.
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Par ailleurs, le taux d'absence aux sances de qualification de tir en raison du manque de personnel, de prsence la cour ou pour d'autres raisons avoisine les 20 % et comme il ne semble pas y avoir de consquence au niveau interne quant la non-qualification au tir, certains officiers et agents seraient tents de prendre les choses plus lgrement. Les problmatiques de l'entranement au tir et de la qualification des policiers reprsentent une situation demandant une amlioration significative et rapide. Les policiers blesss dans d'autres incidents Au cours de l'anne 2012, au moins deux agents ont t blesss par des individus qu'ils tentaient de neutraliser. Un policier du SPVM a t bless quand il a reu des coups de couteau au cours d'une intervention dans le mtro de Montral et un agent de la Sret du Qubec a t trs grivement bless l'arme blanche lors de l'intervention de neutralisation d'un individu Rimouski. Les interventions auprs d'individus arms d'un couteau sont dangereuses et il n'est pas question d'envisager de demander aux policiers de recourir des mthodes qui mettraient leur scurit ou leur vie en danger. Le soussign estime toutefois qu'il est possible de mettre sur pied des mthodes d'intervention scuritaires pour les policiers et pour les passants pouvant se trouver prs du thtre d'intervention et permettant de minimiser les lsions la personne neutraliser. Les alternatives l'utilisation de l'arme feu Dans le contexte d'une intervention policire se droulant au milieu de passants au centre-ville de Montral, la question de l'utilisation d'une arme intermdiaire est trs pertinente. Un des policiers arrivs sur les lieux dans la deuxime voiture de patrouille a estim qu'une arme intermdiaire pouvait tre utilise. Il a ralis que le bton tlescopique n'tait pas l'arme de choix face un individu arm d'un couteau mais que le poivre de Cayenne pouvait tre utile et il a fait deux tentatives en ce sens. Bien avant de tirer un projectile d'arme feu quand il tait vident qu'il fallait viser la masse , ce qui dans le cas prsent s'est avr mortel pour deux personnes, l'utilisation d'une arme impulsion lectrique plus tt au cours de l'intervention aurait pu constituer une alternative, surtout quand on considre que les policiers ont suivi Mario Hamel dans la rue pendant une trentaine de secondes et sur plusieurs dizaines de mtres. Mme si elle est dcrie par plusieurs, l'arme impulsion lectrique (connue aussi sous le nom de pistolet Taser ) peut offrir une alternative l'arme feu dans certaines circonstances. Elle ne peut assurment pas remplacer l'arme feu dans la totalit des situations. Cependant, elle peut s'avrer un outil extrmement utile, notamment dans le prsent cas o les policiers se sont trouvs derrire l'individu neutraliser durant une priode de temps assez longue pour permettre une intervention. Une fentre d'opportunit s'ouvrait en effet pour les policiers quand Monsieur Hamel s'est engag sur la rue SaintDenis; il marchait rapidement mais les agents le suivaient d'assez prs et il devenait de plus en plus vident, tant donn que Monsieur Hamel tenait un couteau et ne rpondait pas aux ordres, qu'il allait falloir le neutraliser. L'arme impulsion lectrique s'utilise distance de quelques mtres, elle provoque l'immobilisation du sujet pour une priode permettant sa neutralisation complte et mme si elle est souponne d'avoir caus des dcs, elle ne peut tre plus nocive qu'une arme feu. Utilise proximit de passants dont il n'est pas possible de contrler les alles et venues, elle peut viter de faire des victimes collatrales , comme cela s'est produit le 7 juin 2011. Depuis ces vnements, le SPVM a ajout quatre armes impulsion lectrique l'inventaire mis la disposition de ses agents. L'intervention policire arme Tirer sur un criminel qui fait feu lui-mme en direction des policiers ou d'une autre personne est une chose. Tirer avec une arme feu sur une personne visiblement perturbe mentalement en est une autre. Il est facile de prtendre aprs coup que les policiers auraient d agir autrement. Il faut toutefois se rappeler plusieurs lments importants : l'action se droule au centre-ville de Montral, une heure o des passants circulent dj dans les rues; dans un contexte o un individu visiblement perturb mais arm se dplace rapidement et menace les policiers sans rpondre aux demandes de se dsarmer;
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toute la scne se droulant prs de l'entre d'une universit et quelques dizaines de mtres de l'entre d'un hpital important.

LES ANTCDENTS MDICAUX DE MARIO HAMEL Le dossier mdical de Mario Hamel l'Hpital Maisonneuve-Rosemont indique que celui-ci a t hospitalis 31 jours en 1997 en raison d'une psychose toxique probable; des troubles de personnalit avaient alors t mis en vidence (personnalit limite avec des traits antisociaux). En 2003, lors d'une valuation effectue pendant une hospitalisation l'Institut Philippe-Pinel avant sa comparution en cour sous des accusations d'avoir profr des menaces de mort, il tait apparu au psychiatre que ...la pathologie qu'il (Mario Hamel) prsente, d'intensit psychotique, fausse le jugement de Monsieur, perturbe la prise qu'il a sur la ralit, l'empche d'apprcier le bien du mal, le lgal de l'illgal. Le psychiatre ajoutait au terme de son valuation : ...Advenant que Monsieur soit trouv non criminellement responsable des dlits imputs, un mandat de dtention devrait tre dcid pour l'Hpital Douglas. Reconnu par le tribunal non responsable pour cause de trouble psychiatrique, Mario Hamel. a t par la suite admis l'Hpital Douglas le 27 juin 2003. Il y est rest jusqu' sa comparution devant la Commission d'examen (des troubles mentaux), laquelle a dcid de le librer sans condition le 15 juillet 2003, tenant compte, selon le rsum de 'hospitalisation dict par le psychiatre, ...de sa non-reconnaissance d'un trouble de personnalit et de sa non-motivation pour un suivi psychothrapique. Mario Hamel est rest ensuite quelques semaines l'hpital pour pouvoir faire les dmarches ncessaires en vue de se trouver un logement. Malgr les explications et les encouragements de l'quipe mdicale, il a refus l'ide d'un suivi psychothrapique et l'ide d'un traitement psychopharmacologique. Selon la note de dpart, il ne prsentait pas de symptmes psychotiques actifs. l'item Diagnostic final , le psychiatre a not : Trouble de personnalit narcissique. A sans doute prsent lors de son hospitalisation (prcdente) une dcompensation psychotique, mais ds son transfert l'Hpital Douglas, les symptmes psychotiques avaient disparu de faon spontane sans traitement psychopharmacologique. Dans son rapport adress le 9 juillet 2003 la Commission d'examen (des troubles mentaux), le psychiatre spcifiait : ...Je crois que ce patient pourrait bnficier d'une libration conditionnelle et je proposerais comme condition qu 'il suive un programme pour hommes prsentant des problmes d'agressivit et de violence. Monsieur Hamel refuse catgoriquement tout traitement antipsychotique ou psychiatrique et je ne vois pas actuellement d'lments permettant de dfendre une obligation de traitement ou de suivi psychiatrique. Son trouble de personnalit amplifi par sa consommation probablement assez rgulire de cannabis et sa consommation probable quoique sporadique d'autres substances supprimaient son autocritique. Mario Hamel n'a jamais reconnu son trouble de personnalit et quoiqu'il ait accept plusieurs annes auparavant d'tre admis l'hpital et de rencontrer des psychiatres, il n'a jamais accept d'entreprendre une psychothrapie ni de prendre une mdication. Mario Hamel avait donc une longue histoire de troubles mentaux et bien qu'elle ait t souvent tumultueuse, sa relation conjugale l'encadrait relativement efficacement. Son couple s'est bris en 2009 et aprs ce temps, Monsieur Hamel avait connu une existence plutt marginale, parfois en itinrance; il habitait depuis quelque temps dans une maison de chambres relie l'Accueil Bonneau et vivait de prestations de la scurit du revenu. Selon un tmoin, il utilisait son argent surtout pour se procurer de la drogue. LES SOINS PSYCHIATRIQUES ET LES SERVICES PSYCHOSOCIAUX REQUIS DANS LA COMMUNAUT La situation sociale des personnes prsentant des troubles mentaux Les personnes aux prises avec des problmes mentaux peuvent vivre dans des milieux sociaux trs varis, entre autres :
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certaines vivent en famille - une famille plus ou moins largie - et bnficient ainsi d'un encadrement et d'un support assez rapproch; certaines vivent seules, parfois en contact plus ou moins troit avec des membres de leur famille ou des amis et parfois compltement isoles; d'autres vivent en famille d'accueil ou en ressource intermdiaire, avec ou sans contact avec des proches et avec un milieu social plus ou moins largi; un petit nombre de personnes qui prsentent des troubles mentaux trs svres interdisant leur rinsertion dans la socit vivent de faon permanente ou quasi permanente en institution; selon des donnes transmises au soussign et provenant de sources fiables (RAPSIM, Rseau d'Aide aux Personnes Seules et Itinrantes de Montral, 2008), le nombre de personnes qui ont t en situation d'itinrance Montral pendant au moins une partie de l'anne 2005 tait estim 30 000 personnes dont beaucoup prsentaient d'importants problmes de sant concomitants; on estime qu'environ 30 50 % prouvaient des troubles de sant mentale et 10 % prsentaient des troubles mentaux graves. Plus de 50 % des personnes itinrantes et atteintes de troubles mentaux auraient aussi des problmes de dpendance (Weinred et coll, 2005).

L'tat mental de la plupart de ces personnes peut fluctuer dans le temps et l'intensit des perturbations engendres par un stress, la cessation ou une modification de la mdication, la consommation de substances ou l'volution de leur maladie peut les rendre dysfonctionnelles des degrs divers et l'occasion, les rendre dangereuses pour ellesmmes ou pour autrui. Toutefois, il est inhabituel que des perturbations importantes surviennent trs rapidement - par exemple dans l'espace de quelques heures ou quelques jours - dans l'tat mental des personnes souffrant de troubles mentaux graves; un intervenant averti peut gnralement discerner les premiers signes d'une dtrioration de l'tat mental d'une personne et l'accompagner auprs des professionnels indiqus ou prendre les mesures ncessaires pour que les soins requis par son tat lui soient prodigus. Les dclarations fournies par certains tmoins confirment que les altrations de l'tat mental de Mario Hamel se sont produites sur plusieurs jours et qu'il aurait t possible, en faisant appel un intervenant oeuvrant dans la communaut, de modifier le cours des choses et possiblement de prvenir les vnements du 7 juin 2011 ainsi que le dcs de deux personnes. Dans le domaine de la sant physique, plusieurs mesures ont t mises en place pour supporter domicile ou dans la communaut les patients aux prises avec des problmes majeurs de sant : qu'on pense seulement aux infirmires pivots dans des domaines comme Poncologie, la cardiologie, le diabte ou la pneumologie pour n'en nommer que quelques-uns. Des services semblables doivent tre mis en place pour les personnes aux prises avec des problmes graves de sant mentale et ils doivent tre des services de proximit en raison de la vulnrabilit extrme et de la dangerosit possible que peut prsenter la clientle dans des situations de crise. Ces services doivent tre offerts sur le terrain et les intervenants doivent tre disponibles et en mesure de se dplacer au domicile des patients pour effectuer un suivi aussi rgulier que demande leur condition. Ces services doivent tre modulables et variables pour que les intervenants soient en mesure de dtecter les signes prcurseurs d'une dtrioration menaante de l'tat mental de leurs patients et ils doivent prsenter un caractre permanent puisque la condition des patients est chronique. Les programmes mis en place doivent galement prvoir un hbergement stable aux personnes vivant en itinrance puisqu'un projet rcent - Projet Chez soi - support par la Commission de la sant mentale du Canada et inspir d'un programme instaur dans les annes 90 New York a dmontr que des services adapts pour la clientle itinrante prsentant des problmes graves de sant mentale permettaient d'amliorer trs sensiblement la situation sociale et la sant mentale de cette clientle tout en rduisant terme les cots relis l'hospitalisation et l'incarcration. Certains services mis en place L'quipe Urgence Psychosociale-Justice (UPS-J) a le mandat d'viter la judiciarisation des personnes qui ont un problme de sant mentale, une dficience intellectuelle ou des troubles envahissants du dveloppement. UPS-J est aussi l'instance rgionale dsigne pour estimer la dangerosit d'une personne, en lien avec son tat mental, conformment la Loi sur la protection des personnes dont l'tat mental prsente un danger pour elle-mme ou pour autrui (Loi P-38.001). UPS-J offre un service d'intervention d'urgence sur l'ensemble du territoire montralais ses diffrents partenaires (services de sant et de services sociaux, SPVM, scurit publique, rseau communautaire, etc.). UPS-J intervient auprs des personnes de 14 ans et plus, dans un dlai d'environ 20 minutes sur les lieux de l'vnement, que ce soit dans leur milieu de vie, dans un organisme communautaire ou au poste de police. UPS-J offre aussi un service conseil professionnel pour assister la Cour dans l'orientation clinique et lgale des personnes accuses.
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L'quipe mobile de rfrence et d'intervention en itinrance (EMRII) est une quipe compose d'intervenants du Centre de sant et de services sociaux Jeanne-Mance et de policiers du SPVM. Selon le document lectronique mis en ligne par le SPVM, cette quipe ralise du travail de proximit pour rejoindre des personnes itinrantes ou risque de le devenir qui sont rgulirement l'objet d'interventions policires afin de les rfrer des services en fonction de leurs besoins dans le but de favoriser leur rinsertion. Parmi les objectifs de cette quipe, on retrouve : soutenir les patrouilleurs dans la comprhension de la ralit des personnes en situation d'itinrance; favoriser des actions policires congruentes.

Autant PUPS-J que l'EMRII sont sous la responsabilit du CSSS Jeanne-Mance et les deux quipes sont trs utiles pour les intervenants oeuvrant dans la communaut, selon leur propre avis. L'histoire rcente de la situation des soins psychiatriques en dehors des centres hospitaliers Jusqu'aux environs de l'anne 1960, une personne prsentant un trouble de sant mentale significatif aurait probablement t place en institution psychiatrique long terme. Les choses se droulaient alors ainsi pour de multiples raisons : entre autres, l'habitude et les prjugs entretenus envers les personnes souffrant de maladie mentale ainsi que la ngation de leurs droits, le manque de ressources spcialises en sant mentale et l'inefficacit relative des traitements mdicaux disponibles jusqu'aux annes 50. Durant les cinquante annes coules depuis 1962, plus de 16 700 lits ont t ferms dans les institutions et les dpartements de psychiatrie au Qubec. Il est toutefois reconnu que les ressources mises en place pour les personnes ayant besoin de soins psychiatriques l'extrieur des hpitaux ont t nettement insuffisantes. De nouvelles mesures d'aide pour la Ville de Montral Le 25 mai 2012, accompagn du maire de Montral, le ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec annonait que diffrentes mesures seraient mises en plac Montral afin d'amliorer l'offre de service aux personnes itinrantes ou prsentant des problmes de sant mentale. Selon le site Portail Sant Montral, Une quipe de soutien en urgence psychosociale sera mise en place de concert avec le Centre de sant et de services sociaux Jeanne-Mance et le SPVM. Cette formule permettra de venir en aide des personnes en crise, notamment en situation d'itinrance, de perturbation de l'tat mental ou de ds affiliation sociale. Tous les jours, de 16 heures minuit, un intervenant social et un policier circuleront dans le mme vhicule et pourront appuyer les patrouilleurs qui en ressentiront le besoin lors de leurs interventions. Ainsi, les intervenants de l'quipe de soutien pourront diriger la personne en crise vers la ressource pouvant le mieux lui venir en aide, que ce soit dans le rseau public ou dans le rseau communautaire. Deux quipes de suivi intensif dans le milieu seront implantes, la premire au Centre de sant et de services sociaux de la Montagne, en collaboration avec le Centre universitaire de sant McGill et l'Hpital St-Mary, et la seconde au centre de sant et de services sociaux Lucille-Teasdale, en collaboration avec l'Hpital Maisonneuve-Rosemont, afin d'aider des personnes prsentant des troubles mentaux graves, qui peuvent parfois tre devenues itinrantes ou se diriger vers la rue. Mentionnons galement que le ministre de la Sant et des Services sociaux, en collaboration avec l'Agence de la Sant et des Services sociaux de Montral, continuera de dvelopper des quipes de suivi intensif dans le milieu et son analyse de plusieurs autres projets comme celui prsent par le Centre de sant et de services sociaux Jeanne-Mance et le Centre hospitalier universitaire de Montral. Ce type d'intervention se dploiera proximit des lieux frquents par ces personnes, dans le primtre largi du centre-ville de Montral. Par un meilleur travail en amont, on pourra viter une dtrioration de l'tat de sant des personnes en cause, avec le risque d'hospitalisation qui s'ensuit. Les limites d'intervention d'une quipe de soutien en urgence psychosociale La prvention et le dpistage prcoce de la dtrioration de la sant des personnes pour diminuer le taux d'hospitalisation et viter que la situation dgnre au point de compromettre la scurit physique de ces personnes, de leurs proches et du public sont les moyens d'viter des drames comme celui qui a men au dcs de Mario Hamel.
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Le futur dira si les mesures annonces auront un impact significatif et soutenu sur les difficults rencontres lors de la prise en charge des personnes prsentant des comportements violents lorsqu'elles sont en proie des perturbations d'ordre mental induites par la maladie ou par l'usage de substances psychotropes. Toutefois, lors des vnements dcrits dans ce rapport et survenus autour de 6 h 30, il est vident qu'une quipe dont il est prvu qu'elle opre de 16 heures minuit n'aurait pas t disponible. En supposant toutefois qu'elle l'ait t, il est improbable que ses membres aient eu le temps de se dplacer sur les lieux pour supporter l'action des policiers impliqus puisque toute l'intervention a eu lieu en moins de deux minutes. Si une action pouvant avoir une influence sur les vnements dcrits dans ce rapport tait possible, il aurait fallu qu'elle se tienne bien en amont de ces vnements, bien avant que Mario Hamel se trouve devant des policiers pointant leur arme sur lui. Plusieurs vnements survenus dans les annes passes indiquent la, ncessit d'un effort majeur faire pour viter qu'une situation comme celle du 7 juin 2011 dgnre au point o il n'y a ventuellement plus d'alternative que de tirer avec une arme feu sur une personne visiblement perturbe mentalement. CONCLUSION : Dcs violent. RECOMMANDATIONS : Je recommande au ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec, en collaboration avec l'Agence de la sant et des services sociaux de Montral, de mettre en place des services psychosociaux adapts pour que les personnes atteintes de problmes de sant mentale ou de toxicomanie bnficient dans la communaut du suivi et des services de l'intensit et du type correspondant leur situation et pour que l'arrimage entre les services de premire ligne et les services spcialiss fassent l'objet d'une coordination soutenue et rigoureuse. Afin d'viter la judiciarisation des personnes ayant des troubles mentaux, je recommande au ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec, en collaboration avec l'Agence de la sant et des services sociaux de Montral, d'accrotre les quipes mobiles d'intervenants spcialiss pour soutenir les policiers et les patrouilleurs qui interviennent auprs des personnes en situation d'itinrance ou des personnes qui ont un problme de sant mentale ou de toxicomanie. Je recommande l'cole nationale de police du Qubec de poursuivre ses recherches afin de proposer, le cas chant, de nouvelles stratgies et tactiques policires spcifiques l'intervention auprs de personnes violentes et en situation de crise. Je recommande l'cole nationale de police du Qubec d'actualiser les standards de requalifcation en matire de tir pour les policiers, en tenant compte de la dynamique d'une confrontation arme, et ce, pour consolider leurs capacits ragir sous stress. Je recommande au Service de police de la Ville de Montral d'quiper plus d'agents et de vhicules de patrouille d'armes intermdiaires comme l'arme impulsion lectrique, tout en s'assurant de politiques d'utilisation rigoureuses ainsi que de l'obligation d'appeler une ambulance ds que la possibilit d'utiliser une arme impulsion lectrique est souleve. Je recommande au Service de police de la Ville de Montral de prendre les mesures ncessaires pour que son personnel policier bnficie des meilleures conditions d'entranement au tir, incluant le tir en situation de stress, sous la forme de sessions d'entranement auxquelles la participation obligatoire minimale est dtermine pour respecter les normes en vigueur quant la frquence et l'intensit et que le tout soit fait dans des conditions optimales.

i Brochu, m.d. Torone^nvestigateur

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