Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

Escola Nacional de Cincias Estatsticas

Fatores associados com a mortalidade por cncer do colo do
tero, no Estado do Rio de Janeiro, no perodo de 2007 a 2009.





Renata da Cruz Pereira
e
Stella Cipriano Queiroz







Orientador: Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva

Co-orientadora: Karina Cardoso Meira







Rio de Janeiro, Julho de 2012.

II

Fatores associados mortalidade por cncer do colo do tero,
no Estado do Rio de Janeiro, no perodo de 2007 a 2009.






Renata da Cruz Pereira
e
Stella Cipriano Queiroz








Monografia apresentada Escola
Nacional de Cincias Estatsticas, como
parte dos requisitos necessrios
obteno do grau de Bacharel em
Estatstica.












Orientador: Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva

Co-orientadora: Karina Cardoso Meira






Rio de Janeiro, Julho de 2012.

III












P436f Pereira, Renata da Cruz
Fatores associados mortalidade por cncer do colo do tero, no Estado do Rio de
Janeiro, no perodo de 2007 a 2009 / Renata da Cruz Pereira, Stella Cipriano Queiroz .

Rio de Janeiro, 2012.
72 f.
Inclui referncias, anexos e apndice.
Orientador: Prof. Dr. Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva.
Coorientador: Prof. Dr. Karina Cardoso Meira.
Monografia (Graduao em Cincias Estatsticas) Escola
Nacional de Cincias Estatsticas.
1. Estatstica matemtica. I. Queiroz, Stella Cipriano. II. Silva, Cosme
Marcelo Furtado Passos da. III. Meira, Karina Cardoso. IV. Escola Nacional de
Cincias Estatsticas (Brasil). IV. IBGE. V. Ttulo.
CDU: 519.2







IV
Folha de Exame



Fatores associados com a mortalidade por cncer do colo do
tero, no Estado do Rio de Janeiro, no perodo de 2007 a 2009.




Renata da Cruz Pereira
e
Stella Cipriano Queiroz




Monografia apresentada Escola
Nacional de Cincias Estatsticas,
como parte dos requisitos necessrios
obteno do grau de Bacharel em
Estatstica.



Aprovada em______de_________________de 2012.



BANCA EXAMINADORA


Prof. Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva
Doutor em Engenharia Biomdica COPPE / UFRJ



Prof.
a
Karina Cardoso Meira
Mestre em Sade Pblica ENSP / FIOCRUZ



Prof.
a
Renata Pacheco Nogueira Duarte
Mestre em Estatstica USP / SP


V











































Aos nossos familiares,
Com todo carinho
Dedicamos.


VI
AGRADECIMENTO (Renata)


Primeiramente a Deus, por mais uma conquista, pelos meus erros e acertos. A tudo,
dai graas.
Aos meus pais, Edson Pereira e Lindenalva Pereira, e minha irm Roberta Pereira,
pelo apoio nas minhas decises, pelo o amor, carinho e pacincia em todos os momentos,
principalmente nas dificuldades. Obrigada pelo amor sem medidas, vocs so a razo da
minha vida.
Ao meu namorado e pai do meu beb, Vinicius Flammarion, pela compreenso na
minha ausncia, devido s horas dedicadas aos estudos e por todo carinho dedicado a mim.
O seu apoio foi fundamental para que eu pudesse suportar tudo. Tambm dedico esta
vitria a voc.
A todos da minha famlia que sempre torceram por mim e me ajudaram no que foi
preciso.
Aos meus amigos que de alguma maneira ajudaram para esta realizao. Em
especial minha amiga Vernica, que foi fundamental na minha formao desde o ensino
fundamental, onde estudamos juntas, at o apoio na faculdade.
minha amiga Sumaia, pela a pacincia e horas dedicadas a mim e minha irm
na poca do vestibular, nas horas do choro por causa das provas e na compreenso da
minha ausncia. Su, voc fez parte do incio dessa jornada.
Ao meu professor e orientador Cosme Marcelo, pela pacincia, carinho, amizade,
risadas e conversas na sala de aula e pela contribuio na minha formao profissional nas
aulas de planejamento de experimentos e na orientao do trabalho final.
mestre em sade pblica Karina Meira, pela sua dedicao ao trabalho, pelos
esclarecimentos das dvidas, orientao e competncia nas tomadas de deciso.
amiga e parceira de trabalho Stella, por sua compreenso, pacincia, carinho e
dedicao ao nosso trabalho, neste perodo de gravidez. Este trabalho s pode ser realizado
por causa do seu desempenho, pois sozinha no conseguiria.
Aos professores e funcionrios da Escola Nacional de Cincias Estatstica, em
especial professora Renata Duarte, pela pacincia em me ouvir nos momentos difceis da
minha vida, e tia Neuza, pelo seu carinho e ateno no s comigo, mas com todos os
alunos.

VII
amiga Lvia, por todas as dificuldades, desesperos e alegrias que passamos
juntas na ENCE. Hoje a vitria tambm sua, pois lutamos por um sonho, conseguimos
superar cada obstculo e estamos colhendo bons frutos, cada uma no seu tempo.
No posso esquecer dos amigos Natalie, Bianca, Suelen, Thas, Silvana, Monique,
Fernanda, Samir, Vicente, Thallys e rica, que tambm passaram por esta luta e
dificuldades na faculdade ao meu lado. Vocs foram fundamentais nesta minha trajetria
na ENCE.
Enfim a todos que de alguma forma contriburam para este acontecimento.


VIII
AGRADECIMENTO (Stella)

Primeiramente, Escola Nacional de Cincias Estatstica pela boa qualidade do
ensino disponibilizado para ns, alunos, e pela oportunidade de fazer parte do seu quadro
discente.
Aos meus pais, Andr e Leda, pelo apoio nos momentos difceis e nas minhas
escolhas, principalmente pela pacincia e carinho com que cuidaram de mim durante todos
estes anos de estudo. Obrigada por no medirem esforos para me verem feliz e realizada
neste momento.
A todos os meus familiares, especialmente minha querida Famlia Lucas, que de
alguma maneira fez parte desta vitria mesmo estando to longe, em outro estado. A torcida e
o apoio de vocs foi fundamental para que eu pudesse suportar todas as dificuldades.
Aos meus amigos, todos eles. E so muitos. Obrigada pela compreenso na minha
ausncia devido s vrias horas de estudo, e pela motivao de sempre. Sem vocs, teria sido
mais fcil desistir. Um agradecimento especial aos amigos da poca do colgio: Fernanda,
Leticia, Matheus, Pedro, Paula, Clarissa, Elisa, Luciana, Henrique, Ivan e tantos outros.
Muitos anos se passaram e ns continuamos amigos. Esta amizade e todos os momentos de
dificuldades, desesperos e alegrias que passamos juntos foi muito importante na minha
formao pessoal e profissional.
Aos amigos de faculdade que sofreram, estudaram, apresentaram inmeros trabalhos,
choraram e sorriram junto comigo. S vocs estiveram presentes em cada passo dado e sabem
melhor ainda o significado desta vitria. Agradeo especialmente aos amigos Pedro, Thiago,
Daniela, Gisele e Ingrid pelos belos momentos que passamos juntos durante a graduao.
Ao professor e orientador Cosme Marcelo e co-orientadora Karina Meira pela
pacincia e dedicao no auxlio realizao do sonho da graduao em estatstica. Seu
conhecimento foi fundamental para o desenvolvimento do estudo e no poderia ser ter sido
realizado de maneira mais zelosa. Me sinto muito grata e honrada por ter trabalhado com
vocs.
parceira de monografia e mame mais feliz do mundo, Renata, por todas as horas
dedicadas a este trabalho. Sem sua dedicao, o sucesso deste desafio no teria sido o mesmo.
Aos professores e funcionrios da ENCE, pela dedicao e pacincia em nos atender
sempre que precisamos. Seu conhecimento tambm foi muito importante para que hoje
possamos nos tornar bons estatsticos.

IX
Por ltimo, o meu eterno agradecimento Famlia Rangel da Costa e Famlia
Pereira, as minhas famlias do corao. Vocs so to vitoriosos quanto eu nesta jornada.
A todos que no foram citados, mas que de alguma forma fizeram parte da minha vida
acadmica, minha eterna gratido por participarem desta etapa to importante, que est apenas
se iniciando.







































X











































Que os vossos esforos desafiem as impossibilidades,
Lembrai-vos de que as grandes coisas do homem
Foram conquistadas do que parecia impossvel.
Charles Chaplin

XI
RESUMO



O objetivo deste trabalho foi analisar os fatores demogrficos e socioeconmicos
que esto associados com a mortalidade por cncer de tero no Estado do Rio de Janeiro,
no perodo de 2007 a 2009. Trata-se de um estudo ecolgico, utilizando como unidade
geogrfica os municpios do Estado do Rio de Janeiro. Os dados foram obtidos do Sistema
de Informaes sobre Mortalidade (SIM/DATASUS), do Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatstica (IBGE) e da FIRJAN. As taxas de mortalidade foram calculadas utilizando o
nmero total de bitos da populao feminina residente no perodo de 2007 a 2009,
dividido pela a populao feminina total estimada do ano de 2008. Foi construdo um
mapa com a distribuio espacial das taxas de mortalidade por 100.000 mulheres
padronizadas pela populao mundial. Testou-se a correlao espacial atravs dos ndices
de Moran e Geary e observou-se a sua inexistncia. Testou-se tambm a normalidade das
taxas de mortalidade, tambm inexistente. No processo de modelagem foram utilizados os
modelos lineares generalizados. O nmero de casos de bitos por cncer do colo do tero
nos municpios seria modelado pela distribuio Poisson, mas com o indcio de
superdisperso dos dados, foi utilizada a distribuio Binomial Negativa. O processo
resultou em quatro modelos, onde os critrios de escolha foram: verificao da
colinearidade e dos coeficientes de correlao, parcimnia e comparao dos AIC.
Finalmente, verificou-se que a melhor varivel explicativa o IFDM Sade. Os
municpios de Comendador Levy Gasparian, Macuco e Areal foram os que apresentaram
as maiores taxas por 100.000 mulheres no perodo. E os que apresentaram menores taxas
foram os municpios de Itatiaia, Tangu e Porcincula. Verificou-se maiores taxas de
mortalidade nas mulheres brancas, idosas, sem companheiros e com baixo nvel de
escolaridade, permitindo uma melhor compreenso da doena e possibilitando um melhor
direcionamento dos recursos.









XII
SUMRIO



1. Introduo.................................................................................................1
2. Reviso de literatura................................................................................4
2.1 Transio epidemiolgica do cncer............................................................ .............4
2.1.1 Transio epidemiolgica no Brasil......................................................................4
2.2 Cncer do Colo do tero...........................................................................................4
2.3 A relao do HPV com o Cncer do Colo do tero..................................................6
2.4 Cncer do Colo do tero no Rio de Janeiro...............................................................7
3. Objetivos...............................................................................................9
3.1 Objetivo geral.............................................................................................................9
3.2 Objetivos especficos..................................................................................................9
4. Materiais e Mtodos...............................................................................10
4.1 Delineamento do Estudo..........................................................................................10
4.2 Fonte de dados e Variveis do Estudo....................................................................10
4.3 Anlise dos Dados...................................................................................................12
4.3.1 Analise Exploratria Espacial.............................................................................12
4.3.2 Modelos de Regresso Espacial..........................................................................14
4.3.3 Modelos Lineares Generalizados........................................................................14
5. Resultados...........................................................................................20
5.1 Perfil da mortalidade por cncer de tero no Estado do Rio de Janeiro ................20
5.2 Anlise exploratria espacial da mortalidade por cncer do colo do tero no Estado
do Rio de Janeiro.................................................................................................................23
5.3 Modelagem..............................................................................................................26
5.4 Escolha entre os modelos........................................................................................31
5.4.1 Verificao de Colinearidade..............................................................................32
5.4.2 Critrios de Informao de Akaike (AIC)...........................................................33
5.4.3 Parcimnia...........................................................................................................33
5.4.4 Problemas com o Modelo Escolhido...................................................................35
6. Consideraes Finais............................................................................37
7. Referncias...........................................................................................39












XIII
LISTA DE QUADROS



Quadro 4.1: Variveis utilizadas no estudo.
Quadro 4.2: Distribuies importantes da famlia exponencial, com seus identificadores:
distribuies Normal, Gama, Normal Inversa, Binomial, Poisson e Binomial Negativa.






































XIV
LISTA DE TABELAS



Tabela 5.1: Distribuio etria dos casos de morte por cncer de tero, segundo faixa
etria, no perodo de 2007 a 2009.
Tabela 5.2: Distribuio dos bitos e taxa de mortalidade (por 100.000 habitantes)
segundo a faixa etria, no perodo de 2007 a 2009.
Tabela 5.3: Distribuio dos bitos segundo raa/cor, no perodo de 2007 a 2009.
Tabela 5.4: Distribuio dos bitos segundo situao conjugal, no perodo de 2007 a
2009.
Tabela 5.5: Distribuio dos bitos segundo escolaridade (anos de estudo concludos), no
perodo de 2007 a 2009.
Tabela 5.6: Ranking das taxas de mortalidade por cncer do colo do tero, padronizadas
pela populao mundial (Segi, 1960), no perodo de 2007 a 2009.
Tabela 5.7: Resultado dos testes de independncia espacial das taxas de mortalidade.
Tabela 5.8: Resultado do teste de normalidade de Shapiro-Wilk para as taxas de
mortalidade.
Tabela 5.9: Resultados da modelagem univariada com todas as variveis do estudo.
Tabela 5.10: Resultado da modelagem multivariada com variveis selecionadas nos
modelos univariados.
Tabela 5.11: Resultado da modelagem multivariada com todas as variveis do estudo.
Tabela 5.12: Resultado da modelagem multivariada com variveis selecionadas no
modelo multivariado completo.
Tabela 5.13: Resultado da verificao de colinearidade entre as variveis dos dois
modelos propostos.
Tabela 5.14: Correlao entre as variveis dos dois modelos propostos.
Tabela 5.15: Resultados dos dois modelos univariados mais significativos.
Tabela 5.16: Populao mundial proposta por Segi em 1960.
Tabela 5.17: Cdigos CID-10 para neoplasias malignas do tero.





XV



LISTA DE FIGURAS



Figura 5.1: Distribuio espacial das taxas de mortalidade por 100.000 mulheres,
padronizadas pela populao mundial, no perodo de 2007 a 2009.
Figura 5.2: Histograma da taxa de mortalidade por cncer do colo do tero no Estado do
Rio de Janeiro, no perodo de 2007 a 2009.
Figura 5.3: Resumo das variveis componentes do IFDM por rea de desenvolvimento.
Figura 5.4: Distribuio espacial das variveis significativas dos dois modelos propostos.
Figura 5.5: Distribuio espacial do IFDM Sade nos municpios do Estado do Rio de
Janeiro, no perodo de 2007 a 2009.





















XVI

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS



CID-10: Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas relacionados
sade 10
a
Reviso
C53: CID 10 cncer do colo do tero
C54: CID 10 cncer do corpo do tero
C55: CID 10 cncer de tero de poro no especificada
DATASUS: Departamento de Informtica do SUS
DST: Doenas Sexualmente Transmissveis
FIRJAN: Federao das Indstrias do Estado do Rio de Janeiro
HPV: Human Papilloma Virus
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IARC: Agncia Internacional para a Pesquisa do Cncer
INCA: Instituto Nacional de Cncer
IFDM: ndice FIRJAN de Desenvolvimento Municipal
NIC: Neoplasia Intraepitelial Cervical
OMS: Organizao Mundial de Sade
PAISM: Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
PIB: Produto Interno Bruto
PNAD: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
PNCCC: Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero
RCBP: Registros de Cncer de Base Populacional
SIM: Sistema de Informao sobre Mortalidade
SINASC: Sistema de Informao de Nascidos Vivos
SUS: Sistema nico de Sade
VIF: Variance Inflation Factor








XVII









1 Introduo

A incidncia e a mortalidade por cncer tm aumentado bastante nas ltimas
dcadas. Com base nas estimativas Globocan de 2008 (ANEXO A), houve cerca de 12,7
milhes de casos de cncer e 7,6 milhes de mortes e, destes, 56% dos casos e 64% dos
bitos ocorreram nos pases em desenvolvimento (Ahmedin Jemal et al., 2011).
Neste cenrio, o cncer do colo do tero foi responsvel, em 2008, por 9%
(529.800) dos casos e 8% (275.100) do total dos bitos por cncer. Mais de 85% desses
bitos ocorreram em pases em desenvolvimento, representando uma taxa de mortalidade
de 9,8 bitos por 100.000 mulheres, enquanto nos pases desenvolvidos esse valor foi de
3,2 bitos por 100.000 mulheres (Ahmedin Jemal et al., 2011).
A urbanizao, a industrializao e o aumento da expectativa de vida foram os
principais fatores que contriburam para o aumento da incidncia das doenas crnicas
degenerativas, entre elas o cncer, pelo fato destes fatores aumentarem a exposio dos
seres humanos a agentes potencialmente cancergenos (Risi e Nogueira, 2002).
A distribuio dos tipos de cncer certamente resulta da exposio a fatores
ambientais associados industrializao, como agentes qumicos, fsicos e biolgicos, e
das condies de vida, que variam de intensidade em funo das desigualdades sociais.
Assim, ao mesmo tempo em que ntido o aumento da prevalncia de cnceres associados
ao melhor nvel socioeconmico mama, prstata e clon e reto , temos tambm
incidncia elevada de tumores geralmente associados pobreza colo do tero, pnis,
estmago e cavidade oral.
No Brasil, a distribuio dos diferentes tipos de cncer evidencia uma transio
epidemiolgica em andamento. Com o recente envelhecimento da populao, que projeta
o crescimento exponencial da quantidade de idosos, torna-se possvel identificar um
aumento expressivo na prevalncia do cncer. Isto demanda do Sistema nico de Sade
(SUS) um imenso esforo para a assistncia adequada aos doentes. Esta perspectiva deixa
clara a necessidade de grande investimento em projetos na rea da sade, em busca de
modificar a situao atual de alta exposio aos fatores de risco para o cncer.
Na populao feminina, o cncer do colo do tero a quarta causa de morte por
neoplasias e, em algumas regies mais pobres do pas, assume a segunda posio (INCA,
2005). o segundo tumor maligno mais frequente nas mulheres brasileiras quando se
exclui o de pele no melanoma, sendo previsto um risco de 19 casos para cada 100.000

2
mulheres em 2008 (INCA, 2007). No mundo, as maiores taxas de mortalidade dessa
enfermidade so encontradas na Amrica Latina e em pases do Caribe, frica, Sudoeste
da sia, enquanto as menores, na Amrica do Norte, Austrlia e norte e nordeste da
Europa (WHO, 2003).
Esta patologia tem uma caracterstica singular: h longo tempo est disponvel um
exame de rastreamento, o Papanicolaou, capaz de detect-la em fase incipiente e curvel
com medidas relativamente simples. A reduo nas taxas de mortalidade por esta
neoplasia, observada em pases desenvolvidos desde a dcada de 60, atribuda
introduo dessa prtica. Mesmo assim, um estudo desenvolvido nos Estados Unidos
identificou que mais da metade das mulheres com diagnstico recente de cncer de colo de
tero nunca realizaram o exame preventivo ou o realizaram h muito tempo (Kiney et al.,
1998).
Como na maior parte dos pases da Amrica Latina, o rastreamento citolgico do
cncer de colo de tero foi introduzido no Brasil ao final dos anos 50 e incio dos 60,
porm limitado ao contexto da prtica clnica e no como iniciativa de sade coletiva.
Esta incluso veio ocorrer em meados da dcada de 70, ampliando-se em 1983 com a
criao do PAISM (Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher). Em 1988, o
Ministrio da Sade passou a seguir a recomendao da Organizao Mundial de Sade
(OMS) para a realizao do teste a cada trs anos em mulheres entre 25 e 60 anos de idade
e, aps, dois controles anuais consecutivos normais. Em 1996, o Ministrio da Sade em
parceria com o Instituto Nacional de Cncer implantou o Programa Viva Mulher que
envolvia algumas cidades brasileiras, tendo como populao-alvo mulheres na faixa etria
de 35 a 49 anos. Em 1998, esse programa foi estendido a todo o territrio brasileiro
intitulado como Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero (PNCCC)
(Teixeira et al., 2011).
Aps a implantao do PNCCC, intensificou-se a oferta e o acesso ao exame de
rastreamento foi ampliado. Os dados das Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclios
(PNAD) de 2003 e 2008 estimaram, respectivamente, uma cobertura de 68,7% e 84,5% do
preventivo ginecolgico entre mulheres com 25 anos ou mais (PNAD 2003; PNAD 2008).
O aumento da cobertura desse exame de rastreamento promoveu queda nas taxas
de mortalidade em nosso pas. Contudo, as mesmas continuam altas quando comparadas

3
s taxas dos pases desenvolvidos, onde se situam em torno de 5,0 bitos por 100.000
mulheres. (Levi et al., 2000; Bosseti et al., 2005). Esta realidade pode, em parte, ser
explicada pela presena de programas de rastreamento organizados, que priorizam a
identificao e mobilizao das mulheres de maior risco para o desenvolvimento da
doena nesses pases. Enquanto isso, no Brasil, o mesmo realizado de maneira
oportunstica e desigual, permitindo que algumas mulheres realizem mais exames do que o
necessrio, enquanto outras nunca o realizam (Teixeira et al., 2011).

4
2 - Reviso de literatura
2.1 Transio epidemiolgica do cncer

No sculo passado, o processo de industrializao conduziu uma crescente
integrao das economias e das sociedades de diversos pases. Esta integrao possibilitou
uma significativa alterao no padro de vida das pessoas, reduzindo as taxas de
mortalidade e natalidade, aumentando a expectativa de vida e o envelhecimento
populacional. Essa realidade promoveu modificao no processo sade-doena das
populaes, diminuindo as taxas de mortalidade por doenas infecto-contagiosas e
aumentando as taxas de mortalidade por doenas crnico-degenerativas, especialmente as
doenas cardiovasculares e o cncer. Esta modificao chamada de transio
epidemiolgica (Guerra et al., 2005).

2.1.1 Transio epidemiolgica do cncer no Brasil

A distribuio epidemiolgica do cncer no Brasil sugere uma transio em
andamento, envolvendo um aumento entre os tipos de cncer normalmente associados a
alto status scio-econmico cncer de mama, prstata e clon e reto e,
simultaneamente, a presena de taxas de incidncia persistentemente elevadas de tumores
geralmente associados com a pobreza cncer do colo do tero, pnis, estmago e
cavidade oral. Esta distribuio certamente resulta de exposio a um grande nmero de
diferentes fatores de risco ambientais relacionados ao processo de industrializao
agentes qumicos, fsicos e biolgicos e de exposio a outros fatores relacionados s
disparidades socioeconmicas (Guerra et al., 2005).

2.2 Cncer do Colo do tero

O exame de rastreamento para o cncer do colo do tero, baseado na anlise de
alteraes citolgicas cervicais, foi criado pelo o mdico grego Gergios Papanicolau em
1940 e tem o nome de Papanicolau.
Por meio do esfregao vaginal, este exame detecta alteraes nas clulas. Este
procedimento utilizado em diversos pases para obter o rastreamento populacional para
identificao da doena. Com isso, a chance de cura torna-se maior.

5
Dos tumores malignos que atingem os rgos genitais femininos, sem dvida o
cncer do colo do tero o mais frequente. Por isso, o estudo epidemiolgico desta
patologia de grande importncia para a prtica mdica, e sua finalidade baseia-se na
identificao dos fatores que mais se relacionam ao controle da doena, podendo-se
estabelecer um grupo de risco, visando viabilizar o processo de deteco ou mesmo a
preveno primria. Estes fatores podem ser genticos, ambientais, nutricionais,
comportamentais, infecciosos e iatrognicos (Medeiros, 2006).
Desta forma, evidenciou-se em vrios trabalhos a existncia de fatores de risco
para o cncer de colo uterino, como:
a) Idade: o cncer de colo tem maior incidncia a partir dos 25 anos e o risco cresce
gradativamente at os 60 anos, quando tende a diminuir (Medeiros, 2006; Meira, 2009).
b) Estado civil: estudos tm evidenciado maior incidncia de cncer do colo do
tero em mulheres solteiras, vivas e divorciadas (Meira, 2009).
c) Vida sexual: pacientes com vida sexual ativa e que tiveram incio precoce de sua
atividade sexual apresentam um maior risco, alm de no usarem preservativos
frequentemente (Medeiros, 2006).
d) Paridade: a histria obsttrica da paciente possui relevante papel na etiologia do
cncer do colo uterino. Quando o primeiro parto se d antes dos 20 anos, alm de
multiparidade e partos vaginais, h uma maior probabilidade do desenvolvimento de
cncer (Medeiros, 2006).
e) Promiscuidade sexual: a incidncia do cncer do colo uterino mais elevada
entre as mulheres que exercem atividade sexual com mltiplos parceiros ou quando a
mulher monogmica, porm o parceiro no o (Medeiros, 2006).
f) Doenas Sexualmente Transmissveis (DST): o histrico de outras doenas
sexualmente transmissveis est diretamente relacionado com leses malignas do colo
uterino. O Papiloma Vrus Humano (HPV) o que est mais associado, mas outros
agentes como o Trichomonas vaginalis tambm tm mostrado a sua participao neste
processo (Medeiros, 2006).
g) Nvel scio-econmico: baixa condio socioeconmica contribui para uma
maior incidncia de cncer, estando relacionado dificuldade de acessar os servios de
sade (Medeiros, 2006; Meira, 2009).
No Brasil, o programa Viva Mulher foi criado em 1997 pelo Ministrio da Sade.
Este programa tem como principal objetivo reduo da mortalidade feminina por este

6
tipo de cncer, possibilitando mulher o diagnstico mais precoce e um tratamento
adequado atravs do acesso mais efetivo ao exame de Papanicolau (Pinho e Coutinho,
2007).
Para esse tipo de cncer, so propostos os seguintes tratamentos: radioterapia,
cirurgia, quimioterapia ou combinao dessas modalidades. A doena e os efeitos do seu
tratamento trazem grandes mudanas na vida dessas mulheres, como: no seu bem-estar e
na sua qualidade de vida (Fernandes et al., 2010).

2.3 A relao do HPV com Cncer do Colo do tero

O papiloma vrus humano, mais conhecido como HPV um dos principais
responsveis pela ocorrncia do cncer do colo do tero.
A partir da dcada de 60, houve um aumento no nmero de casos de mulheres
infectadas pelo o vrus, coincidindo com o aumento da utilizao de contraceptivos orais,
diminuio da utilizao de mtodos de barreira e o avano tecnolgico para a deteco do
vrus (Meira, 2009).
A transmisso do vrus HPV se d pela via sexual, e a infeco cura-se
espontaneamente na maioria dos casos, ou seja, a persistncia da infeco e a evoluo
para o cncer so raras (Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade, 2011).
Este vrus o DST mais comum do mundo. Estima-se que 10% da populao mundial
sejam portadores do vrus e que 80% da populao feminina entraro em contato com o
mesmo em algum momento da vida (Pinheiro, 2012).
Existem mais de 150 subtipos deste vrus. Os HPV tipo 2 e tipo 4 esto associados
a verrugas comuns de pele. Este tipo de infeco normalmente contrado quando h
leses como cortes e arranhes, que permitem a invaso do vrus dentro do organismo. A
transmisso de pele para pele (Pinheiro, 2012).
Os HPV tipo 6 e tipo 11 so os responsveis pela a formao de verrugas genitais,
conhecidas popularmente como crista de galo. So leses esteticamente inconvenientes,
mas com baixo risco de malignizao (Pinheiro, 2012).
Os subtipos mais comuns associados ao cncer do colo do tero so os HPV-16 e
HPV-18. Estes no costumam apresentar sintomas, como as verrugas genitais visveis. O
tipo 16 responsvel por 50 a 60% dos casos carcinoma invasor no mundo, e o tipo 18 por

7
10 a 15%. Sua deteco feita atravs do exame papanicolau (Meira, 2009; Pinheiro,
2012).
A neoplasia intraepitelial cervical (NIC) a leso pr-maligna identificada no
exame de Papanicolaou. A NIC no um cncer, mas uma leso do tecido do colo
uterino com alto risco de se transformar em cncer. As neoplasias intraepiteliais cervicais
so dividas em 3 grupos, em ordem crescente de risco de transformao maligna: NIC 1,
NIC 2 e NIC 3. Esta diviso depende de fatores como tamanho e local da leso, e do
subtipo tipo de HPV detectado (Pinheiro, 2012).
Cerca de 60% das mulheres tm uma regresso espontnea quando apresentam
leso de baixo grau de NIC 1. Aquelas que apresentam leso persistente so 30%, e as
demais, apenas 10%, evoluiro para displasia de alto grau, NIC 3, sendo a progresso para
o cncer menor do que 1%. Estudos tambm tm demonstrado que o tabagismo, idade
precoce da atividade sexual, nmero de gestaes e partos, nmeros de parceiros e
comportamento sexual do parceiro so outros fatores que contribuem para a progresso de
leses precursoras e do cncer (Meira, 2009).
O intervalo entre a infeco por HPV e a progresso maligna maior que 10 anos.
A incidncia da doena comea aumentar a partir dos 25 anos (Meira, 2009).
Atualmente existem duas vacinas de preveno contra o HPV: uma inclui os
subtipos 6, 11, os mais prevalentes no Brasil e no mundo, e a outra os subtipos 16 e 18. H
fortes evidncias de que ambas so seguras e eficazes na preveno da infeco pelos
subtipos includos em suas formulaes. Entretanto, esta eficcia reduzida quando a
mulher j teve contato com o vrus antes de tomar a vacina. Logo, a vacinao no elimina
a necessidade do exame preventivo anual, j que no exclui em totalmente o risco de
cncer (Pinheiro, 2012).

2.4 Cncer do Colo do tero no Rio de Janeiro

As estimativas de incidncia de cncer no Brasil para o ano de 2010 indicaram um
risco de 19 casos de cncer do colo do tero para cada 100.000 mulheres, sendo previstos
2.120 casos no estado do Rio de Janeiro e 860 casos no municpio do Rio de Janeiro
(INCA, 2007).
Dentre as mortes por neoplasias no Estado do Rio de Janeiro, o cncer de mama
tem taxa de mortalidade de 25 mulheres por 100.000 mulheres, sendo maior que a taxa de
mortalidade nacional. Tambm foi o mais incidente no municpio com taxas de 139,79

8
casos por 100.000 em 2003. O cncer de colo de tero apresentou uma taxa de incidncia
de 94,15 para cada 100.000 mulheres em 2003 (Secretaria de Gesto Participativa, 2005).
A variao anual da mortalidade por cncer do colo do tero no Estado do Rio de
Janeiro foi de 1,01% de 1979 a 1985, 0,93% de 1986 a 1992 e 2,64% de 1993 a 1999.
Vale ressaltar que grande parte do aumento nas taxas de mortalidade se deve melhoria da
qualidade da informao da declarao de bito e diminuio na taxa de bitos por cncer
de tero de poro no especificada (INCA, 2002).




































9
3 Objetivo

3.1 Objetivo geral

- Analisar os fatores demogrficos e socioeconmicos que esto associados
mortalidade por cncer de tero no Estado do Rio de Janeiro, no perodo 2007-
2009.

3.2 Objetivos especficos

- Descrever o perfil da mortalidade por cncer de tero na populao feminina
residente no Estado do Rio de Janeiro, no perodo de 2007 a 2009.
- Verificar a existncia de padro espacial na mortalidade por cncer de colo de
tero, nos 92 municpios do Estado do Rio de Janeiro, no perodo de 2007 a 2009.
- Identificar os principais fatores demogrficos e socioeconmicos relacionados
mortalidade por cncer do colo de tero nos municpios do Estado do Rio de
Janeiro, no perodo 2007-2009.
- Descrever os municpios do Estado do Rio de Janeiro que apresentaram as maiores
taxas de mortalidade por cncer do colo do tero, no perodo de 2007 a 2009.



















10
4 Materiais e Mtodos

4.1 Delineamento do Estudo

Trata-se de um estudo ecolgico utilizando como unidade geogrfica os municpios
do Estado do Rio de Janeiro. Procuramos analisar caractersticas desta populao
relacionando a ocorrncia de bitos por cncer do colo do tero com o espao, tentando
identificar fatores que possam estar envolvidos diretamente nessa relao.
As taxas de mortalidade foram calculadas por municpio, utilizando o nmero total
de bitos da populao feminina residente com idade maior que 20 anos, no perodo de
2007 a 2009, dividido pela a populao feminina com idade maior que 20 anos estimada
no ano de 2008, extrada do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Foram
utilizadas as seguintes faixas etrias: 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 e 70 ou mais.
Quando desejamos comparar diferentes populaes, ou mesmo perodos distintos
para uma mesma populao, preciso considerar as diferentes estruturas etrias
populacionais. A padronizao das taxas de mortalidade permite eliminar ou minimizar o
efeito destas diferenas entre populaes ou perodos, para que as diferenas geogrficas
ou temporais no sejam atribudas s diferenas na estrutura etria. Assim, tambm foram
calculadas as taxas de mortalidade padronizadas pela populao mundial (ANEXO B), por
idade, para efeito de comparao.

4.2 Fonte de Dados e Variveis do Estudo

Os dados sobre os bitos por cncer do colo do tero foram obtidos do Sistema de
Informaes sobre Mortalidade (SIM/DATASUS), e os dados socioeconmicos e
demogrficos dos municpios do Estado do Rio de Janeiro foram extrados dos sites do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e da Federao das Indstrias do
Estado do Rio de Janeiro (FIRJAN).
Foram considerados como bitos vlidos para o estudo os registros dos grupos C53
(cncer de colo de tero) e C55 (cncer de tero de poro no especificada), extrados do
captulo II da CID-10 (Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados com a Sade, 10 Edio de Novembro de 2006) (ANEXO C), e que
apresentaram como municpio de residncia qualquer um dos 92 municpios do Estado do
Rio de Janeiro. Foram excludos os registros que apresentaram as caractersticas abaixo:

11
- No possuam a informao do municpio de residncia;
- Tinham idade ignorada ou menor que 20 anos.

Estudos anteriores nos mostraram que as variveis demogrficas e as que
expressam desigualdade social so potencialmente explicativas da ocorrncia de bitos por
cncer. Desta forma, o quadro abaixo apresenta as variveis independentes utilizadas neste
estudo.

Quadro 4.1: Variveis utilizadas no estudo.
Variveis Descrio Variveis Descrio
CODMUN Cdigo do municpio PROP_ABAST
Proporo de domiclios com
abastecimento de gua
NOMMUN Nome do municpio PROP_LIXO
Proporo de domiclios com coleta de
lixo
POP_TOTAL
Populao total - populao no ano de
2008 para cada municpio
PROP_SUPERIOR
Proporo de pessoas acima de 10 anos
de idade com ensino superior
CASOS
Casos - nmero de bitos acontecidos
em cada municpio
EXP_VIDA Expectativa de vida
POP_FEM
Populao feminina - populao
feminina maior de 20 anos no ano de
2008 em cada municpio
DENSIDADE Densidade demogrfica - habitantes/ km
TAXA_BRUTA
Taxa bruta de mortalidade no perodo:
CASOS/ POP_FEM
PROP_ENERGIA
Proporo de domiclios que possuem
energia eltrica com medidor do consumo
de energia eltrica
TAXA_PAD
Taxa mdia de mortalidade no perodo
padronizada pela populao mundial
PIB_PERCAPITA
Produto Interno Bruto per capita do ano
de 2008
IFDM_T
ndice FIRJAN de Desenvolvimento
Municipal Total (ANEXO D)
PROP_RENDA
Proporo de pessoas acima de 10 anos
de idade com renda abaixo de 1/2 salrio
mnimo
IFDM_EMP_REND
ndice FIRJAN de Desenvolvimento
Municipal para Emprego e Renda
(ANEXO D)
PROP_SANEA
Proporo de domiclios com saneamento
inadequado
IFDM_EDU
ndice FIRJAN de Desenvolvimento
Municipal para Educao (ANEXO D)
PROP_DESOCUP
Proporo de pessoas acima de 10 anos
de idade economicamente ativas
desocupadas
IFDM_S
ndice FIRJAN de Desenvolvimento
Municipal para Sade (ANEXO D)
PROP_INSTRUCAO
Proporo de pessoas acima de 10 anos
de idade sem instruo e ensino
fundamental incompleto
PROP_NEGROS Proporo de negros na populao PROP_70ANOS Proporo de mulheres acima de 70 anos
PROP_ESGOTO
Proporo de domiclios com rede de
esgoto

Fonte: SIM-DataSUS/IBGE/FIRJAN


12
Alm disso, as variveis idade (agrupada por faixas etrias), estado civil, raa e
escolaridade, contidas no banco de dados do SIM, foram analisadas com o objetivo de
conhecer o perfil da mortalidade por cncer de tero nas mulheres do Estado do Rio de
Janeiro.
O banco de dados resultante do procedimento descrito foi transferido para o
programa estatstico R, verso 2.15.0, no qual se realizou toda a anlise estatstica com o
auxlio das bibliotecas rJava, xlsx, sp, foreign, rgeos, maptools, spdep, spatstat,
RColorBrewer, car e MASS.

4.3 Anlise dos Dados

4.3.1 Anlise Exploratria Espacial

Como os dados so localizados no espao, podemos considerar que, possivelmente,
seu arranjo espacial de grande importncia na anlise. A forma usual de apresentao de
dados agregados por reas o uso de mapas com polgonos em cores com o padro
espacial do fenmeno (Cmara et al., 2004).
O objetivo da anlise exploratria espacial avaliar a presena de valores extremos
no mapa de uma maneira mais simples e intuitiva. Pode-se usar diferentes pontos de corte
(percentis e desvio padro), e cada um deles permite a visualizao de diferentes aspectos.
Em sua aplicao so utilizadas tcnicas matemticas, estatsticas e computacionais para o
tratamento das informaes.
Podemos considerar a existncia de um processo estocstico Z
i
, i = 1,..., n, onde Z
i

a realizao do processo espacial na rea i e n o total de reas A
i
. Queremos construir
uma aproximao para a distribuio conjunta de variveis aleatrias Z
i
,..., Z
n
, estimando
sua distribuio (Cmara et al., 2004).
Um processo considerado estacionrio se os efeitos de 1
a
ordem (mdia do
processo no espao) e de 2
a
ordem (covarincia entre as reas) so constantes em toda a
regio estudada, ou seja, no h tendncia. Ou ainda, um processo isotrpico se a
covarincia depender somente da distncia entre os pontos e no da direo entre eles
(Meira, 2009).
Uma anlise de autocorrelao espacial tambm importante para identificar a
estrutura de correlao espacial que melhor descreva os dados. Para isso, as ferramentas
mais utilizadas so o ndice global de Moran e o ndice de Geary. Tais indicadores so

13
construdos a partir do clculo da matriz de vizinhana e da definio de vizinhana
adotada na anlise.
Dado um conjunto de n reas {A
1
,..., A
n
}, construmos a matriz de vizinhana W
(1)
,
n x n, onde cada um dos elementos w
ij
representa uma medida de proximidade entre A
i
e
A
j
. Esta medida pode ser calculada a partir de trs critrios: da distncia entre os
centrides, do lado comum e do comprimento da fronteira (Cmara et al., 2004). No
presente trabalho, o critrio utilizado foi o de fronteira com lado comum, ou seja, se dois
municpios quaisquer fizerem fronteira um com o outro, sero considerados municpios
vizinhos. Assim, w
ij
= 1 se A
i
compartilha um lado comum com A
j
, ou w
ij
= 0 caso
contrrio.
Os ndices I de Moran e C de Geary so dados pelas seguintes expresses:
a) I de Moran:

( )( )
( )

= = =
= =

|
|
.
|

\
|

=
n
i
i
n
i
n
j
ij
n
i
n
j
j i ij
z z w
z z z z w n
I
1
2
1 1
1 1



O ndice global de Moran a expresso da autocorrelao espacial considerando
apenas o primeiro vizinho. Ele realiza o teste cuja hiptese nula de independncia
espacial. Sua interpretao semelhante interpretao de um coeficiente de correlao
comum: quanto mais prximo de 0, indica falta de associao espacial; e para valores
prximos de 1, indica forte associao (Silva, 2006).

b) C de Geary:

( ) ( )

= = =
= =

=
n
i
i
n
j
ij
n
i
n
i
n
j
j i ij
z w
z z w n
C
1
2
1 1
1 1
2
1




14
O ndice de Geary difere do de Moran por utilizar a diferena entre os pares. Sua
interpretao feita de maneira oposta: quanto mais prximo de 1, h indcios de que no
existe associao espacial; e quanto mais prximo de 0 mais forte a associao entre
localidades vizinhas (Silva, 2006).

4.3.2 Modelos de Regresso Espacial

O processo de modelagem consiste na busca de um modelo, o mais simples
possvel, que descreva bem os dados observados. Um modelo de regresso uma
ferramenta estatstica que utiliza o relacionamento existente entre duas ou mais variveis
de maneira que uma delas possa ser descrita ou o seu valor possa ser estimado a partir das
demais. A anlise de regresso em dados espaciais incorpora na modelagem a dependncia
espacial entre os dados, melhorando a capacidade do modelo em fazer predies (Cmara
et al., 2004).
Tipicamente, procura-se alcanar dois objetivos: (a) encontrar um bom ajuste entre
os valores preditos pelo modelo e os valores observados da varivel dependente; (b)
descobrir quais das variveis explicativas contribuem de forma significativa para este
relacionamento linear. Para tanto, pressupe-se que as observaes so no-
correlacionadas, e, consequentemente, que os resduos do modelo tambm so
independentes e no-correlacionados com a varivel dependente, tem varincia constante,
e apresentam distribuio normal com mdia zero (Cmara et al., 2004).
No entanto, no caso de dados espaciais, muito pouco provvel que a hiptese
padro seja verdadeira. Caso a distribuio da varivel dependente no seja normal, os
modelos espaciais se tornam enviesados e no devem ser utilizados. Uma soluo para
este caso a utilizao dos modelos lineares generalizados, pois estes no necessitam
seguir o pressuposto de normalidade. Tal fato pode ser observado com a construo do
histograma da varivel dependente e tambm testado atravs de um teste de normalidade,
como o de ShapiroWilk, por exemplo (Bailey e Gatrell, 1995).

4.3.3 Modelos Lineares Generalizados

Os modelos lineares generalizados so uma extenso dos modelos lineares
clssicos, ou seja, unificam as teorias para os diversos tipos de varivel resposta, sejam

15
elas do tipo categricas, discretas ou contnuas (McCullagh & Nelder, 1989). Este tipo de
modelagem utilizado, principalmente, quando um ou mais pressupostos dos modelos de
regresso linear clssicos no so satisfeitos. Alm disso, admiti-se que as variveis
respostas possuam distribuio diferente da Normal e que sua mdia se expresse como
diferentes funes de covariveis e de seus respectivos coeficientes (Silva, 2006).
No processo de modelagem, considera-se que o comportamento da varivel
resposta pode ser representado por dois componentes: um componente sistemtico e um
componente aleatrio. O primeiro se refere varivel resposta, cuja distribuio deve
pertencer famlia Exponencial, e o segundo referente s variveis explicativas, que
compem um modelo linear (Kotz & Johnson, 1983). O elo entre as duas partes feito
atravs de uma funo denominada funo de ligao.
Dado um vetor aleatrio Y = {Y
1
,..., Y
n
}, das variveis resposta, consideramos que
sua distribuio pertence famlia Exponencial se sua funo de distribuio puder ser
escrita da seguinte forma:

( )
( )
( ) | | ( )
)
`

| + u u
|
= | u ; y c b y
a
1
exp , ; y f
i i i i
i
i


As funes a
i
(.), b
i
(.) e c
i
(.) so funes conhecidas, e
i
chamado de parmetro
cannico. Alm disso, E(Y
i
) =
i
= b
i
(
i
) e Var (Y
i
) = a
i
() b
i
(
i
), onde b e b
representam, respectivamente, a primeira e a segunda derivadas. Se conhecido, ento
temos um modelo com a varivel resposta pertecente famlia exponencial (Meira, 2009).
As variveis que compem a parte sistemtica formam uma combinao linear,
dando origem a um preditor linear da forma:

| ' q
= i
X
i


onde X
i
a matriz de covariveis e o vetor de parmetros desconhecidos a serem
estimados.
A funo de ligao g(.) uma funo conhecida e diferencivel, que tem o
objetivo de relacionar o componente aleatrio
i
e o componente sistemtico
i
, ou seja,
relaciona a mdia ao preditor linear:

16
( ) | ' = q =
i i i
X g


Se a funo de ligao g(
i
) =
i
, ento o preditor linear modela diretamente o
parmetro cannico. Assim, a funo de ligao pode ser obtida, diretamente, da
distribuio de probabilidade escrita na forma da famlia exponencial (Silva, 2006;
Dobson, 1983).
O quadro abaixo mostra as principais distribuies da famlia exponencial usadas
em modelos lineares generalizados:

Quadro 4.2: Distribuies importantes da famlia exponencial, com seus identificadores:
distribuies Normal, Gama, Normal Inversa, Binomial, Poisson e Binomial Negativa.


Distribuio ( ) | a u ( ) u b ( ) | ; y c
Normal
( )
2
, N o
2
o

2
2
u

( )
(
(

to +
o

2
2
2
2 ln
y
2
1

Gama
( ) v , G
1
v

1
( ) u ln ( ) ( ) v I v v ln y ln y ln
Normal Inversa
( )
2
, IG o
2
o
2
2
1

( )
2 1
2u
( )
(
(

o
+ to
y
1
y 2 ln
2
1
2
3 2

Binomial
( ) t , m B
1 |
.
|

\
|
t
t
1
ln
( )
u
+ e 1 ln m
|
|
.
|

\
|
y
m
ln
Poisson
( ) P
1
ln
u
e
! y ln
Binomial Negativa
( ) k , BinNeg
1
|
|
.
|

\
|
+

k
ln
( )
u
e 1 ln k
( )
( )
(

I
+ I
! y k
y k
ln

Geralmente, quando a varivel resposta uma contagem de casos, indicado
utilizar os modelos generalizados de Poisson. Quando a varivel resposta do tipo

17
Poisson, a funo de ligao cannica a logartmica, ou seja, g() = = log (). O
modelo definido como:

Y~Poisson
| ' q
= i
X
i

|
i i i
X g ' = = ) log( ) (
) exp( |
i i
X' =


A distribuio de Poisson tambm pode ser utilizada para estimar taxas. Por
exemplo, a taxa de mortalidade definida por T = n/p, onde n o nmero de bitos e p a
populao em risco. Neste caso temos o seguinte modelo:

|
i
X p n ' = ) / log(
|
i
X p n ' = ) log( ) log(
|
i
X p n ' + = ) log( ) log(

Dessa forma, modelamos a taxa levando em conta a populao e a contagem de
casos. A parcela do modelo apresentada como log(p) denomidada Offset, pois seu
coeficiente no estimado (McCullagh & Nelder, 1989).
Na distribuio de Poisson, a mdia igual varincia, ou seja, E[Y] = VAR[Y].
Porm, muito difcil que essa caracterstica seja encontrada na prtica. Logo, quando
ocorre da varincia ser maior que a mdia, isto , VAR[Y] > E[Y], temos um indcio de
superdisperso, e devemos ento assumir que precisamos encontrar outra forma de ajustar
os dados, por exemplo, utilizando a distribuio Binomial Negativa, que inclui um termo
de erro ao modelo, conforme abaixo (McCullagh & Nelder, 1989). Alm disso, o excesso
de zeros tambm pode fazer com que exista superdisperso nos dados, sendo necessrio
aplicar os modelos para dados de contagem inflacionados de zero, como o modelo de
Binomial Negativa Inflacionada de Zeros (Montoya, 2009).

Y~Binomial Negativa
i i i i
X g c | + ' = = ) log( ) ( , ) , ( ~ u u c Ga
i


18
= ] [Y E e
u

2
] [ + = Y Var
A estimao dos parmetros do vetor |

pode ser realizada utilizando, dentre

outros mtodos, o mtodo da Mxima Verossimilhana. Essas estimativas so obtidas
atravs do mtodo iterativo de Newton-Raphson, ou do mtodo de escore de Fisher, ou do
mtodo de mnimos quadrados ponderados. (Silva, 2006; Dobson, 1983).
Um nmero muito grande de variveis explicativas, embora possa descrever muito
bem os dados, implica tambm na complexidade da interpretao. Por outro lado, um
nmero muito pequeno pode no ser suficiente para descrever bem os dados, embora
possua fcil interpretao. No ajuste de um modelo linear generalizado queremos
encontrar uma estrutura de anlise que possibilite identificar o modelo, estimar os
parmetros, avaliar o seu ajuste e avaliar a sua adequao. Portanto, dentre os possveis
modelos encontrados, devemos encontrar a estrutura que possa representar o mais prximo
possvel a realidade dos dados (Silva, 2006).
Para escolha entre modelos, deve-se levar em considerao se os modelos
candidatos so aninhados, ou seja, dado um modelo M
q
(modelo com q parmetros) e
outro modelo M
m
(modelo com m parmetros), temos M
m
M
q
, logo, m < q. Neste caso o
procedimento utilizado para a escolha a anlise de deviance (McCullagh & Nelder ,
1989).
A anlise de Deviance testa, sob H
0
, a hiptese de que o modelo mais simples, M
m
,
melhor. Sejam D
m
e D
q
as medidas de discrepncia dos modelos M
m
e M
q
,
respectivamente, denominadas deviances. Esta uma medida da distncia dos valores
ajustados
i
em relao aos dados observados y
i
(Silva, 2006; Dobson, 1983). Assim,
encontramos a seguinte estatstica de teste, onde o parmetro de disperso:

2
~
m q
q m
D D
W

= _
|

A regra de deciso : se W >
2
m q
_ tabelado, ento rejeita-se a hiptese nula de que
o menor modelo o melhor.
J para os modelos que no so aninhados, isto , M
m
M
q
, a seleo do melhor
modelo se d pelo uso do Critrio de Informao de Akaike (AIC). Neste critrio, h um
vis no log da funo de verossimilhana dado assintoticamente pelo nmero de

19
parmetros do modelo. Desta maneira, AIC = - 2 log L + 2p, sendo log L o log da funo
de verossimilhana e p o nmero de parmetros do modelo. Usamos para o critrio de AIC
a regra de que quanto menor o valor do AIC, melhor o modelo (McCullagh & Nelder,
1989).
Para avaliar a adequao do modelo, utilizamos tambm a deviance, onde o teste
tem a hiptese nula de que o modelo est adequado aos dados. A estatstica de teste tem a
seguinte forma:

2
~
p n
D
W

= _
|


A hiptese nula rejeitada se verificamos W >
2
p n
_ tabelado. (McCullagh &
Nelder, 1989).
O processo de modelagem uma aproximao que consiste basicamente em
representar a realidade de forma simplificada. Este processo envolve suposies a respeito
da varivel resposta e da sua relao com as variveis explicativas. Logo, na escolha das
variveis que sero inicialmente utilizadas no modelo, devem ser consideradas somente
aquelas que possuem alguma ligao lgica com o problema em questo, ou seja, as
variveis devem ser escolhidas de acordo com a sua relevncia para estudo. Alm disso,
deve-se tomar cuidado na incluso de variveis que apresentem autocorrelao serial ou
dependncia entre si, para evitar problemas na hora de escolha do melhor modelo (Silva,
2006). Este aspecto pode ser visto na verificao da multicolinearidade, que consiste em
investigar se alguma das variveis independentes pode ser escrita como combinao linear
de outra.
Deve-se tambm atentar para os casos onde possivelmente exista estrutura espacial
na varivel resposta. Neste caso, ao utilizar modelagem linear generalizada, faz-se o
grfico dos resduos no mapa para ver se existe algum padro espacial. indicado tambm
realizar o teste de Moran sobre os resduos e avaliar a existncia de estrutura espacial
(Carvalho & Bivand, 2003).


20
5 Resultados

5.1 Perfil da mortalidade por cncer de tero no Estado do Rio de
Janeiro.

No perodo 2007 a 2009, ocorreram 164.728 bitos em mulheres com idade acima
de 20 anos residentes no Estado do Rio de Janeiro, sendo 2.199 por cncer de tero, tendo
uma representatividade de 1,3% nas mortes femininas do perodo. Destes, foram excludos
9 registros que no possuam informao sobre o municpio de residncia e 2 registros
com idade ignorada ou menor que 20 anos, restando 2188 registros.
Dos bitos vlidos para o estudo, 1536 (70,2%) foram por cncer do colo do tero
e 652 (29,8%) por cncer do tero de poro no especificada (Tabela 5.1). Observa-se o
aumento progressivo por faixa etria na proporo de bitos por cncer do colo do tero
de poro no especificada. A partir dos 50 anos, 80,8% das mulheres esto nesta
classificao.

Tabela 5.1: Distribuio etria dos casos de morte por cncer de tero, segundo faixa
etria, no perodo de 2007 a 2009.
Faixa Etria (%)
Causa Bsica do bito 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 ou mais Total
Cncer do Colo do
tero
32 172 348 343 297 344 1536
(2,1%) (11,2%) (22,7%) (22,3%) (19,3%) (22,4%) (70,2%)
Cncer do tero de
poro no especificada
9 19 97 135 149 243 652
(1,4%) (2,9%) (14,9%) (20,7%) (22,9%) (37,3%) (29,8%)
Total
41 191 445 478 446 587 2188
(1,9%) (8,7%) (20,3%) (21,8%) (20,4%) (26,8%) (100,0%)
Fonte: SIM-DataSUS


Considerando o total das duas classificaes, a faixa etria mais atingida foi a de
70 anos ou mais, que somou 587 mortes (26,8%), seguida pela faixa de 50 a 59 anos, com
478 casos (21,8%). Analisando as taxas de mortalidade, observou-se maior risco de
mortalidade por essa neoplasia nas mulheres mais velhas (Tabela 5.2). Estes dados
mostram que as mulheres com idades avanadas so as principais vtimas do cncer do
colo do tero, que raramente atinge mulheres com menos de 30 anos. Esta questo est
relacionada ao aumento da expectativa de vida das populaes, obesidade, hipertenso,

21
menor paridade, mudana de estilo de vida, sedentarismo, modernizao e estresse (Meira,
2009).

Tabela 5.2: Distribuio dos bitos e taxa de mortalidade (por 100.000 habitantes)
segundo a faixa etria, no perodo de 2007 a 2009.

Taxas de Mortalidade por 100.000 hab. por faixa etria
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 ou mais Total
Nmero de casos 41 191 445 478 446 587 2188
Taxa de mortalidade 3,03 15,20 37,87 50,94 77,21 104,06 37,31
Fonte: SIM-DataSUS/ IBGE


Foi verificado que as mulheres brancas so mais atingidas por esta doena,
representando 54,8% dos casos (Tabela 5.3). As mulheres de cor parda so as segundas
mais atingidas, com 27,9% dos registros, seguidas das mulheres negras com 17,0%.
Mulheres amarelas ou indgenas raramente morrem por esta patologia.

Tabela 5.3: Distribuio dos bitos segundo raa/cor, no perodo de 2007 a 2009.

Raa/ Cor (%)
Causa Bsica do bito Branca Preta Parda Amarela Indgena Total
Cncer do Colo do
tero
804 244 440 2 3 1493
(53,9%) (16,3%) (29,5%) (0,1%) (0,2%) (70,2%)
Cncer do tero de
poro no especificada
361 118 153 1 0 633
(57,0%) (18,6%) (24,2%) (0,2%) (0,0%) (29,8%)
Total
1165 362 593 3 3 2126
(54,8%) (17,0%) (27,9%) (0,1%) (0,1%) (100,0%)
* 62 registros (2,8%) foram excludos por apresentar informao da cor da pele vazia ou ignorada, sendo 43 casos de
cncer do colo do tero e 19 casos de cancer do tero de poro no especificada.
Fonte: SIM-DataSUS


Analisando a situao conjugal, vimos que a maior parte das mortes acontece em
mulheres solteiras, representando 37,1% dos casos (Tabela 5.4). Ou ainda, podemos dizer
que as mulheres sem companheiro (solteiras, vivas ou separadas judicialmente) so
grande maioria. Na anlise desagregada, os nmeros indicam maior risco de mortalidade
por cncer do colo do tero nas mulheres solteiras (40,1%), enquanto por cncer do tero
de poro no especificada o maior risco est nas mulheres vivas (34,5%).


22
Tabela 5.4: Distribuio dos bitos segundo situao conjugal, no perodo de 2007 a
2009.

Situao Conjugal (%)
Causa Bsica do bito Casada
Separadas
Judicialmente
Solteira Viva Total
Cncer do Colo do
tero
438 105 609 366 1518
(28,9%) (6,9%) (40,1%) (24,1%) (70,2%)
Cncer do tero de
poro no especificada
192 36 194 222 644
(29,8%) (5,6%) (30,1%) (34,5%) (29,8%)
Total
630 141 803 588 2162
(29,1%) (6,5%) (37,1%) (27,2%) (100,0%)
* 26 registros (1,2%) foram excludos por apresentar informao da cor da pele vazia ou ignorada, sendo 18
casos de cncer do colo do tero e 8 casos de cancer do tero de poro no especificada.
Fonte: SIM-DataSUS


Em relao ao nvel de escolaridade (Tabela 5.5) houve mais casos de mortalidade
por cncer do colo do tero em mulheres com 4 a 7 anos de estudo (40,5%) e menor
mortalidade nas mulheres com 12 anos ou mais (6,5%). J o cncer de tero de poro no
especificada apresentou maior mortalidade nas mulheres com at 3 anos de estudo (40,4%)
e menor tambm nas mulheres com 12 anos ou mais (9,3%).

Tabela 5.5: Distribuio dos bitos segundo escolaridade (anos de estudo concludos), no
perodo de 2007 a 2009.

Escolaridade - Anos de estudo concludos (%)
Causa Bsica do bito Nenhuma
1 a 3
anos
4 a 7
anos
8 a 11
anos
12 ou
mais
Total
Cncer do Colo do
tero
167 338 532 190 86 1313
(12,7%) (25,7%) (40,5%) (14,5%) (6,5%) (71,8%)
Cncer do tero de
poro no especificada
66 142 171 88 48 515
(12,8%) (27,6%) (33,2%) (17,1%) (9,3%) (28,2%)
Total
233 480 703 278 134 1828
(12,7%) (26,3%) (38,5%) (15,2%) (7,3%) (100,0%)
* 360 registros (16,5%) foram excludos por apresentar informao da cor da pele vazia ou ignorada, sendo 223 casos de
cncer do colo do tero e 137 casos de cancer do tero de poro no especificada.
Fonte: SIM-DataSUS



23
5.2 Anlise exploratria espacial da mortalidade por cncer do colo do
tero no Estado do Rio de Janeiro.

Foram feitas anlises exploratria e descritiva dos dados e anlises exploratrias de
dados espaciais, a fim de se observar o comportamento das taxas de mortalidade no
espao. Para isso, foram utilizados mapas sombreados para deteco de possveis
municpios com excesso do agravo em estudo.
A taxa padronizada de mortalidade por cncer do colo do tero de 35,02 por
100.000 mulheres no Estado do Rio de Janeiro no perodo. Podemos ver na Tabela 5.6 que
existem 49 municpios com taxas acima da taxa estadual. Os municpios de Comendador
Levy Gasparian (156,46), Macuco (145,48) e Areal (94,26) apresentaram as maiores taxas
por 100.000 mulheres no perodo. As menores taxas ocorreram nos municpios de Itatiaia
(7,99), Tangu (9,73) e Porcincula (10,18).

Tabela 5.6: Ranking das taxas de mortalidade por cncer do colo do tero, padronizadas
pela populao mundial (Segi, 1960), no perodo de 2007 a 2009.


24
Municpio
Taxas de mortalidade
padronizadas
Municpio
Taxas de mortalidade
padronizadas
Comendador Levy Gasparian 156,46 Nova Friburgo 36,00
Macuco 145,48 Maca 35,18
Areal 94,26 Nilpolis 35,08
Conceio de Macabu 74,99 Resende 34,05
Paraty 74,37 Niteri 33,77
Cardoso Moreira 74,22 Iguaba Grande 33,32
Pira 67,85 Seropdica 32,61
Duas Barras 64,79 Cabo Frio 32,42
Cordeiro 63,62 Mesquita 31,87
Cambuci 63,22 Volta Redonda 31,78
Queimados 61,89 Casimiro de Abreu 31,75
So Joo da Barra 60,21 Campos dos Goytacazes 30,89
Arraial do Cabo 59,34 Rio de Janeiro 30,43
Varre-Sai 59,26 Rio das Flores 28,86
Mangaratiba 59,06 So Fidlis 28,53
Miguel Pereira 59,00 Rio Bonito 26,22
Paraba do Sul 55,72 Cantagalo 25,83
Itabora 55,59 Sapucaia 25,36
Pinheiral 55,05 Saquarema 25,03
Cachoeiras de Macacu 54,35 Sumidouro 23,89
Belford Roxo 50,97 Itaocara 22,59
Santa Maria Madalena 50,82 Laje do Muria 22,45
Carmo 50,42 Carapebus 22,25
Valena 49,43 Itaperuna 21,71
Trs Rios 48,87 Quissam 21,25
Mag 47,49 So Jos do Vale do Rio Preto 20,80
Trajano de Moraes 46,75 Vassouras 19,57
Paracambi 46,44 Barra Mansa 19,46
Terespolis 46,18 So Sebastio do Alto 18,73
So Francisco de Itabapoana 46,12 Natividade 16,93
So Pedro da Aldeia 44,50 Italva 16,89
Paty do Alferes 43,91 Barra do Pira 15,88
Duque de Caxias 43,86 Angra dos Reis 15,67
Nova Iguau 42,26 Silva Jardim 14,76
Araruama 42,25 Mendes 13,77
So Gonalo 41,73 Guapimirim 12,44
Rio das Ostras 40,44 Porcincula 10,18
Maric 40,42 Tangu 9,73
Japeri 40,03 Itatiaia 7,99
Armao dos Bzios 39,83 Aperib 0,00
Petrpolis 39,30 Engenheiro Paulo de Frontin 0,00
Bom Jesus do Itabapoana 38,49 Miracema 0,00
So Joo de Meriti 37,44 Porto Real 0,00
Bom Jardim 36,78 Quatis 0,00
Itagua 36,66 Rio Claro 0,00
Santo Antnio de Pdua 36,53 So Jos de Ub 0,00

25
Taxas de Mortalidade Padronizadas pela Populao Mundial
0
20
40
60
80
100
120
140
Na Figura 5.1, observa-se estas taxas distribudas em seus respectivos municpios.
Vale destacar que os municpios de Aperib, Engenheiro Paulo de Frontin, Miracema,
Porto Real, Quatis, Rio Claro e So Jos de Ub (7,6%) no apresentaram bito por cncer
do colo de tero no perodo.

Figura 5.1: Distribuio espacial das taxas de mortalidade por 100.000 mulheres,
padronizadas pela populao mundial, no perodo de 2007 a 2009.















Pelo mapa, inicialmente, no possvel ver claramente a existncia de um padro
espacial das taxas de mortalidade. Podemos confirmar esta hiptese aplicando os testes de
independncia espacial de Moran e Geary. A Tabela 5.7 mostra os resultados dos testes.

Tabela 5.7: Resultado dos testes de independncia espacial das taxas de mortalidade.
Teste de Independncia Espacial*
Estatstica de teste Varincia p-valor
I de Moran 0,03865 0,00456 0,2311
C de Geary 0,91261 0,00854 0,1799
* Os testes foram avaliados ao nvel de signicncia de 5%.
Fonte: SIM-DataSUS/ R 2.15.0

26
Os testes de independncia espacial demonstraram no haver correlao espacial
entre os dados, uma vez que a hiptese nula de completa aleatoriedade espacial no foi
rejeitada.

5.3 Modelagem

Para a utilizao da anlise de regresso espacial, importante verificar sobretudo
a dependncia espacial. Alm disso, se as taxas de mortalidade no apresentam
distribuio Normal, devemos fazer um tratamento da varivel para que este tipo de
regresso seja utilizado. O resultado do teste de normalidade de Shapiro-Wilk para as
taxas de mortalidade (Tabela 5.8) nos leva rejeio da hiptese nula de normalidade dos
dados. E tambm, pelo histograma das taxas (Figura 5.2), verificamos que a distribuio
no parece ser Normal.

Tabela 5.8: Resultado do teste de normalidade de Shapiro-Wilk para as taxas de
mortalidade.

Teste de Normalidade de Shapiro-Wilk*
Estatstica de teste p-valor
W 0,9093 0,00886
* Os testes foram avaliados ao nvel de signicncia de 5%.
Fonte: SIM-DataSUS/ R 2.15.0












27
Figura 5.2: Histograma da taxa de mortalidade por cncer do colo do tero no Estado do
Rio de Janeiro, no perodo de 2007 a 2009.

Histograma da Taxa de Mortalidade
taxa de mortalidade
f
r
e
q
u

n
c
i
a
0 50 100 150
0
5
1
0
1
5
2
0
2
5
3
0



Visto que no h dependncia espacial, no devemos utilizar modelos de regresso
espacial, e sim modelos lineares generalizados. Vimos tambm que a distribuio da
varivel dependente no atende o pressuposto de normalidade. Como os dados do estudo
representam uma contagem de casos, optamos primeiramente por utilizar a distribuio de
Poisson. Porm, encontramos uma mdia de 23,78 casos e uma varincia de 7911,67. Este
um indcio de superdisperso dos dados, o que nos levou a utilizar a distribuio
Binomial Negativa.
Cada varivel foi testada em modelos univariados, e aquelas com significncia
inferior ou igual a 25% foram selecionadas para incluso em um modelo multivariado
(Tabela 5.9).




28
Tabela 5.9: Resultados da modelagem univariada com todas as variveis do estudo.

Modelos univariados com todas as variveis
Estimativa Erro padro Estatstica t p-valor AIC
PIB_PERCAPITA 0,0000 0,0000 -1,8520 0,0672 553,33
IFDM_S -1,9623 1,0470 -1,8740 0,0641 553,19
IFDM_T -1,1455 0,8427 -1,3590 0,1770 553,67
IFDM_EDU -0,4169 0,8840 -0,4720 0,6380 554,01
IFDM_EMP_REND -0,2380 0,3168 -0,7510 0,4540 554,01
DENSIDADE 0,0000 0,0000 0,0900 0,9280 554,15
EXP_VIDA -0,0007 0,0312 -0,0210 0,9830 554,16
PROP_LIXO -0,2064 0,9327 -0,2210 0,8250 554,14
PROP_ESGOTO -0,3182 0,3887 -0,8190 0,4150 553,97
PROP_ABAST -0,9417 0,9064 -1,0390 0,3020 553,83
PROP_SUPERIOR -0,3769 1,7705 -0,2130 0,8320 554,14
PROP_NEGROS 2,2538 1,6542 1,3620 0,1760 553,62
PROP_RENDA -4,5305 3,7137 -1,2200 0,2260 553,76
PROP_SANEA -0,0011 0,0111 -0,0970 0,9230 554,15
PROP_ENERGIA -0,5119 1,4825 -0,3450 0,7310 554,12
PROP_DESOCUP 0,6501 2,5817 0,2520 0,8020 554,14
PROP_INSTRUCAO 0,1190 0,7376 0,1610 0,8720 554,15
PROP_70ANOS 2,3050 3,3263 0,6930 0,4900 554,03
Fonte: SIM-DataSUS/ IBGE-Censo2010/ R 2.15.0

Dos resultados da modelagem univariada, retiramos as variveis
PIB_PERCAPITA, IFDM_S, IFDM_T, PROP_NEGROS e PROP_RENDA. No modelo
multivariado, foram retiradas uma a uma as variveis com o maior p-valor, restando
finalmente IFDM_T e PROP_RENDA com p-valor abaixo de 5% (Tabela 5.10).















29
Tabela 5.10: Resultado da modelagem multivariada com variveis selecionadas nos
modelos univariados.


Modelo multivariado com variveis selecionadas nos modelos univariados
Estimativa Erro padro Estatstica t p-valor
Intercepto -6,188 1,167 -5,301 0,0000
PIB_PERCAPITA 0,000 0,000 -0,82 0,4140
IFDM_T -1,059 1,309 -0,809 0,4210
IFDM_S -0,9231 1,326 -0,696 0,4880
PROP_NEGROS 1,328 1,88 0,707 0,4820
PROP_RENDA -7,346 4,492 -1,635 0,1060
*AIC: 559,87
Intercepto -6,663 0,9426 -7,069 0,0000
PIB_PERCAPITA 0,000 0,000 -0,861 0,3914
IFDM_T -1,469 1,138 -1,29 0,2005
PROP_NEGROS 1,593 1,795 0,887 0,3774
PROP_RENDA -8,046 4,281 -1,879 0,0636
*AIC: 558,01
Intercepto -6,3976 0,8693 -7,36 0,0000
IFDM_T -1,9005 0,998 -1,904 0,0601
PROP_NEGROS 1,7253 1,7788 0,97 0,3347
PROP_RENDA -8,6855 4,2041 -2,066 0,0418
*AIC: 556,19
Intercepto -5,9942 0,7926 -7,563 0,00000
IFDM_T -8,8832 4,2778 -2,077 0,04070
PROP_RENDA -2,1472 0,9926 -2,163 0,03320
*AIC: 554,48
Fonte: SIM-DataSUS/ IBGE-Censo2010/ R 2.15.0


Posteriormente, as variveis foram testadas todas juntas num nico modelo
multivariado, e foram selecionadas tambm as que apresentaram p-valor igual ou inferior a
25% (Tabela 5.11).







30
Tabela 5.11: Resultado da modelagem multivariada com todas as variveis do estudo.

Modelo multivariado com todas as variveis
Estimativa Erro padro Estatstica t p-valor
Intercepto -5,582000 5,01 -1,115 0,2686
PIB_PERCAPITA -0,000002 0,00 -0,615 0,5407
IFDM_S -73780000 72470000 -1,018 0,3120
IFDM_T 221400000 217400000 1,018 0,3120
IFDM_EDU -73780000 72470000 -1,018 0,3120
IFDM_EMP_REND -73780000 72470000 -1,018 0,3120
DENSIDADE 0,000023 0,000 0,518 0,6060
EXP_VIDA 0,000918 0,040 0,023 0,9819
PROP_LIXO -2,471000 5,595 -0,442 0,6600
PROP_ESGOTO -1,185000 0,714 -1,661 0,1011
PROP_ABAST -1,201000 1,151 -1,044 0,3000
PROP_SUPERIOR 3,602000 3,866 0,932 0,3546
PROP_NEGROS 3,421000 2,139 1,599 0,1144
PROP_RENDA -23,040000 7,919 -2,910 0,0048
PROP_SANEA -0,023040 0,067 -0,346 0,7306
PROP_ENERGIA 1,112000 2,926 0,380 0,7050
PROP_DESOCUP 5,762000 4,285 1,345 0,1829
PROP_INSTRUCAO 2,681000 2,229 1,203 0,2330
PROP_70ANOS 0,921400 6,101 0,151 0,8804
*AIC = 582,35

Fonte: SIM-DataSUS/ IBGE-Censo 2010/ R 2.15.0


Restaram as variveis PROP_ESGOTO, PROP_NEGROS, PROP_RENDA,
PROP_DESOCUP e PROP_INSTRUCAO para um novo modelo multivariado (Tabela
5.12). Retirando tambm uma a uma as variveis com maior p-valor, permaneceram
PROP_ESGOTO, PROP_NEGROS e PROP_RENDA com p-valor at 5% (Tabela 5.12).









31
Tabela 5.12: Resultado da modelagem multivariada com variveis selecionadas no
modelo multivariado completo.


Modelo multivariado com variveis selecionadas no modelo multivariado completo
Estimativa Erro padro Estatstica t p-valor
Intercepto -7,0155 0,9876 -7,103 0,00000
PROP_DESOCUP 1,1357 2,6743 0,425 0,67215
PROP_INSTRUCAO 0,5978 1,4149 0,423 0,67370
PROP_ESGOTO -1,5075 0,6102 -2,470 0,01547
PROP_NEGROS 4,3462 1,8134 2,397 0,01871
PROP_RENDA -17,2611 6,0178 -2,868 0,00519
*AIC: 558,63
Intercepto -6,6719 0,5394 -12,368 0,00000
PROP_DESOCUP 0,8708 2,5828 0,337 0,73681
PROP_ESGOTO -1,6429 0,5269 -3,118 0,00247
PROP_NEGROS 4,5523 1,7838 2,552 0,01246
PROP_RENDA -15,8048 4,8966 -3,228 0,00176
*AIC: 556,67
Intercepto -6,6239 0,508 -13,039 0,00000
PROP_ESGOTO -1,6143 0,5248 -3,076 0,00279
PROP_NEGROS 4,5967 1,774 2,591 0,01120
PROP_RENDA -15,796 4,8818 -3,236 0,00171
*AIC: 554,7
Fonte: SIM-DataSUS/ IBGE-Censo 2010/ R 2.15.0



Assim, temos como resultado final os seguintes modelos propostos:

- Modelo 1: TAXA_BRUTA = 5,994 8,883 IFDM_T 2,147 PROP_RENDA
- Modelo 2: TAXA_BRUTA = 6,624 1,614 PROP_ESGOTO + 4,597
PROP_NEGROS 15,796 PROP_RENDA

5.4 Escolha entre os Modelos

Para a comparao dos modelos, foram utilizadas a verificao da colinearidade
das variveis escolhidas, seus coeficientes de regresso, parcimnia e Critrios de
Informao de Akaike (AIC). Uma vez que no usual fazer anlise de resduos para os

32
modelos com distribuio Binomial Negativa, no se utilizou esta tcnica para a
comparao de modelos (Lambert, 1992). A anlise de Deviance tambm no pode ser
utilizada neste caso, pois nem todas as variveis do Modelo 1 esto contidas no Modelo 2.

5.4.1 Verificao de Colinearidade

Nos dois modelos encontrados, no h colinearidade entre as variveis, pois todos
os valores da verificao de colinearidade (VIF) esto abaixo de 10. Assim, por este
critrio no podemos descartar nenhum dos modelos propostos.

Tabela 5.13: Resultado da verificao de colinearidade entre as variveis dos dois
modelos propostos.

Verificao de Colinearidade Modelo 1
PROP_RENDA IFDM_T
1,281034 1,281034
Verificao de Colinearidade Modelo 2
PROP_RENDA PROP_ESGOTO PROP_NEGROS
1,838968 1,892302 1,149021
Fonte: SIM-DataSUS/ IBGE-Censo2010/ R 2.15.0

Observou-se tambm que a correlao entre elas baixa, exceto as variveis
PROP_ESGOTO e PROP_RENDA, que apresentam, em mdulo, uma correlao acima
de 0,5, considerada alta.

Tabela 5.14: Correlao entre as variveis dos dois modelos propostos.

Correlao entre as variveis significativas
PROP_ESGOTO PROP_NEGROS PROP_RENDA IFDM_T
PROP_ESGOTO 1,0000 0,1971 -0,6211 0,3622
PROP_NEGROS 0,1971 1,0000 0,0617 -0,2113
PROP_RENDA -0,6211 0,0617 1,0000 -0,4512
IFDM_T 0,3622 -0,2113 -0,4512 1,0000
Fonte: SIM-DataSUS/ IBGE-Censo2010/ R 2.15.0

33
5.4.2 Critrios de Informao de Akaike (AIC)

Verificou-se que o modelo que melhor se ajusta aos dados o Modelo 1, pois este
apresenta o menor valor de AIC (554,48) quando comparado ao Modelo 2 (554,7).
Portanto, nesta comparao fica claro que o modelo que melhor descreve os casos de
mortalidade por cncer do colo do tero no Estado do Rio de Janeiro o que utiliza as
variveis IFDM Total e proporo de pessoas com renda at salrio mnimo.

5.4.3 Parcimnia

O Modelo 1 composto das variveis proporo de pessoas com renda at
salrio mnimo e IFDM Total. Vimos em estudos anteriores que variveis indicadoras de
desenvolvimento scio-econmico influenciam bastante na distribuio dos casos de
mortalidade por cncer do colo do tero. A renda um forte indicador scio-econmico
por se tratar de uma informao sobre remunerao da populao local e seu poder
aquisitivo. J o IFDM Total, como mostra a Figura 5.3, engloba questes de emprego,
educao e sade, tornando-se um indicador de desenvolvimento municipal bastante
completo.

Figura 5.3: Resumo das variveis componentes do IFDM por rea de desenvolvimento.



Fonte: Publicao IFDM 2009 edio 2011, p.7. Documento do site http://www.firjan.org.br/IFDM.

34
Por outro lado, no Modelo 2 os casos de mortalidade por cncer do colo do tero
so descritos em funo da proporo de pessoas com renda at salrio mnimo,
proporo de negros e proporo de pessoas com rede de esgoto. Estas duas ltimas
variveis no podem ser consideradas como indicadores scio-econmicos, mas sim uma
consequncia deles. Ou seja, normalmente as baixas propores de pessoas com rede de
esgoto adequada nos municpios, por exemplo, decorrem de baixo rendimento, e no o
contrrio.
Na Figura 5.4 podemos perceber que, nos municpios onde a proporo da
populao com renda at salrio mnimo baixa, esto as menores propores
populacionais de negros, os maiores IFDM Totais e as maiores propores de indivduos
com rede de esgoto adequada. Vale ressaltar que a premissa de que as maiores propores
de negros ocorrem em municpios com baixa renda se contradiz com anlise exploratria
dos dados, onde percebemos que as maiores vtimas da doena so as mulheres brancas.

Figura 5.4: Distribuio espacial das variveis significativas dos dois modelos propostos.

35
Portanto, embora os dois modelos paream razoveis para descrever as taxas de
mortalidade por cncer do colo do tero nos municpios do Estado do Rio de Janeiro,
consideramos que o Modelo 1 mais parcimonioso e explica melhor a varivel resposta
do nosso estudo.

5.4.4 Problemas com o Modelo Escolhido

Modelo 1: TAXA_BRUTA = 5,994 8,883 IFDM_T 2,147 PROP_RENDA

O Modelo 1 foi escolhido por ser, estatisticamente, o modelo que melhor explica
os casos de mortalidade por cncer do colo do tero. Porm, seus coeficientes no esto de
acordo com o que ocorre na realidade. Tipicamente, quando o IFDM Total alto, a
proporo de pessoas com baixa renda pequena. Portanto, estes dois indicadores teriam
crescimento em direes opostas e deveriam ter sinais diferentes na equao. No entanto,
isto no o que acontece, e os sinais indicam que eles crescem na mesma direo. Desta
forma, o Modelo 1 no pode ser utilizado.
Voltando aos resultados dos modelos univariados, observamos que as variveis
PIB_PERCAPITA e IFDM_S tm os menores p-valores e AIC (Tabela 5.15). Embora o
nvel de significncia de 5% no seja suficiente para considerar os modelos significativos,
podemos aceit-los a 7% e utiliz-los para descrever a varivel resposta. Com os mesmos
critrios de escolha do modelo ideal, analisamos o AIC, os coeficientes de regresso e a
parcimonialidade dos modelos.

Tabela 5.15: Resultados dos dois modelos univariados mais significativos.

Modelos univariados mais significativos
Estimativa Erro padro Estatstica t p-valor
Intercepto -6,2413 0,8616 -7,244 0,0000
IFDM_S -1,9623 1,047 -1,874 0,0641
*AIC: 553,19
Intercepto -7,733 0,07616 -101,964 0,0000
PIB_PERCAPITA -0,000005 0,000002 -1,852 0,0672
*AIC: 553,33
Fonte: SIM-DataSUS/ IBGE-Censo2010



36
IFDM Sade
0.65
0.70
0.75
0.80
0.85
0.90
0.95
Os menores valores de AIC e p-valor (553,19 e 0,064, respectivamente) so do
modelo que utiliza o IFDM Sade. E ainda, como estamos tratando de dados de sade
pblica, razovel escolher que um indicador de sade nos explique melhor que um
indicador mais usado em economia. Assim, o modelo final escolhido :

TAXA_BRUTA = 6,241 1,962 IFDM_S

O IFDM Sade um importante indicador que objetiva avaliar a qualidade do
Sistema de Sade Municipal. Dentre as variveis medidas atravs dele, esto a qualidade
do atendimento e disponibilidade de acesso aos servios de sade, isto , os procedimentos
mais bsicos que um municpio deve oferecer sua populao. Dos resultados desta
avaliao, possvel a criao de medidas em prol da melhoria da qualidade dos servios
de sade de pblica. A Figura 5.5 mostra a distribuio espacial desta varivel nos
municpios do Estado do Rio de Janeiro.

Figura 5.5: Distribuio espacial do IFDM Sade nos municpios do Estado do Rio de
Janeiro, no perodo de 2007 a 2009.



37
6 Consideraes Finais

Neste trabalho foi verificado que, entre os anos de 2007 e 2009, 70,2% dos bitos
analisados foram ocasionados devido presena do cncer do colo do tero, contra 29,8%
de bitos por cncer do tero de poro no identificada. Tambm foi observado que a
taxa de mortalidade total foi maior em mulheres com idade superior a 50 anos, raramente
ocorrendo em mulheres com idade inferior a 30 anos. Este fato pode ser explicado pelo
aumento da expectativa de vida das populaes, aliado a outros fatores como hipertenso,
obesidade e sedentarismo.
Um importante fator social identificado no estudo foi o estado civil, onde mais de
70% dos bitos ocorreram em mulheres sem companheiro, entre vivas, separadas e
solteiras. O que pode contribuir para este fator a diferena de comportamentos e atitudes
entre mulheres casadas e no casadas, tais como a maior frequncia nos exames de
rastreamento, realizao de exerccios fsicos e dieta equilibrada, pois as mulheres casadas
costumam apresentar condutas de sade mais positivas (Meira, 2006).
Quando diagnosticado precocemente, o cncer do colo do tero pode ser tratado, o
que faz reduzir os ndices de mortalidade. No entanto, h necessidade de um maior
esclarecimento por parte da populao, visto que a doena ocorre, em maior parte, em
mulheres com menos anos de estudo e que possuem tambm menos recursos econmicos
(Meira, 2006). Este problema pode ser resolvido atravs de um maior incentivo, por parte
do governo, na participao da populao desfavorecida em programas de preveno da
doena.
Foi observado que os municpios que apresentaram as maiores taxas de
mortalidade foram Comendador Levy Gasparian, Macuco e Areal. J as menores taxas
foram observadas nos municpios de Porcincula, Tangu e Itatiaia. Uma das causas
dessas altas taxas pode ser atribuda grande dificuldade que os moradores do interior do
Estado encontram em ter acesso a redes de servio para deteco e tratamento precoce da
doena.
Na modelagem dos dados, foram encontrados quatro modelos significativos, ou
seja, quatro formas diferentes de explicar estatisticamente a distribuio da mortalidade
por cncer do colo do tero nos municpios do Estado do Rio de Janeiro. Cada um deles
capaz de fazer uma boa descrio das taxas de mortalidade. Porm, vimos que

38
importante, alm de encontrar um bom modelo, que ele seja parcimonioso e condizente
com a realidade dos dados trabalhados.
O IFDM Sade foi escolhido como o principal fator capaz de descrever
mortalidade por cncer do colo do tero nos municpios do Rio de Janeiro porque, alm de
se mostrar significativo estatisticamente, foca na sade bsica da populao e utiliza
bancos de dados considerados relevantes e confiveis pelos especialistas no assunto. Em
sua construo so priorizados os bancos de dados do SIM e SINASC, e opta-se por
indicadores de variveis de controle local, uma vez que no h unidades hospitalares de
ponta para cada especialidade mdica em todos os municpios brasileiros.
As demais variveis que compem os modelos descartados no se mostraram to
relevantes quanto o IFDM Sade. Observou-se que a proporo de pessoas com renda at
salrio mnimo era um bom indicador junto com o IFDM Total, mas no nos trouxe um
modelo confivel, pois o crescimento das mesmas aconteceu em direes opostas. Alm
disso, as propores populacionais de negros e de pessoas com rede de esgoto no so
bons indicadores de desenvolvimento, pois geralmente configuram como consequncias
da evoluo dos indicadores scio-econmicos.
Ainda sobre as demais variveis, seria interessante, futuramente, um estudo mais
minucioso de suas caractersticas. Nas modelagens, vimos que a proporo de pessoas
com renda at salario mnimo apresenta coeficientes sempre negativos, tanto no modelo
univariado quanto nos multivariados. Alm desta, outras variveis como IFDM Sade,
IFDM Total e PIB percapita apresentam o mesmo problema. Pode ser que exista alguma
estrutura de correlao ou uma diferena de escala entre as variveis dependentes e a
varivel resposta que esteja causando isto, e pode ser melhor investigado.
Analisar dados de sade sempre um grande desafio. Podemos ter, por exemplo,
dvidas sobre quais indicadores utilizar para explicar uma varivel resposta, considerando
da melhor forma as diferentes realidades brasileiras. Aps a escolha, a principal
dificuldade est em encontrar dados dedignos relativos a determinado assunto ou
localidade. Um dos motivos deste fato a prpria caracterstica dos sistemas de sade, que
costumam realizar atendimentos em municpios diferentes dos municpios de residncia
dos pacientes. H que se registrar tambm a baixa qualidade dos registros mesmo os
obrigatrios e municipalizados como os da ateno bsica, onde ocorre com frequncia
a sub ou super noticao.

39
O mais importante durante um estudo de dados agregados o entendimento do seu
objeto de estudo. O resultado da modelagem deve, no s ser plausvel numericamente,
como tambm refletir a realidade do tema em questo. Assim, no basta apenas ter o
conhecimento estatstico. necessrio conhecer o comportamento biolgico e social da
doena e apresentar resultados lgicos, para que estes possam ser utilizados como
referncia por outros pesquisadores.

40
7 Referncias


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WHO (World Health Organization). Global Action Against Cancer. 1 ed, p-24, 2003.










44













Apndice












45
Apndice 1 Script do R

require(rJava)
require(xlsx)
require(sp)
require(foreign)
require(rgeos)
require(maptools)
require(spdep)
require(spatstat)
require(RColorBrewer)
require(car)
require(MASS)
dados=read.csv2("bancoR.csv", header=T)
attach(dados)
y=readShapeSpatial("33mu2500gsd.shp")
summary(dados)
hist(TAXA_BRUTA, main="Histograma da Taxa Bruta", xlab="taxa bruta de
mortalidade")
#Adicionando as taxas padronizadas no mapa
slot(y,"data")$TAXAPAD=(TAXA_PAD)
#Adicionando o IFDM Total no mapa
slot(y,"data")$IFDM_T=(IFDM_T)
#Adicionando o IFDM Sade no mapa
slot(y,"data")$IFDM_S=(IFDM_S)
#Adicionando a proporo de negros no mapa
slot(y,"data")$PNEG=(PROP_NEGROS)
#Adicionando a proporo de domiclios com rede de esgoto no mapa
slot(y,"data")$PESG=(PROP_ESGOTO)
#Adicionando a proporo de domiclios com renda at 1/2 salrio mnino no mapa
slot(y,"data")$PREND=(PROP_RENDA)
#Adicionando o PIB per capita no mapa
slot(y,"data")$PIBPC=(PIB_PERCAPITA)
#Matriz de vizinhana
y.coord <- coordinates(y)
y.viz <- poly2nb(y)
#Plotando cada varivel no mapa
# Informao sobre as cores disponveis
brewer.pal.info
#TAXA_PAD
taxapad.cut <- round(fivenum(y$TAXAPAD), digits=4)
cores <-brewer.pal(4, "Reds")
spplot(y,"TAXAPAD", at=taxapad.cut,col.regions=cores , main="Taxas de Mortalidade
Padronizadas pela Populao Mundial")
#IFDM_T
ifdmt.cut <- round(fivenum(y$IFDM_T), digits=4)
cores <-brewer.pal(4, "Greens")
spplot(y,"IFDM_T", at=ifdmt.cut,col.regions=cores,main="IFDM Total")

46
#IFDM_S
ifdms.cut <- round(fivenum(y$IFDM_S), digits=4)
cores <-brewer.pal(4, "RdPu")
spplot(y,"IFDM_S", at=ifdms.cut,col.regions=cores,main="IFDM Sade")
#PROP_NEGROS
pneg.cut <- round(fivenum(y$PNEG), digits=4)
cores <-brewer.pal(4, "Oranges")
spplot(y,"PNEG", at=pneg.cut,col.regions=cores, main="Proporo de Negros")
#PROP_ESGOTO
pesg.cut <- round(fivenum(y$PESG), digits=4)
cores <-brewer.pal(4, "Blues")
spplot(y,"PESG", at=pesg.cut,col.regions=cores, main="Proporo de Domiclios com
Rede de Esgoto")
#PROP_RENDA
prend.cut <- round(fivenum(y$PREND), digits=4)
cores <-brewer.pal(4, "Purples")
spplot(y,"PREND", at=prend.cut,col.regions=cores, main="Proporo de Pessoas com
Renda at 1/2 S.M.")
#Teste de normalidade
shapiro.test(y$TAXA)
hist(y$TAXA, main="Histograma da Taxa de Mortalidade", xlab="taxa de mortalidade",
ylab="frequncia")
#ndice Moran
moran.test(y$TAXA, nb2listw(y.viz, style = "W"))
#ndice Geary
geary.test(y$TAXA, nb2listw(y.viz, style = "W"))
#MLG - testando modelos univariados
mod.ifdms=glm(formula = CASOS ~ IFDM_S + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.ifdms)
mod.neg=glm(formula = CASOS ~ PROP_NEGROS + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.neg)
mod.sup=glm(formula = CASOS ~ PROP_SUPERIOR + offset(log(POP_FEM)), family
= neg.bin(1))
summary(mod.sup)
mod.ifdmer=glm(formula = CASOS ~ IFDM_EMP_REND + offset(log(POP_FEM)),
family = neg.bin(1))
summary(mod.ifdmer)
mod.agua=glm(formula = CASOS ~ PROP_ABAST + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.agua)
mod.esg=glm(formula = CASOS ~ PROP_ESGOTO + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.esg)
mod.lixo=glm(formula = CASOS ~ PROP_LIXO + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.lixo)

47
mod.ifdmt=glm(formula = CASOS ~ IFDM_T + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.ifdmt)
mod.instrucao=glm(formula = CASOS ~ PROP_INSTRUCAO + offset(log(POP_FEM)),
family = neg.bin(1))
summary(mod.instrucao)
mod.ev=glm(formula = CASOS ~ EXP_VIDA + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.ev)
mod.idh=glm(formula = CASOS ~ IDH + offset(log(POP_FEM)), family = neg.bin(1))
summary(mod.idh)
mod.dens=glm(formula = CASOS ~ DENSIDADE + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.dens)
mod.70=glm(formula = CASOS ~ PROP_70ANOS + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.70)
mod.dens=glm(formula = CASOS ~ DENSIDADE + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.dens)
mod.ener=glm(formula = CASOS ~ PROP_ENERGIA + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.ener)
mod.pibpc=glm(formula = CASOS ~ PIB_PERCAPITA + offset(log(POP_FEM)), family
= neg.bin(1))
summary(mod.pibpc)
mod.rend=glm(formula = CASOS ~ PROP_RENDA + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.rend)
mod.sanea=glm(formula = CASOS ~ PROP_SANEA + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.sanea)
mod.desocup=glm(formula = CASOS ~ PROP_DESOCUP + offset(log(POP_FEM)),
family = neg.bin(1))
summary(mod.desocup)
mod.ifdmedu=glm(formula = CASOS ~ IFDM_EDU + offset(log(POP_FEM)), family =
neg.bin(1))
summary(mod.ifdmedu)
#Testando modelos multivariados a partir dos univariados significativos
mod.1 = glm(formula = CASOS ~ PROP_RENDA + PIB_PERCAPITA +
PROP_NEGROS + IFDM_s + IFDM_T + offset(log(POP_FEM)), family = neg.bin(1))
summary(mod1)
#MLG Testando modelo multivariado completo
mod.total=glm(formula = CASOS ~ PIB_PERCAPITA + IFDM_S + IFDM_T +
IFDM_EDU+ IFDM_EMP_REND + DENSIDADE + EXP_VIDA + PROP_LIXO +
PROP_ESGOTO + PROP_ABAST + PROP_SUPERIOR + PROP_NEGROS +
PROP_RENDA + PROP_SANEA + PROP_ENERGIA + PROP_DESOCUP +
DENSIDADE + PROP_INSTRUCAO + PROP_70ANOS + offset(log(POP_FEM)),
family = neg.bin(1))

48
summary(mod.total)
#Testando modelos multivariados restritos
mod2 = glm(formula = CASOS ~ PROP_DESOCUP + PROP_ESGOTO +
PROP_NEGROS + PROP_RENDA + PROP_INSTRUCAO + offset(log(POP_FEM)),
family = neg.bin(1))
summary(mod2)
#Modelos finais
mod1 = glm (formula = CASOS ~ IFDM_T + PROP_RENDA + offset(log(POP_FEM)),
family = neg.bin(1))
summary(mod1)
mod2 = glm(formula = CASOS ~ PROP_RENDA + PROP_ESGOTO + PROP_NEGROS
+ offset(log(POP_FEM)), family = neg.bin(1))
summary(mod2)
#Verificando a colinearidade entre as variveis dos modelos significativos
vif (mod1)
vif (mod2)


































49





















Anexo








50
Anexo A Projeto GLOBOCAN

O objetivo do projeto fornecer estimativas contemporneas da incidncia de,
mortalidade e prevalncia do principal tipo de cncer, a nvel nacional, para 184 pases do
mundo. As estimativas so apresentadas para Globocan 2008, separadamente para cada
sexo e, para dados de incidncia e mortalidade, por dez faixas etrias. Os dados de 5 anos
de prevalncia esto disponveis para a populao adulta (idades 15 e mais anos).
Notas:
1. Estas estimativas baseiam-se nos dados mais recentes disponveis no IARC (Agncia
Internacional para a Pesquisa do Cncer) e em informaes disponveis publicamente na
internet, mas os nmeros mais recentes podem estar disponveis diretamente a partir de
fontes locais.
2. Porque as fontes de dados esto melhorando continuamente em qualidade e extenso,
as estimativas no podem ser de horas extras verdadeiramente comparveis e deve ser
tomado cuidado ao comparar essas estimativas com os publicados anteriormente. As
diferenas observadas podem ser o resultado de uma mudana na metodologia e no deve
ser interpretado como um efeito tendncia do tempo.

Fonte: http://globocan.iarc.fr/





51
Anexo B Padronizao da populao mundial, proposta por Segi em 1960 (Latorre,
2001).

Os registros de cncer de base populacional (RCBP) so instituies que coletam
informaes sobre todos os casos novos de cncer de uma determinada rea geogrfica
definida, atravs de um processo contnuo e sistemtico de coleta. Com isso, possvel
obter as taxas de incidncia para cada uma das localizaes de cncer, segundo variveis
importantes do ponto de vista de distribuio da doena, como sexo, idade, raa ocupao
e outras. Essa taxa definida como o nmero de casos novos dividido pela populao do
meio do perodo, em determinada rea, multiplicado por uma base que, no caso do cncer,
geralmente 100.000. Quando trata-se de cncer infantil, a base 1.000.000. Ao longo da
histria, houve vrias tentativas de implantao dos RCBP em todo o mundo. Porm,
muitas no tiveram continuidade devido s dificuldades encontradas na coleta das
informaes e pouca aplicabilidade dos dados.
Ao comparar-se reas com estruturas etrias diferentes, ou analisar tendncias
dentro de uma mesma rea durante um perodo de tempo que possivelmente ocorreram
mudanas na distribuio etria da populao, deve-se trabalhar no com coeficientes
brutos, mas com coeficientes padronizados por idade. Para o clculo das taxas
padronizadas, escolhe-se uma populao de referncia e estima-se qual ser a taxa de
incidncia para a populao padro caso ela estivesse submetida s taxas por idade
especficas da populao de estudo. Para comparaes internacionais, recomenda-se a
populao de 1960, com estrutura etria descrita a seguir:

52
Tabela 5.16: Populao mundial proposta por Segi em 1960.

Faixa etria Populao Mundial %
0-4 12.000 12,0
5-9 10.000 10,0
10-14 9.000 9,0
15-19 9.000 9,0
20-29 16.000 16,0
30-39 12.000 12,0
40-49 12.000 12,0
50-59 9.000 9,0
60-69 7.000 7,0
70 ou + 4.000 4,0
Total 100.000 100,0


53
Anexo C Classificao Internacional de Doenas (CID - 10)

A Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade
(tambm conhecida como Classificao Internacional de Doenas CID 10) publicada
pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e visa padronizar a codificao de doenas e
outros problemas relacionados sade. A CID 10 fornece cdigos relativos classificao
de doenas e de uma grande variedade de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas,
circunstncias sociais e causas externas para ferimentos ou doenas. A cada estado de
sade atribuda uma categoria nica qual corresponde um cdigo CID 10.
De acordo com a CID-10, existem trs cdigos que definem neoplasias malignas
relacionadas ao tero. So eles C53 (Neoplasia maligna do colo do tero), C54 (Neoplasia
maligna do corpo do tero) e C55 (Neoplasia maligna do tero, poro no especificada).
O cdigo C54 no foi utilizado porque a forma de contgio do cncer do corpo do tero
diferente do cncer do colo do tero. Portanto, os fatores scio-econmicos associados
podem ser distintos. A Tabela 5.17 mostra especificao de cada cdigo.

Tabela 5.17: Cdigos CID-10 para neoplasias malignas do tero.

C53 - Neoplasia maligna do colo do tero
C53.0 Neoplasia maligna do endocrvix
C53.1 Neoplasia maligna do exocrvix
C53.8 Neoplasia maligna do colo do tero com leso invasiva
C53.9 Neoplasia maligna do colo do tero, no especfico
C54 - Neoplasia maligna do corpo do tero
C54.0 Neoplasia maligna do istmo do tero
C54.1 Neoplasia maligna do endomtrio
C54.2 Neoplasia maligna do miomtrio
C54.3 Neoplasia maligna do fundo do tero
C54.8 Neoplasia maligna do corpo do tero com leso invasiva
C54.9 Neoplasia maligna do corpo do tero, no especfico
C55 - Neoplasia maligna do tero, poro no especificada


Fonte: http://www.medicinanet.com.br/cid10.htm

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Anexo D ndice Firjan de Desenvolvimento Municipal (IFDM)

O ndice FIRJAN de Desenvolvimento Municipal (IFDM) o indicador resultante
de um estudo anual do Sistema FIRJAN, que acompanha o desenvolvimento de todos os
5.565 municpios brasileiro em trs reas: Emprego & Renda, Educao e Sade. Ele
feito, exclusivamente, com base em estatsticas pblicas oficiais, disponibilizadas pelos
ministrios do Trabalho, Educao e Sade.
Mesmo tendo um recorte municipal, possvel gerar um resultado nacional
discriminado por unidades da Federao graas divulgao oficial das variveis
componentes do ndice tanto por estados quanto para o pas.
De leitura simples, este ndice varia de 0 a 1. Quanto mais prximo de 1, maior o
desenvolvimento da localidade. Alm disso, sua metodologia possibilita determinar, com
preciso, se a melhora relativa ocorrida em determinado municpio decorre da adoo de
polticas especficas ou se o resultado obtido apenas reflexo da queda dos demais
municpios. Por ter periodicidade anual, recorte municipal e abrangncia nacional, a
metodologia do IFDM pioneira e nica, na medida em que possibilita o
acompanhamento do desenvolvimento humano, econmico e social de todos os
municpios brasileiros.
A defasagem temporal entre o ano que se refere o IFDM e sua divulgao decorre
do fato de serem utilizadas apenas estatsticas. At a edio de 2010, referente ao ano de
2007, essa diferena era de trs anos. A partir da edio de 2011, por esforo do Ministrio
da Sade em abreviar os prazos de divulgao de seus dados, foi possvel reduzir a essa
defasagem do IFDM para apenas dois anos.

- IFDM Emprego&Renda: acompanha o mercado formal de trabalho, com base nos
dados disponibilizados pelo Ministrio do Trabalho e Emprego. Como o prprio nome
sugere, o indicador trabalha com dois subgrupos, ambos com o mesmo peso (50% do
total) no indicador nal: emprego formal (postos de trabalho gerados) e renda
(remunerao mdia mensal do trabalhador formal).
- IFDM-Educao: foi idealizado para captar tanto a oferta como a qualidade da
educao infantil e do ensino fundamental nos municpios brasileiros, de acordo com as
competncias constitucionais dos municpios. Desse modo, apesar de no ser vivel e/ou
eciente esperar que haja uma universidade em todo municpio brasileiro nem mesmo

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ensino mdio, esse de competncia estadual pode-se ao menos exigir que todo municpio
apresente ensino fundamental de qualidade.
- IFDM-Sade: Segundo a OMS, a ateno bsica o primeiro nvel de contato dos
indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade pelo qual os
cuidados de sade so levados o mais proximamente possvel aos lugares onde pessoas
vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de
assistncia sade. Partindo da premissa de que o nvel primrio de atendimento
populao prioritrio e deve existir em todos os municpios brasileiros, o IFDM Sade
adotou as variveis Atendimento Pr-Natal, bitos Mal Denidos e bitos Infantis por
causas evitveis por se constiturem fatores reconhecidamente de ateno bsica.

Fonte: http://www.firjan.org.br/IFDM/



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Anexo E Municpios do Estado do Rio de Janeiro. Fonte: http://4.bp.blogspot.com