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closion de lgionellose dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012

Rapport du directeur de sant publique Franois Desbiens, M.D.

Auteures Isabelle Goupil-Sormany, M.D., M. Sc., FRCPC, CMFC Caroline Huot, M.D., M. Sc., FRCPC

Dcembre 2012

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PRAMBULE
Ont contribu la rdaction de ce rapport : L. Alain, P.-L. Auger, G. Cox, F. Desbiens, J.-F. Duchesne, M. Frigon, G. Kervran, M. Legris, R. Levaque, D. Pereg, A. Poitras, J. Riffon, A. Routhier, N. Thriault, G. Trudeau, J. Villeneuve. Ont contribu la relecture de ce rapport : L. Cardinal, P. Chevalier, M. Comeau, M. Duplain, D. Gauvin, D. Lalibert, M.-C. Messely, M.-A. Pigeon, D. Poirier, M. Potvin, L. Valiquette. Ont contribu la mise en page et la rvision linguistique : L. Bergeron, S. Coudert, M. Michaud, F. Sasseville. Ont contribu lintervention sur le terrain : J. Alexandre, N. Asselin, A. Auclair, A. Barre, C. Bergeron, C. Boily, M. Boivin, . Bourassa, A. Brire, A. Chabot, G. Chagnon, H. Chagnon, B. Chouinard, R. Ct, S. Ct, M. Couture, B. Dionne, P.-A. Dupont, K. Dupuis, J. Faguy, J. Ferland, C. Fournier, M. Furois, M. Gagnon, S. Gagnon, P.-A. Giasson, M. La Pierrre, B. Leblanc, D. Lpine, Y. Lpine, D. Lessard, L. Malouin, L.-P. Mass, D. Moisan, F. Moore, D. Multescu, C. Nazair, N. Par, S. Picard, C. Pigeon, C. Poirier, J. Rondeau, V. Roy, J. Simard, B. Souley, J-P. Verville, I. Warren. Ont contribu la collecte des donnes et lanalyse : G. Bergeron, L. Boulet, P. Cantin, A. Demers, M. Lefebvre, S. Lvesque, J. Lizotte, G. Marchand, S. Michaud, L. Moreault, M. Ouakki, D. Poirier, F. Proulx, S. Sinclair, C. Tremblay. Ont contribu lenqute cas-tmoins : C. Aubut, D. Audet, S. Auger, F. Bouchard, M.-F. Boudreault, N. Boulianne, L. Cardinal, P. Chaumette, M. Cormier, G. Deceuninck, F. Defay, C. Denis, L. Deschnes, G. De Serres, J. Gagnon, R. Gilca, V. Gilca, P. Guay, C. Huot, G. Hunter, D. Laverdire, M. Lavoie, L. Le Hnaff, J. Lizotte, M. Munger, D. Nollet, M. Pageau, M. Perry, R. Pineau, L. Plamondon, D. Poirier, G. Roberge, J. Rose-Maltais, C. Rossi, I. Rouleau, C. Sauvageau, N. Thriault, C. Tremblay.

REMERCIEMENTS
la population et aux personnes atteintes de lgionellose pour leur accueil et pour avoir facilit le travail des enquteurs; Au personnel des laboratoires pour leur contribution aux enqutes; Au personnel des hpitaux de la rgion pour les soins prodigus durant lclosion.

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RSUM
La lgionelle est une bactrie prsente partout dans lenvironnement. Elle prolifre dans les eaux stagnantes et chaudes et peut infecter les personnes lorsquelle se retrouve dans de fines particules deau respires. Elle est responsable de deux maladies : la fivre de Pontiac, une maladie dallure grippale, et la lgionellose, une pneumonie grave (aussi appele maladie du lgionnaire). Les sources de ces infections sont multiples. La lgionellose est une maladie qui doit tre dclare au directeur de sant publique. Le directeur de sant publique de la CapitaleNationale reoit en moyenne deux signalements de lgionellose par anne. Chaque dclaration de lgionellose fait lobjet dune enqute pidmiologique. Celle-ci permet de connatre les caractristiques de la personne atteinte et dexplorer les causes et les circonstances de cette maladie. Grce cette enqute, il est possible dvaluer les risques pour la sant des autres personnes potentiellement exposes cette bactrie et de dterminer les mesures de contrle mettre en place, au besoin. Lorsquun nombre anormal de cas rapprochs dans le temps est not dans un mme secteur, il sagit dune closion. Les closions font lobjet dune enqute pidmiologique plus labore. Du 26 juillet au 8 octobre 2012, une importante closion de lgionellose est survenue Qubec. Cent quatre-vingt-un (181) cas y ont t associs. Tous ces cas ont t infects par L. pneumophila de srogroupe 1. La moyenne dge des personnes atteintes est de 62 ans. Plus dhommes (117) que de femmes (64) ont t touchs. Quatre-vingt-treize pour cent (93 %) des personnes atteintes prsentaient des habitudes de vie ou des conditions mdicales les rendant plus vulnrables cette maladie (usage de tabac, consommation dalcool ou maladies chroniques). Cent trente-trois (133) personnes, soit 73 %, ont t hospitalises et 23 % ont t admises aux soins intensifs. Parmi ces personnes, le directeur de sant publique dplore 13 dcs. Des analyses de scrtions respiratoires ont t effectues chez des personnes atteintes. Ces analyses prouvent que ces personnes ont t touches, diffrents moments de lclosion, par une seule et mme souche de bactrie. Cette souche est appele pulsovar A dans le cadre de lenqute pidmiologique. Elle a t retrouve chez 22 personnes. Plusieurs cartes gographiques indiquant les lieux de rsidence et de travail ainsi que les dplacements des personnes atteintes ont t produites pour mieux comprendre lclosion. Le fait davoir frquent le secteur de la Basse-Ville, dy avoir rsid ou travaill tait le seul point commun de la majorit des personnes atteintes durant lclosion. Une enqute qui compare les dplacements des personnes qui ont souffert de lgionellose de ceux dautres personnes vivant dans la Basse-Ville na pas permis didentifier de dplacements ou de lieux spcifiques prsentant un risque accru de contracter la lgionellose. Ds le dbut de lclosion, dclare la fin juillet, le directeur de sant publique a considr les tours arorefroidissantes, souvent appeles tours de refroidissement, comme tant la cause la plus probable de cette closion. Dautres hypothses environnementales ont t explores : les brumisateurs des marchs dalimentation, les fontaines deau publiques, les systmes darrosage, les sites dexcavation et les bassins de dcantation situs dans la Basse-Ville ou proximit. Un plan dintervention en deux volets a t dploy par le directeur de sant publique et son principal partenaire, la Ville de Qubec, pour contrler lclosion de lgionellose. Pour le premier volet, en labsence de rpertoire des tours arorefroidissantes sur le territoire, le directeur de sant publique a rapidement transmis une lettre aux propritaires de btiments de trois tages et plus de la Basse-Ville pour quils vrifient leurs tours arorefroidissantes et procdent immdiatement lentretien de ces

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dernires. Au dbut du mois daot, le directeur de sant publique a fait de nombreuses communications dans les mdias pour sensibiliser ces propritaires. Certains propritaires et gestionnaires de btiments, dont la sant publique avait les coordonnes, ont aussi fait lobjet de suivis tlphoniques individualiss. Sept (7) tours arorefroidissantes ont t chantillonnes ce moment. la mi-aot, un nombre important de nouveaux cas de lgionellose a t enregistr. La Loi sur la sant publique a permis au directeur de sant publique de mobiliser plusieurs ressources pour intervenir sur toutes les tours arorefroidissantes dans un rayon de plusieurs kilomtres du centre gographique prsum de lclosion de lgionellose. Ce deuxime volet des interventions a inclus des prlvements deau dans les tours, des inspections, des mesures de dsinfection et la prescription cible dautres mesures de contrle de la lgionelle. Soixante-dix (70) btiments ont fait lobjet dinterventions de sant publique pour un total de 131 tours. Lensemble des interventions menes a permis didentifier et de contrler la source de lclosion : les tours du Complexe Place Jacques-Cartier. La mme bactrie (pulsovar A) a t retrouve dans

ces tours et chez les personnes atteintes. Ces tours prsentaient des concentrations importantes de lgionelle. Le Complexe Place Jacques-Cartier est situ au cur du quartier o le directeur de sant publique a observ le plus grand nombre de personnes atteintes. Lenqute pidmiologique du directeur de sant publique a permis de faire dautres constats. De la lgionelle a t dtecte dans plus de la moiti des systmes inspects. Dans les premiers prlvements des tours, 7 btiments avaient des taux de L. pneumophila de srogroupe 1 considrs par le directeur de sant publique comme pouvant tre une menace pour la sant publique. Les procdures dentretien, de suivi et de contrle durgence dans les tours sont complexes et ne sont pas assez encadres. Les connaissances sur ce qui favorise le dveloppement de la lgionelle dans les tours et les conditions qui mnent une closion doivent tre amliores. Devant ces constats, le directeur de sant publique met 10 recommandations. Elles visent la surveillance, la prvention et le contrle de la lgionelle dans les tours arorefroidissantes et chez les personnes atteintes de lgionellose.

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TABLE DES MATIRES


RSUM ............................................................................................................................................................................................................................. 4 TABLEAU ............................................................................................................................................................................................................................ 8 LISTE DES FIGURES ............................................................................................................................................................................................................. 8 LISTE DES CARTES .............................................................................................................................................................................................................. 8

LISTE DES ENCADRS.......................................................................................................................................................................................................... 8 LISTE DES ANNEXES............................................................................................................................................................................................................ 9 LISTE DES ACRONYMES .................................................................................................................................................................................................... 10 MOT DU DIRECTEUR ........................................................................................................................................................................................................ 11 INTRODUCTION ............................................................................................................................................................................................................... 12 LA LGIONELLOSE ............................................................................................................................................................................................................ 13 RALISATION DE LENQUTE PIDMIOLOGIQUE ............................................................................................................................................................ 15 CONFIRMATION DES CAS ET DE LA PRSENCE DUNE CLOSION............................................................................................................................................................. 15 INVESTIGATION DE LCLOSION ..................................................................................................................................................................................................... 15 RECUEIL ET ANALYSE DES DONNES SUR LES CAS DE LGIONELLOSE ....................................................................................................................................................... 16 volution de la dfinition de cas....................................................................................................................................................................................... 16 Description des cas ........................................................................................................................................................................................................... 17 Description de la bactrie chez les cas ............................................................................................................................................................................. 17 Ralisation dune enqute cas-tmoins ........................................................................................................................................................................... 18 INTERVENTIONS DE CONTRLE DE LA SOURCE................................................................................................................................................................................... 18 Premire vague dinterventions : mesures volontaires .................................................................................................................................................... 18 Deuxime vague dintervention : mesures imposes ....................................................................................................................................................... 19
Cration du primtre dintervention ...................................................................................................................................................................................................19 Recherche de la source de la contamination par des prlvements deau ..........................................................................................................................................20 valuation de lentretien .......................................................................................................................................................................................................................20 Dsinfection des tours arorefroidissantes ..........................................................................................................................................................................................22 Mesures de contrle adaptes aux rsultats ........................................................................................................................................................................................22

COMMUNICATIONS PUBLIQUES ..................................................................................................................................................................................................... 25 RSULTATS DE LENQUTE ............................................................................................................................................................................................... 27 LES PERSONNES ATTEINTES DE LGIONELLOSE .................................................................................................................................................................................. 27 Nombre de cas attribuables lclosion .......................................................................................................................................................................... 27

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Caractristiques des cas de lgionellose ........................................................................................................................................................................... 28 Distribution temporelle des cas ........................................................................................................................................................................................ 28 Distribution des cas sur le territoire .................................................................................................................................................................................. 30 Prlvements chez les personnes atteintes ...................................................................................................................................................................... 32 VOLET ENVIRONNEMENTAL DE LENQUTE ....................................................................................................................................................................................... 34 Prlvements et dsinfection............................................................................................................................................................................................ 34 Rsultats des prlvements environnementaux - tours arorefroidissantes .................................................................................................................... 34 Rsultats des prlvements environnementaux - autres sources potentielles ................................................................................................................. 37 Souches L. pneumophila dtectes dans les TAR et btiments ........................................................................................................................................ 37 Inspections ........................................................................................................................................................................................................................ 37 LA SOURCE ................................................................................................................................................................................................................................ 37 Enqute pidmiologique cible sur la source .................................................................................................................................................................. 38 PRINCIPAUX CONSTATS ET LEONS TIRER .................................................................................................................................................................... 39
LA SOURCE DE LCLOSION ............................................................................................................................................................................................................ 39

Les tours arorefroidissantes et les autres sources potentielles ....................................................................................................................................... 39 La source de lclosion de lt 2012 dans la ville de Qubec ........................................................................................................................................... 40 Les impacts sur les personnes ........................................................................................................................................................................................... 40 Les facteurs qui ont potentiellement contribu lclosion ............................................................................................................................................. 41 Une situation exceptionnelle qui pourrait se reproduire .................................................................................................................................................. 42 LA PRVENTION DE LCLOSION ..................................................................................................................................................................................................... 42 Lentretien des tours ......................................................................................................................................................................................................... 42 LE CONTRLE EFFICACE ET RAPIDE DE LCLOSION ............................................................................................................................................................................. 43 Un rpertoire joindre rapidement les exploitants .......................................................................................................................................................... 43 Un protocole denqute adapt aux closions.................................................................................................................................................................. 44 Des protocoles de contrle efficaces ................................................................................................................................................................................ 44 Des tests de laboratoire utiles .......................................................................................................................................................................................... 45 Loptimisation des ressources ........................................................................................................................................................................................... 45 UNE EXPERTISE DVELOPPER ...................................................................................................................................................................................................... 46 RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................................................................................................... 47 AU MINISTRE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX, POUR LA SURVEILLANCE, LA PRVENTION ET LE CONTRLE DE LA LGIONELLOSE ............................................................... 47 AU GOUVERNEMENT, EN MATIRE DE NORMES, DE RGLEMENTATION ET DE CONTRLE DE LA LGIONELLE DANS LES TOURS AROREFROIDISSANTES ............................................. 47 AU GOUVERNEMENT, POUR LE MAINTIEN ET LACCS LEXPERTISE SUR LA LGIONELLE EN TEMPS OPPORTUN .............................................................................................. 48 CONCLUSION ................................................................................................................................................................................................................... 49 BIBLIOGRAPHIE................................................................................................................................................................................................................ 51

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TABLEAU
Tableau I : Nombre et pourcentage de btiments o la lgionelle et L. pneumophila de srogroupe 1 ont t dtectes, en fonction de la quantit retrouve, avant (1er prlvement) et aprs (2e prlvement) la premire dsinfection au brome Qubec, Qubec, Canada, t 2012 ....................................................................................................................................................... 35

LISTE DES FIGURES 8


Figure 1 : Figure 2 : Figure 3: Figure 4 : Figure 5 : Figure 6 : Figure 7 : Taxonomie des Legionella........................................................................................................................................................................ 13 Squence des interventions pour identifier, chantillonner, inspecter et dsinfecter une tour arorefroidissante, Qubec, Qubec, Canada, t 2012 ........................................................................................................................................................ 19 Historique des interventions dans lclosion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, juillet octobre 2012 ................................... 26 Nombre de cas journalier de lgionellose selon la date de dbut des symptmes, Qubec, Qubec, Canada, 3 juillet au 4 septembre 2012 (nombre total de cas = 181)..................................................................................................................... 29 Rsultats des cultures chez les personnes atteintes de lgionellose durant lclosion survenue dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012 ....................................................................................................................................................................... 32 Date de dbut des symptmes des 22 cas de lgionellose confirms avec un pulsovar A, Qubec, Qubec, Canada, du 1er juillet au 20 septembre 2012 ............................................................................................................................ 33 Dtection de lgionelle, toutes espces confondues dans les chantillons deau des tours arorefroidissantes (TAR), selon la quantit retrouve, avant la premire dsinfection (1er prlvement) et avant la deuxime dsinfection (2e prlvement) au brome de leau des TAR dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012.................................................................................... 36

LISTE DES CARTES


Carte 1 : Carte 2 : Btiments possdant des tours arorefroidissantes et volution du primtre dintervention lors de lclosion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012 ................................................................................................................................... 21 Localisation des personnes atteintes selon le lieu de rsidence et la frquentation de zones autour de la source identifie, Qubec, Qubec, Canada, t 2012 ........................................................................................................................................................ 31

LISTE DES ENCADRS


Encadr 1 : Encadr 2 : Encadr 3 : tapes de lenqute pidmiologique mene par le directeur de sant publique dans lclosion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, 2012............................................................................................................................................................... 16 volution de la dfinition de cas pour lclosion de lgionellose survenue Qubec, Qubec, Canada, t 2012 ............................... 17 Liste des principaux outils dvelopps et de moyens utiliss dans le cadre de lclosion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012 ........................................................................................................................................................ 24

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LISTE DES ANNEXES


Annexe I : Annexe II : Annexe III : Annexe IV : Annexe V : Annexe VI : Annexe VII : Tours arorefroidissantes ..................................................................................................................................................................... 55 Fiche synthse sur la lgionellose......................................................................................................................................................... 59 Synthse des protocoles danalyse par culture en laboratoire ............................................................................................................ 63 Surveillance de la lgionellose .............................................................................................................................................................. 67 Historique des interventions, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012 ............................................................. 71 Enqute cas-tmoins, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012 ......................................................................... 85 Lettre de sensibilisation, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012 ..................................................................... 89

Annexe VIII : Lettre du directeur de sant publique pour faciliter laccs aux tours arorefroidissantes de la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012 .................................................................................................................................................................... 95 Annexe IX : Annexe X : Annexe XI : Annexe XII : Protocole de prlvement dchantillons environnementaux, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012.......... 99 Squence et dure normale des tapes pour lanalyse des prlvements environnementaux, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012 .............................................................................................................................. 103 Version du 27 septembre 2012 du devis de performance, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012 .............. 107 Modle des lettres dapplication du devis de performance, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012............ 113

Annexe XIII : Caractristiques des cas de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012.................................................................................. 121 Annexe XIV : Rsultats des prlvements environnementaux de leau des tours arorefroidissantes, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012 ................................................................................................................................................... 127 Annexe XV : Rsultats des prlvements pour les signalements reus relativement dautres sources potentielles de lgionelle, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012 ........................................................................................................... 139 Annexe XVI : Squence des interventions menes sur les tours arorefroidissantes, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012 ................................................................................................................................................................................ 143

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LISTE DES ACRONYMES


ASSS : AFNOR : ASHRAE : Agence de la sant et des services sociaux de la Capitale-Nationale Association franaise de normalisation American Society of Heating, Refrigerating and AirConditioning Engineers Association of Water Technologies Bactries htrotrophes arobies et anarobies facultatives Centre dexpertise en analyse environnementale du Qubec Centre de sant et de services sociaux Cooling Technology Institute Directeur de sant publique Direction rgionale de sant publique valuation et systme de soins et de services Institut national de sant publique du Qubec Institut de recherche Robert-Sauv en sant et en scurit du travail Laboratoire de sant publique du Qubec MDDEFP : MSP : MSSS : MI : OMS : qPCR : RBQ : SAT : SE : L. spp. : L. p. 1 : L. p. 2-14 : L. p. 2-15 : TAAN : TAR : UFC/L : Ministre du Dveloppement durable, de lEnvironnement, de la Faune et des Parcs Ministre de la Scurit publique Ministre de la Sant et des Services sociaux Maladies infectieuses Organisation mondiale de la Sant Quantitative Real-time Polymerase Chain Reaction (Raction en chane par polymrase) Rgie du btiment du Qubec Sant au travail Sant et environnement Legionella toutes espces et tous srogroupes confondus Legionella pneumophila de srogroupe 1 Legionella pneumophila de srogroupes 2 14 Legionella pneumophila de srougroupe 2 15 Test damplification des acides nucliques Tour arorefroidissante Unit formatrice de colonies par litre deau

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AWT : BHAA : CEAEQ : CSSS : CTI : DSP : DRSP : SSS : INSPQ : IRSST : LSPQ :

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MOT DU DIRECTEUR
Entre le 18 juillet et le 13 septembre 2012, 181 personnes ont t associes lclosion de lgionellose dans la ville de Qubec. Il faut insister sur le fait que la majorit des personnes touches habitait dans les quartiers Saint-Roch et Saint-Sauveur de la ville de Qubec. Il sagit de lun des secteurs de la ville de Qubec o les facteurs de risque qui prdisposent la lgionellose sont les plus levs. Le nombre de personnes atteintes et la dure de cette closion ont t sans prcdent au Qubec. Malheureusement, 13 personnes sont dcdes des suites de cette closion. Dans un effort hors du commun, plusieurs partenaires de divers horizons ont collabor la gestion et au contrle de lclosion : la Direction rgionale de sant publique, la Ville de Qubec et son Bureau de scurit civile, le rseau de la sant incluant les centres hospitaliers de la rgion et le Centre de sant et de services sociaux de la VieilleCapitale, les mdecins traitants, le ministre du Dveloppement durable, de lEnvironnement, de la Faune et des Parcs par le biais du Centre dexpertise en analyse environnementale du Qubec, Postes Canada, le Registraire des entreprises, la Commission de la sant et de la scurit du travail par le biais de lInstitut de recherche Robert-Sauv en sant et en scurit du travail, lInstitut national de sant publique du Qubec et le Laboratoire de sant publique du Qubec, la Rgie du btiment du Qubec et ses collaborateurs, ainsi que des experts internationaux. Parmi les tches que nous avons accomplies, lors de lclosion, mentionnons notamment : informer la population et les mdecins, mener les enqutes auprs des personnes malades, cartographier les cas de lgionellose rapports, raliser une tude complmentaire (sous forme dune enqute cas-tmoins), identifier les sources potentielles de 2 lgionelle sur un territoire de plus de 32 km , faire prlever des chantillons deau de ces sources, assurer rapidement le contrle des bactries dans les lieux prlevs, analyser les rsultats pour en tirer les conclusions appropries et formuler des recommandations. Je remercie lensemble des professionnels qui ont uvr dans ce dossier : le personnel soignant et les mdecins, le personnel des laboratoires, les professionnels de sant publique et du rseau de la sant et des services sociaux, les employs de la Ville de Qubec et de la Rgie du btiment du Qubec, les experts, les scientifiques et le personnel de soutien. Toutes ces personnes ont t mises contribution de faon exceptionnelle cet t et leur dvouement mrite dtre reconnu. Je veux souligner de faon particulire la participation lenqute des personnes atteintes et des familles des personnes dcdes. Leur collaboration a t essentielle et remarquable dans ce contexte. Les graves consquences de lclosion nous rappelleront quil est ncessaire de mieux contrler la lgionelle la source par de meilleures pratiques de surveillance, dvaluation des risques, dentretien et de nettoyage des tours. Il faut amliorer la capacit des autorits responsables agir le plus efficacement possible si le problme survenait nouveau et dvelopper lexpertise spcifique en matire de lgionelle au Qubec. En tant que directeur de sant publique, je demande que toutes les recommandations mises dans ce rapport fassent lobjet de suivis appropris. Il sagit dtre dsormais lavant-garde de la prvention et du contrle de la lgionelle dans les tours arorefroidissantes et ainsi de diminuer le risque que les tristes vnements de lt 2012 se rptent. Ce rapport sadresse la population de la rgion de la CapitaleNationale, aux autorits et aux partenaires concerns par lclosion de lgionellose qui a eu lieu cet t Qubec. Il dcrit ce qui sest pass lors de lclosion de lgionellose, les mesures qui ont t prises et ce qui doit tre fait pour tenter dviter quun pareil vnement ne se reproduise. Ceux qui dsirent en savoir davantage pourront se rfrer aux annexes afin dobtenir les dtails se rapportant aux donnes scientifiques qui soutiennent le rapport.

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Franois Desbiens, M.D. Directeur de sant publique

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INTRODUCTION
La rgion de Qubec a vcu lune des plus importantes closions de lgionellose dcrites lchelle internationale. Au cours de la priode schelonnant du 18 juillet au 13 septembre 2012, soit pendant 8 semaines, 181 cas1 dont 13 dcs ont t associs 2 tours arorefroidissantes (TAR2) dun difice de la Basse-Ville de Qubec. Ce rapport rsume lenqute pidmiologique3 du directeur de sant publique (DSP) de la rgion de la Capitale-Nationale. Il a pour objectif de faire tat de la situation qui a prvalu au cours de lclosion. Il dcrit les interventions ralises par la Direction rgionale de sant publique (DRSP) de la Capitale-Nationale, en collaboration avec plusieurs de ses partenaires. Il contient des recommandations mettre en uvre pour viter la rptition dune telle closion. De faon plus spcifique, il traite de la lgionellose, de la ralisation de lenqute, de la chronologie des signalements et des interventions de la DRSP et de ses partenaires, des caractristiques des personnes atteintes et des rsultats obtenus la suite des prlvements deau dans les TAR. Cette analyse a permis didentifier la source de lclosion et de faire plusieurs constats et recommandations afin de rduire le risque quune pareille situation se reproduise. Ce rapport sadresse un large public. Pour en faciliter la lecture, chaque chapitre dbute par un rsum (encadr vert). Les informations techniques se retrouvent dans les annexes.

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LA LGIONELLOSE
La lgionelle est une bactrie prsente naturellement dans lenvironnement. Elle se multiplie dans les eaux stagnantes et chaudes dont celles des chauffe-eau, des spas, des fontaines dcoratives et des tours arorefroidissantes. Elle est responsable de deux maladies : la fivre de Pontiac, une maladie dallure grippale, et la maladie du lgionnaire, une pneumonie grave. En gnral, la lgionellose survient chez une personne vulnrable de 2 10 jours aprs avoir inhal la bactrie. Certaines personnes sont plus risque de dvelopper linfection. La lgionellose est une infection respiratoire cause par la bactrie Legionella pneumophila (L. pneumophila) (Heymann, 2008). La bactrie responsable de la lgionellose se retrouve dans une grande varit de sources deau et de sols humides et prolifre entre 25 C et 40 C (Heymann, 2008). Les principales sources de lgionellose sont les installations individuelles de production et de distribution deau chaude (les chauffe-eau, les douches, les spas, les fontaines dcoratives, les appareils de thrapie respiratoire, etc.) (Dcarie, 2010). Les TAR sont aussi une source reconnue dclosions de lgionellose. Lannexe I prsente un exemple de TAR. Elle permet de comprendre comment elle peut disperser L. pneumophila dans lair. Comme illustr la figure 1, le genre Legionella se divise en plusieurs espces. L. pneumophila de srogroupe 1 est celle qui infecte le plus frquemment lhumain4 (Mandell, 2010). Des analyses gntiques permettent de distinguer plusieurs sous-types de L. pneumophila de srogroupe 1. Un test (lectrophorse sur gel en champ puls [EGCP]) dtermine les souches appeles pulsovar.

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FAMILLE Legionellaceae

GENRE (3)

Fluoribacter

Legionella

Tatlockia

ESPCES (52 DONT PNEUMOPHILA)

Pneumophila

SROGROUPES (16 dont le srogroupe 1)

Srogroupe 1

SOUS-TYPES (variables)

ex. : pulsovar A

Fig. 1 - Taxonomie des Legionella

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La lgionellose se prsente sous 2 formes cliniques. La fivre de Pontiac est une forme bnigne se manifestant comme une maladie dallure grippale (OMS, 2007). La maladie du lgionnaire est la forme svre caractrise gnralement par de la fivre, de la toux et des difficults respiratoires (OMS, 2007). Elle engendre une pneumonie aigu souvent grave. Le dcs survient chez 10 15 % des personnes atteintes par cette forme (Mandell, 2010; Edelstein, 2011).

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Certaines personnes sont plus susceptibles de dvelopper la maladie : les hommes, les fumeurs, les grands consommateurs dalcool, les personnes ges souffrant de malnutrition, les personnes atteintes dune maladie chronique, les personnes qui ont un systme immunitaire affaibli ou celles ayant subi une chirurgie rcente (Dcarie, 2010). Il scoule en moyenne un dlai de 2 10 jours entre le moment o une personne est en contact avec la bactrie et celui o elle dveloppe la maladie (Heymann, 2008; WHO, 2007). Cest par linhalation de fines gouttelettes deau contamine par la bactrie que des personnes sont infectes. Elle ne peut pas tre transmise dune personne une autre (Heymann, 2008). Il nest pas possible de sinfecter en buvant de leau contamine.

Lexamen du mdecin ou la radiographie pulmonaire ne permettent pas de distinguer la lgionellose5 de pneumonies causes par dautres bactries ou virus (WHO, 2007; Edelstein, 2011). Cest pourquoi les analyses de laboratoire sont ncessaires pour confirmer le diagnostic. Les tests de laboratoire les plus courants sont la recherche de marqueurs de la bactrie dans lurine (antigne urinaire) et la culture des scrtions respiratoires (WHO, 2007). Des mthodes de recherche des anticorps et des antignes dans le sang sont aussi disponibles. La recherche de lantigne urinaire est facile raliser et donne des rsultats rapidement, mais ne dtecte que L. pneumophila de srogroupe 1. La culture en laboratoire facilite lidentification des espces, des srogroupes et des diffrentes souches de cette bactrie (les pulsovars). Il nest pas toujours possible de raliser cette culture. Cependant, lorsquelle est disponible, la culture permet deffectuer la comparaison entre les souches prleves chez des personnes infectes et les souches environnementales pour tenter didentifier la source responsable dune closion (Mandell, 2010). Les mesures de prvention et de contrle des sources domestiques de lgionelle, au Qubec, sont abordes dans le Guide dintervention La lgionellose (Dcarie, 2010). Des informations plus dtailles sur la lgionellose sont dcrites dans une fiche synthse lannexe II. Une synthse des protocoles de culture en laboratoire est prsente lannexe III.

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RALISATION DE LENQUTE PIDMIOLOGIQUE


Un nombre anormal de cas de lgionellose a t dclar au directeur de sant publique de la rgion de la Capitale-Nationale durant lt 2012. Pour mieux comprendre la situation et la matriser, le directeur a dcid de procder une enqute pidmiologique. En vertu des pouvoirs qui lui sont confrs par la Loi sur la sant publique dans le cadre de cette enqute, le directeur a pu mobiliser plusieurs ressources ayant des expertises complmentaires pour effectuer des prlvements environnementaux, faire des inspections et prescrire des mesures de dsinfection dans les tours arorefroidissantes visites. Diffrents tests de laboratoire ont t utiliss pour comparer les souches de lgionelle prleves chez les personnes atteintes et dans lenvironnement.

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CONFIRMATION DES CAS ET DE LA PRSENCE DUNE CLOSION


La lgionellose est une maladie dclaration obligatoire au Qubec. Sa surveillance permet des mesures de contrle (L.R.Q, c. S-2.2). Le processus de surveillance est dcrit de faon plus dtaille lannexe IV du rapport. Dans la rgion de la Capitale-Nationale, le DSP reoit en moyenne 2 dclarations de lgionellose par anne. Ces cas sont qualifis de sporadiques, cest--dire quils sont occasionnels et souvent isols les uns des autres. Chaque dclaration de lgionellose fait lobjet dune enqute auprs de la personne atteinte. Le guide dintervention dfinit les paramtres de ces enqutes. Un questionnaire est prvu dans ce guide (Dcarie, 2010). Cette enqute permet de vrifier si les symptmes, les signes et les rsultats de tests de la personne correspondent la dfinition dun cas confirm de lgionellose (annexe IV). Lenqute facilite lmission dhypothses sur les sources potentielles dexposition la lgionelle. loccasion, un nombre lev de cas est not dans une zone gographique dlimite sur une priode de temps prcise. Il sagit alors dune closion. Cest ce qui est survenu en juillet 2012 alors que 8 cas ont t dclars en une semaine dans le secteur de la Basse-Ville de Qubec. Une closion a t confirme le 26 juillet 2012.

INVESTIGATION DE LCLOSION
La Loi sur la sant publique permet au DSP de procder une enqute pidmiologique dans toute situation o il a des motifs srieux de croire que la sant de la population est menace ou pourrait l'tre. Le DSP peut entre autres :
prendre des chantillons d'air ou de toute substance, plante, animal ou autre chose; ordonner la dsinfection, la dcontamination ou le nettoyage d'un lieu ou de certaines choses et donner des directives prcises cet effet; mettre en opration le plan de mobilisation des ressources des tablissements de sant et de services sociaux de son territoire.

Le DSP peut exercer lui-mme ces pouvoirs ou autoriser certaines personnes les exercer en son nom (L.R.Q., c. S-2.2, LSP, chapitre 11, section 1). Ce chapitre rsume les diffrentes tapes de lenqute pidmiologique telle quelle a t mene Qubec lors de lclosion de lgionellose (encadr 1). Il sagit dune dmarche o lon peut progresser et revenir sur certaines tapes en fonction des nouvelles informations reues. La figure 3, en fin de chapitre, rsume les principales interventions menes par le DSP en fonction des dclarations de lgionellose reues. Lannexe V dtaille lhistorique de ces interventions.

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Encadr 1 tapes de lenqute pidmiologique mene par le directeur de sant publique dans lclosion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, 2012 1. 2. 3. Confirmation des cas et de la prsence dune closion; volution de la dfinition de cas et recherche des cas; Description des cas selon des caractristiques des personnes, des lieux et du temps; 4. Ralisation dune tude pour tester des hypothses sur la cause; 5. Caractrisation de la bactrie pour les cas et lenvironnement; 6. Interventions de contrle de la source ds que possible; 7. Conclusion sur les causes et les facteurs lis lclosion; 8. nonc de recommandations appropries; 9. Communications publiques au cours de lclosion; 10. Suivi des recommandations.

RECUEIL ET ANALYSE DES DONNES SUR LES CAS DE LGIONELLOSE


volution de la dfinition de cas
La dfinition de cas utilise dans lenqute a volu ds que de nouvelles informations taient disponibles pour mieux dcrire les cas (encadr 2).
La dfinition habituelle de tout cas sporadique (occasionnel ou isol) de lgionellose que lon retrouve lannexe IV a t utilise du 26 juillet au 22 aot 2012. Cette dfinition a t adapte au portrait clinique des cas et leur localisation gographique. Cette adaptation a t utilise du 23 aot jusqu' la fin de l'closion (8 octobre 2012). Une troisime et dernire version de la dfinition a t utilise la fin de l'closion. Cette dfinition tient compte de la source identifie de lclosion et du pulsovar commun entre la source et les personnes malades. L'ensemble des cas associs initialement lclosion a t rvis selon cette dfinition. Les rsultats prsents dans ce rapport sont bass sur cette dernire dfinition de cas.

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Encadr 2 - volution de la dfinition de cas dans lclosion de lgionellose survenue Qubec, Qubec, Canada, t 2012 Dfinition de cas utilise du 26 juillet au 22 aot 2012 Voir dfinition de la maladie pour les cas sporadiques (annexe IV). Dfinition de cas utilise du 23 aot jusqu' la fin de l'closion (8 octobre 2012) Un cas de lgionellose reli lclosion a t dfini comme tant une personne : ayant eu, depuis le 1 juillet 2012, une infection L. pneumophila de srogroupe 1 confirme selon la dfinition de la maladie pour les cas sporadiques (annexe IV); et ayant eu une pneumonie clinique ou confirme radiologiquement; et habitant ou ayant frquent la rgion de Qubec ou de ChaudireAppalaches dans les quatorze jours prcdant le dbut de la maladie.
er

Description des cas


La collecte de donnes dmographiques et cliniques, des rsultats de laboratoire et des expositions possibles des sources de lgionellose chez les personnes malades a t faite laide du questionnaire du guide dintervention et bonifi tout au long de lclosion. Il a t administr par tlphone auprs du personnel soignant, des personnes malades et de leur famille. Plusieurs donnes sur le lieu de rsidence et de travail, les dplacements, lge, le sexe, les symptmes prsents, lvolution de la maladie, les conditions mdicales antrieures et certaines sources dexposition ont fait lobjet danalyses. Lensemble des donnes a permis dorienter lenqute vers des sources probables de contamination.

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Description de la bactrie chez les cas6


Comme il a dj t mentionn, des cultures de scrtions respiratoires peuvent confirmer le diagnostic et prciser la souche particulire qui affecte un patient. Ces scrtions respiratoires ne sont pas trs abondantes chez les patients atteints de lgionellose. Elles sont parfois difficiles obtenir. Dans le cadre de lclosion, les cultures de scrtions ont fait lobjet de plusieurs analyses en squence pour tenter didentifier de faon prcise la souche infectante. La premire tape (la culture) dtermine le genre Legionella. Lespce est caractrise par immunofluorescence ou par analyse des antignes. Ces analyses confirment aussi le srogroupe L. pneumophila. Un test (lectrophorse sur gel en champ puls [EGCP7]) identifie finalement la souche (pulsovar) L. pneumophila de srogroupe 1.

Dfinition de cas utilise la fin de l'closion (8 octobre 2012) Un cas de lgionellose reli lclosion a t dfini comme tant une personne :
ayant eu, depuis le 1 juillet 2012, une infection L. pneumophila de srogroupe 1 confirme selon la dfinition de la maladie pour les cas sporadiques (annexe IV); et ayant eu une pneumonie clinique ou confirme radiologiquement; et habitant ou ayant frquent la rgion de Qubec ou de ChaudireAppalaches sur une distance de 11 kilomtres autour de la source de lclosion dans les 14 jours prcdant le dbut de la maladie; et ayant une infection confirme par la souche pidmique (voir rsultats) ou nayant pas de souche identifie.
er

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Ralisation dune enqute cas-tmoins


Une enqute cas-tmoins a t ralise par lInstitut national de sant publique du Qubec (INSPQ) en collaboration avec la DRSP. Lobjectif de cette enqute tait de vrifier si des dplacements ou la visite de certains lieux dans la Basse-Ville avaient pu entraner un risque plus lev de contracter la lgionellose. Elle aurait permis de cibler une source si les prlvements environnementaux staient rvls ngatifs. Cette enqute a compar les dplacements et les diffrents lieux visits dans la Basse-Ville par des personnes atteintes de lgionellose et par des personnes en sant. Lannexe VI dcrit lenqute mene par lINSPQ et ses principaux rsultats.

Ce guide ne donne aucun dtail quant au traitement permettant de contrler la lgionelle dans une TAR en situation dclosion.

Premire vague dinterventions : mesures volontaires


Lentretien adquat demeure la seule mesure efficace pour viter la croissance de lgionelle dans les TAR. Lentretien usuel des TAR est la responsabilit de leurs propritaires. Dans un contexte durgence et en labsence dun rpertoire des TAR, il a t convenu en priorit de solliciter les propritaires de btiments avec des TAR pour quils procdent la vrification et au nettoyage de leurs installations comme lindique le guide dintervention. Afin de suivre les recommandations du DSP, les propritaires pouvaient se rfrer la documentation disponible sur le site Web de la Rgie du btiment du Qubec (RBQ), aux spcifications du manufacturier de leur systme ou faire appel aux services de firmes de consultants spcialiss dans le traitement de leau. Le DSP a sensibilis les propritaires de TAR, ds le 2 aot, par voie de communiqu, par des encarts dans les mdias et par tlphone9. Des lettres individualises ont aussi t envoyes aux propritaires de btiments de trois tages et plus dans le secteur de la Basse-Ville de Qubec. Les adresses de ces propritaires ont t obtenues par lintermdiaire de la Ville de Qubec. Postes Canada a collabor lenvoi expditif des lettres qui se retrouvent lannexe VII.

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INTERVENTIONS DE CONTRLE DE LA SOURCE


Les TAR ont rapidement t suspectes comme tant la source de lclosion en raison du nombre et de la dispersion des cas. Le guide dintervention sur la lgionellose (Dcarie, 2010) ne dcrit pas comment intervenir spcifiquement dans les TAR. Outre le fait de recommander une inspection des btiments, il napporte aucune prcision quant aux lments suivants : comment procder la validation de lentretien de ces installations; sur quelle distance effectuer les prlvements8 en labsence de source clairement identifie; comment faire des prlvements dchantillon deau dans les TAR; o acheminer ces prlvements; comment les interprter.

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Paralllement, entre le 2 et le 7 aot, des prlvements ont t demands et effectus dans les TAR connues du DSP. Cest une firme prive qui avait la responsabilit de faire ces prlvements auprs de ses clients.

Dlimitation du primtre daction

Deuxime vague dintervention : mesures imposes


Le 14 aot, le DSP a reu de nouvelles dclarations de lgionellose. Devant ce constat, le DSP a dploy un plan durgence visant :
1. 2. 3. 4. 5.

Reprage visuel et croisement des sources de donnes pour identifier les btiments avec des tours arorefroidissantes

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Visite initiale des btiments Ville de Qubec / DRSP / CSSS de la Vieille-Capitale Inspections - Prlvements dchantillons deau - Dsinfection

identifier les TAR dans la zone o il y avait le plus grand nombre de personnes atteintes de lgionellose; identifier la source de la contamination par des prlvements dchantillons deau; valuer lentretien des TAR par des inspections visuelles; dsinfecter les TAR en attendant les rsultats des prlvements; prescrire des mesures de contrle adaptes aux rsultats des inspections et des chantillons deau des TAR.

Deuxime visite des btiments Ville de Qubec / DRSP / CSSS de la Vieille-Capitale Inspections - Prlvements dchantillons deau Dsinfection

Le DSP a mandat des inspecteurs de la Ville de Qubec, des techniciens en hygine du travail du CSSS de la Vieille-Capitale et, ultrieurement, des professionnels de la RBQ pour agir en son nom. La figure 2 rsume les interventions effectues sur une TAR.

Visite complmentaire par la RBQ et ses mandataires Prescriptions individualises Devis de performance au besoin

Fig. 2 - Squence des interventions pour identifier, chantillonner, inspecter et dsinfecter une tour arorefroidissante, Qubec, Qubec, Canada, t 2012

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Cration du primtre dintervention


partir de la carte des cas de lgionellose, un primtre dintervention a t tabli et a graduellement t largi par mesure de prudence (carte 1). Le primtre dintervention le plus large est dlimit par lautoroute Robert-Bourassa louest, les Plaines dAbraham et le boulevard Laurier au sud, le Port de Qubec lest et lavenue Soumande/chemin de la Canardire au nord (carte 1). Les TAR ont t identifies dans ce primtre par inspection visuelle sur le toit des btiments, par reprage sur des orthophotos10 de la Ville de Qubec et partir de listes fournies par des firmes dentretien de TAR et par la Ville de Qubec. Pour faciliter laccs aux TAR, une lettre aux propritaires sollicitant leur collaboration a t produite (annexe VIII).

La recherche de la bactrie lgionelle et de lespce L. pneumophila a t ralise par le CEAEQ et lIRSST selon des protocoles tablis (annexe III). Les bactries de type L. pneumophila de srogroupe 1 ont t envoyes au LSPQ pour caractriser la souche (le pulsovar) de manire similaire ce qui a t fait chez les patients. Une comparaison pouvait ensuite tre faite entre les prlvements humains et environnementaux. Lannexe X dcrit et explique les dlais ncessaires lobtention des rsultats des prlvements de leau des TAR. Dautres sources suspectes de lgionelle ont t chantillonnes : fontaines deau, eaux stagnantes dans des zones dexcavation, prises deau municipales, camions darrosage et bassins de traitement des eaux dune industrie de ptes et papiers.

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Recherche de la source de la contamination par des prlvements deau


Des chantillons deau des TAR situes dans le primtre dintervention ont t prlevs. Les prlvements dchantillons deau ont t faits conformment aux normes reconnues en hygine industrielle (annexe IX). Le nombre de prlvements variait dun btiment lautre selon les particularits des TAR. Pour chaque TAR, deux sries de prlvements deau ont t effectues, espaces entre elles dune semaine11. Certains prlvements ont t faits quelques jours aprs des oprations de dsinfection ou de nettoyage des TAR. Dans ce cas, des chantillons supplmentaires deau ont t prlevs plus tard pour augmenter la probabilit de dtecter la lgionelle.

valuation de lentretien
Paralllement aux prlvements dchantillons deau, des inspections visuelles ont permis de produire des constats quant la salubrit des quipements (entartrage, corrosion, prsence dalgues et dpts, etc.) et leur tat de fonctionnement. Les TAR ont t regroupes selon trois catgories : 1. en bon tat de fonctionnement; 2. surveiller; 3. problmatique. Cette valuation sommaire visuelle des installations et du traitement de leau des TAR a t ralise dabord par les quipes de la Ville de Qubec, puis valide par les ingnieurs mandats par la RBQ.

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CARTE 1 - BTIMENTS POSSDANT DES TOURS AROREFROIDISSANTES ET VOLUTION DU PRIMTRE DINTERVENTION LORS DE LCLOSION DE LGIONELLOSE, QUBEC, QUBEC, CANADA, T 2012

Fond de carte Google Map

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Dsinfection des tours arorefroidissantes


Une fois les chantillons deau prlevs, les employs de la Ville ont trait les TAR avec un dsinfectant base de brome12. Cette intervention, qualifie de traitement-choc, est considre comme une action corrective immdiate de leau des TAR.

Mesures de contrle adaptes aux rsultats


En labsence de cadres rglementaires et normatifs qubcois, les experts mandats par le DSP ont produit un document qui balise les principales tapes de lentretien adquat dune TAR. Ce document a t nomm devis de performance13 (annexe XI). Le devis de performance a t utilis tout au long de lclosion pour baliser lentretien et le contrle de la lgionelle dans les TAR o la lgionelle a t dtecte. Il propose des interventions immdiates de nettoyage et de dsinfection durgence et le suivi que doivent effectuer les exploitants et les propritaires de TAR pour contrler la lgionelle. Lapplication du devis a t prescrite pour toutes les TAR du premier primtre et dans les TAR juges problmatiques ou surveiller (annexe XII). Pour les prlvements microbiologiques, une valeur seuil dintervention a t tablie par un groupe dexperts mis sur pied par lINSPQ la demande du DSP. Le seuil daction propos dans le contexte pidmiologique fut celui de 1 000 UFC/L14,15 de L. pneumophila. Pour une concentration de lgionelle gale 1 000 UFC/L ou plus grande, le groupe dexperts recommandait une dsinfection complte de linstallation. Ce seuil est qualifi de seuil dintervention dans ce rapport.

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Aprs la dsinfection, les quipes de travail ont recommand un nettoyage des TAR dans les 7 jours ouvrables. Dautres recommandations verbales ont t faites aux responsables de lentretien des TAR par la Ville de Qubec. Par mesure de prudence, un autre traitement avec de fortes concentrations de brome a t effectu par les quipes dinspection aprs la deuxime srie de prlvements. Pour optimiser le contrle de la lgionelle en situation dclosion, le DSP navait pas de guide de bonnes pratiques auxquelles se rfrer. Lefficacit reconnue des dsinfections base de brome tait de courte dure. Les dlais pour identifier la source de lclosion taient importants. Dans ce contexte, une ordonnance de dsinfection a t mise par le DSP le 31 aot 2012. Cette ordonnance a oblig les propritaires de TAR maintenir une concentration suffisante de biocides (chlore ou brome) dans leau de leur TAR. Lordonnance visait assurer un contrle de la lgionelle en attendant les rsultats prliminaires des prlvements et les prescriptions individualises de contrle en fonction de ces rsultats.

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Lorsque le DSP a reu les rsultats de la deuxime srie de prlvements, prlvements effectus aprs une premire dsinfection au brome en forte concentration, un deuxime seuil a t propos, soit celui de 100 000 UFC/L de L. pneumophila. Ce seuil sinspire de la rglementation franaise. Pour une concentration de lgionelle gale ou plus grande 100 000 UFC/L, des mesures correctives immdiates, incluant larrt des ventilateurs, devaient tre prises pour cesser la dispersion de lgionelle de la TAR dans lair (seuil dinterventions correctives immdiates16). Les outils et les moyens dploys par le DSP pour mener son enqute sont rsums dans lencadr 3.

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Encadr 3 - Liste des principaux outils dvelopps et des moyens utiliss dans le cadre de lclosion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012
Cartes gographiques pour visualiser les primtres dintervention Lettres et suivis auprs des propritaires dimmeubles Protocoles o danalyses microbiologiques o danalyses physico-chimiques o denqute cas-tmoins o dinspection o de prlvements Formulaires denqute o de documentation des mesures de contrle effectues par les propritaires de btiments avec TAR depuis le dbut de lclosion o denqute pidmiologique pour les cas de lgionellose o denqute cas-tmoins o dinspection (chelle qualitative) o de prlvements (sources suspectes incluant les TAR) Bases de donnes pour la collecte et lanalyse des formulaires Algorithme de gestion des rsultats o laboration de seuils dintervention Demandes de collaboration o Centre dexpertise en analyse environnementale du Qubec / ministre du Dveloppement durable, de lEnvironnement, de la Faune et des Parcs o Centre de sant et de services sociaux de la Vieille-Capitale o Institut de recherche Robert-Sauv en sant et en scurit du travail o Institut national de sant publique du Qubec / Laboratoire de sant publique du Qubec o Postes Canada o Rgie du btiment du Qubec o Ville de Qubec Mandat de dlgation du pouvoir denqute du directeur de sant publique aux partenaires sollicits Mesures de contrle o devis de performance (pour les TAR) o ordonnances de dsinfection Outils de communication o alertes sur le Rseau canadien de renseignements sur la sant publique o communiqus et confrences de presse o encarts publicitaires o tats de situation quotidiens o Info-Mado o notes techniques pour Info-Sant et Services Qubec o site Web et questions-rponses

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COMMUNICATIONS PUBLIQUES
En raison de limportance de lclosion, le DSP a effectu de nombreuses et diverses actions de communication. Une premire srie de moyens de communication a t dploye en dbut dclosion, dont des encarts dans les journaux (Le Soleil et le Journal de Qubec) pour alerter les propritaires de TAR. Une srie de lettres ont galement t envoyes lensemble des propritaires de TAR. compter de la fin du mois de juillet, des communiqus de presse ont t diffuss et des entrevues aux mdias ont t accordes tout au long de lenqute. Puis, lclosion se poursuivant et sintensifiant, des confrences de presse hebdomadaires ont eu lieu durant les mois daot et septembre avec les partenaires impliqus. Des communiqus de presse ont t publis sur une base quotidienne jusqu la mi-septembre, de manire dresser un portrait juste et jour de la situation. Le CSSS du territoire impliqu, le CSSS de la Vieille-Capitale, a aussi t sollicit pour communiquer sa clientle les renseignements appropris. Info-Sant a collabor avec Service Qubec relativement linformation transmise la population. Service Qubec a mis en place une ligne tlphonique pour informer le public. La DRSP et lAgence de la sant et des services sociaux de la Capitale-Nationale ont aussi rpondu directement la population et aux professionnels proccups par les sources possibles de lgionelle, les moyens de sen prmunir et ses effets sur la sant. La DRSP a mis en place une rubrique sur son site Web au dbut du mois daot, mise jour rgulirement, afin de faire tat de la situation. Finalement, lorsque la source de contamination a t identifie, les gestionnaires de limmeuble cibl ont t rencontrs afin dtre informs des mesures mises en place pour faire cesser lmission de gouttelettes contamines. Tout au long de lclosion, les messages suivants ont t livrs la population : Il nexiste pas de mesure de protection individuelle pour se protger de la maladie; Il nest pas recommand de modifier ses habitudes de vie ni ses dplacements; La lgionellose ne se transmet pas de personne personne, mais plutt par inhalation de fines particules deau contamine qui se trouvent dans lair; En cas de fivre persistante et de difficult respiratoire, la population est invite appeler Info-Sant au 811 ou consulter un mdecin.

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1er 3 5 7 9 11 13
Juillet

12 juillet 2012 - Ca s dclar la DRSP de la rgion Chaudires-Appalaches , puis dclar la DRSP de la Capitale-Nationale le 1er a ot 2012 18 juillet 2012 - Rception par le DSP du 1er ca s de la rgion de la Ca pitale-Nationale

15 17 19

26
Date de rception des dclarations de lgionellose

21 23 25 27 29 31 2
4 6 8

26 juillet 2012 - cl osion dclare et mobilisation des ressources de l a DRSP 27 juillet 2012 - Alerte a u rseau de la sant

2 aot 2012 - Envoi de 2700 l ettres aux propritaires de btiment de 3 ta ges et plus 6 au 12 aot - Suivi individuel tlphonique auprs des propritaires de tours
14 au 16 aot 2012 - Mobilisation des ressources 17 au 20 aot - Identification visuelle des tours 21 aot 2012 - Prlvements des tours/dbut des traitements au brome en forte concentration 27 aot 2012 - 2e s rie de tra itements a u brome en forte concentration 31 aot 2012 - Ordonnance de dsinfection 1er au 3 septembre 2012 - Enqute ca s-tmoins

10 12
Aot

14 16 18 20
22 24 26

28 30 1er 3 5 7 9
11
Septembre

13 15

11 septembre 2012 - Leve de l'ordonnance de dsinfection 13 septembre 2012 - Rception de la dernire dclaration de ca s de lgionellose 18 septembre 2012 - Arrt des ventinateurs des deux tours contamines

17 19 21 23 25 27
29 1er

Octobre

5 7 9

8 octobre 2012 - Fin de l'closion


0 5 10 15 20 25 30

Nombre de dclarations de lgionellose reues par le DSP

Fig. 3 - Historique des interventions dans lclosion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, juillet octobre 2012

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RSULTATS DE LENQUTE
Le directeur de sant publique a recens 181 cas de lgionellose associs lclosion. Treize (13) dcs sont survenus parmi ces personnes. La moyenne dge des personnes atteintes est de 61 ans. Plus dhommes (117) que de femmes (64) ont t touchs par lclosion. La majorit des personnes (93 %) atteintes avait des conditions mdicales ou des habitudes de vie les rendant plus risque de contracter la maladie (usage du tabac, consommation dalcool ou maladies chroniques). La plupart des personnes malades avait comme seul point commun dhabiter ou davoir frquent la Basse-Ville de Qubec. Vingt-deux (22) rsultats de prlvements des cas ont t associs une seule et mme souche dnomme pulsovar A. Lenqute confirme que la prsence de lgionelle est frquente dans les tours arorefroidissantes. Cette bactrie a t dtecte lors des premiers prlvements deau dans plus de la moiti des 70 installations visites. Les tours arofroidissantes de 27 btiments prsentaient des concentrations de lgionelle au-del dun seuil ncessitant une dsinfection complte selon les experts consults. Six (6) btiments possdaient des installations avec des dficiences juges problmatiques linspection visuelle. Legionella pneumophila na pas t dtecte dans les autres sources potentielles de lgionelle pour lesquelles des chantillons ont t prlevs. Plusieurs souches spcifiques Legionella pneumophila de srogroupe 1 ont t identifies dans les prlvements deau des tours arorefroidissantes. La souche pulsovar A reconnue chez les personnes malades a t retrouve uniquement dans leau de deux tours dun mme btiment. Ce chapitre prsente les principaux rsultats de lenqute pidmiologique mene par le DSP. La premire partie porte sur les personnes qui ont t victimes de la lgionellose cet t. Le nombre de personnes atteintes, leurs caractristiques, la localisation des cas, et les rsultats microbiologiques des prlvements associs ces personnes y sont dtaills. La deuxime partie concerne les principaux rsultats du volet environnemental de lenqute. Cette section inclut les rsultats microbiologiques et ceux des inspections des TAR. Le lien entre les personnes atteintes de lgionellose et les sources environnementales est prsent en dernire partie pour permettre didentifier la source de lclosion et pour dcrire les interventions qui ont t faites pour ces TAR en particulier.

27

LES PERSONNES ATTEINTES DE LGIONELLOSE


Nombre de cas attribuables lclosion
Entre le 18 juillet et le 13 septembre 2012, 184 cas de lgionellose ont t dclars au DSP de la Capitale-Nationale. Deux (2) cas ont t exclus de lclosion parce que ces personnes navaient pas frquent la Basse-Ville de Qubec ou ses environs pendant leur priode dexposition la bactrie. Un cas a t exclu parce quil a t infect par une souche diffrente de la souche pidmique (pulsovar B).

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Les rsultats prsents ici concernent 181 personnes relies lclosion. Aucun cas de fivre de Pontiac na t signal durant lclosion17.

Les 13 personnes nayant pas de facteur de risque (7 %) taient ges de 37 90 ans (moyenne de 64 ans). Parmi celles-ci, 7 ont t hospitalises, aucune na ncessit de soins intensifs et toutes ont rcupr. Sept (7) hommes et 6 femmes sont dcds de lgionellose durant cette closion (7 % des cas). La moyenne dge des personnes dcdes est de 11 ans plus leve que la moyenne dge de lensemble des cas (73 ans vs 62 ans). La plus jeune personne dcde avait 54 ans et la plus ge, 88 ans. Ces personnes taient en moins bonne sant, 69 % souffrant dau moins deux conditions mdicales sous-jacentes, comparativement 46 % pour lensemble des cas. Le dlai moyen entre la date du dbut des symptmes et la date du dcs tait de 15 jours, allant de 3 53 jours. La presque totalit des personnes dcdes (92 %) a sjourn dans une unit de soins intensifs. Des tableaux dtaills sur les caractristiques des cas se retrouvent en annexe XIII.

Caractristiques des cas de lgionellose 28


La moyenne dge des personnes atteintes est de 62 ans (23 ans 100 ans). Cent dix-sept hommes (117) et 64 femmes ont t malades, soit presque deux hommes pour une femme. Le dlai moyen entre la date du dbut des symptmes et la date de la dclaration faite au DSP tait denviron 7 jours (variant de 1 29 jours). Le dlai entre le diagnostic et la dclaration tait en gnral de moins de 18 heures, ce qui est trs rapide. Les symptmes les plus frquents taient la fivre (93 %), la toux (70 %) et les difficults respiratoires (60 %). Les symptmes gastrointestinaux comme la nause, les vomissements et la diarrhe taient prsents dans 54 % des cas. Cent trente-trois (133) personnes (73 %) ont t hospitalises. Parmi celles-ci, 41 personnes (23 % de lensemble des cas) ont t admises dans les units de soins intensifs. Treize (13) patients sont dcds (7 %). La lgionellose touche surtout les personnes atteintes de maladies chroniques. Au moins un facteur individuel ayant pu favoriser la survenue de lgionellose (condition mdicale sous-jacente ou habitudes de vie) a t retrouv dans 168 cas (93 %). Parmi ces facteurs, mentionnons lusage du tabac pour 60 % dentre eux et la consommation dalcool (14 consommations par semaine et plus) chez 23 % des personnes. Prs de 75 % de lensemble des cas avaient une ou plusieurs maladies chroniques (diabte, cancer, maladies cardio-vasculaire, pulmonaire ou rnale) ou recevaient un traitement affaiblissant le systme immunitaire.

Distribution temporelle des cas


Les symptmes ont dbut le 3 juillet 2012 pour le premier cas et le 4 septembre 2012 pour le dernier cas (figure 4). Laspect de la courbe pidmique prsente selon la date du dbut des symptmes suggre lexistence de deux vagues successives : une premire vague de 16 cas culminant le 22 juillet et une deuxime vague de 165 cas atteignant son sommet le 19 aot.

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20

18
16 14

29

Nombre de cas

12
10

8
6 4

2
0

10

15

25

30 1er

10

15

25

30 1er

10

15

20

20

1er

Juillet

Aot

Septembre

Fig. 4 - Nombre de cas journaliers de lgionellose selon la date de dbut des symptmes, Qubec, Qubec, Canada, 3 juillet au 4 septembre 2012 (nombre de cas = 181)

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20

Distribution des cas sur le territoire


La majorit des personnes atteintes habitait ou avait frquent un secteur bien prcis de la ville de Qubec, soit le secteur de la Basse-Ville comprenant les quartiers Saint-Roch et Saint-Sauveur.

30

En effet, 173 personnes atteintes (96 %) habitaient et frquentaient une zone de 3 kilomtres de rayon autour de la source ou y travaillaient, et ce, durant la priode de 14 jours prcdant le dbut de leurs symptmes (carte 2). Pour 8 autres personnes (4 %), le lieu dexposition le plus rapproch pouvait aller jusqu 11 kilomtres autour de la source. La souche responsable de lclosion a t isole pour un cas qui ne sest jamais approch moins de 8,6 kilomtres de la source identifie. Parmi tous les cas de lgionellose, 13 rsidaient lextrieur de la rgion de Qubec (8 cas en Chaudire-Appalaches, 1 au NouveauBrunswick et 1 cas provenant de chacune des rgions suivantes : BasSaint-Laurent, Cte-Nord, Lanaudire, Laurentides). Ces personnes ont t relies lclosion parce quelles ont frquent de la BasseVille durant leur priode dexposition la bactrie.

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CARTE 2 - LOCALISATION DES PERSONNES ATTEINTES DE LGIONELLOSE SELON LE LIEU DE RSIDENCE ET LA FRQUENTATION DE ZONES AUTOUR DE LA SOURCE IDENTIFIE, QUBEC, QUBEC, CANADA, T 2012

31 Rgion de la Capitale-Nationale

Rgion Chaudire-Appalaches

Fond de carte Google Map

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Prlvements chez les personnes atteintes


Le diagnostic a t confirm par la dtection de lantigne L. pneumophila de srogroupe 1 dans les prlvements urinaires pour 98 % des cas. Seulement 4 cas ont t confirms lhpital par une autre mthode de laboratoire : 1 par prlvements sanguins et 3 par des cultures des scrtions respiratoires. Il a t possible de procder une culture des scrtions respiratoires dans 52 des 181 cas (29 % des cas). L. pneumophila a t isole et identifie chez 23 personnes (pour 52 cultures faites incluant les trois cas voqus prcdemment), soit 44 % des cultures (figure 5)18. La souche de lclosion (pulsovar A) a t retrouve chez 22 de ces 23 personnes. Les analyses de laboratoire dmontrent la prsence de cette souche A tout au long de lclosion (figure 6)19. Cela suggre la prsence dune seule source de lgionelle infectante, malgr lexistence de 2 vagues successives de cas dans le temps.
184 cas

2 cas exclus : nont pas frquent Qubec durant la priode dexposition

32

1 cas confirm par srologie sanguine (sans culture disponible) 3 cas confirms par culture

182 cas

181 cas

178 cas confirms par antigne urinaire 29 cultures ngatives (lgionellose confirme par prlvements urinaires)

52 cultures faites

23 cultures positives 22 souches de lclosion (A) 1 cas exclu : pulsovar B

Fig. 5 - Rsultats des cultures chez les personnes atteintes de lgionellose durant lclosion survenue dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012

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Nombre de cas de pulsovar A

Date de dbut des symptmes

Fig. 6 - Date de dbut des symptmes des 22 cas de lgionellose confirms avec un pulsovar A, Qubec, Qubec, Canada, du 1er juillet au 20 septembre 2012

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VOLET ENVIRONNEMENTAL DE LENQUTE


Prlvements et dsinfection
Soixante-dix (70) btiments ont t visits. Cent trente et une (131) TAR (installes sur les 70 btiments) ont t inspectes et chantillonnes. La liste de tous les btiments visits et le nombre de TAR associes ces btiments, de mme que les rsultats des analyses microbiologiques, chimiques et dinspection durant lenqute pidmiologique sont disponibles lannexe XIV. Les quipes mandates par le DSP ont effectu 213 prlvements deau lors de 180 visites. Treize (13) autres prlvements ont t faits pour documenter dautres sources potentielles de L. pneumophila (autre que des TAR) (annexe XV). Pour mieux comprendre la squence des interventions du DSP sur une TAR, consulter lannexe XVI.

premiers prlvements deau. De mme, 2 btiments nont pas fait lobjet dun deuxime prlvement dchantillons deau21. Lors de la premire visite, de la lgionelle a t dtecte dans leau des TAR de plus de la moiti (62 %) des btiments visits22 (42 btiments sur 68) (figure 7). Vingt-sept (27) btiments (40 %) avaient de la lgionelle en concentration gale ou suprieure 1 000 UFC/L, seuil recommand par le comit dexperts. Parmi ces 27 btiments, 11 avaient des concentrations de lgionelle gales ou suprieures 100 000 UFC/L. Ce seuil est utilis en France pour ordonner larrt dune installation de refroidissement. L. pneumophila de srogroupe 1 a t dtecte dans 7 des 11 btiments. Lors de la deuxime srie de prlvements effectus une semaine aprs un premier traitement de leau des TAR par de fortes concentrations de brome, 14 btiments (21 %) avaient encore de la lgionelle dans les chantillons deau. Parmi ces 14 btiments, 9 avaient des concentrations de lgionelle gales ou suprieures 1 000 UFC/L. Trois (3) btiments dmontraient des concentrations gales ou suprieures 100 000 UFC/L (figure 7)23. L. pneumophila de srogroupe 1 a t dtecte dans un seul de ces 3 btiments : le Complexe Place Jacques-Cartier.

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Rsultats des prlvements environnementaux - tours arorefroidissantes


Le tableau I rsume les principaux rsultats danalyses microbiologiques des chantillons deau20. Il montre le nombre et le pourcentage de btiments o la lgionelle, toutes espces confondues, a t dtecte. Il dtaille de faon plus prcise si L. pneumophila de srogroupe 1 a t retrouve. Les rsultats sont prsents selon les catgories dintervention dtermines dans le cadre de lclosion. Les donnes prsentes concernent 68 btiments sur 70 parce que les rsultats ont t jugs ininterprtables dans 2 btiments lors des

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TABLEAU I - NOMBRE ET POURCENTAGE DE BTIMENTS O LA LGIONELLE ET L. PNEUMOPHILA DE SROGROUPE 1 ONT T DTECTES, EN FONCTION DE LA QUANTIT RETROUVE, AVANT LA PREMIRE DSINFECTION (1ER PRLVEMENT) ET AVANT LA DEUXIME DSINFECTION (2E PRLVEMENT) DE LEAU DES TOURS, QUBEC, QUBEC, CANADA, T 2012

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NOMBRE ET POURCENTAGE DE BTIMENTS PRSENTANT DE LA LGIONELLE Lgionelle (toutes espces confondues) 1er prlvement* 2e prlvement** ( partir du ( partir du 21 aot 2012) (n) 28 aot 2012) (n) 15 5 16 6 11 3 42 14 62 % 21 % L. pneumophila de srogroupe 1 1 prlvement* ( partir du 21 aot 2012) (n) 5 4 7 16 24 %
er

Moins de 1000 UFC/L *** Entre 1 000 et 99 999 UFC/L 100 000 UFC/L et plus Total de btiments avec de la lgionelle Taux de prsence (%) (n = 68) Concentration retrouve
* ** *** ****

2e prlvement** ( partir du 28 aot 2012) (n) 5 3 1**** 9 13 %

Un des prlvements na pu tre analys (tour en dsinfection) et un autre est non valide. Deux btiments nont pas t prlevs une deuxime fois. Seuls les prlvements dchantillons deau analyss au CEAEQ permettent dtablir des concentrations sous cette valeur seuil. Il sagit des rsultats sur les chantillons deau provenant des TAR du Complexe Place Jacques-Cartier.

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131 tours

70 btiments

180 visites

2 btiments avec rsultats ininterprtables 27 btiments avec lgionelle 1 000 UFC/L 42 btiments avec prsence de lgionelle 1RE SRIE DE PRLVEMENTS 26 btiments sans dtection de lgionelle 1re dsinfection avec du brome en forte concentration et purge des systmes 9 btiments avec lgionelle 1 000 UFC/L 14 btiments avec prsence de lgionelle 2E SRIE DE PRLVEMENTS (68 btiments) 54 btiments sans dtection de lgionelle 2e dsinfection avec du brome en forte concentration et purge des systmes 2 btiments non prlevs 5 btiments avec lgionelle < 1 000 UFC/L 15 btiments avec lgionelle < 1000 UFC/L

11 btiments avec lgionelle 100 000 UFC/L

7 btiments avec L. pneumophila 100 000 UFC/L

36

16 btiments avec lgionelle entre 1 000 et 99 999 UFC/L

4 btiments avec L. pneumophila entre 1 000 et 99 999 UFC/L

213 prlvements

3 btiments avec lgionelle 100 000 UFC/L

1 btiment avec L. pneumophila 100 000 UFC/L

6 btiments avec lgionelle entre 1 000 et 99 999 UFC/L

3 btiments avec L. pneumophila entre 1 000 et 99 999 UFC/L

Fig. 7 - Dtection de lgionelle, toutes espces confondues dans les chantillons deau des tours arorefroidissantes, selon la quantit retrouve, avant la premire dsinfection (1er prlvement) et avant la deuxime dsinfection (2e prlvement) de leau des tours, Qubec, Qubec, Canada, t 2012

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Rsultats des prlvements environnementaux - autres sources potentielles


Treize (13) sources potentielles de lgionelle signales au DSP, autres que les TAR, ont t chantillonnes. Bien que de la lgionelle ait t dtecte dans certaines de ces sources, L. pneumophila na t identifie dans aucune de celles-ci.

six (6) btiments (9 %) sur 70 avaient des TAR dont laspect visuel et ltat de lquipement prsentent des manques quant lentretien et au maintien adquat de cet actif et de son fonctionnement (problmatique); sept (7) autres btiments (10 %) avaient des TAR pouvant reprsenter un risque de contamination de leau par la lgionelle et pour lequel un test en culture est ncessaire afin d'objectiver la prsence et la quantit ( surveiller); cinquante-sept (57) btiments sur 70 btiments (81 %) avaient des TAR juges en bon tat de fonctionnement.

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Souches L. pneumophila dtectes dans les TAR et btiments


Aux premiers prlvements, L. pneumophila de srogroupe 1 a t dtecte dans 16 btiments. Le pulsovar A a t trouv dans les chantillons deau provenant dun seul btiment. Le pulsovar B na pas t retrouv dans les TAR chantillonnes. Dautres souches ont t identifies plusieurs reprises dans les TAR, soit les pulsovars C, D, F, G et H.

LA SOURCE
Identifier la source en lien avec lclosion dpendait de trois critres :
1. 2. la mise en vidence dun mme pulsovar dans les prlvements chez les personnes malades et dans leau de la TAR; une situation gographique compatible avec la distribution des cas; une quantit importante de lgionelle dans les chantillons deau de la TAR.

Inspections
Au total, 180 visites ont t effectues par les quipes mandates par le DSP. Selon les constats tablis lors de la premire visite, certains btiments ont fait lobjet de trois ou quatre visites. Les 5 btiments situs au cur du plus petit primtre dintervention ont t visits plusieurs fois par mesure de prudence, peu importe ltat de leurs TAR. Les premires inspections ont t effectues par les inspecteurs en salubrit de la Ville de Qubec mandats par le DSP. Le DSP a mandat des professionnels de la RBQ pour valider les constats des quipes de la Ville de Qubec. Les inspections visuelles des ingnieurs mandats par la RBQ portaient sur les aspects mcaniques des TAR. Elles ont rvl que :

3.

Seul le pulsovar A isol chez les patients a t retrouv dans 2 TAR lies un mme circuit de climatisation. Ces TAR taient situes sur le toit du Complexe Place Jacques-Cartier au centre-ville de Qubec, en plein cur de la zone dclosion (critres 1 et 2). L. pneumophila a t isole lors de lanalyse en laboratoire des premiers prlvements faits dans les TAR du Complexe Place Jacques-Cartier. Il a t possible de dterminer quil sagissait du pulsovar A. Mais, il a t difficile de dnombrer adquatement L. pneumophila dans les chantillons deau. La prsence dautres bactries en quantit importante a fait en sorte de sous-estimer la quantit de lgionelle. Lors du deuxime prlvement dans ces tours, le dnombrement de L. pneumophila tait suprieur 100 000 UFC/L (critre 3). Il sagissait toujours du pulsovar A.

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Il est donc possible de conclure que ce sont ces TAR qui sont la source de lclosion.

la croissance de la lgionelle a t note sur les alvoles. Lors de ces deux visites, du brome en forte concentration a t vers dans leau des TAR par les intervenants de la Ville de Qubec. Lors de la visite de la RBQ, le 5 septembre, il a t recommand aux gestionnaires du btiment de fournir une attestation qui confirme que leur systme rpond au devis de performance. Au moment de la fermeture des TAR, le 18 septembre, le DSP navait toutefois pas reu cette attestation. Du 6 au 9 septembre, le responsable de lentretien a procd la dsinfection et au nettoyage prescrit par le DSP. Par prudence, dautres prlvements ont t faits le 18 septembre, au moment o les TAR du complexe ont t associs lclosion. De la lgionelle a encore t retrouve dans les chantillons deau des TAR du btiment, malgr cette dsinfection et ce nettoyage (4 900 UFC/L). Les ventilateurs des TAR ont t arrts le 18 septembre en soire. Le gestionnaire a d se soumettre de faon rigoureuse lensemble des tapes prescrites au devis de performance (annexe XI) labor par le DSP dans le cadre de son enqute. Au terme de son enqute, le DSP constate que le gestionnaire de limmeuble croyait procder un entretien exemplaire.

Enqute pidmiologique cible sur la source


partir du moment o ont t rendus disponibles les rsultats des TAR du Complexe Place Jacques-Cartier, le DSP a souhait mieux comprendre cette situation spcifique. La correspondance du DSP concernant le btiment tait reue par le gestionnaire de limmeuble, mais lentretien tait effectu par le responsable de la maintenance, en lien avec une entreprise prive pour lvaluation de la qualit de leau. Le questionnaire du DSP sur lentretien des TAR de ce btiment a t complt et retourn au DSP le 13 aot 2012. On y mentionnait que le dernier nettoyage des TAR datait de lautomne 2011 et que le prochain nettoyage aurait lieu au retour de vacances du responsable de lentretien du btiment, au dbut de septembre. Ce questionnaire prcisait que des tests rguliers sur la qualit de leau des tours du complexe taient effectus. Dans les faits, le gestionnaire du complexe avait un contrat pour un programme dentretien mensuel administr par une firme prive. Cette firme procdait des analyses microbiologiques des bactries arobies et anarobies facultatives (BHAA)24. Des analyses physicochimiques taient aussi effectues par cette firme. Le 17 juillet, cette firme confirmait que le systme tait matris. la suite dune autre analyse effectue la fin du mois daot (aprs les visites du DSP), cette firme recommandait spcifiquement au gestionnaire dajouter du brome et de procder un drainage manuel de son systme. Lors des deux premires visites des TAR du complexe par les mandataires du DSP, le 21 et le 28 aot 2012, il a t constat que leau des TAR tait claire. La prsence de calcaire pouvant favoriser

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PRINCIPAUX CONSTATS ET LEONS TIRER


Lclosion de lgionellose survenue Qubec en 2012 est lune des plus importantes dcrites dans le monde. Lors des rares closions de grande ampleur, la source est souvent une tour arorefroidissante. La source de ces closions nest pas toujours retrace. Or, la lumire des rsultats obtenus, la source de cette closion a t identifie. La souche pulsovar A isole chez les personnes malades a t retrouve uniquement dans leau de deux tours dun mme btiment. Cette source, situe au cur de la Basse-Ville, avait des dcomptes levs de L. pneumophila.

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Dautres tours arorefroidissantes ont montr de fortes concentrations de L. pneumophila dans leau de leurs circuits sans toutefois tre associes des personnes malades.
Les tours arorefroidissantes du Complexe Place Jacques-Cartier avaient encore des concentrations leves de L. pneumophila suprieures au seuil dintervention au moment de leur arrt le 18 septembre. Toutefois, considrant quil ny a pas eu de nouveaux cas aprs le 4 septembre, il semble que le traitement-choc du 21 aot a t efficace pour diminuer la virulence et la quantit de L. pneumophila. Comprendre tout ce qui sest pass cet t Qubec est un dfi scientifique et technique. Plusieurs lments peuvent expliquer la situation, tant dans lenvironnement que chez les personnes atteintes par la lgionellose. Lenqute pidmiologique mene par le directeur de sant publique a sollicit les ressources de la DRSP et de ses partenaires de manire importante. Des leons peuvent tre tires de cet pisode pour optimiser la surveillance, la prvention et le contrle de la lgionellose. Les connaissances, lexpertise ncessaire ce type dintervention et les mesures de contrle de L. pneumophila dans les tours arorefroidissantes devront tre amliores. La premire partie du chapitre est consacre la source de lclosion, aux consquences sur les personnes atteintes de lgionellose et aux facteurs lis lclosion. La deuxime partie traite de lentretien usuel des TAR. La troisime partie sattarde la gestion dclosions associes des TAR et aux interventions durgence en sant publique. Les constats et les leons tirer de cette closion sont dtaills pour soutenir les recommandations qui sont prsentes en fin de document. LA SOURCE DE LCLOSION Cette closion de lgionellose est parmi les plus importantes dcrites ce jour : 181 personnes atteintes, dont 13 dcs sur une priode denviron 8 semaines.

Les tours arorefroidissantes et les autres sources potentielles


Le nombre lev de personnes atteintes, leur distribution dans un grand primtre, un mme moment, sans lien apparent entre elles autre que leur distribution gographique, a rapidement orient lenqute environnementale vers les TAR. En 2001, 449 cas ont t directement associs la TAR dun hpital en Espagne (Garcia-Fulgueiras, 2003). Plus rcemment, des closions ont t dcrites Toronto en 2005, Christchurch (NouvelleZlande) en 2005 et dimbourg (cosse) en 2012 (Henry, 2005; White, 2012; McCormick, 2012). Les TAR ont la capacit de diffuser de grandes quantits deau

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contamine sous forme darosols et dexposer un nombre important de personnes (Che, 2011; CIRE, 2004). Mme si ce type dclosions est un phnomne rare, les TAR sont la source de la plupart des pidmies majeures de lgionellose dans le monde. Dans le pass, la rgion de Qubec a vcu deux vnements pouvant tre en lien avec la transmission de L. pneumophila par des TAR. Durant lt 1996, 12 personnes ont t atteintes de lgionellose et lune delles est dcde des suites de la maladie. Ces 12 cas avaient la mme souche L. pneumophila que 2 TAR du secteur (Paradis, 1997). En juillet 2010, 6 cas, dont 3 patients hospitaliss et 3 personnes dans la communaut, ont t atteints de lgionellose. La source suspecte tait la TAR dun hpital. La source des closions de lgionellose nest pas toujours identifie. Dans ce contexte, dautres sources environnementales (autres que les TAR) ont t considres lors de lenqute. Aucune L. pneumophila na t retrouve dans les 15 prlvements environnementaux provenant de ces sources. Lenqute cas-tmoins ralise par lINSPQ (annexe VI) na pas trouv dautres dplacements ou lieux dans la Basse-Ville o le risque de contracter la lgionellose tait plus lev.

distribution gographique des cas. La distribution des cas selon un axe est-ouest appuie lhypothse dune distribution partir de la source selon la direction des vents et la topographie plane du territoire dlimit par une falaise au sud. Lenqute a rvl que plusieurs personnes atteintes de lgionellose taient peu mobiles. Ces cas sont une bonne indication que la source de contamination se trouvait dans leur environnement rapproch. Des concentrations importantes de L. pneumophila25 ont t mesures dans dautres TAR. Pourtant, aucune des souches prsentes dans ces tours na t retrouve chez des cas. Elles ne semblent pas avoir infect quiconque. Les raisons pour lesquelles les TAR colonises deviennent une source dinfection pour lhumain sont lucider. Lorigine de la contamination des TAR du Complexe Place JacquesCartier reste ce jour inconnue.

40

Les impacts sur les personnes


Plusieurs mdecins ont mentionn aux professionnels de la DRSP avoir pos un diagnostic clinique de lgionellose chez leur patient, malgr un test urinaire ngatif. Ce test nest pas toujours sensible pour confirmer cette maladie. Il se peut que lampleur relle de lclosion soit sous-estime. La moyenne dge des personnes atteintes (61 ans) et les symptmes les plus frquents (fivre, toux, difficult respiratoire) correspondent ceux dcrits dans la littrature (Heymann, 2008; Mandell, 2010). La proportion dhommes atteints par la maladie lors de cette closion (ratio 2 hommes pour 1 femme) est moins leve que celle observe lors dautres closions dj dcrites (ratio de 2,5 hommes pour 1 femme) (Heymann, 2008).

La source de lclosion de lt 2012 dans la ville de Qubec


Les rsultats de lenqute montrent que les 2 TAR situes sur le toit du Complexe Place Jacques-Cartier sont la source de lclosion de lgionellose de lt 2012. Elles appartiennent au mme circuit de refroidissement. La source a t identifie officiellement le 18 septembre. Elle prsentait le mme pulsovar que les 22 prlvements humains, soit le pulsovar A. Ce pulsovar na pas t retrouv dans aucune autre des 131 tours chantillonnes. Les TAR, o de la lgionelle a t dtecte, sont situes au cur de la zone frquente par les personnes atteintes, soit dans la BasseVille de Qubec. La localisation de ces TAR est compatible avec la

25

Sept pour cent (7 %) des personnes sont dcdes, ce qui est infrieur la moyenne de 10 15 % habituellement mentionne dans les cas sporadiques de lgionelle (Mandell, 2010). Dans dautres closions rcentes, cela tait expliqu par le diagnostic prcoce de la maladie et une meilleure prise en charge clinique (Mandell, 2010; McCormick, 2012; Garcia-Fulgueiras, 2003). La souche responsable de lclosion a t isole pour un cas qui ne sest jamais approch moins de 8,6 kilomtres de la source identifie. Cela dmontre que des personnes ont t contamines plusieurs kilomtres de la source. Cette distance maximale de contamination se compare celle rencontre dans dautres closions rcentes en Europe (12 km) (CIRE, 2004) et en Nouvelle-Zlande (12 km) (White, 2012), mais elle est plus leve que celle de 3,2 kilomtres suggre par lOMS (WHO, 2007). Les effets de cette closion ont t considrables : sur les personnes atteintes et leur famille, ainsi que sur la population rsidante; sur lorganisation des soins de sant dans la rgion, dans les urgences et aux soins intensifs; sur la gestion et lanalyse des chantillons humains et environnementaux dans les laboratoires.

L. pneumophila dtecte dans les TAR du complexe ait t particulirement virulente26 (Che, 2011). La bactrie a peut-tre une meilleure capacit de survie dans lenvironnement, soit dtre disperse plus loin et plus longtemps dans lair (WHO, 2007). Des analyses approfondies sur les spcimens de bactries recueillis pourraient valider cette hypothse. Lensemble des conditions qui mnent la croissance et la multiplication dune lgionelle infectante dans une TAR est difficile prciser. Parmi les hypothses souleves, la configuration du circuit, le dbit deau dans le circuit et le type de traitement chimique de leau (ex. : biodispersants, autres produits action tensio-active, dsinfectants) sont considrer. Les conditions mtorologiques, la topographie et les vents ont certainement influenc la distribution des cas. Lt chaud et sec qua connu la rgion de Qubec a probablement entran des conditions favorisant le dveloppement de lgionelle (GarciaFulgueiras, 2003; Fraser, 1977). De telles conditions causent une utilisation maximale des TAR et contribuent donc une plus grande dispersion des bactries. Le beau temps incite aux sorties lextrieur et louverture des fentres, ce qui augmente lexposition lair contamin. Les maladies chroniques comme le diabte et les maladies respiratoires, conditions qui prdisposent une infection de lgionelle, sont plus frquentes dans la population du secteur touch (Ferland et Pageau, 2011). Cela a pu influencer lampleur de lclosion. En temps normal, la lgionellose est probablement sousdiagnostique tant donn quil sagit dune pneumonie qui se prsente et se traite comme celles causes par dautres virus et bactries. Les tests mdicaux pour la reconnatre ne sont pas systmatiquement faits. En contexte dclosion, les mdecins souponnent davantage ce diagnostic. Cela peut mener identifier

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Les facteurs qui ont potentiellement contribu lclosion


Plusieurs facteurs ont potentiellement contribu lampleur de cette closion : les caractristiques propres la lgionelle retrouve dans ces tours, les caractristiques mcaniques et physico-chimiques des TAR contamines, les conditions mtorologiques particulires de lt 2012, ainsi que les caractristiques de la population vivant proximit des tours. Un facteur ayant possiblement influenc lampleur de lclosion est la nature mme de la bactrie en cause. Il se peut que la souche

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plus de cas de lgionellose, notamment pour les formes moins svres. Cependant, il est improbable que cela ait contribu grandement lampleur de lactuelle closion, car les cas diagnostiqus taient souvent svres. En effet, 23 % des cas ont d sjourner aux soins intensifs.

Lentretien des tours


Lenqute pidmiologique du DSP a fourni un portrait unique de ltat microbiologique et mcanique des TAR. Les premiers prlvements ont dmontr que plus de la moiti des tours contenaient de la lgionelle. Le tiers des tours avait des concentrations de lgionelle au-dessus du seuil daction tabli dans le cadre de lclosion27. Ces prlvements ont t effectus trois semaines aprs lappel volontaire fait auprs des propritaires. Ces propritaires ont ou auraient pu dsinfecter et nettoyer leurs tours dans lintervalle. Le portrait des TAR avant lintervention du DSP tait peut-tre encore plus sombre. Ce portrait tmoigne du fait que les mesures de dsinfection et de nettoyage que les propritaires de TAR emploient se rvlent inefficaces dans le contrle de la lgionelle28. Lenqute a dmontr que 6 btiments avaient des TAR comportant des dfaillances mcaniques juges problmatiques. Pour lentretien des quipements et le contrle de la lgionelle, les propritaires de TAR peuvent se rfrer au guide fourni avec leur systme ou aux normes amricaines ou europennes qui orientent le travail de certaines compagnies dentretien. Pourtant, selon la RBQ, le Code du btiment du Qubec ne fait pas mention de norme spcifique pour lentretien des quipements de refroidissement munis de TAR. Dans ce contexte, le DSP considre que des normes sinspirant de ces guides doivent tre adoptes. Elles devront tre appliques par une autorit publique.

Une situation exceptionnelle qui pourrait se reproduire 42


Lclosion observe cet t est un phnomne exceptionnel. Cependant, mme rares, des closions associes des TAR sont de plus en plus observes de par le monde (Garcia-Fulgueiras, 2003; White, 2012; McCormick, 2012). Les changements climatiques et le rchauffement climatique qui sen suit, le vieillissement du parc immobilier (incluant les TAR), la densification urbaine, le climat conomique et le vieillissement de la population sont autant de conditions qui augmentent le risque que dautres closions surviennent. Par ailleurs, il est reconnu que la lgionellose est une maladie sous-dclare. De plus petites closions de lgionellose sont peut-tre plus frquentes ou le deviendront davantage. Il est important dagir rapidement pour mettre en place les structures ncessaires afin de rduire les risques dclosion de lgionellose. Il faut sy prparer adquatement et ds maintenant.

LA PRVENTION DE LCLOSION
Lenqute visait principalement identifier la source, en vertu du mandat du DSP. Elle ne visait pas qualifier ltat des TAR ou documenter de faon systmatique les pratiques dentretien dans les TAR. Cependant, la lumire des rsultats obtenus, certains constats concernant cet entretien ont pu tre faits.

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Une TAR nest pas un systme ferm strile. Elle est expose toutes sortes de bactries. Les experts consults durant lclosion ont rappel au DSP que le contrle de la lgionelle dans les TAR est trs complexe. La contamination ne peut tre prvenue que par des mesures de contrle strictes, incluant des analyses ponctuelles de lgionelle dans leau des TAR, un protocole de nettoyage rgulier et lutilisation de biocides et dautres produits en temps opportun. La complexit associe la gestion dun circuit de TAR met en relief limportance de dvelopper une rglementation pour encadrer lentretien prventif des TAR. Le peu de balises proposes aux responsables de ces btiments a laiss place diverses pratiques prventives, plus ou moins appliques et efficaces. Il faudra soutenir le dveloppement dune rglementation structurante. Un nombre suffisant de ressources devra tre prvu pour en assurer le respect. Cette rglementation devra pouvoir reposer sur une expertise disponible en matire de lgionelle dans les TAR.

des protocoles de prlvements et danalyses dchantillons environnementaux efficients; un processus optimis pour solliciter les ressources en situation dclosion; une expertise de soutien disponible en matire de lgionelle et de lgionellose associe des TAR.

Un rpertoire29 joindre rapidement les exploitants


Labsence dun rpertoire sur les btiments possdant des TAR a manifestement complexifi les interventions en lien avec lclosion. Ce rpertoire aurait permis au DSP et ses partenaires dintervenir plus rapidement et de manire plus cible et, peut-tre, viter des dcs. Ne pas connatre pralablement le nombre de TAR situes en BasseVille a eu pour consquence de :
ncessiter lenvoi laveugle de 2700 lettres des propritaires de btiments de trois tages et plus; ne pas permettre un suivi individuel auprs de tous les propritaires de TAR pour valider lapplication des recommandations du DSP mises au dbut du mois daot; entraner des dlais dans lintervention durgence la mi-aot, notamment en raison de la complexit de lidentification visuelle des TAR; empcher le DSP destimer adquatement les ressources ncessaires pour prlever les TAR situes en Basse-ville de Qubec.

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LE CONTRLE EFFICACE ET RAPIDE DE LCLOSION


Les expriences franaises, anglaises et australiennes dmontrent que malgr des guides de pratique et des modalits toffes de surveillance des TAR, des closions peuvent survenir malgr tout. Une approche rglementaire avec des mcanismes dalertes multiples auprs de diffrentes organisations responsables, un peu linstar de ce qui se fait pour le contrle de la qualit de leau potable au Qubec, peut savrer utile dans un contexte dclosion. Pour intervenir rapidement en situation dclosion, le DSP doit cependant disposer dune srie doutils qui faciliteront lintervention. Cela comprend :
un rpertoire des TAR situes sur son territoire; un guide dintervention sur la lgionellose qui dtaille davantage les interventions mener en situation dclosion; des protocoles de dsinfection durgence pour intervenir sur des TAR en situation dclosion;

Durant lenqute du DSP, tous les responsables de lentretien des TAR nont pu tre contacts. Leurs coordonnes ont t parfois difficiles obtenir. Le mme problme a t rencontr lorsquil a fallu joindre les propritaires, car ils sont souvent identifis sous la forme dune compagnie numro. Ces contraintes ont entran

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dautres dlais indus, entre autres dans lintervention auprs des propritaires de TAR du dbut aot la mi-aot.

Des protocoles de contrle efficaces


la fin du mois de juillet, le DSP devait intervenir partir de cas relativement isols les uns des autres, sur un territoire de 3 kilomtres de diamtre. En labsence de lieux prcis o effectuer des prlvements, le contrle volontaire la source savrait loption la plus efficiente et la plus rapide, ainsi quil est prconis dans le guide dintervention qubcois. Dans ce contexte, les propritaires de TAR devraient disposer dun protocole durgence mettre en uvre en situation dclosion. Plusieurs nouveaux cas dclars la mi-aot et les rsultats des prlvements des TAR dmontrent que les demandes faites aux propritaires nont pas permis de contrler lclosion. Des hypothses peuvent expliquer cette situation : labsence de donnes permettant propritaires de btiments; de joindre les

Un protocole denqute adapt aux closions


Le Guide dintervention La lgionellose de 2009 ne dcrit pas suffisamment la surveillance mettre en place et lenqute mener en cas dclosion (Decarie, 2010). Les mesures de contrles utiles en cas dclosion potentiellement associe une TAR sur un vaste territoire devraient galement tre plus dtailles (Decarie, 2010). Dans les faits, mme si le guide actuel recommande une inspection et, ventuellement, des prlvements, aucun outil nest disponible pour suivre ces recommandations. Les problmes constats durant lclosion touchent les aspects suivants :
investiguer une closion de lgionellose pour en dterminer la source; rehausser la vigie des cas et de limpact sur lorganisation des soins en collaboration avec le rseau de la sant (Decarie, 2010); dterminer linformation importante colliger sur les TAR en situation dclosion (valuation de lintgrit mcanique et des qualits physico-chimiques de leau des TAR); encadrer la prise dchantillons deau dans les TAR (qui, comment, combien, sur quel primtre); acheminer les prlvements deau dans les TAR (o et comment); dterminer les meilleurs tests possible effectuer en situation dclosion; interprter les rsultats obtenus; assurer le suivi des rsultats auprs des propritaires de TAR; prescrire des mesures de contrle en situation dclosion auprs des propritaires de TAR.

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les propritaires ntaient pas disponibles ou ne se sont pas sentis interpells par la situation; les mesures de contrle quils ont appliques ne se sont pas avres efficaces en labsence de normes en cette matire. Pouvoir prescrire des protocoles de contrle efficaces est crucial en priode dclosion. Le biocide base de brome dvers en forte concentration dans leau des TAR semble avoir permis de contrler la survenue de cas de lgionellose dans la communaut. Aucun nouveau cas na t enregistr aprs le 4 septembre. Ce traitement a amlior le profil gnral des TAR. Cependant, il sest rvl insuffisant pour liminer compltement la contamination des TAR par la lgionelle30.

Des rsultats de la deuxime srie de prlvements dmontrent quil y avait encore de la lgionelle dans leau de 14 TAR. Neuf (9) TAR taient au-dessus des seuils dintervention utiliss en France31 (concentration de lgionelle gale ou suprieure de 1 000 UFC/L). Trois (3) TAR avaient encore des concentrations de lgionelle ncessitant des mesures correctives immdiates, selon un seuil rglementaire de la France (concentration de lgionelle gale ou suprieure de 100 000 UFC/L). Lefficacit dun traitement de brome en forte concentration est de courte dure. Ce traitement doit tre rpt. Les quipes mandates par le DSP ont dailleurs procd au moins deux traitements avec du brome en forte concentration dans leau des TAR inspectes. Par prudence, le DSP a mis une ordonnance de dsinfection de leau de toutes les TAR visites ds le 31 aot32. Tous ces lments renforcent la ncessit de dvelopper des protocoles plus efficaces et plus acceptables de traitement des TAR en situation dclosion.

quantit suffisante. Cela a entran un dlai supplmentaire avant dobtenir les rsultats finaux. Une autre mthode danalyse, la mthode par qPCR qui produit des rsultats plus rapidement, aurait pu tre utilise. Cependant, elle ntait pas dveloppe dans tous les laboratoires publics et labsence dun consensus scientifique sur sa validit et son utilit en situation dclosion na pas permis dy recourir de faon systmatique. Les protocoles danalyses utiliss devraient tre standardiss entre les laboratoires.

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Loptimisation des ressources


La Loi sur la sant publique a t invoque plusieurs fois :
pour obtenir des prlvements environnementaux; pour ordonner la dsinfection des TAR; pour mandater les professionnels dautres organisations afin de soutenir de faon optimale l'enqute pidmiologique; pour partager des donnes.

Des tests de laboratoire utiles


Lanalyse de la qualit de leau a t ralise par culture microbienne. Avant dobtenir des rsultats dfinitifs, cette mthode ncessite un dlai pouvant atteindre trois semaines. Depuis 1996, au moins trois laboratoires publics (CEAEQ, lIRSST et le LSPQ) sont en mesure dassurer les analyses requises en situation dclosion. Cependant, lenqute actuelle a exig des ressources audel des capacits usuelles de ces laboratoires. Le grand nombre dchantillons analyser en mme temps a fait en sorte que des tests pour dtecter L. pneumophila ntaient plus disponibles en

Cela confirme la pertinence de cette loi et des pouvoirs quelle confre au DSP. Le DSP a d solliciter beaucoup de ressources pour oprationnaliser cette loi. lavenir, il serait sans doute plus efficace de dfinir clairement les collaborations ncessaires la gestion dune closion de lgionellose associe des TAR par des protocoles dentente. Les oprations ralises durant lclosion ont t complexes. Le partage de linformation fut crucial en raison de son ampleur. Le nombre de ressources humaines sollicites dans un trs court dlai a mis en vidence la ncessit dintervenir selon les protocoles prvus dans les situations durgence en sant publique. Dans ce contexte, le DSP procde actuellement lvaluation de lintervention par des sances de dbriefing. Elles visent dterminer comment amliorer la gestion dune telle closion, notamment par le biais de la structure de scurit civile.

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UNE EXPERTISE DVELOPPER


Durant lt 2012, la mthode et les outils de collecte de donnes, le choix des analyses de laboratoire et la faon dinterprter les rsultats ont t labors tout au long de lclosion. De nombreux besoins dexpertise se sont manifests en cours denqute pidmiologique. Divers experts ont t sollicits par le DSP pour le soutenir dans lintervention. Un besoin de dveloppement et de consolidation de lexpertise a t ressenti. Les closions associes au TAR sont encore un phnomne rare au Qubec. Il est donc pertinent de dvelopper lexpertise et de la rendre disponible rapidement. Lexpertise sur la lgionelle dans les TAR est rare au Qubec. Elle est, entre autres, associe des firmes prives pour lesquelles il est difficile dvaluer la qualit et la rigueur en labsence de validation scientifique de leurs approches. Il faudra rflchir des processus de certification et de validation de leurs mthodes.

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RECOMMANDATIONS
Plusieurs constats et problmatiques ont t soulevs lors de linvestigation et de la gestion de cette closion. Les recommandations suivantes sont formules dans le but de soutenir le travail ncessaire pour rsoudre ces difficults. La surveillance, la prvention et le contrle des closions de lgionellose attribuables des tours arorefroidissantes ncessitent lexpertise de diffrentes ressources. Tout encadrement normatif ou rglementaire devra concerter lexpertise, notamment en gnie, en biologie, en microbiologie, en chimie et en mdecine. Cet encadrement interpelle divers ministres et organismes gouvernementaux, en plus du secteur priv. Lintgration de cette expertise dans le respect du mandat et des intrts des institutions concernes reprsente un dfi. Nous formulons plusieurs recommandations et demandons au gouvernement de procder lactualisation de ces dernires en confiant les mandats pertinents lun ou lautre de ces organismes : le ministre du Dveloppement durable, de lEnvironnement, de la Faune et des Parcs, la Rgie du btiment du Qubec, les municipalits, les universits, les organisations de scurit civile, le ministre de la Sant et des Services sociaux, lInstitut national de sant publique du Qubec et les directions de sant publique.

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AU MINISTRE DE LA SANT ET DES SERVICES SOCIAUX, POUR LA SURVEILLANCE, LA PRVENTION ET LE CONTRLE DE LA


LGIONELLOSE 1. Bonifier le guide dintervention provincial sur la lgionellose en matire didentification, denqute et de gestion des closions communautaires. 2. Dvelopper des ententes de vigie, denqute, de partage de linformation et de contrle de la lgionellose entre les diffrentes organisations susceptibles dtre interpeles en situation dclosion. 3. Confier lInstitut national de sant publique du Qubec, le mandat de dvelopper et de consolider une expertise scientifique qubcoise relativement lpidmiologie et linvestigation dclosion de lgionellose.

AU GOUVERNEMENT, EN MATIRE DE NORMES, DE


RGLEMENTATION ET DE CONTRLE DE LA LGIONELLE DANS LES TOURS AROREFROIDISSANTES 4. Encadrer la conception, lentretien et lopration des tours arorefroidissantes par une rglementation adapte dans laquelle se retrouverait : a. un programme dentretien des TAR incluant la tenue et la conservation dun registre. Ce registre devra contenir toutes informations pertinentes et tre accessible en tout temps aux autorits publiques, b. un programme de surveillance et de contrle de la qualit de leau des TAR, c. des mesures correctives lors de rsultats,

d. un processus de transmission des rsultats auprs des autorits gouvernementales, Un comit dexperts pourra soutenir le dveloppement de cette rglementation.

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Lapplication de cette rglementation devra tre confie une autorit publique. 5. Prvoir des ressources suffisantes pour limplantation, le suivi et le respect de la rglementation. 6. Crer un rpertoire qubcois des tours arorefroidissantes qui intgre des lments dinformation sur les propritaires et le maintenir jour. 7. Dvelopper un processus daccrditation pour lidentification et le dnombrement de la lgionelle par des laboratoires de microbiologie environnementale, incluant des contrles interlaboratoires et le dveloppement de mthodes standardises entre les laboratoires. 8. Baliser les protocoles dentretien des tours arorefroidissantes et les procdures de nettoyage et de dsinfection de ces systmes en situation durgence, en fonction des spcifications dictes dans la nouvelle rglementation propose. 9. Clarifier les rles et les responsabilits des diffrentes autorits publiques au regard de la surveillance, de la prvention et du contrle de la lgionellose.

AU GOUVERNEMENT, POUR LE MAINTIEN ET LACCS LEXPERTISE SUR LA LGIONELLE EN TEMPS OPPORTUN


10. Dvelopper et consolider une expertise scientifique qubcoise dans les domaines suivants :

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a) lidentification rapide des sources dune closion partir de prlvements et danalyses par cultures, qPCR ou toute autre mthode dvelopper selon leur sensibilit et leur spcificit particulires; b) les mesures adquates dentretien dune tour arorefroidissante; c) les conditions particulires prdisposant au dveloppement de la lgionelle dans les tours arorefroidissantes et favorisant leur arosolisation; d) les conditions particulires non relies ou indirectement relies aux tours arorefroidissantes favorisant une closion de lgionellose (ex. : conditions climatiques particulires, vulnrabilit des populations environnantes, etc.); e) les mesures les plus efficaces prescrire en situation durgence, auprs des responsables de tours arorefroidissantes, pour le contrle de la flore microbienne dans ces tours.

CONCLUSION
Lclosion qui a eu lieu cet t Qubec revt un caractre exceptionnel en raison de son ampleur, des collaborations et des interventions quelle a ncessites. Lanalyse des informations obtenues sur les cas et les interventions didentification et de prlvements de sources potentielles ont permis aux professionnels de la sant publique et ses partenaires didentifier la source de lclosion de lgionellose. Il sagissait de 2 tours arorefroidissantes situes sur un mme btiment du centre-ville de Qubec. Cette source a t contrle par des interventions durgence de dsinfection et de nettoyage. Plusieurs leons doivent tre tires de ce malheureux pisode. Lentretien prventif de ces TAR est complexe et devra tre encadr par une rglementation et des protocoles. Il en est de mme pour les procds appliquer aux TAR en cas durgence, par exemple en situation dclosion de lgionellose. Les procdures de surveillance des cas et denqute dune source communautaire de lgionelle pourront tre bonifies. Les mthodes didentification et de dnombrement des laboratoires environnementaux gagneront tre harmonises. Plusieurs ministres, organismes, et mme le secteur priv, devront y collaborer. Les partenariats crs et lexpertise sollicite lors de cette closion pourront tre mis profit ainsi que les nombreux protocoles et outils denqute, de gestion de linformation et dintervention dvelopps.

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53

Pilon, P. et S. Palmieri (2011). Guide rgional dinvestigation de la lgionellose, Direction de sant publique (DSP), Agence de la sant et des services sociaux de Montral, Secteur Vigie et protection, 55 p.

Rapport du directeur de sant publique sur lclosion de lgionellose dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012

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54

Tarnaud, E. et ministre de l'cologie, du Dveloppement durable et de lnergie (2007). Recensement des sources potentielles de lgionelles (hors tours arorefroidissantes et eaux chaudes sanitaires) pouvant prsenter un risque de contamination croise sur un site industriel, Rapport dtude No DRC06-ERSA-76460-ETa no220, Verneuil-en-Halatte, 11 p. Travaux publics et Service gouvernementaux Canada (2006). Lutte contre la lgionelle dans les systmes mcaniques, Direction des ressources darchitecture et de gnie, Direction gnrale des biens immobiliers, Travaux publics et Service gouvernementaux Canada, 35 p. Ugchusak, K. et S. Lamsirithaworth (2009). Principles of Outbreak Investigation, dans : Oxford Textbook of Public Health, Fifth Edition, Roger Detels, R. et coll. (diteurs), New-York, p. 484-497. White, PS. et coll. (2012). Epidemiological Investigation of a Legionnaires' Disease Outbreak in Christchurch, New Zealand : the Value of Spatial Methods for Practical Public Health, Epidemiol Infect, p. 1-11. World Health Organization (2007). Legionella and the Prevention of Legionellosis, Geneva : World Health Organization, 276 p. Yamamoto, H. et coll. (1992). Factors Stimulating Propagation of Legionellae in Cooling Tower Water, Appl Environ Microbiol, 58(4):1394-1397.

ANNEXE I

Tours arorefroidissantes

TOURS AEROREFROIDISSANTES
Quest-ce quune tour arorefroidissante? Une tour arorefroidissante (TAR) est une composante des systmes de climatisation. Une TAR sert refroidir un liquide, habituellement de leau. La plupart des TAR sont situes sur les toits des btiments ou dissimules derrire des crans visuels. Parfois, de la vapeur deau sen dgage, particulirement lt. Selon la taille du systme, il peut y avoir une ou plusieurs TAR dans un mme circuit de refroidissement. Lair intrieur dun btiment est rafrachi avec de leau qui circule dans un systme de ventilation. Cette eau doit par la suite tre refroidie dans une TAR. Dans la TAR, leau rchauffe du circuit coule en fines gouttelettes sur une surface de ruissellement appele garnissage. Leau est refroidie sur cette surface par un courant dair forc. Un ventilateur propulse un flux dair dans un secteur o des gouttelettes sont gnres. La vapeur deau de la TAR svacue Source : Archives DRSP passivement. Pour faciliter la circulation de lair, des panneaux constitus dalvoles recouvrent une partie des parois de la TAR. Ces panneaux sont des endroits propices pour le dveloppement de calcaire et de rouille. La prsence de lgionelle dans les tours arorefroidissantes La temprature de leau lintrieur de la TAR favorise la prolifration de lgionelle. La prsence de calcaire, de rouille et dun biofilm aide sa croissance, en plus de la protger lors de la dsinfection de la TAR. La lgionelle est disperse dans lair extrieur dans de fines gouttelettes deau. La dispersion des gouttelettes deau dans lair est Source : Archives DRSP appele arosolisation. Pour aider rduire cette arosolisation, les tours sont habituellement munies dun liminateur de gouttelettes, aussi appel pare-gouttelettes. 57

ANNEXE II Fiche synthse sur la lgionellose

FICHE SYNTHSE SUR LA LGIONELLOSE


Bacille Gram ngatif arobie; Prolifre entre 25 C et 40 C; Famille : Legionellaceae; 3 genres : Legionella, Tatlockia, Fluoribacter (certains auteurs ne considrent quun seul genre, Legionella); 52 espces, dont environ le tiers sont associes la maladie chez lhumain; Au Qubec, L. pneumophila de srogroupe 1 est associe plus de 80 % des cas. La bactrie est prsente dans une grande varit de sources deau et de sols humides. Par inhalation deau arosolise provenant dune source contamine. La majorit des cas est sporadique. De 10 20 % sont relis des closions. Des cas nosocomiaux peuvent survenir en particulier chez les patients immunodprims. Fivre de Pontiac (FP) : jusqu 95 %. FP : 5-66 heures (moyenne 24-48 heures). Aucune transmission de personne personne na t documente. Sont plus susceptibles de dvelopper la maladie : les hommes (2,5 H : 1 F); les fumeurs; les grands consommateurs dalcool; les personnes ges mal alimentes; les personnes qui ont une maladie chronique sous-jacente, comme les personnes dialyses, diabtiques ou atteintes dune maladie pulmonaire; les personnes immunodprimes, en raison dune radiothrapie, dune chimiothrapie, dun traitement immunosuppresseur ou dune corticothrapie; les personnes ayant subi une chirurgie rcente. Le spectre clinique est large et stend dune infection asymptomatique une pneumonie grave. La symptomatologie comprend de la fivre, des frissons, des cphales, une atteinte de ltat gnral et des myalgies. Deux formes cliniques sont retrouves : Fivre de Pontiac : forme bnigne se prsentant comme un syndrome dallure grippale sans pneumonie et gurissant spontanment en 2-5 jours; Maladie du lgionnaire : se caractrise par une atteinte pulmonaire avec prsence de toux et de dyspne. Des symptmes gastro-intestinaux (anorexie, douleurs abdominales, nauses, vomissements et diarrhe) sont frquemment prsents. Cette forme plus svre se distingue par une pneumonie souvent grave. ML : peut voluer vers un syndrome de dtresse respiratoire; en moyenne, 10-15 % FP : 0 % ltalit. de ltalit (Mandell, 2010) (Edelstein, 2011). Maladie du lgionnaire (ML) : 0,1-5 %. ML : 2-10 jours (moyenne 5-6 jours).

Agent

Rservoir Acquisition Taux dattaque Incubation Priode de contagiosit

Facteurs de risque

Tableau clinique

Complications

Technique (type de prlvement)

Sensibilit (SE) Spcificit (SP) (a)

Dtection

Possibilit de comparaison avec les souches environnementales

Commentaires

62

Culture (scrtions respiratoires, tissus, liquides biologiques) Dtection dantigne (urine)

SE : 20-95 % SP : 100 % SE : 60-95 % SP : >99 %

Toutes les espces et tous les srogroupes L. pneumophila de srogroupe 1

OUI

Croissance lente (peut prendre plusieurs jours). Peut demeurer positive quelques jours aprs le traitement. Rsultat obtenu rapidement (le jour mme). Peut demeurer positif des mois aprs le traitement (Mandell, 2010). Deux srums sont requis en phase aigu et de convalescence. considrer chez un patient anurique ou lorsquil est impossible dobtenir un prlvement respiratoire. Non affect par la prise dantibiotique.

NON

Diagnostic

Analyse srologique (srum)

SE : 20-70 % SP : >90 %

L. pneumophila de srogroupe 1

NON

Traitement Rfrences 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Immunofluorescence Peut tre effectue sur un spcimen dautopsie ou de biopsie. directe (scrtions SE : 20-50 % L. pneumophila NON Requiert un haut niveau dexpertise technique, est trs peu respiratoires, tissus, liquide SP : 99 % utilis. pleural) TAAN (scrtions SE : 30-100 % Certaines mthodes de typage peuvent tre effectues dans respiratoires, liquide Dpend du test utilis (b) OUI SP : > 90 % des laboratoires de rfrence. biologique, urine) a) Voir plus bas les rfrences 1 et 2 consultes sur la sensibilit et la spcificit des tests; b) Certains TAAN ne ciblent que L. pneumophila et d'autres que L. pneumophila de srogroupe 1. FP : Absence de foyers de consolidation la radiographie pulmonaire. ML : Des foyers de consolidation peuvent tre prsents la radiographie pulmonaire. FP : Le traitement antibiotique nest pas ncessaire. ML : Un traitement antibiotique constitu gnralement dun macrolide ou dune fluoroquinolone est indiqu.

MANDELL, Gerald L, John E BENNETT et Raphael DOLIN. Principles and Practice of Infectious Disease,s 7th Edition, Philadelphie, Churchill Livingstone Elsevier, 2010, 4320 p. th VERSALOVIC, James. Manual of Clinical Microbiology 10 Edition, Washington, American Society for Microbiology, 2011, 2630 p. Comit des dfinitions nosologiques. Dfinitions nosologiques 9e dition, Qubec, Gouvernement du Qubec, 2012, 123 p. et annexes. DCARIE, Denise, et autres. Guide dintervention, La Lgionellose, Qubec, Gouvernement du Qubec, 2010, 23 p. et annexes. HEYMANN, David L. Control of Communicable Diseases Manual 19th Edition, Washington, American Public Health Association, 2008, 746 p. Organisation mondiale de la Sant (OMS). Legionella and the prevention of legionellosis, Genve, OMS, 2007, 252 p.

ANNEXE III Synthse des protocoles danalyse par culture en laboratoire

Synthse des protocoles danalyse par culture en laboratoire


Le laboratoire du Centre dexpertise en analyse environnementale du Qubec (CEAEQ) du ministre du Dveloppement durable, de lEnvironnement, de la Faune et des Parcs et celui de l'Institut de recherche Robert-Sauv en sant et en scurit du travail (IRSST) ont ralis les analyses de leau des tours arorefroidissantes. Les protocoles utiliss par les deux laboratoires sont des mthodes par culture. Les bactries prsentes dans leau sont places sur des milieux gloss avec des conditions favorables pour leur croissance afin de les multiplier en laboratoire. Bien quil existe quelques diffrences entre les protocoles des deux laboratoires, ils permettent de dtecter, disoler, didentifier et de quantifier la bactrie Legionella. Le CEAEQ utilise le protocole de lAssociation franaise de normalisation (AFNOR NF T90-431), alors que lIRSST utilise un protocole adapt et valid qui a t tabli partir de plusieurs mthodes dont celles de lAFNOR, de lAmerican Society for Testing and Materials (ASTM) et du Standard Method for the Examination of Water and Wastewater. 1- Isolement des bactries De petites quantits deau des tours sont tales la surface dun milieu de culture glos. Ces milieux de culture contiennent des ingrdients qui permettent la croissance du genre bactrien Legionella et limitent la croissance des autres bactries. Le milieu glos est plac dans un incubateur rgl une temprature denviron 35 C pendant une priode de 3 10 jours. 2- Identification des bactries partir du 3e jour, les bactries se sont dveloppes en colonies. Les bactries qui ressemblent la lgionelle sont dtectes et repiques sur des milieux de culture. Certains milieux contiennent du fer et de la cystine, dautres pas. Ces tests servent confirmer quil sagit bien de Legionella. La bactrie Legionella forme des colonies grises dont la surface ressemble du verre dpoli. Exemple de colonies Legionella

65

Pour savoir si les bactries Legionella appartiennent lespce pneumophila, elles subissent soit un test avec des anticorps dirigs contre Legionella pneumophila (CEAEQ) ou bien une analyse du profil en acides gras (IRSST). Finalement, pour connatre le srogroupe, cest le test avec des anticorps dirigs contre Legionella pneumophila qui est utilis. Les colonies qui ragissent avec les anticorps dirigs spcifiquement contre le srogroupe 1 appartiendront ce srogroupe. Selon la trousse utilise, les autres seront des srogroupes 2-14 ou 2-15.

3- Dnombrement des bactries Pour quantifier les bactries en Legionella ou en Legionella pneumophila, le nombre dunits formant des colonies (UFC) qui sest dvelopp sur les gloses est compt. La concentration est ensuite dtermine en rapportant ce nombre sur la quantit deau utilise sur la premire glose, de manire obtenir le nombre dUFC par 1000 ml deau (ex. : 30 colonies identifies partir dun volume dchantillon deau de 0,2 ml donnent une concentration de 150 000 UFC/litre).

4- Limites de lanalyse Le principal intrt de raliser les analyses par culture est de pouvoir comparer les bactries Legionella retrouves dans lenvironnement, aux bactries Legionella retrouves chez les patients. Toutefois, cette mthode est complexe et comporte des limites. Elle demande beaucoup de temps, soit de 10 15 jours (incubation et tests didentification). Le type de milieu de culture employ peut entraner le dveloppement dautres bactries qui masquent la prsence de lgionelle ou les empchent de former des colonies. Cette flore interfrente oblige faire des dilutions supplmentaires de lchantillon, ce qui augmente la limite de dtection. Enfin, les bactries se retrouvant dans les amibes ne sont pas cultivables.

66

ANNEXE IV Surveillance de la lgionellose

LA SURVEILLANCE DE LA LGIONELLOSE
Au Qubec, la lgionellose fait partie de la liste des maladies dclaration obligatoire (MADO) depuis 1991. Lorsquun mdecin pose un diagnostic de lgionellose, ou lorsquun laboratoire rvle un rsultat positif, le cas doit faire lobjet dune dclaration nominale au directeur de sant publique (DSP) de la rgion de rsidence du cas. Le DSP qui reoit la dclaration doit dabord valider si le cas correspond la dfinition retenue pour la surveillance au niveau provincial. La dfinition dun cas confirm, en vigueur au moment de lclosion, snonce ainsi (MSSS 2012) : Manifestations cliniques compatibles et prsence de lune des cinq conditions suivantes :
1.

prlev en phase aigu et celui prlev en phase de convalescence; ou


4.

Dtection srologique dun seul titre danticorps IgG contre une bactrie appartenant au genre Legionella, Fluoribacter ou Tatlockia 128.

69

Lorsque le cas est confirm, le DSP procde une enqute pidmiologique auprs de la personne atteinte ou de ses proches, dans le but didentifier une source probable de contamination. Lenqute permet galement de prciser si le cas peut tre reli un autre cas. Les donnes de surveillance pidmiologique indiquent que le nombre de cas de lgionellose semble en augmentation depuis les dernires annes (voir figure page suivante). Cette augmentation pourrait possiblement s'expliquer par divers facteurs, dont l'utilisation croissante du dpistage urinaire, la sensibilit au diagnostic des cliniciens de premire ligne ou une amlioration du taux de dclaration en gnral.

Isolement de la bactrie appartenant au genre Legionella, Fluoribacter ou Tatlockia partir de scrtions respiratoires, de tissus pulmonaires, de liquide pleural ou dautres liquides normalement striles; ou Dtection laide dune technique dimmunofluorescence dantignes dune bactrie appartenant au genre Legionella, Fluoribacter ou Tatlockia partir de scrtions respiratoires, de tissus pulmonaires ou de liquide pleural; ou dtection dantignes dune bactrie appartenant au genre Legionella, Fluoribacter ou Tatlockia dans les urines, par une technique RIA ou EIA ou par immunochromatographie; ou Dtection, par une preuve dimmunofluorescence, dune augmentation significative du taux danticorps spcifiques contre une bactrie appartenant au genre Legionella, Fluoribacter ou Tatlockia entre le srum

2.

3.

Rapport du directeur de sant publique sur lclosion de lgionellose dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012

Taux d'incidence de lgionellose par anne dans la province de Qubec et dans la rgion de la Capitale-Nationale, de 2001 2012

70
30 Province 25 Taux d'incidence (par 100 000 personnes) Capitale-Nationale 20

15

10

0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Annes

ANNEXE V Historique des interventions, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012

HISTORIQUE DES INTERVENTIONS


Les interventions de la sant publique et de ses nombreux partenaires se divisent en trois priodes : 1. La premire vague de cas (fin juillet) associe des mesures de contrle volontaires auprs des propritaires de btiments pouvant abriter des tours arorefroidissantes (TAR); 2. Un deuxime pic de cas ayant entran une suite de mesures de contrle imposes par la sant publique en partenariat avec la Ville de Qubec; 3. Lanalyse des rsultats avec la validation des interventions. HISTORIQUE DES INTERVENTIONS EN LIEN AVEC LES TOURS AROREFROIDISSANTES SEMAINE DU 16 AU 22 JUILLET 2012 Nombre de dclarations reues (total) 1 (2)33 Interventions des partenaires sollicits ou mandats par le DSP dans le cadre de lenqute pidmiologique

73

Interventions de la DRSP

Principaux rsultats

Aucun critre pour une closion (1 seul cas dclar le 18 juillet).

Rapport du directeur de sant publique sur lclosion de lgionellose dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012

HISTORIQUE DES INTERVENTIONS EN LIEN AVEC LES TOURS AROREFROIDISSANTES SEMAINE DU 23 AU 29 JUILLET 2012 Nombre de dclarations reues (total) 8 (10) Interventions des partenaires sollicits ou mandats par le DSP dans le cadre de lenqute pidmiologique

Interventions de la DRSP

Principaux rsultats

74

closion dclare; Premire rencontre de mobilisation; Vigie rehausse; Alerte au rseau de la sant publique; Enqutes des cas bonifies pour laspect exposition communautaire; Cartographie des premiers cas rayon de 1,5 kilomtre tabli pour le primtre; Dbut de llaboration dune liste dadresses de propritaires de TAR; Investigation denvironnements et de procds autres que des TAR pouvant prsenter un risque de lgionelle : le redmarrage de lindustrie White Birch,

lincinrateur de Qubec, Cration dune page Web propre la lgionellose contenant des informations sur lclosion et des donnes cliniques : Contexte de lclosion; Quelle est la source de contamination de lclosion actuelle? Que faire si je suis propritaire dun btiment muni dune tour arorefroidissante? Quest-ce que la lgionellose et qui peut en tre atteint?

Seul facteur de risque commun trouv partir des enqutes effectues : rsidences situes dans la Basse-Ville de Qubec (quartier Saint-Roch).

HISTORIQUE DES INTERVENTIONS EN LIEN AVEC LES TOURS AROREFROIDISSANTES


SEMAINE DU 30 JUILLET AU 5 AOT 2012 Nombre de dclarations reues (total) Interventions des partenaires sollicits ou mandats par le DSP dans le cadre de lenqute pidmiologique Ville de Qubec : mise en alerte du Bureau de la scurit civile; la demande de la DRSP, la Ville de Qubec fournit la liste des 2700 propritaires de btiments de trois tages et plus situs dans un rayon de 1,5 kilomtre autour de lpicentre des cas; Ville de Qubec : dsinfection des fontaines deau de la Ville de Qubec qui oprent en circuits ferms; Ville de Qubec : prlvements dans les circuits des tours deau dont la Ville de Qubec est propritaire; Ville de Qubec : partage dinformation sur lentretien et la dsinfection dun systme de refroidissement avec une compagnie dentretien des TAR. Seul facteur de risque commun trouv partir des enqutes effectues : rsidences situes dans la Basse-Ville de Qubec (quartier Saint-Roch).

Interventions de la DRSP

Principaux rsultats

75

Analyse dtaille des cas et production dtats de situation quotidiens; Information transmise au rseau Info-Sant afin de donner des rponses adquates la population; Envoi de 2700 lettres demandant le nettoyage et la dsinfection de toutes les TAR dont le dernier nettoyage est antrieur au 15 juin 2012; ces lettres sera joint un questionnaire relatif lentretien et au nettoyage des systmes; 5 (15); 1 dcs Publication dun avis paru dans les quotidiens Le Soleil et le Journal de Qubec lintention des propritaires de TAR; Diffusion dun communiqu de presse (31 juillet) pour interpeller les propritaires de btiments munis de TAR et pour informer les citoyens de lclosion, des symptmes possibles et des ressources disponibles; Entrevues accordes par le DSP aux mdias concernant les sujets traits dans le communiqu de presse ( partir du 31 juillet); Communication faite aux responsables de lentretien des TAR qui appartiennent au rseau de la sant et certains autres propritaires, par le biais dune liste de clients fournie la DRSP en 2011.

Rapport du directeur de sant publique sur lclosion de lgionellose dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012

HISTORIQUE DES INTERVENTIONS EN LIEN AVEC LES TOURS AROREFROIDISSANTES SEMAINE DU 6 AOT AU 12 AOT 2012 Interventions des partenaires sollicits ou mandats par le DSP dans le cadre de lenqute pidmiologique

76

Nombre de dclarations reues (total)

Interventions de la DRSP

Principaux rsultats

Poursuite de lanalyse dtaille des cas; Poursuite des interventions mdias faites dans les journaux, aux stations de tlvision et aux radios locales; Interventions ponctuelles (information/ sensibilisation) auprs des propritaires qui sadressent la DRSP. Retour durant le mois daot de 17 questionnaires associs la lettre envoye la semaine prcdente pour 35 btiments.

2 (17)

HISTORIQUE DES INTERVENTIONS EN LIEN AVEC LES TOURS AROREFROIDISSANTES SEMAINE DU 13 AU 19 AOT 2012 Nombre de dclarations reues (total) Interventions des partenaires sollicits ou mandats par le DSP dans le cadre de lenqute pidmiologique Ville de Qubec : mobilisation de la structure de scurit civile; Ville de Qubec : mise en place du plan dintervention du DSP; Soutenir les actions par les quipes conjointes DRSP-Ville de QubecCSSS Vieille Capitale prvues la semaine suivante ( partir du 21 aot 2012); CEAEQ : mise en alerte pour la gestion des prlvements environnementaux.

Interventions de la DRSP

Principaux rsultats

77

Production dtats de situation quotidiens intgrs (quipes SE/SAT/MI); Cartographie des nouveaux cas qui confirme lclosion communautaire confine dans la BasseVille de Qubec; Reconnaissance lclosion; du caractre exceptionnel de

Mise en place de la cellule de crise; 20 (37); 3 dcs Appel aux experts qubcois en lgionelle de lINSPQ; Dcision de prlever lensemble des TAR par cercles concentriques partir de lpicentre o se situe la majorit des cas, et ce, aprs que les tours aient t identifies par croisement des sources de donnes (liste commerciale, liste des propritaires, images satellites et inspections des btiments); Dveloppement des protocoles de collecte de donnes pour les enqutes de terrain et pour les prlvements environnementaux; Suivi des demandes mdias relatives la lgionellose (entrevues).

Rapport du directeur de sant publique sur lclosion de lgionellose dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012

HISTORIQUE DES INTERVENTIONS EN LIEN AVEC LES TOURS AROREFROIDISSANTES SEMAINE DU 20 AU 26 AOT 2012 Nombre de dclarations reues (total) Interventions des partenaires sollicits ou mandats par le DSP dans le cadre de lenqute pidmiologique
Ville de Qubec : identification des TAR; Ville de Qubec : dbut des traitements de dsinfection au brome dans les circuits de refroidissement des tours visites; 47 btiments visits et 47 dsinfections au brome administres la suite des prlvements deau pour analyses par culture au CEAEQ; Partenaires scientifiques : dbut des travaux scientifiques sur la gestion des TAR et sur lanalyse et linterprtation des rsultats venir; Rgie du btiment du Qubec : dbut de sa contribution au dossier; Autorits politiques - Annonces : dune enqute du coroner sur les dcs survenus en lien avec la lgionellose; dune nouvelle rglementation sur lentretien des TAR. Confirmation par le LSPQ du caractre li des cas humains (pulsovar identique pour les 5 premiers cas analyss).

Interventions de la DRSP
Enqute plus dtaille sur le type dexposition dans la Basse-Ville de Qubec; Prise dchantillons deau des tours pour analyse par culture; chantillons prlevs dans les fontaines publiques de la Basse-Ville et la papetire White Birch; Prescription de nettoyage par le biais dune lettre pour lensemble des btiments visits (annexe VIII); Rappel de la vigie rehausse aux cliniciens; Rappel de lalerte au rseau de sant publique; Mise jour de linformation Info-Sant pour la population; Confrences de presse pour expliquer le nouveau plan daction de la DRSP, en collaboration avec la Ville de Qubec (20 et 23 aot); Mobilisation des ressources SE / SAT / MI pour la gestion de la crise; Communiqus de presse frquents pour lannonce des cas et des dcs (20, 22, 23, 25 et 26 aot 2012); Mobilisation de lensemble des ressources infirmires pour la ralisation des enqutes; Rencontre avec les directeurs des services professionnels concernant la hausse des cas de lgionellose et la surcharge que cela impose sur la gestion des urgences et des lits dans les hpitaux; Rapports quotidiens sur ltat de situation dans les urgences, les units de soins incluant les soins intensifs; Entrevues individuelles accordes aux mdias; Mise jour quotidienne dinformation sur le site Web de la DRSP et de lAgence concernant ltat de lclosion (nombre de cas) et diffrents renseignements relatifs la lgionellose ( compter du 22 aot 2012 et annonce par communiqu); Transmission de linformation au CSSS de la Vieille-Capitale afin quelle soit communique aux citoyens de son territoire.

Principaux rsultats

78

89 (126); 7 dcs

HISTORIQUE DES INTERVENTIONS EN LIEN AVEC LES TOURS AROREFROIDISSANTES SEMAINE DU 27 AOT AU 2 SEPTEMBRE 2012 Nombre de dclarations reues (total) Interventions de la DRSP Mise en place dun service de rponses la population (Services Qubec); chantillonnage du jeu deau et du circuit dalimentation en eau qui sert arroser les fleurs de la Basse-Ville; laboration des banques de donnes pour la gestion des informations sur le terrain; laboration des devis denqute pour lenqute castmoins, en collaboration avec lINSPQ; Dploiement de lenqute cas-tmoins sur trois jours; Prparation et signification dune ordonnance de dsinfection en attendant de pouvoir valider lefficacit de la dsinfection au brome et de la qualit de lentretien, du nettoyage et de la dsinfection des circuits des TAR; mission quotidienne de communiqus de presse; Confrences et communiqus de presse (27 et 31 aot 2012); diffusion des moyens mis en uvre dans le rseau de la sant et des services sociaux afin de rpondre lachalandage en hausse dans les urgences de la rgion; diffusion de la collaboration entre la DRSP, la Rgie du btiment du Qubec et la Ville de Qubec; Entrevues individuelles accordes aux mdias; Transmission de linformation aux organismes communautaires de la rgion de la Capitale-Nationale; Mise en place dune ligne tlphonique par Services Qubec la demande de lAgence de la Sant et des Services sociaux de la Capitale-Nationale, le 27 aot 2012, annonce lors de la confrence de presse et par communiqu. Interventions des partenaires sollicits ou mandats par le DSP dans le cadre de lenqute pidmiologique INSPQ : enqute cas-tmoins en collaboration avec la DRSP; Ville de Qubec : soutien logistique lenqute cas-tmoins; Soutien lexpertise par les organismes consultatifs (RBQ, INSPQ) sur lentretien et la gestion des TAR en situation dclosion; Collaboration avec la DRSP la prparation dun devis de performance qui encadre lentretien, le nettoyage et la dsinfection des circuits des TAR avec le concours dexperts dment mandats; IRSST : implication dans la gestion des nouveaux chantillons dans un contexte de dpassement des capacits du CEAEQ, compte tenu de lampleur des interventions; Dbut des visites par des inspecteurs dment mandats par la RBQ, en soutien aux inspecteurs de la Ville de Qubec et en conformit avec le nouveau mandat reu (19/26 btiments visits). Principaux rsultats

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48 (174); 10 dcs

Rapport du directeur de sant publique sur lclosion de lgionellose dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012

HISTORIQUE DES INTERVENTIONS EN LIEN AVEC LES TOURS AROREFROIDISSANTES SEMAINE DU 3 AU 9 SEPTEMBRE 2012 Nombre de dclarations reues (total) Interventions de la DRSP 2 (176); 10 dcs Interventions des partenaires sollicits ou mandats par le DSP dans le cadre de lenqute pidmiologique Poursuite des visites par les inspecteurs de la RBQ (26/26 btiments visits); Principaux rsultats

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Analyse des questionnaires complts par les propritaires; Gestion de la base de donnes; Rsultats prliminaires de lenqute cas-tmoins; Confrence de presse confirmant lefficacit des actions mises en uvre grce la courbe pidmiologique et pour expliquer les retards dans la rception des rsultats des prlvements; Un nouveau btiment ajout la liste; Mise jour de la vigie rehausse auprs des cliniciens; Communiqus de presse frquents (3, 4, 5, 6 et 7 septembre); Entrevues individuelles accordes aux mdias.

Ville de Qubec : dbut de la dmobilisation concernant les inspections et les prlvements; Comit expert analyse : premire rencontre pour la gestion et lanalyse des prlvements effectus depuis deux semaines; RBQ : 7 visites en soutien aux inspections effectues sur le terrain; Ville de Qubec : visites complmentaires en suivi de lordonnance de dsinfection.

Aucun lieu ou dplacement li un risque plus lev de contracter la maladie. Le lieu de rsidence dans la BasseVille est le principal facteur de risque dexposition.

HISTORIQUE DES INTERVENTIONS EN LIEN AVEC LES TOURS AROREFROIDISSANTES SEMAINE DU 10 AU 16 SEPTEMBRE 2012 Nombre de dclarations reues (total) 4 (180); 12 dcs Interventions de la DRSP Interventions des partenaires sollicits ou mandats par le DSP dans le cadre de lenqute pidmiologique Expertise demande (INSPQ, LSPQ, consultante internationale, cole Polytechnique de Montral, Universit Laval); Ville de Qubec : dmobilisation de la cellule de scurit civile, le BSCQ demeure en soutien; Partenaires scientifiques : consensus sur la gestion des TAR. Principaux rsultats

chantillonnage de chantiers de construction signals comme sources potentielles; Communiqus de presse frquents (10, 11, 12, 13, 14 septembre) et activits mdias associes; Leve de lordonnance de dsinfection; Confrence de presse le 14 septembre pour faire le point sur la situation; Entrevues individuelles accordes aux mdias.

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HISTORIQUE DES INTERVENTIONS EN LIEN AVEC LES TOURS AROREFROIDISSANTES SEMAINE DU 17 AU 23 SEPTEMBRE 2012 Nombre de dclarations reues (total) Interventions des partenaires sollicits ou mandats par le DSP dans le cadre de lenqute pidmiologique Experts scientifiques : analyse des rsultats prliminaires.

Interventions de la DRSP

Principaux rsultats

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Compilation et analyse des donnes; Rception du premier rsultat de laboratoire concordant entre les cas humains, les prlvements environnementaux et les donnes pidmiologiques : interventions et suivi auprs du gestionnaire : fermeture de la tour; prlvement; dsinfection selon les prescriptions au devis de performance;

0 (180); 12 dcs

Confrence de presse et communiqus de presse annonant la concordance entre la bactrie ayant affect des personnes et celle contenue dans une TAR; Entrevues individuelles accordes aux mdias; Rencontre des reprsentants de la DRSP avec les employs du bureau darrondissement de La CitLimoilou et de la bibliothque Gabrielle-Roy.

Concordance entre les cas humains (de mme pulsovar) et une tour fortement contamine situe au cur du rayon de dispersion et au-dessus des seuils ncessitant des mesures correctives immdiates.

HISTORIQUE DES INTERVENTIONS EN LIEN AVEC LES TOURS AROREFROIDISSANTES SEMAINE DU 24 AU 30 SEPTEMBRE 2012 Nombre de dclarations reues (total) Interventions des partenaires sollicits ou mandats par le DSP dans le cadre de lenqute pidmiologique Ville de Qubec : collaboration au suivi effectu auprs des propritaires de tours en lien avec les rsultats venir.

Interventions de la DRSP

Principaux rsultats

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Nombreuses confrences publiques visant informer les occupants du btiment o logent les TAR juges problmatiques; Prparation et transmission (4 octobre 2012) dune lettre lintention des propritaires de tours dont les concentrations de lgionelle pourraient reprsenter une menace pour la sant; Analyse des donnes; Finalisation du devis de performance pour application chez lensemble des propritaires des btiments visits dans le cadre de lclosion; Prparation du rapport; Rencontre des reprsentants de la DRSP avec les employs des Travaux publics et des Services gouvernementaux Canada dont les bureaux sont situs au 320, rue Saint-Joseph Est, et avec les personnes travaillant dans ldifice du 320, rue Saint-Joseph Est.

0 (180); 12 dcs

mission de communiqu de presse les 10 et 22 octobre; o Dclaration de la fin de lclosion dans le communiqu de presse du 10 octobre 2012; o Sur ltat davancement du rapport final sur lclosion de lgionellose dans le communiqu de presse du 22 octobre.

Note 1 : Le 181 cas correspond celui de la rgion de Chaudire-Appalaches dclar le 6 juillet. Note 2 : Un treizime dcs est survenu dans la semaine du 1 au 7 octobre.
er

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ANNEXE VI

Enqute cas-tmoins, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012

ENQUETE CAS-TEMOINS
Au 29 aot 2012, la carte qui indiquait le lieu de rsidence des cas demeurant dans les quartiers Saint-Roch et Saint-Sauveur montrait une dispersion partant du parc Dollard-des-Ormeaux louest et se rendant au boulevard Jean-Lesage lest. Le centre gographique des adresses des personnes atteintes tait situ approximativement lintersection des boulevards Langelier et Charest, avec une concentration importante autour du boulevard Langelier entre la rue des Commissaires et le boulevard Charest (incluant une petite zone au sud du boulevard Charest). lextrmit est, un autre groupe de cas tait localis autour de la rue du Pont, au nord du boulevard Charest. louest du boulevard Langelier, il y avait un grand nombre de cas, mais sans concentration autour dun lieu particulier. Pour ces deux quartiers, les quelques tours arorefroidissantes (TAR) recenses se retrouvaient lest de la rue Dorchester. ce moment, les informations disponibles ne permettaient pas didentifier si les malades avaient contract leur maladie prs de leur lieu de rsidence ou lors dun dplacement vers ou autour dun lieu commun. Une enqute cas-tmoins a donc t mene pour valuer le risque de lgionellose associ aux dplacements dans ces deux quartiers.

Cas et tmoins
Les cas incluaient les patients de 50 ans et plus avec lgionellose confirme par antigne urinaire ou par culture, dont les symptmes avaient commenc entre le 14 et le 29 aot, qui ntaient pas dcds et vivaient dans les quartiers Saint-Roch ou Saint-Sauveur. Pour chaque cas, trois tmoins de mme sexe devaient tre recruts. Cependant, le deuxime jour de la collecte de donnes, cause de la difficult recruter des tmoins, il a t convenu de rduire ce nombre deux tmoins par cas. Pour assurer une bonne reprsentativit des tmoins, les quartiers Saint-Roch et Saint-Sauveur ont t dcoups en zones de surface peu prs quivalentes et le recrutement des tmoins a t effectu selon un tirage alatoire des diffrentes zones. Pour les cas, le questionnaire recueillait les informations sur lensemble des dplacements et des lieux visits au cours des 10 jours prcdant la date de dbut de leurs symptmes. Les tmoins taient questionns sur leurs dplacements pendant la mme priode que celle du cas auquel ils avaient t jumels. Les cas ont t interrogs au tlphone par les infirmires de la DRSP, alors que les tmoins ont t rencontrs domicile par les enquteurs. Ceux-ci ont utilis un questionnaire standardis ainsi quune carte des quartiers touchs afin de recueillir les dplacements.

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Objectif de lenqute
Comparer les dplacements des cas (personnes qui ont eu la lgionellose) aux dplacements dun groupe de tmoins (personnes nayant pas eu la maladie) en vue didentifier si la visite de certains lieux ou de certaines zones a entran un risque plus lev de contracter la lgionellose.

Rsultats
Au total, des 49 cas rpondant aux critres de slection, un a refus de participer et deux nont pu tre rejoints, laissant 46 participants. Bien quil y ait eu peu de refus de participer, le recrutement des tmoins a t laborieux en raison du grand nombre de logements o les rsidants taient absents ou ne rpondaient pas. Il y a eu 54 % dhommes et 46 % de femmes, tant pour les cas que pour les

Mthodologie
Cette enqute cas-tmoins a t dveloppe le 31 aot. Les enquteurs ont t forms le 1er septembre et la collecte de donnes a t mene principalement les 1er et 2 septembre.

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tmoins. La moyenne dge des cas tait de 64 ans et de 62,5 ans chez les tmoins. En ce qui concerne les habitudes de vie, les cas fumaient significativement plus que les tmoins (50 % vs 35 %, p > 0,001). Tant pour les marches pied ou vlo que pour les lieux visits, les cas staient moins dplacs que les tmoins. Les promenades se faisaient autour des lieux de rsidence. Si lon exclut la zone de rsidence, aucune zone na t visite plus souvent par les cas que par les tmoins. Les cas ont frquent moins de zones que les tmoins et ils ont fait un moins grand nombre de visites.

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Labsence dun grand nombre de rsidants lors de la priode de recrutement des tmoins peut suggrer que les tmoins participants taient moins mobiles que le reste de la population. Si cela est vrai, la tendance avoir moins de dplacements pour les cas que pour les tmoins aurait t encore plus forte. La qualit de linformation sur les dplacements est certainement dpendante des biais de mmoire. Cependant, cause de leur maladie, on peut penser que les cas se souviennent mieux que les tmoins des endroits o ils sont alls durant la priode prcdant leurs symptmes. Malgr cela, les cas rapportaient moins de lieux et de zones visits que les tmoins.

Discussion
Cette enqute na pas permis didentifier de lieu visit ou de zone de dplacement lintrieur des quartiers Saint-Roch et Saint-Sauveur qui soit associ un risque de contracter la lgionellose. Le lieu de rsidence semble tre la meilleure information pidmiologique expliquant la distribution des cas.

Conclusion
Cette enqute na pas identifi dendroits spcifiques ni de dplacements particuliers qui auraient augment le risque que les rsidants des quartiers Saint-Roch et Saint-Sauveur aient contract la lgionellose.

ANNEXE VII Lettre de sensibilisation, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012

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ANNEXE VIII

Lettre du directeur de sant publique pour faciliter l'accs aux tours arorefroidissantes de la ville de Qubec

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ANNEXE IX Protocole de prlvements d'chantillons environnementaux

PROTOCOLE DE PRLVEMENTS DCHANTILLONS ENVIRONNEMENTAUX, CLOSION DE LEGIONELLOSE, QUBEC, QUBEC, CANADA, T 2012
1. Contexte Le prsent protocole dsigne les diffrents paramtres dchantillonnage utiliss lors de la campagne de prlvement de la lgionelle lt 2012. Il vise aussi identifier la source probable de contamination, de mme que les microorganismes prsents, afin de dterminer sils concordent avec ceux observs chez les cas de lgionellose recenss. Le Guide technique de prlvement de lAFNOR34 pour la recherche de Legionella dans leau a servi de rfrence pour llaboration de ce protocole. 2. Mthode Un chantillonnage des tours arorefroidissantes (TAR) a t effectu dans un primtre circonscrit de la Ville de Qubec. Lchantillonnage a dbut le 21 aot 2012 et sest termin une fois que tous les btiments viss ont t visits au moins deux reprises. Afin dassurer luniformit des prlvements, une formation a t donne pralablement aux prleveurs pour leur permettre de connatre la procdure suivre et les donnes colliger. Lors de la premire visite, un chantillon deau a t prlev pour analyse de lgionelle par culture. partir de la seconde visite, deux chantillons deau taient prlevs et la temprature de leau des TAR tait mesure. Le premier chantillon tait pour la culture de lgionelle; le second, pour les paramtres physico-chimiques (pH, chlore libre, chlore total) qui taient analyss au laboratoire de la Ville de Qubec. 2.1 Type dchantillonnage Les prlvements deau dans les TAR ont t effectus avec des flacons striles (avec thiosulfate de sodium) prpars par le Centre dexpertise en analyse environnementale du Qubec (CEAEQ). Un prlvement systmatique a t fait pour tous les btiments du secteur cibl, et ce, indpendamment des traitements dentretien effectus auparavant dans la ou les TAR. 2.2 quipe responsable de lchantillonnage Les ressources spcialises en hygine industrielle du Centre de sant et de services sociaux de la Vieille-Capitale (CSSSVC) et celles de la Direction rgionale de sant publique (DRSP) ont effectu les prlvements. Ces ressources ont t jumeles un inspecteur de la Ville de Qubec. 3. chantillonnage 3.1 Prparation avant la visite dchantillonnage Vrifier le contenu du matriel requis. 3.2 Compilation des renseignements auprs des responsables du btiment Complter le formulaire de prlvement.

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3.3 Prlvement des chantillons Le lieu de prlvement devait tre reprsentatif de leau en circulation et hors de toute influence directe de leau dappoint. Lendroit prconis pour le prlvement a t dans la TAR (bassin et chute). Sil tait impossible de prlever lchantillon dans le bassin, lchantillon pouvait tre recueilli au niveau de la vanne de purge pralablement dsinfecte. Il fallait laisser couler leau pendant une minute et prlever lchantillon en vitant de toucher la vanne avec la bouteille dchantillons. Les instructions taient de : demander larrt du ventilateur; porter les quipements de protection individuelle (demi-masque avec cartouches P-100, gants en nitrile usage unique, lunettes de scurit anticlaboussures); ouvrir le flacon avant le prlvement et poser le bouchon lenvers ou le tenir sans poser les doigts lintrieur; plonger le flacon sous la surface de leau en vitant de perdre le thiosulfate de sodium; laisser un volume dair pour permettre une agitation correcte avant lanalyse (environ 2,5 cm); fermer le flacon et lessuyer; identifier le flacon ds que le prlvement complt. 3.4 Remplissage du formulaire de prlvement Remplir le formulaire de prlvement; Photographier la TAR ou tout autre lment pertinent.

3.5 Identification des spcimens Inscrire les renseignements suivants sur le flacon : Numro de dossier; Numro dchantillon; Date du prlvement (aaaa-mm-jj); Nom du prleveur; Heure du prlvement; Complter la demande danalyse du laboratoire. 4. Transport des spcimens Placer les spcimens le plus tt possible dans la glacire avec des blocs rfrigrants icepack ; Les chantillons ne doivent jamais tre congels; Dans tous les cas, le flacon doit tre gard labri de la lumire; Les chantillons sont apports au point de rencontre (399, rue Saint-Joseph Est) en mi-journe et en fin de journe; En fin de journe, les chantillons et le formulaire de demande danalyse sont achemins aux laboratoires du CEAEQ et de lInstitut de recherche Robert-Sauv en sant et en scurit du travail (IRSST) aux fins danalyse; Le dlai maximal entre le prlvement et lanalyse par culture ne doit pas excder 48 heures; Le formulaire de prlvement complt est achemin la fin de chaque journe au point de rencontre pour le regroupement des donnes.

ANNEXE X Squence et dure normale des tapes pour l'analyse des prlvements environnementaux, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012

SQUENCE ET DURE NORMALE DES TAPES POUR LANALYSE DES PRLVEMENTS ENVIRONNEMENTAUX, CLOSION DE LGIONELLOSE, QUBEC, QUBEC, CANADA, T 2012
Squence tape Prlvements 1 2 Prlvements deau Envoi des prlvements aux laboratoires Analyse en laboratoire Ensemencement et incubation Identification de la bactrie Legionella Identification de lespce L. pneumophila et dtermination du srogroupe Dcompte des bactries Envoi des colonies Dtermination du pulsovar 8 Analyse des colonies L. pneumophila de srogroupe 1 Le profil dlectrophorse sur gel en champ puls (EGCP) est effectu pour chaque colonie afin didentifier le pulsovar (souche) des bactries 4 20 Collecte des chantillons deau par les techniciens du CSSS de la Vieille-Capitale et les professionnels de la DRSP Transfert des prlvements vers les laboratoires du CEAEQ et de lIRSST pour lanalyse de leau Leau des chantillons est traite, tale sur un milieu de o culture et place dans un incubateur 35 C Les colonies formes pendant lincubation et qui ressemblent la lgionelle sont repiques sur dautres milieux de culture pour subir des tests de confirmation Les colonies de Legionella subissent un test avec des anticorps pour dterminer sil sagit de lespce L. pneumophila et pour vrifier le srogroupe (1; 2-14; ou 215) Dcompte du nombre de colonies sur les milieux de culture pour une estimation du nombre de bactries formant une colonie dans un litre deau (UFC/L) Transfert des colonies de bactries L. pneumophila de srogroupe 1 vers le LSPQ pour trouver le pulsovar (souche) 1 1 1 2 Description sommaire Dure (jour) Cumulatif des jours

3 4

12

14

15

6 7

16

CEAEQ : Centre dexpertise en analyse environnementale IRSST : Institut de recherche Robert-Sauv en sant et en scurit du travail LSPQ : Laboratoire de sant publique du Qubec

ANNEXE XI Version du 27 septembre 2012 du devis de performance, closion de lgionnelose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012

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ANNEXE XII Modle des lettres d'application du devis de performance, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012

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ANNEXE XIII

Caractristiques des cas de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012

TABLEAU 1 CARACTRISTIQUES DMOGRAPHIQUES DES CAS DE LGIONELLOSE SELON LES SOINS REQUIS ET LE DCS, QUBEC, QUBEC, CANADA, T 2012
Tous les cas (n = 181) n Groupes dge (ans) 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90 ge (ans) Mdiane Moyenne tendue Sexe Homme Femme Ratio H : F 117 64 1,8 65 35 83 50 1,7 62 38 24 17 1,4 59 41 7 6 1,2 54 46 61,0 61,8 23,0 - 100,0 64,0 64,0 26,0 - 94,0 61,0 62,6 35,0 - 88,0 79,0 73,2 54,0 88,0 3 13 16 48 55 21 20 5 2 7 9 27 30 12 11 3 2 8 5 36 41 19 18 4 2 6 4 27 31 14 14 3 0 3 3 12 12 5 6 0 0 7 7 29 29 12 15 0 0 0 0 2 3 3 5 0 0 0 0 15 23 23 38 0 % Cas hospitaliss (n = 133) n % Cas aux soins intensifs (n = 41) n % Cas dcds (n = 13) n %

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TABLEAU 2 PRSENTATION CLINIQUE DES CAS DE LGIONELLOSE SELON LES SOINS REQUIS ET LE DCS QUBEC, QUBEC, CANADA, T 2012 124
n Symptmes Fivre Frissons Myalgies Cphales Toux Expectorations Dyspne Douleurs la poitrine Douleurs abdominales Symptmes gastro-intestinaux 168 119 72 67 126 57 109 31 38 97 93 66 40 37 70 31 60 17 21 54 122 86 47 40 99 47 88 23 31 72 92 65 35 30 74 35 66 17 23 54 39 26 15 8 35 17 34 5 9 21 95 63 37 20 85 41 83 12 22 51 13 8 2 1 11 5 10 1 1 4 100 62 15 8 85 38 77 8 8 31 Tous les cas (n = 181) % Cas hospitaliss (n = 133) n % Cas aux soins intensifs (n = 41) n % Cas dcds (n = 13) n %

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TABLEAU 3 CONDITIONS MDICALES SOUS-JACENTES ET HABITUDES DE VIE DES CAS DE LGIONELLOSE SELON LES SOINS REQUIS ET LE DCS, QUBEC, QUBEC, CANADA, T 2012
Tous les cas (n = 181) n Habitudes de vie Tabac Alcool Drogue Conditions mdicales sous-jacentes Maladies chroniques Diabte Maladie cardiaque Maladie vasculaire 44 38 65 24 21 36 25 7 15 13 3 13 36 34 51 40 8 21 20 5 17 27 26 38 30 6 16 15 4 13 13 13 17 11 1 7 8 1 7 32 32 41 27 2 17 20 2 17 6 7 8 3 1 2 3 0 1 46 54 62 23 8 15 23 0 8 109 41 7 60 23 4 79 30 7 59 23 5 29 13 1 71 32 2 9 1 0 69 8 0 % Cas hospitaliss (n = 133) n % Cas aux soins intensifs (n = 41) n % Cas dcds (n = 13) n %

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Maladie pulmonaire 45 Maladie rnale 12 Autres maladies a 28 Conditions pouvant entraner une immunosuppression Cancer Autres (VIH, greffe dorgane) Traitement immunosuppresseur 24 6 23

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TABLEAU 3 (suite) CONDITIONS MDICALES SOUS-JACENTES ET HABITUDES DE VIE DES CAS DE LGIONELLOSE SELON LES SOINS REQUIS ET LE DCS, QUBEC, QUBEC, CANADA, T 2012 126
Nombre de conditions mdicales sous-jacentesb Aucun Un Deux Trois et plus Nombre de facteurs individuels c Aucun Un Deux Trois et plus
a. b. c.

Tous les cas (n = 181) n %

Cas hospitaliss (n = 133) n %

Cas aux soins intensifs (n = 41) n %

Cas dcds (n = 13) n %

47 52 39 43

26 29 22 24

26 38 34 35

20 29 26 26

5 12 12 12

12 29 29 29

1 3 4 5

8 23 31 38

13 41 44 83

7 23 24 46

7 25 34 67

5 19 26 50

0 7 10 24

0 17 24 59

0 2 2 9

0 15 15 69

Exemples : maladies inflammatoires intestinales, articulaires, cutanes. Les conditions mdicales sous-jacentes incluent les maladies chroniques et les conditions pouvant entraner une immunosuppression. Les facteurs individuels ayant pu favoriser la survenue de la maladie incluent les conditions mdicales sous-jacentes et les habitudes de vie.

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ANNEXE XIV

Rsultats des prlvements environnementaux de l'eau des tours arorefroidissantes, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012

RSULTATS DES PRLVEMENTS ENVIRONNEMENTAUX DE LEAU DES TOURS AROREFROIDISSANTES CONNUES DU DSP ET CHANTILLONNS ENTRE LE 2 ET LE 7 AOT 2012 (UFC/L)35 Tour prleve 524, rue Bourdages 690, boulevard Ren-Lvesque E. 995, place DYouville 525, boulevard Wilfrid-Hamel 625, rue Saint-Amable 750, boulevard Charest E. 11, cte du Palais Date 2 aot 2012 2 aot 2012 2 aot 2012 6 aot 2012 6 aot 2012 6 aot 2012 7 aot 2012 Legionella spp ND ND ND 50 000 ND 40 000 1000 Legionella pneumophila, srogroupe 1 ND ND ND ND ND 40 000 ND Legionella pneumophila, srogroupes 2-15 ND ND ND 50 000 ND ND ND

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RSULTATS DES PRLVEMENTS ENVIRONNEMENTAUX DE LEAU DES TOURS AROREFROIDISSANTES CHANTILLONNS ENTRE LE 21 AOT ET LE 7 SEPTEMBRE 2012
Rsultats des analyses par culture (UFC/L) Btiments Prlvement 1 N
bre

Prlvement 2

Inspection en date du 5/09/2012 tat des tours selon lavis fourni par la RBQ

Adresse

Tours 1 2* 1

Primtre

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Pulsovar

510 560, boul. Charest Est 320, rue Saint-Joseph Est 410, boul. Charest Est

1 1 1

21 aot 21 aot 21 aot

ND > 16000 700 ND

ND > 16000 ND ND ND ND 3000000 ND ND ND ND ND ND ND ND

ND ND ND ND

28 aot 28 aot 6 sept

6300 1100000 ND ND

ND 1100000 ND ND ND < 500 17000 ND ND ND ND ND ND ND ND

ND ND ND ND ND ND 3000 ND ND ND ND ND ND ND ND surveiller*** C C surveiller*** A, C

185, autoroute Laurentienne

21 aot ND ND ND ND ND ND ND

6 sept ND 28 aot 5 sept < 500 17000 ND 6 sept ND 3000 5 sept ND ND ND ND 28 aot ND ND ND 29 aot ND ND 9 sept ND ND ND

330, rue de la Gare-du-Palais 150, boul. Ren-Lvesque Est

1 2*

2 2

21 aot 23 aot

< 500 5500000 ND

700, boul. Ren-Lvesque Est

22 aot

ND ND

900-1000, boul. Ren-Lvesque Est 1100, boul. Ren-Lvesque Est

3**

22 aot

3*

23 aot

ND ND

200, chemin Sainte-Foy

22 aot

930, chemin Sainte-Foy

23 aot

ND

RSULTATS DES PRLVEMENTS ENVIRONNEMENTAUX DE LEAU DES TOURS AROREFROIDISSANTES CHANTILLONNS ENTRE LE 21 AOT ET LE 7 SEPTEMBRE 2012
Rsultats des analyses par culture (UFC/L) Btiments Prlvement 1 N
bre

Prlvement 2

Inspection en date du 5/09/2012 tat des tours selon lavis fourni par la RBQ

Adresse

Tours

Primtre

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Pulsovar

ND ND ND 1050, chemin Sainte-Foy 6 3 23 aot ND ND 390000 1305, chemin Sainte -Foy 730-750, boul. Charest Est 155-165, rue de la Pointe-auxLivres 300, boul. Jean-Lesage 1 1 1 2* 3 1 2 2 23 aot 22 aot 22 aot 22 aot 3500 ND < 900 10000 > 20000 880, chemin Sainte-Foy 2 3 23 aot ND 333, boul. Jean-Lesage 2* 2 22 aot 800 ND 690, boul. Ren-Lvesque Est 2 2 22 aot ND

ND ND ND ND ND 390000 2100 ND <900 10000 ND ND ND ND ND

ND ND ND 5 sept ND ND ND ND ND ND ND ND 25 sept ND ND ND 6 sept ND 6 sept 25 sept 28 aot 28 aot 6 sept

ND ND ND ND ND ND 800 ND ND ND < 500 ND ND ND ND

ND ND ND ND ND ND 800 ND ND ND < 500 ND ND ND ND

ND ND ND C ND ND ND 800 ND ND ND ND H ND ND ND ND C D surveiller*** C Problmatique****

Rapport du directeur de sant publique sur lclosion de lgionellose dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012

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bre

Prlvement 2

Inspection en date du 5/09/2012 tat des tours selon lavis fourni par la RBQ

Adresse

Tours 2* 2 1 1 3*

Primtre

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Pulsovar

524, rue Bourdages 930, rue D'Aiguillon 775, avenue Honor-Mercier 700-710, place D'Youville 1050-1060, rue LouisAlexandre-Tachereau

3 2 2 2 2

24 aot 23 aot 22 aot 22 aot 23 aot

ND ND 800000 < 500 2200 ND ND

ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND

ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND 9000 ND < 25000 ND < 500

6 sept 25 sept 24 sept 6 sept 7 sept

ND ND 500 ND ND ND ND

ND ND 500 ND ND ND ND ND < 500 ND ND ND ND ND ND

ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND surveiller*** C F surveiller*** Problmatique****

11, cte-du-Palais

22 aot

ND < 500 ND

28 aot

< 500 < 500 ND

800, place D'Youville 1005, chemin Sainte-Foy 10, boul. des Capucins 625, rue Saint-Amable 875, Grande Alle Est

2* 1 1 2* 2*

2 3 3 2 2

22 aot 23 aot 22 aot 23 aot 23 aot

9000 < 500 < 25000 ND < 500

5 sept 29 aot 11 sept 6 sept 6 sept

ND ND ND ND ND

RSULTATS DES PRLVEMENTS ENVIRONNEMENTAUX DE LEAU DES TOURS AROREFROIDISSANTES CHANTILLONNS ENTRE LE 21 AOT ET LE 7 SEPTEMBRE 2012
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bre

Prlvement 2

Inspection en date du 5/09/2012 tat des tours selon lavis fourni par la RBQ Problmatique****

Adresse

Tours 1

Primtre

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Pulsovar

830-840, av. Ernest-Gagnon

23 aot

< 500 ND

ND ND ND ND ND ND ND ND < 500 22000 190000 68000 ND ND

ND ND

25 sept

ND ND

ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND 2000 3000 ND ND

ND ND ND ND ND ND ND ND F ND ND ND ND ND ND F, G

1075, chemin Sainte-Foy

23 aot ND ND 15000 1400

5 sept ND 11 sept ND ND 7 sept ND ND ND ND 10 sept < 500 22000 ND ND ND ND ND ND 25 sept 10 sept 24 sept ND ND 2000 3000 ND ND 31 aot ND ND ND

425, rue St-Amable


e

2*

24 aot

15000 1400

1300, 8 Avenue

24 aot

525-575, boul. Ren-Lvesque

24 aot

< 500 ND

250, boul. Wilfrid-Hamel

36

23 aot

2465, 1 Avenue

re

4*

24 aot

190000 68000

surveiller***

1245, chemin Sainte-Foy 1050, boul. Ren-Lvesque


36

2* 3*

3 2

23 aot 23 aot

ND ND

Problmatique****

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bre

Prlvement 2

Inspection en date du 5/09/2012 tat des tours selon lavis fourni par la RBQ

Adresse

Tours

Primtre

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Pulsovar

3500
re

ND ND ND ND ND ND ND ND ND 6800000 ND ND ND ND <500

2800 ND 25 sept ND ND 11 sept ND 17000 ND ND ND ND ND ND 11 sept ND ND ND 5 sept 25 sept 5 sept 5 sept 10 sept 29 sept

ND ND ND ND ND ND ND ND 3000 ND ND ND ND ND ND

ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND

ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND C C Problmatique**** C

1400 2 3 24 aot ND ND

1605, 1 Avenue

1075, rue de l'AmriqueFranaise

24 aot ND 17000

1401, 18 Rue

4*

24 aot

ND > 20000

995, place D'Youville 2, rue des Jardins 10, rue Pierre-Olivier-Chauveau

1 1 2*

2 2 2

23 aot 23 aot 27 aot

> 10000 6800000 < 500 700

65, rue Sainte-Anne

27 aot < 500

2, rue Pierre-Olivier-Chauveau 966, rue Saint-Jean

1 1

2 2

23 aot 25 aot

ND < 500

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bre

Prlvement 2

Inspection en date du 5/09/2012 tat des tours selon lavis fourni par la RBQ

Adresse

Tours 1

Primtre

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Pulsovar

12, rue Saint-Louis

27 aot

ND ND

ND ND < 500

ND ND ND

10 sept

ND

ND

ND

1195, rue Taillon

24 aot 1100

2360, chemin Sainte-Foy

3 34000 17000 ND 150000 ND ND < 500 ND ND 17000

31 aot

350000 ND

ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND

350000 ND C ND ND ND ND ND ND ND ND C C

Problmatique****

2410, chemin Sainte-Foy

27 aot ND ND 150000 ND

29 aot ND 10 sept ND ND 10 sept ND ND ND 530000 ND 25 sept 10 sept 11 sept 7 sept ND ND ND ND ND

1500, rue Cyrille-Duquet

2*

27 aot

150000 ND

2300 rue Cyrille-Duquet

28 aot

972, rue Saint-Jean 541, rue Saint-Vallier Est 801, Grande Alle Ouest 925, Grande Alle Ouest

1 1 1 1

2 2 3 3

27 aot 27 aot 27 aot

< 500 530000 120000

Problmatique****

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Prlvement 2

Inspection en date du 5/09/2012 tat des tours selon lavis fourni par la RBQ

Adresse

Tours
37 38

Primtre

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Pulsovar

250, boul. Wilfrid-Hamel 250, boul. Wilfrid-Hamel 130, rue Dalhousie 1, rue des Carrires

3* 1 1 3*

3 3 3 3

29 aot 29 aot 30 aot 30 aot

ND ND ND ND

ND ND ND ND

ND ND ND ND

7 sept 7 sept 10 sept 10 sept

ND ND ND ND

ND ND ND ND

ND ND ND ND

3, passage du Chien d'Or

2*

30 aot

ND

ND

ND

25 sept

ND

ND

ND

surveiller***

100000 269, boul. Ren-Lvesque Est 4* 3 7 sept 30000 1225, cours du Gnral De Montcalm 1 3 30 aot 110000 ND 1150, Grande Alle Ouest 3 3 30 aot ND ND 1091, Grande Alle Ouest
37 38

100000 30000 ND ND ND ND ND

ND 24 sept ND 110000 ND ND ND ND 7 sept 7 sept 24 sept

< 25000 < 25000 630000 ND ND ND ND

< 25000 < 25000 ND ND ND ND ND

ND C ND 490000 ND ND ND ND

30 aot

ND

RSULTATS DES PRLVEMENTS ENVIRONNEMENTAUX DE LEAU DES TOURS AROREFROIDISSANTES CHANTILLONNS ENTRE LE 21 AOT ET LE 7 SEPTEMBRE 2012
Rsultats des analyses par culture (UFC/L) Btiments Prlvement 1 N
bre

Prlvement 2

Inspection en date du 5/09/2012 tat des tours selon lavis fourni par la RBQ

Adresse

Tours 2* 1 1

Primtre

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Date

L. spp.

L. p1

L. p2-14

Pulsovar

1125, Grande Alle Ouest 2255, avenue De Vitr 555, boul. Wilfrid-Hamel * ** ***

3 3 3

30 aot 30 aot 27 sept

2500000 ND 1500

1800000 ND ND

2500000 ND 1500

7 sept 10 sept

ND ND

ND ND

ND ND

Plusieurs tours sur un mme circuit Une des trois tours de ce btiment tant en arrt Tour pouvant reprsenter un risque de contamination de leau par la lgionelle et pour lequel un test en culture est ncessaire afin d'objectiver la prsence et la quantit. **** Tour dont laspect visuel et ltat de lquipement prsentent des manques quant lentretien et au maintien adquat de cet actif et de son fonctionnement. ND : non dtecte Valeur seuil 1 000 UFC/L: seuil o des interventions sont exiges 100 000 UFC/L : seuil o des mesures de contrle immdiates sont exiges

L. ssp. : Legionella pneumophila toute espce L. p.1 : Legionella pneumophila de srogroupe 1 L. p. 2-14 : Legionella pneumophila de srogroupe 2 14

Rapport du directeur de sant publique sur lclosion de lgionellose dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012

ANNEXE XV Rsultats des prlvements pour les signalements reus relativement d'autres sources potentielles de lgionelle, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012

RSULTATS DES PRLVEMENTS POUR LES SIGNALEMENTS REUS RELATIVEMENT DAUTRES SOURCES POTENTIELLES DE LGIONELLE
ANALYSE PAR CULTURE Hypothses / localisation du prlvement Fontaines publiques Fontaine Gare-du-Palais Jeu d'eau parc Dollard-des-Ormeaux Rouverture de la papetire White Birch Eau de lavage Bassins de dcantation Arrosage des fleurs sur les grandes artres de la Basse-Ville de Qubec Citerne darrosage 10608 Camion arrosage des plantes (Paradis) Dates dchantillonnage 22 aot 2012 31 aot 2012 22 aot 2012 Legionella spp. (UFC/L) ND ND < 5 000 < 500 1600 < 5 000 L. pneumophila (UFC/L) ND ND ND ND ND ND

141

22 aot 2012

31 aot 2012 31 aot 2012

ND ND ND ND ND
39 40,41

ND ND ND ND ND

Prises deau municipales servant lalimentation des citernes (dpt neige Jonquire)

31 aot 2012 ANALYSE PAR qPCR

Legionella spp.(UG/L) Chantiers de construction L'lot des Palais Muse national des beaux-arts du Qubec 11 septembre 2012 11 septembre 2012 Dtecte Dtecte

L. pneumophila (UG/L) ND ND

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ANNEXE XVI Squence des interventions menes sur les tours arorefroidissantes, closion de lgionellose, Qubec, Qubec, Canada, t 2012

SQUENCE DES INTERVENTIONS MENES SUR LES TOURS AROREFROIDISSANTES, CLOSION DE LGIONELLOSE, QUBEC, QUBEC, CANADA, T 2012
Intervention Identification des tours Visite initiale Demande d'accs Inspection de salubrit Description Reprage visuel et par orthophoto, tude des listes disponibles et des signalements Contact avec les gestionnaires Intervenant(s) DRSP / CSSS VDQ X Priode RBQ 17 au 31 aot

X X X* X X X X X X X X X X

partir du 21 aot partir du 21 aot partir du 21 aot partir du 21 aot partir du 21 aot partir du 31 aot partir du 31 aot partir du 31 aot partir du 31 aot partir du 31 aot partir du 31 aot

145

valuation sommaire de la qualit de l'eau et des quipements Prlvement environnemental Prise d'chantillon de l'eau des tours Dsinfection des tours Purge, dsinfection au brome (traitement-choc) et ajustement des paramtres automatiques Recommandations Prescription de nettoyage sous forme de lettre Visite(s) supplmentaire(s) Suivi des recommandations Confirmation des nettoyages effectus Inspection de contrle Confirmation des mesures appliques Prlvement de contrle Prise d'chantillon de l'eau des tours Prlvement physico-chimique Analyse physico-chimique Dsinfection des tours Prise d'chantillon de l'eau des tours Lecture de chlore et du pH Dsinfection au brome en forte concentration

Inspection technique Autres actions Dsinfection Suivi des analyses bactriologique et physico-chimique Retour des attestations techniques

valuation de la conformit des systmes Prescription de dsinfection sous forme d'ordonnance temporaire Lettre attestant des rsultats des analyses et recommandations personnalises en fonction des rsultats Analyse des attestations et soutien technique X X

partir du 31 aot Du 31 aot 5 septembre au

partir du 4 octobre

partir du 15 octobre

* Sauf pour les TAR situes au 2, rue des Jardins, au 2, rue Pierre-Olivier-Chauveau, ainsi quau 995, Place D'Youville, car les chantillons ont t prlevs directement par la Ville de Qubec.

Rapport du directeur de sant publique sur lclosion de lgionellose dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012