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Les changements de la relation normal-pathologique.

propos de la souffrance psychique et de la sant mentale Alain Ehrenberg* LA SOUFFRANCE psychique et la sant mentale symbolisent les bouleversements qu a connus la psychiatrie depuis les annes 1970 : quand bien mme des conditions asilaires, voire des internements abusifs perdureraient, la psychiatrie n est plus assimile eux. Son primtre d action, tout d abord, s est considrablement largi ; l htrognit des problmes dont elle traite, ensuite, s est accrue en mme temps que de nombreux nouveaux acteurs ont pris pied dans le domaine ; ces problmes , enfin, ont pris une importance conomique, sociale, politique et culturelle indite. De nouvelles espces morbides sont apparues au cours des trente dernires annes dans les socits librales : dpression, stress post-traumatismes, troubles obsessionnels compulsifs (TOC), attaques de panique, addictions s investissant dans les objets les plus divers (l hrone, l ecstasy, le cannabis, l alcool, la nourriture, le jeu, le sexe, la consommation ou les mdicaments psychotropes), anxit gnralise (le fait d tre en permanence angoiss), impulsions suicidaires et violentes (particulirement chez les adolescents et les jeunes adultes), attaques de panique, syndromes de fatigue chronique, pathologies de l exclusion , souffrances psychosociales , conduites risques, psychopathies, etc. Les murs de l asile sont tombs mais, paralllement, un ensemble protiforme de souffrances s est progressivement mis sourdre de partout. Elles trouvent une rponse dans la sant mentale. * Directeur du Cesames, CNRS-Inserm-Paris 5, www.cesames.org 133 Mai 2004

Les changements de la relation normal-pathologique Nous sommes manifestement entrs dans une priode de redistribution gnrale des cartes qui ncessite un claircissement. Il est d autant plus important de le faire qu aucun des multiples rapports sur la psychiatrie et la sant mentale commands par diverses administrations depuis vingt ans ne propose une analyse d ensemble et n opre un tat des lieux prcis des problmes, contrairement ce que l on peut voir dans d autres domaines, comme la famille ou le travail, par exemple. Les rflexions qui suivent ne prtendent pas compenser un tel manque, elles proposent une dmarche pour rpondre la question : en quoi consiste aujourd hui le problme sociologique de la souffrance psychique et de la sant mentale ? L usage rcent et systmatique dans la vie sociale de la rfrence la souffrance psychique et la sant mentale relve d une ambiance, d une atmosphre, d un tat d esprit1. Il dessine une nouvelle forme sociale qui peut tre caractrise par trois critres. Le premier est de valeur : l atteinte psychique est aujourd hui considre comme un mal au moins aussi grave que l atteinte corporelle et, souvent, plus insidieux. Le deuxime critre est d tendue : l atteinte psychique concerne chaque institution (cole, famille, entreprise ou justice) et mobilise les acteurs les plus htrognes (cliniciens en tout genre, mdecins et non-mdecins, travailleurs sociaux, ducateurs, directions des ressources humaines, nouveaux mouvements religieux, l glise elle-mme, o se dvelopperait une spiritualit de performance sur le dclin des notions de pch et de culpabilit2, etc.). Le troisime critre est de description et de justification de l action : non seulement aucune maladie, mais encore aucune situation sociale problmes (la dlinquance adolescente, le chmage, l attribution du RMI, la relation entre employs et clients ou usagers, etc.) ne doit aujourd hui tre aborde sans prendre en considration la souffrance psychique et sans vise de restauration de la sant mentale. L est la nouveaut : ce souci pour les troubles de masse de la subjectivit individuelle. Ils imprgnent aujourd hui l ensemble de la vie sociale, et balancent entre inconfort et pathologie, inconduite et dviance. Mais de quelle subjectivit parle-t-on ? Mon hypothse peut tre formule comme suit : le couple souffrance psychique-sant mentale s est impos dans notre vocabulaire mesure que les valeurs de proprit de soi et de choix de sa vie, d accomplissement personnel (quasi-droit de l homme) et d initiative individuelle s ancraient dans l opinion. C est l idal d autonomie tel qu il s est traduit dans la vie quotidienne de chacun. Je considre ce 1. Ce problme a un versant psychologiste, que l on examine ici, et un versant natur aliste, qui sera prochainement expos dans Esprit sous le titre : Le cerveau de l individu . 2. Selon D. Hervieu-Lger, la Religion en miettes ou la question des sectes, Paris , CalmannLvy, 2001. 134

Les changements de la relation normal-pathologique couple comme l expression publique des tensions d un type d individu auquel on demande certes toujours de la discipline et de l obissance, mais surtout de l autonomie, de la capacit dcider et agir par lui-mme. S il est vrai que l autonomie, le fait d agir de soimme , est une caractristique gnrale de l action humaine3, sur un plan sociologique on pourrait dire que la norme sociale pousse acqurir une discipline de l autonomie (y compris dans les emplois ouvriers et employs). L obissance mcanique ( les corps dociles dcrits par Foucault) n a videmment pas disparu, mais elle a t englobe dans l initiative. Autrement dit, ce qu on appelle l individualisme aujourd hui concerne des changements dans nos manires d agir et de justifier nos actions. L largissement des frontires de soi s est accompagn de l augmentation parallle de la responsabilit et de l inscurit personnelles. Je dclinerai succinctement ces rflexions provisoires en quatre temps. Dans le premier seront rapidement prsentes les incertitudes de la psychiatrie et plus gnralement de la psychopathologie. Dans le deuxime on verra comment nos deux expressions sont employes dans les multiples rapports administratifs dont nous disposons. La conclusion apparatra paradoxale : l usage de la sant mentale est aussi transversal que son objet est mal identifi. Pour rsoudre le problme, je propose de l attaquer par un examen de la relation normalpathologique. Je ne me demanderai pas, contrairement l usage fcheux, quelle est la frontire entre le normal et le pathologique, mais proposerai une approche relationnelle consistant dcrire comment la relation normal-pathologique se modifie, car ces deux ples ne se dfinissent que l un par rapport l autre. C est en effet toujours la totalit relationnelle qui se modifie, c est--dire non seulement la maladie et la pathologie, mais aussi la sant et la normalit. Dans un troisime temps, l accent sera plac sur le ple pathologique de la relation : le fou enfermer n est plus qu un lment dans un ensemble plus vaste qui l a englob, celui du citoyen en difficult, qui souffre et qu il faut soutenir, mais aussi rprimer et contenir autrement qu on ne le faisait avec le fou. On attend de ce citoyen qu il soit l acteur de sa maladie . La sant mentale est ici un problme politique de sant publique. Enfin, je tenterai de montrer comment le fait de justifier nos manires d tre et nos manires de faire dans les termes de l autonomie est l lment qui conduit adopter un langage de la vulnrabilit individuelle de masse. 3. Elle requiert des conditions que V. Descombes explique en dtail dans le Complme nt de sujet. Enqute sur le fait d agir de soi-mme, Paris, Gallimard, 2004. 135

Les changements de la relation normal-pathologique Paysage de crise : les trois vnements mentaux de 2003 Bien que nos deux expressions soient solidaires, c est plutt la rfrence la sant mentale qui est employe par la multitude d institutions et d acteurs investis dans cette nouvelle question sociale. Si le thme est ancien4, son ancrage s amorce partir du dbut des annes 1980. Depuis plus de vingt ans en France, rapports administratifs (le premier date de 1981), lois, dcrets, ordonnances, circulaires insistent peu ou prou sur le ncessaire dplacement de la psychiatrie vers la sant mentale, pour reprendre le titre du rapport des docteurs ric Piel et Jean-Luc Roelandt5. En dpit des intenses controverses dont il a fait l objet parmi les psychiatres, notamment sur l objectif de diminution des lits en milieu hospitalier, il a largement inspir le Plan sant mentale. L usager au centre d un dispositif rnover du ministre de la Sant, Bernard Kouchner, en 2001. La plupart des professionnels et des associations de patients et de famille de patients se revendiquent de cette rfrence. Trois vnements mentaux de l anne 2003 peuvent servir de point de dpart pour dcrire le paysage de crise : les tats gnraux de la psychiatrie, qui se sont tenus en juin, le rapport de la mission Clry-Melin, remis en septembre, et l amendement Accoyer sur les psychothrapies dpos en octobre. Les tats gnraux de la psychiatrie ont t l occasion de mettre en scne la crise de la profession qui porte sur tous les sujets. Sur les moyens, car le nombre de psychiatres diminue, les financements affects aux institutions publiques sont insuffisants et l offre de soins trs ingalement rpartie sur le territoire national. Sur la clinique : de nouvelles pathologies, pathologies du lien ou narcissiques, comme les dpressions, les addictions ou le traumatisme (l tat de stress posttraumatique), sont aujourd hui des problmes massifs. Derrire la nouvelle clinique, se profile le problme des conceptions du patient : on a hautement affirm la ncessit de ne pas oublier le Sujet parlant face une mdecine et une recherche universitaires proccupes essentiellement du Sujet crbral6. Les limites du domaine de la psychiatrie, les relations entre le normal et le pathologique ou les partages et alliances entre social et mdical sont interrogs par tous les acteurs. Si crise de la psychiatrie il y a le thme est rcurrent7 , elle est multiforme, mais il faut souligner, parce qu on l oublie trop 4. Voir, par exemple, R. H. Ahrenfeld, La notion de sant mentale , Encyclopdie mdico chirurgicale, 37960 A10, novembre 1966. 5. . Piel et J.-L. Roelandt, De la psychiatrie vers la sant mentale, rapport de mi ssion, ministre de l Emploi et de la Solidarit, ministre dlgu la Sant, juillet 2001. 6. Un colloque Autisme et cerveau , qui s est tenu au Collge de France la fin du moi s de juin 2003, en est le miroir invers. 7. Du Livre blanc des annes 1965-1967 aujourd hui, sous la houlette d Henri Ey. 136

Les changements de la relation normal-pathologique souvent, que cette crise est aussi intellectuelle, tant dans la psychiatrie du cadre que dans la psychiatrie hospitalo-universitaire : aux lamentos des premiers succombant l accroissement de la demande et dmunis de moyens semble rpondre en miroir l assurance des seconds justifie par les progrs des neurosciences, des nouveaux outils de la biologie molculaire et de l imagerie crbrale (le progrs scientifique finira par rsoudre tous les problmes). Le deuxime vnement est la remise du rapport de la mission Clry-Melin8 en septembre. Le rapport est un ensemble de propositions pour rsoudre la crise : sa mission est la rorganisation de l offre de soins. Ce n est pas le premier rapport depuis 1981, il n est pas pour autant sans intrt, loin de l. Se rfrant aux tats gnraux, le prambule rsume les difficults auxquelles est confronte la discipline : De fait, il semble que ces dernires annes une confusion se soit produite entre les domaines de la psychiatrie et de la sant mentale, et qu il faille aujourd hui raffirmer la mission premire de la psychiatrie comme discipline mdicale, dispensatrice de soins, sans pour autant perdre de vue l importance de la promotion de la sant mentale et celle de la prvention. La dclaration est oecumnique et suscite quelques questions. Confusion certes, mais entre quoi et quoi ? Ancrer la psychiatrie dans la mdecine ? Mais cette discipline s est toujours caractrise, et se caractrise toujours, par le fait qu elle est la fois une mdecine comme une autre et autre chose qu elle du fait de la spcificit de son objet : l esprit humain, que nos socits considrent comme le lieu de la vrit de l homme. Promouvoir la sant mentale ? Tous s accordent sur ce point, mais cet accord recouvre de fortes divergences sur ce que dsigne la sant mentale, ce vritable fourre-tout. Le constat est donc que la discipline psychiatrique est ce jour dans une passe relativement problmatique : qu il s agisse de la dlimitation de ses tches, de l organisation de l offre de soins, des volutions du recours au soin, des populations concernes, de la gestion des ingalits de rpartition des moyens humains et matriels, de la communication de son image9. Le troisime vnement est l amendement dpos par le dput UMP (et mdecin) Bernard Accoyer10 sur la question de la qualification des psychothrapeutes en octobre. Il a suscit un sisme dans les professions htrognes regroupes sous cette tiquette11. Sa vise est de 8. P. Clry-Melin, V. Kovess, J.-C. Pascal, Plan d action pour le dveloppement de la psychiatrie et la promotion de la sant mentale, Rapport d tape de la mission Clry-Melin remis au ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes, 15 septembre 2003. 9. Ibid., p. 4 et 6. 10. Sur les enjeux de l amendement, voir le texte de P.-H. Castel, dans cette mme l ivraison. 11. Le premier essai sur la socit thrapeutique est celui de P. Rieff, The Triumph o f Therapeutics. Uses of Faith after Freud, Chicago Press, 1966 (en poche, 1987). Rieff voit dans les tech137

Les changements de la relation normal-pathologique rinscrire dans la mdecine un ensemble de techniques qui lui avaient largement chapp et se sont dveloppes en dehors de son sein et en concurrence avec elle. On a affaire ici un deuxime fourre-tout : quels rapports entre les psychothrapies alternatives, les psychanalyses et les thrapies comportementalo-cognitiviste (TCC), pour ne prendre que ces exemples ? De plus, la polmique qu il suscite est troite dans la mesure o elle se rduit la concurrence entre les professions de ce domaine (chacun dfend sa qualification ). Or l expos des motifs montre plusieurs questions pendantes. Pre mirement, sur la crainte de l emprise et de la dpendance : Depuis fvrier 2000, la mission interministrielle de lutte contre les sectes signale que certaines techniques psychothrapeutiques sont un outil au service de l infiltration sectaire et elle recommande aux autorits sanitaires de cadrer ces pratiques. Notons que le style d inquitudes suscit par les pharmacothrapies (les mdicaments psychotropes) est analogue celui des psychothrapies : c est la dpendance. En effet, les psychothrapies et les pharmacothrapies forment un ensemble de moyens de dmultiplication de nos capacits dcider et agir. Deuximement, une conception de l individu fragile dont il faut prserver l intgrit psychique : Elles peuvent faire courir de graves dangers des patients qui, par dfinition, sont vulnrables et risquent de voir leur dtresse ou plutt leur pathologie aggrave. Un patient, pourtant, n est pas obligatoirement vulnrable : pensez la paranoa, par exemple, et mme la dpression, moins d identifier toute plainte une fragilit (c est ce que l on a de plus en plus tendance faire). De plus, voil un domaine o les traitements proposs par la psychiatrie et la mdecine ont des rsultats variables, voire alatoires, sans qu il soit possible d expliquer les raisons du succs ou de l chec sur tel ou tel patient. De plus, la tendance est la chronicisation des pathologies, ce qui conduit les gens se tourner vers des mdecines alternatives12 aucune loi, d ailleurs, n empchera quelqu un, fragile ou non, de se jeter dans les bras des cartomanciens, astrologues et autres rebouteux qui, il faut le souligner, se sont toujours occups de sant mentale , si je puis dire. Troisimement, la sant mentale est prsente comme un problme de sant publique : Cette situation constitue un danger rel pour la sant mentale des patients et relve de la sant publique. Quatrime niques postfreudiennes, anxieuses d accrotre [le] capital psychologique , un quivalen t fonctionnel des vieux interdits internes , p. 255-256. Pour un bilan des annes 197 0, mais aussi pour avoir lanc le sujet avec finesse, voir R. Castel, F. Castel et A.-M. Lovell, la Socit psychiatrique avance, Paris, Grasset, 1979, et R. Castel, la Gestion des risques, Paris, Minuit

, 1981. 12. Par exemple, 65,9 % des patients traits par un mdecin ou psychologue clinicien pour des attaques de panique et 66,7 % de ceux traits pour une dpression svre ont recours des mdecines complmentaires et alternatives. R. Kessler et al. The Use of Complementary and Alternatives Therapies to treat Anxiety and Depression in the United States , Amer ican Journal of Psychiatry, vol. 158, 2, 2001. 138

Les changements de la relation normal-pathologique ment, sur l objet du soin : Il convient [ ] de considrer les psychothrapies comme un vritablement traitement. Mais un traitement de quoi ? Puisque les psychothrapies visent autant des troubles psychiatriques caractriss, des nvroses en tout genre que du dveloppement personnel. La crise que l on vient d voquer impressionne par son ampleur : conceptions du patient et de la clinique, limites de la psychiatrie, misre des moyens, primtre d action et accroissement inflationniste des demandes, incertitude quant au statut de pathologie donn de multiples problmes, crispations sur les mthodes thrapeutiques, interrogation sur le rle des normes sociales dans la transformation de la clinique et des profils pathologiques, etc. Cette srie d incertitudes, ces interrogations que soulvent la plupart des professionnels sont l expression d un dsarroi social et politique plus large dont la psychiatrie est le point d imputation. La sant mentale est une rponse confuse ce dsarroi. Le paradoxe de la sant mentale : un usage transversal, un objet indtermin Si le thme de la sant mentale est fort ancien en psychiatrie, il est longtemps rest cantonn aux milieux psychiatriques et, qui plus est, ses marges. Ce n est plus du tout le cas. En psychiatrie, la sant mentale est officialise par la circulaire du 14 mars 1990 intitule Nouvelles orientations gnrales en sant mentale13. Celle-ci est donc rglementairement l objet mme de la psychiatrie publique. Les objectifs de la circulaire sont le renforcement des structures extrahospitalires (treize ans aprs, la mission Clry-Melin rappelle encore le manque vident d alternatives l hospitalisation14 ), la diminution des lits dans les centres hospitaliers spcialiss (nouvelle dnomination de l hpital psychiatrique), la coopration avec les services (de pdiatrie, d urgence, etc.) des hpitaux gnraux et avec les autres partenaires du soin, en particulier psychiatres libraux et mdecins gnralistes15. La circulaire indique que pour raliser ces objectifs, le rattachement des secteurs des hpitaux gnraux demeure l une des priorits de la politique nationale . Ici, la sant mentale est une question de rforme de la psychiatrie. 13. La rfrence la sant mentale est dj prsente dans plusieurs dcrets et circulaires, mais c est seulement en 1990 que le tournant est pris. Pour une description des tr ansformations juridico-administratives, voir S. Biarez, Quelle politique pour la sant mentale ? , Paris, MireCerat, mars 2002. 14. S. Biarez, Quelle politique pour la sant mentale ?, op. cit., p. 38. 15. V. Kovess, A. Lopez, J.-C. Pnochet, M. Reynaud, Psychiatrie 2000. Organisatio ns, valuations, accrditation, Paris, Flammarion, coll. Mdecine-Science , 1999, p. 18. 139

Les changements de la relation normal-pathologique L une de ses principales vises est la lutte contre la stigmatisation des personnes souffrant de troubles psychiatriques. C est un leitmotiv de tous les rapports. Piel et Roelandt crivent : Peu de personnes souffrant de ces troubles en parleront publique ment. [ ] Au dbut du troisime millnaire, l image du malade mental dans le grand public reste archaque. [ ] Cependant, nous assistons depuis quelques annes, la flure de ce tabou. [ ] Ce qui tait invisible auparavant car cach l hpital psychiatrique, dans les cabinets des psychanalystes [sic] ou dans le secret des familles devient un vritable phnomne de socit dont on commence mesurer l ampleur16. Combien de talk-shows et de reportages sont consacrs aux troubles mentaux aujourd hui la tlvision ? Tout y passe : autisme, troubles obsessionnels compulsifs, dpression et autres phobies La dclaration publique du mal est une stratgie pour se faire reconnatre comme un citoyen gal aux autres : retourner la stigmatisation, qui infriorise, en diffrence, qui vous rend semblable, est une manire d agir des plus attendues dans une socit o la normalit est marque par le pluralisme des valeurs et des styles de vie17. La revendication de la diffrence est un des traits de la passion galitaire contemporaine. Plus largement, la sant mentale apparat comme un lment sans lequel on ne peut tre en bonne sant. Le Haut Comit de la sant publique (HCSP) la classe comme problme prioritaire de sant publique dans son premier rapport publi en 1994. Dans les grandes catgories de maladies cites, les maladies chroniques et lies au comportement forment l essentiel. Le rapport vise deux objectifs principaux : rduire les dpressions et les suicides, amliorer le suivi des maladies mentales chroniques18. L Union europenne elle-mme l a rig en 2000 au rang des priorits de sant. Les raisons avances pour considrer la sant mentale comme un problme de sant publique tiennent, d une part, au pourcentage de la population atteinte de pathologies mentales et, d autre part, au caractre invalidant, coteux socialement et conomiquement de ces pathologies, surtout quand elles deviennent chroniques. De plus, une catgorie comme celle des dprims a tendance souffrir d un plus grand nombre de maladies somatiques que les non-dprims19, ce qui dmultiplie le cot de la pathologie, notamment la consommation de mdicaments non psychotropes. La prvalence des pathologies est considrable et serait en augmentation. En ce qui concerne les per 16. V. Kovess, A. Lopez, J.-C. Pnochet, M. Reynaud, Psychiatrie 2000 , op. cit., p. 9. 17. Voir A. Ehrenberg, l Individu incertain, Paris, Calmann-Lvy, 1995, Tlvision, term inal

relationnel . 18. Haut Comit de la sant publique (HCSP), la Sant en France, Paris, La Documentati on franaise, 1994, p. 84-104 et 241 sq. 19. CREDES, 1996. 140

Les changements de la relation normal-pathologique sonnes suivies, l augmentation serait de 17 % en libral et de 46 % dans le secteur public depuis 199220. Cette anne un Franais sur quatre souffrira d un trouble mental , dclare le rapport PielRoelandt ds son premier paragraphe21. Une proportion qu on retrouve l chelle europenne : Dans les pays europens en douze mois, prs de 250 personnes sur 1 000 prsentent une morbidit psychiatrique , annonce un rapport sur la sant mentale en Europe22. L OMS, qui a fait de l anne 2001 l anne de la sant mentale, donne le mme pourcentage sur l ensemble de la plante. De l la volont de mettre en place des rponses spcifiques pour des populations (les jeunes, les personnes ges) ou des syndromes (troubles obsessionnels compulsifs, alcoolisme, anxit, stress posttraumatique23). Simultanment, les associations de patients ont tendance se regrouper par type de syndrome (associations de dprims, d anxieux, etc.). Les syndromes psychiatriques se sont multiplis dans les nomenclatures, permettant de fournir un diagnostic une multitude de problmes psychologiques et comportementaux, mais surtout de leur donner un nom, une identification sociale. Ils ont ainsi largi les palettes d expression de pathologies mal dfinies et ont pouss s intresser des souffrances psychiques ne relevant pas de la psychopathologie. Le cas de l tat de stress post-traumatique est particulirement significatif de l usage d une notion psychiatrique permettant de regrouper sous une mme tiquette une grande varit de souffrances psychiques. La souffrance psychique et la sant mentale sont galement des proccupations fortes dans les maladies somatiques graves et chroniques (sida, cancers, maladies cardiovasculaires). La psychiatrie de liaison a pour mission de prendre en charge ce nouveau domaine de la sant mentale : les psychiatres doivent passer dans les services hospitaliers pour dtecter des pathologies mentales non diagnostiques et des souffrances psychologiques (anxit et dpression) accompagnant des maladies somatiques graves ( c est l hpital gnral qu mergent les demandes de soins psychiatriques spcifiques24 ). Mais c est surtout en mdecine gnrale qu on trouve la demande, et elle se prsente souvent masque derrire des symptmes corporels25. 20. L offre de soin en psychiatrie : des modles diffrents selon les dpartements , tudes et rsultats, no 48, janvier 2000, Drees. 21. . Piel et J.-L. Roelandt, De la psychiatrie vers la sant mentale, op. cit., p. 9. 22. M. Berthod-Wurmser (sous la dir. de), la Sant en Europe, Paris, La Documentat ion franaise, 1994, p. 306. 23. V. Kovess et al., Psychiatrie 2000 , op. cit., p. 7. 24. Ibid., p. 19. Selon certaines enqutes, la prvalence des tats dpressifs majeurs a u sein d un service de mdecine interne est de 25 40 % , p. 18. 25. J.-L. Gallais et M.-L. Albi, Psychiatrie, souffrance psychique, et mdecine gnra le , Encyclopdie mdico-chirurgicale, 37956 A20, 2002. 141

Les changements de la relation normal-pathologique Mais la sant mentale n est pas qu un processus de reconnaissance de nouveaux phnomnes pathologiques, d extension de la notion de pathologie des problmes qui n en relevaient pas, elle n est pas non plus qu une volont de rforme des institutions psychiatriques. Elle est aujourd hui un lment clef de la sant en gnral. Elle est le point d aboutissement d un processus de reconnaissance de la sant comme question mdicale. Pour la psychiatrie, la sant mentale est plus que l absence de symptmes, de mme que pour l OMS, la sant est plus que l absence de maladie ( Un tat complet de bien-tre physique, mental et social, et pas seulement l absence de maladie et d infirmit , selon la clbre formule). On peut s appuyer ici sur une synthse amricaine publie en 2003 : La psychiatrie parle constamment de la sant mentale, mais ne fait rien pour elle. Notamment, elle ne s intresse pas la sant mentale positive . Ainsi l tude constate-t-elle avec regret que des dizaines de milliers d articles ont t consacrs la dpression ou l anxit depuis 1987, alors que cinq mille seulement mentionnent la satisfaction de vivre et un peu plus de huit cents la joie26 . L auteur dfinit six modles empiriques de dfinition de la sant mentale : elle peut tre conue comme un quilibre mental au-dessus de la moyenne et objectivement dsirable, un accomplissement de soi, elle peut encore tre dfinie par la maturit (tre adulte tout bonnement), l intelligence motionnelle et sociale (la capacit contrler ses motions dans un maximum de contextes), le bien-tre subjectif et la rsilience (capacit surmonter les chocs de la vie grce des mcanismes de dfense ou de dni ). On est l dans la mme problmatique que celle du dveloppement personnel : la vise de dopage psychologique, cette clef de la russite personnelle dont se repaissent les multiples magazines consacrs au conseil de vie (Psychologie, etc.) et sur lequel reposerait le succs de la nbuleuse psychothrapeutique On retrouve exactement le mme thme dans la revue professionnelle des psychologues cliniciens amricains dans le numro spcial de l American Psychologist de fvrier 2000 consacr Bonheur, excellence et fonctionnement humain optimal . On s est trop intress la psychologie de la pathologie et pas assez celle de la sant, martlent les auteurs. Ce mouvement vers la sant se dveloppe dans un contexte dpassant largement la psychiatrie : il affecte l ensemble de la mdecine qui inclut dsormais le bien-tre dans son domaine d action. Ainsi, le rapport du Haut Comit de la sant publique de 1994 retient la dfinition de la sant par l OMS, mais il lui parat encore utile d ajouter sa dfinition le caractre adaptatif de la sant : Sant et 26. G. E. Vaillant, , p. 1373. 142 Mental Health , American Journal of Psychiatry, 160, 8, aot 2003

Les changements de la relation normal-pathologique maladie sont les rsultats de processus faisant intervenir la relation de l individu la socit27. Le caractre adaptatif de la mdecine de la sant, impliquant une laboration psychologique complexe , est le vecteur introduisant la sant mentale non seulement dans tout le sanitaire, mais aussi dans toute la vie sociale. En mdecine, on parle d ailleurs de plus en plus de mdicament de la qualit de vie (pour l alopcie, par exemple) ou de maladie de la qualit de vie dont la gravit se mesure l atteinte qu elle fait l estime de soi (comme le psoriasis). L industrie cosmtique a rcemment mis sur le march une catgorie nouvelle de produits qui brouille la frontire entre cosmtiques et mdicaments (non rembourss) : les cosmaceuticaux28 , sur les modles des nutrients, les mdicaliments . Enfin, et pour brouiller un peu plus le paysage en faisant retour sur les maladies, le souci du bien-tre ne rsulte pas seulement de l extension de la mdecine la sant, il est galement li la fragilisation de la distinction entre traitements curatifs et traitements palliatifs, fragilisation qui concerne des maladies en nombre croissant29, mais tout particulirement les pathologies mentales o le personnage du chronique est en voie d extension (particulirement dans les dpressions et les addictions) de l, l omniprsence du thme de la qualit de vie. Il existe aujourd hui un axe chronicit-qualit de viebientre qui structure la notion de sant mentale. Ce rapide tour d horizon nous conduit une situation embarrassante : on ne voit plus de quoi l on parle, car la sant mentale parle de tout. un extrme, elle dsigne les psychoses adultes et infantiles, un autre, le dveloppement personnel ou la sant mentale positive ( une ressource dont nous avons besoin pour grer notre vie avec succs30 ). Prendre en charge une schizophrnie ou amliorer ses performances dans le travail, la sexualit ou les relations avec ses enfants relve d une mme tiquette. Entremlant des problmes franchement pathologiques et des soucis de bien-tre, la notion est si large qu elle en apparat indtermine. Il en va de mme de son double invers, non plus la maladie mentale, mais la souffrance psychique ( la notion [ ] est vague et relativement mal dfinie , souligne un rapport du HCSP31). Rfrence centrale, la sant mentale est simultanment indtermine, c est l son paradoxe. Mais un paradoxe ne fait que signaler une 27. HCSP, la Sant en France, op. cit., p. 16-17. 28. Cosmaceuticals en anglais. Pots of Promise , Newsweek, 24 mai 2003, p. 69-71. 29. Rapport de conjoncture et de prospective, 2000-2004, Paris, Inserm, juin 200 0, p. 35. 30. V. Kovess, A. Lesage, B. Boisguerin, L. Fournier, A. Lopez, A. Ouellet, Plan ification et valuation des besoins en sant mentale, Paris, Flammarion, 2001, p. 9. 31. HCSP, la Souffrance psychique des adolescents et des jeunes adultes, Paris, d . ENSP, coll. Avis et rapports , fvrier 2000, p. 9. 143

Les changements de la relation normal-pathologique obscurit. Que dsignent ces fameuses attentes de la socit ? Le fameux tat complet de bien-tre prn un peu partout ne ressembletil pas trangement un idal de toxicomane ? Comment la fois distinguer les problmes que la sant mentale agrge et comprendre les significations sociales de cette rfrence tout terrain ? La notion de sant mentale est une rfrence transversale qui travaille et reformule l ensemble des relations normal-pathologique : elle est l expression d une rorganisation des rapports entre maladie, sant et socialisation. Les trois changements du ple pathologique ou le grand renversement Du ct du ple pathologique, nous sommes face un premier ensemble de changements : le passage d une psychiatrie de type mdical et hospitalo-centre (malgr la sectorisation) une psychiatrie rgie par une problmatique de sant publique intgrant les dimensions sociales et mdico-sociales pour une meilleure prise en charge de la pathologie mentale. Une meilleure prise en charge implique un genre de patient trait dans une approche globale qui doit lui permettre d tre l acteur de sa propre maladie. Ma thse est que l extension horizontale ne permet pas de voir un retournement hirarchique : la maladie mentale est dsormais un aspect subordonn de la sant mentale et de la souffrance psychique. Cela implique que la maladie mentale soit elle-mme redfinie. Le grand renversement peut tre caractris par trois modalits : le malade mental enfermer est un aspect du citoyen en difficult qu il faut soutenir, la contrainte est dvalorise par rapport au consentement, la relation normal-pathologique est reformule par la notion de handicap. Le premier renversement fait du malade mental un lment d une catgorie dont il n est qu un lment : le citoyen en difficult secou par des vnements de vie , chez lequel on trouve des problmes sociaux (familiaux, conomiques), psychologiques (dmoralisation) qui peuvent virer la psychopathologie, des handicaps physiques ou mentaux, voire une franche psychose. De l, l emploi du mot usager plutt que de celui de malade : L usager c est [ ] toute personne qui peut se sentir concerne un moment ou l autre de sa vie par un problme de sant mentale32. Mais qu est-ce qu un problme de sant mentale ? C est tout simplement un sentiment de souffrance psychique. Ainsi, crit-on dans un rapport de la direction des hpitaux et de l offre de soins en 2002 : Toute souffrance, qu elle soit 32. . Piel et J.-L. Roelandt, De la psychiatrie vers la sant mentale, op. cit., p. 25. 144

Les changements de la relation normal-pathologique somatique ou psychique, mrite attention33. La souffrance tait un lment de la psychose, la psychose est aujourd hui un lment de la souffrance. Ce patient au profil pluriel agrge des questions htrognes : il dsigne la ncessit de mieux prendre en charge les patients psychotiques au-del des soins psychiatriques proprement dits, une nouvelle situation gographique de la psychose que l on trouve souvent aujourd hui dans la rue et cela mesure que les situations de prcarit s tendent. Il dsigne aussi le personnage du prcaire, celui qui n est plus dans la situation o il peut lutter contre un adversaire avec lequel il est possible de ngocier, mais de souffrance psychosociale impliquant des demandes fortes pour une psychiatrie plus communautaire qu hospitalire avec des aller-retour entre aide sociale et assistance sociale. Plus globalement, le contexte de valorisation de l accomplissement personnel qui exige de l initiative, de la dcision et de l action trouve une rponse dans l offre gnralise de soutiens, de remdes en vue d amliorer la qualit de vie. La consquence est une tendance prsenter les troubles mentaux sans les hirarchiser. L expertise Inserm sur la psychiatrie de l enfant (2002) prsente ainsi les problmes : Un enfant sur huit souffre d un trouble mental en France. Qu il s agisse d autisme, d hyperactivit, de troubles obsessionnels compulsifs, de troubles de l humeur, d anxit, d anorexie, de boulimie ou de schizophrnie34. Cette absence de hirarchisation signe la volont de prendre en charge d autres cibles que celles de la psychiatrie traditionnelle, mais elle conduit placer un peu partout dans une mme catgorie le tout-venant anxieux et les psychoses. Le deuxime renversement porte sur les rapports entre contrainte et consentement. Il peut tre clair par l exemple de la loi du 27 juin 199035 : l hospitalisation libre devient la rgle, l hospitalisation sous contrainte l exception. Cette loi institue le consentement en rgle et fait entrer le patient psychiatrique dans le rgime gnral de la relation mdecin-malade. Si les hospitalisations sous contrainte ont augment depuis le vote de la loi, il en va de mme des hospitalisations en gnral tandis que leur dure a tendance diminuer. En revanche, les pourcentages d hospitalisation sous contrainte sont trs variables 33. Direction des hpitaux et de l offre de soins (DHOS), Recommandations d organisati on et de fonctionnement de l offre de soins en psychiatrie pour rpondre aux besoins en sa nt mentale, mars 2002, p. 7. 34. Toute la presse a repris cette prsentation : Troubles mentaux : dpistage et prv ention chez l enfant et l adolescent , Une expertise collective de l Inserm, dossier de presse , 6 fvrier 2003, www.inserm.fr 35. Loi relative aux droits et la protection des personnes hospitalises en raison de leurs troubles mentaux et leurs conditions d hospitalisation. 145

Les changements de la relation normal-pathologique selon les dpartements, alors que la distribution de la morbidit psychiatrique est peu prs galement rpartie sur le territoire national36. Depuis 1990, de nombreuses propositions ont t formules pour amliorer les procdures, mieux informer les patients et leurs familles de leurs droits ou simplifier les procdures (plan Kouchner ou mission Clry-Melin). Le droit des patients possde aujourd hui une valeur suprieure aux droits de la socit se dfendre contre leur ventuelle dangerosit, mais cela n quivaut pas une diminution des moyens de force on va le voir rapidement. Le consentement est [ ] l instrument privilgi de l expression de l autonomie de la personne37. La psychiatrie participe ici d une dynamique mdicale d ensemble qui fait du patient l acteur de sa maladie, avec toutes les ambiguts de l expression. En 1978, l OMS dfinit, dans sa dclaration dite d Alma-Ata sur les soins primaires, une conception du soin centre sur la personne plus que sur la maladie c est le leitmotiv de toutes les politiques de sant publique. Cette conception implique une continuit de l assistance la personne tout au long de sa trajectoire de vie : le rapport au sujet et le rapport au temps sont entirement nous. On l a souvent soulign, ces nouvelles conceptions de la sant et de la maladie ont exerc une influence nette sur l volution des politiques de sant mentale38 . Partout, on entend qu il faut traiter le patient psychiatrique comme une-personne--part-entire, car les personnes se veulent de plus en plus actrices de leur sant mentale39 et souhaiteraient prendre une part active leur gurison, la demande croissante de psychothrapies en serait l une des manifestations40. La sant mentale est ce qui transforme l alin en tre autonome, malgr sa draison. Le patient autonome devant faire l objet d une prise en charge globale est aussi un patient comptent. Il doit notamment tre capable d autogrer des symptmes. Ainsi, le dprim idal sait reconnatre tout seul les premiers signes d une rcidive, prend rapidement rendezvous avec son psychiatre habituel, lequel n a plus qu ajuster ventuellement la posologie de l antidpresseur L idal de l alliance thrapeutique consiste transfrer les comptences mdicales du mdecin vers le patient. La dpression fait ainsi partie de ces maladies chroniques, qui trouvent des solutions dans la prise en charge des problmes par le patient lui-mme. Pour les souffrances psychiques des jeunes, 36. C. Gkire, Comment le consentement vint au malade mental , Raison prsente, 144, 4, 2002. 37. HCSP, la Sant en France, Ministre de l Emploi et de la Solidarit, 2002, p. 341. 38. M. Berthod-Wurmser, la Sant en Europe, op. cit., p. 306. 39. DGS, l volution des mtiers en sant mentale : recommandations relatives aux modali ts de prise en charge de la souffrance psychique jusqu au trouble mental caractris, avr il 2002, p. 6. 40. DGS, l volution des mtiers en sant mentale , op. cit. 146

Les changements de la relation normal-pathologique il est important de renforcer [ ] les comptences psychosociales des adolescents [ ] pour qu ils sachent formuler et comprendre que cela va mal. Il faut non seulement aider identifier les petits signes, mais aider les formuler41. Observance de prescriptions, aide la formulation de problmes ou entranement l estime de soi : le schma s applique partout. Le consentement fait partie de la relation classique entre mdecins et malades dans la mesure o il s agit d un contrat de confiance pass entre l un et l autre. Mais quand la raison est en jeu, comme dans le cas des schizophrnies, la demande de soins vient rarement du patient lui-mme. De plus, la loi de 1990 confond consentement l hospitalisation et consentement aux soins. La juriste Claire Gkire souligne l absurdit de la situation laquelle on risque de parvenir : Le malade mental qui refuse des soins est transform en insens incapable de consentir en raison de ses troubles, mais reste ou redevient apparemment apte ce consentement ds lors qu il accepte des soins sans protester42. Autrement dit, en mme temps que le patient est rig en acteur responsable, il peut aussi tre facilement considr comme responsable de l chec de la relation contractuelle43. Paralllement la subordination de la contrainte au consentement, on assiste, d une part, un dplacement de cible des soins contraints, surtout vers l abus sexuel, c est--dire dans ces domaines en extension o les relations permis-dfendu sont retravailles par les relations normal-pathologique, et, d autre part, la possibilit de rprimer des personnes souffrant de psychoses depuis la rforme de l article 64 (art. 122-1 et 122-2 du Code pnal44) en cas de discernement. Si le fou fait toujours peur, il a dsormais des droits, et c est l abuseur sexuel qui le remplace dans les figures de la draison dangereuse. Le renversement hirarchique entre contrainte et consentement est en mme temps un dplacement horizontal vers d autres populations et d autres problmes45. Le consentement est l un des points clefs de la rfrence l autonomie qui dfinit l idal du patient contemporain. L autonomie, c est la fois l ide que le patient est responsable de sa sant, que cette responsabilit est l lment permettant d tablir une relation de

41. HCSP, la Souffrance psychique des adolescents , op. cit., p. 12. 42. C. Gkire, Comment le consentement vint au malade mental , art. cit, p. 86. 43. Ibid., p. 88. 44. Un psychotique, comparaissant sous neuroleptiques en cour d assises, a t condamn 21 ans de prison en octobre 2001 pour un double meurtre, Le Monde, 26 octobre 20 01. 45. I. Thry a montr comment le consentement l acte sexuel, du ct du permis, a dplac l interdit de l inceste vers celui du viol : Du ct de l interdit, on assiste donc un bo leversement aussi important que du ct du permis : c est l mergence d une pnalisation accrue de toute atteinte au consentement sexuel , dans Les trois rvolutions du consentement. Pour une approche socio-anthropologique de la sexualit , les Soins obligs ou l utopie de la tr iple

entente, Paris, Dalloz, 2002, p. 44-45. 147

Les changements de la relation normal-pathologique confiance avec le mdecin, que cette confiance implique une information donne au patient, mais aussi que le patient est comptent et qu il faut dvelopper ses aptitudes d autogestion du mal46. Il implique aussi la rintroduction de la responsabilit pnale des psychotiques. Le troisime renversement est la tendance penser la pathologie mentale en termes de handicap. La rfrence au handicap est lie la chronicit et la fragilisation de la distinction entre curatif et palliatif : une maladie de longue dure, ou qui ne gurit pas, implique de vivre avec des possibilits infrieures d adaptation aux normes de la vie quotidienne. Le handicap redfinit donc le pathologique sur le plan de la temporalit : au soin doit s ajouter l accompagnement. Une approche globale de la sant conduit non seulement envisager une rponse des besoins de soins apprcis selon des critres diagnostiques, mais aussi amnager des parcours de soins de plus en plus labors, au travers de plusieurs dispositifs (sanitaire, social et mdico-social), dont il convient d assurer la complmentarit et la coordination47. La vise est l intgration du patient dans la vie sociale malgr les handicaps causs par sa maladie. Comme le consentement, le handicap est la fois l expression d un rapport au temps apprhend sur une dure longue et d un rapport au patient considr comme un tout et pas seulement comme un malade. Selon de nombreux rapports, la nouvelle classification du handicap adopte par l OMS au dbut des annes 1980 (classification de Phillip Wood48) permettrait d oprationnaliser cette reformulation des relations maladie-sant en distinguant la maladie diagnostique de ses consquences, domaine du handicap. Celui-ci se dcline en trois modalits : la dficience dsigne les atteintes de l organisme, l incapacit correspond la rduction de certaines grandes fonctions du corps, le dsavantage qui enregistre le retentissement global des incapacits sur la vie sociale des individus. Les instruments permettant de mesurer la sant mentale intgrent galement le dsavantage : ils distinguent le diagnostic d une pathologie, acte purement mdical, la dtresse psychologique, qui implique plus l ide de dmoralisation que de maladie, et le fonctionnement social. Cette dernire notion, labore au Canada et aux tats-Unis dans les annes 1970, vise mesurer le retentissement des troubles dans les diffrents rles de 46. Une meilleure implication de l usager dans le systme de sant [ ] devrait tre conue, idalement, de faon aboutir une plus grande responsabilisation de l individu fa ce sa sant et la sant publique. Elle devrait galement aboutir un renforcement de la re lation de confiance entre les diffrents groupes d acteurs , HCSP, la Sant en France , op. cit. , 2002, p. 303. 47. DHOS, Recommandations d organisation , op. cit., p. 9. 48. Les rfrences la nouvelle classification du handicap de Wood se retrouvent dans la plupart des rapports sur la sant mentale. 148

Les changements de la relation normal-pathologique la vie quotidienne . Le retentissement est en gnral fonctionnel, mais il peut tre psychique : c est la souffrance49. Du premier au troisime critre de handicap (Wood) ou de mesure de la sant mentale, on se dplace vers une conception de la maladie intgrant la socialisation. Or, ici, les cas limites sont multiples, car il n est pas toujours vident de dpartager le dysfonctionnement social du symptme psychiatrique50 . Le handicap est une manire de placer dans une mme catgorie l ensemble des difficults sociales, psychologiques et mdicales en fonction d un critre relationnel qui mesure le degr de socialisation de la personne. Ainsi, le score maximum (100) dans l chelle d valuation globale de l American Psychiatric Association (DSM IV) dcrit un sujet aux caractristiques suivantes : Un niveau suprieur de fonctionnement dans une grande varit d ac tivits. N est jamais dbord par les problmes rencontrs. Est recherch par autrui en raison de ses nombreuses qualits. Absence de symptmes51. Si l on limine ce dernier critre, le score 100 dsigne une personne bien dans sa peau, sduisante et qui assure L idal d autonomie qui s exprime dans ces rapports implique une refonte du partage normal-pathologique, caractrisant d une manire ou d une autre la maladie, dans un partage du plus et du moins qui se rfre au handicap. Ces trois modalits sont elles-mmes partie prenante d un schma d action qui a modifi le systme d acteurs, dont la promotion des associations d usagers, de patients ou de malades, d une part, et le travail en rseau, d autre part, sont les marques principales. Le rseau permet d assurer la continuit et la diversit des soins en fonction de la trajectoire des patients : il doit tre centr sur la personne, ce qui implique une vise de dcloisonnement institutionnel, et fonctionner par mode de rponse aux besoins (soin, urgence, prvention, radaptation-insertion) et non par mtier , il tient compte de divers profils des personnes en souffrance (schizophrnie, dpression, troubles de la personnalit, souffrance psychique52). Ce fonctionnement implique un partenariat entre ce qu on appelle dsormais les mtiers de la sant mentale , et cela d autant plus que les pro 49. V. Kovess, A. Lesage et al., Planification et valuation , op. cit., p. 10 et 21 . La nomenclature psychiatrique, le DSM IV, qui sert de rfrence internationale pour dfinir les troubl es mentaux, avec la classification de l OMS, a mis au point des instruments permettan t de mesurer le fonctionnement global du sujet, c est l axe V du DSM. 50. Ibid., p. 10-11. 51. Ibid., p. 101. L usage de la notion de handicap fait nanmoins l objet de discussi ons. Voir J.-F. Allilaire, N. Garret-Gloanec, J.-M. Thurin, Politique de sant mentale

en France , Livre blanc de la psychiatrie, Paris, John Libbey Eurotext, Fdration franaise de ps ychiatrie, 2003, p. 14. 52. DGS, l volution des mtiers en sant mentale , op. cit., p. 5. Voir galement le rappor t de la DHOS, Recommandations d organisation , op. cit. 149

Les changements de la relation normal-pathologique blmes de sant mentale se rencontrent dans la plupart des politiques sociales [ ], gnralement en termes de souffrance et de vulnrabilit psychique des personnes concernes, et pour une faible part, en termes d affections mentales graves l origine d une dsinsertion sociale53 . On est bien l dans un ensemble o le rapport maladie-sant est redfini par la vise de socialisation. Mais quel style de socialisation ? L tat d esprit de cette volont de rforme de la psychiatrie pourrait tre rsum par l une des propositions de la mission ClryMelin concernant les personnes souffrant d un handicap psychique : passer de l attente d un statut et d une place celle d un accompagnement gradu et dcloisonn, d un parcours de vie54 . La notion de handicap permet d insrer la pathologie mentale dans un rfrentiel plus large que la maladie (mais qui en inflchit le sens), tandis que l adjectif psychique spcifie une sous-espce du handicap les troubles psychiatriques, les problmes relationnels, voire les souffrances psychiques qui grvent la possibilit de russir sa vie. Elle est employe en vue de rformer une clinique mentale qui doit aujourd hui prendre en charge un patient considr sur sa trajectoire de vie. La sant mentale dsigne donc de nouveaux rapports entre maladie, sant et socialisation. Ni alternative ni activit concurrente de la psychiatrie, la sant mentale est celle-ci ce que la sant est la discipline mdicale, une proccupation qui prend en compte autant la dimension de patient que celle de citoyen , crivent encore les auteurs de la mission Clry-Melin55. C est par le biais smantique de la citoyennet, pourtant en crise dans le champ de la reprsentation politique, que l attente d autonomie se ralise dans tous les domaines de la vie sociale. De la psychiatrie la sant mentale, on a affaire un domaine particulier de la dmocratisation de la socit qui s exprime parfaitement dans l ide que la sant mentale est la qualit de citoyen attache au patient psychiatrique. Cette dmocratisation est conue comme la transformation de la psychiatrie, qui enferme le malade, en sant mentale, qui soutient le citoyen, de la schizophrnie l anxit psychosociale. Le spectre est large, mais vrai dire pas plus que le florissant jardin des espces voqu au dbut de cet article. Cette nouvelle situation de la psychiatrie favorise en mme temps un largissement des demandes, pour lesquelles il n est pas toujours facile de sparer le pathologique de la difficult sociale l origine de souffrances psychiques sans psychopathologie. De plus, en plaant souvent au mme 53. P. Clry-Melin, V. Kovess, J.-C. Pascal, Plan d action , op. cit., p. 25. 54. Ibid., p. 43. 55. Ibid., p. 44. 150

Les changements de la relation normal-pathologique niveau l anxit et la psychose, celle-ci risque d tre perdue de vue56 dans les troubles du mal-tre. Le rapport de la mission Clry-Melin souligne bien ces problmes : l insertion de la psychose dans un ensemble plus large est certes louable, mais elle entrane des confusions, notamment entre problmes psychiatriques et souffrance psychique . De l les bonnes questions politiques poses par la mission : Quelles limites [financires] le citoyen est-il prt accepter dans la prise en charge par le systme de soin de son traitement, de son confort ? [ ] Quelles sont les priorits que se fixe la socit ? Mettre un maximum de moyens sur les troubles les plus svres ? Ou bien prendre en charge prioritairement les troubles les plus frquents et les plus accessibles au traitement ? L largissement des demandes lies la souffrance psychique, la reconnaissance que toute souffrance mrite attention imposent de distinguer entre ce qui doit tre rglementairement rembours et ce qui ne doit pas l tre, entre ce que l action publique intgre dans son domaine et ce qu elle exclut. Sur quoi l tat veut-il s engager ? Autrement dit, quelle part de l immense continent de la sant mentale fait partie de la sant publique ? Ce ne sont pas les dolances sur le manque de moyens, la dnonciation de la psychiatrisation du social ou celle des industries pharmaceutiques qui permettront de rpondre cette question. Le ple de la normalit ou les tensions de l autonomie On assiste donc un phnomne d extension horizontale (c est le paradoxe de la sant mentale) et de retournement hirarchique dans l abord des patients (c est le grand renversement). Le citoyen en difficult est la figure clef de la sant mentale. Mais l expression citoyen en difficult indique dj que la sant mentale n est pas seulement un lment de la prise en charge des patients psychiatriques, mais aussi une valeur sociale de porte gnrale. La raison tient ce qu elle incarne la bonne socialisation de chacun. l inverse, la souffrance psychique est un lment clef de la dsocialisation. L o l on a tendance interprter la souffrance comme une consquence d un individualisme affaiblissant la rgle sociale, je voudrais opposer l ide que la reformulation des relations normal-pathologique du ct du ple de la normalit concerne la normativit de l autonomie : plus on considre l individu comme une totalit (autonome) plus 56. C. Barazer et C. Ehrenberg, La folie perdue de vue , Esprit, octobre 1994. 151

Les changements de la relation normal-pathologique son intriorit est mise en avant. La souffrance psychique et la sant mentale sont un langage permettant de parler d un style de tensions propre l autonomie : la dynamique d mancipation gnralise, qui s est amorce au cours des annes 1960, a fini par produire l impression que chaque individu est l entier responsable de sa propre vie, voire que chacun peut tre la source de la norme. Il en est rsult une inscurit personnelle de masse. Affaiblissement ou transformation de la rgle sociale ? La rfrence la souffrance est gnralement sous-tendue par la croyance que l individualisme contemporain se caractrise par une perte des repres, une dliaison du lien social, une crise du sens, une crise de l autorit (la figure si malmene, pense-t-on, du pre), une absence de limites aux apptits de chacun. On peut distinguer deux versions de cette interprtation : une pessimiste et une optimiste. Dans la version pessimiste, on parle de crise du sujet : ledit sujet ne saurait plus mettre de limites la disposition de lui-mme parce qu il aurait perdu tout repre et, pour cette raison, il apparat comme un tre souffrant. L argument est que nous avons affaire de nouvelles pathologies regroupes sous l tiquette pathologies narcissiques qui ne seraient plus des pathologies du dsir, du conflit et de la culpabilit, mais de la jouissance, du clivage et de la honte. La nouvelle conomie psychique caractriserait un individu souffrant d absence de limite, de pathologies du lien. La version optimiste postule que les seules relations entre individus permettent de bricoler, par exemple, sa propre famille via des ngociations et des contrats moraux soit la thse de l intersubjectivit. La socit ressemble alors une rencontre de subjectivits, ce qui conduit une conception purement contractuelle (procdurale) du social, c est--dire sous forme d accord entre libres parties. Les individus ne seraient engags que par ce qu ils dcident eux-mmes d engager. Cette rhtorique commune dveloppe des propositions qui, toutes, concernent la normativit, mais en se trompant sur ce qu est une norme, une prescription, une rgle. Cette rhtorique montre que nous avons tendance, et de plus en plus, me semble-t-il, succomber ce que j appellerai l illusion de l affaiblissement de la rgle sociale. Les deux versions partagent une mme confusion : ce n est pas parce que les choses semblent plus personnelles aujourd hui qu elles sont pour autant moins sociales, moins politiques ou moins institutionnelles. Elles le sont autrement, et c est cet autrement qu on tente de dcrire ici. Car nous sommes moins dans un contexte d affaiblissement que de transformation de la rgle. 152

Les changements de la relation normal-pathologique Posons donc le problme de la manire suivante. La souffrance psychique et la sant mentale : des expressions attendues de sentiments Le nombre de situations et de circonstances o l on se rfre la souffrance , et particulirement la souffrance psychique , a dsormais augment un point tel que la notion semble tre devenue la principale raison invoque pour engager une action ou expliquer un problme. Soit un exemple banal de situation interprte en termes de souffrance : dans une page du quotidien Le Monde consacre en novembre 2001 la dmocratisation de la vie des lyces, un matre de confrence en sciences de l ducation dclare : Derrire la demande d une meilleure dmocratisation lycenne, il y a l expression d une souffrance, dlicate rsoudre, et qu ils [les lycens] traduisent par la demande, trs gnrale, de droits57 . On emploie les expressions souffrance psychique et sant mentale tout bout de champ non parce que les gens vont plus mal qu auparavant (il ne s agit l que de la nime version du malaise dans la civilisation ), mais parce qu elles sont socialement attendues dans un contexte o la valorisation de la russite sociale fait de l chec une responsabilit personnelle. Dans le cas de ces tudiants, la souffrance semble traduire une transformation de la relation la hirarchie qui rend difficilement acceptable sa propre place sociale. Elle rsulte de l augmentation du niveau d attentes produite par les transformations du systme scolaire sur un fond de maintien des ingalits sociales. Si le mot souffrance est employ, c est que ces ingalits sont endosses comme un chec personnel, impression qui n existait pas pour les gnrations prcdentes qui avaient le sentiment de subir un destin collectif58 : les nouvelles formes de slection poussent chacun penser qu il est responsable de son chec. La souffrance au travail et le harclement moral relvent du mme changement de contexte : l implication exige par les formes actuelles d organisation du travail, l augmentation de l autonomie chez les ouvriers et les employs et l panouissement personnel qui en serait la contrepartie accroissent les attentes de reconnaissance59. Dans ces deux exemples, nous avons affaire de la souffrance psychique sans psychopathologie parce que le seul 57. P. Rayou, entretien dans Le Monde, 25-26 novembre 2001, p. 10. 58. Voir notamment S. Beaud, 80 % au bac et aprs ?, Paris, La Dcouverte, 2002. 59. Voir A. Ehrenberg, De l aventure entrepreneuriale la dpression nerveuse , le Cul te de la performance, Paris, Calmann-Lvy, 1991. 153

Les changements de la relation normal-pathologique constat d une situation traumatisante suffit60, la souffrance rsultant de l atteinte l intgrit psychique . La sant mentale se prsente comme une rponse cette souffrance produite par le sentiment de responsabilit personnelle. Selon les termes du plan Kouchner de 2001, la sant mentale a pour principe l accomplissement de soi, accomplissement qui implique de combiner projet de soin et projet de vie. Accomplissement de soi : ce sont les rfrences du dveloppement personnel ou de la sant mentale positive qui imprgnent la relation normal-pathologique, car le normal et le pathologique doivent se ressembler dans leur opposition. On comprend que la souffrance psychique et la sant mentale soient des rfrences la fois centrales et vagues, aussi imprcises que leur emploi est tendu. Ce double caractre est moins incohrent que ncessaire. La notion de sant mentale, estime un rapport du Haut Comit la sant publique, devrait s accompagner d une optimisation des possi bilits d expression du projet de vie de chacun. Cela supposerait d accompagner l tre humain dans sa croissance61. Optimisation des possibilits de vie et accompagnement impliquent bien de lier projet de soin et projet de vie dans une vise de qualit de vie. La totmisation de soi Les mots changement , concurrence , comptition , incertitude , responsabilit ou dcision se sont imposs dans le langage commun partir des annes 1980. Ces termes semblent s opposer un autre rseau, dont chacun pense qu il est en crise : interdit , discipline , obissance , sens du devoir , autorit , etc. L individu contemporain est un type d tre social dont il est attendu qu il dcide et agisse par lui-mme comme s il tait l entrepreneur de sa propre vie. L impratif d autonomie, travers ses deux facettes de la libration des moeurs et de la libration de l action, a largi les frontires de soi tous les niveaux. mesure que l exigence d autonomie imprgne l ensemble de la vie sociale, la tendance ce que chacun soit responsable de tout s affirme comme l autorit d une rgle, quelle que soit sa propre place dans la hirarchie sociale. C est le ressort de l attention que nous accordons cette subjectivit massivement trouble. Les idaux de ralisation de soi et d initiative individuelle semblent donner raison une formule clbre de Claude Lvi-Strauss :

60. R. Rechtmann, tre victime : gnalogie d une condition clinique , L volution psychia que, no 667, 4, 2002. 61. HCSP, la Souffrance psychique des adolescents , op. cit., p. 16. 154

Les changements de la relation normal-pathologique Tout se passe comme si, dans notre civilisation, chaque individu avait sa propre personnalit pour totem62. C est l notre thorie indigne de l agent social, et c est pourquoi est si forte la croyance que l essentiel se droule dans l intriorit de soi : cela tient la posture anthropologique des socits modernes qui a conduit placer le sujet humain au sommet de la hirarchie des valeurs. Le social s en est trouv dvaloris63 tandis que la vrit de l tre humain a t loge dans une partie de lui-mme : l esprit, le mental, la psych, bref l intriorit. La relation entre l individu comme valeur suprme et la valeur de l intriorit est structurelle. Or un totem, toute l anthropologie le dit, est sacr : l intense attention la souffrance psychique et la sant mentale, l intgrit psychique, est la marque d une totmisation de soi. Notre couple lui donne sa forme sociale, son style et son symbolisme. Les adjectifs psychique et mental , contrairement physique , ont une fonction de totalisation (comme le substantif cerveau en neurosciences) : c est l individu dans sa totalit que l on dsigne ainsi par cette partie de lui-mme que nous avons totmise. ceux qui parlent de psychologisation ou de juridicisation des rapports sociaux, accompagnant un dclin des institutions, des normes et de l action politique, et l mergence d un type d homme purement priv, on peut opposer que l homme priv est une chimre logique et anthropologique : un sujet humain sans socit est aussi absurde qu un sujet sans corps. La forme qu a prise aujourd hui l idal d autonomie accentue alors la contradiction propre la socit dmocratique entre la croyance que l on trouve en soi, la source de toutes nos actions, comme si la socit tait ajoute l individu, et le fait que l individu est un tre social, qui vit dans un systme d interdpendances, d obligations, de dettes et de crances, qui agit et pense dans un contexte normatif. De l accentuation de cette contradiction dcoule une reprsentation de l individu sans limites, le nouvel individualisme , cause de tous les maux de l homme contemporain, et notamment d une fragilit psychique qui ne faisait gure l objet de proccupations il y a encore une gnration. La grande transformation des trente dernires annes est que la subjectivit de l individu est devenue une question collective. Et la grande erreur, ajouterai-je, est d identifier subjectivit et individualit, car cela conduit chercher l intrieur du sujet (dans sa psych, son cerveau ou son soi ) des transformations de nature sociale. Il n y a en effet aucune raison logique ou anthropologique de penser que l homme tait moins conscient de lui-mme, moins rflexif et moins subjectif en 1300 qu en 2000. Car le trait propre des 62. C. Lvi-Strauss, la Pense sauvage, Paris, Plon, 1960, p. 284-285. 63. L. Dumont, Essais sur l individualisme, Paris, Le Seuil, 1983. 155

Les changements de la relation normal-pathologique socits dmocratiques, nous rappelle Vincent Descombes, n est pas qu on trouve la source principale des croyances en soi et non plus au ciel, c est qu on trouve ces croyances dans la raison humaine , c est--dire dans l opinion commune et non plus dans le surnaturel64 . Ce n est donc pas la conscience de soi qui importe, mais la conscience de soi en tant que je me rfre un tout (l opinion commune) sans lequel il me serait strictement impossible de croire, par exemple, que je suis un individu libre moralement de choisir ma vie. Il faut donc arrter de penser la souffrance psychique et la sant mentale comme une exprience intrieure, car ce sont les rgles de conduite qui ont chang et les attentes qui se sont transformes. Au lieu de succomber l illusion moderne consistant penser que l individu est un tre abandonn lui-mme et qui doit seul dcider de rgler sa vie, on ferait mieux d explorer les nouveaux modes d institution du social dans la socit des individus qui fait autant socit que celle des Papous, des Nambikwaras ou des Franais de 1914. L enjeu politique est qu il n y a plus gure besoin de se raccrocher de faon passiste, coups de menton l appui, un modle thologico-politique, comme le modle rpublicain. Le crpuscule de nos anciennes idoles ne nous laisse certainement pas dmunis de moyens intellectuels pour formuler politiquement une conception de l action publique en phase non seulement avec les moeurs, mais encore avec les ingalits d une socit o l chec et la dsocialisation sont penss par ceux qui les subissent en termes personnels65. Alain Ehrenberg 64. V. Descombes, le Complment de sujet , op. cit., p. 372. Opinion commune fait rfre nce Tocqueville. 65. Voir la mise en perspective sociologique et politique dessine par J. Bensad, D . Cohen, . Maurin et O. Mongin, Les nouvelles ingalits , Esprit, fvrier 2004. 156