APRESENTAO DE PACIENTES: (RE)DESCOBRINDO A DIMENSO CLNICA

Cristiana Miranda Ramos Ferreira

Psicloga e psicanalista; mestre em Psicologia, UFMG, e especialista em Sade Mental Clnica.

RESUMO: Nos ltimos anos, a prtica da apresentao de pacientes

vem crescendo no campo psicanaltico, e isto se deve, sem dvida, aos incontestveis efeitos clnicos por ela produzidos. Para se fazer uma anlise crtica e avanar nas elaboraes e sistematizaes acerca da apresentao, preciso conhecer as bases conceituais sobre as quais o processo se deu. Procura-se, aqui, esboar um mapeamento histrico, procurando identicar as circunstncias de seu surgimento, transformaes pelas quais passou, at seu uso no momento atual. Palavras-chave: Apresentao de pacientes, psicanlise, clnica.
ABSTRACT: Patient Presentation: (re)discovering the clinical

dimension. On the last years, the practice of patient presentation comes growing in the psychoanalytic eld, and this is, without a doubt, because of the incontestable clinical effects that it produces. To become a critical analysis and to advance in the elaborations concerning the presentation, it is necessary to know the conceptual bases on which the process occurred. This work has as objective to sketch a historical mapping, seeking for identifying the circumstances of its sprouting, transformations through which it passed until its use at the current moment. Keywords: Presentation of patients, psychoanalysis, clinic.

o se posicionar no campo da Sade Mental, o analista no o far sem produzir conitos, uma vez que a incidncia do discurso analtico implica a introduo de um saber que favorece a singularidade no interior da instituio tradicionalmente mdica. Uma pergunta que se coloca : como abrir espao ao sujeito da palavra no interior de uma instituio que opera com uma lgica universalizante e silenciadora? Ainda que no seja uma tarefa fcil, no sem precedentes. Podemos buscar inspirao no trabalho de Lacan que, por cerca

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de 30 anos realizou apresentaes de pacientes em hospitais psiquitricos. Ao associar a psicanlise a essa prtica, tradicionalmente mdica, Lacan no apenas proporcionou um dilogo acerca da interseo entre psiquiatria e psicanlise, mas possibilitou, sobretudo, que a fala do paciente ressoasse no universo institucional. Como nos indica Franois Leguil, (...) a apresentao de Lacan hoje a pedra angular de nossa reexo sobre a presena do analista no hospital (LEGUIL, 1998, p.99). E no apenas as apresentaes de Lacan. De fato, demos continuidade prtica de Lacan. Pelo menos no Campo Freudiano, as apresentaes tm se tornado freqentes, no apenas enquanto prtica realizada em instituies de tratamento, mas tambm nos encontros e conversaes, nas quais seus efeitos clnicos e institucionais tm sido tema de discusso. Experincias que, como nos disse J. A. Miller no Conciliabule dAnger (1998), por estarem acontecendo em escala maior, j nos permitem algumas elaboraes. por isso que, mesmo sabendo que debater sobre a prtica das apresentaes de pacientes entrar num terreno polmico e controverso, ns, psicanalistas, no podemos nos furtar de avanar nessa discusso. Anal, se, vez por outra, o repdio a este exerccio volta cena, o que nossa prtica nos ensina que, realizada seguindo os pressupostos psicanalticos, a apresentao pode ser um importante dispositivo clnico, que produz efeitos sobre o paciente, sobre a equipe e sobre a instituio. A falta de consenso em torno da prtica da apresentao de pacientes , podemos dizer, histrica. Ao longo dos anos, ela encontrou tanto praticantes is, como opositores implacveis. Foi condenada por uns, defendida por outros, ou simplesmente utilizada sem maiores questionamentos por outros tantos. Assim, se quisermos nos posicionar nessa conversa, preciso reconhecer, de incio, que, se h crticas, estas no so de todo infundadas. verdade que a apresentao de pacientes um dispositivo de aplicao prtica de uma teoria, operando, assim, em acordo com os princpios ticos e ideolgicos daquele que dela se utiliza. Ou seja, esta no uma prtica homognea, mas ao contrrio, tem tantos senhores quanto diversidade de abordagens psiquitricas. Assim, como nos indica Lantri-Laura, reconhecer o campo histrico fundamental:
Somente esse tipo de esclarecimento [histrico] pode nos ajudar a relativizar o prprio presente da psiquiatria, pois s podemos adotar uma atitude de interesse crtico frente psiquiatria de 1980 (no nosso caso, a apresentao atual), sob a condio de ver nela o desembocar e a complicao progressiva de um conjunto de questes que comearam a ser levantadas pelo menos no nal do sculo XVIII. Logo, esclarecer o presente pelo conhecimento de seu passado e, pelo mesmo movimento, relativiz-lo: o es-

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tudo histrico aparece, assim, como o meio para um conhecimento mais exato da psiquiatria, conhecimento que possui um valor prtico incontestvel e que nunca se limita a um adorno erudito. (LANTRI-LAURA, 1989, p.14, grifos nossos)

SOBRE O NASCIMENTO DA APRESENTAO DE PACIENTES

A apresentao de pacientes uma prtica originalmente psiquitrica que consiste no exame do paciente, realizado pelo mdico diante de um pblico composto, em geral, pelo corpo clnico e por alunos. De acordo com Michel Foucault (2005), teramos como primeiro indcio do uso da apresentao de pacientes, uma proposta de um curso de clnica das enfermidades mentais oferecido por Esquirol, em Salptrire, j em 1817. Uma primeira observao que podemos extrair dessa informao de Foucault o quo precoce foi o surgimento da prtica da apresentao em relao ao surgimento da prpria psiquiatria. Se consideramos que o nascimento da psiquiatria se d no ano de 1793, data em que Pinel assumiu suas funes em Bictre, como props Foucault em sua clebre Histria da loucura (1972), temos que esta, e a apresentao de pacientes, so praticamente contemporneas. Outra informao importante que, em se tratando de um curso de clnica, temos, nesta primeira referncia sua utilizao, que a apresentao de pacientes surgiu enquanto dispositivo destinado ao ensino da psiquiatria. Precisamos, pois, reconhecer na apresentao uma vocao didtica, sem, no entanto, reduzi-la a isto. Pelo contrrio, nesse momento de seu nascimento, a apresentao de pacientes constitui, para alm do ensino, um importante instrumento clnico. Um instrumento clnico to adequado a essa psiquiatria nascente que, segundo Foucault (2005), no perodo de 1830-1835, a prtica de apresentao j havia alcanado tal repercusso que, na Frana, era exercida por todo chefe de servio, mesmo por aqueles que no estavam envolvidos com o ensino. No perodo anterior revoluo de Pinel, a concepo da loucura era marcada pela crena na incurabilidade. Os mdicos de ento tinham absoluto desinteresse seja pelo bem-estar dos doentes, seja pela observao de seus sintomas, ou pelo seu tratamento. Miticado como o homem que libertou os loucos de suas algemas, o ato de Pinel no era apenas humanitrio, mas estava guiado por interesses cientcos. Ele sustentava ser impossvel determinar se os sintomas mentais resultavam de doena mental ou dos efeitos das correntes e das distores impostas pelo desconforto e violncia, at cruel, das administraes dos velhos hospcios (PESSOTTI, 1996). Ele entendia que o homem alienado deveria ser bem tratado, para poder assim ser observado, analisado empiricamente. Pautados pela necessidade de diagnstico e tratamento corretos da loucura, Pinel introduziu assim o chamado

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mtodo clnico, que implicava na observao prolongada, rigorosa e sistemtica dos pacientes, transformando-os de loucos em verdadeiros doentes mentais. Pinel fez uma redenio profunda das funes do manicmio. Com Pinel, o manicmio passou de lugar de depsito, a ser parte essencial do tratamento, um instrumento de cura. Segundo Isaias Pessoti:
Nesse projeto [de Pinel], o manicmio deveria ter duas funes bsicas e peculiares: servir como ambiente privilegiado para a observao sistemtica do comportamento dos pacientes, a m de renar os diagnsticos e, de outro lado, assegurar aos pacientes experincias reais que corrigissem pedagogicamente os vcios de sua razo desviada. (PESSOTTI, 1996, p.167)

Ou seja, nesta poca acreditava-se que a cura derivaria do prprio funcionamento do asilo: do isolamento, que permitia que a loucura se manifestasse em sua forma verdadeira; e do rigor das normas e regras sustentadas em medidas punitivo-teraputicas, que visavam controlar e adequar o comportamento do louco, sustentados na presena fsica do mdico. A estratgia era vulnerar, furar a onipotncia da loucura submetendo-a a uma vontade ainda mais vigorosa e dotada de um poder superior: a realidade do mdico.1 O que podemos ver que a apresentao de pacientes atendia a essas duas proposies de Pinel para o manicmio. Por um lado, a apresentao servia como um dispositivo muito apropriado para a observao e para o estudo minucioso do enfermo, visto que favorecia a apreenso dos fenmenos a partir de sua descrio, detalhada pelo prprio paciente. Por outro lado, as condies em que a observao se dava eram muito favorveis para estabelecer a relao mdicopaciente, essencial, na concepo de Pinel, para esse tipo de tratamento. A apresentao era feita na forma de um interrogatrio que colocava o paciente numa posio de submisso ao saber do mdico. Isto porque, diferente do que poderamos imaginar, a inteno do mdico no era obter informaes sobre o paciente (ainda que isso ocorresse), pois de fato ele ia para o interrogatrio munido de informaes detalhadas sobre o paciente tanto sobre sua histria de vida, quanto de sua doena, como de seu comportamento no asilo. A inteno do interrogatrio era levar o paciente a reconhecer sua doena, pois se acreditava que o primeiro passo para o tratamento era o reconhecimento desta somente a partir da consso da doena, o enfermo poderia desfazer-se dela.
1 Para entendermos melhor, a idia do poder/presena do mdico como forma de tratamento, tomemos um exemplo de Georget (1795-1828), apresentado por Foucault. Georget dava como conselho aos mdicos que no se deveria negar a um alienado a condio que este pretendia ter. Se o paciente dizia ser rei, pois bem, era preciso mostrar-lhe que, mesmo sendo rei, ele carecia de poder, estando, portanto, submetido ao mdico e que, este sim, podia tudo sobre seu paciente (FOUCAULT, 2005, p.175).

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A estratgia fundamental para levar o paciente consso era a confrontao do que este dizia com aquilo que o mdico sabia sobre ele. O objetivo que o paciente abrisse mo de sua realidade delirante, de sua realidade particular, e chegasse no apenas a consentir com a realidade socialmente compartilhada, reconhecida, mas tambm com a verdade de sua doena, de sua loucura. E ainda mais, era preciso evidenciar a crise, atualiz-la concretamente: Sim, escuto vozes!; Sim, tenho alucinaes!; Sim, creio ser Napoleo! E isso minha doena.2 Assim, o interrogatrio foi uma das principais estratgias de interveno para a psiquiatria do sculo XX, que entendia que tratar a loucura era adequar o louco realidade. A apresentao de pacientes sim a forma como cou conhecida a realizao do interrogatrio do paciente quando realizada diante de um pblico. Assim, o interrogatrio, e conseqentemente a apresentao, se consolidaram como importantes maneiras de extrair a verdade do paciente, de lev-lo a dizer a verdade. Apesar de no haver relatos diretos sobre os efeitos teraputicos do interrogatrio ou, mais especicamente, da apresentao, esta se tornou, como j dissemos, um dos procedimentos mais importantes e mais constantes dentro da prtica psiquitrica. Tanto que, mesmo no perodo posterior, quando em funo da nfase maior na viso organicista o tratamento moral comeou a cair no descrdito e o manicmio deixou de ser, ele mesmo, um instrumento de cura, a importncia da apresentao de pacientes se manteve. Podemos supor que isso se deu porque, mesmo que o jogo de foras e poder do mdico sobre o paciente tivesse perdido um pouco seu sentido teraputico, por outro lado, a apresentao continuava servindo como excelente dispositivo de investigao diagnstica e de constituio do saber psiquitrico. Psiquiatras como Griesinger (1817-1868), que cou conhecido como o primeiro dos organicistas e inuenciou toda a gerao posterior, mesmo focando o interesse de suas investigaes no locus orgnico da doena, no descartou a importncia de conhecimento dos pormenores da personalidade do paciente como forma de conhecer a doena. Jean Pierre Falret, psiquiatra francs, que recebeu inuncias de Griesinger, por exemplo, no seu livro De Lenseignement clinique des maladies mental (1850), colocava o interrogatrio pblico no primeiro plano do exame clnico. Segundo ele, era possvel perceber nestas situaes o esforo do paciente em responder s questes, talvez como forma de compensar o esforo, que percebiam, da dedicao do mdico:
2 Referindo-se aqui ao sr. Dupr, cuja cura foi relatada por F. Leuret em Du Traitement moral de la folie 1840, e trabalhada por Foucault. Conf.: El poder psiquitrico (2005), Clase del 9 de enero de 1974.

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com freqncia, o relato de sua enfermidade, feito em todas as suas vicissitudes, impressiona intensamente os alienados, que do testemunho de sua verdade com uma satisfao visvel e se comprazem em entrar em maiores detalhes para completar seu relato, assombrados e envaidecidos, de certo modo, de que se tenham ocupado deles com suciente interesse para poder conhecer toda sua histria. (FALRET apud FOUCAULT, 2005, p.221)3

Dessa forma, longe de uma dimenso puramente didtica, a apresentao se consolidou com uma dimenso marcadamente clnica: de investigao de descrio de diversas sndromes e entidades nosolgicas. Podemos mesmo dizer que, dentre as intervenes no asilo, foi justo o interrogatrio que mais aproximou a atuao mdica de um trabalho realmente clnico. Anal, ele colocava o mdico no exame direto do paciente. Assim, temos, na apresentao, o mdico em duplo registro: de examinador do paciente e educador, mestre dos alunos ao mesmo tempo numa funo de cura e de ensino. Contudo, no obstante seu importante carter clnico, um aspecto curioso que, na maior parte dos textos em que encontramos alguma referncia s apresentaes de paciente realizadas pelos representantes da psiquiatria clssica, tanto francesa, quanto alem, estas so caracterizadas como um dispositivo eminentemente didtico, caracterizado pela exibio do saber do mestre, sustentado na exposio pblica do paciente. A pergunta que se coloca : por que nos relatos histricos essa dimenso clnica cou relegada a um segundo plano? Ou melhor, seria dizer: Por que ela passou a ser ignorada, esquecida?
SOBRE O DECLNIO DAS APRESENTAES DE PACIENTE

Encontramos algumas indicaes que nos levam a pensar que essa caracterizao da apresentao como dispositivo didtico em essncia um retrato do uso desse dispositivo num perodo muito particular, mais precisamente, a partir da segunda metade do sculo XX. Segundo Francisco Paes Barreto, em meados do sculo XX a psiquiatria clssica, por ser detentora de um saber j constitudo, atravessava uma fase de estagnao. Esta j no apresentava mais progresso dos conhecimentos semiolgicos ou nosolgicos, uma vez que seu mtodo descritivo j havia chegado ao limite de suas possibilidades (BARRETO, 1988). Vemos, assim, que a psiquiatria perde o equilbrio em que se encontrava no cruzamento entre aquilo que investigava, aquilo que encontrava e o que conseguia transmitir. Numa posio de observao pura e simples, se acomodara em seu saber ento constitudo. A apresentao, que funcionava como ponto de
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aplicao e produo de saber, perdeu seu lugar dinmico de inveno, cando abandonada ao automatismo acadmico, restringindo-se funo de ilustrao viva dos quadros conhecidos, que justamente a imagem que chegou at ns (LEGUIL, 1998). Associado a essa crise interna da psiquiatria clssica, a nfase na concepo organicista que ganhou fora na segunda metade do sculo XIX, transformara o tratamento manicomial em um conjunto de intervenes bastante violentas, calcadas na idia de que somente por meio de intenso sofrimento fsico, se poderia atuar sobre o crebro doente teraputico. Essa situao tornara-se ainda mais insustentvel no ps-guerra, o que favoreceu o surgimento de movimentos humanitrios que passaram a questionar as instituies, os manicmios e suas prticas de tratamento. Dentre esses movimentos, merece destaque a antipsiquiatria, cujos maiores expoentes foram os psiquiatras ingleses Laing e Cooper. Este movimento, ocorrido nos anos 1960 do sculo passado, fez severas crticas psiquiatria clssica. Buscava destruir o valor do saber/poder mdico, colocando em questo sua funo mdica de produo da verdade da doena no espao hospitalar. Com relao apresentao de pacientes, os representantes da antipsiquiatria, no apenas a condenavam como um instrumento de abuso do poder mdico, como a escolheram como paradigma, como referncia ilustrativa, para demonstrar o pice desse poder. Usaram como bandeira a gura de Charcot, que havia cado conhecido entre outros motivos, por suas clebres apresentaes. Charcot foi de um perodo bem anterior antipsiquiatria. Seu momento mais profcuo e suas apresentaes mais famosas se deram por volta de 1885/1887. Entretanto, estas apresentaes caram na histria por serem verdadeiros espetculos a ttulo de vericao cientca e ensino, ele submetia os pacientes histricos hipnose, utilizando-se da sugestionabilidade desses para fabricar os sintomas que desejava demonstrar. Esse procedimento que, muitas vezes, chegou mesmo a se confundir com espetculos circenses, foi tomado como marco de abuso e objeticao. A forma como a antipsiquiatria se apropriou e falou da apresentao, foi outro fator que inuenciou a idia que nos chegou do que teria sido esta prtica enquanto um dispositivo unicamente didtico. Idia que ainda habita o imaginrio daqueles que a utilizam e, sobretudo, daqueles que condenam a prtica de apresentao de pacientes. Podemos destacar ainda uma terceira situao que inuenciou de modo decisivo na imagem da apresentao de pacientes enquanto dispositivo essencialmente didtico. Por volta dos anos 1950, o desenvolvimento alcanado pela psicofarmacologia favoreceu o desenvolvimento de uma clnica da medicao. O surgimento do DSM, em 1952, como um modelo de procedimento operacional, que tinha por base uma resposta padro, a administrao de determinada
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substncia, visando preencher a ausncia de signos patognomnico e exames laboratoriais em psiquiatria. Segundo Laurent, temos a, nesse modelo, uma reduo do saber que se quer obter, pois poucos pontos passaram a servir de parmetro para atender sua necessidade, hoje reduzida a medicar o sintoma (CLASTRES et al., 1991). Neste caso, porque no h mais interesse nos detalhes fornecidos pela fala do paciente, o uso da apresentao permaneceu, mas cou reduzida a um dispositivo universitrio, demonstrativo. Anal, sendo a apresentao uma prtica intrinsecamente articulada ao saber psiquitrico que a condiciona, no poderia operar de outra forma. Na medida que esta psiquiatria se serviu da apresentao, esta s poderia se dar neste mesmo formato reduzido, empobrecido4. Sua nica vocao ilustrar aquilo que se professa para animar o saber, mas a apresentao j no faz prova de verdade de uma confrontao como fazia (LEGUIL, 1998, p.199). Assim, a prtica da apresentao to importante, to utilizada pela psiquiatria clssica, perde seu lugar de destaque, enquanto instrumento clnico, at sua (re)apropriao por Lacan.
AS APRESENTAES DE LACAN

Assim, em meados do sculo XX, apesar de j no ter mais o mesmo lugar de destaque, a apresentao era uma prtica comum nos hospitais. Entretanto, em lugar do aspecto clnico, de interveno e produo de saber mdico, que a caracterizaram em sua origem, ela adquirira um carter marcadamente didtico: os pacientes eram expostos aos estudantes de psiquiatria como ilustrao de pontos especcos da teoria, de quadros clnicos e de fenmenos psicopatolgicos. A apresentao de pacientes era, portanto, um espao de demonstrao, tanto dos fenmenos apresentados pelo paciente, quanto do saber do mestre, do professor que fazia a entrevista. Pode-se dizer que, marcada pelo empobrecimento deste carter puramente didtico, e pelos ataques de seus opositores, a prtica da apresentao estava ameaada de desaparecimento, de cair no esquecimento. Curiosamente, em lugar de aderir s interrogaes colocadas apresentao e mesmo psiquiatria clssica, Lacan encontrou interesse nessa psiquiatria agonizante e sustentou sua importncia. De fato, a crtica de Lacan psiquiatria de sua poca era severa. Mais do que evocar esse saber clssico, Lacan interrogava o abandono de seu carter investigativo, e colocava em questo o alcance da psiquiatria atual.
Entendendo aqui, empobrecimento, enquanto abordagem focada no sintoma e no mais nos mecanismos de sua formao expressa na fala do paciente.
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Seu interesse pela psiquiatria clssica englobava tambm a prtica da apresentao de pacientes, a qual Lacan no apenas retomou, mas, podemos mesmo dizer, renovou, ou ainda mais Lacan a subverteu. Como nos indica Franois Leguil, se Jacques Lacan, indo contra o senso comum, preservou essa prtica, no seria pelo fato de considerar que se devia ainda procurar nela e nela encontrar uma relao especca e insubstituvel com a verdade que est em causa na clnica? (LEGUIL, 1989, p.97). Clnica que conheceu com Clrambault (1872-1934), seu mestre em psiquiatria, considerado por muitos como o ltimo dos grandes psiquiatras clssicos; e que sustentou na psicanlise, na medida que, como o prprio Lacan ir dizer: ser psicanalista hoje ser clnico, j que, hoje, ser clnico no ser mais verdadeiramente psiquiatra(Lacan apud LEGUIL, 1989, p.97). Lacan, por volta dos anos 1930, j se interessava pelo relato do paciente. Assim, nas suas apresentaes, como ele mesmo diria mais tarde, a palavra era do paciente.
Em suma, e para lhe prestar homenagem, foi em torno dessa paciente, Aime, que fui aspirado para a psicanlise. No foi s ela, claro, alguns outros antes e muitos depois para quem dei a palavra, eis em que consistem minhas apresentaes de pacientes. (LACAN, 1972, CR Rom)5 (Grifo nosso)

E na medida que se formou psicanalista, do lugar de analista que ele far suas apresentaes. Assim, Lacan manteve a forma de entrevista pblica, mas em lugar da funo didtica, de demonstrao terica prpria das apresentaes de sua poca, ao associar a psicanlise apresentao, Lacan lhe imprimiu um carter fundamentalmente clnico. Contudo, a clnica que Lacan operava, longe da vertente do interrogatrio e da confrontao do paciente e da produo da crise, sustentava-se na crena na virtude da palavra para mudar a clnica de um caso. De fato, ao aplicar a escuta psicanaltica a essa prtica originalmente psiquitrica, Lacan a renovou, pois introduziu no dispositivo da apresentao a subverso freudiana. Como sabemos, Freud subverteu a perspectiva mdica justamente ao deslocar o lugar do saber do mdico para o paciente. Assim, instituiu uma clnica que supera essa perspectiva mdica, estabelecendo um verdadeiro corte discursivo o sujeito, at ento alienado no saber mdico, toma a palavra ele quem tem algo a dizer. No se trata de classic-lo ou de dar-lhe respostas, mas, antes, de dar-lhe condies para que produza, ele mesmo, um saber sobre seu sofrimento.
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O que Lacan fez, enquanto psicanalista, foi acolher o paciente, durante a entrevista, deste mesmo lugar proposto por Freud. E se ele acolhe o sujeito, ele o faz por supor que haja ali algo a ser escutado. No por ter um saber a mais um saber sobre o paciente e sobre sua doena , mas ao contrrio, por reconhecer que algo lhe escapa e que sobre isso s o sujeito pode dizer, e ele, Lacan, escuta. Lacan fez ento uma mudana radical em relao s demais apresentaes realizadas por seus contemporneos: na apresentao de Lacan o paciente quem fala, ele quem ensina. O interesse de Lacan se desloca do saber preexistente ao dizer do paciente, para os aspectos do caso que escapam a um saber preestabelecido. O sujeito interrogado para nos instruir sobre o seu caso, sobre a interpretao que faz de sua prpria histria por isso dizemos que o saber est do lado do paciente. Esse o sentido que podemos dar frase de J.A. Miller: O ensino dos doentes, na apresentao de Lacan, assim que preciso dizer... (1996, p.146). Ainda que as apresentaes fossem muito ricas, do ponto de vista psicopatolgico de percepo dos sintomas, e de investigao diagnstica , seu interesse no se limitava a isto. Com Lacan, no havia mais produo de crise, nem explorao dos sintomas. Ele, longe de uma demonstrao de fenmenos, procurava localizar a posio subjetiva do paciente, ou seja, procurava, ia atrs dos indcios da posio de gozo do sujeito, de sua posio na relao com o Outro, com a linguagem. Como efeito, segundo ric Laurent (1989), o que se podia ver era a surpresa dos psiquiatras diante do trabalho de Lacan, pois o que presenciavam ali no era em nada parecido com o que tinham conhecido em sua prpria formao. Em lugar de uma entrevista para demonstrao dos sintomas do doente, podiam testemunhar o encontro de um psicanalista com um sujeito. Como nos diz Claude Lger: duas pessoas conversando normalmente diante de um auditrio atento a este colquio singular (LGER, 1998). A forma como Lacan realizava suas apresentaes colocava a trabalho, no apenas o paciente, mas tambm seus alunos. Em 1974, um grupo de psicanalistas comeou a se reunir aps algumas das apresentaes para:
discutir, tentar compreender como o dr. Lacan procedia, o que ele mesmo buscava, sobre o que tinha posto nfase, o que tentava nos ensinar quando a se punha de uma certa maneira, quando comentava de uma determinada forma. Tentvamos compreender a maneira como interrogava, e, efetivamente, o modelo; o que fazia o dr. Lacan. (LAURENT,1989, p.151)

E foi esse tipo de discusso que Lacan possibilitava que, como dissemos, acabou por acentuar o carter clnico desse trabalho em lugar da restrio a
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seu objetivo de ensino, de diagnstico, nessas reunies discutia-se a dimenso mesma do tratamento, mais precisamente, de sua direo. Este trabalho passou a ter, ento, como objetivo, orientar o que, sob o ponto de vista psicanaltico, podia ser feito a propsito do tratamento em questo. No apenas a forma de entrevista de Lacan, mas tambm esse exerccio de se reunir para trabalhar um caso clnico aps a entrevista, continua presente na prtica dos psicanalistas lacanianos at os dias atuais.
APRESENTAES NA ATUALIDADE: DO VALOR DIDTICO AO EFEITO CLNICO

Apesar de todas as controvrsias, polmicas e modicaes pelas quais passou a prtica da apresentao de pacientes ao longo de sua histria, esta continua presente nas instituies de tratamento psiquitrico. Com relao s apresentaes realizadas pelos psicanalistas de formao lacaniana, podemos dizer que estas tm estado cada vez mais presentes em nossa prtica. De fato, Lacan introduziu modicaes de tal forma fundamentais em sua forma de fazer a apresentao, que esta teve alteradas no apenas as articulaes entre os elementos (paciente, pblico e entrevistador), mas tambm o seu objetivo e alcance, sendo hoje, considerada valioso instrumento de interveno clnica e de transmisso da psicanlise. Podemos dizer que essa forma de realizar a apresentao de pacientes a partir da psicanlise to diferente da prtica psiquitrica que podemos mesmo, a ttulo de facilitar a contraposio, dividir em dois os tipos de apresentao de enfermos: por um lado, a apresentao de pacientes conforme a proposio de Lacan, marcada pela escuta analtica, que chamaremos de apresentao clnica. E, por outro, as demais apresentaes, que chamaremos de tradicionais. A diferena fundamental quanto ao lugar de saber. Na apresentao tradicional, o entrevistador opera segundo o discurso mdico, ou seja, a partir do saber do mestre, preexistente ao dizer do paciente. Nesta situao, a fala do enfermo transformada em signos, em sinais mdicos, sendo reduzida quilo que pode ser inscrito em suas classicaes, inscrito em seu campo de saber. J na apresentao clnica, como realizada a partir da proposta de Lacan, temos uma mudana radical quanto ao lugar do saber. Como o interesse est em trabalhar a partir da singularidade, no possvel operar com um saber a priori, uma vez que no h como inferir que interpretao o sujeito d sua histria. Assim, o paciente ocupa uma posio de saber, sendo o sujeito convidado a nos instruir sobre o seu caso, sobre seu sofrimento e sobre as sadas que tem encontrado. Nesta situao, o analista no tem um saber constitudo para demonstrar, como na apresentao tradicional. Pelo contrrio, na apresentao clnica, o
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apresentador se coloca num lugar de no saber, e tenta, a partir desse lugar, interrogar o sujeito para aprender algo do que lhe ocorre, cando numa posio de ser ensinado pelo paciente, pois do lado deste que se produz o saber que ensina. Com esta posio de esvaziamento do saber prvio, Lacan introduziu, a, na apresentao, a dimenso de tych, de surpresa, que corresponde ao encontro do paciente com aquele que o interroga (QUINET, 1997) e que pode, justamente possibilitar que algo novo aparea: o momento do desencadeamento, um signicante novo, um neologismo, as premissas de uma transferncia... Este novo pode possibilitar importantes efeitos no tratamento: o esclarecimento diagnstico, indicaes de premissas de uma transferncia, perspectivas de estabilizao, so exemplos de aspectos que podem ser esclarecidos, ou redenidos, a partir de elementos surgidos durante uma entrevista. Como efeito, esses elementos podem ser recolhidos pela equipe e aplicados ao tratamento. Pois, efetivamente, a apresentao possibilita fazer uma apreciao mais cuidadosa do caso. De fato, a apresentao um excelente dispositivo clnico, que por permitir que o caso seja interrogado a partir da fala do prprio paciente, tomando por base suas particularidades e o que de singular o sujeito revela, a apresentao, de hbito, favorece o que chamamos de construo do caso clnico, auxiliando no esclarecimento do diagnstico, no estabelecimento de intervenes mais adequadas, na reavaliao do prognstico. Enm, permite redenir a direo do tratamento e a implicar a equipe a partir de um clculo de aes de cada um de seus membros, dentro de uma estratgia coletiva de interveno produzindo efeitos que em geral podem ser constatados a posteriori. Nossa experincia com apresentao6 tem demonstrado, inclusive, que a interveno sobre o tratamento costuma obter resultados to signicativos nos chamados casos difceis, que esse dispositivo desperta o interesse da comunidade clnica, at mesmo dos prossionais de formaes outras que no a psicanaltica. Diante de impasses da clnica, ao se encontrarem com seus recursos esgotados, muitos deles acabam por demandar esses espaos, buscando outras solues, que no as tradicionalmente utilizadas. Assim, o que vemos que esse dispositivo possibilita que a lgica psicanaltica circule, servindo de orientador ltimo para o trabalho de uma equipe, mesmo que heterognea quanto formao de seus prossionais.
Tomamos como referncia, um trabalho de seis anos de apresentaes de paciente no Instituto Raul Soares (IRS), hospital psiquitrico da rede Fhemig, no qual aconteciam, regularmente, dois espaos de discusso clnica: o Ncleo de Pesquisa em Psicose (desde 1999) um projeto do IPSM-MG em parceria com o IRS; e a Sesso Clnica do IRS (2000 a 2005). Ambos os espaos de orientao psicanaltica, sendo as entrevistas realizadas por analistas da EBP-MG.
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O interessante dessa perspectiva, como nos diz Antnio Beneti, que a prtica da apresentao de enfermos realizada pelo psicanalista no mbito das instituies de sade mental possibilita uma mudana radical na clnica desenvolvida nas mesmas (BENETI, 1994, p.94), pois seu carter de transmisso possibilita uma reorientao da clnica seja no lugar dado palavra, ao saber do paciente, seja no manejo que exemplica. Se introduzir a dimenso do particular do sujeito no universal da instituio a contribuio que a psicanlise pode trazer, a forma como isso pode ser feito abrir espao na instituio para o sujeito da palavra, introduzir o particular do sujeito no universal da instituio. Como nos diz Vigan: Colocar no centro do trabalho institucional o ato da palavra, mais precisamente o ato que cria a palavra (...) (1998, p.246). Mas, ainda mais interessante do que esse efeito sobre a equipe e sobre a instituio o efeito sobre o sujeito. A inteno que, neste nico encontro, o apresentador consiga algum tipo de efeito sobre o paciente, seja sua implicao subjetiva, seja um reforo dos laos transferenciais, seja um reposicionamento diante de sua prpria fala.... E quase sempre os efeitos so muito positivos para o paciente. Numa pesquisa que investiga os efeitos da apresentao de pacientes no tratamento psicanaltico do sujeito psictico,7 alguns funcionrios do Instituto Raul Soares foram interrogados quanto s modicaes que percebiam nos pacientes aps a entrevista. Os prossionais de nvel superior indicaram que de hbito, aps a entrevista, era possvel perceber alguma modicao do paciente em relao ao tratamento ou equipe, como, por exemplo, sua implicao no tratamento, uma posio de maior conana na equipe, s vezes uma organizao do delrio, ou uma retomada pelo prprio paciente de pontos de sua histria que apareceram na entrevista. s vezes, esse efeito era um apaziguamento. E mesmo quando no se percebia um efeito direto, as mudanas produzidas na equipe repercutiam sobre paciente. Como disse um dos entrevistados: Se a equipe muda de posio com o paciente, logicamente ele sente isso. Ele percebe esta mudana. Logica7 Tomamos como referncia, aqui, dados levantados pela pesquisa: Sobre a eccia clnica da apresentao de pacientes: investigaes sobre o emprego da apresentao de pacientes no tratamento psicanaltico do sujeito psictico. Trata-se de uma pesquisa que investiga os efeitos clnicos e institucionais produzidos pela Sesso Clnica do IRS espao aberto comunidade clnica do hospital, para trabalhar casos difceis, sob a perspectiva psicanaltica da construo do caso, realizada, geralmente, a partir da entrevista com o paciente. Esta sesso clnica foi realizada no perodo de 1999 a 2004, no IRS Fhemig, sob a orientao do psicanalista e, na poca diretor do hospital, dr. Wellerson Dures de Alkmim. Mais tarde, seus efeitos passaram a ser trabalhados a partir de uma parceria com a UFMG, num projeto de pesquisa coordenado pelo dr. Jsus Santiago, nanciado pelo CNPq, da qual fao parte na qualidade de pesquisador.

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mente, ele melhora. Ele est vendo um investimento, uma nova forma de lidar (FERREIRA, 2006). Na literatura atual, h relatos de casos surpreendentes,8 nos quais a apresentao parece ter tido para o paciente o peso de um acontecimento, de um encontro que toca em sua posio subjetiva, levando a verdadeiras reticaes subjetivas. Tomemos como exemplo um pequeno fragmento apresentado por Liliane Cazenave:
Recordo por exemplo um adolescente, que se caracterizava por ser muito agitado, jogava a bola o tempo todo na sesso e a partir da apresentao que participou sem jogar, sentado e conversando, passou a situar que ele j estava no momento de deixar de jogar para passar a falar. Foi a concluso que ele extraiu da entrevista mesma para seu tratamento: uma mudana de posio com relao palavra. Este um saldo que o sujeito testemunhou. (CAZENAVE, 2002, p.80)9

Podemos dizer que os efeitos clnicos que podem ser produzidos decorrem no apenas do enfoque do apresentador, interessado na subjetividade do paciente, mas tambm por alguns outros fatores que favorecem a transferncia. Um primeiro ponto que parece contribuir para que uma apresentao tenha efeitos sobre o tratamento o fato de que, em geral, a equipe que solicita a apresentao por encontrar-se com algum tipo de questo em relao a algum caso muito difcil, com dvida diagnstica, no manejo da transferncia, ou na direo do tratamento, no encaminhamento. H, portanto, uma demanda da equipe ao analista, mais precisamente, uma transferncia quele que far a entrevista, ou psicanlise. O efeito da transferncia dos tcnicos, no meio no qual circula o paciente, produz efeitos no paciente o lugar na transferncia, que o paciente reserva ao apresentador durante a conduo da entrevista , de incio, importado da relao deste com a equipe e, conseqentemente, da posio desta com o apresentador. Outro ponto que pode favorecer o efeito clnico o fato de o paciente consentir na apresentao condio fundamental para a realizao da entrevista. Em geral, esse consentimento advm da percepo que o paciente tem de que o terapeuta e/ou a equipe tem esperana de que isso vai apontar-lhe algo no que concerne ao seu tratamento.
8 Sobre o tema, cf. Ferreira (2006), Sobre o efeito clnico da Apresentao de Pacientes, in Papis de Psicanlise: pequenas invenes psicticas, ano 3, n.2 (maio 2006) Belo Horizonte: Instituto de Psicanlise e Sade Mental de Minas Gerais. E Ferreira (2006a) Apresentao de pacientes: (re)descobrindo a dimenso clnica. Dissertao de mestrado. UFMG. 9 Traduo livre do espanhol.

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Muitos pacientes chegam mesmo a ter interesse em ser apresentados, sabendo que encontraro um auditrio atento a seus problemas, em ocasio um tanto ou quanto solene, bem diferente da entrevista cotidiana, individual um terreno frtil para compartilhar seja seu drama, seja suas inquietudes (CLASTRES et al.,1991, p.40). E realmente, a apresentao costuma ser benca, pois pela particularidade da situao, a entrevista de paciente parece favorecer certa formalizao do discurso. Isto porque, como nos indica Genevive Morel (1999): diferentemente do que se d, por exemplo, nas entrevistas preliminares, quando o analista pode utilizar-se de vrios encontros para esclarecer os pontos de interesse, na apresentao, sua limitao a uma nica entrevista pede ao apresentador uma posio mais ativa. Da mesma forma, o paciente sabe que no ir retornar quela situao, o que resulta num efeito de condensao, de precipitao do tempo de compreender e do que preciso dizer, pois se sabe que esse encontro ser nico. Resgatamos a dimenso clnica da apresentao, mas ao que parece, ainda no sabemos, verdadeiramente, o alcance de suas possibilidades. Sem dvida, h um campo frtil de investigao, e, por certo, muitas questes para responder: Em que se sustentam os efeitos que a se produzem? Do lado do analista, o que o autoriza ao ato em uma apresentao? E do lado do paciente, o que o torna suscetvel a essa interveno? Qual a funo do pblico? Mais do que respostas, o que se tem so suposies, elaboraes iniciais, mas que j possibilitam estabelecer algumas coordenadas para uma investigao mais sistemtica, que ainda, e cada vez mais, se faz necessria. Por m, importante marcar que no so todas as apresentaes que produzem esse tipo de efeito; pelo contrrio, podemos mesmo dizer que esse um encontro raro. preciso considerar que no h garantia de que os resultados sejam sempre positivos: pode ser que nada se produza num encontro, mas pode ser, tambm, que testemunhemos efeitos desencadeantes ou de reagudizao de uma crise, por exemplo. Assim, formalizar os fundamentos clnicos que a operam, sistematizar sua aplicao, decerto contribuiria muito, no apenas para ampliar as possibilidades de se produzir um bom encontro e para diminuio dos riscos, mas tambm para aplicar suas conseqncias no tratamento psicanaltico da psicose, de forma geral. Nas palavras de Colette Soler: resumindo, diria que os benefcios so instruir, colocar prova nossa tcnica de entrevista e experimentar os limites e as condies de entrada do discurso analtico (SOLER, 1988, p.17).10
Recebido em 30/10/2006. Aprovado em 12/4/2007.
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Traduo livre do espanhol.

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Cristiana Miranda Ramos Ferreira cristianaramos@terra.com.br

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