Guide Outil Securisation Autoevalusation Medicaments Complet 2011-11!17!10!49!21 885

Outils de scurisationet
dauto-valuationde ladministration
des mdicaments
Juillet 2011
Ce guide est tlchargeable gratuitement sur
www.has-sante.fr
Haute Autorit de Sant
2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tl. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00
Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en juillet 2011
Haute Autorit de Sant 2011
3
Sommaire
Liste des abrviations
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4
Introduction
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5
Comment utiliser ce guide
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7
Partie 1. Comprendre
1.1 Contexte
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11
1.2 Processus de prise en charge mdicamenteuse du patient
---------------------------------------------------------------------------
13
1.3 Erreur(s) mdicamenteuse(s)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16
Partie 2. Mettre en uvre
2.1 Prvenir les erreurs mdicamenteuses lies ladministration
-----------------------------------------------------------------------
21
2.2 Rgle des 5 B
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
21
2.3 Rappel du processus de ladministration
---------------------------------------------------------------------------------------------------
22
2.4 Repres pour la pratique
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
27
Partie 3. Bote outils
3.1 Comment les utiliser
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
59
Bote 1 : Les outils daide la gestion des donnes
-------------------------------------------------------------------------------------------
59
Bote 2 : Outils de prvention et de rcupration
-----------------------------------------------------------------------------------------------
75
Bote 3 : Mthodes et outils danalyse a posteriori des erreurs
----------------------------------------------------------------------------
91
Partie 4. Pour en savoir plus
4.1 Donnes de la littrature
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
97
4.2 Cas concret dEM
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
102
4.3 Foire aux questions rponses (FAQ)
------------------------------------------------------------------------------------------------------
107
Partie 5. Annexes
Annexe 1. Lettre Afssaps sur les vinca-alcalodes
---------------------------------------------------------------------------------------------
113
Annexe 2. Liste des confusions de noms de lAfssaps
---------------------------------------------------------------------------------------
115
Annexe 3. Description des tapes du processus
-----------------------------------------------------------------------------------------------
117
Annexe 4. Modle 3 check-list et double vrification
------------------------------------------------------------------------------------------
119
Annexe 5. lments de vrification des critres 20a. et 20a.bis
---------------------------------------------------------------------------
121
Mthodologie de recherche documentaire
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
129
Glossaire
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
131
Rfrences bibliographiques
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
135
Remerciements
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
145
Participants
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
147
4
Liste des abrviations
AFIC Association franaise des infirmir(es) de cancrologie
AFGRIS Association franaise des gestionnaires de risques sanitaires
Afssaps Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
ANPDE Association nationale des puricultrices diplmes et des tudiantes
APNET Association pdagogique nationale pour lenseignement de la thrapeutique
ARS agence rgionale de sant
AVERPAS Association pour la valorisation et la reconnaissance de la profession daide-soignant
CBPR collge de bonnes pratiques de ranimation
CCECQA comit de coordination de l'valuation clinique et de la qualit en aquitaine
CME commission mdicale dtablissement
CFAR Collge franais des anesthsistes-ranimateurs
CISS Collectif interassociatif sur la sant
COMEDIMS Comit du mdicament et dispositifs mdicaux striles
CREX Comit de retour dexprience
CSP Code de la sant publique
DGOS Direction gnrale de loffre de soins
DPC Dveloppement professionnel continu
DREES Direction de la recherche, des tudes, de l'valuation et des statistiques
DVI Dispositif veineux implantable
EI vnement indsirable
EIM vnement indsirable mdicamenteux
EM Erreur mdicamenteuse
ENEIS tude nationale sur les vnements indsirables graves lis aux soins
EPR vnement porteur de risque
ES tablissement de sant
FDR Facteur de risque
HAS Haute Autorit de Sant
HCSP Haut Conseil de la sant publique
IDE Infirmier(re) Diplm(e) dtat
ISMP Institute of Safe medication Practices
IT Intrathcale
MeaH Mission dexpertise et daudit hospitaliers
OMEDIT Observatoire des mdicaments, des dispositifs mdicaux et des innovations thrapeutiques
OMS Organisation mondiale de la sant
PEC Prise en charge
PECM Prise en charge mdicamenteuse
PECTHM Prise en charge thrapeutique mdicamenteuse
PEP Pratique exigible prioritaire
REEM Rseau pidmiologique de lerreur mdicamenteuse
REMED Revue des erreurs lis aux mdicaments et dispositifs associs
RFID Identification par radio frquence
RMM Revue de mortalit et morbidit
SFPC Socit franaise de pharmacie clinique
Ce guide na pas vocation tre opposable
Il appartient chaque tablissement de sant de sapproprier les diffrentes
prconisations qui y sont proposes et de les adapter leur propre organisation.
5
Introduction
La HAS rpond une saisine de la Direction gnrale de loffre de soins (DGOS) de juin 2009 qui demande
ladaptation au contexte franais doutils dautovaluation et damlioration de la scurit dadministration des
mdicaments sur la base des recommandations internationales, du bilan du guichet des erreurs mdicamenteuses
de lAfssaps et/ou de pharmacovigilance.
Ce guide a vocation accompagner le rfrentiel de management de la qualit et la scurit de la prise en charge
mdicamenteuse de la DGOS.
La prise en charge mdicamenteuse est galement une priorit pour la Haute Autorit en Sant (HAS), notamment
travers la certification des tablissements de sant ; en effet, les phases de prescription, dispensation et
dadministration sont parmi les 10 critres faisant lobjet du plus grand nombre de dcisions. Par ailleurs, dans le
cadre de la loi Hpital, Patients, Sant et Territoires (HPST), les tablissements doivent mettre en uvre et
renforcer les dmarches damlioration de la scurit des soins au patient en grant les risques lis leurs activits
et en mettant en uvre des actions.
Pour raliser ce guide, des institutionnels, des professionnels de sant et des reprsentants dusagers ont t
associs (fdration dtablissements, reprsentant dusagers, ordres, etc.). Aprs avoir ralis un bilan de
lexistant, des repres de bonne pratique pour ladministration des mdicaments sont proposs, ainsi que quelques
outils.
Le guide a pour objectifs :
llaboration de prconisations spcifiques pour ladministration des mdicaments,
et la mise disposition pour les professionnels doutils dauto-valuation et de scurisation.
Ces outils rgulirement utiliss ltranger sont adapts au contexte franais.
Lappropriation du guide par les professionnels vise :
diminuer le risque derreurs mdicamenteuses survenant ltape dadministration,
garantir la bonne administration du mdicament selon le fil conducteur : le Bon mdicament, la Bonne
dose, par la Bonne voie dadministration, au Bon moment et au Bon patient .
Ce guide concerne :
tous les mdicaments, quelles que soient la forme et la voie dadministration, y compris les mdicaments
risque,
les tablissements de sant,
tous les professionnels concerns par ladministration des mdicaments et en particulier les infirmier(re)s.
Ce guide sest construit dans une perspective de travail en quipe multi professionnelle et non selon une approche
mtier afin de dcloisonner la prise en charge mdicamenteuse, et ainsi, promouvoir une culture de scurit
partage.
Lanalyse de la littrature nous a conduits identifier la stratgie gnrale de matrise de lerreur
mdicamenteuse :
1. Comment identifier les problmes ?
ltape dadministration selon une approche processus ; la description de cette tape constitue un pralable qui
vise la simplifier et la standardiser,
identifier le(s) processus, les lieux, les mdicaments et les formes dadministration pour lesquels il existe des
spcificits,
identifier les points critiques du processus.
2. Comment prvenir ?
proposer des repres de bonne pratique sur les enjeux identifis,
proposer des outils de prvention, de dtection et de rcupration.
3. Comment suivre et mesurer ?
mener des audits en comparant les pratiques aux fiches dans la partie 2 du guide, notamment laide du critre
de la V2010,
organiser le dispositif de recueil et danalyse des vnements indsirables.
La loi Hpital, Patients, Sant et Territoires (HPST) prvoit que les tablissements de sant (ES) dfinissent et
mettent en uvre une politique du mdicament. Dans ce cadre, le guide est galement un outil de management
et sinscrit dans la dmarche damlioration continue de la qualit et de la scurit (figure 1) de lES dans une
dmarche globale.
6
Mise en uvre
dactions correctives
si cart dtect
Ralisation dune
revue annuelle
Mise en uvre
dactions prventives
Rglementation
Recommandation
dfinition des
responsabilits
Planification
Plan daction sur
le processus
dadministration
des mdicaments
Objectif(s) dfini(s)
Moyen(s) dfini(s)
Amliorer
Rajustement(s)
Mesure et
surveillance
(indicateurs, audits,
outils etc.)
Dispositif de
dclaration interne
des EM,
dysfonctionnements
Analyse
Traabilit
RMM, CREX,
REMED etc.
Partie
3
tats des lieux
Formalisation du
processus
Vrification
de la conformit
rglementaire
valuation des
pratiques
tude des risques
(activits, patients,
mdicaments)
Bilan CME
Plan daction
Parties
2&3
Conduite
de lamlioration
continue
Engagement de la direction
Dfinition de la politique
de la prise en charge mdicamenteuse
Faire 5B valuer
Sensibilisation
Formation
Choix des outils
Actions correctives
Pilotage
pluridisciplinaire
Planifier
Figure 1. Dmarche damlioration continue de la qualit et de la scurit
7
Je mets en uvre Japprofondis
Je me sers dans
la bote outils
Je comprends
Partie 4
Sinformer
Les donnes de la
littrature
Cas concret danalyse
dEM
La foire aux questions
pour en savoir plus
Partie 3
Utiliser
Met disposition des
outils et mthodes :
daide la gestion des
donnes
de prvention et de
rcupration des erreurs
danalyse a posteriori
des erreurs
la bote outils
Partie 2
Prvenir
Fournit le fil conducteur
stratgique (rgle des 5 B)
Dfinit les bonnes
pratiques du processus
dadministration
Identifie les points
critiques
les erreurs
mdicamenteuses
lies ladministration
Fournit des lments
dinformation lis aux
enjeux de la scurisation
de ladministration
Partie 1
Comprendre
Figure 2. La structure du guide en quatre parties
Comment utiliser ce guide
qui sadresse ce guide
Ce guide concerne tous les professionnels (administratifs, pharmaciens, prescripteurs, infirmier(re)s, aides
soignants, coordonnateurs de risque, etc., patient et entourage) impliqus dans la prise en charge
mdicamenteuse et souhaitant valuer les pratiques professionnelles et organisationnelles.
Mode demploi
Ce guide est destin tre utilis de prfrence en quipe pluriprofessionnelle. Il peut sutiliser au sein dun
tablissement, dun ple ou dun service.
Les modalits dutilisation de ce guide dpendent du niveau de maturit dans le processus de prise en charge
mdicamenteuse de votre structure, et donc de ses objectifs damlioration.
Ce guide donne les fondements pour dvelopper dans un service, un ple ou un tablissement, une politique de
scurisation de ladministration des mdicaments.
La plupart des fiches prsentent :
des tableaux points cls considrs comme des incontournables et des outils ; lensemble permet de
donner des orientations prioritaires.
des illustrations destines attirer lattention des lecteurs sont fournies titre dexemples.
Ces diffrentes parties sont complmentaires et peuvent tre apprhendes de faon indpendante.
Le guide est conu sous forme de fiches recto-verso disponibles en tlchargement sur le site Web de la HAS.
Lutilisation de ce guide pratique dpend des objectifs que vous poursuivez. Vous trouverez ci-dessous des
exemples dobjectifs sous la forme de questions et les lments de rponse pour savoir o trouver linformation
dans le guide.
8
Que souhaitez-vous faire ? O trouver l'information dans le guide ?
Communiquer pour sensibiliser
les professionnels l'erreur
mdicamenteuse lors de
l'administration des mdicaments
Consulter la partie 1 sur le contexte pour connatre le sujet.
Quelques donnes sont proposes dans la partie 4, pour en savoir plus.
Fournir aux professionnels le MEMO comme outil pdagogique dans la partie 3.

1. valuer le processus global
d'administration
2. valuer le processus
d'administration spcifique
votre secteur (pdiatrie,
griatrie, anesthsie-
ranimation)
1. Aprs avoir observ et dcrit votre processus, consulter la partie 2 descriptif
des tapes du processus d'administration et comparer vos pratiques.
2. Consulter la fiche spcifique inhrente votre activit dans la partie 2 pour
apprhender les spcificits lies vos pratiques.
Quel que soit le secteur d'activit dans lequel vous tes, les bonnes
pratiques du processus global restent des points incontournables vrifier
Mettre la disposition des
quipes des outils d'autocontrle
pour l'administration des
mdicaments
Consulter la partie 3 Boite outils ; vous pouvez vous servir du Mmo

(outil de poche, affiche) et choisir un exemple de check-list.
valuer les points critiques du
processus d'administration des
mdicaments
Aprs avoir observ et dcrit votre processus, consulter la partie 2 descriptif

des tapes du processus d'administration et comparer vos pratiques.
Puis consulter les points critiques de la partie 2

Prenez galement en compte les rsultats de vos dclarations internes d'EM pour
ventuellement reprer d'autres points critiques.
Associer le patient et/ou son
entourage la scurisation de sa
prise en charge mdicamenteuse
Consulter la fiche patient dans la partie 3 Bote outils

Consulter galement la fiche pour les professionnels dans la partie 3 Bote
outils afin de sensibiliser et partager avec le personnel soignant sur cette
question.
S'auto-valuer partir du guide

Toutes les fiches de la partie 2 Prvenir les erreurs mdicamenteuses
vous permettent de vous valuer en comparant vos pratiques aux fiches, comme
dans une dmarche d'valuation des pratiques professionnelles (EPP).
Consulter la partie 3 Bote outils qui renvoie aux critres 20a et 20a.bis
du manuel de certification V2010, et notamment aux lments de vrification.
Les outils sont donns titre d'exemple,
ils peuvent tre adapts votre pratique
Comprendre
Partie 1
Sommaire
1.1 Contexte
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11
1.2 Processus de prise en charge mdicamenteuse du patient
----------------------------------------------------------------------
13
Circuit du mdicament
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13
Acteurs
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14
Processus de ladministration
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15
Personnel habilit
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16
Dfinition
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16
Causes derreurs dadministration du mdicament
-----------------------------------------------------------------------------------------
16
Barrires
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17
10
1.1 Contexte
En tablissement de sant, la prise en charge mdicamenteuse (PECM) du patient est un processus complexe
notamment par :
La diversit des pathologies, leur degr durgence, leur gravit couple la diversit des thrapeutiques
et aux terrains des patients,
Lintervention de diffrents acteurs de sant : le mdecin prescripteur, le pharmacien dispensateur,
l'infirmier(re) qui administre le mdicament et enfin le patient qui doit tre inform sur son traitement,
Lenchanement de nombreuses tapes du processus qui se passent en des lieux gographiques diffrents,
La circulation de linformation qui doit rester accessible.
Lamlioration de la prise en charge thrapeutique mdicamenteuse du patient fait lobjet dune littrature
abondante et de proccupation internationale, europenne et nationale.
11
C
o
m
p
r
e
n
d
r
e
B
o
t
e
2
C
o
m
p
r
e
n
d
r
e
Au niveau international
En 1999, lISMP (5) nonce la rgle des 5 Rights (5 R) ou rgle des 5 Bon (5 B) qui devient le fil
conducteur de la scurisation de ladministration mdicamenteuse : administrer le bon mdicament,
la bonne dose, au bon moment, sur la bonne voie, au bon patient . Ils reprsentent des objectifs
atteindre, pour lesquels des stratgies sont dfinies et mises en uvre.
En 2007, lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) ciblait 3 fois la scurit du circuit du mdicament
dans ses 9 solutions pour la scurit du patient : confusion lie au nom ou la prsentation du
mdicament, assurer lexhaustivit des traitements lors des transitions dans le parcours des patients et
matriser les solutions concentres dlectrolytes. Ces trois solutions sont issues du programme
National patient safety goals de la Joint Commission (6).
Fin 2006, lOMS dans le cadre du programme High Five (High 5s) (7,8) propose notamment partir
des deux solutions cites de dvelopper des pratiques standardises pour ladministration des
lectrolytes concentrs.
Les pratiques organisationnelles requises canadiennes (POR) (9) de 2011 disposent dun chapitre entier
sur lutilisation des mdicaments qui cible les pratiques suivantes : concentrations de mdicaments,
lectrolytes concentrs, formation sur les pompes perfusion, scurit lie lhparine, scurit lie aux
narcotiques.
Au niveau europen
Le projet EuNetPaS (European Union Network for Patient Safety) (10) coordonn en France par la HAS,
porte sur lamlioration de la qualit des soins. Il comprend notamment la cration dun rseau europen
sur la scurit des patients dont un volet porte sur la scurit de la prise en charge mdicamenteuse.
Au niveau national
a) tudes et enqutes nationales
Au niveau national, la seconde enqute ENEIS recense en 2009 (11), 374 vnements indsirables
graves (EIG) dont 177 sont vitables :
214 EIG survenus pendant la priode dhospitalisation dont 87 sont vitables (40,65 %), dont 24
(27,6 %) sont lis aux mdicaments,
160 EIG sont lorigine mme du sjour hospitalier dont 89 sont considrs comme vitables (55,6),
dont 39 (43,8 %) sont lis aux mdicaments,
la 1
re
enqute ENEIS de 2005 (12), constatait dj que la moiti des EIG causes dhospitalisation et
le tiers des EIG survenus lors de lhospitalisation taient lis aux erreurs de prescription ou
dadministration, au suivi inadapt du patient ou lomission de traitement.
En 2006, la socit franaise danesthsie-ranimation (SFAR) (13) publie des recommandations visant
prvenir les erreurs mdicamenteuses.
Une tude dimpact organisationnel et conomique de la scurisation du circuit du mdicament a t
ralise par la DHOS (14) sur un panel de 1528 tablissements en 2007.
... / ...
12
Au niveau national (suite)
la suite daccidents graves mdiatiss, le Ministre de la sant et des sports a missionn la Direction
gnrale de loffre de soins (DGOS) pour laborer un rfrentiel de management de la qualit dont le but
est daccrotre la qualit et la scurit de la prise en charge mdicamenteuse. Le rfrentiel repose sur
larrt du 6 avril 2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse et aux
mdicaments dans les tablissements de sant. Celui-ci sera accompagn dune circulaire.
La prise en charge mdicamenteuse volue la fois par un renforcement du cadre juridique et grce une
constante volution des dispositifs dvaluation et daccompagnement, plus particulirement dans les
tablissements de sant.
b) Cadre juridique
Lenvironnement juridique est important, mais il ne couvre pas lensemble des aspects organisationnels et
humains concourant la scurit de la prise en charge mdicamenteuse.
On peut citer :
larrt du 31 mars 1999 prcise les conditions de prescription, dispensation et administration des
mdicaments soumis la rglementation des substances vnneuses.
la loi n2004-806 du 9 aot 2004 (HPST) relative la politique de sant publique inscrit la prvention et
la rduction de la iatrognie mdicamenteuse comme une priorit de sant publique.
larticle L. 162-22-7 et les articles D.162-9 et suivants du code de la scurit sociale (CSS) dfinissant
les contrats de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionns l'article L. 162-
22-7 du Code de la scurit sociale, a pour finalit lharmonisation et la scurisation des pratiques.
la loi n2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux
territoires prvoit que les tablissements dfinissent et mettent en uvre une politique du mdicament.
le dcret n2010-1029 du 30 aot 2010 relatif la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux
striles dans les tablissements de sant dfinit le rle de la commission mdicale d'tablissement dans
les tablissements publics de sant et de la confrence mdicale dtablissement dans les
tablissements de sant privs.
le dcret n 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif la lutte contre les vnements indsirables
associs aux soins dans les tablissements de sant prvoit que la politique de lutte contre les
vnements indsirables est arrte par le Directeur de l'tablissement, en concertation avec la CME
(art. R6111-2 CSP) et que sa mise en uvre est assure par un coordonnateur de la gestion des
risques associs aux soins (art. R6111-4 CSP). Par ailleurs, plusieurs tablissements de sant peuvent
cooprer dans la lutte contre ces vnements indsirables (art. R6111-5 CSP).
Larrt du 6 avril 2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse et
aux mdicaments dans les tablissements de sant dcrit les exigences mettre en uvre pour assurer
la qualit de la prise en charge mdicamenteuse des patients.
c) Dispositifs dvaluation et daccompagnement
La matrise de la prise en charge mdicamenteuse a toujours constitu un des critres majeurs de la
scurit des patients dans la certification des tablissements de sant. Lanalyse des rsultats de la
V2007 a montr que le critre relatif ladministration du mdicament est le 2
e
tre lobjet de dcisions
sur les 138 critres de la V2007. La certification V2010 (15) le confirme en qualifiant ce critre de
pratique exigible prioritaire (PEP, critre 20a) assortie dindicateurs de suivi.
La mission dexpertise et daudit hospitalier (MEAH) (16) a publi en 2008 un rapport concernant
lorganisation et la scurisation du circuit du mdicament. LAgence nationale dappui la performance
des tablissements de sant et mdico-sociaux (lANAP) poursuit cette action en proposant aux
tablissements des outils dauto-valuation. Par ailleurs, des actions daccompagnement rgionales
sont mises en uvre sous lgide des observatoires des mdicaments, des dispositifs mdicaux et des
innovations thrapeutiques (OMEDIT).
Le plan dinvestissement et de modernisation hpital 2012 prvoit que plus de 70 % des projets
concernent linformatisation de la prescription, dispensation et administration du mdicament ou de la
production de soins.
LAfssaps a mis en place en 2005 un guichet erreurs mdicamenteuses (17) (La figure 3 prsente le taux
de dclaration) et a prsent en juin 2009 le bilan de 30 mois de phase pilote concernant les
signalements derreurs ou de risques derreurs lis la prsentation ou la dnomination des
mdicaments, des erreurs de posologie ou des problmes dincompatibilit ou dintolrance.
1.2. Processus de prise en charge mdicamenteuse du patient
Le circuit du mdicament comporte 4 phases successives impliquant chacune diffrents acteurs.
13
Niveau de ralisation de lerreur mdicamenteuse initiale en 2009
E
r
r
e
u
r
d
e
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
E
r
r
e
u
r
d
e
t
r
a
n
s
c
r
i
p
t
i
o
n
E
r
r
e
u
r
d
e
l
e
c
t
u
r
e
d
o
r
d
o
n
n
a
n
c
e
E
r
r
e
u
r
d
e
d
l
i
v
r
a
n
c
e
E
r
r
e
u
r
d
e
p
r
p
a
r
a
t
i
o
n
E
r
r
e
u
r
d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
E
r
r
e
u
r
d
e
s
u
i
v
i
t
h
r
a
p
e
u
t
i
q
u
e
A
u
t
r
e
s
N
o
n
s
p
c
i
f
i
60.3 %

Mdecin
Autre prescripteur
Pharmacien
Prparateur en pharmacie
Connaissance
du contexte mdical
et de lhistorique
mdicamenteux
Analyse de la
prescription de
lensemble des
traitements
Prparation galnique
des doses pharm
prtes lemploi
Dlivrance
des mdicaments

Anamnse du patient
et examen clinique
Prescription dexamens
complmentaires
Rdaction
de lordonnance
Prescription dexamens
complmentaires

Information
du patient
Patient
ducation
du patient

Mdecin
Pharmacien
Soignant
Patient
Suivi
biologique et clinique
Suivi
des actes de soins
Observance
du traitement
mdicamenteux
valuation
de la balance
bnfices/risques
Suivi et rvaluation
Prescription Dispensation

Administration
proprement dite
du mdicament
Contrle pralable
produit/patient/
prescription
Soignant Mdecin Patient
Enregistrement de
ladministration
Prparation extempo-
rane du mdicament
selon RCP*
Administration

* RCP : Rsum des caractristiques du produit - Socit franaise de pharmacie clinique 2005
Figure 3. Guichet des EM Afssaps (13) 2010
Figure 4. Le macro processus du circuit du mdicament
Au sein de lensemble de ce processus, ltape dadministration des mdicaments peut tre ltape initiale de
survenue dune erreur mdicamenteuse. Cette tape est la plus sensible car les moyens de dtection dune erreur
mdicamenteuse sont les moins nombreux et les plus difficiles mettre en uvre.
Ladministration est une tape cumulant les risques lis aux tapes prcdentes de prescription et de
dispensation ; en ce sens, elle est la dernire tape pour mettre en uvre une barrire ultime dinterception.
Acteurs
Chaque acteur contribue dans une logique denchanement scuriser le processus, y compris le patient et/ou son
entourage.
14
Prescripteur
1
Pharmacien
Prparateur
en pharmacie
Infirmier (res)
Aide-
soignante(s)
Patient
2
Prend une
dcision
thrapeutique
Prescrit les
mdicaments
selon la
conformit la
rglementation,
aux rfrentiels
scientifiques
actuels et de
manire adapte
ltat du patient
Finalise sa
prescription par
la rdaction
dune
ordonnance,
enregistre sa
prescription
dans le dossier
du patient
Informe le patient
et sassure de son
consentement le
cas chant crit
value lefficacit
du traitement
et sa bonne
tolrance
Rvalue
la balance
bnfices/risques
Analyse et valide
la prescription
Emet une opinion
en tant que
de besoin
Prpare et
fabrique les
mdicaments
en tant que
de besoin
Dlivre les
mdicaments
en sassurant
de la matrise
des stocks
Assure la mise
disposition des
informations
ncessaires au
professionnel de
sant et au
patient
Prpare et
fabrique les
mdicaments
sous le contrle
effectif du
pharmacien
Dlivre les
mdicaments
sous contrle
effectif
du pharmacien
Participe la
gestion des
stocks
Vrifie la
prescription
Prpare les doses
administrer
extemporanment
Rassort le stock
Vrifie la
concordance
entre la
prescription,
le mdicament
et le patient
Informe le patient
et obtient son
consentement
Administre les
mdicaments au
patient
Enregistre lacte
dadministration
Suit les effets
attendus et
les ractions
ventuelles
Aide la prise
sous la
responsabilit de
linfirmier(re)
Informe
linfirmier(re) de
toute modification
dtat du patient
Participe au
maintien de
lautonomie
et lducation
du patient
Informe les
prcdents
acteurs de ses
traitements
habituels pour
conciliation
Communique les
renseignements
relatifs ses
facteurs de risque
et allergies
connues
Sinforme sur son
traitement et les
effets indsirables
ventuels
Observe les
indications de
bon usage du
mdicament
Participe en tant
que partenaire
de sa prise
en charge
mdicamenteuse
Participent lducation du patient / Participent la surveillance du patient /
Notifient les incidents/erreurs mdicamenteuses
1. Selon la rglementation en vigueur
2. Selon son niveau dautonomie
15
Hygine
Plan de soins

Prparation
extemporane
du mdicament
Contrle
pralable
produit/patient/
prescription en
salle de soins
Administration
proprement dite
du mdicament
Enregistrement
de
ladministration
Surveillance
Figure 5. Processus de ladministration
Dans lensemble du guide, on entend par
prparation, la reconstitution extemporane selon
le Rsum des Caractristiques du Produit (RCP)
Processus de ladministration
Souvent et notamment dans les cas durgence, ladministration est conscutive la prescription ; Elle est ralise
partir dune prescription mdicale et dpend en premier lieu de la qualit de celle-ci. La prescription mdicale
est avant tout crite, date et signe par le prescripteur ; elle peut galement faire lobjet de protocoles
thrapeutiques. Puis la dispensation est ralise pour renouvellement des stocks de la dotation partir de
prescriptions.
Le processus de ladministration se dcline lui-mme en 5 sous processus galement gnrateurs de risques :
1. Ralisation de la prparation extemporane du
mdicament partir dune prescription mdicale ou
dun protocole thrapeutique,
2. Vrification des concordances entre le produit, le patient et la prescription,
3. Administration proprement dite du mdicament,
4. Enregistrement de ladministration,
5. Surveillance du patient.
Ces 5 sous-processus se dclinent en actions raliser (cf. figure 5) qui sont dcrites dans la partie 2 Prvenir
les erreurs dadministration des mdicaments . Leur ralisation doit assurer la mise en uvre des rgles de
bonnes pratiques de prparation dont les rgles dhygine.
Chacune des tapes se dcline en de multiples actions raliser (annexe 3) et peut permettre ltablissement
de sant de construire sa cartographie des risques. Les bonnes pratiques de chacune des actions sont dcrites
dans la partie 2 prvenir les erreurs dadministration mdicamenteuses .
Personnel habilit
Lacte dadministration est ralis majoritairement par le personnel infirmier ; dautres professionnels sont
concerns selon leurs domaines dactivit.
Les activits du personnel infirmier sont dfinies aux articles R. 4311-1 15 du CSP et les textes relatifs
lexercice de la profession, ainsi que larrt du 31 mars 1999 relatifs la prescription, la dispensation et
ladministration des mdicaments soumis la rglementation des substances vnneuses.
Par ailleurs, dans le cadre de son rle propre et selon larticle R. 4311-5 du CSP, linfirmier(re) :
Alina 4 : aide la prise des mdicaments prsents sous forme non injectable,
Alina 5 : vrification de leur prise,
Alina 6 : surveillance de leurs effets et ducation du patient.
Sous la responsabilit de linfirmier(re) (Article R. 4312-14 et Article R. 4311-4 du CSP), laide soignant(e), les
auxiliaires de puriculture ou les aides mdico-psychologogiques, aident la prise de mdicaments non
injectables.
En labsence du mdecin, linfirmier(re) est habilit(e) aprs avoir reconnu une situation comme relevant de
lurgence ou de la dtresse psychologique, mettre en uvre des protocoles de soins durgence pralablement
crits, dats et signs par le mdecin responsable (article R. 4311- 14 du CSP).
Lors de ses stages, ltudiant infirmier est pleinement intgr au milieu professionnel, tel point quil est
reconnu lgalement habilit exercer la profession. Larticle L. 4311-12 CSP prcise notamment que
lexercice de la profession dinfirmier est permis aux tudiants prparant le diplme dEtat pendant la dure de
leur scolarit, mais seulement dans les tablissements ou services agrs pour laccomplissement des stages .
Deux situations sont identifies :
seule la responsabilit de ltudiant est retenue si celui-ci a la comptence technique et professionnelle
ncessaire pour raliser les actes,
en revanche, si celui-ci est en cours dapprentissage dune technique, sa responsabilit ainsi que celle de
linfirmier rfrent est engage. Linfirmier rfrent ne doit confier llve que des actes qui correspondent au
degr dautonomie acquis. Ce degr dautonomie dpend de la personnalit de llve, des enseignements
reus, de son exprience et des risques inhrents lacte.
En application de larticle R.6153-51 du Code de la sant publique : Les tudiants en mdecine
mentionns l'article R. 6153-46 participent l'activit hospitalire sous la responsabilit des praticiens
responsables des entits o se droulent la formation mentionnes l'article L. 6142-5, auxquelles ils sont affects
ou, le cas chant, sous la responsabilit des chefs des services ou structures analogues des tablissements
ayant pass convention en application de l'article L. 6142-5. Ils excutent les tches qui leur sont confies par le
responsable de l'entit o se droule la formation dans laquelle ils sont affects, l'occasion des visites et
consultations externes, des examens cliniques, radiologiques et biologiques, des soins et des interventions. Ils
peuvent excuter des actes mdicaux de pratique courante ; ils sont chargs de la tenue des observations et sont
associs aux services de garde. Ils participent aux entretiens portant sur les dossiers des malades et suivent les
enseignements dispenss dans l'tablissement de sant. .
La gestion des erreurs mdicamenteuses, quel que soit le mode de prise en charge du patient, reprsente un
enjeu majeur dans lorganisation des soins. Les erreurs mdicamenteuses sont distinguer des effets indsirables
des mdicaments qui sont lis au mdicament lui-mme, en tant que produit. Seules les premires souvent
conscutives lorganisation de la prise en charge mdicamenteuse (PECM) sont abordes dans ce guide.
Une revue de la littrature internationale a t ralise afin de faire un bilan de lexistant concernant les principales
erreurs mdicamenteuses et leurs causes (cf. partie 4 Pour en savoir plus ).
Dfinition
LAfssaps a dfini lerreur mdicamenteuse Dans le domaine de la sant, lerreur mdicamenteuse est l'omission
ou la ralisation non intentionnelle d'un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un mdicament,
qui peut tre lorigine dun risque ou dun vnement indsirable pour le patient. Commentaires : Lanalyse a
posteriori de lerreur permettra de la caractriser et de la qualifier par sa nature, son type, la gravit de ses
consquences cliniques pour le patient, ltape de ralisation dans la chane de soins. Lerreur peut trouver sa
source dans une mauvaise conception du mdicament et de linformation qui lui est relative (confusion de
dnomination, conditionnement inadapt, problme dtiquetage ou de notice dinformation, etc.), ou dans
lorganisation systmique du processus de prise en charge thrapeutique du patient (organisation du circuit du
mdicament, facteurs humains, facteurs environnementaux, pratiques professionnelles, etc.) .
Lerreur mdicamenteuse est vitable lorsqu elle manifeste ce qui aurait d tre fait et qui ne la pas t au cours
de la prise en charge thrapeutique mdicamenteuse dun patient (18). Lorsquelle survient, il est indispensable
de la reconnatre et donc de la signaler.
Causes derreurs dadministration du mdicament
Les tapes constitutives de lacte dadministration peuvent se drouler dune manire inadapte, errone ou encore
retarde. Les analyses existantes des erreurs mdicamenteuses (EM) observes (REMED (19), Afssaps (17),
ENEIS (11) etc.) trouvent leur origine le plus souvent dans des causes multifactorielles telles que :
le produit de sant lui-mme dont la prsentation ou les modalits de prparation peuvent contribuer la
survenue dune erreur,
16
le patient et son comportement face sa pathologie et son traitement,
les professionnels de sant dont les connaissances, les comptences et lexprience influencent leur dcision
et en particulier, la balance bnfices/risques lors de la prise en charge thrapeutique du patient,
lorganisation des pratiques professionnelles qui structure la PECTM du patient, le circuit du mdicament,
Lenvironnement de la PEC du patient et les moyens mis la disposition des professionnels et du patient
lui-mme,
la gestion logistique du circuit du mdicament (commande, rception, transport et livraison, stockage,
prlvement et prparation des doses),
le management institutionnel et professionnel de la qualit et la scurit des soins et de la PEC des patients.
C Retrouver dans la partie 4 Pour en savoir plus , les donnes chiffres de la littrature, ainsi quun
tableau synthtisant les principales causes.
Barrires (cf. partie 4 pour en savoir plus)
Les barrires sont destines viter la survenue des erreurs, elles sont de nature organisationnelle ou technique.
Afin de prvenir les erreurs, il faut dune part diminuer la
probabilit de lerreur de slection du produit et, dautre
part, diminuer la probabilit de la dfaillance de contrle.
Il est possible de travailler sur :
ltiquette de stockage (lisibilit, taille, orientation,
lettres majuscules, etc.), couleur et position de la bote,
sur la forme et la taille, sur le stockage (rangement,
accs, etc.),
les automates de dispensation, les armoires scurises,
la DCI (la Dnomination Commune Internationale),
les risques de confusion entre mdicaments (ressemblance sonore et visuelle),
la conception des blisters permettant de conserver lidentification des doses unitaires,
la qualit de linformation et son accs : informatisation, traabilit, procdure, documentation etc.,
le management des risques,
la formation des personnels.
La prise en charge thrapeutique mdicamenteuse du patient est un des processus le moins bien organis au sein
de nos tablissements de sant. S'y intresser c'est s'engager dans une ringnierie de ce processus.
17
1. Hodgkinson B, Koch S, Nay R. Strategies to reduce
medication errors with reference to older adults. Int J
Evid Based Healthc 2006;(4):2-41.
2. McDowell SE, Mt-Isa S, Ashby D, Ferner RE. Where
errors occur in the preparation and administration of
intravenous medicines: a systematic review and Baye-
sian analysis. Qual Saf Health Care 2010;19(4):341-5.
3. Bonnabry P. Intrts et limites des technologies de l'in-
formation dans la scurisation du circuit du mdica-
ment. MAS en pharmacie hospitalire, Lausanne, 29
septembre 2010.
ht t p: / / phar maci e. hug-ge. ch/ ens/ conf erences/
pb_MAS_IT10.pdf
4. Grasha AF. Understanding medication errors. A cogni-
tive systems approach. Medscape Educ 2001.
5. Institute for Safe Medication Practices. The five rights:
A destination without a map 2010.
http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/
20070125.asp.
6. Joint Commission. Accreditation program: Hospital
National Patient Safety Goals. Oakbrook Terrace: Joint
Commission; 2011.
http://www.jointcommission.org/assets/1/6/2011_
NPSGs_HAP.pdf
7. World Health Organization. MEDREC Assuring
medication accuracy at transitions in care: medication
reconciliation. High 5s: action on patient safety getting
started kit. 2010.
8. World Health Organization. Action on patient safety:
high 5s.
http://www.who.int/patientsafety/solutions/high5s/
High5_overview.pdf
9. Agrment Canada. Pratiques organisationnelles
requises. Ottawa: Agrment Canada; 2011.
http://www.accreditation.ca/uploadedFiles/ROP%20H
andbook%20FR.pdf
Les nouvelles technologies rduisent de 30
80 % les EIM, (1)
La double vrification rduit de 70% les erreurs
dadministration, (2)
Le simple contrle toutes les tapes du circuit
rduit de 80 % les EIM, (3)
Le patient inform intercepte 2% des erreurs, (4)
18
10. European Union Network for Patient Safety. Good
medication safety practices in Europe. Compendium
II. Medication safety recommendation.
http://www.hope.be/03activi ti es/docsactivi ti es/
eunet pas / 2- eunet pas - r ec ommenda t i ons _
transferability_good_practices.pdf
11. Michel P, Minodier C, Lathelize M, Moty-Monnereau C,
Domecq S, Chaleix M, et al. Les vnements indsi-
rables graves associs aux soins observs dans les
tablissements de sant. Rsultats des enqutes
nationales menes en 2009 et 2004. Doss Solidarit
Sant 2010;(17).
12. Michel P, Quenon JL, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta
AM, Domecq S, Haury B, et al. Les vnements ind-
sirables graves lis aux soins observs dans les
tablissements de sant : premiers rsultats d'une
tude nationale. Version corrig. Etudes Rsult
2005;(398).
13. Socit franaise d'anesthsie et de ranimation,
Aulagnier G, Dewachter P, Diemunsch P, Garnerin P,
Latourte M, et al. Prvention des erreurs mdicamen-
teuses en anesthsie. Recommandations de la SFAR.
Paris: SFAR; 2006.
ht t p: / / www. sf ar. org/ _docs/ ar t i cl es/ prever reur
medic_recos.pdf
14. Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des
soins. tude d'impact organisationnel et conomique
de la scurisation du circuit du mdicament dans les
tablissements de sant. Rapport d'tude. Paris:
Ministre de la sant et des sports; 2009.
ht t p: / / www. sant e. gouv. f r/ I MG/ pdf / RAPPORT_
NATIONAL_SECURIMED.pdf
15. Haute Autorit de Sant. Manuel de certification des
tablissements de sant V2010. Saint-Denis La
Plaine: HAS; 2009.
16. Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers,
Laborie H, Woynar S. Organisation et scurisation du
circuit du mdicament Approfondissement. Paris:
MEAH; 2008.
17. Agence franaise de scurit sanitaire des produits de
sant. Le guichet erreurs mdicamenteuses : bilan
d'activit de l'anne 2009. Saint-Denis: Afssaps; 2010.
18. Socit franaise de pharmacie clinique, Schmitt E,
Antier D, Bernheim C, Dufay E, Husson MC, et al.
Dictionnaire franais de l'erreur mdicamenteuse.
Pessac: SFPC; 2006.
19. Socit franaise de pharmacie clinique. Revue des
erreurs lies aux mdicaments et aux dispositifs
associs (REMED). Pessac: SFPC; 2008.
Mettre en uvre
Partie 2
Sommaire
----------------------------------------------------------------
21
2.2 Rgle des 5 B
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
21
----------------------------------------------------------------------------------------------
22
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
27
Fiche 1. Les points critiques de ladministration
-----------------------------------------------------------------------------------------------
29
A. Prescription mdicale crite, lisible et complte
--------------------------------------------------------------------------------
29
B. Stockage dans les units de soins
-------------------------------------------------------------------------------------------------
31
C. Prparation ou reconstitution extemporane
------------------------------------------------------------------------------------
33
D. Administration proprement dite
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
35
Fiche 2. Administration en pdiatrie
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
37
Fiche 3. Administration en griatrie
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
39
Fiche 4. Administration en anesthsie-ranimation
------------------------------------------------------------------------------------------
41
Fiche 5. Administration en chimiothrapie
------------------------------------------------------------------------------------------------------
43
Fiche 6. Administration des mdicaments risque
-------------------------------------------------------------------------------------------
45
Fiche 7. Administration des formes injectables
------------------------------------------------------------------------------------------------
49
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
54
20
2.2 Rgle des 5 B
Le fil conducteur de la scurisation de ladministration
mdicamenteuse repose sur la rgle des 5 right (1), ou
rgle des 5 B ( administrer au Bon patient, le Bon
mdicament, la Bonne dose, sur la Bonne voie, au Bon
moment. Ils reprsentent des objectifs atteindre, pour
lesquels des stratgies sont dfinies et mises en uvre.
Cette rgle volutive est un outil pdagogique de
prvention, qui doit guider chaque action ralise lors de
ladministration des mdicaments.
Lune des conditions de russite de la mise en uvre de
cette rgle, consiste limiter les interruptions dans les
tches ralises par les infirmires.
O Le bon patient
Sassurer que le bon mdicament va tre administr au bon patient :
vrifier lidentit du patient lors de chaque administration.
connatre la procdure en vigueur dans votre tablissement en cas dhomonymie.
utiliser 2 identifiants.
si ltat du patient le permet, lui demander de se prsenter (ses nom, prnom et date de naissance).
si ltat du patient ne le permet pas, dautres moyens peuvent tre utiliss, comme le bracelet
didentification, la photo dans certains secteurs, etc.
21
B
o
t
e
2
N Un fil conducteur pdagogique qui sappuie sur la rgle des 5 B (Bon patient, Bon mdicament, Bonne
dose, Bonne voie, au Bon moment).
N Des fiches repres dtachables pour scuriser la pratique partir de :
prconisations,
points clefs et outils qui orientent vos priorits daction,
illustrations titre dexemple,
focus sur certains sujets,
quelques donnes pidmiologiques.
Sommaire des fiches
N Un rappel du processus de ladministration qui constitue le socle de base incontournable quel que soit le
type de prise en charge.
N Une fiche sur les points critiques identifis du processus : fiche 1 (page 29 36).
N Des fiches spcifiques des secteurs, des produits, des formes galniques : fiche 2 7 (page 37 53).
Cette partie du guide propose
Patient
Mdicament
Dose
Voie
Moment
B
Les 5 B
M
e
t
t
r
e
e
n
u
v
r
e
O Le bon mdicament
Sassurer de donner au bon patient, le mdicament prescrit.
la prescription doit tre rdige pour le bon patient ; elle est lisible et conforme aux exigences rglementaires.
prendre le temps de lire de faon attentive ltiquette, notamment lors des 3 vrifications successives :
l au moment de la collecte du mdicament dans le stock du service (armoire, chariot, etc.),
l au moment de la prparation (reconstitution, pilulier),
l et juste avant de donner le mdicament au patient dans sa chambre.
O La bonne dose
Sassurer dadministrer la bonne concentration, dilution, dose du mdicament prescrit.
vrifier les calculs de dose raliss et si besoin faire vrifier par un autre professionnel. Linfirmier(re) doit
connatre les doses habituelles des mdicaments.
questionner le prescripteur ou le pharmacien lorsque la dose prescrite diffre de la posologie habituelle.
la dose prescrite est adapte au patient (enfant, personne ge, insuffisant rnal, etc.).
une attention particulire est porte lors des calculs de dose et de dilution.
faire une double vrification en cas de doute sur les calculs et systmatiquement pour certains mdicaments
considrs risque et certains secteurs.
O La bonne voie
Sassurer dutiliser la voie prescrite.
sassurer que la voie est approprie et scurise.
les abrviations sont connues et formalises dans une fiche dinstruction.
demander confirmation pour certaines voies trs risque (intrathcale en particulier).
O Le bon moment
Certains mdicaments sont administrs certaines heures et frquences spcifiques.
Sassurer que ladministration est ralise au bon moment :
selon les besoins du patient et tenter de concilier son bon moment avec les contraintes lies au traitement.
selon les contraintes pharmacocintiques propres chaque mdicament.
Ce paragraphe dcrit les bonnes pratiques de chaque tape du processus dadministration dans les conditions
standard de prise en charge. Celles ci constituent le socle commun qui sadapte quel que soit le type de prise en
charge.
22
Chacune des tapes est dcline en actions. Les bonnes pratiques et les outils sont dcrits pour chacune dentre
elles. De plus, chaque tape du processus, nous avons identifi des points critiques reprs laide dun logo
dalerte . Le logo renvoie des prconisations rassembles dans la fiche 1 (page 29).
23
Ce que je dois faire Avec quoi
Vrifier concordance identit patient/prescription
Qualit de la prescription : elle est lisible, exhaustive,
date, signe
Analyse de la faisabilit : absence de contre-
indication, allergies, tat du patient, ge, etc.
Support unique de prescription et dadministration
Liste des mdecins habilits
Accs bases de donnes sur les mdicaments et
selon le Rsum des Caractristiques du Produit
RCP
Livret thrapeutique
Protocoles thrapeutiques
Liste des mdicaments risque
Prise de connaissance de la prescription mdicale, crite
Plan de soins
Planifier les actes dadministration et les rvaluer en
fonction de ltat clinique du patient, des examens
ventuels et de la prescription mdicale
Pas de retranscription
Plan de soins
Projet personnalis de soins
Prparation ou reconstitution ncessaire
Raliser la collecte du mdicament dans
la dotation de lunit de soins et/ou le
traitement nominatif du patient
Lecture attentive
Vrifier la concordance entre le mdicament prlev
et la prescription, notamment sur : le nom, le dosage,
la forme galnique, la concentration et la voie
dadministration
Vrifier la date de premption et laspect du
mdicament, les conditions de conservation,
lintgrit de lemballage.
Raliser la reconstitution dans le respect des
conditions dhygine, voire de strilit, et selon le
Rsum des Caractristiques du Produit (RCP) en
veillant notamment aux contre-indications de
certaines pratiques (solvant, broyage des comprims,
mise en solution ou en suspension dans un liquide) et
aux incompatibilits physiques
Raliser les calculs de dose avec une
Vigilance accrue
Procder ltiquetage et identification des piluliers
ou des seringues
Sparer les circuits dacheminement concernant des
voies dadministration diffrentes (porter une
attention particulire la voie intrathcale
(cf. recommandations Afssaps)
Liste des mdecins habilits
Accs bases de donnes sur les mdicaments
et RCP
Livret thrapeutique
Etiquette informatise du patient
Liste des mdicaments en dotation
Locaux et matriels adapts
B B
A A
C C
24
Vrifier concordance identit patient/prescription
Vrifier concordance mdicament prpar/
prescription
Vrifier le calcul de dose
Vrifier la limpidit de la solution,
Vrifier la cohrence entre le volume prpar et ceux
habituellement utiliss pour le poids et lge du
patient
Vrifier ltiquetage de la prparation
Identifier les piluliers
Vrifier laspect du mdicament
Prendre en compte des rsultats biologiques si
besoin (Cratinmie, INR, glycmie, etc.) et/ou
cliniques
Rsultats biologiques
Protocole dtiquetage
Check list (cf. fiche page 77)
Double vrification (cf. fiche page 81)
Mmo (cf. fiche page 75)
Contrles pralable produit / patient / prescription
25
Vrifier identit du patient
Vrifier concordance identit patient/prescription/
mdicament
Vrifier labsence dallergie(s)
Apprcier le niveau dautonomie du patient et son tat
clinique
Relire attentivement ltiquette
Administrer selon lhoraire prvu
Administrer selon la voie dadministration prescrite
Contrler les voies dabord
Veiller au respect des rgles dhygine
Sassurer du rglage adapt du matriel
dadministration (perfusion, arosol, voie entrale)
Procdure didentitovigilance
Procdures de soins
Protocole dadministration intrathcale
Fiche patient (cf fiche, page 61)
Fiche professionnelle (cf fiche, page 65)
Fiche double vrification (cf fiche, page 81)
Liste des abrviations et acronymes
Matriel adapt
Contrles
Information/Consentement
Informer le patient du traitement qu'il a prendre, des
modifications ventuelles, des consignes pour une
bonne prise, des bnfices et des effets secondaires
ventuels
Rappeler au patient autonome l'intrt de
l'observance du traitement
Recueillir le consentement
L'information donne au patient prcde
l'obtention de son consentement
Fiche patient (cf fiche, page 61)
Fiche professionnelle (cf fiche, page 65)
Support dinformation
ducation thrapeutique
Linformation peut sintgrer dans un programme
dducation thrapeutique, notamment dans le cadre
de pathologies chroniques et selon le respect dun
cadre dfini
Programme valid
Support ducatif
D D
26
Assurer lenregistrement en temps rel
Cet enregistrement comporte :
l le nom du mdicament, la forme, la dose, la voie,
la date, lheure, le solut de perfusion, la dure, la
date darrt sil y a lieu, lidentification de la
personne et la signature
Tracer linformation donne au patient
Tracer la non-administration et le motif
Tracer les effet(s) indsirable(s)
Tracer le(s) bnfice(s) obtenu(s)
Informer le mdecin si besoin
Dossier du patient
Enregistrement
Surveiller la survenue deffet(s) indsirable(s)
Vrifier le(s) bnfice(s) obtenu(s)
Contrler les voies dabord
Surveiller le dbit et la dure pour la perfusion
continue
Contrler les paramtres biologiques si besoin et
cliniques
Tracer la surveillance
Protocoles de soins
Plan de soins
Support de transmission
Dossier du patient
Bases de donnes
Surveillance priodicit dfinie
Ce paragraphe prsente des prconisations dclines sous forme de fiches pour les points critiques cibls du
processus dadministration gnral (fiche 1), ainsi que pour des secteurs, des produits, des formes galniques
risque : fiches 2 7.
27
N Fiche 1. les points critiques de ladministration
A. La qualit de la prescription vitant toute interprtation potentielle
B. Le stockage dans les units de soins afin de prvenir les erreurs de slection du mdicament
C. La prparation extemporane, dans des conditions favorables leur ralisation
D. Ladministration proprement dite, afin de prvenir les erreurs de patient et de voie
N Fiche 2. Administration en pdiatrie
N Fiche 3. Administration en griatrie
N Fiche 4. Administration en anesthsie-ranimation
N Fiche 5. Administrationn en chimiothrapie
N Fiche 6. Administration des mdicaments risque
N Fiche 7. Administration des formes injectables
Les fiches sont utiliser selon vos besoins et vos priorits
Fiche 1. Les points critiques de ladministration
29
F
i
c
h
e
1
.
A
Point critique. Prescription mdicale crite, lisible et complte
Principaux enjeux : lidentification du patient, la qualit de la rdaction de la prescription, la bonne indication,
la bonne dose, la bonne concentration, la bonne posologie, la bonne voie.
Prconisations
C Standardiser la prescription
N Support de prescription homognis (viter de dmultiplier
les modles de fiches pour la rdaction des prescriptions).
N Mise disposition de modalits rdactionnelles pour inciter
le prescripteur noter toujours les mmes lments
informationnels.
N L'infirmier(re) doit disposer d'une prescription crite, de
prfrence informatise, et valide par le pharmacien.
N Le support servant la prescription mdicale est le
mme pour l'enregistrement de l'administration des
mdicaments.
N La prescription verbale doit rester une situation
exceptionnelle (urgence).
La prescription verbale doit tre rpte mot mot au mdecin
prescripteur et doit inclure le nom, la dose et la voie
dadministration du mdicament.
La prescription verbale doit tre crite et contresigne par le
mdecin le plus tt possible.
C Consignes rdactionnelles
N Standardiser les consignes de rdaction pour les doses
(units).
N Prescrire de prfrence en DCI.
N Rdiger en lettres majuscules.
N viter les abrviations.
C En labsence dun dossier informatis, sassurer que
lidentification du patient se retrouve chaque page du
dossier.
Points cls
Analyser et standardiser la
prescription mdicale pour
diminuer les erreurs mdica-
menteuses (EM)
Garantir une prescription

explicite et complte ne
laissant aucune place
linterprtation
Supprimer toute
retranscription
En cas de doute
et/ou d'information
compl ment ai r e
ncessaire, l'infirmier(re)
contacte le prescripteur ou le
pharmacien
Les outils
Logiciel daide la prescription
en lien avec les bases de
donnes
Support unique prescription /
administration
Livret thrapeutique
Guide de substitution
A A
Lanalyse de la littrature a permis de mettre en exergue les points critiques suivants
du processus :
A. La prescription
B. Le stockage dans les units de soins
C. La prparation extemporane des mdicaments
D. Ladministration proprement dite
30
Illustration prescription
Mentions lgales et/ou recommandes
C Date de la prescription.
C Identification du prescripteur (nom et fonction).
C Signature identifiable et dpose.
C Identification du service et/ou de l'unit ou ple.
C Identification du patient : nom, prnom, sexe, date de naissance, poids (pdiatrie), taille (si ncessaire), surface
corporelle (anticancreux).
C Identification du mdicament :
la dnomination commune (DC) du principe actif ou le nom de la spcialit ou la formule dtaille de la
prparation magistrale. Dans tous les cas la rdaction est en majuscules,
la forme galnique,
le dosage,
la posologie,
la voie d'administration,
le mode d'emploi,
la dure du traitement,
les allergies.
Livret des quivalences thrapeutiques Version 1.0 - Septembre 2009
Source : Centre Hospitalier de Lunville - Septembre 2009
Spcialit demande
(hors livret thrapeutique)
quivalence
posologique
Spcialit propose
(au livret thrapeutique)
quivalence
posologique
Abufne 400 mg cp - Arrt pendant lhospitalisation
Actapulgite 3 g sachet MP* Smecta 3g sachet MP
Actonel 5 mg cp MP Fosamax 10 mg cp MP
Actonel 35 mg cp MP Fosamax 70 mg cpt MP
Actrapid inj MP Umuline inj MP
Acuilix 20/12,5 mg cp MP Foziretic 20/12,5 mg cp MP
Acuitel 5 mg cp, 20 mg cp MP Lisinopril EG 5 mg cp, 20 mg cp MP
Adalate LP 20 mg cp 2/j Chronadalate LP 30 mg cp 1/j
Adartrel 0,25 mg, 2 mg cp MP Requip 0,25 mg, 2 mg cp MP
A A
* MP : mme poologie
** En italique : mme principe actif propos
Illustration quivalence thrapeutique
Point critique. Stockage dans les units de soins B B
31
Principaux enjeux : le bon mdicament (risque de confusion), la bonne forme galnique, la bonne dose, la
bonne concentration, au bon emplacement et dans de bonnes conditions de conservation.
Prconisations
C Scuriser le dispositif de dispensation
N Favoriser la dlivrance nominative priorise selon les produits,
secteursles plus risque.
N Favoriser la dose en conditionnement unitaire.
N Privilgier le systme plein/vide dans le cas de dlivrance
globale.
N Encourager la mise en place des armoires scurise.
C Scuriser la dotation du service
N Restreindre le choix d'une gamme de mdicaments, en particulier pour les produits risque.
N Disposer dune liste de dotation pour besoins urgents adapte qualitativement et quantitativement et mise
jour annuellement,
N Ne pas dconditionner les mdicaments, conserver le conditionnement identifiant jusqu ladministration.
N Harmoniser et optimiser les tiquetages des casiers
N Amnager les locaux en favorisant un clairage suffisant
N Responsabiliser le personnel et nommer un rfrent pour la
gestion du stock dans lunit.
N Le retour des mdicaments la pharmacie concerne :
les mdicaments dlivrs nominativement non administrs,
les mdicaments de la dotation en surstock par rapport aux
quantits dfinies,
les mdicaments prims,
les mdicaments personnels du patient non remis sa sortie.
C Amnager le rangement
N standardiser et harmoniser les procdures de stockage dans
les units,
N prendre en compte les risques de confusion lis la
ressemblance des noms et des emballages,
N chaque casier adapt la dotation, contient un seul
mdicament et un seul dosage,
N standardiser et limiter le nombre de concentrations disponibles
pour un mme produit,
N les mdicaments risque sont identifis,
N garantir les bonnes conditions de conservation (lumire,
temprature, etc.).
Points cls
Homogniser et standardiser
les rangements des pharmacies
des units de soins
Prendre en compte le risque de
confusion
1
Les outils
Liste officielle de dotation pour
besoins urgents adapte aux
besoins
Guide de substitution
mdicamenteux
Procdure de gestion du
traitement personnel du patient
Procdure de retour des
mdicaments
Liste des mdicaments ayant
une dnomination ou une
prsentation similaire dans le
secteur dactivit
Procdure de gestion des
prims
Procdure de gestion des
stocks
1. cf annexe 2
F
i
c
h
e
1
.
B
Illustration
32
Armoire scurise
Source : Centre Hospitalier de Valenciennes
Principes
N Les armoires sont fermes lectroniquement et
sont interfaces directement avec le systme
dinformation.
N Aprs identification de lIDE et identification du
patient, seuls les compartiments contenant les
mdicaments prescrits pour ce patient peuvent
tre ouverts.
Intrts
N Supprime la ralisation des commandes par les
infirmires.
N Allge le travail des infirmires.
N Supprime les ruptures de stock.
N Scurise et rationalise les oprations.
Principes
Chaque casier contient un volume estim
suffisant pour un cycle de rapprovisionnement (par
exemple une semaine). Lun des casiers est muni
dune tiquette avec code-barres. Quand le casier est
vide, le personnel place ltiquette sur un rail prvu
cet effet. Pendant la dure ncessaire au
rapprovisionnement, le contenu du second casier est
utilis. Les tiquettes places sur les rails de
commandes sont scannes priodiquement laide
dun lecteur optique.
Intrts
N Diminution du stock.
N Diminution des erreurs de commande.
N Meilleure rotation du stock.
N Diminution des prims, etc.
Systme plein/vide
Source : Groupe Hospitalier du centre Alsace,
Pierre Huin
Point critique. Prparation ou reconstitution extemporane
C C
33
B
o
t
e
2
Principaux enjeux : le bon patient, le bon mdicament, la
bonne dose, la bonne concentration, la bonne posologie, selon
les bonnes rgles dhygine et le Rsum des Caractristiques
du Produit (RCP).
Prconisations
C Lhygine porte sur
N Les mains.
N Les locaux, les surfaces.
N Les quipements.
N La tenue professionnelle.
C Dispositions gnrales
N Favoriser si possible la centralisation des prparations.
N Faire raliser par la pharmacie les prparations magistrales
si besoin.
N Raliser une seule prparation la fois pour un patient
donn.
N Une seule IDE assure la prparation.
N viter toute interruption durant la prparation.
N Prendre le temps de bien lire ltiquette du produit pris dans larmoire de lunit de soins.
N Utiliser le dispositif mdical appropri (taille seringue) ; veiller notamment utiliser des seringues adaptes
la voie entrale.
N Assurer la prparation le plus prs possible de ladministra-
tion, selon le RCP.
N Utiliser des abaques pour adapter la posologie.
N Mettre disposition des protocoles thrapeutiques mdica-
menteux ciblant les modalits de prparation et dadminis-
tration, les abaques, les modalits de surveillance, etc.
N Ne pas dconditionner les formes orales ; le mdicament doit
rester identifiable jusqu ladministration (nom, dosage,
premption, n de lot). De prfrence, utiliser leconditionne-
ment unitaire.
N Mettre en uvre les procdures en vigueur en hygine.
N Mettre en uvre la procdure d'limination des dchets.
C Ltiquetage des formes injectables reconstitues
comporte
N Le nom et le prnom du patient.
N Nom, dosage, dilution du mdicament.
N Heure de prparation.
N tiqueter la prparation en temps rel.
N Jeter tout mdicament sans tiquette.
Les outils
Protocole d'administration
Protocole thrapeutique
mdicamenteux infirmier
Liste de mdicaments pouvant
tre broys
Liste de mdicaments ne pas
craser
Carte synoptique des tailles de
seringues adaptes au volume
prlev
Fiche de compatibilit
Calcul de dose
Table de conversion
tiquette autocollante
F
i
c
h
e
1
.
C
Points cls
Standardiser les rgles

dtiquetage des prparations
En cas de graduation,
ltiquette est appose de
telle sorte que la graduation
reste visuelle
Utiliser le dispositif dadminis-

tration fourni dans le condition-
nement
Amliorer lenvironnement de
travail
viter toute interruption de
l'IDE qui prpare
De prfrence, autant que

possible, linfirmire qui pr-
pare est celle qui administre
Mettre en place des

actions pour le calcul
de dose
Illustrations sur les conditions de prparation
34
Les locaux
N Un local doit tre ddi la prparation,
N Il est ncessaire dapporter un bon clairage et de
limiter les nuisances sonores,
N Une dmarcation au sol de couleur prvient dun
accs restreint cet espace.
Des moyens visuels permettant de faire
passer un message
N Une veste de couleur lors de la prparation des
mdicaments est utilise dans certains pays,
N Un badge comportant le message suivant :
do not disturb est galement utilis.
Lorganisation du travail
N une valuation de la charge de travail et notam-
ment des pics dactivit permet didentifier les
zones horaires risque et de mener une
rflexion sur la planification des prparations,
N cette valuation doit tre confronte la charge
en personnel en termes de nombre et de
qualification,
N laborer une procdure sur la prparation des
mdicaments qui vise rduire voire supprimer
les interruptions de tche durant cette activit.
Mesures sur lenvironnement
Source : www.ulh.nhs.uk/.../lessons_learned/medici
Ne pas
dranger
En cas dinterruption de tche, la prparation doit tre imprativement recommence
Point critique. Administration proprement dite D D
Prconisations
C Lhygine porte sur
N Les mains.
N Les locaux (la chambre).
N Les quipements.
C Le bon patient
N Demander au patient son identit.
N Prconiser le port du bracelet avec un code-barres au lit
du patient.
N Mise en place de bracelets didentification pour les patients qui
ne peuvent dcliner leur identit.
N Disposer de 2 identifiants.
N Mettre en uvre des procdures en vigueur en hygine.
N Vrifier que le mdicament est identifiable et conforme la
prescription.
N Vrifier ladquation entre la prescription et la prparation, en
particulier lorsque lIDE qui a prpar nest pas celle qui
administre.
N Vrifier systmatiquement que ladministration concerne le bon
patient, le bon mdicament et la bonne voie dadministration.
N Fournir des lments dinformation au patient sur son
traitement.
N Jeter ce qui nest pas identifiable.
N En cas darrt de traitement et de non-administration, retourner
les mdicaments la pharmacie.
N Enregistrer ladministration aussi bien que la non-
administration.
Points cls
Associer le patient, ultime

verrou de scurit
Garantir ladministration par

le bon professionnel, afin
dviter le glissement de tche
(cf. rglementation et FAQ)
Contrler les paramtres de

perfusion au lit du patient pour
certaines prparations
35
Les outils
Prescription
Protocole dadministration
Le matriel ncessaire
Protocole dhygine
Procdure didentitovigilance
Fiche patient
Fiche professionnelle
Principaux enjeux : le bon mdicament au bon patient, la bonne posologie, au bon moment, selon la bonne
voie, le bon dbit et selon les rgles dhygine en vigueur.
Pralable
Linformation et lobtention du consentement du patient doivent prcder ladministration du traitement.
F
i
c
h
e
1
.
D
Illustrations code-barres
36
Quest-ce quun systme lectronique denregistrement de ladministration
des mdicaments ?
Le plan lectronique dadministration des mdicaments est aliment directement par le logiciel de prescription
du mdecin, et permet au personnel infirmier de prendre connaissance de la prescription, de produire des
alarmes afin de rappeler aux soignants les traitements qui restent administrer chaque patient, et rend lisible
lenregistrement de ladministration pour tout membre de lquipe de soins. Lorsquun mdicament doit tre
administr un patient, linfirmier(re) utilise un lecteur portable sans fil, pour scanner le code-barres de chaque
dose unitaire administrer, puis il (elle) scanne le code-barres sur le bracelet didentification du patient.
Source : Prsentation du Brigham and Womens Hospital (BWH)
Comment scuriser lutilisation des mdicaments laide
de code-barres ?
Source : Prof. Pascal BONNABRY Lausanne, 21 avril 2010 Symposium Teva
Illustration tiquetage anesthsie
tiquetage de la seringue :
Couleur : vert
Produit prt lemploi
ATROPINE
....................................... mg/ml
Source : Procdure de reconstitution
des mdicaments utiliss en anesthsie.
Hospices civils de Lyon - Centre
hospitalier Lyon sud
Source : Dveloppement de prparations injectables prtes
lemploi (CIVAS) en anesthsiologie (poster Chalon 2006)
Pharmacie des Hpitaux Universitaires de Genve
Principaux enjeux
C La bonne dose : les erreurs de doses peuvent tre conscutives un dfaut dinterprtation de la prescription,
une mauvaise lecture de la position de la dcimale, une confusion des units de dosage, une confusion des
units de mesure, des calculs inexacts dus un calcul de poids, voire une inadquation de la programmation
de la perfusion et/ou du pousse seringue, etc.
C Le bon produit : certains mdicaments sont haut niveau de risque pour lenfant, notamment le chlorure de
potassium (KCl), la morphine, linsuline, le fentanyl, le salbutamol (2).
C La bonne voie, en particulier pour linsuline, avec comme facteur principal, la confusion entre les diffrents
accs intraveineux (3).
C Le bon patient, car souci didentification possible, notamment pour les jeunes enfants ne parlant pas.
lments contributifs majeurs
N La dose de mdicaments chez lenfant est adapte son poids. Or la plupart des mdicaments utiliss en
pdiatrie sont prsents et conditionns pour les adultes. Il est donc ncessaire de fractionner les doses de
mdicaments disponibles, de prparer la dose administrer un volume ou une concentration calculs
partir dun dosage rserv ladulte. Ces oprations pralables prsentent un risque majeur pour le
professionnel comme pour le petit patient. Une attention particulire doit leur tre apporte.
Prconisations (2,4-7)
C Lhygine porte sur
N Les mains.
N Les quipements.
N Assurer une formation de tous les acteurs impliqus dans la prise en charge pdiatrique sur le risque
mdicamenteux.
N Former le personnel infirmier ladministration mdicamenteuse chez lenfant.
N Mettre disposition du personnel, un thsaurus des protocoles thrapeutiques mdicamenteux pdiatriques.
N Prendre en compte les exigences du domaine pdiatrique dans la formulation de la prescription.
N La prescription contient systmatiquement le poids et/ou la surface corporelle et lge.
N Favoriser les formes orales liquides par rapport aux formes
sches et prciser la concentration de la spcialit mdicamen-
teuse car il existe souvent plusieurs concentrations.
N Organiser les prparations centralises pour la pdiatrie.
N Limiter le nombre de concentrations des mdicaments risque.
N Mettre en uvre un processus de double vrification des
prparations et du calcul de doses. Fournir des abaques pour les
mdicaments les plus couramment utiliss et/ou utiliss en cas
durgences.
N Tracer le calcul ralis pour tablir la dose administrer sur une
fiche rserve cet effet.
C Les parents doivent tre associs
N Encourager les parents poser des questions sur les
mdicaments pris par leur enfant.
N Faire rpter par les parents afin de sassurer de la bonne comprhension (mdicament, posologie, horaire, etc.).
37
Fiche 2. Administration en pdiatrie
Points cls
Favoriser le conditionnement
unitaire
Utiliser le dispositif dadmi-

nistration fourni
Former le personnel
Les outils
mdicamenteux rservs aux
IDE de pdiatrie
Liste des mdicaments
adapts la pdiatrie
Liste des comprims pouvant
tre broys
Guide dadministration des
mdicaments injectables
Guide sur le choix dune
seringues
Double vrification
Les bonnes pratiques spcifiques compltent les bonnes pratiques gnrales de ladministration
des mdicaments.
Les erreurs mdicamenteuses ont des consquences plus importantes dans la population pdiatrique.
F
i
c
h
e
2
38
Prconisations selon les formes (6,8)
Les formes orales liquides (sirop, solut buvable, gouttes buvables)
Les problmes
N Le flacon multi dose.
N Lutilisation de prsentation adulte alors quune prsentation enfant existe.
N LInstrument de mesure volumtrique non adapt.
N Lutilisation des dispositifs dadministration non adapts dans lunit de mesure.
N La conservation.
N Labsence de date douverture sur le flacon.
N Prescription en unit diffrente de lunit figurant sur le dispositif dadministration.
Les prconisations
N dvelopper la prescription des formes orales liquides mieux adaptes lenfant,
N viter lutilisation de flacon multi doses pour le conditionnement des flacons pdiatriques liquides.
Utiliser le dispositif dadministration fourni avec le mdicament
N inscrire la date douverture sur le flacon Respecter les conditions de conservation du flacon entam,
N garder le flacon dans le poste de soins,
N fournir des tables de conversion dosage/volume et des abaques,
N utiliser une seringue spcifique voie orale tiquete selon les prconisations cites prcdemment,
N fournir au personnel lunit de mesure adapte.
Les formes orales sches (cp/glule/sachet)
Les problmes
N Lie la prescription du ou du de comprim.
N La forme galnique peu ou non adapte lge de lenfant.
N Le dconditionnement des mdicaments :
ouverture des glules, dispersion dans un aliment semi solide, dissolution dans un liquide, broyage des
comprims, fractionnement.
Les prconisations
N Raliser la prparation la pharmacie,
N Adapter la prescription aux dosages et formes galniques existantes quand cest possible,
N Assurer linformation des prescripteurs quant aux formes galniques existantes les mieux adaptes lenfant.
Liste de spcialits pdiatriques.
Substitution ventuelle par le pharmacien.
N Fournir la liste de comprims qui ne doivent pas tre coups, broys et dissous.
N Mettre disposition linstrument pour couper.
N Mettre en place une procdure de gestion des mdicaments non administrs.
N Fournir un protocole de prparation spcifique la pdiatrie qui respect les RCP.
N Si dispersion ou dissolution, veiller la prise complte de la prparation.
Les formes injectables
Les problmes
N Le fractionnement de dose.
N Le calcul de dose, notamment la mesure des faibles volumes.
N La double dilution.
N La prparation pour pousse-seringue.
Les prconisations
N Fournir des protocoles thrapeutiques mdicamenteux pour ladministration des mdicaments les plus prescrits,
N Double vrification obligatoire pour les calculs de dose pour certains mdicaments,
N Guide dadministration des mdicaments injectables,
N Guide sur le choix de la seringue,
N Privilgier lutilisation de pousse-seringues acceptant les seringues de faibles volumes.
39
Principaux enjeux
C Le bon mdicament : choisir la bonne forme galnique adapte ltat du patient en griatrie est un enjeu
majeur du fait des troubles frquents de dglutition et des difficults de maniement des mdicaments lorsque le
patient sadministre lui-mme ses mdicaments.
C Le bon moment : respecter le dlai entre deux administrations dun mme mdicament pour un mme patient
et les conditions dadministration par rapport aux repas.
C Le bon patient : rester vigilant sur lidentit du patient malgr sa prsence au long cours ; vrifier lidentit pour
tous les patients et sassurer de la correspondance avec lidentification du mdicament.
C La bonne surveillance : prendre en compte la sensibilit accrue des personnes ges aux effets des
mdicaments.
N Prvalence importante des prescriptions mdicamenteuses en griatrie.
N Prvalence importante des troubles de dglutition ainsi que des troubles cognitifs et/ou du comportement gnant
ladministration mdicamenteuse.
N Nombre important de mdicaments par patient.
N Structures trs htrognes de prise en charge des personnes ges (court sjour, SSR, EHPAD, USLD, etc.)
avec un nombre limit, voire insuffisant de soignants.
Prconisations (10,14)
C Lhygine porte sur
N Les mains.
N Les quipements.
C Prescription
N Indiquer si le patient peut le cas chant sadministrer lui-mme
ses mdicaments prescrits Per Os, aprs avoir recherch
pralablement un trouble cognitif ou un syndrome dpressif qui
entrave lobservance, ou un trouble sensoriel ou moteur entravant
le maniement des mdicaments,
N Indiquer sur la feuille de prescription le poids et la clairance estime
de la cratinine,
N Adapter la posologie,
N Choisir la forme galnique la mieux adapte au patient,
N Rvaluer rgulirement les traitements au long cours.
C ducation du patient
N Sappuyer sur les aidants,
N Prendre le temps dexpliquer les modalits de prise des mdicaments,
N Chaque fois que possible, tenir compte de lavis du patient concernant les difficults les plus gnantes dans sa
vie quotidienne lies la prise mdicamenteuse.
C Surveillance
N tre attentif aux prises de mdicaments.
N Sassurer que le mdicament a bien t pris, mme si le patient est autonome.
N Reprer les troubles de la dglutition.
N Assurer une surveillance accrue de lapparition des effets indsirables.
N Encourager les patients gs et lentourage signaler tout signe anormal ou tout symptme inhabituel.
Fiche 3. Administration en griatrie
F
i
c
h
e
3
Ltat de la personne ge se caractrise par plusieurs pathologies associes (selon la DREES,
les personnes ges en tablissement de sant souffrent en moyenne de 7 pathologies) qui
saccompagnent souvent de fonctions cognitives altres et dincapacits dans la vie quotidienne
(audition, vue, moteur). Les troubles de dglutition et/ou du comportement, frquents en griatrie
gnent ladministration des mdicaments. Lincidence des effets indsirables augmente exponentiel-
lement avec le nombre de mdicaments administrs.
Points cls
Former le personnel la
spcificit de la personne ge
Impliquer lentourage
Assurer une surveillance

clinique et biologique
Les outils
mdicamenteux
Livret thrapeutique
Liste des comprims non
scables et non broyables
40
Prconisations des prparations
C Broyage, fractionnement des comprims et ouverture des glules
Les problmes
N Lis lhygine.
N De modification de la posologie.
N De modification de la biodisponibilit du produit.
N Lirritabilit des voies dingestion.
N De matriels mis la disposition en soins non conformes.
N Linhalation possible par les professionnels.
N Des interactions mdicamenteuses amplifies.
N Lcrasement des mdicaments peut tre la seule solution pour un traitement au long cours, mais peut
altrer leur efficacit.
N Il expose des risque pour les malades (interactions chimiques, disparition de formes galniques
spcifiques, toxicit, surdosage, sous-dosage, altration des proprits pharmacologiques par le vhicule
utilis, etc.) et pour les soignants (toxicit directe, allergie, etc.).
Les prconisations
N Sassurer que la voie per os est la mieux adapte,
Tracer sur la feuille de prescription les difficults de ladministration per os
N Vrifier systmatiquement si le mdicament est broyable, scable ou peut tre ouvert,
Liste des mdicaments non broyables non scables
En cas de doute appeler le pharmacien
N Ne mlanger deux mdicaments quaprs avis du pharmacien,
N Utiliser des matriels scuriss craseurs-broyeurs,
N Respecter les rgles dhygine aprs chaque mdicament (matriel, mains surface),
N Raliser la prparation au plus proche de ladministration,
N Utiliser une substance vhicule neutre de type eau ou eau glifie.
C La sonde entrale
Les problmes
N Le nombre important de mdicaments.
N De modification de la biodisponibilit.
N Linteraction entre les mdicaments et les formules entrales.
N Des complications de la voie entrale.
N De la potentialisation du risque derreurs entre voie entrale et intraveineuse (IV).
Les prconisations
N Administrer les mdicaments sparment afin dviter lobstruction de la sonde et les interactions
mdicamenteuses,
Formaliser ladministration entrale : en particulier ladministration spare des mdicaments
administrs et ralisation des rinages intermdiaires
N Favoriser les formes liquides,
N Diluer toutes les formes liquides visqueuses avant administration,
N Se rfrer la liste des comprims non scables et non broyables,
N Dans la mesure du possible faire prparer en PUI,
N tiqueter les voies dabord.
Broyeur scuris
Source : Viviane
Livin, Sophie Lorent,
Claude Lhoir
C.U.B. Hpital Erasme
Principaux enjeux (15)
C Le bon mdicament : les seringues et les ampoules reprsentent 50 % des erreurs et relvent essentiellement
dans 62 % des cas dune confusion de spcialit. Lors de confusion de spcialits, lerreur survient dans 55 %
des cas au moment de ladministration (erreur de seringue), et dans 45 % pendant la reconstitution (erreur de
spcialit, erreur dtiquetage).
C Le bon dosage : 11% des erreurs, reprsentent une erreur de concentration du mdicament.
C Le bon dispositif mdical dadministration : 26 % des erreurs danesthsie sont lies aux dispositifs.
C La bonne voie dadministration : 14 % des erreurs danesthsie sont lies la voie dabord.
Prconisations
C Lhygine porte sur
N Les mains.
N Les quipements.
N Assurer une lecture attentive des informations notes sur le
conditionnement des mdicaments.
N Restreindre le choix des mdicaments danesthsie dtenus aprs
concertations pluri professionnelles entre les mdecins
anesthsistes et le pharmacien.
N Dfinir et formaliser un systme de rangement clair, commun tous
les sites de travail et incluant armoires, chariots durgence, table
danesthsie et plateaux.
N Grer de manire consensuelle et valide la problmatique des
mdicaments prsentant des similitudes de forme, de couleur et
de dnomination, et en assurer le signalement.
N Informer les utilisateurs de tout changement.
N laborer des protocoles thrapeutiques mdicamenteux, si
possible communs la structure danesthsie et aux autres
structures de soins aigus de linstitution.
N Gnraliser le recours des mdicaments prts lemploi.
N Reconstituer et tiqueter chaque mdicament au cours dune
seule squence de gestes par la mme personne, sans interruption
ni changement de lieu.
N Contrler le point dinsertion de la voie avant toute administration.
N Contrler les voies dadministration identifies laide dtiquettes
mentionnant explicitement leur nature ; apposer ces tiquettes
proximit du patient et de tous les points dentre de la voie.
N viter la prsence de robinets sur les cathters et tubulures destins lanesthsie locorgionale.
N Le recours des systmes physiques de limitation des erreurs, fonds sur une connectique diffrente
(dtrompeurs) en fonction de la voie dadministration, ainsi qu des cathters de couleur et/ou de forme
diffrentes (ex : hlicodal), doit tre considr.
N lexception des mdicaments de lurgence, les mdicaments dont lutilisation pendant lanesthsie nest pas
certaine, ne devraient pas tre prpars lavance.
N Formaliser lutilisation de plateaux danesthsie.
Points cls
Standardiser ltiquetage
Standardiser la prparation
des seringues
Standardiser les plateaux
Assurer une lecture attentive
41
Fiche 4. Administration en anesthsie-ranimation
Les outils
mdicamenteux
Seringue prte lemploi
Dtrompeur
La Socit Franaise danesthsie et de ranimation a publi un texte concernant des
recommandations sur la prvention des erreurs mdicamenteuses en anesthsie (15).
F
i
c
h
e
4
42
Prconisations des prsentations
C Les seringues
Les problmes
N La confusion de nom de mdicament.
N Les similitudes de prsentations.
N L absence dharmonisation des tiquetages.
N La disponibilit de plusieurs concentrations.
N L absence de produits prts lemploi.
Les prconisations
N Apposer ltiquette de manire tre lisible sans masquer les graduations de la seringue.
Lutilisation dune seringue sur laquelle manque le nom de la spcialit, ou de la dose est prohibe.
N Utiliser des tiquettes autocollantes pr-imprimes mentionnant la dnomination commune (DC) du
mdicament.
N Rserver un emplacement libre la mention de la concentration du mdicament dont lunit est pr-imprime.
N Utiliser le systme dtiquetage des seringues (16) qui repose sur les codes internationaux de couleurs et de
trames correspondant aux diffrentes classes pharmacologiques.
N valuer lintrt des caractres daccroche exemples : DOBUTamine, DOPAmine, ATROpine, aPROTInine.
C Les plateaux
Les problmes
N La prparation lavance.
N Les pratiques diffrentes selon les quipes.
N Lutilisation de matriel non adapt.
Les prconisations
N viter la prsence de plusieurs concentrations du mme mdicament sur un mme plateau danesthsie, sauf
ncessit absolue.
N Ranger les seringues prpares dans les plateaux selon un plan prdfini, commun toute la structure.
N Prparer extemporanment les plateaux pour chaque anesthsie et chaque patient Ces plateaux danesthsie
doivent tre protgs et porter la date et lheure de prparation ainsi que lidentification du prparateur.
C Les voies
Les problmes
N Plusieurs voies cohabitent.
N Les dispositifs mdicaux ne sont pas adapts.
N Les dviances de pratiques.
N Plusieurs types danesthsie sont prendre en compte.
Les prconisations
N Apposer des tiquettes proximit du patient et de tous les points dentre de la voie.
N viter la prsence de robinets sur les cathters et tubulures destins lanesthsie loco-rgionale.
N Encourager le recours des systmes physiques de limitation des erreurs, fonds sur une connectique
diffrente (dtrompeurs) en fonction de la voie dadministration, ainsi qu des cathters de couleur et/ou de
forme diffrentes (ex : hlicodal).
N Utiliser des valves anti-retour.
Source : M. Khaled,
V. Bouche
Hospices civils de Lyon
43
Principaux enjeux
C La bonne dose : la pratique de ralisation de doses cumulatives intervalles rguliers est un facteur de
risque de toxicit (poids du patient volutif). Le volume ou le type de solvant est identifi dans 1/3 des erreurs
comme inappropri (17).
C La bonne technique dadministration :
la voie injectable reste une voie dadministration complexe, notamment la voie intrathcale (IT). Les vinca-
alcalodes ont t impliqus dans des cas derreurs fatales par voie intrathcale (18).
la vitesse dinjection du bolus ne doit pas tre plus rapide que le temps recommand de 3 5 minutes.
les perfuseurs utiliss, les produits et volumes de rinage ne correspondent pas toujours au protocole o ils
ne sont pas tous spcifis ou valus.
C Le bon mdicament : les erreurs de prescriptions reprsentent 45% des incidents et le non respect des
procdures mises en place 38,2% des erreurs (19). Tous les agents antinoplasiques injectables et oraux sont
considrs haut risque par lISMP (20).
Prconisations, 17-21
C Dans certaines situations la double vrification indpendante est recommande
Il convient de prciser que les recommandations de lAfssaps, notamment la double vrification, portent sur
linjection intrathcale de vinca-alcalodes, toutefois, cette recommandation peut stendre lensemble des
injections intrathcales.
N Tout mdicament anticancreux est prpar sous la
responsabilit dun pharmacien dans une unit de
pharmacotechnie.
N Tout mdicament anticancreux remis en service de soin pour
administration est prt lemploi.
N Lors dun protocole comportant un mdicament administr par
voie IT, ladministration de tous les mdicaments ncessite une
double vrification.
N Toute prescription orale est prohibe.
N La prparation est tiquete ainsi que son suremballage.
N Les injections intrathcales doivent faire lobjet dune procdure
spcifique dadministration spcifiant le mode de prparation, de
stockage, de transport et dadministration spar de tout autre
produit injectable.
N Lors de chimiothrapies anticancreuses associant des vinca-
alcalodes en administration intraveineuse et des mdicaments
administrs par voie intrathcale, dissocier dans le temps
ladministration intraveineuse des vinca-alcalodes et
ladministration intrathcale des autres anticancreux.
N Diluer les vinca-alcalodes dans un volume minimum de 50ml
pour administration IV. Ne pas prparer un vinca-alcalode en
seringue.
N valuation des abords veineux.
N Le rglage du dbit dune pompe perfusion pour administration
dun anticancreux bnficie dune double vrification
indpendante.
Points cls
Informatiser la prescription
et rdiger une procdure
dgrade
Assurer un circuit indpen-

dant des intrathcales
Contrler et tracer toutes les

tapes
Centraliser les prparations
Fiche 5. Administration en chimiothrapie
Les outils
Procdure dextravasation
Procdure dinjection des
administrations intrathcales
Procdure des mdicaments
injectables
Double vrification
Lettre Afssaps prvention des
risques dadministration intra-
thcale des vinca-alcalodes
sur le contrle : check et
double check (annexe 1)
F
i
c
h
e
5
44
Prconisations
C La phase de pr-administration
Les problmes
N Lhygine du patient.
N Le contrle des abords.
N Les paramtres du patient.
N Le rythme des sances.
Les prconisations
N Vrifier et valider le dossier du patient associ son protocole avant chaque sance.
N Vrifier que les intervalles entre chaque sance sont respects.
N Vrifier le poids et lindice de masse corporelle avant chaque sance.
N valuer lanxit et ladaptation du patient.
N Vrifier les prmdications avant sances.
N Contrler les produits prpars en service centralis.
Utiliser la check-list de contrle.
Table des doses limites en chimiothrapie.
C Les voies dabord
Les problmes
N Les voies dabord haut risque.
N Lextravasation.
N Le turn over des IDE.
N Les produits irritants.
Les prconisations
N Former Les IDE la manipulation et linjection des produits cytostatiques.
N Vrifier les voies dabord avant la sance et assurer la traabilit dans le dossier.
La validation par un mdecin doit tre mise en place en particulier pour les Dispositifs Veineux
Implantables (DVI).
N valuer et tracer le retour veineux, avant injection en DVI.
N Formaliser et diffuser une procdure durgence dextravasation dans le service.
N Contrler lutilisation des pompes par une double vrification.
Mettre en place une double vrification indpendante.
N Appliquer les rgles de scurit des professionnels et dhygine.
C La voie intrathcale
Les problmes
N Le risque de confusion entre voie intrathcale et IV.
N Produits mortels par voie intrathcale.
N Linjection simultane au cours dune sance de produits IV et intrathcaux.
N La prsence de conservateurs incompatibles avec la voie IT.
Les prconisations
N Mettre disposition une procdure spcifique dadministration pour linjection intrathcale. La prparation, le
stockage, le transport et ladministration sont spars dautres injections.
N Le produit doit comporter un tiquetage spcial pour usage intrathcal uniquement .
Mettre en place une double vrification indpendante pour la voie intrathcale selon les recomman-
dations de lAfssaps.
45
Dfinition
En France, larrt du 6 avril 2011, relatif au management de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse et
aux mdicaments dans les tablissements de sant, dfinit les mdicaments risque comme des
mdicaments requrant une scurisation de la prescription, de la dispensation, de la dtention, du stockage, de
ladministration et un suivi thrapeutique appropri, fonds sur le respect des donnes de rfrence afin dviter
les erreurs pouvant avoir des consquences graves sur la sant du patient (exemples : anticoagulants, antiaryth-
miques, agonistes adrnergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancreux, solutions dlectrolytes concentres..).
Il sagit le plus souvent de mdicaments marge thrapeutique troite.
ltranger, les mdicaments risque, sont plus connus sous lappellation High-Alert Medications ; ils sont
dfinis comme des mdicaments entranant un risque plus lev de causer des dommages aux
patients, bien que les erreurs mdicamenteuses ne soient pas plus frquentes avec ces mdicaments.
En revanche, le plus frquemment dclars. La liste la plus connue est celle de lInstitute for Safe
Medication Practices (ISMPs List of High Alert Medications) (22).
La campagne 5 Millions lives lance par lInstitute for Healthcare Improvement (IHI) (23) cible 4 familles de
mdicaments : les anticoagulants, les narcotiques et opiacs, les insulines et les sdatifs comme les
mdicaments les plus risque.
Principaux enjeux
C La bonne dose : il faut utiliser des donnes prcises sur le patient comme le poids, la taille, lge, les fonctions
vitales ; les erreurs de dose reprsentent 37% des incidents (24).
C Le bon dbit : beaucoup de ces produits sont administrs laide de pompes, pousse-seringues, etc. aux
fonctionnalits diffrentes ncessitant des ajustements continus de la part des quipes.
C La bonne technique dadministration :
les voies multiples en soins intensifs et en ranimation peuvent tre lorigine derreur ; des rappels de
pratique infirmier(re)s sur la longueur du cathter, le type de cathter, le rinage doivent tre raliss.
la bonne dure : le bolus doit tre inject en un temps dtermin, les rsultats montrent que trop souvent
linjection est ralise en moins de 3 min (25), la dure de la perfusion doit tre indique.
le bon produit : de nombreuses publications (26-28) listent les mdicaments risques. Une liste spcifique
a t dite dans de nombreux pays se basant sur le travail de lISMP (22).
la classe des AVK est largement documente pour ses vnements indsirables et son implication sur le
nombre de radmissions (29). Ils prsentent le plus haut risque dEM li ladministration (76%) et dans plus
d1/3 des cas ces erreurs seraient vitables par un simple contrle ladministration (30).
la classe des anti-infectieux et celle des analgsiques reprsentent elles seules 50 % des EM (31, 32).
lOMS (33) a rpertori lerreur de concentration du chlorure de potassium parmi les 9 erreurs prvenir dans
le domaine de la lutte contre les vnements iatrognes.
N La prescription, la prparation et ladministration de ces produits requirent un haut niveau dattention de la part
des professionnels.
N Le stockage dans les units de soins majore les risques derreur.
N Les services disposent de trop nombreuses concentrations diffrentes.
... / ...
Fiche 6. Administration des mdicaments risque
F
i
c
h
e
6
46
Prconisations
N Identifier dans le livret thrapeutique tous les mdicaments risque ( partir de la littrature et de son propre
retour dexprience).
N Un tat des lieux des produits risque est ralis dans les diffrents secteurs (prescription, stockage et
administration).
N Restreindre les gammes de pompe dans lorganisation pour prvenir les erreurs dutilisation et les erreurs de
programmation.
N Les procdures sont connues des professionnels.
N Assurer la formation du personnel au bon usage de ces
mdicaments.
N Des protocoles spcifiques harmoniss et standardiss pour
chaque produit doivent tre appliqus. Ils sont crits et facilement
consultables.
N Faciliter laccs aux informations de ces produits avec la mise en
place dun thsaurus des protocoles mdicamenteux pour les IDE.
N Standardiser la prescription et le stockage dans les units de soins
des mdicaments risque de la liste.
N Mettre en place des prescriptions protocolises pour certains
produits : Chlorure de potassium.
N Standardiser et limiter le nombre de concentrations disponibles.
N Sauf cas spcifiques, supprimer les lectrolytes concentrs des
armoires des services de soins et des chariots durgence.
N Interdiction des prts et des changes entre les units de soins.
N Dvelopper lutilisation de solutions dilues prtes lemploi,
notamment pour les lectrolytes.
N Le suivi, le monitoring des patients doivent tre spcifiques avec
des indicateurs prcis comme lINR, la kalimie, la glycmie, la
tension artrielle, des alertes doivent tre automatises.
N Prparer les injections dans une aire spcifique labri des
interfrences (appels, conversation, etc.)
N Des outils de calcul de dose doivent tre mis la disposition des
infirmier(re)s. Dans la mesure du possible faire prparer les
mdicaments par les quipes de pharmacie.
N Sassurer de la mise disposition en cas durgence dantidotes avec
leurs protocoles associs.
N Mettre en place une double vrification lors des calculs de dose,
des programmations de pompes, des lignes de perfusion.
N Des audits sont mens afin dvaluer la connaissance et lapplication des procdures en place.
C Si des mdicaments risque doivent tre conservs dans un secteur, sparer les produits risque,
ou raliser un tiquetage d'alerte (couleur, pictogramme, etc.) de manire alerter les soignants.
C Rappeler pour les formes injectables le message suivant : Haut risque : Exige une double vrification.
Points cls
Identifier sa propre liste de

mdicaments risque
Assurer la prparation des

mdicaments risque par les
pharmaciens
Restreindre le stockage et/ou

limiter laccs ces mdica-
ments
Favoriser le prt lemploi
Standardiser les rgles de

prescription
Les outils
Protocole thrapeutique
mdicamenteux
Protocole dantidotes et
sassurer de leur disponibilit
Procdure dtiquetage
Double vrification
Focus sur les lectrolytes, linsuline et les anticoagulants
C Cas des lectrolytes concentrs
N Retirer les concentrations dlectrolytes des units de soins dont la concentration est suprieure 0,9% pour le
chlorure de potassium, le phosphate de potassium et le chlorure de sodium.
N Si ncessit de les garder, les ranger sparment et tiqueter de manire lisible le contenant (ex produit
dangereux).
N Mettre en place une double vrification de la prparation.
N Surveiller rgulirement le passage de la perfusion.
N Ralisation dun audit de contrle rgulier par la pharmacie.
Dans le cas particulier de la dialyse, des services de soins intensifs, un responsable du stock
dlectrolytes concentr est dsign et doit dmontrer que le systme en place prvient les erreurs de
confusion.
N Une tiquette doit tre dilu doit tre appose en supplment sur le contenant.
C Linsuline
N Les doses et injection sont ralises laide dune seringue insuline ou autre
dispositif spcifique (stylo, etc.).
N La prescription indique clairement le terme unit (pas dabrviation).
N Mise en place dune double vrification du produit, la concentration, la dose,
du rglage de la pompe, de la voie d'administration, et du patient pour les
injections IV.
N duquer le patient dans une perspective dautogestion en fonction de ses
capacits.
N Coordonner la distribution des repas avec la prise de linsuline.
C Les anticoagulants
N Retirer les conditionnements dose leve dhparine dans les units de soins.
N Retirer les conditionnements dose leve pour les formes fractionnes.
N laborer des protocoles de bonne pratique.
N Dfinir des valeurs de dose limite.
N Etiqueter de faon distincte les anticoagulants.
N Clarifier les doses d'anticoagulant pour les patients pdiatriques.
N Planifier la surveillance afin de rvaluer les doses.
N duquer le patient et sassurer de sa bonne comprhension.
N Les prescriptions de lhparine doivent inclure la dose calcule et la dose par unit de poids ou de la surface du
corps pour faciliter une contre-vrification indpendante du calcul par un pharmacien, infirmier(re) ou les deux.
N Le poids (en kg) du patient est llment qui sert au calcul de dose des HBPM.
N Ne pas rintgrer dans le stock les comprims coups et non identifiables.
N Lecture de lINR si disponible avant administration de lAVK.
N Avant le dbut d'une perfusion d'hparine et chaque changement, exiger une vrification indpendante des 5 B.
N Choisissez une solution standard d'hparine utiliser dans toute l'organisation afin qu'un seul tableau de dosage
soit ncessaire.
N tablir un protocole antagoniste.
47
Les spcificits
Rappel
Prsence dun bandeau bleu pour les solutions hypertoniques
Outils communs
C Calcul de dose.
C Double vrification.
Outils spcifiques
anticoagulants
C Schmas de
l'anticoagulothrapie
(schma de
traitement)
C Le schma
thrapeutique intgre
des aides pour le
calcul de dose
48
Illustrations stockage mdicaments risque
Organisation des mdicaments
haut risque aux units de soins
Source : Jocelyne Pepin, Pharmactuel Vol. 42
N 2 Mars-Avril 2009, 142-146
Source : Reduce the risks of high-alert
drugs, Hedy Cohen RN, BSN, MS
Nursing 2007, September 2007, vol 37,
number 9, 49-55
WARNING
Highly Concentrated Drug
Must Be Diluted
For ORAL Use ONLY
HAUT
RISQUE
HIGH
ALERT
M
E
D
I CA
T
I
O
N

M
D
ICAM
E
N
T
Hpital gnral juif
Sir Mortimer B. Davis
Jewish General Hospital
49
Principaux enjeux
C La bonne dose : les erreurs signales sur les prparations injectables reprsentent jusqu 62% des EIG (35)
1 perfusion/10 prsente un risque (36).
C Le bon dbit : les erreurs de dbit reprsentent jusqu 73% des erreurs sur injectables (37), lutilisation des
pompes augmente ce risque.
C La bonne voie : les erreurs sont augmentes par la prsence de voies multiples mal tiquetes. Des erreurs
fatales sont identifies entre la voie entrale et la voie parentrale (34).
C Le bon produit : tous les mdicaments peuvent tre lorigine dEIM, il nexiste pas de classe particulire,
nanmoins lOMS associe la Joint Commission prcise que certaines classes peuvent tre lorigine
dvnements graves du fait de leur marge thrapeutique troite (38) ; dans 2/3 des cas, le dbit des injectables
nest pas conforme au RCP (36) et 1/3 des EIM sont des erreurs de produit et/ou diluant (35).
C Les bonnes rgles dhygine : elles reprsentent un risque trs important bien que rentrant dans les
vnements infectieux nosocomiaux et sont rapprocher des dviances de pratiques (39)
N Diffrentes tapes constituent la prparation des formes injectables, ce qui gnrent davantage de risques
potentiels compte tenu :
des produits eux-mmes,
de la voie dadministration particulirement risque (intraveineuse, intrathcale, Intra musculaire, etc.),
de la vitesse de diffusion et de lirrversibilit de leffet attendu,
des incompatibilits ventuelles avec le type de solvant et avec dautres mdicaments,
de la dure dadministration (bolus ou perfusion continue),
chaque produit prsente des particularits de dilution, des lments de stabilit et de compatibilits,
la voie dadministration prsente un risque lev dinfection en dehors de lapplication stricte des recom-
mandations du CCLIN,
lacte dadministration par lui-mme ncessite une valuation infirmier(re) sur la qualit des abords,
la prparation des injectables en salle de soins nest pas labri dinterfrences continues.
N cela sajoutent des dfaillances humaines et/ou organisationnelles, qui peuvent survenir :
au niveau des prescriptions, des calculs (dose, dilution, programmation de la vitesse de perfusion),
lors des nombreuses manipulations (asepsie, erreurs, oublis et confusions au moment de ltiquetage),
en raison dun environnement peu propice et du niveau de connaissance.
... / ...
Fiche 7. Administration des formes injectables
F
i
c
h
e
7
Les mdicaments injectables largement utiliss en tablissement de sant, ncessitent une vigilance
plus soutenue lors de la prescription, de la prparation et de ladministration plus soutenue car ils
utilisent une voie dadministration haut risque.
Suite une erreur de lecture dun flacon de morphine ayant entran le dcs dun enfant, un plan
dharmonisation des tiquetages des petits conditionnements de solution injectable de lAfssaps a abouti
en 2007 la mise disposition dtiquetages harmoniss pour les solutions injectables contenant de
ladrnaline, de latropine, de lphdrine ou du chlorure de potassium. En avril 2009, lharmonisation a
t largie une quarantaine de substances actives, dont les lectrolytes, les anesthsiques et quelques
molcules considres prioritaires.
Le Conseil de lEurope a ralis une revue de bibliographie complte (34). La National Patient Safety
Agency (NPSA) a reu environ 800 rapports par mois relatifs aux mdicaments injectables entre
janvier 2005 et juin 2006, ce qui reprsente environ 24% du nombre total d'incidents mdicamenteux (32).
50
Prconisations
C La prescription
N Le cas chant, elle prcise galement :
la DCI et le nom commercial,
la concentration ou la quantit totale du mdicament dans le
contenant (ex : 1mg/ml) ,
la compatibilit avec le diluant et le liquide de perfusion,
le nom et le volume de diluant et/ou du liquide de perfusion,
la dure de la perfusion,
la date de dbut de la prescription,
lge et le poids de tous les patients < 16 ans.
C Lhygine (33) porte sur
N La dsinfection des contenants.
N Ne jamais toucher au cours des manipulations :
le site dinjection de la poche,
le corps du piston de la seringue,
lembout de la seringue,
le bouchon des flacons.
C Les dispositions gnrales
N Confirmer que la voie parentrale est la voie dadministration la plus approprie en excluant la voie orale ou toute
autre voie sassurer par la suite du relais par la voie orale.
N Vrifier la mise disposition dun protocole dadministration IDE en particulier pour les mdicaments risque.
N Fournir des directives supplmentaires sur la faon de prescrire.
N Prparer et administrer des mdicaments injectables risque lev.
N Informer le personnel des documents rfrencs dans le service
(tables, protocoles, lieux de stockage).
N Lire attentivement l'tiquette de l'ampoule ou du flacon et le mode
d'emploi du mdicament (nom, forme, dosage, premption).
N Scuriser ltape de calcul des doses lors de la prparation :
sensibiliser limportance de cette tape.
N Prescription nominative disposition pendant la prparation.
N Protocoles, table de conversion et tableaux de correspondance
disposition lors de la prparation.
N Prlever le contenu d'une ampoule ou une partie de celui-ci,
conformment la prescription mdicale, en respectant le rapport
ml / dosage.
N Jeter toute ampoule entame.
N Certaines solutions et dissolutions peuvent se conserver quelques heures ou jours dans le rfrigrateur (se rfrer
aux indications du fabricant).
N Restreindre les gammes de pompes dans toute votre organisation pour prvenir les erreurs dutilisation et les erreurs
de programmation.
N Mettre disposition des professionnels des procdures dutilisation des pompes.
N Mettre en place une double vrification pour les calculs de doses, les programmations de pompes, les produits
injectables haut risque.
C Ltiquetage des perfusions
N Nom du patient, nom du mdicament, contenu dtaill concentration, date et heure de la prparation, signature de
linfirmier(re).
N tiqueter les seringues (pas sur la graduation).
N tiqueter et identifier les prparations tout moment de la production.
Points cls
Assurer la formation du
personnel
Garantir lasepsie de la
prparation
Ne jamais prparer lavance
Standardiser les rgles de

prparation notamment pour
la perfusion continue en
seringue lectrique
En cas de graduation, lti-

quette est appose de telle
sorte que la graduation reste
visuelle
viter toute interruption du

professionnel qui prpare
Double vrification pour
certaines prparations
Les outils
Protocole d'administration
Protocole de dilution et de
reconstitution
Protocole dhygine
Calculatrice
tiquette autocollante
Procdure dutilisation des
pompes
51
Prconisations selon les dispositifs
C Cas pompes
Les problmes
N Il existe diffrents types de pompes dans ltablissement les modes
demploi ne sont pas accessibles.
N La programmation varie selon les produits : dbit, concentration, dose
maximale, dose de charge.
N Il nexiste pas toujours dalerte en cas de dpassement.
Les prconisations
N Uniformiser dans la mesure du possible les pompes de ltablissement
N Mettre en place des guides pratiques pour lutilisation des pompes - ne pas dpasser les capacits mcaniques
de lappareil
N Former le personnel lutilisation des pompes dun service
N Raliser une double vrification pour la programmation des pompes
N Mettre en place une surveillance rgulire du patient
C Cas des lignes multiples
Les problmes
N Il peut coexister plusieurs lignes dont la voie entrale
N Lutilisation de prolongateurs
N Les pratiques de rinage et dhparine-lock, salines-lock ne sont pas homognes
N Certaines lignes sont rserves pour une utilisation spcifique
Les prconisations
N Utiliser des dtrompeurs (ex robinets de couleur) ds que plusieurs lignes sont installes.
N Assurer une connexion Y aussi proche du patient en vitant les prolongateurs.
N Raliser une double vrification des lignes multiples et de la ligne entrale.
N Utiliser des valves anti-retours.
Focus sur ltiquetage des prparations injectables
La prparation doit tre identifiable jusqu
ladministration et ltiquetage ne doit jamais tre
enlev avant emploi.
Utiliser de prfrence une tiquette pr-imprime.
tiquetage des prparations injectables
N Les tiquettes doivent comporter :
les nom et prnom du patient,
la dnomination de la spcialit et le cas chant la DCI,
le dosage exprim en concentration ou en quantit,
la voie dadministration IM, IV, SC.,
lheure de prparation,
la dure et le dbit si ncessaire,
le nom de lIDE qui a prpar.
NOM PATIENT : ................................
TRAITEMENT : .................................
dosage/dilution : ................................
voie ....................................................
H de dbut : H de fin :
Dbit : ml/h
Prpar par
Jamais le N de LIT.
Favoriser ltiquette informatise.
Exemple dtiquetage
Source : Service danesthsie-ranimation
Centre Hospitalier Lyon sud
52
Focus sur le calcul de dose
Focus sur la notion de dtrompeur
Mesures proposes
N Dvelopper des tableaux de correspondance poids/dose pour la morphine, lhparine.
N Double vrification indpendante si besoin.
N Privilgier les seringues prtes lemploi.
N Abaques de choix de la seringue en fonction du dbit en PCA.
N Mise en place dun carnet de traabilit du calcul de dose.
N Achat de smart pompes.
N E-learning sur le calcul de dose.
N Informatisation du calcul de dose en soins.
N Rajuster lors de la mise en route de certains traitements.
Le principe du dtrompage est dviter une erreurle dtrompage peut porter sur la prvention, la dtection,
la limitation des consquences des erreurs.
Exemples :
N Connecteurs des prises de gaz mdicaux.
N Code couleur des seringues danesthsie.
N Marquage du ct oprer.
N Port dun bracelet didentification
Source : Saint Maurice G, et al. Comprendre la notion de dtrompage. Ann fr Anesth Reanim (2010), doi :
10.1016/jj.annfar.2010.10.014.
Focus sur la technologie smart pompes (smart pumps)
N Elle a t dveloppe dans le but daugmenter la scurit dadministration des mdicaments ; elle contient
donc :
une bibliothque de mdicaments avec des limites minimales et maximales de concentration et de dbit,
un systme dalerte,
elle permet de supprimer les calculs, de slectionner le mdicament,
dintgrer des messages but informatique lattention du soignant.
Source : Incidents de perfusion aux soins intensifs de pdiatrie : existe-t-il un lien entre les alarmes
docclusion et des incompatibilits mdicamenteuses ? travail de recherche, Facult des Sciences de
lUniversit de Genve, Amalys Kiener, 2008
53
Illustration gestion des comptences
Savoirs et comptence pour injectable
1. Connaissance de lindication thrapeutique du mdicament administr, de la dose minimale et maximale,
des effets indsirables et des prcautions dutilisation
2. Bonne prescription
3. Bon moment
4. Capacit valuer la pertinence de la forme injectable
5. Aptitude raliser les prparations extemporanes de faon aseptique et selon les RCP
6. Injection ralise au bon patient
7. Connaissance des allergies du patient
8. Bonne voie dabord
9. Vrification pralable du dispositif daccs
10. Gestion des complications ventuelles
11. Contrle du dbit de la perfusion et/ou de la quantit du produit injecter
12. Surveillance de ltat du patient
13. Enregistrer lensemble des lments dans le dossier du patient
lments dinformation
Source : Promoting safer use of injectable medicines, Patient safety alert rf: NPSA/2007/20, 28 mars 2007,
National Patient Safety
Reconstitution
Solution recommande (diluant) pour la dilution et la reconstitution d'une
poudre lyophilise.
Concentration de la solution finale
Concentration recommande et le volume de l'administration, indiquant
une concentration maximale, le cas chant.
Exemple de calculs
Des exemples de calculs de dose, de prparation et de dbit
d'administration.
Dilution / solut de rinage
Les informations concernant la compatibilit physique et chimique avec
des diluants et des liquides de perfusion.
Stabilit de la prparation Expiration recommande pour la dernire injection ou infusion prpare.
Vitesse dadministration
Pour l'administration en bolus et une perfusion pour toutes les voies
d'administration.
Compatibilit (uniquement pour les
produits usuels dans les secteurs
spcialiss)
Mlange dans la mme seringue ou par perfusion, lors de linjection en Y
et en cas de robinets trois voies, o se produit le mlange.
Information spcifique
Si des prcautions particulires et des mthodes de manutention doivent
tre utilises au cours de la prparation et lors de l'administration
(exemple : prparation labri de la lumire).
Information technique
(le cas chant)
pH, l'osmolarit du contenu, de sodium et des valeurs de dplacement.
54
1. Institute for Safe Medication Practices. The five rights:
A destination without a map 2010.
20070125.asp
2. Collectif national : les cinq mdicaments les plus sou-
vent associs des prjudices lors de la dclaration
d'accidents/incidents lis l'utilisation des mdica-
ments chez des enfants. Bull ISMP Can 2009;9(6).
3. De Giorgi I. Scurit d'administration et de prpara-
tion des mdicaments en pdiatrie [thse]. Genve:
Universit de Genve Section des sciences pharma-
ceutiques; 2005.
http://pharmacie.hug-ge.ch/ens/mas/diplome_idg.pdf
4. Joint Commission. Preventing pediatric medication
errors. Sentinel Event Alert 39. Oakbrook Terrace:
Joint Commission; 2008.
5. Levine S, Cohen MR. Preventing medication errors in
pediatric and neonatal patients. In: Cohen MR, ed.
Medication Errors. Washington: American Pharma-
cists Association; 2011.
6. Fontan JE, Mille F, Brion F. L'administration des mdi-
caments l'enfant hospitalis. Arch Pdiatrie
2004;11(10):1173-84.
7. Lenclen R. Les erreurs de prescriptions en nonato-
logie: incidences, types d'erreurs, dtection et
prvention. Arch Pdiatrie 2007;14(Suppl 1):S71-7.
8. Socit franaise de pharmacie clinique, Brion F,
Fontan JE, Aubin F, Naveau-Ploux C. Pediad : obser-
vation du msusage du mdicament en pdiatrie, les
leons en tirer ? Compte-Rendu de l'atelier de
Pharmacie clinique pdiatrique du 26 juin 2002,
Montpellier, France. Pessac: SFPC; 2002.
9. Dutheil N, Scheidegger S. Les pathologies des
personnes ges vivant en tablissement. Etud R-
sult 2006;(494).
10. Centre de coordination de lutte contre les infections
nosocomiales. Prparation et administration des m-
dicaments dans les units de soins. Bonnes pratiques
d'hygine. Bordeaux: CCLIN Sud-Ouest; 2006.
11. Livin V, Lorent S, Lhoir C. Administration des
mdicaments par sonde d'alimentation entrale :
tre ou ne pas tre broy ? . Bruxelles: AFPHB;
2007.
http://www.afphb.be/doc/afphb/grtr/medicsonde/Admin
i strati on%20des%20m%C3%A9di caments%20
par%20sonde%20pour%20site%20AFPHB.pdf
12. National Patient Safety Agency. Promoting safer mea-
surement and administration of liquid medicines via
oral and other enteral routes. London: NPSA; 2007.
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=59808
13. Doucet J, Caussin M, Jouini C, Adam M, Reynero N,
Philippe S, et al. Administration non conventionnelle
des mdicaments (crasement des comprims
ouverture des glules). Etude prospective et proposi-
tions. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2009.
ht t p: / / www. has- sant e. f r / por t ai l / upl oad/ docs/
application/pdf/2011-05/14_medicaments_ecrases_
doucet_valide_-chu_rouen_18.13.11.pdf
14. Caussin M, Jouini C, Adam M, Reynero N, Philippe S,
Colombier AS, et al. Mdicaments crass: une
pratique artisanale frquente chez les personnes
ges mais avec un risque iatrogne potentiel
[abstract]. Rev Md Interne 2009;30(Suppl 4):S346.
15. Garnerin P, Piriou V, Dewachter P, Aulagnier G,
Diemunsch P. Prvention des erreurs mdicamen-
teuses en anesthsie. Recommandation. Ann Fr
Anesth Ranim 2007;26(3):270-3.
16. Organisation internationale de normalisation. ISO
26825:2008. Matriel d'anesthsie et de ranimation
respiratoire. tiquettes apposes par l'utilisateur sur
les seringues contenant des mdicaments utiliss
pendant l'anesthsie, couleurs, aspect et proprits.
ISO; 2008.
17. Limats S, Madroszyk-Flandin A, Nallet G, Dessard-
Choupay G, Jacquet M, Woronoff-Lemsi MC. Risque
iatrogne li la prparation des mdicaments
anticancreux. Oncologie 2002;4(3):203-8.
sant. Recommandations destines prvenir les
risques d'erreur d'administration intrathcale de vinca-
alcalodes. Lettres aux professionnels de sant.
Saint-Denis: Afssaps; 2007.
19. Grangeasse L, Fagnoni-Legat C, Chaigneau L, Med-
joub M, Larosa F, Bracco-Nolin CH, et al. Prescription
informatise et protocolise des chimiothrapies :
risque iatrogne rsiduel et interventions pharmaceu-
tiques. J Pharm Clin 2006;25(1):33-8.
20. Institute for Safe Medication Practices. ISMP 2007
survey on HIGH-ALERT medications. Differences
between nursing and pharmacy perspectives still pre-
valent. Horsham (PA): ISMP; 2007.
http://www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/
20070517.asp
21. American Society of Clinical Oncology, Oncology
Nursing Society Chemotherapy Administration Safety
Standards. ASCO-ONS Standards for safe chemo-
therapy administration. Alexandria (VA): ASCO; 2009.
http://www.ons.org/CNECentral/Chemo/media/ons/
docs/education/chemo-safety-standards-public-
comment.pdf
22. Institute for Safe Medication Practices. ISMP's List of
High-Alert Medications. Horsham (PA): ISMP; 2008.
http://www.ismp.org/tools/highalertmedications.pdf
55
23. Institute for Healthcare Improvement. 5 Million Lives
Campaign. Getting Started Kit: Preventing Harm from
High-Alert Medications. Cambridge: IHI; 2008.
24. Acadmie nationale de mdecine, Hureau J, Queneau
P. Scurisation du circuit du mdicament dans les ta-
blissements de soins. Paris: Acadmie nationale de
mdecine; 2010.
http://www.academie-medecine.fr/userfiles/file/
hureau_queneau_rapp_3nov_2009.doc
25. Williams DJP. Medication errors. J R Coll Physicians
Edinb 2007;37:343-6.
26. Federico F. Preventing harm from high-alert medica-
tions. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007;33(9):537-42.
27. Pepin J. Les mdicaments haut risque. Pharmactuel
2009;42(2):142-6.
28. San Diego Patient Safety Consortium. Safe adminis-
tration of high-risk IV medications intra- and inter-
hospital standardization: drug concentrations and
dosage units how-to guide. San Diego: Hospital
Association of San Diego and Imperial Counties;
2006.
http://www.hasdic.org/documents/Toolkit_Safe_
Admin_of_High_Risk_IV_Meds.pdf
sant, Castot A. Hospitalisations dues aux effets
indsirables des mdicaments : rsultats d'une tude
nationale. Point sur la nouvelle campagne d'informa-
tion sur les traitements anticoagulants antivitamine K.
Les matines de la presse. Saint-Denis: Afssaps;
2008.
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/EMIR.pdf
30. Programme de gestion thrapeutique des mdica-
ments. Revue de littrature et recommandations sur
la scurit dans l'utilisation de l'hparine et des hpa-
rines de faible poids molculaire. Qubec: PGTM;
2007.
31. Agence for Healthcare Research and Quality.
Reducing and preventing adverse drug events to
decrease hospital costs. AHRQ: Rockville; 2001.
http://www.ahrq.gov/qual/aderia/aderia.htm
32. Miller MR, Clark JS, Lehmann CU. Computer based
medication error reporting: insights and implications.
Qual Saf Health Care 2006;15(3):208-13.
33. Joint Commission, Organisation mondiale de la sant.
Solutions pour la scurit des patients. Prambule.
Oakbrook Terrace: Joint Commission; 2007.
http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/
ICPS/PatientSolutionsFRENCH.pdf
34. Conseil de l'Europe. Creation of a better medication
safety culture in Europe. Building up safe medication
practices. Report. Strasbourg: Conseil de l'Europe;
2006.
http://www.coe.i nt/t/e/soci al _cohesi on/soc-sp/
Medication%20safety%20culture%20report%20E.pdf
35. National Patient Safety Agency. Safety in doses.
Improving the use of medicines in the NHS. London:
NPSA; 2009.
36. National Patient Safety Agency. Risk assessment tool
for the preparation and administration of injectable
medicines in clinical areas. London: NPSA; 2007.
37. Shane R. Current status of administration of
medicines. Am J Health Syst Pharm 2009;66
(5 Suppl 3):S42-S48.
38. WHO Collaborating Centre for Patient Safety
Solutions. Assuring medication accuracy at transitions
in care. Patient safety solutions 2007;1(6).
39. Stucki C. Contribution la scurisation du processus
de prparation des mdicaments en anesthsiologie
[thse]. Genve: Universit de Genve Section des
sciences pharmaceutiques; 2010.
h t t p : / / p h a r ma c i e. h u g - g e. c h / r d / t h e s e s /
stucki_cyril_these.pdf
Bote outils
Partie 3
Sommaire
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
59
Bote 1 : les outils daide la gestion des donnes
--------------------------------------------------------------------------------------
61
Une fiche pour le patient
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
61
Une fiche pour les patients & les familles
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
63
Une fiche pour les professionnels
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
65
Liste des produits prsentant une similitude (consonance et visuelle)
-----------------------------------------------------------------
69
Liste des comprims non scables et non broyables
--------------------------------------------------------------------------------------
71
Thsaurus des protocoles thrapeutiques mdicamenteux infirmiers
----------------------------------------------------------------
73
Bote 2 : outils de prvention et de rcupration
------------------------------------------------------------------------------------------
75
Mmo
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
75
Check-list
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
77
Double vrification
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
81
Auto-valuation par le critre du manuel de certification V2010
----------------------------------------------------------------------
89
Bote 3 : mthodes et outils danalyse posteriori des erreurs
----------------------------------------------------------------------
91
Revue de Mortalit et Morbidit (RMM)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
91
Revue des Erreurs lies aux Mdicaments Et Dispositifs associs (REMED)
------------------------------------------------------
92
Comit de Retour dExprience (CREX)
------------------------------------------------------------------------------------------------------
92
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
93
58
59
Les 2 premires catgories doutils ont vocation tre largement diffuss et utiliss dans diffrents secteurs
et tout au long du processus dadministration. Les outils de contrle doivent tre utiliss de manire cible.
Les outils danalyse a posteriori sont utiliss dans un cadre dfini par linstitution.
Outils votre disposition
B
o
t
e
o
u
t
i
l
s
Cette partie met votre disposition un certain nombre doutils, dont les objectifs sont diffrents mais
complmentaires ; ils sont classs selon leur fonction.
O Des outils daide la gestion des donnes (outils supports)
N Une fiche patient.
N Une fiche pour les professionnels de sant.
N Des listes : la liste des produits consonance identique, la liste des comprims non scables et non
broyables, la liste des spcialits pdiatriques adaptes.
N Un thsaurus des protocoles IDE.
O Des outils de prvention et de rcupration de lEM
N Un Mmo.
N Une check-list.
N Une double vrification.
N Loutil dauto-valuation par le critre de certification V2010.
O Des mthodes et outils danalyse a posteriori des erreurs
N La Revue de Morbi-Mortalit (RMM).
N Le Comit de Retour dExprience (CREX).
N La Revue des Erreurs lies aux Mdicaments Et Dispositifs associs (REMED).
Mthodes
danalyse
(CREX, REMED,
RMM)
Mmo
La check-list
Double
vrification
Outils daide
la gestion des donnes
Liste adapte au secteur de
mdicaments risque
En fonction des besoins
Voie intrathcale
Calcul de dose en pdiatrie
Chimiothrapie en urgence non
centralise
Liste cible de mdicaments risque
Outils daide multiples et
spcifiques selon les secteurs
Outil universel quel que soit
le secteur
61
Bote 1. Les outils daide la gestion des donnes
F
i
c
h
e
P
a
t
i
e
n
t
Fiche pour le patient
Prambule (1-7)
Afin de permettre au patient de participer linterception dune erreur au moment de ladministration, un outil est
propos cidessous pour faciliter lchange avec les professionnels de sant et leur implication.
Dans le cadre du dveloppement professionnel continu, les professionnels de sant sont forms aux techniques de
communication. Le processus de communication qui stablit entre le professionnel de sant et le patient dbute ds
son admission et pour but notamment de :
amliorer les rsultats thrapeutiques,
rduire le risque li aux interactions mdicamenteuses,
viter les erreurs mdicamenteuses,
amliorer le bien tre et la sant du patient,
expliquer les effets thrapeutiques attendus,
informer sur les effets secondaires possibles,
permettre une meilleure observance,
responsabiliser le patient face sa pathologie et son traitement.
A. Objectif de la fiche
Cette fiche destine tout patient hospitalis et son entourage permet :
O Dtablir un partenariat entre le patient et les soignants :
connatre la conduite tenir avant toute administration de
mdicament,
informer le patient du traitement travers une trame de question
quil peut poser,
informer le patient de ses droits et devoirs.
O De partager et mieux prendre en compte ses besoins.
O Dassurer un bon usage des mdicaments.
Cette fiche patient permet galement aux professionnels de sant dtre mieux informs des attentes des patients
et de leur contribution dans la prise en charge mdicamenteuse.
B. Champ(s) dapplication
Il appartient aux tablissements de sant et notamment aux diffrents secteurs dactivit didentifier les secteurs,
pathologies et patients et/ou de la famille susceptibles dtre partie prenante.
Les patients hospitaliss.
Les pathologies chroniques.
En cours dhospitalisation.
lentre et la sortie de lhpital.
Certains produits.
C. Mise en uvre
La fiche peut tre remise ladmission du patient ; puis, en fonction de sa situation clinique, de ses capacits
cognitives, langage, le personnel infirmier informe le patient des modalits de sa participation.
D. valuation
Nombre de fiches remises.
Nombre de patients associs.
Item intgr dans lvaluation de la satisfaction du patient.
Les outils
Fiche patient et famille
Fiche traitement
Fiche pour les professionnels
63
Fiche pour les patients et les familles
Chaque patient hospitalis est concern
par la prise en charge des mdicaments
qui lui sont administrs. En tant quacteur de
votre sant, vous avez un rle jouer ; vous participez
au Bon mdicament qui vous est administr, la
Bonne dose, au bon moment et selon la Bonne voie
dadministration.
La fiche me concerne
Je suis un patient hospitalis (adulte ou enfant),
Je suis un membre de la famille, la personne de confiance,
Jai dj un certain nombre de mdicaments prendre,
Je veux connatre mon traitement pour tre capable de prvenir en cas derreur
Je veux aider prvenir les erreurs de mdicaments,
Je veux comprendre mon traitement pour me prendre en charge correctement.

Vous et vos mdicaments
lhpital
Fiche pour les patients et les familles
F
i
c
h
e
P
a
t
i
e
n
t
64
O
b
j
e
c
t
i
f

d
e

c
e
t
t
e

F
i
c
h
e
Q
u
e
l

e
s
t

m
o
n

r
l
e

a
v
a
n
t

d
e

p
r
e
n
d
r
e

u
n

m
d
i
c
a
m
e
n
t

?
J
e

d
c
l
i
n
e

m
o
n

i
d
e
n
t
i
t

:
j
e
p
r
o
n
o
n
c
e

d
e

f
a
o
n

c
l
a
i
r
e
,

m
e
s

n
o
m
,
p
r
n
o
m

e
t

d
a
t
e

d
e

n
a
i
s
s
a
n
c
e
.
J
e

c
o
m
m
u
n
i
q
u
e

m
o
n

t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

h
a
b
i
t
u
e
l

a
u
x
q
u
i
p
e
s

d
e

s
o
i
n
s

e
t

j
e

m
a
s
s
u
r
e

q
u
e

l
e

t
r
a
i
t
e
m
e
n
t
s
i
g
n
a
l
e
n
t
r
e

a

p
r
i
s

e
n

c
o
m
p
t
e

d
a
n
s

l
a
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
.

E
n

c
a
s

d
e

d
o
u
t
e
,

j
e

n
s
i
t
e

p
a
s

p
o
s
e
r

l
a

q
u
e
s
t
i
o
n
.
I
l

s
e

p
e
u
t

q
u
e

l
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

q
u
e

j
e

p
r
e
n
d
s

h
a
-
b
i
t
u
e
l
l
e
m
e
n
t

n
e

s
o
i
e
n
t

p
a
s

d
i
s
p
o
n
i
b
l
e
s

d
a
n
s

l
p
i
t
a
l

e
t

q
u
o
n

m
e

d
o
n
n
e

u
n

g
r
i
q
u
e

o
u

u
n

q
u
i
v
a
l
e
n
t

p
e
n
d
a
n
t

m
o
n

h
o
s
-
p
i
t
a
l
i
s
a
t
i
o
n
.

J
e

n
s
i
t
e

p
a
s

p
o
s
e
r

d
e
s

q
u
e
s
t
i
o
n
s

p
o
u
r

b
i
e
n

c
o
m
p
r
e
n
d
r
e

q
u
o
i

s
o
n
t

d
e
s
t
i
n
s

l
e
s

d
i
f
f
r
e
n
t
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

q
u
i

m
e

s
o
n
t

d
o
n
n
s
.
J
e

p
r
e
n
d
s

c
o
n
n
a
i
s
s
a
n
c
e

d
e
s

c
o
n
s
i
g
n
e
s

p
o
u
r

p
r
e
n
d
r
e

c
o
r
r
e
c
t
e
m
e
n
t
m
o
n

t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

(
h
e
u
r
e
,

a
v
a
l
e
r
,

l
a
i
s
s
e
r

f
o
n
d
r
e

s
o
u
s

l
a

l
a
n
g
u
e
)

E
n
c
a
s

d
e

d
o
u
t
e
,

j
e

n
s
i
t
e

p
a
s

f
a
i
r
e

r
t
e
r
.
A
v
a
n
t

c
h
a
q
u
e

p
r
i
s
e
,

j
e

r
e
l
i
s

a
t
t
e
n
t
i
v
e
m
e
n
t

l
e

n
o
m

d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t

q
u
e
j
e

p
r
e
n
d
s

e
t

l
a

d
o
s
e

p
r
e
n
d
r
e
.

A
v
a
n
t

c
h
a
q
u
e

i
n
j
e
c
t
i
o
n
,

j
e

r
e
d
e
m
a
n
d
e

q
u
e
l
e
s
t

l
e

p
r
o
d
u
i
t

q
u
i

m
e
s
t

d
o
n
n

e
t

l
a

d
o
s
e

q
u
i

m
e
s
t

i
n
j
e
c
t
e
.
S
i

j
e

r
e
s
s
e
n
s

d
e
s

d
m
a
n
g
e
a
i
s
o
n
s
,

d
e
s

d
i
f
f
i
c
u
l
t

r
e
s
p
i
r
e
r
,

d
e
s

r
o
u
g
e
u
r
s
,

e
t
c
.
,

a
p
r
s

a
v
o
i
r

p
r
i
s

u
n

m
d
i
c
a
m
e
n
t

(
c
o
m
p
r
i
m

o
u

p
i
q
r
e
)
,

j
e
n
s
i
t
e

p
a
s

e
t

j
a
p
p
e
l
l
e

i
m
m
d
i
a
t
e
m
e
n
t

l
i
n
f
i
r
m
i
e
r
(
r
e
)
.
J
e

p
r
e
n
d
s

l
e

t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

q
u
e

l
o
n

m
e

d
o
n
n
e
,

m
m
e

s
i

j
e

m
e

s
e
n
s

m
i
e
u
x
e
t

q
u
e

j
e

s
u
i
s

t
e
n
t

d
e

v
o
u
l
o
i
r

a
r
r
t
e
r
.
L
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

q
u
e

j
e

d
o
i
s

p
r
e
n
d
r
e

o
n
t

u
n

t
i
q
u
e
t
a
g
e

q
u
i

m
e

p
e
r
m
e
t

d
e

l
e
s

r
e
c
o
n
n
a
t
r
e
,

a
u
s
s
i

j
e

l
e
s

c
o
n
s
e
r
v
e

t
e
l
s

q
u
e
.

E
n

r
e
v
a
n
c
h
e
,

s
i
l
u
n

d
e
u
x

n
e
s
t

p
a
s

i
d
e
n
t
i
f
i
a
b
l
e
,

j
e

n
e

l
e

p
r
e
n
d
s

p
a
s

e
t

e
n

i
n
f
o
r
m
e

l
i
n
f
i
r
m
i
e
r
(
r
e
)
.
C
e

q
u
e

j
e

n
e

d
o
i
s

p
a
s

f
a
i
r
e

?
P
r
e
n
d
r
e

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

i
n
s
u

d
u

m
d
e
c
i
n

o
u

d
e
l
i
n
f
i
r
m
i
e
r
(
r
e
)
.

V
o
u
s

a
v
e
z

p
e
u
t

t
r
e

l
h
a
b
i
t
u
d
e

d
e

p
r
e
n
d
r
e
d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

q
u
i

n
e

n
c
e
s
s
i
t
e
n
t

p
a
s

d
o
r
d
o
n
n
a
n
c
e

o
u

b
a
s
e

d
e

p
l
a
n
t
e
s
,

p
a
r
l
e
z

e
n

a
u

m
d
e
c
i
n
.
N
e

p
a
s

p
r
e
n
d
r
e

l
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

q
u
i

m
e

s
o
n
t

d
o
n
n
s

s
a
n
s

l
e
d
i
r
e
.

V
o
u
s

a
v
e
z

l
e

d
r
o
i
t

d
e

d
o
u
t
e
r

o
u

d
e

r
e
f
u
s
e
r

d
e

p
r
e
n
d
r
e

u
n
t
r
a
i
t
e
m
e
n
t
,

i
n
f
o
r
m
e
z

l
q
u
i
p
e

d
e

v
o
t
r
e

d
c
i
s
i
o
n

e
t

p
a
r
l
e
z
-
e
n

a
u
m
d
e
c
i
n
.

M
o
d
i
f
i
e
r

u
n
e

d
o
s
e

d
e

m
a

p
r
o
p
r
e

i
n
i
t
i
a
t
i
v
e

s
a
n
s

l
a
c
c
o
r
d

p
r
a
l
a
b
l
e
d
u

m
d
e
c
i
n
.
Q
u
e
l
l
e
s

s
o
n
t

l
e
s

q
u
e
s
t
i
o
n
s

q
u
e

j
e

d
o
i
s

p
o
s
e
r

?
P
o
u
r
q
u
o
i

j
e

d
o
i
s

p
r
e
n
d
r
e

c
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t

?
P
o
u
r
q
u
o
i

l
e

n
o
m

d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t

n
e
s
t

p
a
s

l
e

m
m
e

q
u
e

s
u
r

l
a
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

?

p
u
i
s
-
j
e

l
e

p
r
e
n
d
r
e

?
Q
u
e
l
l
e

e
s
t

l
a

d
o
s
e

q
u
e

j
e

d
o
i
s

p
r
e
n
d
r
e
e
t

c
o
m
b
i
e
n

d
e

f
o
i
s

p
a
r

j
o
u
r

e
t

p
e
n
d
a
n
t
c
o
m
b
i
e
n

d
e

t
e
m
p
s

?
D
a
n
s

q
u
o
i

e
t

q
u
e
l
l
e

h
e
u
r
e

d
o
i
s
-
j
e
p
r
e
n
d
r
e

m
o
n

m
d
i
c
a
m
e
n
t

?
C
o
m
m
e
n
t

d
o
i
s
-
j
e

p
r
e
n
d
r
e

m
o
n
t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

(

j
e
u
n
,

a
u

m
o
m
e
n
t

d
e
s

r
e
p
a
s
,
e
t
c
.
)

?
L
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t

v
a

t
-
i
l

e
n
t
r
a
n
e
r

d
e
s
e
f
f
e
t
s

s
e
c
o
n
d
a
i
r
e
s

;

S
i

o
u
i
,

l
e
s
q
u
e
l
s

e
t

q
u
e

d
o
i
s
-
j
e

f
a
i
r
e

s
i

c
e
l
a

a
r
r
i
v
e

?
H
a
b
i
t
u
e
l
l
e
m
e
n
t
,

j
e

p
r
e
n
d
s

d
a
u
t
r
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
,

c
e
l
a

p
o
s
e

t
-
i
l
u
n

p
r
o
b
l
m
e
.

S
i

o
u
i
,

q
u
e

d
o
i
s
-
j
e

f
a
i
r
e

?
V
o
u
s
a
i
d
e
r
d
a
n
s
l
a
r
e
c
h
e
r
c
h
e
d
e
l
i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n
a
f
i
n
d
t
r
e
a
c
t
e
u
r
d
a
n
s
v
o
t
r
e
t
r
a
i
t
e
m
e
n
t
65
Prambule
Cette fiche est propose aux professionnels de sant en vue de renforcer la communication avec le patient et/ou
son entourage sur sa prise en charge mdicamenteuse en cours dhospitalisation. Elle est complmentaire de la
fiche existante pour le patient.
La relation soignant/soign qui stablit entre le professionnel de sant et le patient dbute ds son admission et
a pour objectifs, notamment dans le cadre de la PECM de :
amliorer les rsultats thrapeutiques,
rduire le risque li aux interactions mdicamenteuses,
viter les erreurs mdicamenteuses,
amliorer le bien-tre et la sant du patient
expliquer les effets thrapeutiques attendus,
informer sur les effets secondaires possibles,
permettre une meilleure observance,
responsabiliser le patient face sa pathologie et son traitement,
sassurer quil a bien compris son traitement,
assurer la continuit de son parcours de soins.
A. Objectif de la fiche
Cette fiche est destine tout professionnel de sant et permet :
dtablir un partenariat avec le patient et/ou son entourage,
de partager et mieux prendre en compte ses besoins et attentes,
didentifier les lments communiquer,
dassurer un bon usage des mdicaments,
didentifier les professionnels de ville prenant en charge le patient pour assurer une prise en charge, optimale
lentre et un relais efficace et rapide la sortie de lhpital.
Tous les professionnels sont concerns ; il appartient aux tablissements de sant de dfinir les secteurs
concerns.
Ladministration des mdicaments pour les patients hospitaliss.
C. Mise en uvre
La fiche peut tre remise tout nouvel arrivant (nouveau professionnel, intrimaire, stagiaire, etc.). Celle-ci doit tre
remise et faire lobjet dun accompagnement pdagogique.
D. valuation
Nombre de fiches remises.
Nombre de professionnels.
Catgories de professionnels.
Audit/quick audit/observation de lintgration dans la pratique.
F
i
c
h
e
P
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s
66
Identifier les lments dinformation partager avec le patient afin de
prvenir les erreurs mdicamenteuses ladministration des mdicaments
Jinforme et jexplique
C Avant tout, je midentifie clairement auprs du patient.
Jai revu le dossier du patient.
Je massure que je madresse bien au bon patient.
Je linforme du nom du mdicament, de la dose, de la voie dadministration,
de la frquence.
Pourquoi il a t prescrit.
Quels sont les effets attendus.
Comment prendre le mdicament et les horaires dadministration.
Combien de temps dure le traitement.
Discuter des effets indsirables ventuels et quoi faire.
Comment surveiller le traitement (glycmie, TA, fonction rnale, pouls, etc.).
Les prcautions particulires prendre le cas chant (alimentation, boisson, etc.).
Les directives spcifiques pour ladministration et la prparation (voie dabord, vitesse, etc.).
Je vrifie que le patient a compris
Pouvez vous me dire quoi sert le mdicament que je vais vous donner ?
Quel est son nom ?
Comment doit-il tre pris (Dosage, forme, voie, horaire et modalits) ?
Connaissez-vous ses effets indsirables ventuels, les prcautions particulires et les effets bnfiques
attendus ?
C Je remets au patient sa liste de mdicaments actualise (cf exemple de fiche).
Je rponds
aux questions
Je trace linformation et
les changes avec le
patient dans le dossier
de soins
Objectif de cette Fiche
67
Ma liste de mdicament durant mon
hospitalisation
Avant ladministration des mdicaments, nhsitez
pas partager cette liste avec les professionnels de
sant
Vos nom, prnom
Date de naissance
Allergie(s) connue(s)
Personne et N de poste en cas de besoin
Mdicamen(s)/Dose
Indication(s) Quantit
Frquence/
horaire
Voie Date dbut Date fin
Exemple(s)
DAFALGAN 1g
Comprim
Douleur
3 g/jour = 3
comprims
3 fois par jour/5 jours
Avaler le
comprim
avec de
leau
12/10/2010 16/10/2010
8h00
matin
12h00
midi
20h00
soir
CLAMOXYL 6g
Injectable
Protge dune
infection
2g toutes les
8 heures
3 fois par jour/8 jours
Voie
intraveineuse
12/10/2010 19/10/2010
6h00 14h00 22h00
Date : Heure : Service :
Exemple de Fiche
69
Liste des produits prsentant une similitude
(consonance et visuelle)
A. Objectif
Sensibiliser les soignants aux risques de confusion lis aux produits consonance identique et/ou
ressemblance.
Mettre en place un dispositif de vigilance li ce risque.

Les mdicaments prsentant une similitude de noms et entranant un risque de confusion.
C. Mise en uvre
O tablir la liste
Des exemples de listes trangres et la liste de lAfssaps (10) sont votre disposition ; ltablissement value par
rapport au livret thrapeutique les produits qui posent problme et peut tablir sa propre liste.
Lors de la mise disposition de tout nouveau mdicament, le risque de confusion devra tre discut en CME et
transmis sil y a lieu au COVIRIS.
O Valider la liste
Par lintermdiaire de la CME, aprs concertation avec le pharmacien et le responsable du systme de
management de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse.
O Mise en uvre de la liste synchronisation avec le COVIRIS
La liste sera diffuse auprs de tous les professionnels de sant de ltablissement avec un accs facilit,
notamment par lintgration au systme dinformation.
O Actions
sparation physique des produits stocks,
ajuster le stockage,
associer au nom de marque la DCI,
mise en place dun tiquetage avec caractres daccroche sur le stock, ou mieux le code-barres ou Datamatrix
du produit, doucher au moment du rangement, puis de la collecte,
... / ...
En 2001, la JCAHO (8) alerte sur les erreurs lies des confusions de mdicaments dont la consonance
des noms ou de la prsentation est trs proche. Plus de 750 mdicaments ont t identifis. Les noms
consonances identiques sont lorigine derreurs de produit parfois fatales.
Avec des dizaines de milliers de noms de marques auxquels sajoutent des gnriques le risque est
significatif. LOMS (9) associe la Joint commission internationale, a retenu comme priorit de rduction
des risques, la scurisation des mdicaments consonance identique. Par ailleurs, avec le stress, une
baisse dattention ou lors de la transmission dune information orale, il reste facile de confondre certains
produits.
En France lAfssaps a mis en place un programme visant amliorer certains tiquetages mais le risque
reste prsent et appelle tous les professionnels de soins une extrme vigilance. Une liste non exhaustive
mise jour rgulirement est publie dans le bulletin des vigilances (sur le site Internet de lAfssaps).
Liste des produits (consonance et visuelle)
L
i
s
t
e
d
e
s
p
r
o
d
u
i
t
s
70
O Actions (suite)
alertes par informatique reminders pour les noms proches,
appliquer une procdure de contrle par double vrification,
slectionner les achats en fonction du risque de confusion,
mettre en place une liste des quivalents DCI,
exiger une prescription et/ou une commande la pharmacie avec le nom de marque associ la DCI.
O Suivi
La liste pourra tre rgulirement amende selon les signalements raliss. Une revue des incidents devra faire
remonter les risques de confusion annuellement.
D. valuation
nombre dvnements indsirables associs au risque de similitude.
critres dachat des mdicaments prsentant ces risques.
C Ci-joint 2 exemples
exemple 1 Liste Afssaps (annexe 2) (10)
exemple 2 Cliquez sur le lien Liste ISMP of confused drug names (11)
Liste des comprims non scables et non broyables
71
A. Objectif
sensibiliser les infirmier(re)s et aides soignants aux risques lis ces pratiques,
sensibiliser le personnel aux risques de fausse route,
rduire le nombre de broyages en salle de soins,
scuriser ladministration par voie per os chez les personnes ges et entrale en pdiatrie,
sassurer de lefficacit du mdicament.
En priorit pour les personnes fragiles telles que les enfants et les personnes ges.
Tous les autres secteurs de soins concerns par ce problme.
C. Mise en uvre
Plusieurs outils peuvent tre mis en place en fonction de la population concerne. On retrouve dans la littrature :
la liste des produits pouvant entraner des troubles de la dglutition,
la liste des comprims ne pas craser ou la liste des comprims craser autoriss,
la liste des mdicaments ne pas ouvrir,
la liste des mdicaments ne pas couper,
les protocoles de ralisation des prparations,
des algorithmes de dcision : dois-je craser ou pas ? dois-je couper ou pas ?
O Pralable la ralisation dun outil
Il faut raliser une tude des risques : identifier les troubles lis la dglutition, les risques lis lcrasement des
mdicaments, louverture des glules, les comprims coups (AVK, enfants de moins de 5 ans) en intgrant les voies
dabord utilises (la voie entrale et ses risques).
Par lintermdiaire de la CME, vous devez identifier les mdicaments compatibles et dosages standard et rappeler
les alternatives.
... / ...
Le simple fait dcraser ou de couper un mdicament nest pas un acte anodin, il implique une concertation
entre le prescripteur garant de la bonne posologie, le pharmacien de la bonne efficacit, linfirmier(re)
de la bonne administration et laide soignant de laide la prise.
Comment sassurer de la capacit du patient absorber son traitement si son autonomie nest pas
dfinie et viter ainsi tout risque de fausse route ?
Quel liquide utiliser avec un comprim cras ?
Est-on sr de ne pas avoir altr la biodisponibilit du principe actif ou son dosage ?
Des tudes ralises en pdiatrie montrent que plus de 70 % des mdicaments broys ou crass ou
encore coups ne correspondent plus la dose prescrite (12). Chez les personnes ges, plus de
40 % prsentent des troubles de dglutition (13).
Le projet SECURIMED 2009 (14) rapporte que plus de 71 % des tablissements proposent des
instructions de broyage, 56 % des instructions douverture des glules et 46 % de fractionnement des
comprims. Nanmoins la MEAH en 2008 (13), indique que les patients prsentant une difficult
dabsorption per os ne sont pas toujours documents et les pratiques ne sont pas connues des
infirmier(re)s.
En pdiatrie, la SFPC ds 2002 (15), recommande de faire prparer par la pharmacie tous les dosages
infrieurs la plus petite dose disponible dans le stock. Certains hpitaux en Suisse ont mis en place la
reconstitution systmatique en PUI pour les prescriptions pdiatriques en raison des erreurs de dosage
et dirritation des muqueuses (16).
Le CCLIN Sud-Ouest recommande en 2006, davoir disposition du service la liste des mdicaments
pouvant tre crass (17).
Liste des comprims non scable et non broyables
L
i
s
t
e
d
e
s
c
o
m
p
r
i
m
s
72
O Choix de loutil
Il est possible de choisir plusieurs thmes et de les runir en un seul et unique outil.
Selon les risques identifis et votre dmarche qualit, vous vous orienterez vers un outil version liste de
mdicaments , un protocole plus spcifique une pratique, un algorithme orientant une prise de dcision.
O Mise en uvre des outils
Ces outils doivent tre valids en CME. Ils doivent tre diffuss auprs des services de soins.
O Mesures proposes
tiquetage des armoires et chariots en mentionnant la faisabilit du broyage.
mettre en place une liste des substitutions des formes.
des informations sur les liquides accompagnant la prise de mdicament : lait
ferment, jus de fruit, eau glifie.
liste des mdicaments ne pas diluer dans le lait, le jus de fruits, le Coca.
mettre disposition le matriel adapt dans les services de soins (outils pour
couper, mortier).
ralisation des prparations non standardises en PUI.
formation des aides soignants la surveillance de lautonomie.
D. valuation
Mettre en place des indicateurs de suivi tels que le nombre de fausses routes, le taux de reconstitutions pdiatriques en PUI.
C Ci-joint 3 exemples
exemple 1 (18) Cliquez sur le lien http://pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/cappinfo/cappinfo26.pdf
exemple 2 Signal dalerte
exemple 3 source MEAH (13)
La pratique 5B au quotidien :
Au moment de la lecture de la
prescription, sassurer auprs de
la liste de la faisabilit de la
prparation et si besoin appeler
le pharmacien pour avis. Utiliser
les protocoles ou algorithmes
disponibles pour sassurer du bon
dosage.
Les comprims
ne pas craser
Ne pas nous
ouvrir, merci
Type de mdicament Consigne
Photosensibles
Imovane
, Lasilix
, Athymil

administrer tout de suite aprs broyage
libration prolonge (LP)
DiffuK
, Josir LP

Ouvrir la glule sans broyer le contenu
Orodispersibles
Inexium
, Motilyo

Ne pas craser mais mettre directement dans la bouche ou dissoudre dans un peu deau
Comprims de petites
dimensions
Previscan

Faire attention lors du broyage pour viter une perte importante de principe actif
Forme galnique mal adapte en cas
de troubles de dglution
Forme galnique alternative
Lasilix
cp Lasilix

en solution buvable (10mg/mL)
Contramal
LP Ixprim

Topalgic
LP Ixprim

Mopral
Inexium

Eupanthol
LP Inexium

Hemigoxine
Digoxine

sol buv (5 g/0.1mL)
Fungizone
Fungizone

sol buv (100mg/mL)
Modopar
Modopar
125 pour solution buvable

Heptamyl
Heptamyl

sol buv (30.5 %)
Tardyferon
Fumafer

poudre
Tardyferon B9 Fumafer

poudre + Speciafolfine
73
Thsaurus des protocoles thrapeutiques
mdicamenteux infirmiers
A. Dfinition
Cest un recueil documentaire sur un domaine de
connaissance donn (ici les pratiques des infirmier(re)s)
lies ladministration du mdicament dont la forme est
normalise. Il regroupe par ordre alphabtique les
protocoles standardiss (19).
Le protocole thrapeutique mdicamenteux infirmier
(PTMI) concerne une spcialit pour une indication ;
toutefois, 2 indications pour un mme PTMI sont possibles.
B. Objectifs
standardiser les pratiques professionnelles,
harmoniser les pratiques,
faciliter le travail des professionnels, et notamment des
infirmiers.
C. Champ(s) dapplication
Tous les secteurs de soins sont concerns.
D. Mise en uvre
O Quels processus IDE doivent tre standardiss ?
cest ltablissement, chaque ple ou service de proposer une liste de mdicaments standardiser.
O Comment laborer le protocole
les protocoles standardiss doivent tre crits en concertation avec un mdecin, un pharmacien, le cadre, des
IDE du service. Chaque protocole doit tre tabli sur la base dune recherche bibliographique ; ces protocoles
doivent tre institutionnels afin de rester homognes.
la validation doit tre assure par la CME.
intgrer chaque protocole dans la gestion documentaire et en assurer laccessibilit. La mise en lien informatique
avec la prescription informatise est vivement conseille.
... / ...
Le manque de standardisation des pratiques des infirmier(re)s produit des carts dans la prise en charge
des patients en particulier pour les pratiques dadministration des mdicaments risque : diffrentes
mthodes de calcul, diffrentes mthodes de prparation, diffrentes techniques dadministration
cohabitent. Le programme IPAQSS de la HAS recommande la cration dun thsaurus des protocoles
mdicamenteux partag.
Ces protocoles doivent bien sr toujours tre confronts aux besoins spcifiques du patient auquel on les
destine, en vue de rajustement ventuel.
Malgr la spcificit de chaque traitement, il apparat indispensable de crer un rpertoire des procdures
dadministration des mdicaments et de prise en charge thrapeutique.
Ensemble des protocoles
de ltablissement
Protocoles Thrapeutiques
Mdicamenteux Infirmiers
Protocoles
Thrapeutiques
Mdicamenteux
Protocoles
de Soins
Infirmiers
Thsaurus des protocoles thrapeutiques mdicamenteux infirmiers
Source : Thse : Une dmarche damlioration de la
scurit thrapeutique au centre hospitalier de
Lunville. Le Thsaurus des protocoles thrapeu-
tiques mdicamenteux infirmiers par Dony Alexandre
06 juillet 2010, facult de pharmacie, Universit Henri
Poincar, Nancy 1
T
h
s
a
u
r
u
s
74
D. Mise en uvre (suite)
O Quelles sont les rubriques prsentes dans un PTMI ?
intitul (nom du mdicament),
indication concerne,
posologie,
les modalits de prparation,
mode dadministration,
prcautions demploi et de surdosage,
effets secondaires,
non-indication,
stabilit conservation,
annexes.
O Suivi
Sassurer de lapplication des protocoles standardis.
E. valuation
nombre de protocoles infirmiers formaliss.
classification des protocoles dans le thsaurus utilis.
nombre dEM et existence ou absence dun protocole dans le thsaurus.
Bote 2. Outils de prvention et de rcupration
75
M
m
o
A. Dfinition
Aide-mmoire des lments cls de vrification du processus dadministration des mdicaments.
B. Objectifs
diminuer le recours la mmoire,
faciliter le raisonnement,
outil de communication ou communiquer partir dun outil de poche .
tous les professionnels concerns par ladministration des mdicaments,
tous les secteurs de soins, y compris les secteurs techniques (radiologie, etc.),
tous les mdicaments et ce quels que soient la forme, le mode dadministration,
quel que soit le mode de dlivrance des mdicaments.
D. Mise en uvre
cet outil a avant tout une vocation pdagogique et il vient en renfort (ou en complment) dautres dispositifs. Il na
pas vocation se substituer aux diffrentes procdures et protocoles labors par ltablissement,
il est utilis par les professionnels comme outil de poche et/ou sert daffichage dans la salle de prparation des
mdicaments,
il est utilis par lencadrement comme outil de sensibilisation lintention de tout nouvel arrivant. Cest une autre
approche des 5 B, il peut donc tre volutif si ltablissement au regard du bilan de ses vnements indsirables
souhaite mettre laccent sur un B particulier ou par exemple ajouter un B,
dans une dmarche de scurit, il est intgr comme un outil de rcupration.
E. valuation
nombre de memos diffuss dans ltablissement,
secteurs mettant disposition cet outil,
nombre daffiches,
nombre de formes poche ,
nombre de personnels qui lutilisent.
Mmo
76
Avant dadministrer un mdicament,
vous devez contrler
MMO
QUOI
Le mdicament
QUI
Le patient qui doit
recevoir le mdicament
O
Dans un environnement
au calme
QUAND
Lheure & la frquence
dadministration
COMMENT
Les modalits dadministration
(prparation & voie)
POURQUOI La rgle des 5 B
?
E Je suis certain(e) de lidentit du patient
Les 5B
E Jai vrifi la prescription, ltiquetage du mdicament
de manire attentive
E Le mdicament est appropri la voie prescrite
E Jai vrifi la qualit de la voie, ltat psychologique et
clinique du patient
E Jai correctement programm la pompe perfusion
E Jai vrifi le plan de soins du patient
E Jai inform le patient
E Jai trac ladministration
E Le dosage est appropri au poids, la voie, au mode
dadministration
Patient
Mdicament
Dose
Voie
Moment
B
77
C
h
e
c
k
-
l
i
s
t
Check-list
Check-list
Les erreurs frquemment retrouves lors de ladministration sont lies une lecture incomplte de la
prescription, des erreurs de slection du mdicament ou du contrle de lidentit du patient. En raison de
la complexit du processus et des nombreuses interfrences, lune des voies damlioration consiste
raliser un contrle par lexcutant lui-mme de laction quil va accomplir laide dun outil de contrle.
Loutil dveloppe la fois une vise pdagogique en rappelant des points cls de ladministration et
sinscrit comme un outil prventif et de rcupration de la gestion des risques.
E
E
A. Dfinition
Il sagit dun outil constitu dune liste de points de contrle correspondant des points critiques du processus
dadministration.
B. Objectifs
prvenir la survenue dune erreur mdicamenteuse,
permettre au professionnel de sassurer que lacte dadministration rponde la rgle des 5 B le bon
mdicament au bon patient, la bonne dose, selon la bonne voie et au bon moment ,
alerter et mettre en uvre des mesures correctives,
assurer ladquation entre laction prvue et laction ralise.
A minima
Pour les produits risque et voies risque ou les patients sensibles (pdiatrie, griatrie, etc.).
En chimiothrapie tous services, tous produits.

Autre
Et selon les spcificits de ltablissement : activits, analyse des risques, politique de la prise en charge
mdicamenteuse, dveloppement de la dispensation nominative individuelle, les rsultats danalyse des
dclarations des erreurs mdicamenteuses, etc.
linitiative des professionnels eux-mmes

D. Mise en uvre
C Pour mettre en place la check-list vous devez au pralable
1. tablir la liste des mdicaments haut risque avec validation par la CME
2. La liste des services pour lesquels la check-list doit tre utilise est dfinie
3. Formaliser lorganisation de la mise en uvre
4. Diffuser la procdure check-list et son outil de traabilit auprs de chaque professionnel de soins
5. Raliser un audit priodicit dfinie
6. Mettre en place des mesures damlioration si besoin
... / ...
Ce que nest pas la check-list :
Un outil de banalisation de la traabilit
de ladministration
78
D. Mise en uvre (suite)
C Le processus
Vous lisez la prescription.
Vous vrifiez les paramtres de base du patient ainsi que ses paramtres spcifiques (rsultats de laboratoire par
exemple).
Vous confirmez sur la check-list que la prescription est clairement tablie au regard de la rglementation et permet
la ralisation de ladministration.
NB : Dans des cas spcifiques comme la chimiothrapie, la pdiatrie,
des lments complmentaires peuvent tre renseigns sur la
prescription : surface, concentration finale de la prparation, type de
diluant, vitesse dadministration, le type dappareil (pompes, arosol)
utiliser.
Vous vrifiez les mdicaments dont vous disposez au regard de la
prescription associe au protocole local et de votre plan
dadministration.
Vous assemblez tout le matriel dont vous avez besoin pour raliser
ladministration incluant les mdicaments, les diluants, les solvants de
rinage, le matriel de perfusion, dinjection, de protection sur une
surface dsinfecte.
Vous contrlez lintgrit et la compatibilit de tous ces matriels et produits (date dexpiration, qualit, temprature
de stockage).
Vous calculez les doses par crit et selon le risque vous faites contrler par un second professionnel (procdure
double vrification).
Vous prparez un tiquetage de votre prparation.
Vous vous lavez les mains et ralisez la prparation.
Vous tiquetez les prparations que vous venez de raliser et vous faites contrler par un second professionnel
selon le risque (procdure double vrification.
Vous vous prsentez au lit du patient et vous vous assurez de son identit par 2 identifiants.
Vous contrlez la voie, les lignes, le matriel de perfusion, selon le risque vous faites contrler par un second
professionnel (procdure 2 check) au regard de la prescription et du plan dadministration.
Vous administrez, vous contrlez la prise pour la voie orale.
Vous datez (jour, heure, minute) et signez.
Vous validez ladministration.
Classez dans le dossier.
E. valuation
nombre de memos diffuss dans ltablissement,
secteurs mettant disposition cet outil,
nombre de personnels qui lutilisent,
nombre de contrles tracs.
... / ...
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
Le nom du patient, son ge, son poids
Son statut allergique
La date
Les mdicaments (sans abrviations) :
nom, forme, dosage
La dose administrer, la frquence
La voie
La dure
La signature
79
F. Modle conceptuel de la check-list
L
e
s

t
a
p
e
s
P
r
p
a
r
a
t
i
o
n

e
x
t
e
m
p
o
r
a
n
e
d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t

s
e
l
o
n

R
C
P
A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
p
r
o
p
r
e
m
e
n
t

d
i
t
e
E
n
r
e
g
i
s
t
r
e
m
e
n
t

d
e

l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
S
u
r
v
e
i
l
l
a
n
c
e
C
o
n
t
r
l
e

p
r
a
l
a
b
l
e
p
r
o
d
u
i
t
/
p
a
t
i
e
n
t
/
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
e
n

s
a
l
l
e

d
e

s
o
i
n
s
L
e

c
o
n
t
r
l
e

C
o
n
c
o
r
d
a
n
c
e

d
i
c
a
m
e
n
t
/
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
D
o
s
a
g
e
C
a
l
c
u
l

d
e

d
o
s
e
D
i
l
u
t
i
o
n

e
t

s
o
l
v
a
n
t

C
o
n
c
o
r
d
a
n
c
e

B
o
n

p
a
t
i
e
n
t
/
b
o
n
n
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
B
o
n

p
r
o
d
u
i
t
B
o
n

t
i
q
u
e
t
a
g
e

C
o
n
c
o
r
d
a
n
c
e

T
r
a
a
b
i
l
i
t

d
a
n
s

l
e

d
o
s
s
i
e
r

d
e

s
o
i
n
s

B
o
n

p
a
t
i
e
n
t
B
o
n
n
e

v
o
i
e
B
o
n

m
o
m
e
n
t
P
r
o
g
r
a
m
m
a
t
i
o
n

p
e
r
f
u
s
i
o
n
Q
u
i

:
T
o
u
s

l
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

c
o
n
c
e
r
n
s

p
a
r

l
'
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
a
u

s
e
i
n

d
e
s

s
e
c
t
e
u
r
s

d
a
c
t
i
v
i
t
.
Q
u
o
i

l
a

v
r
i
f
i
c
a
t
i
o
n

p
o
r
t
e

s
u
r

:
l
e

b
o
n

p
a
t
i
e
n
t

e
t

l
a

b
o
n
n
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
,

l
e

b
o
n

m
d
i
c
a
m
e
n
t

(
n
o
m
,

d
o
s
a
g
e
,

f
o
r
m
e
)
,

l
a

b
o
n
n
e

d
o
s
e
,
l
a

b
o
n
n
e

v
o
i
e
,
l
a

b
o
n
n
e

h
e
u
r
e
,
l
a

b
o
n
n
e

v
i
t
e
s
s
e

s
i

p
e
r
f
u
s
i
o
n

c
o
n
t
i
n
u
e
.
O
D
a
n
s

l
a

s
a
l
l
e

d
e

s
o
i
n
s

p
o
u
r

l
e
s

t
a
p
e
s

1

&

2
,
A
u

l
i
t

d
u

p
a
t
i
e
n
t

p
o
u
r

l
'
t
a
p
e

3
.
Q
u
a
n
d

:
A
v
a
n
t

l
'
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

a
u

p
a
t
i
e
n
t
.
C
o
m
m
e
n
t

:

C
o
c
h
e
r

l
e
s

c
a
s
e
s

d
e

l
a

c
h
e
c
k
-
l
i
s
t

:

b
o
n

p
a
t
i
e
n
t
,

b
o
n
n
e
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
,

b
o
n

h
o
r
a
i
r
e
,

b
o
n
n
e

p
r
o
g
r
a
m
m
a
t
i
o
n
s
y
s
t
m
e

p
e
r
f
u
s
i
o
n

(
s
i

n
c
e
s
s
a
i
r
e
)
.
P
o
u
r
q
u
o
i

:

A
f
i
n

d
e

s
a
s
s
u
r
e
r

d
e

l
a

s
q
u
e
n
c
e

d
e

l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
e
t

d
a
u
g
m
e
n
t
e
r

l
a

v
i
g
i
l
a
n
c
e
,

l
a

c
h
e
c
k
-
l
i
s
t

e
s
t

u
n
e

b
a
r
r
i
r
e
d
e

r
c
u
p
r
a
t
i
o
n

p
e
r
m
e
t
t
a
n
t

d
'
v
i
t
e
r

l
a

s
u
r
v
e
n
u
e

d
'
u
n
e
E
M
.
81
D
o
u
b
l
e
v
r
i
f
i
c
a
t
i
o
n
Double vrification
Double vrification
La double vrification sintgre dans une dmarche lie la gestion du risque, comme un outil de
prvention et de rcupration.
E
E
E
E
A. Dfinition
Il sagit dun systme de contrle crois sur des critres dadministration entre 2 professionnels de soins ralis de
faon indpendante.
B. Objectifs
prvenir les erreurs mdicamenteuses au cours de ladministration,
rcuprer les erreurs.
La double vrification est un outil de scurisation utiliser dans un contexte bien prcis. Dans un
contexte de travail dj complexe et contraignant, il est essentiel que cet outil ne devienne pas
uniquement contractuel et routinier.
D. Mise en uvre (20,22)
C Pralable la mise en uvre
1. Identifier et dfinir les mdicaments, secteurs et procdures qui exigent une double vrification
2. la double vrification est ralise indpendamment du 1
er
professionnel
3. Raliser la contre-vrification de la prparation de la dose jusqu ladministration au patient
4. Dans tous les cas, le 1
er
professionnel vrifie son propre travail jusqu la contre-vrification
5. Lorganisation est revue afin dadapter les moyens humains et fonctionnels cette double vrification
... / ...
Ce que nest pas la double vrification :
Un moyen de dresponsabiliser le 1
er
professionnel.
Un moyen de se reposer sur le 2
nd
professionnel.
Un sentiment excessif de scurit.
Cette double vrification ne consiste pas en une observation de la pratique du 1er professionnel.
Mdicaments Secteurs Forme/Voie
Une liste cible de mdicaments
risque adapte lactivit de
ltablissement et au regard de
ses retours dexpriences
la pdiatrie
la nonatologie
rapdiatrique
tous secteurs identifis par
ltablissement
les mdicaments risque en
perfusion rgule (seringue
autopulse (SAP), pompe
programmable, etc.)
la voie intrathcale
Toutes les formes en pdiatrie et
nonatologie ds lors quun
calcul de dose est ralis
82
D. Mise en uvre (20,22) (suite)
C Le processus
1. Identifier (double identification) le patient (Nom, prnom et date anniversaire), le bracelet didentification et associer
le patient et/ou la famille le cas chant
2. Recherche des allergies
3. Vrifier la prescription : nom du patient, les mdicaments, la dose, la voie, la date et lheure de la prescription
4. Vrifier la concentration du mdicament inscrit sur ltiquette du contenant
5. Prparer les mdicaments et vrifier la dose qui a t tablie
6. Garder le contenant et la prparation
7. Demander au 2
nd
professionnel de faire le mme contrle savoir : nom du patient, les mdicaments, la dose, la voie,
la date et lheure de la prescription, la concentration du mdicament inscrit sur le contenant et la dose ralise (calcul
et dilution)
8. Ensemble, les 2 professionnels vont dans la chambre du patient, o la vrification de lidentit du patient est ralise
laide de 2 identifiants (exemple : nom et prnom inscrits sur le bracelet didentification et dossier mdical)
9. Vrifier les paramtres de la pompe perfusion le cas chant (rglage la mise en route du traitement, puis lors
de tout changement ultrieur de dose)
10. Administrer les mdicaments
11. Tracer la double vrification dans le dossier de soins
C Rappel
les calculs de dose sont raliss partir de protocole de prparation, de dilution pour les mdicaments risque,
les soignants doivent tre encourags vrifier tous les mdicaments risque avant l'administration selon la rgle
des 5 B (bon patient, bon mdicament, bonne dose, bon moment et bonne voie),
chaque fois que l'administration d'un mdicament risque est dlivre en perfusion intraveineuse continue, une
seconde personne vrifie avant la mise en route de la perfusion,
au moment de ladministration proprement dite, la voie est vrifie ainsi que le rglage de la pompe perfusion.
Chaque ligne de perfusion est tiquete avec le nom du mdicament ; la ligne peut tre repre rapidement du point
dentre au point distal.
E. valuation
suivi et analyse des dclarations dEM,
procdure de double vrification en place dans les secteurs concerns,
professionnels forms la mise en uvre de la double vrification,
audit de dossier de soins : double check renseign, traabilit effective dans le dossier.
... / ...
Dans les situations d'urgence, la procdure de double vrification est remplace par
une annonce orale (rptition verbale) de la prescription avant toute administration
83
F. Modle conceptuel
C Modle 1 2 tapes : Ce modle illustre les points sensibles sur lesquels la double vrification est importante
2
n
d

P
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
O

C
o
n
t
r
e
-
v
r
i
f
i
c
a
t
i
o
n

d
u

c
a
l
c
u
l

d
e

d
o
s
e

C
o
n
t
r
e

v
r
i
f
i
c
a
t
i
o
n
O

C
o
n
t
r
e
-
v
r
i
f
i
c
a
t
i
o
n

p
a
t
i
e
n
t
/
m
d
i
c
a
m
e
n
t
/
h
o
r
a
i
r
e
/
v
o
i
e
/
p
o
m
p
e

1
e
r

P
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
O

P
r
i
s
e

d
e

c
o
n
n
a
i
s
s
a
n
c
e

d
e

l
a

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

m
d
i
c
a
l
e

O

V
r
i
f
i
e
r

l
a

c
o
n
c
o
r
d
a
n
c
e
p
a
t
i
e
n
t
/
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

O

V
r
i
f
i
e
r

l
a

c
o
n
c
o
r
d
a
n
c
e
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
/
m
d
i
c
a
m
e
n
t

O

P
r
p
a
r
a
t
i
o
n

s
e
l
o
n

l
e
s

p
r
o
c
d
u
r
e
s

e
n

v
i
g
u
e
u
r

O

N
o
u
v
e
l
l
e

v
r
i
f
i
c
a
t
i
o
n

d
e

l
a

c
o
n
c
o
r
d
a
n
c
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
/
p
a
t
i
e
n
t
/
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

O

A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

a
u

b
o
n

p
a
t
i
e
n
t
,

a
u

b
o
n

m
o
m
e
n
t
,

s
u
r

l
a

b
o
n
n
e

v
o
i
e
,

l
a

b
o
n
n
e

v
i
t
e
s
s
e

e
t

e
n

a
s
s
u
r
e
r

l
a

t
r
a
a
b
i
l
i
t
t
i
q
u
e
t
a
g
e

d
e

l
a

p
r
p
a
r
a
t
i
o
n
O

C
a
l
c
u
l

d
e

d
o
s
e

s
i

b
e
s
o
i
n
O

C
o
l
l
e
c
t
e

d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t

d
a
n
s

l
a

d
o
t
a
t
i
o
n

d
e

l
u
n
i
t

d
e

s
o
i
n
s

A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
Q
u
i

:
T
o
u
s

l
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

c
o
n
c
e
r
n
s

p
a
r
l
'
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
1
e
r
p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l

:
I
D
E
,

m
d
e
c
i
n
s
,

p
h
a
r
m
a
c
i
e
n

(
o
u
p
r
p
a
r
a
t
e
u
r

e
n

p
h
a
r
m
a
c
i
e
)
,

s
a
g
e

f
e
m
m
e
,

p
u
r
i
c
u
l
t
r
i
c
e
.
2
n
d
p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l

:
I
D
E
,

c
a
d
r
e

s
o
i
g
n
a
n
t
,

m
d
e
c
i
n
,
p
h
a
r
m
a
c
i
e
n

(
o
u

p
r
p
a
r
a
t
e
u
r

e
n

p
h
a
r
m
a
c
i
e
)
,

s
a
g
e
f
e
m
m
e
,

p
u
r
i
c
u
l
t
r
i
c
e
,

a
i
d
e

s
o
i
g
n
a
n
t
e

(
s
a
u
f

f
o
r
m
e
i
n
j
e
c
t
a
b
l
e
)
,

i
d
e
m

p
o
u
r

l
e
s

a
u
x
i
l
i
a
i
r
e
s

d
e

p
u
r
i
c
u
l
t
r
i
c
e
.
P
a
t
i
e
n
t

p
o
u
r

l
'
t
a
p
e

2

?
Q
u
o
i

:

l
a

c
o
n
t
r
e
-
v
r
i
f
i
c
a
t
i
o
n

p
o
r
t
e

s
u
r

O
L
a

b
o
n
n
e

d
o
s
e
,
O
L
e

b
o
n

p
a
t
i
e
n
t
,

l
a

b
o
n
n
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
,

l
a

b
o
n
n
e

v
o
i
e
,
l
a

b
o
n
n
e

h
e
u
r
e

e
t

l
a

b
o
n
n
e

v
i
t
e
s
s
e

s
i

p
e
r
f
u
s
i
o
n
c
o
n
t
i
n
u
e
.
O
D
a
n
s

l
a

s
a
l
l
e

d
e

s
o
i
n
s

p
o
u
r

l
t
a
p
e

1
,
D
a
n
s

l
a

c
h
a
m
b
r
e

d
u

p
a
t
i
e
n
t

p
o
u
r

l
'
t
a
p
e

2
.
Q
u
a
n
d

:
A
v
a
n
t

l
'
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

a
u

p
a
t
i
e
n
t
.
C
o
m
m
e
n
t

:

C
o
c
h
e
r

l
e
s

c
a
s
e
s

:

b
o
n

p
a
t
i
e
n
t
,

b
o
n
n
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
,
b
o
n

m
o
m
e
n
t
,

b
o
n
n
e

p
r
o
g
r
a
m
m
a
t
i
o
n

s
y
s
t
m
e

p
e
r
f
u
s
i
o
n

(
s
i

n
c
e
s
s
a
i
r
e
)
.

R
e
f
a
i
r
e

l
e
s

c
a
l
c
u
l
s

d
e

d
o
s
e

s
i
b
e
s
o
i
n

d
e

f
a
o
n

i
n
d
p
e
n
d
a
n
t
e
.
P
o
u
r
q
u
o
i

:

L
e

2
n
d
p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l

e
s
t

u
n
e

b
a
r
r
i
r
e

d
e

r
c
u
p
r
a
t
i
o
n
p
e
r
m
e
t
t
a
n
t

d
'
v
i
t
e
r

l
a

s
u
r
v
e
n
u
e

d
'
u
n
e

E
M
.
84
G. Modlisation des outils
C Lobjectif principal
proposer un outil 2 en 1 , qui puisse combiner une check-list et/ou une double vrification.
Ces exemples se sont inspirs doutils existants dans la littrature.
C Les modles
1. modle 1 : standard
2. modle 2 : spcifique lactivit de chimiothrapie
3. modle 3 (annexe 4) : autre modle pour la chimiothrapie
Chacun des exemples se conoit comme une fiche recto-verso en format paysage.
Dun ct, les lments vrifier et de lautre les lments explicatifs.
85
Check-list et double vrification pour ladministration des mdicaments
D
a
t
e

:
H
o
r
a
i
r
e

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
C
o
l
l
e
r

t
i
q
u
e
t
t
e

d
i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n
I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n

d
u

p
a
t
i
e
n
t
N
o
m

:
P
r
n
o
m

:
D
a
t
e

d
e

n
a
i
s
s
a
n
c
e

:
S
e
x
e

:
P
r
p
a
r
a
t
i
o
n
P
r
o
t
o
c
o
l
e

s
t
a
n
d
a
r
d
P
o
i
d
s

(
l
e

c
a
s

c
h
a
n
t
)

:
D
o
s
a
g
e

:
D
i
l
u
a
n
t

:

N
a
c
l

0
.
9

%

G
l
u
c
o
s
e

5

%

E
P
P
I

V
o
l
u
m
e

:

D
b
i
t

:
L
e
s

5

B
S
i
g
n
a
t
u
r
e

c
h
e
c
k

1

:
d
a
t
e

:
S
i
g
n
a
t
u
r
e

c
h
e
c
k

2

:
d
a
t
e

:
V
r
i
f
i
c
a
t
i
o
n
s
P
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
A
p
p
l
i
q
u
e
r

l
a

p
r
o
c
d
u
r
e
d
e

d
o
u
b
l
e

v
r
i
f
i
c
a
t
i
o
n
l
e

c
a
s

c
h
a
n
t
C
h
e
c
k

1
C
h
e
c
k

2
I
d
e
n
t
i
t

p
a
t
i
e
n
t
N
o
m

d
u

p
r
o
d
u
i
t
,

f
o
r
m
e

e
t
d
o
s
a
g
e
D
o
s
e

t
o
t
a
l
e

a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
V
o
i
e

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
H
o
r
a
i
r
e

e
t

f
r
q
u
e
n
c
e
P
a
r
a
m
t
r
e
s

d
e

l
a
p
e
r
f
u
s
i
o
n
P
r
p
a
r
a
t
i
o
n
C
h
e
c
k

1
C
h
e
c
k

2
A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
C
h
e
c
k

1
C
h
e
c
k

2
C
o
n
f
o
r
m
i
t
O
u
i

N
o
n
*
*
S
i

n
o
n
,

u
n

a
v
i
s

e
s
t

n
c
e
s
s
a
i
r
e
,

n
e

p
a
s

a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
P
e
r
s
o
n
n
e

c
o
n
t
a
c
t
e

:
M
e
t
t
r
e

u
n

d
a
n
s

l
a

c
a
s
e

;

l
o
r
s
q
u
i
l

y

a

c
o
n
c
o
r
d
a
n
c
e

a
v
e
c

l
e
s

p
a
r
a
m
t
r
e
s

r
i
f
i
e
r

(
c
f
.

v
e
r
s
o

d
u
d
o
c
u
m
e
n
t
)
M
e
t
t
r
e

u
n

d
a
n
s

l
a

c
a
s
e

d
a
n
s

l
e

c
a
s

c
o
n
t
r
a
i
r
e
+
-
M
M
o
o
d
d
l
l
e
e

1
1
86
lments de satisfaction permettant de valider les items : Consignes
Rappel : avant dadministrer quelque mdicament que ce soit, les professionnels concerns par
ladministration doivent garantir les 5 B : le bon patient, le bon mdicament, la bonne dose, la bonne voie
et le bon moment.
5

B
I
t
e
m
s
P
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
m
e
n
t
s

d
e

s
a
t
i
s
f
a
c
t
i
o
n
P
r
p
a
r
a
t
i
o
n
P
a
t
i
e
n
t
B
o
n

p
a
t
i
e
n
t
I
d
e
n
t
i
t

p
a
t
i
e
n
t
L
a

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

e
s
t

r
a
l
i
s
e

s
u
r

l
e
b
o
n

d
o
s
s
i
e
r

d
u

p
a
t
i
e
n
t
,

l
a

b
o
n
n
e
d
a
t
e

e
t

h
e
u
r
e
,

p
a
r

l
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
.
J
e

m
a
s
s
u
r
e

d
a
v
o
i
r

e
n

m
a
i
n

l
e

b
o
n
d
o
s
s
i
e
r
.
J
e

v
r
i
f
i
e

l
e
s

n
o
m
,

p
r
n
o
m

e
t

l
a
d
a
t
e

d
e

n
a
i
s
s
a
n
c
e
.
L
e

s
u
p
p
o
r
t

(
p
i
l
u
l
i
e
r

o
u

a
u
t
r
e
)
c
o
m
p
o
r
t
e

l
a

b
o
n
n
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n

d
u
p
a
t
i
e
n
t

(
n
o
m
,

p
r
n
o
m
,

d
a
t
e

d
e
n
a
i
s
s
a
n
c
e
)
.
L
e
s

i
n
j
e
c
t
a
b
l
e
s

(
s
e
r
i
n
g
u
e
s
,
p
o
c
h
e
s
,

e
t
c
.
)

c
o
m
p
o
r
t
e
n
t

u
n
t
i
q
u
e
t
a
g
e

c
o
n
f
o
r
m
e

a
u
x
p
r
c
o
n
i
s
a
t
i
o
n
s
.
A
u

m
o
m
e
n
t

d
e

l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
,

j
e
d
e
m
a
n
d
e

a
u

p
a
t
i
e
n
t

d
e

s
e
p
r
s
e
n
t
e
r
.
E
n

c
a
s

d
i
m
p
o
s
s
i
b
i
l
i
t
,

j
e

v
r
i
f
i
e
s
o
n

i
d
e
n
t
i
t

p
a
r

d
a
u
t
r
e
s

m
o
y
e
n
s
(
e
x

s
o
n

b
r
a
c
e
l
e
t

d
i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n
,
l
e
n
t
o
u
r
a
g
e
,

e
t
c
.
)
a
s
s
o
c
i
e

s
i

b
e
s
o
i
n

l
a

f
a
m
i
l
l
e
.
B
o
n

p
r
o
d
u
i
t
L
e

p
r
o
d
u
i
t
L
e

n
o
m

d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t

e
s
t

l
i
s
i
b
l
e
.
L
e

d
o
s
a
g
e

e
s
t

p
r
c
i
s

s
a
n
s
a
m
b
i
g
u
L
a

f
o
r
m
e

g
a
l
n
i
q
u
e

e
s
t

i
n
s
c
r
i
t
e
.
L
e

p
r
o
d
u
i
t

p
r
p
a
r

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d

l
a
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
.
t
i
q
u
e
t
a
g
e

e
s
t

c
o
m
p
l
e
t
.
E
n

c
a
s

d
e

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
,
l
t
i
q
u
e
t
a
g
e

e
s
t

c
o
n
c
o
r
d
a
n
t
.
A
v
a
n
t

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
,

j
a
n
n
o
n
c
e

a
u
p
a
t
i
e
n
t

l
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t

q
u
i

v
a

l
u
i
t
r
e

a
d
m
i
n
i
s
t
r

e
t

p
o
u
r
q
u
o
i
.
B
o
n
n
e

d
o
s
e
D
o
s
e

t
o
t
a
l
e

a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
L
a

d
o
s
e

e
s
t

r
d
i
g
e

d
e

f
a
o
n
p
r
c
i
s
e
.
L
e

c
a
s

c
h
a
n
t
,

j
e

d
i
s
p
o
s
e
g
a
l
e
m
e
n
t

d
e

:
l
l
a

c
o
n
c
e
n
t
r
a
t
i
o
n

o
u

l
a

q
u
a
n
t
i
t
t
o
t
a
l
e

d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t

d
a
n
s

l
e
c
o
n
t
e
n
a
n
t

(
e
x

:

1
m
g
/
m
l
)
,

l
l
e

n
o
m

e
t

l
e

v
o
l
u
m
e

d
e

d
i
l
u
a
n
t
e
t
/
o
u

d
u

l
i
q
u
i
d
e

d
e

p
e
r
f
u
s
i
o
n
.
D
a
n
s

l
e

c
a
s

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e
,

l
e

c
o
n
t
e
n
a
n
t

m
e

p
e
r
m
e
t

d
e
v
r
i
f
i
e
r

l
t
i
q
u
e
t
a
g
e
.
t
i
q
u
e
t
a
g
e

e
s
t

c
o
m
p
l
e
t
.
E
n

c
a
s

d
e

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
,

j
e

r
a
l
i
s
e
d
e
s

c
a
l
c
u
l
s

d
e

d
o
s
e
.
E
n

c
a
s

d
e

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
,
l
t
i
q
u
e
t
a
g
e

m
e

d
o
n
n
e

l
e
s
m
e
n
t
s

s
u
r

l
a

d
o
s
e
,

l
a

d
i
l
u
t
i
o
n

(
y
c
o
m
p
r
i
s

l
e

d
i
l
u
a
n
t
)

e
t

l
a

d
o
s
e

f
i
n
a
l
e
.
A
v
a
n
t

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
,

j
a
n
n
o
n
c
e

a
u
p
a
t
i
e
n
t

l
a

d
o
s
e

d
e

p
r
o
d
u
i
t

a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r

d
a
n
s

c
e
r
t
a
i
n
e
s
s
i
t
u
a
t
i
o
n
s

e
t

e
n

p
a
r
t
i
c
u
l
i
e
r

e
n

c
a
s
d
e

p
a
t
h
o
l
o
g
i
e

c
h
r
o
n
i
q
u
e

e
t
p
o
u
r
q
u
o
i
.
B
o
n
n
e

v
o
i
e
V
o
i
e
d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
L
a

v
o
i
e

e
s
t

i
n
d
i
q
u
e
.
E
l
l
e

e
s
t

c
o
n
c
o
r
d
a
n
t
e

a
v
e
c

l
a

f
o
r
m
e
g
a
l
n
i
q
u
e
.
L
a

p
r
p
a
r
a
t
i
o
n

e
s
t

c
o
n
f
o
r
m
e

l
a
v
o
i
e
.
L
a

s
i
t
u
a
t
i
o
n

(
l
t
a
t

c
l
i
n
i
q
u
e
)

d
u
p
a
t
i
e
n
t

p
e
r
m
e
t

l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
s
e
l
o
n

l
a

v
o
i
e

p
r
e
s
c
r
i
t
e
.
B
o
n

m
o
m
e
n
t
H
o
r
a
i
r
e

e
t
f
r
q
u
e
n
c
e
& p
a
r
a
m
t
r
e
s

d
e
l
a

p
e
r
f
u
s
i
o
n
h
o
r
a
i
r
e

e
t

l
a

f
r
q
u
e
n
c
e

s
o
n
t
i
n
d
i
q
u
s
.
L
e

c
a
s

c
h
a
n
t
,

j
e

d
i
s
p
o
s
e
g
a
l
e
m
e
n
t

:

l
d
e

l
a

v
i
t
e
s
s
e

d
u

b
o
l
u
s
,

d
e

l
a
p
e
r
f
u
s
i
o
n
.
L
a

p
r
p
a
r
a
t
i
o
n

(
e
n

c
a
s

d
e
r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
)

e
s
t

p
r
t
e

d
a
n
s

u
n
d
l
a
i

c
o
m
p
a
t
i
b
l
e

a
v
e
c

l
h
y
g
i
n
e

e
t
l
a

R
C
P
.
E
n

c
a
s

d
e

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
,
l
t
i
q
u
e
t
a
g
e

m
e

d
o
n
n
e

l
e
s
m
e
n
t
s

r
e
l
a
t
i
f
s

l
a

v
i
t
e
s
s
e

e
n
f
o
n
c
t
i
o
n

d
e

l
a

d
i
l
u
t
i
o
n
.
A
v
a
n
t

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
,

j
a
n
n
o
n
c
e

a
u
p
a
t
i
e
n
t

l
h
e
u
r
e

e
t

l
a

f
r
q
u
e
n
c
e

d
u
m
d
i
c
a
m
e
n
t

a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r

e
t
p
o
u
r
q
u
o
i
.
87
Check-list et double vrification pour ladministration des mdicaments
D
a
t
e

:
H
o
r
a
i
r
e

:
C
o
l
l
e
r

t
i
q
u
e
t
t
e

d
i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n
I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n

d
u

p
a
t
i
e
n
t
N
o
m

:
P
r
n
o
m

:
D
a
t
e

d
e

n
a
i
s
s
a
n
c
e

:
S
e
x
e

:
P
r
o
t
o
c
o
l
e
J

:
D
u
r
e

:
P
r
p
a
r
a
t
i
o
n

(
o
u

t
i
q
u
e
t
t
e

p
r
i
m
p
r
i
m
e
)

:
D
C
I

e
t

D
C
c
o
n
s
e
r
v
a
t
i
o
n

:

D
o
s
e
V
o
i
e

:
d
i
l
u
a
n
t
D
o
s
e

t
o
t
a
l
e
d
u
r
e
P
o
s

l
e
L
e
s

5

B
S
i
g
n
a
t
u
r
e

c
h
e
c
k

1

:
d
a
t
e

:
S
i
g
n
a
t
u
r
e

c
h
e
c
k

2

:
d
a
t
e

:
V
r
i
f
i
c
a
t
i
o
n
s
P
r
o
t
o
c
o
l
e
A
p
p
l
i
q
u
e
r

l
a

p
r
o
c
d
u
r
e
d
e

d
o
u
b
l
e

v
r
i
f
i
c
a
t
i
o
n

l
e
c
a
s

c
h
a
n
t
C
h
e
c
k

1
C
h
e
c
k

2
P
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r

h
a
b
i
l
i
t
L
L
P
r
o
t
o
c
o
l
e
L
L
I
d
e
n
t
i
t

p
a
t
i
e
n
t
L
L
N
o
m

d
u

p
r
o
d
u
i
t
L
L
J
o
u
r

d
u

t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

(
J
X
)
L
L
D
o
s
e
L
L
V
o
i
e

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
L
L
H
o
r
a
i
r
e

e
t

f
r
q
u
e
n
c
e
L
L
V
a
l
i
d
i
t

d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t
L
L
P
a
r
a
m
t
r
e
s

d
e

l
a

p
e
r
f
u
s
i
o
n
L
L
P
r
p
a
r
a
t
i
o
n
C
h
e
c
k

1
C
h
e
c
k

2
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
A
u

l
i
t

d
u

p
a
t
i
e
n
t
C
h
e
c
k

1
C
h
e
c
k

2
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
M
e
t
t
r
e

u
n

d
a
n
s

l
a

c
a
s
e

l
o
r
s
q
u
i
l

y

a

c
o
n
c
o
r
d
a
n
c
e

a
v
e
c

l
e
s

p
a
r
a
m
t
r
e
s

r
i
f
i
e
r

(
c
f
.

v
e
r
s
o

d
u
d
o
c
u
m
e
n
t
)
M
e
t
t
r
e

u
n

d
a
n
s

l
a

c
a
s
e

d
a
n
s

l
e

c
a
s

c
o
n
t
r
a
i
r
e
+
-
M
M
o
o
d
d
l
l
e
e

2
2
C
C
h
h
i
i
m
m
i
i
o
o
88
lments de satisfaction permettant de valider les items : Consignes
et le bon moment
5

B
I
t
e
m
s
P
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
m
e
n
t
s

d
e

s
a
t
i
s
f
a
c
t
i
o
n
P
r
p
a
r
a
t
i
o
n
P
a
t
i
e
n
t
B
o
n

p
a
t
i
e
n
t
I
d
e
n
t
i
t

p
a
t
i
e
n
t
L
a

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

e
s
t

r
a
l
i
s
e

s
u
r

l
e
b
o
n

d
o
s
s
i
e
r

d
u

p
a
t
i
e
n
t
,

l
a

b
o
n
n
e
d
a
t
e

e
t

h
e
u
r
e
.
J
e

m
a
s
s
u
r
e

d
a
v
o
i
r

e
n

m
a
i
n

l
e

b
o
n
d
o
s
s
i
e
r
.
J
e

v
r
i
f
i
e

l
e
s

n
o
m
,

p
r
n
o
m

e
t

l
a
d
a
t
e

d
e

n
a
i
s
s
a
n
c
e
.
L
e

s
u
p
p
o
r
t

(
p
i
l
u
l
i
e
r

o
u

a
u
t
r
e
)
c
o
m
p
o
r
t
e

l
a

b
o
n
n
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n

d
u
p
a
t
i
e
n
t
.
L
e
s

i
n
j
e
c
t
a
b
l
e
s

(
s
e
r
i
n
g
u
e
s
,
p
o
c
h
e
s
,

e
t
c
.
)

c
o
m
p
o
r
t
e
n
t

u
n
t
i
q
u
e
t
a
g
e

c
o
n
f
o
r
m
e

a
u
x
r
e
c
o
m
m
a
n
d
a
t
i
o
n
s
.
A
u

m
o
m
e
n
t

d
e

l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
,

j
e
d
e
m
a
n
d
e

a
u

p
a
t
i
e
n
t

d
e

s
e
p
r
s
e
n
t
e
r
.
E
n

c
a
s

d
i
m
p
o
s
s
i
b
i
l
i
t
,

j
e

v
r
i
f
i
e

a
i
d
e

d
e

s
o
n

b
r
a
c
e
l
e
t
d
i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n
.
a
s
s
o
c
i
e

s
i

b
e
s
o
i
n

l
a

f
a
m
i
l
l
e
.
B
o
n

p
r
o
d
u
i
t
L
e

p
r
o
d
u
i
t
L
e

n
o
m

d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t

e
s
t

l
i
s
i
b
l
e
.
L
a

c
o
n
c
e
n
t
r
a
t
i
o
n

e
s
t

p
r
c
i
s
e

s
a
n
s
a
m
b
i
g
u
L
a

f
o
r
m
e

g
a
l
n
i
q
u
e

e
s
t

i
n
s
c
r
i
t
e
.
L
e

p
r
o
d
u
i
t

p
r
p
a
r

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d

l
a
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
.
t
i
q
u
e
t
a
g
e

e
s
t

i
n
t
a
c
t
.
E
n

c
a
s

d
e

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
,
l
t
i
q
u
e
t
a
g
e

e
s
t

c
o
n
c
o
r
d
a
n
t
.
A
v
a
n
t

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
,

j
a
n
n
o
n
c
e

a
u
p
a
t
i
e
n
t

l
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t

q
u
i

v
a

l
u
i
t
r
e

a
d
m
i
n
i
s
t
r

e
t

p
o
u
r
q
u
o
i
.
B
o
n
n
e

d
o
s
e
D
o
s
e

t
o
t
a
l
e

a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
L
a

d
o
s
e

e
s
t

r
d
i
g
e

d
e

f
a
o
n
p
r
c
i
s
e
.
L
e

c
a
s

c
h
a
n
t
,

j
e

d
i
s
p
o
s
e
g
a
l
e
m
e
n
t

d
e

:
l
l
a

c
o
n
c
e
n
t
r
a
t
i
o
n

o
u

l
a

q
u
a
n
t
i
t
t
o
t
a
l
e

d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t

d
a
n
s

l
e
c
o
n
t
e
n
a
n
t

(
e
x

:

1
m
g
/
m
l
)
,

l
l
e

d
i
l
u
a
n
t

e
t

l
e

l
i
q
u
i
d
e

d
e
p
e
r
f
u
s
i
o
n
.
l
l
e

n
o
m

e
t

l
e

v
o
l
u
m
e

d
e

d
i
l
u
a
n
t
e
t
/
o
u

d
u

l
i
q
u
i
d
e

d
e

p
e
r
f
u
s
i
o
n
.
D
a
n
s

l
e

c
a
s

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e
,

l
e

c
o
n
t
e
n
a
n
t

m
e

p
e
r
m
e
t

d
e
v
r
i
f
i
e
r

l
t
i
q
u
e
t
a
g
e
.
t
i
q
u
e
t
a
g
e

e
s
t

i
n
t
a
c
t
.
E
n

c
a
s

d
e

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
,

j
e

r
a
l
i
s
e
d
e
s

c
a
l
c
u
l
s

d
e

d
o
s
e
.
E
n

c
a
s

d
e

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
,
l
t
i
q
u
e
t
a
g
e

m
e

d
o
n
n
e

l
e
s
m
e
n
t
s

s
u
r

l
a

d
o
s
e
,

l
a

d
i
l
u
t
i
o
n

(
y
c
o
m
p
r
i
s

l
e

d
i
l
u
a
n
t
)

e
t

l
a

d
o
s
e

f
i
n
a
l
e
.
A
v
a
n
t

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
,

j
a
n
n
o
n
c
e

a
u
p
a
t
i
e
n
t

l
a

d
o
s
e

d
e

p
r
o
d
u
i
t
a
d
m
i
n
i
s
t
r

d
a
n
s

c
e
r
t
a
i
n
e
s
s
i
t
u
a
t
i
o
n
s

e
t

e
n

p
a
r
t
i
c
u
l
i
e
r

e
n

c
a
s
d
e

p
a
t
h
o
l
o
g
i
e

c
h
r
o
n
i
q
u
e

e
t
p
o
u
r
q
u
o
i
.
B
o
n
n
e

v
o
i
e
V
o
i
e
d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
L
a

v
o
i
e

e
s
t

i
n
d
i
q
u
e
.
E
l
l
e

e
s
t

c
o
n
c
o
r
d
a
n
t
e

a
v
e
c

l
a

f
o
r
m
e
g
a
l
n
i
q
u
e
.
L
a

p
r
p
a
r
a
t
i
o
n

e
s
t

c
o
n
f
o
r
m
e

l
a
v
o
i
e
.
L
a

s
i
t
u
a
t
i
o
n

(
l
t
a
t

c
l
i
n
i
q
u
e
)

d
u
p
a
t
i
e
n
t

p
e
r
m
e
t

l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
s
e
l
o
n

l
a

v
o
i
e

p
r
e
s
c
r
i
t
e
.
B
o
n

m
o
m
e
n
t
H
o
r
a
i
r
e

e
t
f
r
q
u
e
n
c
e
& p
a
r
a
m
t
r
e
s

d
e
l
a

p
e
r
f
u
s
i
o
n
h
o
r
a
i
r
e

e
t

l
a

f
r
q
u
e
n
c
e

s
o
n
t
i
n
d
i
q
u
s
.
L
e

c
a
s

c
h
a
n
t
,

j
e

d
i
s
p
o
s
e
g
a
l
e
m
e
n
t

:

l
d
e

l
a

v
i
t
e
s
s
e

d
u

b
o
l
u
s
,

d
e

l
a
p
e
r
f
u
s
i
o
n
.
L
a

p
r
p
a
r
a
t
i
o
n

(
e
n

c
a
s

d
e
r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
)

e
s
t

p
r
t
e

d
a
n
s

u
n
d
l
a
i

r
e
c
o
m
m
a
n
d
3
0

m
i
n
)
.
E
n

c
a
s

d
e

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
,
l
t
i
q
u
e
t
a
g
e

m
e

d
o
n
n
e

l
e
s
m
e
n
t
s

r
e
l
a
t
i
f
s

l
a

v
i
t
e
s
s
e

e
n
f
o
n
c
t
i
o
n

d
e

l
a

d
i
l
u
t
i
o
n
.
A
v
a
n
t

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
,

j
a
n
n
o
n
c
e

a
u
p
a
t
i
e
n
t

l
h
e
u
r
e

e
t

l
a

f
r
q
u
e
n
c
e

d
u
m
d
i
c
a
m
e
n
t

a
d
m
i
n
i
s
t
r

e
t
p
o
u
r
q
u
o
i
.
L
a

p
r
o
g
r
a
m
m
a
t
i
o
n

d
e

l
a

p
e
r
f
u
s
i
o
n
e
s
t

v
r
i
f
i
e

p
a
r

u
n
e

t
i
e
r
c
e
p
e
r
s
o
n
n
e
.
89
C
r
i
t
r
e
s
Auto-valuation par le critre du manuel
de certification V2010
Le manuel de certification V2010 est un des outils dauto-valuation lors de votre visite de certification,
mais galement en continu, avec notamment la rfrence 20 sur la prise en charge mdicamenteuse.
Pourquoi
il a lintrt de couvrir lensemble du processus et permet ainsi davoir une vision globale de la prise en charge
mdicamenteuse et donc didentifier les risques aux interfaces de ce processus complexe, en prenant en compte
lensemble des parties prenantes,
il permet de dfinir les actions prioritaires mener et de les suivre travers la boucle damlioration continue,
les quipes se familiarisent avec ce critre et en font un outil,
cest une Pratique Exigible Prioritaire (PEP), un critre pour lequel des attentes particulires sont exprimes.
Comment
Deux critres vous permettent de vous valuer : le critre 20.a (ci-dessous) et,le critre 20.a bis (page suivante).
Critres
E1 I Prvoi r
Ltablissement de sant a formalis
sa politique damlioration de la qualit
de la prise en charge mdicamenteuse
du patient, en concertation avec les
professionnels concerns.
Le projet dinformatisation de la prise en
charge mdicamenteuse complte, intgr
au systme dinformation hospitalier, est dni.
Des outils daide la prescription (selon les
donnes de rfrence) et ladministration,
actualiss et valids, sont mis la disposition
des professionnels .
E2 I Mettre en uvre
Des actions de sensibilisation et de
formation des professionnels au risque
derreurs mdicamenteuses sont menes .
Linformatisation de la prise en charge
mdicamenteuse est engage.
E3 I valuer et amliorer
Un suivi dindicateurs dvaluation
quantitatifs et qualitatifs, notamment en
cohrence avec les engagements du
contrat de bon usage des mdicaments et
des produits et prestations, est ralis.
Le recueil et lanalyse des erreurs
mdicamenteuses sont assurs avec les
professionnels concerns .
Des actions damlioration sont mises en
place suite aux direntes valuations
eectues et lanalyse des erreurs avec
rtroinformation des professionnels .
Critre 20.a Management de la prise en charge mdicamenteuse du patient
PRISE EN CHARGE
DU PATIENT
Parcours
du patient
CHAPITRE 2
Parti e 3
La prise en charge
mdicamenteus e
Rfrence 20
La prise en charge mdicamenteuse en tablissement de sant doit assurer au bon
patient lapport du bon mdicament, la bonne posologie, selon la bonne voie, dans
les bonnes conditions et aumeilleur cot. Elle sappuie sur la matrise de la prescription,
de la dispensation, de ladministration et sur la surveillance thrapeutique du patient.
Sa continuit ncessite de prendre en compte le traitement personnel du patient
ladmission, de documenter lexhaustivit du traitement mdicamenteux lors des
transferts et de la sortie et dtablir une coordination ecace avec les professionnels
de ville.
La mise en place dune dmarche qualit concerte de ce processus systmique
complexe, pluriprofessionnel, prsentant de nombreuses interfaces concourt la
prvention de la iatrognie mdicamenteuse vitable.
Ainsi, le travail en quipe, la double vrication avant l'excution d'actes risque ,
notamment dans les units de soins, et les changes rguliers entre les quipes de
la pharmacie et des secteurs cliniques doivent tre dvelopps.
Pourront contribuer la satisfaction de ce critre les actions ralises dans le cadre
du contrat de bon usage du mdicament (CBU) entre ltablissement et lARS, le suivi
de lindicateur HAS sur la tenue du dossier du patient (deux items sur la trace crit e
des prescriptions mdicamenteuses), le bilan des erreurs mdicamenteuses dclares
et analyses, les rapports daudit interne ainsi que les actions damlioration en place.
R
MCO
PSY
SSR
SLD
HAD
Critre 20.a : Management de la prise en charge mdicamenteuse du patient
90
Les lments de vrification prennent en compte les travaux du guide (cf annexe 5).
Ce guide constitue galement un outil de mise en uvre de dmarches d'valuation et d'amlioration des pratiques des
quipes pluriprofessionnelles qui pourront y trouver des mthodes et outils d'analyse a priori et a posteriori et des
donnes de rfrences relatives aux pratiques d'administration des mdicaments.
Ces dmarches pourront tre valorises dans le cadre de la certification des tablissements de sant travers dautres
critres :
le critre 20b relatif la prescription mdicamenteuse du sujet g,
dans le critre 28 a, au travers du tableau de bord des dmarches EPP , tmoignant ainsi de la dynamique des
secteurs, services ou units engags dans une dmarche de scurisation de l'administration mdicamenteuse,
la dmarche d'analyse a posteriori des pratiques ralises au sein de RMM, (exigence de la certification en chirurgie,
cancrologie, anesthsie-ranimation, critre 28a),
la dmarche de pertinence des soins : pertinence des prescriptions, bon produit la bonne dose, selon la bonne voie
d'administration, cette dmarche participant la scurisation de l'administration mdicamenteuse, (critre 28b),
la dmarche d'utilisation d'indicateurs de pratique clinique des fins d'amlioration (critre 28c).
Critres (suite)
PRISE EN CHARGE
DU PATIENT
Parcours
du patient
CHAPITRE 2
Parti e 3
La prise en charge
mdicamenteus e
Rfrence 20
E1 I Prvoi r
Les rgles et supports valids de
prescription sont en place pour lensemble
des prescripteurs.
La continuit du traitement mdicamenteux
est organise, de ladmission jusqu la
sortie, transferts inclus .
Les modalits assurant la scurisation de la
dispensation des mdicaments sont .
Les rgles dadministration des mdicaments
sont et la traabilit de lacte es t
organise.
E2 I Mettre en uvre
Les rgles de prescription sont mises en
uvre .
Le dveloppement de lanalyse
pharmaceutique des prescriptions et de la
dlivrance nominative des mdicaments es t
engag.
Les bonnes pratiques de prparation sont
appliques (anticancreux ,
radiopharmaceutiques, pdiatrie, etc.) .
Les professionnels de sant assurent
linformation des patients sur le bon usage
des mdicaments .
La traabilit de ladministration des
mdicaments dans le dossier du patient
est assure.
E3 I valuer et amliorer
Un audit priodique du circuit du
mdicament est ralis, notamment sur la
qualit de ladministration.
Des actions visant le bon usage des
mdicaments sont mises en uvre
(notamment sur la pertinence des
prescriptions, etc.) .
Critre 20.a bis P rise en charge mdicamenteuse du patient R
MCO
PSY
SSR
SLD
HAD
Critre 20.a.bis : Prise en charge mdicamenteuse du patient (annexe 5)
91
Bote 3. Mthodes et outils danalyse
a posteriori des erreurs
M
t
h
o
d
e
s
&
o
u
t
i
l
s
La non-culpabilisation des personnes ayant particip la
prise en charge est indispensable lobjectivit et au
succs de la recherche des causes, ainsi qu la prennit
de la dmarche entreprise. Lengagement dans la
dmarche propose doit permettre de russir une analyse
la fois transparente et non culpabilisante. Il sagit donc de
dcrire les faits et danalyser des situations stant
produites, pour apprendre et comprendre afin dagir
ensemble pour renforcer la qualit et la scurit des soins,
sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher
un coupable ou un responsable.
Tout tablissement de sant doit mener une rflexion prenne sur les moyens mettre en uvre pour prvenir les
erreurs mdicamenteuses. Les erreurs mdicamenteuses potentielles ou avres font lobjet dune dclaration interne
au sein de ltablissement. Leurs analyses doivent aboutir la mise en uvre de mesures de prvention spcifiques,
communes lensemble de la structure et formalises par crit.
Pour comprendre, identifier et analyser les causes lorigine dune EM, des mthodes et outils danalyse a
posteriori sont disponibles : RMM, REMED, CREX, et des dmarches dEPP. Cette liste nest pas exhaustive, mais elle
est adapte lanalyse de lEM. Lanalyse est ralise en groupe pluridisciplinaire et pluriprofessionnel. Lanalyse en
interne dune EM peut aboutir un signalement externe lAfssaps dans le cadre de la pharmacovigilance et/ou du
guichet des erreurs mdicamenteuses.
La dmarche conduite par la structure, doit tre
documente, et les preuves de son existence apportes.
La RMM (23) permet une analyse collective, rtrospective et
systmique dvnements ayant caus un dcs, une
complication ou qui auraient pu causer un dommage au patient.
Elle peut donc tout fait tre utilise pour analyser une EM.
Revue de Mortalit et Morbidit (RMM)
C La RMM est un espace de discussion en
quipe pour lanalyse, la mise en uvre et le
suivi dactions
Le signalement des EM est organis
C Un dispositif de signalement des vnements
indsirables lis aux soins est mis en place
C Les erreurs mdicamenteuses sont identifies
comme vnement indsirable signaler dans le
dispositif de dclaration de l'tablissement de
Sant. Il intgre aussi bien les erreurs avres que
les erreurs potentielles
C Les professionnels sont forms au dispositif de
dclaration et l'analyse des vnements
C L'analyse de ces vnements est rapide, de nature
pluriprofessionnelle et le retour d'information est
organis ; le dclarant tant l'un des bnficiaires.
C Objectif : Mise en uvre et suivi dactions pour amliorer la prise en charge des patients et la scurit des soins.
C Modalits de la RMM en 4 tapes
O Prsentation du cas (quest-il arriv ?).
Description de lEM rencontre et du processus dadministration des mdicaments
O Recherche et identification du problme de soins (comment est-ce arriv ?).
Identification, parmi ces pratiques, de celles juges non optimales, ainsi que les problmes rencontrs lors du
processus dadministration des mdicaments.
O Recherche de causes et analyse de la rcupration (pourquoi est-ce arriv ?)
Analyse afin de rechercher les facteurs contributifs et les causes, identifier galement les actions et les lments
ayant permis dviter des dommages chez le patient.
O Synthse et proposition dun plan daction (quavons-nous appris ? quels changements mettre en uvre ?)
proposition dactions damlioration visant diminuer la probabilit dapparition des causes lorigine du risque
(actions prventives) ou en limiter leurs effets dltres,et leur gravit (actions protectrices),
suivi et valuation des actions entreprises.
92
La REMED (24) est une mthode systmique dvaluation
multidisciplinaire des pratiques professionnelles avec une approche
par problme, dveloppe par la Socit Franaise de Pharmacie
Clinique (SFPC).
Revue des erreurs lies aux mdicaments et dispositifs associs (REMED)
C La REMED cible les EI lis aux EM et leurs
consquences ventuelles auprs des
patients et des professionnels de sant.
C Objectif : Analyser lerreur mdicamenteuse ainsi que ses consquences ventuelles chez le malade afin de mettre
en place des actions et dviter sa rapparition.
C Conduire la revue en 18 questions
1. Y a-t-il une erreur mdicamenteuse lorigine du problme ?
2. Qui gre et anime la revue ?
3. Qui est destinataire de lintgralit de la rflexion du groupe de travail ?
4. Quelle information sera restitue au niveau institutionnel ?
5. Qui faut-il contacter pour savoir ce qui sest pass ?
6. Comment aider et accompagner le personnel impliqu dans la survenue dune erreur ?
7. O sont archivs les documents utiliss ou produits au cours de la REMED ?
8. Quel est le ou les produit(s) de sant impliqu(s) dans la survenue de
lvnement indsirable ?
9. Quelles sont les caractristiques de lerreur mdicamenteuse ?
10. Quels sont les situations, les dysfonctionnements et les facteurs dclenchants contributifs de lerreur, voire du
dommage ? Autrement dit, pourquoi est-ce arriv ?
11. Quel est le processus de prise en charge habituel ?
12. Comment a-t-on rattrap la situation ?
13. Quel est le processus de prise en charge idal qui permet dviter lEM ?
14. Quelles sont les diffrentes actions rduisant le risque de survenue dun vnement analogue? Autrement dit,
comment viter la rcidive ?
15. Quelles sont les recommandations formuler et diffuser ?
16. Quelles sont les mesures qui auraient le plus dimpact sur les pratiques ?
17. Comment mettre en uvre et suivre les mesures ?
18. Quelles mesures sont abouties et oprationnelles ?
Le retour dexprience (13,25)est une dmarche organise et systmatique
de recueil et dexploitation des signaux que donne un systme. Il consiste
apprendre de ce qui se passe et de ce qui sest pass (performances, erreurs
vites, incidents et accidents) pour mieux matriser lavenir.
Comit de retour dexprience (CREX)
C Le CREX est une instance de
dcision et de pilotage
C Objectif : Il sagit dune dmarche collective o la recherche de lensemble des causes, partir dune analyse
systmique des vnements recenss, le choix des actions correctives et la mise en uvre de ces actions ncessitent
une implication forte de lensemble des acteurs. Le CREX peut dcider de mettre en uvre une RMM ou une REMED.
C Conduire de la dmarche en 7 tapes
O Prsentation des vnements du mois (Frquence mensuelle dure idale : de 1h15 1h30) coute et recensement
des vnements du mois coul.
O Choix collgial par le CREX dun vnement
prsence obligatoire de chacune des fonctions (mdicale, paramdicale, pharmaceutique), (5 8 personnes, etc.),
choix dun seul vnement pour analyse recours possible une analyse de criticit pour tayer le choix (produit
de la frquence par la gravit).
O Choix dun pilote (form la mthode spcifique Orion
)
O Prsentation par le pilote de lanalyse Orion de lvnement choisi lors du CREX prcdent
O Choix des actions correctives et dsignation du responsable de laction et de son chance
O Suivi des actions correctives prcdentes
O Communication
93
1. Betsy Lehman Center for Patient Safety and Medical
Error Reduction, Massachusetts Coalition for the
Prevention of Medical Errors. A systems approach to
quality improvement in long-term care: safe
medication practices workbook. Boston: Betsy
Lehman Center for Patient Safety and Medical Error
Reduction; 2007.
http://www.macoalition.org/Initiatives/docs/safe_
medication_practices_wkbk-2008.pdf
2. Food and Drug Administration. 6 Tips to avoid
medication mistakes. FDA Consumer Health Informa-
tion. Silver Spring: FDA; 2008.
http://www.fda.gov/downl oads/ForConsumers/
ConsumerUpdates/ucm096407.pdf
3. Institute for Family-Centered Care. Your role in safe
medication use: a guide for patients and families.
Institute for Family-Centered Care: IFCC; 1999.
h t t p : / / www. ma c o a l i t i o n . o r g / d o c u me n t s /
ConsumerGuide.pdf
4. Joint Commission. Speak up: Help avoid mistakes with
your medicines. Oakbrook Terrace: Joint Commission;
2007.
http://www.jointcommission.org/Speak_Up__Help_
Avoid_Mistakes_With_Your_Medicines/
5. Joint Commission. Speak up: help prevent errors in
your care. Oakbrook Terrace: Joint Commission; 2009.
h t t p : / / www. j o i n t c o mmi s s i o n . o r g / a s s e t s /
1/6/speakup.pdf
6. Manitoba Institute for Patient Safety. It's safe to ask
about your medications. Manitoba: Manitoba Institute
for Patient Safety; 2009.
ht t p: / / www. safet oask. ca/ wp-cont ent / upl oads/
wallet-02-09bil.pdf
7. U.S.Pharmacopeia. Just ask And help prevent
medication errors.
http://www.usp.org/pdf/EN/patientSafety/justAsk
Prevent.pdf.
8. Joint Commission. Look-alike, sound-alike drug
names. Sentinel Event Alert 19. Oakbrook Terrace:
h t t p : / / www. j o i n t c o mmi s s i o n . o r g / a s s e t s /
1/18/SEA_19.pdf
Solutions. Assuring medication accuracy at transitions
in care. Patient safety solutions 2007;1(6).
sant. Liste des confusions de noms recenses au
Guichet Erreurs Mdicamenteuses. Vigilances
2010;(51):7-8.
11. Institute for Safe Medication Practices. ISMP's list
confused drug name. Horsham: ISMP; 2010.
http://www.ismp.org/tools/confuseddrugnames.pdf
12. De Giorgi I. Scurit d'administration et de prpara-
tion des mdicaments en pdiatrie [thse]. Genve:
Universit de Genve Section des sciences pharma-
ceutiques; 2005.
circuit du mdicament. Approfondissement. Paris:
MEAH; 2008.
soins. Etude d'impact organisationnel et conomique
de la scurisation du circuit du mdicament dans les
tablissements de sant. Rapport d'tude. Paris:
Ministre de la sant et des sports; 2009.
ht t p: / / www. sant e. gouv. f r/ I MG/ pdf / RAPPORT_
Fontan JE, Aubin F, Naveau-Ploux C. Pediad : obser-
vation du msusage du mdicament en pdiatrie, les
leons en tirer ? Compte-rendu de l'atelier de
Pharmacie clinique pdiatrique du 26 juin 2002,
Montpellier, France. Pessac: SFPC; 2002.
16. Bonnabry P. Innovations techniques en matire de
scurit des soins : exemple du mdicament. XIme
journe "Risque, scurit et mdecine" Genve, 20
juin 2008.
h t t p : / / p h a r m a c i e . h u g - g e . c h / e n s /
conferences/pb_anesth_innov_techniques08.pdf.
nosocomiales. Prparation et administration des m-
dicaments dans les units de soins. Bonnes pratiques
d'hygine. Bordeaux: CCLIN Sud-Ouest; 2006.
18. Couper ou craser les comprims : oui ou non ? De la
thorie la pratique. CAPP-INFO 2003;(26).
19. Dony A. Une dmarche d'amlioration de la scurit
thrapeutique au centre hospitalier de Lunville. Le
thsaurus des protocoles thrapeutiques mdica-
menteux infirmiers [thse]. Nancy: Universit Henri
Poincar Section des sciences pharmaceutiques;
2010.
http://www.scd.uhp-nancy.fr/docnum/SCDPHA_T_
2010_DONY_ALEXANDRE.pdf
20. Centre for Clinical Effectiveness, Allen K. Single or
double checking of medications prior to administra-
tion. Evidence Request. Clayton Victoria: CCE; 2006.
http://www.southernhealth.org.au/icms_docs/1057_
Check_Medications.pdf
94
21. University of Maryland Medical Center. Implementa-
tion of a standardized double check process. MPSC
2010 Annual conference solution submission.
Elkridge: MPSC; 2010.
ht t p: / / www. mar yl andpat i ent saf et y. or g/ ht ml /
e d u c a t i o n / s o l u t i o n s / 2 0 1 0 / d o c u me n t s /
c o mmu n i c a t i o n / I mp l e me n t a t i o n _ o f _ a _
Standardized.pdf
22. University of Kansas Hospital. Hight alert medication
double check. Corporate policy manual. Section:
medication management. Volume 2, 2011.
ht t p: / / www2. kumc. edu/ phar macy/ Pol i ci es/
Hospital%20Medication%20Management/High%
20Alert%20Medication%20Double%20Check.pdf.
23. Haute Autorit de Sant. Revue de mortalit et de
morbidit (RMM). Saint-Denis La Plaine: HAS; 2011.
ht t p: / / www. has- sant e. f r / por t ai l / upl oad/ docs/
application/pdf/2009-08/4_pages_rmm_juin_09.pdf
24. Socit franaise de pharmacie clinique. Revue des
erreurs lies aux mdicaments et aux dispositifs
associs (REMED). Pessac: SFPC; 2008.
25. Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers.
Amliorer la scurit des organisations de soins:
exploiter les retours d'expriences. Paris: MEAH;
2008.
ht t p: / / www. anap. f r / upl oads/ t x_sabasedocu/
SECURITE_RADIO.pdf
Pour en savoir plus
Partie 4
Sommaire
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
97
Type derreur
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
97
Causes
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
97
Comprendre les barrires identifies dans la littrature
----------------------------------------------------------------------------------
100
4.2 Cas concret dEM
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
102
-------------------------------------------------------------------------------------------------
107
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
109
96
97
P
o
u
r
e
n
s
a
v
o
i
r
p
l
u
s
Toutes les donnes suivantes sont issues dun travail de recherche bibliographique prparatoire au groupe de
travail.
Type derreur
Selon lAfssaps, lerreur mdicamenteuse peut tre dfinie comme :
avre, lorsquelle rsulte en ladministration au patient dun mdicament erron, dune dose incorrecte, par
une mauvaise voie ou selon un mauvais schma thrapeutique, etc.,
potentielle, si elle est intercepte avant ladministration du produit au patient,
latente (risque derreur), sil sagit dune observation tmoignant dun danger potentiel pour le patient.
Rpartition selon les types derreurs
De nombreuses publications citent des frquences dapparition mais la plus complte est reprsente par le
guichet des erreurs mdicamenteuses de lAfssaps (1). Cependant il existe une importante variation selon les
mthodes dvaluation.
C Erreur domission : de 9 % (4) 25 % (5) avec des spcificits en pdiatrie de 19.9 % (6) et en long sjour
de 60.1 % (62).
C Erreur de doses : 10 %(4) avec une moyenne de 31 %, elles peuvent atteindre jusqu 71 % des erreurs
sur injectables.
C Erreur de produit : de 7 % (2) 45 % (4) si on inclut les diluants avec une moyenne de 11 %. Elles
reprsentent 50 % des EIG (1), 20 31 % des erreurs sur injectables (7,8) et 15 % sur Pompes (7,8).
C Erreur de forme galnique : de 0,7 % (1) 11 % (4)
C Erreur de technique dadministration : estime 2.4 % par lAfssaps (1), elle est de 5.4 % pour les AVK
(9), signale 1.6 % en soins intensifs (10).
C Erreur de voie : de 1.3 % (4) 9,5 % (11,12). Elle est signale 14 % en anesthsie. LUSP MEDMARX
program reporte plus de 300 erreurs de lignes de connexions (6). En pdiatrie la confusion entre la voie
entrale et IV (6) et la voie intrathcale pour la vincristine (13.)
C Erreur de dbit : value entre 1.8 % (1) 5.7 % (12). Les erreurs de dbit reprsenteraient 66 % des IV (6).
C Erreur de dure dadministration : deux publications franaises spcifient que la dure reprsente 0.5 %
des erreurs signales au guichet Afssaps et 9% des erreurs enregistres en soins intensifs (10).
C Erreur de moment : signale 0.9 % (1), et plus gnralement 7 % (2,4). Lerreur de moment est spcifie
lors dtudes avec prescription informatise afin de permettre lanalyse et parce que de nombreuses erreurs
sont interceptes prs de 80 % (11), elle reprsente alors 33,6 % des erreurs.
C Erreur de patient : alors quelle ne serait que de 1% en chimiothrapie (14), elle est value jusqu 19 %
tous services confondus (11).
C Prims, dtrioration : estime 0.8 % par le guichet Afssaps (1), sa fourchette est prsente de 8
22% en France(4) et ceci selon le circuit de distribution nominatif ou non. Comme erreur, il est trs souvent
rappel que la date douverture du flacon dose multiple nest pas indique ou que le produit nest pas
conserv en salle de soins selon les recommandations RCP.
Causes
De nombreuses publications ont utilis lAMDEC pour analyser les risques (cf rfrences bibliographiques).
Seules les causes quantifies sont prsentes ici :
C Ltape de vrification de la conformit de la prescription nest pas ralise dans 54 % des cas aux tats-Unis
(15)
C La lecture de ltiquetage du produit nest pas faite dans 31.9% (1)
C Ltiquetage prsente un dfaut dans 5 % des cas (6)
C La traabilit de lallergie nest pas ralise dans 75% des cas (6)
C La lecture de la prescription nest pas ralise dans 0.9 % des cas (1).
C Il existe une similitude de noms de produits dans 3.3 % des cas (1).
C Un msusage des produits est ralis dans 0.6 % des cas (1).
C La dfaillance de lquipement est en cause pour 8 % (6) 9 % des cas avec des pompes PCA dfaillantes (16).
C Le non-respect des procdures en place est fortement cit et varie de 24 % (17).
C Le dfaut dcriture relve de 9 % dEIM (15) 23 % (4).
C Dfaut de lavage des mains dans 28 % 73 % des cas (2).
La vrification de lidentit du patient nest pas ralise dans
6 26 % des cas (2).
Il existe un dfaut de suivi pour 9 % des cas (18).
Le manque de standardisation des prescriptions et des calculs
est retrouv pour 3.1 % des anti vitamines K (19).
Des erreurs de calcul sont ralises pour 14.2 % des
prescriptions audites (6) en pdiatrie.
Les interruptions des IDE sont trs frquentes
(1 interruption pour 3 mdicaments administrs) et de 6.7
interruptions/heure (3).
98
Chiffre :
C Dans 1/3 des cas pas de lecture de
ltiquette (1)
C Plus de la moiti des acteurs ne se lavent
pas les mains au moment de
ladministration (2)
C Pas de vrification de lidentit des patients
jusqu 26 % des patient(2)
C 10 interruptions des IDE / heure(3)
99
Dconditionnement des produits
Absence dtiquetage des mdicaments prpars
Difficult dinterprtation et ralisation des calculs de doses (absence de calculatrice,
abaques, units de dosage non-standard, formation, complexit)
Hygine de prparation non respecte
Forme galnique non adapte la posologie (flacon multidose, broyage,
fractionnement)
Dispositif mdical non adapt (seringues, pipettes, perfusions)
Absence de protocoles de prparation
Glissement de tches
Dfaillances humaines
Synthse des causes
Le Processus
Causes profondes
principales
Absence vrification de la concordance prescription/patient/produit en fin de prparation
Absence de contrle du calcul de dose, allergies
Absence de lecture de ltiquetage produit chaque manipulation
Supervision dfaillante
Absence de traabilit
Manque de temps, stress, etc.
Contrle
C Facteur humain
C Facteur organisationnel
Absence de vrification au lit du patient (identit/produit/prescription)
Dfaut dinformation/consentement patient
Choix dautonomie inadapt
Qualit des voies dabord non vrifie
Coexistence de plusieurs perfusions
Non-respect des horaires de prise
Absence de protocoles durgence (antidotes, pratiques risque)
Glissement de tches
Dfaut de connaissances et de pratique
Dfaillances humaines
Acte
dadministration
C Mthode didentification
du patient
C Facteur organisationnel
C Omission
Enregistrement anticip de ladministration
Enregistrement de ladministration en fin de journe
Absence ou suivi biologique, constantes inadaptes
Absence de traabilit des mdicaments non administrs
Dfaut de traabilit des effets attendus et secondaires
Surveillance non approprie (priodicit, matriel)
Enregistrement
Surveillance
Absence de programme damlioration de la qualit et de la gestion des risques
Coordonnateur des risques non identifi
Dfaut de culture du risque (peu de signalements, dossiers scurit non suivis, cartographie non ralise)
et difficult dengagement une non-sanction aprs dclaration dune EM
Absence dvaluation (audits, EPP, tableaux de bord, etc.)
Difficults dimplication de la CME
Absence dtudes a posteriori des incidents (CREX, REMED, RMM, etc.)
Difficults de mise en uvre des alertes descendantes
Organisation dfaillante
Management
qualit et risques
C Qualit de la traabilit
Prparation
extemporane,
ralisation des
piluliers
Causes (liste non exhaustive)
Prise en compte
de la prescription
Difficult dinterprtation de la prescription (incomplte, illisible, inadapte)
Multiplicit des supports de prescription
Absence de standardisation des modalits de prescription (Support, criture, calcul,
protocole)
Absence de support unique de prescription/administration conduisant aux
retranscriptions
Communication entre professionnels difficile
Mdicaments prescrits en dehors du livret thrapeutique
Manque de formation
Dfaut de connaissances (patient, mdicaments, rsultats biologiques)
Absence, insuffisance, difficults daccs aux donnes
C Qualit des calculs
C tiquetage
C Environnement
C Qualit de la
prescription
C Gestion des donnes
Comprendre les barrires identifies dans la littrature
La littrature nous donne des lments dinformation concordants sur les barrires mettre en place
C Les erreurs sont interceptes hauteur de 2 % (15) 76 % (20)
C Les nouvelles technologies permettent daugmenter le taux dinterception considrablement, jusqu83 % (21)
C 41% des erreurs sont interceptes ds laccueil du patient (22), 2 14 % au moment de la prparation des
produits en salle de soins (21,22) - Un prparateur intercepte 70 90 % des erreurs au stade de la dispensation
(20,21)
C Dans le cas des AVK, plus de 56 % des erreurs pourraient tre interceptes au moment de la prescription en
prsence des donnes de laboratoire (19)
C En prsence dune bonne information du patient, celui-ci pourrait intercepter 2% des erreurs (21,22)
C La technologie fait progresser la scurit (11,15,21)
C La responsabilisation de chacun, le management des risques permettent de faire progresser lensemble du
systme de faon durable (5)
C Linformatisation rduit de 25 % (23) les erreurs. Linformatisation doit comprendre, la prescription, le dossier
de soins, linterface avec ladministration et la pharmacie. Attention aux nouveaux risques induits
C La mise en place dune zone spcifique de prparation des mdicaments au niveau des services rduit de
48-71 % les EIM (3)
C La mise en place de la distribution nominative rduit de 30 54 % les EIM (5,24)
C Le code-barres au lit du patient rduit de 5 % (11) 80 % (24) des erreurs et reste difficile mettre en place
et parfois controvers
C Le double check ladministration rduit de 70 % les EIM (8,16)
C La ralisation de la prparation des injectables la PUI, rduit de 45% (16) 94% (21) les EIM lis aux
injectables
C La mise en place dun simple contrle chacune des tapes rduit de 85 % les EIM (21)
C La mise en place de pompes puce smart pompes rduit de 73 % les incidents lis aux pompes (21)
C La mise en place daide au calcul, informatis ou sous forme de pense-bte rduit de 72 % les erreurs de
doses (25)
C La suppression des stocks de certains mdicaments rduit de 72 % les erreurs lies aux injectables (25)
C La gestion informatise de la supply chain avec code-barres et RFID rduit de 59 70 % les EIM (11)
100
101
Harmonisation des stocks
Rationalisation des stocks
Scurisation des accs
tiquetage des armoires (caractres daccroche, DCI, codes couleur ISO
anesthsie)
Informatisation du stockage
Retour des mdicaments non utiliss en PUI
Sparation physique des stocks dintercurrents, gestion par la pharmacie
Synthse non exhaustive des barrires
Les tapes du processus
Barrires
en profondeur
Utilisation de systmes prts lemploi
Mise disposition doutils de calcul de doses
Protocole de prparation
Standardisation des prsentations de plateaux danesthsie
tiquetage informatis des prparations
Suppression des interfrences pendant la prparation (tlphone
durgence uniquement, dlgation un autre personnel)
Application des rgles dhygine
Ralisation dune prparation et un patient la fois
Prparation
extemporane,
ralisation des
piluliers
C Outils de calcul
C tiquetage informatis
C Suppression des appels
Systmatisation du contrle
Informatisation du contrle (code-barres, enregistrement)
Mise en place du contrle indpendant
Lecture haute voix
Formation et supervision
Contrle
C Outils de contrl
Accs informatique au lit du patient
Mise en place RFID/DATA MATRIX, code-barres patient
Bracelet patient
Harmonisation des pompes
Utilisation de dtrompeurs
Formation des personnels, tutelle et parrainage
Traabilit de lvaluation des abords veineux
Acte
dadministration
Visites rgulires des services par une quipe transversale (pharmacien clinicien, gestionnaire risque,
responsable qualit)
Suivi des vnements sentinelles spcifiques aux mdicaments (indicateurs sentinelles)
Mise en place de RMN, revue de pertinence sur des classes de mdicaments
valuation approfondie par audit ou auto-valuation
Formation et responsabilisation des diffrents acteurs
Revue dincidents mdicamenteux
Management
qualit et risques
C Identitovigilance
C Formation du personnel
Technologie au lit du patient
Protocole de surveillance
Cration de fiches de surveillances produit
Informatisation de la traabilit
Enregistrement
Surveillance
C Traabilit en temps rel
Collecte du
mdicament
Barrires (liste non exhaustive)
Prise en compte
de la prescription
Standardisation de la prescription (support, criture, calcul, protocole)
Prescription spcifique au produit
Mise en place mdecin rfrent
Avis pharmaceutique avant prise en compte
Prescription en DCI
Outils dorientation des choix et posologies
Suppression des abrviations
Systmes dalertes en cas de dosages dpasss
C Dlivrance nominative,
C Armoire scurise,
C Standardisation et
harmonisation du stockage
dans les services
C Informatisation de la prescription
C Support unique
prescription/administration
4.2 Cas concret dEM
102
tudes de cas 1
Prsentation de la situation
Erreur mdicamenteuse avec surdosage de Digoxine solut buvable 5G/0.1mL
Application de la REMED Novembre 2009
Une infirmire de pdiatrie a administr 10 fois la dose de Digoxine 5G/0.1mL solut buvable un
enfant de 10 mois, soit 4mL alors que la prescription mentionnait 0.4mL en utilisant une seringue
injectable de 5mL. Elle a utilis une seringue non spcifique ladministration de Digoxine car le
flacon apport par la maman navait pas la pipette doseuse adapte. La pharmacie de ltablissement
ne prpare pas les doses adaptes de mdicament pour le service de pdiatrie. Linfirmire sest
aperue de son erreur au moment des transmissions avec sa collgue. Elle a fait un signalement
immdiat au mdecin pdiatre qui a pris les mesures ncessaires : digoxinmie dose 2.10G/L
(dose ne pas dpasser de 4 G/L), surveillance sous scope, avis du cardiologue du CHU voisin. La
digoxine avait t interrompue pendant 3 jours en raison dune suspicion dinteraction
mdicamenteuse entre Fungizone et Digoxine. Linfirmire a fait une dclaration la Gestion des
Risques valuation et Qualit et le mdecin a inform la maman de lenfant. Le responsable de la
pharmacovigilance a t inform le 12 novembre de cette EM. Une REMED a t organise. La
maman de lenfant a adress un courrier au Directeur pour se plaindre de la prise en charge.
103
tudes de cas 1
Utilisation de la mthode REMED
lments danalyse devant tre relevs dans le cas
C Collecte des lments facilitant lenqute (Ordonnance, Dossier mdical personnel, Dossier
infirmier, Rsultat de laboratoire, Fiche de dclaration de lEM ou de lEI, Lettre de sortie, Notice
du mdicament ou du dispositif mdical, Emballage du mdicament ou du dispositif mdical,etc.),
C Ralisation dentretiens individuels avec les acteurs du circuit du mdicament pour connatre la
chronologie des faits,
C Identification des produits de sant impliqus (et DM associ),
C Caractrisation de lerreur,
C Diagnostic des causes en utilisant la mthode des 7M (identifications des facteurs contributifs),
C Synthse et pondration des causes,
C Proposition dactions damlioration et hirarchisation de ces actions.
Caractrisation de lerreur
C Degr de ralisation : EM avre non intercepte avant administration
C Gravit des consquences cliniques pour le malade : Catgorie D = une erreur mdicamenteuse
sest produite, a provoqu une surveillance accrue pour le malade mais sans dommage ou
prjudice.
C Type derreur : Erreur de dose.
C tape principale de survenue dans le circuit du mdicament : tape dadministration du
mdicament.
Identification des causes
C Cause A : motif dhospitalisation en lien avec la problmatique cardiaque qui a fix lattention des
soignants sur le problme de nutrition.
C Cause B : non-respect de la politique de sant avec absence de DDN en pdiatrie avec absence
de prparation des mdicaments en dose unitaire contrairement aux autres services.
C Cause C : erreur de lecture de la prescription ayant conduit une erreur de prparation
extemporane du fait de labsence de pipette doseuse adquate ce mdicament dans la boite
de mdicament apporte par la maman.
C Cause D : quipements non adapts aux besoins : souci dclairage sur la paillasse et absence
de chariot quip de pupitre pour permettre la lecture des dossiers en regard de la prescription et
garantir le contrle avant administration (rgle des 3P).
C Cause E : mconnaissance des mdicaments haut risque de toxicit et jeune professionnel
inexpriment avec une information sur la Digoxine et son dispositif mdical incomplte.
C Cause F : absence d'une liste affiche et connue des mdicaments haut niveau de risque.
tudes de cas 2
104
tudes de cas 1
Recommandations daction face la situation
Prsentation de la situation
C Patient de 57 ans, 100 kg
C Transplantation hpatique le 21/11/10 (cirrhose Child C10)
C Traitement immunosuppresseur dbut J0 : PROGRAF, SOLUMEDROL puis
CELLCEPT J3
C Hospitalisation pour suite de prise en charge en ranimation
Proposition dactions damlioration
C n1: Dclarer au guichet de lerreur mdicamenteuse de lAfssaps pour signaler la ncessit dun
meilleur conditionnement et notamment la reprsentation sur la boite de la pipette doseuse pour
mieux prendre conscience du dispositif mdical ncessaire.
C n2: Crer une liste affiche et connue des mdicaments haut niveau de risque.
C n3: Raliser un double contrle par un tiers juste avant administration de la dose pour les
mdicaments de la liste affiche des mdicaments haut niveau de risque.
C n4: Poursuivre le projet institutionnel, figurant dans le projet dtablissement et dans le CPOM, de
la scurit thrapeutique avec mise en uvre de la dispensation dlivrance nominative et
prparation des mdicaments en conditionnement unitaire voire en dose unitaire.
C n5: Rpter oralement chiffre par chiffre, virgule ou point compris, pour les mdicaments de la
liste affiche des mdicaments haut niveau de risque.
C n6: Mettre en place une organisation qui garantisse laccessibilit des informations au chevet du
malade avec informatisation des donnes.
105
tudes de cas 2
Droulement des vnements (2)
Suite :
La dose est augmente 7 mg deux fois par jour suite au rsultat puisquil y a un sous-dosage. La nuit une
collgue vient aider lIDE (la mme que la veille) et celle-ci voit le Modopar et demande de quoi il sagit :
lerreur est dcouverte et signale au senior de garde, qui rectifie la dose et la baisse nouveau 6 mg deux
fois par jour. Les taux de tacrolimus restent bas (8.5 g/l le 23/11 (J2 greffe), 8.3 g/l le 24/11 (J3 greffe) et
7 g/l le 25/11 (J4 greffe)), sans prjudice pour le patient.
Le patient est mut en chirurgie viscrale J6.
Taux rsiduels de tacrolimus (cible thrapeutique 10 15g/l)
Droulement des vnements
Le 22/11 au soir pour la prise de 21 h 30, lIDE administre par erreur du Modopar LP 125 mg la place
dune glule de Prograf 5 mg. La dose prescrite est alors Prograf 6 mg deux fois par jour. Le taux de
tacrolimus du lendemain matin (taux rsiduel) montre un sous-dosage 2.4 g/l (le patient a reu 1 mg la
veille au soir au lieu de 6 mg). La cible des taux est de 10 15 g/l dans les 3 mois post-greffe (le patient a
une fonction rnale dgrade J3 avec une cratininmie 213 mol/l, ce qui peut expliquer quon recherche
des taux de tacrolimus plutt bas autour de 10g/l, en raison de la nphrotoxicit du tacrolimus).
En dtail :
LIDE de laprs midi le 22/11 prlve les mdicaments dans larmoire scurise : elle slectionne Prograf
5mg, Prograf 1 mg, etc. Lors de louverture du tiroir : la diode lumineuse clignote uniquement entre 2 cases
adjacentes : celle du Modopar LP 125 mg et celle du Prograf 5 mg, qui est alors vide. LIDE voyant la case
vide prlve un sachet contenant une glule de Modopar, sur lequel il est inscrit Modopar LP 125 mg . Elle
met la glule de Prograf 1mg avec dans le sachet, et laisse le tout lIDE de nuit, pour ladministration prvue
21h30. LIDE de nuit sinterroge sur la forme et la couleur de la glule de Modopar et va vrifier sur larmoire
scurise, refait la mme manipulation (lecture rapide) que lIDE prcdente et conclu quil ny a pas derreur
(elle pense que cest peut tre un gnrique avec un aspect diffrent).
Le lendemain matin, le patient reoit 6mg de Prograf car lIDE en a trouv dans lautre armoire pharmacie.
106
tudes de cas 2
Recommandations dactions face la situation
C Rgle des 5 B : le bon mdicament
C tape de ladministration : contrle pralable produit/patient/prescription
C Point critique : stockage dans les units de soins et prparation ou reconstitution
C Outil : mmo, check-list, double vrification, RMM, REMED ou CREX
C Rappel : lecture de ltiquetage non faite dans environ 30 % des cas (guichet des EM de lAfssaps)
lments danalyse devant tre relevs dans le cas
Fonctionnement dans lunit de soins de ranimation
La prescription est ralise par linterne en fin de matine en ajustant aux problmes du jour. Pour le Prograf,
ladaptation des doses est faite vers 17h, heure laquelle les rsultats du dosage sont disponibles en ligne:
normalement les prises de mdicaments se font 8h 20h (mais aussi 7h-19h ou 9h-21h) La validation est faite
par la visite mdicale avec un mdecin senior.
LIDE prlve les mdicaments prescrits dans larmoire scurise (dotation) ou fait une demande la pharmacie
par lintermdiaire dune ordonnance du mdecin.
Organisation
LIDE daprs-midi prlve les mdicaments pour les prises du soir et de la nuit.
Condition de travail
Normales, charge de travail 23/11 : office le moins lourd, IDE seule dans loffice pour la nuit et aide dune collgue
qui permet de dcouvrir lerreur.
lments de cause
C Pas de lecture du nom inscrit sur le sachet
C Dconditionnement du Modopar, absence du flacon conditionnement primaire (normalement glules en vrac
dans un flacon)
C Absence de clignotement des diodes pour indiquer le bon emplacement du mdicament
C chec de la double vrification
C LIDE pense que cest peut-tre un gnrique (variabilit des formes et couleurs des gnriques)
C Doute subsiste : pas de demande de confirmation au mdecin
107
Question-rponse 1
Il faut avant tout accepter et prendre
conscience que tous les professionnels sont
humains, donc faillibles. Quelle que soit la
situation, le moment, une vigilance accrue doit
tre observe. En cas de doute, il ne faut pas
hsiter consulter un autre professionnel.
Chacun des acteurs de la chane (le
prescripteur, le pharmacien, le patient, etc.) est
engag individuellement et collectivement. Et la
vrification bien quelle soit souvent implicite
(souvent par habitude), est une action sur
laquelle on doit sarrter.
Question-rponse 2
Dans un tablissement sanitaire (hpital et/ou
clinique et HAD), L'activit d'aide la prise de
mdicaments non injectables peut tre
assure sous la responsabilit de linfirmire
avec la collaboration d'aides-soignants (aides
soignants, auxiliaires de puriculture, aides
mdico-psychologiques) (article R.4311-4 du
Code de la sant publique, dcret 2000-844 du
31 aot 2000).
Laide soignante participe galement la
surveillance du patient et en informe linfirmire.
Quel est le rle dune aide
soignante dans ladministration
des mdicaments ?
Question-rponse 3
La plus grande partie des erreurs vient dun
problme
de confusion, en raison de ressemblance
pour des mdicaments ayant une phontique
similaire (consonance) et du risque de
ressemblance dun produit (soit li son
nom, son conditionnement primaire ou
secondaire et /ou ltiquetage).
de perception, notamment lors de la lecture
de la prescription mdicale (utilisation de
dcimales et/ou dabrviations)
des erreurs de spcialit (mdicament, dose
unitaire ou concentration)
des erreurs lors de la reconstitution
extemporane, notamment lors du calcul de
dose, etc.
Quelles sont les principales
erreurs lors de ladministration
des mdicaments ?
Question-rponse 4
Tout vnement qui a pu tre intercept et/ou
rcupr, doit tre en effet signal.
Plusieurs intrts :
comprendre les causes lorigine de la
situation,
rechercher les barrires qui ont ou nont pas
fonctionn
en tirer les enseignements pour lensemble
des professionnels concerns ou pas par la
situation, et proposer des actions
damlioration.
Jai failli faire une erreur
dadministration, dois-je
la dclarer ?
Comment viter de me tromper
de mdicament ?
108
Question-rponse 5
Tous les mdicaments sont potentiellement
dangereux, mais certains dentre eux, en cas
derreur, auront des consquences encore plus
graves que les autres sur le patient. Pour cette
raison, ils entrent dans la catgorie dite
risque afin dattirer lattention sur leur
utilisation.
Cest quoi un mdicament
risque ?
Question-rponse 6
La double vrification consiste faire vrifier
par un autre professionnel de faon
indpendante certains actes afin de prvenir et
dtecter une erreur ventuelle. Elle na pas
pour objectif de remettre en question les
comptences professionnelles. Au contraire,
elle vient en renfort dans un environnement de
travail complexe et stressant. Il ne sagit
aucunement de faire des doubles vrifications
sans rflexion ; il faut par exemple commencer
par certains processus risque, voire des
mdicaments risque, etc.
Quest-ce quune double
vrification indpendante ?
Question-rponse 7
1. Linstitution doit dabord dfinir sa politique de double vrification (quels mdicaments, processus,
services, etc.)
2. Proposer des outils aux professionnels comme une liste de vrification cocher ; tester les outils
avec les professionnels afin de pouvoir les adapter au contexte.
3. Former le personnel, et notamment fournir les explications sur lobjectif de cette double vrification.
4. Informer et associer si besoin le patient.
Comment mettre en uvre une
double vrification indpendante ?
Quelles sont les rgles de
scurisation essentielles retenir ?
Patient
Mdicament
Dose
Voie
Moment
B
O Information du patient
O Documentation sur le mdicament
O Communication entre les professionnels
O tiquetage, packaging et nomenclature de dnomination
O Stockage et standardisation
O Dispositifs adapts de contrle, dutilisation et de suivi
O Rduire les facteurs environnementaux (lumire, bruit,
interruptions, charge de travail)
O ducation et formation des personnels
O ducation du patient
G Systme qualit et management des risques
Question-rponse 8
Les 10 bonnes pratiques
109
O Information du patient
O Documentation sur le mdicament
O Communication entre les professionnels
O tiquetage, packaging et nomenclature de dnomination
O Stockage et standardisation
O Dispositifs adapts de contrle, dutilisation et de suivi
O Rduire les facteurs environnementaux (lumire, bruit,
interruptions, charge de travail)
O ducation et formation des personnels
O ducation du patient
G Systme qualit et management des risques
sant. Le guichet erreurs mdicamenteuses : bilan
d'activit de l'anne 2009. Saint-Denis: Afssaps; 2010.
2. Kalish BJ, Aebersold M. Interruptions and Multitasking
in Nursing Care. J Qual Pract Saf 2010;36(3).
3. National Nursing Research Unit. Interruptions to
nurses during medication administration: are there im-
plications for the quality of patient care? Policy
2010;(22).
circuit du mdicament Approfondissement. Paris:
MEAH; 2008.
medication errors with reference to older adults. Int J
Evid Based Healthc 2006;(4):2-41.
medicines. Am J Health Syst Pharm 2009;66 (5 Suppl
3):S42-S48.
7. Stucki C. Contribution la scurisation du processus
de prparation des mdicaments en anesthsiologie
[thse]. Genve: Universit de Genve Section des
ht t p: / / phar maci e. hug-ge. ch/ rd/ t heses/ st ucki _
cyril_these.pdf
8. McDowell SE, Mt-Isa S, Ashby D, Ferner RE. Where
errors occur in the preparation and administration of
intravenous medicines: a systematic review and Baye-
sian analysis. Qual Saf Health Care 2010;19(4):341-5.
9. IV Medication administration skills checklist 2010.
http://www.lehman.edu/deannss/nursing/pdf/iv-
medication-checklist.pdf
10. Dufay E. Les erreurs mdicamenteuses dans les
tablissements de sant. Paris: Ministre de la sant
et de la protection sociale; 2011.
11. Hughes R, Blegen MA. Medication administration
safety. Chapter 37. In: Agency for Healthcare
Research and Quality, Ronda G.Hughes, ed. Patient
safety and quality: An evidence-based handbook for
nurses. Rockville: AHRQ; 2008.
12. Lane R, Stanton NA, Harrison D. Applying hierarchical
task analysis to medication administration errors. Appl
Ergon 2006;37(5):669-79.
sant. Recommandations destines prvenir les
risques d'erreur d'administration intrathcale de vinca-
alcalodes. Lettres aux professionnels de sant. Saint-
Denis: Afssaps; 2007.
14. Grangeasse L, Fagnoni-Legat C, Chaigneau L,
Medjoub M, Larosa F, Bracco-Nolin CH, et al.
Prescription informatise et protocolise des chimio-
thrapies : risque iatrogne rsiduel et interventions
pharmaceutiques. J Pharm Clin 2006;25(1):33-8.
15. California Institute for Health Systems Performance. A
compendium of suggested pratices for preventing and
reducing medication errors. Sacramento: CIHSP;
2002.
16. Weir VL. Preventing adverse drug events. Nursing
Manage 2005;36(9):24-30.
17. Fogarty GJ, Mckeon CM. Patient safety during medi-
cation administration: the influence of organizational
and individual variables on unsafe work practices and
medication errors. Ergonomics 2006;49(5-6):444-56.
18. Acadmie nationale de mdecine, Hureau J, Queneau
P. Scurisation du circuit du mdicament dans les
tablissements de soins. Paris: Acadmie nationale de
mdecine; 2010.
19. Programme de gestion thrapeutique des mdica-
ments. Revue de littrature et recommandations sur
la scurit dans l'utilisation de l'hparine et des
hparines de faible poids molculaire. Qubec: PGTM;
2007.
20. San Diego Patient Safety Consortium. Safe
administration of high-risk IV medications intra- and
inter-hospital standardization: drug concentrations and
dosage units how-to guide. San Diego: Hospital
Association of San Diego and Imperial Counties;
2006.
scurit des soins : exemple du mdicament. XIme
journe "Risque, scurit et mdecine" Genve, 20
juin 2008.
ht t p: / / phar maci e. hug-ge. ch/ ens/ conferences/
pb_anesth_innov_techniques08.pdf.
22. Grasha AF. Understanding medication errors. A
cognitive systems approach. Medscape Educ 2001.
soins. L'informatisation du circuit du mdicament dans
les tablissements de sant. Approche par l'analyse
de la valeur. Quels projets pour quels objectifs ? Paris:
Ministre de l'emploi et de la solidarit; 2001.
24. Meier B. Dispensation des mdicaments. Evaluation
des erreurs diffrentes tapes du processus [thse].
Genve: Hpitaux Universitaire de Genve Section
des sciences pharmaceutiques; 2001.
http://pharmacie.hug-ge.ch/ens/mas/diplome_bm.pdf
25. Department of Health, Smith J. Building a safer NHS
for patients. Improving medication safety. London:
NHS; 2004.
Annexes
Partie 5
112
Sommaire
Partie 5. Annexes
--------------------------------------------------------------------------------------------
113
--------------------------------------------------------------------------------------
115
---------------------------------------------------------------------------------------------
117
----------------------------------------------------------------------------------------
119
Annexe 5. Elments de vrification des critres 20a. et 20a.bis
-------------------------------------------------------------------------
121
----------------------------------------------------------------------------------------------------
129
Glossaire
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 131
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
135
Remerciements
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 145
Participants
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 147
Annexes
113
A
n
n
e
x
e
1
114
Annexe 1. Lettre Afssaps sur les vinca-alcalodes (suite)
115
A
n
n
e
x
e
2
Source : Vigilances N51 Septembre 2010
117
A
n
n
e
x
e
3
P
r
o
c
e
s
s
u
s

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
H
o
r
s

c
h
a
m
p

:

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

d
r
i
v
s

d
u

s
a
n
g
A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
P
r
p
a
r
a
t
i
o
n

e
x
t
e
m
p
o
r
a
n
e

d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t

s
e
l
o
n

R
C
P
*
V
r
if
ie
r

c
o
n
c
o
r
d
a
n
c
e

id
e
n
t
it

p
a
t
ie
n
t
/
p
r
e
s
c
r
ip
t
io
n
V
r
if
ie
r
c
o
n
c
o
r
d
a
n
c
e
m
d
ic
a
m
e
n
t
/
p
r
e
s
c
r
ip
t
io
n
:
p
r
in
c
ip
e
s
a
c
t
if
s
,
d
o
s
a
g
e
s
,
c
o
n
c
e
n
t
r
a
t
io
n
s
,
f
o
r
m
e
s
g
a
l
n
iq
u
e
s
,
v
o
ie
d
'a
d
m
in
is
t
r
a
t
io
n
Q
u
a
lit

d
e

la

p
r
e
s
c
r
ip
t
io
n
C
e
u
ille
t
t
e

d
u

m
d
ic
a
m
e
n
t
V
r
if
ie
r

le

n
o
m

d
u

m
d
ic
a
m
e
n
t
V
r
if
ie
r

q
u
a
lit

d
u

m
d
ic
a
m
e
n
t

:

d
o
s
a
g
e
,

a
s
p
e
c
t

g
r
a
l,

c
o
n
d
it
io
n
s

d
e

c
o
n
s
e
r
v
a
t
io
n
,

d
a
t
e

d
e

p
r
e
m
p
t
io
n
C
a
lc
u
l
d
e

d
o
s
e
s
R
e
c
o
n
s
t
it
u
t
io
n
E
t
iq
u
e
t
a
g
e

p
r
p
a
r
a
t
io
n

e
t
/
o
u

p
illu
lie
r
C
o
n
t
r
l
e

p
r
a
l
a
b
l
e

p
r
o
d
u
i
t
/
p
a
t
i
e
n
t
/
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
e
n

s
a
l
l
e

d
e

s
o
i
n
s
C
o
n
t
r
le

c
o
n
c
o
r
d
a
n
c
e

d
e

la

p
r
p
a
r
a
t
io
n

:

p
a
t
ie
n
t
/
p
r
e
s
c
r
ip
t
io
n
/
p
r
o
d
u
it
C
o
n
t
r
le

t
iq
u
e
t
a
g
e
C
o
n
t
r
le

c
o
n
s
e
r
v
a
t
io
n
P
r
e
n
d
r
e

e
n

c
o
m
p
t
e

le
(
s
)

r
s
u
lt
a
t
(
s
)

b
io
lo
g
iq
u
e
(
s
)
V
r
if
ie
r
m
a
t
r
ie
l
d
e
d
is
t
r
ib
u
t
io
n
A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

p
r
o
p
r
e
m
e
n
t

d
i
t
e
V
r
if
ie
r

id
e
n
t
it

d
u

p
a
t
ie
n
t

e
t

c
o
n
c
o
r
d
a
n
c
e

p
a
t
ie
n
t
/
p
r
e
s
c
r
ip
t
io
n
/
p
r
o
d
u
it
V
r
if
ie
r
a
b
s
e
n
c
e
a
lle
r
g
ie
c
o
n
n
u
e
I
n
f
o
r
m
e
r

le

p
a
t
ie
n
t
O
b
t
e
n
ir
le
c
o
n
s
e
n
t
e
m
e
n
t
d
u
p
a
t
ie
n
t
E
v
a
lu
e
r
a
u
t
o
n
o
m
ie
d
u
p
a
t
ie
n
t
V
r
if
ie
r

t
a
t

c
lin
iq
u
e

d
u

p
a
t
ie
n
t
V
r
if
ie
r

a
b
s
e
n
c
e

d
'a
lle
r
g
ie
V
r
if
ie
r

la

v
o
ie

d
'a
d
m
in
is
t
r
a
t
io
n
S
i
b
e
s
o
in
,

r
g
la
g
e

d
b
it

d
e

p
e
r
f
u
s
io
n

e
t
/
o
u

p
a
r
a
m
t
r
a
g
e

p
o
u
s
s
e

s
e
r
in
g
u
e
E
n
r
e
g
i
s
t
r
e
m
e
n
t

d
e

l
'a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
M
d
ic
a
m
e
n
t
,

n
o
m
,

f
o
r
m
e
,

d
o
s
e
,

v
o
ie
,

d
a
t
e
,

h
e
u
r
e
,

d
u
r
e
,

s
o
lu
t

d
e

p
e
r
f
u
s
io
n
A
r
r
t

s
'il
y

a

lie
u
L
a

n
o
n

a
d
m
in
is
t
r
a
t
io
n
S
ig
n
a
t
u
r
e
S
u
r
v
e
i
l
l
a
n
c
e
E
f
f
e
t
(
s
)

s
e
c
o
n
d
a
ir
e
(
s
)
E
f
f
e
t
(
s
)

o
b
t
e
n
u
(
s
)
P
a
r
a
m
t
r
e
s

b
io
lo
g
iq
u
e
s

e
t

c
lin
iq
u
e
s
V
o
ie

d
'a
b
o
r
d
D
b
it

e
t

d
u
r
e

d
e

p
e
r
f
u
s
io
n
E
v
o
lu
t
io
n

t
a
t

c
lin
iq
u
e

d
u

p
a
t
ie
n
t
T
r
a
a
b
ilit

d
e

la

s
u
r
v
e
illa
n
c
e
P
L
A
N
I
F
I
C
A
T
I
O
N

D
E
S

S
O
I
N
S
E
d
u
c
a
t
io
n

t
h
r
a
p
e
u
t
iq
u
e
R
C
P

:

R
s
u
m

d
e
s

c
a
r
a
c
t
r
is
t
iq
u
e
s

d
u

p
r
o
d
u
it
.

A
n
n
e
x
e

d
e

la

d
c
is
io
n

d
a
u
t
o
r
is
a
t
io
n

d
e

m
is
e

s
u
r

le

m
a
r
c
h

(
A
M
M
)

s
y
n
t
h
t
is
a
n
t

le
s

in
f
o
r
m
a
t
io
n
s

n
o
t
a
m
m
e
n
t

s
u
r

le
s

in
d
ic
a
t
io
n
s

t
h
r
a
p
e
u
t
iq
u
e
s
,

c
o
n
t
r
e
-
in
d
ic
a
t
io
n
s
,

m
o
d
a
lit
s

d
u
t
ilis
a
t
io
n

e
t

le
s

e
f
f
e
t
s

in
d
s
ir
a
b
Q
U
O
I
S
e
lo
n

u
n
e

p
r
io
d
ic
it
f
in
ie
O
u
i
P
r
e
s
c
r
ip
t
io
n

c
u
t
a
b
le
V
r
if
ic
a
t
io
n
c
o
n
c
o
r
d
a
n
c
e
H Y G
I E N E
N
o
n

S
t
o
p

e
t

a
p
p
e
l

p
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
O
u
i
E
ta
p
e
s
u
iv
a
n
te
N
o
n
c
h
e
c
k
lis
t
/d
o
u
b
le
v
r
if
ic
a
t
io
n
/a
p
p
e
l p
r
e
s
c
r
ip
t
e
u
r
T
r
a
a
b
ilit
e
n

t
e
m
p
s
r
e
l
N
o
n

a
u
t
o
n
o
m
e
O
u
i
A
d
m
in
is
tr
a
t
io
n

A
u
t
o

g
e
s
t
io
n

L
'a
s
s
is
t
e
r

d
a
n
s

la

p
r
is
e
A
d
m
in
is
t
r
a
t
io
n

(
in
je
c
)
A
u
t
o
n
o
m
e
I
V
_
I
M
c
h
e
c
k
lis
t
/d
o
u
b
le
v
r
if
ic
a
t
io
n
/a
p
p
e
l p
r
e
s
c
r
ip
t
e
u
r
C
O
N
T
R
O
L
E
C
O
N
T
R
O
L
E
C
O
N
T
R
O
L
E
C
O
N
T
R
O
L
E
119
A
n
n
e
x
e
4
Check-list pour ladministration des mdicaments cytotoxiques
Protocole J : Dure :
Prparation (ou tiquette primprime):
DCI et DC conservation :
Dose Voie : diluant
Dose totale dure
Pos le
Identification du patient
Nom :
Prnom :
Date de naissance :
Sexe :
Au lit du patient
Vrifier la concordance entre le protocole
et le mdicament et associer le patient
Appliquer la procdure de
double check le cas
chant
Check 1 Check 2
Nom, prnom et date
de naissance
L C
Nom du mdicament
L C
La dose
L C
La voie dadministration
L
C
Les modalits dadministration L
C
La date du jour
L C
Le jour du traitement (Jx)
L C
Le dbit et la dure
L C
Au lit du patient
Vrifier la concordance entre le protocole
et le mdicament
Appliquer la procdure de
double check le cas
chant
Check 1 Check 2
Nom, prnom et date
de naissance
L C
Nom du mdicament
L C
La dose
L C
La voie dadministration
L
C
Les modalits dadministration L
C
La date du jour
L C
Le jour du traitement (Jx)
L C
Mode de conservation du
mdicament
L C
Cocher la case en cas de concordance
L L Ne pas cocher en labsence de concordance ou de doute
M Mo od d l l e e 3 3
C Ch hi i m mi i o o
E E
C En cas de non-concordance,
ne pas administrer le mdicament
C Contacter le mdecin prescripteur
et/ou la pharmacie
* personne contacte :
Coller tiquette didentification
Date :
Horaire :
Rappel : la prparation des cytotoxiques est en principe centralise la pharmacie. Le contrle seffectue
avec le protocole de traitement
E
E
120
lments de satisfaction permettant de valider les items
et le bon moment
5

B
I
t
e
m
s
P
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
m
e
n
t
s

d
e

s
a
t
i
s
f
a
c
t
i
o
n
P
r
p
a
r
a
t
i
o
n
P
a
t
i
e
n
t
B
o
n

p
a
t
i
e
n
t
I
d
e
n
t
i
t

p
a
t
i
e
n
t
L
a

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

e
s
t

r
a
l
i
s
e

s
u
r

l
e
b
o
n

d
o
s
s
i
e
r

d
u

p
a
t
i
e
n
t
,

l
a

b
o
n
n
e
d
a
t
e

e
t

h
e
u
r
e
.
J
e

m
a
s
s
u
r
e

d
a
v
o
i
r

e
n

m
a
i
n

l
e

b
o
n
d
o
s
s
i
e
r
.
J
e

v
r
i
f
i
e

l
e
s

n
o
m
,

p
r
n
o
m

e
t

l
a
d
a
t
e

d
e

n
a
i
s
s
a
n
c
e
.
L
e

s
u
p
p
o
r
t

(
p
i
l
u
l
i
e
r

o
u

a
u
t
r
e
)
c
o
m
p
o
r
t
e

l
a

b
o
n
n
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n

d
u
p
a
t
i
e
n
t
.
L
e
s

i
n
j
e
c
t
a
b
l
e
s

(
s
e
r
i
n
g
u
e
s
,
p
o
c
h
e
s
,

e
t
c
.
)

c
o
m
p
o
r
t
e
n
t

u
n

t
i
q
u
e
t
a
g
e

c
o
n
f
o
r
m
e

a
u
x

r
e
c
o
m
m
a
n
d
a
t
i
o
n
s
.
A
u

m
o
m
e
n
t

d
e

l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
,

j
e
d
e
m
a
n
d
e

a
u

p
a
t
i
e
n
t

d
e

s
e
p
r
s
e
n
t
e
r
.
E
n

c
a
s

d
i
m
p
o
s
s
i
b
i
l
i
t
,

j
e

v
r
i
f
i
e

a
i
d
e

d
e

s
o
n

b
r
a
c
e
l
e
t

d
i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n
.
a
s
s
o
c
i
e

s
i

b
e
s
o
i
n

l
a

f
a
m
i
l
l
e
.
B
o
n

p
r
o
d
u
i
t
L
e

p
r
o
d
u
i
t
L
e

n
o
m

d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t

e
s
t

l
i
s
i
b
l
e
.
L
a

c
o
n
c
e
n
t
r
a
t
i
o
n

e
s
t

p
r
c
i
s
e

s
a
n
s
a
m
b
i
g
u
L
a

f
o
r
m
e

g
a
l
n
i
q
u
e

e
s
t

i
n
s
c
r
i
t
e
.
L
e

p
r
o
d
u
i
t

p
r
p
a
r

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d

l
a
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
.
t
i
q
u
e
t
a
g
e

e
s
t

i
n
t
a
c
t
.
E
n

c
a
s

d
e

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
,
l
t
i
q
u
e
t
a
g
e

e
s
t

c
o
n
c
o
r
d
a
n
t
.
A
v
a
n
t

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
,

j
a
n
n
o
n
c
e

a
u
p
a
t
i
e
n
t

l
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t

q
u
i

v
a

l
u
i
t
r
e

a
d
m
i
n
i
s
t
r

e
t

p
o
u
r
q
u
o
i
.
B
o
n
n
e

d
o
s
e
D
o
s
e

t
o
t
a
l
e

a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
L
a

d
o
s
e

e
s
t

r
d
i
g
e

d
e

f
a
o
n
p
r
c
i
s
e
.
L
e

c
a
s

c
h
a
n
t
,

j
e

d
i
s
p
o
s
e
g
a
l
e
m
e
n
t

d
e

:
l
l
a

c
o
n
c
e
n
t
r
a
t
i
o
n

o
u

l
a

q
u
a
n
t
i
t
t
o
t
a
l
e

d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t

d
a
n
s

l
e
c
o
n
t
e
n
a
n
t

(
e
x

:

1
m
g
/
m
l
)
,

l
l
e

n
o
m

e
t

l
e

v
o
l
u
m
e

d
e

d
i
l
u
a
n
t
e
t
/
o
u

d
u

l
i
q
u
i
d
e

d
e

p
e
r
f
u
s
i
o
n
.
D
a
n
s

l
e

c
a
s

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e
,

l
e

c
o
n
t
e
n
a
n
t

m
e

p
e
r
m
e
t

d
e
v
r
i
f
i
e
r

l
t
i
q
u
e
t
a
g
e
.
t
i
q
u
e
t
a
g
e

e
s
t

i
n
t
a
c
t
.
E
n

c
a
s

d
e

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
,

j
e

r
a
l
i
s
e
d
e
s

c
a
l
c
u
l
s

d
e

d
o
s
e
.
E
n

c
a
s

d
e

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
,
l
t
i
q
u
e
t
a
g
e

m
e

d
o
n
n
e

l
e
s
m
e
n
t
s

s
u
r

l
a

d
o
s
e
,

l
a

d
i
l
u
t
i
o
n

(
y
c
o
m
p
r
i
s

l
e

d
i
l
u
a
n
t
)

e
t

l
a

d
o
s
e

f
i
n
a
l
e
.
A
v
a
n
t

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
,

j
a
n
n
o
n
c
e

a
u
p
a
t
i
e
n
t

l
a

d
o
s
e

d
e

p
r
o
d
u
i
t

a
d
m
i
n
i
s
-
t
r

d
a
n
s

c
e
r
t
a
i
n
e
s

s
i
t
u
a
t
i
o
n
s

e
t

e
n
p
a
r
t
i
c
u
l
i
e
r

e
n

c
a
s

d
e

p
a
t
h
o
l
o
g
i
e
c
h
r
o
n
i
q
u
e

e
t

p
o
u
r
q
u
o
i
.
B
o
n
n
e

v
o
i
e
V
o
i
e
d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
L
a

v
o
i
e

e
s
t

i
n
d
i
q
u
e
.
E
l
l
e

e
s
t

c
o
n
c
o
r
d
a
n
t
e

a
v
e
c

l
a

f
o
r
m
e
g
a
l
n
i
q
u
e
.
L
a

p
r
p
a
r
a
t
i
o
n

e
s
t

c
o
n
f
o
r
m
e

l
a
v
o
i
e
.
L
a

s
i
t
u
a
t
i
o
n

(
l
t
a
t

c
l
i
n
i
q
u
e
)

d
u
p
a
t
i
e
n
t

p
e
r
m
e
t

l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
s
e
l
o
n

l
a

v
o
i
e

p
r
e
s
c
r
i
t
e
.
B
o
n

m
o
m
e
n
t
H
o
r
a
i
r
e

e
t
f
r
q
u
e
n
c
e
& p
a
r
a
m
t
r
e
s

d
e
l
a

p
e
r
f
u
s
i
o
n
h
o
r
a
i
r
e

e
t

l
a

f
r
q
u
e
n
c
e

s
o
n
t
i
n
d
i
q
u
s
.
L
e

c
a
s

c
h
a
n
t
,

j
e

d
i
s
p
o
s
e
g
a
l
e
m
e
n
t

:

l
d
e

l
a

v
i
t
e
s
s
e

d
u

b
o
l
u
s
,

d
e

l
a
p
e
r
f
u
s
i
o
n
.
L
a

p
r
p
a
r
a
t
i
o
n

(
e
n

c
a
s

d
e
r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
)

e
s
t

p
r
t
e

d
a
n
s

u
n
d
l
a
i

r
e
c
o
m
m
a
n
d
3
0

m
i
n
)
.
E
n

c
a
s

d
e

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n
,
l
t
i
q
u
e
t
a
g
e

m
e

d
o
n
n
e

l
e
s
m
e
n
t
s

r
e
l
a
t
i
f
s

l
a

v
i
t
e
s
s
e

e
n
f
o
n
c
t
i
o
n

d
e

l
a

d
i
l
u
t
i
o
n
.
A
v
a
n
t

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
,

j
a
n
n
o
n
c
e

a
u
p
a
t
i
e
n
t

l
h
e
u
r
e

e
t

l
a

f
r
q
u
e
n
c
e

d
u
m
d
i
c
a
m
e
n
t

a
d
m
i
n
i
s
t
r

e
t

p
o
u
r
-
q
u
o
i
.
L
a

p
r
o
g
r
a
m
m
a
t
i
o
n

d
e

l
a

p
e
r
f
u
s
i
o
n
e
s
t

v
r
i
f
i
e

p
a
r

u
n
e

t
i
e
r
c
e

p
e
r
s
o
n
n
e
.
121
A
n
n
e
x
e
5
Annexe 5. lments de vrification des critres 20a. et 20a.bis
m
e
n
t
s

d
a
p
p
r
c
i
a
t
i
o
n
S
t
r
u
c
t
u
r
a
t
i
o
n

:
p
r
i
m
t
r
e
d
i
n
v
e
s
t
i
g
a
t
i
o
n
D
p
l
o
i
e
m
e
n
t

:

m
e
n
t
s

d
e

p
r
e
u
v
e
P
r
c
i
s
i
o
n
s
D
o
c
u
m
e
n
t
(
s
)

d
e

p
r
e
u
v
e
P
e
r
s
o
n
n
e
(
s
)

r
e
n
c
o
n
t
r
e
r
O
b
s
e
r
-
v
a
t
i
o
n
(
s
)
t
e
r
r
a
i
n
C
r
i
t
r
e

2
0
a

-

M
a
n
a
g
e
m
e
n
t

d
e

l
a

p
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

d
u

p
a
t
i
e
n
t
2
0
a
E
1
L
t
a
b
l
i
s
s
e
m
e
n
t

d
e
s
a
n
t

a

f
o
r
m
a
l
i
s

s
a
p
o
l
i
t
i
q
u
e

d
a
m
l
i
o
r
a
t
i
o
n
d
e

l
a

q
u
a
l
i
t

d
e

l
a

p
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

d
u
p
a
t
i
e
n
t
,

e
n

c
o
n
c
e
r
t
a
-
t
i
o
n

a
v
e
c

l
e
s

p
r
o
f
e
s
-
s
i
o
n
n
e
l
s

c
o
n
c
e
r
n
s
.

I
l

e
x
i
s
t
e

u
n
e

p
o
l
i
t
i
q
u
e
c
o
n
c
e
r
t
e

e
t

f
o
r
m
a
l
i
s
e
.
L
a

p
o
l
i
t
i
q
u
e

c
o
m
p
o
r
t
e
d
e
s

o
b
j
e
c
t
i
f
s

p
r
c
i
s

e
t

d
e
s

i
n
d
i
c
a
t
e
u
r
s

d
e

s
u
i
v
i
.

L
a

p
o
l
i
t
i
q
u
e

p
r
e
n
d

e
n

c
o
m
p
t
e

n
o
t
a
m
m
e
n
t

:
l
l
e
s

a
c
t
i
o
n
s

d
e

b
o
n
u
s
a
g
e

(
C
B
U
M
)
,
l
l
e
s

s
u
i
t
e
s

d
i
n
s
p
e
c
t
i
o
n
,

c
o
n
t
r
l
e
s
d
e

l
a

P
U
I
,
l
l
e
s

d
c
i
s
i
o
n
s

d
e

l
a

c
e
r
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n
,
l
l
a

p
r
v
e
n
t
i
o
n

d
e
s
r
i
s
q
u
e
s

a
s
s
o
c
i
c
h
a
q
u
e

t
a
p
e

d
e

l
a
p
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e
,

y

c
o
m
-
p
r
i
s

l
a

g
e
s
t
i
o
n

e
t

l
u
t
i
l
i
s
a
-
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e

e
t

l
e
s

p
o
p
u
l
a
t
i
o
n
s

r
i
s
q
u
e
,
l
l
a

f
o
r
m
a
t
i
o
n

d
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

e
t

d
e
s
n
o
u
v
e
a
u
x

a
r
r
i
v
a
n
t
s

a
u
x
p
r
o
c
d
u
r
e
s

e
t

p
r
o
t
o
-
c
o
l
e
s
l
l
e
s

a
c
t
i
o
n
s

d
a
m
l
i
o
r
a
-
t
i
o
n

d
f
i
n
i
e
s

l
o
r
s

d
e
l
a
n
a
l
y
s
e

d
e
s

e
r
r
e
u
r
s
m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
s
l
l
i
n
f
o
r
m
a
t
i
s
a
t
i
o
n
.
P
o
l
i
t
i
q
u
e

d
'
a
m
l
i
o
r
a
-
t
i
o
n

d
e

l
a

q
u
a
l
i
t

e
t

d
e
g
e
s
t
i
o
n

d
e
s

r
i
s
q
u
e
s

d
e
l
a

p
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
-
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
.
P
V

d
e
s

r
u
n
i
o
n
s

d
e

l
a

C
M
E
.

C
P
O
M
.
O
r
g
a
n
i
g
r
a
m
m
e

P
U
I
.

C
o
n
v
e
n
t
i
o
n
s
.
P
r
o
j
e
t

d
e

l
a

P
U
I
.

C
B
U
M
.
L
i
s
t
e

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e
.
D
o
c
u
m
e
n
t

d
i
n
t
e
r
f
a
c
e

H
A
S

A
R
S
.
D
i
r
e
c
t
e
u
r

(
o
u

r
e
p
r
-
s
e
n
t
a
n
t
)
P
r
s
i
d
e
n
t

d
e

l
a

C
M
E
C
O
M
E
D
I
M
S

o
u

q
u
i
-
v
a
l
e
n
t

P
h
a
r
m
a
c
i
e
n

r
e
s
p
o
n
-
s
a
b
l
e
C
o
o
r
d
o
n
n
a
t
e
u
r

g
-
r
a
l

d
e

l
a

C
S
I
R
M
T

o
u

d
i
-
r
e
c
t
e
u
r

d
e
s

s
o
i
n
s
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

q
u
a
l
i
t
C
o
o
r
d
o
n
n
a
t
e
u
r

d
e

l
a
g
e
s
t
i
o
n

d
e
s

r
i
s
q
u
e
s
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e

:

i
l
s

r
e
q
u
i
r
e
n
t

u
n
e

s
c
u
r
i
s
a
t
i
o
n

d
e

l
a

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
,

d
e

l
a

d
i
s
p
e
n
s
a
t
i
o
n
,

d
e

l
a

d
t
e
n
t
i
o
n
,
d
u

s
t
o
c
k
a
g
e
,

d
e

l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
-
t
i
o
n

e
t

u
n

s
u
i
v
i

t
h
r
a
p
e
u
t
i
q
u
e

a
p
p
r
o
p
r
i
,

f
o
n
d
s

s
u
r

l
e

r
e
s
p
e
c
t

d
e
s

d
o
n
n
e
s

d
e

r
r
e
n
c
e
.

E
x
e
m
p
l
e
s

:
a
n
t
i
c
o
a
g
u
l
a
n
t
s
,

a
n
t
i
a
r
y
t
h
m
i
q
u
e
s
,

a
g
o
n
i
s
t
e
s
a
d
r
n
e
r
g
i
q
u
e
s

I
V
,

d
i
g
i
t
a
l
i
q
u
e
s

I
V
,

i
n
s
u
l
i
n
e
,

a
n
t
i
c
a
n
c
r
e
u
x
,

s
o
l
u
t
i
o
n
s

d
'
l
e
c
t
r
o
l
y
t
e
s
c
o
n
c
e
n
t
r
e
s
,

e
t
c
.

,

m
d
i
c
a
-
m
e
n
t
s

a
y
a
n
t

u
n
e

p
r
s
e
n
t
a
-
t
i
o
n

o
u

u
n
e

d
n
o
m
i
n
a
t
i
o
n
p
r
o
c
h
e
.

C
e

s
o
n
t

l
e

p
l
u
s

s
o
u
v
e
n
t

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

m
a
r
g
e

t
h
r
a
-
p
e
u
t
i
q
u
e

t
r
o
i
t
e
.

L
e
s

m
d
i
c
a
-
m
e
n
t
s

e
x
p
r
i
m
e
n
t
a
u
x

r
e
n
-
t
r
e
n
t

g
a
l
e
m
e
n
t

d
a
n
s

c
e
t
t
e
c
a
t
g
o
r
i
e

d
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
.

L
e
s

p
a
t
i
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e

:
p
a
t
i
e
n
t
s

a
y
a
n
t

u
n

r
i
s
q
u
e
a
c
c
r
u

d
'
i
n
t
o
l
r
a
n
c
e

o
u

d
e

s
u
r
d
o
-
s
a
g
e

r
e
l
e
v
a
n
t

d
e

m
c
a
n
i
s
m
e
s

n
o
t
a
m
m
e
n
t

p
h
a
r
m
a
c
o
c
i
n
-
t
i
q
u
e
s

e
t

p
h
a
r
m
a
c
o
d
y
n
a
-
m
i
q
u
e
s
.

E
x
e
m
p
l
e
s

:
i
n
s
u
f
f
i
s
a
n
c
e

r
n
a
l
e
,

i
n
s
u
f
f
i
s
a
n
c
e

h
p
a
-
t
i
q
u
e
,

e
n
f
a
n
t
s
,

n
o
u
v
e
a
u
-
n
s
,

p
e
r
s
o
n
n
e
s

e
s
,

f
e
m
m
e
s

e
n
c
e
i
n
t
e
s

o
u

a
l
l
a
i
t
a
n
t
e
s
,
e
t
c
.
)
.
I
n
t
r
o
d
u
c
t
i
o
n

p
a
g
e

5
Les lments de vrification des critres 20a. et 20a.bis
122
m
e
n
t
s

d
a
p
p
r
c
i
a
t
i
o
n
S
t
r
u
c
t
u
r
a
t
i
o
n

:

p
r
i
m
t
r
e
d
'
i
n
v
e
s
t
i
g
a
t
i
o
n
D
p
l
o
i
e
m
e
n
t

:

m
e
n
t
s

d
e

p
r
e
u
v
e
P
r
c
i
s
i
o
n
s
D
o
c
u
m
e
n
t
(
s
)

d
e

p
r
e
u
v
e
P
e
r
s
o
n
n
e
(
s
)

r
e
n
c
o
n
t
r
e
r
O
b
s
e
r
v
a
t
i
o
n
(
s
)

t
e
r
r
a
i
n
C
r
i
t
r
e

2
0
a

-

M
a
n
a
g
e
m
e
n
t

d
e

l
a

p
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

d
u

p
a
t
i
e
n
t
2
0
a
E
1
L
e

p
r
o
j
e
t

d
i
n
f
o
r
m
a
t
i
s
a
-
t
i
o
n

d
e

l
a

p
r
i
s
e

e
n
c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
-
t
e
u
s
e

c
o
m
p
l
t
e
,

i
n
t
g
r
a
u

s
y
s
t
m
e

d
i
n
f
o
r
m
a
-
t
i
o
n

h
o
s
p
i
t
a
l
i
e
r

e
s
t

d
f
i
n
i
.

D
e
s

o
u
t
i
l
s

d
a
i
d
e

l
a
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

,

s
e
l
o
n

l
e
s
d
o
n
n
e
s

d
e

r
r
e
n
c
e
e
t

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
a
c
t
u
a
l
i
s
s

e
t

v
a
l
i
d
s
,
s
o
n
t

m
i
s

l
a

d
i
s
p
o
s
i
t
i
o
n
d
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s
.
I
l

e
x
i
s
t
e

u
n

p
r
o
j
e
t

d
'
i
n
f
o
r
m
a
t
i
s
a
-
t
i
o
n

d
e

l
a

p
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
-
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
.
C
e

p
r
o
j
e
t

e
s
t

i
n
t
g
r

a
u
s
c
h
m
a

d
i
r
e
c
t
e
u
r

d
u

s
y
s
t
m
e
d
'
i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n
.
L
e

d
p
l
o
i
e
m
e
n
t

d
u

p
r
o
j
e
t

e
s
t
p
l
a
n
i
f
i
I
l

e
x
i
s
t
e

d
e
s

o
u
t
i
l
s

d
'
a
i
d
e

:
l

l
a

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

e
t

a
n
a
l
y
s
e
p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e
,
l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
-
m
e
n
t
s

(
o
u
t
i
l
s

p
r
c
o
n
i
s
s

p
a
r

l
a
H
a
u
t
e

A
u
t
o
r
i
t

d
e

S
a
n
t
)
.
L
e
s

o
u
t
i
l
s

s
o
n
t

v
a
l
i
d
s
,
a
c
t
u
a
l
i
s
s

e
t

a
c
c
e
s
s
i
b
l
e
s

a
u
x

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s
.
P
r
o
j
e
t

d
i
n
f
o
r
m
a
t
i
s
a
t
i
o
n

d
e

l
a

p
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
.
S
c
h
m
a

d
i
r
e
c
t
e
u
r

d
e
s

s
y
s
t
m
e
s

d
'
i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n
.
P
V

d
e

r
u
n
i
o
n
s

d
u

c
o
m
i
t
d
e

p
i
l
o
t
a
g
e
,

l
e

c
a
s

c
h
a
n
t
.
L
i
v
r
e
t

t
h
r
a
p
e
u
t
i
q
u
e
.
G
u
i
d
e

d
e
s

s
u
b
s
t
i
t
u
t
i
o
n
s
.
P
r
o
t
o
c
o
l
e
s
t
h
r
a
p
e
u
t
i
q
u
e
s
.

P
r
o
t
o
c
o
l
e
s

d
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e
.

P
r
o
t
o
c
o
l
e
s

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
.

P
r
o
c
d
u
r
e

d
e

d
i
f
f
u
s
i
o
n
,

a
c
t
u
a
l
i
s
a
t
i
o
n

d
e
s

o
u
t
i
l
s
.
A
c
c
s

a
u
x

b
a
s
e
s

d
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
.
C
f

s
u
p
r
a

+
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s

s
y
s
t
m
e
s

d
'
i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n
.
C
o
m
i
t

d
e

p
i
l
o
t
a
g
e

d
e

l
i
n
f
o
r
m
a
t
i
s
a
t
i
o
n
,

l
e

c
a
s
c
h
a
n
t
.
C
f

s
u
p
r
a
D
o
n
n
e
s

d
e

r
r
e
n
c
e
p
o
u
r

l
a

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

(
C
f
.
l
e
x
i
q
u
e

r
v
i
s
i
o
n

2
0
1
1

d
u
m
a
n
u
e
l

d
e

c
e
r
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n
d
e
s

t
a
b
l
i
s
s
e
m
e
n
t
s

d
e
s
a
n
t
)
.
2
0
a
E
2
D
e
s

a
c
t
i
o
n
s

d
e

s
e
n
s
i
b
i
l
i
s
a
t
i
o
n

e
t

d
e
f
o
r
m
a
t
i
o
n

d
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

a
u
r
i
s
q
u
e

d
e
r
r
e
u
r
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
s
s
o
n
t

m
e
n
e
s
.
I
l

e
x
i
s
t
e

d
e
s

a
c
t
i
o
n
s

d
e

f
o
r
m
a
-
t
i
o
n

d
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

l
a

p
r
v
e
n
t
i
o
n

d
e
s

e
r
r
e
u
r
s

m
d
i
c
a
-
m
e
n
t
e
u
s
e
s
,

y

c
o
m
p
r
i
s
,

a
s
s
o
c
i
e
s
i
n
f
o
r
m
a
t
i
s
a
t
i
o
n
.
I
l

e
x
i
s
t
e

d
e
s

a
c
t
i
o
n
s

d
e

s
e
n
s
i
b
i
-
l
i
s
a
t
i
o
n

d
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

l
a
p
r
v
e
n
t
i
o
n

d
e
s

e
r
r
e
u
r
s

m
d
i
c
a
-
m
e
n
t
e
u
s
e
s
.
U
n

r
r
e
n
t

p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e
e
n

u
n
i
t

d
e

s
o
i
n
s

e
s
t

i
d
e
n
t
i
f
i
,

l
e
c
a
s

c
h
a
n
t
.
P
r
o
g
r
a
m
m
e

e
t

s
u
p
p
o
r
t
s
d
e

f
o
r
m
a
t
i
o
n
.
T
a
u
x

d
e

f
o
r
m
a
t
i
o
n

r
a
l
i
s

v
s

b
e
s
o
i
n
s
.
P
l
a
n
n
i
n
g

d
e
s

r
u
n
i
o
n
s

p
l
u
r
i
d
i
s
c
i
p
l
i
n
a
i
r
e
s

e
n
t
r
e

P
U
I

e
t

u
n
i
t
s

d
e

s
o
i
n
s
.

F
i
c
h
e

d
e

p
o
s
t
e

d
u

r
r
e
n
t

p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e

e
n
u
n
i
t

d
e

s
o
i
n
s
,

l
e

c
a
s

c
h
a
n
t
.
C
f

s
u
p
r
a

+
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

f
o
r
m
a
t
i
o
n
.
r
e
n
t

p
o
u
r

l
e

s
i
g
n
a
l
e
m
e
n
t

d
e
s

e
r
r
e
u
r
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
s
.

r
e
n
t
(
s
)

p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e

e
n

u
n
i
t

d
e
s
o
i
n
s
,

l
e

c
a
s

c
h
a
n
t
.
E
x
e
m
p
l
e
s

d
e

f
o
r
m
a
t
i
o
n

a
u
x

p
r
o
c
d
u
r
e
s

e
t

p
r
o
t
o
c
o
l
e
s

:

d
c
l
a
r
a
t
i
o
n

d
e
s

e
r
r
e
u
r
s

e
t

p
r
c
u
r
s
e
u
r
s
,

u
t
i
l
i
s
a
t
i
o
n

d
e
s
p
o
m
p
e
s

p
e
r
f
u
s
i
o
n
,

g
e
s
t
i
o
n

d
e

l
a
r
m
o
i
r
e

p
h
a
r
m
a
c
i
e
,

c
a
l
c
u
l

d
e

d
o
s
e
,
u
t
i
l
i
s
a
t
i
o
n

d
e
s

l
o
g
i
c
i
e
l
s
.
G
u
i
d
e
p
a
g
e
s

2
9

4
9
p
a
g
e

6
9
p
a
g
e

7
1
p
a
g
e

7
3
G
u
i
d
e
p
a
g
e

2
1

p
a
g
e
s

7
5

9
0
123
m
e
n
t
s

d
a
p
p
r
c
i
a
t
i
o
n
S
t
r
u
c
t
u
r
a
t
i
o
n

:
p
r
i
m
t
r
e
d
'
i
n
v
e
s
t
i
g
a
t
i
o
n
D
p
l
o
i
e
m
e
n
t

:

m
e
n
t
s

d
e

p
r
e
u
v
e
P
r
c
i
s
i
o
n
s
D
o
c
u
m
e
n
t
(
s
)

d
e

p
r
e
u
v
e
P
e
r
s
o
n
n
e
(
s
)

r
e
n
c
o
n
t
r
e
r
O
b
s
e
r
v
a
t
i
o
n
(
s
)
t
e
r
r
a
i
n
C
r
i
t
r
e

2
0
a

-

M
a
n
a
g
e
m
e
n
t

d
e

l
a

p
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

d
u

p
a
t
i
e
n
t
2
0
a
E
2
L
i
n
f
o
r
m
a
t
i
s
a
t
i
o
n

d
e

l
a

p
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

e
s
t
e
n
g
a
g
e
.

L
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

d
e
s
a
n
t

a
s
s
u
r
e
n
t

l
i
n
f
o
r
-
m
a
t
i
o
n

d
e
s

p
a
t
i
e
n
t
s

s
u
r

l
e

b
o
n

u
s
a
g
e

d
e
s
m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
.
i
n
f
o
r
m
a
t
i
s
a
t
i
o
n

d
e

l
a

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

e
s
t

e
n

p
l
a
c
e
d
a
n
s

d
e
s

u
n
i
t
s

d
e

s
o
i
n
s

p
i
l
o
t
e
s

a
v
e
c

p
r
o
j
e
t

d
e
x
t
e
n
s
i
o
n

a
u
t
r
e
s

u
n
i
t
s
.

L
e
s

s
i
t
u
a
t
i
o
n
s

n
c
e
s
s
i
-
t
a
n
t

u
n
e

i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n

d
e
s

p
a
t
i
e
n
t
s

s
o
n
t

i
d
e
n
t
i
f
i
e
s

:
t
y
p
e

d
e

p
a
t
i
e
n
t
,

t
y
p
e

d
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t

(
b
f
i
c
e
/
r
i
s
q
u
e
)
,

i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n

p
e
n
d
a
n
t

l
h
o
s
p
i
t
a
l
i
s
a
t
i
o
n

e
t

l
a

s
o
r
t
i
e
.
L
'
i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n

e
s
t

s
t
r
u
c
t
u
r
e

(
o
b
j
e
c
t
i
f
,

c
i
b
l
e
,
c
o
n
t
e
n
u
,

s
u
p
p
o
r
t
)
.
L
a

t
r
a
a
b
i
l
i
t

d
a
n
s

l
e
d
o
s
s
i
e
r

d
u

p
a
t
i
e
n
t

e
n

e
s
t
a
s
s
u
r
e
.
C
a
h
i
e
r

d
e
s

c
h
a
r
g
e
s
.
T
a
b
l
e
a
u

d
e

s
u
i
v
i
.
P
V

d
e

r
u
n
i
o
n
s

d
u

g
r
o
u
p
e

p
r
o
j
e
t

o
p
r
a
t
i
o
n
-
n
e
l
,

l
e

c
a
s

c
h
a
n
t
.
T
a
u
x

d
e

l
i
t
s

e
t

p
l
a
c
e
s

a
v
e
c

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

c
o
m
p
l
t
e

i
n
f
o
r
m
a
t
i
s
e

e
t

s
a
i
s
i
e

s
y
s
t
m
a
t
i
q
u
e

d
a
n
s
l
e
s

u
n
i
t
s

d
e

s
o
i
n
s

(
r
a
p
p
o
r
t
C
B
U
M
)
.
S
u
p
p
o
r
t
s

d
'
i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n
d
e
s

p
a
t
i
e
n
t
s

:

p
l
a
q
u
e
t
t
e
s
,

a
f
f
i
c
h
e
s
,

d
p
l
i
a
n
t
s
,

b
r
o
c
h
u
r
e
s
,

m
a
t
r
i
e
l

a
u
d
i
o

e
t

v
i
d
o
,

e
t
c
.

P
r
o
g
r
a
m
m
e
s

d
d
u
c
a
t
i
o
n

t
h
r
a
p
e
u
t
i
q
u
e
.
D
o
s
s
i
e
r
s

d
e

p
a
t
i
e
n
t
s
.
C
f

s
u
p
r
a

+
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s

s
y
s
t
m
e
s

d
'
i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n
.
G
r
o
u
p
e

p
r
o
j
e
t

o
p
r
a
t
i
o
n
-
n
e
l

o
u

i
n
s
t
a
n
c
e

d
e

s
u
i
v
i
,

l
e
c
a
s

c
h
a
n
t
.

C
f

s
u
p
r
a

+
P
h
a
r
m
a
c
i
e
n
(
s
)
.
t
u
d
i
a
n
t
s

e
n

p
h
a
r
m
a
c
i
e
.
P
r
p
a
r
a
t
e
u
r
s

e
n

p
h
a
r
m
a
c
i
e
.
P
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
s
.
I
D
E
.
V
i
s
i
t
e

d
e
s

u
n
i
t
s
d
e

s
o
i
n
s

e
t

d
e

l
a
P
U
I

p
o
u
r

a
p
p
r
-
c
i
e
r

l
e

d
e
g
r

d
e
d
p
l
o
i
e
m
e
n
t

d
e
l
i
n
f
o
r
m
a
t
i
s
a
t
i
o
n
.
U
n

p
o
i
n
t

f
o
r
t

e
s
t

a
t
t
r
i
b
u

a
u
x

t
a
-
b
l
i
s
s
e
m
e
n
t
s

d
i
s
p
o
s
a
n
t

d
u
n
e

i
n
-
f
o
r
m
a
t
i
s
a
t
i
o
n

c
o
m
p
l
t
e

d
e

l
a

p
r
i
s
e
e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
.

2
0
a
E
3
U
n

s
u
i
v
i

d
i
n
d
i
c
a
t
e
u
r
s
d
v
a
l
u
a
t
i
o
n

q
u
a
n
t
i
t
a
t
i
f
s
e
t

q
u
a
l
i
t
a
t
i
f
s
,

n
o
t
a
m
-
m
e
n
t

e
n

c
o
h
r
e
n
c
e
a
v
e
c

l
e
s

e
n
g
a
g
e
m
e
n
t
s
d
u

c
o
n
t
r
a
t

d
e

b
o
n
u
s
a
g
e

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

e
t

d
e
s
p
r
o
d
u
i
t
s

e
t

p
r
e
s
t
a
t
i
o
n
s
e
s
t

r
a
l
i
s
L
a

p
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

a
u

s
e
i
n

d
e
l
t
a
b
l
i
s
s
e
m
e
n
t

f
a
i
t

l
o
b
j
e
t
d
u
n

u
n

s
u
i
v
i

q
u
a
n
t
i
t
a
t
i
f

e
t
q
u
a
l
i
t
a
t
i
f
.
R
a
p
p
o
r
t

P
U
I

/

C
M
E

R
a
p
p
o
r
t

C
B
U
M
R
e
c
u
e
i
l

d
e

l
i
n
d
i
c
a
t
e
u
r

s
u
r

l
a

t
e
n
u
e

d
u

d
o
s
s
i
e
r

d
u

p
a
t
i
e
n
t

d
a
n
s

l
e
s

a
c
t
i
v
i
t
s
c
o
n
c
e
r
n
e
s

(
2

i
t
e
m
s

s
u
r

l
a
t
r
a
c
e

d
e
s

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
s

e
t

e
n
H
A
D
,

i
t
e
m

s
u
r

l
a

t
r
a
c
e

d
e

l
a

g
e
s
t
i
o
n

d
e

l
a

p
r
p
a
r
a
t
i
o
n
e
t

d
e

l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t
)
.

.
.
.

/

.
.
.
C
f

s
u
p
r
a
E
x
e
m
p
l
e
s

d
i
n
d
i
c
a
t
e
u
r
s

h
o
r
s
C
B
U

:

l
l
S
A
E
,

A
N
A
P
,

t
a
b
l
e
a
u

d
e

b
o
r
d
d
e
s

a
c
t
i
v
i
t
s

d
e

l
a

P
U
I
,
l
s
u
i
v
i

d
e
s

m
a
i
n
t
e
n
a
n
c
e
s

d
e
s
q
u
i
p
e
m
e
n
t
s

d
e

l
a

P
U
I
,
l
l
t
a
u
x

d
e

f
o
r
m
a
t
i
o
n

d
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

v
e
r
s
u
s

l
e
s

b
e
s
o
i
n
s
.
l
n
o
m
b
r
e

d
a
v
i
s

p
h
a
r
m
a
c
e
u
-
t
i
q
u
e
s

m
i
s
,

t
a
u
x

m
i
s

e
n

u
v
r
e
,
.
.
.

/

.
.
.
G
u
i
d
e

p
a
g
e
s

6
1

6
7
124
m
e
n
t
s

d
a
p
p
r
c
i
a
t
i
o
n
S
t
r
u
c
t
u
r
a
t
i
o
n

:
p
r
i
m
t
r
e
d
'
i
n
v
e
s
t
i
g
a
t
i
o
n
D
p
l
o
i
e
m
e
n
t

:

m
e
n
t
s

d
e

p
r
e
u
v
e
P
r
c
i
s
i
o
n
s
D
o
c
u
m
e
n
t
(
s
)

d
e

p
r
e
u
v
e
P
e
r
s
o
n
n
e
(
s
)

r
e
n
c
o
n
t
r
e
r
O
b
s
e
r
v
a
t
i
o
n
(
s
)
t
e
r
r
a
i
n
C
r
i
t
r
e

2
0
a

-

M
a
n
a
g
e
m
e
n
t

d
e

l
a

p
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

d
u

p
a
t
i
e
n
t
2
0
a
E
3
U
n

s
u
i
v
i

d
i
n
d
i
c
a
t
e
u
r
s
d
v
a
l
u
a
t
i
o
n

q
u
a
n
t
i
t
a
-
t
i
f
s

e
t

q
u
a
l
i
t
a
t
i
f
s
,

n
o
t
a
m
m
e
n
t

e
n

c
o
h
r
e
n
c
e

a
v
e
c

l
e
s
e
n
g
a
g
e
m
e
n
t
s

d
u
c
o
n
t
r
a
t

d
e

b
o
n

u
s
a
g
e
d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

e
t
d
e
s

p
r
o
d
u
i
t
s

e
t

p
r
e
s
t
a
-
t
i
o
n
s

e
s
t

r
a
l
i
s
.
s
u
i
t
e

&

f
i
n
T
a
b
l
e
a
u
x

d
e

b
o
r
d

d
'
i
n
d
i
c
a
t
e
u
r
s

d
e

p
r
a
t
i
q
u
e
s

p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e
s

s
u
i
t
e

&

f
i
n
l
p
e
r
t
i
n
e
n
c
e

d
e
s

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
s
.

l
p
r
o
t
o
c
o
l
e
s

v
a
l
i
d
s

s
u
r

l
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e
.
l
s
a
t
i
s
f
a
c
t
i
o
n

d
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

d
e

l
a

P
U
I

e
t

d
e
s

p
r
e
s
t
a
t
a
i
r
e
s

e
x
t
e
r
n
e
s
.
l
s
a
t
i
s
f
a
c
t
i
o
n

d
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

d
e
s

u
n
i
-
t
s

d
e

s
o
i
n
s

a
u

r
e
g
a
r
d

d
e

l
a

p
r
s
e
n
c
e

p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e
.

l
s
a
t
i
s
f
a
c
t
i
o
n

d
e
s

p
a
t
i
e
n
t
s

e
n

m
a
t
i
r
e

d
i
n
-
f
o
r
m
a
t
i
o
n

s
u
r

l
e
u
r

t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

e
t

l
d
u
c
a
t
i
o
n
t
h
r
a
p
e
u
t
i
q
u
e
.
c
f

t
a
b
l
e
a
u

d
e

b
o
r
d

E
P
P

r
f
e
r
e
n
c
e

2
8
.
2
0
a
E
3
L
e

r
e
c
u
e
i
l

e
t

l
a
n
a
l
y
s
e
d
e
s

e
r
r
e
u
r
s

m
d
i
c
a
-
m
e
n
t
e
u
s
e
s

s
o
n
t

a
s
s
u
r
s

a
v
e
c

l
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

c
o
n
c
e
r
n
s
.
I
l

e
x
i
s
t
e

u
n

d
i
s
p
o
s
i
t
i
f
d
e

r
e
c
u
e
i
l

d
e
s

e
r
r
e
u
r
s
m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
s
,

l
a
d
i
s
p
o
s
i
t
i
o
n

d
e
s

p
r
o
f
e
s
-
s
i
o
n
n
e
l
s

c
o
n
c
e
r
n
s
.
I
l

e
x
i
s
t
e

u
n
e

o
r
g
a
n
i
-
s
a
t
i
o
n

p
o
u
r

a
n
a
l
y
s
e
r

d
e
f
a
o
n

c
o
l
l
e
c
t
i
v
e

e
t

m
t
h
o
d
i
q
u
e

l
e
s

e
r
r
e
u
r
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
s
.
P
r
o
c
d
u
r
e

d
e

r
e
c
u
e
i
l
d
e
s

e
r
r
e
u
r
s
.
P
r
o
c
d
u
r
e

d
'
a
n
a
l
y
s
e
d
e
s

e
r
r
e
u
r
s
.
R
e
g
i
s
t
r
e

d
e

r
e
c
u
e
i
l
d
e
s

e
r
r
e
u
r
s

(
o
u

a
u
t
r
e
s
u
p
p
o
r
t
)
.

B
i
l
a
n

a
n
n
u
e
l

e
r
r
e
u
r
s

s
i
g
n
a
l
e
s

/

a
n
a
l
y
s
e
s
.
C
f

s
u
p
r
a

+
P
h
a
r
m
a
c
i
e
n
(
s
)
.
P
r
p
a
r
a
t
e
u
r
s

e
n

p
h
a
r
m
a
c
i
e
.
t
u
d
i
a
n
t
s

e
n

p
h
a
r
m
a
c
i
e
.
P
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
s
.
P
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
s

j
u
n
i
o
r
.
I
D
E
.
A
i
d
e
s

s
o
i
g
n
a
n
t
e
s
.
C
a
d
r
e
(
s
)

d
e

s
a
n
t
r
e
n
t

p
o
u
r

l
e

s
i
g
n
a
l
e
m
e
n
t
d
e
s

e
r
r
e
u
r
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
s
.
c
h
a
n
g
e
s

a
v
e
c

l
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s
c
o
n
c
e
r
n
s

s
u
r

l
e
u
r
c
o
n
n
a
i
s
s
a
n
c
e

d
u

d
i
s
p
o
s
i
t
i
f

e
n

p
l
a
c
e
,
l
e
u
r

p
a
r
t
i
c
i
p
a
t
i
o
n

a
u
r
e
c
u
e
i
l

e
t

a
n
a
l
y
s
e
e
t

l
e
u
r

p
e
r
c
e
p
t
i
o
n

d
e
s
o
n

i
m
p
a
c
t

s
u
r

l
a
p
p
r
e
n
t
i
s
s
a
g
e

e
t
d
a
m
l
i
o
r
a
t
i
o
n

d
e
s
s
o
i
n
s
.
L
e
s

e
r
r
e
u
r
s

a
v
e
s

e
t

p
o
t
e
n
t
i
e
l
l
e
s

(
y

c
o
m
p
r
i
s

a
s
s
o
c
i
i
n
f
o
r
m
a
t
i
s
a
t
i
o
n
)

s
o
n
t
c
o
n
c
e
r
n
e
s
.
o
r
g
a
n
i
s
a
t
i
o
n

c
o
m
p
o
r
t
e

:
l
u
n
e

p
e
r
s
o
n
n
e

r
r
e
n
t
e
,
l
d
e
s

c
r
i
t
r
e
s

d
e

s
i
g
n
a
l
e
m
e
n
t
,
l
u
n
e

f
i
c
h
e

d
e

s
i
g
n
a
l
e
m
e
n
t
,
l
u
n

c
i
r
c
u
i
t

d
f
i
n
i
,
l
u
n

c
i
r
c
u
i
t

d
f
i
n
i
,
l
u
n
e

m
t
h
o
d
e

d
'
a
n
a
l
y
s
e

p
l
u
r
i
d
i
s
c
i
p
l
i
n
a
i
r
e
v
a
l
i
d
e

R
M
M
/
R
E
M
E
D
/
C
R
E
X
,

e
t
c
.

c
f

c
r
i
t
r
e
E
P
P

2
8
.
a
.
2
0
a
E
3
D
e
s

a
c
t
i
o
n
s

d
a
m
l
i
o
-
r
a
t
i
o
n

s
o
n
t

m
i
s
e
s

e
n
p
l
a
c
e

s
u
i
t
e

a
u
x

d
i
f
f
-
r
e
n
t
e
s

v
a
l
u
a
t
i
o
n
s

e
f
-
f
e
c
t
u
e
s

e
t

a
n
a
l
y
s
e
d
e
s

e
r
r
e
u
r
s

a
v
e
c

r
t
r
o

i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n

d
e
s

p
r
o
f
e
s
-
s
i
o
n
n
e
l
s
.
L
e
s

a
c
t
i
o
n
s

d
'
a
m
l
i
o
-
r
a
t
i
o
n

s
o
n
t

m
i
s
e
s

e
n
u
v
r
e
,

s
u
i
v
i
e
s

e
t

c
o
o
r
d
o
n
n
e
s
.
L
a

r
t
r
o
i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n
d
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

e
s
t
a
s
s
u
r
e
.
P
l
a
n

d
'
a
c
t
i
o
n
s

d
a
m
-
l
i
o
r
a
t
i
o
n

d
e

l
a

p
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
D
o
c
u
m
e
n
t
a
t
i
o
n

d
u
s
u
i
v
i

d
e

s
a

m
i
s
e

e
n
u
v
r
e
S
u
p
p
o
r
t
s

d
e

l
a

r
t
r
o
-
i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n

d
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s
C
f

s
u
p
r
a

+
P
h
a
r
m
a
c
i
e
n
(
s
)
P
r
p
a
r
a
t
e
u
r
s

e
n

p
h
a
r
m
a
c
i
e
E
t
u
d
i
a
n
t
s

e
n

p
h
a
r
m
a
c
i
e
P
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
s
P
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
s

j
u
n
i
o
r
I
D
E
A
i
d
e
s

s
o
i
g
n
a
n
t
e
s
C
a
d
r
e
(
s
)

d
e

s
a
n
t
r
e
n
t

p
o
u
r

l
e

s
i
g
n
a
l
e
m
e
n
t
d
e
s

e
r
r
e
u
r
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e
s
E
c
h
a
n
g
e
s

a
v
e
c

l
e
s
p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s
c
o
n
c
e
r
n
s

s
u
r

l
e
u
r
c
o
n
n
a
i
s
s
a
n
c
e

d
e
s
a
c
t
i
o
n
s

d
a
m
l
i
o
r
a
-
t
i
o
n

m
i
s
e
s

e
n

u
v
r
e
d
a
n
s

l
e
u
r

s
e
c
t
e
u
r
.
L
e
s

a
c
t
i
o
n
s

d
'
a
m
l
i
o
r
a
t
i
o
n

s
o
n
t

m
i
s
e
s

e
n
u
v
r
e
,

s
u
i
v
i
e
s

e
t

c
o
o
r
d
o
n
n
e
s
.
L
a

r
t
r
o
i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n

d
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

e
s
t

a
s
s
u
r
e
.
G
u
i
d
e

p
a
g
e
s

9
1

&

9
2
G
u
i
d
e

p
a
g
e

6
p
a
g
e
s

9
1

&

9
2
125
m
e
n
t
s

d
a
p
p
r
c
i
a
t
i
o
n
S
t
r
u
c
t
u
r
a
t
i
o
n

:

p
r
i
m
t
r
e
d
'
i
n
v
e
s
t
i
g
a
t
i
o
n
D
p
l
o
i
e
m
e
n
t

:

m
e
n
t
s

d
e

p
r
e
u
v
e
P
r
c
i
s
i
o
n
s
D
o
c
u
m
e
n
t
(
s
)

d
e

p
r
e
u
v
e
P
e
r
s
o
n
n
e
(
s
)

r
e
n
c
o
n
t
r
e
r
O
b
s
e
r
v
a
t
i
o
n
(
s
)
t
e
r
r
a
i
n
C
r
i
t
r
e

2
0
.
a

b
i
s

-

P
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

d
u

p
a
t
i
e
n
t
2
0
.
a
b
i
s
E
1
L
e
s

r
g
l
e
s

e
t

s
u
p
p
o
r
t
s
v
a
l
i
d
s

d
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
s
o
n
t

e
n

p
l
a
c
e

p
o
u
r

l
e
n
s
e
m
b
l
e

d
e
s

p
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
s
.
L
'
t
a
b
l
i
s
s
e
m
e
n
t

a

f
o
r
m
a
l
i
s

l
e
s
r
g
l
e
s

d
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

y

c
o
m
p
r
i
s
p
o
u
r

l
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e
.
D
e
s

s
u
p
p
o
r
t
s

d
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
v
a
l
i
d
s

e
t

a
c
t
u
a
l
i
s
s

s
o
n
t

e
n
p
l
a
c
e
.
I
l

e
x
i
s
t
e

u
n

s
u
p
p
o
r
t

u
n
i
q
u
e

d
e
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

e
t

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
.
P
r
o
c
d
u
r
e

g
r
a
l
e

d
'
o
r
-
g
a
n
i
s
a
t
i
o
n

d
e

l
a

p
r
i
s
e

e
n
c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

e
n
v
i
g
u
e
u
r

d
a
n
s

l
'
t
a
b
l
i
s
s
e
m
e
n
t
.
L
i
s
t
e

d
e
s

p
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
s
h
a
b
i
l
i
t
s
.
P
r
o
c
d
u
r
e

d
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
p
a
r

l
e
s

j
u
n
i
o
r
s

(
l
e

c
a
s
c
h
a
n
t
)
.
P
r
o
t
o
c
o
l
e
s

d
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e
.
P
r
s
i
d
e
n
t

d
e

l
a

C
M
E
.
C
O
M
E
D
I
M
S

o
u

q
u
i
v
a
l
e
n
t
.
P
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
s
.
P
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
s

j
u
n
i
o
r
s
.
P
h
a
r
m
a
c
i
e
n
(
s
)
.
t
u
d
i
a
n
t
s

e
n

p
h
a
r
m
a
c
i
e
.
C
a
d
r
e
(
s
)

d
e

s
a
n
t
I
D
E
.
A
i
d
e
s
-
s
o
i
g
n
a
n
t
e
s
.
C
o
o
r
d
o
n
n
a
t
e
u
r

g
r
a
l

d
e
l
a

C
S
I
R
M
T

o
u

d
i
r
e
c
t
e
u
r

d
e
s
s
o
i
n
s
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

q
u
a
l
i
t
C
o
o
r
d
o
n
n
a
t
e
u
r

d
e

l
a

g
e
s
t
i
o
n

d
e
s

r
i
s
q
u
e
s
.
L
e

p
h
a
r
m
a
c
i
e
n
,
c
h
e
f

d
e

s
e
r
v
i
c
e
d
o
i
t

d
t
e
n
i
r

l
a

l
i
s
t
e
d
e
s

p
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
s
h
a
b
i
l
i
t
s
,

t
r
a
n
s
m
i
s
e

p
a
r

l
e

D
i
r
e
c
t
e
u
r
.
L
a

c
o
n
t
i
n
u
i
t

d
u

t
r
a
i
t
e
-
m
e
n
t

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
x
e
s
t

o
r
g
a
n
i
s
e
,

d
e

l
a
d
m
i
s
s
i
o
n
,

j
u
s
q
u

l
a
s
o
r
t
i
e
,

t
r
a
n
s
f
e
r
t
s

i
n
c
l
u
s
.
t
a
b
l
i
s
s
e
m
e
n
t

e
s
t

o
r
g
a
n
i
s

p
o
u
r

i
n
f
o
r
m
e
r

l
e

p
a
t
i
e
n
t

d
e

l
a

n
c
e
s
s
i
t

d
e

t
r
a
n
s
-
m
e
t
t
r
e

a
u
x

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

s
o
n
t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

p
e
r
s
o
n
n
e
l

a
d
m
i
s
-
s
i
o
n
.
I
l

e
x
i
s
t
e

d
e
s

p
r
o
c
d
u
r
e
s

d
e

g
e
s
t
i
o
n

d
u

t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

p
e
r
s
o
n
n
e
l

d
u

p
a
t
i
e
n
t
.
L
e
s

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
s

a
d
m
i
s
s
i
o
n
e
t

l
e
s

o
r
d
o
n
n
a
n
c
e
s

d
e

s
o
r
t
i
e

t
i
e
n
-
n
e
n
t

c
o
m
p
t
e

d
u

t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

d
o
n
t
d
i
s
p
o
s
a
i
t

l
e

p
a
t
i
e
n
t

a
v
a
n
t

s
o
n

h
o
s
p
i
t
a
l
i
s
a
t
i
o
n
.
S
u
p
p
o
r
t

d
i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n

d
u
p
a
t
i
e
n
t

s
u
r

l
a

g
e
s
t
i
o
n

d
e

s
o
n
t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

p
e
r
s
o
n
n
e
l

a
d
m
i
s
s
i
o
n
.
P
r
o
c
d
u
r
e

d
e

g
e
s
t
i
o
n

d
u
t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

p
e
r
s
o
n
n
e
l

d
e
s

p
a
t
i
e
n
t
s
.
F
o
r
m
u
l
a
i
r
e

s
t
a
n
d
a
r
d

d
u
b
i
l
a
n

c
o
m
p
a
r
a
t
i
f

d
e
s

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
s
.

S
u
p
p
o
r
t
s

d
e

s
e
n
s
i
b
i
l
i
s
a
-
t
i
o
n

d
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s
c
o
n
c
e
r
n
s
.
C
f

s
u
p
r
a

+
P
a
t
i
e
n
t
s

e
t

e
n
t
o
u
r
a
g
e
.
I
l

n
e

d
e
v
r
a

t
r
e

m
i
s
,

o
u
l
a
i
s
s

l
a

d
i
s
p
o
s
i
t
i
o
n

d
e
s
p
a
t
i
e
n
t
s

a
u
c
u
n

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
n

d
e
h
o
r
s

d
e

c
e
u
x

q
u
i

l
e
u
r
a
u
r
o
n
t

p
r
e
s
c
r
i
t
s

d
a
n
s
l
'
t
a
b
l
i
s
s
e
m
e
n
t
.
L
o
r
g
a
n
i
s
a
t
i
o
n

d
e

l
a

c
o
n
t
i
-
n
u
i
t

d
u

t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

m
d
i
c
a
-
m
e
n
t
e
u
x

d
u

p
a
t
i
e
n
t

t
o
u
t

a
u
l
o
n
g

d
e

s
o
n

p
a
r
c
o
u
r
s

d
e
s
o
i
n
s

a

p
o
u
r

o
b
j
e
c
t
i
f

d
v
i
t
e
r
l
e
s

o
m
i
s
s
i
o
n
s

o
u

l
e
s

d
o
u
b
l
o
n
s

e
n

m
a
t
i
r
e

d
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
s
.

L
e
s

m
o
d
a
l
i
t
s

a
s
s
u
r
a
n
t
l
a

s
c
u
r
i
s
a
t
i
o
n

d
e

l
a
d
i
s
p
e
n
s
a
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

s
o
n
t

d
f
i
n
i
e
s
.
t
a
b
l
i
s
s
e
m
e
n
t

a

f
o
r
m
a
l
i
s
o
r
g
a
n
i
s
a
t
i
o
n

d
e

:
l
l
a
n
a
l
y
s
e

p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e

d
u
t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

c
o
m
p
l
e
t

d
u
p
a
t
i
e
n
t
,
l
l
a

d
l
i
v
r
a
n
c
e

n
o
m
i
n
a
t
i
v
e

d
e
s
m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
,

.
.
.

/

.
.
.

P
r
o
c
d
u
r
e

g
r
a
l
e

d
'
o
r
g
a
n
i
s
a
t
i
o
n

d
e

l
a

p
r
i
s
e

e
n
c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

e
n
v
i
g
u
e
u
r

d
a
n
s

l
'
t
a
b
l
i
s
s
e
m
e
n
t
.
P
r
o
c
d
u
r
e
s

d
e

p
r
p
a
r
a
-
t
i
o
n

e
t

d
e

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n

d
e
m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
.

.
.
.

/

.
.
.
C
f

s
u
p
r
a

+
P
r
p
a
r
a
t
e
u
r
s

e
n

p
h
a
r
m
a
c
i
e
.
V
i
s
i
t
e

d
e

l
a

p
h
a
r
-
m
a
c
i
e

p
o
u
r

a
p
p
r
-
c
i
e
r

l
a

s
c
u
r
i
s
a
t
i
o
n
d
e

l
a

d
i
s
p
e
n
s
a
t
i
o
n
d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
a
i
n
s
i

q
u
e

c
e
l
l
e

d
e
l
a

d
t
e
n
t
i
o
n

e
t

d
u
s
t
o
c
k
a
g
e
.

L
a
n
a
l
y
s
e

p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e
d
u

t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

c
o
m
p
l
e
t

d
u

p
a
t
i
e
n
t

n
c
e
s
s
i
t
e

l
a
c
c
s

a
u
x
d
o
n
n
e
s

c
l
i
n
i
q
u
e
s

e
t

b
i
o
l
o
-
g
i
q
u
e
s

d
u

p
a
t
i
e
n
t
.
.
.
.

/

.
.
.
G
u
i
d
e

p
a
g
e
s

2
9

4
9
G
u
i
d
e

p
a
g
e
s

9
1

&

9
2
126
m
e
n
t
s

d
a
p
p
r
c
i
a
t
i
o
n
S
t
r
u
c
t
u
r
a
t
i
o
n

:

p
r
i
m
t
r
e
d
'
i
n
v
e
s
t
i
g
a
t
i
o
n
D
p
l
o
i
e
m
e
n
t

:

m
e
n
t
s

d
e

p
r
e
u
v
e
P
r
c
i
s
i
o
n
s
D
o
c
u
m
e
n
t
(
s
)

d
e

p
r
e
u
v
e
P
e
r
s
o
n
n
e
(
s
)

r
e
n
c
o
n
t
r
e
r
O
b
s
e
r
v
a
t
i
o
n
(
s
)
t
e
r
r
a
i
n
C
r
i
t
r
e

2
0
.
a

b
i
s

-

P
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

d
u

p
a
t
i
e
n
t
2
0
.
a
b
i
s
E
1
L
e
s

m
o
d
a
l
i
t
s

a
s
s
u
r
a
n
t
l
a

s
c
u
r
i
s
a
t
i
o
n

d
e

l
a
d
i
s
p
e
n
s
a
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

s
o
n
t

d
f
i
n
i
e
s
.
S
u
i
t
e

e
t

f
i
n
l
l
a

d
o
t
a
t
i
o
n

p
o
u
r

b
e
s
o
i
n
s

u
r
g
e
n
t
s
,
l
d
u

c
o
n
d
i
t
i
o
n
n
e
m
e
n
t

u
n
i
t
a
i
r
e
d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

l
e

n
c
e
s
s
i
t
a
n
t
,
c
o
m
p
o
r
t
a
n
t

l
e
u
r

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n
j
u
s
q
u
a
u

m
o
m
e
n
t

d
e

l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
,
l
l
a
c
h
e
m
i
n
e
m
e
n
t

d
e
s

m
d
i
c
a
-
m
e
n
t
s

v
e
r
s

l
e
s

u
n
i
t
s

d
e

s
o
i
n
s

o
u

l
e

d
o
m
i
c
i
l
e

d
u

p
a
t
i
e
n
t

e
n

H
A
D
,
l
l
i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n

e
t

l
e
s

c
o
n
s
e
i
l
s
a
u
x

u
t
i
l
i
s
a
t
e
u
r
s
,
l
l
a

r
p
o
n
s
e

a
u
x

d
e
m
a
n
d
e
s

u
r
g
e
n
t
e
s

d
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
,
l
l
o
p
t
i
m
i
s
a
t
i
o
n

d
e
s

s
t
o
c
k
s

l
a
P
U
I
.
S
u
i
t
e

e
t

f
i
n
C
o
n
v
e
n
t
i
o
n
s

a
v
e
c

l
e
s
p
r
e
s
t
a
t
a
i
r
e
s

e
x
t
e
r
n
e
s

(
o
f
f
i
c
i
n
e
s

d
e

v
i
l
l
e
,

e
t
c
.
)
.
S
u
i
t
e

e
t

f
i
n
L
a
c
h
e
m
i
n
e
m
e
n
t

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

v
e
r
s

l
e
s
u
n
i
t
s

d
e

s
o
i
n
s

o
u

l
e

d
o
m
i
c
i
l
e

d
u

p
a
t
i
e
n
t

(
l
o
r
s
q
u
e

c
e

d
e
r
n
i
e
r

e
s
t

p
r
v
u
)

r
p
o
n
d
a
u
x

e
x
i
g
e
n
c
e
s

s
u
i
v
a
n
t
e
s
:

h
y
g
i
n
e
,

c
o
n
t
e
n
a
n
t

h
e
r
m
t
i
q
u
e
,

c
h
a
i
n
e

d
u
f
r
o
i
d
,

t
r
a
a
b
i
l
i
t
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
u

t
r
a
n
s
p
o
r
t

i
d
e
n
t
i
f
i
,
c
o
n
f
o
r
m
i
t

d
e

l
a

l
i
v
r
a
i
s
o
n

l
a

c
o
m
m
a
n
d
e
,
o
r
g
a
n
i
s
a
t
i
o
n

d
e

l
a

r
c
e
p
t
i
o
n

e
n

u
n
i
t

d
e

s
o
i
n
s
.
L
e
s

r
g
l
e
s

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
-
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
s
o
n
t

d
f
i
n
i
e
s

e
t

l
a

t
r
a
a
b
i
l
i
t

d
e

l
a
c
t
e

e
s
t

o
r
g
a
n
i
s
e
.
L
'
t
a
b
l
i
s
s
e
m
e
n
t

a

f
o
r
m
a
l
i
s

l
e
s

r
g
l
e
s

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

d
e
s
m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
.

I
l

e
x
i
s
t
e

d
e
s

p
r
o
t
o
c
o
l
e
s

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
-
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e

i
n
c
l
u
a
n
t

u
n
e

d
o
u
b
l
e

v
r
i
f
i
c
a
t
i
o
n

i
n
d
p
e
n
d
a
n
t
e
d
e

l
a

p
r
p
a
r
a
t
i
o
n

d
e
s

d
o
s
e
s

a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r
.
C
e
s

d
o
c
u
m
e
n
t
s

s
o
n
t

v
a
l
i
d
s
,
a
c
t
u
a
l
i
s
s

e
t

a
c
c
e
s
s
i
b
l
e
s

a
u
x

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s
.
L
e

m
a
t
r
i
e
l

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e

e
s
t
s
t
a
n
d
a
r
d
i
s
U
n

p
e
r
s
o
n
n
e
l

d
d
i

e
t

f
o
r
m
l
a

g
e
s
t
i
o
n

e
t

a
u

r
a
n
g
e
m
e
n
t

d
e
s
m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

e
t

e
n

p
a
r
t
i
c
u
l
i
e
r

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e

e
s
t
i
d
e
n
t
i
f
i
P
r
o
c
d
u
r
e

g
r
a
l
e

d
'
o
r
g
a
n
i
s
a
t
i
o
n

d
e

l
a

p
r
i
s
e
e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
-
t
e
u
s
e

e
n

v
i
g
u
e
u
r

d
a
n
s
l
'
t
a
b
l
i
s
s
e
m
e
n
t
.
S
u
p
p
o
r
t

u
n
i
q
u
e

d
e
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

e
t

d
a
d
m
i
n
i
s
-
t
r
a
t
i
o
n
.
P
r
o
t
o
c
o
l
e
s

d
'
a
d
m
i
n
i
s
-
t
r
a
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
d
o
n
t

l
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e

(
g
u
i
d
e

H
A
S
)
.
F
i
c
h
e
s

d
e

r
e
t
o
u
r

l
a
P
U
I

d
e
s

t
r
a
i
t
e
m
e
n
t
s

n
o
n

a
d
m
i
n
i
s
t
r
s
.

P
r
o
c
d
u
r
e

s
t
a
n
d
a
r
d
i
-
s
e

d
e

r
a
n
g
e
m
e
n
t

d
e
s
m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

e
n

u
n
i
t
s
d
e

s
o
i
n
s
.
F
i
c
h
e

d
e

p
o
s
t
e

d
u

p
e
r
s
o
n
n
e
l

d
d
i

l
a

g
e
s
-
t
i
o
n

e
t

a
u

r
a
n
g
e
m
e
n
t

d
e
s
m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
.
C
f

s
u
p
r
a

+
r
e
n
t
(
s
)

g
e
s
t
i
o
n

d
e

l
a
r
m
o
i
r
e

p
h
a
r
m
a
c
i
e

d
a
n
s
l
e
s

u
n
i
t
s

d
e

s
o
i
n
s
.
C
l
a
s
s
e
u
r

d
e

p
r
o
t
o
c
o
l
e
s

d
a
d
m
i
-
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

d
a
n
s

l
a

s
a
l
l
e

d
e
s
o
i
n
s

(
l
i
s
t
e

d
e
s
m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

b
r
o
y
e
r
,

t
a
b
l
e
s

d
e
c
o
n
v
e
r
s
i
o
n
,

m
d
i
-
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e
)
.

M
a
t
r
i
e
l

d
a
d
m
i
n
i
s
-
t
r
a
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e

u
t
i
l
i
s

d
a
n
s
l
e
s

u
n
i
t
s

d
e

s
o
i
n
s
L
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

e
s
t

r
a
l
i
s
e
p
a
r

l
e

p
e
r
s
o
n
n
e
l

h
a
b
i
l
i
t
E
l
l
e

n
c
e
s
s
i
t
e

l
a

v
r
i
f
i
c
a
t
i
o
n

p
r
a
l
a
b
l
e

:

l
d
e

l
'
i
d
e
n
t
i
t

d
u

p
a
t
i
e
n
t

e
t

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

a
d
m
i
n
i
s
t
r
e
r

a
u

r
e
g
a
r
d

d
e

l
a

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
,

l
d
e

l
a

d
a
t
e

d
e

p
r
e
m
p
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
e
t

d
e

l
e
u
r

a
s
p
e
c
t
,

l
d
e

l
a

v
o
i
e

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
,

l
d
e

l
a
b
s
e
n
c
e

d
a
l
l
e
r
g
i
e
s
.
L
e

c
a
s

c
h
a
n
t
,

l
a

r
e
c
o
n
s
t
i
t
u
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
-
m
e
n
t
s

e
s
t

r
a
l
i
s
e

e
x
t
e
m
p
o
r
a
n
m
e
n
t

s
e
l
o
n

l
e
r
s
u
m

d
e
s

c
a
r
a
c
t
r
i
s
t
i
q
u
e
s

d
u

p
r
o
d
u
i
t

e
t

l
e
s
p
r
o
t
o
c
o
l
e
s

d
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

c
r
i
t
s

e
t

v
a
l
i
d
s

a
u
s
e
i
n

d
e

l
t
a
b
l
i
s
s
e
m
e
n
t
.

R
a
n
g
e
m
e
n
t

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

d
a
n
s

l
e
s

u
n
i
-
t
s

d
e

s
o
i
n
s

:

r
e
n
c
o
n
t
r
e

d
u

r
r
e
n
t

(
s
i
l

e
x
i
s
t
e
)
a
f
i
n

d
a
p
p
r
c
i
e
r

n
o
t
a
m
m
e
n
t

l
e
x
i
s
t
e
n
c
e

d
u
n
s
t
o
c
k

m
i
n
i
m
a
l
,

l
e
n
t
r
e
t
i
e
n

e
t

l
e

c
o
n
t
r
l
e

d
e

l
a
r
-
m
o
i
r
e

p
h
a
r
m
a
c
i
e

(
r
g
l
e
s

d
t
i
q
u
e
t
a
g
e
,

p
r
i
-
m
s
,

n
o
n

u
t
i
l
i
s
s
,

r
a
n
g
e
m
e
n
t
)
,

l
a

g
e
s
t
i
o
n

d
e
s
m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e

(
l
i
s
t
e

d
i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n
,
r
a
n
g
e
m
e
n
t

s
e
l
o
n

l
e

p
r
i
n
c
i
p
e

u
n

s
e
u
l

m
d
i
c
a
-
m
e
n
t

e
t

u
n

s
e
u
l

d
o
s
a
g
e

p
a
r

c
a
s
i
e
r

)
,

l
e
n
t
r
e
-
t
i
e
n

d
u

r
f
r
i
g
r
a
t
e
u
r

e
t

l
a

f
r
q
u
e
n
c
e

d
u
c
o
n
t
r
l
e

d
e

l
a

t
e
m
p
r
a
t
u
r
e
,

l
e
n
t
r
e
t
i
e
n

d
e
s

c
h
a
-
r
i
o
t
s
,

d
e
s

p
i
l
u
l
i
e
r
s
,

l
a

g
e
s
t
i
o
n

d
u

c
h
a
r
i
o
t

d
u
r
-
g
e
n
c
e
s

(
c
f

c
r
i
t
r
e

1
8
b

u
r
g
e
n
c
e
s

v
i
t
a
l
e
s
)
.
G
u
i
d
e

p
a
g
e
s

3
1

&

3
2
G
u
i
d
e

p
a
g
e
s

2
1

2
7
127
m
e
n
t
s

d
a
p
p
r
c
i
a
t
i
o
n
S
t
r
u
c
t
u
r
a
t
i
o
n

:
p
r
i
m
t
r
e
d
'
i
n
v
e
s
t
i
g
a
t
i
o
n
D
p
l
o
i
e
m
e
n
t

:

m
e
n
t
s

d
e

p
r
e
u
v
e
P
r
c
i
s
i
o
n
s
D
o
c
u
m
e
n
t
(
s
)

d
e

p
r
e
u
v
e
P
e
r
s
o
n
n
e
(
s
)

r
e
n
c
o
n
t
r
e
r
O
b
s
e
r
v
a
t
i
o
n
(
s
)
t
e
r
r
a
i
n
C
r
i
t
r
e

2
0
.
a

b
i
s

-

P
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

d
u

p
a
t
i
e
n
t
2
0
.
a
b
i
s
E
2
L
e
s

r
g
l
e
s

d
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

s
o
n
t
m
i
s
e
s

e
n

u
v
r
e
.
L
e
s

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
s

s
o
n
t
c
o
n
f
o
r
m
e
s

l
a

r
g
l
e
m
e
n
-
t
a
t
i
o
n
.
L
e
s

r
g
l
e
s

d
e

p
r
e
s
c
r
i
p
-
t
i
o
n

d
e
s

i
n
j
e
c
t
a
b
l
e
s

s
o
n
t
m
i
s
e
s

e
n

u
v
r
e
.
L
e
s

p
r
o
t
o
c
o
l
e
s

d
e
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
-
m
e
n
t
s

r
i
s
q
u
e

s
o
n
t

m
i
s
e
n

u
v
r
e
.
S
u
i
v
i

d
e
s

s
c
o
r
e
s

d
e
s
i
t
e
m
s

t
r
a
c
e

c
r
i
t
e

d
e
s
p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
s

m
d
i
c
a
m
e
n
-
t
e
u
s
e
s

d
a
n
s

l
e
s

7
2

h
e
u
r
e
s
d
e

l
'
a
d
m
i
s
s
i
o
n

e
t

l
a

s
o
r
t
i
e

d
e

l
'
i
n
d
i
c
a
t
e
u
r

t
e
n
u
e

d
u
d
o
s
s
i
e
r

d
a
n
s

l
e
s

a
c
t
i
v
i
t
s

c
o
n
c
e
r
n
e
s
.
R
a
p
p
o
r
t

C
B
U
M
.
D
o
s
s
i
e
r
s

d
e

p
a
t
i
e
n
t
s

e
n
r
a
n
i
m
a
t
i
o
n
.
C
f

s
u
p
r
a
O
u
t
i
l
s

d
a
i
d
e

l
a

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

m
i
s

d
i
s
p
o
s
i
t
i
o
n

d
e
s

p
r
o
f
e
s
-
s
i
o
n
n
e
l
s

d
a
n
s

l
e
s

u
n
i
t
s
d
e

s
o
i
n
s

:

l
i
v
r
e
t

t
h
r
a
p
e
u
t
i
q
u
e
,

g
u
i
d
e
d
e
s

s
u
b
s
t
i
t
u
t
i
o
n
s
,

p
r
o
t
o
c
o
l
e
s

t
h
r
a
p
e
u
-
t
i
q
u
e
s

e
t

a
u
t
r
e
s

d
o
n
n
e
s

d
e

r
f
e
r
e
n
c
e
.
L
e
s

p
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
s

t
i
e
n
n
e
n
t

c
o
m
p
t
e

d
u

t
r
a
i
-
t
e
m
e
n
t

p
e
r
s
o
n
n
e
l

d
u

p
a
t
i
e
n
t

d
e

l
a
d
m
i
s
s
i
o
n
j
u
s
q
u
o
r
d
o
n
n
a
n
c
e

d
e

s
o
r
t
i
e

d
u

p
a
t
i
e
n
t
.
L
e
s

p
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r
s

v
i
t
e
n
t

l
e
s

d
o
u
b
l
o
n
s
.

L
a

t
r
a
n
s
c
r
i
p
t
i
o
n

d
e
s

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
s

n
e
s
t
p
a
s

a
u
t
o
r
i
s
e
.

L
a

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

d
e
s

i
n
j
e
c
t
a
b
l
e
s

p
r
c
i
s
e
l
e
s

m
o
d
a
l
i
t
s

d
e

d
i
l
u
t
i
o
n
,

l
a

v
i
t
e
s
s
e

e
t

l
a
d
u
r
e

d
e

p
e
r
f
u
s
i
o
n
,

e
n

c
l
a
i
r

o
u

p
a
r

r
r
e
n
c
e

u
n

p
r
o
t
o
c
o
l
e

p
r
t
a
b
l
i
.
L
e

d
v
e
l
o
p
p
e
m
e
n
t

d
e
l
a
n
a
l
y
s
e

p
h
a
r
m
a
c
e
u
-
t
i
q
u
e

d
e
s

p
r
e
s
c
r
i
p
-
t
i
o
n
s

e
t

d
e

l
a

d
l
i
v
r
a
n
c
e

n
o
m
i
n
a
t
i
v
e
d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

e
s
t

e
n
g
a
g
L
e

d
p
l
o
i
e
m
e
n
t

d
e
l
'
a
n
a
l
y
s
e

p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e
e
t

d
e

l
a

d
l
i
v
r
a
n
c
e

n
o
m
i
n
a
t
i
v
e

e
s
t

e
f
f
e
c
t
i
f
.

S
u
i
v
i

d
u

n
o
m
b
r
e

d
e

l
i
t
s
,
p
l
a
c
e
s

b
f
i
c
i
a
n
t

d
e

l
'
a
n
a
l
y
s
e

p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e
d
u

t
r
a
i
t
e
m
e
n
t

c
o
m
p
l
e
t

d
u
p
a
t
i
e
n
t

(
r
a
p
p
o
r
t

C
B
U
M
)
.
t
a
t

d
'
a
v
a
n
c
e
m
e
n
t

d
e

l
a
d
l
i
v
r
a
n
c
e

n
o
m
i
n
a
t
i
v
e

(
r
a
p
p
o
r
t

C
B
U
M
)
.
D
o
c
u
m
e
n
t
a
t
i
o
n

d
e
s

a
v
i
s
p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e
s

e
t

d
e

l
e
u
r

s
u
i
v
i
.
C
f

s
u
p
r
a

+
P
h
a
r
m
a
c
i
e
n
(
s
)
.

t
u
d
i
a
n
t
s

e
n

p
h
a
r
m
a
c
i
e
.
P
r
p
a
r
a
t
e
u
r
s

e
n
p
h
a
r
m
a
c
i
e
.
O
u
t
i
l
s

d
a
i
d
e

a
n
a
l
y
s
e
p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e

m
i
s

d
i
s
p
o
s
i
t
i
o
n

d
e
s

p
h
a
r
m
a
-
c
i
e
n
s
.
A
c
c
s

d
e
s

p
h
a
r
m
a
c
i
e
n
s

a
u
x

d
o
n
n
e
s

c
l
i
n
i
q
u
e
s

e
t
b
i
o
l
o
g
i
q
u
e
s

d
e
s

p
a
t
i
e
n
t
s
.
L
e

d
p
l
o
i
e
m
e
n
t

d
e

l
'
a
n
a
l
y
s
e

p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e

e
t

d
e

l
a

d
l
i
v
r
a
n
c
e

n
o
m
i
n
a
t
i
v
e

e
s
t

e
f
f
e
c
t
i
f
.

L
e
s

b
o
n
n
e
s

p
r
a
t
i
q
u
e
s
d
e

p
r
p
a
r
a
t
i
o
n

s
o
n
t

a
p
p
l
i
q
u
e
s

(
a
n
t
i
c
a
n
-
c
r
e
u
x
,

r
a
d
i
o
p
h
a
r
m
a
-
c
e
u
t
i
q
u
e
s
,

p
d
i
a
t
r
i
e
,
e
t
c
.
)
.
L
a

p
r
p
a
r
a
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

n
o
n

p
r
t
s

l
'
e
m
p
l
o
i
.

s
o
u
s

l
a

r
e
s
p
o
n
-
s
a
b
i
l
i
t

d
u

p
h
a
r
m
a
c
i
e
n
,
r
e
s
p
e
c
t
e

l
e
s

b
o
n
n
e
s

p
r
a
-
t
i
q
u
e
s

p
h
a
r
m
a
c
e
u
t
i
q
u
e
s
.

R
a
p
p
o
r
t

d
'
i
n
s
p
e
c
t
i
o
n

d
e
l
a

p
h
a
r
m
a
c
i
e
.
R
a
p
p
o
r
t

C
B
U
M
.
S
u
i
v
i

d
e

l
'
e
x
c
u
t
i
o
n

d
e
s
c
o
n
v
e
n
t
i
o
n
s

e
n

c
a
s

d
e

s
o
u
s
-
t
r
a
i
t
a
n
c
e
.
P
h
a
r
m
a
c
i
e
n
(
s
)
P
r
p
a
r
a
t
e
u
r
s

e
n
p
h
a
r
m
a
c
i
e
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

q
u
a
l
i
t
C
o
o
r
d
o
n
n
a
t
e
u
r

d
e
l
a

g
e
s
t
i
o
n

d
e
s

r
i
s
q
u
e
s
V
i
s
i
t
e

a
d
a
p
t
e
r

e
n
f
o
n
c
t
i
o
n

d
e
s

a
c
t
i
v
i
t
s

:
u
n
i
t

c
e
n
t
r
a
l
i
s
e

d
e
p
r
p
a
r
a
t
i
o
n

d
e
s

a
n
t
i
c
a
n
c
r
e
u
x
,

u
n
i
t

d
e
p
r
p
a
r
a
t
i
o
n

d
e

l
a
l
i
m
e
n
-
t
a
t
i
o
n

p
a
r
e
n
t
r
a
l
e
,

e
t
c
.
L
a

t
r
a
a
b
i
l
i
t

d
e

l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

d
e
s
m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

d
a
n
s

l
e
d
o
s
s
i
e
r

d
u

p
a
t
i
e
n
t

e
s
t
a
s
s
u
r
e
.
L
a

t
r
a
a
b
i
l
i
t

e
s
t

a
s
s
u
r
e

e
n

t
e
m
p
s

r
e
l

p
a
r

l
e

p
e
r
s
o
n
n
e
l

h
a
b
i
l
i
t
,
s
e
l
o
n

l
a

p
r
o
c
d
u
r
e

d
f
i
n
i
e
.

D
o
s
s
i
e
r
s

d
e

p
a
t
i
e
n
t
s
.
R
a
p
p
o
r
t

C
B
U
M

s
u
r

l
a

t
r
a
-
a
b
i
l
i
t

d
e

l
'
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
.
E
n

H
A
D
,

s
u
i
v
i

d
u

s
c
o
r
e
d
e

l
i
t
e
m

t
r
a
c
e

d
e

l
a

g
e
s
-
t
i
o
n

d
e

l
a

p
r
p
a
r
a
t
i
o
n

e
t

d
e

l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

d
u

m
d
i
c
a
-
m
e
n
t

d
e

l
i
n
d
i
c
a
t
e
u
r

t
e
n
u
e
d
u

d
o
s
s
i
e
r

d
u

p
a
t
i
e
n
t
.
C
f

s
u
p
r
a
A
n
a
l
y
s
e

d
e

d
o
s
s
i
e
r
s
c
h
o
i
s
i
s

a
l
a
t
o
i
r
e
m
e
n
t
d
a
n
s

l
e
s

u
n
i
t
s

d
e
s
o
i
n
s
.

T
o
u
t
e

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

d
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

e
s
t
t
r
a
c
e

(
d
o
s
e

e
t

h
e
u
r
e
)
,

a
u

m
o
m
e
n
t

d
e

s
a
r
a
l
i
s
a
t
i
o
n

e
n

u
t
i
l
i
s
a
n
t

l
e

s
u
p
p
o
r
t

d
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
.
L
o
r
s
q
u
e

l
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t

n
'
a

p
a
s

a
d
m
i
n
i
s
t
r
,

l
i
n
f
o
r
m
a
t
i
o
n

e
s
t

t
r
a
c
e

s
u
r

l
e
s
u
p
p
o
r
t

d
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n

e
t

l
e

p
r
e
s
c
r
i
p
t
e
u
r

e
t
l
e

p
h
a
r
m
a
c
i
e
n

e
n

s
o
n
t

i
n
f
o
r
m
s
.
G
u
i
d
e

p
a
g
e
s

2
9

4
9
128
m
e
n
t
s

d
a
p
p
r
c
i
a
t
i
o
n
S
t
r
u
c
t
u
r
a
t
i
o
n

:

p
r
i
m
t
r
e
d
'
i
n
v
e
s
t
i
g
a
t
i
o
n
D
p
l
o
i
e
m
e
n
t

:

m
e
n
t
s

d
e

p
r
e
u
v
e
P
r
c
i
s
i
o
n
s
D
o
c
u
m
e
n
t
(
s
)

d
e

p
r
e
u
v
e
P
e
r
s
o
n
n
e
(
s
)

r
e
n
c
o
n
t
r
e
r
O
b
s
e
r
v
a
t
i
o
n
(
s
)
t
e
r
r
a
i
n
C
r
i
t
r
e

2
0
.
a

b
i
s

-

P
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e

m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

d
u

p
a
t
i
e
n
t
2
0
.
a
b
i
s
E
3
U
n

a
u
d
i
t

p
r
i
o
d
i
q
u
e
d
u

c
i
r
c
u
i
t

d
u

m
d
i
c
a
m
e
n
t

e
s
t

r
a
l
i
s
,

n
o
t
a
m
m
e
n
t
s
u
r

l
a

q
u
a
l
i
t

d
e
l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n
.
L
e
s

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s

r
a
l
i
s
e
n
t

d
e
s
a
u
d
i
t
s

r
g
u
l
i
e
r
s

d
e

l
a

p
r
i
s
e

e
n

c
h
a
r
g
e
m
d
i
c
a
m
e
n
t
e
u
s
e

e
t

e
n

p
a
r
t
i
c
u
l
i
e
r

d
e
l
a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
i
o
n

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s
,
d
e
s

a
r
m
o
i
r
e
s

p
h
a
r
m
a
c
i
e

(
o
u
t
i
l
A
N
A
P
)
,

d
e
s

c
h
a
r
i
o
t
s

d
'
u
r
g
e
n
c
e
.
R
a
p
p
o
r
t
s

d
'
a
u
d
i
t
,

d
'
t
u
d
e
,

d
'
e
n
q
u
t
e
.
R
a
p
p
o
r
t

C
B
U
M
.
C
f

s
u
p
r
a
D
e
s

a
c
t
i
o
n
s

v
i
s
a
n
t

l
e
b
o
n

u
s
a
g
e

d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

s
o
n
t
m
i
s
e
s

e
n

u
v
r
e

(
n
o
t
a
m
m
e
n
t

s
u
r

l
a
p
e
r
t
i
n
e
n
c
e

d
e
s

p
r
e
s
c
r
i
p
t
i
o
n
s
,

e
t
c
.
)
.
L
e

b
i
l
a
n

d
e
s

a
c
t
i
o
n
s

d
e

b
o
n

u
s
a
g
e
d
e
s

m
d
i
c
a
m
e
n
t
s

m
i
s
e
s

e
n

u
v
r
e

e
s
t
r
a
l
i
s

e
t

d
i
f
f
u
s

a
u
x

p
r
o
f
e
s
s
i
o
n
n
e
l
s
c
o
n
c
e
r
n
s
.
R
a
p
p
o
r
t

a
n
n
u
e
l

C
M
E
/

C
O
M
E
D
I
M
S
.
T
a
b
l
e
a
u

d
e

b
o
r
d

d
e
s

E
P
P
.
R
a
p
p
o
r
t

C
B
U
M
.
P
r
o
g
r
a
m
m
e

q
u
a
l
i
t
,

g
e
s
t
i
o
n

d
e
s
r
i
s
q
u
e
s
.
C
f

s
u
p
r
a
Dans un premier temps, la recherche documentaire a port sur lidentification des recommandations de bonnes
pratiques dadministration des mdicaments lhpital et sur les outils permettant lamlioration de la scurit de
ladministration des mdicaments lhpital. La rdaction du guide na pas fait lobjet dune revue systmatique
de la littrature, mais la mthode de recherche consiste en une mthode proche du benchmarking.
Un travail prparatoire danalyse et de synthse bibliographique a t confi un charg de mission.
1. Sources
Les sites Internet des agences ou organismes franais et internationaux dont lune des
missions est lamlioration de la qualit et de la scurit des soins
C Haute Autorit de Sant http://www.has-sante.fr/
C Ministre de la Sant et des Solidarits http://www.sante.gouv.fr/
C Mission nationale d'expertise et d'audit hospitalier http://www.meah.sante.gouv.fr/
C Socit franaise de pharmacie clinique http://adiph.org/sfpc/
C Syndicat national des pharmaciens des tablissements publics de sant http://www.synprefh.org/
C World alliance for patient safety http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution6.pdf
C Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant www.afssaps.fr/
C C.CLIN Centres de Lutte contre les Infections Nosocomiales.
C.CLIN Est
C.CLIN Sud-Est
C.CLIN Paris-Nord
C.CLIN Ouest
C.CLIN Sud-Ouest
C Comit de coordination de l'valuation clinique et de la qQualit en Aquitaine CCECQA.
http://www.ccecqa.asso.fr/php/index.php
C National Patient Safety Foundation http://www.npsf.org/
C Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) www.jcaho.org
C Institute for Healthcare Improvement (IHI) www.ihi.org
C Agency for Health Care Research and Quality www.ahrq.org
C National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (Recommendations to Reduce
Medication Errors Associated with Verbal Medication Orders and Prescriptions) (www.nccmerp.org)
http://www.nccmerp.org/councilRecs.html
C Ohio Hospital Association www.ohiopatientsafety.org
C The Michigan Health and Safety Coalition (MH&SC) www.mihealthandsafety.org/
C Florida Patient Safety Steering Committee Practice Models for Medication Safety.
http://www.fha.org/patientsafety/
C American Hospital Association Quality Advisory: Improving Medication Safety www.aha.org/medicationsafety
C Institute for Safe Medication Practices (ISMP) Hospital Medication Self-Assessment Tool www.ismp.org
(Institut pour lutilisation scuritaire des mdicaments du Canada)
C American Society of Hospital Pharmacists (www.ashp.org) www.ashp.org
http://www.ashp.org/Impor t/PRACTICEANDPOLICY/PracticeResourceCenters/PatientSafety/ASHP
MedicationReconciliationToolkit_1/MedicationReconciliationBasics.aspx
129
C Safe Medication Principles from CMA http://www.cmanet.org/resource-library/?p=resource-library
C Canadian Patient Safety Institute CPSI
http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/toolsresources/Pages/default.aspx
C National Patient Safety Agency http://www.npsa.nhs.uk/
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=59812&p=5
C Pathways for Medication Safety
http://www.medpathways.info/
C World Health Organization http://www.who.int/patientsafety/solutions/high5s/en/index.html
C Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare http://www.safetyandquality.gov.au/
Les sites Internet des collges ou associations internationaux de soins infirmiers
C American Nurses Association http://www.nursingworld.org/
C College of Nursing of Ontario www.cno.org/
C Royal College of Nursing, Australia (RCNA) http://www.rcna.org.au/
C Association des infirmires et infirmiers du Canada
http://www.cna-aiic.ca/CNA/practice/environment/safety/default_f.aspx
C Association of Perioperative Registered Nurses
http://www.aorn.org/ http://www.aorn.org/PracticeResources/ToolKits/SafeMedicationAdministrationToolKit/
C International Council of Nurses http://www.icn.ch/
C Royal College of Nursing of the UK http://www.rcn.org.uk/
Interrogation des bases de donnes
Dans un second temps, la recherche documentaire a t conduite dans les bases de donnes afin didentifier la
littrature pertinente sur le sujet sur la priode 01/2005-12/2010.
Les commentaires, ditoriaux ou lettres ont t exclus.
C Medline
(Medication Administration tool OR Medication Reconciliation OR Administration Medicines Pathway OR Safe
Medication Administration Tool OR Chemotherapy Administration Safety OR Safe Medication Administration OR
Medication Accuracy OR medication Safety OR Medication Safety OR Administration Of Medication Promoting
Safer Use Of Injectable Medicines OR Preventing Medication Errors In Pharmacies OR Safe Administration Of
igh-Risk IV Medications OR Safe Medication Principles OR Medication errors review) [title].
336 rfrences ont t obtenues.
C PASCAL, BDSP ( Banque de Donnes de Sant Publique)
Erreurs mdicamenteuses OU Circuit du mdicament OU Administration des mdicaments OU Evnement
indsirable mdicamenteux OU Outils de scurisation mdicamenteuse OU Analyse de risque mdicamenteux
50 rfrences ont t obtenues.Glossaire
130
Glossaire
Administration
1
quivalent anglo-saxon : administration
Ensemble dactivits assures par un soignant et comportant, partir de la prise de connaissance de
lordonnance : la prparation extemporane conformment aux recommandations des modalits dutilisation du
rsum des caractristiques du produit (RCP), les contrles pralables ( 3P3 : prescription versus produit versus
patient), ladministration proprement dite du mdicament au patient, linformation du patient, lenregistrement de
ladministration. Il sagit de lune des tapes du circuit du mdicament.
Analyse systmique
Est une analyse globale de la situation, prenant en compte tous les lments (organisationnels, techniques et
humains) en interaction ayant contribu la prise en charge dun patient. De ce fait, elle permet de dpasser la
seule rflexion centre sur un ou des individus. lissue de cette analyse, des enseignements sur les forces et
les vulnrabilits existantes peuvent tre tirs afin de mener des actions damlioration de la qualit et de la
scurit des soins.
Barrire(s)
2
Ce modle est centr sur les dfenses de scurit selon 3 types de barrires :
C Les barrires de prvention qui empchent lvnement indsirable de se produire,
C Les barrires de rcupration acceptent que lvnement indsirable commence se produire et agissent
en limitant ses consquences par une neutralisation,
C Les barrires dattnuation interviennent quand laccident est arriv, pour que la victime soit la moins blesse
possible .
Une barrire peut tre physique (ex dtrompeur), fonctionnelle (ex : code-barres), symbolique (ex : logo) et
immatrielle (ex : la rglementation).
Source : La scurit du patient en mdecine gnrale,j.Brami et R.Almalberti ; springer, 2010
1
quivalent Anglo-Saxon : drug use process, medication use system
Synonyme : prise en charge thrapeutique mdicamenteuse
Processus de la prise en charge thrapeutique mdicamenteuse dun patient, hospitalis dans un tablissement
de sant, rsident dun tablissement social ou en soins ambulatoires. Ce processus interdisciplinaire est constitu
par les tapes de prescription, de dispensation, dadministration et de suivi thrapeutique, et comprend le
traitement de linformation.
Conditionnement unitaire
dun mdicament est la prsentation approprie dune unit dtermine de ce mdicament dans un rcipient
unidose, destine ladministration au patient. Le conditionnement unitaire permet lindividualisation des doses,
opration rendue ncessaire par le dveloppement de la dispensation dlivrance nominative.
Dnomination Commune Internationale (DCI)
Ce qui caractrise le principe actif, indpendamment des noms commerciaux
131
1. Dictionnaire franais de lerreur mdicamenteuse, SFPC, 2005.
2. La scurit du patient en mdecine gnrale,j.Brami et R.Almalberti ; springer, 2010.
Dispensation
Art. 5015-48 du CSP
C La dispensation est dfinie comme lacte pharmaceutique associant la dlivrance des mdicaments :
lanalyse pharmaceutique de lordonnance mdicale,
la prparation ventuelle des doses administrer,
la mise disposition des informations et des conseils ncessaires au bon usage du mdicament.
Dispensation individuelle journalire
Une ordonnance par patient est transmise la pharmacie qui l'analyse et dlivre les mdicaments au service de
soins individualiss par patient et par heure d'administration.
Elle consiste en une dlivrance de doses individualises au nom d'un patient pour un jour ou plusieurs jours mais
raison dun pilulier par jour, aprs analyse d'une ordonnance individuelle.
Enregistrement
Document qui fournit des preuves tangibles des activits effectues ou des rsultats obtenus. Un enregistrement
peut tre crit ou conserv sur un support de donnes scurises.
vnement indsirable mdicamenteux
1
quivalent anglo-saxon : adverse drug event
Dommage survenant chez le patient, li sa prise en charge mdicamenteuse et rsultant de soins appropris,
de soins inadapts ou dun dficit de soins.
Erreur dadministration dun mdicament
1
quivalent anglo-saxon : administration error, medication error
Erreur mdicamenteuse survenant au niveau de ladministration du mdicament un patient, quel quen soit
lauteur y compris le patient lui-mme, apprcie par toute dviation par rapport la prescription par le mdecin,
telle quelle est inscrite sur le dossier du patient, ou par rapport aux recommandations demploi.
Cest une tape de survenue de lerreur mdicamenteuse. Lerreur dadministration peut savrer secondaire une
erreur survenue lors dune tape antrieure du circuit du mdicament.
Erreur de prparation dun mdicament
1
quivalent anglo-saxon : prescribing error
Erreur mdicamenteuse survenant au niveau de la prparation dune dose de mdicaments, quil sagisse de sa
formulation, de sa prparation galnique, de son conditionnement ou de son tiquetage, quel quen soit lauteur
y compris le patient lui-mme.
Erreur de suivi thrapeutique
1
quivalent anglo-saxon : prescribing error
Erreur mdicamenteuse survenant aprs la mise en uvre dun traitement mdicamenteux et concernant
lvaluation de la balance bnfices-risques recherche ainsi que tout acte de soin relatif la surveillance du
mdicament. Cest une tape de survenue de lerreur mdicamenteuse. Lerreur de suivi thrapeutique peut
savrer secondaire une erreur survenue lors dune tape antrieure du circuit du mdicament.
132
Erreur mdicamenteuse
3
quivalent anglo-saxon : medication error, drug error
Lerreur mdicamenteuse est lomission ou la ralisation non intentionnelle dun acte au cours du processus de
soins impliquant un mdicament, qui peut tre lorigine dun risque ou dun vnement indsirable pour
le patient.
vnement indsirable associ aux soins
Tout incident prjudiciable un patient hospitalis survenu lors de la ralisation d'un acte de prvention, d'une
investigation ou d'un traitement.
Dcret n 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif la lutte contre les vnements indsirables associs aux
soins dans les tablissements de sant, art.R. 6111-1.
vnement indsirable
3
Raction nocive et non recherche survenant chez lhomme utilisant ou expos produit de sant sans prjuger
dun lien de cause effet .
vnement indsirable grave
1
quivalent anglo-saxon : serious adverse event
Dommage survenant chez le patient, li aux soins plutt qu sa maladie sous-jacente et rpondant certains
caractres de gravit, tels que dcs, mise en danger de la vie du patient, hospitalisation ou prolongation de
lhospitalisation, entranant une incapacit ou un handicap la fin de lhospitalisation, ou se manifestant par une
anomalie ou une malformation congnitale.
Msusage
1
quivalent anglo-saxon : off-label use
Utilisation intentionnelle dun mdicament non conforme aux mentions lgales du Rsum des Caractristiques
du Produit (RCP) mentionn larticle R. 5121-21du CSP.
Processus
3
Toute activit utilisant des ressources et gre de manire permettre la transformation dlments dentre en
lments de sortie peut tre considre comme un processus.
Protocole
Document dat, intgrant, le cas chant, les modifications successives et dcrivant le ou les objectifs, la
conception, la mthode, les aspects statistiques et lorganisation de la recherche (article L. 1121-1 du CSP).
Reconstitution
La reconstitution des spcialits pharmaceutiques ou de mdicaments exprimentaux est une opration de
mlange simple notamment dune solution, dune poudre, dun lyophilisat, etc. avec un solvant pour usage
parentral ou non selon les indications mentionnes dans le rsum des caractristiques du produit, ou le cas
chant, dans le protocole de la recherche biomdicale.
Source : Bonnes pratiques de prparation, Bulletin officiel, n 2007/7 bis, fascicule spcial
133
3. Arrt du 6 avril 2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse et aux mdicaments dans les
tablissements de sant
Rsum des Caractristiques du produit (RCP)
Annexe de la dcision dautorisation de mise sur le march (AMM) synthtisant les informations notamment sur
les indications thrapeutiques, contre-indications, modalits dutilisation et les effets indsirables dun mdicament.
Cette information est plus particulirement destine aux professionnels de sant (article R. 5128-2 du Code de la
sant publique).
Traabilit
Aptitude retrouver lhistorique, lutilisation ou la localisation dun produit ou dun processus au moyen
dinformations et didentifications enregistres.
134
1. Medication administration competency checklist
2001.
http://www.wlm-web.com/hcnet/HRFiles/hr011f.pdf
2. Culture surveys and staff questionnaires about
error reporting. Attachments 1.A1-1.A6. In: Ameri-
can Hospital Association, Health Research and
Educational Trust, Institute for Safe Medication
Practices, ed. Pathways for medication safety. Lea-
ding a strategic planning effort. Chicago: Health Re-
search and Educational Trust; 2002.
http://www.medpathways.info/medpathways/tools/
content/1_A.pdf
3. Couper ou craser les comprims : oui ou non ?
De la thorie la pratique. CAPP-INFO 2003;(26).
4. Dcret n 2004-451 du 21 mai 2004 relatif aux
pharmacies usage intrieur et modifiant le Code
de la sant publique (deuxime partie : dcrets en
Conseil d'tat). Journal Officiel;28 mai 2004.
5. Arrt du 23 avril 2004 fixant les normes et
protocoles applicables aux essais analytiques,
toxicologiques et pharmaceutiques ainsi qu' la
documentation clinique auxquels sont soumis les
mdicaments ou produits mentionns l'article
L.5121-8 du code de la sant publique. Journal
Officiel;20 mai 2004.
6. Scuriser le circuit du mdicament l'hpital.
Plateaux Techniques Infos 2004.
7. HACCP Risques immdiats lis aux chimiothra-
pies administres par voie veineuse EPP 41A.
Rapport. 2008.
8. Collectif national : les cinq mdicaments les plus
souvent associs des prjudices lors de la
dclaration d'accidents/incidents lis l'utilisation
des mdicaments chez des enfants. Bull ISMP
Can 2009;9(6).
9. IV Medication administration skills checklist 2010.
http://www.lehman.edu/deannss/nursing/pdf/iv-
medication-checklist.pdf
10. Acadmie nationale de mdecine, Hureau J,
Queneau P. Scurisation du circuit du mdicament
dans les tablissements de soins. Paris: Acadmie
nationale de mdecine; 2010.
11. Agency for Healthcare Research and Quality.
Reducing and preventing adverse drug events to
decrease hospital costs. AHRQ: Rockville; 2001.
http://www.ahrq.gov/qual/aderia/aderia.htm
12. Agence franaise de scurit sanitaire des produits
de sant. Harmonisation de l'tiquetage des
ampoules et autres petits conditionnements de
solutions injectables de mdicaments. Saint-Denis:
Afssaps; 2006.
http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Information-
produit-Information-traitement/Harmonisation-de-
l-etiquetage-des-ampoules-de-solution-injectables-
de-medicaments4/%28language%29/fre-FR
de sant. Recommandations destines prvenir
les risques d'erreur d'administration intrathcale de
vinca-alcalodes. Lettres aux professionnels de
sant. Saint-Denis: Afssaps; 2007.
de sant. Information importante de pharmacovi-
gilance destine prvenir les risques d'erreur lors
de l'administration de Keppra
100mg/ml solution
diluer pour perfusion. Saint-Denis: Afssaps;
2007.
http://www.afssaps.fr/content/download/11696/140
966/version/2/file/lp071102.pdf
de sant, Castot A. Hospitalisations dues aux
effets indsirables des mdicaments : rsultats
d'une tude nationale. Point sur la nouvelle
campagne d'information sur les traitements
anticoagulants antivitamine K. Les matines de la
presse. Saint-Denis: Afssaps; 2008.
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/EMIR.pdf
de sant. Liste des confusions de noms recenses
au Guichet Erreurs Mdicamenteuses. Vigilances
2010;(51):7-8.
de sant. Le guichet erreurs mdicamenteuses :
bilan d'activit de l'anne 2009. Saint-Denis:
Afssaps; 2010.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/
original/application/7881b7874c6cf3eb29e3a6657
c84fa70.pdf
135
18. Agrment Canada. Pratiques organisationnelles
requises. Ottawa: Agrment Canada; 2011.
http://www.accreditation.ca/uploadedFiles/ROP%
20Handbook%20FR.pdf
19. Evaluation Tool for Nurses. Section 2.3. In:
American Hospital Association, Institute for Safe
Medication Practices ed. Pathways for Medication
Safety. Chicago: Health Research and Educational
Trust; 2002.
http://www.ismp.org/tools/pathwaysection2.pdf
20. American Hospital Association, Health Research
and Educational Trust, Institute for Safe Medication
Practices. Pathways for medication safety. Looking
collectively at risk. Chicago: Health Research and
Educational Trust; 2002.
http://www.medpathways.info/medpathways/tools/
tools.html
21. American society of consultant pharmacists.
Guidelines on preventing medication errors in
pharmacies and long-term care facilities through
reporting and evaluation. Alexandria : ASCP;
1997.
https://www.ascp.com/resources/policy/upload/
Gui97-Med%20Errors.pdf
22. American Society of PeriAnesthesia Nurses. A po-
sition statement on safe medication administration.
Position statement 12. Cherry Hill: ASPAN; 2007.
http://www.aspan.org/Por tals/6/docs/Clinical
Practice/PositionStatement/12Safe_Med_Admin.pdf
Nursing Society Chemotherapy Administration
Safety Standards. ASCO-ONS Standards for safe
chemotherapy administration. Alexandria: ASCO;
2009.
http://www.ons.org/CNECentral/Chemo/media/ons/
docs/education/chemo-safety-standards-public-
comment.pdf
Nursing Society Chemotherapy Administration Sa-
fety Standards. Common definitions for
ASCO/ONS chemotherapy administration safety
standards. Alexandria: ASCO; 2009.
http://www.asco.org/ASCOv2/Department%20
Content/Cancer%20Policy%20and%20Clinical%20
Affairs/Downloads/Final%20Standards%20Table.pdf
25. Association of periOperative Registered Nurses.
Safe medication administration tool kit. Denver:
AORN Inc.; 2010.
http://www.aorn.org/PracticeResources/ToolKits/
SafeMedicationAdministrationToolKit/
26. Australian Commission on Safety and Quality in
Healthcare. High 5s Project: assuring medication
accuracy at transitions of care expression of inte-
rest information package. Sydney: ACSQHC;
2009.
http://www.health.nsw.gov.au/resources/quality/
medsafe/pdf/ACSQHC_High_5s_Project.PDF
27. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small
SD, Servi D, et al. Incidence of adverse drug
events and potential adverse drug events.
Implications for prevention. ADE Prevention Study
Group. JAMA 1995;274(1):29-34.
28. Berman A. Reducing medication errors through
naming, labeling, and packaging. J Med Syst
2004;28(1):9-29.
29. Betsy Lehman Center for Patient Safety and
Medical Error Reduction, Massachusetts Coalition
for the Prevention of Medical Errors. A systems
approach to quality improvement in long-term care:
safe medication practices workbook. Boston: Betsy
Lehman Center for Patient Safety and Medical
Error Reduction; 2007.
http://www.macoalition.org/Initiatives/docs/safe_
medication_practices_wkbk-2008.pdf
30. Bonnabry P. Intrts et limites des technologies de
l'information dans la scurisation du circuit du
mdicament. MAS en pharmacie hospitalire,
Lausanne, 29 septembre 2010.
http://pharmacie.hug-ge.ch/ens/conferences/
pb_MAS_IT10.pdf
scurit des soins : exemple du mdicament.
XIme journe Risque, scurit et mdecine
Genve, 20 juin 2008.
http://pharmacie.hug-ge.ch/ens/conferences/pb_
anesth_innov_techniques08.pdf
32. Buonsignori C. Les erreurs mdicamenteuses et
le circuit du mdicament anticancreux. Rennes:
ENSP; 2003.
http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Ensp/Memoires/2003/
phisp/buonsignori.pdf
33. California Institute for Health Systems
Performance. A compendium of suggested
pratices for preventing and reducing medication
errors. Sacramento: CIHSP; 2002.
34. California Medical Association. Safe medication
principles 2002.
http://www.safer.heal thcare.ucl a.edu/safer/
archive/general735.pdf
136
35. Caussin M, Jouini C, Adam M, Reynero N, Philippe
S, Colombier AS, et al. Mdicaments crass: une
pratique artisanale frquente chez les per-
sonnes ges mais avec un risque iatrogne
potentiel [abstract]. Rev Md Interne 2009;30
(Suppl 4):S346.
36. Centre de coordination de lutte contre les infec-
tions nosocomiales. Recommandations pour la
manipulation des mdicaments cytotoxiques dans
les tablissements de sant. Bordeaux: CCLIN
Sud-Ouest; 2002.
ht t p: / / www. ccl i n- sudouest . com/ r ecopdf /
cytotoxpdf.pdf
nosocomiales. Prparation et administration des
mdicaments dans les units de soins. Bonnes
pratiques d'hygine. Bordeaux: CCLIN Sud-Ouest;
2006.http://www.cclinsudouest.com/recopdf/prep_
medicaments.pdf
38. Centre for Clinical Effectiveness, Allen K. Single or
double checking of medications prior to adminis-
tration. Evidence Request. Clayton Victoria: CCE;
2006.http://www.southernhealth.org.au/icms_docs/
1057_Check_Medications.pdf
39. Centre Hospitalier Dpartemental. Bonnes
pratiques d'administration des mdicaments. La
Roche sur Yon: Centre Hospitalier Dpartemental;
2011.http://pharmacie.hug-ge.ch/ens/conferences/
cours_HUG2009_BPadministration.pdf
40. Chopard P, Garnerin P. Evaluation de la fiabilit du
processus de dispensation des mdicaments.
Rapport pour le prix qualit HUG 2001. Genve:
Hpitaux Universitaires de Genve; 2011.
http://qualite.hug-ge.ch/_library/pdf/journee_
qualite_projets2001/14_PQ.pdf
41. Colleran Cook M. Nurses' six rights for safe
medication administration. http://www.massnurses.
org/nursing-resources/nursing-practice/articles/
six-rights
42. Comit de coordination de l'valuation clinique et
de la qualit en Aquitaine, Faraggi L. Prvenir les
risques lis aux mdicaments. Le circuit du
mdicament : tapes et obligations. Confrence
rgionale, Limoges, 7 novembre 2008.
http://www.sante-limousin.fr/travail/securite-
s a n i t a i r e / f i c h i e r s / c i r c u i t - d u -
medicament/Circuit%20du%20med%20-%20ARH
%20Li mousi n%20l aur ent %20Far ragi %20-
Mode%20de%20compatibilite.pdf/view
43. Comit rgional du mdicament et des dispositifs
mdicaux. Les bonnes pratiques d'administration
des mdicaments. Agence rgionale de l'hospita-
lisation du centre: 2002.
h t t p : / / o p t i m i z - s i h - c i r c -
med.fr/Documents/CRMDM_r%C3%A9gi on-
Centre_Guide_Bonnes_pratiques_admin_2002.pdf
44. Conseil de l'Europe. Creation of a better medica-
tion safety culture in Europe. Building up safe
medication practices. Report. Strasbourg: Conseil
de l'Europe; 2006. http://www.coe.int/t/e/
social_cohesion/soc-sp/Medication%20safety%20
culture%20report%20E.pdf
45. Coordination de la prvention des risques et de la
qualit dans les tablissements vendens,
Barreau P. Audit du circuit du mdicament : de la
prescription l'administration. La Roche sur Yon:
Centre Hospitalier Dpartemental; 2011.
http://qualite-securite-soins.fr/app/download/
3438792502/BARREAU-T-audit-circuit-medic-
CRIQUE.pdf
46. Dautzenberg B, Becquemin MH, Chaumuzeau JP,
Diot P. Bonnes pratiques de l'arosolthrapie par
nbulisation. Recommandations des experts du
GAT Groupe arosolthrapie (GAT) de la Socit
de pneumologie de langue franaise (SPLF). Rev
Mal Resp 2007;24(6):751-7.
47. De Gaillande L, Debroas B, Briese JP, Galloni
d'Istria E. Scurisation des procdures
d'administration des mdicaments. Objectif Soins
2007;(154).
48. De Giorgi I. Scurit d'administration et de
prparation des mdicaments en pdiatrie [thse].
Genve: Universit de Genve Section des
49. Department of Health, Smith J. Building a safer
NHS for patients. Improving medication safety.
London: NHS; 2004.
http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_
digitalassets/@dh/@en/documents/digitalas-
set/dh_4084961.pdf
50. Direction de l'hospitalisation et de l'organisation
des soins. L'informatisation du circuit du
mdicament dans les tablissements de sant.
Approche par l'analyse de la valeur. Quels projets
pour quels objectifs ? Paris: Ministre de l'emploi et
de la solidarit; 2001.
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/circuit1.pdf
137
des soins. Prise en charge thrapeutique du
patient hospitalis. Paris: Ministre de la sant et
des solidarits; 2004.
h t t p : / / o p t i m i z - s i h - c i r c - m e d . f r /
Document s/ DHOS_ci rcui t _medi c_ver si on_
publi%C3%A9e.pdf
des soins. tude d'impact organisationnel et co-
nomique de la scurisation du circuit du mdica-
ment dans les tablissements de sant. Rapport
d'tude. Paris: Ministre de la sant et des sports;
2009.
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/RAPPORT_
53. Direction dlgue la gestion et l'organisation
des soins, Direction gnrale de l'offre de soins.
Instruction n CNAMTS/DGOS/R3/2011 relative
la priorit de gestion du risque sur l'imagerie
mdicale en 2010-2011. Paris: Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleur salaris; 2011.
54. Dony A. Une dmarche d'amlioration de la
scurit thrapeutique au centre hospitalier de
Lunville. Le thsaurus des protocoles
thrapeutiques mdicamenteux infirmiers [thse].
Nancy: Universit Henri Poincar Section des
http://www.scd.uhp-nancy.fr/docnum/SCDPHA_T_
2010_DONY_ALEXANDRE.pdf
55. Doucet J, Caussin M, Jouini C, Adam M, Reynero
N, Philippe S, et al. Administration non conven-
tionnelle des mdicaments (crasement des com-
prims ouverture des glules). tude prospective
et propositions. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2009.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ appli-
cation/pdf/2011-05/14_medicaments_ecrases_
doucet_valide_chu_rouen_18.13.11.pdf
56. Dufay E. Les erreurs mdicamenteuses dans les
tablissements de sant. Paris: Ministre de la
sant et de la protection sociale; 2011.
57. Dutheil N, Scheidegger S. Les pathologies des
personnes ges vivant en tablissement. Etud
Rsult 2006;(494).
58. European Union Network for Patient Safety. Good
medication safety practices in Europe. Compen-
dium II. Medication safety recommendation.
http://www.hope.be/03activities/docsactivities/
eunet pas/ 2- eunet pas- r ecommendat i ons_
transferability_good_practices.pdf
59. Federico F. Preventing harm from high-alert
medications. Jt Comm J Qual Patient Saf
2007;33(9):537-42.
60. Fogarty GJ, Mckeon CM. Patient safety during me-
dication administration: the influence of organiza-
tional and individual variables on unsafe work
practices and medication errors. Ergonomics
2006;49(5-6):444-56.
61. Fontan JE, Mille F, Brion F. L'administration des
mdicaments l'enfant hospitalis. Arch Pdiatrie
2004;11(10):1173-84.
62. Food and Drug Administration. 6 Tips to avoid
medication mistakes. FDA Consumer Health
Information. Silver Spring: FDA; 2008.
http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/
ConsumerUpdates/ucm096407.pdf
63. Garnerin P, Piriou V, Dewachter P, Aulagnier G,
Diemunsch P. Prvention des erreurs mdicamen-
teuses en anesthsie. Recommandation. Ann Fr
Anesth Ranim 2007;26(3):270-3.
64. Grangeasse L, Fagnoni-Legat C, Chaigneau L,
Medjoub M, Larosa F, Bracco-Nolin CH, et al.
Prescription informatise et protocolise des
chimiothrapies : risque iatrogne rsiduel et
interventions pharmaceutiques. J Pharm Clin
2006;25(1):33-8.
65. Grasha AF. Understanding medication errors. A
cognitive systems approach. Medscape Educ
2001.
http://www.medscape.org/viewarticle/418538
66. Habraken MM, van der Schaaf TW. If only: failed,
missed and absent error recovery opportunities in
medication errors. Qual Saf Health Care
2010;19(1):37-41.
67. Haute Autorit de Sant. Organisation du circuit du
mdicament en tablissement de sant. Fiche
thmatique. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2005.
68. Haute Autorit de Sant. Organisation du circuit du
mdicament en tablissement de sant. Collection
fiche thmatique. Oncologie 2006;8(9):863-9.
69. Haute Autorit de Sant, Dufay EFSE. Des textes
aux pratiques : la prise en charge thrapeutique du
patient hospitalis ou rsident. Le circuit du mdi-
cament dans les tablissements de sant. Saint-
Denis La Plaine: HAS; 2008.
138
70. Haute Autorit de Sant. Manuel de certification
des tablissements de sant V2010. Saint-Denis
La Plaine: HAS; 2009.
71. Haute Autorit de Sant, Bruneau C. Scurit des
soins, les priorits. Prsentation l'Agris, octobre
2007. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2010.
72. Haute Autorit de Sant. Revue de mortalit et de
morbidit (RMM). Saint-Denis La Plaine: HAS;
2011. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
application/pdf/2009-08/4_pages_rmm_juin_09.pdf
medication errors with reference to older adults. Int
J Evid Based Healthc 2006;(4):2-41.
74. Hughes R, Blegen MA. Medication administration
safety. Chapter 37. In: Agency for Healthcare
Research and Quality, Ronda G.Hughes, ed.
Patient safety and quality: An evidence-based
handbook for nurses. Rockville: AHRQ; 2008.
http://www.ahrq.gov/qual/nurseshdbk/nurseshdbk.pdf
75. Inspection gnrale des affaires sociales, Dahan
M, Sauret J. Scurisation du circuit du mdicament
l'Assistance Publique-Hpitaux de Paris. Paris:
La Documentation Franaise; 2010.
http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/
BRP/104000498/0000.pdf
76. Institute for Family-Centered Care. Your role in safe
medication use: a guide for patients and families.
Institute for Family-Centered Care.: IFCC; 1999.
http://www.macoalition.org/documents/Consumer
Guide.pdf
77. Institute for Healthcare Improvement. 5 Million
Lives Campaign. Getting Started Kit: Preventing
Harm from High-Alert Medications. Cambridge:
IHI; 2008.
ht t p: / / www. i hi . org/ nr/ rdonl yres/ 8b2475cd-
56c7-4d9b-b359-801f3cc3a8d5/0/hi ghal er t
medicationshowtoguide.doc
78. Institute for Safe Medication Practices. ISMP
Medication safety self assessment
for Hospitals.
Horsham: ISMP; 2004. http://www.ismp.org/
selfassessments/hospital/intro.asp
79. Institute for Safe Medication Practices. ISMP 2007
survey on HIGH-ALERT medications. Differences
between nursing and pharmacy perspectives still
prevalent. Horsham: ISMP; 2007.
http://www.i smp.org/Newsl etters/acutecare/
articles/20070517.asp
80. Institute for Safe Medication Practices. ISMP's List
of High-Alert Medications. Horsham: ISMP; 2008.
http://www.ismp.org/tools/highalertmedications.pdf
81. Institute for Safe Medication Practices. ISMP's list
confused drug name. Horsham: ISMP; 2010.
http://www.ismp.org/tools/confuseddrugnames.pdf
82. Institute for Safe Medication Practices. The five
rights: a destination without a map 2010.
20070125.asp
83. Institute of Medicine, Aspden P, Wolcott JA, Boot-
man JL, Cronenwett LR. Preventing medication
errors. Committee on identifying and preventing
medication errors. Washington: IOM; 2007.
http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=11623
84. Joint Commission. Look-alike, sound-alike drug
names. Sentinel Event Alert 19. Oakbrook Terrace:
http://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_
19.pdf
85. Joint Commission. Speak up: help avoid mistakes
with your medicines. Oakbrook Terrace: Joint
Commission; 2007.
http://www.jointcommission.org/Speak_Up__Help_
Avoid_Mistakes_With_Your_Medicines/
86. Joint Commission, Organisation mondiale de la
sant. Solutions pour la scurit des patients.
Prambule. Oakbrook Terrace: Joint Commission;
2007. http://www.ccforpatientsafety.org/common/
pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsFRENCH.pdf
87. Joint Commission. Preventing pediatric medication
errors. Sentinel Event Alert 39. Oakbrook Terrace:
88. Joint Commission. Speak up: help prevent errors in
your care. Oakbrook Terrace: Joint Commission;
2009. http://www.jointcommission.org/assets/1/6/
speakup.pdf
89. Joint Commission. Accreditation program: Hospital
National Patient Safety Goals. Oakbrook Terrace:
http://www.jointcommission.org/assets/1/6/2011_N
PSGs_HAP.pdf
90. Kalish BJ, Aebersold M. Interruptions and
Multitasking in Nursing Care. J Qual Pract Saf
2010;36(3):126-32.
139
91. Kelowna and District Society for Connumity
Living. Medication administration. Policy.
Kelowna: KDSCL; 2009. http://www.kdscl.bc.ca/
New%20Manual/Medication%20Administra-
tion%20Policy.doc
92. Kirklees Infection Control Team, Hooper J.
Nursing guidelines for safe professional practice
handling and administration of cytotoxic drugs.
London: NHS; 2007.
93. Kliger J, Blegen MA, Gootee D, O'Neil E.
Empowering frontline nurses: a structured
intervention enables nurses to improve
medication administration accuracy. Jt Comm J
Qual Patient Saf 2009;35(12):604-12.
94. Kuchake VG. Review on medication errors 2008.
95. Lane R, Stanton NA, Harrison D. Applying hierar-
chical task analysis to medication administration
errors. Appl Ergon 2006;37(5):669-79.
96. Lapointe C, Vidal B, Lux M. Approvisionnement
et stocks de mdicaments. Application de la
mthode Amdec dans une pharmacie usage
intrieur. Gest Hosp 2007;(470):618-25.
97. Lenclen R. Les erreurs de prescriptions en
nonatologie: incidences, types d'erreurs,
dtection et prvention. Arch Pdiatrie
2007;14(Suppl 1):S71-7.
98. Levine S, Cohen MR. Preventing medication
errors in pediatric and neonatal patients. In:
Cohen MR, ed. Medication Errors. Washington:
American Pharmacists Association; 2011.
99. Livin V, Lorent S, Lhoir C. Administration des
mdicaments par sonde d'alimentation entrale :
tre ou ne pas tre broy ? . Bruxelles:
AFPHB; 2007.http://www.afphb.be/doc/afphb/grtr/
medicsonde/Administration%20des%20m%C3%
A9dicaments%20par%20sonde%20pour%20site
%20AFPHB.pdf
100. Limats S, Madroszyk-Flandin A, Nallet G,
Dessard-Choupay G, Jacquet M, Woronoff-Lemsi
MC. Risque iatrogne li la prparation des
mdicaments anticancreux. Oncologie
2002;4(3):203-8.
101. Manitoba Institute for Patient Safety. It's safe to
ask about your medications [fiche]. Manitoba:
Manitoba Institute for Patient Safety; 2009.
http://www.safetoask.ca/wp-content/uploads/
wallet-02-09bil.pdf
102. McDowell SE, Mt-Isa S, Ashby D, Ferner RE.
Where errors occur in the preparation and admi-
nistration of intravenous medicines: a systematic
review and Bayesian analysis. Qual Saf Health
Care 2010;19(4):341-5.
103. Meier B. Dispensation des mdicaments.
valuation des erreurs diffrentes tapes du
processus [thse]. Genve: Hpitaux Universi-
taire de Genve Section des sciences pharma-
ceutiques; 2001.http://pharmacie.hug-ge.ch/ens/
mas/diplome_bm.pdf
104. Michel P, Quenon JL, Tricaud-Vialle S, de
Sarasqueta AM, Domecq S, Haury B, et al. Les
vnements indsirables graves lis aux soins
observs dans les tablissements de sant :
premiers rsultats d'une tude nationale. Version
corrige. tudes Rsult 2005;(398).
105. Michel P, Minodier C, Lathelize M, Moty-
Monnereau C, Domecq S, Chaleix M, et al. Les
vnements indsirables graves associs aux
soins observs dans les tablissements de sant.
Rsultats des enqutes nationales menes en
2009 et 2004. Dossier Solidarit Sant 2010;(17).
106. Miller MR, Clark JS, Lehmann CU. Computer based
medication error reporting: insights and implica-
tions. Qual Saf Health Care 2006;15(3):208-13.
107. Ministerio de Sanidad y Consumo. Evaluacin de
la seguridad de los sistemas de utilizacin de me-
dicamentos en los hospitales espaoles (2007).
Madrid: Ministerio de sanidad y consumo; 2008.
ht t p: / / www. msc. es/ organi zaci on/ sns/ pl an
CalidadSNS/docs/evaluacionSeguridadSiste
masMedicamentos.pdf
108. Ministre de la sant de la jeunesse et des
sports, Agence franaise de scurit sanitaire
des produits de sant. Bonnes pratiques de
prparation. Bulletin Officiel;2007-7.
109. Mission nationale d'expertise et d'audit hospita-
liers, Cauterman M, Laborie H, Woynar S.
Circuit du mdicament. Approfondissement.
Rapport intermdiaire (fin des phases 1 et 2).
Paris: MEAH;2007.http://optimiz-sih-circ-med.fr/
Documents/MEAH_Approfondissement_circ_med_
Rapport_interm%C3%A9diaire_07-2007.pdf
110. Mission nationale d'expertise et d'audit
hospitaliers. Amliorer la scurit des organisa-
tions de soins: exploiter les retours d'expriences.
Paris: MEAH; 2008.
http://www.anap.fr/uploads/tx_sabasedocu/
SECURITE_RADIO.pdf
140
111. Mission nationale d'expertise et d'audit hospita-
liers, Laborie H, Woynar S. Organisation et
scurisation du circuit du mdicament. Approfon-
dissement. Paris: MEAH; 2008.
http://www.anap.fr/uploads/tx_sabasedocu/
Securisation_du_circuit_du_medicament_RF_
chantier_approfondissement.pdf
112. National Health Services, Bridge J, Morgan J,
Hopley J, Mayer J. Guidelines for the administra-
tion of medication by healthcare assistant/
support workers in community services. London:
NHS; 2006.
113. National Nursing Research Unit. Interruptions to
nurses during medication administration: are
there implications for the quality of patient care?
Policy 2010;(22).
114. National Patient Safety Agency. Risk assessment
tool for the preparation and administration of
injectable medicines in clinical areas. London:
NPSA; 2007.
115. National Patient Safety Agency. Promoting safer
measurement and administration of liquid
medicines via oral and other enteral routes.
London: NPSA; 2007.
ht t p: / / www. nr l s. npsa. nhs. uk/ r esour ces/
?entryid45=59808
116. National Patient Safety Agency. Promoting safer
use of injectable medicines. London: NHS; 2007.
?entryid45=59812
117. National Patient Safety Agency. Safety in doses.
Improving the use of medicines in the NHS.
London: NPSA; 2009.
?entryid45=61625
118. National Patient Safety Agency. Rapid Response
Report NPSA/2010/RRR013: Safer
administration of insulin. London: NPSA; 2010.
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/?entryid45=
74287
119. North Carolina Center for Hospital Quality.
Medication safety reconciliation. Tool kit. Cary:
North Carolina Hospital Association; 2006.
http://www.ncqualitycenter.org/downloads/MRTool
kit.pdf
120. Nursing and Midwifery Council. Standards for
medicines management. London: NMC; 2007.
http://www.nmcuk.org/Documents/Standards/
nmcSt andardsForMedi ci nesManagement
Booklet.pdf
121. Observatoire rgional du mdicament et des
dispositifs mdicaux striles. Formes injectables
: prparation des doses. Fiche pratique circuit
du mdicament 2008.
http://www.parhtage.sante.fr/re7/poc/doc.nsf/VDoc/
A567C00FF6392D4CC125741D005D9DA9/$
FILE/Fiche%20pratique%20injectables%20
p r e p a r a t i o n %2 0 d e s %2 0 d o s e s . p d f
[consult en 04/2010].
122. Ordre des infirmires et infirmiers de l'Ontario.
L'administration des mdicaments, dition
rvise 2008. Toronto: CNO; 2008.
http://www.cno.org/Global/docs/prac/51007_
MedStds.pdf
123. Organisation internationale de normalisation. ISO
26825:2008. Matriel d'anesthsie et de
ranimation respiratoire. tiquettes apposes par
l'utilisateur sur les seringues contenant des
mdicaments utiliss pendant l'anesthsie,
couleurs, aspect et proprits. ISO; 2008.
124. Pape TM, Guerra DM, Muzquiz M, Bryant JB,
Ingram M, Schranner B, et al. Innovative
approaches to reducing nurses' distractions
during medication administration. J Contin Educ
Nurs 2005;36(3):108-16.
125. Pepin J. Les mdicaments haut risque.
Pharmactuel 2009;42(2):142-6.
126. Programme de gestion thrapeutique des mdi-
caments. Revue de littrature et recommanda-
tions sur la scurit dans l'utilisation de l'hparine
et des hparines de faible poids molculaire.
Qubec: PGTM; 2007.
http://www.pgtm.qc.ca/documentation/FSW/
Heparine_Securite_PGTM_20070531.pdf
127. Quenon JL, de Sarasqueta AM. valuation de la
scurit du circuit du mdicament dans 19
tablissements de sant Aquitains. Projet
SECURIMED. Risques Qual 2006;3(4):209-15.
128. Rseau pour l'amlioration de qualit la gestion
des risques et l'valuation en sant de Maine et
Loire. L'outil d'valuation du circuit du mdicament
2009.
http://www.aquares49.fr/page_circuit_med2.html.
141
129. Rushakoff RJ. Management of the hospitalized
diabetic patient: use of the pediatric
subcutaneous insulin order sheet" 2008.
http://www.rushakoff.com/rushakoff/rushakoff2/
page_1.html
130. San Diego Patient Safety Consortium. Safe
administration of high-risk IV medications intra-
and inter-hospital standardization: drug
concentrations and dosage units how-to guide.
San Diego: Hospital Association of San Diego
and Imperial Counties; 2006.
medicines. Am J Health Syst Pharm 2009;66
(5 Suppl 3):S42-S48.
132. Snyder RA, Fields W. A model for medication
safety event detection. Int J Qual Health Care
2010;22(3):179-86.
133. Socit franaise d'anesthsie et de ranimation,
Aulagnier G, Dewachter P, Diemunsch P,
Garnerin P, Latourte M, et al. Prvention des
erreurs mdicamenteuses en anesthsie. Re-
commandations de la SFAR. Paris: SFAR; 2006.
http://www.sfar.org/_docs/ar ticles/preverreur
medic_recos.pdf
Fontan JE, Aubin F, Naveau-Ploux C. Pediad :
observation du msusage du mdicament en
pdiatrie, les leons en tirer ? Compte-rendu de
l'atelier de Pharmacie clinique pdiatrique du 26
juin 2002, Montpellier, France. Pessac: SFPC;
2002.http://adiph.asso.fr/sfpc/pediatrie260602.pdf
135. Socit franaise de pharmacie clinique, Schmitt
E, Antier D, Bernheim C, Dufay E, Husson MC, et
al. Dictionnaire franais de l'erreur
mdicamenteuse. Pessac: SFPC; 2006.
http://adiph.asso.fr/sfpc/Dictionnaire_SFPC_EM.pdf
136. Socit franaise de pharmacie clinique. Indica-
teurs en pharmacie hospitalire. Pessac: SFPC;
2008. ht t p: / / adi ph. asso. f r / sf pc/ Ouvrage_
indicateurs_2008_version_du_15_01_2008.pdf
137. Socit franaise de pharmacie clinique. Revue
des erreurs lies aux mdicaments et aux dispo-
sitifs associs (REMED). Pessac: SFPC; 2008.
138. Stewart M, Purdy J, Kennedy N, Burns A. An
interprofessional approach to improving
paediatric medication safety. BMC Med Educ
2010;10:19.
139. Stucki C. Contribution la scurisation du pro-
cessus de prparation des mdicaments en
anesthsiologie [thse]. Genve: Universit de
Genve Section des sciences pharmaceutiques;
2010.http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/theses/stucki_
cyril_these.pdf
140. Syndicat national des pharmaciens des
tablissements publics de sant. Pharmacie
hospitalire horizon 2012. Le livre Blanc. Paris:
SYNPREFH; 2010.
ht t p: / / www. synpref h. org/ document s/ l i vre-
blanc_pharmacie-hospitaliere_2008.pdf
141. Taneja WN, Wiegmann DA. The role of
perception in Medication Errors : Implications for
Non-Technological Interventions. Med J Armed
Force India 2004;60:172-6.
142. Texas Department of Aging and Disability
Services. Evidence-Based best practice:
medication safety 2005.
http://www.dads.state.tx.us/qualitymatters/qcp/
medicationsafety/bestpractice-alf.pdf
143. Tissot E, Cornette C, Demoly P, Jacquet M, Barale
F, Capellier G. Medication errors at the adminis-
tration stage in an intensive care unit. Intensive
Care Med 1999;25(4):353-9.
144. Treillard C, Robert D, Vergne T, Graval V,
Chastagnet N, Clamagirand J. Informatisation de
la prescription : la dmarche du CH de Tulle.
ADPHSO 2007;32(1).
145. U.S.Pharmacopeia. Just ask. And help prevent
medication errors. http://www.usp.org/pdf/EN/
patientSafety/justAskPrevent.pdf
146. University of Kansas Hospital. Hight alert medica-
tion double check. Corporate policy manual.
Section: medication management. Volume 2,
2011.
http://www2.kumc.edu/phar macy/Pol i ci es/
Hospi tal %20Medi cati on%20Management/
High%20Alert%20Medication%20Double%20
Check.pdf
147. University of Maryland Medical Center. Imple-
mentation of a standardized double check
process. MPSC 2010 Annual conference solution
submission. Elkridge: MPSC; 2010.
http://www.mar ylandpatientsafety.org/html/
educat i on/ sol ut i ons/ 2010/ document s/
communi cat i on/ I mpl ement at i on_of _a_
Standardized.pdf
142
148. Weir VL. Preventing adverse drug events. Nursing
Manage 2005;36(9):24-30.
Solutions. Assuring medication accuracy at
transitions in care. Patient safety solutions
2007;1(6).
150. Williams DJP. Medication errors. J R Coll
Physicians Edinb 2007;37:343-6.
151. World Health Organization. Action on patient
safety: high 5s. http://www.who.int/patient
safety/solutions/high5s/High5_overview.pdf
152. World Health Organization. MEDREC Assuring
medication accuracy at transitions in care:
medication reconciliation. High 5s: action on
patient safety getting started kit. 2010.
https://www.high5s.org/pub/Manual/Training
Materials/MR_Getting_Started_Kit.pdf
143
145
Remerciements
Ce projet a t men pour la Haute Autorit de Sant, dans le service valuation et amlioration des pratiques
(SEVAM), par Yasmine Sami, chef de projet, en collaboration avec le Dr Patrick Werner, chef de projet, puis
Laurence Chazalette, avec laide dun groupe projet HAS, dun groupe de travail, dun groupe de relecture externe
ainsi que du rapport bibliographique tabli par Aude Jardel pour la HAS.
La recherche documentaire a t effectue par Emmanuelle Blondet, documentaliste et Rene Cardoso, assistante
documentaliste. La mise en forme du guide a t ralise par Valrie Combe sous la direction de Frdrique
Pags, responsable du service documentation et information des publics.
Merci tous, dans le groupe de travail et en tant que relecteurs pour leurs contributions actives et leurs relectures.
Merci Thomas Le Ludec, directeur de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins (DAQSS), Rmy
Bataillon, adjoint au directeur de la DAQSS, Bruno Bally, adjoint au chef du service valuation et amlioration
des pratiques (SEVAM), et Karima Nicola, assistante, pour son aide la gestion du projet. Merci galement
lquipe du Ple Pdiatrie-Nonatologie, Hpital Archet 2 du CHU de Nice pour les changes que nous avons
partags sur leur exprience de la double vrification.
147
Participants
Groupe de projet HAS
Dr Patrick Werner, chef de projet, pilote projet
Mme Yasmine Sami, chef de projet, pilote projet
Mme Laurence Chazalette, chef de projet
Mme Caroline Abelmann, juriste
Dr Catherine Mayault, chef de projet
Mme Rose Derrenne, chef de projet
Mme Emmanuelle Blondet, documentaliste
Mlle Cline Schnebelen, chef de projet
Mme Anne FANTON DANDON, chef de service
Mme Carole MICHENEAU, chef de projet
Dr Christine GARDEL, chef de service
Mme milie PRIN-LOMBARDO, chef de projet
M. Emmanuel NOUYRIGAT, chef de projet
Mme Emmanuelle BLONDET, documentaliste
Mme Isabelle ALQUIER, adjoint au chef de service
M. Marc FUMEY, adjoint au chef de service
Mme Monique MONTAGNON, chef de projet
Dr Nafissa ABDELMOUMENE, chef de projet
Dr Patrice ROUSSEL, chef de projet
Pr Philippe CASASSUS, chef de projet
M. Philippe MANET, chef de projet
Groupe de travail HAS 2010
Les organisations professionnelles, les fdrations, institutions et le CISS ont dsign leurs
reprsentants au groupe de travail. (*) Pilotes dun sous-groupe de travail.
Mme Isabelle ASCHEHOUG-MARCOT, cadre de
sant formatrice, IFSI, hpitaux de Chartres
Mme Julie AZARD, pharmacienne, Direction Gnrale
de l'Offre de Soins, Ministre de la Sant
Mme Michle BELLIOT, charge de projet, BAQIMEHP,
Fdration de l'Hospitalisation Prive (FHP)
Mme Fariza BEN AMMAR, Infirmire, Hpital Beaujon
Mme Isabelle CALAVIA, Infirmire, Service
Ranimation, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph
Mme Anne CASTOT, chef de service de lvaluation et
de la surveillance du risque et de linformation, Agence
Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant
(Afssaps)
M. Alain CHANTEPIE, Prsident, Socit Franaise de
Pdiatrie (SFP)
M. tienne COUSEIN*, Pharmacien, Socit
Franaise de Pharmacie Clinique (SFPC)
Mme Anne-Marie de SARASQUETA, Ingnieur
d'tudes, infirmire, Comit de Coordination de
l'valuation Clinique et de la Qualit en Aquitaine
(CCECQA)
Mme Pascale DIELENSEGER, Prsidente,
Association Franaise des Infirmires en Cancrologie
(AFIC), Cadre Infirmier du SITEP (Service des
Innovations thrapeutiques) de lIGR
Mme Edith DUFAY, Pharmacien hospitalier, Centre
Hospitalier de Lunville
Mme Chantal DUPOND-HUBLART, Prsidente du
Conseil Interrgionale de l'Ordre des Sages-Femmes
du Secteur 2
Pr Bruno EDOUARD, Fdration des Etablissements
Hospitaliers et Aide la Personne (FEHAP)
M. Denis FISCHER, Fdration Nationale des
Associations d'Aides-Soignants (FNAAS)
Dr Claire GATECEL*, Gestionnaire des Risques,
Socit Franaise de Gestion des Risques en
Etablissement de Sant (SoFGRES)
Mme Valrie GENOUEL, infirmire, Hpital Saint-
Louis
Mme Anne-Marie GUILLOU, Cadre suprieure de
sant, Centre Hospitalier de Guingamp
Mme Aude JARDEL*, pharmacien, Ingnieur qualit et
gestion des risques
Mme Paule KUJAS, Adjointe au chef de bureau ple
produit de sant, Direction Gnrale de l'Offre de
Soins, Ministre de la Sant.
148
Dr Khaldoun KUTEIFAN, Secrtaire gnral, Collge
de Bonnes Pratiques de Ranimation (CBPR)
M. Herv LABORIE, Charg de mission, Agence
nationale dappui la performance des tablissements
de sant et mdico-sociaux (ANAP)
Mme Karine LAGANTHE, Puricultrice en ranimation
nonatale, Ple Enfants, CHU Toulouse
Mme Marie-Christine LANOUE, Pharmacien, PH,
Observatoire des Mdicaments, des Dispositifs
Mdicaux et des Innovations Thrapeutiques de la R-
gion Centre (OMEDIT Centre)
M. Jean-Franois LATOUR, Pharmacien, reprsentant
de la Fdration Nationale des Centres de Lutte
Contre le Cancer (FNCLCC)
Mme Valrie LEBORGNE, Adjointe au Dlgu
gnral, reprsentante Fdration Hospitalire de
France (FHF), Ple Organisation Sanitaire et Mdico-
Sociale
Mme Sylvie LEREBOURS, Service de l'Evaluation et
de la surveillance du risque et de l'information Agence
Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant
(Afssaps)
Dr Emmanuel MARRET, Reprsentant du Collge
Franais des Anesthsistes-Ranimateurs (CFAR)
Mme Vronique MESMIN, Infirmire, Centre Cardiolo-
gique du Nord, Saint-Denis
M. Gilbert MOUNIER, Responsable Qualit risques
valuation, Socit Franaise de Gestion des Risques
en tablissement de Sant (SoFGRES)
Dr Alain MOUTARDE Secrtaire gnral, Conseil
National de l'Ordre des Chirurgiens Dentistes
Dr Juliette OLIARY, Reprsentante, Commission du
Mdicament et des Dispositifs Mdicaux Striles
(COMEDIMS)
Pr Serge PERROT, Reprsentant, Association
Pdagogique Nationale pour l'Enseignement de la
Thrapeutique (APNET)
Pr Vincent PIRIOU, Reprsentant, Collge Franais
des Anesthsistes-Ranimateurs (CFAR)
Mme Edith PLANTEFEVE, Puricultrice, cadre
suprieur, reprsentante Association Nationale
Franaise des Puricultrices Diplmes et des
tudiantes (ANPDE)
Mme Claudine RICHON, reprsentant des usagers,
Collectif Inter associatif Sur la Sant (CISS)
Dr Christine RIEU, Pharmacien, PH, Fdration
Hospitalire de France (FHF)
M. Daniel SAQUET, Reprsentant, Association
Franaise des Gestionnaires de Risques Sanitaires
(AFGRIS)
Mme Anna SARFATI, Reprsentante, Conseil
Nationale de l'Ordre des Pharmaciens
Mme Michle TORRES, Infirmire, Coordonatrice des
soins, BAQIMEHP (FHP), Fdration de
l'Hospitalisation Prive (FHP)
Dr Jean DOUCET, PU PH, CHU Rouen, OMEDIT
Haute Normandie
Dr Corinne CAPET, PH
Dr Karine KADRI, PH
Dr Fabienne MARC, PH
Dr Marie Odile BERARD, PH
Dr Olympe DELAUNAY, PH
Dr Emmanuelle GREBOVAL, PH
Dr Alain JEGO, PH
Dr Chiraz JOUINI, PH
Dr Nadir KADRI, PH
Dr Widad KHITER, PH
Dr Aini KLOUL, PH
Dr Isabelle LANDRIN, PH
Dr Antoine LARDANS, PH
Dr Gilbert MICAUD, PH
Dr Jules NANFACK, PH
Dr Myriam TOUFLET, PH
Dr Fabienne WIROTIUS, PH
Mme Sandrine PHILIPPE, Assistant hpitaux,
Pharmacien
Mme Marie CAUSSIN, Pharmacien
Mme Magali ADAR, Assistant hpitaux, Pharmacien
Mme Anne Sophie COLOMBIER, Pharmacien
Dr Bernard DIEU, PH, Pharmacien
Dr Marion LOTTIN, PH, Pharmacien
Groupe de travail fiche griatrie CHU de Rouen
149
M. Wilhelmine MOURIER, Assistant hpitaux,
Pharmacien
Mme Elise REMY, Pharmacien OMEDIT,
Haute Normandie
M Nicolas REYNERO, Pharmacien
Mme Christine THARASSE, MCU, Pharmacien
M. Rmi VARIN, MCU, PH, Pharmacien
Mme Nadine DELABRE, Cadre de sant
Mme Carole LE HIRESS, Cadre de sant
Mme Marianne VIMARD, Cadre de sant
Mme Nathalie DUBUISSON, Cadre de sant
Mme Valrie RORTEAU, Cadre de sant
M. Xavier BOHAND, Pharmacien Chef,
Hpital d'Instruction des Armes Percy
Mme Claire CHAPUIS, Pharmacien assistant
UF Pharmacie Clinique, CHU de Grenoble
M. Franois SERRATRICE, Praticien Hospitalier,
Centre Hospitalier d'Aix-les-Bains
Mme Claudine GOURLAY, Cadre Infirmier Suprieur,
Formatrice pour FORMAVENIR Performances
M. Claude VACCA, Chirurgien, expert visiteur HAS
M. Christian MATHON, Chirurgien, Formateur pour
FORMAVENIR Performances
Groupe de travail cas concrets derreurs mdicamenteuses
M. Rmy COLLOMP, pharmacien, CHU de Nice
Mme Muriel DAHAN, IGAS
Mme Evelyne FALIP, IGAS
Mme Joelle FAUCHER-GRASSIN, pharmacienne, OR-
MEDIMS Poitou-Charentes
M. Didier NOURY, IGAS
Pr. Pascal BONNABRY, pharmacien chef, Hpitaux
Universitaires de Genve (HUG)
M. Franck DEBOUCK, secrtaire gnral de Air France
Consulting
Mme Frdrique HANNIQUAUT, chef de projet, HAS
Mme Julie ILDEFONSE, chef de projet, HAS
Dr Isabelle RULLON, chef de projet, HAS
Mme Sophie SELLERIAN, Directrice Gnrale
FORMAVENIR Performances
Mme Marie Jose STACHOWIAK, Responsable
Qualit, Gestion des Risques et valuation gestion-
naire de risque, CH de Meaux
Dr Sylvia BENZAKEN, Vice-Prsidente
Confrence des Prsidents de CME de CHU
Dr Jean-Luc BARON, Prsident Confrence Nationale
des Prsidents de CME de l'Hospitalisation Prive
Mme Zlia CHEVALIER, IDE formatrice, Centre
Hospitalier de Fontainebleau
Mme Bernadette HUILLIER, Cadre de sant, Centre
Hospitalier de Bziers
M. Bernard IDOUX, Surveillant Gnral, Coordonna-
teur des soins, Ple Valle de la Bruche, Centre
Mdical de Saales
Mme Aude VANDROMME, Ingnieur Qualit,
Direction de la qualit et de la gestion des risques,
Centre Hospitalier Saint-Anne
M. Pierre HUIN, Directeur Organisation des soins et
qualit, Groupe Hospitalier du Centre Alsace
Mme Marie-Claude LEFORT, Coordonnateur Gnral
des soins, CHU d'Angers
Mme Marie Jos DARMON, Cadre Suprieur de
Sant, Direction des Soins, Pratiques Professionnelles
et Prvention des Risques, CH Lemans
Mme Sylvie MIREBEAU, Directeur ES, Hpital local
de Tarascon sur Arige
M. Michel LE DUFF, Pharmacien, CHU Rennes
Mme Sylvaine BERTHE SIMONELLI, Pharmacien,
Fondation bon Sauveur
Mme Edith STIEVENARD, Cadre de Sant, Mdecine
Aigu Griatrique, Centre Hospitalier de Pontoise
Groupe de lecture externe
150
Mme Sylvie NEGRIER, Directeur Gnral, Centre
Lon Brard
Mme milie CARLOT, Qualiticienne, Centre Hospita-
lier de Nris les Bains
M. Alain HERRGOTT, Directeur Hpital Intercommu-
nal Soultz Issenheim
Mme Clotilde HAMEURT, Pharmacien, Clinique de
L'Esprance
Mme Sgolne CAMBUZAT, Pharmacien, Orpa-
Clinea
Pr Jean-Franois QUARANTA, Chef de Ple, Gestion-
naire des risques lis aux soins, CHU de Nice, Hpital
de Cimiez
Mme Laure BESSEIGE, Responsable Qualit Groupe
ORPEA CLINEA
Mme Christine MOUCHOUX-CHAUDRAY pharma-
cien, Hospices Civils de Lyon
Mme Brigitte STAM, Responsable de la Pharmacie
M. Charles ARICH, PH, Centre Hospitalier Universi-
taire de Nmes
Toutes les publications de la HAS sont tlchargeables
sur www.has-sante.fr

H
a
u
t
e

A
u
t
o
r
i
t

d
e

S
a
n
t

2
0
1
1

-

S
D
I
P
-
V
.
C
o
m
b
e

-

N

I
S
B
N

:

9
7
8
-
2
-
1
1
-
1
2
8
5
0
2
-
6

Guide Outil Securisation Autoevalusation Medicaments Complet 2011-11!17!10!49!21 885

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Guide Outil Securisation Autoevalusation Medicaments Complet 2011-11!17!10!49!21 885

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Outils de scurisationet

Consulter la partie 1 sur le contexte pour connatre le sujet.

Quelques donnes sont proposes dans la partie 4, pour en savoir plus.

Fournir aux professionnels le MEMO comme outil pdagogique dans la partie 3.

Consulter la partie 3 Boite outils ; vous pouvez vous servir du Mmo

Aprs avoir observ et dcrit votre processus, consulter la partie 2 descriptif

Puis consulter les points critiques de la partie 2

Consulter la fiche patient dans la partie 3 Bote outils

Garantir une prescription

Standardiser les rgles

Utiliser le dispositif dadminis-

De prfrence, autant que

Mettre en place des

Associer le patient, ultime

Garantir ladministration par

Contrler les paramtres de

Utiliser le dispositif dadmi-

Assurer une surveillance

Assurer un circuit indpen-

Contrler et tracer toutes les

Identifier sa propre liste de

Assurer la prparation des

Restreindre le stockage et/ou

Standardiser les rgles de

Standardiser les rgles de

En cas de graduation, lti-

viter toute interruption du

Je suis un patient hospitalis (adulte ou enfant),

Je suis un membre de la famille, la personne de confiance,

Jai dj un certain nombre de mdicaments prendre,

Je veux aider prvenir les erreurs de mdicaments,

Je veux comprendre mon traitement pour me prendre en charge correctement.

Quel est son nom ?

Comment doit-il tre pris (Dosage, forme, voie, horaire et modalits) ?

Mettre en place un dispositif de vigilance li ce risque.

125 pour solution buvable

En chimiothrapie tous services, tous produits.

linitiative des professionnels eux-mmes

Vous aimerez peut-être aussi