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ENDODONCIA EN TEMPORARIOS TECNICA CTZ INTRODUCCION La terapia endodntica en dientes temporarios siempre fue para el odontlogo una tarea

bastante compleja, desde el momento del planteamiento de dicho procedimiento a los padres del paciente, como as tambin la posibilidad de llevarla a cabo teniendo en cuenta todo lo pertinente a la atencin de un nio. Haciendo un repaso de la literatura referente al tema encontramos un aporte muy escaso de parte de algunos autores considerando mas an que la literatura consultada fue, del rea de odontopediatra; lo mismo aconteci con textos de endodoncia. De la mayora de los autores que se referan a este tema, no daban, a nuestra consideracin, el nfasis necesario como lo hacan en otros captulos; para otros procedimientos, y esto es a nuestra consideracin, debido a un fenmeno que tambin se observa en nuestro pas en donde por el poco tiempo de permanencia de este grupo dentario en boca, supone una preocupacin menor la de conservar estas piezas dentarias en estos pequeos pacientes. Al consultar a varios colegas en relacin al tema encontramos que la mayora se inclinaba por la extraccin de la pieza aquejada por el problema pulpar, para luego en el futuro colocar una aparatologa ortodncica, a manera de corregir el problema mas comn de la extraccin temprana de los temporarios, que es el apiamiento de las piezas permanentes. Pero sabemos que el apiamiento no es el nico inconveniente que acarrea la exodoncia temprana de los temporarios, sino tambin otros factores como los problemas de diccin al pronunciar algunas palabras, por la ausencia de los temporarios. A parte de esto la situacin socioeconmica de nuestro pas hace que pocos sean los nios cuyos padres puedan costear una terapia ortodncica. Entonces, luego de este razonamiento consideramos desde todo punto de vista que la conservacin de los temporarios ahorra no solo muchos problemas sino tambin dinero para los padres y pacientes. Pero hablar de endodoncia en temporarios presupone aplicar, en muchos casos, una tcnica que requiera colaboracin y tiempo de parte de los pacientes nios, cosa muy poco vista en la prctica; principalmente lo referente al tiempo, porque sabemos que al nio le dificulta mantenerse quieto en un lugar, entonces, existira la posibilidad de implementar una terapia endodntica que pueda, en corto tiempo y en diversas condiciones pulpares tratar satisfactoriamente la pieza y dando la posibilidad de que dicho diente pueda terminar su resorcin natural?, felizmente existe y se denomina Tcnica CTZ, tcnica que nos abocaremos a detallar con este trabajo, en lo referente a su aplicacin clnica como tambin la forma en que acta. REVISION DE LA LITERATURA Los nios son mas pequeos y sus dientes temporarios tienen menor tamao y su tratamiento difiere del de los adultos (1). Es indispensable tener en cuenta que los principios generales de la teraputica pulpar en adultos no son los mismos que en los temporarios. Los problemas especiales al tratar temporarios se deben a la anatoma pulpar y a los cambios ocasionados por la resorcin radicular (2). Los dientes temporarios son difciles de instrumentar hasta el pice. Las paredes de los conductos son curvos y aplanados, y fcilmente se perforan (3). Aunque es deseable un afinamiento hacia el pice, no es indispensable tener una forma exacta de los conductos como para las obturaciones con gutapercha.

En endodoncia peditrica se aplica una norma de xito a largo plazo menos estricta, debido al tiempo limitado que la pieza permanece en funcin. DIFERENCIAS ANATMICAS 1 1. En relacin con sus coronas la pulpa de los temporarios son ms grandes que la de los permanentes. 2 2. Los cuernos pulpares mesiales de los temporarios se extienden ms cerca de la superficie que los cuernos pulpares permanentes. 3 3. El cuerno pulpar temporario bajo cada cspide es mas largo de lo que sugiere su anatoma externa. 4 4. La cmara de los molares temporarios inferiores son proporcionalmente mayores que los superiores. 5 5. Los conductos accesorios en el piso de la cmara pulpar temporaria conducen directamente a la furcacin intrarradicular. 6 6. En la regin cervical de las races temporarias, tienen una mayor divergencia hacia fuera que las races de los permanentes (4). DIFERENCIAS HISTOLOGICAS 1 1. En los temporarios las fibras nerviosas pulpares pasan a la zona. odontoblsticas en donde acaban como terminaciones nerviosas libres. 2 2. La inervacin de los temporarios no es tan considerable como la de los permanentes. 3 3. Los dientes temporarios se consideran menos sensibles al dolor que los permanentes. 4 4. El tejido nervioso es el primero en degenerarse cuando comienza la resorcin, y el ltimo en madurar cuando se desarrolla la pulpa (5). Considerando lo citado mas arriba por algunos autores, encontramos que las diferencias anatmicas juegan un papel preponderante en el momento de pensar en la posibilidad de instrumentar los conductos temporarios; sin embargo las diferencias histolgicas nos dan la factibilidad de realizar una terapia endodntica a dos puntas, debido a que el operador lo realiza de la corona al pice y la resorcin del pice a la corona. En un estudio de Jud y Kenny (6), no se efectu desbridamiento de los conductos y se utiliz como desinfectante creosota por dos semanas. Luego se obtur la clamar pulpar con una base de xido de zinc-eugenol, y el tratamiento result satisfactorio tanto para pulpas vitales como necrticas (7). Soller (endodoncista) y Capiello (odontopediatra) (8), de Rosario Argentina, idearon una tcnica de tratamientos pulpar en molares temporarios sin la realizacin de la instrumentacin, cualquiera sea el comprometimiento de la pulpa, dando excelentes resultados. Los autores recomendaban aplicar sobre el piso de la cmara pulpar y la entrada de los conductos de los temporarios, una pasta a base de cloranfenicol 500mg. (una parte), tetraciclina 500mg. (una parte), xido de zinc (una parte) y mezclarlos con eugenol para su vehiculizacin. Inmediatamente la porcin coronal puede ser restaurada de manera definitiva ya que no requiere un cambio de la medicacin. Esta tcnica viene siendo utilizada con pleno xito en las clnicas de So Paulo, desde la dcada el 60.

PROPOSICION El objetivo de este presente estudio fue evaluar la efectividad de esta tcnica en dientes temporarios sin la instrumentacin de la porcin radicular, tratando de llegar a una conclusin cientfica de la forma de accin y efectividad de la misma. MATERIALES Y METODO Se tomaron muestras del interior de un conducto radicular temporario gangrenado, con la ayuda de conos de papel esterilizados, y puestos en frasco estril para anlisis (Fig. 1). Posteriormente acudimos al Instituto de Investigacin de Ciencias de la Salud, de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Asuncin, para realizar un antibiograma de la muestra tomada.

Los antibiticos que fueron utilizados para en antibiograma fueron: 1 1. Tetraciclina 2 2. Cloranfenicol 3 3. Amoxicilina 4 4. Tobramicina 5 5. Oxacilina 6 6. Vancomicina 7 7. Ciprofloxacina 8 8. Gentamicina 9 9. Novobiocina 10 10. Eritromicina Luego de los exmenes realizados nos encontramos con los siguientes resultados: El halo de inhibicin de todos los antibiticos era evidente, aunque era mayor con algunos de ellos, en especial con la tetraciclina y el cloranfenicol (Fig. 2)

Evidentemente la forma de accin de estos antibiticos en relacin a las bacterias que contenan los conos de papel es de manera tpica. Pero la mayor interrogante se relacionaba a los casos en donde la lesin de furca, que es caracterstica de los temporarios, y que clnicamente es reconocido por la presencia de una fstula, tambin desapareca una vez aplicada esta medicacin, segn los autores, y que lo pudimos comprobar clnicamente en varios casos (Fig. 3).

PorPor lo tanto la pregunta era Cmo llega a alcanzar la zona de la furca esta medicacin, o es acaso que la misma es capaz de difundirse como lo hacen los antispticos? Entonces, llegamos a la conclusin de que deberamos observar al mayor aumento posible el piso de la cmara pulpar de los temporarios y de ser posible compararla con la de los permanentes (Fig. 4). Acudimos nuevamente entonces, al Instituto de Investigacin de Ciencias de la Salud de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Asuncin, para examinar el piso de la cmara pulpar temporaria con la ayuda del Microscopio Electrnico de Barrido (MEB), para lo cual efectuamos cortes en sentido transversal tanto de molares temporarios como permanentes (Fig. 5).

Una vez concluida la preparacin de las muestras observamos con el Microscopio Electrnico de Barrido (MEB), que en el piso de los molares permanentes no existe una comunicacin con el medio externo (ligamento periodontal) (Fig 6). Sin embargo ocurra todo lo contrario en el piso de la cmara de los temporarios, exista como una fisura observada ntidamente que comunicaba con el medio externo del diente (ligamento periodontal) (Fig 7).

Lo que finalmente explicaba el hecho del porque es mas frecuente observar la lesin periapical en los temporarios en la zona de la furca y no en el peripice.

A partir de ese momento comprendimos la forma de accin de la frmula CTZ, y lo empleamos en muchos casos ya sean con pulpa vital o necrtica, removiendo slo el contenido de la cmara pulpar, realizando una irrigacin con hipoclorito de sodio al 0,5 % (Solucin de Dakin), secando con torundas de algodn y aplicando en el piso y la entrada de los conductos dicha frmula, luego se procedamos a obturar la corona con resina o ionmero de vidrio fotopolimerizable, si el paciente acceda; aunque muchas veces lo hicimos con eugenato, para que en una prxima sesin pueda realizarse la obturacin coronal definitiva. Cabe destacar que todo el tratamiento lo realizbamos en un lapso de aproximadamente 10 minutos, evidentemente con otras tcnicas endodnticas en ese tiempo era imposible de concluir el tratamiento. Posteriormente con el paso del tiempo encontramos en el comercio el producto elaborado por un laboratorio de preparados magistrales denominado Dosis (Fig. 8), al cual acudimos, y al preguntarle el origen de la frmula nos mencionaron que fue un colega odontlogo que haba estado presenta un una charla que habamos dado relacionado a la tcnica CTZ

La gran interrogante esta siempre relacionada con la posibilidad de que la tetraciclina pueda ocasionar algn problema sobre el esmalte del permanente, pero luego de cientos de casos no hemos encontrado ningn caso relacionado a problemas del esmalte Fig. 9. Es sabido que la tetraciclina suministrada de forma sistmica, es la que puede alterar la formacin del esmalte, pero como mencionamos mas arriba con esta tcnica, a mas de no contactar con el esmalte del permanente la aplicacin tpica es incapaz de ocasionar problema alguno en el mismo. En la literatura internacional, tampoco se menciona alguna alteracin del esmalte producida por la tetraciclina de la frmula de CTZ.

Esta tcnica hoy en da es muy utilizada por colegas del Ministerio de Salud Pblica, y en ese sentido, en la comunidad de Minas, distrito de Emboscada en el ao 2002, la Dra. Aurora Soljancic, utiliz la frmula de CTZ en 100 nios en edad escolar (pre-escolar y primer grado), encontrando una efectividad cercana al 95% de los casos tratados, relacionados con la desaparicin de la fstula y el dolor. CONCLUSION Desde todo punto de vista la conservacin de los dientes temporarios es la alternativa ms efectiva cuando la misma es afectada por una dolencia pulpar. Existe la posibilidad de salvar piezas temporarias de una manera rpida y efectiva, muy valorada por el paciente y sus padres, utilizando esta tcnica, por lo tanto la endodoncia en temporarios con CTZ, puesto en la balanza comparativa, con la extraccin, mantenedores de espacio y ortodoncia, se sita en el mismo nivel, gracias a los resultados beneficiosos que encontramos.

Consideramos, luego de todo el estudio mencionado ms arriba, que esta tcnica es capaz de ofrecernos una solucin gil y definitiva a los problemas pulpares de los temporarios y que gracias a ella, hoy da contamos con un aliado mas en nuestro arsenal teraputico.