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1-2010-7 Transformations et perspectives de lanthropologie de la sant - un regard pistmologique An epistemological look on the transformations and perspectives of anthropology of health

Anne Marie Moulin

Rsum Commentant les nouveaux objets et les perspectives de lanthropologie de la sant, lauteur souligne que cette appellation, la fois plus large que lanthropologie mdicale et dcentre par rapport elle, tmoigne dune nouvelle conjoncture. Cette conjoncture est marque par limportance grandissante donne au droit la sant dans toute lacception du terme, impliquant des composantes socioculturelles variables dune rgion lautre. Lauteur dveloppe les consquences dune telle orientation sur la perception de la vrit en biomdecine et le statut compar des diffrentes mdecines.

Le contexte historique. Une anthropologie ancre dans le droit universel la sant Lanthropologie en actes ou le positionnement actuel de lanthropologie de la sant dans les sciences biomdicales Nouveaux objets de lanthropologie de la sant Redcouvrir lhistoire de la mdecine avec lanthropologie de la sant Contribution de lanthropologie de la sant un relativisme pistmologique en mdecine Conclusion

Notes de la rdaction En septembre 2009, les Assises de lanthropologie de la sant organises par Amades Toulouse ont consacr une journe aux conditions du dveloppement de lanthropologie de la sant aujourdhui. Il a t pris acte dun essor considrable des recherches dans le domaine et du recrutement de nouveaux publics pour la littrature disponible. Une pistmologue sinterroge ici sur ce que rvle ladoption dune nouvelle terminologie en apparence anodine et sur les causes et les consquences dune nouvelle faon dexercer et peut-tre de concevoir lanthropologie.

Le contexte historique. Une anthropologie ancre dans le droit universel la sant 1 Des changements dont tmoignent les travaux des anthropologues mdicaux prsents lors du dernier colloque dAmades1, donnent toute sa pertinence au choix de lintitul anthropologie de la sant , de prfrence aux appellations plus habituelles danthropologie mdicale ou danthropologie de la maladie2. Ce choix renvoie un horizon plus large que la maladie et le mdical et ancre sa lgitimit dans la reconnaissance du droit universel la sant. Pour lanthropologie, habitue travailler sur la diversit et la complexit des cultures, cette orientation a un effet stimulant, rassembleur et structurant. 2 Un mot sur le droit la sant, de nouvelle et ancienne venue. Au sicle dernier, il est apparu progressivement comme un droit imprescriptible de lhumanit et des populations. Cette longue volution a t scelle par sa dfinition officielle, lors de la cration de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) en 1947, dans lexultation dune paix retrouve. Ce droit est un droit de lhomme dit de deuxime gnration par rapport aux droits noncs au sicle des Lumires. Il a progressivement t inscrit dans la plupart des constitutions. A la diffrence des prcdents, il sagit dun droit-pouvoir ou encore dun droit-crance , troitement li des conditions concrtes de ralisation, cest--dire une offre de soins matrialise dans un systme de sant. Les systmes de sant reprsentent une gamme tendue de dispositifs, placs le plus souvent sous la tutelle des tats modernes qui ont assum parmi leurs tches la garantie de la sant publique. 3 Le schma idal impliquait louverture des droits aux soins toutes les catgories de la population vivant sur un territoire donn. Quant aux charges du systme, invitablement croissantes, on esprait quelles diminueraient avec lradication des grandes endmies et lextinction progressive des maladies infectieuses, grce lessor des soins primaires dont la Confrence dAlma Ata en 1978 avait soulign la priorit. La sant a galement constitu un des axes prioritaires de laide humanitaire, en raison mme des attributs indiscutables du droit affrent. Il est significatif quune bonne partie des ONG, quelles soient urgentistes ou

consacres au dveloppement, affichent des objectifs sanitaires. Le droit la sant a donc pris une place indiscute dans le paysage politique et juridique. Dans mon exprience de consultation pour les demandeurs dasile, il y a vingt ans, il avait mme clips le droit au travail, qui parat pourtant aussi fondamental. De ce droit la sant proclam haut et fort, il reste aujourdhui quelque chose en France : lembarras persistant mais pour combien de temps encore ? expulser des malades atteints dune affection mortelle, non curable dans leur propre pays. Cependant, largument ne revt plus aujourdhui la mme force. Le renvoi dans leur pays dorigine des migrants souffrant de certaines affections tend tre justifi par largument que les soins et les traitements y auraient acquis une ralit, sinon une accessibilit. 4 la fin des annes 1980, avec le dchanement de lpidmie de sida, le discours politique a plac la rduction des ingalits de sant parmi les priorits, en liant fortement sant et droits de lhomme, (Mann, 1996 ; 1997), Aujourdhui, dautres types dintervention comme les rponses aux catastrophes ou aux maladies mergentes dans un monde global peuvent passer au premier plan (Rottenburg, 2009, p XVI). Lanthropologie de la sant qui sest dveloppe ces dernires annes dans un environnement idologique donn doit faire face lvidence : il ny a pas dacquis historiques dfinitifs. Le droit la sant est susceptible de relectures. La justification par le droit la sant de limportance et de la valorisation positive dune anthropologie attache lobjet sant pourrait peut-tre terme sen trouver affaiblie. 5 Ce ne sont pas l simples propos de militante du droit dasile, mais constat dune transformation gnrale de la donne sociale, politique, conomique, qui simpose lanthropologie daujourdhui. Lavenir du droit la sant comme il avait t dfini est incertain et son extension problmatique. Une volution se dessine dans beaucoup de pays, vers labandon mots couverts de ltat-Providence et de la couverture universelle par une Scurit sociale dborde voire juge anachronique. Ceci ne concerne pas seulement la France mais plus largement lEurope, et aussi les pays du Sud. En gypte, o jai rcemment travaill, une personne sur deux ne dispose pas dassurance maladie, et les projets de micro-assurance sant, qui faisaient figure dalternative, nont pour le moment gure de chance daboutir, tant les compagnies, prtes souscrire des micro-assurances contre le risque de dcs, rpugnent saventurer dans la couverture de celui de maladie. Il sagit pour elles dun risque actuariel indtermin mais inquitant, en raison du cot croissant des diagnostics et des traitements. Le dsengagement de ltat et sa dlgation aux compagnies dassurance dmasquent ainsi un march domin par une loi dairain conomique, avec un foss qui se creuse entre pauvres et riches, aggrav par la chert croissante des produits sanitaires. 6 Avec le retour des pidmies, parmi lesquelles le sida appel juste titre rformateur (Grunais, 2001) de la socit3, les dbats autour du droit la sant et du contenu donner cette dernire constituent le contexte social et politique o sinscrit lanthropologie qui, ces dernires annes, sest taill une place incontestable lintersection de lanthropologie gnrale et de lpidmiologie, et plus largement au sein des sciences de la sant.

Lanthropologie en actes ou le positionnement actuel de lanthropologie de la sant dans les sciences biomdicales 7 Lanthropologie de la sant a trouv l une place la mesure dune science de lhomme part entire. Les sciences biologiques lui ont concd cette place, pour plusieurs raisons. Dune part, les sciences biomdicales sont confrontes au besoin damlioration et dvaluation concrte des ralisations des systmes de sant et des programmes humanitaires. Lanthropologie promet une tude fine et dtaille des pratiques de sant et des reprsentations des acteurs impliqus, qui savre indispensable, au vu des exigences dvaluation des dcideurs et des bailleurs de fonds. La communication avec le public et entre les groupes professionnels exige galement une meilleure apprciation des connaissances, des motivations et des aspirations des uns et des autres. Les politiques de sant publique se rfrent couramment au besoin dinformation des citoyens, invoqu au mme titre que le besoin de sant (Dclaude, 2009). Il correspondrait une moderne aspiration des individus une autonomie vritable, mais linformation pertinente reste malaise cerner dans son contenu et les modalits de sa diffusion. 8 Dautre part, les sciences mdicales ont de plus en plus admis la complexit fondamentale de lobjet sant, dbordant toute dfinition troitement organique. Aprs avoir longtemps tergivers, lOMS a produit en 2008 un long rapport sur les dterminants sociaux de la sant (et non de la maladie seulement), qui revient numrer, sans les hirarchiser nettement, les nombreux facteurs qui interviennent et doivent tre pris en considration4. 9 Lanthropologie se prsente comme un clairage minutieux et une dissection du dtail, irremplaable par la prcision et le souci dviter les biais lis lobservation. Un exemple : lobsit, prsente actuellement comme un problme mondial de sant publique ( une pidmie dobsit ! , assne lOMS). Les travaux sur lobsit, dfinie suivant des mesures poids-taille (ne tenant pas compte des normes culturelles qui varient normment dune aire lautre), dans les pays en voie de dveloppement, se bornent souvent incriminer limitation des murs de lOccident avec ladoption de certains aliments hypercaloriques (fast food, etc.). Une vritable analyse socio-anthropologique reprerait pourtant en amont bien dautres composantes des comportements incrimins, comme labandon du repas familial, lactivit hors les murs des femmes essayant de gagner leur vie et cessant donc de prparer la nourriture, la publicit agressive des compagnies dagroalimentaire inondant le Tiers-Monde de leurs produits prestigieux distribus par toutes les piceries de quartier, etc. Laccent mis sur les facteurs socioculturels de la sant revient analyser et incriminer toujours davantage la responsabilit des socits et des individus dans lclosion des pathologies.

Cette assignation globale des responsabilits ne saurait dispenser dune exploration des capacits relles de choix des sujets (Moulin, 2010), qui dpasse les mthodes de lpidmiologie classique. 10 Lintervention de lanthropologie de la sant savre donc cruciale pour nombre dtudes pidmiologiques dont elle approfondit la porte. Pour illustrer son impact lusage des dcideurs, on peut avoir recours une comparaison avec la dmarche clinique. Au 20me sicle (avant lordinateur et la recherche informatise), lenseignement mdical prisait fort la dcouverte lexamen dun signe unique dit pathognomonique, qui, lui seul, permettait ltablissement dun diagnostic. Par exemple, le signe dit de Koplik (des taches blanches sur la gencive dun enfant fbrile) annonait la rougeole avant lapparition de lruption caractristique. Participant une enqute, lanthropologue peut semblablement reprer un lment qui fournit une cl de la situation. Par exemple, une ONG sinterroge sur les troubles de la lactation chez les femmes afghanes : plus de la moiti des mres viennent quter des substituts au lait maternel. Ce pourcentage tranche avec les habitudes des pays du Sud o les femmes allaitent quasiment sans exception, parfois mme en dpit dune malnutrition chronique. Lenqute anthropologique (Bizouerne, 2010) restitue les conditions de la mise en place de lallaitement chez des jeunes mres peu informes, dans un contexte familial autoritaire, o lallaitement qui nest pas si naturel que cela tourne aisment au cauchemar, avec un enfant insatisfait, hurlant devant la mre dsempare. Lallaitement demande une technique minimale et une srnit qui nest pas toujours au rendezvous. Le pre se prcipite donc pour obtenir les prcieuses botes de lait. Des myriades dexemples pourraient tre cites, de recherches prcieuses pour comprendre ou prvenir les checs de programmes strictement dfinis en termes scientifiques et techniques, en conformit avec les connaissances du moment, mais qui ne tiennent pas compte des reprsentations et des comportements des intresss sauf pour les contrer. 11 Invitable ranon de cette reconnaissance officielle, linsertion de lanthropologie de la sant dans des recherches de sant publique qui exigent des rsultats prompts et cibls, comporte des contraintes qui peuvent, malgr les ngociations pralables, limiter la richesse de lexploration. Lanthropologie est une longue patience, un regard attentif des aspects socioculturels qui risquent dtre reprs et valus la va-vite. Pour se faire accepter ou simplement plus aisment se faire entendre, lanthropologie de la sant a elle-mme diligent des enqutes quantitatives qui ont produit les indicateurs numriques dont sont friands les experts en sant publique. Il nempche quelle demeure attache au privilge du qualitatif et lexigence dune apprciation critique et raisonne des tudes base statistique. 12 Il reste encore traduire ces rsultats, soigneusement pess et interprts, en termes de communication et dducation destination des personnes. Cest tout lenjeu du moment de la restitution, un moment dont une fois sa ncessit reconnue, il reste faire lethnographie. La restitution du rsultat des recherches aux ayants droit, cest--dire les groupes sociaux concerns, est maintenant admise comme un devoir du chercheur, inscrit dans sa dontologie (Vidal, 2010). Cette restitution revient parfois restituer un savoir qui est de lordre du dj su , comme la trs bien montr Jean-Pierre Olivier de Sardan lors des Assises de lAnthropologie de la Sant, mais un su que lon na pas ncessairement envie de savoir. Olivier de Sardan a fait allusion au fait que tout le monde sait mais ne veut pas en parler . La restitution des rsultats peut donc catalyser lmergence de connaissances prs dclore ou encore enfouies dans le subconscient. Tout le monde, par exemple, a une ide des dysfonctionnements de la mdecine hospitalire au quotidien (Jaffr & Olivier de Sardan, 2003), mais prfre se taire. Toutefois, la restitution nest jamais quune tape qui ne suffit pas modifier magiquement les pratiques, de mme que les recommandations, devenues partie intgrante et quasi rituelle de tout rapport, ne suffisent pas changer la donne. 13 Au cours des dernires annes, et la recherche autour du sida a jou cet gard un rle de modle, lanthropologie de la sant sest ainsi impose comme partenaire des sciences biomdicales, elle a aussi largi son horizon de nouveaux objets.

Nouveaux objets de lanthropologie de la sant 14 Lanthropologie du proche a pris ses marques aux cts de celle du lointain et de lexotique. Lanthropologie de la sant a retenu la leon de lanthropologie des sciences, qui a investi le grand uvre de la science par le biais dune observation des pratiques ordinaires, prosaques par rapport au travail scientifique proprement dit5 : cest ainsi que ltude anthropologique dun laboratoire pouvait commencer par la description du lavage de la verrerie et de la vie du labo livr au mnage avant larrive des chercheurs (Moulin, 1982). 15 cette cole, lanthropologie de la sant sest mise frquenter dautres scnes que les forts ou les banlieues du TiersMonde : lhpital (Vga, 2000), la consultation de PMI (Farnarier, 2009), les comits dthique (Memmi, 1996), et mme les hautlieux de la recherche comme lInstitut Pasteur (Perrey et De Th, 2009.). Elle a t aussi entrane dans le mouvement denqute sur la mmoire vive des personnels dinstitutions en dshrence ou en transformation. La patrimonialisation est lordre du jour. Les anthropologues ont t sollicits pour recueillir lhritage mmoriel des hpitaux, par exemple, Paris, au moment de la grande opration de fermeture de quatre tablissements chargs dhistoire6, remplacs par le nouvel Hpital Europen Georges Pompidou. Lentreprise a permis de recueillir in situ la parole des employs (et aussi des malades). Elle a exhum des conflits entre groupes professionnels, et le recueil des donnes a fait craindre laffleurement possible de vieux secrets ensevelis dans les archives, qui rappelleraient au public certaines affaires qui ont dstabilis lestablishment mdical (Moulin & Contrepois, 2000).

16 Les anthropologues se sont intresss toutes les catgories de soignants (ailleurs lanthropologie investissait aussi des lieux indits comme labattoir (Vialles, 1987), les usines agro-alimentaires (Porcher & Tribondeau, 2008). Ils ont observ la nuit les quipes charges des prlvements dorganes, et dcrit les angoisses du personnel affect un travail ingrat, pourtant indispensable la prestigieuse chirurgie de la transplantation (Pouchelle, 1995, 2003). 17 Dans la technique mdicale la plus sophistique, et selon une approche qui lui est propre, lanthropologue saisit le rituel. Il peroit aussi les motions, le mal-tre engendr par le progrs, la difficult du personnel sadapter des gestes et des normes nouvelles qui bouleversent ses habitudes. Par exemple, dans lapplication de lasepsie, si le dogme de la traque du microbe semble en apparence intangible, beaucoup de choses ont chang depuis les travaux de Lister et de Pasteur : Si javais lhonneur dtre chirurgien, je nutiliserais que de leau bouillie , avertissait Pasteur. Les nouveaux produits utiliss pour le lavage des mains avant lintervention impliquent dautres attitudes, dautres gestes, dautres prcautions, dautres tempos : attendre pour laisser scher, enfiler des doubles gants, etc. Enqutant sur lorigine des infections hospitalires dont la frquence est proccupante, lanthropologue enregistre les hsitations du personnel entre une crainte obsessionnelle des germes et un laxisme dangereux, n dune familiarit quotidienne avec le monde des microbes (Amiel, 2005). 18 Comme lanthropologie des sciences, lanthropologie de la sant a ainsi dbouch sur dautres dcouvertes que celle des reprsentations subjectives des acteurs. En explorant lvolution des pratiques de sant, elle a touch la fabrication mme de la science et fourni des lments pour une critique du jugement scientifique (Perrey & De Th, 2009). De ce point de vue, il est probable que lobservation de nouvelles pratiques telles quimagerie, tests gntiques (Beaudevin, 2010) , objets de travaux en cours, sera trs fructueuse. En raison de son agnosticisme scientifique et de son indiffrence relative aux clbrations et lhagiographie des grands hommes, lanthropologie a interrog finalement, par un dtour, lhistoire de la mdecine. Peu enclins couter exclusivement les sirnes du progrs, les anthropologues de la sant se montrent logiquement sensibles et attentifs aux ambiguts et rebroussements de lHistoire, bref aux enjeux, pistmologiques par excellence, de la nature et des critres de la vrit ou plutt des vrits mdicales. 19 Lanthropologie analyse de nombreux changements affectant des choix nosologiques, diagnostiques ou thrapeutiques, qui avaient sembl par le pass dfinitifs et gravs dans le granit de la science. Pas de meilleur exemple cet gard que lvolution du don dorganes, li en apparence exclusivement aux progrs des sciences biomdicales comme la gntique, la biologie molculaire et limmunologie. Lanthropologie compare du don dorgane a montr comment, sur un fond de consensus scientifique apparent, les modalits de la mise en uvre de la greffe dorgane dans les diffrents pays refltaient la culture locale, les conceptions du vivant et du mort, de la solidarit entre les individus, de lau-del, etc. (Moulin, 1995). 20 Le don est un phnomne social total jadis bien tudi par Marcel Mauss. Le sociologue Richard Tittmuss, dans The Gift Relationship, paru en 1970, a fait de lorganisation du systme de la transfusion (statut et type de don) un rvlateur des grands choix de socit, en sappuyant sur une comparaison entre le Royaume-Uni, les tats-Unis, lAllemagne et la France. La palette des options en matire de transfusion et de transplantation semblait renvoyer des diffrences irrductibles entre les cultures. En France, par exemple, la prfrence donne loption du prlvement sur le cadavre sur le donneur vivant apparaissait dfinitivement enracine (Gabolde & Moulin, 2002). Les arguments pour conforter ce choix taient puiss la fois dans la rpugnance de la culture locale au prlvement sur le vivant et dans la science pidmiologique : les courbes de survie des greffs en fonction de lorigine du transplant ne montraient en effet pas dcart en faveur du donneur vivant. 21 Le scientifique et le culturel sont donc plus profondment intriqus quon ne le croit ordinairement. Et leur commune histoire est sujette des revirements dans lesquels ils sont tous deux partie prenante. En fait, tout change, panta rei, tout scoule comme disait Hraclite. Flux permanent des mots et des choses. Comme la conjoncture idologique (globale ?) a volu, des arguments qui semblaient absolus sont devenus conditionnels. En France, le don vivant, devenu un temps proportion ngligeable, est remont autour de lan 2000 5 %. En 2010, la situation apparat totalement diffrente de celle des annes 1980. Changement de gnration, changement de mentalits, mais aussi changements dans la science, changement global enfin. Actuellement dans la plupart des pays industrialiss, les efforts des pouvoirs publics et des autorits scientifiques convergent pour remettre en valeur le don vivant, en tirant partie de certains progrs techniques, et au prix dun renouvellement des arguments scientifiques. Limmunologiste canadien Ronald Guttmann a bien montr que les courbes de survie values en fonction des choix thrapeutiques peuvent tre conues et paramtres diffremment, en fonction des hypothses que lon cherche valider. Les courbes de survie ont ainsi t repenses et recalibres, et ont permis des rponses diffrentes des questions poses autrement (Guttmann, 1995). En France, la loi de biothique de 2004 a largi le cercle potentiel des donneurs vivants la famille proche et aux conjoints et concubins (Sasportes & Carvais, 2000 ; Moulin, 2009). On assiste actuellement nouveaux frais une promotion stridente du donneur vivant pour rpondre une pnurie dorganes. 22 Les anthropologues sont aujourdhui invits participer une campagne de propagande en faveur du don dorganes, et scruter les rsistances pour les faire disparatre. Cest oublier que la pnurie dorganes invoque est une construction issue dune interprtation particulire de la situation pathologique. Il est inexact de prsenter au public la greffe dorganes comme la seule solution face des pathologies mortelles. Il existe dautres choix comme la prvention des hpatites et des cirrhoses, mais il est vrai quils ne se situent pas au mme stade dvolution de la maladie.

23 Si lon voit bien ce qui a chang dans la science (techniques de partage du foie, traitements immunosuppresseurs plus efficaces et moins toxiques), il faut aussi reprer ce qui a chang dans la culture. Lanthropologie montre que, jadis considr comme une preuve active de la solidarit de la communaut, voire de lchange entre les vivants et les morts, le don tend devenir, lamricaine, un geste prestigieux, individuel, valoris psychologiquement, dans le cadre dune morale plus familiale et interpersonnelle que sociale. Lengouement actuel pour la gnalogie va dans ce sens (Musset, 1998). Laspect budgtaire joue galement (le donneur vivant cote moins cher que lorganisation de prlvements sur le cadavre) mais il na pu emporter la conviction qu la faveur dune conversion concomitante une certaine disponibilit du corps. Simultanment en effet, dans dautres contextes, le corps a t reconnu et admis comme profondment et lgitimement modifiable (transsexualit, corrections et embellissements divers), en fonction dun projet individuel. En Afrique du Sud, le libre choix de lappartenance un sexe a pu tre prsent comme une consquence logique du refus dun dterminisme biologique qui avait enferm les communauts noire et indienne dans leur couleur de peau (Klein, 2009).

Redcouvrir lhistoire de la mdecine avec lanthropologie de la sant 24 quelles conditions la ou les mdecines formulent-elles un diagnostic et un traitement pertinent ? En dautres termes, quels changements et quelles permanences observe-t-on dans les conduites mdicales ? A-t-on affaire une suite de rvolutions scientifiques ou une continuit profonde ? Quelles croyances toffent ou contredisent ladhsion aux dogmes scientifiques du moment ? Lanthropologie de la sant fournit un clairage original sur lhistoire des sciences mdicales. Elle suggre lexistence de multiples conversions mentales qui passent souvent inaperues, la faveur de ladhsion enthousiaste la dernire thorie. Cest lanthropologie qui instruit la plasticit des croyances et des mentalits et rvle une source dinstabilit des difices thoriques de la science. 25 Au cours des sicles derniers, la mdecine a sembl sloigner du modle hippocratico-avicennien et se dtourner de la considration de lindividu pour embrasser des ensembles. Elle a labor des schmes de traitements applicables des populations et susceptibles de collecte et dvaluations quantitatives. Lhpital, ouvert depuis prs dun sicle toutes les classes sociales, a dpouill ou cru dpouiller le malade de toutes ses particularits, en le soumettant un rgime commun galitaire. Comme en prison, dune certaine faon, le malade se dessaisit lentre de ses bijoux et de ses effets personnels pour revtir la blouse anonyme du patient. Il saligne souvent (mais dsormais aprs enregistrement de son consentement) dans une cohorte o seffectuent les essais cliniques prescrits par la evidencebased medicine , tant clbrs pour leur rle dans ldification du savoir. La comparaison doit permettre dtablir la supriorit du choix dun rgime ou dune stratgie thrapeutique. En rvlant lhtrognit du groupe considr, lanthropologie complique considrablement la tche des pidmiologistes. En mme temps, lanthropologie sintresse au phnomne constitu par le retentissement sur les individus de leur participation rpte aux essais : ils finissent, surtout dans les pays du sud, par acqurir une personnalit de groupe, une citoyennet thrapeutique (Nguyen, 2010). 26 Le mouvement dintgration des individus dans les groupes dintrts est en mme temps sujet inflexions et variations, dont lanthropologie commente les prmices. Ainsi, un symposium sintitulant First World Health Summit sest tenu Berlin en octobre 20097. Il a clbr lavnement dune mdecine la fois plus prcise et plus personnalise. On peut dores et dj discerner lvolution, possible et souhaite, vers des traitements taills sur mesure en fonction de tests permettant dexplorer la personnalit biologique du malade et peut-tre aussi dune approche globale. Lanthropologie discerne cet gard une attente des patients, patente en matire de vaccination et, un moindre degr, de thrapeutique. 27 Cependant, on peut aussi prvoir une volution vers une mdecine comportant des services prestations variables, suivant le niveau dassurance des individus. Dans un avenir proche, il est possible que le malade se voie proposer des schmas divers de traitements plus ou moins onreux, ce qui suppose quil ait les moyens dvaluer la qualit des diffrents choix. On peut aussi imaginer les consquences dune responsabilisation cohrente du malade, par exemple lapparition de sanctions lgard de ceux qui ont refus dhonorer les commandements de lhygine et de respecter des interdits (le malade indocile dautrefois). 28 Lanthropologie de la sant adopte donc des postures multiples : exploratoire, analytique, prescriptive, diagnostique et prdictive. Elle participe des titres divers une veille sanitaire, comme celle qui est maintenant institue dans nombre daffections et de maladies, mergentes ou non.

Contribution de lanthropologie de la sant un relativisme pistmologique en mdecine 29 Lanthropologie de la sant instaure donc un regard diffrent sur lhistoire de la mdecine comme sur le statut de la biomdecine qui est en fait loin de reprsenter une entit monolithique. Parce quelle tudie la plasticit des croyances, elle rapproche les mdecines entre elles. Dans la reconnaissance des changements de cap et revirements dissimuls sous les consensus successifs de la communaut savante git, comme la voqu Christophe Perrey dans son intervention lors des Assises de lAnthropologie de la Sant, le risque de dissolution du scientifique . La mutabilit de la biomdecine rode sa centralit et

son privilge et la rapproche des autres mdecines. Les mdecines traditionnelles, jadis spcialits de lanthropologie, taient critiques ou portes aux nues selon les cas pour leur caractre ancien, prouv, original, presque hors-histoire. Par opposition, la mdecine occidentale, critique pour certaines de ses pripties historiques comme le cautionnement du grand renfermement des marginaux dcrit par Michel Foucault dans son Histoire de la folie, ou les exprimentations de la priode coloniale ou encore celles plus rcentes lies la qute dinnovations (Richard & Veyret, 1988 ; Shah, 2006) tait clbre pour son attachement un progrs continuel et cumulatif. 30 En fait, ces caractristiques ne sont plus considres comme lapanage exclusif des unes et des autres. Lanthropologie a renouvel lclairage de la mdecine occidentale, en la considrant du point de vue de la croyance, au vu du caractre instable de ses vrits au cours de lHistoire. Cest ainsi que lefficacit des traitements de la biomdecine apparat rtrospectivement la fois relle et fluctuante. 31 Certes les antibiotiques constiturent une merveilleuse rvolution. Des doses infimes de pnicilline gurirent des pneumonies et des septicmies. Aujourdhui, non seulement un nombre croissant de bactries sont devenues rsistantes, mais de nouveaux antibiotiques sur lesquels on fondait de grands espoirs parce quils offraient un angle dattaque indit sur les microorganismes ont slectionn des bactries qui ont acquis des mcanismes de rsistance (comme de nouvelles voies de mtabolisation des mdicaments) (Michel-Briand, 2009 ; Dublanchet, 2009). Les changements dans la conduite de lantibiothrapie (de moins en moins systmatique en prvention et plus cible dans ses effets) ont suivi lapparition des rsistances et lextension des infections nosocomiales. Ces dboires taient ns dune mconnaissance des ressources du monde microbien quon esprait maitriser, et des effets pervers des thrapeutiques utilises. Il sest ensuivi un chambardement dans les stratgies mdicales, jusqu lintouchable aventure vaccinale (Heller, 2008), qui est maintenant habite par des doutes sur les choix historiques des stratgies de sant publique. 32 Ces doutes, qui croisent les interrogations de lanthropologie, encouragent aujourdhui un certain relativisme pistmologique , favorable une nouvelle donne des relations entre les diffrentes mdecines. Au cours du congrs Sant et Mobilits au nord et au Sud de Toulouse (2009), il a t beaucoup question dune plante appartenant au rpertoire de la mdecine naturelle, Cordyceps sinensis8, cense gurir tout ou presque tout. Mais la biomdecine occidentale est aussi entiche de panaces. Elle apparat sujette des effets de mode, un phnomne qui jusque l paraissait surtout propre aux mdecines alternatives. Nous avons connu la vogue extrme de la ciclosporine, et son application de trs nombreuses pathologies, y compris un temps le sida, avant la phase de dsenchantement et de reflux relatifs (Champagne & Marchetti, 1994). 33 Lanthropologie a contribu un rapprochement qui sest incontestablement opr entre les diffrentes mdecines ces dernires annes. Genve, la trs prudente Facult de mdecine a ouvert ses portes un enseignement officiel de lacupuncture, des directives ministrielles ont entam un processus douverture des mdecines qui ne sont plus qualifies de douces, ou de parallles (on sait que les parallles ne se rencontrent jamais), mais de complmentaires9. 34 Ce rapprochement avait t dj encourag par lOMS au moment de la clbre Confrence dAlma Ata en 1978. Les gouvernements des pays du Sud avaient alors t presss de tirer davantage parti de leurs ressources autochtones, comme les plantes locales et les gurisseurs qualifis de tradipraticiens . Orgueil national, souci dconomie, intrt dune collaboration entre mdecins en nombre insuffisant et gurisseurs rendaient ce choix plausible et souhaitable. Dans la ralit, ce fut un chec pour toutes sortes de raisons dont la concurrence et la rpugnance des diffrentes parties communiquer librement sur leurs mthodes et rsultats. Lanthropologie suggre nouveau, propos de programmes qui ont rencontr des difficults, demployer les tradipraticiens en les considrant comme des courtiers (brokers), selon lexpression de Tamara Giles-Vernick, (GilesVernick, paratre) cest--dire passeurs, traducteurs situs entre les intresss, les professionnels sur le terrain et les responsables officiels des actions de sant et leurs cibles. 35 Le rapprochement de la biomdecine avec les autres mdecines a aussi des consquences sur lclairage de leurs positions respectives, sur leur alignement sur une base historique et sur leur communaut de thmes. En premier lieu, on dcouvre en effet que toutes les mdecines connaissent chacune une histoire et nont rien de primitif ou de naturel. titre dexemple, Seema Alevi (2007) et Guy Attewell (2007) viennent de proposer deux versions de la mdecine unani . Il sagit dun rameau de la mdecine arabo-persane, elle-mme une des racines de notre mdecine dite cosmopolite , ou encore occidentale ou allopathique . Elle a t conserve en particulier dans le continent indien par des lignes familiales de hakims dtenteurs dune riche pharmacope, revendique par les musulmans avec une particulire vigueur au dbut du 20me sicle. Mais cette mdecine qui tendait tre considre comme traditionnelle (par opposition la mdecine occidentale moderne) a t hybride avec la biomdecine (utilisant le laboratoire) dans les fameux collges dHyderabad et dAligarh. Aprs la Partition, lInde a difi un systme multipartite, associant mdecine ayurvdique, sidaque (sud de lInde, rien voir avec le sida), unani et occidentale, chacune avec ses collges, ses diplmes et ses filires, le systme tant clectiquement utilisable et de fait utilis par les patients. Ce phnomne de recration dune tradition est aussi observable pour la mdecine chinoise, mais aussi japonaise, corenne, vietnamienne comme autant de contributions la cration ou la rfection des identits nationales. 36 En deuxime lieu, la lecture anthropologique fait apparatre des analogies de structure horizontales (Gestalt) entre les systmes mdicaux : effets transhistoriques produits par des formes similaires.

37 La plupart des mdecines font ainsi jouer un grand rle aux notions dquilibre, il est vrai compris diversement dans ses dterminants et ses rgulations. La doctrine hippocratique sest beaucoup proccupe de prvenir ou djouer les dsquilibres. Au 19me sicle, la plthore a t la proccupation dominante des disciples de Franois Broussais, et la physiologie bernardienne a dvelopp son tour lide de rgulation du milieu intrieur. Plus prs de nous, lapproche contemporaine de limmunit fait une part importante au mode de fonctionnement du systme immunitaire, tantt stimul, emball, tantt affaibli, contredit, dfaillant. La littrature latteste avec Albert Camus : quand les hros sont fatigus, ils ne rsistent plus la Peste. Cest limage de la flure propose dans le roman du mme nom dun auteur tunisien, Lhabib Chabbi, qui, dans son rcit10, assimile lpidmie de cholra de 1880, la dcadence morale et politique des individus et de la socit qui permet aussi la colonisation. La fatigue dune pandmie qui narrive pas, comme lattaque des nomades se fait attendre dans Le dsert des Tartares de Dino Buzzati, peut aussi miner les dfenses. La mtaphore anthropologique acquiert ainsi une ralit charnelle qui rapproche les diffrentes mdecines, toutes intrigues par la question du dclenchement de la maladie et les bizarreries de la transmission des maladies dites contagieuses. On peut se demander ce propos si la fatigue des prparations successives la pandmie grippale ne risque pas de miner la longue les corps et les esprits. 38 Le dispositif de lecture anthropologique dtecte ainsi similitudes et diffrences, la fois synchroniquement entre les mdecines et diachroniquement lintrieur dune mme tradition. Il existe de nombreux effets de structure transhistoriques et gographiques et des analogies parlantes entre les doctrines mdicales. Certains gestes comme la prise du pouls sont prsents dans beaucoup de systmes mdicaux, distants dans lespace et le temps. 39 Shigehisa Kuriyama (1999) a montr comment, dans la mdecine chinoise, le pouls ntait pas seulement mesur mais apprci selon des modalits inconnues des Occidentaux. Pour lui, la signification du pouls dans la mdecine chinoise rside avant tout dans ce quil rvle, la palpation, de lquilibre entre diffrentes sortes dnergie circulant dans le corps, selon une grammaire trangre au mdecin occidental. Mais sil est clair que la prise des pouls renvoie des pratiques et des systmes thoriques diffrents, il existe aussi une matrice commune crant des passerelles. Les textes europens sur le pouls, la fin du 19me sicle, remettent sur la trace dun savoir-faire du pouls, qui a presque disparu aujourdhui mais qui par le pass trouvait des chos dans dautres contextes. Le mdecin hollandais Johann Schlimmer exerant Thran, dans sa Terminologie mdicale pharmaceutique publie en 1890, fait tat de multiples variantes du pouls, affectant non seulement son rythme et son amplitude mais ses modes, dont la description tait compatible avec les observations des hakims persans. 40 La prise prolonge du pouls plusieurs emplacements dans le corps est rarement pratique de nos jours, au cours de lexamen ordinaire dun patient. En 1908, elle avait permis au Japonais Mikito Takayasu de dcrire la maladie qui porte son nom, dite encore maladie de la femme sans pouls. Il avait signal lapparition dune asymtrie des pouls des membres suprieurs chez des femmes jeunes prsentant des troubles oculaires11. Aujourdhui nous disposons dune imagerie sophistique pour cartographier les lsions des troncs vasculaires dans cette affection, mais pour dtecter prmaturment des asymtries des pouls, peut-tre faudrait-il ranimer une pratique dantan. Lanthropologie ne rend pas caduque la notion de progrs, mais amne rflchir sur la perte des savoir-faire artisanaux, dont la mobilisation avait permis autrefois des avances incontestables, et elle vient ici rejoindre lethnographie thsaurisant gestes et recettes dans les muses darts et traditions populaires. 41 Lanthropologie de la sant, celle des textes comme celle des pratiques, suggre donc que la mdecine occidentale a plus de choses en commun avec les autres mdecines quil ny paraissait jusquici. ce propos, lors des Assises de lAnthropologie de la Sant, il a t beaucoup question dune dsaffection des anthropologues pour la pratique intime des langues vernaculaires. Alors quil y a quelques annes, un(e) anthropologue tait souvent amen(e) crer une grammaire et un vocabulaire de groupes ethniques en danger de disparition, aujourdhui la pratique des langues locales serait moins commune. De plus, les terrains diversifis sadditionneraient plus rapidement quautrefois, dune part cause de la contrainte de la course aux contrats, et aussi cause dexigences de visibilit dans la profession et de lintervention dagences bailleuses de fonds dsirant travailler dans plusieurs pays. 42 Si cette tendance se confirme, on peut sinterroger sur les critres dune recherche authentique et la reformulation des garanties scientifiques. Mais depuis longtemps, lanthropologie de la sant avait recrut ses desservants sans leur imposer ncessairement des comptences linguistiques, comme si le corps souffrant tait une pierre de Rosette pour laquelle quelque part on disposait dj dun code polyglotte. Lanthropologie de la sant (et de la maladie) aurait ainsi bnfici dun privilge, ou dune tolrance, par rapport aux autres formes danthropologie.

Conclusion 43 Lvolution rcente de lanthropologie de la sant est donc loin de se rduire un dbat sur lapplication de lanthropologie au domaine de la sant. Sa richesse provient de sa capacit dclairer de faon originale bien des questions poses par lpidmiologie et la biomdecine, et aussi de rflchir sur lhistoire et lpistmologie de la mdecine, sachant quelle ne dtient pas pour autant la recette infaillible des schmes daction simples et faciles mettre en uvre, et doit aussi introspecter ses mthodes et ses contenus (Desclaux & Sarradon-Eck, 2008).

44 la question pose par les Assises de lAnthropologie de la Sant du renouvellement du champ thorique de lanthropologie de la sant , la rponse est sans doute quelle sexerce un nouvel quilibre entre diffrentes postures : entre la position de la diversit irrductible des cultures et celle de lunit dune doctrine fonctionnaliste ou structuraliste, entre le formalisme dune recherche oriente par des hypothses contraignantes, et un empirisme lev au rang des principes. 45 Avec ces rflexions sur une dfinition plus large de la rationalit mise en uvre par les hommes dans la conduite ou les preuves de leur sant, sest opr un rapprochement entre les cultures (Moulin, 2001). Les individus font intervenir concomitamment plusieurs thories et se projettent dans des conduites qui refltent des choix multiples, parfois contradictoires. 46 Par son exploration de nouveaux objets comme par son approche spcifique de la question de la rationalit, lanthropologie contemporaine prend acte de la sant comme une dimension fondamentale de toutes les cultures, tmoin dune aspiration commune, contenant le germe dune certaine universalit. En rconciliant savoir et sens (Bibeau, 2000 : 6), elle tend rapprocher les cultures que lanthropologie traditionnelle tendait faire diverger. Lanthropologie de la sant sert ainsi lanthropologie philosophique de lhomme dans son projet rassembleur, comme dans sa fonction critique des savoirs du corps dorigines diverses.

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Notes 1 Sant et mobilits au Nord et au Sud : circulation des acteurs, volution des pratiques , Toulouse 16-18 septembre 2009, Dakar, 25 septembre 2009. 2 Sur les diffrences entre ces intituls, voir Sylvie Fainzang, 2000. 3 Bibliographie considrable ! Voir entre autres, J. Benoist, A. Desclaux (d.), 1996. Anthropologie et Sida. Bilan et perspectives, Paris, Karthala, pp. 301-305, et les nombreux titres de la collection Sciences sociales et Sida de lANRS, par exemple. 4 Commission on Social Determinants of Health, 2008. Closing the Gap a in a Generation : Health Equity through Action on Social Determinants of Health, Geneva : World Health Organisation. 5 Voir par exemple Laboratory Life de Bruno Latour et Steve Woolgar, paru en 1979. 6 Cf. toute la srie des monographies Regards sur lhpital Broussais, Regards sur lhpital Boucicaut, Regards sur lhpital Laennec Assistance Publique-Hpitaux de Paris, 2000, rdiges par des anthropologues. 7 Max Planck Research Magazine, 2010, 1, p. 10. 8 Aline Mercan, Enjeux sanitaires, environnementaux et sociaux de la mondialisation de la phytothrapie travers lexemple de plantes emblmatiques , Colloque Sant et mobilits au Nord et au Sud : circulation des acteurs, volutions des pratiques, Toulouse, 16-18 septembre 2009. 9 La revue Pulsations, organe des hpitaux universitaires de Genve, permet de suivre cette volution. 10 Lahbib Chebbi, La Flure, Mmoires dun cheikh, crit en arabe en 1967, Tunis, Salammb, 1985. 11 Il est probable que laffection (associe une abolition des pouls ou une asymtrie des pouls radiaux) avait t dcrite auparavant, notamment par Morgagni, la fin du 18me sicle, mais sans quil lui confre une vritable individualit. Anne Marie Moulin, Transformations et perspectives de lanthropologie de la sant : un regard pistmologique , Anthropologie et sant [En ligne], 1 | 2010, mis en ligne le 31 octobre 2010, consult le 09 aot 2011. URL : http://anthropologiesante.revues.org/114

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