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Digitally signed by ACN DN: CN = ACN, C = CO, O = ASOCIACION COLOMBIANA DE NEUROLOGIA Location: BOGOTA-COLOMBIA Date: 2004.01.15 01:37:51 -05'00'

Fisiopatologa del dolor clnico

Carlos Moreno, Diana M. Prada

Introduccin
El dolor es individual y subjetivo. Ha sido definido por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como una sensacin desagradable y una experiencia emocional asociadas con un dao tisular real o potencial, o descrita en trminos de tal dao. El dolor que experimenta cada individuo que lo padece es el resultado de una interaccin de mltiples variables biolgicas, psicolgicas, sociales y culturales. Melzack considera que la interaccin de todas esas variables determina un sistema funcional cerebral que ha denominado neuromatrix (Figura 1) que sera el responsable de dar las caractersticas personales de esa percepcin dolorosa.
Percepcin de dolor y sistemas de accin

Estmulos fsicos cerebrales (atencin, ansiedad, expectativas)

E A

Estmulos tnicos cerebrales (aprendicaje cultural, experiencias, variables de personalidad) Modulacin del sistema endocrino

Modulacin inhibitoria neural intrnseca Estmulos visuales, auditivos y otros sensoriales Estmulos somticos tnicos (puntos gatillo) Estmulos viscerales Estmulos sensoriales cutneos fsicos Citoquinas

Modulacin opioide Modualcin del sistema autnomo

Modulacin del sistema inmune

Figura 1. Esquema de la Neuromatriz propuesta por Patrick Wall. Se consideran tres dimensiones de la experiencia dolorosa. E: dimensin evaluativa-cognoscitiva, A: Dimensin afectiva-motivacional, y S: dimensin sensorial-discriminativa (Modificado de Melzack R., 1999).

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Para entender la existencia de varios tipos de dolor clnico es necesario precisar 4 categoras que estn relacionadas estrechamente: nocicepcin, dolor, sufrimiento y conductas de dolor. Nocicepcin se refiere a los fenmenos biolgicos desencadenados por la accin de los estmulos nocivos sobre el organismo, antes de que esa informacin sea consciente. Aqu se incluyen aspectos como la actividad de los nociceptores, la transmisin de potenciales de accin, el funcionamiento de las diferentes sinapsis a lo largo de las vas ascendentes, etc. Debe tenerse presente que no siempre la nocicepcin da lugar a la percepcin de dolor. Dolor, como ya se mencion, es la percepcin que el sujeto experimenta, con todos sus componentes sensoriales, emocionales y discriminativos. El dolor habitualmente es el resultado de una actividad nociceptiva, pero puede haber casos de dolor sin nocicepcin, es decir, sin la presencia de una lesin o de un estmulo nocivo. Sufrimiento es una reaccin afectiva negativa inducida por varios estados psicolgicos como dolor, miedo, ansiedad y estrs. No todo sufrimiento es causado por dolor, pero en medicina frecuentemente describimos el sufrimiento como dolor. Las conductas de dolor surgen como consecuencia del dolor y del sufrimiento y, son aquellas cosas que el paciente hace o deja de hacer cuando hay una lesin tisular, por ejemplo, gritar, llorar, solicitar incapacidad, etc. Estas conductas de dolor junto con la historia clnica y el examen fsico permiten precisar la existencia de nocicepcin, dolor, y sufrimiento.

Dimensiones del dolor

El dolor es una percepcin que posee varias dimensiones: duracin, intensidad, localizacin, cualidad y afecto.

Duracin

Es el tiempo durante el cual se percibe el dolor. Este puede ser continuo o intermitente y, en la mayora de los casos, la duracin est relacionada directamente con la nocicepcin. En clnica se ha convenido en denominar al dolor, de acuerdo con su duracin, como agudo y crnico. Dolor agudo es aquel dolor, generalmente desencadenado por la activacin de nociceptores en el rea de una lesin tisular y cuya duracin es menor de tres meses. Da lugar a cambios vegetativos, ocasiona manifestaciones de ansiedad y habitualmente responde bien a los analgsicos. Dolor Crnico es el dolor que ha tenido una duracin mayor de tres meses, en forma continua o intermitente. Generalmente es un dolor con caractersticas patolgicas, que puede persistir an despus de la curacin de la lesin. Los pacientes no muestran cambios vegetativos y presentan signos y sntomas depresivos que empeoran el cuadro clnico. Es de manejo difcil y habitualmente requiere tratamiento por parte de grupos multidisciplinarios denominados Clnicas o Grupos de Dolor. El interrogatorio y el examen clnico de los pacientes aporta pocos elementos tiles para el diagnstico y el tratamiento, y un alto porcentaje de ellos queda sin curacin, a pesar del tratamiento.

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Intensidad

Es la magnitud del dolor percibido. La intensidad no depende solamente de la nocicepcin. En ella influyen, como se mencion atrs, otros factores de orden psicolgico, social y cultural. Si bien la intensidad del dolor es un fenmeno subjetivo, es conveniente utilizar mtodos que permiten objetivizarla, tales como las escalas numricas o la anloga visual (VAS). En esta ltima, la intensidad del dolor es determinada por el mismo paciente sobre una lnea recta cuyos dos extremos estn marcados 0 y 10. El nmero 0 indica ausencia del dolor, y 10 se refiere al dolor ms intenso que el sujeto pueda imaginar.

Localizacin

Se refiere al lugar del cuerpo donde el dolor es percibido. Debido a la Ley de la Proyeccin, el dolor originado por estmulos nocivos en estructuras profundas (musculares o viscerales), en muchos casos, es interpretado como originndose en reas superficiales, sanas, correspondientes a dermatomas relacionados con la vscera afectada (dolor proyectado) o en dermatomas vecinos (dolor irradiado). Estas dos clases de dolor se conocen globalmente como dolor referido. Cuando el dolor referido se origina en estructuras somticas o viscerales se divide en dos tipos: dolor referido sin hiperalgesia (dolor segmentario) y dolor referido con hiperalgesia (dolor parietal).

Cualidad

Es aquella caracterstica que permite describir el tipo de dolor que se percibe, por ejemplo, si es quemante, punzante, como un corrientazo, como calambre, etc. Algunos dolores poseen una cualidad tpica. Tal es el caso de los corrientazos de las neuralgias o de la sensacin de quemadura en algunos dolores neuropticos.

Afecto

Es la caracterstica de agrado o desagrado que acompaa a una percepcin. En el primer caso se dice que el afecto es positivo, mientras que en el segundo hablamos de un afecto negativo. El dolor se acompaa generalmente de un afecto negativo. Se considera que los aspectos afectivos del dolor estn determinados de manera especial por la participacin del sistema lmbico que a su vez, recibe informacin de ncleos talmicos de proyeccin difusa como los ncleos intralaminares.

Fisiologa de la nocicepcin
Los nociceptores
Son los receptores especializados en la deteccin de estmulos nocivos. Morfolgicamente son terminaciones nerviosas libres de fibras A (mielnicas) y C (amielnicas) que funcionan como transductores biolgicos. Sus cuerpos celulares de origen se localizan en los ganglios de la raz dorsal (GRD) o en los ganglios sensoriales de los pares craneanos correspondientes, y se conocen como

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neuronas de primer orden o aferentes primarios, de la va nociceptiva. Las fibras A poseen un dimetro de 2 a 5 mm y una velocidad de conduccin de 12 a 30 m/seg. Las fibras C tienen un dimetro de 0,4 a 1,2 mm y una velocidad de conduccin de 0,5 a 2 m/seg. Cuando se produce una lesin superficial en la piel, se perciben dos clases de dolores: uno inicial, rpido, de corta duracin, bien localizado, debido a la actividad de las fibras A, llamado dolor primario y, otro, de aparicin ms tarda, lento, persistente y difuso, debido a la actividad de las fibras C, llamado dolor secundario. Los nociceptores pueden clasificarse funcionalmente como: mecanonociceptores, termo-nociceptores y polimodales. Los tres tipos de nociceptores se encuentran en la piel y en la mayora de las vsceras y, algunos de ellos, han sido identificados como canales de membrana. Los mecano-nociceptores son fibras Ad que se activan por estmulos de presin intensa. Los termo-nociceptores corresponden a fibras A y son activados por temperaturas superiores a 45C o inferiores a 5C. Los nociceptores polimodales pertenecen a fibras C y son activados por una gran variedad de sustancias qumicas, estmulos mecnicos intensos y temperaturas extremas de fro o calor. Los nociceptores polimodales pueden, a su vez, dividirse en dos grupos de fibras relativamente independientes. Unas que contienen fosfatasa cida resistente a fluoruro (FRAP), expresan el receptor de purinas P2X3, el sitio de unin de la lectina IB4 y receptores para el Factor Neurotrpico Derivado de Clulas Gliales (GDNF). El otro grupo sintetiza pptidos como la Sustancia P o el Pptido Relacionado con el Gen de Calcitonina (CGRP), y expresa el receptor TrkA de alta afinidad para el Factor de Crecimiento Neural (NGF). La activacin de los nociceptores da lugar a la generacin de potenciales de accin que inducen, a su vez, la liberacin de neurotrasmisores en el asta dorsal de la mdula espinal. De stos, los principales son: Glutamato, que da lugar a potenciales sinpticos rpidos en las neuronas del asta dorsal, mediados por receptores AMPA, y Sustancia P, liberada en la mayor parte de las terminaciones tipo C. Adems, las fibras aferentes de las neuronas de los GRD pueden liberar antidrmicamente sustancias qumicas proinflamatorias dando lugar a la llamada inflamacin neurognica de los tejidos lesionados. La mayora de los nociceptores descritos tiene la propiedad de disminuir su umbral, o de aumentar su respuesta, cuando son sometidos a estimulacin repetitiva. Este fenmeno se llama sensibilizacin perifrica y puede ser de dos clases: autosensibilizacin, cuando es debida a acomodacin de la membrana del nociceptor, o heterosensibilizacin, cuando se debe a la accin de sustancias qumicas presentes en la zona de lesin. Cuando se produce una lesin tisular, se desencadena una cascada de liberacin de sustancias inflamatorias sensibilizantes o excitadoras de los nociceptores. Entre ellas se mencionan iones K+ y H+, serotonina, bradiquinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos y Sustancia P. El conjunto de estas sustancias se denomina sopa inflamatoria. Algunos tejidos, especialmente viscerales, poseen nociceptores que inicialmente no son activados por los estmulos nocivos pero que, luego de estmulos repetidos e intensos, responden en forma notoria. Estos receptores se conocen como

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nociceptores silenciosos. La primera sinapsis de la va de la nocicepcin se halla en el asta dorsal de la mdula espinal o en los ncleos sensoriales de los pares craneanos correspondientes. El asta dorsal comprende seis capas histolgicas, denominadas por Rexed como lminas I (la ms superficial) a VI (la ms profunda) (Figura 2). Las neuronas nociceptivas de segundo orden (NNSO) se localizan en las lminas I y II. Hacen sinapsis con fibras A y C y se dividen en dos clases: las neuronas nociceptivas especficas que responden solamente a estmulos nocivos y las neuronas de rango dinmico amplio (WDR) que pueden responder tanto a estmulos mecnicos nocivos como no nocivos. Las lminas III y IV contienen neuronas que responden a estmulos no nocivos, provenientes de fibras A. Las neuronas de la lmina V son, bsicamente, neuronas WDR que reciben informacin de fibras A, A y C. Finalmente, las neuronas de la lmina VI reciben impulsos mecnicos no nocivos provenientes de msculos y articulaciones.

I II III IV V VI VII

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Figura 2. Lminas de Rexed.

Las NNSO pueden sufrir cambios funcionales duraderos. As, luego de estimulacin repetida y persistente, las neuronas pueden aumentar progresivamente su respuesta. Este fenmeno llamado wind-up depende de la actividad de receptores de glutamato NMDA. En general, la hiperexcitabilidad de las NNSO debida a causas, como la anterior, se denomina Sensibilizacin central.

Vas nociceptivas ascendentes

Los axones de las NNSO se proyectan a niveles superiores del sistema nervioso central dando lugar a, por lo menos, cinco haces diferentes: espinotalmico, espinoreticular, espinomesenceflico, cervicotalmico y espinohipotalmico. El haz espinotalmico, est conformado por axones que cruzan al lado contralateral de la mdula y ascienden en la sustancia blanca anterolateral hasta los ncleos ventral posterolateral y ventral posteromedial talmicos. El haz espinorreticular es formado por axones que ascienden en el cuadrante anterolateral de la mdula espinal hasta la formacin reticular y ncleos reticulares talmicos. Este haz posee tanto fibras cruzadas como homolaterales. El haz espinomesenceflico est constituido por axones que se dirigen al sistema reticular mesenceflico, a la sustancia gris periacueductal y al ncleo parabraquial, de donde se proyectan conexiones a la amgdala. Unas fibras del haz ascienden por

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el cuadrante anterolateral medular y, otras, por el fascculo lateral. El haz cervicotalmico se origina en el ncleo cervical lateral, localizado en la porcin lateral de la sustancia blanca de los segmentos medulares CI y CII. Sus axones homo y contralaterales, ascienden por el lemnisco medio y terminan en los ncleos ventral posteromedial y ventral posterolateral talmicos. El haz espinohipotalmico incluye axones que se proyectan a ncleos vegetativos hipotalmicos.

Funcin talmica

La mayora de las fibras somatosensoriales, procedentes de la mdula espinal y del complejo trigeminal, terminan en la porcin ventral posterior de las masas nucleares del tlamo, laterales a la lmina medular interna (VP) o en un rea ms posterior (VO). Las fibras procedentes de la cara y de la regin oral lo hacen en la porcin ms medial: ncleo ventral posteromedial (VPM). La informacin del cuerpo y de las extremidades termina ms lateral y dorsal: ncleo ventral posterolateral (VPL). No se conoce, con certeza, la funcin que realiza el tlamo en el procesamiento de la informacin nociceptiva en el humano. Sin embargo, hay evidencia, mediante registros de potenciales evocados, de que el tlamo recibe informacin nociceptiva bien organizada topogrficamente. Adems, los resultados de la estimulacin elctrica y el efecto de algunas lesiones del tlamo, especialmente el denominado Sndrome Talmico, permiten plantear que esa estructura es fundamental para la percepcin del dolor. El sndrome talmico es causado generalmente por obstruccin de la rama tlamogeniculada de la arteria cerebral posterior que irriga la porcin posterolateral del tlamo. Clnicamente, se manifiesta por ataques de dolor espontneo, de gran intensidad, en el hemicuerpo contralateral. Adems, se presenta hemipleja o hemiparesia en ese mismo hemicuerpo. La estimulacin puntiforme o intensa produce en esos pacientes una sensacin desagradable, difusa, que se irradia de manera intolerable. Ello permite afirmar que el tlamo juega papel, no solo, en el procesamiento sensorial de tipo discriminativo de la nocicepcin, sino en la modulacin afectiva del dolor.

Papel del cerebro en la percepcin del dolor

El efecto de las lesiones o de las estimulaciones de la corteza cerebral sobre la percepcin del dolor es variable. Pacientes que han sido sometidos a una hemisferectoma, pueden tener una percepcin del dolor prcticamente normal. Las lesiones destructivas de las reas 1 y 2 de Brodmann no siempre suprimen la capacidad de percibir el dolor. Las lesiones del lbulo frontal y de la corteza del cngulo, por su parte, ocasionan un estado en el cual se presenta una disociacin de los componentes afectivos, con una marcada disminucin del sufrimiento por dolor, pero no de la discriminacin del dolor. Penfield y Boldrey, en 1937, estimularon directamente la corteza cerebral de pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas bajo anestesia local. Los pacientes experimentaron percepciones dolorosas referidas a partes del hemicuerpo contralateral en slo 11 de cerca de 800 respuestas. En ocasiones hay pacientes

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epilpticos que manifiestan dolor durante sus crisis. En la mayora de estos casos se ha podido comprobar el compromiso de la corteza SI contralateral. Mediante el uso combinado de imgenes de Tomografa por emisin de positrones (PET) y Resonancia magntica (RM) en humanos se ha mostrado que la estimulacin dolorosa ocasiona una activacin significativa de las cortezas contralaterales del cngulo en su porcin anterior, SI y SII. Por todo lo anterior, se considera que las dos zonas de la corteza cerebral que estn particularmente implicadas en el procesamiento de la informacin nociceptiva son: la corteza parietal somatosensorial (SI y SII), que estara relacionada con el componente de discriminacin sensorial del dolor, y la corteza del cngulo, asociada al componente afectivo-emocional del dolor. El dolor de miembro fantasma es la manifestacin dolorosa que refieren algunos pacientes en la extremidad que les ha sido amputada. Prcticamente, todos lo amputados tienen sensacin de miembro fantasma, pero slo un porcentaje que vara entre 10 y 70% de ellos, segn diferentes autores, tiene dolor de miembro fantasma. Este fenmeno puede aparecer en el mismo momento de la lesin o iniciarse despus de un intervalo de semanas, meses y aun aos. Es ms comn en pacientes de edad avanzada y en aquellos con trastornos emocionales. Tambin puede observarse en pacientes con lesin parcial del plexo braquial o en casos de seccin accidental de la mdula espinal. En algunos, de los primeros, la amputacin ulterior de la extremidad lesionada no ha ocasionado desaparicin, ni de la sensacin fantasma, ni del dolor. El fenmeno de dolor de miembro fantasma se ha observado, adems, en casos de nios que han nacido sin una extremidad o la han perdido a muy corta edad. Por ello, se puede afirmar que el cerebro, adems de detectar y analizar estmulos, genera experiencias perceptuales aun sin estimulacin perifrica.

Modulacin del dolor

En 1965, Ronald Melzack y Patrick Wall apoyados en resultados obtenidos en animales y en humanos, postularon la Teora de Compuerta de Control (Control Gate) del dolor (Figura 3). La teora se basa en lo siguiente: 1. La transmisin de los impulsos nerviosos de las fibras aferentes hacia las neuronas de segundo orden, en la mdula espinal, es modulada por un mecanismo de compuerta en las astas dorsales. 2. El mecanismo de control est influenciado por la actividad de las fibras aferentes. La actividad en las fibras A, de tacto discriminativo, tiende a inhibir la transmisin (cierran la compuerta), mientras que la actividad en las fibras nociceptivas A y C tiende a facilitar la transmisin (abren la compuerta). 3. El mecanismo de compuerta espinal est influenciado por estmulos que descienden de niveles superiores del sistema nervioso central entre los que se incluyen, adems, procesos de origen cognoscitivo. 4. Cuando la actividad de las neuronas transmisoras de segundo orden de la mdula espinal sobrepasa un nivel crtico, se activa el sistema nociceptivo supraespinal. Adems de este mecanismo espinal modulador de la nocicepcin existe un

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Control cognoscitivo

Control inhibitorio descendente

SG

Sistema de accin

Figura 3. Modelo de la teora de Compuerta de control del dolor. Esta versin se conoce como Mark II. Incluye neuronas excitatorias (crculo blanco) e inhibitorias (crculo negro) en la sustancia gelatinosa (SG) que hacen sinapsis con las clulas transmisoras (T). L: fibras A, de mayor dimetro. S: Fibras A y C (Segn Melzack R. y Wall P., 1982).

completo sistema analgsico intrnseco. Este sistema comenz a ser estudiado a partir de las investigaciones sobre los efectos analgsicos de la morfina y sus derivados. As, se logro demostrar la existencia de sustancias endgenas localizadas en el sistema nervioso central y en otras reas corporales como la hipfisis y el intestino, que se unen a receptores de membrana que tambin aceptan a la morfina y a sus derivados. Estas sustancias, denominadas globalmente como endorfinas u opioides endgenos son pptidos de bajo peso molecular, con estructura bioqumica diferente a la de la morfina. Se han identificado tres tipos de receptores de opioides (, y ) que, estructuralmente, son miembros de la clase de receptores mediados por protenas G. Los opioides endgenos que se ligan a estos receptores son las encefalinas, la b-endorfina y las dinorfinas. La leucina y la metionin-encefalinas son pentapptidos. La -endorfina se expresa bsicamente en la hipfisis, a partir del polipptido proopiomelanocortina (POMC), que tambin es precursor de la corticotropina (ACTH) y de la hormona -melanoestimulante. La estimulacin elctrica, en humanos, de la regin anterior del hipotlamo, de las reas septales anteriores y de varias zonas de la sustancia gris periacueductal (PAG) produce control efectivo del dolor. Esta analgesia es mediada por opioides endgenos pues puede ser bloqueada por naloxona, un antagonista opioide. De la PAG descienden tres vas que juegan un papel central en la inhibicin del dolor: 1) la que se dirige a la regin rostromedial vecina al ncleo locus coeruleus, 2) una proyeccin al ncleo paragigantocellularis y, 3) la ms importante, la eferencia a los ncleos del raf, especialmente al ncleo magnus. La estimulacin directa

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del ncleo magnus del raf produce analgesia y se considera que esta accin es mediada por la accin de neuronas serotoninrgicas, cuyos axones descienden por la parte dorsal del cordn lateral hacia el asta dorsal de la mdula, donde hacen sinapsis con interneuronas inhibitorias en las lminas I, II y V de Rexed.

Mecanismos de produccin del dolor clnico

De acuerdo con su fisiopatologa el dolor clnico puede ser: 1. Nociceptivo, tambin llamado Inflamatorio, que es el producido por una lesin tisular que desencadena la liberacin de sustancias qumicas que estimulan directamente a los nociceptores, 2. Neuroptico, debido a la lesin de alguna porcin del Sistema Nervioso, y 3. Mixto, cuando se combinan los dos anteriores. Si no se puede determinar el mecanismo causal, hablaremos de un dolor Idioptico. Algunos autores incluyen, en esta clasificacin, el dolor Psicgeno; sin embargo, preferimos no utilizar esta categora por varias razones: 1.Todo dolor tiene componentes psicolgicos, 2. Este diagnstico rotula y estigmatiza al paciente, pues en ocasiones se considera que el paciente es un enfermo mental, o lo que es peor, se cree que el paciente es un embaucador, y 3. Se corre el riesgo de un error diagnstico porque el paciente puede tener una lesin grave, ubicada en un rea de difcil acceso diagnstico, o una lesin pequea de crecimiento muy lento. El dolor nociceptivo se divide, de acuerdo con la localizacin de la lesin que lo produce, en: Somtico y Visceral. El dolor somtico es superficial cuando la lesin causante del dolor se localiza en la piel, o en el tejido celular subcutneo, y profundo en el caso de los dolores del sistema steo-msculo-articular. El dolor visceral es aquel que tiene su origen en las vsceras de las cavidades craneana, torcica o abdominal. El dolor neuroptico se divide en perifrico, si la lesin afecta los nervios perifricos, y central, cuando la lesin altera alguna estructura del neuroeje. En la actualidad se est popularizando la tendencia a llamar dolor neuroptico, solamente al dolor perifrico, y dolor central, sin el calificativo de neuroptico, al dolor causado por lesiones en el neuroeje. Sin embargo, los mecanismos fisiopatolgicos de estos dos tipos de dolores pueden ser similares.

Dolor inflamatorio

El dolor nociceptivo de tipo inflamatorio, de significado clnico, es desencadenado por lesiones tisulares que dan lugar a una respuesta inflamatoria que, a su vez, estimula directamente a los nociceptores. El dolor inflamatorio es causado por rupturas tisulares (heridas, fracturas, desgarros musculares, etc.) presiones intensas (que ocasionan isquemia o daos tisulares), quemaduras, fro intenso y prolongado, y lesiones qumicas (por sustancias cidas o alcalinas). Desde las clulas lesionadas se inicia la liberacin de una gran variedad de sustancias, y otras son sintetizadas durante los eventos que siguen a la lesin. Algunas de estas sustancias sensibilizan a los nociceptores, mientras que otras los activan directamente. Las prostaglandinas, los leucotrienos y la Sustancia P son sensibilizadores. Los iones K+, la serotonina, la bradiquinina

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y la histamina, por su parte, son activadores. El conjunto de todas estas sustancias forman la denominada Sopa o Cocktail inflamatorio o algognico. Adems de lo anterior, la lesin tisular da origen a cambios vasculares locales: 1. La Triple respuesta de Lewis que se manifiesta por una vasoconstriccin refleja en la piel del rea afectada (Lnea Blanca), seguida en pocos segundos por una vasodilatacin compensatoria (Lnea Roja) y, posteriormente, extravasacin de lquidos y edema local. 2. Inflamacin Neurgena, producida por la liberacin retrgrada de sustancias proinflamatorias en la terminal nerviosa estimulada. Estas respuestas son prolongadas y progresivas. Algn tiempo despus de una lesin cutnea, la piel lesionada aparece enrojecida e hipersensible a los estmulos dolorosos. Se habla, entonces, de hiperalgesia primaria o local. En esta rea hay vasodilatacin, el umbral para los estmulos dolorosos est disminuido, la respuesta es exagerada y, a menudo, de cualidad quemante, y puede durar varios das. Alrededor de la zona mencionada puede aparecer otra zona de hiperalgesia, llamada hiperalgesia secundaria, que se extiende ms all del rea de vasodilatacin y rara vez dura ms de 48 horas. Dentro del rea de hiperalgesia primaria, los estmulos trmicos de baja intensidad ocasionan dolor. Esto probablemente se debe a la sensibilizacin de los receptores al estmulo trmico que se desarrolla despus de una lesin cutnea. La hiperalgesia secundaria se caracteriza principalmente por hiperalgesia a los estmulos mecnicos, pero no al calor.

El dolor muscular

Tiene ciertas caractersticas que lo diferencian del dolor cutneo y del dolor visceral. El dolor muscular se percibe como calambre, como cansancio o, en algunos casos, como ardor localizado. Es mal localizado y habitualmente se refiere a otros tejidos somticos profundos, por ejemplo, a la articulacin sobre la cual acta el msculo. El dolor de los msculos y ligamentos espinales puede referirse a los miembros y alrededor de la pared torcica, sin que haya compresin de raices nerviosas. Adems, en varios casos, el dolor de los tejidos musculo-esquelticos profundos puede referirse a patrones segmentarios conocidos como esclerotomas. El dolor muscular puede ser ocasionado por lesiones directas del msculo como traumas o ruptura de fibras musculares, por fatiga debida a ejercicio excesivo o por isquemia. En este caso el dolor aparece cuando el msculo realiza ejercicio y obliga al paciente a suspenderlo, produciendo el cuadro clnico de claudicacin intermitente. El conocimiento de los mecanismos bsicos del dolor muscular en humanos es limitado pues la mayora de los estudios experimentales se han hecho en animales anestesiados. Sin embargo estos estudios han mostrado que la hiperexcitabilidad de las neuronas de las astas posteriores de la mdula espinal (Sensibilizacin Central), por activacin de receptores de la sustancia P (NK-1) y de glutamato (NDMA), es una posible causa de la hiperalgesia muscular y del dolor referido.

Dolor miofascial

Es un tipo de dolor msculoesqueltico caracterizado por la presencia de puntos

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gatillo. Se da este nombre a zonas de hiperirritabilidad en un msculo o en su tejido conjuntivo asociado que, cuando se comprimen, son localmente dolorosos y, si son suficientemente hipersensibles, dan lugar a dolor y sensibilidad referidos; tambin pueden dar lugar a fenmenos vegetativos. Los puntos gatillo varan entre 2 y 5 mm de dimetro y se hallan dentro de bandas firmes palpables de msculo esqueltico y la estructura fascial de tendones y ligamentos.

Dolor visceral

Tiene caractersticas clnicas que lo hacen diferente al dolor somtico : es difuso y pobremente localizado, se refiere a otros lugares diferentes al sitio de origen, y se acompaa de reflejos motores y vegetativos, como nauseas y vmito. No todas las vsceras desencadenan dolor, por ejemplo, el hgado, el rin, la mayora de las vsceras slidas y el parnquima pulmonar son insensibles al dolor. El dolor visceral es transmitido por fibras de tipo C y los mecanismos que excitan los nociceptores viscerales son: isquemia, espasmo o distensin de una vscera hueca y estmulos qumicos especficos. La isquemia genera liberacin de catabolitos viscerales, por ejemplo iones cidos, kininas, enzimas proteolticas, etc., que conforman una clase de sopa inflamatoria activadora de los nociceptores. El espasmo o la distensin de las paredes viscerales, al parecer, generan dolor debido a la produccin de isquemia relativa en los tejidos comprometidos. Finalmente, hay diversas sustancias qumicas, cidas o alcalinas, que pueden ocasionar irritacin y verdadera necrosis qumica en los tejidos viscerales; tal es el caso del jugo gstrico o del jugo pancretico liberados a la cavidad abdominal en caso de lesiones como la perforacin de una lcera gstrica o la pancreatitis aguda.

Dolor neuroptico

El dolor neuroptico, como se mencion atrs, es el causado por disfuncin o lesin del sistema nervioso, tanto central como perifrico. Generalmente se caracteriza por ser espontneo, de cualidad quemante o tipo corrientazo, y presentar alodinia e hiperpata, asociadas a signos de dficit neurolgico, segn el lugar de la lesin. Las alteraciones de las fibras nerviosas, tanto centrales como perifricas, no slo afectan la comunicacin interneuronal; adems, dan lugar a una verdadera cascada de respuestas que llevan a desmielinizacin, retraccin axonal, gemacin y muerte celular. Por otra parte, mientras algunos axones de los nervios perifricos pueden recuperarse funcionalmente despus de la lesin, las neuronas centrales no se recuperan funcionalmente despus de un dao. En el dolor neuroptico se ha descrito disminucin de Sustancia P y de pptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) en las astas dorsales de la mdula espinal, mientras que los niveles de galanina y neuropptido Y se hallan marcadamente elevados en las neuronas sensoriales. Los principales mecanismos productores del dolor neuroptico son: desaferentacin, cambios funcionales patolgicos que dan lugar a descargas espontneas (focos ectpicos), estimulacin patolgica directa de fibras nerviosas por compresin, y activacin mediada por el sistema simptico.

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Captulo 2 C. Moreno, DM. Prada

El dolor por desaferentacin es aquel ocasionado en los casos de seccin total o parcial de un nervio, o de un haz de fibras en el sistema nervioso central. Tal es el caso del dolor secundario a una seccin traumtica de un nervio perifrico, o el producido en una seccin medular. La fisiopatologa del dolor por desaferentacin no est bien aclarada. Se ha postulado la alteracin del mecanismo de compuerta de control, debida a un imbalance entre la activacin nociceptiva y la actividad analgsica intrnseca, pero los resultados de los estudios experimentales son contradictorios. Se tienen evidencias experimentales de que la seccin de uno o ms axones da lugar a cambios (aumento o disminucin) en los niveles de los neurotransmisores que porta cada axn. La respuesta es diferente si los axones seccionados son A o C. El dolor desencadenado por focos ectpicos generalmente es de tipo corrientazo. Se debe a la gnesis patolgica de reas hiperexcitables en la membrana del axn, las que de manera autnoma generan potenciales de accin. Ello se ha atribuido, recientemente, a la sntesis de nuevos canales de sodio voltaje dependientes que, son los directamente responsables de la iniciacin de los potenciales de accin. Ejemplo de ello son ciertos casos de neuropata diabtica, donde se ha podido documentar la descarga ectpica de fibras C. El dolor producido por compresin o estiramiento de fibras nerviosas habitualmente se percibe en el territorio inervado por esas fibras. Ejemplo de este tipo de dolor son los debidos a la compresin ocasionada por la herniacin de un disco lumbar o cervical, o el sndrome del tnel carpiano. La compresin ocasiona inicialmente estimulacin de la fibra nerviosa, pero posteriormente se van a producir trastornos isqumicos y metablicos con la consiguiente liberacin de sustancias qumicas inflamatorias. Si la compresin aumenta puede finalmente causarse una verdadera deaferentacin. El dolor mantenido por el simptico es un tipo de dolor observado en varios procesos patolgicos en los que puede haber, o no, lesin nerviosa. Se caracteriza porque clnicamente da lugar a un dolor tipo quemadura, con manifestaciones de hiperactividad vegetativa como enrojecimiento de la piel, aumento de la temperatura en la zona lesionada, sudoracin y, a medida que avanza el trastorno, cambios trficos severos de piel y desmineralizacin sea regional. La evidencia de un compromiso del sistema simptico est dada por la mejora del dolor cuando se hacen bloqueos anestsicos del simptico. Por ello, se define como aquel dolor que es mantenido por actividad eferente simptica o accin neuroqumica o circulante de catecolaminas, determinada por bloqueo nervioso simptico. Sin embargo, su fisiopatologa no est completamente aclarada, aunque se han invocado mecanismos como la generacin de sinapsis patolgicas entre el sistema somtico y el simptico (efapsis), el desarrollo en los nociceptores de una sensibilidad a las catecolaminas despus de lesin parcial o total del nervio, y la expresin de adrenorreceptores funcionales en la membrana neuronal. El dolor mantenido por el simptico puede hallarse en varios tipos de dolor neuroptico, sin ser un elemento esencial de una lesin especfica. Este tipo de sndrome clnico fue conocido inicialmente como causalgia, y posteriormente se incluy en el grupo de la Distrofia Simptica Refleja junto con otros trastornos clnicamente similares, pero sin evidencia de lesin neural, como

Captulo 2 Fisiopatologa del dolor clnico

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el llamado Sndrome Hombro-Mano. Sin embargo, no se ha podido demostrar que se trata de una respuesta refleja a la lesin, ni tampoco hay evidencia de una participacin del sistema simptico en todos los sndromes clnicos all incluidos. Dados los problemas mencionados, la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) propuso en 1995 cambiar el trmino Distrofia Simptica Refleja por el de Sndrome Doloroso Regional Complejo (CRPS). Para su diagnstico se postularon los siguientes criterios: la presencia de un evento nocivo desencadenante o una causa de inmovilizacin; dolor continuo, alodinia o hiperalgesia, en que el dolor es desproporcionado con respecto del evento iniciador; evidencia en algn momento de edema, cambios en el flujo sanguneo de la piel, o actividad sudomotriz anormal en la regin del dolor. Se debe excluir este diagnstico si el paciente tiene otras condiciones que expliquen el grado de dolor y la disfuncin. Hay dos subtipos de CRPS: el Tipo I, sin evidencias de lesin de nervio, y el Tipo II, que requiere la evidencia de lesin de un nervio mayor. Algunos casos de CRPS son mantenidos por el simptico y mejoran con bloqueos de ese sistema. Aquellos casos que no muestran mejora se conocen como Estados Dolorosos Independientes del Simptico (SIP).

Conclusin
Los mecanismos de produccin del dolor clnico son variados y complejos. Muchos de ellos son todava desconocidos. Aunque hay mecanismos causales comunes a muchas patologas, se debe aclarar la fisiopatologa especfica para cada entidad clnica y ello, todava, requiere un enorme esfuerzo investigativo. Slo de esta manera podremos lograr, en el futuro, tratamientos ms racionales y efectivos para el paciente con dolor. Mientras tanto, continuaremos dando palos de ciego, en nuestros esfuerzos, muchas veces infructuosos, por aliviar pacientes agobiados por el dolor, mediante teraputicas de ensayo y error.

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