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Annales Médico Psychologiques 164 (2006) 85–91

Dictionnaire biographique de psychiatrie par des membres de la Société Médico-Psychologique
Disponible sur internet le 09 décembre 2005

Jean-Pierre Falret (1794–1870) Depuis les origines de la psychiatrie, la pathologie mentale a été appréhendée sous deux angles, à partir de deux modèles distincts : celui des troubles ou des syndromes, constellations de symptômes, perturbations de fonctions, voire symptôme unique déterminant à lui seul le diagnostic, dans lequel les entités morbides se chevauchent mutuellement et peuvent évoluer de l'une vers l'autre ; celui des maladies, des espèces « naturelles », bien délimitées, irréductibles les unes aux autres, à l'instar des entités de la médecine somatique. Le premier modèle se rattache à l'empirisme et à une approche idiopathique des troubles mentaux, le second est sous-tendu par une théorie étiopathogénique explicite ou implicite. Le premier modèle est dimensionnel et recherche des comorbidités, le second est catégoriel et repose sur le diagnostic différentiel. Le premier modèle vise à réunir des aspects sémiologiques divers dans un ensemble unifié, le second établit des séparations nosographiques. Le premier modèle est un compromis tenant compte des imperfections d'acquis provisoires incertains, le second tend vers un idéal alignant la psychiatrie sur le reste de la médecine. Il est certes difficile de rattacher une époque ou un auteur de manière tranchée à l'un des deux modèles, des oscillations au cours d'une même évolution biographique ou des emprunts simultanés à chacune des approches étant possibles. Mais, dans l'ensemble, le premier modèle prévaut chez Pinel, chez Esquirol et au début de la carrière de la plupart de leurs élèves, pour céder la place au second après 1850. C'est incontestablement la personnalité de Jean-Pierre Falret qui a joué le rôle principal dans le passage d'un modèle à l'autre. Nous examinerons plus loin dans quelle mesure il a réussi à se perpétuer durablement. Mais, le fait est qu'il a déterminé un infléchissement dans la manière d'appréhender les troubles mentaux, bouleversé leur mode de classification et orienté la recherche clinique pendant au moins un demi-siècle. 1. L'homme Le personnage que nous étudions n'a pas été confronté aux vicissitudes politiques et aux incertitudes de carrière de ses maîtres. Sa biographie, tourmentée pour ce qui est des options théoriques, apparaît lisse et rectiligne quant à la trajectoire hospitalière. Né à Marcilhac-sur-Célé (Lot) le 26 mai 1794, en pleine Terreur, il était comme Esquirol issu de cette opulente bourgeoisie municipale du Sud-Ouest, confinant à la petite noblesse de robe [27]. Aîné des deux fils de
doi:10.1016/j.amp.2005.10.009

Pierre Falret, dit Falret de Laumières, « propriétaire », et d'Antoinette Nadal, il se rattachait à Antoine Falret, bourgeois de Livernon (Lot) vers 1560, par une lignée de greffiers, d'avocats en parlement et de procureurs, dans laquelle les mariages entre cousins étaient fréquents. Presque à chaque génération, sa famille avait donné des religieux à l'abbaye bénédictine de Marcilhac (actuellement en ruines) : trois rien que dans la fratrie du grand-père, tandis que le frère cadet de notre aliéniste entra lui-même dans les ordres. Falret fondera en 1843 avec l'abbé Christophe, aumônier de son service et futur évêque de Soissons, l'œuvre du patronage des aliénées convalescentes qui porte toujours son nom (lointain ancêtre des foyers de post-cure). Il sera l'un des rares aliénistes à prôner « l'utilité de la religion dans le traitement des maladies mentales » (1845). Après avoir terminé ses humanités au collège de Cahors, Jean-Pierre Falret passe une année à l'école de médecine de Montpellier (1810), mais il s'inscrit dès 1811 à la faculté de Paris. D'abord externe à l'hôpital des Enfants-Malades, c'est à l'occasion d'un remplacement à la Salpêtrière qu'il fait la connaissance de Pinel et d'Esquirol. Ce dernier l'y fait rentrer comme élève en 1813 (bien qu'il n'ait pas passé le concours de l'Internat des hôpitaux de Paris). Aide-major pendant la campagne de 1814, il soigne les soldats typhiques à l'ambulance installée dans l'hôpital. Il est attaché par Esquirol à la maison de santé de la rue Buffon (1815), où il peut étudier la mise en pratique du traitement moral. Il soutient en 1819 sa thèse de médecine, Observations et propositions médicochirurgicales…, dans laquelle il critique le concept de manie sans délire du vieux Pinel, une lésion de l'entendement étant pour lui indissociable de l'affection. En 1820, paraît dans le Journal complémentaire des sciences médicales son mémoire sur le suicide, qui formera en 1822 la seconde partie de l'ouvrage De l'hypocondrie et du suicide. C'est semble-t-il à ce moment que se dégradent ses relations avec Esquirol, dont le célèbre article sur le même sujet est publié en 1821 dans le tome 53 du Dictionnaire des sciences médicales de Panckoucke. Une petite note assassine de l'article l'accuse en termes plus ou moins voilés de plagiat : « Cette observation et plusieurs autres ont été publiées en 1820 par un de mes élèves ; comme il s'y est glissé des erreurs de plus d'un genre, je reproduis ces faits tels que je les ai recueillis. » En 1822, Falret épouse Julie Philippine Delasalle. Il fonde la même année avec Félix Voisin la maison de santé privée de Vanves, entourée d'un parc de 16 hectares (aujourd'hui jardin public), où il s'installe avec sa jeune épouse et où vont

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naître ses deux fils : Jules, le futur aliéniste, en 1824 ; Henri, le futur préfet, en 1827 (ce dernier sera autorisé sous le second Empire à relever le nom de son épouse, aristocrate irlandaise, devenant ainsi Falret de Tuite). En 1828, Falret obtient une médaille d'or de l'Académie des sciences pour ses Recherches statistiques sur les aliénés, les morts subites et les suicides…, alors que la « méthode numérique » se développe en médecine. Il devait plus tard vivement critiquer cette orientation. En 1829, il est membre adjoint de l'Académie royale de médecine (dont il devient membre titulaire l'année suivante). Le 30 mars 1831, regagnant les lieux de sa formation, il est nommé médecin titulaire de la section des idiotes à la Salpêtrière. Il y met en place une école, sur le modèle de celle ouverte à Bicêtre en 1828 par Ferrus. Il participe aux travaux préparatoires de la loi de 1838. Le ministre de l'Intérieur Montalivet présente le 6 janvier 1837 devant la chambre des députés sa brochure de 84 pages d'observations sur le projet. Il obtient le remplacement des termes « imbécillité », « démence » et « fureur » par celui d'« aliénation mentale » (le second terme ne sera supprimé du code pénal de 1810 qu'en… 1994 !). En 1840, il devient médecin-chef d'un service d'entrantes de la Salpêtrière, la section de Rambuteau (1re de la division des aliénées). Quoique médecin des hôpitaux, il conserve la direction de la maison de Vanves (la rue longeant l'établissement porte encore aujourd'hui le nom de Falret). Est-ce cette double activité et le souvenir des années passées rue Buffon qui lui fera préconiser en 1845 d'édifier des asiles de capacité réduite, n'excédant pas 100 à 150 malades, des « petits établissements » proches du domicile des patients ([9], 654– 657) ? Le 14 décembre 1840, il prononce au Père-Lachaise l'un des discours devant la tombe d'Esquirol. Il insiste significativement sur le philanthrope (comme jadis Esquirol à propos de Pinel), pour réserver un coup de griffe au clinicien : « Sans doute, les écrits d'Esquirol présentent de nombreuses lacunes, et on doit regretter surtout que toutes les parties n'en aient pas été étroitement unies par un lien plus philosophique » ([9], 777). Dès ses premières années à la section de Rambuteau, il met en place un enseignement officieux sur les maladies mentales, « véritable pépinière où les pouvoirs publics vinrent chercher des médecins aliénistes pour la direction des asiles » (Ritti). Il insistera en 1847 sur l'importance d'un enseignement de psychiatrie dans la formation de tout étudiant en médecine. Son élève Lasègue, chargé en 1862 du premier cours officiel sur les maladies mentales à la faculté de médecine, évoquera plus tard l'enseignement de Falret : « Les leçons ne tenaient qu'une place secondaire, mais, à côté de l'auditoire de l'amphithéâtre, il existait le cercle plus étroit des élèves assidus. Le service était accessible à tous, sans formalités, sans doctrines imposées. Chacun étudiait selon la pente de ses aptitudes et rapportait ses observations personnelles, débattues et discutées, controversées en commun avec l'indulgente participation du maître » (cité par Sémelaigne [26], 292). Un registre manuscrit de 1852 de la section de Rambuteau, encore conservé de nos jours aux Archives de l'Assis-

tance publique [8], témoigne du soin avec lequel étaient recueillies les observations de chacune des malades du service. Les leçons de l'année universitaire 1850–1851 ont été réunies dans un volume de 270 pages, publié en 1854, l'année de la parution des articles sur la folie circulaire et la nonexistence de la monomanie. Dix ans plus tard, regrettant de n'avoir pas publié un « traité complet sur les maladies mentales », Falret rassemble ses principales contributions dans un volume de 800 pages [9]. Il prend sa retraite en 1867, à 73 ans. Auguste Voisin (petit-fils de Félix) lui succède à la Salpêtrière, son fils Jules à la maison de Vanves. C'est donc au terme d'une existence bien remplie qu'il s'éteint dans sa propriété du Pic à Marcilhac, loin du fracas de la guerre franco-prussienne, le 28 octobre 1870 : « Où l'on reçoit le jour il est doux de mourir Et près de son berceau l'on aime à s'endormir » (Jean-Pierre Falret, « Mon village ») 2. L'œuvre Lorsqu'il rédige l'introduction de son traité de 1864, Falret retrace son autobiographie intellectuelle [12]. Il divise près d'un demi-siècle de recherches en trois périodes successives : une phase « anatomique » ou « somatiste » (1820 à 1830), dominée par les autopsies et les statistiques ; une phase « psychologique » (1830 aux années 1840), dominée par l'étude des facultés mentales du normal au pathologique ; une phase clinique (à partir de 1845–1850), dominée par l'observation. Malgré le caractère un peu aléatoire de ce genre de reconstruction a posteriori en forme de bilan, l'évolution de Falret n'est pas sans analogies avec celles de Pinel, de Charcot et de la médecine mentale depuis 1945 (neuropsychiatrie, psychopathologie, « retour à la clinique »). Après une thèse assez iconoclaste, De l'hypocondrie et du suicide (1822) est une première œuvre qui réunit en fait deux essais séparés. À l'époque, Falret est, comme Georget, convaincu de la localisation cérébrale d'une aliénation encore considérée comme maladie unique. L'hypocondrie est le pendant masculin de l'hystérie, favorisé par des « méditations profondes » qui fatiguent l'intelligence. La propension au suicide doit être considérée comme un véritable « délire » : Falret est donc l'un des premiers aliénistes à préconiser l'annexion des comportements suicidaires par la médecine mentale. Les deux articles « Aliénation mentale » (1838) et « Délire » (1839), rédigés pour le Dictionnaire des études médicales pratiques, se rattachent à la période « psychologique » de l'auteur et sont les plus anciens de ses travaux repris dans le grand ouvrage de 1864. Le premier rappelle le diagnostic différentiel entre délire aigu et « folie » (tel qu'il a été tracé par Georget), mais ouvre incidemment quelques brèches dans la nosologie d'un Esquirol alors en pleine gloire : les troubles intellectuels du délire aigu sont analogues à ceux de la démence et distincts de ceux

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de la mélancolie ([9], p. 8) ; la folie est nettement séparée des passions par « cette pluralité de délire dans les aliénations même les plus bornées, qualifiées à tort de monomanies » (p. 22) ; la subordination des troubles intellectuels aux altérations affectives est clairement affirmée. L'année suivante (1839), Falret commence à critiquer explicitement la définition selon Esquirol du délire, fondée sur les altérations des facultés mentales (sensations, idées, jugements, volonté). Le délire est pour lui caractérisé essentiellement par la perte de la « conscience de son état » ([9], p. 354). Il ne s'agit d'ailleurs que du symptôme commun d'affections fort diverses, « l'aliénation mentale d'un côté et de l'autre la céphalite, l'arachnitis idiopathique et sympathique, l'ivresse par les spiritueux et l'empoisonnement par les narcotiques » (p. 351–352). Mais « nous ne devons pas décrire les maladies à propos d'un de leurs symptômes » (p. 372). Sous le nom de « délire nerveux ou spasmodique », Falret trace en 1839 le tableau d'un « délire aigu apyrétique qui ne reconnaît pour cause prédisposante et occasionnelle ni les spiritueux, ni les narcotiques ou stupéfiants », déjà signalé par Dupuytren et bien proche de ce que Magnan et Legrain décriront en 1886 sous le nom de bouffée délirante aiguë : « L'explosion du délire nerveux manque souvent de prodromes ; il acquiert rapidement son plus haut degré d'intensité. […] Le malade passe en quelques jours, en quelques heures, en quelques instants, d'un état de sens commun à la déraison la plus complète. Rien n'avait préparé à cette métamorphose ceux qui en sont témoins et ils restent frappés d'étonnement » (p. 389). En 1843, les Considérations générales sur les maladies mentales consacrent le renoncement au terme d'aliénation et prônent des méthodes d'examen actives et interventionnistes : « Une grande expérience et beaucoup d'art sont nécessaires pour observer, pour interroger convenablement certains aliénés, faire jaillir leurs pensées intimes et les surprendre en quelque sorte en flagrant délit de folie : au lieu d'aiguiser la ruse d'un aliéné à éluder une autorité qui l'importune, montrez de la franchise, de l'abandon, éloignez de son esprit toute idée de surveillance exercée sur lui, de curiosité de pénétrer ses pensées, et alors soyez sûr que, ne vous voyant pas attentif à tout contrôler en lui, il sera sans défiance, se montrera tel qu'il est, et que vous pourrez l'étudier plus facilement et avec plus de succès » ([9], p. 43). En 1854, les Leçons cliniques de médecine mentale marquent l'accession de Falret à la maturité. C'est surtout la 1re leçon, « De la direction à imprimer à l'observation des aliénés », qui rompt avec les méthodes d'examen jusque-là en vigueur, répertoriées selon quatre rubriques et dont il dresse une critique en règle. Il aborde ainsi, cinquante ans avant la psychanalyse, la question de l'impact du regard de l'observateur sur la nature des faits cliniques qu'il recueille, des interférences entre présupposés théoriques du clinicien et type de données qu'il recense [11]. Il propose une hiérarchie des modes d'approche qui doivent être peu à peu délaissés : les procédés des romanciers dépeignant passions et idées fausses à partir de leur bizarrerie et de leur pittores-

que (les monomanes de la Comédie humaine de Balzac, sans nul doute) ; ceux plus élaborés des narrateurs, « négligeant les individualités pour ne plus étudier que les types […], cherchant à remonter du fait particulier au fait général » (sont évidemment visées ici les observations d'Esquirol) ; ceux des « somatistes » allemands (Jacobi et probablement Griesinger, dont le traité n'a pas encore été traduit), « qui ont cherché à importer dans la médecine mentale les idées de la médecine ordinaire » et « assimilé le symptôme folie au symptôme délire » ; enfin ceux des « psychologues » (Condillac, Heinroth), transposant dans la pathologie les subdivisions des facultés à l'état normal, « envisageant la folie comme une simple perturbation de l'état physiologique de l'intelligence ». À ces procédés imparfaits, ayant conduit à la description de catégories artificielles, Falret propose de substituer une observation active, individualisée, diachronique, attachant la même importance aux signes négatifs qu'aux manifestations productives, bref passant d'un empirisme contemplatif à une expérimentation rationnelle, comme on est passé de la botanique à la physiologie en sciences naturelles et de la médecine au lit du malade à la médecine de laboratoire : « Changer son rôle passif d'observateur des paroles et des actes des malades en rôle actif et chercher souvent à provoquer et à faire jaillir des manifestations qui ne surgiraient jamais spontanément. […] S'attacher à étudier et à caractériser l'individualité maladive […], étudier l'aliéné qu'on a sous les yeux dans ce qui le distingue individuellement. […] Ne jamais séparer un fait de son entourage, de toutes les conditions au sein desquelles il a pris naissance, du sol sur lequel il a germé et de toutes les circonstances qui le précèdent, l'accompagnent ou le suivent ; […]. La maladie, en effet, n'est qu'une série d'événements plus ou moins complexes que l'observateur doit présenter dans leur ordre de succession et de filiation naturelle. […] Soumettre les malades à une véritable expérimentation dans le but de signaler les lacunes qu'ils montrent dans leurs réponses et dans leurs actes, par comparaison avec l'action de l'intelligence saine dans les mêmes circonstances. C'est ce que nous appelons l'observation des faits négatifs » ([9], p. 124–130). Après ces révélations et l'énoncé de ces préceptes révolutionnaires à l'époque, Falret adopte un plan assez conventionnel dans la suite de ses leçons. Alors qu'il mettait en cause les subdivisions en folies de l'intelligence, de la sensibilité et de la volonté (p. 116), il étudie successivement les troubles de la sensibilité, des sentiments et des penchants (2e leçon), les troubles de l'intelligence (3e leçon), les illusions (4e leçon), les hallucinations (5e, 6e et 7e leçons), les troubles de la sensibilité physique et des mouvements (8e leçon), puis la marche des maladies mentales (9e et 10e leçons, initialement publiées dans les numéros des 7 et 14 janvier 1851 de la Gazette des Hôpitaux). La 3e leçon met en lumière les trois périodes de l'évolution des manifestations délirantes, selon un schéma sans doute emprunté à la paralysie générale de Bayle (1822) : incubation, au cours de laquelle le sujet se livre à « l'enfantement d'un délire qui soit l'expression, le relief exact d'un état intérieur » ;

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systématisation, l'amenant à « combiner dans son esprit tous les éléments du véritable roman qu'il élabore » ; période de délire stéréotypé (c'est le premier emploi du terme en psychiatrie), « présage certain d'une ruine plus ou moins prochaine de l'intelligence » ([9], p. 193–195). La 9e leçon introduit l'épithète dépressif dans un écrit médical (1851) : « L'aliénation partielle dépressive, comme son nom l'indique, a pour fond et pour caractère principal l'affaissement, la lenteur, la prostration de toutes les facultés et une anxiété générale » ([9], p. 325). La 10e leçon signale, toujours dès 1851, une « forme circulaire des maladies mentales », qui permettra à Falret de revendiquer trois ans plus tard la priorité sur la folie à double forme de Baillarger. Dans la réédition de 1854, il a remplacé la locution initiale par « folie circulaire » ([9], p. 337). Le mémoire sur la « non-existence de la monomanie » vient couronner l'approche des manifestations délirantes inaugurée par les leçons. Ce texte, dans lequel la polémique n'est pas absente, se divise en deux parties. Une première partie, théorique et critique, met en cause l'atomisme sémiologique et les « transitions insensibles » du normal au pathologique qui sous-tendent le concept de monomanie. Une seconde partie, pratique et clinique, recommande de privilégier, contre la thématique et les « idées saillantes » (p. 435), la « coordination » (p. 437), la « systématisation » (p. 443), l'évolution et surtout l'arrière-plan affectif, l' « état général » (p. 435), le « fond » (p. 436), le « sol morbide » (p. 443). Cette psychogenèse, qui ancrait déjà les manifestations délirantes dans la personnalité, n'était pas absolument originale, puisqu'on en trouve l'ébauche en 1805 dans la thèse d'Esquirol, faisant du caractère et des passions le fondement du délire, puis dans le concept de « phrénalgie » initiale de Guislain (1833) et de Griesinger (1845). Par ailleurs, Falret met l'accent sur la distinction entre un « état d'expansion » avec surexcitation des facultés et un « état de dépression » avec ralentissement, qui « ne sont en réalité que la monomanie et la lypémanie désignées sous d'autres noms », fera remarquer un commentateur (Linas, 1876). Mais, Esquirol et Griesinger travaillaient dans le cadre de l'aliénation mentale unitaire. Le mémoire sur la folie circulaire (1854), « forme de maladie mentale caractérisée par l'alternative régulière de la manie est de la mélancolie », est lu à l'Académie de médecine le 7 février 1854. Comme les pathologies délirantes, dont elle forme en quelque sorte le pendant thymique, affectif, la maladie évolue en trois périodes qui traversent les catégories diagnostiques d'Esquirol : état maniaque, état de dépression, intervalle lucide. Point capital, les cycles « doivent se succéder pendant un long temps et se succèdent le plus souvent pendant toute la vie » ([9], p. 461). Chaque période est caractérisée par « un ensemble de symptômes physiques, intellectuels et moraux toujours identiques à eux-mêmes » (p. 462). Il n'y a que peu de retouches à apporter de nos jours au tableau clinique de Falret et au mode de subordination des symptômes. Les idées délirantes sont ici secondaires à l'altération de l'humeur, aux perturbations de la psychomotricité et aux trou-

bles somatiques. La maladie doit être distinguée d'oscillations de l'humeur moins caractérisées : transformation accidentelle de la manie en mélancolie, « comme tous les auteurs l'ont noté dans tous les temps » ; mélancolie anxieuse, « qui arrive quelquefois jusqu'à l'agitation maniaque » ; états mélancoliques ou périodes de prostration au cours de certains accès maniaques (p. 461). Il s'agit donc bien d'une espèce « naturelle » présentant tous les caractères que Falret associe à ce terme : regroupement de symptômes spécifiques, évoluant de manière typique, conduisant au diagnostic positif après élimination d'autres entités par le diagnostic différentiel. On note à ce propos que sa rigueur diagnostique le conduit à une conception étroite et restrictive de l'affection, qui n'aurait sans doute pas englobé tous les aspects actuels du trouble bipolaire (notamment les états mixtes). Toutes les conséquences de cette précision descriptive seront tirées dans ce testament spirituel que constitue l'introduction au recueil de 1864, Des maladies mentales et des asiles d'aliénés. Les « espèces » de Pinel et d'Esquirol (manie, mélancolie, monomanie, démence) ne sont que de « prétendues formes de maladies mentales [qui] n'ont aucune réalité dans la nature » ([9], p. XXVII). Il faut passer d'une observation transversale à une approche longitudinale des troubles fondée sur l'évolution : « Ce qu'il faudrait surtout rechercher, ce serait la marche et les diverses périodes des espèces véritables de maladies mentales, encore inconnues jusqu'à ce jour, mais que l'étude attentive des phases successives de ces affections permettra de découvrir. » En effet, l'aliénation n'est pas une « maladie unique ». Mais Falret ne lui substitue en 1864 que peu de « maladies » mentales véritables : la paralysie générale ou folie paralytique, la folie circulaire, les troubles intellectuels de l'épilepsie, le délire alcoolique aigu ou chronique (p. XL–XLI). Toutefois, l'étiologie, « partie la plus obscure de la connaissance des maladies », ne peut servir de base à la classification. Malgré la parution récente du Traité des dégénérescences de son élève Morel (1857), Falret n'attache pas non plus une importance fondamentale à l'hérédité (p. XXXII–XXXIII). Il se livre à une charge virulente contre les statistiques, « procédé d'autant plus dangereux qu'il offre toutes les apparences de la vérité » (p. XLII–XLIII). Reprenant sa critique de la psychologie pathologique de son époque, il plaide pour une discontinuité entre le normal et le pathologique : « Nous voyons un abîme profond entre la raison et la folie et pour nous cet abîme est comblé par la maladie » (p. XXXVIII). Quoiqu'il n'isole pas de pathologie délirante autonome (malgré la description du délire de persécution par son élève Lasègue en 1852), il formule une psychopathologie élaborée des idées délirantes. Il distingue ce qu'il appelle l' « aptitude à délirer », dépendante d'une modification organique primitive encore inconnue (« novum organon »), de sa « résultante psychique », le « travail » du délire, la « production du délire par le délire », qui « devient cause de nouveaux effets, secondaires, tertiaires, etc. » (p. XII–XIII).

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Mais, sa principale originalité est l'intérêt critique et l'emprunt à chacune des théories qui l'ont guidé durant sa carrière pour constituer un savoir cumulatif, et non le reniement de ses engagements successifs pour adopter un athéorisme de façade : « Nous appartenons toujours à l'école anatomique, puisque nous croyons fermement à l'existence d'une modification organique quelconque dans toute maladie mentale ; mais nous différons de la plupart des adeptes de cette école en ce sens que nous regardons comme secondaires les lésions tangibles et visibles constatées dans le cerveau ou les autres organes chez les aliénés et que nous n'attachons d'importance véritable qu'aux lésions initiales encore inconnues. […] Nous appartenons encore également à l'école psychologique, puisque nous considérons comme très digne d'attention l'étude minutieuse des phénomènes psychiques chez les aliénés […] mais nous différons de la plupart des partisans de l'école psychologique, puisque nous regardons comme stérile, dans l'aliénation mentale, l'étude des lésions isolées des facultés admises par les psychologues et que nous concentrons tout notre intérêt sur l'observation clinique des états psychiques complexes, tels qu'ils existent chez les aliénés. Telle est, en résumé, notre théorie mixte sur les maladies mentales » (p. LXVI–LXVII). Cette profession de foi témoigne du retour de Falret au monisme somatopsychique de Cabanis, de Pinel et d'Esquirol vers la fin de sa vie, alors que la psychiatrie était dominée par les courants de pensée organicistes. 3. L'héritage Jean-Pierre Falret va devenir rapidement après sa disparition une référence fondamentale pour la psychiatrie. Tous les grands noms de la médecine mentale française de la seconde moitié du XIXe siècle et du début du XXe ont été ses élèves ou ceux de son fils. Il a formé Lasègue et Morel. Magnan a été son interne. Jules Falret, son fidèle continuateur 1, sera à son tour le maître de Cotard et de Séglas. On sait l'influence qu'aura l'œuvre de ce dernier sur Chaslin, Clérambault et Henri Ey. Dès 1894, Sémelaigne consacre à Falret un chapitre de ses « grands aliénistes français » [26] et Ritti qualifie l'introduction de son recueil de « véritable discours de la méthode en psychiatrie », lors de l'inauguration du buste qui s'élève encore aujourd'hui dans les jardins de la Salpêtrière, face à celui de Baillarger [23]. La description de la folie circulaire est longuement évoquée dans la partie historique des travaux qui font connaître en France la folie maniaque–dépressive, au début du XXe siècle [5]. Kraepelin lui-même signale que « Falret et Baillarger ont été les premiers à nous familiariser avec cette maladie » [13]. Dans le climat nationaliste exacerbé de la Première Guerre mondiale (1917), Mourgue salue l' « esprit sans préventions » de Falret, son « intuition géniale » de rechercher le fond de la maladie et son « conseil si connu de ne pas se faire le secrétaire des malades » [18].
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Voir Ann Méd Psychol 2004;162:317–319.

Il voit en lui le précurseur de la philosophie positiviste de Taine et de la psychopathologie générale, face à la « tendance envahissante et étouffante des Allemands » et à la « psycho-analyse (sic) de Freud […] dont son clair esprit français eût rapidement dénoncé les sophismes » ! En 1934, le Britannique A. Lewis, du Maudsley Hospital, lui consacre deux pages de l'historique de la mélancolie qu'il rédige pour le Journal of mental science [17]. En 1941, l'Américain Zilboorg voit en lui, dans son histoire de la psychologie médicale, un « clinicien expérimenté apte à flairer les oscillations émotionnelles […]. Selon lui, un patient était une psychologie vivante complexe » ([28], p. 395). Dans la 3e de ses Études cliniques de 1948 sur le « développement mécaniciste de la psychiatrie », H. Ey fait de Falret l'un des « grands cliniciens » qui ont su éviter de s'engager dans la « dissection de la vie psychique morbide [et] retrouver la substance vivante de la folie vue et observée dans sa nature » ([6], t. 1, p. 36, 40, 45). Dans la 20e étude de 1954 sur la classification des maladies mentales, il le crédite d'une « critique effrayante de lucidité des classifications de son époque, qui vaut encore pour la plupart de celles que l'on a essayé de leur substituer, sans s'inspirer de ses sages conseils méthodologiques » ([6], t. III, p. 16). Il confessera en 1973, dans le Traité des Hallucinations : « Pour ma part, je retrouve dans J.-P. Falret, comme dans H. Jackson, comme chez E. Bleuler ou P. Janet, ma propre pensée (…) (celle que je leur dois) sur le dynamisme, la positivité du Délire qui se développe sous 1'effet d'une condition négative primordiale » ([7], t. 1, p. 431, note). Enfin, il n'hésitera pas à « marquer sa place éminente dans la généalogie de la pensée organo-dynamique » ([7], t. Il, p. 1238). En 1980, P. Bercherie fait de Falret « celui qui ouvre l'ère de la grande psychiatrie classique » dans le chapitre 6 de ses Fondements de la clinique ([1], p. 80–92). En 1983, paraît dans l'American Journal of Psychiatry la traduction de la folie circulaire, sous le titre : « La découverte de Falret ». L'auteur insiste sur « l'étroitesse du fossé séparant notre compréhension actuelle de cette condition pathologique de celle dont faisait preuve Falret » [24]. En 1984, P. Pichot et J.-D. Guelfi opposent le modèle de « syndrome » d'Esquirol (dont le DSM serait le dernier avatar) au modèle de « maladie » de Falret et Kraepelin : « En l'absence de lésions anatomiques caractéristiques, l'argument central servant à définir une espèce naturelle, une maladie, était l'évolution, car à évolution identique, cause identique » [20]. En 1995, P. Pichot fera jouer à Falret un rôle capital dans la « naissance du trouble bipolaire » [21]. À partir de 1984, G. Lantéri-Laura publie une série d'articles sur la « sémiologie de J.-P. Falret », incarnant le « passage de l'aliénation aux maladies mentales » [14–16]. Dans ses deux ouvrages de référence, Psychiatrie et connaissance (1991) et Essai sur les paradigmes de la psychiatrie moderne (1998), il fait de Falret la figure centrale d'un changement de paradigme (au sens de T. Kuhn) qu'il situe autour de 1850 et qui se serait perpétué jusqu'en 1926, date du rapport de Bleuler sur la schizophrénie au congrès de

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Genève-Lausanne, marquant symboliquement l'avènement de la notion de structure en psychiatrie. En 1987, l'historienne américaine J. Goldstein voit en Falret « le premier psychiatre français à proposer une vision antibaconienne de l'intouchable principe clinique », à l'opposé de la méthode inductive d'Esquirol ([10], p. 347). En 1994, sont réédités l'ouvrage princeps de 1864 [9] et l'article sur la folie circulaire, dont J. Postel fait l'un des « textes essentiels » de la psychiatrie [22]. En 1996, Falret est l'un des auteurs les plus cités de l'History of mental symptoms de G. Berrios, de Cambridge [3]. Comment peut-on évaluer l'influence de J.-P. Falret sur l'évolution de la psychiatrie ? En 1894, Ritti constatait : « Le vœu de Falret a été en partie exaucé. Plusieurs espèces naturelles de maladies mentales ont été constituées d'après ses principes. Mais la classification est restée bâtarde, mi-partie artificielle, mi-partie naturelle » [23]. Il est certain qu'à partir de 1850, en France et en Allemagne, l'accent a été mis dans les descriptions cliniques sur le diagnostic différentiel, l'évolution des troubles et le concept de chronicité. Delasiauve trace en 1851 le tableau de la « stupidité » (future confusion mentale) à partir de son diagnostic différentiel avec la lypémanie (mélancolie). Lasègue décrit en 1852 le délire de persécution, évoluant en trois périodes sur plusieurs années chez un même malade. Jules Falret l'intègre en 1860 parmi les maladies mentales, puis en complète la description. Dans sa classification de 1863, Kahlbaum démembre la psychose unitaire de Griesinger, en définissant notamment la paranoïa (au sens moderne) et la paraphrenia hebetica (dont Hecker précise l'évolution en 1871, sous le nom d'hébéphrénie). Il isole en 1874 la catatonie et ses quatre périodes successives. Cotard fait en 1882 du délire de négation passé à la chronicité un « état spécial à certains mélancoliques intermittents dont la maladie est devenue continue ». Magnan fait la même année du délire chronique à évolution systématique l'axe de sa classification. Cette approche devient à partir de 1896 le pivot de l'édifice nosologique kraepelinien. Au début du XXe siècle, les délires chroniques des Français évoluent durant toute l'existence des sujets atteints, comme leur nom l'indique. Le délire d'interprétation de Sérieux et Capgras (1909), reprend les trois périodes d'incubation, de systématisation et de chronicité de la 3e leçon de 1854. La distinction de J.-R. Reynolds entre symptômes positifs et négatifs [2] est légèrement postérieure à la mise en exergue des faits négatifs dans la 1re leçon de 1850 (publiée en 1854). La hiérarchie fonctionnelle de Jackson entre symptômes négatifs de régression et de dissolution et symptômes positifs de libération est déjà explicite dans la filiation de 1864 entre aptitude à délirer et résultante psychique. La subdivision de Bleuler entre symptômes fondamentaux et accessoires de la schizophrénie est la mise en pratique de la séparation entre symptômes de fond (perturbations de l'affectivité) et symptômes de surface ou de relief (idées délirantes). La conception de la psychopathologie selon Minkowski, c'est-à-dire celle d'une psychologie du patholo-

gique et non d'une pathologie du psychologique, est implicite dans la critique de la psychologie des facultés mentales de l'École écossaise du sens commun. Les relations entre le normal et le pathologique selon Canguilhem sont déjà développées dans la remise en cause des « gradations insensibles […] entre la raison et la folie ». Mais, comme souvent dans l'histoire des idées, les émules et les continuateurs ont systématisé à l'excès, parfois jusqu'à l'absurde, la doctrine du maître. Le schéma évolutif en trois ou quatre périodes a été plaqué de manière rigide sur des pathologies auxquelles il ne pouvait s'appliquer rigoureusement : les futurs états névrotiques comme la « folie du doute avec délire du toucher » de Legrand du Saulle (1875), ou l'attaque de grande hystérie de Charcot (1882) ; des pathologies frontières entre troubles de la personnalité et manifestations délirantes, comme l'idéalisme passionné de Dide (1913) ou l'érotomanie de Clérambault (1921). Par ailleurs, certains aspects du modèle d'Esquirol se maintiennent bien après 1850 : l'usage persistant de la psychologie des facultés dans la partie sémiologique des traités, la classification des délires par thèmes. Des inimitiés tenaces s'installent entre ceux des élèves d'Esquirol restés fidèles à leur maître (Calmeil, Baillarger, Trélat, Delasiauve, Dagonet) et la nouvelle génération des aliénistes émules de Falret, rompant la belle unanimité des débuts. Dès les années 1880, face aux progrès foudroyants de la médecine somatique sous l'influence des sciences fondamentales, contrastant avec le peu de retombées pratiques du concept de dégénérescence mentale, il devient évident que le modèle de « maladie » est inopérant à intégrer la majeure partie de la pathologie psychiatrique. Les entités morbides tendent alors à devenir des syndromes. Séglas et Chaslin voient ainsi en 1888 dans la catatonie « plutôt l'histoire d'un symptôme ou mieux d'un syndrome que d'une maladie véritable ». Dans ses leçons de 1887– 1894 (publiées en 1895), Séglas critique l'autonomie du délire chronique, montre qu'obsessions et hallucinations, loin de constituer des pathologies autonomes, peuvent se rencontrer dans des circonstances cliniques très diverses. En 1897, il réduit le délire de négation à n'être plus que le « syndrome » de Cotard (terme utilisé pour la première fois par Régis en 1893) [25]. Dans les catégories diagnostiques de son manuel de 1912, Chaslin substitue aux maladies les « types cliniques » (il emprunte le terme à Charcot) et les syndromes [4]. Il affirme catégoriquement en 1914 : « À l'heure actuelle, délimiter des “maladies mentales” est impossible, sauf exception. » Sont également des « syndromes » l'automatisme mental et les délires passionnels de Clérambault (1921), les entités qui forment les têtes de chapitre du manuel de Dide et Guiraud (1922). Henri Ey écrit en 1948 : « Les entités cliniques ne sont jamais, en fonction d'un processus donné, que des formes cliniques au travers desquelles une même maladie et un même malade peuvent passer. Les maladies mentales, dès que leur nature mécano-spécifique n'est plus soutenable, deviennent nécessairement des syndromes. Or, c'est ce double mouvement

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qui s'est de plus en plus accentué à partir de la fin du XIXe siècle, l'importance des formes symptomatiques n'a fait que croître avec les progrès des études étiologiques et la valeur syndromique des maladies mentales est devenue presque une banalité pratique sinon théorique » ([6], t. 1, p. 43). De nos jours, après bien des vicissitudes, la majeure partie des catégories de la CIM-10 de 1992 [19] sont des entités symptomatiques que ne caractérisent ni leur étiologie, ni leur évolution, et dont le diagnostic différentiel est souvent mal délimité : les « épisodes » maniaques (F 30) et dépressifs (F 32), le « trouble » dépressif récurrent (F 33), les « troubles » névrotiques, liés à des facteurs de stress et somatoformes (F 40 à F 48), les « syndromes » comportementaux associés à des perturbations physiologiques (F 50 à F 59), les « troubles » de la personnalité et du comportement (F 60 à F 69). Seuls peuvent être considérés comme des « maladies » véritables : les troubles mentaux organiques ou liés à l'utilisation de substances (F 00 à F 19), la schizophrénie et les troubles délirants (F 20 à F 29), le trouble affectif bipolaire (F 31) et les troubles de l'humeur persistants (F 34). La schizophrénie mise à part, la liste n'est guère plus étendue que celle dressée en 1864 par Falret ! Mais, ce qui, à un siècle et demi de distance, peut apparaître comme un échec relatif tient plus à l'essence même de la pathologie mentale qu'à une faille de la méthodologie du médecin de la Salpêtrière. La psychiatrie contemporaine est bien l'héritière de Jean-Pierre Falret qui, le premier, avait su en percevoir les limites et la part d'insaisissable. Références
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