Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.20 no.4 So Paulo Oct./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2008000400005

ARTIGO ORIGINAL

Escalas de Ramsay e Richmond so equivalentes para a avaliao do nvel de sedao em pacientes gravemente enfermos

Ciro Leite MendesI; Lvia Carolina Santos VasconcelosII; Jordana Soares TavaresII; Silvia Borges FontanII; Daniela Coelho FerreiraII; Lgia Almeida Carlos DinizII; Elayne Souza AlvesII; Erick Jos Morais VillarII; Erick Csar de Farias AlbuquerqueIII; Srgio Luz Domingues da SilvaIV
I

Mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio Lauro Wanderley - Joo Pessoa (PB), Brasil II Mdico Residente de Clnica Mdica do Hospital Universitrio Lauro Wanderley Joo Pessoa (PB ), Brasil III Mdico Residente de Medicina Intensiva do Hospital Universitrio Lauro Wanderley - Joo Pessoa (PB ), Brasil IV Mdico, Chefe da Residncia em Medicina Intensiva do Hospital Universitrio Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraba - UFPB - Joo Pessoa (PB ), Brasil Autor para correspondncia

RESUMO OBJETIVO: O objetivo principal deste estudo foi comparar o desempenho das escalas de sedao de Ramsay e Richmond em pacientes crticos sob ventilao mecnica em um hospital universitrio. MTODOS: Estudo prospectivo onde foram includos todos os pacientes sob ventilao mecnica com pelo menos 48 horas de internao, durante quatro meses, totalizando 45 pacientes. Foram avaliados diariamente a modalidade de sedao, dose dos sedativos e analgsicos e o nvel de sedao atravs das escalas de Ramsay e Richmond. O teste T de Student, os ndices de correlao de Pearson e Spearman, e a elaborao de curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) foram utilizados para a anlise estatstica. RESULTADOS: A mortalidade geral observada foi de 60%. Nesta srie, o tempo de

sedao e a dose de sedativos utilizada no se correlacionaram com a mortalidade. Sedao profunda (Ramsay > 4 ou Richmond < -3) correlacionou-se positivamente com uma maior probabilidade de morte, com uma rea sob a curva (ASC) > 0,78. Nveis adequados de sedao (Ramsay 2 a 4 ou Richmond 0 a -3) correlacionaramse sensivelmente probabilidade de sobrevivncia, com uma ASC > 0,80. Em 63 evolues (8,64%) foram observados nveis baixos de sedao, porm no se evidenciou nenhuma correlao entre a ocorrncia de agitao e prognsticos desfavorveis. Houve uma boa correlao entre as escalas Ramsay e Richmond (Pearson > 0,810 - p<0,0001). CONCLUSO: Neste estudo, as escalas de Ramsay e Richmond mostraram-se equivalentes para a avaliao de sedaes profunda, insuficiente e adequada e ambos demonstraram boa correlao com mortalidade em pacientes excessivamente sedados. Descritores: Sedao profunda/mtodos; Respirao artificial; Monitorizao fisiolgica; Cuidados intensivos; Unidades de terapia intensiva; Hipnticos e sedativos/administrao & dosagem

INTRODUO
Inmeros so os motivos pelos quais freqentemente faz-se necessrio o uso de drogas analgo-sedativas em pacientes gravemente enfermos. O paciente internado em unidade de terapia intensiva (UTI) est constantemente exposto a intenso sofrimento psquico causado pelo medo, ansiedade, distrbios do sono-viglia, manipulao desconfortvel e imobilidade no leito. Tudo isso pode desencadear quadros psicticos com agitao leve ou at mesmo intensa agressividade e violncia,(1) expondo ao risco a integridade fsica do paciente e da equipe, e comprometendo a sua recuperao. Esses cenrios e a manuteno de ventilao artificial esto entre as indicaes mais comuns para a utilizao de analgesia e sedao nesses pacientes.(1-3) Alm disso, na vigncia de dor e ansiedade, o organismo reage de forma semelhante s situaes de grande estresse agudo; a resposta humoral caracterizada por um aumento nos nveis circulantes dos hormnios catabolizantes como as catecolaminas, glucagon e cortisol. Os efeitos metablicos da resposta hormonal ao estresse incluem: aumento do consumo de oxignio, hiperglicemia, aumento do catabolismo protico e lipdico, reteno hdrica e perda renal de potssio. O delicado equilbrio homeosttico do paciente crtico sofre influncia dependente da intensidade e durao dessa resposta humoral. Considerando-se que a persistncia do estmulo lgico aumentaria o risco de desfechos desfavorveis durante a internao, a utilizao criteriosa de analgo-sedao em terapia intensiva traz o duplo benefcio de restabelecer o bem-estar fsico e psquico do paciente, ao mesmo tempo em que previne alteraes metablicas potencialmente nocivas homeostasia.(4) Apesar dos inegveis benefcios da utilizao de drogas analgo-sedativas em pacientes gravemente enfermos, sua utilizao excessiva est associada a um aumento do tempo de internao, do risco de infeco e da taxa de mortalidade.(5)

Por isso, o uso de analgo-sedao em terapia intensiva deve ser criteriosamente acompanhado de rigorosa avaliao dos nveis de sedao atingidos, a fim de evitar uma sedao profunda desnecessria, reduzindo tempo de ventilao mecnica e internamento e conseqente diminuio dos custos hospitalares. O mtodo de avaliao da sedao ideal deve apresentar sensibilidade e especificidade satisfatrias, simplicidade, reprodutividade, aplicao rpida, mnimo desconforto para o paciente, e no necessitar de exames complementares, para que possa ser utilizado beira do leito a qualquer momento por todos os membros da equipe da UTI.(6) O escore para avaliao do nvel de sedao mais utilizado atualmente(7-9) foi proposto por Ramsay et al.(10) em 1974, e baseia-se em critrios puramente clnicos para classificar o nvel de sedao, seguindo a numerao de 1 a 6 para graduar de ansiedade, agitao ou ambas, at coma irresponsivo. Por suas caractersticas, o escore de Ramsay aproxima-se do ideal esperado para uma escala de sedao: as definies so simples e intuitivas, o que garante um fcil aprendizado, pode ser aplicado beira do leito de forma simples e rpida, e possui sensibilidade e especificidade suficientes para ser considerado padro de referncia entre os escores de sedao existentes. O escore de sedao de Richmond, que foi recentemente revisado e validado para pacientes gravemente enfermos,(11) apresenta como vantagem sobre a escala de Ramsay a graduao do nvel de agitao e ansiedade. O paciente alerta e calmo representa o zero da escala, existem quatro nveis de agitao graduados de forma crescente de um a quatro, e mais cinco nveis de sedao graduados de um a cinco negativos. A parte negativa da escala equivalente ao proposto pelo escore de Ramsay, enquanto que os escores positivos discriminam graus de agitao que vo de inquieto a agressivo, e que no so contemplados pela escala de Ramsay. O objetivo primrio deste estudo foi comparar o desempenho das escalas de sedao de Ramsay e de Richmond em pacientes gravemente enfermos ventilados mecanicamente, e se h relao entre o nvel de sedao e mortalidade.

MTODOS
Durante um perodo de quatro meses, em uma UTI de hospital-escola de alta complexidade, foram avaliados pacientes em ventilao mecnica, com pelo menos 48 horas de internamento, e que utilizaram alguma modalidade de analgo-sedao. Para efeito de caracterizao da populao estudada, foram colhidos dados gerais como sexo, idade, motivo da internao, ndices Acute Physiological and Chronic Heatlh Evaluation II (APACHE II), Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3) e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) dirio. Com relao especificamente analgo-sedao, foram avaliados: motivo da sedao e analgesia, modalidade de sedao (intermitente ou contnua), agentes utilizados e dose diria (dose/kg/dia), e avaliaes dirias do nvel de sedao por meio das escalas de Richmond e de Ramsay. Determinamos como parmetros para anlise a taxa de intercorrncias por agitao (extubao indesejada, assincronia com o ventilador, agitao intensa com riscos ao paciente ou equipe), o tempo de internao em UTI, o tempo de ventilao mecnica e o desfecho (alta ou bito durante internamento na UTI).

Para a comparao entre mdias foi utilizado o teste T de Student; as relaes entre variveis foram analisadas com os ndices de correlao de Pearson e de Spearman; e o desempenho das escalas de Ramsay e Richmond foi avaliado por meio da elaborao de curvas Receiver Operating Characteristic (ROC).

RESULTADOS
Foram includos nesse estudo 45 pacientes, totalizando 729 dias de internamento, 574 dias de ventilao mecnica, 376 dias de uso de sedativos e 319 dias de uso de analgsicos. Dos 45 pacientes includos nesse estudo, 57,78% eram do sexo masculino, a mdia da idade observada foi de 54,73 anos (IC95% = 52,88-56,58 anos) e os motivos para admisso em UTI mais comuns foram: sndrome de resposta inflamatria sistmica (SIRS), sepse, sepse grave ou choque sptico (31,11%); afeco pulmonar (28,89%); ou distrbio neurolgico (15,56%). O tempo mdio de internao em UTI foi de 16,20 dias (IC95% = 15,01-17,39 dias) sendo o tempo mdio de ventilao mecnica de 12,76 dias (IC95% = 11,66-13,86 dias). A mortalidade observada foi de 60%, e os valores mdios do SAPS 3, APACHE II e SOFA foram significativamente maiores no grupo de pacientes que foram a bito, como mostra a Tabela 1. O sexo, a idade, o tempo de internao em UTI e o tempo de ventilao mecnica no mostraram relao com a mortalidade neste estudo.

Como a populao selecionada foi constituda exclusivamente por pacientes em ventilao mecnica, o principal motivo observado para o incio da analgo-sedao foi instituio e manuteno de ventilao artificial (93,33%), outras razes observadas foram controle do medo e ansiedade (4,44%) e sedao como parte da teraputica (4,44%). A modalidade de administrao mais freqente foi por infuso contnua (82,22%), e em apenas 8 casos optou-se pelo uso intermitente de analgo-sedao. A principal droga utilizada para a sedao foi o midazolam (100% dos casos). Em trs pacientes foi utilizado diazepam em bolus aps a extubao e em um paciente foi utilizado diazepam intermitente como teraputica para crises convulsivas. O

nico analgsico utilizado nesse grupo de pacientes foi o fentanil (95,56% dos casos). A dose mdia de midazolam foi de 1,70 mg/kg/dia (variao de 0,12 a 10,89 mg/kg/dia), enquanto que a dose mdia do fentanil foi de 15,73 mcg/kg/dia (variao de 4,00 a 68,84 mcg/kg/dia). O Ramsay mdio observado foi de 4,12 e o Richmond mdio foi de -2,81. Em 729 avaliaes, foram observados nveis inadequadamente baixos de sedao em 63 dias (8,64%) pela escala de Ramsay (Ramsay = 1) e em 68 dias (9,33%) pela escala de Richmond (Richmond > 0). No entanto, apenas em 11 pacientes houve intercorrncias associadas agitao: quatro casos de extubao no-planejada (8,89% dos pacientes), trs casos de assincronia com a ventilao (6,67%) e quatro casos de agitao grave (8,89%). Os episdios de agitao no se correlacionaram com o desfecho para Ramsay = 1 a rea sob a curva (ASC) foi de 0,501; e para Richmond > 0 a ASC foi de 0,481. Nveis excessivamente altos de sedao foram observados em 296 avaliaes (40,60%) pelo Ramsay (Ramsay 5 ou 6) e em 294 avaliaes (40,33%) pelo Richmond (Richmond -4 ou -5). Sedao profunda correlacionou-se positivamente com a mortalidade (Figura 1), Ramsay 5 ou 6 e Richmond -4 ou -5 apresentando ASC de 0,787 e 0,803 respectivamente; ao mesmo tempo em que nveis adequados de sedao correlacionaram-se positivamente com a sobrevivncia (Figura 2), ASC de 0,807 e 0,819 para Ramsay entre 2 e 4 e Richmond entre 0 e -3, respectivamente.

No entanto, o grupo de pacientes com nveis de sedao excessivamente profundos tambm apresentou valores de SAPS 3 e APACHE II significativamente mais altos (Tabela 2), o que certamente contribuiu para a maior mortalidade entre esses pacientes. Devido ao tamanho da amostra, no foi possvel demonstrar, por anlise multivariada, se o nvel de sedao um fator independente para prognstico de mortalidade.

Ao dividir a amostra com base no nvel de sedao observa-se que o grupo com mdias de Ramsay entre 2 e 4 e Richmond entre 0 e -3 receberam uma dose media de MIdazolam 62% menor que aqueles com Ramsay entre 5 e 6 e Richmond entre -4 e -5 (p = 0,05), bem como uma dose de fentanil 30% menor (p = 0,06).

Houve uma boa correlao entre os escores mdios de Ramsay e de Richmond, Pearson's = 0,810 (p < 0,0001). Da mesma forma, Ramsay e Richmond foram equivalentes ao diagnosticar nvel inadequadamente baixo de sedao (ndice de correlao por Pearson = 0,995 com p < 0,0001), nvel excessivamente alto de sedao (ndice de correlao por Pearson = 0,991 com p < 0,0001), ou sedao adequada (ndice de correlao por Pearson = 0,980 com p < 0,0001).

DISCUSSO
Apesar da sedao guiada por metas ser considerada estado da arte em terapia intensiva,(7-8) a taxa de utilizao de escores de sedao ainda no homognea. Estudos recentes mostram uma diferena considervel entre os pases: nos Estados Unidos,(9) 78% dos servios utilizam alguma escala de sedao, no Reino Unido,(12)a utilizao de escalas atinge 72%, no Canad(11) de 39%, e na Europa Ocidental, um dos pases que menos utilizam escalas de sedao a ustria,(9) com apenas 18%. Na Amrica Latina no existem estudos recentes representativos que estimem a taxa de utilizao de escalas de sedao. O mtodo clnico para avaliao do nvel de sedao mais utilizado a escala de Ramsay, porm observa-se um crescente interesse pela utilizao de dispositivos complementares, como o bispectral index system (BIS), que teoricamente fornecem dados numricos mais objetivos e so mais sensveis para o diagnstico do nvel de atividade cerebral durante os estados de coma. Entretanto, esses dispositivos no so rotineiros na maioria dos servios, em parte devido aos custos elevados que no se justificam, vez que esse mtodo ainda no demonstrou benefcio em relao escala de Ramsay. Por outro lado, a escala de Richmond apresenta-se como uma boa alternativa para a avaliao da sedao em pacientes gravemente enfermos.(13,14) Possui todas as vantagens de aplicabilidade e reprodutibilidade da escala de Ramsay, com o acrscimo de uma avaliao mais precisa dos estados de agitao. O principal achado neste estudo foi uma boa equivalncia entre as escalas de Ramsay e de Richmond em pacientes gravemente enfermos sob ventilao mecnica. Apesar do tamanho da amostra, os ndices de correlao entre as duas variveis foram sempre estatisticamente significantes, o que d suporte a hiptese de que ambas as escalas podem ser clinicamente similares. Essa equivalncia entre os escores de Ramsay e de Richmond pode ter importncia para a seleo do mtodo de avaliao do nvel de sedao durante a elaborao de protocolos de sedao guiados por metas. A utilizao da escala de Richmond poderia permitir condutas teraputicas mais especficas para diferentes graus de agitao e ansiedade. Nveis adequados de sedao, Ramsay de 2 a 4 e Richmond de 0 a -3, correlacionaram-se positivamente com a alta da UTI, com sensibilidade de 100% e especificidade de 67%. Os escores de Ramsay e Richmond tambm apresentaram uma boa correlao com desfecho desfavorvel. Sedao profunda, Ramsay > 5 ou Richmond < -4 correlacionaram-se positivamente mortalidade, com especificidade de 97% e sensibilidade de 75%. Apesar do nvel de sedao nesse estudo no se ter mostrado fator independente para previso de mortalidade.

Nesta srie no se observou relao entre a ocorrncia de agitao e mortalidade, sugerindo que nveis mais superficiais de sedao, at mesmo curtos perodos de agitao, poderiam ser tolerveis frente aos riscos da sedao profunda.

CONCLUSO
Os escores de Ramsay e Richmond apresentaram excelente correlao entre si, com sensibilidade e especificidade equivalentes para a determinao do nvel de sedao. Ambos demonstraram boa correlao com o bito em pacientes excessivamente sedados (Ramsay > 4 ou Richmond > -3), ao mesmo tempo em que mostraram boa sensibilidade em relao alta em pacientes adequadamente sedados (Ramsay 2 a 4 ou Richmond 0 a -3), apesar do nvel de sedao nesse estudo no se ter mostrado fator independente para previso de mortalidade. A ocorrncia de agitao no se correlacionou com o prognstico.

REFERNCIAS
1. Amaral JLG, editor. Sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular em UTI. So Paulo: Atheneu; 1996. [Srie: CBMI - Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva; ano 1, v.2, 1996] [ Links ]. 2. Rodrigues Jnior GR, Amaral JLG. Experincia clnica com o uso de sedativos em terapia intensiva: estudo retrospectivo. Rev Bras Anestesiol. 2002;52(6):747-55. [ Links ] 3. Takaoka F, Ferraz AC, Soares Jr WN. Sedao e bloqueio neuromuscular no paciente grave. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 3a ed. So Paulo: Atheneu; 2006. [ Links ] 4. Burchardi H. Aims of sedation/analgesia. Minerva Anestesiol. 2004;70(4):13743. Comment in: Panminerva Med. 2005;47(2):131. [ Links ] 5. Rodrigues Jnior GR, do Amaral JL. Influence of sedation on morbidity and mortality in the intensive care unit. Sao Paulo Med J. 2004;122(1):8-11. [ Links ] 6. De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, Guyatt G, Meade M, Outin H. Using and understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med. 2000;26(3):275-85. [ Links ] 7. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J. 1974;2(5920):656-9. [ Links ] 8. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault PF, et al. Impact of a systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34(6):1691-9. Comment in: Crit Care Med. 2006;34(6):18389. [ Links ] 9. MacLaren R, Plamondon JM, Ramsay KB, Rocker GM, Patrick WD, Hall RI. A prospective evaluation of empiric versus protocol-based sedation and analgesia. Pharmacotherapy. 2000;20(6):662-72. [ Links ]

10. Rhoney DH, Murry KR. National survey of the use of sedating drugs, neuromuscular blocking agents, and reversal agents in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 2003;18(3):139-45. [ Links ] 11. Soliman HM, Mlot C, Vincent JL. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth. 2001;87(2):186-92. Comment in: Br J Anaesth. 2001;87(2):183-5. Br J Anaesth. 2002;88(2):304; author reply 304. [ Links ] 12. Mehta S, Burry L, Fischer S, Martinez-Motta JC, Hallett D, Bowman D, Wong C, Meade MO, Stewart TE, Cook DJ; Canadian Critical Care Trials Group. Canadian survey of the use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med. 2006;34(2):374-80. Comment in: Crit Care Med. 2006;34(2):556-7. [ Links ] 13. Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003;289(22):2983-91. [ Links ] 14. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O'Neal PV, Keane KA, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-44. [ Links ]

Autor para correspondncia: Ciro Leite Mendes Rua Manoel Bezerra Cavalcante, 97, ap 102 - Manara CEP 58.038-500 - Joo Pessoa (PB ), Brasil E-mail: ciro.l.mendes@gmail.com Submetido em 19 de Maio de 2008 Aceito em 12 de Dezembro de 2008

Recebido da Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Universitrio Lauro Wanderley - Joo Pessoa (PB ), Brasil.