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La Revue de mdecine interne 33 (2012) 678685

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Mise au point

Thromboses veineuses profondes distales isoles des membres infrieurs : pidmiologie et prise en charge
Epidemiology and management of isolated distal deep venous thrombosis
J.-P. Galanaud a,,b , S.R. Kahn c,d , A. Khau Van Kien a , J.-P. Laroche a , I. Qur a,b
a

Unit de mdecine vasculaire, dpartement de mdecine interne, CHU de Montpellier, 80, avenue Gaston-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France EA2992, universit Montpellier 1, 34000 Montpellier, France c Service de mdecine interne, hpital gnral, Montral, Canada d Centre dpidmiologie clinique, institut Lady Davis, universit McGill, Montral, Canada
b

i n f o

a r t i c l e

r s u m
Les thromboses veineuses profondes (TVP) distales isoles des membres infrieurs sont des TVP infrapoplites, sans TVP proximale ou embolie pulmonaire associes. Elles peuvent toucher les veines jambires (veines tibiales antrieure/postrieure ou bulaire [pronire]) ou les veines musculaires du mollet (veines solaires ou gastrocnmiennes). Elles reprsentent la moiti des TVP des membres infrieurs. Si leurs facteurs de risque sont identiques ceux des TVP proximales, le poids de ces facteurs diffre : les TVP distales sont davantage associes des facteurs de risque transitoires et moins associes des facteurs de risque permanents. Lhistoire naturelle des TVP distales est imparfaitement connue et leur prise en charge dbattue. En cas de suspicion de TVP distale, le diagnostic positif repose sur la ralisation dun cho-Doppler veineux complet des membres infrieurs. long terme, en comparaison avec les TVP proximales, le risque de rcidive thromboembolique larrt du traitement serait deux fois moindre, et le risque de syndrome post-thrombotique plus faible, voire ngligeable. Les recommandations francaises de lAfssaps suggrent de traiter par anticoagulation curative, six semaines un premier pisode de TVP distale avec facteur favorisant transitoire et pendant au moins trois mois les TVP distales idiopathiques, rcidivantes, ou associes un facteur de risque permanent. Par analogie aux TVP proximales, le port de la compression lastique est recommand en cas de TVP distale. Des essais thrapeutiques en cours de ralisation permettront de proposer une prise en charge base sur un plus haut niveau de preuve, notamment en ce qui concerne la place du traitement anticoagulant. 2012 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Historique de larticle : Disponible sur Internet le 15 juin 2012 Mots cls : Thrombose veineuse profonde distale Thrombose surale Maladie veineuse thromboembolique pidmiologie Traitement

a b s t r a c t
Keywords: Distal deep vein thrombosis Calf vein thrombosis Venous thromboembolism Epidemiology Therapeutic management

Isolated distal deep-vein thromboses (DVT) are infra-popliteal DVT without involvement of proximal veins or pulmonary embolism (PE). They can affect deep calf (tibial anterior, tibial posterior, or peroneal) or muscular (gastrocnemius or soleal) veins. They represent half of all lower limbs DVT. Proximal and distal DVTs differ in terms of risk factor prole, proximal DVT being more frequently associated with chronic risk factors and distal DVT with transient ones. Their natural history (rate of spontaneous proximal extension) is debated leading to uncertainties on the need to diagnose and treat them with anticoagulant drugs. In the long term, the risk of venous thromboembolic recurrence is lower than that of proximal DVT and their absolute risk of post-thrombotic syndrome is unknown. French national guidelines suggest treating with anticoagulants for 6 weeks a rst episode of isolated distal DVT provoked by a transient risk factor and treating for at least 3 months unprovoked or recurrent or active cancer-related distal DVT. The use of compression stockings use is suggested in case of deep calf vein thrombosis. Ongoing therapeutic trials should provide important data necessary to establish an evidence-based mode of care, especially about the need to treat distal DVT at low risk of extension with anticoagulants. 2012 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : jp-galanaud@chu-montpellier.fr (J.-P. Galanaud). 0248-8663/$ see front matter 2012 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.05.012

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1. Introduction Les thromboses veineuses profondes (TVP) distales isoles des membres infrieurs, galement appeles thromboses surales, sont des TVP infrapoplites, sans extension aux veines proximales ou embolie pulmonaire (EP) [1]. Contrairement aux TVP proximales ou aux EP, elles nont fait lobjet que de peu dtudes pidmiologiques ou dessais thrapeutiques. Aussi, leur signicativit clinique et leurs prises en charge diagnostique et thrapeutique sont dbattues [27]. Pourtant, les TVP distales constituent une expression clinique frquente de la maladie veineuse thromboembolique (MTE) puisque lorsquelles sont recherches par cho-Doppler, elles reprsentent environ la moiti des TVP des membres infrieurs [1,8]. Lobjectif de cet article est de faire le point sur ltat des connaissances pidmiologiques, diagnostiques et thrapeutiques sur les TVP distales, la lumire des rsultats des travaux publis rcemment. Seule la problmatique des TVP distales isoles symptomatiques sera aborde car ce sont les seules TVP pour lesquelles la prise en charge reste dbattue. En effet, il est admis quil ne faut pas dpister les TVP distales asymptomatiques et que les TVP distales avec EP doivent tre traites comme des EP [6,7].

3. pidmiologie des thromboses veineuses profondes distales 3.1. Frquence des thromboses veineuses profondes distales En France, dans une tude ralise en Bretagne, lincidence annuelle des TVP (avec ou sans EP) tait de 1,6/1000 habitants soit, en extrapolant lensemble de la population francaise, environ 100 000 cas de TVP par an [17]. Au sein des TVP, la proportion de TVP distale varie en fonction des mthodes diagnostiques utilises et du contexte clinique (dpistage, patient hospitalis, etc.). Ainsi, en cas de ralisation dune phlbographie pour suspicion de MTE, la proportion de TVP distale nest que de 20 %, en raison de la moins bonne sensibilit de cet examen ltage sural [2,3]. Lorsquest ralis un cho-Doppler complet des membres infrieurs, la proportion de TVP distale augmente et reprsente environ la moiti des TVP des membres infrieurs, mais comme pour les sries phlbographiques, cela ne prjuge pas du caractre isol ou non de la TVP dans ces tudes [18]. Les principaux cueils la dtermination de facon non monocentrique de la proportion de TVP distales isoles sont que les mthodes diagnostiques mais aussi lindice de suspicion (i.e. partir de quel niveau de suspicion clinique on ralise lcho-Doppler et lorsquil est ralis, partir de quel diamtre sous compression, formel ou informel, on pose le diagnostic de TVP) varient souvent dun centre lautre. Cet tat de fait est parfaitement illustr par les donnes issues de registres de MTE. Ainsi dans le registre international RIETE, les TVP distales isoles ne reprsentent que 17 % de lensemble des TVP isoles et dans le registre italien MASTER seulement 9,6 % avec des proportions variant de 0 % 24 % selon les centres [19,20]. Dans ltude observationnelle multicentrique francaise OPTIMEV o la procdure diagnostique tait standardi se et o seuls les segments veineux prsentant un diamtre sous compression de 5 mm ou plus taient considrs comme des TVP, la proportion de TVP distales tait de 56 % (933/1643) des TVP isoles [21]. Les TVP musculaires reprsentaient un peu plus dun tiers des TVP distales isoles (37 %, 268/725) [22]. Les TVP distales isoles constituent de fait une prsentation clinique frquente de MTE. Enn, mme si cela ne rentre pas strictement dans le cadre de cette revue, il convient de souligner que les TVP distales reprsentent la trs grande majorit des TVP asymptomatiques diagnostiques lors dexamens de dpistages systmatiques en chirurgie [23].

2. Anatomie Les veines profondes distales des membres infrieurs sont constitues des veines jambires (veines tibiales antrieures et postrieures, bulaires [pronires]) et des veines musculaires du mollet (veines solaires et gastrocnmiennes) (Fig. 1) [9]. Les veines jambires, le plus souvent doubles, longent les artres jambires ponymes. Au sein des veines musculaires, les veines solaires se drainent dans les veines tibiales postrieures et bulaires et les veines gastrocnmiennes se drainent dans la veine poplite au mme niveau que la petite saphne. Cependant, la dnition anatomique dune TVP distale nest pas consensuelle et il existe un dbat quant au caractre profond des thromboses musculaires et distal des TVP du tronc tibio-pronier [4] : TVP du tronc tibio-pronier : dun point de vue strictement anatomique, le tronc tibio-pronier fait partie des veines distales profondes. Dans la ralit pratique chographique , il est souvent difcile de distinguer une TVP poplite dune thrombose du tronc tibio-pronier dont les potentiels thromboemboliques sont sans doute proches et certainement suprieurs celui des autres TVP distales [4]. Les variations anatomiques frquentes ce niveau peuvent rendre son identication difcile, voire impossible. Enn, dans de nombreux pays (notamment anglo-saxons o les TVP distales sont souvent non systmatiquement recherches) et dans la plupart des essais cliniques, latteinte du tronc tibio-pronier (calf trifurcation en anglais) signe un diagnostic de TVP proximale [3,1013] ; thromboses veineuses musculaires : compte tenu dun potentiel thromboembolique suppos moindre quen cas de TVP jambire, ces thromboses ne sont pas toujours considres comme des TVP [4,14,15]. Ainsi, en cas de suspicion de TVP, lIntersocietal commission for the accreditation of vascular laboratories (ICAVL), organisme dagrment des laboratoires dexplorations vasculaires aux tats-Unis, recommande lexploration systmatique des veines jambires mais non des veines musculaires [16]. Dans les dernires recommandations nord-amricaines, les TVP musculaires ne sont pas formellement assimiles aux TVP distales [6]. Dans la pratique quotidienne, notamment lors de la ralisation dune exploration vasculaire, il semble important de bien prciser le caractre jambier ou musculaire de la TVP distale et latteinte ou non du tronc tibio-pronier.

3.2. Facteurs de risque des thromboses veineuses profondes distales Les TVP distales prsentent les mmes facteurs de risque que les TVP proximales ou les EP, conrmant quil sagit bien dune expression clinique diffrente dune mme maladie, la MTE [21]. Cependant, le prol de facteur de risque diffre, tmoignant de populations diffrentes : les TVP distales sont davantage associes des facteurs de risque transitoires (chirurgie, immobilisation pltre, voyage) et les TVP proximales davantage associes des facteurs de risque permanents (cancer, insufsance cardiaque ou respiratoire chronique, ge suprieur ou gal 75 ans) [20,21]. Contrairement aux facteurs de risque transitoires, la prsence de facteurs de risque permanents pourrait favoriser lextension proximale des thrombi. Cela pourrait expliquer, au moins en partie, si lon considre que la majorit des thrombi naissent en distalit, pourquoi seulement un nombre limit dentre eux stend ltage proximal [24]. Il est intressant de noter quune telle variation du prol de facteur de risque en fonction du niveau de la TVP na pas t retrouve au niveau du mollet. Ainsi, dans ltude OPTIMEV, les TVP musculaires et jambires, ces dernires tant gnralement considres

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Fig. 1. Rseau veineux profond des membres infrieurs.

comme plus proximales, prsentaient le mme prol de facteur de risque ainsi que le mme index de comorbidit de Charlson [22].

3.3. Histoire naturelle des thromboses veineuses profondes distales Lhistoire naturelle des TVP distales, domine par son risque dextension proximale (i.e. potentiel thromboembolique) spontane est imparfaitement connue, ce qui explique en grande partie le dbat actuel sur la prise en charge de ces TVP. Il est vrai que nous ne disposons pas non plus de donnes issues dtudes utilisant des outils diagnostiques objectifs sur le taux dextension spontane des TVP proximales. Cependant, la ncessit de traiter par anticoagulant ces thromboses est admise depuis plus dun demi-sicle avec des recommandations de haut grade [1]. En effet, des sries historiques datant davant lutilisation des anticoagulants ont retrouv des taux de dcs par EP proches de 20 % chez les patients hospitaliss prsentant des signes de TVP supposes proximales et 26 % (5/19) des patients prsentant une EP symptomatique inclus dans lessai de Barritt et al. et non traits par hparine (bras placebo) sont dcds [1,25]. En revanche, le taux dextension proximale des TVP distales est dbattu et varie de facon importante (0 44 %) dune tude lautre [8,10,11,15,2628]. Cela pourrait tre la consquence du type dtude (petite taille ou rtrospective), du prol des TVP (symptomatique ou non, post-chirurgicale), des caractristiques de lextension (symptomatique ou non) et des diffrences de dlais diagnostiques. Dans lessai de Lagerstedt et al. (51 patients), 29 % des TVP distales diagnostiques la phlbographie, non traites, ont prsent une rcidive thromboembolique trois mois mais ces rsultats souffrent dun certain nombre de biais mthodologiques importants qui en limitent la porte [26]. Les donnes issues des essais randomiss comparant lcho-Doppler complet lcho-Doppler proximal sri des membres infrieurs permettent quant eux, si

lon considre une mme proportion de TVP distale dans les deux bras, de nuancer ces rsultats [10,11]. Ainsi, dans lessai de Gibson et al. le taux dextension spontane, symptomatique ou non, retrouve lcho-Doppler ralis une semaine tait de 8 % (3/38) [11]. Ce taux tait proche des 7,8 % dvnements thromboemboliques (symptomatiques ou non) trois mois de ltude italienne CALTHRO [12]. En revanche, dans lessai de Bernardi et al., des taux dextension plus importants ont t retrouvs (22 %, 14/65) mais prs de 30 % des patients de ltude prsentaient un cancer [10,29]. Ainsi, et comme objectiv par MacDonald et al., le cancer constitue un dterminant important du taux dextension naturelle des TVP distales [14]. Une rcente srie observationnelle monocentrique de patients prsentant une TVP distale traits principalement par anticoagulation prventive a retrouv que seuls les patients prsentant un cancer ou une immobilisation prolonge taient risque dextension proximale [30]. Il convient de souligner que le taux dEP symptomatique en cas de TVP distale isole non traite est rare (< 1 %) [5]. Les taux dextension proximale des TVP distales diagnostiques et suivies lcho-Doppler rapports dans la littrature sont prsents dans le Tableau 1. Enn, si TVP jambires et musculaires prsentent le mme prol de population, en revanche, elles diffrent vraisemblablement en termes dhistoire naturelle. Dans la srie canadienne de Mac Donald et al., 2,9 % des 135 TVP musculaires symptomatiques non traites ont prsent une extension proximale, jamais au-del de la veine poplite, et dans plus de 90 % des cas dans les deux premires semaines [14]. Ces rsultats sont proches de ceux de Schwarz et al. (Tableau 1) [15,27].

4. Stratgies diagnostiques Le diagnostic positif de TVP repose de nos jours principalement sur la ralisation dun cho-Doppler des membres infrieurs. Si le

Tableau 1 Taux dextension et de rcidive thromboembolique court terme (< 3mois) des thromboses veineuses profondes distales traites et non traites diagnostiques et avec un suivi cho-Doppler (ED). tude, 1er auteur [rf] Caractristiques de ltude TVP et caractristiques des patients Traitement anticoagulant Suivi Extension proximale ED EP symptomatique Evnement thromboembolique symptomatique

tudes observationnelles (aucun patient trait) MacDonald, 2003 [14] Bernardi, 2008 [10]

Prospectif, monocentrique tudes multicentriques randomises comparant ED complet ED proximal sri en cas de suspicion de MTE tudes multicentriques randomises comparant ED complet ED proximal sri en cas de suspicion de MTE Cohorte de phase IV, multicentrique

TVP musculaire TVP distale isole Population haut risque de MTEa 1re TVP distale isole Population haut risque de MTEb TVP distale isole

Aucun traitement anticoagulant Aucun traitement anticoagulant

3 mois (ED) 1 semaine (ED) 3 mois

3 % (4/120) 22 % (14/65) NA

0 % (0/120) 0 % (0/65) 0 % (0/65)

NR NR 29 % (19/65)

Gibson, 2009 [11]

Aucun traitement anticoagulant

1 semaine (ED) 3 mois

8 % (3/38) NA

0 % (0/38) 5 % (2/38)

NR 18 % (7/38) J.-P. Galanaud et al. / La Revue de mdecine interne 33 (2012) 678685

Palareti, 2010 [12] tudes observationnelles (groups patients traits et non traits) Lohr, 1995 [50]

Aucun traitement anticoagulant

1 semaine (ED) 3 mois

3 % (2/64)

2 % (1/64)

6 % (4/64)

Prospectif, monocentrique

TVP distale isole

Masuda, 1998 [51]

Rtrospectif, monocentrique

TVP distale isole

Schwarz, 2001 [27]

Cohortes prospectives de patients conscutifs

TVP musculaire

Labropoulos, 2002 [52]

Prospectif, multicentrique

1re TVP distale isole

Parisi, 2009 [47]

Cohorte phase IV

1re TVP distale ipsilatrle

Pas de traitement vs. Diffrents schmas anticoagulation compression lastique Pas de traitement vs. Diffrents schmas anticoagulation Pas de traitement vs. 10 jours HBPM curative Prescription systmatique de compression lastique Pas de traitement vs. Diffrents schmas anticoagulation 1 semaine HBPM curative puis 3 semaines HBPM intermdiare

4 semaines (ED)

12 % (21/169) 0 % (0/23)

NR NR

NR NR

6 mois (ED)

8 % (2/26) 0 % (0/23) 0 % (0/32) 0 % (0/52)

0 % (0/26) 0 % (0/23) 0 % (0/32) 0 % (0/52)

NR NR 0 % (0/32) 0 % (0/52)

3 mois (ED)

10 jours (ED)

17 % (5/29) 11 % (2/19) 2,9 % (5/171)

3 % (1/29) 0 % (0/19) 0 % (0/171) 0 % (0/171)

NR NR NR NRb

1 mois (ED) 3 mois

Essai thrapeutique randomis (traitement anticoagulant vs pas de traitement anticoagulant) Schwarz, 2010 [15]

Essai randomis ouvert

TVP musculaire

Pas de traitement vs. 10 jours HBPM curatives Compression lastique

3 mois (ED)

2 % (1/53) 2 % (1/54) 8,7 % (52/596) 2,3 % (8/342)

0 % (0/53) 0 % (0/54) 0,9 % (4/427) 0 % (0/319)

0 % (0/53) 0 % (0/54) 11,9 % (30/252) 0 % (0/106)

Total TVP distales isoles non traites Total TVP distales isoles traites par anticoagulants

ED : cho-Doppler ; TVP : thrombose veineuse profonde ; HBPM : hparine de bas poids molculaire ; NA : non applicable ; NR : non rapport. Une tude supplmentaire a t publie et nest prsente dans ce tableau car le taux dextension est rapport par thrombose et non par patient [30]. a 29 % des patients prsentaient un cancer b tous les patients recruts avaient des D-dimres + ou un score de probabilit clinique lev. 681

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critre diagnostique de jugement est consensuel (incompressibilit dun segment veineux), en revanche, les modalits de ralisation de lexamen varient dun praticien et dun pays lautre. En France et dans la plupart des pays latins, lusage est de raliser un cho-Doppler complet des membres infrieurs avec exploration des rseaux veineux proximal et distal. Cette technique permet de faire un diagnostic positif de TVP distale [31]. Dans de nombreux pays anglo-saxons, lexploration chographique surale nest pas systmatique et, en cas de suspicion de TVP, il est ralis un premier cho-Doppler proximal (exploration des veines proximales jusquau tronc tibio-pronier). En cas de normalit de lexamen (absence de TVP proximale), le patient bncie dun second examen cinq sept jours plus tard an de dpister une ventuelle extension proximale dune TVP distale (stratgie des cho-Dopplers proximaux sris). Si on suppose que 20 % des patients se prsentant pour une suspicion de TVP en ont une, que 50 % des TVP sont distales et que seules 10 % des TVP distales stendent en proximal, cette stratgie diagnostique permet, en comparaison de la stratgie diagnostique par choDoppler complet, de dpister et donc potentiellement de ne pas traiter prs de 50 % de TVP en moins. Ainsi, pour 100 suspicions de TVP, 20 TVP sont dtectes lcho-Doppler complet dont dix TVP distales et 11 dtectes grce aux cho-Doppler proximaux rpts (dix TVP proximales initiales plus une extension proximale lors du deuxime examen) [2]. De plus, compte tenu des meilleures performances de lcho-Doppler ltage proximal, les risques de faux positifs ou ngatifs sont moindres. Cependant, cette stratgie prsente plusieurs points faibles. Tout dabord, la rentabilit du second examen est faible (1 5 %) et si, dans les essais thrapeutiques, le taux de perdus de vue entre le premier et le deuxime examen tait minime (< 5 %), dans la ralit quotidienne ce taux peut atteindre 70 % [10,11,32]. Enn, lchoDoppler proximal ne permet que de faire un diagnostic dexclusion de TVP proximale, non un diagnostic positif de TVP distale et lexploration du mollet permet aussi souvent de faire un diagnostic diffrentiel (hmatome, kyste poplit, artriopathie des membres infrieurs, etc.) [33]. En termes defcacit clinique, deux essais randomiss ont dmontr lquivalence de ces deux stratgies en termes de prvention du risque dvnement thromboembolique trois mois [10,11]. Bien que la sensibilit du dosage des D-dimres soit plus faible en cas de TVP distale quen cas de TVP proximale, notamment en cas de TVP musculaire, des travaux rcents suggrent que le dosage des D-dimres associ un score de probabilit clinique de Wells faible permet, avec la plupart des tests valus, dexclure formellement (valeur prdictive ngative de 100 %) les TVP jambires et, avec certains tests (HemosIL-DDHS et innovance-DD), dexclure lensemble des TVP distales [34]. Ces rsultats doivent cependant tre conrms par des tudes de plus grande taille.

pronostic vital des patients avec TVP distale nest que le reet de leur plus faible nombre de comorbidits. Dans ltude PREVENT, le risque de dcs des patients avec une TVP distale asymptomatique ntait pas diffrent de celui des tmoins [35]. Cependant, dans ltude OPTIMEV o les TVP taient toutes symptomatiques, le risque de dcs des patients avec TVP distales tait signicativement plus lev que celui des tmoins (OR : 2,0 [1,13,5]). De plus, et comme dj mis en vidence chez les patients avec TVP avec ou sans EP, le risque de dcs trois mois des patients avec TVP distale bilatrale tait suprieur celui des patients avec TVP proximale unilatrale (13,6 % vs 6,1 %) [21,36]. Ces rsultats taient vris aussi bien en cas de TVP jambire que de TVP musculaire bilatrales [22]. Cela suggre que mme si le pronostic des TVP distales est meilleur que celui des TVP proximales, les TVP distales (quelle que soit leur localisation anatomique, mais sans prjuger de leur potentiel thromboembolique) prsentent une signicativit clinique certaine et devraient au moins tre diagnostiques. 5.1.2. Thromboses veineuses profondes distale et rcidive de maladie veineuse thromboembolique court terme, le risque de rcidive est difcilement dissociable de lhistoire naturelle des TVP distales (cf. supra). Les donnes les plus rcentes sont prsentes dans le Tableau 1. Dans les cohortes observationnelles RIETE et OPTIMEV, les patients prsentant une TVP distale ne prsentaient pas moins de rcidives de MTE (2,7 % vs 2,0 %) que ceux avec TVP proximales [1]. Cependant, la plupart des patients taient traits par une anticoagulation curative pendant ce suivi. 5.1.3. Thromboses veineuses profondes distale et hmorragie grave Dans les tudes observationnelles, OPTIMEV et RIETE, le risque dhmorragie majeure tait plus lev en cas de TVP proximale que distale : 2,1 % (206/9763) versus 1,0 % (26/2799) [1]. Cependant, il est difcile de tirer des conclusions de ces rsultats quant aux diffrences de rapport bnce/risque du traitement anticoagulant dans ces indications. En effet, les diffrences en termes de rcidives thromboemboliques ou de complications hmorragiques pourraient sexpliquer par des diffrences de proportion, dure et intensit de traitements anticoagulants entre TVP proximales et distales. Ainsi, dans lessai thrapeutique DOTAVK, le risque dhmorragie grave aprs trois mois de traitement anticoagulant ntait pas suprieur en cas de TVP proximale que de TVP distale [37]. 5.2. Complications long terme Peu de donnes sont disponibles sur les complications long terme des TVP distales isoles. 5.2.1. Thromboses veineuses profondes distale et rcidive de maladie veineuse thromboembolique Dans une mta-analyse rcente colligeant les donnes issues dessais thrapeutiques ayant recrut des premiers pisodes de TVP distales sans cancer (essais SOFAST, DURAC, DOTAVK), il apparat que le risque de rcidive de MTE aprs larrt du traitement tait deux fois moins important en cas de TVP distale quen cas de TVP proximale avec un OR : 0,5 [0,30,7] [38]. Le risque absolu de rcidive des TVP distales avec facteur favorisant transitoire fort (hospitalisation, chirurgie rcente, immobilisation pltre) tait faible : 2,0 % patients par annes. En revanche, les TVP distales idiopathiques prsentaient un risque lev de rcidive : 8,1 % patients par annes. Des rsultats comparables ont t retrouvs dans une

5. Complications des thromboses veineuses profondes distales 5.1. Complications court terme (trois mois) 5.1.1. Thromboses veineuses profondes distale et risque de dcs En dehors dun contexte dessai thrapeutique, dans les tudes observationnelles multicentriques OPTIMEV et RIETE o la majorit des patients a t traite pendant les trois mois de suivi avec des anticoagulants, le risque de dcs chez les patients prsentant une TVP distale isole (2,7 % et 4,4 %, respectivement) tait deux trois fois infrieur celui des patients prsentant une TVP proximale [20,21]. Dans OPTIMEV cette diffrence de risque de mortalit tait explique par un excs de risque de dcs par cancer chez les patients avec TVP proximale (5,9 % vs 2,2 %) [21]. Ainsi, le meilleur

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autre mta-analyse, incluant des TVP distales incluses cette fois-ci dans des tudes observationnelles [39]. 5.2.2. Thromboses veineuses profondes distale et syndrome post-thrombotique (SPT) Le SPT est la plus frquente complication long terme des TVP proximales des membres infrieurs et se caractrise par la survenue dune insufsance veineuse secondaire [40]. Malgr une prise en charge thrapeutique optimale par traitement anticoagulant et bas de compression, il se dveloppe chez 20 50 % des patients. Il correspond la principale source de surcot et daltration de la qualit de vie aprs une TVP des membres infrieurs [4143]. Le risque de dvelopper un SPT en cas de TVP distale est quant lui mal connu et aucun essai thrapeutique na valu limpact dune prise en charge thrapeutique sur la survenue du SPT en cas de TVP surale [4,5]. Des tudes anciennes rapportent un risque faible de SPT en cas de TVP surale et un risque ngligeable de SPT svre [5]. En revanche, des travaux plus rcents suggrent que le risque de SPT en cas de TVP surale serait identique celui des TVP poplites (i.e. proximales basses) et que si le risque de SPT en cas de TVP surale est moindre quen cas de TVP proximale cest essentiellement en raison de lexcs de risque li aux TVP les plus proximales [44]. 5.2.3. Thromboses veineuses profondes distale et cancer Aprs un premier pisode de MTE, la probabilit de diagnostiquer un cancer dans lanne est de 10 % en cas de MTE idiopathique et de 2,6 % en cas de MTE avec facteur favorisant transitoire [45]. Ces donnes concernent principalement les TVP proximales et les EP. Le risque de mettre en vidence un cancer en cas de TVP distale isole nest pas connu avec prcision. Des donnes semblent indiquer que le risque de cancer serait lev en cas de TVP distale bilatrale [46]. Enn, dans ltude de Parisi et al. un cancer a t diagnostiqu chez 30 % (3/10) des patients ayant eu une extension proximale de leur TVP distale [47]. Les donnes long terme de ltude observationnelle OPTIMEV o 787 TVP distales isoles ont t incluses et suivies trois ans devraient apporter des lments de rponse tant sur le risque de cancer que de mortalit. 6. Prise en charge thrapeutique Contrairement aux TVP proximales pour lesquelles la prise en charge thrapeutique, au moins initiale, par anticoagulation et port de bas de compression fait lobjet dun large consensus, la prise en charge thrapeutique des TVP distales est dbattue [27,10,48]. 6.1. tudes cliniques publie La ncessit de traiter par des anticoagulants dose curative les TVP distales repose sur les rsultats dun seul essai monocentrique randomis en ouvert o trois mois de traitement par hparine et anti-vitamine K prvenaient efcacement le risque de rcidive de MTE (0 %) par rapport cinq jours dhparine (placebo) (29 %) [26]. Prs de la moiti des rcidives sont survenues chez des patients haut risque de MTE, prsentant un antcdent de MTE. Les analyses de sous-groupes de deux essais thrapeutiques multicentriques de grande taille ont mis en vidence que six semaines de traitement anticoagulant curatif ntaient pas infrieures en termes de prvention des rcidives de MTE des traitements plus longs [37,49]. Pour les facteurs prdictifs de rcidive larrt du traitement, le caractre idiopathique de la TVP distale, la prsence dun facteur de risque permanent (cancer, immobilisation) augmenteraient le risque dvnement thromboembolique ultrieur [30,37,47]. Enn, un essai monocentrique en ouvert bien conduit na pas mis en vidence de supriorit de dix jours de traitement anticoagulant curatif (avec compression lastique) par rapport un

traitement par compression lastique seule en cas de TVP musculaire : 2 % dextension proximale trois mois dans les deux groupes (Tableau 1) [15]. 6.2. Recommandations de prise en charge thrapeutique Compte tenu de labsence dtude de haut niveau de preuve, les recommandations de prise en charge sont de faible grade. 6.2.1. Recommandations francaises (Affssaps 2009) LAfssaps suggre de traiter les TVP distales isoles par une anticoagulation curative pendant trois mois au moins (Grade C) [7]. Se basant sur les rsultats des essais DURAC et DOTAVK, elle recommande de ne traiter que six semaines les premiers pisodes de TVP distale avec facteur favorisant transitoire et sans facteur de risque persistant (grade C). En labsence dessais thrapeutiques spciques, par analogie aux TVP proximales, il est suggr de porter une compression lastique (classe 3) pendant deux ans au moins en cas de TVP jambire (accord professionnel). Comme pour les TVP proximales, lalitement nest pas recommand et un traitement ambulatoire privilgier (accord professionnel). 6.2.2. Recommandations nord-amricaines (American College of Chest Physicians) Elles sont encore plus prudentes que les recommandations francaises en ce qui concerne la place du traitement anticoagulant dans cette indication [6]. En pratique, il est suggr de stratier le risque du patient a priori (thromboembolique et hmorragique) et de ne rechercher les TVP distales que chez les patients jugs haut risque dextension proximale ou trs symptomatiques an de les traiter. Lorsque le praticien, en accord avec le patient, dcide de traiter une TVP distale, la dure du traitement anticoagulant est de trois mois sauf, et en labsence de risque hmorragique signicatif, en cas de TVP distale idiopathique rcidivante et en cas de cancer o la dure de traitement doit tre prolonge avec rvaluation rgulire du rapport bnce/risque. Ces recommandations sont parfois difciles lire et interprter, avec des niveaux de recommandations le plus souvent trs faibles (2 C). Elles traduisent la mconnaissance actuelle du rapport bnce/risque rel du traitement anticoagulant en cas de TVP distale. Cependant, elles prsentent le grand mrite dintroduire la notion de traitement anticoagulant (oui/non) en fonction du risque dextension proximal suppos (faible/lev). Ainsi, les auteurs ont dni un risque dextension proximale lev en cas de : D-dimres positifs ; TVP de plus de 5 cm de longueur, proche des veines proximales, ou intressant plusieurs veines distales ou prsentant un diamtre sous compression de plus de 7 mm ; TVP non provoque par un facteur de risque transitoire ; patient prsentant un cancer ou un antcdent de MTE ou hospitalis. Par ailleurs, les TVP musculaires ne sont pas clairement dnies comme des TVP distales mais comme des thromboses faible risque dextension. Enn, en ce qui concerne la prvention du SPT, les auteurs suggrent le port de bas de compression (2B) en cas de TVP sans distinguer les TVP proximales des distales. 7. Conclusion Les TVP distales isoles constituent une expression clinique frquente de la MTE. En labsence dtudes de haut niveau de preuve, leur signicativit clinique et leur prise en charge restent dbattues. Les recommandations nord-amricaines suggrent dadapter la prise en charge en fonction du niveau de risque dextension a priori.

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J.-P. Galanaud et al. / La Revue de mdecine interne 33 (2012) 678685 deep-vein thrombosis vs. proximal deep vein thrombosis in 11 086 patients. J Thromb Haemost 2009;7:202834. Galanaud JP, Sevestre-Pietri MA, Bosson JL, Laroche JP, Righini M, Brisot D, et al. Comparative study on risk factors and early outcome of symptomatic distal versus proximal deep vein thrombosis: results from the OPTIMEV study. Thromb Haemost 2009;102:493500. Galanaud JP, Sevestre MA, Genty C, Laroche JP, Zizka V, Quere I, et al. Comparison of the clinical history of symptomatic isolated muscular calf vein thrombosis versus deep calf vein thrombosis. J Vasc Surg 2010;52:9328 [938.e1-2]. Oger E, Bressollette L, Nonent M, Lacut K, Guias B, Couturaud F, et al. High prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admission in a medical unit among elderly patients. Thromb Haemost 2002;88:5927. Cogo A, Lensing AW, Prandoni P, Hirsh J. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Arch Intern Med 1993;153:277780. Barritt DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet 1960;1:130912. Lagerstedt CI, Olsson CG, Fagher BO, Oqvist BW, Albrechtsson U. Need for longterm anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis. Lancet 1985;2:5158. Schwarz T, Schmidt B, Beyer J, Schellong SM. Therapy of isolated calf muscle vein thrombosis with low-molecular-weight heparin. Blood Coagul Fibrinolysis 2001;12:5979. Lautz TB, Abbas F, Walsh SJ, Chow C, Amaranto DJ, Wang E, et al. Isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis: should these patients receive therapeutic anticoagulation? Ann Surg 2010;251:73542. Quere I, Righini M. Ultrasound-based diagnostic strategies for deep vein thrombosis. JAMA 2009;301:933 [author reply 45]. Singh K, Yakoub D, Giangola P, DeCicca M, Patel CA, Marzouk F, et al. Early follow-up and treatment recommendations for isolated calf deep venous thrombosis. J Vasc Surg 2012;55:13640. Qur I, Galanaud JP, Becker F, Laroche JP, Righini M, Lvesque H. Distal deep-venous thrombosis: diagnostic and therapeutic issues. Rev Med Interne 2008;29:4917. McIlrath ST, Blaivas M, Lyon M. Patient follow-up after negative lower extremity bedside ultrasound for deep venous thrombosis in the ED. Am J Emerg Med 2006;24:3258. Elias A, Mallard L, Elias M, Alquier C, Guidolin F, Gauthier B, et al. A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic management of patients with a clinically suspected rst episode of deep venous thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost 2003;89:2217. Luxembourg BSJ, Hecking C, Schindewolf M, Zgouras D, Lehmeyer S, LindhoffLast E. Performance of ve D-dimer assays for the exclusion of symptomatic distal leg vein thrombosis. Thromb Haemost 2012;107:36978. Vaitkus PT, Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, Goldhaber SZ. Mortality rates and risk factors for asymptomatic deep vein thrombosis in medical patients. Thromb Haemost 2005;93:769. Seinturier C, Bosson JL, Colonna M, Imbert B, Carpentier PH. Site and clinical outcome of deep vein thrombosis of the lower limbs: an epidemiological study. J Thromb Haemost 2005;3:13627. Pinede L, Ninet J, Duhaut P, Chabaud S, Demolombe-Rague S, Durieu I, et al. Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a rst episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis. Circulation 2001;103:245360. Boutitie F, Pinede L, Schulman S, Agnelli G, Raskob G, Julian J, et al. Inuence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants data from seven trials. BMJ 2011;342:d3036. Baglin T, Douketis J, Tosetto A, Marcucci M, Cushman M, Kyrle P, et al. Does the clinical presentation and extent of venous thrombosis predict likelihood and type of recurrence? A patient-level meta-analysis. J Thromb Haemost 2010;8:243642. Kahn SR. How I treat post-thrombotic syndrome. Blood 2009;114:462431. Kahn SR, Shbaklo H, Lamping DL, Holcroft CA, Shrier I, Miron MJ, et al. Determinants of health-related quality of life during the 2 years following deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2008;6:110512. Guanella R, Ducruet T, Johri M, Miron MJ, Roussin A, Desmarais S, et al. Economic burden and cost determinants of deep venous thrombosis during two years following diagnosis: a prospective evaluation. J Thromb Haemost 2011;9:2397405. Ruppert A, Steinle T, Lees M. Economic burden of venous thromboembolism: a systematic review. J Med Econ 2011;14:6574. Tick LW, Kramer MH, Rosendaal FR, Faber WR, Doggen CJ. Risk factors for postthrombotic syndrome in patients with a rst deep venous thrombosis. J Thromb Haemost 2008;6:207581. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Fergusson D, Ramsay T, Rodger MA. Systematic review: the Trousseau syndrome revisited: should we screen extensively for cancer in patients with venous thromboembolism? Ann Intern Med 2008;149:32333. Bura A, Cailleux N, Bienvenu B, Lger P, Bissery A, Boccalon H, et al. Incidence and prognosis of cancer associated with bilateral venous thrombosis: a prospective study of 103 patients. J Thromb Haemost 2004;2:4414. Parisi R, Vison A, Camporese G, Verlato F, Lessiani G, Antignani PL, et al. Isolated distal deep vein thrombosis: efcacy and safety of a protocol of

Lessai thrapeutique international (Canada, France, Suisse) en double aveugle CACTUS (clinical trials NCT00421538) qui compare lefcacit de six semaines de traitement anticoagulant (nadroparine) curatif une compression lastique seule au sein dune population de TVP distale faible risque (absence de cancer ou dindication un traitement anticoagulant, mme prventif), devrait apporter des lments de rponse importants sur la place du traitement anticoagulant dans cette indication. Ltude ancillaire CACTUS-PTS permettra quant elle de fournir des donnes prcises sur lhistoire naturelle long terme de ces TVP : risque de rcidive de MTE, risque de SPT et impact du traitement anticoagulant sur ce dernier risque. Dclaration dintrts

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Les auteurs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en relation avec cet article. Rfrences
[1] Galanaud JP, Bosson JL, Quere I. Risk factors and early outcomes of patients with symptomatic distal vs. proximal deep-vein thrombosis. Curr Opin Pulm Med 2011;17:38791. [2] Righini M. Is it worth diagnosing and treating distal deep vein thrombosis? J Thromb Haemost 2007;5:559. [3] Schellong SM. Distal DVT : worth diagnosing? Yes. J Thromb Haemost 2007;5:514. [4] Palareti G, Schellong S. Isolated distal DVT: what we know and what we are doing. J Thromb Haemost 2011 [In press]. [5] Masuda EM, Kistner RL, Musikasinthorn C, Liquido F, Geling O, He Q. The controversy of managing calf vein thrombosis. J Vasc Surg 2012;55:55061. [6] Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:41994. [7] Mismetti P, Baud JM, Becker F, Belmahdi F, Blanchard P, Constans J, et al. Guidelines for good clinical practice: prevention and treatment of venous thromboembolism in medical patients. J Mal Vasc 2010;35:12736. [8] Righini M, Paris S, Le Gal G, Laroche JP, Perrier A, Bounameaux H. Clinical relevance of distal deep vein thrombosis. Review of literature data. Thromb Haemost 2006;95:5664. [9] Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Eklof B, Allegra C, Partsch H. International interdisciplinary consensus committee on venous anatomical terminology. Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions, renements, and clinical application. J Vasc Surg 2005;41:71924. [10] Bernardi E, Camporese G, Buller HR, Siragusa S, Imberti D, Berchio A, et al. Serial 2-point ultrasonography plus D-dimer vs whole-leg color-coded Doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300:16539. [11] Gibson NS, Schellong SM, Kheir DY, Beyer-Westendorf J, Gallus AS, McRae S, et al. Safety and sensitivity of two ultrasound strategies in patients with clinically suspected deep venous thrombosis: a prospective management study. J Thromb Haemost 2009;7:203541. [12] Palareti G, Cosmi B, Lessiani G, Rodorigo G, Guazzaloca G, Brusi C, et al. Evolution of untreated calf deep-vein thrombosis in high risk symptomatic outpatients: the blind, prospective CALTHRO study. Thromb Haemost 2010;104:106370. [13] Buller HR, Cohen AT, Davidson B, Decousus H, Gallus AS, Gent M, et al. Idraparinux versus standard therapy for venous thromboembolic disease. N Engl J Med 2007;357:1094104. [14] Macdonald PS, Kahn SR, Miller N, Obrand D. Short-term natural history of isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis. J Vasc Surg 2003;37:5237. [15] Schwarz T, Buschmann L, Beyer J, Halbritter K, Rastan A, Schellong S. Therapy of isolated calf muscle vein thrombosis: a randomized, controlled study. J Vasc Surg 2010;52:124650. [16] News ID. Calf surveillance is no longer an option. IAC Newsletter. 2008;Summer; Sect. 89. [17] Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study group. Groupe dtude de la thrombose de Bretagne occidentale. Thromb Haemost 2000;83:65760. [18] Johnson SA, Stevens SM, Woller SC, Lake E, Donadini M, Cheng J, et al. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2010;303: 43845. [19] Palareti G, Agnelli G, Imberti D, Moia M, Ageno W, Pistelli R, et al. A commentary: to screen for calf DVT or not to screen? The highly variable practice among Italian centers highlights this important and still unresolved clinical option. Results from the Italian MASTER registry. Thromb Haemost 2008;99: 2414. [20] Galanaud JP, Quenet S, Rivron-Guillot K, Quere I, Sanchez Munoz-Torrero JF, Tolosa C, et al. Comparison of the clinical history of symptomatic isolated distal

[27]

[28]

[29] [30]

[31]

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[33]

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[43] [44]

[45]

[46]

[47]

J.-P. Galanaud et al. / La Revue de mdecine interne 33 (2012) 678685 treatment. Treatment of Isolated Calf Thrombosis (TICT) Study. Int Angiol 2009;28:6872. [48] Landefeld CS. Noninvasive diagnosis of deep vein thrombosis. JAMA 2008;300:16967. [49] Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, Carlsson A, Larfars G, Nicol P, et al. A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a rst episode of venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1995;332:16615.

685

[50] Lohr JM, James KV, Deshmukh RM, Hasselfeld KA [Allastair B. Karmody Award] Calf vein thrombi are not a benign nding. Am J Surg 1995;170:8690. [51] Masuda EM, Kessler DM, Kistner RL, Eklof B, Sato DT. The natural history of calf vein thrombosis: lysis of thrombi and development of reux. J Vasc Surg 1998;28:6773. [52] Labropoulos N, Kang SS, Mansour MA, Giannoukas AD, Moutzouros V, Baker WH. Early thrombus remodelling of isolated calf deep vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:3448.